Техника ушивания разрывов шейки матки и промежности. Как зашивают после родов
Страница 106 из 116
ЗАШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ
Рис. 314. Перинеотомия (А); эпизиотомия (Б).
Инструменты, необходимые для зашивания разрыва промежности: 4 зеркала (верхнее, нижнее и два боковых), 3 корнцанга, 3 пинцета, 1 ножницы изогнутые, 1 ножницы прямые, 4 кровоостанавливающих зажима, 2 иглодержателя, 3 - 4 иглы разных размеров, металлический катетер, шовный материал (кетгут для глубоких швов и шелк для швов на кожу), барабан со стерильными марлевыми тампонами и тупферами. Операция производится в положении, обычном для влагалищных операции.
Подготовка операционного поля. На наружных половых органах, если этого не было сделано перед родами (дорожные роды), сбривают волосы, влажными стерильными марлевыми тупферами обмывают наружные половые органы и затем, обсушив их сухим стерильным тупфером, протирают спиртом и смазывают иодом.
Если операцию производит одна акушерка, без помощников, пользоваться для обнажения раны влагалищными зеркалами нет возможности. В таком случае для обнажения раны акушерка вводит во влагалище указательный и средний палец левой руки, широко раздвигает их и таким путем обнажает рану, а правой рукой накладывает швы (рис. 315).
Если выделения из матки затрудняют операцию, можно вложить в глубину влагалища на время операции один большой стерильный марлевый тампон; после операции тампон должен быть тотчас же удален (не забывать!).
При небольших разрывах промежности кетгутовые швы начинают накладывать с угла влагалищной раны. Наложив первый шов, его завязывают, затем, отступя на 1 см, накладывают другой шов и так до конца разрыва слизистой оболочки влагалища.
Вкол и выкол иглой производят, отступя от края разрыва на 0, 5 - 1 см; прошивая, захватывают иглой и глубокие ткани раны.
Рис. 315. Зашивание разрыва стенок влагалища. Раздвинув vвведенными пальцами вход во влагалище, обнажают рану в глубине влагалища и зашивают таковую.
Когда разрыв влагалища зашит, концы кетгутовых лигатур обрезают. Кожную рану промежности сшивают отдельными шелковыми швами (рис. 316). Концы шелковых лигатур обрезают, отступя примерно на 1 см от узла; зашитую рану смазывают иодом.
При разрывах промежности второй степени разрыв проникает глубоко во влагалище и очень часто расположен по обеим сторонам задней стенки влагалища; при этом бывают разорваны и мышцы промежности. При таких разрывах сначала зашивают влагалищную рану на одной стороне, потом на другой стороне. Погружными кетгутовыми швами соединяют раневые поверхности в глубине так, чтобы не осталось свободных пространств, где могли бы скопляться кровь и выделения. На кожу промежности накладывают отдельные шелковые лигатуры.
Как правило, разрыв промежности должен зашивать врач; только если не может быть вызван врач, разрешается эту операцию делать акушерке при разрывах промежности первой и второй степени. Зашивание разрывов промежности делают под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина.
Послеоперационный уход за швами на промежности. Тотчас же после операции на зашитую рану кладется сухая стерильная закладка из нескольких слоев марли; закладку необходимо часто (через каждые 3 часа) менять; если менять часто закладку нельзя, лучше совершенно отказаться от нее.
При уборке родильницы со швами на промежности надо быть чрезвычайно осторожным и не тереть тупферами области швов; швы после обмывания бережно обсушивают сухой стерильной марлей. После мочеиспускания и дефекации необходимо дополнительно обмыть (не протирая тупферами) наружные половые органы и осторожно обсушить их стерильной марлей.
Рис. 316. Зашивание разрыва стенок влагалища и промежности. После зашивания разрыва влагалища накладывают отдельные шелковые швы на кожу.
При нормальном течении послеродового периода швы снимают на 5 - 6-й день. Для снятия швов необходимы стерильные сухие ножницы прямые с острыми концами и два пинцета; снимать швы надо при хорошем освещении промежности. Накануне снятия швов родильнице дают слабительное. В день снятия швов родильница остается в постели; на следующий день, если все идет гладко, ей рекомендуется сразу начать осторожно ходить; сидячее положение вызывает большее натяжение промежности, что неблагоприятно при свежем рубце.
ЗАШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ ШЕЙКИ МАТКИ
В родильном доме набор инструментов, необходимых для осмотра и зашивания разрыва шейки матки, находится в специальном стерилизаторе в готовом для использования виде; эта операция экстренная.
Необходимы следующие инструменты: 4 влагалищных зеркала: 2 зеркала боковые, 1 подъемник и 1 нижнее зеркало, 4 - 6 пулевых щипцов, 4 щипцов Мюзо, 6 кровоостанавливающих зажимов, 2 длинных пинцета, 4 обычных пинцета, 4 корнцанга, 1 ножницы изогнутые, 1 ножницы прямые, набор круто изогнутых игл, 2 длинных иглодержателя.
Кроме инструментов, в барабане должны быть 3 стерильных длинных (10-12 м) тампона с загнутыми краями, Специально сложенных в три-четыре слоя, на случай, если понадобится тампонировать влагалище.
Подготовка наружных половых органов и положение оперируемой- те же, что и при зашивании разрыва промежности. Для этой операции необходим минимум один помощник, который удерживает зеркала, обнажающие разрыв шейки.
Рис. 317. Осмотр шейки в зеркалах. Наложение шва в пределах видимости разрыва.
Рис. 318. Зашивание разрыва шейки матки. Первым швом пользуются как «держалкой» для низведения верхнего края разрыва.
Техника зашивания разрыва шейки матки. После указанной выше дезинфекции наружных половых органов и соответствующей подготовки рук оперирующего вводят во влагалище нижнее зеркало, верхнее зеркало-подъемник и 2 боковых. Влагалище широко раскрывают зеркалами; края свисающей шейки матки захватывают пулевыми щипцами, накладываемыми постепенно одни за другими, одновременно осторожно вытягивая шейку ближе ко входу во влагалище (рис. 317).
Прежде всего необходимо ориентироваться в направлении и глубине разрыва. При осмотре левостороннего разрыва следует пулевыми щипцами оттянуть шейку вправо, при правостороннем разрыве, наоборот, - влево.
Обнажив как можно больше разрыв шейки, накладывают первую лигатуру на самый угол разрыва и завязывают ее; этим одним швом удается, как правило, остановить кровотечение. Дальше операция сводится к соединению отдельными швами краев разрыва шейки по всей его длине.
Не всегда, однако, удается вытянуть шейку настолько, чтобы сразу обнажить угол разрыва. Чтобы не терять драгоценного времени, надо наложить первую лигатуру на разрыв в пределах его видимости (рис. 317), лигатуру завязывают, а оба конца ее берут в зажим, которым подтягивают за эту лигатуру шейку книзу, что позволяет обнажить угол разрыва и наложить на него основную лигатуру (рис. 318). Концы лигатур завязанных швов обрезают на расстоянии 1 см от узла и смазывают иодом.
Всевышний Господь подарил женщинам просто удивительную способность достаточно легко переживать сильные боли ради появления на свет новой жизни. Любая не станет отрицать, что несколько часов боли – ничто, если сравнивать со счастьем, которое она получает с рождением своего малыша. Однако каждую женщину, вынашивающую под сердцем ребенка, нередко мучает один вопрос – можно ли исключить появление разрывов во время родах. И, надо сказать, вопросом эти будущие мамы задаются совершенно обоснованно.
Невозможного, как говорится, нет ничего, но в то же время в этом случае совершенно никто не сможет дать роженице никаких гарантий. Единственное, что остается будущим матерям, это максимально детально изучить явление, чтобы хоть как-то понимать, как лучше вести себя при родах, четче ориентироваться в них особенно, если они первые…
Причины возникновения разрывов при родах
Следует отметить, что разрывы в родах возникают не только вследствие вмешательства акушера, когда речь идет о так называемых насильственных повреждениях, они могут появляться и вовсе спонтанно. Но чаще всего, конечно, возникают из-за применения щипцов, а также вытягивании ребенка за ножки. Нередко разрывы провоцирует также и грубая пальпация шейки матки роженицы.В целом же, современная медицина различает следующие предпосылки к внутренним разрывам в родах:
- Обострившиеся либо залеченные воспалительные процессы, а также инфекции половых органов и сугубо «женские» заболевания – вульвовагинит, молочница и т. д. Такие процессы в организме женщины существенно снижают эластичность мышц, и это способно привести к разрывам.
- Неумелость самой роженицы. Когда женщина не знает, как правильно вести себя, как дышать, когда и как именно тужиться, либо если она паникует и пускает весь процесс на самотек, часто разрывается промежность. Кроме того, врач и сам может сделать надрез, если возникнет такая необходимость.
Хирургический разрез намного безопаснее для женщины, нежели спонтанный разрыв при родах – промежность в этом случае легче зашивать, да и сами швы заживают впоследствии гораздо быстрее.
Разрыв матки
- Он считается более тяжелым повреждением в родах, поскольку сопровождается, как правило, серьезными осложнениями, вплоть до того, что орган приходится удалять. Провоцируют разрывы матки повторные роды после перенесенного кесарева, достаточно зрелый возраст роженицы, если она рожает первого ребенка, а также совершенные ранее операции на шейке матки (к примеру, удаление миомы).
Важно: хирургические вмешательства, в том числе перенесенные аборты многократно увеличивают риск разрывов во время родов.
Внутренние разрывы
- Могут возникать в родах, в том числе, и по вине акушера, если он не проявит осторожности во время извлечения из влагалища головы и плечиков новорожденного.
- Разрывы в родах способна вызвать даже такая физиологическая особенность женщины, которую называют высокой промежностью – это строение половых органов, при котором от влагалища до ануса расстояние составляет более семи сантиметров.
Причиной разрывов в родах является нередко тонус мышц матки и тазового дна. Наиболее подвержены риску танцовщицы, гимнастки и женщины, которые увлекаются верховой ездой.
Какими бывают разрывы промежности
- травма по задней стенке;
- травма анального отверстия (затрагивает иногда даже прямую кишку);
- травма мышц тазового дна.
Как и когда лечатся разрывы при родах
Главным образом, лечение разрывов заключается в их зашивании. Акушер делает это сразу после родов, прямо на столе. Характерно, что чем быстрее, а главное качественнее будет наложен шов, тем меньше негативных последствий повлечет за собой данная травма родовых путей.Откладывают ли зашивания разрывов «на потом»?
В то же время, нельзя не сказать и о том, что в отдельных случаях, процесс зашивания принимают решение отложить на некоторое время. Обычно это происходит, когда медикам приходится иметь дело с разрывами III степени, а в этот момент на месте нет врача-анестезиолога. Опытный медик всегда сочтет целесообразным провести данную операцию позднее, нежели сделать процедуру неудовлетворительно.Обезболивание при зашивании послеродовых разрывов
Анестезия играет огромную роль при зашиваниях промежности роженицам. В частности, местное обезболивание не только существенно облегчает женщине данную операцию, но и позволяет врачу лучше раскрыть рану, четче определить направления разрывов, а также хорошо проверить все внутренние органы на предмет того, нет ли повреждений и там. Без анестезии, по опыту, подобные действия доставляют роженицам колоссальный дискомфорт.Как зашивают разрывы промежности?
Во влагалище специалисты вводят зеркало либо подъемник или зеркало – это позволяет акушеру получше раскрыть образовавшуюся рану. Правда, бывает и так, что врачи обходятся лишь двумя пальцами – средним и указательным – они выводятся из лона по мере зашивания имеющегося разрыва.Важный момент - точное сопоставление всех краев раны. И особенно это касается ситуации, когда речь идет о третьей степени послеродового разрыва.
Если акушер не будет внимательно следить за четким сопоставлением краев, то с течением времени это место начнет сильно. Нередко впоследствии даже требуется повторное проведение процедуры.
Достаточно сложно поддаются диагностике расхождения швов в области сфинктера, поэтому имеет смысл потерпеть сразу, чтобы дать врачу возможность грамотно оценить ситуацию и сделать все правильно сразу, нежели потом повторно испытывать столь неприятные ощущения.
Как зашивают шейку матки?
Эта процедура проводится по несколько другой технологии. При этом анестезию роженице не делают.Шейку матки зашивают в несколько этапов:
- после визуального осмотра, а также пальпации, когда факт разрыва установлен наверняка, шейка матки вытягивается на поверхность при помощи пулевых щипцов;
- далее орган необходимо отвести в сторону, которая противоположна самому повреждению;
швы начинают накладывать кетгутом, отходя от верхнего края раны, при этом от травмы слегка отступают. Слизистую оболочку матки не прошивают.
Как ухаживать за швами после родов
Следует отметить, что, как ни странно, но какой-то особенный уход за швами на шейке матки совершенно не нужен. Более того, такие швы даже не снимают впоследствии, поскольку используются нитки, постепенно растворяющиеся и выходящие самопроизвольно.Судя по отзывам некоторых рожениц, которым пришлось столкнуться с разрывами шейки матки, эти нитки, отходя во время туалетных процедур либо приема душа, напоминают прозрачных и тоненьких червячков.
В тех ситуациях, когда разрывы после родов оставляли незашитыми, их слабо сраставшиеся края крайне медленно заживали, вследствие чего они подвергались повторным повреждениям. Более того, нередкими являются случаи инфицирования прилегающих тканей, а также опущений и выпадений внутренних органов, в частности, влагалища, недержания мочи, кала, развития эрозий шейки матки. А потому, как можно понять, своевременно, а главное качественно наложенные швы, несомненно, являются залогом быстрого заживления подобных послеродовых травм.
СЕЙЧАС ТАКЖЕ ЧИТАЮТ
Как дольше сохранить срезанные розы в вазе? 
Вопрос можно рассмотреть в 2-х ракусах: как сохранить розы подольше и тут ответ прост - не выбрасывайте их. А второй вариант...
В чем польза апельсинов? 
У сочных спелых апельсинов много полезных качеств, которые прибавляют ему привлекательности (особенно при его дешевизне). Апельсины богаты кислотой аскорбиновой (витамин С), а...
Коран снимает стресс – результаты исследования в США 
В США провели опыт, где изучалось влияние Корана на человеческий организм. В опыте участвовали добровольцы из числа женщин и мужчин в возрасте...
Разрыв промежности - нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода - наиболее часто встречающаяся родовая травма матери. Не всегда, даже при умелой защите промежности, удается избежать травмы промежности.
Классификация
По степени повреждения тканей:
- разрыв I степени - повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц;
- разрыв II степени - помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности [сухожильный центр промежности (centrum perinei), расположенный в центре акушерской промежности - посередине между задней спайкой больших половых губ и наружным отверстием прямой кишки - в этом месте сходятся мышцы и фасции всех трех этажей тазового дна];
- разрыв III степени - кроме кожи, фасций и упомянутых выше трех мышц надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода (m.
sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв III степени);
- разрыв IV степени - нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв III степени).
По клиническому течению:
- угрожающий разрыв промежности (развивается цианоз и отек тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей));
- начавшийся разрыв промежности (появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи);
- совершившийся разрыв промежности (вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах III-IV степени - недержание газа и кала).
Этиология
Факторы, способствующие разрыву промежности:
- нарушение микроэкологии женских половых органов, бактериальный вагиноз, кольпит;
- недостаточная эластичность мягких тканей родовых путей;
- неполноценная физическая подготовка к родам;
- неадекватное акушерское пособие при тазовом или головном предлежании плода;
- прорезывание головки при неблагоприятном вставлении;
- большая окружность головки, ее повышенная плотность и низкая способность к изменению формы;
- некоторые анатомические особенности промежности и таза (высокая промежность, узкая лонная дуга);
- оперативные вмешательства в родах.
При недостаточной эластичности тканей или быстром растяжении под напором головки плода промежность истончается до крайних пределов и разрывается.
Выделяют 3 главные причины возникновения разрывов промежности.
Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов. Эти изменения могут происходить на почве инфантилизма, вследствие ригидности тканей у пожилых первородящих или при рубцовых изменениях после предшествующих разрывов.
Быстрое прохождение головки плода через вульварное кольцо. При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо промежность растягивается также очень быстро, что ведет к ее разрывам. Акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, ручные пособия при тазовом предлежании плода), предполагающие быстрое извлечение плода, проводят с предварительным рассечением промежности (эпизиотомия). Но, несмотря на рассечение промежности и увеличение пространства, при проведении акушерских операций иногда встречается такое осложнение, как продолжение раны от эпизиотомии в разрыв промежности.
В этих случаях основным патогенетическим фактором считают слишком быстрое выведение головки плода. При операции наложения акушерских щипцов разрыву способствует дополнительное увеличение размеров головки плода.
Прохождение головки плода большим размером через вульварное кольцо. Наиболее благоприятный для прохождения через вульварное кольцо размер головки плода - малый косой и соответствующая ему окружность. Этим размером головка проходит через вульварное кольцо при затылочном предлежании. Для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при ротации вокруг точки фиксации прорезывалась наименее объемистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при, так называемом, разгибательном типе (переднеголовное, лицевое предлежание), когда головка проходит через вульварное кольцо большими размерами. Большое значение имеет и величина плода.
Патогенез
Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определенные пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода все сильнее давит на окружающие структуры, растягивая их, что ведет вначале к угрозе травмы, а затем к разрыву мягких тканей. Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода.Механизм разрыва промежности (последовательность изменений):
- в результате сжатия венозного сплетения нарушается отток крови;
- появляется цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани);
- за счет сжатия артерий появляется своеобразный блеск и бледность кожи;
- снижается прочность тканей в силу нарушения обменных процессов;
- происходит разрыв тканей промежности.
Клиническая картина
Основные клинические признаки угрожающего разрыва промежности:
- выпячивание промежности;
- цианоз;
- отек;
- побледнение.
Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением сразу после рождения ребенка. При осмотре разорванной промежности, как правило, разрыв проходит не по средней линии. Для центрального разрыва промежности характерно то, что ни задняя спайка, ни наружный анальный сфинктер не нарушены - рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным - разрывается ткань влагалища и глубжележащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.
Диагностика
Физикальное исследование
Факт разрыва и степень повреждения промежности выявляют при осмотре родовых путей после завершения последового периода. При подозрении на разрыв промежности III-IV степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.
Показания к консультации других специалистов
При глубоких разрывах промежности с обильным кровотечением, сложностях при восстановлении целостности тканей необходимо своевременно обратиться к более квалифицированному специалисту - хирургу-гинекологу. При разрывах промежности с повреждением анального сфинктера и стенки прямой кишки и отсутствии опыта в хирургическом лечении данного осложнения у ведущего роды врача необходимо привлечь квалифицированного хирурга или проктолога.
Лечение
Любой разрыв промежности должен быть зашит, необходимо максимально точно восстановить нормальные анатомические взаимоотношения. Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложения швов. Лечение проводят после рождения последа. При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладывают зажим, не дожидаясь рождения последа. Зашивать разрыв промежности следует сразу после родов, при отсутствии кровотечения можно отсрочить данную манипуляцию, но не более чем на 2 ч после родов.
Вследствие частого продления перинеотомии (срединной эпизиотомии) в разрыв промежности III степени, этот метод перестали широко применять, ограничив показания к нему только угрозой разрыва высокой промежности и, иногда, - преждевременными родами. Стандартная операция при угрозе разрыва промежности или при проведении акушерских операций - срединно-боковая эпизиотомия (левосторонняя).
Условия для проведения операции. Восстановление мягких тканей после разрывов промежности проводят в боксе, где происходили роды, при соблюдении всех правил асептики. Оперировать необходимо на рахмановской кровати при участии операционной сестры, ассистента - врача при разрыве промежности II, III, IV степени, наличии стерильного материала (тампоны, салфетки), инструментария для проведения влагалищных операций, шовного материала:
- кетгута - для наложения несъемных глубоких швов;
- викрила - для восстановления мышц промежности;
- викрила-рапида - для косметического внутрикожного шва;
- стерильного шелка - для поверхностных отдельных швов на кожу.
Перед наложением швов следует острыми ножницами обрезать оборванные и размозженные края раны и разобраться в анатомии разрыва. Накладывать швы надо таким образом, чтобы после зашивания восстановились нормальные анатомические взаимоотношения.
Подготовка к операции. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика, обрабатывают руки хирурга, ассистента и операционной сестры.
Методы обезболивания:
- местная инфильтрационная анестезия;
- эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах);
- внутривенный наркоз (по показаниям).
При разрыве I степени лучше использовать местную инфильтрационную анестезию, при разрыве II степени - проводниковую анестезию, которая позволяет лучше ориентироваться в топографических взаимоотношениях разорванных тканей при их сопоставлении. Разрыв III-IV степени следует зашивать под внутривенным наркозом. Если роды проводились под эпидуральной анестезией, то ее продолжают для осмотра и зашивания.
Техника операции.
Зашивание разрывов степени. На верхний угол раны, который находится во влагалище, немного в стороне от средней линии накладывают шов, захватывают его зажимом и передают помощнику. Восстанавливают целостность стенки влагалища до гимена непрерывным или отдельными узловыми кетгутовыми швами. Осушив марлевым тупфером рану, накладывают несколько (2-4, обычно - 3) отдельных глубоких швов кетгутом (№2) или викрилом на мышцы промежности. Кожу промежности зашивают отдельными швами (шелк, капро-аг) или косметическим внутрикожным швом (викрил-рапид).
Зашивание разрывов III-IV степени. При разрыве промежности III степени сначала двумя П-образными швами сшивают наружный сфинктер заднего прохода (кетгут или викрил), а затем действуют, как при разрыве промежности II степени.
Зашивание разрыва IV степени - более ответственная операция. Первое условие успешного зашивания разрывов IV степени - точная ориентировка в топографии разрыва. Необходимо определить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, сориентироваться в краях разорванного кишечного жома (m. sphincter ani). Вся операция состоит из трех частей.
- Прежде всего, накладывают отдельные швы на слизистый слой прямой кишки, с завязыванием узлов в просвет кишки, второй ряд - мышечно-мышечный, затем восстанавливают сфинктер.
- Перед следующим этапом операции хирург меняет перчатки и только после этого накладывает швы на промежность, как это было описано ранее.
- При зашивании мышечного и подслизистого слоя кишки накладывать швы через всю толщу (вместе со слизистой оболочкой кишки) не рекомендуют, так как из просвета кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проникнуть вглубь раны.
Осложнения
Расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение. Разрывы мягких тканей родовых путей, в том числе и промежности, могут служить входными воротами для проникновения инфекции. Несмотря на существенные успехи в лечении травм мягких тканей родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц. Даже незначительные разрывы промежности в дальнейшем предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов. При разрыве III степени может возникнуть недержание газов и кала. Через 2-3 года после травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия.
Особенности ведения послеоперационного периода
Необходимо обрабатывать наружные половые органы дезинфицирующими растворами (0,02-0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) не менее 3 раз в день в течение первых 2-3 суток, проводить сухую обработку швов на промежности (5% раствором калия перманганата, 5% раствором йода, бриллиантовым зеленым) 3 раза в день до 5 суток.
Ведение послеродового периода должно быть активным, что позволяет нормализовать кровообращение, способствует заживлению и формированию рубца. При разрыве промежности I-II степени ходить разрешают через 8-10 часов, сидеть - через 7-10 суток. На 4-е сутки показана очистительная клизма, на 5-е сутки снимают швы. При разрыве промежности III-IV степени назначают строгую диету для задержки дефекации до 6-7 дней, вазелиновое масло внутрь с первых суток после родов (по 1 чайной ложке 3 раза в день), постельный режим в течение 3 суток. Сидеть разрешают не ранее, чем через 14 дней. Общий стол назначают с 10 дня. На 6-е сутки назначают слабительное, на 7-е - снимают швы.
Информация для пациентки
Необходимо проводить гигиенические мероприятия, соблюдать половой покой в течение 6-8 нед.
Профилактика
Правильное ведение родов.
Бережное выполнение акушерских операций.
Своевременное рассечение промежности при угрозе ее разрыва.
Для профилактики инфекционных осложнений проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Прогноз
При своевременном и адекватном хирургическом восстановлении поврежденных тканей родовых путей и при соответствующем ведении послеродового периода прогноз благоприятный.
ЛЕКЦИЯ №18. ЧАСТЬ 2.
РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ.
Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности:
кровотечения
воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции
опущение и выпадение шейки матки и влагалища
недержание газов и кала (при разрыве 3 степени)
нарушение половой функции
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Причинами разрывов промежности являются:
анатомо-функциональное состояние промежности
высокая с хорошей мускулатурой промежность
неподатливая, плохо растяжимая у пожилых первородящих
рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластических операций
отечная промежность
особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза);
неправильное ведение родов (стремительные и быстрые роды, оперативное родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки и плечиков плода).
Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода.
Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем.
В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;
появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани); своеобразный блеск и бледность кожи (сжатие артерий);
снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов; разрыв тканей промежности.
Описанные признаки являются признаками угрозы разрыва промежности.
Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах (снаружи внутрь):
задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложении акушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожа может остаться цела.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени - 3 степени разрыва промежности:
1 степень - разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности.
2 степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы).
3 степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.
Редкая разновидность РП (1 на 10 тыс родов) - центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через этот искусственный канал.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируется при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности 3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.
При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладываются зажим, не дожидаясь рождения последа.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение всех разрывов заключается в их зашивании после рождения последа.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.
Обработка наружных гениталий, рук акушера.
Обезболивание препаратами общего анестезирующего действия (1мл 2% раствора промедола), местная инфильтрационная анестезия 0.25 - 0.5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; вкол иглы производят со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.
Зашивание разрыва промежности при обнажении зеркалами или пальцами левой руки раневой поверхности. Наложение швов на верхний край разрыва стенки влагалища, затем последовательно сверху вниз производят наложение узловатых кетгутовых швов (№2-4) на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1.5 см до формирования задней спайки. Вкол и выкол иглы осуществляют, отступя 1 -1.5 см от края.
Наложение узловатых шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности - при 1 степени разрыва.
При 2 степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой узловатым кетгутовыми швами края разорванных мышц тазового дна, затем накладываются шелковые швы на кожу промежности. При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, где будет скапливаться кровь. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом под зажимом. Разможенные, некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.
По окончании операции линия швов высушивается марлевым тампоном и смазывается 3% раствором йодной настойки.
При зашивании центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами оставшиеся ткани в области задней спайки, то есть сначала превращают его в разрыв промежности 2 степени, а затем рана зашивается послойно в 2-3 слоя обычным способом.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РАЗРЫВЕ ПРОМЕЖНОСТИ 3 СТЕПЕНИ.
Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятым для акушерских операций.
Общее обезболивание.
Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртом или раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатков кала).
Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или их подтягивают и срезают на 9-10 день после операции).
Смена перчаток и инструментов.
Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.
Операция продолжается как при разрыве 2 степени.
ПРОФИЛАКТИКА.
Профилактика разрывов промежности заключается в рациональном ведени родов, квалифицированном приеме родов, своевременной перинеотомией при угрозе разрывы промежности.
ВЫВОРОТ МАТКИ.
Частота этого осложнения - 1 на 45 - 450 тыс родов. Сущность выворта матки - дно матки со стороны брюшного покрова вдавливется в свою полость все больше и больше, показ не произойдет полный выворот матки. Матка оказывается расположенной во влагалище эндометрием наружу, а со стороны брюшной полости стенка матки образует глубокую воронку, выстланную серозным покровом, в котрую втянуты маточные концы труб, круглых связок и яичники.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища. Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно совершающийся). Чаще наблюдаются острые вывороты, причем 3/4 из них происходит в последовом и 1/4 - в первые сутки послеродового периода. По этиологическом фактору вывороту матки разделяют на насильственный и сампроизвольный, хотя еще в конце 19 столетия было доказано, что выворт матки всегда самопроизвольный и связан с патологией матки. Под насильственным понимают выворот, который возникает при потягивании за пуповину или грубом применении приема ЛАзаревича-Креде - при расслабленной матке.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.
Основная причина - расслабление всех отделов матки, потеря эластичности ее миометрия. В таком состоянии к вывороту матки может привести даже повышение внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чихании. Предрасполагающим фактором является донное прикрепление плацнты, а также большая подслизистая миома, исходящая из дна матки.
КЛИНИКА. Клиника острого выворота матки: внезапные сильные боли внизу живота, шоковое состояние, маточное кровотечение. Оно может начаться до выворта матки вследствие ее атонии и продолжается после ее возникновения.
Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища или быть без него. В первом случае матка с плацентой оказываются за пределами вульвы. Во втором - матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах. В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном.
При неполном выворте матки общее состояние меняется не так быстро и тяжело. Для дифференциальной диагностики с другими осложнениями (например, с разрывом матки) проводится бимануальное исследование, при котором определяется необычно низкое для последового и раннего послеродового периода расположение верхнего края матки и наличие на месте дна матки воронкообразного углубления.
Прогноз при неоказании срочной помощи - смерть больной от шока и кровопотери, а в последующие дни - от инфекции (перитонит, сепсис). Сампроизвольного исправления выворта не происходит.
Вправление матки под наркозом с предварительным ручным удалением плаценты.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РЕПОЗИЦИИ МАТКИ РУЧНЫМИ ПРИЕМАМИ:
провести общий наркоз и противошоковую терапию
дезинфицированть гениталии и руки хирурга
ввести подкожно 1 мл 0.1% атропина для предупреждения спазма шейки.
Опорожнить мочевой пузырь
захватить вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладноь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в шеечно-маточную кольцевую складку.
Вправить матку; надавливая на матку всей рукой сначала вправить вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с ее дна или с перешейка. Левая рука располагается на нижней части брюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. При недавно возникшем выворте матки ее вправление производится без особых затруднений. Массаж матки на кулаке производить не следует, так как на фоне шока, кровопотери выдавливание из матки в общий кровоток тромбопластических веществ может привести к нарушению свертывания крови и продолжению маточного кровотечения;
ввести сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин), продолжая их вводить в течение нескольких дней.
При запоздалой медицинской помощи, когда давность выворта составляет сутки и более, приходится прибегать к удалению матки. Это зависит от участков некроза в стенке матки, возникающих в связи с резкими нарушениями кровоснабжения и инфицирования органа после выворота.
ПРОФИЛАКТИКА.
Профилактика выворота матки состоит в правильном ведении последового периода, выделении последа наружными приемами при наличии признаков отделения плаценты без потягивания за пуповину.
ГЕМАТОМЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА.
Локализация -ниже и выше главной мышцы тазового дна (mm. Levator ani) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вулъву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется по паравагинальной клетчатке забрюшинно вплоть до околопочечной области.
Этиопатогенез. Главная причина гeмaтом - изменение сосудистой стенки. Встречается при варикозном расширении вен наружных гениталий и малого таза, гиповитаминозе С, гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите, гестозе беременных. На этом фоне гематома образуется не только в результате осложненных родов (длительные или быстрые, при узком тазе, наложении акушерских щипцов, извлечении за тазовый конец), но и при самопроизвольных не осложненных родах.
Гематомы чаще образуются слева, что связано с асимметрией развития венозной системы и более частым формированием 1 позиции при продольном положении плода.
Клиника и диагностика. Величина гематом может быть разной, от этого зависит и выраженность клинических проявлений. Симптомы гематомы значительных размеров: боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также анемизация при обширной гематоме. При осмотре родильниц обнаруживается опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище, деформирующее его. При пальпации гематома флюктуирует. Диагностика гематомы влагалища более трудна Необходимо применять влагалищное исследование, осмотр в зеркалах w ректальное исследование для определения размеров и топографии гематомы. В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку вагинально при влагалищном исследовании определяется оттесненная в сторону матка и между нею и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.
Л е ч е н и е гематомы - консервативное или оперативное; оно зависит от ее локализации, размеров и клинического течения. Консервативно лечат небольшие не прогрессирующие гематомы влагалища и вульвы, которые постепенно рассасываются. Неотложное хирургическое лечение требуется при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации; при гематоме, дающей обильное наружное кровотечение; при большой гематоме, возникшей до начала родов и в первом периоде. Последняя будет создавать препятствие для рождения ребенка и способствовать дополнительной травме и размозжению тканей.
Операция проводится под общим наркозом и состоит из следующих этапов: разреза тканей над опухолью; удаления сгустков крови; перевязки кровоточащих сосудов или прошивания 8-образными кетгутовыми швами; закрытия и дренирования полости гематомы. Гематома широкой маточной связки требует чревосечения, вскрытия брюшины между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаления кровяной опухоли, лигирования поврежденных сосудов. Этим операция ограничивается, если не произошел разрыв матки.
Профилактика гематом влагалища состоит в лечении заболеваний, влияющих на состояние сосудистой стенки, а также в квалифицированном ведении родов и родоразрешающих операций.
АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.
Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи. Возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной «функций женщины. Свищи cпocoбcтвуют развитию восходящей инфекции половых органов и мочевыделительной системы.
Классификация. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырно-влагалищные, шеечно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные свищи.
Этиология и патогенез. Чаще встречаются самопроизвольные свищи, а по локализации - пузырно-влагалищные. Образование свищей связано с некрозом участка стенок мочевого пузыря или прямой кишки при нарушении кровообращения в них в результате длительного (более 3-4 ч) сдавления тканей головкой плода. Это наблюдается при функционально узком тазе или при выраженной слабости родовой деятельности. Свищи насильственного характера образуются редко и возникают при родоразрешающих операциях (плодоразрушающие операции, акушерские щипцы, кесарево сечение). Прямокишечно-влагалщиные свищи могут образоваться в результате неудачного зашивания разрыва промжености 3 степени.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
При мочеполовых свищах появляется истечение мочи из влагалища различной интенсивности, при кишечно-половых - выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6-9 день после родов. Окончатльный диагноз ставится при осмотре влагалища в зеркалах, а также с помощью урологических и рентгенологических методов диагностики.
Лечение свищей - только оперативное. При ранении смежных органов инструментами и отсутствии некроза тканей операция проводится непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей - через 3-4 месяца после родов. Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.
ПРОФИЛАКТИКА.
Выявление группы риска по клиническому несоответствию между головокой плода и тазом матери, досрочная госпитализация этих беременных в дородовое отделение для решения вопроса о плановом кесаревом сечении.
Рациональное ведение родов
своевремнноая диагностика и лечение клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, лечение слабости родовой деятельности, не допуская стояния головки плода в одной плоскости более 2-3 часов,
наблюдение за функцией мочевого пузыря и кишечника
грамотное выполнение родоразрешающих операций
71. Травмы мягких родовых путей: разрывы промежности, влагалища, шейки матки – причины, диагностика и профилактика
Во время родов может происходить травматизация мягких тканей родовых путей, наблюдающаяся примерно у 20% рожениц.
Разрывы влагалища.
Эти травмы бывают самопроизвольными и насильственными (при оперативном родоразрешении). Причины: инфантилизм, кольпиты, быстрые и стремительные роды, крупный плод; часто сочетаются с разрывами промежности.
Наиболее часто обнаруживаются разрывы нижней трети влагалища и боковых стенок. Встречаются разрывы верхнего бокового свода влагалища как результат продолжения разрыва шейки матки. Нередко разрывы влагалища сопровождаются повреждением сосудов околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки.
Клиническая картина. Клиническими проявлениями являются кровотечения разной степени выраженности, которые появляются в конце II периода, в последовом или раннем послеродовом периодах. Сила кровотечения определяется их локализацией: самое обильное кровотечение наблюдается при травмировании области клитора; травма сводов влагалища может сопровождаться умеренным наружным кровотечением и значительным - в области параметральной клетчатки.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все родильницы в раннем послеродовом периоде.
Лечение. Накладывают кетгутовые швы на все обнаруженные разрывы и трещины.
Для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают. Кровотечение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва. Отдельные изолированные разрывы стенки влагалища, малых и больших половых губ зашиваются без труда. При разрывах слизистой оболочки в области клитора может возникнуть обильное кровотечение. При наложении швов на разрыв слизистой оболочки преддверия влагалища в область наружного отверстия мочеиспускательного канала следует ввести металлический катетер.
Разрывы промежности.
Это наиболее частый вид материнского травматизма.
Классификация. Различают 3 степени разрывов промежности:
I степени - травмируются задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.
II степени - нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.
III степени - кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда - передняя стенка прямой кишки.
Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал.
Этиология и патогенез. Причины : высокая, малоподатливая, плохо растяжимая промежность первородящих старшего возраста; рубцово-измененная промежность после предшествующих родов; быстрые и стремительные роды; разгибательные вставления головки; тазовые предлежания; крупный плод; неправильное выполнение приемов защиты промежности; затруднения при выведении плечевого пояса; оперативные вмешательства (наложение щипцов).
Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом продвигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Дальнейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежности становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тканей, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассечением ее, происходит разрыв.
Клиника. При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности способствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влагалище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не могут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III степени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной.
Диагностика. Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают промежность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промежности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и сфинктера заднего прохода.
Лечение. Восстановление целостности промежности проводят под обезболиванием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом.
Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разрыва.
1. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остаются щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны.
2. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени наложенные швы будут располагаться одним этажом, при II степени - в два.
3. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени.
Профилактика. Перинеотомия или эпизиотомия, правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.
Разрывы шейки матки.
Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих, так и повторнородящих женщин.
Классификация. Различают 3 степени разрывов шейки матки :
I степень - длина разрыва достигает 2 см.
II степень - длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища.
III степень - разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.
Этиология и патогенез. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:
1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспалительные процессы);
2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточного зева;
3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);
4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).
Клиническая картина. Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается сразу после рождения ребенка. Интенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосуда: от незначительного до обильного. Небольшое наружное кровотечение не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве: при разрыве, доходящем до свода влагалища, кровотечение может быть внутренним - в параметральную клетчатку.
Диагностика. Диагноз разрыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал.
Лечение. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желательно в два этажа: один - на слизистую оболочку цервикального канала, другой - на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают несколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки матки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок.
Осложнения: кровотечение, формирование послеродовых язв, восходящие инфекции в послеродовом периоде, рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки (эктропион), псевдоэрозии.
Профилактика. Своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашиванию; широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов; технически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех условий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки матки.
