A ansiedade é um sentimento natural de medo de uma ameaça, que permite percebê-la e tomar as medidas necessárias. As condições patológicas são caracterizadas por experiências inadequadas à causa, que são fonte de sofrimento e perturbam o funcionamento.

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

O medo e a ansiedade têm os seguintes componentes:

1) cognitivo - pensamentos sobre uma ameaça específica;

2) somático - uma reação de alarme na forma de excitação do sistema simpático (pupilas dilatadas, batimentos cardíacos acelerados, diminuição da atividade do trato gastrointestinal, supressão da salivação e também palidez, tensão muscular, expressões faciais expressando medo), que aumenta o fornecimento de oxigênio e energia aos tecidos, o que por sua vez aumenta a capacidade de resposta ao perigo;

3) emocional - sentimento de medo, horror, pânico;

4) comportamental - recuar, fugir ou lutar.

O medo e a ansiedade têm intensidades diferentes e nem todos os seus componentes devem se manifestar de uma só vez e em todos os casos.

Principais tipos de medo e ansiedade

1. Medo como reação adaptação ou resposta a perigo imediato, conflito ou estresse.

2. Alarme primário- o sintoma dominante dos distúrbios neuróticos. Tipos:

1) fóbico - ansiedade isolada associada a um estímulo específico, com nível desproporcionalmente elevado e levando à evitação do contato com estímulos ameaçadores; ocorre quando fobias;

2) pânico - aparece repentinamente e dura várias dezenas de minutos, ocorre quando transtornos de ansiedade com ataques de pânico (transtornos de pânico);

3) generalizado - persistente, de intensidade variável, manifestado por medos excessivos; ocorre quando distúrbio de ansiedade generalizada;

4) associadas a queixas de sintomas somáticos não confirmados por exame médico; ocorre quando distúrbios somatoformes;

5) associado a situação estressante; ocorre quando reação de estresse agudo, transtornos de ajustamento, transtorno de estresse pós-traumático.

3. Alarme secundário- sintoma de outras doenças e transtornos: mentais (depressão, esquizofrenia, distúrbios orgânicos), somáticos, associados ao uso de substâncias psicoativas ou efeitos colaterais de medicamentos.

Critério de diagnóstico

Esquema para diagnóstico de distúrbios neuróticos de acordo com CID-10 →.

Figura 21.5-1. Esquema para diagnosticar distúrbios neuróticos de acordo com a CID-10

1. Distúrbio de ansiedade generalizada: medos excessivos:

1) em relação a diversas situações de vida difíceis de controlar (mais frequentemente aquelas que podem acontecer no futuro);

2) última ≥6 meses;

3) acompanhado por ≥3 dos seguintes sintomas: ansiedade ou sensação de tensão interna, exaustão rápida, dificuldade de concentração ou sensação de vazio na cabeça, irritabilidade, possivelmente tensão muscular, insônia.

2. Transtornos de ansiedade com ataques de pânico: Ataques de pânico inesperados e recorrentes que acompanham:

1) medo constante de outro ataque de pânico;

2) preocupação com as possíveis consequências dos ataques de pânico (perda de controle, ameaças à vida);

3) mudanças de comportamento associadas a ataques.

3. Transtornos de ansiedade na forma de fobias: algumas situações específicas causam:

1) ansiedade excessiva ou irracional no contato direto com eles;

2) medo excessivo de contato com eles;

3) evitar tais situações.

Agorafobia - envolve estar em um local de difícil saída ou onde é difícil obter ajuda para problemas de saúde. Fobias sociais- relacionar-se com situações em que se pode sentir a atenção dos observadores. Fobias específicas (isoladas)- relacionar-se com objetos ou situações estritamente definidas: animais, fenómenos naturais (altura, trovoada, etc.), tipo sanguíneo, determinadas situações (por exemplo, claustrofobia), outros acontecimentos (por exemplo, doenças, quedas).

4. Reação aguda ao estresse:

2) início imediato (≤1 hora) dos sintomas;

3) sintomas vegetativos;

4) isolamento social, desorientação, problemas de atenção ou comportamento inadequado;

5) se o efeito do estressor cessar, os sintomas desaparecem em poucas horas, no caso de ação prolongada - em 2 dias.

5. Transtorno de estresse pós-traumático:

1) exposição a um estressor de força excepcional;

2) o retorno constante de lembranças indesejadas da situação traumática;

3) desejo de evitar situações associadas a traumas;

4) incapacidade de reproduzir eventos traumáticos e/ou sintomas de aumento da sensibilidade psicológica.

6. Transtornos obsessivo-compulsivos: surgem pensamentos obsessivos (obsessões) - ideias, imaginações, impulsos de ação que aparecem na mente de forma estereotipada e/ou ações obsessivas (compulsões) - comportamento estereotipado e repetidamente repetido.

7. Transtorno de adaptação: sintomas de transtornos neuróticos e/ou depressivos que não atendem aos critérios para nenhum deles se desenvolvem dentro de um mês após uma mudança significativa nas circunstâncias da vida.

8. Transtornos dissociativos(conversão): caracterizado por uma ligação entre a ocorrência de situações ou necessidades estressantes e o aparecimento de sintomas na forma de: amnésia, fuga (o paciente faz uma viagem repentinamente, comportando-se externamente normalmente, mas não se lembra de nada sobre si mesmo), estupor (diminuído ou ausente movimentos voluntários, fala e também reações normais à luz, ruído, toque), transe (estado alterado de consciência com mudança no senso de identidade pessoal, estreitamento da atenção e limitação de movimentos) e possessão (crença sobre controle pelo espírito, força, outra pessoa), distúrbios dissociativos do movimento (perda ou limitação da capacidade de realizar movimentos voluntários), convulsões, anestesia ou perda de sensibilidade, outros sintomas ou sintomas mistos.

9. Distúrbios somatoformes:

1) transtorno de somatização(com somatização; inclui um complexo de distúrbios psicossomáticos):

a) queixas persistentes de longa duração de sintomas somáticos sem causas somáticas;

b) a preocupação com esses sintomas causa sofrimento e leva a inúmeras consultas, apesar das garantias dos médicos de que não há causa física para os sintomas;

c) queixas do trato gastrointestinal, aparelho cardiovascular ou geniturinário, sintomas cutâneos ou dores;

2) transtorno somatoforme indiferenciado- os sintomas atendem parcialmente aos critérios para transtorno de somatização;

3) transtorno hipocondríaco- preocupação excessiva com a própria condição física e interpretação de sensações normais como sintomas de doença;

4) disfunção autonômica somatoforme- sintomas de excitação vegetativa, que o paciente interpreta como sintomas de doença (neurose do coração, estômago, síndrome do intestino irritável, etc.);

5) transtorno de dor somatoforme crônica- as queixas não podem ser totalmente explicadas por um distúrbio somático.

10. Outros distúrbios neuróticos: são raros, por ex.

1) neurastenia - queixas de aumento da fadiga após estresse mental ou físico;

2) síndrome de despersonalização-desrealização- uma sensação de mudança na própria psique, no próprio corpo ou no ambiente; em contraste com experiências psicóticas semelhantes, o paciente sabe que as suas experiências são “anormais”.

Princípios gerais

1. Medo: Via de regra, apenas o apoio através do fornecimento de informações adequadas é suficiente. Se isso não bastasse → utilizar intervenções psicoterapêuticas primárias e, como último recurso, benzodiazepínicos.

2. Alarme secundário: iniciar com o tratamento etiológico da doença de base (somática, mental) ou ajustar a farmacoterapia que causou ansiedade como efeito colateral. Não iniciar tratamento farmacológico sintomático (ansiolítico) sem identificar as causas subjacentes desta condição (física ou mental), pois a redução da ansiedade pode interferir no diagnóstico posterior (assim como a prescrição de um anestésico pode complicar o diagnóstico diferencial de abdome agudo).

3. Alarme primário: O aparecimento repentino ou o aumento significativo da ansiedade nos transtornos neuróticos é geralmente uma consequência de dificuldades de adaptação a uma nova situação, o que pode causar transtorno de ajustamento, transtorno de estresse agudo, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos dissociativos/de conversão, bem como deterioração de outros transtornos neuróticos. distúrbios. De importância crítica são: anamnese precisa, determinação do diagnóstico correto, intervenções psicoterapêuticas para ajudar o paciente a encontrar soluções para problemas que causam ansiedade, incluindo encaminhamento para consulta com psiquiatra.

4. Durante um exame médico, é importante conhecer os seguintes fatos:

1) a ansiedade fóbica surge ao entrar em contato com a situação que a causa e desaparece rapidamente ao sair dessa situação;

2) um ataque de pânico se intensifica por ≈10 minutos, após os quais passa espontaneamente, gradualmente, dentro de ≈1 hora. O medo do próximo episódio que muitas vezes aparece após um ataque pode ser reduzido informando sobre o diagnóstico e métodos de tratamento da doença .

3) uma reação aguda ao estresse apresenta quadro sintomático que muda dinamicamente e tendência à remissão espontânea;

4) o transtorno de estresse pós-traumático está associado a uma situação já ocorrida; não existem medicamentos que reduzam de forma eficaz e rápida os sintomas deste distúrbio;

5) os transtornos dissociativos/de conversão e a síndrome de despersonalização-desrealização são uma resposta a uma situação difícil e insuportável.

5. O encaminhamento para consulta com psiquiatra ainda é percebido de forma negativa por muitas pessoas, portanto - para minimizar esses preconceitos - durante o exame do paciente, deve-se informar que seus sintomas requerem diferenciação, inclusive com transtornos de ansiedade ou somatoformes, etc.

Intervenções psicoterapêuticas primárias

O objetivo é aumentar a sensação de segurança do paciente e melhorar o funcionamento. As atividades visam identificar os problemas mais importantes do paciente e apoiá-lo na superação.

1. Determine a natureza patológica dos sintomas e discuta as opções de tratamento.

2. Aceitar as expectativas do paciente quanto à prestação dos cuidados necessários – dar-lhe uma sensação de segurança.

3. Tente fazer com que o paciente aceite que não consegue lidar com problemas que não são difíceis para pessoas saudáveis.

4. Ajudar a encontrar uma solução para as dificuldades que causaram os sintomas.

5. Dê esperança ao paciente, mostrando seus pontos fortes.

6. Fortalecer a fé do paciente nas suas próprias capacidades em áreas onde ela é inadequadamente baixa.

7. Promover a resposta às emoções negativas, dando oportunidade de “gritar”, “falar”, etc.

8. Tomar medidas (se possível) no ambiente imediato do paciente para reduzir os problemas que estão causando os sintomas.

Farmacoterapia

1. O tratamento medicamentoso da ansiedade aguda é de importância secundária, uma vez que intervenções psicoterapêuticas simples, na maioria dos casos, reduzem efetivamente a ansiedade e são o ponto de partida para a terapia de longo prazo. A farmacoterapia deve ser iniciada somente após falha das medidas psicológicas (após ≥30 minutos).

2. Caso ansiedade aguda que persiste apesar das intervenções psicoterapêuticas→ usar benzodiazepínicos (medicamentos →) via oral ou intramuscular, antes de consultar um psiquiatra, que determinará um plano de tratamento adicional. Se houver contra-indicações para tomar benzodiazepínicos → usar hidroxizina, e se predominarem sintomas de ansiedade autonômica → propranolol (por exemplo, 10 mg) v.o.

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Ansiedadeé um sistema de prontidão para responder a algo novo como uma ameaça potencial ao organismo ou espécie como um todo, que é de natureza adaptativa.

Existem dois tipos de reações de ansiedade: fisiológico e patológico.

Ansiedade fisiológica (“normal”) está associado a uma situação ameaçadora e intensifica-se adequadamente a ela - em condições de significado subjetivo da escolha, na ausência de informação, em condições de escassez de tempo, ou seja - o significado fisiológico da ansiedade é mobilizar o corpo para rapidamente alcançar a adaptação. Se a intensidade da ansiedade for excessiva em relação à situação que a causou ou não for causada por fatores externos (por motivos internos), ela é considerada patológica.

Ansiedade patológica, via de regra, é duradouro (mais de 4 semanas). Assim, ao contrário do normal, a ansiedade patológica é sempre mais longa e pronunciada, levando à supressão (exaustão), em vez do aumento das capacidades adaptativas do corpo.

Do ponto de vista da adaptabilidade e da desadaptação, distinguem-se os seguintes tipos de ansiedade::
ansiedade construtiva- contribui para a mobilização de oportunidades para atingir objetivos reais;
ansiedade destrutiva- manifesta-se numa avaliação inadequada das dificuldades, da gravidade dos componentes vegetativos;
ansiedade de déficit- caracterizada pela falta de reação adequada em situações realmente perigosas, pela falta de prognóstico das consequências.

A ansiedade também é dividida por frequência – episódica ou crônica, por origem – congênita ou situacional, por grau de consciência, bem como por nível, força, comorbidade, etc.

A ansiedade é caracterizada como condição emocional E como propriedade estável, traço de personalidade ou temperamento, pelo fato de que, diferentemente dos animais, o ser humano é caracterizado pela ansiedade não apenas como forma de responder a uma situação de ameaça, mas também como uma propriedade pessoal, que é designada como ansiedade.

Assim, é necessário diferenciar dois tipos de ansiedade:
ansiedade como traço de personalidade- ansiedade pessoal - uma característica individual estável que reflita a predisposição do sujeito à ansiedade; é “ativado” pela percepção de determinados estímulos “ameaçadores” associados a situações específicas: perda de prestígio, diminuição da autoestima, perda da autoestima do indivíduo, etc.;
ansiedade como um estado associado a uma situação específica- ansiedade situacional - o estado do sujeito em um determinado momento, caracterizado por emoções vivenciadas subjetivamente: tensão, ansiedade, preocupação, nervosismo nesta situação particular.

Para diagnóstico expresso o nível de ansiedade situacional em escolares da adolescência e adultos, utiliza-se a escala de ansiedade situacional Spielberger-Hanin .

A escala permite medir quantitativa e qualitativamente o estado de ansiedade que surge como uma reação emocional a uma situação estressante. A ansiedade reativa é caracterizada por tensão, inquietação e nervosismo. A escala de autoestima inclui 20 questões - julgamentos. Para cada questão existem 4 respostas possíveis de acordo com o grau de intensidade. A pontuação final pode variar de 20 a 80 pontos. Ao interpretar os indicadores, você pode focar nos seguintes escores de ansiedade: até 30 pontos – baixo; 31 – 44 pontos – moderado; 45 ou mais - alto.

Deve-se notar que para melhor distinguir entre ansiedade situacional e pessoal, Spielberger criou dois questionários, o primeiro para avaliar a ansiedade situacional (reativa) e o segundo para determinar a ansiedade pessoal, designando o primeiro como “estado T” e o segundo como “propriedade T”. A ansiedade pessoal é uma categoria mais permanente e é determinada pelo tipo de atividade nervosa superior, temperamento, caráter, educação e estratégias adquiridas para responder a fatores externos. A ansiedade situacional depende mais dos problemas e experiências atuais. Portanto, antes de um evento crucial, para a maioria das pessoas a ansiedade situacional é muito maior do que durante a vida normal. Via de regra, os indicadores de ansiedade pessoal e situacional estão relacionados entre si: em pessoas com altos indicadores de ansiedade pessoal, a ansiedade situacional se manifesta em maior medida em situações semelhantes. Esta relação é especialmente pronunciada em situações que ameaçam a auto-estima de um indivíduo. Por outro lado, em situações que causam dor ou contêm outras ameaças físicas, os indivíduos com pontuação elevada em ansiedade-traço não apresentam qualquer ansiedade situacional particularmente pronunciada. Mas se a situação que provoca ansiedade está relacionada ao fato de outras pessoas questionarem o respeito próprio ou a autoridade do indivíduo, as diferenças no nível de ansiedade situacional se manifestam ao máximo.

A ansiedade está diretamente relacionada ao risco de neuroses. Ansiedade reativa muito alta causa perturbação das funções mentais superiores.

Considerando que a ansiedade generalizada é a mais comum e a mais grave na prática neurológica e terapêutica, foi desenvolvida uma avaliação rápida que inclui duas questões:
Você se sentiu inquieto, tenso ou ansioso na maior parte do tempo nas últimas quatro semanas?
Você costuma sentir tensão, irritabilidade e distúrbios do sono?

Se o paciente responder afirmativamente a pelo menos uma dessas questões, é necessário realizar um questionamento aprofundado para identificar ativamente os sintomas de ansiedade generalizada e posterior tratamento adequado.

Na prática clínica A ansiedade é considerada como a tendência do organismo de desenvolver ansiedade em diversas manifestações, até a ocorrência de transtornos de ansiedade.

Os dois transtornos de ansiedade mais comuns são transtorno adaptativo com humor ansioso E distúrbio de ansiedade generalizada. Diante do exposto, é possível traçar as seguintes analogias: a ansiedade situacional corresponde ao transtorno adaptativo com humor ansioso, e a ansiedade pessoal corresponde ao transtorno de ansiedade generalizada.

Perdendo seu significado adaptativo, torna-se um único radical, a partir do qual se constroem sistemas patológicos diferentes entre si. Segundo EV Verbitsky (2003), quando “o perigo não é percebido, quando se apresenta na forma de uma ameaça sem objeto, então aumenta a capacidade de responder com ansiedade, ou seja, a ansiedade se desenvolve." NV Inadvorskaya (2006) acredita que a ansiedade patológica, como sentimento de perigo incerto, tem a função mais importante - o desejo de certeza, especificação, o que leva à diminuição do nível de ansiedade. Como resultado da implementação desse mecanismo, formam-se certas variantes de transtornos de ansiedade.

Em alguns casos, o transtorno de ansiedade pode ocorrer na forma de ataques de pânico (ataques). Um ataque de pânico (ataque) é um forte sentimento de medo e/ou desconforto interno que ocorre inesperadamente em uma pessoa, geralmente sem sintomas de alerta e acompanhado por sintomas físicos assustadores na forma de palpitações repentinas, sufocamento, dor no peito, tontura, fraqueza severa , e uma sensação de irrealidade do que está acontecendo e da própria mudança. Nesse caso, quase sempre existe o medo da morte súbita, da perda do controle sobre si mesmo ou do medo de enlouquecer.

Ataque de pânico se desenvolve rapidamente, seus sintomas atingem a intensidade máxima geralmente dentro de 5 a 10 minutos e depois desaparecem com a mesma rapidez. Assim, um ataque de pânico dura aproximadamente 10 a 20 minutos e desaparece por conta própria, sem deixar rastros e sem representar uma ameaça real à vida do paciente.

Sobre os aspectos clínicos da ansiedade, ver também os artigos “Transtornos ansiofóbicos” na seção “psiquiatria” e “Transtorno do pânico” na seção “neurologia e neurocirurgia” do portal médico.

No quadro clínico da ansiedade patológica existem três grupos de sintomas: mentais, comportamentais e somáticos (vegetativos).

Os sintomas mentais e comportamentais de ansiedade incluem: ansiedade por questões menores, sensação de tensão e rigidez, incapacidade de relaxar, irritabilidade e impaciência, “estar à beira de um colapso”, incapacidade de concentração, perda de memória, dificuldade em adormecer e distúrbios noturnos, fadiga, medos. Pacientes com transtornos de ansiedade queixam-se frequentemente de humor deprimido, irritabilidade, inquietação ou até mesmo atividade excessiva. Normalmente, esses pacientes ficam extremamente inquietos e sentem necessidade de fazer algo constantemente.

Manifestações somáticas de ansiedade manifestam-se na forma de hiperativação polimórfica vegetativa e distúrbios motores: agitação, tensão muscular com dores em várias localizações, tremores, incapacidade de relaxar.. Uma característica obrigatória das manifestações somáticas de ansiedade é sua natureza multissistêmica. O interesse de vários sistemas do corpo se deve à desregulação autonômica com subsequente interrupção da adaptação às condições ambientais e à formação da síndrome psicovegetativa.

Entre as manifestações somáticas da ansiedade estão:
cardiovascular: taquicardia, taquicardia, extra-sístole, desconforto ou dor no peito, flutuações na pressão arterial, tontura, ondas de calor ou frio, sudorese, palmas das mãos frias e molhadas;
respiratório: sensação de “coma” na garganta ou “não passagem” de ar, sensação de falta de ar, falta de ar, respiração irregular, insatisfação com a inalação;
neurológico: tonturas, dores de cabeça, vertigens, tremores, espasmos musculares, tremores, parestesia, tensão e dor muscular, distúrbios do sono;
gastrointestinal: náusea, boca seca, dispepsia, diarreia ou prisão de ventre, dor abdominal, flatulência, distúrbios do apetite;
geniturinário: micção frequente, diminuição da libido, impotência;
termorregulador: febres baixas e calafrios sem causa.

Diagnóstico diferencial os transtornos de ansiedade são realizados com transtornos depressivos, esquizofrenia, transtorno bipolar, transtorno de personalidade, bem como com transtorno de adaptação com ansiedade, com doenças somáticas e neurológicas acompanhadas de quadros de ansiedade (angina de peito, infarto do miocárdio, prolapso da válvula mitral, síndrome de hiperventilação, hipoglicemia , hipertireoidismo, síndrome carcinoide). O grupo de doenças que devem ser diagnosticadas diferencialmente caso o paciente apresente transtorno de ansiedade também inclui os transtornos associados ao uso de substâncias psicoativas.

A utilização de métodos terapêuticos adequados, via de regra, permite-nos obter uma redução significativa do transtorno de ansiedade; usado para tratamento:
métodos socioambientais (educação do paciente) :
métodos pedagógicos e didáticos;
terapia familiar;
grupos de autoajuda;
literatura de não ficção para pacientes;
meios de comunicação de massa;
métodos de psicoterapia :
treinamento de relaxamento;
biofeedback;
psicoterapia cognitiva;
psicoterapia comportamental;
outros tipos de psicoterapia;
métodos de farmacoterapia :
ansiolíticos benzodiazepínicos;
ansiolíticos não benzodiazepínicos;
antidepressivos tricíclicos;
inibidores da monoamina oxidase;
inibidores da recaptação de serotonina;
bloqueadores beta.

Freqüentemente, o melhor tratamento é uma combinação de terapia cognitivo-comportamental e farmacoterapia. No entanto, uma proporção significativa dos transtornos de ansiedade pode ser curada sem o uso de farmacoterapia, por isso o tratamento medicamentoso é recomendado quando os métodos não farmacológicos falham, bem como para atendimento de emergência e no início de um curso de psicoterapia.

A psicoterapia pode ser realizada individualmente, em grupo ou em família. A psicoterapia cognitiva ajuda o paciente a aprender a reconhecer os pensamentos e sentimentos que causam os sintomas de ansiedade e a responder de maneira diferente a situações estressantes. A psicoterapia comportamental ajuda o paciente a substituir comportamentos autodestrutivos por outros mais positivos, reduzir os níveis de tensão e aprender a lidar com o estresse. Os métodos cognitivos e comportamentais de psicoterapia são combinados com sucesso e podem ser usados ​​​​em paralelo.

Sobre os princípios do tratamento do transtorno de ansiedade, consulte também o artigo “Tratamento do transtorno do pânico” na seção “neurologia e neurocirurgia” do site do portal médico.

Para cotação: Starostina E.G. Transtorno de ansiedade generalizada e sintomas de ansiedade na prática médica geral // RMJ. 2004. Nº 22. S. 1277

EM Recentemente, tem havido um interesse crescente entre médicos de especialidades somáticas em transtornos mentais. Entre eles, o transtorno de ansiedade generalizada (TAG) ocupa um lugar especial. Sua principal manifestação é a ansiedade crônica. Ansiedade é uma experiência emocional em que uma pessoa sente desconforto a partir de uma perspectiva incerta. O significado evolutivo da ansiedade reside na mobilização do corpo em situações extremas. Um certo nível de ansiedade é necessário para o funcionamento e a produtividade humanos normais. A ansiedade normal ajuda a adaptar-se a diversas situações, aumenta em condições de alto significado subjetivo de escolha, ameaça externa e falta de informação e tempo. A ansiedade patológica, embora possa ser provocada por circunstâncias externas, deve-se a razões psicológicas e fisiológicas internas. É desproporcional à ameaça real ou não está relacionado com ela e, o mais importante, não é adequado à importância da situação e reduz drasticamente a produtividade e as capacidades de adaptação. As manifestações clínicas da ansiedade patológica são variadas e podem ser de natureza paroxística ou constante, manifestando sintomas mentais e - e até predominantemente - somáticos. Este último é especialmente importante na prática médica geral. O conceito do surgimento de sintomas somáticos equivalentes à ansiedade foi proposto por S. Freud: ele afirmou que sintomas somáticos como distúrbios cardíacos, vasoespasmo, distúrbios respiratórios, diarréia, tremores, crises de sudorese, fome, parestesia, etc. da ansiedade como seus equivalentes ou como estados de ansiedade “mascarados”. Freqüentemente, esses sintomas substituem o sentimento de ansiedade do paciente como tal. Ele foi o primeiro a descrever a “neurose ansiosa” há mais de 100 anos. As manifestações somáticas de ansiedade, bem como o estresse agudo e crônico e a depressão, são mais comuns em comunidades socioculturais onde os transtornos mentais são considerados “inaceitáveis”, “indecentes” e as doenças somáticas são consideradas um “problema”, “infortúnio” , o que pode causar simpatia, ajuda e apoio de outras pessoas. Além disso, uma série de fatores constitucionais, adquiridos e externos predispõem à “somatização” da ansiedade, como a constituição psicológica do indivíduo, as características da sensibilidade corporal, a duração do estresse, bem como os chamados alexitimia (capacidade insuficiente de uma pessoa para reconhecer e expressar seus próprios sentimentos). Clínica As manifestações somáticas de um nível cronicamente alto de ansiedade são variadas e incluem sintomas associados à tensão muscular crônica - dores de cabeça, mialgia, dores nas costas e na região lombar (muitas vezes interpretadas como “osteocondrose”), espasmos musculares, etc. fraqueza persistente, também causada por tensão muscular crônica. Além disso, a ansiedade é muito característica vários sintomas vegetativos: palpitações (até taquicardia paroxística), interrupções no coração, sensação de constrição ou constrição no peito, cardialgia, sensação de falta de ar, aumento da pressão arterial, tremores, cólicas abdominais, boca seca, aumento da sudorese, náuseas, diarréia, palidez ou vermelhidão, "arrepios". Tonturas, coceira, urticária, broncoespasmo e disfunção sexual também são comuns. O médico não deve ser enganado pelo fato de que os pacientes consideram mais frequentemente a ansiedade secundária aos sintomas somáticos (“Fiquei com medo de que meu coração parasse”, “Tive medo de perder a consciência”). Na verdade, a ansiedade nesses casos é primária e as manifestações somáticas são seus sintomas, e não a causa. Apenas menos de 20% dos próprios pacientes com TAG relatam sintomas psicológicos típicos de ansiedade - sensação de perigo, inquietação, “planejamento” constante, controle excessivo da situação, “inquietação”; Para identificá-los, os pacientes precisam ser questionados ativamente. A capacidade de reconhecer possíveis sintomas somáticos de ansiedade é importante para médicos de especialidades somáticas por dois motivos: - necessidade de diagnóstico diferencial de TAG e doenças somáticas; - sua combinação frequente entre si. Os critérios diagnósticos para TAG são apresentados na Tabela 1. O principal sinal clínico do TAG é tensão constante, sentimentos ruins, medo, ansiedade injustificada por vários motivos (por exemplo, atrasos, qualidade do trabalho, doença física leve, segurança dos filhos, questões financeiras, etc.). Recentemente acredita-se que A característica fundamental dos pacientes com TAG é que eles absolutamente não toleram a incerteza . De todos os cenários possíveis para o desenvolvimento de eventos, os pacientes com TAG assumem antecipadamente o mais desfavorável, embora em princípio possível. Sendo altamente irritáveis, eles mostram sensibilidade, choro e vontade de “explodir por causa de ninharias”. Assim, por exemplo, se alguém próximo se atrasa um pouco, o paciente corre para cada ligação, esperando a inevitável notícia do infortúnio ocorrido. Quando o marido cruza a soleira da casa, ela imediatamente sente um alívio interior, mas, via de regra, não resiste à “repreensão”. Outra paciente, aproximando-se da casa e vendo uma ambulância na entrada, imediatamente assume que algo aconteceu com seu filho; Depois de correr para o quinto andar e com dificuldade de colocar a chave na fechadura, a paciente encontra o filho vivo e bem, após o que recebe imediatamente uma “repreensão” por qualquer motivo que surja. Esses chamados Os sintomas psicológicos de ansiedade são frequentemente detectados apenas durante o questionamento direcionado ao paciente ou em uma conversa com seus familiares. Muito mais frequentemente, os pacientes com TAG apresentam ativamente queixas somáticas e queixas de distúrbios do sono, especialmente dificuldade em adormecer causada por repetidas “repetições” na cabeça de eventos ocorridos durante o dia e esperados no futuro, bem como sono interrompido. Caso o paciente se queixe de “estresse”, isso também deve alertar o médico para a possibilidade de identificação de TAG. Dentre os sinais externos em um paciente com TAG, geralmente podem-se notar movimentos inquietos, agitação, hábito de mexer em alguma coisa com as mãos, tremores nos dedos, sobrancelhas franzidas, rosto tenso, suspiros profundos ou respiração rápida, rosto pálido, deglutição frequente movimentos. O Grupo Internacional de Diretrizes para TAG sugere que os clínicos gerais façam duas perguntas aos pacientes para rastrear o TAG: 1) Você se sentiu inquieto, tenso ou preocupado na maior parte do tempo nas últimas 4 semanas? 2) Você costuma sentir tensão, irritabilidade e distúrbios do sono? Se a resposta a qualquer uma dessas perguntas for sim, é necessário um questionamento aprofundado para identificar ativamente os sintomas do TAG. Na prática clínica, muitas vezes acontece que na presença de sintomas psicológicos e somáticos de aumento da ansiedade, seu número ou duração é insuficiente para fazer um diagnóstico específico de TAG segundo os critérios da CID-10; nesses casos, falam sobre ansiedade subsindrômica. Alguns aspectos da patogênese O suposto mecanismo neurofisiológico para o desenvolvimento dos sintomas do TAG é apresentado na Figura 1. A teoria cognitiva da origem do TAG, desenvolvida por A. Beck, interpreta a ansiedade como uma reação ao perigo percebido. Indivíduos propensos a desenvolver reações ansiosas apresentam uma distorção persistente no processo de percepção e processamento da informação, pelo que se consideram incapazes de enfrentar a ameaça ou controlar o ambiente. A atenção dos pacientes ansiosos é direcionada seletivamente e precisamente para o possível perigo. Os pacientes com TAG, por um lado, acreditam firmemente que a ansiedade é uma espécie de mecanismo eficaz que lhes permite adaptar-se à situação e, por outro lado, consideram a sua ansiedade incontrolável e perigosa. Esta combinação parece fechar um “círculo vicioso” de ansiedade constante. Epidemiologia Na atenção primária, o TAG é o transtorno de ansiedade mais comum. Com base nos resultados do exame de muitos milhares de pacientes, A prevalência ao longo da vida do TAG na população em geral é de 6,5% (de acordo com os critérios da CID-10), na prática médica geral - 5-10% e até 15%. O GAD ocupa o segundo lugar em frequência, depois das doenças do sistema músculo-esquelético. A prevalência da ansiedade subsindrômica é pelo menos duas vezes maior que a do TAG e, segundo alguns dados, chega a 28-76%, e na maioria dos casos os médicos não consideram essas condições patológicas e não as tratam. A incidência de TAG em adolescentes e adultos jovens é baixa, mas aumenta com a idade, atingindo o pico nas mulheres após os 35 anos e nos homens após os 45. Segundo outros autores, a idade média de início do TAG é de 21 anos, mas a distribuição etária no momento do início da doença é do tipo “dupla corcova”: o TAG primário pode começar por volta dos 13 anos, e o secundário a outros transtornos de ansiedade – geralmente após 30 anos. O TAG ocorre duas vezes mais em mulheres, em desempregados e também no contexto de doenças somáticas. O TAG tem curso ondulante de longa duração, piorando após eventos estressantes. Após 5 anos do início, a remissão completa espontânea é observada em apenas um terço dos pacientes. Via de regra, no momento do diagnóstico, a duração do TAG é de 5 a 10 anos. Carga da doença Pacientes com TAG recorrem a clínicos gerais, especialistas e atendimento de emergência, mesmo que não tenham outras doenças mentais ou físicas. Adultos com sintomas de ansiedade visitam um cardiologista 6 vezes mais, um reumatologista 2,5 vezes, um neurologista, urologista e otorrinolaringologista 2 vezes mais, um gastroenterologista 1,5 vezes mais e um gastroenterologista 1,5 vezes mais vão ao hospital para obter ajuda. Além disso, são caracterizados por uma diminuição 2 a 2,5 vezes mais pronunciada na capacidade de trabalho e na produtividade e custos com cuidados médicos quase 2 vezes mais elevados. 39% dos pacientes com TAG apresentam comprometimento do funcionamento social, que se manifesta na diminuição da produtividade, diminuição do contato com outras pessoas e incapacidade de realizar tarefas diárias. O TAG está entre as dez principais doenças com maior incapacidade temporária e segundo esse indicador está no mesmo nível da doença arterial coronariana, do diabetes, das doenças articulares, da úlcera péptica e, entre os transtornos mentais, da depressão ou até mesmo à frente dela. Na Austrália, o TAG é a terceira principal causa de incapacidade, depois do câncer e das doenças cardíacas. O TAG que começa na adolescência é um fator de risco para mau desempenho escolar, gravidez na adolescência, problemas para constituir família e permanecer no casamento e muitos outros problemas na idade adulta. Dos médicos somáticos, os pacientes com sintomas somáticos de ansiedade geralmente recebem terapia que visa corrigir funções e sintomas fisiológicos (Fig. 2), muitas vezes na forma de polifarmácia. Por exemplo, nos Estados Unidos, em 1999, foram gastos 42,3 mil milhões de dólares no tratamento de perturbações de ansiedade e mais de metade dos custos foram gastos com medicamentos não classificados como psicotrópicos. No entanto, como os sintomas psicopatológicos, via de regra, passam despercebidos, esta terapia não é suficientemente eficaz. Ao mesmo tempo, estes pacientes, por razões óbvias, raramente procuram ajuda psiquiátrica. Assim, pacientes com TAG e ansiedade subsindrômica juntam-se ao grupo de pacientes que, por um lado, estão legitimamente insatisfeitos com os resultados do tratamento e, por outro, são considerados “problemáticos” pelos médicos de especialidades somáticas. Assim, entre os pacientes considerados “difíceis” de diagnóstico e tratamento pelos terapeutas, 13% sofriam de TAG e apenas 9% deles receberam esse diagnóstico. Kane identificou TAG em 26-63% de várias centenas de pacientes que se queixaram de angina típica, nos quais um exame abrangente (incluindo angiografia coronária) provou a ausência de doença arterial coronariana; 25% dos pacientes tomaram nitratos sem efeito e nenhum recebeu terapia para TAG. Identificação e comorbidade A identificação do TAG por médicos não psiquiatras deixa muito a desejar, mesmo nos países onde esse diagnóstico está firmemente estabelecido. Assim, na Alemanha, os clínicos gerais diagnosticam apenas 34% dos pacientes com TAG, embora a depressão seja detectada duas vezes mais eficientemente. As razões para o diagnóstico insatisfatório do TAG são numerosas. Eles incluem um nível insuficiente de conscientização dos médicos sobre o TAG, a falta de tempo por parte do médico, a presença frequente de outros transtornos mentais, o curso ondulante do TAG e o fato de os pacientes atribuírem seus sintomas exclusivamente ao estado físico de causas de saúde e cotidianas (por exemplo, dificuldades constantes em adormecer em um paciente com TAG, via de regra, são explicadas pela sobrecarga crônica de trabalho, etc.). Cerca de metade dos pacientes com ansiedade preferem dar explicações “cotidianas” para as suas queixas; esta circunstância piora significativamente a detecção de transtornos de ansiedade por médicos generalistas. Em nosso país, a principal razão para a baixa detecção pode ser chamada familiaridade insuficiente dos médicos somáticos com transtornos de ansiedade . Muitos psiquiatras domésticos tradicionalmente consideram o TAG (especialmente com predominância de sintomas somáticos) como parte da “depressão somatizada” ou transtornos mistos de ansiedade e depressão. Em contraste, o ceticismo dos psiquiatras estrangeiros em relação ao significado nosológico independente do TAG foi superado. Até mesmo a maioria dos clínicos gerais vê o TAG e a depressão como doenças separadas. As comorbidades mais comuns, ou seja, Os transtornos mentais que ocorrem junto com o TAG são depressão, fobia social e transtorno de pânico e estresse pós-traumático. Examinando mais de 20.000 pacientes na Alemanha usando critérios diagnósticos rigorosos, Wittchen et al. mostraram que a prevalência atual de TAG entre pacientes atendidos por 558 clínicos gerais foi de 5,3%, dos quais apenas menos de um terço apresentava depressão concomitante. Assim, a comorbidade entre depressão e TAG na prática médica geral acaba sendo menor do que em estudos realizados com pacientes em instituições psiquiátricas, onde chega a 60-80%. Estudos epidemiológicos prospectivos provaram que o TAG não é um estágio prodrômico de outros transtornos de ansiedade e depressivos, mas uma doença independente. A presença de TAG primário aumenta o risco de desenvolver um primeiro episódio depressivo em 4,5-9 vezes , quase duplica a duração da depressão, reduz a probabilidade de remissão e também aumenta o risco de tentativas de suicídio. Esses e muitos outros dados sugerem que na maioria dos casos de combinação de TAG com estados depressivos, é o TAG que ocorre inicialmente. Isto também é indiretamente indicado pelas primeiras publicações de que a terapia medicamentosa para o TAG reduz o risco de desenvolver depressão. Na prática, o TAG e a depressão devem ser diferenciados sempre que possível. Apesar da semelhança da maioria dos seus sintomas somáticos, a depressão é mais caracterizada por uma diminuição ou aumento do apetite e do peso corporal e dor persistente sem causa somática óbvia. No entanto, as principais diferenças são reveladas nos sintomas psicológicos. Na depressão, a diminuição do humor domina e pensamentos de morte e tendências suicidas são muito mais comuns. Além disso, são identificados sintomas praticamente ausentes no TAG: perda de desejos, prazer e interesse em atividades que normalmente eram prazerosas; apatia, perda de autoconfiança, diminuição da autoestima, sentimentos de desesperança, pessimismo, culpa. Simplificando um pouco, essas diferenças podem ser caracterizadas da seguinte forma: na depressão o paciente parece não ter futuro, na ansiedade existe e assusta com sua incerteza. Muitos parâmetros neurobiológicos (fluxo sanguíneo cerebral regional, atividade metabólica) no TAG apresentam níveis basais normais - em contraste com a depressão, na qual os mesmos indicadores estão diminuídos ou aumentados. As alterações neuroquímicas identificadas nos sistemas receptores GABA e benzodiazepínicos, bem como nos sistemas noradrenérgico e serotoninérgico do sistema nervoso central, diferem significativamente das anormalidades encontradas na depressão. Outra confirmação das diferenças qualitativas entre TAG e depressão são algumas características neurofisiológicas da estrutura do sono. Na prática médica geral, o médico não só deve fazer um diagnóstico diferencial do TAG e das doenças somáticas, mas também lidar com a sua combinação. Tendo examinado mais de 2,5 mil pacientes somáticos, Wells et al. concluíram que os únicos transtornos mentais associados de forma clara e independente à patologia somática crônica eram os transtornos de ansiedade. Isso indica que a associação de doenças físicas crônicas com a ansiedade ocorre mais facilmente do que com outros transtornos mentais, incluindo a depressão. O TAG secundário a uma doença somática ocorre mais tarde que a primeira, sua gravidade flutua ao longo do tempo dependendo da exacerbação ou remissão da doença somática, a ansiedade desaparece após a cura da doença somática. GTR deve ser identificado e tratado prontamente e porque piora o prognóstico da patologia somática concomitante . No entanto, a presença de patologia somática reduz a probabilidade de diagnóstico de TAG como uma doença independente: os médicos consideram o aumento da ansiedade, por exemplo, na diabetes, como um “fenómeno normal” justificado por patologia somática grave; Como consequência, o diagnóstico de TAG não é feito e o tratamento adequado não é realizado. Quais doenças somáticas estão mais claramente associadas ao TAG? Nas mulheres com TAG, doenças gastrointestinais são observadas em 62,5%, alergias - em 52%, dores lombares - em 50%, enxaquecas - em 42%, doenças metabólicas - em 27%. A presença de TAG e/ou transtorno de pânico em qualquer momento da vida aumenta a probabilidade de doenças cardíacas (incluindo doenças cardíacas isquêmicas) em 5,9 vezes, doenças gastrointestinais em 3,1 vezes, doenças respiratórias e enxaquecas em 2,1 vezes, hipertensão arterial, infecções e doenças de pele - 1,7 vezes, doenças articulares - 1,6 vezes, doenças renais - 1,5 vezes, metabolismo - 1,25 vezes, doenças alérgicas - 1,2 vezes. Foi estabelecido que o TAG precede o desenvolvimento de doenças cardíacas em 62% dos casos; Em aproximadamente metade dos casos, o TAG ocorre antes e na outra metade depois de doença renal, doença respiratória e enxaqueca. Esses dados não permitem falar em relação de causa e efeito e, pelo contrário, indicam a presença de fatores predisponentes comuns. A importância do GAD em cardiologia é confirmado pelos resultados de um estudo prospectivo de 32 anos, que mostrou que a presença de aumento da ansiedade aumenta a probabilidade de infarto do miocárdio fatal em 1,9 vezes e morte súbita em 4,5 vezes. Isso pode ser devido à ativação do sistema nervoso simpático e à perturbação do tônus ​​vagal característico da ansiedade, levando ao desenvolvimento de arritmias ventriculares. Desvios mais pronunciados no perfil de risco aterogênico em pacientes ansiosos com DAC (maior IMC, percentual de gordura corporal, concentrações de triglicerídeos e menores concentrações de colesterol HDL) em comparação com pacientes com DAC sem aumento de ansiedade também podem desempenhar um papel aqui. A comorbidade do TAG e doenças neurológicas . A frequência de TAG precoce em pacientes que sofreram acidente vascular cerebral agudo chega a 27%, TAG tardio (após 3 meses) - 23%. Três anos após o AVC, a prevalência do TAG não diminui, e três quartos dos pacientes com AVC e TAG também apresentam depressão. A presença de TAG piora significativamente o curso da depressão e a recuperação funcional e social dos pacientes com AVC. Os acidentes vasculares cerebrais no hemisfério esquerdo são caracterizados pelo desenvolvimento subsequente de TAG e depressão, enquanto os acidentes vasculares cerebrais no hemisfério direito são caracterizados predominantemente por TAG. Os danos aos gânglios da base são acompanhados apenas pelo desenvolvimento de depressão, e a combinação de focos basais e corticais de distúrbios circulatórios cerebrais leva ao desenvolvimento de depressão e TAG. Leppavuori et al. Tendo examinado 277 pacientes com AVC com TAG primário e pós-AVC, eles descobriram que o funcionamento social dos pacientes com TAG pós-AVC era significativamente pior do que com TAG primário. O TAG é o transtorno mental mais comum (44,7%) em pacientes com cefaleia tensional, enquanto a depressão é o segundo mais comum (36,8%). Em pacientes com enxaqueca, a prevalência de TAG chega a 10%, em pacientes com cefaleia em salvas - 14%, superando significativamente a da população. Na prática gastroenterológica A combinação de úlcera péptica com aumento do nível de ansiedade é conhecida há muito tempo. Foi demonstrado que o aumento da ansiedade foi a única característica inicial que permitiu prever a cicatrização insatisfatória de uma úlcera péptica durante a terapia. No Estudo Nacional de Comorbidade (8.000 indivíduos), a presença de TAG aumentou o risco de úlcera péptica em 2,2 vezes, e o número de sintomas de TAG foi correlacionado principalmente com a presença de úlcera péptica. Sabe-se que embora H. pylorié encontrada em quase todos os pacientes com úlcera péptica; apenas uma pequena porcentagem dos portadores sofre de úlcera péptica. Pode-se presumir que o estado de tensão crônica característico do TAG leva a uma mudança na resposta imune, uma mudança nas reações inflamatórias a microrganismos que normalmente são controlados por linfócitos-citocinas Th1 (incluindo H. pylori). Este estudo também revelou uma relação inversa: a úlcera péptica foi a única doença somática que aumentou o risco de TAG (2,8 vezes). É possível que não haja aqui uma relação causal em jogo, mas sim factores predisponentes gerais (particularmente genéticos) ou factores ambientais. Até 40% dos pacientes com síndrome do intestino irritável (SII) têm TAG e, inversamente, até 50-88% dos pacientes com TAG têm SII. A presença de GAD piora significativamente os resultados do tratamento da SII. De acordo com alguns dados, a ansiedade domina nos estágios iniciais da SII e a depressão domina nos estágios posteriores. As ligações patogenéticas entre o aumento da ansiedade e a alteração da motilidade intestinal são numerosas; Obviamente, os sistemas noradrenérgicos centrais e a corticoliberina desempenham aqui um papel importante. Casos de transtornos de ansiedade foram descritos na maioria doenças endócrinas , mas estudos sistemáticos têm sido realizados principalmente sobre a combinação do TAG com doenças da tireoide e diabetes mellitus. A prevalência atual de doenças da tireoide no TAG não é maior do que na população em geral, mas a história de doenças da tireoide em pacientes com TAG aumenta significativamente (10%). No diabetes mellitus, a prevalência do TAG varia de 14% a 40%. GTR não é menos importante na prática pneumologista: afeta 10-15% dos pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas, e a ansiedade subsindrômica é detectada em 13-51% deles. O TAG piora a função pulmonar e a qualidade de vida dos pacientes pulmonares, sendo um dos fatores prognósticos para internação. Finalmente, o TAG crônico e clinicamente evidente afeta até 30% dos sobreviventes de longo prazo Pacientes com câncer . Tratamento O objetivo do tratamento do TAG é eliminar os principais sintomas de ansiedade crônica, tensão muscular, hiperativação autonômica e distúrbios do sono. A terapia deve começar explicando ao paciente o fato de que seus sintomas somáticos e mentais são uma manifestação de aumento da ansiedade e que a ansiedade em si não é uma “reação natural ao estresse”, mas uma condição dolorosa que pode ser tratada com sucesso. Os principais métodos de tratamento do TAG são psicoterapia (principalmente técnicas cognitivo-comportamentais e de relaxamento) e terapia medicamentosa . No contexto do sistema de assistência médica nacional, a psicoterapia qualificada sistemática ainda é inacessível, portanto o tratamento medicamentoso do TAG e da ansiedade subsindrômica vem em primeiro lugar. Seu princípio fundamental não é corrigir sintomas somáticos e mentais individuais (Fig. 2), mas prescrever medicamentos com efeito ansiolítico (ansiolítico). De acordo com as recomendações internacionais, são utilizados vários medicamentos com efeitos ansiolíticos - ansiolíticos e antidepressivos. Sua eficácia para o TAG foi comprovada em estudos duplo-cegos e controlados. Levando em consideração o curso crônico do TAG, a necessidade de terapia de longo prazo, a presença frequente de doenças somáticas concomitantes e o uso de outros medicamentos, um medicamento para o tratamento do TAG deve atender aos seguintes requisitos: eficácia, segurança e boa tolerabilidade durante o uso prolongado, interações medicamentosas mínimas, rápido início de ação, possibilidade de retirada rápida sem ocorrência de “síndrome de abstinência”. A taxa de remissão estável do TAG geralmente atinge 50-60%. A dinâmica positiva sustentada é observada após uma média de 8 semanas e a eliminação dos sintomas de TAG após 3-6 meses de terapia. Porém, para evitar recaídas, é aconselhável realizar a terapia medicamentosa por mais tempo, às vezes por um ano ou mais. No entanto, existem poucos estudos sobre o tratamento a longo prazo do TAG. De antidepressivos para o TAG, foi demonstrada a eficácia de alguns inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), principalmente paroxetina, inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina - nefazodona e venlafaxina (ainda não disponíveis na Rússia), bem como o antidepressivo tricíclico - imipramina. Uma desvantagem relativa dos ISRS é o longo período de latência antes do início do efeito clínico. Quando tomados precocemente, os ISRS podem aumentar os sintomas de ansiedade, como distúrbios do sono e aumento da excitabilidade, e o efeito ansiolítico real se desenvolve após 2 a 6 semanas. Além disso, os ISRS têm efeitos colaterais como aumento do apetite e ganho de peso, náusea, diarréia, prisão de ventre, boca seca, sudorese, distúrbios do sono, função sexual (libido e orgasmo), uma série de outros efeitos colaterais anticolinérgicos, diminuição do limiar convulsivo, o possibilidade de síndrome de abstinência, bem como interações medicamentosas. Os antidepressivos tricíclicos têm efeitos colaterais anticolinérgicos, adrenolíticos, adrenérgicos e outros mais pronunciados. Isso piora a tolerabilidade e aumenta a lista de contraindicações para seu uso, principalmente em pacientes com doenças somáticas concomitantes. Além disso, não existem estudos sobre o uso prolongado de antidepressivos tricíclicos para TAG. Por outro lado, os antidepressivos têm uma vantagem principal e indiscutível - o próprio efeito antidepressivo. Por esse motivo, os ISRS devem ser prescritos para o tratamento do TAG nos casos em que este é acompanhado de depressão ou outros transtornos de ansiedade, como pânico, fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo (transtorno obsessivo-compulsivo). Os antidepressivos tricíclicos devem ser mantidos em reserva em caso de ineficácia dos ISRS. A eficácia da tianeptina para o TAG não foi estudada e não está incluída nas recomendações para o TAG. Além das considerações acima, também é importante uma certa barreira psicológica ao uso de antidepressivos, que ainda existe entre médicos de especialidades somáticas e entre muitos pacientes. A experiência clínica mostra que o paciente aceita mais facilmente a prescrição de medicamentos “calmantes”, sedativos, ou seja, na verdade medicamentos ansiolíticos (ansiolíticos) . O mais comum deles inclui medicamentos benzodiazepínicos - oxazepam, lorazepam, alprazolam, tofisopam, fenazepam, mezapam, bromazepam, diazepam, clonazepam e outros. Além dos efeitos ansiolíticos e sedativos, os benzodiazepínicos apresentam efeitos hipnóticos e relaxantes musculares, que são expressos em graus variados em diferentes medicamentos desse grupo. Eles também diferem na duração da ação. Embora os benzodiazepínicos sejam recomendados para o tratamento do TAG, eles apresentam uma série de desvantagens. Embora os benzodiazepínicos aliviem rapidamente os distúrbios do sono e muitos sintomas somáticos de ansiedade, eles têm menos efeito sobre os sintomas mentais do TAG, portanto, após sua retirada, os pacientes geralmente relatam um rápido retorno dos sintomas. O uso de benzodiazepínicos está associado ao risco de dependência e à formação de dependência de drogas, fazendo com que os medicamentos desse grupo não possam ser tomados por mais de 2 a 4 semanas, o que os torna inadequados para a terapia prolongada do TAG. Com o uso prolongado de benzodiazepínicos, além do risco de dependência, outros efeitos colaterais significativos são possíveis - efeitos depressogênicos, comprometimento persistente das funções cognitivas, em particular atenção, concentração, memória; aumento do risco de quedas (especialmente em idosos e senis); ataxia; influência na condução; reações paradoxais - excitação, euforia e outros sinais de “toxicidade comportamental”; síndrome de abstinência na forma de disforia, aumento acentuado da ansiedade, aumento do tônus ​​​​simpático e, em casos graves - convulsões e delírio. Para certas doenças somáticas, existem problemas adicionais com o uso de benzodiazepínicos - por exemplo, são contraindicados em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas, porque reduzir a atividade do centro respiratório, piorar a função da respiração externa e a tolerância ao exercício. No entanto, os benzodiazepínicos podem ser prescritos para reações de ansiedade aguda sob estresse ou por um curto período de tempo - para agravamento do TAG ou para distúrbios do sono durante o início da terapia antidepressiva. Infelizmente, de acordo com alguns dados, 5-10% da população toma medicamentos benzodiazepínicos, mais da metade deles por muito tempo. Muitas vezes, para aliviar os sintomas de ansiedade, principalmente aqueles manifestados por queixas cardíacas e aumento do nervosismo, os pacientes, de forma independente ou por recomendação de um médico, tomam medicamentos como Valocordin (Corvalol, Valoserdin). A principal substância ativa neles é o fenobarbital. Tomar valocordina de vez em quando em pequenas doses é aceitável, porém, na prática, há numerosos casos em que os pacientes (geralmente são pacientes com TAG) recorrem ao uso diário e prolongado desses medicamentos em doses cada vez maiores - até a meia e uma garrafa inteira por dia. Na verdade, aqui está o desenvolvimento de um dos tipos mais graves de dependência de drogas - a dependência de barbitúricos. É o mais difícil de tratar e apresenta graves sintomas de abstinência se você tentar parar de tomá-lo. Portanto, esses medicamentos são contraindicados para o alívio a longo prazo dos sintomas de ansiedade. Finalmente, as recomendações internacionais fornecem outro medicamento para o tratamento do TAG - Hidroxizina (Atarax) , que em estudos duplo-cegos comprovou eficácia semelhante à buspirona e aos benzodiazepínicos, mas sem os efeitos colaterais típicos dos benzodiazepínicos. A hidroxizina é um derivado da piperazina e um bloqueador do receptor H1 da histamina. Tem um pronunciado efeito ansiolítico, anti-histamínico, antipruriginoso e antiemético. Assim como os benzodiazepínicos, A hidroxizina é eficaz para TAG e outras condições de ansiedade com sintomas predominantemente somáticos , em particular, com ansiedade aguda após estresse severo, com ansiedade subsindrômica, etc. Além do efeito ansiolítico, a hidroxizina tem efeito positivo nos sintomas psicovegetativos e somáticos, alivia a irritabilidade e melhora o sono. É caracterizada por um início de efeito muito rápido e pela ausência do fenômeno de “recuo” após uma retirada abrupta. Seu uso não é acompanhado de risco de dependência e dependência de drogas; a droga não prejudica as funções cognitivas e, segundo alguns dados, até contribui para alguma melhora. Em particular, a hidroxizina forma uma atitude persistentemente positiva do paciente em relação a si mesmo e aos outros, aumenta o nível de vigília sem causar excitação, etc. Potencializa o efeito de sedativos e hipnóticos e do álcool, mas praticamente não interage com outros medicamentos, inclusive os utilizados no tratamento de pacientes somáticos. Os efeitos colaterais do medicamento incluem boca seca leve ou moderada, sonolência e sedação na primeira semana de uso, o que é típico da maioria dos medicamentos com efeito anti-histamínico. Estas reações adversas são mínimas com um aumento gradual da dose (começando com 12,5 mg uma vez à noite e aumentando a dose em 12,5 mg todos os dias, até uma dose média de 50 mg, dividida em 2-3 doses) e desaparecem completamente com o uso contínuo. . Uma característica importante da hidroxizina é o efeito colateral, ou seja, preservação do efeito do medicamento após sua descontinuação, sem desenvolvimento de síndrome de abstinência. Tudo isso torna a hidroxizina conveniente para uso a longo prazo em pacientes com TAG na prática médica geral (especialmente aqueles com patologia somática concomitante). No exterior, um agonista parcial dos receptores 1A da serotonina, a buspirona, é amplamente utilizado para o tratamento do TAG, mas atualmente não está disponível na Rússia. Não é incomum que pacientes com TAG recebam prescrição de um antipsicótico menor (por exemplo, tioridazina) para evitar benzodiazepínicos, mas existem poucos estudos controlados para apoiar o uso de antipsicóticos para TAG, e nenhum para antipsicóticos menores. Além disso, estudos sobre antipsicóticos foram conduzidos principalmente não em TAG “puro”, mas em pacientes com transtornos mentais comórbidos. Por estas razões, e também dados os efeitos secundários extrapiramidais mesmo de doses baixas de antipsicóticos, o Grupo de Consenso Internacional sobre TAG não os incluiu na lista de medicamentos recomendados para o tratamento a longo prazo do TAG. Conclusão O TAG é um transtorno mental muito comum, de curso crônico e ondulante, cuja remissão espontânea é observada em apenas um terço dos pacientes. Causa a mesma redução na capacidade para o trabalho e na qualidade de vida que a depressão e agrava o curso de doenças somáticas concomitantes, levando ao aumento dos custos para o manejo desses pacientes. O TAG exige diagnóstico rápido e prescrição de terapia eficaz, inclusive por médicos de especialidades somáticas.

Literatura
1. Avedisova A.S. Transtornos de ansiedade. No livro: Aleksandrovsky Yu.A.
“Transtornos mentais na prática médica geral e seu tratamento.”
M: GEOTAR-MED, 2004. pp.
2. Bobrov A.E., Belyanchikova M.A., O.A. Gladyshev et al. A droga at-
Rax em tratamento ambulatorial de ansiedade. Social e cunha. psiquiatra-
Riya, 1998, volume 8, edição. 1, pp.63-67.
3. Kaplan GI, Saddock BJ Psiquiatria clínica. M.: Medicina.
- 1994.
4. Smulevich A.B. Depressão na medicina geral: um guia para médicos. -M.MIA, 2001.
5. Churkin A.A., Martyushov A.N. Guia rápido
CID-10 em psiquiatria e narcologia. M.: "Tríade-X", 1999.
6. Allgulander C, Nilsson B. Um estudo nacional em saúde primária
cuidados: Um em cada quatro pacientes sofre de ansiedade e depressão.
Lakartidningen. 6 de março de 2003;100(10):832-8
7. Andrews G, Henderson S, Hall W. Prevalência, comorbidade, deficiência
e utilização de serviços: visão geral do Australian National
Pesquisa de Saúde Mental. Br J Psiquiatria 2001;178:145-153
8. Ashton H. Diretrizes para o uso racional de benzodiazepínicos: quando
e o que usar. Drogas 1994;48:25-40
9. Astrom M. Transtorno de ansiedade generalizada em pacientes com AVC. A
Estudo longitudinal de 3 anos. AVC 1996; 27(2):270-5.
10. Ballenger JC. Visão geral de di

1. Ansiedade normal desempenha uma função protetora e de mobilização. É típico de pessoas mentalmente saudáveis ​​e vem em três tipos:

a. Ansiedade de mobilização, ou ansiedade como componente da reação de orientação (reação “O que é isso?”). Surge numa situação de incerteza e visa mobilizar forças para explorar um ambiente novo e potencialmente perigoso. Passa depois que a pessoa se convence de que a nova situação não ameaça sua integridade psicofísica.
b. Ansiedade como reação ao estresse. Fase da síndrome de adaptação geral (síndrome do estresse). O “botão vermelho” do sistema de adaptação, que coloca o corpo em modo de funcionamento aumentado: aumenta o nível de vigilância e potencializa a atividade intelectual e psicomotora. Normalmente, incentiva você a procurar ativamente uma saída para a situação e se concretiza nas reações de luta ou fuga.
c. Ansiedade vital- uma condição associada ao medo da incapacidade de desempenhar funções vitais (ansiedade, medo de sufocamento em uma sala com nível reduzido de oxigênio, medos legítimos pela própria vida no contexto de uma longa greve de fome ou sede intensa, etc.) .

Em todos os outros casos, a ansiedade é patológica.

Ansiedade(ansiedade) - medo pouco diferenciado e não objetivado associado a uma premonição de problemas futuros, acompanhado de ansiedade e tensa antecipação de uma catástrofe.

Ansiedade patológica pode ser provocado por circunstâncias externas, mas em maior medida é devido a razões psicológicas e fisiológicas internas. A ansiedade patológica é desproporcional a uma ameaça real ou associada a uma ameaça imaginária, não é adequada à situação e reduz drasticamente a produtividade e as capacidades adaptativas. Às vezes é chamado de “falso” quando é uma reação ao falso estresse.
2. Ansiedade neurótica- uma vaga sensação de problema e perigo iminente como parte de distúrbios neuróticos. A ansiedade é grave e priva a pessoa da capacidade de funcionar normalmente. Faz parte da síndrome ansiedade-fóbica, agorafobia, transtorno obsessivo-compulsivo, distúrbios de adaptação e outras neuroses.
3. Ansiedade psicótica- um sintoma que acompanha um transtorno mental. A ansiedade psicótica não tem explicação racional e é acompanhada por um estado psicótico (distúrbios de percepção e pensamento). Faz parte de síndromes psicóticas (por exemplo, ansiedade-paranóica na esquizofrenia ou ansiedade-depressiva no transtorno maníaco-depressivo).
4. Ansiedade como sintoma de transtorno de estresse pós-traumático(ansiedade limítrofe). Ocorre após estresse extremamente grave e com risco de vida (guerra, desastres naturais e provocados pelo homem). É caracterizado por um nível alto e fora de escala e muitas vezes leva a um ataque de pânico.
5. Ansiedade fisiológica- estado ansioso-astênico, às vezes com ataques de pânico após cirurgia, intoxicação (alta temperatura), parto, etc. (1).
6. Ansiedade farmacogênica. Algumas substâncias e medicamentos, quando tomados ou descontinuados por muito tempo, podem causar ou intensificar sintomas somáticos e mentais de ansiedade.
Por exemplo: intoxicação por cafeína, certas drogas e psicotrópicos, síndrome de abstinência por abuso de álcool, uso de medicamentos para tireoide em altas doses. A ansiedade também é um efeito colateral do uso de antidepressivos do grupo dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (fluoxetina, Prozac, trazodona) e faz parte da síndrome da serotonina.
7. Ansiedade existencial (ontológica)associada à consciência da possibilidade e inevitabilidade da morte.
8. A ansiedade como intoxicação metafísica: um efeito colateral da crença na imutabilidade das profecias apocalípticas e na intensa antecipação e vigília associadas. (2)
9. Ansiedade somática ocorre em conexão com sintomas corporais, cuja causa não foi identificada por repetidos estudos clínicos e paraclínicos (3). Segundo muitos pesquisadores, esta é uma ansiedade secundária que surgiu devido à somatização da ansiedade primária. É acompanhada pelo medo de contrair uma doença grave e incurável, medo da morte e se expressa em vários distúrbios hipocondríacos, distonia vegetativo-vascular (seria mais correto dizer “disfunção autonômica somatoforme” do sistema cardiovascular, trato gastrointestinal, sistemas respiratório e urogenital, bem como síndrome de dor crônica e outros distúrbios).
10. Ansiedade ou ansiedade pessoal. Uma característica pessoal estável, um traço de caráter caracterizado por um baixo limiar para a ocorrência de uma reação de ansiedade. Característica de acentuações e transtornos de personalidade na forma de personalidades ansiosas, anancásticas e dependentes. As causas da ansiedade pessoal incluem permanência prolongada em situação de ansiedade (principalmente durante o período de formação do caráter, na infância e adolescência), danos cerebrais (congênitos e adquiridos)
11. Ansiedade situacional: ocorre em determinada situação e desaparece após abandoná-la (por exemplo, ansiedade em exames). Uma variante da ansiedade situacional é a ansiedade social, que ocorre na presença de certas pessoas ou simplesmente na presença de outras pessoas. Em casos graves, a ansiedade situacional torna-se o principal sintoma da ansiedade social e de outras fobias.

Literatura:
1. R. maio de 1951; W. Terune, 1953; M. Arnold, 1960; JHBlum, 1972, GMShaverdyan, 1996
2. FALSO ALARME COMO EFEITO COLATERAL DA EXPECTATIVA TENSA
3. 69. Raffety BD, Smith RE, Ptacek JT. Ansiedade-traço facilitadora e debilitante, ansiedade situacional e enfrentamento de um estressor antecipado: uma análise de processo. J Pers Soc Psychol. 1997;72(4):892-906 (citado de Transtorno de ansiedade generalizada e sintomas de ansiedade na prática médica geral por E.G. Starostin

Catad_tema Transtornos mentais - artigos

Paradoxos das manifestações clínicas e critérios diagnósticos dos transtornos de ansiedade

Publicado na revista:
“Farmacoterapia eficaz”, 2014, nº 31, p. 14-20 O.V. Vorobyova
Primeira Universidade Médica do Estado de Moscou com o nome. ELES. Sechenov

Os sintomas somáticos (vegetativos) polimórficos inespecíficos de ansiedade são o principal motivo pelo qual os pacientes recorrem a especialistas em diversas especialidades terapêuticas. Os sistemas de classificação dos transtornos de ansiedade baseiam-se em sintomas específicos de ansiedade relacionados ao tipo de formação e curso da ansiedade, o que cria certas dificuldades de diagnóstico e terapia específica para uma categoria significativa de pacientes. O artigo discute abordagens diagnósticas para as principais categorias de transtornos de ansiedade na prática somática geral, bem como os princípios de seu tratamento. Os sintomas-alvo dos antipsicóticos menores são discutidos em detalhes.

Palavras-chave: transtornos de ansiedade, sintomas somáticos (autonômicos) de ansiedade, tratamento ansiolítico, antipsicóticos menores, alimemazina

Paradoxos de sintomas clínicos e critérios diagnósticos de transtornos de ansiedade

As manifestações somáticas (vegetativas) polimorfas e inespecíficas de ansiedade são consideradas a causa mais comum de consultas a especialistas em medicina interna. As classificações atuais de transtorno de ansiedade são específicas e baseadas em sintomas de ansiedade; eles são responsáveis ​​pelo surgimento e dinâmica dos sintomas de ansiedade e podem ser impraticáveis ​​em muitos pacientes. O artigo discute abordagens para o diagnóstico dos principais tipos de transtornos de ansiedade na prática do internista, bem como princípios terapêuticos, com especial atenção aos neurolépticos “menores” e suas indicações de uso.

Palavras-chave: transtornos de ansiedade, manifestações somáticas (vegetativas) de ansiedade, ansiolíticos, neurolépticos “menores”, alimemazina

Introdução

A maioria dos pacientes que sofrem de transtorno de ansiedade apresenta sintomas somáticos polimórficos desagradáveis, que se tornam o principal motivo de contato com especialistas de diversas especialidades terapêuticas. Os sintomas mentais podem não ser reconhecidos pelos pacientes ou podem ser considerados uma reação normal a uma condição dolorosa desconhecida. Depois de excluir a causa orgânica de tais sintomas, o médico, na maioria dos casos, diagnostica distonia autonômica. Como resultado, o transtorno de ansiedade permanece indefinido e muitos pacientes não recebem tratamento específico. A elevada prevalência de perturbações de ansiedade (de 12 a 15% na população em geral) exige melhores competências práticas no tratamento de pacientes com perturbações de ansiedade nos cuidados primários.

A maioria dos sistemas de classificação de doenças mentais classifica os transtornos de ansiedade nas seguintes categorias:

• ansiedade associada a doenças somáticas;
• ansiedade induzida por drogas;
• distúrbio de ansiedade generalizada;
• síndrome do pânico;
• ansiedade associada ao estresse agudo;
• transtorno de estresse pós-traumático;
• transtorno de ajustamento com sintomas de ansiedade;
• transtorno obsessivo-compulsivo;
• fobia social;
• fobias específicas (simples).

Manifestações clínicas de disfunção autonômica

Os sintomas autonômicos são inespecíficos e obrigatoriamente observados em qualquer tipo de ansiedade. Uma importante característica clínica dos sintomas somáticos são as suas manifestações multissistêmicas. Porém, o paciente pode focar a atenção do médico nas queixas mais significativas para ele, por exemplo, do sistema cardiovascular, e ignorar outros sintomas. Por isso, para identificar a disfunção autonômica em diversos sistemas, o médico deve conhecer seu quadro clínico típico. Os sintomas mais reconhecíveis são aqueles associados à ativação da divisão simpática do sistema nervoso autônomo. A disfunção autonômica é mais frequentemente observada no sistema cardiovascular: taquicardia, extra-sístole, desconforto torácico, cardialgia, hiper e hipotensão arterial, acrocianose distal, ondas de calor e frio. Os distúrbios do sistema respiratório podem ser representados por sintomas individuais (dificuldade em respirar, nó na garganta) ou uma síndrome de hiperventilação pronunciada, que inclui:

• vários distúrbios respiratórios (sensação de falta de ar, falta de ar, sensação de sufocamento, sensação de perda da respiração automática, sensação de nó na garganta, boca seca, aerofagia) e/ou equivalentes de hiperventilação (inalações, tosse, bocejos) ;
• distúrbios músculo-tônicos e motores (tensão muscular dolorosa, espasmos musculares, fenômenos tônico-musculares convulsivos);
• parestesia (sensação de dormência, formigamento, “rastejamento”, coceira, queimação) das extremidades e/ou triângulo nasolabial.

Alguns pacientes apresentam fenômenos de alteração da consciência associados à hiperventilação (lipotimia, sensação de vazio na cabeça, tontura, visão turva, neblina, grade diante dos olhos, diminuição da audição, zumbido). Os distúrbios autonômicos gastrointestinais se manifestam por sintomas inespecíficos como náuseas, vômitos, arrotos, flatulência, estrondos, constipação, diarréia e dor abdominal. Um importante marcador diagnóstico de distúrbios autonômicos associados à ansiedade é a dependência da intensidade da disfunção autonômica da dinâmica da situação psicogênica atual. Via de regra, o aparecimento ou agravamento da intensidade das queixas do paciente está associado a uma situação de conflito ou a um evento estressante. É natural que a disfunção autonômica substitua um sintoma por outro. A “mobilidade” dos sintomas é uma das características mais características da distonia vegetativa. Ao mesmo tempo, um novo sintoma incompreensível para o paciente torna-se um estresse adicional para ele e pode levar ao agravamento da doença.

Os sintomas autonômicos estão associados a distúrbios do sono (dificuldade em adormecer, sono leve e superficial, despertares noturnos), complexo de sintomas astênicos, irritabilidade em relação a eventos habituais da vida e distúrbios neuroendócrinos. A identificação do ambiente sindrômico característico das queixas autonômicas auxilia no diagnóstico da síndrome psicovegetativa. Na maioria das vezes, os pacientes que sofrem de transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, transtorno de ajustamento e ansiedade patológica associada a doenças somáticas recorrem a clínicos gerais.

Distúrbio de ansiedade generalizada

O transtorno de ansiedade generalizada geralmente começa na idade adulta jovem (o início mais típico ocorre entre a adolescência e a terceira década de vida) e tem um curso crônico com flutuações acentuadas nos sintomas. As mulheres sofrem de transtorno de ansiedade generalizada pelo menos duas vezes mais que os homens. Basicamente, a doença se manifesta como ansiedade ou preocupação excessiva com os acontecimentos do dia a dia. Além disso, sintomas inespecíficos de ansiedade podem se apresentar indefinidamente: vegetativos (tontura, taquicardia, desconforto epigástrico, boca seca, sudorese), apreensão (preocupação com o futuro, premonição do fim, dificuldade de concentração), tensão motora (inquietação motora, agitação , incapacidade de relaxar, dores de cabeça tensionais, calafrios). As preocupações ansiosas geralmente estão relacionadas à própria saúde e à saúde dos entes queridos. Ao mesmo tempo, os pacientes se esforçam para estabelecer regras especiais de comportamento para si e suas famílias, a fim de reduzir ao mínimo os riscos de problemas de saúde. Quaisquer desvios do padrão de vida habitual aumentam a ansiedade. O aumento da atenção à saúde forma gradativamente um estilo de vida hipocondríaco. O tema saúde torna-se um tema preferido do paciente e de seu ambiente.

Ao mesmo tempo, o paciente não percebe sua ansiedade como um problema de saúde. A razão pela qual os pacientes com transtorno de ansiedade generalizada procuram o médico são justamente os sintomas somáticos (vegetativos) inespecíficos de ansiedade, o que explica os diagnósticos utilizados pelos médicos: “distonia vegetativa” e “distonia neurocirculatória”. Entretanto, o médico deve considerar esses sintomas como um marcador do transtorno de ansiedade do paciente. Deve-se observar: no transtorno de ansiedade generalizada, a ansiedade se forma e se desenvolve independentemente de um evento específico da vida (ansiedade irracional). O transtorno de ansiedade generalizada é um transtorno de ansiedade crônica com alta probabilidade de retorno dos sintomas no futuro. Segundo estudos epidemiológicos, os sintomas de ansiedade persistem por mais de cinco anos em 40% dos pacientes. A doença começa gradualmente, os sintomas variam significativamente em gravidade, podem desaparecer e reaparecer. Mas com o tempo, a gravidade dos sintomas aumenta. Em muitos pacientes, a atividade social é interrompida e as atividades profissionais são prejudicadas. Sem tratamento, a recuperação completa é extremamente rara. Anteriormente, o transtorno de ansiedade generalizada era considerado pela maioria dos especialistas como um transtorno leve que só alcançava significado clínico quando era comórbido com depressão. No entanto, acumulam-se cada vez mais evidências que indicam uma violação da adaptação social e profissional dos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada, o que nos obriga a levar esta doença mais a sério. Deve-se notar que a proporção de transtorno de ansiedade generalizada isolada é inferior a um terço dos casos. O transtorno de ansiedade generalizada geralmente apresenta comorbidade com depressão, distimia, transtorno de dor somatoforme e abuso de substâncias indutoras de ansiedade. Também pode acompanhar doenças somáticas (doenças cardíacas, doenças gastrointestinais e síndromes de dor crônica). A adição do transtorno de ansiedade generalizada a uma doença somática piora significativamente o prognóstico da doença subjacente e aumenta o custo do manejo do paciente.

Síndrome do pânico

O transtorno do pânico é uma doença crônica extremamente comum que se manifesta em uma idade jovem e socialmente ativa, manifestando-se principalmente por repetidos paroxismos de ansiedade (ataques de pânico). Um ataque de pânico é um ataque inexplicável e doloroso de medo ou ansiedade para o paciente, em combinação com vários sintomas vegetativos (somáticos). Na literatura nacional, o termo “crise vegetativa” é utilizado há muito tempo, refletindo ideias sobre a primazia da disfunção do sistema nervoso autônomo. O diagnóstico de um ataque de pânico é baseado em certos critérios clínicos. Um ataque de pânico é caracterizado por medo paroxístico (muitas vezes acompanhado por uma sensação de morte iminente) ou ansiedade e/ou uma sensação de tensão interna com a presença de pelo menos quatro sintomas associados ao pânico:

1. pulsação, palpitações, pulso rápido;
2. sudorese;
3. calafrios, tremores, sensação de tremor interno;
4. sensação de falta de ar, falta de ar;
5. dificuldade em respirar, asfixia;
6. dor ou desconforto no lado esquerdo do peito;
7. náusea ou desconforto abdominal;
8. sentir-se tonto, instável, com vertigens ou vertigens;
9. sentimento de desrealização, despersonalização;
10. medo de enlouquecer ou de cometer um ato incontrolável;
11. medo da morte;
12. sensação de dormência ou formigamento (parestesia) nos membros;
13. sensação de ondas de calor ou frio passando pelo corpo. Os sintomas associados ao pânico desenvolvem-se subitamente e atingem o seu pico em 10 minutos. O período pós-ataque é caracterizado por fraqueza e fraqueza geral.

O transtorno do pânico tem um estereótipo especial de formação e desenvolvimento de sintomas. As primeiras crises deixam uma marca indelével na memória do paciente, o que leva ao aparecimento da síndrome de ansiedade em antecipação a uma crise, que por sua vez perpetua a repetição das crises. A interpretação pelo paciente de um ataque de pânico como evidência da presença de alguma doença física leva a visitas frequentes ao médico, consultas com especialistas em diversas áreas, exames diagnósticos injustificados e cria no paciente a impressão da complexidade e singularidade de sua doença. Os equívocos do paciente sobre a essência da doença levam ao aparecimento de sintomas hipocondríacos, que contribuem para o agravamento da doença.

Quanto mais tempo o paciente sofre de transtorno do pânico, maior é a probabilidade do acréscimo de outras síndromes psicopatológicas. A posição de liderança na comorbidade com transtorno do pânico é ocupada por agorafobia, depressão e ansiedade generalizada. Muitos pesquisadores comprovaram que quando o transtorno do pânico e o transtorno de ansiedade generalizada são combinados, ambas as doenças ocorrem de forma mais grave, agravam mutuamente o prognóstico e reduzem a probabilidade de remissão.

Transtorno de ansiedade associado à doença médica atual

O transtorno de ansiedade em pacientes com doença somática comórbida pode se manifestar com vários sintomas descritos na ansiedade patológica primária. A ansiedade está especialmente associada a doenças crônicas como hipertensão, doença coronariana, doenças broncopulmonares crônicas, úlcera péptica, epilepsia, acidente vascular cerebral, síndromes de dor crônica, enxaqueca. Distinguir muitos sintomas somáticos de ansiedade dos sintomas de uma doença física pode ser difícil em alguns casos. Sintomas alarmantes podem ser erroneamente considerados sinais de uma doença subjacente, o que levará a terapia desnecessária. A manifestação clínica dos sintomas de ansiedade muitas vezes não atende aos critérios para um transtorno de ansiedade delineado e representa um grupo recorrente de sintomas com menor duração e gravidade do que o necessário para a classificação sindrômica. Esses transtornos de ansiedade subsindrômicos são os mais difíceis de diagnosticar e muitas vezes permanecem sem tratamento, piorando significativamente a qualidade de vida do paciente e das pessoas ao seu redor. Freqüentemente, o transtorno de ansiedade subsindrômico é um fator de risco para o desenvolvimento de depressão grave.

O transtorno de ansiedade comórbido, independentemente de sua gravidade, piora significativamente o curso da doença subjacente. Por exemplo, a ansiedade pode levar a um aumento nas crises epilépticas ou à interrupção da remissão de medicamentos e prolongar o período de reabilitação em pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral. Os transtornos de ansiedade leves correspondem aos sindrômicos em duração, mas incluem um número menor (de dois a quatro) de sintomas de ansiedade ou mais de quatro sintomas, cuja gravidade (gravidade) insignificante não satisfaz plenamente os critérios diagnósticos.

Em pacientes que sofrem de ansiedade subsindrômica ou leve, a diminuição da qualidade de vida em termos de atividade profissional e social é comparável à dos pacientes com transtorno de ansiedade total e muito mais pronunciada do que em pessoas com uma doença crônica não complicada por síndromes psicopatológicas .

Ansiedade induzida

Muitos medicamentos e outras substâncias químicas podem causar sintomas alarmantes. O consumo excessivo de cafeína ou a cessação abrupta do consumo de cafeína causa sintomas de ansiedade significativos. A manifestação de ansiedade como resultado do uso de vários medicamentos receptores é interpretada como um efeito colateral da droga. A ansiedade pode se desenvolver durante o uso de agonistas adrenérgicos, broncodilatadores, corticosteróides, medicamentos que afetam a função tireoidiana, medicamentos anti-hipertensivos, medicamentos cardiovasculares, especialmente derivados digitálicos. Drogas psicotrópicas, como antipsicóticos e, menos comumente, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), podem causar acatisia associada à ansiedade. Todos os antidepressivos com uso prolongado demonstram efeito ansiolítico, mas no período inicial do tratamento podem induzir ansiedade, o que em muitos casos faz com que o paciente recuse a terapia. É possível aumentar a eficácia do estágio inicial da terapia prescrevendo uma combinação de um antidepressivo com um ansiolítico.

Sabe-se que a abstinência do álcool causa ansiedade e agitação. Muitos sintomas patológicos de ansiedade surgem durante o período de abstinência. Os sintomas de abstinência de sedativos hipnóticos são semelhantes em patogênese e manifestações clínicas aos sintomas de abstinência de álcool, mas são frequentemente subestimados pelos médicos como uma causa potencial de ansiedade. Ambas as condições são caracterizadas pelos seguintes sintomas alarmantes: nervosismo, taquicardia, tremores, sudorese e náuseas. No entanto, sedativos (benzodiazepínicos) são usados ​​para tratar sintomas de ansiedade, tornando difícil diferenciar os sintomas de um transtorno de ansiedade subjacente dos sintomas de abstinência associados ao uso desses medicamentos.

Princípios da terapia para transtornos de ansiedade

Apesar da natureza obrigatória da disfunção autonômica e da natureza muitas vezes mascarada dos distúrbios emocionais, o método básico de tratamento da ansiedade é o tratamento psicofarmacológico. Os medicamentos utilizados no tratamento da ansiedade afetam vários neurotransmissores, em particular a serotonina, a norepinefrina e o ácido gama-aminobutírico (GABA).

A gama de ansiolíticos é extremamente ampla: tranquilizantes (benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos), antipsicóticos menores, preparações fitoterápicas sedativas e, por fim, antidepressivos. Os antidepressivos têm sido usados ​​com sucesso para tratar a ansiedade paroxística (ataques de pânico) desde a década de 1960. Mas já na década de 1990. Ficou claro que os antidepressivos aliviam efetivamente a ansiedade, independentemente do seu tipo.

Atualmente, a maioria dos pesquisadores e profissionais consideram os ISRS os medicamentos de primeira linha para o tratamento de transtornos de ansiedade crônica. Esta disposição baseia-se na indubitável eficácia ansiolítica e na boa tolerabilidade dos medicamentos deste grupo. Além disso, com o uso prolongado, os ISRS não perdem sua eficácia. Para a maioria das pessoas, os efeitos colaterais dos ISRS são leves, geralmente aparecendo durante a primeira semana de tratamento e depois desaparecendo. Às vezes, os efeitos colaterais podem ser atenuados ajustando a dose ou alterando o horário da medicação.

Normalmente, os sintomas de ansiedade são aliviados uma ou duas semanas após o início do uso do medicamento, após o que o efeito ansiolítico do medicamento aumenta gradualmente. Se a terapia não for suficientemente eficaz dentro de três meses, deverá ser oferecido um tratamento alternativo. É possível mudar para um medicamento com espectro de ação mais amplo (antidepressivos de dupla ação ou antidepressivos tricíclicos) ou incluir um medicamento adicional no regime de tratamento (por exemplo, antipsicóticos menores).

Os tranquilizantes benzodiazepínicos são usados ​​principalmente para aliviar sintomas agudos de ansiedade e não devem ser usados ​​por mais de quatro semanas devido ao risco de desenvolver uma síndrome de dependência. Os dados de consumo de benzodiazepínicos sugerem que eles continuam sendo os medicamentos psicotrópicos mais comumente prescritos. A obtenção bastante rápida de um efeito ansiolítico, principalmente sedativo, e a ausência de efeitos adversos óbvios nos sistemas funcionais do corpo justificam as conhecidas expectativas de médicos e pacientes, pelo menos no início do tratamento. As propriedades psicotrópicas dos ansiolíticos são realizadas através do sistema neurotransmissor GABAérgico. Devido à homogeneidade morfológica dos neurônios GABAérgicos em diferentes partes do sistema nervoso central, os tranquilizantes podem influenciar uma parte significativa das formações funcionais do cérebro, o que por sua vez determina uma ampla gama de seus efeitos, inclusive os desfavoráveis. Nesse sentido, o uso de benzodiazepínicos é acompanhado por uma série de problemas associados às peculiaridades de sua ação farmacológica:

• hipersedação (sonolência diurna, diminuição do nível de vigília, dificuldade de concentração, queixas de esquecimento);
• relaxamento muscular (fraqueza geral, fraqueza muscular);
• a ameaça de desenvolver dependência (pode ocorrer com o uso prolongado e ser acompanhada por fenômenos semelhantes à ansiedade neurótica durante a retirada dos benzodiazepínicos).

Em contraste, os ansiolíticos não benzodiazepínicos, que não possuem as propriedades negativas dos benzodiazepínicos, às vezes podem fornecer uma alternativa aos benzodiazepínicos.

Antipsicóticos menores também podem ser usados ​​para tratar a ansiedade. Ao contrário dos antipsicóticos clássicos, este subgrupo de drogas é amplamente utilizado não apenas na prática psiquiátrica, mas também na prática somática geral. Os neurolépticos menores, juntamente com os efeitos antipsicóticos, têm atividade timoanaléptica e não têm efeito pronunciado na esfera neurológica (efeitos colaterais extrapiramidais). A suavidade do efeito psicotrópico e o efeito somatotrópico favorável (boa tolerabilidade, efeito terapêutico em algumas funções somáticas, falta de metabolismo hepático) permitem o uso de pequenos neurolépticos na rede somática geral (gastroenterologia, cardiologia, pneumologia, dermatologia, neurologia) para o tratamento de distúrbios psicossomáticos e sintomas psicopatológicos decorrentes de patologia somática. Devido ao seu efeito sedativo, essa classe de medicamentos é utilizada tanto em monoterapia para ansiedade quanto em terapia multimodal. Normalmente, antipsicóticos menores são usados ​​em combinação com antidepressivos para potencializar ou expandir o espectro de sua atividade psicotrópica. A combinação de ISRS com antipsicóticos menores tem as seguintes vantagens:

• influência numa ampla gama de sintomas emocionais e somáticos, especialmente dor;
• a possibilidade de início mais rápido do efeito antidepressivo;
• aumentando a probabilidade de remissão.

Juntamente com o efeito dopaminérgico central, a capacidade dos antipsicóticos atípicos de bloquear os receptores D2 da dopamina do sistema nervoso autônomo é de grande importância. Por esta razão, a presença de sintomas somáticos (vegetativos) individuais pode ser uma indicação para tratamento combinado. É o efeito vegetotrópico que determina a direção de ação dos neurolépticos menores nos distúrbios do nível neurótico e nos distúrbios autonômicos associados. Por isso, são amplamente utilizados no tratamento de transtornos de ansiedade e sintomas autonômicos associados que se desenvolvem em decorrência de doenças somáticas. Antipsicóticos menores podem ser úteis no tratamento de reações de ansiedade nosogênicas em pacientes com doença coronariana, hipertensão, asma brônquica, bronquite obstrutiva, doenças de pele e neurológicas. Sintomas - os marcadores do uso adicional de neurolépticos são antecedentes astênicos, tendência a bradicardia, arritmia e hipotensão, sintomas hipercinéticos do trato gastrointestinal, palmas das mãos “mármore”, ou seja, sintomas de vagotonia.

Nossos próprios estudos demonstraram que pacientes com transtorno de pânico que apresentam sintomas de desconforto gastrointestinal respondem menos bem ao tratamento antidepressivo do que pacientes que não apresentam tais sintomas. A terapia antidepressiva foi eficaz apenas em 37,5% dos pacientes com queixa de distúrbios autonômicos gastrointestinais, versus 75% dos pacientes do grupo de pacientes sem queixas do trato gastrointestinal. Por esse motivo, medicamentos direcionados a sintomas específicos de ansiedade podem ser úteis em alguns casos. Por exemplo, os betabloqueadores reduzem o tremor e interrompem a taquicardia, os medicamentos com efeitos anticolinérgicos reduzem a transpiração e os antipsicóticos menores afetam o desconforto gastrointestinal. Entre os antipsicóticos menores, a alimemazina (Teraligen ®) é mais frequentemente usada para tratar transtornos de ansiedade. Os médicos acumularam experiência considerável com o uso de Teraligen ® em pacientes com disfunção autonômica. O mecanismo de ação do Teraligen é multifacetado e inclui componentes centrais e periféricos:

• bloqueio dos receptores D2 dos sistemas mesolímbico e mesocortical (efeito antipsicótico);
• bloqueio dos receptores de serotonina 5HT-2A (efeito antidepressivo, sincronização dos ritmos biológicos);
• bloqueio dos receptores D2 da zona de gatilho do centro do tronco cerebral do vômito e da tosse (efeitos antieméticos e antitússicos);
• bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos da formação reticular (efeito sedativo);
• bloqueio de receptores alfa-adrenérgicos periféricos (efeito hipotensor);
• bloqueio dos receptores H1 do sistema nervoso central (efeito sedativo, efeito hipotensor);
• bloqueio de receptores H1 periféricos (efeitos antipruriginosos e antialérgicos);
• bloqueio dos receptores de acetilcolina (efeito antiespasmódico).

Com base nos efeitos e muitos anos de experiência com o uso de Teraligen, os sintomas alvo do medicamento na correção de transtornos de ansiedade são:

• nervosismo excessivo, excitabilidade, irritabilidade, agitação; predominância no quadro clínico dos distúrbios do sono (dificuldade em adormecer);
• a necessidade de potencializar os efeitos da terapia básica (antidepressiva);
• queixas de sensações senestopáticas;
• sofrimento gastroenterológico, particularmente náusea;
• dor, coceira.

Recomenda-se iniciar a toma de Teraligen ® com doses mínimas (um comprimido à noite), aumentando gradativamente a dose para três comprimidos. Não há recomendações claras sobre a duração do tratamento das síndromes de ansiedade. No entanto, numerosos estudos comprovaram os benefícios de longos cursos de terapia. Acredita-se que após a redução de todos os sintomas, devam passar pelo menos quatro semanas de remissão do medicamento, após as quais é feita uma tentativa de descontinuação do medicamento. Interromper a medicação muito cedo pode levar a uma exacerbação da doença. O curso médio de tratamento é de dois a seis meses.

LITERATURA
1. Blazer DG, Hughes D., George LK e outros. Transtorno de ansiedade generalizada // Transtornos psiquiátricos na América: o estudo da área de abrangência epidemiológica / ed. por L.N. Robins, D. A. Registro. Nova York: The Free Press, 1991. pp.
2. Hunt C. O diagnóstico e a natureza do transtorno de ansiedade generalizada // Curr. Opinião. Psiquiatria. 2000. Vol. 13. Nº 2. S. 157-161.
3. Katon W., Hollifield M., Chapman T. et al. Ataques de pânico infrequentes: comorbidade psiquiátrica, características de personalidade e incapacidade funcional // J. Psych. Res. 1995. Vol. 29. Nº 2. S. 121-131.
4. Bruce M., Scott N., Shine P. et al. Efeitos ansiogênicos da cafeína em pacientes com transtornos de ansiedade // Arch. Gen. Psiquiatria. 1992. Vol. 49. Nº 11. S. 867-869.
5. Uchida H., Takeuchi H., Suzuki T. et al. Tratamento combinado com sulpirida e paroxetina para resposta acelerada em pacientes com transtorno depressivo maior // J. Clin. Psicofarmacol. 2005. Vol. 25. Nº 6. S. 545-551.
6. Smulevich A.B., Ilyina N.A., Baturin K.A. Terapia dos transtornos ansiosos-depressivos na rede psiquiátrica e médica geral: experiência com o medicamento Prosulpin // Psiquiatria e psicofarmacoterapia em homenagem. PB Ganushkina. 2004. Nº 3. P. 128130.
7. Ibragimov D. F. Alimemazin na prática médica // Journal of Neurology and Psychiatry em homenagem. S.S. Korsakov. 2008. Nº 9. S. 76-78.
8. Mindell J.A., Kuhn B., Lewin DS. e outros. Tratamento comportamental de problemas na hora de dormir e despertares noturnos em bebês e crianças pequenas // Sono. 2006. Vol. 29. Nº 10. S. 12631276.