Doença de Gasser, SHU, síndrome hemolítico-urêmica - todos esses são nomes de uma doença, que se caracteriza pela presença de microangiopatia trombótica, extensa formação de trombos de pequenos vasos por coágulos sanguíneos hialinos.

Síndrome hemolítico-urêmica

A síndrome hemolítico-urêmica é um distúrbio polietiológico grave, caracterizado pela presença de condições como:

• Insuficiência renal aguda;
• Trombocitopenia;
• Anemia hemolítica de tipo não imune.

A patologia é mais típica em pacientes da infância, de seis meses a 4 anos. Mas a patologia também ocorre em crianças mais velhas e, em casos raros, pode ser diagnosticada em pacientes adultos. Todos os anos, por 100.000 habitantes infantis, ocorrem cerca de dois a três casos desta patologia em crianças menores de 5 anos, e em pacientes menores de 18 anos – 1 caso. A patologia de origem intestinal-infecciosa manifesta-se mais frequentemente no verão, e a etiologia infeccioso-respiratória - no outono-inverno-primavera.

De acordo com a classificação internacional de patologias CID-10, a síndrome hemolítico-urêmica recebe o código D59.3. Tal doença muitas vezes se torna um fator etiológico para o desenvolvimento de insuficiência renal aguda, de modo que o resultado final da patologia depende da detecção oportuna e da terapia adequada.

Patogênese

Depois de beber água ou alimentos contaminados com E. coli, a bactéria entra em contato com receptores específicos do cólon, após o que começa a se multiplicar ativamente e a matar as estruturas celulares intestinais. O resultado é diarréia. Se ocorrer infecção por cepas produtoras de verotoxina, a patologia é complicada por lesões vasculares da mucosa intestinal e pela formação de colite hemorrágica. A verotoxina penetra do intestino nas estruturas do fígado, onde é finalmente metabolizada. Uma pequena quantidade da toxina pode penetrar na corrente sanguínea sistêmica, o que causa metamorfoses microcirculatórias nos órgãos, que se manifestam como sintomas de SHU.

O primeiro alvo no caminho da corrente sanguínea contendo verotoxina são os pulmões, nos quais a síndrome do desconforto se desenvolve gradualmente. Então as estruturas renais e outros órgãos são danificados. Segundo as estatísticas, cerca de 90% dos pacientes com uma síndrome semelhante estão infectados com E. coli produtora de verotoxina. As bactérias secretam lipopolissacarídeo, o que aumenta a toxicidade da verotoxina. Ao reagirem entre si, a verotoxina e o lipopolissacarídeo provocam o desenvolvimento de uma reação inflamatória no órgão-alvo.

Patogênese da síndrome hemolítico-urêmica

Causas

Em crianças, a principal causa da doença de Gasser é uma lesão intestinal infecciosa aguda, e apenas em 10% dos casos o aparecimento da síndrome é causado por processos infecciosos localizados no aparelho respiratório. Uma infecção aguda no intestino é causada por um tipo enterohemorrágico da bactéria Escherichia coli que produz uma toxina semelhante à Shiga que pode causar danos às células vasculares endoteliais no cérebro e nos rins.

A verotoxina provoca a morte das células endoteliais e a ocorrência de um processo inflamatório dependente de leucócitos.

Além disso, a toxina ativa uma cadeia de reações patológicas sequenciais, que resultam em:

• Destruição de glóbulos vermelhos com liberação ativa de hemoglobina;
• Agregação e alterações destrutivas nas células plaquetárias;
• Iniciando o processo de coagulação;
• O aparecimento de depósitos de fibrina nas paredes vasculares;
• A síndrome DIC é formada.

Distúrbios microcirculatórios ocorrem em órgãos-alvo, levando a processos isquêmicos.

No contexto de uma infecção intestinal aguda, ocorrem danos aos capilares glomerulares dos rins, o que provoca distúrbios de filtração, necrose e lesões isquêmicas das estruturas glomerulares. Na presença de lesões renais extensas e maciças, desenvolve-se insuficiência renal aguda.

Uma criança pode ser infectada com bactérias coliformes enterohemorrágicas através do contato com uma pessoa ou animais infectados. Você também pode pegar uma infecção semelhante consumindo leite não pasteurizado e carne mal cozida termicamente, água potável contaminada ou sucos à base de frutas. O desenvolvimento de SHU pode ser desencadeado pela atividade plaquetária excessiva causada pela administração de uma vacina como DPT, sarampo, poliomielite ou varíola.

Rotas de infecção por bactérias enterohemorrágicas

Em adultos, a doença de Gasser pode ser causada por:

1. Tomar certos medicamentos como Mitomicina, Ciclosporina A, anticoncepcionais antitumorais ou estrogênicos;
2. Lesões tumorais malignas;
3. Transplante de medula óssea;
4. Gravidez;
5. Doença antifosfolipídica;
6. Lúpus sistêmico, vermelho;
7. Predisposição hereditária.

Classificação e etapas

De acordo com as características clínicas e etiológicas, os especialistas distinguem:

• Síndrome hemolítico-urêmica típica, também chamada de associada à diarreia. É mais frequentemente detectado em crianças pequenas e é de natureza endêmica (prevalência na região de Moscou e na região do Volga).
• Atípico ou esporádico (atípico), que não está associado a manifestações de diarreia e ocorre principalmente em adultos ou crianças maiores.

Além disso, a SHU pode ser grave ou leve. As formas leves e graves de patologia são divididas em vários tipos:

1. Forma leve tipo A - presença de azotemia, trombocitopenia e anemia;
2. Forma grave tipo A - os mesmos sintomas do tipo leve, mas combinados com anúria prolongada (mais de um dia);
3. A forma leve tipo B é uma tríade sintomática tradicional, combinada com hipertensão e síndrome convulsiva;
4. Forma grave tipo B (aguda) - os sintomas tradicionais são acompanhados de hipertensão, anúria e convulsões.

Além disso, dependendo da etiologia, a síndrome hemolítico-urêmica pode ser pós-vacinal, pós-infecciosa, hereditária, induzida por medicamentos ou idiopática, etc.

sinais e sintomas

O curso da SHU é dividido em três estágios: prodrômico, estágio de pico e estágio de recuperação. A fase prodrômica começa com sinais de danos ao trato gastrointestinal ou às estruturas respiratórias. Acrescentam-se então distúrbios neurológicos, alterações metabólicas e distúrbios do fluxo sanguíneo periférico. Ao mesmo tempo, as membranas mucosas e a pele ficam pálidas, a esclera é injetada e forma-se uma aparência pastosa dos lábios, pálpebras e nariz. Esta fase dura cerca de uma semana e no final aparece a oligoanúria.

Na fase de pico, anemia hemolítica, insuficiência renal aguda e hemorragia disseminada intravascular, trombocitopenia manifestam-se claramente. As membranas mucosas e a pele adquirem uma tonalidade pálida, os sintomas hemorrágicos tornam-se pronunciados, caracterizados por hemorragias nasais frequentes, hemorragias cutâneas e erupção cutânea petequial. Embora haja insuficiência renal, ela não apresenta o hiperedema característico, pois uma quantidade considerável de líquido é perdida pela respiração cutânea e pelas fezes diarreicas.

• Metade dos pacientes apresenta metamorfoses neurológicas características, que se manifestam por emoções inadequadas, ansiedade ou hiperexcitabilidade, letargia e coma.
• Se ocorrerem espasmos mioclônicos, tiques musculares e hiperreflexia, é necessária diálise de emergência.
• Alguns pacientes apresentam sintoma de Kernig e rigidez dos tecidos musculares do pescoço, aumento da pressão espinhal.
• A presença de alterações cardiovasculares se manifesta por tons abafados, sintomas taquicárdicos, sopros sistólicos, etc.
• No primeiro período a pressão é baixa e depois de alguns dias aumenta. A hipertensão persistente é uma manifestação prognosticamente desfavorável e indica a presença de necrose irreversível do córtex renal.
• A presença de hipertensão e hipercalemia muitas vezes leva à insuficiência miocárdica.
• Em distúrbios metabólicos graves e acidose pronunciada, a falta de ar é uma preocupação. Com o ARVI, no início da síndrome, nesta fase, os médicos geralmente detectam pneumonia.

Em casos particularmente graves, a síndrome é acompanhada de complicações na forma de edema ou sangramento pulmonar, edema cerebral ou insuficiência cardiopulmonar. As estruturas do trato gastrointestinal são afetadas, o que se manifesta por hepatite e esofagite, pancreatite e enterocolite, perfuração, lesões necróticas e intussuscepção.

Diagnóstico

O diagnóstico da patologia baseia-se no reconhecimento oportuno e na determinação das manifestações clínicas que complicam o curso tradicional da infecção intestinal ou respiratória, por exemplo, azotemia, anemia, síndrome da coagulação intravascular disseminada e trombocitopenia. Há hemoglobina livre no sangue, leucocitose e a concentração de creatinina e uréia aumenta. O nível de células plaquetárias e de sódio diminui, e o potássio, ao contrário, aumenta.

A urina nos pacientes indica impurezas com sangue. Além de exames de urina e sangue, é prescrito diagnóstico bacteriológico de fezes. Se houver distúrbios neurológicos graves, será realizada uma punção lombar e uma tomografia computadorizada do cérebro.

Tratamento

A abordagem terapêutica é determinada de acordo com a gravidade da lesão e o grau de desenvolvimento da síndrome. Quanto mais cedo uma criança for hospitalizada, maiores serão suas chances de recuperação completa.

Eles recorrem à terapia patogenética:

• Incluindo restauração dos padrões sanguíneos através do uso de medicamentos antiplaquetários e terapia com heparina;
• Melhorar as características x da microcirculação tomando Eufillin ou Trental;
• Para corrigir a barreira antioxidante, são prescritos preparados de vitamina E e A.

Se a patologia for de origem bacteriana, está indicada antibioticoterapia com medicamentos de amplo espectro. Aproximadamente metade dos pacientes necessita de terapia de reposição por meio de hemodiálise, diálise peritoneal ou troca de plasma.

O prognóstico da patologia é bastante grave, pois a taxa de mortalidade de crianças pequenas chega a 5%, 12% apresentam insuficiência renal terminal e um quarto dos pacientes sofre de pressão arterial baixa. O tipo diarreico da síndrome ocorre

Atualmente, a síndrome hemolítico-urêmica é uma das causas mais comuns de insuficiência renal aguda em crianças pequenas; a oportunidade do diagnóstico e do tratamento determina o resultado da doença.

Epidemiologia. A síndrome hemolítico-urêmica ocorre em todo o mundo. A incidência anual em crianças menores de 5 anos é de 2-3, em crianças menores de 18 anos – 0,97 casos por 100.000 crianças. A incidência da síndrome hemolítico-urêmica tende a flutuar sazonalmente, com máximo na estação quente (junho a setembro). A síndrome hemolítico-urêmica é típica da primeira infância (dos 6 meses aos 4 anos). Não há dependência de idade na forma D?HUS.

O que causa a síndrome hemolítico-urêmica

A síndrome hemolítico-urêmica ocorre em crianças e adultos. Na infância e na idade precoce apresenta características clínicas e patogenéticas, o que nos permite falar de sua independência nosológica como doença. Em adultos é raro e é considerado uma síndrome. Foi estabelecida uma ligação entre a síndrome hemolítico-urêmica e o uso de anticoncepcionais orais, cocaína, certos medicamentos (ciclosporina A, mitomicina C, quinina), gravidez, tumores, transplante de medula óssea, lúpus eritematoso sistêmico (síndrome antifosfolípide) e AIDS.

Na infância, o mais comum causas da síndrome hemolítico-urêmica são diarreia (90%) e infecção do trato respiratório superior (10%). O fator etiológico deve ter a capacidade de danificar as células endoteliais. A toxina semelhante a Shiga ou a verotoxina produzida por Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae tipo I, Aeromonas hydrophilia, bem como a neuraminidase por Streptococcus pneumoniae são dotadas de tais propriedades. Além disso, o desenvolvimento da síndrome hemolítico-urêmica é causado por bactérias que não produzem verotoxina - Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile, vírus varicela zoster, ECHO, Coxsackie A e B. Alguns pesquisadores sugerem que a síndrome hemolítico-urêmica também é associada a complexos imunes. Foram descritos casos familiares de síndrome hemolítico-urêmica, tanto do tipo dominante quanto recessivo de herança autossômica. Esses pacientes apresentaram diminuição na produção de prostaciclina (um inibidor endógeno da agregação plaquetária) pelas células endoteliais.

Em crianças, em 70-85% dos casos, a causa da síndrome hemolítico-urêmica é a infecção por E. coli O157:H7, levando ao desenvolvimento de diarreia. Patogênica para humanos, a E. coli O157:H7 é encontrada no intestino de gatos e bovinos saudáveis, cuja transmissão ocorre através do contato com animais, consumo de alimentos (carne picada e outros produtos cárneos) que não foram submetidos a tratamento térmico suficiente. As bactérias podem estar presentes em laticínios não pasteurizados, sucos de frutas e água não clorada. Deve-se observar que os alimentos contaminados com E. coli não apresentam odor ou sabor desagradável. Uma criança pode ser infectada ao visitar um zoológico e entrar em contato com alguém com diarreia.

Aproximadamente 10-15% das crianças infectadas com E. coli O157:H7 desenvolvem síndrome hemolítico-urêmica, cujo risco aumenta quando a diarreia é tratada com medicamentos antiperistálticos, amoxicilina ou sua combinação com gentamicina, sulfametaxazol-trimetoprim. O curso e o prognóstico da síndrome hemolítico-urêmica estão associados ao fator etiológico. Existem 2 formas de síndrome hemolítico-urêmica: síndrome hemolítico-urêmica típica - diarréia mais síndrome hemolítico-urêmica (D+HUS), síndrome hemolítico-urêmica atípica - diarréia menos síndrome hemolítico-urêmica (D? SHU). A última forma é observada em 10% dos casos.

Causas da síndrome hemolítico-urêmica
A. Infeccioso:
- E. coli produtora de verotoxina
-Schigella disenteriae
- Microrganismos secretores de neuraminidase (Str. pneumoniae, etc.)
- infecção por VIH
- outro
B. Não infeccioso:
- síndrome hemolítico-urêmica idiopática
- síndrome hemolítico-urêmica hereditária: autossômica recessiva, autossômica dominante
- síndrome hemolítico-urêmica medicamentosa: ciclosporina A, mitomicina C, bleomicina, duanorrubicina, citosina arabinosídeo, ciclofosfamida, carboplatina, doxorrubicina, clorosotocina, anticoncepcionais orais, etc.
- Síndrome hemolítico-urêmica associada à gravidez
- Síndrome hemolítico-urêmica associada ao transplante de órgãos
- Síndrome hemolítico-urêmica associada ao lúpus eritematoso sistêmico
- Síndrome hemolítico-urêmica associada a tumores
- Síndrome hemolítico-urêmica associada à esclerodermia
- Síndrome hemolítico-urêmica associada à hipertensão maligna
- Síndrome hemolítico-urêmica sobreposta à glomerulonefrite

Na síndrome hemolítico-urêmica causada por Streptococcus pneumoniae, a neuraminidase secretada pelo patógeno remove resíduos de ácido siálico da superfície das hemácias, plaquetas e células endoteliais glomerulares, expondo o criptoantígeno T de Thomsen-Friedenreich. A presença de anticorpos IgM contra este antígeno no sangue circulante leva à aglutinação, que, por sua vez, leva à hemólise, trombocitopenia, formação de trombo intravascular e aumento adicional do dano vascular. A produção de anticorpos contra o criptoantígeno T pode ser induzida por sensibilização prévia, ou os anticorpos podem atingir o paciente com plasma do doador.

Síndrome hemolítico-urêmica -(D-)– a síndrome hemolítico-urêmica não diarréica (esporádica ou atípica) é mais frequentemente observada em crianças maiores e adultos. A doença que antecede o seu desenvolvimento não é acompanhada de pródromo diarreico e, via de regra, manifesta-se como infecção do trato respiratório em mais de 40% dos pacientes. Este tipo de síndrome hemolítico-urêmica não tem ligação com o fator sazonal, clinicamente muitas vezes está associada a hipertensão arterial grave, cardiomiopatia e convulsões, é caracterizada por curso recidivante e na maioria dos casos o resultado final da doença é disfunção renal residual levando à insuficiência renal crônica terminal.

Em pacientes adultos, as condições que predispõem ao desenvolvimento da síndrome hemolítico-urêmica devem ser consideradas gravidez, doenças sistêmicas, história familiar, hipertensão maligna, infecção por HIV, neoplasias malignas e terapia com medicamentos antineoplásicos. Estas condições são responsáveis ​​por mais de 50% de todos os casos de síndrome hemolítico-urêmica em adultos.

Um tipo de síndrome hemolítico-urêmica combinada com a gravidez é geralmente considerada uma complicação da gravidez (pré-eclâmpsia, eclâmpsia, aborto espontâneo infectado) e em muitos casos é completamente curada após o parto. A síndrome hemolítico-urêmica pós-parto, causada por complicações durante o parto e no período pós-parto (descolamento prematuro da placenta, embolia do líquido amniótico, sepse pós-parto) está frequentemente associada a danos renais graves (até o desenvolvimento de necrose cortical), hipertensão arterial grave e tem um mau prognóstico.

A síndrome hemolítico-urêmica associada à infecção pelo HIV é considerada uma das formas mais comuns de microangiopatia em adultos. O seu resultado depende directamente da evolução da doença subjacente e, no quadro geral, a SIDA tem um prognóstico desfavorável. A síndrome hemolítico-urêmica, observada em tumores e tratamento com antitumorais, também é caracterizada por curso desfavorável.

Há indicações de que a síndrome hemolítico-urêmica pode recorrer após o transplante renal (em 13% dos casos), e com a doação relacionada o risco de recidiva pode aumentar para 30%, mas após o tratamento com ciclosporina A o risco de tais recidivas após o transplante é reduzido.

Formas muito raras de síndrome hemolítico-urêmica - (D-) - autossômica recessiva e autossômica dominante. As causas das formas hereditárias da síndrome hemolítico-urêmica são desconhecidas. Acredita-se que seja devido a um defeito congênito do sistema complemento, glomerulopatia congênita do colágeno (tipo III), um defeito na antitrombina III, um distúrbio do metabolismo da prostaciclina e uma anomalia congênita do metabolismo da vitamina B12 com acidúria metilmalônica e homocistinúria. Recentemente, um gene no cromossomo I, designado fator H, foi identificado em vários pacientes com síndrome hemolítico-urêmica hereditária.

O diagnóstico de síndrome hemolítico-urêmica hereditária não pode ser feito no primeiro caso da doença na família. No diagnóstico desta forma de síndrome hemolítico-urêmica são levados em consideração a presença de familiares com ela, pródromo atípico sem diarreia ou sua ausência, curso progressivamente recidivante, predomínio de alterações arteriolares nos rins e/ou recidivas após transplante renal. conta.

Assim, a síndrome hemolítico-urêmica - (D-) é um subgrupo heterogêneo que difere da síndrome hemolítico-urêmica típica nas características epidemiológicas, clínicas, histopatológicas e no prognóstico, associada à alta mortalidade.

Patogênese (o que acontece?) durante a síndrome hemolítico-urêmica

Após a ingestão de alimentos ou água contaminados com E. coli, o patógeno se liga a receptores específicos do cólon, se multiplica e causa morte celular, que geralmente é acompanhada de diarreia e, no caso de infecção por cepas produtoras de verotoxina, danos aos vasos da mucosa intestinal ocorre com o desenvolvimento de colite hemorrágica. A verotoxina liberada no intestino entra no fígado, onde é metabolizada. Sua penetração na corrente sanguínea sistêmica é possível por meio de anastomoses porto-cavais, por onde normalmente sai até 6% do sangue que flui do intestino. A entrada da verotoxina na circulação sistêmica leva a distúrbios microcirculatórios em órgãos-alvo, formando o quadro clínico de síndrome hemolítico-urêmica ou, menos comumente, de púrpura trombocitopênica trombótica (PTT). O primeiro órgão-alvo no caminho da verotoxina que entra na corrente sanguínea são os pulmões, nos quais ocorrem zonas de infiltração de leucócitos e sequestro dose-dependente de granulócitos ativados na microvasculatura. Com o aumento do grau de endotoxemia, a disseminação do efeito prejudicial dos granulócitos nos pulmões leva à formação da síndrome do desconforto respiratório. Os danos a outros órgãos, em particular aos rins, também são precedidos pelo sequestro de granulócitos ativados no sistema microcirculatório e no interstício do órgão. Supõe-se que o envolvimento de vários órgãos no processo patológico da síndrome hemolítico-urêmica pode refletir uma distribuição diferente, possivelmente dependente da idade, dos receptores de verotoxina em crianças e adultos.

Nos últimos anos, constatou-se que cerca de 90% das crianças com síndrome hemolítico-urêmica - (D+) apresentam sinais de infecção por E. coli produtora de verotoxina (VTEC). Em aproximadamente 70% destes pacientes foi isolado o sorotipo 0157:H7. Este patógeno produz dois tipos de verotoxinas: BT-1 e BT-2, que também são chamadas de Shiga-like devido à sua semelhança com a toxina Schigella dysenteriae. As verotoxinas são uma família de endotoxinas de 2 subunidades estruturalmente semelhantes. A subunidade A é responsável pelos efeitos citotóxicos, enquanto a subunidade B tem um alto grau de afinidade pelos glicoesfingolipídios globotriosilceramida (Gb3) e globotetraosilceramida (Gb4), bem como galabiosilceramida (Ga2) e pentosilceramida (P1). Após a ligação e penetração da BT na célula, a subunidade A é separada e transferida do aparelho de Golgi para o retículo endoplasmático, onde é clivada nas subunidades A1 e A2. O efeito tóxico da verotoxina é devido à sua subunidade A1, que suprime a biossíntese de proteínas ao inativar as subunidades ribossômicas. A ligação da verotoxina, a penetração na célula, a ativação e a inibição da síntese proteica da célula hospedeira ocorrem em cerca de 2 horas.

Foi estabelecido que o produto metabólico das bactérias, o lipopolissacarídeo (LPS), é um sinergista dose-dependente com a verotoxina, determinando o grau de sua citotoxicidade. A sinergia da verotoxina e do LPS inicia uma resposta inflamatória no órgão-alvo, promovendo a produção local de mediadores inflamatórios: fator de necrose tumoral (TNF-α) e interleucinas (IL).

O dano ao endotélio é o mecanismo patogenético central da síndrome hemolítico-urêmica e é acompanhado pela ativação das plaquetas com sua posterior adesão na área lesada, onde pode haver perigo para as estruturas subendoteliais. O fator que determina a suscetibilidade das células endoteliais à verotoxina é a presença em sua superfície de receptores com alto grau de afinidade pela toxina. As células não são sensíveis aos seus efeitos tóxicos enquanto a sua expressão do receptor Gb3 para a verotoxina for limitada. As células endoteliais em divisão ativa são mais sensíveis do que as células endoteliais que não se dividem porque a expressão do receptor Gb3 ocorre no início da fase S do ciclo celular. As células Vero que possuem receptores Gb3 podem alterar sua suscetibilidade à verotoxina em 10 vezes ao longo do ciclo celular. O número de receptores Gb3 em animais é provavelmente limitado, uma vez que neles não foi obtido um modelo adequado de síndrome hemolítico-urêmica. Ao comparar células endoteliais humanas de diferentes tecidos, descobriu-se que as células endoteliais renais são 1000 vezes mais sensíveis à verotoxina do que as células endoteliais da veia umbilical. Além disso, a sua expressão de Gb3 foi 50 vezes superior, embora não tenha sido observada indução adicional após exposição a LPS, TNF-α ou IL-1.

A verotoxina liga-se aos rins proporcionalmente à quantidade de globotriosilceramida (Gb3) presente. A BT-1 liga-se ao endotélio glomerular em crianças, mas não em adultos, e esta ligação pode ser eliminada pela administração prévia de α-galactosidase. Além disso, as células mesangiais, que também secretam grandes quantidades de Gb3, podem ser um alvo independente da síndrome hemolítico-urêmica -(D+). Essas células são capazes de fagocitose, fazendo com que a verotoxina se acumule em excesso no mesângio, seguida de seu dano - mesangiólise, manifestada por degeneração e necrose celular com uma espécie de “liquefação” da matriz mesangial.

As citocinas têm numerosos efeitos sobre o endotélio, mas seu principal efeito é estimular a formação de trombos e a adesão de neutrófilos às paredes dos vasos sanguíneos, com a subsequente liberação deles de espécies reativas de oxigênio. Foi estabelecido que a verotoxina e outras toxinas bacterianas podem induzir sinergicamente a produção de TNF-α nos rins. Isso explica, até certo ponto, o envolvimento quase constante dos rins no processo patológico da síndrome hemolítico-urêmica causada por VTEC.

BT-1 estimula a síntese de IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-α pelos monócitos de acordo com o princípio da dependência do tempo e da concentração. Os monócitos secretam receptores para verotoxina, e esse efeito após a pré-expressão do LPS pode aumentar 30 vezes.

Leucócitos polimorfonucleares ativados (PMNs) causam danos endoteliais devido à liberação de espécies tóxicas de oxigênio e enzimas lisossômicas, como a elastase. A gravidade da síndrome hemolítico-urêmica causada por Schigella dysenteriae ou VTEC depende do número de PMNs no sangue periférico. Conseqüentemente, com um número elevado de PMNs, as concentrações séricas de elastase e α1-antitripsina aumentam. Um fator adicional de dano endotelial na síndrome hemolítico-urêmica é a peroxidação lipídica das membranas celulares, levando a danos não apenas ao endotélio, mas também aos glóbulos vermelhos.

De grande importância na síndrome hemolítico-urêmica é provavelmente a diminuição do nível de vitamina E, especialmente porque sua deficiência em recém-nascidos é descrita como síndrome do tipo hemolítico-urêmica.

O dano endotelial pode se desenvolver sob a influência de antígenos endoteliais latentes (ocultos). A síndrome hemolítico-urêmica pode se desenvolver com sepse pneumocócica devido a danos ao endotélio pela neuraminidase, que, como mencionado acima, “rasga” o ácido siálico das membranas celulares, expondo o antígeno Thomsen-Friedenreich (antígeno T) nos glomérulos dos rins , glóbulos vermelhos e plaquetas. Então, na presença de anticorpos IgM contra esse antígeno, encontrados no plasma da maioria das pessoas, ocorre aglutinação de plaquetas e glóbulos vermelhos.

Este processo envolve muitos fatores, dos quais os mais estudados são os multímeros do fator de von Willebrand (VWF) incomumente grandes. Eles são depositados em grânulos α de plaquetas e em células endoteliais, principalmente em corpúsculos de Wiebel-Palade. Esses polímeros gigantes do VWF são formados pela união de seus monômeros por meio de ligações dissulfeto e se ligam com mais eficiência do que pequenas formas plasmáticas aos receptores de glicoproteínas GPIb-IX e GPIIb-IIIa das plaquetas no sangue circulante.

Nos microvasos danificados, em particular nos rins, ocorre um aumento da tensão de cisalhamento (“força de cisalhamento” resultante do movimento das camadas sanguíneas em diferentes velocidades: com maior velocidade na camada parietal e menor velocidade próximo ao centro do vaso ) pode ser responsável pela proteólise do fator von Willebrand. A fragmentação anormal do VWF na fase aguda da síndrome hemolítico-urêmica ou TTP devido ao aumento da força de cisalhamento pode apoiar a ativação plaquetária e a formação de trombos em microvasos. Foi sugerido que o dano endotelial pode resultar da liberação excessiva de multímeros de VWF incomumente grandes, além da capacidade do sangue de processá-los.

Além disso, um aumento na tensão de cisalhamento leva à irritação dos mecanorreceptores endoteliais, estimulando assim um aumento na produção endotelial de óxido nítrico (NO), que, por sua vez, induz a secreção de IL-1 e TNF-α dos leucócitos com sua subsequente ativação. O NO também pode interagir com radicais de oxigênio liberados por neutrófilos ativados para formar outros radicais altamente tóxicos, que contribuem para a manutenção da resposta inflamatória e subsequente dano morfológico.

O radical óxido nítrico (NO) e o peptídeo endotelina (ET-1) produzidos pelo endotélio são os principais mediadores parácrinos e autócrinos que regulam o fluxo sanguíneo local, e o NO também pode modular a adesão, agregação e desgranulação plaquetária.
A verotoxina afeta a produção de mediadores endoteliais (ET-1 e NO) e suas principais enzimas reguladoras: enzima conversora de endotelina (ECE) e NO sintetase constitucional endotelial (ecNOS). A capacidade de BT-1 e BT-2 de aumentar persistentemente o nível de RNA mensageiro pré-pró-ET-1 no endotélio vascular também foi revelada, e esse aumento foi induzido por concentrações de verotoxina que têm um efeito mínimo na biossíntese de proteínas e, portanto, , não apresentam bloqueio ribossômico. Foi estabelecido que a verotoxina induz a expressão de prepro-ET-1 na ausência de citocinas endógenas, ou seja, a ativação das células endoteliais pela verotoxina pode ser realizada diretamente. Um aumento no nível de pré-pro-ET-1 contribui direta ou indiretamente para o desenvolvimento de vasculopatia associada à verotoxina. As características fisiopatológicas da colite hemorrágica e da síndrome hemolítico-urêmica, como hipertensão arterial grave, isquemia focal do córtex renal, mucosa intestinal e sistema nervoso central, correlacionam-se com a produção desse poderoso vasoconstritor mediado pela verotoxina. Os vasos renais apresentam sensibilidade excepcional à ET-1. É capaz de ativar poderosamente uma cascata de reações nas células mesangiais glomerulares, bem como induzir sua própria síntese nessas células.

No geral, a ET-1 parece estar envolvida em vários aspectos da insuficiência renal aguda. Por exemplo, estudos utilizando antagonistas dos receptores ETA e ETB demonstraram um papel importante da ET-1 na lesão de isquemia/reperfusão renal e na nefrotoxicidade aguda da cefalosporina.

A vasoconstrição induzida pela endotelina pode causar diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, contribuindo para danos neuronais e neurotoxicose. No intestino, a ET-1 pode induzir isquemia e danos nas mucosas, perturbar o transporte iónico e causar espasmo do músculo liso, especialmente na parede do cólon. Sob certas condições, a ET-1 também pode ter efeito pró-trombótico.

Há muito debate sobre o papel da deficiência de prostaciclina (PgI2) no desenvolvimento da síndrome hemolítico-urêmica. Foi estabelecido que em alguns pacientes com síndrome hemolítico-urêmica e púrpura trombocitopênica trombótica (PTT, doença de Moschkowitz), o tecido vascular produz quantidades extremamente baixas de PgI2. Além disso, o plasma dos pacientes é incapaz de estimular a síntese normal de prostaciclina pelas células endoteliais. Porém, na síndrome hemolítico-urêmica - (D+), não foi detectada diminuição do nível do fator estimulador da prostaciclina.

Em pacientes com síndrome hemolítico-urêmica - (D-), foi encontrado aumento da atividade mitogênica do plasma e soro contra fibroblastos, mas na síndrome hemolítico-urêmica - (D+), esse aumento está ausente devido à presença de uma célula inibidor de crescimento. O soro de pacientes com PTT na fase aguda contém concentração aumentada de fator de crescimento transformador biologicamente ativo (TGF-β1) e tem efeito inibitório em culturas de células progenitoras hematopoiéticas imaturas, e alguma atividade inibitória persiste mesmo durante a remissão da doença.

A trombocitopenia na síndrome hemolítico-urêmica resulta da ativação e consumo de plaquetas na área de dano endotelial e, em alguns casos, o “dano” pode não ser mais do que a perda da carga negativa normal da superfície da célula endotelial devido à exposição à neuraminidase bacteriana ou viral. As plaquetas ajudam a manter a circulação sanguínea normal, garantindo a integridade e o controle da hemostasia após danos à parede do vaso. As plaquetas ativadas podem desagregar-se e circular no sangue num estado degranulado (“esgotado”). Ao mesmo tempo, é relatado que as plaquetas ativadas não são detectadas na PTT. As alterações plaquetárias são consideradas secundárias ao dano endotelial.

Os fatores plasmáticos que ativam as plaquetas não foram suficientemente estudados. Na PTT, eles causam agregação tanto das plaquetas do paciente quanto das plaquetas normais. Detectável apenas durante a recidiva da doença, uma proteína com peso molecular de 37 kDa é capaz de se ligar à glicoproteína IV na membrana plaquetária. Esta agregação é inibida por uma proteína com peso molecular de 150 kDa contida no plasma normal. Um fator de agregação plaquetária semelhante foi descrito em crianças com SHU epidêmica (SHU-(D+). O fator de agregação plaquetária encontrado na PTT está provavelmente relacionado a multímeros anormais do fator de von Willebrand.

Uma característica da síndrome hemolítico-urêmica são os depósitos de fibrina nos glomérulos dos rins, que são parcialmente removidos por um mecanismo interno que envolve o ativador do plasminogênio tecidual. A falha deste mecanismo leva à deposição persistente de fibrina nos capilares glomerulares e à necrose glomerular. Em crianças com síndrome hemolítico-urêmica, foi identificado um inibidor plasmático da fibrinólise glomerular, cujo nível plasmático se correlaciona com o desfecho da doença. Este inibidor é agora conhecido como inibidor-1 da ativação do plasminogênio (PAI-1). É resistente a ácidos, não perde sua atividade após a desnaturação e tem um poderoso efeito inibitório sobre o ativador do plasminogênio tecidual. A neutralização deste inibidor ocorre sob a influência de anticorpos específicos anti-PAI-1. Na síndrome hemolítico-urêmica aguda, a eficácia do ativador do plasminogênio é baixa, devido à maior concentração de PAI-1 no plasma em comparação com a insuficiência renal aguda de outras etiologias. A normalização dos níveis plasmáticos de PAI-1 (por exemplo, por diálise peritoneal) correlaciona-se com a melhoria da função renal. Ao mesmo tempo, van-Geet et al., estudando o sistema de coagulação e fibrinólise em crianças com síndrome hemolítico-urêmica, descobriram que o nível de PAI-1 não diferiu significativamente em pacientes com diversas causas de insuficiência renal aguda, e o os níveis de ativador de plasminogênio tecidual e tipo de ativador de plasminogênio uroquinase foram significativamente maiores na síndrome hemolítico-urêmica do que em outras causas de insuficiência renal aguda; Além disso, a hemodiálise causou aumento no nível do ativador do plasminogênio tecidual e diminuição no nível de PAI-1. Segundo os autores, em crianças com síndrome hemolítico-urêmica - (D+) há restrição da coagulação intravascular e não há evidências que confirmem o comprometimento da fibrinólise. Essas contradições, em nossa opinião, refletem a complexidade dos distúrbios do sistema hemostático, manifestados pelos processos fásicos de coagulação e fibrinólise.

O desenvolvimento de anemia hemolítica microangiopática na síndrome hemolítico-urêmica é explicado por danos mecânicos aos glóbulos vermelhos por fios de fibrina durante a passagem das células sanguíneas através de microvasos parcialmente obstruídos. O dano oxidativo concomitante às membranas eritrocitárias devido à ativação da peroxidação lipídica prejudica sua deformabilidade e reduz a resistência a danos mecânicos, aumentando assim a hemólise.

Sintomas da síndrome hemolítico-urêmica

O período prodrômico da síndrome hemolítico-urêmica dura de 2 a 14 (em média 6) dias e é caracterizado por um episódio de diarreia com sangue. O aparecimento da síndrome hemolítico-urêmica é acompanhado por deterioração do estado geral da criança, aumento da letargia e palidez da pele, que em alguns pacientes adquire tonalidade ictérica. A febre está presente em 5-20% dos pacientes. Há diminuição da diurese, aparecimento de pastosidade nas pálpebras, pernas e azotemia. 50-70% das crianças com D+HUS desenvolvem insuficiência renal aguda oligoanúrica. É observada hipertensão arterial persistente.

Na síndrome hemolítico-urêmica grave, são observadas lesões extrarrenais. Possível envolvimento no processo do sistema nervoso central (convulsões, coma, cegueira cortical), coração (isquemia com desenvolvimento de insuficiência, arritmia), pulmões (hemorragias, edema), qualquer parte do trato gastrointestinal (esofagite, enterocolite, necrose , perfuração, intussuscepção, hepatite, pancreatite). Em pacientes isolados, ocorre hemorragia na retina ou no corpo vítreo.

A anemia é caracterizada por início súbito, diminuição rápida da hemoglobina para 60-80 g/l, às vezes para níveis críticos (30-40 g/l), com reticulocitose, anisocitose. Além disso, é observada leucocitose.

A trombocitopenia é moderada, às vezes de curta duração ou recorrente, pode levar ao aparecimento de petéquias (em 15-18% dos pacientes), mas geralmente ocorre sem sangramento.

Fluxo. A duração da síndrome hemolítico-urêmica varia e depende de sua gravidade. Nos casos moderados, a diurese não se altera e a diminuição da função renal é moderada. A síndrome hemolítico-urêmica grave leva à anúria que requer diálise e ao desenvolvimento de lesões extrarrenais. A presença de febre e leucocitose é critério para risco de desenvolvimento de síndrome hemolítico-urêmica grave.

A duração normal da síndrome hemolítico-urêmica é de 1 a 2 semanas, depois ocorre a estabilização e a recuperação gradual. Primeiro, ocorre um aumento nos níveis de plaquetas, depois uma melhora na produção de urina e, finalmente, uma resolução da anemia. A hemoglobina geralmente retorna ao normal 1 mês após a melhora da condição.

Diagnóstico da síndrome hemolítico-urêmica

Diagnóstico da síndrome hemolítico-urêmica Uma imagem microscópica do sangue ajuda, permitindo a identificação de glóbulos vermelhos fragmentados. O grau de anemia e trombocitopenia não se correlaciona com a gravidade da disfunção renal. Pode haver plaquetas gigantes no sangue periférico.

O plasma contém hemoglobina livre, que pode ser detectada macroscopicamente. As reações diretas e indiretas de Coombs têm um resultado negativo. Hiperplasia eritróide e aumento do número de megacariócitos são observados na medula óssea.
São observados hiperbilirrubinemia indireta moderada e transitória e um aumento significativo na uréia e creatinina no sangue. As transaminases sanguíneas podem estar ligeiramente elevadas. Os níveis de complemento sanguíneo (C3 e C4) são reduzidos. A haptoglobina é significativamente reduzida.

Distúrbios eletrolíticos (hiponatremia, hipercalemia) e acidose são detectados no estágio oligoanúrico da insuficiência renal aguda.

Não há coagulopatia de acordo com dados laboratoriais. Isso indica que, com um quadro clínico completo de síndrome hemolítico-urêmica, a deposição ativa de fibrina já terminou. O tempo de protrombina, o tempo de tromboplastina parcialmente ativada e o fibrinogênio sanguíneo estavam dentro dos limites da normalidade. Pode haver diminuição do nível de antitrombina III, fibrinólise moderada com ligeiro aumento dos produtos de degradação da fibrina.

Um exame de urina revela proteinúria de leve a grave, eritrocitúria até hematúria macroscópica, hemoglobinúria, hemossiderinúria. O exame ultrassonográfico revelou rins aumentados e aumento da ecogenicidade do parênquima. Mudanças significativas são observadas na ultrassonografia Doppler dos vasos renais.

No exame de crianças é necessário incluir exame bacteriológico de fezes, com cultura obrigatória para?E. coli? O157:H7.

Tratamento da síndrome hemolítico-urêmica

O tratamento de manutenção está sendo implementado atualmente para manter o hematócrito dentro de limites aceitáveis, normalizar os eletrólitos séricos e manter o equilíbrio hídrico, bem como controlar a hipertensão e as convulsões. É indicada uma dieta hipercalórica com pouco sal. Para a síndrome edematosa, utilizam-se diuréticos (furosemida) e, para taquicardia, utilizam-se betabloqueadores. Para hipertensão grave, é preferível a infusão contínua de nitroprussiato de sódio com monitorização constante da pressão arterial. Se a hipertensão persistir, a administração oral de medicamentos anti-hipertensivos está indicada no futuro.

O hematócrito é monitorado diariamente. Se o hematócrito for inferior a 20%, a hemoglobina for inferior a 60 g/l, os glóbulos vermelhos são transfundidos. As transfusões de plaquetas podem piorar o quadro do paciente, causando maiores danos aos rins, por isso são utilizadas apenas em casos de sangramento significativo ou cirurgia.

Cerca de 50% dos pacientes com síndrome hemolítico-urêmica típica necessitam de diálise (peritoneal ou hemodiálise) e de início precoce. Indicações de uso: oligúria, resistente a diuréticos, hiperidratação grave, hipercalemia, hiponatremia, acidose. Alguns autores sugerem a realização de plasmaférese com transfusão de plasma fresco congelado na SHU D, bem como no caso de anúria prolongada (mais de 2 semanas) ou complicações graves do sistema nervoso central na SHU D+.

O tratamento antibiótico para D+HUS permanece controverso. Seu uso pode aumentar o risco de desenvolvimento de síndrome hemolítico-urêmica em crianças com? diarreia, pois nesta situação aumenta a produção de verotoxina.

De acordo com o Conselho Editorial do JAMA, atualmente não há evidências significativas do benefício do uso de medicamentos antibacterianos para a prevenção ou tratamento da síndrome hemolítico-urêmica. Muitos médicos praticantes provavelmente discordarão desta conclusão e aderirão ao tratamento da síndrome hemolítico-urêmica com base em sua experiência clínica.

O número de estudos prospectivos controlados sobre a eficácia da terapia anticoagulante é pequeno. A maioria das crianças se recupera sem usá-lo. Este tipo de terapia está associado a um risco significativo de complicações hemorrágicas. Alguns autores indicam que a terapia anticoagulante não proporciona efeito antitrombótico imediato, mas pode, em casos graves, ter efeito benéfico a longo prazo sobre hipertensão e proteinúria.
Corticosteroides, antiplaquetários (dipiridamol) e agentes antioxidantes também apresentam eficácia questionável. O uso de imunoglobulina intravenosa (2 g/kg de peso corporal por via intravenosa por 2 a 5 dias) na síndrome hemolítico-urêmica grave com lesão do sistema nervoso central mostrou recuperação mais rápida dos pacientes em um estudo.
Atualmente, está em andamento uma busca por agentes que possam se ligar à verotoxina no intestino e prevenir a síndrome hemolítico-urêmica. Um deles, o SYSNSORB Pk, foi testado, mas ainda não está disponível para uso clínico.

Resultados e prognóstico. O desfecho do estágio agudo da síndrome hemolítico-urêmica com curso favorável é o estágio poliúrico da insuficiência renal aguda, que dura de 1 a 1,5 meses. A mortalidade com cuidados adequados é de 5-15%, nos países subdesenvolvidos - até 70%, com síndrome hemolítico-urêmica hereditária - 70-90%. para recidivas de síndrome hemolítico-urêmica - 30%. A causa da morte são danos ao sistema nervoso central, insuficiência cardíaca ou de múltiplos órgãos.

Estudos de longo prazo demonstraram que 70-85% dos pacientes recuperam a função renal. A persistência de hipertensão ou proteinúria 1 ano após a síndrome hemolítico-urêmica indica risco de insuficiência renal crônica. Após 5-7 anos, a insuficiência renal crônica se desenvolve em 5%, após 10-15 anos - em outros 10-25% dos pacientes. Os sinais prognósticos desfavoráveis ​​são: início precoce de anúria e duração superior a 2 semanas, dano progressivo ao sistema nervoso central, microtrombos em mais de 60% dos glomérulos, leucocitose superior a 20x109/l, forma atípica de síndrome hemolítico-urêmica, idade até 6 meses e acima de 4 anos.

Crianças que tiveram síndrome hemolítico-urêmica precisam de monitoramento da pressão arterial, creatinina sérica e análise de urina (nível de proteinúria). Pacientes com hipertensão persistente recebem medicamentos anti-hipertensivos (inibidores da ECA).

Prevenção da síndrome hemolítico-urêmica

O melhor maneiras de prevenir a síndrome hemolítico-urêmica são o processamento culinário de alta qualidade de produtos alimentícios, principalmente carnes, medidas de higiene pessoal (lavar as mãos, evitar nadar em água suja), reduzir a contaminação fecal da carne durante ou após o abate dos animais.

Quais médicos você deve contatar se tiver síndrome hemolítico-urêmica?

Reanimatologista
Especialista em doenças infecciosas

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A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é um sério problema terapêutico em pediatria e nefrologia pediátrica, sendo uma das principais causas de insuficiência renal aguda com potencial transformação em insuficiência renal crônica terminal em vários momentos desde o início da doença.

Embora seja a forma mais comum de SHU com pródromo diarreico, a SHU associada à toxina Shiga (STEC), é necessária uma confirmação cuidadosa da etiologia infecciosa para excluir imediatamente a SHU atípica e a SHU associada à infecção pneumocócica. Para STEC-SHU, recomenda-se terapia sintomática adequada com início oportuno de diálise, se necessário. O prognóstico dependerá da duração do período anúrico e dos danos concomitantes ao sistema nervoso central.

De acordo com as diretrizes da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), a sua força é indicada como níveis 1, 2 ou sem classificação, a qualidade da evidência é como A, B, C, D.

Síndrome hemolítico-urêmica típica (SHU)

• Com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda entre as idades de 6 meses e 3 anos, existe uma grande probabilidade de SHU como causa.
• Um argumento a favor da SHU pode ser uma história de episódio anterior de diarreia com sangue nas fezes.
• Os sinais clínicos de SHU, além dos sintomas de insuficiência renal aguda (oligúria, azotemia, hiperidratação, etc.), são anemia hemolítica Coombs-negativa com presença de esquizócitos no esfregaço e trombocitopenia, refletindo o processo ativo de microangiopatia trombótica.
• O teste de reação em cadeia da polimerase para toxina Shiga nas fezes ou anticorpos IgM para lipopolissacarídeo de Escherichia coli, que produz a toxina Shiga, principal fator etiológico da SHU, é recomendado como teste diagnóstico necessário (1A).
• Com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda com anúria, bem como hiperidratação incorrigível, distúrbios eletrolíticos e hipertensão arterial, recomenda-se o início imediato da terapia renal substitutiva (diálise peritoneal, hemodiálise, hemodiafiltração venovenosa prolongada), levando em consideração a idade e a condição hemodinâmica do o paciente (1B).
• Os antibióticos não são recomendados para o tratamento da diarreia na SHU devido ao potencial de aumento da circulação da toxina Shiga a partir de células microbianas destruídas (2B).
• As transfusões de hemácias são recomendadas para corrigir anemia grave com sintomas de hipoxemia (1A).
• Exceto em caso de sangramento significativo, a administração de plaquetas não é recomendada, pois pode aumentar a formação de microtrombos (2B).
• As crianças submetidas a SHU necessitam de observação a longo prazo, tendo em conta a probabilidade de consequências a longo prazo na forma de desenvolvimento de doença renal crónica.

Síndrome hemolítico-urêmica atípica (SHUa).

• A ausência de diarreia prévia, um resultado de teste negativo para a toxina Shiga, a natureza familiar e recorrente da doença, sinais de ativação da via alternativa do complemento e envolvimento de múltiplos órgãos exigem a exclusão de SHUa - microangiopatia trombótica mediada pelo complemento (TMA), na maioria das vezes causada por mutações nos genes das proteínas do complemento.
• Se houver suspeita de SHUa, recomenda-se o teste de atividade do fator ADAMTS13 para descartar púrpura trombocitopênica trombótica (grau 1A).
• O diagnóstico diferencial da SHUa deve incluir MAT na presença de lúpus eritematoso sistêmico, uso de certos medicamentos e acidúria metilmalônica (1B).
• Recomenda-se testar o nível de anticorpos para complementar o fator H (CFH) para excluir SHUa mediada por anticorpos (1B).
• Como terapia patogenética para SHUa, recomenda-se o uso de eculizumabe, anticorpo monoclonal ao componente C5 do complemento, que bloqueia a parte distal da via alternativa de sua ativação (1B).
• Se forem detectados níveis elevados de anticorpos contra o fator H, a terapia imunossupressora com rituximabe pode ser utilizada (2B).
• Se o início imediato do tratamento com eculizumabe não for possível, recomenda-se a terapia plasmática na forma de trocas plasmáticas ou transfusões de plasma fresco congelado (2B).
• Para determinar a duração da terapia com eculizumabe, recomenda-se avaliar seu efeito ao longo de vários meses e realizar um estudo genético molecular para identificar mutações nos genes do complemento: CFH, CFI, CFB, C3, THBD, MCP (2B).

Introdução

A síndrome hemolítico-urêmica é uma das causas mais comuns de insuficiência renal aguda em crianças; caracterizada por uma tríade de sintomas: anemia hemolítica Coombs-negativa com presença de hemácias fragmentadas (esquizócitos), trombocitopenia e insuficiência renal aguda.

Esses sinais são componentes da microangiopatia trombótica - oclusão generalizada de pequenos vasos por coágulos sanguíneos resultantes de danos ao endotélio. Como resultado do dano às células endoteliais, ocorre dano mecânico aos glóbulos vermelhos, ativação da agregação plaquetária com formação de coágulos sanguíneos na microvasculatura, principalmente nos rins.

Em crianças pequenas, na maioria dos casos (90-95%), desenvolve-se a chamada SHU típica ou pós-diarreica (D + SHU), que é secundária à infecção por Escherichia coli, produzindo a chamada Shigatoxina (Stx, produzindo E. coli; STEC). Menos comumente, Shigella e pneumococos servem como estímulos infecciosos. Outra forma de SHU, denominada atípica, é muito menos comum (5-10% de todos os casos) e é o resultado de uma anormalidade (geralmente genética) de proteínas que regulam o processo de ativação do complemento.

Ganso pós-diarreico típico

D+ SHU como consequência da infecção por STEC é a forma mais comum de SHU em crianças. É observado principalmente antes dos 3 anos de idade e raramente - até 6 meses. A incidência é de aproximadamente 2-3 casos por 10.000 crianças menores de 3 anos de idade.

Patogênese

A infecção por STEC é detectada em aproximadamente 85% dos casos de SHU D+ por cultura de fezes ou swab retal em meio de cultura Mac Conkey com sorbitol. O sorotipo mais comum é 0157:H7 (menos comumente O111, O103, 0121, etc.). Outras opções para o diagnóstico da infecção por STEC são a detecção do gene da toxina Shiga nas fezes por reação em cadeia da polimerase ou, menos comumente, a determinação de anticorpos IgM contra lipopolissacarídeos dos sorogrupos mais comuns do microrganismo no soro sanguíneo.

O reservatório da infecção são os intestinos e as fezes do gado. Possíveis portadores também incluem ovelhas, cabras, cavalos, veados, gatos, cães, pássaros e moscas. Uma pessoa é infectada ao consumir carne bovina picada meio crua, leite não pasteurizado e não fervido, queijo, frutas, sucos, vegetais, água contaminada de poços e reservatórios, bem como um sistema de abastecimento de água defeituoso. O contacto directo das crianças com animais ou com as suas fezes e a transmissão de pessoa para pessoa são outras fontes graves de infecção.

A SHU D+ pode ser esporádica ou, em caso de infecção da mesma fonte, manifestar-se com intervalo de vários dias ou semanas em irmãos. Muitas vezes, os membros da família têm diarreia por STEC sem desenvolver SHU.

Epidemias de diarreia ou colite hemorrágica devido a infecção por STEC de uma única fonte, afectando centenas de pessoas, foram notificadas em vários países, com uma incidência de SHU de 10-20%.

A relação patogenética entre a contaminação intestinal por STEC e a SHU não é completamente clara. O microrganismo se liga às vilosidades da mucosa do cólon e secreta a toxina Shiga. Ainda não está claro como a toxina Shiga viaja do intestino até seu alvo, as células endoteliais vasculares. Os transportadores da toxina Shiga podem ser neutrófilos polinucleares, monócitos ou plaquetas. A toxina se liga ao seu receptor (globotriaosilceramida, Gb3) nas células endoteliais vasculares dos rins, sistema nervoso central (SNC) e outros órgãos.

Após a ligação ao Gb3, a parte ativa da toxina Shiga entra na célula, suprimindo a síntese protéica, o que, por sua vez, leva à morte das células endoteliais. A toxina Shiga também induz a produção local de citocinas, que desencadeiam uma cascata de eventos inflamatórios e pró-coagulantes.

Quadro clínico

Na fase prodrômica da SHU D+, observam-se diarreia (em 90-95%), vômitos (em 30-60%) e dor abdominal. Em 70% dos casos, o sangue aparece nas fezes dentro de 1-2 dias após o início da doença. A manifestação da SHU começa em média após 6 (2-14) dias. Pele pálida, mal-estar geral, fraqueza, letargia, mudanças de comportamento, icterícia leve e diminuição da quantidade de urina após diarreia “sanguinolenta” devem alertar o médico para SHU.

A SHU começa repentinamente e é caracterizada por uma combinação típica de sintomas.

• Anemia hemolítica: os níveis de hemoglobina são geralmente< 80 г/л, имеются шизоциты (2-10%); 70% пациентов нуждаются в трансфузии крови.
• A trombocitopenia (~50.000-70.000x10*9/L) não é grave o suficiente para causar sangramento na ausência de intervenção cirúrgica, embora algumas crianças desenvolvam síndrome hemorrágica cutânea.
• Leucocitose superior a 20,0x10*9/l em casos graves de SHU é um achado comum.
• Insuficiência renal aguda com níveis aumentados de creatinina e uréia séricas. Aproximadamente metade dos pacientes apresenta oligúria ou anúria grave e 50-60% necessitam de diálise aguda.

Na presença de urina, micro ou macrohematúria e proteinúria são constantemente determinadas. Como a anúria é diagnosticada tardiamente, os pacientes ficam hiperidratados, de modo que as primeiras manifestações da SHU podem ser hiponatremia e hipervolemia com hipertensão arterial. Em outros casos, ocorre desidratação por diarreia e vômitos. Os níveis séricos de potássio, que inicialmente podem estar baixos devido a perdas intestinais, aumentam rapidamente. Acidose, hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia são comuns.

Manifestações extrarrenais

• Danos ao sistema nervoso central, que é a principal causa de morte, são observados em aproximadamente 20% das crianças: os sintomas comuns são convulsões focais ou generalizadas, estridor, comprometimento da consciência; hemiparestesia ou hemiplegia, cegueira cortical, coma e, às vezes, descerebração envolvendo o tronco cerebral são possíveis.

Inicialmente, os resultados de uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser normais ou mostrar áreas de baixa densidade. No caso de dano isquêmico limitado e reversível, é possível a restauração completa do sistema nervoso. Alterações necróticas difusas ou localizadas no tronco cerebral podem levar à morte ou a consequências neurológicas graves.

• Danos graves ao trato gastrointestinal (~10%): colite hemorrágica grave com melena persistente, dor, vômito, obstrução parcial; menos comumente, megacólon tóxico, intussuscepção, perfuração do cólon ou necrose grave, estenose secundária do cólon.

• Edema pancreático na ultrassonografia em combinação com níveis aumentados de amilase e lipase (~10% dos pacientes). A pancreatite necrosante raramente se desenvolve. Como resultado da necrose das células das ilhotas, é possível o desenvolvimento de diabetes mellitus dependente de insulina transitório ou permanente.

• Dano hepático (40%): manifesta-se por hepatomegalia, aumento dos níveis de transaminases e tem curso relativamente benigno.

• As complicações cardiovasculares (excluindo insuficiência cardíaca devido a sobrecarga de fluidos e hipertensão) são raras (2%) e incluem isquemia miocárdica com insuficiência cardíaca, arritmias, miocardite ou tamponamento cardíaco.

Previsão

Mortalidade na década de 2000 (principalmente como resultado de danos no sistema nervoso central) foi de 1-5%.

Na maioria dos casos, dentro< 1-2 нед исчезают гемолитическая анемия и тромбоцитопения, нормализуется диурез. Несмотря на это, в среднем в течение 4 мес катамнестического наблюдения ~10% детей достигают терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). ХПН иногда развивается уже в острой стадии после транзиторного частичного улучшения функции почек. В дополнение у 25% детей отмечаются остаточные изменения почек: снижение клубочковой фильтрации (70-80 мл/1,73 м2 в мин), гипертензия или протеинурия.

Os fatores de risco para lesão renal permanente na fase aguda incluem a necessidade de hemodiálise por mais de 5 dias, a duração da oligoanúria por mais de 10 dias, o número de células polinucleares > 20,0x10 e/l, danos ao sistema nervoso central, e complicações intestinais graves. A maioria dos pacientes deste grupo desenvolve insuficiência renal crônica terminal dentro de 20 a 30 anos.

Manejo de uma criança com D+HUS

É extremamente necessário confirmar oportunamente o fato da infecção por STEC e determinar os principais sinais de microangiopatia trombótica, azotemia, eletrólitos e parâmetros vitais básicos. Se ocorrer oligúria, deve ser considerada a possibilidade de iniciar diálise.

Correção do metabolismo eletrolítico da água

É necessário calcular o volume de líquidos com sua limitação durante a hiperidratação e, inversamente, compensar as perdas pelas fezes, vômitos e diurese preservada, pois a desidratação pode agravar o dano isquêmico aos rins e outros órgãos. Os sinais de hiperidratação podem incluir ganho de peso, hipertensão arterial, edema e hiponatremia.

As tentativas de utilização de altas doses de furosemida (2-5 mg/kg) raramente surtem efeito, assim como a terapia anti-hipertensiva com vasodilatadores periféricos, por isso dá-se preferência à diálise, principalmente na presença de hipercalemia grave e acidose metabólica, a correção de que com a introdução de soluções de bicarbonato e glicose pode agravar a hiperidratação.

Nutrição

A nutrição, assim como a água e os eletrólitos, são melhor fornecidas por via oral, se necessário através de uma sonda gástrica. A quantidade de calorias e proteínas deve ser 100% da necessidade diária recomendada. A necessidade de nutrição parenteral ocorre se o vômito, a diarreia e os sintomas de colite persistirem.

Transfusão de sangue

A massa de glóbulos vermelhos é administrada quando o nível de hemoglobina está abaixo de 70 g/l. Para prevenir a imunização anti-HLA, recomenda-se que a transfusão seja realizada através de filtros especiais (retenção de leucócitos e plaquetas). Na ausência de sangramento grave e indicação de medidas invasivas (instalação de cateter central ou peritoneal, cirurgia abdominal), não há necessidade de administração de plaquetas. Além disso, a introdução de plaquetas pode agravar o processo de trombose.

Diálise

A necessidade de diálise é determinada principalmente pela presença ou ausência de oligúria. A diálise (geralmente peritoneal com cateter Tenckhoff) deve ser preferencialmente iniciada antes do desenvolvimento de complicações de insuficiência renal aguda.

Tratamento de complicações

As crianças, mesmo com sintomas neurológicos ligeiros, requerem uma monitorização rigorosa e exames frequentes, muitas vezes na unidade de cuidados intensivos: a deterioração pode desenvolver-se rapidamente.

Para garantir uma intervenção cirúrgica oportuna para perfuração/necrose intestinal ou estenose secundária, um cirurgião deve estar envolvido no tratamento do paciente. Na presença de diabetes mellitus, a terapia com insulina é necessária. Recomenda-se monitoramento cardíaco rigoroso em crianças com cardiomegalia e insuficiência cardíaca.

Terapia específica

Não existe nenhuma opção de tratamento comprovada que possa influenciar o curso da SHU D+. Heparina, agentes trombolíticos e antiplaquetários, esteróides e plasma fresco congelado (FFP) não têm efeito significativo. Em casos graves, especialmente quando o sistema nervoso central é afetado, é realizada uma transfusão de plasmaférese (PRT). O objetivo é remover fatores de coagulação, formação de trombos e substituir substâncias potencialmente benéficas, principalmente antitrombinas, por FFP.

Transplante de rim

Não há risco de desenvolver SHU D+ recorrente após o transplante renal. A possibilidade de transplante de doador vivo aparentado deve ser discutida. A ciclosporina não é contraindicada. Com base na análise da evolução da doença, a SHU atípica deve ser excluída, se necessário, por testes genéticos moleculares.

Prevenir a infecção por STEC e prevenir o desenvolvimento de SHU

Os pais de crianças pequenas devem estar cientes das regras para prevenir a contaminação por STEC:

• a carne picada deve ser bem frita até aparecer uma cor cinza no corte;
• crianças menores de 3 anos não devem consumir produtos não pasteurizados (leite, queijo, sucos de frutas);
• Antes de preparar os alimentos, principalmente após manusear a carne picada, deve-se lavar as mãos;
• As crianças que tenham tocado em gado e outros animais devem lavar as mãos e o rosto após o manuseamento e antes de comer;
• Para evitar a contaminação da carne com conteúdo intestinal, é necessário o controle do abate. A supervisão e manutenção adequadas do sistema de abastecimento de água são importantes;
• Antibióticos: Numerosos estudos demonstraram que a terapia antibiótica durante a diarreia aumenta o risco de desenvolver SHU, possivelmente devido à libertação da toxina Shiga como resultado da lise bacteriana. No entanto, esse risco ainda não foi comprovado. Também é necessário esclarecer se antibióticos que não causam lise bacteriana, como os macrolídeos (azitromicina), devem ser prescritos aos irmãos de pacientes com SHU STEC positivo.

SHU devido à infecção por Shigella dysenteriae tipo 1

S. dysenteriae tipo 1, que produz a toxina Shiga, é a principal causa de SHU em regiões endêmicas como Bangladesh ou África. Este tipo de SHU é mais grave que o STEC-HUS. Em 20% dos casos, é observada bacteremia, muitas vezes com desenvolvimento de choque séptico e coagulação intravascular. A taxa de mortalidade varia de 20-40%. 40% desenvolvem insuficiência renal crónica, que atinge a fase terminal dentro de vários anos. A administração precoce de antibióticos (cefalosporinas ou quinolonas de 3ª geração) reduz o risco de desenvolver SHU em crianças infectadas com S. dysenteriae tipo 1.

SHU secundária a Streptococcus pneumoniae

Existe uma forma especial de SHU que se desenvolve imediatamente após a infecção por S. pneumoniae (pneumonia e/ou empiema e meningite), principalmente em crianças menores de 2 anos de idade.

O mecanismo de desenvolvimento desta forma de SHU é especial. A neuraminidase de S. pneumoniae ataca o ácido N-acetil-neuramínico na superfície celular, expondo o antígeno T frio (criptantígeno; antígeno Thomsen-Friedenreich) - um componente das membranas celulares de eritrócitos, plaquetas e células endoteliais glomerulares. Uma pessoa possui anticorpos naturais contra o antígeno T, que levam à aglutinação de glóbulos vermelhos e desencadeiam processos que levam ao desenvolvimento de SHU. Na infecção pneumocócica, um teste de ativação T positivo indica um risco aumentado de desenvolver SHU. O teste direto de Coombs também costuma ser positivo. A mortalidade, principalmente devido à meningite, é de aproximadamente 10%. Outros 10% dos pacientes desenvolvem rapidamente doença renal terminal; 20% apresentam efeitos residuais - função renal prejudicada, hipertensão.

A administração de plasma e hemácias não lavadas é contraindicada porque contêm anticorpos anti-T IgM, que podem provocar recidiva da SHU. Alguns estudos indicam a eficácia do ZPP com posterior reposição por albumina.

Ganso atípico

Não existe uma definição geralmente aceita de SHUa. Um dos disponíveis afirma que aSHUa é SHU sem doença concomitante. As doenças concomitantes incluem hemocolite causada por infecção por STEC, pneumonia pneumocócica, lúpus eritematoso sistêmico, púrpura trombocitopênica trombótica, distúrbios hereditários do metabolismo da cobalamina, efeitos patogênicos de medicamentos e outras condições patológicas que podem causar MAT. Num sentido mais restrito e tradicional, a SHUa é a SHU mediada pela disfunção do sistema regulador do complemento com ativação descontrolada da sua via alternativa.

A variante atípica é responsável por 5-10% de todos os casos de SHU em crianças e é principalmente consequência da desregulação do sistema complemento. Casos raros isolados em crianças (acidemia metilmalónica) são o resultado de uma anomalia hereditária no metabolismo intracelular da cobalamina (vitamina B12). De acordo com vários estudos, a prevalência de SHUa varia de 1 a 7 casos por 1.000.000 de habitantes.

Patogênese

O sistema complemento é o principal fator de proteção contra microrganismos. Com a regulação normal, a ativação do complemento é direcionada especificamente para a superfície do micróbio, mas é suprimida na superfície das células hospedeiras. Quando o complemento é ativado, a convertase C3bBb é formada, o que leva à conversão de C3 em C3b.

Como resultado, o C3b é depositado na superfície dos micróbios (opsonização) e a formação de um complexo de ataque à membrana (MAC, ou C5b9), que leva à lise da célula microbiana. Na superfície das células hospedeiras, esse processo é estritamente controlado por proteínas reguladoras, que incluem fator H do complemento (CFH), fator I (CFI) e CD46, ou proteína cofator de membrana, proteína ancorada na superfície celular não circulante (MCP). Esses três fatores, agindo em conjunto, evitam a ativação e deposição de C3b nas células.

Mutações destas proteínas levam à perda de proteção das células endoteliais contra danos causados ​​por produtos finais da ativação da via alternativa do complemento. Em outras palavras, o processo de supressão da atividade excessiva do sistema complemento é interrompido, o que leva ao efeito prejudicial dos produtos finais de sua via alternativa nas células endoteliais com o desenvolvimento de TMA.

A SHUa está associada a mutações CFH em 20-25% dos pacientes, MCP em 15% e CFI em 10%. Mutações do fator B (CFB) são extremamente raras (1%), enquanto mutações da fração C3 do complemento ocorrem em 10% dos pacientes. Mutações no gene da trombomodulina (THBD) são raras. Aproximadamente 10% das crianças apresentam mutações combinadas. Além disso, 10% das crianças adquiriram deficiência funcional de CFH devido à presença de anticorpos anti-CFH. Apenas 30% das doenças de SHUa não podem ser explicadas adequadamente hoje do ponto de vista da genética molecular.

Diagnóstico

Com base na definição de SHUa, para diagnosticá-la em uma criança, outras causas de desenvolvimento de MAT devem ser excluídas, principalmente SHU D+ (pós-diarreica). Em alguns casos, a diarreia também é observada no início da SHUa, pelo que é necessária a exclusão atempada da infecção por STEC, bem como da infecção por S. pneumoniae.

Além disso, lúpus eritematoso sistêmico, infecção por HIV, infecção pelo vírus H1N1, hipertensão maligna prévia, síndrome HELLP em parturientes, medicamentos (ciclosporina A) e acidúria metilmalônica devem ser excluídos como possíveis causas de MAT.

Deve-se prestar atenção especial à exclusão da púrpura trombocitopênica trombótica (PTT). É necessário estudar o nível do fator ADAMTS13, responsável pela inativação do fator de von Willebrand em todos os pacientes com MAT, cuja deficiência grave (ADAMTS13< 5% нормы) приводит к определенной форме ТТП. Клинически ТТП и ГУС имеют много сходного. У детей ТТП чаще носит врожденный характер и ассоциируется с наследственным полным дефицитом ADAMTS13. Приобретенные формы в результате наличия анти-ADAMTS антител у детей встречаются исключительно редко. Для ТТП характерно превалирование неврологической симптоматики при умеренном нарушении функции почек.

Uma vez que muitas mutações conduzem à perturbação da função das proteínas do complemento e não a alterações nas suas concentrações plasmáticas, os níveis de CFH, CFI, C3 e CFB podem permanecer normais mesmo na presença de mutações. A própria análise genética molecular requer um tempo considerável e a obtenção de seus resultados na fase aguda da doença é quase impossível. Ao mesmo tempo, é extremamente desejável, no processo de monitoramento dos pacientes, determinar a estratégia para sua terapia de longo prazo.

Manifestações clínicas

O início muito precoce (mesmo no período neonatal) é característico de SHUa associada a mutações CFH e CFI (idade média de 6 e 2 meses, respectivamente).

Pelo contrário, com uma mutação MCP, a doença começa sempre após 1 ano de vida. Variantes de SHUa com mutações não identificadas podem começar em qualquer idade. Anticorpos anti-CFH são mais comuns durante a adolescência.

Algumas infecções (trato respiratório superior, febre, gastroenterite) desencadeiam o primeiro episódio de SHU e recidivas, independentemente da variante genética, em 2/3 dos pacientes. A diarreia provoca SHUa em 1/3 dos pacientes, o que às vezes dificulta a diferenciação da SHU D+ (típica).

Em 1/4 dos pacientes, a SHUa é familiar (irmãos, pais e avós têm a doença). Uma história familiar clara não exclui a possibilidade de transmissão genética da doença. Apenas metade dos portadores da mutação na família apresentam manifestações da doença durante a vida.

Previsão

Em geral, o prognóstico da SHUa é desfavorável. A mortalidade na fase aguda é de 5 a 10%. Aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem insuficiência renal em estágio terminal, geralmente dentro de 1 ano após o início. Manifestações extrarrenais, mais frequentemente lesões do sistema nervoso central (convulsões, coma, focos isquêmicos na ressonância magnética), são observadas em mais de 20% dos pacientes.

As recidivas de SHUa são observadas em todas as variantes, mais frequentemente em pacientes com a mutação MCP. As infecções provocadas por esta mutação são acompanhadas por hemólise aguda, trombocitopenia e insuficiência renal aguda como resultado de hemoglobinúria. Na maioria destes casos, a função renal é completamente restaurada. O intervalo de tempo entre as recaídas às vezes varia de várias semanas a muitos anos.

O prognóstico mais favorável é observado com MCP, o mais desfavorável - com CFH e mutações combinadas. Num estudo francês, foi observada morte ou insuficiência renal crónica terminal em menos de 1 ano do início da doença em 60% com a mutação CFH, 37% com a mutação CFI, 33% com a mutação C3, 60% com mutação combinada mutações, 32% no grupo com etiologia desconhecida e 0% com mutação MCP. Em pacientes com anticorpos anti-CFH, no caso de tratamento precoce com plasmaférese, a doença apresenta evolução favorável.

Tratamento

Plasma

A administração de FFP permaneceu durante muito tempo como a primeira linha de terapia. Porém, sua eficácia, segundo estudos retrospectivos, não previne o desenvolvimento de insuficiência renal crônica terminal. FFP é uma fonte normal de CFH, CFI, C3 e CFB, bem como de um grande número de outras proteínas funcionais. A troca plasmática remove anticorpos mutantes CFH, CFI, C3, CFB e anti-CFH. A pré-remoção do plasma durante as DST previne a hipervolemia e o risco de insuficiência cardíaca resultante da administração de grandes quantidades de FFP.

A terapia plasmática é mais eficaz para mutações no CFH. Com as mutações do MCP, sua eficácia é praticamente ausente, pois a proteína codificada é expressa nas membranas celulares, ou seja, na fase sólida, e não na circulação.

A plasmaférese de membrana com volume de reposição de 50-60 ml por kg de peso corporal é preferível. Uma opção alternativa é a infusão de PFC num volume de 10-20 ml/kg.

Eculizumabe

A abordagem terapêutica da SHUa foi radicalmente melhorada com a descoberta e introdução na prática clínica do eculizumab, um anticorpo monoclonal humanizado contra a fração C5 da fase terminal da cascata do complemento. A droga previne a quebra de C5, levando à formação de componentes pró-inflamatórios C5a e pró-trombóticos C5b-9, eliminando assim seu efeito patogênico. Até o momento, foram publicados os resultados do tratamento com eculizumabe em mais de 189 pacientes com SHUa; O medicamento foi aprovado em muitos países, incluindo a Rússia.

Recomenda-se a administração adicional do medicamento quando combinada com a plasmaférese, uma vez que esta retira parte do medicamento da circulação. Dados relatos isolados do risco de desenvolvimento de meningite meningocócica durante o uso de eculizumabe, recomenda-se a pré-vacinação e/ou uso profilático de antibióticos.

Os resultados publicados de estudos controlados demonstraram rápida resolução da atividade hemolítica (média de 7 a 14 dias) e sinais de MAT ativa em 88% dos pacientes, com remissão hematológica ao longo do tratamento na maioria dos pacientes. Houve um aumento na taxa de filtração glomerular em média 32 ml/1,73 m2 por minuto em relação ao nível inicial, com maior gravidade no início precoce do tratamento. Nas crianças, o aumento da taxa de filtração glomerular foi mais pronunciado (64 ml/1,73 m2 por minuto). Em alguns casos, foi observada uma melhoria lenta da função renal (ao longo de 2 anos). A maioria dos pacientes eliminou a necessidade de diálise.

Ao comparar grupos de pacientes que receberam e não receberam eculizumabe, observou-se diferença significativa na proporção quantitativa daqueles que atingiram o estágio terminal de insuficiência renal crônica em 1 ano de observação (25 e 63%, respectivamente).

Dada a justificativa patogenética para a terapia vitalícia em portadores de mutações genéticas do sistema complemento, a duração da terapia com eculizumabe permanece discutível. Num único relatório de descontinuação do eculizumab em 10 doentes adultos, três tiveram recidivas de MAT com declínio progressivo da função renal.

Terapia de manutenção

Para variantes de SHUa mediadas por anticorpos contra CFH, além da terapia com eculizumabe, cuja eficácia foi confirmada, é possível utilizar terapia imunossupressora. Resultados positivos em termos de alterações hematológicas e indicadores de função renal foram descritos com o uso de injeções pulsadas de ciclofosfamida na dose de 0,5 g/1,73 m2, corticosteróides e rituximabe. A dinâmica clínica positiva foi acompanhada por uma diminuição no título de anticorpos para CFH. Para terapia de manutenção foi utilizado micofenolato de mofetil juntamente com corticoide.

Prevenção de infecções

A maioria dos episódios de SHUa é desencadeada por infecções, o que exige a erradicação de focos crônicos de infecções adenóides, tonsilares e dentárias. Em alguns pacientes, foram observadas recidivas após a vacinação. No entanto, os benefícios da imunização superam significativamente os riscos. Recomendamos todas as vacinas, incluindo vacinas contra influenza.

Transplante renal para SHUa

Entre as crianças que necessitam de transplante renal em decorrência da SHU, a proporção de pacientes com variante atípica pode chegar à metade. O risco de recorrência de SHUa imediatamente após o transplante é extremamente alto em pacientes com mutações CFH (~80%), CFI e C3 (>50%). O transplante foi realizado em apenas 3 pacientes com a mutação CFB: todos perderam rins como resultado de SHUa recorrente.

Como o rim transplantado não contém a proteína MCP mutada, a probabilidade de recorrência de SHUa com estas mutações é muito baixa. A maioria dos pacientes com SHUa recorrente perdem os rins em menos de 1 ano. Outra causa de perda renal em crianças é a trombose.

Apenas em alguns pacientes foi possível prevenir a SHUa recorrente através da realização de sessões de ZPP antes da cirurgia e no período pós-transplante. Perspectivas mais otimistas estão associadas ao uso do eculizumabe no pré e pós-operatório de transplante. Há relatos de 13 pacientes com perda prévia do enxerto nos quais a administração de eculizumabe várias horas antes do transplante e por 24 horas após o transplante, com transição gradual para o regime de tratamento padrão, ajudou a prevenir a rejeição e a recorrência do MAT.

Como o CFH, assim como o CFI, o CFB e o C3, são sintetizados no fígado, o transplante combinado de fígado e rim ou o transplante isolado de fígado, no caso de função renal preservada, pode ser considerado uma opção terapêutica. No entanto, resultados preliminares mostraram que este método é inferior em eficácia ao eculizumab.

Conclusão

A síndrome hemolítico-urêmica é um sério problema terapêutico em pediatria e nefrologia pediátrica, sendo uma das principais causas de insuficiência renal aguda com potencial transformação em insuficiência renal crônica terminal em vários momentos desde o início da doença.

Embora a SHU associada a STEC seja a forma mais comum com um pródromo diarreico típico, é necessária uma confirmação cuidadosa de uma etiologia infecciosa para descartar a SHU atípica e a SHU associada à infecção pneumocócica o mais cedo possível.

Para SHU-STEC (típico), recomenda-se terapia sintomática adequada com início oportuno de diálise, se necessário. O prognóstico depende principalmente da duração do período anúrico e dos danos concomitantes ao sistema nervoso central.

A SHU atípica é mais frequentemente baseada em mutações genéticas que levam à disfunção da cascata do complemento com ativação descontrolada da via alternativa. Dado o mau prognóstico global desta forma propensa a recidivas, o tratamento com eculizumab, que bloqueia os componentes terminais da cascata do complemento, é promissor.

UM. Tsygin, T.V. Vashurina, T.V. Margieva, P.V. Ananyin,

SOU. Mazo, A. A. Pushkov, K.V. Savostyanov

A síndrome hemolítico-urêmica, conhecida por muitos especialistas como doença de Hesser, pode se manifestar na forma de hemocolite aguda, provocada por anemia microangiopática, ou disfunção renal. Segundo as estatísticas, esta doença ocorre entre crianças de 1 a 4 anos em 2-3 casos por 100.000 por ano. A síndrome hemolítico-urêmica em crianças de 4 a 18 anos ocorre em 1-2 casos por 100.000. A restauração completa ou parcial da função renal é observada apenas em 70% dos casos. Na presença de doença de Hesser hereditária ou esporádica, o prognóstico costuma ser sombrio: em 25% há morte, em 50% dos casos pode ocorrer edema cerebral.

Em bebês pequenos, esta doença se manifesta como uma doença claramente definida. A síndrome hemolítico-urêmica em adultos pode causar uma variedade de sintomas.

Característica

Hoje, as opiniões da maioria dos médicos concordam que a doença de Hesser é caracterizada por danos ao corpo em três direções. Conforme mencionado acima, a síndrome hemolítico-urêmica pode se manifestar como:

1. Anemia hemolítica. A decadência começa.
2. Trombocitopenia. Pode ocorrer muito sangramento.
3. Uremia. Ocorre insuficiência renal aguda.

Via de regra, a síndrome hemolítico-urêmica em crianças é expressa por uremia, que remite com o tempo. Após a recuperação, as crianças precisam ser submetidas regularmente a terapia de suporte especial para evitar complicações.

Em crianças mais velhas, é improvável que ocorra remissão sem tratamento especial. Em alguns casos, a síndrome hemolítico-urêmica pode provocar lesões. Como resultado disso, a doença piora ainda mais.

Causas

Infelizmente, hoje os especialistas não conseguem identificar com precisão a principal causa da doença de Hesser, que afeta muitas partes do corpo.

As opiniões de muitos especialistas concordam que a doença de Hesser pode ser provocada por patógenos não infecciosos e não infecciosos. No primeiro caso, bactérias específicas entram em nosso corpo, o que pode provocar diversos distúrbios estomacais. Por exemplo, diarréia. Em resposta, o nosso sistema imunitário reage, resultando em sintomas da doença hesseriana.

Outros casos que não estão associados à entrada dessas bactérias em nosso organismo são considerados não infecciosos. Via de regra, os sintomas da síndrome hemolítico-urêmica podem ocorrer como efeito colateral de certos medicamentos, às vezes durante a gravidez, ou aparecer como doença concomitante de alguma outra doença. As doenças também podem ser transmitidas hereditariamente.

Na medicina, costuma-se distinguir duas formas da doença de Hesser:

1. Desenvolvimento típico. Caracterizado por problemas estomacais. Via de regra, essa forma de progressão é provocada por Escherichia coli, animação suspensa (Shigella dysenteriae) e bactéria Frenkel (Streptococcus pneumoniae).
2. Desenvolvimento atípico. A diarreia não é típica neste caso. O desenvolvimento da doença é provocado pelo uso de medicamentos antitumorais e diversos imunossupressores. Além disso, o desenvolvimento atípico da doença de Hesser pode ocorrer durante ou após a gravidez. Os sintomas da síndrome hemolítico-urêmica em sua forma atípica também aparecem em pacientes com HIV, esclerodermia e outros. Via de regra, esta doença indica uma complicação da doença de base. Manifesta-se na forma de diarreia com sangue. Segundo as estatísticas, a forma atípica da doença é bastante rara, ocorrendo em apenas 10% de todos os casos.

Propriedades patogenéticas

O que acontece depois que uma bactéria entra no corpo? Como o sistema imunológico reage a um estímulo? Vamos dar uma olhada passo a passo no que acontece dentro do nosso corpo e por quê.

Depois de entrar no corpo, as bactérias E. coli ou Frenkel podem provocar a formação de grandes quantidades de verotoxina. Como resultado de seu acúmulo e reprodução no estômago ou cólon, pode ocorrer diarreia. As células endoteliais ficam deformadas. Como resultado, a toxina entra no fígado, onde é metabolizada.

Então a doença, como se fosse um alvo, invade outros órgãos. Normalmente, o fígado ou os pulmões. Como resultado do processo patológico, ocorre coagulação sanguínea nas cavidades vasculares, as plaquetas se unem em pilhas e ocorre agregação. Neste contexto, o seu número cai significativamente.

O perigo de tais processos reside no fato de poderem ocorrer em órgãos danificados ou mesmo saudáveis, o que acarreta condições perigosas para o paciente. Como resultado, ocorre coagulação do sangue nos vasos, estreitamento dos capilares e interrupção do funcionamento normal dos rins. Os pulmões, o coração, o fígado ou mesmo o cérebro também podem estar em risco. Isso é causado por uma falha na passagem dos glóbulos vermelhos através dos fios dos vasos danificados.

A progressão da forma atípica da doença de Hesser ocorre devido à perturbação do sistema complemento, que faz parte do sistema imunológico e protege nosso corpo de bactérias estranhas.

Quando uma doença afeta nosso corpo, ocorre disfunção desse sistema e ocorrem danos significativos ao endotélio. Como resultado, o sistema imunológico começa a destruir órgãos saudáveis. Devido à ativação contínua das plaquetas, ocorre a formação de trombos e o mau funcionamento dos órgãos danificados.

Os sintomas e o tratamento da síndrome hemolítico-urêmica em crianças e adultos diferem significativamente. Isso pode ser explicado pelo fato de que em crianças de 4 a 10 anos a doença se expressa de forma típica e em adultos, via de regra, progride de forma atípica.

Nos estágios iniciais, os pacientes apresentam diarreia aguda, causada por E. coli. Apesar do tratamento da doença, o bem-estar do paciente não melhora. A temperatura corporal das crianças aumenta e há uma sensação. A pele adquire uma tonalidade pálida, em alguns casos amarelada.

O volume de urina da criança diminui significativamente. Como resultado, ocorre inchaço grave na área das pálpebras ou pernas. Há um mau funcionamento no sistema nervoso central. Eles podem. Então, sob a influência desse processo patológico, outros órgãos também são atraídos. É necessário realizar uma terapia especial o mais rápido possível.

Em alguns casos, a síndrome hemolítico-urêmica pode desaparecer por si só, sem outras manifestações, e curar completamente os rins. Normalmente, isso pode ocorrer em crianças pequenas ou bebês. Mesmo assim, não se deve esquecer do tratamento, pois uma forma avançada da doença pode levar a um desfecho irreparável.

Via de regra, o curso atípico da síndrome hemolítico-urêmica se manifesta por sintomas graves e curso rápido. Após diarréia e fraqueza geral por 6 dias, ocorre uma diminuição significativa no fluxo de urina, complicações neurológicas, hipertensão, etc.

Em alguns casos. a doença pode afetar o sistema cardiovascular ou mesmo o gastrointestinal, causando arritmias. Mas quase sempre a doença resulta em disfunção renal e, apesar do tratamento, na maioria dos casos, desenvolve-se insuficiência renal.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito com base na urina, que é comparada com os sintomas identificados.

Você deve se preocupar se tiver:

• ou proteína.
• Anemia hemolítica.
• Uremia.
• Bactérias patogênicas nas fezes.

Paralelamente a isso, especialistas estudam o estado geral do paciente. A dificuldade está em diferenciar a forma atípica da doença pelo fato de os sintomas poderem estar misturados com outras doenças.

Tratamento

Independentemente da forma de desenvolvimento da doença, é necessária a realização de terapia de suporte especial. Com sua ajuda, o número de glóbulos vermelhos no sangue é preservado e os níveis de eletrólitos são mantidos. Após a terapia, o equilíbrio hídrico no corpo volta ao normal, as convulsões e a hipertensão desaparecem.

Em casos graves, o médico pode prescrever hemodiálise, prescrever muitos diuréticos e prescrever uma dieta especial hipercalórica com uma quantidade mínima de sal.

Prevenção

A prevenção da síndrome hemolítico-urêmica só é possível na forma típica. Em primeiro lugar, é necessário seguir as regras de higiene pessoal. Não é recomendado nadar em corpos d'água duvidosos. No preparo de produtos cárneos, é necessário respeitar a tecnologia de seu processamento.

Previsão GUS

Um prognóstico positivo para a síndrome hemolítico-urêmica só pode ser feito após a terapia. Via de regra, para crianças pequenas nas quais a doença é causada por bactérias intestinais, o prognóstico é, na maioria dos casos, bom. Mas, mesmo assim, é necessário monitorar a pressão arterial e fazer exames de urina, fezes e sangue na hora certa.

Em muitos países desenvolvidos, a recuperação em pacientes (acima de 18 anos) com a forma típica pode ser observada em 90% dos casos. O prognóstico para formas atípicas ainda permanece negativo. Se a doença for hereditária, a morte ocorre em quase 90% dos casos.

Infelizmente, os pacientes que se recuperaram da síndrome hemolítico-urêmica morrem dentro de 2 a 3 anos em 80% dos casos devido a problemas renais.

A síndrome hemolítico-urêmica é uma das causas mais comuns de insuficiência renal aguda em pediatria (em crianças menores de 5 anos). Na maioria dos casos, ocorre com uma tríade característica de sintomas (, e) e tem alta probabilidade de morte. Sem terapia de diálise, a maioria desses pacientes morre de sobrecarga hídrica e uremia. Além disso, as crianças sobreviventes correm alto risco de desenvolver doença renal crónica no futuro.

Causas e mecanismos de desenvolvimento

Em casos típicos, a síndrome hemolítico-urêmica se desenvolve após diarreia infecciosa prévia, cujo agente causador é Escherichia coli ou Shigella, que produzem toxinas (verotoxina e toxina Shiga, respectivamente). Eles são capazes de interagir com receptores localizados no endotélio dos vasos renais. É à influência das toxinas que estão associados danos ao revestimento interno dos vasos sanguíneos, o que desencadeia um processo patológico com ativação local do sistema de coagulação e desenvolvimento. Em crianças mais velhas, os danos à parede vascular são facilitados pela circulação de complexos imunes e pela ativação do sistema complemento. Ao mesmo tempo, formam-se microtrombos nos glomérulos renais e nas arteríolas aferentes, que são acompanhados por alterações necróticas nos túbulos renais e hipóxia grave do parênquima do órgão. Danos aos glóbulos vermelhos ocorrem ao passar pelos capilares glomerulares cheios de coágulos de fibrina.

Existe a opinião de que quaisquer influências que possam causar danos massivos ao endotélio podem atuar como fatores etiológicos:

• tomar medicamentos;
• outras infecções (bacterianas ou virais);
• doenças sistêmicas e oncológicas.

Em casos atípicos, o desenvolvimento do processo patológico não está associado a infecção intestinal prévia. Esses casos são considerados idiopáticos e podem ser hereditários. Nas formas familiares desta patologia, os pacientes apresentam baixo nível do componente C3 do complemento no sangue devido à deficiência da proteína que regula o processo de sua ativação. A causa desse defeito são inúmeras mutações.

Sintomas

A forma típica da síndrome geralmente se desenvolve em crianças pequenas (até 3-5 anos). Algum tempo (de 2 dias a 2 semanas) após a infecção, que ocorre com diarreia e vômitos, o estado geral da criança piora e aparecem novos sintomas patológicos:

• diminuição da diurese (sem sinais de desidratação);
• fraqueza geral, adinamia;
• pele pálida com tonalidade amarelada;
• na pele;
• inchaço das pálpebras e pernas;
• dor abdominal intensa;
• convulsões;
• sonolência;
• confusão;
• aumento da pressão arterial;
• alterações no sangue - trombocitopenia, azotemia, aumento da quantidade de bilirrubina indireta.

À medida que a doença progride, a maioria dos órgãos e sistemas estão envolvidos no processo patológico, o que acaba por levar à falência de múltiplos órgãos.

• Danos ao trato gastrointestinal levam à colite hemorrágica.
• Em quase todos os pacientes, o funcionamento do sistema nervoso central está prejudicado, o que pode estar associado ao aumento do edema cerebral e da encefalopatia.
• Como resultado da sobrecarga de volume, pressão e danos tóxicos ao músculo cardíaco, ele se desenvolve.
• A propagação de microtrombos nos vasos da circulação pulmonar desestabiliza o funcionamento do sistema respiratório e leva à insuficiência respiratória. Nesses pacientes, a taquicardia aumenta e aparecem distúrbios do ritmo cardíaco. Alguns deles necessitam de ventilação mecânica devido ao edema pulmonar intersticial.

Princípios de diagnóstico

Um médico pode suspeitar da presença de síndrome hemolítico-urêmica em um paciente com base em uma combinação de sintomas característicos e alterações laboratoriais. O grupo de risco para o desenvolvimento desta patologia são crianças pequenas com infecção intestinal. O acompanhamento desses pacientes deve ser mais cuidadoso, pois quando aparecem os primeiros sinais de disfunção renal ou sintomas neurológicos, eles são internados em um hospital. Métodos de exame adicionais podem confirmar o diagnóstico:

• (anemia, reticulocitose, hemácias fragmentadas, trombocitopenia, leucocitose);
• (níveis elevados de uréia, creatinina, bilirrubina indireta);
• (proteinúria, eritrocitúria);
• coagulograma (diminuição da atividade fibrinolítica do plasma, níveis baixos de fibrinogênio e plasminogênio, aumento acentuado na concentração de produtos de degradação da fibrina no sangue);
• Ultrassom (aumento do tamanho dos rins, diminuição do fluxo sanguíneo nos vasos do órgão).

Nas fases posteriores, o curso desta patologia é agravado por distúrbios eletrolíticos e metabólicos.

Certas dificuldades no diagnóstico surgem com a forma atípica da síndrome hemolítico-urêmica, que ocorre sem diarreia prévia. Deve ser diferenciado da púrpura trombocitopênica.

Noções básicas de tratamento

O tratamento desta patologia é um processo complexo e demorado. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico correto e iniciada a terapia, maior será a probabilidade de um resultado favorável.

As principais orientações de tratamento para pacientes que sofrem de síndrome hemolítico-urêmica são:

• luta contra a insuficiência renal (hemodiálise, diálise peritoneal);
• correção de distúrbios hídricos e eletrolíticos (administração de colóides, soluções cristalóides, diuréticos);
• tratamento da anemia (transfusão de glóbulos vermelhos);
• terapia sintomática.

O uso de antiplaquetários é considerado inadequado devido ao alto risco de desenvolvimento de complicações hemorrágicas.

A questão da prescrição de antibioticoterapia permanece em dúvida, pois existe o perigo de liberação de grande quantidade de toxinas no sangue quando os microrganismos morrem.

O tratamento com medicamentos que bloqueiam o sistema complemento, que está em fase de ensaios clínicos, está apresentando resultados encorajadores.

Previsão

O prognóstico da síndrome hemolítico-urêmica é muito grave. É considerado desfavorável se os seguintes sinais forem detectados no paciente:

• curso atípico da síndrome (muitas vezes devido ao diagnóstico tardio);
• danos graves ao sistema nervoso central;
• anúria por mais de 8 dias;
• necessidade de diálise por tempo prolongado (4 semanas ou mais);
• leucocitose elevada no sangue;
• hipertensão arterial persistente;
• desenvolvimento de colite isquêmica;
• anemia de longa duração (mais de 1 mês).

Com terapia adequada em pacientes com forma típica da síndrome, o quadro melhora rapidamente e a diurese é restaurada.

Qual médico devo contatar?

A síndrome hemolítico-urêmica requer tratamento hospitalar. A criança pode ser internada no departamento de nefrologia. Aqui também são realizadas consultas com outros especialistas: dermatologista (para diagnóstico diferencial com púrpura), hematologista (para combater anemia e distúrbios de coagulação sanguínea), cirurgião (para danos intestinais), cardiologista, neurologista, pneumologista para danos a os órgãos competentes e um especialista em doenças infecciosas.