No corpo de uma mulher sexualmente madura e não grávida, ocorrem mudanças complexas e repetidas regularmente que preparam o corpo para a gravidez. Essas mudanças biologicamente importantes que se repetem ritmicamente são chamadas de ciclo menstrual.

A duração do ciclo menstrual varia. Para a maioria das mulheres, o ciclo dura 28-30 dias, às vezes é encurtado para 21 dias e, ocasionalmente, há mulheres que têm um ciclo de 35 dias. É preciso lembrar que a menstruação não significa o início, mas o fim dos processos fisiológicos; a menstruação indica a atenuação dos processos que preparam o corpo para a gravidez, a morte de um óvulo não fecundado. Ao mesmo tempo, o sangramento menstrual é a manifestação mais marcante e perceptível dos processos cíclicos, por isso é praticamente conveniente começar a calcular o ciclo. desde o primeiro dia da última menstruação.

Mudanças que se repetem ritmicamente durante o ciclo menstrual ocorrem em todo o corpo. Muitas mulheres sentem irritabilidade, fadiga e sonolência antes da menstruação, seguidas de uma sensação de vigor e energia após a menstruação. Antes da menstruação, também são observados aumento dos reflexos tendinosos, sudorese, ligeiro aumento da frequência cardíaca, aumento da pressão arterial e aumento da temperatura corporal em vários décimos de grau. Durante a menstruação, o pulso diminui um pouco, a pressão arterial e a temperatura caem ligeiramente. Após a menstruação, todos esses fenômenos desaparecem. Mudanças cíclicas perceptíveis ocorrem nas glândulas mamárias. No período pré-menstrual, ocorre um ligeiro aumento no volume, na tensão e, às vezes, na sensibilidade. Após a menstruação, esses fenômenos desaparecem. Durante um ciclo menstrual normal, as alterações no sistema nervoso ocorrem dentro dos limites das flutuações fisiológicas e não reduzem a capacidade de trabalho da mulher.

Reação do ciclo menstrual. Na regulação do ciclo menstrual, podem ser distinguidos cinco elos: córtex cerebral, hipotálamo, glândula pituitária, ovários, útero. O córtex cerebral envia impulsos nervosos ao hipotálamo. O hipotálamo produz neuro-hormônios que foram chamados de fatores de liberação ou liberinas. Eles, por sua vez, afetam a glândula pituitária. A glândula pituitária possui dois lobos: anterior e posterior. O lobo posterior acumula os hormônios oxitocina e vasopressina, que são sintetizados no hipotálamo. Vários hormônios são produzidos no lobo anterior da glândula pituitária, incluindo hormônios que ativam a atividade dos ovários. Os hormônios da glândula pituitária anterior que estimulam as funções do ovário são chamados de gonadotrofinas (gonadotrofinas).

A glândula pituitária produz três hormônios que atuam no ovário: 1) hormônio folículo-estimulante (FSH); estimula o crescimento e a maturação dos folículos no ovário, bem como a formação do hormônio folicular (estrogênico);

2) hormônio luteinizante (LH), que provoca o desenvolvimento do corpo lúteo e a formação do hormônio progesterona nele;

3) hormônio lactogênico (luteotrópico) - prolactina, promove a produção de progesterona em combinação com LH.

Além das gonadotrofinas FSH, LTG e LH, o TSH é produzido no lobo anterior da glândula pituitária, que estimula a glândula tireoide; HGH é um hormônio do crescimento; se for deficiente, desenvolve-se nanismo; se for excessivo, desenvolve-se gigantismo; ACTH estimula as glândulas supra-renais.

Existem dois tipos de secreção de hormônios gonadotrópicos: tônica (liberação constante em níveis baixos) e cíclica (aumentada durante certas fases do ciclo menstrual). Observa-se um aumento na secreção de FSH no início do ciclo e principalmente no meio do ciclo, próximo ao momento da ovulação. Um aumento na secreção de LH é observado imediatamente antes da ovulação e durante o desenvolvimento do corpo lúteo.

Ciclo ovariano . Os hormônios gonadotrópicos são percebidos pelos receptores (natureza proteica) do ovário. Sob sua influência, ocorrem mudanças que se repetem ritmicamente no ovário, que passam por três fases:

a) desenvolvimento folicular - fase folicular, sob a influência do FSH da glândula pituitária, do 1º ao 14º - 15º dia do ciclo menstrual com ciclo menstrual de 28 dias;

b) ruptura de um folículo maduro - fase de ovulação, sob a influência de FSH e LH da glândula pituitária no 14º ao 15º dia do ciclo menstrual; Durante a fase de ovulação, um óvulo maduro é liberado de um folículo rompido.

c) desenvolvimento do corpo lúteo - fase lútea, sob a influência de LTG e LH da glândula pituitária do 15º ao 28º dia do ciclo menstrual;

No ovário na fase folicular São produzidos hormônios estrogênicos, eles contêm várias frações: estradiol, estrona, estriol. O estradiol é o mais ativo, afeta principalmente as alterações inerentes ao ciclo menstrual.

Durante a fase lútea(desenvolvimento do corpo lúteo), no lugar do folículo rompido, forma-se uma nova e muito importante glândula endócrina - o corpo lúteo (corpo lúteo), que produz o hormônio progesterona. O processo de desenvolvimento progressivo do corpo lúteo ocorre durante um ciclo de 28 dias durante 14 dias e ocupa a segunda metade do ciclo - desde a ovulação até a próxima menstruação. Se a gravidez não ocorrer, a partir do 28º dia do ciclo começa o desenvolvimento reverso do corpo lúteo. Nesse caso, ocorre a morte das células lúteas, o esvaziamento dos vasos sanguíneos e a proliferação do tecido conjuntivo. Como resultado, no lugar do corpo lúteo, forma-se uma cicatriz - um corpo branco, que posteriormente também desaparece. O corpo lúteo é formado a cada ciclo menstrual; se a gravidez não ocorrer, é chamado de corpo lúteo da menstruação.

Ciclo uterino. Sob a influência dos hormônios ovarianos formados no folículo e no corpo lúteo, ocorrem mudanças cíclicas no tônus, na excitabilidade e no suprimento sanguíneo do útero. No entanto, as alterações cíclicas mais significativas são observadas na camada funcional do endométrio. O ciclo uterino, assim como o ciclo ovariano, dura 28 dias (menos frequentemente 21 ou 30-35 dias). Distingue as seguintes fases: a) descamação;

b) regeneração; c) proliferação; d) secreção.

Fase de descamação manifestado por sangramento menstrual, geralmente com duração de 3 a 7 dias; Na verdade, isso é menstruação. A camada funcional da membrana mucosa se desintegra, é rejeitada e liberada junto com o conteúdo das glândulas uterinas e o sangue dos vasos abertos. A fase de descamação endometrial coincide com o início da morte do corpo lúteo no ovário.

Fase de regeneração(restauração) da membrana mucosa começa durante o período de descamação e termina entre o 5º e o 7º dia do início da menstruação. A restauração da camada funcional da membrana mucosa ocorre devido à proliferação do epitélio dos restos das glândulas localizadas na camada basal e à proliferação de outros elementos desta camada (estroma, vasos, nervos).

Fase de proliferação o endométrio coincide com a maturação do folículo no ovário e continua até o 14º dia do ciclo (com um ciclo de 21 dias até o 10º-11º dia). Sob a influência do hormônio estrogênio (folicular) ocorre proliferação (crescimento) do estroma e crescimento das glândulas da mucosa endometrial. As glândulas se estendem e depois se torcem como um saca-rolhas, mas não contêm secreção. A rede vascular cresce, o número de artérias espirais aumenta. A membrana mucosa do útero engrossa 4-5 vezes durante este período.

Fase de secreção coincide com o desenvolvimento e florescimento do corpo lúteo no ovário e dura do 14º ao 15º dia até o 28º, ou seja, até o final do ciclo.

Sob a influência da progesterona Importantes transformações qualitativas ocorrem na mucosa uterina. As glândulas começam a produzir secreções, sua cavidade se expande. Glicoproteínas, glicogênio, fósforo, cálcio, oligoelementos e outras substâncias são depositados na membrana mucosa. Como resultado dessas alterações na membrana mucosa, criam-se condições favoráveis ​​​​ao desenvolvimento do embrião. Se a gravidez não ocorrer, o corpo lúteo morre, a camada funcional do endométrio, que atingiu a fase de secreção, é rejeitada e ocorre a menstruação.

Essas mudanças cíclicas se repetem em intervalos regulares durante a puberdade da mulher. A cessação dos processos cíclicos ocorre em conexão com processos fisiológicos como gravidez e amamentação. A interrupção dos ciclos menstruais também é observada em condições patológicas (doenças graves, influências mentais, desnutrição, etc.).

PALESTRA: HORMÔNIOS SEXUAIS DE MULHERES E HOMENS, SEU PAPEL BIOLÓGICO.

Os hormônios sexuais são produzidos nos ovários - estrogênios, andrógenos, produzido pelas células do revestimento interno do folículo, progesterona-corpo amarelo. Os estrogênios são diferenciados entre os mais ativos (estradiol e estrona, ou foliculina) e os menos ativos (estriol). Em termos de estrutura química, os estrogênios estão próximos dos hormônios do corpo lúteo, do córtex adrenal e dos hormônios sexuais masculinos. Todos eles são baseados em um anel esteróide e diferem apenas na estrutura das cadeias laterais.

HORMÔNIOS ESTROGÊNIOS.

Os estrogênios são classificados como hormônios esteróides. Os ovários produzem 17 mg de estrogênio-estradiol por dia. A maior quantidade é secretada no meio do ciclo menstrual (na véspera da ovulação), a menor - no início e no final. Antes da menstruação, a quantidade de estrogênio no sangue diminui drasticamente.

No total, os ovários produzem cerca de 10 mg de estrogênio durante o ciclo.

O efeito do estrogênio no corpo de uma mulher:

1. Durante a puberdade, os hormônios estrogênio causam o crescimento e desenvolvimento do útero, vagina, genitália externa, bem como o aparecimento de características sexuais secundárias.
2. Durante a puberdade, os hormônios estrogênicos causam regeneração e proliferação de células na mucosa uterina.

3. Os estrogênios aumentam o tônus ​​​​dos músculos do útero, aumentam sua excitabilidade e sensibilidade às substâncias que contraem o útero.

4. Durante a gravidez, os hormônios estrogênio garantem o crescimento do útero e a reestruturação do seu sistema neuromuscular.

5. Os estrogênios causam o início do trabalho de parto.

6. Os estrogênios promovem o desenvolvimento e a função das glândulas mamárias.

A partir da 13ª-14ª semana de gravidez, a placenta assume a função estrogênica. Com a produção insuficiente de estrogênio, observa-se fraqueza primária do trabalho de parto, o que afeta negativamente o estado da mãe e principalmente do feto intrauterino, bem como do recém-nascido. Eles afetam o nível e o metabolismo do cálcio no útero, bem como o metabolismo da água, que é expresso por flutuações cíclicas no peso da mulher associadas a alterações no conteúdo de água no corpo durante o ciclo menstrual. Com a introdução de pequenas e médias doses de estrogênios, a resistência do organismo às infecções aumenta.

Atualmente, a indústria produz os seguintes medicamentos estrogênicos: propionato de estradiol, benzoato de estradiol, estrona (foliculina), estriol (sinestrol), dietilestilbestrol, propionato de dietilestilbestrol, acetato de dienestrol, dimestrol, acrofolina, hogival, etinilestradiol, microfolina, etc.

As substâncias que podem neutralizar e bloquear os efeitos específicos dos medicamentos estrogênicos são chamadas antiestrogênios. Estes incluem andrógenos e gestágenos.

Ensino moderno sobre função menstrual.

Regulação da função menstrual.

Hormônios gonadotrópicos e ovarianos.

Alterações morfológicas nos ovários e endométrio.

Ciclo ovariano e uterino.

Testes de diagnóstico funcional.

Períodos da vida de uma mulher.

A influência do meio ambiente no desenvolvimento do corpo feminino.

É mais correto falar não do ciclo menstrual, mas do aparelho reprodutor, que, como outros, é um sistema funcional (segundo Anokhin, 1931), e apresenta atividade funcional apenas na idade fértil.

Um sistema funcional é uma formação integral que inclui elos centrais e periféricos e funciona segundo o princípio do feedback, com aferentação reversa de acordo com o efeito final.

Todos os outros sistemas mantêm a homeostase, e o sistema reprodutivo apoia a reprodução – a existência da raça humana.

O sistema atinge a atividade funcional por volta dos 16-17 anos. Aos 40 anos, a função reprodutiva desaparece e, aos 50, a função hormonal desaparece.

Ciclo menstrual é um processo biológico complexo e que se repete ritmicamente que prepara o corpo da mulher para a gravidez.

Durante o ciclo menstrual, ocorrem mudanças periódicas no corpo associadas à ovulação e culminando em sangramento do útero. O sangramento uterino mensal e cíclico é denominado menstruação(do latim menstruus - mensal ou regulus). O aparecimento do sangramento menstrual indica o fim dos processos fisiológicos que preparam o corpo da mulher para a gravidez e a morte do óvulo. A menstruação é a eliminação da camada funcional do revestimento uterino.

Função menstrual - características dos ciclos menstruais durante um determinado período da vida da mulher.

As mudanças menstruais cíclicas começam no corpo da menina durante a puberdade (de 7 a 8 a 17 a 18 anos). Nesse momento, o sistema reprodutivo amadurece, termina o desenvolvimento físico do corpo feminino - crescimento do corpo em comprimento, ossificação das zonas de crescimento dos ossos tubulares; forma-se o físico e a distribuição do tecido adiposo e muscular de acordo com o tipo feminino. A primeira menstruação (menarca) geralmente aparece aos 12-13 anos (±1,5-2 anos). Os processos cíclicos e o sangramento menstrual continuam até 45-50 anos.

Como a menstruação é a manifestação externa mais pronunciada do ciclo menstrual, sua duração é condicionalmente determinada desde o 1º dia da menstruação anterior até o 1º dia da menstruação seguinte.

Sinais do ciclo menstrual fisiológico:

bifásico;

duração não inferior a 21 e não superior a 35 dias (para 60% das mulheres - 28 dias);

ciclicidade e a duração do ciclo é constante;

duração da menstruação 2-7 dias;

perda de sangue menstrual 50-150 ml;

6) ausência de manifestações dolorosas e distúrbios do estado geral do corpo.

Regulação do ciclo menstrual

O sistema reprodutivo é organizado segundo um princípio hierárquico. Possui 5 níveis, cada um dos quais é regulado por estruturas sobrepostas usando um mecanismo de feedback:

1) córtex cerebral;

2) centros subcorticais localizados principalmente no hipotálamo;

3) apêndice cerebral - glândula pituitária;

4) gônadas - ovários;

5) órgãos periféricos (trompas de falópio, útero e vagina, glândulas mamárias).

Os órgãos periféricos são os chamados órgãos-alvo, pois, devido à presença de receptores hormonais especiais neles, respondem mais claramente à ação dos hormônios sexuais produzidos nos ovários durante o ciclo menstrual. Os hormônios interagem com os receptores citosólicos, estimulando a síntese de ribonucleoproteínas (c-AMP), promovendo a reprodução ou inibição do crescimento celular.

As mudanças funcionais cíclicas que ocorrem no corpo de uma mulher são condicionalmente combinadas em vários grupos:

alterações no sistema hipotálamo-hipófise, ovários (ciclo ovariano);

útero e principalmente em sua membrana mucosa (ciclo uterino).

Junto com isso, ocorrem mudanças cíclicas em todo o corpo da mulher, conhecidas como onda menstrual. Eles são expressos em mudanças periódicas na atividade do sistema nervoso central, processos metabólicos, função do sistema cardiovascular, termorregulação, etc.

Primeiro nível. Córtex.

No córtex cerebral, a localização do centro que regula a função do aparelho reprodutor não foi estabelecida. No entanto, através do córtex cerebral em humanos, ao contrário dos animais, o ambiente externo influencia as seções subjacentes. A regulação é realizada através dos núcleos amihalóides (localizados na espessura dos hemisférios cerebrais) e do sistema límbico. Em um experimento, a estimulação elétrica do núcleo amihalóide causa a ovulação. Em situações estressantes com mudanças no clima e no ritmo de trabalho, observa-se perturbação da ovulação.

As estruturas cerebrais localizadas no córtex cerebral recebem impulsos do ambiente externo e os transmitem por meio de neurotransmissores aos núcleos neurossecretores do hipotálamo. Os neurotransmissores incluem dopamina, noradrenalina, serotonina, indol e uma nova classe de neuropeptídeos opioides semelhantes à morfina - endorfinas, encefalinas, doadoras. Função - regula a função gonadotrópica da glândula pituitária. As endorfinas suprimem a secreção de LH e reduzem a síntese de dopamina. A naloxona, um antagonista da endorfina, leva a um aumento acentuado na secreção de GT-RH. O efeito dos opioides é devido a alterações nos níveis de dopamina.

Segundo nível – zona pituitária do hipotálamo

O hipotálamo faz parte do diencéfalo e, através de uma série de condutores nervosos (axônios), está conectado a várias partes do cérebro, por meio das quais é realizada a regulação central de sua atividade. Além disso, o hipotálamo contém receptores para todos os hormônios periféricos, incluindo os hormônios ovarianos (estrogênios e progesterona). Conseqüentemente, o hipotálamo é uma espécie de ponto de transferência no qual ocorrem interações complexas entre os impulsos que entram no corpo vindos do ambiente através do sistema nervoso central, por um lado, e as influências dos hormônios das glândulas endócrinas periféricas, por outro.

O hipotálamo contém centros nervosos que regulam a função menstrual nas mulheres. Sob o controle do hipotálamo está a atividade do apêndice cerebral - a glândula pituitária, em cujo lobo anterior são liberados hormônios gonadotrópicos que afetam a função dos ovários, bem como outros hormônios trópicos que regulam a atividade de vários de glândulas endócrinas periféricas (córtex adrenal e glândula tireóide).

O sistema hipotálamo-hipófise é unido por conexões anatômicas e funcionais e é um complexo integral que desempenha um papel importante na regulação do ciclo menstrual.

O efeito controlador do hipotálamo no lobo anterior da adenohipófise é realizado através da secreção de neuro-hormônios, que são polipeptídeos de baixo peso molecular.

Os neuro-hormônios que estimulam a liberação de hormônios trópicos da glândula pituitária são chamados de fatores de liberação (de liberação - para liberação), ou Liberais. Junto com isso, existem também neuro-hormônios que inibem a liberação de neuro-hormônios trópicos - estatinas.

A secreção de RH-LH é geneticamente programada e ocorre em um determinado modo pulsante com frequência de 1 vez por hora. Esse ritmo é denominado circharal (sentido horário).

O ritmo circoral foi confirmado pela medida direta de LH no sistema porta do pedúnculo hipofisário e veia jugular em mulheres com função normal. Esses estudos permitiram fundamentar a hipótese sobre o papel desencadeante do RH-LH no funcionamento do aparelho reprodutor.

O hipotálamo produz sete fatores de liberação, levando à liberação dos hormônios trópicos correspondentes na glândula pituitária anterior:

factor de libertação somatotrópica (SRF), ou somatoliberina;

fator de liberação adrenocorticotrópico (ACTH-RF) ou corticoliberina;

fator de liberação estimulador da tireoide (TRF) ou hormônio liberador de tireotropina;

melanoliberina;

fator de liberação folículo-estimulante (FSH-RF) ou folliberina;

fator de liberação luteinizante (LRF), ou luliberina;

fator de liberação de prolactina (PRF) ou prolactoliberina.

Dos fatores liberadores listados, os três últimos (FSH-RF, L-RF e P-RF) estão diretamente relacionados à implementação da função menstrual. Com a ajuda deles, três hormônios correspondentes - gonadotrofinas - são liberados na adenohipófise, pois atuam nas gônadas - as glândulas sexuais.

Até o momento, foram descobertos apenas dois fatores que inibem a liberação de hormônios trópicos e estatinas na adenohipófise:

fator inibidor da somatotropina (SIF) ou somatostatina;

fator inibidor da prolactina (PIF), ou prolactostatina, que está diretamente relacionado à regulação da função menstrual.

Os neuro-hormônios hipotalâmicos (liberinas e estatinas) entram na glândula pituitária através de seu pedúnculo e vasos portais. Uma característica especial deste sistema é a possibilidade de fluxo sanguíneo em ambas as direções, devido ao qual é implementado um mecanismo de feedback.

O modo circoral de liberação de RH-LH é formado na puberdade e é um indicador da maturidade das neuroestruturas do hipotálamo. O estradiol desempenha um certo papel na regulação da liberação de RH-LH. No período pré-ovulatório, no contexto do nível máximo de estradiol no sangue, a magnitude da liberação de RG-LH é significativamente maior no início da foliculina e na fase lútea. Está comprovado que a tireoliberina estimula a liberação de prolactina. A dopamina inibe a liberação de prolactina.

Terceiro nível – glândula pituitária anterior (FSH LH, prolactina)

A glândula pituitária é a glândula endócrina estrutural e funcionalmente mais complexa, consistindo na adenohipófise (lobo anterior) e na neurohipófise (lobo posterior).

A adenohipófise secreta hormônios gonadotrópicos que regulam a função dos ovários e das glândulas mamárias: lutropina (hormônio luteinizante, LH), folitropina (hormônio folículo-estimulante, FSH), prolactina (PrL) e também somatotropina (STH), corticotropina (ACTH), tireotropina (TSH).

No ciclo hipofisário distinguem-se duas fases funcionais - folicular, com secreção predominante de FSH, e lútea, com secreção dominante de LH e PrL.

O FSH estimula o crescimento folicular e a proliferação das células da granulosa no ovário; juntamente com o LH, estimula a liberação de estrogênios e aumenta o conteúdo de aromatase.

Um aumento na secreção de LH com um folículo dominante maduro causa a ovulação. O LH então estimula o corpo lúteo a liberar progesterona. O surgimento do corpo lúteo é determinado pela influência adicional da prolactina.

A prolactina, juntamente com o LH, estimula a síntese de progesterona pelo corpo lúteo; seu principal papel biológico é o crescimento e desenvolvimento das glândulas mamárias e a regulação da lactação. Além disso, tem efeito mobilizador de gordura e reduz a pressão arterial. Um aumento da prolactina no corpo leva à interrupção do ciclo menstrual.

Atualmente, foram descobertos dois tipos de secreção de gonadotrofinas: tônico, promover o desenvolvimento dos folículos e sua produção de estrogênios, e cíclico, garantindo uma mudança nas fases de baixas e altas concentrações de hormônios e, principalmente, seu pico pré-ovulatório.

Nível quatro - ovários

O ovário é uma glândula endócrina autônoma, uma espécie de relógio biológico no corpo da mulher que implementa um mecanismo de feedback.

O ovário desempenha duas funções principais - generativa (maturação dos folículos e ovulação) e endócrina (síntese de hormônios esteróides - estrogênios, progesterona e, em pequena quantidade, andrógenos).

O processo de foliculogênese ocorre continuamente no ovário, começando no período pré-natal e terminando na pós-menopausa. Nesse caso, até 90% dos folículos tornam-se atrésicos e apenas uma pequena parte deles passa pelo ciclo completo de desenvolvimento do primordial ao maduro e se transforma no corpo lúteo.

No nascimento de uma menina, ambos os ovários contêm até 500 milhões de folículos primordiais. No início da adolescência, devido à atresia, seu número cai pela metade. Durante todo o período reprodutivo da vida de uma mulher, apenas cerca de 400 folículos amadurecem.

O ciclo ovariano consiste em duas fases - folicular e lútea. A fase folicular começa após o término da menstruação e termina com a ovulação; lútea - começa após a ovulação e termina com o aparecimento da menstruação.

Normalmente, desde o início do ciclo menstrual até o 7º dia, vários folículos começam a crescer simultaneamente nos ovários. A partir do 7º dia, um deles está à frente dos demais no desenvolvimento, no momento da ovulação atinge um diâmetro de 20-28 mm, possui uma rede capilar mais pronunciada e é denominado dominante. As razões pelas quais ocorre a seleção e o desenvolvimento de um folículo dominante ainda não foram esclarecidas, mas a partir do momento de seu aparecimento, outros folículos interrompem seu crescimento e desenvolvimento. O folículo dominante contém um óvulo, sua cavidade é preenchida com fluido folicular.

No momento da ovulação, o volume do fluido folicular aumenta 100 vezes, o conteúdo de estradiol (E 2) aumenta acentuadamente nele, cujo aumento no nível estimula a liberação de LH pela glândula pituitária e a ovulação. O folículo se desenvolve na primeira fase do ciclo menstrual, que dura em média até o 14º dia, e então o folículo maduro se rompe - a ovulação.

Pouco antes da ovulação, ocorre a primeira meiose, ou seja, a divisão redutora do óvulo. Após a ovulação, o óvulo da cavidade abdominal entra na trompa de Falópio, em cuja parte ampular ocorre a segunda divisão redutora (segunda meiose). Após a ovulação, sob a influência do efeito predominante do LH, observa-se maior proliferação de células da granulosa e membranas do tecido conjuntivo do folículo e acúmulo de lipídios nas mesmas, o que leva à formação do corpo lúteo 1.

O próprio processo de ovulação é uma ruptura da membrana basal do folículo dominante com a liberação do óvulo, circundado pela corona radiata, na cavidade abdominal e posteriormente na extremidade ampular da trompa de Falópio. Se a integridade do folículo for danificada, ocorre um leve sangramento nos capilares destruídos. A ovulação ocorre como resultado de alterações neuro-humorais complexas no corpo da mulher (a pressão dentro do folículo aumenta, sua parede torna-se mais fina sob a influência da colagenase, enzimas proteolíticas, prostaglandinas).

Estas últimas, assim como a oxitocina e a relaxina, alteram o enchimento vascular do ovário e causam contração das células musculares da parede folicular. O processo de ovulação também é influenciado por certas alterações imunológicas no corpo.

Um óvulo não fertilizado morre após 12 a 24 horas. Após sua liberação na cavidade do folículo, os capilares em formação crescem rapidamente, as células da granulosa sofrem luteinização - forma-se um corpo lúteo, cujas células secretam progesterona.

Na ausência de gravidez, o corpo lúteo é denominado menstrual; seu estágio de florescimento dura de 10 a 12 dias e, em seguida, ocorre o desenvolvimento reverso e a regressão.

A membrana interna, as células da granulosa do folículo e o corpo lúteo, sob a influência dos hormônios hipofisários, produzem hormônios esteróides sexuais - estrogênios, gestágenos, andrógenos, cujo metabolismo é realizado principalmente no fígado.

Os estrogênios incluem três frações clássicas - estrona, estradiol, estriol. O estradiol (E 2) é o mais ativo. No ovário e na fase folicular inicial, são sintetizados 60-100 mcg, na fase lútea - 270 mcg, no momento da ovulação - 400-900 mcg/dia.

A estrona (E 1) é 25 vezes mais fraca que o estradiol, seu nível desde o início do ciclo menstrual até o momento da ovulação aumenta de 60-100 mcg/dia para 600 mcg/dia.

O estriol (Ez) é 200 vezes mais fraco que o estradiol e é um metabólito pouco ativo de Ei e E2.

Os estrogênios (do estro - estro), quando administrados a camundongos brancos fêmeas castrados, causam-lhes o estro - uma condição semelhante à que ocorre em fêmeas não castradas durante a maturação espontânea do ovo.

Os estrogênios promovem o desenvolvimento das características sexuais secundárias, a regeneração e o crescimento do endométrio no útero, a preparação do endométrio para a ação da progesterona, estimulam a secreção do muco cervical e a atividade contrátil da musculatura lisa do trato genital; alterar todos os tipos de metabolismo com predomínio de processos catabólicos; baixar a temperatura corporal. Os estrogênios em quantidades fisiológicas estimulam o sistema reticuloendotelial, potencializando a produção de anticorpos e a atividade dos fagócitos, aumentando a resistência do organismo às infecções; reter nitrogênio, sódio, líquido nos tecidos moles e cálcio e fósforo nos ossos; causar aumento na concentração de glicogênio, glicose, fósforo, creatinina, ferro e cobre no sangue e nos músculos; reduzir o conteúdo de colesterol, fosfolipídios e gordura total no fígado e no sangue, acelerar a síntese de ácidos graxos superiores. Sob a influência dos estrogênios, o metabolismo ocorre com predomínio do catabolismo (retenção de sódio e água no organismo, aumento da dissimilação de proteínas), sendo também observada diminuição da temperatura corporal, inclusive da temperatura basal (medida no reto).

O processo de desenvolvimento do corpo lúteo costuma ser dividido em quatro fases: proliferação, vascularização, floração e desenvolvimento reverso. No momento em que o corpo lúteo reverte seu desenvolvimento, começa a próxima menstruação. Se ocorrer gravidez, o corpo lúteo continua a se desenvolver (até 16 semanas).

Gestagens (de gesto - vestir, estar grávida) contribuem para o desenvolvimento normal da gravidez. As progestinas, produzidas principalmente pelo corpo lúteo do ovário, desempenham um papel importante nas mudanças cíclicas do endométrio que ocorrem no processo de preparação do útero para a implantação de um óvulo fertilizado. Sob a influência dos gestágenos, a excitabilidade e a contratilidade do miométrio são suprimidas e, ao mesmo tempo, aumentam sua extensibilidade e plasticidade. Os progestágenos, juntamente com os estrogênios, desempenham um papel importante durante a gravidez na preparação das glândulas mamárias para a próxima função de lactação após o parto. Sob a influência dos estrogênios, ocorre a proliferação dos ductos mamários e os gestágenos atuam principalmente no aparelho alveolar das glândulas mamárias.

Os gestágenos, ao contrário dos estrogênios, têm efeito anabólico, ou seja, promovem a absorção (assimilação) pelo organismo de substâncias, principalmente proteínas, vindas de fora. As gestagens provocam um ligeiro aumento da temperatura corporal, principalmente basal.

A progesterona é sintetizada no ovário na quantidade de 2 mg/dia na fase folicular e 25 mg/dia. - no lúteo. A progesterona é o principal gestagênio dos ovários, os ovários também sintetizam 17a-hidroxiprogesterona, D 4 -pregnenol-20-OH-3, O 4 -pregnenol-20-OH-3.

Em condições fisiológicas, os gestágenos reduzem o conteúdo de nitrogênio aminado no plasma sanguíneo, aumentam a secreção de aminoácidos, aumentam a secreção de suco gástrico e inibem a secreção biliar.

Os seguintes andrógenos são produzidos no ovário: androstenediona (um precursor da testosterona) numa quantidade de 15 mg/dia, desidroepiandrosterona e sulfato de desidroepiandrosterona (também precursores da testosterona) em quantidades muito pequenas. Pequenas doses de andrógenos estimulam a função da glândula pituitária, grandes doses a bloqueiam. O efeito específico dos andrógenos pode se manifestar na forma de efeito viril (hipertrofia do clitóris, crescimento de pelos masculinos, proliferação da cartilagem cricóide, aparecimento de acne vulgar), efeito antiestrogênico (em pequenas doses causam proliferação do endométrio e epitélio vaginal), efeito gonadotrópico (em pequenas doses estimulam a secreção de gonadotrofinas , promovem o crescimento, maturação do folículo, ovulação, formação do corpo lúteo); efeito antigonadotrópico (alta concentração de andrógenos no período pré-ovulatório suprime a ovulação e subsequentemente causa atresia folicular).

As células da granulosa dos folículos também produzem o hormônio protéico inibina, que inibe a liberação de FSH pela glândula pituitária, e substâncias proteicas locais - oxitocina e relaxina. A oxitocina no ovário promove a regressão do corpo lúteo. Os ovários também produzem prostaglandinas. O papel das prostaglandinas na regulação do sistema reprodutor feminino é participar do processo de ovulação (garantem a ruptura da parede do folículo, aumentando a atividade contrátil das fibras musculares lisas da casca do folículo e reduzindo a formação de colágeno), no transporte do óvulo (influenciam a atividade contrátil das trompas de falópio e afetam o miométrio, promovendo a nidação dos blastocistos), na regulação do sangramento menstrual (a estrutura do endométrio no momento de sua rejeição, a atividade contrátil do miométrio, arteríolas e agregação plaquetária estão intimamente relacionados aos processos de síntese e degradação das prostaglandinas).

As prostaglandinas estão envolvidas na regressão do corpo lúteo, caso a fertilização não ocorra.

Todos os hormônios esteróides são formados a partir do colesterol, os hormônios gonadotrópicos participam da síntese: FSH e LH e aromatase, sob a influência dos quais os estrogênios são formados a partir dos andrógenos.

Todas as alterações cíclicas acima que ocorrem no hipotálamo, no lobo anterior da glândula pituitária e nos ovários são agora comumente chamadas de ciclo ovariano. Durante este ciclo, ocorrem relações complexas entre os hormônios da glândula pituitária anterior e os hormônios sexuais periféricos (ovários). Essas relações são mostradas esquematicamente na Fig. 1, do qual fica claro que as maiores alterações na secreção dos hormônios gonadotrópicos e ovarianos ocorrem durante a maturação do folículo, início da ovulação e formação do corpo lúteo. Assim, no momento da ovulação, observa-se a maior produção de hormônios gonadotrópicos (FSH e LH). A produção de estrogênio está associada à maturação do folículo, à ovulação e, em parte, à formação do corpo lúteo. A formação e aumento da atividade do corpo lúteo estão diretamente relacionados à produção de gestágenos.

Sob a influência desses hormônios esteróides ovarianos, a temperatura basal muda; com um ciclo menstrual normal, sua natureza distinta de duas fases é notada. Durante a primeira fase (antes da ovulação), a temperatura está vários décimos de grau abaixo de 37°C. Durante a segunda fase do ciclo (após a ovulação), a temperatura sobe alguns décimos de grau acima dos 37°C. Antes do início da próxima menstruação e durante o seu processo, a temperatura basal cai novamente abaixo de 37°C.

O sistema hipotálamo - glândula pituitária - ovários é um supersistema universal e autorregulado que existe através da implementação da lei de feedback.

A lei do feedback é a lei básica do funcionamento do sistema endócrino. Existem mecanismos negativos e positivos. Quase sempre durante o ciclo menstrual opera um mecanismo negativo, segundo o qual uma pequena quantidade de hormônios na periferia (ovário) provoca a liberação de altas doses de hormônios gonadotrópicos. , e com o aumento da concentração deste último no sangue periférico, os estímulos do hipotálamo e da glândula pituitária diminuem.

O mecanismo positivo da lei de feedback visa proporcionar um pico ovulatório de LH, que causa a ruptura do folículo maduro. Esse pico se deve à alta concentração de estradiol produzida pelo folículo dominante. Quando o folículo está pronto para romper (semelhante ao aumento da pressão em uma caldeira a vapor), a “válvula” na glândula pituitária se abre e uma grande quantidade de LH é simultaneamente liberada no sangue.

A lei de feedback é realizada ao longo de uma alça longa (ovário - glândula pituitária), curta (glândula pituitária - hipotálamo) e ultracurta (fator liberador de gonadotrofina - neurócitos do hipotálamo).

Na regulação da função menstrual, a implementação do princípio do chamado feedback entre o hipotálamo, a glândula pituitária anterior e os ovários é de grande importância. Costuma-se considerar dois tipos de feedback: negativo e positivo. No tipo negativo de feedback a produção de neuro-hormônios centrais (fatores de liberação) e gonadotrofinas da adenohipófise é suprimida por hormônios ovarianos produzidos em grandes quantidades. No tipo positivo de feedback A produção de fatores de liberação no hipotálamo e de gonadotrofinas na glândula pituitária é estimulada por baixos níveis de hormônios ovarianos no sangue. A implementação do princípio do feedback negativo e positivo fundamenta a autorregulação da função do sistema hipotálamo-hipófise-ovariano.

Os processos cíclicos sob a influência dos hormônios sexuais também ocorrem em outros órgãos-alvo, que além do útero incluem as trompas, a vagina, a genitália externa, as glândulas mamárias, os folículos capilares, a pele, os ossos e o tecido adiposo. As células desses órgãos e tecidos contêm receptores para hormônios sexuais.

Esses receptores são encontrados em todas as estruturas do sistema reprodutivo, em particular nos ovários - nas células da granulosa do folículo em maturação. Eles determinam a sensibilidade dos ovários às gonadotrofinas hipofisárias.

O tecido mamário contém receptores para estradiol, progesterona e prolactina, que regulam a secreção de leite.

Quinto nível – tecidos alvo

Os tecidos alvo são os pontos de aplicação da ação dos hormônios sexuais: órgãos genitais: útero, trompas, colo do útero, vagina, glândulas mamárias, folículos capilares, pele, ossos, tecido adiposo. O citoplasma dessas células contém receptores estritamente específicos para hormônios sexuais: estradiol, progesterona, testosterona. Esses receptores são encontrados no sistema nervoso.

De todos os órgãos-alvo, as maiores alterações ocorrem no útero.

Em conexão com o processo de reprodução, o útero desempenha consistentemente três funções principais: menstrual, necessária para preparar o órgão e principalmente a mucosa para a gravidez; a função do receptáculo fetal para garantir condições ideais para o desenvolvimento do feto e a função de expulsão fetal durante o parto.

As alterações na estrutura e função do útero como um todo, e especialmente na estrutura e função do endométrio, que ocorrem sob a influência dos hormônios sexuais ovarianos, são chamadas ciclo uterino. Durante o ciclo uterino, ocorre uma mudança sequencial de quatro fases de mudanças cíclicas no endométrio:

1) proliferação; 2) secreção; 3) descamação (menstruação); 4) regeneração. As duas primeiras fases são consideradas as principais. É por isso que o ciclo menstrual normal é geralmente chamado de duas fases. A fronteira conhecida entre essas duas fases principais do ciclo é a ovulação. Existe uma relação clara entre as alterações que ocorrem no ovário antes e depois da ovulação, por um lado, e a mudança consistente de fases no endométrio, por outro (Fig. 4).

Primeiro principal fase de proliferação o endométrio começa após a conclusão da regeneração da membrana mucosa que foi rejeitada durante a menstruação anterior. A camada funcional (superficial) do endométrio, que surge dos restos das glândulas e do estroma da parte basal da membrana mucosa, participa da regeneração. O início desta fase está diretamente relacionado ao efeito crescente na mucosa uterina dos estrogênios produzidos pelo folículo em maturação. No início da fase de proliferação, as glândulas endometriais são estreitas e lisas (Fig. 5, a). À medida que a proliferação aumenta, as glândulas aumentam de tamanho e começam a flexionar ligeiramente. A proliferação mais pronunciada do endométrio ocorre no momento da maturação completa do folículo e da ovulação (dias 12 a 14 do ciclo de 28 dias). A espessura da mucosa uterina nesta altura atinge 3-4 mm. Isso encerra a fase de proliferação.

Arroz. 4. A relação entre alterações nos ovários e no revestimento uterino durante o ciclo menstrual normal.

1 - maturação do folículo no ovário - fase de proliferação no endométrio; 2 - ovulação; 3 - formação e desenvolvimento do corpo lúteo no ovário - fase de secreção no endométrio; 4 - desenvolvimento reverso do corpo lúteo no ovário, rejeição do endométrio - menstruação; 5 - início da maturação de um novo folículo no ovário - fase de regeneração no endométrio.

Segundo principal fase de secreção glândulas endometriais começa sob a influência da atividade rapidamente crescente de gestágenos produzidos em quantidades crescentes pelo corpo lúteo do ovário. As glândulas endometriais se contorcem cada vez mais e ficam cheias de secreções (Fig. 5, b). O estroma da mucosa uterina incha e é perfurado por arteríolas espiraladas. Ao final da fase de secreção, os lúmens das glândulas endometriais adquirem formato de dente de serra com acúmulo de secreção, conteúdo de glicogênio e aparecimento de células pseudodeciduais. É nesse momento que a mucosa uterina está totalmente preparada para receber um óvulo fertilizado.

Se, após a ovulação, não ocorrer a fecundação do óvulo e, consequentemente, a gravidez não ocorrer, o corpo lúteo começa a sofrer desenvolvimento reverso, o que leva a uma diminuição acentuada do conteúdo de estrogênio e progesterona no sangue. Como resultado, focos de necrose e hemorragia aparecem no endométrio. Em seguida, a camada funcional da mucosa uterina é eliminada e começa a próxima menstruação, que é a terceira fase do ciclo menstrual - fase de descamação, durando em média cerca de 3-4 dias. Quando o sangramento menstrual para, começa a quarta fase (final) do ciclo - fase de regeneração, com duração de 2 a 3 dias.

As mudanças de fase descritas acima na estrutura e função da membrana mucosa do corpo uterino são manifestações confiáveis ​​do ciclo uterino.

Testes de ultrassom

O ciclo menstrual da mulher é um processo complexo que ocorre ciclicamente no corpo da mulher sob a influência de substâncias hormonais especiais que promovem a maturação do óvulo nos ovários uma vez por mês.

Os hormônios são substâncias químicas biologicamente ativas que regulam a atividade dos órgãos e do corpo como um todo. Os hormônios são produzidos pelas glândulas endócrinas (glândula tireóide, glândulas supra-renais, glândula pituitária, hipotálamo, gônadas, etc.).

Os hormônios sexuais são produzidos nos ovários nas mulheres e nos testículos nos homens. Os hormônios sexuais são femininos e masculinos. Os hormônios sexuais masculinos são andrógenos, incluindo a testosterona. Os hormônios femininos incluem estrogênios e progesterona.

O corpo de uma mulher contém não apenas hormônios femininos, mas também uma pequena quantidade de hormônios sexuais masculinos-andrógenos. Os hormônios sexuais desempenham um papel importante na regulação do ciclo menstrual. A cada ciclo menstrual, o corpo da mulher se prepara para a gravidez. O ciclo menstrual pode ser dividido em vários períodos (fases).

Fase 1 (desenvolvimento folicular ou ovo). Durante esta fase, o revestimento interno do útero (endométrio) é eliminado e a menstruação começa. As contrações do útero durante este período podem ser acompanhadas de dor na parte inferior do abdômen. Para algumas mulheres, a menstruação é curta - 2 dias, para outras dura 7 dias. Na primeira metade do ciclo menstrual, um folículo cresce nos ovários, onde um óvulo se desenvolve e amadurece, que então sai do ovário (ovulação). Esta fase dura de 7 a 21 dias, dependendo de vários fatores.
A ovulação geralmente ocorre do 7º ao 21º dia do ciclo, geralmente no meio do ciclo mensal (por volta do 14º dia). Depois de deixar o ovário, o óvulo maduro segue para o útero através das trompas de falópio.

Fase 2 (formação do corpo lúteo). Após a ovulação, o folículo rompido se transforma no corpo lúteo, que produz o hormônio progesterona. Este é o principal hormônio que sustenta a gravidez. Nesse momento, ocorre no útero o processo de preparação para receber um óvulo fertilizado. O revestimento interno do útero (endometrite) fica mais espesso e enriquecido com nutrientes. Esta fase geralmente ocorre cerca de 14 dias após a ovulação. Se a fertilização não ocorrer, ocorrerá a menstruação.

O início do ciclo menstrual é o primeiro dia da menstruação, portanto a duração do ciclo é determinada desde o primeiro dia da menstruação até o primeiro dia da próxima menstruação. Normalmente, a duração do ciclo menstrual varia de 21 a 35 dias. A duração média do ciclo é de 28 dias.

Quando um óvulo encontra um espermatozóide, ocorre a fertilização. O óvulo fertilizado se liga à parede do útero e forma um óvulo fertilizado. Os hormônios começam a ser produzidos em grandes quantidades, “desligando” o ciclo menstrual durante toda a gravidez. Sob a influência desses mesmos hormônios, ocorre uma mudança funcional no corpo da mulher, preparando-a para o parto.

1 - trompa de Falópio; 2 - fundo do útero; 3 - funil; 4 - fímbrias; 5 - secção fimbrial da trompa de Falópio; 6 - corpo lúteo; 7 - mucosa uterina; 8 - ovário; 9 - ligamento ovariano; 10 - cavidade uterina; 11 - faringe interna; 12 - canal cervical; 13 - faringe externa; 14 - vagina.

Pergunta a um especialista sobre a regulação da função menstrual

Olá. Tenho um problema de atraso na menstruação (não tenho menstruação há quase um mês). Claro, eu entendo que você precisa ir ao médico... Mas você poderia me dizer se a falha pode ter sido por causa de uma gastrite, que foi descoberta recentemente, e de duas intoxicações seguidas?

Resposta: Olá. Se você descartou a possibilidade de gravidez, doenças concomitantes podem causar atraso na menstruação.

Ciclo menstrual- mudanças que se repetem ciclicamente no corpo da mulher, especialmente nas partes do sistema reprodutor, cuja manifestação externa é a secreção sanguínea do trato genital - menstruação. O ciclo menstrual é estabelecido após a menarca (primeira menstruação) e continua durante todo o período reprodutivo ou fértil da vida de uma mulher com capacidade de reprodução. As mudanças cíclicas no corpo da mulher ocorrem em duas fases. A primeira fase (folicular) do ciclo é determinada pela maturação do folículo e do óvulo no ovário, após a qual ele se rompe e o óvulo é liberado dele - ovulação. A segunda fase (lútea) está associada à formação do corpo lúteo.

Ao mesmo tempo, de modo cíclico, ocorrem sucessivamente no endométrio a regeneração e a proliferação da camada funcional, seguida da atividade secretora de suas glândulas. Alterações no endométrio resultam em descamação da camada funcional (menstruação). O significado biológico das mudanças que ocorrem durante o ciclo menstrual nos ovários e no endométrio é garantir a função reprodutiva nas fases de maturação do óvulo, sua fertilização e implantação do embrião no útero. Se não ocorrer a fecundação do óvulo, a camada funcional do endométrio é rejeitada, surge secreção sanguinolenta do trato genital e processos que visam garantir a maturação do óvulo ocorrem novamente no aparelho reprodutor e na mesma sequência.

Menstruação- trata-se de secreção sanguinolenta do trato genital que se repete em determinados intervalos durante todo o período reprodutivo da vida de uma mulher fora da gravidez e da lactação. A menstruação é o culminar do ciclo menstrual e ocorre no final da sua fase lútea como resultado da rejeição da camada funcional do endométrio. A primeira menstruação (menarhe) ocorre aos 10-12 anos de idade. Nos próximos 1-1,5 anos, a menstruação pode ser irregular e só então um ciclo menstrual regular é estabelecido. O primeiro dia da menstruação é convencionalmente considerado o primeiro dia do ciclo, e a duração do ciclo é calculada como o intervalo entre os primeiros dias das duas menstruações subsequentes.

ginecologia menstrual, ovulação reprodutiva

Arroz. 1. Regulação hormonal do ciclo menstrual (esquema): a - cérebro; b - alterações no ovário; c - alteração nos níveis hormonais; d - alterações no endométrio

Parâmetros externos de um ciclo menstrual normal: duração de 21 a 35 dias (para 60% das mulheres, a duração média do ciclo é de 28 dias); duração do fluxo menstrual de 2 a 7 dias; a quantidade de sangue perdido nos dias menstruais é de 40-60 ml (em média 50 ml).

Os processos que garantem o curso normal do ciclo menstrual são regulados por um único sistema neuroendócrino funcional, que inclui seções centrais (integradoras) e estruturas periféricas (efetoras) com um certo número de ligações intermediárias. De acordo com sua hierarquia (das estruturas regulatórias superiores aos órgãos executivos diretos), a regulação neuroendócrina pode ser dividida em 5 níveis que interagem de acordo com o princípio das relações positivas e negativas diretas e inversas (Fig.)

O primeiro (mais alto) nível de regulamentação O funcionamento do sistema reprodutivo são as estruturas que constituem o receptor de todas as influências externas e internas (dos departamentos subordinados) - o córtex cerebral do sistema nervoso central e as estruturas cerebrais extra-hipotalâmicas (sistema límbico, hipocampo, amígdala). A adequação da percepção do sistema nervoso central sobre as influências externas e, consequentemente, sua influência sobre os departamentos subordinados que regulam os processos do sistema reprodutivo dependem da natureza dos estímulos externos (força, frequência e duração de sua ação), também como no estado inicial do sistema nervoso central, que afeta sua resistência às cargas de estresse

É bem conhecido a possibilidade de interromper a menstruação sob forte estresse (perda de entes queridos, condições de guerra, etc.), bem como sem influências externas óbvias devido ao desequilíbrio mental geral (“falsa gravidez” - atraso na menstruação com forte desejo ou com forte medo de engravidar). As partes reguladoras superiores do sistema reprodutivo percebem influências internas através de receptores específicos para os principais hormônios sexuais: estrogênios, progesterona e andrógenos. Em resposta a estímulos externos e internos no córtex cerebral e nas estruturas extra-hipotalâmicas, ocorre a síntese, liberação e metabolismo de neuropeptídeos, neurotransmissores, bem como a formação de receptores específicos, que por sua vez influenciam seletivamente a síntese e liberação do hormônio liberador hipotalâmico. Para os neurotransmissores mais importantes, ou seja, substâncias transmissoras incluem norepinefrina, dopamina, ácido gama-aminobutírico (GABA), acetilcolina, serotonina e melatonina. Os neurotransmissores cerebrais regulam a produção do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH): norepinefrina, acetilcolina e GABA estimulam sua liberação, enquanto a dopamina e a serotonina têm o efeito oposto.

Neuropeptídeos(peptídeos opioides endógenos - EOP, fator liberador de corticotropina e galanina) também afetam a função do hipotálamo e o funcionamento equilibrado de todas as partes do sistema reprodutivo. Atualmente, existem 3 grupos de OEs: encefalinas, endorfinas e dinorfinas. Estas substâncias são encontradas não apenas em várias estruturas do cérebro e do sistema nervoso autônomo, mas também no fígado, pulmões, pâncreas e outros órgãos, bem como em alguns fluidos biológicos (plasma sanguíneo, conteúdo folicular). De acordo com conceitos modernos, os EOPs estão envolvidos na regulação da formação de GnRH. O aumento do nível de EOP suprime a secreção de GnRH e, consequentemente, a liberação de LH e FSH, o que pode ser a causa da anovulação e, em casos mais graves, da amenorreia. É com o aumento da EOP que a ocorrência de diversas formas de amenorreia de origem central está associada ao stress, bem como ao esforço físico excessivo, por exemplo em atletas do sexo feminino. A administração de inibidores dos receptores opióides (medicamentos como a naloxona) normaliza a formação de GnRH, o que ajuda a normalizar a função ovulatória e outros processos no sistema reprodutivo em pacientes com amenorreia central. Quando o nível de esteróides sexuais diminui (com interrupção cirúrgica ou relacionada à idade da função ovariana), a EOP não tem um efeito inibitório na liberação de GnRH, o que provavelmente causa aumento na produção de gonadotrofinas em mulheres na pós-menopausa. Assim, o equilíbrio da síntese e subsequentes transformações metabólicas de neurotransmissores, neuropeptídeos e neuromoduladores nos neurônios do cérebro e nas estruturas supra-hipotalâmicas garante o curso normal dos processos associados à função ovulatória e menstrual.

Segundo nível de regulamentação a função reprodutiva é o hipotálamo, em particular sua zona hipofisiotrópica, composta por neurônios dos núcleos arqueados ventro e dorsomedial, que possuem atividade neurossecretora. Essas células têm propriedades tanto de neurônios (reproduzindo impulsos elétricos regulatórios) quanto de células endócrinas, que têm efeito estimulante (liberinas) ou bloqueador (estatinas). A atividade da neurossecreção no hipotálamo é regulada tanto por hormônios sexuais provenientes da corrente sanguínea quanto por neurotransmissores e neuropeptídeos produzidos no córtex cerebral e nas estruturas supra-hipotalâmicas. O hipotálamo secreta GnRH, que contém hormônios folículo-estimulantes (RGFSH - folliberina) e hormônios luteinizantes (RGLH - luliberina) que atuam na glândula pituitária. O hormônio liberador de LH (RLH - luliberina) foi isolado, sintetizado e descrito detalhadamente. Até o momento, não foi possível isolar e sintetizar o hormônio folículo-estimulante. No entanto, foi estabelecido que o decapéptido RHLH e os seus análogos sintéticos estimulam a libertação das gónadas pelos otrofos não só de LH, mas também de FSH. Nesse sentido, um termo foi adotado para liberinas gonadotrópicas - hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), que é essencialmente sinônimo de RHLH. A liberina hipotalâmica, que estimula a formação de prolactina, também não foi identificada, embora tenha sido estabelecido que sua síntese é ativada pelo hormônio liberador de TSH (hormônio liberador de tireotropina). A formação de prolactina também é ativada pela serotonina e pelos peptídeos opioides endógenos que estimulam os sistemas serotoninérgicos. A dopamina, ao contrário, inibe a liberação de prolactina dos lactotróficos da adenohipófise. O uso de medicamentos dopaminérgicos como o parlodel (bromocriptina) pode tratar com sucesso a hiperprolactinemia funcional e orgânica, que é uma causa muito comum de disfunção menstrual e ovulatória. A secreção de GnRH é geneticamente programada e tem natureza pulsante (circoral): picos de secreção aumentada do hormônio que duram vários minutos são substituídos por intervalos de 1-3 horas de atividade secretora relativamente baixa. A frequência e amplitude da secreção de GnRH são reguladas pelo nível de estradiol - as emissões de GnRH no período pré-ovulatório no contexto da secreção máxima de estradiol são significativamente maiores do que nas fases folicular e lútea precoce.

Terceiro nível de regulamentação a função reprodutiva é o lobo anterior da glândula pituitária, no qual os hormônios gonadotrópicos são secretados - hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante ou lutropina (LH), prolactina, hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), hormônio somatotrópico (GH) e tireóide -hormônio estimulante (TSH). O funcionamento normal do aparelho reprodutor só é possível com uma seleção equilibrada de cada um deles. O FSH estimula o crescimento e a maturação dos folículos e a proliferação das células da granulosa no ovário; formação de receptores de FSH e LH nas células da granulosa; atividade da aromatase no folículo em maturação (aumenta a conversão de andrógenos em estrogênios); produção de inibina, activina e fatores de crescimento semelhantes à insulina. O LH promove a formação de andrógenos nas células da teca; ovulação (juntamente com FSH); remodelação das células da granulosa durante a luteinização; síntese de progesterona no corpo lúteo. A prolactina tem vários efeitos no corpo da mulher. Seu principal papel biológico é estimular o crescimento da glândula mamária, regular a lactação, bem como controlar a secreção de progesterona pelo corpo lúteo, ativando a formação de receptores de LH. Durante a gravidez e lactação, inibição da síntese de prolactina e, como como consequência, cessa o aumento do seu nível no sangue.

Para o quarto nível A regulação da função reprodutiva inclui órgãos endócrinos periféricos (ovários, glândulas supra-renais, glândula tireóide). O papel principal pertence aos ovários, e outras glândulas desempenham funções específicas, ao mesmo tempo que mantêm o funcionamento normal do sistema reprodutor. O crescimento e a maturação dos folículos, a ovulação, a formação do corpo lúteo e a síntese de esteróides sexuais ocorrem nos ovários. Ao nascer, os ovários de uma menina contêm aproximadamente 2 milhões de folículos primordiais. A maioria deles sofre alterações atrésicas ao longo da vida, e apenas uma pequena parte passa pelo ciclo completo de desenvolvimento, desde o primordial até a maturidade, com a subsequente formação do corpo lúteo. Na época da menarca, os ovários contêm 200-400 mil folículos primordiais. Durante um ciclo menstrual, via de regra, apenas um folículo com um óvulo em seu interior se desenvolve. Se um número maior amadurecer, uma gravidez múltipla é possível.

Foliculogênese começa sob a influência do FSH na parte final da fase lútea do ciclo e termina no início do pico de liberação de gonadotrofinas. Aproximadamente 1 dia antes do início da menstruação, o nível de FSH aumenta novamente, o que garante a entrada em crescimento, ou recrutamento, de folículos (dias 1-4 do ciclo), seleção de folículos de uma coorte de folículos homogêneos - quase sincronizado (5-7 dias), maturação do folículo dominante (8-12 dias) e ovulação (13-15 dias). Esse processo, que constitui a fase folicular, dura cerca de 14 dias. Como resultado, um folículo pré-ovulatório é formado e o restante do grupo de folículos que entrou em crescimento sofre atresia. A seleção de um único folículo destinado à ovulação é inseparável da síntese de estrogênios nele contidos. A persistência da produção de estrogênio depende da interação das células da teca e da granulosa, cuja atividade, por sua vez, é modulada por numerosos mecanismos endócrinos, parácrinos e autócrinos que regulam o crescimento e a maturação folicular. Dependendo do estágio de desenvolvimento e das características morfológicas, distinguem-se os folículos primordiais, pré-antrais, antrais e pré-ovulatórios ou dominantes. O folículo primordial consiste em um óvulo imaturo, localizado no epitélio folicular e granuloso (granular). Do lado de fora, o folículo é cercado por uma membrana de tecido conjuntivo (células da teca). Durante cada ciclo menstrual, 3 a 30 folículos primordiais começam a crescer, tornando-se folículos pré-antrais (primários). Folículo pré-antral. No folículo pré-antral, o ovócito aumenta de tamanho e é circundado por uma membrana chamada zona pelúcida. As células epiteliais da granulosa proliferam e se arredondam para formar o estrato granuloso, e a camada teca é formada a partir do estroma circundante. Esta fase é caracterizada pela ativação da produção de estrogênios formados na camada granulosa.

Folículo pré-ovulatório (dominante)(Fig. 2.2) destaca-se entre os folículos em crescimento de maior tamanho (o diâmetro no momento da ovulação chega a 20 mm). O folículo dominante possui uma camada ricamente vascularizada de células da teca e células da granulosa com um grande número de receptores para FSH e LH. Junto com o crescimento e desenvolvimento do folículo pré-ovulatório dominante nos ovários, a atresia dos folículos restantes inicialmente em crescimento (recrutados) ocorre paralelamente, e a atresia dos folículos primordiais também continua. Durante a maturação, ocorre um aumento de 100 vezes no volume de líquido folicular no folículo pré-ovulatório. Durante a maturação dos folículos antrais, a composição do fluido folicular muda.

Folículo antral (secundário) sofre um alargamento da cavidade formada pelo acúmulo de líquido folicular produzido pelas células da camada granulosa. A atividade de formação de esteróides sexuais também aumenta. Andrógenos (androstenediona e testosterona) são sintetizados nas células da teca. Uma vez nas células da granulosa, os andrógenos sofrem ativamente aromatização, o que provoca sua conversão em estrogênios. Em todos os estágios do desenvolvimento folicular, exceto o pré-ovulatório, o conteúdo de progesterona está em um nível constante e relativamente baixo. Há sempre menos gonadotrofinas e prolactina no líquido folicular do que no plasma sanguíneo, e o nível de prolactina tende a diminuir à medida que o folículo amadurece. O FSH é detectado desde o início da formação da cavidade e o LH só pode ser detectado no folículo pré-ovulatório maduro junto com a progesterona. O líquido folicular também contém ocitocina e vasopressina, e em concentrações 30 vezes maiores que no sangue, o que pode indicar formação local desses neuropeptídeos. As prostaglandinas das classes E e F são detectadas apenas no folículo pré-ovulatório e somente após o início do aumento dos níveis de LH, o que indica seu envolvimento direcionado no processo de ovulação.

Ovulação- ruptura do folículo pré-ovulatório (dominante) e liberação do óvulo. A ovulação é acompanhada por sangramento dos capilares destruídos que circundam as células da teca (Fig. 2.3). Acredita-se que a ovulação ocorra 24-36 horas após o pico pré-ovulatório do estradiol, causando um aumento acentuado na secreção de LH. Neste contexto, enzimas proteolíticas - colagenase e plasmina - são ativadas, destruindo o colágeno da parede do folículo e reduzindo assim sua resistência. Ao mesmo tempo, o aumento observado na concentração de prostaglandina F2a, bem como de oxitocina, induz a ruptura do folículo como resultado da estimulação da contração do músculo liso e da expulsão do ovócito com o óvulo da cavidade folicular . A ruptura do folículo também é facilitada pelo aumento da concentração de prostaglandina E2 e relaxina nele, o que reduz a rigidez de suas paredes. Após a liberação do óvulo na cavidade do folículo ovulado, os capilares resultantes crescem rapidamente. As células da granulosa sofrem luteinização, que se manifesta morfologicamente no aumento do seu volume e na formação de inclusões lipídicas. Esse processo, que leva à formação do corpo lúteo, é estimulado pelo LH, que interage ativamente com receptores específicos das células da granulosa.

Corpo lúteo- uma formação hormonalmente ativa transitória que funciona por 14 dias, independentemente da duração total do ciclo menstrual. Se a gravidez não ocorrer, o corpo lúteo regride. Um corpo lúteo completo se desenvolve apenas na fase em que um número adequado de células da granulosa com alto teor de receptores de LH é formado no folículo pré-ovulatório.Durante o período reprodutivo, os ovários são a principal fonte de estrogênios (estradiol, estriol e estrona), dos quais o estradiol é o mais ativo. Além dos estrogênios, os ovários produzem progesterona e uma certa quantidade de andrógenos. Além dos hormônios esteróides e inibinas que entram na corrente sanguínea e afetam órgãos-alvo, compostos biologicamente ativos com efeito predominantemente semelhante ao hormônio local são sintetizados nos ovários. Assim, as prostaglandinas formadas, a ocitocina e a vasopressina desempenham um papel importante como desencadeadores da ovulação. A ocitocina também tem efeito luteolítico, garantindo a regressão do corpo lúteo. A relaxina promove a ovulação e tem efeito tocolítico no miométrio. Fatores de crescimento - fator de crescimento epidérmico (EGF) e fatores de crescimento semelhantes à insulina 1 e 2 (IGF-1 e IGF-2) ativam a proliferação das células da granulosa e a maturação dos folículos. Esses mesmos fatores participam, juntamente com as gonadotrofinas, na regulação fina dos processos de seleção do folículo dominante, na atresia dos folículos em degeneração de todos os estágios, bem como na cessação do funcionamento do corpo lúteo. A produção de andrógenos nos ovários permanece estável durante todo o ciclo. O principal objetivo biológico da secreção cíclica de esteróides sexuais no ovário é regular as alterações cíclicas fisiológicas do endométrio. Os hormônios ovarianos não determinam apenas alterações funcionais no próprio sistema reprodutor. Eles também influenciam ativamente os processos metabólicos em outros órgãos e tecidos que possuem receptores para esteróides sexuais. Esses receptores podem ser citoplasmáticos (receptores de citosol) ou nucleares.

Os receptores citoplasmáticos são estritamente específicos para estrogênios, progesterona e testosterona, e os nucleares podem ser aceitadores não apenas de hormônios esteróides, mas também de aminopeptídeos, insulina e glucagon. Para a progesterona, os glicocorticóides são considerados antagonistas pela ligação ao receptor. Na pele, sob a influência do estradiol e da testosterona, é ativada a síntese de colágeno, o que ajuda a manter sua elasticidade. Aumento da oleosidade, acne, foliculite, porosidade e crescimento excessivo de pelos estão associados ao aumento da exposição aos andrógenos. Nos ossos, os estrogênios, a progesterona e os andrógenos apoiam a remodelação normal, evitando a reabsorção óssea. No tecido adiposo, o equilíbrio de estrogênios e andrógenos determina tanto a atividade de seu metabolismo quanto sua distribuição no organismo. Os esteróides sexuais (progesterona) modulam significativamente o funcionamento do centro de termorregulação hipotalâmico. O fenômeno da “onda menstrual” nos dias anteriores à menstruação está associado a receptores de esteróides sexuais no sistema nervoso central, nas estruturas do hipocampo que regulam a esfera emocional, bem como nos centros que controlam as funções autonômicas. Este fenômeno se manifesta por um desequilíbrio nos processos de ativação e inibição do córtex, flutuações no tônus ​​​​dos sistemas simpático e parassimpático (afetando de maneira especialmente perceptível o funcionamento do sistema cardiovascular), bem como alterações de humor e alguma irritabilidade. Nas mulheres saudáveis, essas alterações, porém, não ultrapassam os limites fisiológicos.

Quinto nível A regulação da função reprodutiva consiste nas partes internas e externas do sistema reprodutor (útero, trompas de falópio, mucosa vaginal), sensíveis às flutuações nos níveis de esteróides sexuais, bem como nas glândulas mamárias. As mudanças cíclicas mais pronunciadas ocorrem no endométrio.

Mudanças cíclicas no endométrio toca sua camada superficial, composta por células epiteliais compactas, e a intermediária, que é rejeitada durante a menstruação. A camada basal, que não é rejeitada durante a menstruação, garante a restauração das camadas descamadas. Com base nas alterações do endométrio durante o ciclo, distinguem-se a fase de proliferação, a fase de secreção e a fase de sangramento (menstruação).

Fase de proliferação(“folicular”) dura em média 12-14 dias, a partir do 5º dia do ciclo. Nesse período, forma-se uma nova camada superficial com glândulas tubulares alongadas, revestidas por epitélio colunar com atividade mitótica aumentada. A espessura do a camada funcional do endométrio é de 8 mm.

Fase de secreção (lútea) associada à atividade do corpo lúteo, dura 14 dias (+ 1 dia). Durante este período, o epitélio das glândulas endometriais começa a produzir secreções contendo glicosaminoglicanos ácidos, glicoproteínas e glicogênio. A atividade de secreção torna-se mais alta no 20º ao 21º dia. Nesse momento, a quantidade máxima de enzimas proteolíticas é detectada no endométrio e ocorrem transformações deciduais no estroma (as células da camada compacta aumentam de tamanho, adquirindo formato redondo ou poligonal, o glicogênio se acumula em seu citoplasma). Há uma vascularização acentuada do estroma - as artérias espirais são nitidamente tortuosas, formando “emaranhados” encontrados em toda a camada funcional. As veias estão dilatadas. Tais alterações no endométrio, observadas no 20º ao 22º dia (6º ao 8º dia após a ovulação) do ciclo menstrual de 28 dias, proporcionam as melhores condições para a implantação de um óvulo fertilizado. Do 24º ao 27º dia, devido ao início da regressão do corpo lúteo e à diminuição da concentração dos hormônios por ele produzidos, o trofismo endometrial é perturbado com aumento gradual das alterações degenerativas do mesmo. Grânulos contendo relaxina são secretados pelas células granulares do estroma endometrial, o que prepara a rejeição menstrual da membrana mucosa. Nas áreas superficiais da camada compacta, observa-se expansão lacunar dos capilares e hemorragias no estroma, que podem ser detectadas em 1 dia. antes do início da menstruação.

Menstruação inclui descamação e regeneração da camada funcional do endométrio. Devido à regressão do corpo lúteo e a uma diminuição acentuada no conteúdo de esteróides sexuais no endométrio, a hipóxia aumenta. O início da menstruação é facilitado por espasmos prolongados das artérias, levando à estagnação do sangue e à formação de coágulos sanguíneos. A hipóxia tecidual (acidose tecidual) é agravada pelo aumento da permeabilidade endotelial, fragilidade das paredes dos vasos, numerosas pequenas hemorragias e infiltração maciça de leucócitos. As enzimas proteolíticas lisossômicas liberadas pelos leucócitos aumentam a fusão dos elementos do tecido. Após um espasmo prolongado dos vasos sanguíneos, ocorre dilatação parética com aumento do fluxo sanguíneo. Ao mesmo tempo, ocorre um aumento da pressão hidrostática na microvasculatura e ruptura das paredes dos vasos sanguíneos, que nesta altura já perderam em grande parte a sua resistência mecânica. Neste contexto, ocorre descamação ativa de áreas necróticas da camada funcional. Ao final do 1º dia de menstruação, 2/3 da camada funcional é rejeitada, e sua descamação completa geralmente termina no 3º dia. A regeneração do endométrio começa imediatamente após a rejeição da camada funcional necrótica.

A base para a regeneração são as células epiteliais do estroma da camada basal. Em condições fisiológicas, já no 4º dia do ciclo, toda a superfície da mucosa da ferida está epitelizada. Isto é novamente seguido por mudanças cíclicas no endométrio - as fases de proliferação e secreção. Mudanças consecutivas ao longo do ciclo no endométrio: proliferação, secreção e menstruação dependem não apenas das flutuações cíclicas nos níveis de esteróides sexuais no sangue, mas também do estado dos receptores teciduais para esses hormônios. A concentração de receptores nucleares de estradiol aumenta até meados do ciclo, atingindo um pico no período final da fase de proliferação endometrial. Após a ovulação, ocorre uma rápida diminuição da concentração dos receptores nucleares de estradiol, continuando até a fase secretora tardia, quando sua expressão torna-se significativamente menor do que no início do ciclo. Foi estabelecido que a indução da formação de receptores tanto para estradiol quanto para progesterona depende da concentração de estradiol nos tecidos. Na fase proliferativa inicial, o conteúdo dos receptores de progesterona é inferior ao do estradiol, mas ocorre um aumento pré-ovulatório no nível dos receptores de progesterona.

Após a ovulação, o nível de receptores nucleares de progesterona atinge seu máximo durante todo o ciclo. Na fase proliferativa, o estradiol estimula diretamente a formação de receptores de progesterona, o que explica a falta de ligação entre o nível de progesterona no plasma e o conteúdo de seus receptores no endométrio. A regulação das concentrações locais de estradiol e progesterona é mediada em grande parte pelo aparecimento de várias enzimas durante o ciclo menstrual. O conteúdo de estrogênios no endométrio depende não apenas do seu nível no sangue, mas também da sua formação. O endométrio da mulher é capaz de sintetizar estrogênios convertendo androstenediona e testosterona com a participação da aromatase (aromatização). Essa fonte local de estrogênio potencializa aestrogenização das células endometriais, o que caracteriza a fase proliferativa. Durante esta fase, observa-se a maior capacidade de aromatizar andrógenos e a menor atividade das enzimas metabolizadoras de estrogênio. Recentemente, descobriu-se que o endométrio é capaz de secretar prolactina, que é completamente idêntica à glândula pituitária. A síntese de prolactina pelo endométrio começa na segunda metade da fase lútea (ativada pela progesterona) e coincide com a decidualização das células do estroma. A atividade cíclica do sistema reprodutivo é determinada pelos princípios de direcionamento e feedback, que são fornecidos por receptores hormonais específicos em cada uma das ligações. A conexão direta é o efeito estimulante do hipotálamo na glândula pituitária e a subsequente formação de esteróides sexuais no ovário. O feedback é determinado pelo efeito do aumento das concentrações de esteróides sexuais em níveis mais elevados. Na interação de partes do sistema reprodutivo, distinguem-se as alças “longas”, “curtas” e “ultracurtas”. A alça “longa” é o efeito através dos receptores do sistema hipotálamo-hipófise na produção de hormônios sexuais. A alça “curta” define a conexão entre a glândula pituitária e o hipotálamo. A alça “ultracurta” é uma conexão entre o hipotálamo e as células nervosas que realizam a regulação local por meio de neurotransmissores, neuropeptídeos, neuromoduladores e estímulos elétricos.

Avaliação do estado do aparelho reprodutor de acordo com testes de diagnóstico funcional. Por muitos anos, os chamados testes de diagnóstico funcional para o estado do aparelho reprodutor têm sido utilizados na prática ginecológica. O valor destes estudos bastante simples permanece até hoje. Os mais utilizados são a medição da temperatura basal, avaliação do fenômeno da “pupila” e do muco cervical (cristalização, distensibilidade), bem como cálculo do índice cariopicnótico (KPI, %) do epitélio vaginal.

Teste de temperatura basal baseia-se na capacidade da progesterona (em concentração aumentada) de causar uma reestruturação do centro de termorregulação hipotalâmico, o que leva a uma reação hipertérmica transitória. A temperatura é medida diariamente no reto pela manhã, sem sair da cama. Os resultados são apresentados graficamente. Com um ciclo menstrual normal de duas fases, a temperatura basal aumenta durante a fase de progesterona em 0,4-0,8 °C. No dia da menstruação ou 1 dia antes do seu início, a temperatura basal diminui. Um ciclo bifásico persistente (a temperatura basal deve ser medida durante 2-3 ciclos menstruais) indica que ocorreu a ovulação e um corpo lúteo funcionalmente ativo. A ausência de aumento da temperatura na segunda fase do ciclo indica anovulação, atraso no aumento e/ou sua curta duração (aumento da temperatura por 2-7 dias) - encurtamento da fase lútea, aumento insuficiente (em 0,2 -0,3°C) - - função insuficiente do corpo lúteo. Um resultado falso positivo (aumento da temperatura basal na ausência do corpo lúteo) pode ocorrer com infecções agudas e crônicas, com algumas alterações no sistema nervoso central, acompanhadas de aumento da excitabilidade. Sintoma de "pupila" reflete a quantidade e a condição da secreção mucosa no canal cervical, que depende da saturação de estrogênio do corpo. A maior quantidade de muco cervical é formada durante a ovulação, a menor - antes da menstruação. O fenômeno da “pupila” baseia-se na expansão do orifício externo do canal cervical devido ao acúmulo de muco vítreo transparente no colo do útero. Nos dias pré-ovulatórios, a abertura externa dilatada do canal cervical lembra uma pupila. O fenômeno da “pupila”, dependendo de sua gravidade, é classificado de 1 a 3 pontos positivos. O teste não pode ser usado para alterações patológicas no colo do útero.

Avaliando a qualidade do muco cervical reflete sua cristalização e grau de tensão. A cristalização (o fenômeno da “samambaia”) do muco cervical quando seco é mais pronunciada durante a ovulação, depois diminui gradualmente e antes da menstruação está completamente ausente. A cristalização do muco seco ao ar também é avaliada em pontos (de 1 a 3). A tensão do muco cervical depende da saturação de estrogênio. O muco é removido do canal cervical com uma pinça, as mandíbulas do instrumento são afastadas, determinando o grau de tensão. Antes da menstruação, o comprimento do fio é máximo (12 cm). O muco pode ser afetado negativamente por processos inflamatórios nos órgãos genitais, bem como por desequilíbrios hormonais.

Índice cariopicnótico. As flutuações cíclicas nos hormônios ovarianos estão associadas a alterações na composição celular da mucosa endometrial. No esfregaço vaginal, de acordo com as características morfológicas, distinguem-se 4 tipos de células epiteliais escamosas multicamadas:

• a) queratinização;
• b) intermediário;
• c) parabasal;
• e) basais. O índice cariopicnótico (KPI) é a razão entre o número de células com núcleo picnótico (ou seja, células queratinizadas) e o número total de células epiteliais no esfregaço, expresso em porcentagem.

Na fase folicular do ciclo menstrual, o IPC é de 20-40%, nos dias pré-ovulatórios aumenta para 80-88% e na fase lútea do ciclo diminui para 20-25%. Assim, as proporções quantitativas dos elementos celulares nos esfregaços da mucosa vaginal permitem avaliar a saturação do corpo com estrogênio.

A quarta edição do livro didático de ginecologia foi revisada e ampliada de acordo com o currículo. A maioria dos capítulos foi atualizada para refletir os avanços recentes na etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento de doenças ginecológicas. A lógica de apresentação do material atende às exigências internacionais da educação médica moderna. O texto está claramente estruturado e ilustrado com muitas tabelas e figuras para facilitar a compreensão. Cada capítulo contém questões de revisão.

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O ciclo menstrual é uma alteração geneticamente determinada e que se repete ciclicamente no corpo da mulher, especialmente nas partes do sistema reprodutor, cuja manifestação clínica é a secreção sanguínea do trato genital (menstruação).

O ciclo menstrual é estabelecido após a menarca (primeira menstruação) e continua durante todo o período reprodutivo (reprodutivo) da vida da mulher até a menopausa (última menstruação).

As mudanças cíclicas no corpo da mulher visam a possibilidade de reprodução da prole e são de natureza bifásica:

1. A 1ª fase (folicular) do ciclo é determinada pelo crescimento e maturação do folículo e do óvulo no ovário, após o qual o folículo se rompe e o óvulo sai dele - ovulação;

2. A 2ª fase (lútea) está associada à formação do corpo lúteo. Ao mesmo tempo, sucessivas alterações no endométrio ocorrem de forma cíclica: regeneração e proliferação da camada funcional, seguida de transformação secretora das glândulas. Alterações no endométrio resultam em descamação da camada funcional (menstruação).

O significado biológico das mudanças que ocorrem durante o ciclo menstrual nos ovários e no endométrio é garantir a função reprodutiva após a maturação do óvulo, sua fertilização e implantação do embrião no útero. Se não ocorrer a fecundação do óvulo, a camada funcional do endométrio é rejeitada, surge secreção sanguínea do trato genital e processos que visam garantir a maturação do óvulo ocorrem novamente no aparelho reprodutor e na mesma sequência.

A menstruação é o sangramento repetido do trato genital em determinados intervalos durante o período reprodutivo, excluindo gravidez e lactação. A menstruação começa no final da fase lútea do ciclo menstrual como resultado da rejeição da camada funcional do endométrio. A primeira menstruação (menarhe) ocorre aos 10–12 anos de idade. Nos próximos 1 a 1,5 anos, a menstruação pode ser irregular e só então um ciclo menstrual regular é estabelecido.

O primeiro dia da menstruação é convencionalmente considerado o primeiro dia do ciclo menstrual, e a duração do ciclo é calculada como o intervalo entre os primeiros dias de dois períodos menstruais consecutivos.

Parâmetros externos de um ciclo menstrual normal:

1. duração – de 21 a 35 dias (em 60% das mulheres a duração média do ciclo é de 28 dias);

2. duração do fluxo menstrual – de 3 a 7 dias;

3. a quantidade de sangue perdido nos dias menstruais é de 40–60 ml (em média 50 ml).

Os processos que garantem o curso normal do ciclo menstrual são regulados por um único sistema neuroendócrino funcionalmente relacionado, incluindo seções centrais (integrantes), estruturas periféricas (efetoras), bem como elos intermediários.

O funcionamento do sistema reprodutivo é assegurado por uma interação estritamente programada geneticamente de cinco níveis principais, cada um dos quais é regulado por estruturas sobrepostas de acordo com o princípio das relações diretas e inversas, positivas e negativas (Fig. 2.1).

O primeiro (mais alto) nível de regulação do sistema reprodutivo é o córtex cerebral e as estruturas cerebrais extra-hipotalâmicas (sistema límbico, hipocampo, amígdala). Um estado adequado do sistema nervoso central garante o funcionamento normal de todas as partes subjacentes do sistema reprodutivo. Várias alterações orgânicas e funcionais no córtex e nas estruturas subcorticais podem levar a irregularidades menstruais. A possibilidade de interromper a menstruação sob forte estresse (perda de entes queridos, condições de guerra, etc.) ou sem influências externas óbvias devido ao desequilíbrio mental geral (“falsa gravidez” é um atraso na menstruação com um forte desejo de gravidez ou, inversamente, com medo disso) é bem conhecido).

Células cerebrais específicas recebem informações sobre o estado do ambiente externo e interno. O efeito interno é realizado por meio de receptores específicos para hormônios esteróides ovarianos (estrogênios, progesterona, andrógenos) localizados no sistema nervoso central. Em resposta à influência de fatores ambientais no córtex cerebral e nas estruturas extra-hipotalâmicas, ocorre a síntese, liberação e metabolismo de neurotransmissores e neuropeptídeos. Por sua vez, neurotransmissores e neuropeptídeos influenciam a síntese e liberação de hormônios pelos núcleos neurossecretores do hipotálamo.

Para os neurotransmissores mais importantes, ou seja, As substâncias que transmitem impulsos nervosos incluem norepinefrina, dopamina, ácido α-aminobutírico (GABA), acetilcolina, serotonina e melatonina. Noradrenalina, acetilcolina e GAM K estimulam a liberação do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo. A dopamina e a serotonina reduzem a frequência e a amplitude da produção de GnRH durante o ciclo menstrual.

Os neuropeptídeos (peptídeos opioides endógenos, neuropeptídeo Y, galanina) também estão envolvidos na regulação da função do sistema reprodutivo. Peptídeos opióides (endorfinas, encefalinas, dinorfinas), ligando-se aos receptores opiáceos, levam à supressão da síntese de GnRH no hipotálamo.

Arroz. 2.1. Regulação hormonal no sistema hipotálamo - glândula pituitária - glândulas endócrinas periféricas - órgãos-alvo (diagrama): RG - liberação de hormônios; TSH – hormônio estimulador da tireoide; ACTH – hormônio adrenocoticotrófico; FSH – hormônio folículo estimulante; LH – hormônio luteinizante; Prl – prolactina; P – progesterona; E – estrogênios; A – andrógenos; R – relaxina; I – inibina; T 4 – tiroxina, ADH – hormônio antidiurético (vasopressina)

O segundo nível de regulação da função reprodutiva é o hipotálamo. Apesar de seu pequeno tamanho, o hipotálamo está envolvido na regulação do comportamento sexual, controla as reações vegetativo-vasculares, a temperatura corporal e outras funções vitais do corpo.

A zona hipofisiotrópica do hipotálamo é representada por grupos de neurônios que compõem os núcleos neurossecretores: ventromedial, dorsomedial, arqueado, supraóptico, paraventricular. Essas células têm propriedades tanto de neurônios (reproduzindo impulsos elétricos) quanto de células endócrinas que produzem neurosegredos específicos com efeitos diametralmente opostos (liberinas e estatinas). As uberinas, ou fatores de liberação, estimulam a liberação dos hormônios trópicos correspondentes na glândula pituitária anterior. As estatinas têm um efeito inibitório na sua secreção. Atualmente, são conhecidas sete liberinas, que são decapeptídeos por natureza: tireoliberina, corticoliberina, somatoliberina, melanoliberina, folliberina, luliberina, prolactoliberina, além de três estatinas: melanostatina, somatostatina, prolactostatina ou fator inibidor da prolactina.

A luliberina, ou hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHR), foi isolada, sintetizada e descrita em detalhes. Até o momento, não foi possível isolar e sintetizar o hormônio liberador folículo-estimulante. No entanto, foi estabelecido que o RHLH e os seus análogos sintéticos estimulam a libertação não só de LH pelos gonadotróficos, mas também de FSH. Nesse sentido, um termo foi adotado para liberinas gonadotrópicas - “hormônio liberador de gonadotrofina” (GnRH), que é essencialmente sinônimo de luliberina (RLH).

O principal local de secreção de GnRH são os núcleos arqueados, supraópticos e paraventriculares do hipotálamo. Os núcleos arqueados reproduzem um sinal secretor com uma frequência de aproximadamente 1 impulso por 1–3 horas, ou seja, em modo pulsante ou circoral (circoral - em torno de uma hora). Esses impulsos têm certa amplitude e causam fluxo periódico de GnRH através do sistema portal de fluxo sanguíneo para as células da adenohipófise. Dependendo da frequência e amplitude dos pulsos de GnRH, ocorre secreção preferencial de LH ou FSH na adenohipófise, o que, por sua vez, provoca alterações morfológicas e secretoras nos ovários.

A região hipotálamo-hipófise possui uma rede vascular especial chamada sistema portal. Uma característica dessa rede vascular é a capacidade de transmitir informações tanto do hipotálamo para a glândula pituitária quanto vice-versa (da glândula pituitária para o hipotálamo).

A regulação da liberação de prolactina está em grande parte sob a influência das estatinas. A dopamina, produzida no hipotálamo, inibe a liberação de prolactina dos lactotróficos da adenohipófise. A tiroliberina, assim como a serotonina e os peptídeos opioides endógenos, contribuem para o aumento da secreção de prolactina.

Além das liberinas e das estatinas, dois hormônios são produzidos no hipotálamo (núcleos supraóptico e paraventricular): a ocitocina e a vasopressina (hormônio antidiurético). Os grânulos contendo esses hormônios migram do hipotálamo ao longo dos axônios dos neurônios magnocelulares e se acumulam no lobo posterior da glândula pituitária (neurohipófise).

O terceiro nível de regulação da função reprodutiva é a glândula pituitária, que consiste nos lobos anterior, posterior e intermediário (médio). O lobo anterior (adenohipófise) está diretamente relacionado à regulação da função reprodutiva. Sob a influência do hipotálamo, hormônios gonadotrópicos são secretados na adenohipófise - FSH (ou folitropina), LH (ou lutropina), prolactina (Prl), ACTH, hormônios somatotrópicos (STH) e estimuladores da tireoide (TSH). O funcionamento normal do aparelho reprodutor só é possível com uma seleção equilibrada de cada um deles.

Os hormônios gonadotrópicos (FSH, LH) da glândula pituitária anterior estão sob o controle do GnRH, que estimula sua secreção e liberação na corrente sanguínea. A natureza pulsante da secreção de FSH e LH é consequência de “sinais diretos” do hipotálamo. A frequência e a amplitude dos pulsos de secreção de GnRH mudam dependendo das fases do ciclo menstrual e afetam a concentração e a proporção de FSH/LH no plasma sanguíneo.

O FSH estimula o crescimento dos folículos e a maturação dos óvulos no ovário, a proliferação das células da granulosa, a formação de receptores de FSH e LH na superfície das células da granulosa, a atividade da aromatase no folículo em maturação (isso aumenta a conversão de andrógenos em estrogênios ), a produção de inibina, activina e fatores de crescimento semelhantes à insulina.

O LH promove a formação de andrógenos nas células da teca, garante a ovulação (juntamente com o FSH), estimula a síntese de progesterona nas células da granulosa luteinizadas (corpo lúteo) após a ovulação.

A prolactina tem vários efeitos no corpo da mulher. Seu principal papel biológico é a estimulação do crescimento da glândula mamária, regulação da lactação; também tem efeito mobilizador de gordura e hipotensor, controla a secreção de progesterona pelo corpo lúteo, ativando a formação de receptores de LH nele. Durante a gravidez e a lactação, o nível de prolactina no sangue aumenta. A hiperprolactinemia leva ao comprometimento do crescimento e maturação dos folículos no ovário (anovulação).

O lobo posterior da glândula pituitária (neurohipófise) não é uma glândula endócrina, mas apenas deposita hormônios hipotalâmicos (ocitocina e vasopressina), que são encontrados no corpo na forma de um complexo proteico.

Os ovários pertencem ao quarto nível de regulação do sistema reprodutor e desempenham duas funções principais. Nos ovários, ocorre o crescimento cíclico e a maturação dos folículos e a maturação dos óvulos, ou seja, a função generativa é realizada, bem como a síntese de esteróides sexuais (estrogênios, andrógenos, progesterona) - uma função hormonal.

A principal unidade morfofuncional do ovário é o folículo. Ao nascer, os ovários de uma menina contêm aproximadamente 2 milhões de folículos primordiais. A maioria deles (99%) sofre atresia (desenvolvimento reverso dos folículos) durante a vida. Apenas uma pequena parte deles (300-400) passa pelo ciclo completo de desenvolvimento - do primordial ao pré-ovulatório, com a subsequente formação do corpo lúteo. Na época da menarca, os ovários contêm de 200 a 400 mil folículos primordiais.

O ciclo ovariano consiste em duas fases: folicular e lútea. A fase folicular começa após a menstruação, está associada ao crescimento e maturação dos folículos e termina com a ovulação. A fase lútea ocupa o período após a ovulação até o início da menstruação e está associada à formação, desenvolvimento e regressão do corpo lúteo, cujas células secretam progesterona.

Dependendo do grau de maturidade, distinguem-se quatro tipos de folículos: primordial, primário (pré-antral), secundário (antral) e maduro (pré-ovulatório, dominante) (Fig. 2.2).

Arroz. 2.2. Estrutura do ovário (diagrama). Estágios de desenvolvimento do folículo dominante e corpo lúteo: 1 – ligamento ovariano; 2 – túnica albugínea; 3 – vasos ovarianos (ramo terminal da artéria e veia ovariana); 4 – folículo primordial; 5 – folículo pré-antral; 6 – folículo antral; 7 – folículo pré-ovulatório; 8 – ovulação; 9 – corpo lúteo; 10 – corpo branco; 11 – ovo (oócito); 12 – membrana basal; 13 – líquido folicular; 14 – tubérculo ovíparo; 15 – teca – bainha; 16 – zona pelúcida; 17 – células da granulosa

O folículo primordial consiste em um óvulo imaturo (oócito) em prófase da 2ª divisão meiótica, que é circundado por uma única camada de células da granulosa.

No folículo pré-antral (primário), o ovócito aumenta de tamanho. As células epiteliais da granulosa proliferam e se arredondam para formar a camada granular do folículo. Uma membrana de tecido conjuntivo, a teca, é formada a partir do estroma circundante.

O folículo antral (secundário) é caracterizado por um maior crescimento: a proliferação de células da camada granulosa, que produzem fluido folicular, continua. O fluido resultante empurra o óvulo para a periferia, onde as células da camada granular formam o tubérculo portador do óvulo (cumulus oophorus). A membrana do tecido conjuntivo do folículo é claramente diferenciada em externa e interna. A concha interna (teca interna) consiste em 2–4 camadas de células. A casca externa (teca externa) está localizada acima da interna e é representada por um estroma diferenciado de tecido conjuntivo.

No folículo pré-ovulatório (dominante), o óvulo localizado no tubérculo oviduto é coberto por uma membrana chamada zona pelúcida. No oócito do folículo dominante, o processo de meiose é retomado. Durante a maturação, ocorre um aumento de cem vezes no volume de fluido folicular no folículo pré-ovulatório (o diâmetro do folículo atinge 20 mm) (Fig. 2.3).

Durante cada ciclo menstrual, 3 a 30 folículos primordiais começam a crescer, tornando-se folículos pré-antrais (primários). No ciclo menstrual subsequente, a foliculogênese continua e apenas um folículo se desenvolve do pré-antral ao pré-ovulatório. Durante o crescimento do folículo do pré-antral para o antral, as células da granulosa sintetizam o hormônio anti-Mulleriano, que promove o seu desenvolvimento. Os folículos restantes que inicialmente começaram a crescer sofrem atresia (degeneração).

A ovulação é a ruptura do folículo pré-ovulatório (dominante) e a liberação do óvulo na cavidade abdominal. A ovulação é acompanhada por sangramento dos capilares destruídos que circundam as células da teca (Fig. 2.4).

Após a liberação do óvulo, os capilares resultantes crescem rapidamente na cavidade restante do folículo. As células da granulosa sofrem rápida e - nização, manifestada morfologicamente no aumento do seu volume e na formação de inclusões lipídicas - forma-se o corpo lúteo (Fig. 2.5).

O corpo lúteo é uma formação hormonalmente ativa transitória que funciona por 14 dias, independentemente da duração total do ciclo menstrual. Se não ocorrer gravidez, o corpo lúteo regride, mas se ocorrer fecundação, funciona até a formação da placenta (12ª semana de gestação).

O crescimento e a maturação dos folículos nos ovários e a formação do corpo lúteo são acompanhados pela produção de hormônios sexuais tanto pelas células da granulosa do folículo quanto pelas células da teca interna e, em menor grau, pela teca externa. Os hormônios esteróides sexuais incluem estrogênios, progesterona e andrógenos. A matéria-prima para a formação de todos os hormônios esteróides é o colesterol. Até 90% dos hormônios esteróides estão ligados e apenas 10% dos hormônios não ligados exercem seu efeito biológico.

Os estrogênios são divididos em três frações com atividades diferentes: estradiol, estriol, estrona. A estrona é a fração menos ativa, secretada pelos ovários principalmente durante o período de envelhecimento – pós-menopausa; a fração mais ativa é o estradiol, é significativo no início e manutenção da gravidez.

A quantidade de hormônios sexuais muda ao longo do ciclo menstrual. À medida que o folículo cresce, a síntese de todos os hormônios sexuais aumenta, mas principalmente dos estrogênios. No período após a ovulação e antes do início da menstruação, a progesterona é predominantemente sintetizada nos ovários, secretada pelas células do corpo lúteo.

Os andrógenos (androstenediona e testosterona) são produzidos pelas células da teca do folículo e pelas células intersticiais. Seu nível não muda durante o ciclo menstrual. Uma vez nas células da granulosa, os andrógenos sofrem ativamente aromatização, levando à sua conversão em estrogênios.

Além dos hormônios esteróides, os ovários também secretam outros compostos biologicamente ativos: prostaglandinas, ocitocina, vasopressina, relaxina, fator de crescimento epidérmico (EGF), fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGF-1 e IGF-2). Acredita-se que os fatores de crescimento contribuem para a proliferação das células da granulosa, o crescimento e a maturação do folículo e a seleção do folículo dominante.

No processo de ovulação, as prostaglandinas (F 2 a e E 2), bem como as enzimas proteolíticas, colagenase, ocitocina e relaxina contidas no fluido folicular, desempenham um certo papel.

A atividade cíclica do sistema reprodutivo é determinada pelos princípios de direcionamento e feedback, que são fornecidos por receptores hormonais específicos em cada uma das ligações. A conexão direta é o efeito estimulante do hipotálamo na glândula pituitária e a subsequente formação de esteróides sexuais no ovário. O feedback é determinado pela influência do aumento das concentrações de esteróides sexuais em níveis mais elevados, bloqueando a sua atividade.

Na interação de partes do sistema reprodutivo, distinguem-se as alças “longas”, “curtas” e “ultracurtas”. A alça “longa” é o efeito através dos receptores do sistema hipotálamo-hipófise na produção de hormônios sexuais. A alça “curta” define a conexão entre a glândula pituitária e o hipotálamo, a alça “ultracurta” determina a conexão entre o hipotálamo e as células nervosas, que, sob a influência de estímulos elétricos, realizam a regulação local por meio de neurotransmissores, neuropeptídeos e neuromoduladores.

A secreção pulsátil e a liberação de GnRH levam à liberação de FSH e LH pela glândula pituitária anterior. O LH promove a síntese de andrógenos pelas células foliculares da teca. O FSH atua nos ovários e leva ao crescimento folicular e à maturação dos oócitos. Ao mesmo tempo, o nível crescente de FSH estimula a produção de estrogênios nas células da granulosa, aromatizando os andrógenos formados nas células da teca do folículo, e também promove a secreção de inibina e PGF-1-2. Antes da ovulação, o número de receptores para FSH e LH nas células da teca e da granulosa aumenta (Fig. 2.6).

A ovulação ocorre no meio do ciclo menstrual, 12–24 horas após atingir o pico de estradiol, causando um aumento na frequência e amplitude da secreção de GnRH e um aumento pré-ovulatório acentuado na secreção de LH de acordo com o tipo “feedback positivo”. Neste contexto, enzimas proteolíticas - colagenase e plasmina - são ativadas, destruindo o colágeno da parede do folículo e reduzindo assim sua resistência. Ao mesmo tempo, o aumento observado na concentração de prostaglandina F2a, assim como de oxitocina, induz a ruptura do folículo como resultado da estimulação da contração do músculo liso e da expulsão do ovócito com o tubérculo óvulo da cavidade folicular. . A ruptura do folículo também é facilitada pelo aumento da concentração de prostaglandina E 2 e relaxina nele, o que reduz a rigidez de suas paredes.

Após a ovulação, os níveis de LH diminuem em relação ao “pico ovulatório”. Porém, essa quantidade de LH estimula o processo de luteinização das células da granulosa remanescentes no folículo, bem como a secreção preferencial de progesterona pelo corpo lúteo resultante. A secreção máxima de progesterona ocorre no 6º ao 8º dia de existência do corpo lúteo, que corresponde ao 20º ao 22º dia do ciclo menstrual. Gradualmente, entre o 28º e o 30º dia do ciclo menstrual, o nível de progesterona, estrogênio, LH e FSH diminui, o corpo lúteo regride e é substituído por tecido conjuntivo (corpo alba).

O quinto nível de regulação da função reprodutiva consiste em órgãos-alvo que são sensíveis às flutuações no nível de esteróides sexuais: o útero, as trompas de falópio, a mucosa vaginal, bem como as glândulas mamárias, os folículos capilares, os ossos, o tecido adiposo e o centro. sistema nervoso.

Os hormônios esteróides ovarianos afetam os processos metabólicos em órgãos e tecidos que possuem receptores específicos. Esses receptores podem ser citoplasmáticos ou nucleares. Os receptores citoplasmáticos são estritamente específicos para estrogênios, progesterona e testosterona. Os esteróides penetram nas células-alvo ligando-se a receptores específicos - estrogênio, progesterona, testosterona, respectivamente. O complexo resultante entra no núcleo da célula, onde, combinando-se com a cromatina, garante a síntese de proteínas teciduais específicas por meio da transcrição do RNA mensageiro.

Arroz. 2.6. Regulação hormonal do ciclo menstrual (esquema): a – alterações nos níveis hormonais; b – alterações no ovário; c – alterações no endométrio

O útero consiste em uma cobertura externa (serosa), miométrio e endométrio. O endométrio consiste morfologicamente em duas camadas: basal e funcional. A camada basal não muda significativamente durante o ciclo menstrual. A camada funcional do endométrio sofre alterações estruturais e morfológicas, manifestadas por uma mudança sequencial nas etapas de proliferação, secreção, descamação, seguida de regeneração. A secreção cíclica de hormônios sexuais (estrogênios, progesterona) leva a alterações bifásicas no endométrio, visando a percepção de um óvulo fertilizado.

As alterações cíclicas no endométrio dizem respeito à sua camada funcional (superficial), constituída por células epiteliais compactas que são rejeitadas durante a menstruação. A camada basal, que não é rejeitada nesse período, garante a restauração da camada funcional.

As seguintes alterações ocorrem no endométrio durante o ciclo menstrual: descamação e rejeição da camada funcional, regeneração, fase de proliferação e fase de secreção.

A transformação do endométrio ocorre sob a influência dos hormônios esteróides: a fase de proliferação - sob a ação predominante dos estrogênios, a fase de secreção - sob a influência da progesterona e dos estrogênios.

A fase de proliferação (correspondente à fase folicular nos ovários) dura em média 12–14 dias, começando no 5º dia do ciclo. Durante este período, uma nova camada superficial é formada com glândulas tubulares alongadas revestidas por epitélio colunar com atividade mitótica aumentada. A espessura da camada funcional do endométrio é de 8 mm (Fig. 2.7).

A fase de secreção (fase lútea nos ovários) está associada à atividade do corpo lúteo e dura 14 ± 1 dia. Durante esse período, o epitélio das glândulas endometriais começa a produzir secreções contendo glicosaminoglicanos ácidos, glicoproteínas e glicogênio (Fig. 2.8).

Arroz. 2.7. O endométrio está na fase de proliferação (estágio intermediário). Coloração com hematoxilina e eosina, x 200. Foto de O.V. Zairatiantsa

Arroz. 2.8. O endométrio está na fase de secreção (estágio intermediário). Coloração com hematoxilina e eosina, x 200. Foto de O.V. Zairatiantsa

A atividade de secreção torna-se mais alta no 20º ao 21º dia do ciclo menstrual. Nesse momento, a quantidade máxima de enzimas proteolíticas é encontrada no endométrio e ocorrem transformações deciduais no estroma. Há uma vascularização acentuada do estroma - as artérias espirais da camada funcional são tortuosas, formam “emaranhados”, as veias estão dilatadas. Tais alterações no endométrio, observadas nos dias 20 a 22 (dias 6 a 8 após a ovulação) do ciclo menstrual de 28 dias, proporcionam as melhores condições para a implantação de um óvulo fertilizado.

Por volta do 24º ao 27º dia, devido ao início da regressão do corpo lúteo e à diminuição da concentração de progesterona por ele produzida, o trofismo endometrial é perturbado e as alterações degenerativas aumentam gradativamente. Grânulos contendo relaxina são secretados pelas células granulares do estroma endometrial, o que prepara a rejeição menstrual da membrana mucosa. Nas áreas superficiais da camada compacta, observa-se expansão lacunar dos capilares e hemorragias no estroma, que podem ser detectadas 1 dia antes do início da menstruação.

A menstruação envolve descamação, descamação e regeneração da camada funcional do endométrio. Devido à regressão do corpo lúteo e a uma diminuição acentuada no conteúdo de esteróides sexuais no endométrio, a hipóxia aumenta. O início da menstruação é facilitado por espasmos prolongados das artérias, levando à estagnação do sangue e à formação de coágulos sanguíneos. A hipóxia tecidual (acidose tecidual) é agravada pelo aumento da permeabilidade endotelial, fragilidade das paredes dos vasos, numerosas pequenas hemorragias e infiltração maciça de leucócitos. As enzimas proteolíticas lisossômicas liberadas pelos leucócitos aumentam a fusão dos elementos do tecido. Após um espasmo prolongado dos vasos sanguíneos, ocorre dilatação parética com aumento do fluxo sanguíneo. Ao mesmo tempo, ocorre um aumento da pressão hidrostática no leito microcirculatório e ruptura das paredes dos vasos sanguíneos, que nesta altura já perderam em grande parte a sua resistência mecânica. Neste contexto, ocorre descamação ativa de áreas necróticas da camada funcional do endométrio. Ao final do 1º dia da menstruação, 2/3 da camada funcional é rejeitada, e sua descamação completa geralmente termina no 3º dia do ciclo menstrual.

A regeneração do endométrio começa imediatamente após a rejeição da camada funcional necrótica. A base para a regeneração são as células epiteliais do estroma da camada basal. Em condições fisiológicas, já no 4º dia do ciclo, toda a superfície da mucosa da ferida está epitelizada. Isto é novamente seguido por mudanças cíclicas no endométrio - as fases de proliferação e secreção.

Mudanças consistentes ao longo do ciclo no endométrio - proliferação, secreção e menstruação - dependem não apenas das flutuações cíclicas no nível de esteróides sexuais no sangue, mas também do estado dos receptores teciduais para esses hormônios.

A concentração de receptores nucleares de estradiol aumenta até meados do ciclo, atingindo um pico no período final da fase de proliferação endometrial. Após a ovulação, ocorre uma rápida diminuição da concentração dos receptores nucleares de estradiol, continuando até a fase secretora tardia, quando sua expressão torna-se significativamente menor do que no início do ciclo.

O estado funcional das trompas de falópio varia dependendo da fase do ciclo menstrual. Assim, na fase lútea do ciclo, são ativados o aparelho ciliado do epitélio ciliado e a atividade contrátil da camada muscular, visando o transporte ideal dos gametas sexuais para a cavidade uterina.

Todos os hormônios sexuais não apenas determinam mudanças funcionais no próprio sistema reprodutivo, mas também influenciam ativamente os processos metabólicos em outros órgãos e tecidos que possuem receptores para esteróides sexuais.

Na pele, sob a influência do estradiol e da testosterona, é ativada a síntese de colágeno, o que ajuda a manter sua elasticidade. Aumento da oleosidade, acne, foliculite, porosidade da pele e crescimento excessivo de pelos ocorrem quando os níveis de andrógenos aumentam.

Nos ossos, os estrogênios, a progesterona e os andrógenos apoiam a remodelação normal, evitando a reabsorção óssea. O equilíbrio dos esteróides sexuais afeta o metabolismo e a distribuição do tecido adiposo no corpo feminino.

O efeito dos hormônios sexuais nos receptores do sistema nervoso central e nas estruturas do hipocampo está associado a mudanças na esfera emocional e reações vegetativas na mulher nos dias anteriores à menstruação - o fenômeno da “onda menstrual”. Este fenômeno se manifesta por um desequilíbrio nos processos de ativação e inibição do córtex cerebral, flutuações no sistema nervoso simpático e parassimpático (afetando especialmente o sistema cardiovascular). As manifestações externas dessas flutuações são alterações de humor e irritabilidade. Nas mulheres saudáveis, estas alterações não ultrapassam os limites fisiológicos.

A glândula tireóide produz dois hormônios ácido iodaminado - triiodotironina (T 3) e tiroxina (T 4), que são os reguladores mais importantes do metabolismo, desenvolvimento e diferenciação de todos os tecidos do corpo, especialmente a tiroxina. Os hormônios tireoidianos têm certo efeito na função de síntese de proteínas do fígado, estimulando a formação de globulina que se liga aos esteróides sexuais. Isso se reflete no equilíbrio dos esteróides ovarianos livres (ativos) e ligados (estrogênios, andrógenos).

Com a falta de T 3 e T 4, a secreção do hormônio liberador de tireotropina aumenta, ativando não apenas os tireotróficos, mas também os lactotróficos da glândula pituitária, que muitas vezes se torna a causa da hiperprolactinemia. Paralelamente, a secreção de LH e FSH diminui com a inibição do folículo e da esteroidogênese nos ovários.

Um aumento no nível de T 3 e T 4 é acompanhado por um aumento significativo na concentração de globulina, que se liga aos hormônios sexuais no fígado e leva à diminuição da fração livre de estrogênio. O hipoestrogenismo, por sua vez, leva ao comprometimento da maturação folicular.

Glândulas adrenais. Normalmente, a produção de andrógenos - androstenediona e testosterona - nas glândulas supra-renais é a mesma que nos ovários. A formação de DHEA e DHEA-S ocorre nas glândulas supra-renais, enquanto esses andrógenos praticamente não são sintetizados nos ovários. O DHEA-S, secretado em maior quantidade (em comparação com outros andrógenos adrenais), tem atividade androgênica relativamente baixa e serve como uma espécie de forma de reserva de andrógenos. Os andrógenos adrenais, juntamente com os andrógenos de origem ovariana, são o substrato para a produção extragonadal de estrogênio.

Por muitos anos, os chamados testes de diagnóstico funcional para o estado do aparelho reprodutor têm sido utilizados na prática ginecológica. O valor destes estudos bastante simples permanece até hoje. Os mais utilizados são medir a temperatura basal, avaliar o fenômeno da “pupila” e o estado do muco cervical (sua cristalização, distensibilidade), bem como calcular o índice cariopicnótico (KPI, %) do epitélio vaginal (Fig. 2.9).

Arroz. 2.9. Testes de diagnóstico funcional para um ciclo menstrual de duas fases

O teste de temperatura basal baseia-se na capacidade da progesterona (em concentração aumentada) de afetar diretamente o centro de termorregulação no hipotálamo. Sob a influência da progesterona, ocorre uma reação hipertérmica transitória na 2ª fase (lútea) do ciclo menstrual.

O paciente mede a temperatura do reto diariamente pela manhã, sem sair da cama. Os resultados são exibidos graficamente. Com um ciclo menstrual normal de duas fases, a temperatura basal na 1ª fase (folicular) do ciclo menstrual não excede 37°C, na 2ª fase (lútea) há um aumento da temperatura retal em 0,4–0,8°C comparado ao valor inicial. No dia da menstruação ou 1 dia antes do seu início, o corpo lúteo do ovário regride, o nível de progesterona diminui e, portanto, a temperatura basal cai aos seus valores originais.

Um ciclo bifásico persistente (a temperatura basal deve ser medida durante 2-3 ciclos menstruais) indica que ocorreu a ovulação e a utilidade funcional do corpo lúteo. A ausência de aumento de temperatura na 2ª fase do ciclo indica ausência de ovulação (anovulação); aumento tardio, sua curta duração (aumento da temperatura por 2–7 dias) ou aumento insuficiente (0,2–0,3 ° C) – na função defeituosa do corpo lúteo, ou seja, insuficiência de produção de progesterona. Um resultado falso positivo (aumento da temperatura basal na ausência do corpo lúteo) é possível nas infecções agudas e crônicas, com algumas alterações no sistema nervoso central, acompanhadas de aumento da excitabilidade.

O sintoma da “pupila” reflete a quantidade e o estado da secreção mucosa do canal cervical, que depende da saturação de estrogênio do corpo. O fenômeno da “pupila” baseia-se na expansão do orifício externo do canal cervical devido ao acúmulo de muco vítreo transparente no mesmo e é avaliado no exame do colo do útero com espéculo vaginal. Dependendo da gravidade do sintoma “pupila”, ele é avaliado em três graus: +, ++, +++.

A síntese do muco cervical durante a 1ª fase do ciclo menstrual aumenta e atinge o máximo imediatamente antes da ovulação, o que está associado a um aumento progressivo dos níveis de estrogénio durante este período. Nos dias pré-ovulatórios, a abertura externa dilatada do canal cervical se assemelha a uma pupila (+++). Na 2ª fase do ciclo menstrual, a quantidade de estrogênio diminui, a progesterona é produzida predominantemente nos ovários, então a quantidade de muco diminui (+), e antes da menstruação está completamente ausente (–). O teste não pode ser usado para alterações patológicas no colo do útero.

Sintoma de cristalização do muco cervical (fenômeno da samambaia) Ao secar, é mais pronunciado durante a ovulação, depois a cristalização diminui gradualmente e antes da menstruação está completamente ausente. A cristalização do muco seco ao ar também é avaliada em pontos (de 1 a 3).

O sintoma da tensão do muco cervical é diretamente proporcional ao nível de estrogênio no corpo feminino. Para a realização do exame, o muco é retirado do canal cervical com uma pinça, as mandíbulas do instrumento são afastadas lentamente, determinando o grau de tensão (a distância em que o muco “se rompe”). O alongamento máximo do muco cervical (até 10–12 cm) ocorre durante o período de maior concentração de estrogênio - no meio do ciclo menstrual, que corresponde à ovulação.

O muco pode ser afetado negativamente por processos inflamatórios nos órgãos genitais, bem como por desequilíbrios hormonais.

Índice cariopicnótico (KPI). Sob a influência dos estrogênios, as células da camada basal do epitélio escamoso estratificado da vagina proliferam e, portanto, o número de células queratinizadas (descamadas, mortas) na camada superficial aumenta. O primeiro estágio da morte celular são alterações em seu núcleo (cariopicnose). KPI é a razão entre o número de células com núcleo picnótico (ou seja, queratinizado) e o número total de células epiteliais no esfregaço, expresso em porcentagem. No início da fase folicular do ciclo menstrual, o IPC é de 20 a 40%; nos dias pré-ovulatórios aumenta para 80 a 88%, o que está associado a um aumento progressivo nos níveis de estrogênio. Na fase lútea do ciclo, o nível de estrogênio diminui, portanto, o IPC diminui para 20–25%. Assim, as proporções quantitativas dos elementos celulares nos esfregaços da mucosa vaginal permitem avaliar a saturação do corpo com estrogênio.

Atualmente, principalmente no programa de fertilização in vitro (FIV), a maturação folicular, a ovulação e a formação do corpo lúteo são determinadas por ultrassom dinâmico.