Processo de enfermagem para dor

O aluno deve saber:

vários aspectos da dor;

fatores que influenciam a sensação de dor;

características da influência humana na dor aguda e crônica;

tipos de dor;

processo de enfermagem da dor;

métodos de avaliação inicial da dor;

definição de metas de cuidado da dor;

intervenções de enfermagem;

Glossário

Prazo

Formulação

Analgesia

Do grego analgesia – ausência de dor

Antidepressivos

Medicamentos que melhoram o humor e o estado mental geral

Irradiação

Propagação da dor

Localização

Local de desenvolvimento do processo patológico

Miosite

Inflamação dos músculos esqueléticos

Neurite

Inflamação dos nervos periféricos

Paraplegia

Paralisia de ambos os membros (superiores ou inferiores)

Placebo

Composto farmacológico neutro utilizado na medicina para simular terapia medicamentosa

Tranquilizantes

Medicamentos que reduzem a ansiedade, o medo, a inquietação

Sentindo dor

Dos muitos sintomas da doença, a dor é provavelmente o mais comum.

A sensação de dor depende unicamente das características individuais de cada pessoa.

Como a dor é uma sensação subjetiva, é difícil de mensurar, e somente a pessoa que sente a dor pode nos transmitir seus sentimentos e descrever a intensidade da dor.

Por mais de vinte séculos, as pessoas têm tentado continuamente desvendar o mistério da dor e encontrar meios de aliviá-la. Porém, ainda hoje, alguns tipos de dor não podem ser tratados. Não é à toa que existe a opinião de que a dor governa a humanidade, o que é pior que a morte.

A dor não é apenas algo que uma pessoa sente fisicamente, mas também uma experiência emocional. A percepção da dor pode mudar dependendo do significado que uma pessoa atribui a ela, de seu humor e moral.

Existe um conceito de dor total, que se baseia numa abordagem holística da pessoa, indicando que a dor tem diferentes aspectos: FÍSICO, PSICOLÓGICO, SOCIAL, ESPIRITUAL.

Aspecto físico. A dor pode ser um dos sintomas da doença, uma complicação da doença de base e também um efeito colateral do tratamento. A dor pode levar ao desenvolvimento de insônia e fadiga crônica.

Aspecto psicológico. A dor pode ser a causa da raiva do paciente, da decepção com os médicos e com os resultados do tratamento. a dor pode levar ao desespero e ao isolamento, a um sentimento de desamparo (“Não posso ser ajudado”). O medo constante da dor leva a uma sensação de ansiedade. Uma pessoa se sente abandonada e indesejada se os amigos param de visitá-la por medo de incomodá-la.

Aspecto social. Uma pessoa que sente dores constantes (isto é especialmente verdadeiro para pacientes que sofrem de câncer terminal) não pode mais realizar seu trabalho habitual. Devido à dependência de outras pessoas (inclusive financeira), a pessoa perde a autoconfiança e se sente inútil. Tudo isso leva à diminuição da autoestima e da qualidade de vida.

Aspecto espiritual. Dor frequente e constante, especialmente em pacientes com câncer (ou dor cardíaca devido a doença arterial coronariana), pode causar medo da morte e medo do próprio processo de morrer. Uma pessoa pode se sentir culpada em relação aos outros pela inquietação que causa. Ele perde a esperança no futuro.

O lado físico da dor

O sistema nervoso é responsável pela sensação de dor. Pesquisas realizadas nos últimos anos geralmente descrevem o mecanismo de desenvolvimento da dor da seguinte forma: no local onde a dor é sentida, são liberadas certas substâncias químicas que irritam as terminações nervosas, o impulso nervoso é transmitido para a medula espinhal, de onde é retransmitido para o cérebro. As primeiras sensações de dor surgem ao analisar o sinal no mesencéfalo; a dor torna-se mais definida quando o sinal é processado no hipotálamo, mas somente quando atinge o córtex cerebral são determinados o tipo, a intensidade e a localização da dor.

A sensação de dor é um dos aspectos importantes da teoria da dor. A sensação de dor depende dos seguintes fatores:

experiência passada. A atitude das crianças em relação à dor depende muitas vezes do exemplo dos pais. Por exemplo, alguns pais demonstram preocupação excessiva mesmo com ferimentos leves no filho, enquanto outros prestam atenção a casos mais graves. Como resultado, crianças diferentes responderão à dor de forma diferente;

características individuais de uma pessoa. Uma pessoa focada em seu mundo interior experimenta uma dor mais intensa, mas reclama menos dela do que uma pessoa interessada apenas no mundo externo;

Ansiedade, medo e depressão – aumentam a dor;

sugestões que podem ser utilizadas para diminuir a dor, por exemplo, medicamentos inofensivos (conforme prescrição médica), dando-os ao paciente, o enfermeiro sugere que aliviem a dor;

religião e crenças religiosas;

crenças e atitudes em relação à dor, determinadas pelas características socioculturais de uma pessoa, e tanto as sensações quanto as reações à dor são formadas ao longo da vida. Por exemplo, a atitude das pessoas em relação ao parto. As culturas ocidentais consideram o parto um processo doloroso e, em alguns países, as mulheres sentem uma dor mínima durante o parto.

Costuma-se dizer que o grau de sensação de dor é o resultado de diferentes limiares de dor: com um limiar de dor baixo, uma pessoa sente até uma dor relativamente fraca, com um limiar de dor alto, apenas uma dor forte. É o limiar da percepção da dor – o ponto em que a dor é sentida – que distingue uma pessoa da outra. A capacidade de sentir dor depende do nível de funcionamento do sistema nervoso.

O limiar de dor é influenciado por vários fatores:

o limiar diminui (a percepção da dor é mais rápida): desconforto, insônia, cansaço, ansiedade, medo, raiva, tristeza, depressão, tédio, isolamento psicológico, abandono social;

aumentos de limiar (percepção mais lenta): tolerância à dor, alívio de outros sintomas, sono, empatia, compreensão, campanha (com outras pessoas), criatividade, relaxamento, redução da ansiedade, melhoria do humor, analgésicos, tranquilizantes e antidepressivos.

A reação defensiva natural de uma pessoa à dor é o desejo de se livrar dela ou pelo menos aliviá-la. Quando a dor se torna insuportável e prolongada, a pessoa perde a capacidade de realizar as atividades diárias.

D. Bônicadescreveu a dor como "útil, inútil e perigosa"

Útil ele considerava a dor aguda um sinal de alarme. Ele considerou a dor crônicainútil , uma vez que a origem da dor já é conhecida.

Ele chamou de dor perigosa ou potencialmente perigosa que não carrega nenhuma informação e leva a complicações graves (choques cardiogênicos, traumáticos, etc.).

A equipe de enfermagem deve estar ciente de que nem sempre consegue comunicar a dor. Ele pode ser surdo e mudo, gaguejar, não saber a língua do país, podem surgir dificuldades também para crianças e idosos, etc. O conhecimento e as habilidades de uma enfermeira ajudarão a aliviar a dor dessas pessoas.

Sinais

Dor aguda

Dor crônica

Duração da dor

Relativamente curto

Mais de 6 meses Você pode determinar o momento do início da dor

Localização

Geralmente tem uma localização clara

Menos localizado

Começar

De repente

Não começa visivelmente

Objetivo

Aumento da frequência cardíaca

Aumento da pressão arterial

Aumento do VPL

Pele pálida e úmida

Tensão muscular na área da dor

Expressão de ansiedade no rosto

Nenhum

Subjetivo

Diminuição do apetite

Náusea

Ansiedade

Irritabilidade

Insônia

Ansiedade

Depressão

Irritabilidade

Desamparo

Fadiga

Capacidade prejudicada de realizar atividades diárias

Mudança de estilo de vida

Tipos de dor

Dependendo da localização, causa, intensidade e duração, distinguem-se vários tipos de dor

Dor superficial Geralmente localizada nas articulações e nos músculos, a pessoa a descreve como uma dor incômoda e prolongada ou uma dor insuportável e torturante.

Dor em órgãos internos frequentemente associado a um órgão específico: “coração dói”, “estômago dói”, etc.

Neuralgia - dor que ocorre quando o sistema nervoso periférico está danificado.

Irradiando dor - por exemplo, dor no braço ou ombro esquerdo devido a angina ou enfarte do miocárdio.

dor fantasma - Dor no membro amputado, muitas vezes semelhante a uma sensação de formigamento. Essa dor pode durar meses, mas depois desaparece.

Dor psicogênica - dor sem irritantes físicos. Para a pessoa que sente tal dor, ela é real, não imaginária.

Processo de enfermagem para dor

É bastante difícil fazer uma avaliação inicial da dor, pois a dor é uma sensação subjetiva que inclui aspectos neurológicos, fisiológicos, comportamentais e emocionais. Nas avaliações inicial, contínua e final envolvendo o paciente, os sentimentos subjetivos do paciente devem ser tomados como ponto de partida. “A descrição da dor de uma pessoa e a observação de sua reação a ela são os principais métodos para avaliar a condição de uma pessoa que sente dor.”

Métodos básicos para avaliação da dor:

descrição da dor pela própria pessoa;

estudar a possível causa da dor;

observar a reação de uma pessoa à dor.

Primeiro de tudo, você deve determinar a localização da dor. Primeiro, via de regra, a pessoa aponta para uma área bastante grande afetada pela dor. Porém, após questionamentos mais detalhados, esta área revela-se menor e mais localizada.

Para avaliar a intensidade da dor, use uma escala de pontuação (escala verbal comparativa de avaliação da dor):

0 - sem dor em repouso ou ao movimento;

1 - sem dor em repouso, dor leve ao movimentar-se;

2 - dor leve em repouso, dor moderada ao movimentar-se;

3 - dor moderada em repouso, dor intensa ao movimentar-se;

4 - dor intensa em repouso e ao movimento.

Os pacientes muitas vezes não relatam dor ou fornecem informações inadequadas, subestimando sua experiência de analgesia, o que muitas vezes leva os profissionais a superestimarem o grau de alívio da dor.

Escala digital de intensidade de dor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ausência Dor tolerável Insuportável

dor dor

A forma mais eficaz de determinar a intensidade da dor em um paciente antes e depois da anestesia é utilizar réguas com escala na qual a força da dor é avaliada em pontos. Essas réguas são uma linha reta, em uma extremidade da qual está marcado o ponto sem dor (0 pontos) e na outra extremidade o ponto correspondente à dor insuportável (10 pontos).

Para avaliar a intensidade da dor em crianças, pode-se utilizar uma escala de intensidade, que retrata rostos expressando diferentes emoções.

A observação cuidadosa da resposta à dor do paciente pode fornecer informações úteis sobre a condição do paciente, especialmente se a comunicação verbal for impossível ou se houver confusão. A dor intensa pode ser indicada por palidez, aumento da respiração, aumento da pressão arterial, aumento da sudorese, uma pessoa pode ranger os dentes, morder o lábio inferior e franzir a testa. A reação à dor pode ser

alterações no comportamento do paciente, diminuição ou perda de apetite, diminuição das atividades diárias. A posição forçada do paciente, a ansiedade, o choro, os gemidos e, às vezes, um grito agudo também podem ser uma reação à dor. Contudo, os prestadores de cuidados de saúde devem dizer aos pacientes que o seu comportamento é normal e que as outras pessoas reagem à dor da mesma forma.

Ao realizar uma avaliação inicial da dor, você deve descobrir com o paciente sua natureza (opaca, aguda, ardente, espremendo, cortante, etc.) e as causas de sua ocorrência. Portanto, dores de estômago podem ocorrer antes, durante e depois de comer, dores nas articulações podem ocorrer em repouso e (ou) durante o movimento, etc. Ruído e luz forte também podem causar dor. Uma pessoa geralmente aponta facilmente os fatores que causam a dor.

Você deve perguntar ao paciente como ele já suportou dores semelhantes antes.

É muito importante que o enfermeiro tire conclusões após a avaliação inicial, não só com base nos resultados do exame do paciente e no seu comportamento, mas também com base na descrição da dor e na sua avaliação pelo próprio paciente: a dor é o que o paciente diz sobre isso, e não o que ele pensa dos outros.

Diretrizes para avaliação inicial da condição do paciente,

sentindo dor intensa usando um cartão de classificação de dor.

Ações

Justificativa e propósito

1. Explique o propósito do cartão a um paciente que esteja sentindo dor.

Obtenção do consentimento do paciente para cooperar

2.Se possível, peça ao próprio paciente que preencha o cartão

Convite para participar

3. Se a própria enfermeira preencher o prontuário, anote como o próprio paciente descreve a dor.

Certifique-se de que os próprios sentimentos do paciente sejam usados ​​como base para a avaliação, para que o paciente veja que seus sentimentos são acreditados. Reduzindo o risco de distorção dos resultados da avaliação

4. a) Anote todos os fatores que afetam a intensidade da dor. Por exemplo, ações ou procedimentos que ajudam a reduzir ou aumentar a dor, como distrações (uso de almofada térmica, etc.)

b) Registrar se o paciente sente dor à noite, em repouso ou com movimento.

c) Marcar na figura onde a pessoa sente dor e monitorar sua intensidade

Estabelecer como e quando o paciente sente dor permite ao enfermeiro planejar metas realistas. Por exemplo, o alívio da dor à noite, quando uma pessoa está em repouso, é geralmente mais fácil de conseguir do que quando se move.

O desenho corporal é uma ferramenta ideal que pode ajudar o paciente a descrever suas próprias sensações de dor e marcar os locais onde sente dor.

6. Anote quais analgésicos o paciente está tomando, sua dose e via de administração.

Avaliar a eficácia da terapia medicamentosa e determinar o analgésico mais adequado, sua dose, frequência de administração e via de administração

Cartão de pontuação de dor

Sobrenome

Filial

Nome

data

Sobrenome

Entradas de avaliação

Descrição da dor (dor por paciente)

O que ajuda a aliviar a dor

O que piora a dor?

Você está sentindo dor?

1. À noite (anote se necessário)

Sim

Não

2. Em repouso (anote se necessário)

Sim

Não

3. Ao dirigir (observe se necessário)

Sim

Não

Lugares de dor

Nos desenhos corporais abaixo, indique onde você sente dor. Rotule cada área de dor com letras: A, B, C, etc.

Definição de metas de enfermagem

Quando um paciente apresenta dor, o principal objetivo da assistência de enfermagem é eliminar as causas da dor e aliviar o sofrimento do paciente. Deve-se ter em mente que eliminar a dor crônica é uma tarefa difícil e muitas vezes o objetivo pode ser apenas ajudar o paciente a superar a dor.

Intervenções de enfermagem

Para atingir os objetivos e a eficácia do alívio da dor, o enfermeiro deve imaginar todo o ciclo de fenômenos associados à dor.

Falta de conhecimento Prevenção Informação

TemerDiagnóstico precoce Confidencialidade

Compreensão da enfermagem sobre ansiedade

Raiva Habilidades Compaixão

Tristeza Cuidar Compaixão

Depressão Experiência Crenças Religiosas

Distração Apatia

Eliminando a causa da dor

Bloqueando o nervo

Caminho

Cuidados negligentes Eliminação de sintomas

Ruído Melhora do humor

Insônia Sono

Fadiga extrema Descanso

Relaxamento da inflamação

Calor da desnutrição

Desidratação Calma

Analgesia

Infelizmente, nosso país ainda não utiliza dispositivos especiais que, conectados à veia do paciente, permitam que ele, de forma independente, com o simples apertar de um botão, se injete um anestésico em intervalos pré-determinados, imediatamente após o paciente sentir dores intensas. Nesse caso, é fornecido um mecanismo para evitar uma overdose do medicamento.

Quando os idosos sentem dor, esteja ciente de que eles geralmente apresentam mais de uma fonte de dor, bem como o potencial para dificuldades de comunicação associadas à visão, audição ou declínio cognitivo.

Além da terapia medicamentosa realizada pela enfermeira conforme prescrição do médico, existem outros métodos de alívio da dor dentro de sua competência. A dor pode ser reduzida por meio de distrações, mudança de posição do corpo, aplicação de frio ou calor, ensinando ao paciente várias técnicas de relaxamento, esfregando ou acariciando levemente a área dolorida.

A dor crônica muda o estilo de vida de uma pessoa. Pessoas condenadas a viver com dores constantes precisam de um tratamento especial e abrangente, que muitas delas podem receber em instituições médicas especiais - hospícios. No hospício, o paciente aprende como lidar e conviver com a dor, e não como curá-la. O paciente é ajudado a melhorar ao máximo sua qualidade de vida. Os métodos de tratamento da dor utilizados em hospícios podem ser divididos em três grupos:

físico (mudanças de posição corporal, aplicação de calor ou frio, massagem e vibração, acupuntura);

psicológico (comunicação, distração, musicoterapia, técnicas de relaxamento e redução de estresse, hipnose);

farmacológico (analgésicos locais e gerais, tranquilizantes).

A busca por novos métodos de alívio da dor continua constantemente. Contudo, quando os medicamentos, em certos casos, não são suficientemente eficazes ou não estão disponíveis para os pacientes (geralmente em casa), outros métodos não farmacológicos de alívio da dor devem ter prioridade.

Avaliando os resultados das intervenções de enfermagem

Critérios objetivos são necessários para a avaliação final das intervenções de enfermagem. A investigação científica nesta área é constantemente realizada em muitos países. Deve-se reconhecer que o enfermeiro não é a única pessoa que auxilia o paciente no alívio da dor (médicos, o próprio paciente, familiares, amigos do paciente, etc.).

Escala para caracterização do alívio da dor:

A - a dor desapareceu completamente;

B - a dor quase desapareceu;

B - a dor diminuiu significativamente;

D - a dor diminuiu ligeiramente;

D - nenhuma redução perceptível da dor.

Escala calma:

0 - sem sedação;

1 - sedação fraca, estado de sonolência, despertar rápido (fácil);

2 - sedação moderada, geralmente estado de sonolência, despertar rápido (fácil);

3 - forte sedação, efeito soporífero, difícil despertar do paciente;

4 - o paciente está dormindo, sono profundo.

Exemplo de plano para atendimento ao paciente com dor (1 paciente adulto)

Problemas do paciente

Metas/resultados esperados

Intervenções de enfermagem

1 dor na região

1 paciente não sentirá dor

1 realizar uma avaliação não verbal da intensidade da dor usando uma régua de dor ou uma escala de avaliação da dor (indicar qual escala foi usada para avaliar). Indique quem realizou a avaliação da dor (enfermeiro ou paciente).

2 avaliar a intensidade da dor observando o paciente.

3 administrar (administrar) analgésicos conforme prescrição médica e realizar avaliação de enfermagem sobre a eficácia do uso desses medicamentos, em consulta com o médico em caso de anestesia inadequada

4 ajude o paciente a ficar em uma posição que alivie a dor

5 explicar ao paciente todos os procedimentos realizados, dar-lhe a oportunidade de expressar todos os seus medos e preocupações

6 Use procedimentos de relaxamento conhecidos para aliviar a dor

A dor e o desejo de aliviá-la são os principais motivos pelos quais as pessoas procuram ajuda médica. Muitas pessoas entendem que nem sempre é possível aliviar completamente a dor. No entanto, todo paciente tem direito ao alívio adequado da dor, declarado a ele na “Lei da Federação Russa sobre a Proteção da Saúde dos Cidadãos”.

Casa. tarefa: “Fundamentos teóricos da enfermagem” S.A. Mukhina I.I. Tarnovskaia

págs. 274-291

OS Trovão
Departamento de Neurologia, Academia Médica Russa de Educação de Pós-Graduação

Na prática clínica, o médico muitas vezes tem que lidar com a necessidade de tratar a dor persistente em um paciente idoso. Pelo menos 20% das pessoas com mais de 60 anos sofrem de dor crónica que dura mais de 6 meses e, acima dos 75 anos, a dor crónica é observada em mais de metade dos homens e quase 90% das mulheres. As causas mais comuns de dor em idosos são alterações degenerativo-distróficas na coluna, doenças articulares (osteoarterose, artrite reumatóide, outras artropatias, estenose espinhal, poliamialgia reumática), fraturas de vértebras ou ossos de membros associadas à osteoporose, câncer e complicações do seu tratamento, imobilização prolongada e contraturas e úlceras de pressão e contraturas associadas, doenças vasculares periféricas. Pacientes idosos frequentemente apresentam síndromes de dor neuropática causadas por neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética, neuralgia do trigêmeo e acidente vascular cerebral, que são inicialmente difíceis de tratar. No entanto, muitas vezes o desenvolvimento da dor crónica não pode ser explicado por nenhum processo patológico específico e é mais correctamente considerado como um processo multifactorial, incluindo factores fisiológicos e psicogénicos.

A dor crónica e o seu tratamento inadequado estão associados a uma série de consequências para os idosos, incluindo maiores limitações funcionais, tendência a quedas, atraso na reabilitação, distúrbios de humor (ansiedade, depressão), socialização limitada, dificuldades de sono e diminuição do apetite. Em última análise, isto resulta num aumento da carga de cuidados tanto para os familiares como para a sociedade como um todo. Por outro lado, o uso de medicamentos, embora reduza esses riscos, pode por si só ser fonte de complicações. No entanto, o tratamento eficaz da dor é perfeitamente possível mesmo na velhice.

Percepção da dor na velhice
A sensibilidade aos estímulos dolorosos pode mudar com a idade como resultado de mudanças naturais no sistema somatossensorial: a proporção entre o número de terminações nervosas livres e encapsuladas aumenta, o número de fibras mielinizadas finas (fibras C e Aδ) e grossas diminui, e a atividade dos sistemas inibitórios descendentes diminui. Como resultado, o grau de seletividade no processamento dos impulsos dolorosos diminui. Em geral, a sensibilidade aos estímulos dolorosos diminui, mas isso não significa que quando a dor aparece seja menos intensa, mas sim, a dor intensa aparece com uma patologia mais pronunciada do que nos anos mais jovens.

A resposta emocional à dor também pode mudar. Por um lado, devido às capacidades de comunicação limitadas (em pacientes com distúrbios da fala ou demência), é mais difícil para os pacientes relatar as suas queixas e analisá-las. Isto pode ser acompanhado por uma diminuição das queixas ou por uma resposta atípica à dor, incluindo ansiedade, agressividade ou anorexia, e um desejo de solidão. Por outro lado, alguns pacientes, devido à desinibição comportamental e emocional, caracterizam-se por uma reação mais emocional à dor e tendência à catastrofização. Doenças concomitantes também contribuem para a atipicidade das manifestações da síndrome dolorosa. Como reação à dor persistente, os idosos desenvolvem mais frequentemente depressão e ansiedade, contactos sociais limitados, agravamento de distúrbios cognitivos e distúrbios do sono.

Princípios gerais do tratamento da dor no idoso
Qualquer dor que limite a atividade diária ou que de outra forma prejudique a qualidade de vida, independentemente da sua natureza, deve ser considerada pelo médico como um problema médico grave que requer tratamento sistémico. Em geral, a abordagem ao tratamento da dor nos idosos é mais complexa do que nos jovens, pois requer a consideração simultânea de muitos factores. Em primeiro lugar, é necessário avaliar a duração, a intensidade, a localização, as características temporais e os descritores da dor, mas isso encontra vários obstáculos. Os pacientes mais velhos são mais propensos a tolerar a dor do que os pacientes mais jovens e, devido às dificuldades de comunicação, podem fornecer informações insuficientes sobre a dor. Além disso, o comprometimento cognitivo pode dificultar a avaliação da sua condição. Portanto, ao avaliar as queixas de um paciente, é necessário levar em consideração seu estado neuropsicológico.

Avaliar as características da dor ajuda a escolher um programa de exames que permita, em primeiro lugar, excluir doenças curáveis ​​que requerem terapia etiopatogenética específica. Se não for possível eliminar a fonte da dor, é necessária uma terapia sintomática cuidadosamente planejada. Seu objetivo pode não ser o alívio completo da dor (na prática isso não é alcançado com tanta frequência), mas sim controlá-la, garantindo a obtenção de um certo estado de conforto que permita ao paciente realizar as atividades diárias de que necessita e atingir um nível aceitável de qualidade. da vida. A escolha ideal de analgésicos deve ser baseada na análise dos riscos e benefícios de um determinado medicamento.

Devido às características do organismo, que determinam a diferença na farmacocinética e farmacodinâmica dos medicamentos, existem diferenças nas reações de idosos e jovens aos mesmos medicamentos. A absorção retardada de medicamentos pelo trato gastrointestinal pode reduzir sua eficácia, mas a atividade analgésica de algumas classes de medicamentos (por exemplo, opioides) pode estar aumentada em idosos. Mas a principal característica da velhice é o aumento da frequência de efeitos colaterais, que não é menos facilitado pelas frequentes doenças concomitantes, pelo risco de interações medicamentosas, bem como pelas alterações na farmacocinética dos medicamentos. Um aumento no volume de distribuição, especialmente para medicamentos lipofílicos, comprometimento do metabolismo hepático e excreção renal mais lenta podem aumentar o risco e a gravidade dos efeitos colaterais do medicamento.

Em geral, os idosos constituem um grupo bastante heterogéneo, dentro do qual é difícil recomendar qualquer dose ideal e antecipar o risco de efeitos secundários. Para a maioria dos analgésicos, não existem recomendações baseadas em evidências relativamente ao ajuste da dose nos idosos. Contudo, a prática clínica sugere que, como regra, o tratamento deve ser iniciado com uma dose baixa e depois titulado lentamente, com monitorização regular da eficácia e tolerabilidade. Nos idosos, deve-se dar preferência aos métodos menos invasivos. Deve-se levar em consideração que as injeções intramusculares, embora proporcionem um início de efeito mais rápido, muitas vezes não permitem atingir uma concentração consistentemente elevada do medicamento no sangue, o que determina a curta duração do efeito. O uso de medicamentos, principalmente os de ação prolongada, por via oral ou transdérmica proporciona efeito mais prolongado e previsível. Analgésicos de ação rápida, mas de ação curta, podem ser usados ​​para tratar dores episódicas intensas e podem então ser prescritos conforme a necessidade (mas esse princípio é difícil de usar em pacientes com comprometimento cognitivo). Para dores mais persistentes, é preferível prescrever o medicamento em determinados horários, sem esperar o retorno da dor.

Um compromisso entre eficácia e segurança no tratamento da dor em idosos pode ser encontrado através da utilização de uma combinação de analgésicos com diferentes mecanismos de ação. Isto pode proporcionar um aumento tanto na eficácia do tratamento (devido à aditividade ou sinergismo da ação de compostos diferentes mas complementares) como na segurança do tratamento, uma vez que permite reduzir a dose de um ou mais componentes da combinação. A combinação de dois medicamentos em doses baixas a moderadas que melhoram os efeitos um do outro pode causar menos efeitos colaterais do que um medicamento em dose mais elevada. Outro princípio geral importante para o tratamento da dor em idosos é a combinação de terapias farmacológicas e não medicamentosas. Por exemplo, conseguir um alívio adequado da dor nas costas músculo-esqueléticas crónicas apenas cria as condições para a resolução do problema principal - o restabelecimento da mobilidade, o que se consegue através de um conjunto de métodos não medicamentosos (cinesioterapia, fisioterapia, massagem, terapia manual, etc.) e psicoterapia racional.

Paracetamol é o medicamento de primeira escolha
O paracetamol pode ser usado para dores relativamente leves de várias origens, mas principalmente musculoesqueléticas, incluindo dores nas costas e nas articulações, e seu uso não está associado a um risco aumentado de sangramento gastrointestinal, danos renais ou doenças cardiovasculares. O mecanismo de ação está associado à inibição da síntese central de prostaglandinas (possivelmente devido ao bloqueio da ciclooxigenase tipo 3). O paracetamol é desprovido de efeito antiinflamatório clinicamente significativo - embora tenha um poderoso efeito antipirético, não afeta a agregação plaquetária. É caracterizada por um rápido início do efeito analgésico (15-20 minutos). Devido à sua segurança, o paracetamol é frequentemente considerado o medicamento de primeira escolha para síndromes de dor crônica. O paracetamol não é recomendado para uso em doses superiores a 4 g/dia. É contra-indicado em doenças hepáticas e alcoolismo crônico. A hepatotoxicidade inerente ao paracetamol geralmente ocorre apenas em altas doses e é frequentemente limitada a um aumento transitório nos níveis de transaminases. Ao mesmo tempo, o efeito analgésico do paracetamol é inferior ao dos antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), principalmente se a dor for causada por um processo inflamatório crônico.

Os perigos do uso prolongado de AINEs em idosos
Na última década, o papel dos AINEs no tratamento das síndromes dolorosas aumentou, mas a prática de seu uso prolongado em idosos devido ao alto risco de efeitos colaterais deve ser limitada. Foi demonstrado que cerca de 25% dos casos de hospitalização de emergência em idosos estão de uma forma ou de outra associados aos efeitos colaterais dos AINEs. A prevalência do efeito colateral mais comum dos AINEs, a gastropatia, aumenta com a idade, bem como com o aumento da dosagem e da duração do uso. É necessária cautela especial ao combinar AINEs e aspirina, que é frequentemente usada por idosos para prevenir complicações cardiovasculares. Até recentemente, parecia que as desvantagens dos AINEs tradicionais poderiam ser eliminadas através da criação de medicamentos com efeito mais seletivo, em particular inibidores seletivos da ciclooxigenase tipo 2 (COX-2), porém, ao usar medicamentos existentes deste grupo, o risco de as complicações gastrointestinais não são completamente eliminadas e o risco de danos renais permanece o mesmo que com os inibidores não seletivos da COX. Além disso, os inibidores seletivos da COX-2 caracterizaram-se por maior risco de complicações cardiovasculares e, segundo alguns dados experimentais, o efeito analgésico dos medicamentos desse grupo pode ser menor que o dos inibidores não seletivos da COX, uma vez que o bloqueio de ambos os tipos de A COX é necessária para obter analgesia máxima. Embora a reação ao uso de AINEs em cada paciente varie dentro de limites muito amplos. Para reduzir o risco de complicações gastrointestinais, um inibidor da bomba de prótons pode ser adicionado aos AINEs tradicionais e, até o momento, ainda não está claro se uma combinação semelhante de AINEs ou um inibidor seletivo da COX-2 protege o trato gastrointestinal de forma mais confiável.

Tanto os AINEs tradicionais quanto os inibidores seletivos da COX-2 podem aumentar a pressão arterial. Foi demonstrado que o uso prolongado de AINEs em pessoas com mais de 60 anos é um fator independente no desenvolvimento de hipertensão arterial. Em pacientes com hipertensão arterial, ao tomar AINEs, a capacidade de controlar os níveis de pressão arterial deteriora-se em 30%. O risco de desenvolver insuficiência cardíaca aumenta mais de 2 vezes, e cada quinto caso de sua descompensação pode estar associado ao uso de AINEs. Finalmente, os AINEs enfraquecem o efeito terapêutico dos inibidores da ECA e dos diuréticos.

Com o uso prolongado de inibidores seletivos da COX-2, a tendência a complicações trombóticas aumenta e o risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral aumenta. Alguns AINEs tradicionais (por exemplo, ibuprofeno) são capazes (pelo menos in vitro) de reduzir o efeito antiplaquetário da aspirina.

Enquanto no passado, um ensaio de terapia com AINE era normalmente recomendado quando o paracetamol era ineficaz, a informação sobre o risco aumentado de efeitos secundários levou a mudanças no tratamento da dor crónica nos idosos. A prescrição de AINEs ainda é possível em pacientes dessa faixa etária, principalmente se já receberam alívio desse grupo de medicamentos, mas isso requer cautela e consideração de doenças concomitantes, medicamentos em uso e possibilidade de interações medicamentosas. As contra-indicações ao uso de AINEs são úlceras gástricas ou duodenais recentes, danos renais crônicos (por exemplo, aqueles com baixa depuração de creatinina) e insuficiência cardíaca. É necessária cautela em pacientes com hipertensão arterial, história de infecção por Helicobacter pylori ou úlcera péptica e uso concomitante de corticosteróides e inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

Se, no entanto, for tomada a decisão de iniciar a terapia com AINEs, então, se o risco de complicações gastrointestinais for baixo, recomenda-se o ibuprofeno; se o risco for relativamente alto (na maioria dos idosos), é necessário adicionar um inibidor da bomba de prótons ao tratamento tradicional. AINE. Se o risco de complicações gastrointestinais for alto, mas o risco de complicações cardiovasculares for baixo, um inibidor seletivo da COX-2 pode ser prescrito. Alguns especialistas recomendam neste caso a administração simultânea de uma dose baixa de aspirina para reduzir o risco de complicações cardiovasculares, mas isto leva a um risco aumentado de complicações gastrointestinais e requer a adição de um gastroprotetor.

Os AINEs devem ser prescritos em ciclos curtos sempre que possível, enquanto que com o uso prolongado o risco de complicações pode superar o benefício potencial. A administração simultânea de mais de um AINE não é permitida. Todos os pacientes que tomam AINEs devem ser monitorados quanto a possíveis efeitos colaterais gastrointestinais, renais e cardiovasculares. As formas de AINEs de uso tópico (géis e pomadas) são livres de complicações sistêmicas, mas sua eficácia é limitada e, além disso, foi avaliada apenas em estudos de curto prazo.

Combinação de tramadol com paracetamol como alternativa relativamente segura para o tratamento da dor em idosos
Novas informações sobre os riscos do uso prolongado de AINEs levaram vários especialistas a considerar a possibilidade de um uso mais amplo de medicamentos opioides em pacientes idosos. Eles são indicados principalmente para dores moderadas a intensas persistentes ou frequentemente recorrentes.

Dos medicamentos desse grupo, o tramadol é o mais utilizado na prática clínica. O tramadol tem um mecanismo de ação duplo, dos quais o bloqueio da recaptação da serotonina e da norepinefrina parece ser mais importante. Este efeito amplifica o agonismo relativamente fraco nos receptores μ opióides (sua afinidade pelos receptores opióides é 6.000 vezes mais fraca que a morfina e 10 vezes mais fraca que a codeína). A eficácia do tramadol para dores nociceptivas e neuropáticas foi comprovada em diversos estudos controlados, porém, efeitos colaterais como tonturas, náuseas, prisão de ventre, sonolência, hipotensão ortostática, que são relativamente comuns, limitam seu uso, principalmente em idosos. O perigo de desenvolver dependência de drogas durante o tratamento com tramadol é claramente exagerado, porém casos semelhantes foram descritos em indivíduos predispostos.

O aumento da segurança do tramadol pode ser alcançado quando ele é combinado com paracetamol. Zaldiar, uma combinação fixa de 35,5 mg de tramadol e 325 mg de paracetamol, é um exemplo bem-sucedido de combinação eficaz de dois analgésicos com mecanismos de ação diferentes. A eficácia desta combinação baseia-se no perfil farmacodinâmico complementar dos constituintes do medicamento e, consequentemente, na combinação de três mecanismos de ação complementares - 2 mecanismos característicos do tramadol, mais o mecanismo de ação do paracetamol (presumivelmente inibição da COX-3) . Devido a isso, a probabilidade de alívio adequado da dor ao usar zaldiar é 1,5-3 vezes maior do que ao usar cada um dos componentes em doses adequadas. Além disso, a redução da dose de tramadol e paracetamol (em comparação com os medicamentos padrão correspondentes) levou a uma redução significativa no risco de efeitos secundários. A incidência de efeitos colaterais ao usar zaldiar foi aproximadamente metade menor do que quando se tomou uma dose equianalgésica de tramadol isoladamente, e para alguns efeitos colaterais (por exemplo, náusea ou tontura) foi várias vezes menor.

O perfil farmacocinético complementar dos compostos combinados também deve ser mencionado. Graças à ação do paracetamol, o zaldiar proporciona um rápido início de alívio da dor e, graças ao tramadol, proporciona um efeito analgésico duradouro. Em estudos controlados, a eficácia do zaldiar foi comprovada tanto em pacientes com dor nociceptiva como neuropática. Num estudo de 3 meses que avaliou a eficácia e tolerabilidade do zaldiar em comparação com o placebo em indivíduos com dor crónica nas costas moderada a grave, o zaldiar demonstrou proporcionar um alívio adequado da dor em mais de 60% dos pacientes. Além disso, no grupo que tomou zaldiar, 22% dos pacientes abandonaram o estudo devido à ineficácia do tratamento, enquanto no grupo que tomou placebo - 41%. O uso de zaldiar por dois anos em mais de 300 pacientes com dores crônicas nas costas e dores causadas por osteoartrite, em uma dose média de 3,5 comprimidos por dia, proporcionou um efeito analgésico adequado e não foi acompanhado pelo desenvolvimento de dependência ou diminuição do eficácia da terapia, o que indica indiretamente a ausência de dependência de drogas, que geralmente é acompanhada pelo desenvolvimento de tolerância. A boa tolerabilidade e o baixo risco de dependência permitem o uso de zaldiar por longos períodos, mesmo em idosos. A prescrição de zaldiar não requer titulação da dose a longo prazo; o tratamento pode ser iniciado com uma dose de 1-2 comprimidos por dia, posteriormente a dose pode ser aumentada para 4 comprimidos por dia. A combinação de Zaldiar com AINEs permite reduzir a dose necessária destes últimos em quase 2 vezes e, assim, aumentar significativamente a segurança da terapia.

Medicamentos adjuvantes
Para dores neuropáticas, fibromialgia ou qualquer dor resistente aos analgésicos tradicionais, está indicada a chamada terapia adjuvante (auxiliar), que envolve principalmente o uso de antidepressivos e anticonvulsivantes. Sem terem um efeito analgésico directo, os agentes adjuvantes, no entanto, reduzem a intensidade da dor actuando em várias partes dos sistemas nociceptivo ou antinoceptivo. Os antidepressivos tricíclicos (por exemplo, amitriptilina), com seu pronunciado efeito anticolinérgico, devem ser evitados em pacientes idosos devido ao alto risco de efeitos colaterais. Uma alternativa mais segura pode ser os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina, como duloxetina e venlafaxina. A eficácia deste último é especialmente demonstrada na dor neuropática e na fibromialgia. Dos anticonvulsivantes, a gabapentina e a pregabalina, que atuam nos canais de cálcio voltagem-dependentes, têm o efeito mais universal nas síndromes dolorosas. Todos os medicamentos requerem titulação cuidadosa da dose e deve-se levar em consideração que seu efeito pode ser retardado (por exemplo, a eficácia da gabapentina pode levar de 2 a 3 semanas para aparecer). Neste sentido, cada remédio prescrito deve ter plena oportunidade de provar seu valor. Os medicamentos adjuvantes podem ser usados ​​isoladamente ou em combinação com analgésicos não opioides ou opioides. O uso de tramadol ou zaldiar na fase de titulação da dose permite ao paciente “esperar” pelo efeito clínico retardado dos medicamentos adjuvantes, o que é especialmente importante nas síndromes de dor neuropática.

Os corticosteróides também podem ser usados ​​​​como adjuvantes (para doenças inflamatórias do tecido conjuntivo, distrofia simpático-reflexa, dores oncológicas, principalmente com metástases ósseas, mas o alto risco de efeitos colaterais limita a dose e a duração de seu uso. Na patologia distrófica degenerativa de na coluna e nas articulações, é possível, mas deve ser limitado no tempo. Benzodiazidas e relaxantes musculares (cursos de curta duração) também são usados ​​para aliviar a dor. Em pacientes com fraturas causadas por osteoporose, medicamentos que aumentam a densidade óssea (por exemplo, calcitonina, são indicados bisfosfonatos, preparações de vitamina D. com patologia distrófica degenerativa das articulações e coluna vertebral - condroptotetores.

O uso de folhas de lidocaína no tratamento da dor crônica em idosos
Dor local, principalmente neuropática, é indicação para uso de placas de lidocaína (Versatis). A lidocaína, liberada lentamente da placa, penetra nas camadas superficiais da pele e se liga aos receptores dentro do canal de Na. Ao bloquear o fornecimento excessivo de íons Na, estabiliza a atividade das fibras nervosas. No entanto, bloqueia a condução dos impulsos apenas ao longo das fibras A-delta e C finas, enquanto a condução através das fibras mielinizadas mais espessas não muda, o que proporciona alívio adequado da dor sem perda de sensibilidade da pele. Porém, o mecanismo de efeito terapêutico das placas não se limita apenas à ação da lidocaína por elas liberada. É importante também que a placa “feche” a fonte da dor, evitando irritações na área da pele com sensibilidade alterada, e também tenha um leve efeito refrescante. A penetração da lidocaína na circulação sistêmica é minimizada, portanto a concentração de lidocaína no plasma sanguíneo quando se utiliza versatis é 20 vezes menor que a concentração que tem efeito antiarrítmico e 60 vezes menor que a concentração tóxica do medicamento. Além disso, com o uso prolongado de Versatis, a concentração de lidocaína no plasma permanece estável - não há efeito de acumulação da substância ativa.

Em estudos controlados, a eficácia de uma placa de lidocaína foi demonstrada para neuralgia pós-herpética e polineuropatia diabética; no entanto, vários estudos abertos demonstraram que versatis pode ser eficaz para outros tipos de dor neuropática focal, em particular em pacientes com síndrome do túnel do carpo . Além disso, alguns investigadores notaram que Versatis também pode ser eficaz para certos tipos de dores locais, tradicionalmente classificadas como nociceptivas: dores nas costas, miosite, artrite, metástases ósseas. De acordo com a nossa experiência e a experiência de vários colegas estrangeiros, o Versatis pode ser especialmente eficaz nos casos em que está ligado a uma área onde é detectada hiperalgesia no exame, podendo esta ser a zona de dor principal ou a zona de dor referida. dor. Uma lista completa de condições para as quais o efeito terapêutico das folhas de lidocaína é mostrado é apresentada na Tabela 1.

Tabela 1. Síndromes dolorosas para as quais é demonstrada a eficácia das placas de lidocaína

Vários estudos demonstraram que Versatis reduz a dor em 2 vezes, ajudando até mesmo aqueles pacientes nos quais outros medicamentos foram ineficazes, e esse efeito pode ser mantido persistentemente por muito tempo.

A vantagem das placas de lidocaína não é apenas a ausência de ação sistêmica e efeito tóxico, mas também o rápido início do efeito analgésico. O efeito analgésico é frequentemente alcançado em algumas dezenas de minutos e persiste não apenas enquanto a placa está fixada na pele, mas também após sua remoção. Assim, torna-se possível reduzir significativamente as dores noturnas que tanto preocupam os pacientes. Embora os pacientes muitas vezes notem um efeito analgésico logo após a fixação da primeira placa, em alguns casos um efeito terapêutico suficiente pode ter que esperar mais tempo. Acredita-se que um tratamento experimental com Versatis deva durar pelo menos 2 semanas antes que seja tomada uma decisão sobre sua eficácia insuficiente.

É possível fixar de 1 a 3 placas versatis por vez. O número de placas é determinado pelo tamanho da zona de dor. As placas devem cobrir a área da dor (se não for muito grande). As placas ficam fixadas no máximo 12 horas por dia. Uma vantagem importante do Versatis é que não há necessidade de titular a dose. Caso ocorram reações adversas, é possível interromper imediatamente o tratamento removendo a placa da pele. Simplicidade, comodidade e segurança de uso garantem alta adesão do paciente ao tratamento.

Os efeitos colaterais do uso de Versatis são mínimos e estão associados a fenômenos locais na pele - vermelhidão, irritação, coceira, urticária. Essas reações cutâneas são leves e desaparecem espontaneamente algumas horas após a remoção da placa. As contra-indicações ao uso do medicamento são hipersensibilidade à lidocaína ou a qualquer um dos componentes do medicamento, bem como lesões hepáticas graves (devido à desaceleração do metabolismo da lidocaína). As formas tópicas de lidocaína também incluem um creme composto por lidocaína e prilocaína, que, ao penetrar na pele, provoca anestesia cutânea, permitindo a realização de procedimentos dolorosos, como injeções. Porém, ao usar o creme, existe o risco de efeitos colaterais sistêmicos.

A ausência de interações medicamentosas possibilita o uso de placas com lidocaína em pacientes com doenças concomitantes, bem como sua utilização em combinação com outros medicamentos, tanto analgésicos quanto adjuvantes. Foi demonstrado que o uso de placas de lidocaína permite reduzir a dose necessária de outros medicamentos sem perder o efeito analgésico. A combinação das placas de zaldiar e lidocaína é promissora, permitindo a redução da dor neuropática e nociceptiva intensa, mantendo alta segurança da terapia.

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Principais definições
Dor- sensações e emoções desagradáveis ​​​​associadas a danos reais ou possíveis nos tecidos.
O sofrimento é a resposta emocional do corpo à dor.
O comportamento de dor é o comportamento específico de um sujeito (paciente), permitindo que outros (o médico) concluam que ele está sentindo dor.

Alguns pontos introdutórios:
Apesar da objetividade da sua existência, a dor é sempre subjetiva.
Se o paciente reclama de dor, mas não faz nenhuma tentativa (aberta ou oculta) de se livrar dela, deve-se duvidar de sua própria realidade.
A ausência de sinais visíveis de dor não significa o seu agravamento.
Se uma pessoa está com dor, ela sempre demonstra isso. Seja para os outros ou para você mesmo.
O paciente recorre ao médico com queixas de dor, seja quando todas as outras formas de se ajudar se esgotaram, ou na esperança de resolver algum outro problema (talvez não relacionado à dor).
O médico é sempre o último recurso na esperança do paciente de alívio do sofrimento.
É impossível tratar a dor sem descobrir o seu significado para o paciente.
A capacidade de ver e ver, ouvir e ser ouvido, analisar pragmaticamente e simpatizar são as qualidades mais importantes de quem deseja poder tratar a dor.
O fenómeno da dor não é uma característica do funcionamento exclusivamente físico do corpo, mas também reflecte a sua actividade como indivíduo, com toda a diversidade da actividade vital modulada pela idade, pelo grau de adaptabilidade e pelas características do micro-ambiente envolvente. e macro-sociedade.

Modelo conceitual multifatorial de dor
1. Nocicepção (impulso do campo receptivo).
2. Dor (integração de sinais nociceptivos ao nível da medula espinhal).
3. Sofrimento (sentimento negativo gerado no sistema nervoso central e modulado por situações emocionais como estresse agudo ou crônico).
4. Comportamento doloroso (resposta motora-motivacional do corpo, regulada por todos os componentes).

Arco reflexo de dor
Informações aferentes e nociceptivas da pele (1); articulações intervertebrais (2) e periféricas (3); converge tanto em seu trajeto (4) quanto nas zonas sensoriais dos cornos dorsais (5) do segmento medular. A resposta motora se estende não apenas aos músculos da articulação dolorida (6), mas também causa contração espasmódica dos músculos das costas (7), inervados pelo mesmo segmento
A taxa de desenvolvimento e a especificidade de tal quadro clínico de dor são determinadas pela duração da influência do agente traumático nas esferas mental e somática, pelo nível e volume de envolvimento de várias estruturas somáticas (e/ou viscerais) no processos de transmissão da dor, características constitucionais, diferenças no comportamento motor correspondente (estilos de alívio do estresse emiogênico e fisiológico).
Pacientes diferentes sentem dor de maneira diferente nas mesmas lesões específicas. Estas diferenças são em parte resultado de diferenças genéticas entre indivíduos, mas também podem ser explicadas por fatores moduladores psicofisiológicos.
Fatores psicológicos muitas vezes desempenham o papel mais importante nas reações subjetivas do paciente, exagerando ou minimizando seu significado. Estes factores incluem sentimentos de medo e ansiedade, o grau de autocontrolo da dor e da doença do paciente, o grau de isolamento psicossocial e inactividade, a qualidade do apoio social e, finalmente, o conhecimento do paciente sobre os sinais de reacções à dor, a sua causas, seu significado e consequências. Além disso, as reações depressivas podem desempenhar um papel, especialmente se a dor ocorrer episodicamente, como resultado de uma doença crónica em curso.
Com exceção da prevenção da dor (anestesiologia), o médico quase sempre tem que lidar com manifestações desenvolvidas de dor - emoções e comportamento doloroso. Isto significa que a eficácia do diagnóstico (e, consequentemente, da intervenção) é determinada não só pela capacidade de identificar os mecanismos etiopatogenéticos de uma condição somática (ou mental) acompanhada ou manifestada por dor, mas também pela capacidade de ver por trás dessas manifestações. problemas de limitação (modificação) da vida habitual do paciente.
Diante disso, o diagnóstico e a escolha de uma abordagem terapêutica adequada ao tratamento da dor permanecem fora do campo da padronização global e tornam-se indicadores das capacidades individuais do médico como clínico.

Avaliação da condição do paciente:
- inspeção;
– identificação da causa primária da dor;
– identificação de causas secundárias (endógenas e exógenas).

Desenvolver um plano de tratamento (usar um método de tratamento não significa abandonar outros métodos):
– efeitos terapêuticos no curso da doença (tratamento etiopatogenético da condição que levou ao aparecimento da dor);
– aumentar o limiar da dor, melhorando o sistema de modulação da dor (farmacoterapia e outras medidas terapêuticas não medicamentosas, incluindo fisioterapia, psicoterapia, musicoterapia, etc.);
– interrupção temporária e reversível dos sistemas de condução da dor (bloqueio epidural, bem como bloqueio de nervos e troncos nervosos com anestesia local);
– correção psicossocial individual e familiar.

Implementação do plano de tratamento:
– monitorização (avaliação regular do estado do paciente) e, se necessário, revisão do plano de tratamento.

É extremamente importante para a clínica fazer uma distinção diagnóstica entre a síndrome dolorosa e a dor como doença, determinar o complexo de sintomas, a síndrome clínica que atualmente manifesta a síndrome ou doença, as formas prognósticas de seu desenvolvimento e o subsequente impacto na saúde do paciente. qualidade de vida. Ambas as secções de diagnóstico permitem uma abordagem mais completa ao planeamento de medidas de tratamento que, tendo em conta as medidas de reabilitação, podem demorar bastante.

A base teórica para avaliar o significado psicossomático da dor para um paciente é a ideia da presença de três componentes obrigatórios do comportamento “doloroso”:
1– principais aspectos do funcionamento: limitação da atividade de acordo com os parâmetros dos movimentos exigidos, volume de movimentos realizados, limitação da atividade sexual, limitação forçada do emprego profissional;
2 – necessidade de manipulações (intervenções) “somáticas”: uso de medicamentos (analgésicos, entorpecentes), bloqueios terapêuticos, terapia de alívio;
3 – equivalentes da dor: vocabulário, expressão facial, caretas, posturas álgicas, marcha.

Desenvolvimento e implementação de um plano de tratamento:
Na prática da terapia da dor, deve-se falar não tanto em aliviar suas manifestações, mas em aliviar o quadro do paciente. Dadas as diferenças na patogênese dos sintomas de dor, existem muitas oportunidades para o alívio da doença.

Noções básicas da metodologia de terapia da dor:
– explicar ao paciente e sua família as causas do sofrimento;
– mudança no estilo de vida do paciente;
– efeitos terapêuticos no curso da doença;
– aumento do limiar de dor;
– efeito temporário e reversível nos processos de condução da dor.

Um erro fundamental no tratamento da dor é reduzir todas as alternativas terapêuticas à toma de um analgésico.

Terapia não medicamentosa
Por mais paradoxal que possa parecer, muitas vezes os médicos esquecem que o tratamento (automedicação) de qualquer dor começa com a correção não farmacológica do quadro. Ao mesmo tempo, os métodos de automedicação são aparentemente tradicionais e específicos de cada família. Um estudo anamnéstico dessas abordagens pode fornecer muitas informações diagnósticas e predeterminar a escolha de uma possível direção terapêutica, principalmente correção psicológica, adaptação psicológica (e outras medidas de alívio do estresse).
Durante o tratamento, independentemente da consciência do paciente ou do médico, fatores psicológicos mediadores estão sempre presentes. Eles podem ser ignorados, apesar do fato de que seu efeito no processo de alívio da dor pode ser bastante significativo e pode ser gerenciado com sucesso para atingir o efeito máximo. Não é necessariamente necessário muito tempo ou experiência especial para um terapeuta utilizar eficazmente estes tratamentos não farmacológicos, mas o médico deve estar bem informado sobre eles e estar disposto a ajudar o paciente a aliviar a dor utilizando todas as técnicas disponíveis. Os métodos mais utilizados, começando pela escuta atenta das queixas, aumentam a sensação de controle do paciente, fornecem apoio psicológico, ajudam o paciente a relaxar ou modificar a atividade cognitiva.
Terapia medicamentosa
As medidas terapêuticas para o alívio da dor aguda (traumática, cirúrgica) devem, antes de tudo, levar em consideração a gravidade da síndrome dolorosa e seu significado vital para o corpo do paciente. Portanto, o objetivo principal deve ser alcançar um efeito terapêutico de forma rápida e confiável. Dada a duração potencialmente curta do tratamento e o alvo de ação bem definido, a escolha do medicamento deve sempre basear-se principalmente nas garantias do efeito terapêutico. Ao mesmo tempo, de acordo com as recomendações da OMS (1985-1992), a terapia medicamentosa para a dor caracterizada por tendência à cronicidade deve ser realizada em etapas, de acordo com a gravidade do sofrimento do paciente e a extensão em que afeta sua qualidade. da vida. Nesse sentido, a formulação de farmacoterapia racional para a dor implica a utilização das potenciais capacidades analgésicas dos medicamentos individuais ou a possibilidade de uma expansão gradual da atividade terapêutica.
Embora existam abordagens não farmacológicas bastante eficazes para o tratamento da dor, a abordagem ideal envolve a terapia medicamentosa como principal fator de tratamento. No entanto, deve-se reconhecer que, neste caso, a principal tarefa é aliviar a dor dos pacientes com o mínimo de efeitos colaterais causados ​​pelo uso de medicamentos.

Princípios fundamentais da farmacoterapia da dor:
Lembre-se que a dor com o uso adequado de analgésicos na maioria dos casos diminui.
Evite a administração simultânea de vários medicamentos pertencentes ao mesmo grupo (por exemplo, ibuprofeno, indometacina, ácido acetilsalicílico).
Lembre-se de que nem todos os tipos de dor respondem a analgésicos narcóticos (por exemplo, espasmos dolorosos do trato digestivo ou do ânus), e alguns, como a dor osteoarticular, podem exigir uma combinação de analgésicos narcóticos e não narcóticos.
Se não houver efeito terapêutico após o uso de algum analgésico por 12 horas, deve-se considerar a conveniência de aumentar sua dose (evitando a administração de doses adicionais do mesmo medicamento, bem como reduzir os intervalos de tempo entre as doses individuais) ou decidir usar drogas mais fortes.
Pacientes que sofrem de dor crônica não devem receber prescrição de medicamentos “sob demanda”, pois isso está associado à necessidade de uso de doses significativamente maiores de medicamentos e tem efeito psicológico negativo.
Durante o tratamento com analgésicos, deve-se prestar atenção ao tratamento dos sintomas indesejáveis ​​associados (azia, náusea, prisão de ventre).

Ao desenvolver qualquer plano de farmacoterapia para a dor, vários princípios fundamentais devem ser seguidos:
1. O princípio de uma abordagem individualizada: a eficácia analgésica dos medicamentos pode variar bastante no mesmo paciente. Nesse sentido, as doses, a via de administração, bem como a forma farmacêutica devem ser determinadas estritamente individualmente (principalmente para crianças), levando em consideração a intensidade da dor e com base em monitoramento regular.
2. O princípio da “escada” (alívio escalonado da dor - “escada analgésica”): o uso sequencial de analgésicos baseia-se na utilização de abordagens diagnósticas unificadas (unificadas) que permitem determinar a dinâmica das mudanças no condição do paciente e, consequentemente, mudar o medicamento.
Uma variedade de medicamentos auxiliares, os chamados adjuvantes, co-analgésicos (por exemplo, antidepressivos) podem ser utilizados no tratamento de vários tipos de dor para os quais os analgésicos convencionais apresentam eficácia fraca ou parcial. Esses medicamentos podem ser usados ​​em qualquer fase.
3. O princípio da introdução oportuna.
O intervalo entre as administrações dos medicamentos deve ser determinado de acordo com a intensidade da dor e as características farmacocinéticas de ação do medicamento e sua forma farmacêutica. As doses devem ser administradas regularmente para prevenir a dor, em vez de tratá-la após sua ocorrência. É possível usar medicamentos de ação prolongada, mas devem ser complementados (se necessário!) com medicamentos de ação rápida para aliviar a dor repentina.
Deve-se lembrar que a tarefa tática é selecionar uma dose que alivie a dor do paciente no período anterior à administração da próxima. Para conseguir isso, é essencial monitorar regularmente os níveis de dor e fazer os ajustes necessários.
4. O princípio da adequação da via de administração. Deve-se dar preferência à administração oral do medicamento, por ser a via de administração mais simples, eficaz e menos dolorosa para a maioria dos pacientes. A administração retal, subcutânea e intravenosa quase sempre serve como alternativa à administração oral. Se possível, as injeções intramusculares devem ser evitadas devido à dor (especialmente na prática pediátrica).

Escolha do medicamento
O lema das diretrizes graduais de controle da dor da Organização Mundial da Saúde é: “Prescrever o medicamento certo, na hora certa e na dosagem certa”.

Questões de exame e qualidade da assistência médica N 6, 2013  

Pikalev T.B. - oncologista

Como sabem, a dor é um acompanhamento frequente das doenças e a tarefa do pessoal médico é aliviar o sofrimento do paciente. O paciente tem direito ao alívio da dor associada à doença e (ou) à intervenção médica utilizando os métodos e medicamentos disponíveis. Atualmente, foi criado um determinado marco legal que regulamenta o direito do paciente ao alívio da dor. No entanto, o problema ainda não foi resolvido e muitos pacientes continuam a sofrer de dores sem receber ajuda adequada.

Base legal para o tratamento da dor

O direito do paciente ao alívio da dor é garantido pela cláusula 4 do artigo 19 da Lei Federal de 21 de novembro de 2011 N 323-FZ “Sobre os fundamentos da proteção da saúde dos cidadãos na Federação Russa”. Atualmente, existem vários documentos departamentais em vigor que impõem a obrigação do médico assistente do local de residência e da comissão médica da clínica (instituição prestadora de cuidados de saúde primários) de prestar alívio da dor aos pacientes. Vários documentos foram aprovados regulamentando a prescrição de analgésicos.

Assim, as responsabilidades das instituições de cuidados de saúde primários em termos de gestão da dor em doentes oncológicos são confirmadas pelas Recomendações Metodológicas “Identificação de neoplasias malignas e prestação de cuidados médicos a doentes oncológicos” (aprovadas pelo Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Rússia Federação datada de 27 de dezembro de 2007 N 9588-BC). De acordo com eles, as principais atribuições das policlínicas (ou seja, estabelecimentos de saúde do local de residência) na prestação de cuidados oncológicos incluem a prestação de cuidados paliativos a doentes oncológicos em regime ambulatorial e hospitalar (de acordo com as recomendações de instituições oncológicas). Ao mesmo tempo, a lei define que os cuidados médicos paliativos são um complexo de intervenções médicas que visam aliviar a dor e aliviar outras manifestações graves da doença, a fim de melhorar a qualidade de vida dos cidadãos com doenças terminais. Pode ser prestado em ambiente ambulatorial ou hospitalar por profissionais de saúde treinados para prestar esses cuidados.

Muitos pacientes com câncer, desesperados para conseguir analgésicos, compram-nos às suas próprias custas. Entretanto, se indicado, as pessoas com deficiência que têm direito a receber um pacote social devem receber prescrição gratuita de analgésicos se o medicamento estiver incluído na Lista aprovada por Despacho do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Federação Russa de 18 de setembro, 2006 N 665 “Com a aprovação da lista de medicamentos dispensados ​​​​mediante receita médica (paramédico) na prestação de cuidados médicos adicionais gratuitos a determinadas categorias de cidadãos com direito a receber assistência social do Estado”.

Pacientes com doenças oncológicas que não tenham um grupo de deficiência devem receber receitas gratuitas dos medicamentos necessários com base no Decreto do Governo da Federação Russa de 30 de julho de 1994 N 890 “Sobre o apoio estatal para o desenvolvimento da medicina indústria e melhorar o fornecimento de medicamentos e produtos médicos à população e instituições de saúde” de acordo com a lista regional de medicamentos constante do programa territorial de garantias do Estado para a prestação de cuidados médicos gratuitos aos cidadãos para 2013. Você pode conhecer as listas de medicamentos na seguradora que emitiu a apólice de seguro médico obrigatório ou no Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório.

Se uma pessoa com deficiência recusar um conjunto de serviços sociais, ela mantém o direito de receber analgésicos de acordo com o Decreto do Governo da Federação Russa N 890 especificado e o programa territorial de garantias estatais com sua lista regional de medicamentos. Além disso, os artigos 4 e 11 da Lei Federal de 21 de novembro de 2011 N 323-FZ “Sobre os fundamentos da proteção da saúde dos cidadãos na Federação Russa” declaram: “Recusa de prestação de cuidados médicos de acordo com o programa de garantias estatais da prestação gratuita de cuidados médicos aos cidadãos e da cobrança "não são permitidos pagamentos pela sua prestação por uma organização médica participante na implementação deste programa e por trabalhadores médicos de tal organização médica. Por violação dos requisitos previstos nas partes 1 e 2 deste artigo, as organizações médicas e os trabalhadores médicos são responsáveis ​​​​de acordo com a legislação da Federação Russa."

A posição a favor do paciente está expressa na carta do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Federação Russa datada de 03/02/2006 N 489-ВС “Sobre a dispensação de medicamentos à população de acordo com prescrições médicas para atendimento ambulatorial tratamento gratuito e com 50% de desconto”:

“... tendo simultaneamente direito a receber medicamentos no âmbito de um conjunto de serviços sociais prestados a expensas do orçamento federal, bem como no âmbito do procedimento preferencial de fornecimento de medicamentos prestados a expensas de uma entidade constituinte da Federação Russa, os cidadãos têm o direito de receber medicamentos por dois motivos.

Por sua vez, se um conjunto de serviços sociais for dispensado aos cidadãos que têm direito a receber medicamentos por dois motivos, estes mantêm o direito de receber medicamentos fornecidos às custas das entidades constituintes da Federação Russa, de acordo com o Decreto do Governo da Federação Russa datada de 30 de julho de 1994 N 890.

É aconselhável que os órgãos governamentais das entidades constituintes da Federação Russa resolvam a questão do fornecimento de medicamentos a categorias “preferenciais” de cidadãos, adotando as leis relevantes das entidades constituintes da Federação Russa.”

Os advogados das organizações de pacientes aconselham os pacientes: se os médicos se recusarem a prescrever analgésicos gratuitos, para resolver o problema, você deve primeiro entrar em contato com o Ministério da Saúde regional, a seguradora do paciente ou o Seguro Médico Obrigatório Obrigatório Federal (TFOMS) (no caso de violação dos direitos do paciente garantidos pelo programa territorial de garantias estatais e lista garantida de medicamentos), e se a resposta for negativa ou o problema não for resolvido - com reclamações por escrito às autoridades de Roszdravnadzor e ao Ministério Público (por recusa para prestar cuidados médicos).

Alívio da dor para câncer e outras síndromes dolorosas

Atualmente, existem vários documentos departamentais que regulamentam o manejo da dor. Assim, existem Diretrizes “Procedimento e prazo para prescrição de analgésicos narcóticos” (aprovadas pelo Ministério da Saúde da Federação Russa em 07 de julho de 1999), que regulamentam os regimes de tratamento para síndromes de dor aguda e crônica graves, inclusive em oncologia, e confirmam a necessidade de alteração do regime anestésico em função de suas manifestações.

De acordo com essas recomendações, para o tratamento das síndromes dolorosas agudas e crônicas, utiliza-se uma única tática, baseada na estrita conformidade dos analgésicos prescritos com a intensidade da dor. Este último é estabelecido por um médico (trabalhador de saúde) de acordo com uma escala simples:

>Sem dor (0)

>Dor leve (1)

>Moderado (2)

>Forte (3)

>Muito forte (4).

Para dores leves, são prescritos analgésicos não narcóticos. Para dor moderada (2 pontos), o analgésico opioide de ação central tramadol, que não é um entorpecente, é prescrito em combinação com analgésicos não narcóticos de ação periférica e central. Os verdadeiros narcóticos devem ser prescritos apenas para síndromes de dor aguda e crônica graves (3-4 pontos). Duração da prescrição e dose de entorpecentes listados na Lista do Decreto do Governo da Federação Russa de 30 de junho de 1998 N 681 “Sobre a aprovação da Lista de entorpecentes, substâncias psicotrópicas e seus precursores sujeitos a controle na Federação Russa ” (todas as preparações de morfina, omnopon, promedol, prosidol, buprenorfina, preparações de fentanil, pentazocina, dextromoramida, piritramida, tilidina, etc.), inclusive em formas farmacêuticas de liberação prolongada, são determinadas pelo médico individualmente para cada paciente, dependendo do tipo, causas e características do curso da SB.

As Diretrizes “Princípios do uso clínico de analgésicos narcóticos e não narcóticos para dor aguda e crônica”* também foram aprovadas e estão em vigor. O objetivo das Diretrizes é fornecer de forma concisa e visual o conhecimento moderno sobre as síndromes dolorosas agudas e crônicas (com ênfase nas oncológicas agudas pós-operatórias e crônicas) e os princípios de sua farmacoterapia em pacientes adultos, levando em consideração as recomendações do Organização Mundial da Saúde (OMS) e as condições dos cuidados de saúde russos.
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* Aprovado pelo Departamento para o Desenvolvimento de Cuidados Médicos e Negócios de Resort do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Federação Russa em 24 de novembro de 2004.

Aqui estão algumas das disposições mais importantes destas Diretrizes.

É fornecida uma definição moderna de síndrome dolorosa. De acordo com as definições da Associação Internacional para o Estudo da Dor (JASP, 1994), a dor aguda (transitória) deve ser entendida como a dor causada por uma doença aguda, lesão e que cessa à medida que as feridas se recuperam e cicatrizam; a dor crônica (persistente) está associada a um processo patológico de longa duração ou condição pós-traumática, com duração de 1 mês. até muitos anos. Com base na etiologia, a dor oncológica e a dor não oncológica devem ser distinguidas. A dor causada pela progressão do processo oncológico ocorre em pacientes com mau prognóstico de vida, é crônica, quase sempre atinge alta intensidade e, via de regra, requer terapia prolongada com analgésicos narcóticos.

Os princípios do tratamento da síndrome dolorosa são formulados. A escolha do alívio da dor é determinada pela intensidade da dor. As táticas tradicionais recomendadas pela OMS (1986) para o tratamento da dor crônica são a prescrição de analgésicos não opioides (AINEs, paracetamol) para dores leves. ), para dor moderada - um opioide de potência analgésica média, como tramadol e codeína e para dor intensa - um poderoso analgésico opioide da série da morfina. Ao mesmo tempo, para aumentar a eficácia e tolerabilidade da terapia analgésica, os analgésicos devem ser combinados com agentes adjuvantes e/ou sintomáticos de acordo com as indicações individuais. Este princípio de terapia analgésica gradual, dependendo da intensidade da dor, também é aplicável a vários tipos de dor não oncológica, especialmente dor aguda. No processo de tratamento de síndromes dolorosas agudas e crônicas, não devem ser permitidos os chamados surtos de dor que desestabilizam a terapia, por isso é importante não apenas escolher o analgésico certo, mas também prescrevê-lo em dose adequada e em intervalos que não não permitir que a dor retorne. O tipo de dor influencia a escolha de um analgésico (ou vários agentes) de determinados grupos farmacológicos, dependendo da patogênese da síndrome dolorosa. Existem dores nociceptivas (simples, não complicadas) e neuropáticas (complicadas, patológicas). A síndrome da dor neuropática pode ser consequência de doenças oncológicas e não oncológicas, lesões graves e intervenções cirúrgicas (fantasma, pós-toracotomia, pós-colecistectomia, etc.). No caso da síndrome da dor crônica neuropática, os analgésicos tradicionais não opioides e até opioides são ineficazes, sendo necessária terapia complexa complexa com agentes patogenéticos especiais, bem como o uso de métodos invasivos (bloqueios regionais, simpáticos, etc.), o que é possível apenas em um centro especializado em tratamento da dor.

>Critérios para seleção e táticas de prescrição de analgésicos foram desenvolvidos dependendo da intensidade e natureza da dor. Para dores leves de qualquer origem (aguda e crônica), são utilizados analgésicos não opioides de diferentes grupos de acordo com as indicações individuais (AINEs, paracetamol, metamizol). Para dores de intensidade moderada, é prescrito um dos opioides de potência analgésica moderada. O tramadol é preferido como o mais seguro e versátil para dores agudas e crônicas devido à presença de diferentes formas farmacêuticas (injetável, oral, retal), mas codeína (oralmente), prosidol (bucal), promedol (oralmente, por injeção), butorfanol , nalbufina (somente por injeção). Para dores intensas, é prescrito um dos poderosos analgésicos narcóticos: buprenorfina (sublingual ou por injeção), sulfato ou cloridrato de morfina (por via oral ou por injeção), fentanil (transdérmico ou por injeção).

Os analgésicos narcóticos no tratamento das síndromes dolorosas agudas e crônicas devem ser combinados com analgésicos não narcóticos e agentes adjuvantes, a fim de melhorar a qualidade do alívio da dor, reduzir a dose do medicamento necessária para o alívio da dor, suas propriedades colaterais e tolerância. Para a prevenção e tratamento de síndromes dolorosas neuropáticas, juntamente com analgésicos, é necessária terapia adjuvante especial.

Sobre o problema do alívio da dor pós-operatória

De 30 a 75% dos pacientes sofrem de fortes dores no pós-operatório. Um estudo (cerca de 20 mil pacientes em departamentos cirúrgicos no Reino Unido) descobriu que um terço dos pacientes sentiu dor pós-operatória de intensidade moderada e cada 10 pacientes sofria de dor intensa. Esses estudos em grande escala não foram realizados na Rússia. A dor pós-operatória não é apenas um sofrimento do paciente, o que por si só é inaceitável, mas agrava o curso do pós-operatório e dificulta o processo de recuperação. A dor aguda pós-operatória pode resultar na formação da síndrome da dor crônica (SPC). O problema da doença coronariana (essencialmente um sofrimento iatrogênico) foi levantado pela primeira vez na década de 90 do século XX. Uma análise de bases de dados de 1966 a 1998 (Perkins F., Kehlet H., 2000) levou à conclusão de que existe uma alta incidência de doenças cardíacas crônicas em pacientes submetidos a operações cirúrgicas planejadas e de emergência. Estima-se que a incidência de DCC pós-toracotomia se aproxime de 45%, pós-mastectomia - 35-38%, após colecistectomias “abertas” a DCC se desenvolve em aproximadamente 25% dos casos, em pacientes que foram submetidos a cirurgia de hérnias inguinais, as chamadas a síndrome da dor genitofemoral ocorre em 10-12% dos casos, etc. (Perkins F., Kehlet H., 2000). Nesse sentido, a principal tarefa de aumentar a eficácia do alívio da dor pós-operatória na fase atual é a prevenção da cronicidade da síndrome pós-operatória aguda.

Infelizmente, na Rússia não existem padrões para o tratamento da dor pós-operatória. De acordo com uma pesquisa realizada por uma empresa independente em setembro de 2004 entre médicos cirúrgicos (313 pessoas) em diversas grandes cidades russas, o analgésico injetável mais frequentemente prescrito para o alívio da dor pós-operatória é o metamizol, ou analgin (34%).

O segundo lugar na frequência de prescrição (20%) é ocupado pelo promedol. Para efeito de comparação, uma pesquisa semelhante realizada entre os participantes do congresso Euroanaesthesia 2005 (Viena, junho de 2005) deu os seguintes resultados: 1) morfina - frequência de prescrição de 73%; 2) paracetamol para administração intravenosa - 61%.

Entretanto, na maioria dos países desenvolvidos, o tratamento da dor pós-operatória é realizado de acordo com padrões nacionais e internacionais aceites. Atualmente, as recomendações internacionais “Acute Pain Management: Scientific Evidence” (2005), que resumiram dados da medicina baseada em evidências sobre a eficácia de vários meios e métodos de analgesia pós-operatória, bem como o guia “Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice” (2005), foram traduzidos para o russo, o que muitas clínicas cirúrgicas levam isso em consideração em seu trabalho. Abaixo segue um esquema aproximado de alívio da dor para operações de diversos níveis traumáticos, contido nestes documentos.

tabela 1

Classificação das intervenções cirúrgicas de acordo com o grau de trauma

mesa 2

Variantes de regimes de analgesia multimodal focados na natureza traumática das intervenções cirúrgicas

Sobre a violação dos direitos dos pacientes ao alívio da dor

Infelizmente, na vida real, o direito dos pacientes ao alívio da dor é frequentemente violado e muitos pacientes são forçados a sofrer de dores agudas e crónicas sem receberem o alívio adequado da dor. Muitas vezes, ao realizar intervenções médicas, médicos e enfermeiros alertam o paciente: “Devemos ser pacientes”. Centenas de milhares de pacientes com dor crónica, incluindo pacientes com cancro na fase final da doença, não recebem alívio adequado da dor. Um grupo especial é formado por pacientes que não conseguem expressar a força do seu sofrimento: crianças pequenas, pessoas com deficiência. Muitas vezes as pessoas estão condenadas a um sofrimento insuportável que pode equivaler a tortura.

Histórias judiciais

O aposentado V. Zimin, da cidade de Korolev, região de Moscou, entrou com uma ação contra a clínica onde sua esposa foi tratada. Ele não pode aceitar que ela tenha cometido suicídio devido a uma dor insuportável. Lyudmila Zimina sofria de coxartrose com fortes dores. A dor intensificou-se insuportavelmente, a internação para tratamento cirúrgico foi adiada por diversos motivos. O paciente não recebeu alívio adequado da dor. A mulher não aguentou a dor e tomou uma dose letal de soníferos.

Um morador de 59 anos da vila de Prosvet, distrito de Ketovsky, região de Kurgan, estrangulou sua esposa de 55 anos com um cinto. “A pedido de sua esposa e com base em motivos humanos”, especificou o departamento de investigação do Comitê de Investigação da Federação Russa para a região de Kurgan em um comunicado. A mulher sofria de câncer há três anos, passou por uma cirurgia e sofria com dores. O casal não tinha esperança de alívio da dor.

Na década de 1990, foi realizado um estudo sobre o comportamento suicida de pacientes com câncer. Foi entrevistada uma amostra de 50 pacientes, dentre os quais sete tinham intenção de suicídio; quatro casos foram posteriormente concluídos e três pacientes foram salvos, após os quais foram internados em um hospício. Pesquisa com parentes e amigos no valor de 70 pessoas. mostraram que 56 (80%) deles notaram prontidão para o suicídio caso fossem diagnosticados com câncer. Hoje a situação do alívio da dor não melhorou. A tragédia da situação é evidenciada pelos resultados de uma pesquisa com oncologistas sobre o que fariam se descobrissem um tumor maligno. A maioria deles (25 pessoas) respondeu que, avaliadas as chances, teriam escolhido a opção suicida; metade dos entrevistados não teria condenado os pacientes que cometeram suicídio.

Uma das razões para a baixa qualidade do alívio da dor são as regulamentações muito rígidas sobre o uso de entorpecentes. Atualmente, a comunidade médica começou a lutar para proteger os direitos dos pacientes incuráveis ​​ao alívio adequado da dor. As publicações nos meios de comunicação social e os apelos às autoridades tornaram-se mais frequentes. Aqui estão algumas citações de tais discursos.

“A possibilidade de receber ajuda para pacientes terminais na Rússia é muito limitada”, disse a especialista na área de medicina paliativa, a pediatra Anna Sonkina. “Um grande número de pacientes incuráveis ​​​​não recebe nenhuma ajuda. Em 1961, a URSS , como muitos outros países, assinaram a Convenção Internacional. Ao fazê-lo, o nosso país reconheceu, de acordo com os requisitos internacionais, a responsabilidade pelo tráfico de estupefacientes, bem como garantiu a sua disponibilidade aos seus cidadãos para fins médicos e científicos. No início dos anos 80, a ONU foi incumbida de desenvolver recomendações para os países sobre como equilibrar as políticas nacionais, garantindo o controle e, ao mesmo tempo, a disponibilidade de drogas. De acordo com as recomendações do Conselho Internacional de Controle de Narcóticos, o país deve ter um organismo nacional competente responsável por garantir a disponibilidade de estupefacientes para pacientes incuráveis. Na Rússia, estas funções não são desempenhadas nem pelo Serviço Federal de Controlo de Drogas nem pelo Ministério da Saúde. No website do Comité Internacional de Controlo de Drogas, do Ministério da Economia O Desenvolvimento é designado como Autoridade Nacional na Rússia!

Segundo o cirurgião oncologista, diretor da Federação Eurasiana de Oncologia Somasundaram Subramanian, a situação com a disponibilidade de entorpecentes para pacientes terminais na Federação Russa é ainda pior do que em alguns países africanos. "Um dos melhores sistemas de atendimento a pacientes com câncer foi criado na União Soviética", explicou. "Infelizmente, nos últimos anos, suas vantagens foram perdidas. Segundo estimativas de especialistas, em 2009, na Rússia, 183 mil pessoas morreram devido a a necessidade de alívio da dor. pacientes, dos quais 23 mil pessoas estão em Moscou. E desses 23 mil pacientes, apenas pouco mais de 4 mil pessoas receberam alívio adequado da dor." A base para as medidas necessárias para aumentar a disponibilidade de cuidados paliativos, segundo Somasundaram Subramanian, deve basear-se na experiência europeia, onde a disponibilidade de analgésicos narcóticos para pacientes incuráveis ​​é uma das mais elevadas do mundo.

Olga Osetrova, médica-chefe do Samara Hospice ANO, falou sobre a situação catastrófica com a disponibilidade de entorpecentes para pacientes incuráveis. Como exemplo, ela citou os resultados de uma inspeção nas clínicas de Samara realizada há um mês sobre a prescrição de analgésicos narcóticos pelos médicos. Descobriu-se que apenas 10% dos pacientes com câncer terminal recebem medicamentos, enquanto, segundo as recomendações da OMS, pelo menos 70% dos pacientes desse grupo deveriam recebê-los durante os últimos três meses de vida. “E esta não é a pior situação; conheço regiões onde as coisas são muito piores”, observou Olga Osetrova.

A diretora do Grêmio Farmacêutico NP, Elena Nevolina, destacou a enorme quantidade de entraves burocráticos na organização da dispensação de entorpecentes nas farmácias. Segundo ela, o nosso país é um verdadeiro recordista do número de proibições, pelo que o acesso dos pacientes à obtenção de medicamentos e o acesso dos médicos à sua utilização na prática clínica é o mais complicado possível. “Temos um grande número de restrições à circulação legal de drogas", afirma Elena Nevolina. “A começar pelo fato de não poderem ser comprados com dinheiro, por se tratar de um grupo de medicamentos que só são dispensados ​​​​de graça, e terminando com o fato de que um médico particular não pode prescrevê-los tem direitos. Sim, em Moscou a situação quanto à distribuição de entorpecentes é um pouco melhor, mas em toda a capital existem apenas 70 farmácias que têm o direito de dispensar entorpecentes." Ela relembrou a situação que se desenvolveu com o fornecimento de medicamentos aos pacientes da região de Moscou após a venda da Empresa Unitária Estatal Mosoblpharmacia. Então o novo proprietário parou de distribuir entorpecentes, por se tratar de uma atividade não lucrativa.

Quem é o culpado pela violação dos direitos dos pacientes ao alívio da dor?

Ao analisar as queixas dos pacientes, geralmente é estabelecida a culpa de médicos específicos. No entanto, a escala do problema sugere que existem obstáculos sistémicos ao tratamento eficaz da dor dos pacientes. “O recebimento de analgésicos narcóticos e não narcóticos pelos pacientes é incrivelmente formalizado. Os médicos nas clínicas simplesmente tentam não prescrevê-los, para não serem enterrados em quilogramas de relatórios posteriores. Como resultado, alguns pacientes gravemente doentes morrem em agonia, ” disse o vice-presidente do Comitê de Formulário em um de seus discursos, Professor RAMS Pavel Vorobyov, que viajou repetidamente em uma missão educacional de Moscou ao Extremo Oriente: - O caos oficial levou ao fato de que os médicos simplesmente não prescrevem analgésicos fortes Esta não é uma luta contra os viciados em drogas, que ainda conseguirão o que precisam, mas uma luta contra os pacientes que sofrem. Um oncologista não pode prescrever um medicamento, ele só pode prescrevê-lo. Mesmo que uma receita seja passada, conseguir um medicamento para um o paciente é um grande problema. Em primeiro lugar, ele deve ir pessoalmente à farmácia para obtê-lo - como é uma doença grave? Em segundo lugar, o medicamento será administrado apenas no local de residência. E se a pessoa não morar onde ele está cadastrado?Para receber alívio da dor, o paciente deve ir a um hospital, que, em caso desesperador, tenta não internar o paciente. Existem muito poucos hospícios. Se o paciente estiver em casa, há necessidade de visita do policial distrital, o que agrava a situação dos médicos, que na maioria das vezes faltam na clínica. Se estamos falando do interior, e não de Moscou, o problema fica ainda mais complicado."

A organização pública inter-regional “Movimento Contra o Câncer”, ao contrário, explica que o maior número de reclamações sobre a organização da assistência médica vem de Moscou e São Petersburgo. Porém, segundo o líder do movimento, Nikolai Dronov, isso se deve ao fato de que aqui “os pacientes são mais ‘avançados’ do que em lugares remotos, nas repúblicas nacionais, onde simplesmente têm medo de reclamar, para que não piore. ”

Quem inventou um sistema tão cruel? É geralmente aceito que a culpa é do Serviço Estatal de Controle de Drogas. Enquanto isso, em 26 de fevereiro de 2013, o diretor do Serviço Estadual de Controle de Drogas, Viktor Ivanov, em entrevista à Rossiyskaya Gazeta, propôs flexibilizar as regras de dispensação de analgésicos contendo entorpecentes a pacientes com câncer. "Defendo que apliquemos as mesmas regras que nos países desenvolvidos. E as pessoas recebam o alívio necessário da dor, tanto para os dentes, como para os pacientes com cancro, e para outras doenças com dores fortes, e para a medicina veterinária, em particular, mesmo". Ao mesmo tempo, Ivanov atribuiu ao Ministério da Saúde total responsabilidade pelos rígidos requisitos que as farmácias e instituições médicas devem cumprir na dispensação e armazenamento de entorpecentes. "As regulamentações sobre o uso de entorpecentes, inclusive para pacientes com câncer, são estabelecidas pelo Ministério da Saúde. Nosso papel, o papel do Serviço Federal de Controle de Medicamentos, é fiscalizar o cumprimento dessas regras já estabelecidas." Para mudar a situação atual, o diretor do Serviço Federal de Controle de Drogas propôs flexibilizar as exigências para o armazenamento de analgésicos entorpecentes em pequenas quantidades, e também permitir seu uso por dentistas e veterinários. "Se os estupefacientes não estiverem contidos em grandes quantidades, então não há necessidade de reforçar os requisitos: erguer um muro de betão armado, barras da espessura de um dedo. Deve haver medidas razoáveis."

Espera-se que num futuro próximo, através de esforços conjuntos, o direito dos pacientes russos ao alívio completo da dor seja totalmente restaurado. Neste contexto, um papel significativo será desempenhado pelos enfermeiros, que deverão ser capazes de:

- identificar pacientes que sofrem de dor e que necessitam de alívio da dor (isto é especialmente importante para crianças pequenas, pessoas que não conseguem expressar ativamente os seus sentimentos),

- avaliar a intensidade da dor,

- avaliar a eficácia do alívio da dor fornecido,

- informar os médicos se a terapia não produzir resultados,

- identificar os efeitos colaterais do alívio da dor.

As normas de tecnologia médica devem incluir regras para o alívio da dor durante a colheita de sangue, injecções, pensos, etc. Estas regras devem ser estudadas durante a formação dos profissionais de saúde. A sua implementação deve ser rigorosamente controlada. O paciente não deve suportar a dor - ele tem direito ao alívio da dor.

Toda pessoa está familiarizada com a dor. Por um lado, a dor é uma reação protetora do corpo. A dor aguda e repentina nos alerta sobre o perigo e nos protege de possíveis danos. Essa dor requer tratamento de curto prazo com medicamentos de ação rápida. Em pacientes com câncer, a dor raramente é aguda. A dor crônica é outra questão. Isso esgota, impossibilita as pessoas de trabalhar e leva a mudanças de personalidade. Essa dor, via de regra, se desenvolve em resposta a doenças crônicas graves, como tumores malignos. Um papel significativo é desempenhado pela localização do foco primário, pela prevalência do processo tumoral, pela presença ou ausência de metástases, que pode ser uma fonte adicional de impulsos dolorosos.

Doutor em Ciências Médicas, Doutor Homenageado da Rússia, pesquisador líder do Departamento de Métodos Ambulatoriais para Diagnóstico e Tratamento de Síndromes de Dor do Centro Russo de Oncologia em homenagem a A. N.N. Blokhina RAMS Marina Efimovna Isakova.

A dor sempre acompanha o câncer?

Não, nem sempre. Nos estágios iniciais, apenas 10–15% dos pacientes queixam-se de dor, sendo o estágio II – 30–40%, e a maior categoria – 60–70% – são pacientes com estágio III-IV da doença. Assim, cerca de 30% dos pacientes, mesmo com formas comuns de câncer, não sentem dor.

Quais são as causas da dor em pacientes com câncer?

Em primeiro lugar, o próprio tumor. Em segundo lugar, o tratamento realizado: quimioterapia, terapia hormonal, radioterapia muitas vezes tem um efeito traumático nas terminações nervosas. E, claro, pode haver dor de natureza psicogênica. Além disso, existem dores crônicas que não estão diretamente relacionadas ao câncer: doenças antigas podem piorar ou surgir novas.

Como você pode determinar as causas da dor? Existem técnicas?

Não temos métodos instrumentais de diagnóstico como tais. O oncologista determina se existe um tumor, onde e como está localizado e até que ponto se espalhou. E levamos todos esses dados em consideração. Mas também precisamos de recolher informações completas sobre os sentimentos de uma pessoa. A dor é subjetiva. Para alguns, mesmo um tumor pequeno pode causar dor intensa e, inversamente, um tumor grande não causa sofrimento. Portanto, o mais importante é a comunicação com o paciente: ouvi-lo e acreditar nas suas queixas. Estamos tentando descobrir: como ocorre a dor; quando isso ocorre; dor local ou errante; maçante, afiado, penetrante, penetrante; onde é que a dor “dá”; se está relacionado ou não à ingestão alimentar; quanto tempo dura ou é permanente; que aumenta ou alivia a dor.

Antes de prescrever o tratamento, devemos compreender a natureza da dor. Pode ser dor somatogênica (nociceptiva), resultante da ativação de receptores nociceptivos (ou seja, receptores responsáveis ​​pela sensação de dor). Geralmente se manifestam pela presença de dores constantes na área lesada. Os pacientes geralmente indicam facilmente a localização dessa dor e determinam claramente sua intensidade e natureza. Outra categoria é a dor neurogênica, quando as terminações nervosas são afetadas.

Existem também as chamadas dores psicogênicas. Eles podem ocorrer independentemente de qualquer dano e são determinados por fatores psicológicos. Na maioria das vezes, esses pacientes sofrem de depressão: os pacientes se fecham em si mesmos, ficam taciturnos nas consultas médicas.

É importante que o paciente fale abertamente sobre sua dor. Existe uma categoria de pessoas que concentram toda a sua atenção na dor e exageram na sua intensidade. Muitas vezes as pessoas, depois de saberem o diagnóstico, não têm tanto medo da doença em si, mas do tormento que se aproxima. Embora possa não haver dor.

Que tratamentos existem para a síndrome da dor?

Para dores leves - 1ª etapa do alívio da dor - são prescritos medicamentos não narcóticos. Estes incluem medicamentos do grupo dos analgésicos antiinflamatórios não esteróides (aspirina, paracetamol, etc.). Para dor moderada - estágio 2 - são prescritos opiáceos fracos. E no 3º estágio, opiáceos fortes (morfina e analgésicos semelhantes à morfina) são usados ​​​​para tratar dores intensas.

Em todas as fases, o médico pode prescrever analgésicos em combinação com medicamentos adjuvantes (medicamentos prescritos para potencializar o efeito analgésico): anticonvulsivantes, corticosteróides, antidepressivos, antiespasmódicos, antieméticos, etc.

As doses e os regimes são selecionados individualmente, dependendo da natureza da síndrome dolorosa e das características do corpo. Via de regra, recomenda-se o tratamento de forma ascendente, começando com analgésicos não narcóticos e passando, se necessário, primeiro para opiáceos fracos e depois para opiáceos fortes.

Mas a dor intensa requer um forte alívio da dor. E se ficar claro que uma pessoa tem dores fortes, não há necessidade de começar pela 1ª etapa.

Alguns citostáticos (quimioterápicos que interrompem o processo de divisão celular) aumentam a dor, isso também é levado em consideração na escolha da dose ideal de analgésicos.

Ao mesmo tempo, a quimioterapia e a radioterapia são utilizadas para o alívio da dor. Por exemplo, se o efeito dos analgésicos tiver passado, um curso de radioterapia pode ser prescrito. E depois desse curso, os analgésicos começam a “funcionar” novamente.

É possível tratar a dor de formas alternativas, como a fisioterapia?

Se a dor for de natureza psicogênica, os neurologistas recorrem frequentemente à fisioterapia. Embora, via de regra, os antidepressivos ainda sejam prescritos em paralelo. Mas com a dor somatogênica você não pode prescindir do tratamento medicamentoso.

As pessoas têm medo das palavras “remédio narcótico”, têm medo do vício.

Sim, eles têm muito medo. Mas não está certo. Há mais de 35 anos que me dedico exclusivamente ao problema do tratamento da dor; não tivemos um único caso em que um paciente com cancro se viciasse em drogas. Não há necessidade de temer que uma pessoa com dores intensas se torne dependente de opiáceos.

Infelizmente, alguns terapeutas também têm esse preconceito e prescrevem doses subestimadas. Como resultado, um efeito adequado não pode ser alcançado. E justamente neste caso, quando o paciente sente alívio apenas por um curto período de tempo, e o resto do tempo é forçado a suportar a dor e o sofrimento, pode surgir o vício.

O outro extremo é quando, para dores leves, eles pulam as duas primeiras etapas e começam imediatamente a usar opiáceos fortes. Não há necessidade de mudar para narcóticos potentes enquanto houver efeito do uso de analgésicos mais simples.

O cumprimento do princípio de administração de analgésico “por hora”, e não “por necessidade”, quando o paciente não consegue mais tolerar a dor, é de particular importância. O objetivo é prevenir a dor, em vez de tratá-la depois que ela ocorreu. O uso de analgésicos “sob demanda” implicará a administração de doses muito maiores para atingir um nível satisfatório de analgesia.

A dor pode ser tolerada se for moderada?

Em nenhum caso. A dor crônica só piorará sem tratamento.

A dor pode e deve ser tratada. O principal é avaliar cuidadosamente suas causas, selecionar medicamentos e doses. O médico explicará como tomar os medicamentos corretamente e quais intervalos devem ser observados. Mas se aparecer dor e ainda não chegou a hora da próxima dose do remédio, não há necessidade de aguentar, é preciso tomar uma dose extraordinária de analgésico. Se esses casos ocorrerem novamente, você deve discutir isso com seu médico.

A escada da OMS prevê degraus ascendentes, mas será que os pacientes têm oportunidade de descer do 3º degrau para o 2º ou 1º?

Sim, em alguns casos é possível interromper os estupefacientes e continuar o alívio da dor com analgésicos não narcóticos ou opiáceos fracos.

Como qualquer terapia medicamentosa, o tratamento da dor pode ter efeitos colaterais. Conte-nos sobre eles.

Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômitos, prisão de ventre e sonolência. Via de regra, esses fenômenos podem ser interrompidos.

Em alguns casos, pode desenvolver-se resistência à ação dos opiáceos, o que requer aumento da dose do analgésico. Se não houver efeitos colaterais graves e intratáveis, será necessário aumentar a dose. Náuseas e vômitos ocorrem frequentemente durante a administração inicial de opioides. Via de regra, com o uso prolongado, os analgésicos narcóticos inibem a atividade do centro do vômito e não causam náuseas. Se esses fenômenos não desaparecerem por conta própria, são usados ​​​​medicamentos antieméticos. A constipação ocorre com o uso prolongado de opióides, que inibem a secreção gástrica e reduzem o tônus ​​​​da musculatura lisa intestinal. A constipação deve ser tratada, pois pode causar cólicas intestinais e obstrução intestinal. Nesse caso, são prescritos laxantes. Além disso, é recomendado consumir alimentos que regulam o funcionamento do intestino (alimentos ricos em fibras vegetais: pão integral, vegetais e frutas crus e cozidos) e, se possível, movimentar-se o máximo possível. A sonolência geralmente desaparece gradualmente por conta própria.