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Danos nervosos parciais

No caso de lesão primária incompleta dos nervos e da natureza incisada da ferida, as extremidades dos feixes lesados ​​​​quase não divergem, pois são fixadas na posição correta pelos feixes do tronco sobreviventes e pelo epineuro. Isto permite identificar e costurar os feixes correspondentes sem dificuldades técnicas (Fig. 16.4.4).

Arroz. 16.4.4. Sutura microcirúrgica para lesão parcial do nervo (explicação no texto).

Em caso de lesão parcial antiga dos nervos, após seu isolamento dos tecidos, o epineuro é descamado nas áreas do tronco nervoso adjacentes ao neuroma lateral. Os feixes não danificados são separados dos danificados, estes são atualizados e o defeito resultante é substituído por enxertos (Fig. 16.4.5). Uma intervenção semelhante pode ser realizada para lesões primárias, se os fascículos danificados necessitarem de excisão.

Arroz. 16.4.5. Cirurgia plástica microcirúrgica de feixes nervosos danificados com danos parciais antigos (explicação no texto).

Deve-se notar que para pequenos defeitos nervosos marginais, as extremidades dos feixes danificados podem ser unidas e suturadas sem tensão. No entanto, isso cria o perigo de uma curva acentuada e subsequente bloqueio da parte restante do nervo por tecido cicatricial (Fig. 16.4.6, b).

Arroz. 16.4.6. Esquema para evitar flexão significativa da parte preservada do nervo ao aplicar uma sutura na parte danificada (explicação no texto).

Para evitar que isso aconteça, o arco de curvatura deve ser o mais plano possível, o que requer a separação das partes danificadas e sobreviventes do nervo por uma distância maior (Fig. 16.4.6, c).

Para maximizar a preservação da rede vascular intra-tronco na parte preservada do nervo, é aconselhável não separar a parte do epineuro externo adjacente a ela. Em geral, a possibilidade de sutura lateral ou a conveniência de realizar cirurgia plástica na parte lesada do nervo é determinada pelo cirurgião durante a operação.

Neurólise microcirúrgica

Como é sabido, a compressão dos nervos pelo tecido cicatricial pode interromper total ou parcialmente a sua condução. O bloqueio nervoso pode persistir por muito tempo e para restaurar sua função é necessário libertar o tronco nervoso das cicatrizes (neurólise externa ou descompressão).

O uso de técnicas microcirúrgicas possibilitou dissecar não apenas cicatrizes nervosas externas, mas também internas formadas por trauma em seu estroma de tecido conjuntivo. Segundo alguns cirurgiões, isso pode melhorar os resultados da neurólise.

Os seguintes tipos de neurólise microcirúrgica são diferenciados.

A neurólise microcirúrgica externa raramente é utilizada quando se isolam de cicatrizes os nervos digitais palmares comuns e próprios e outros troncos de pequeno calibre, incluindo ramos de grandes nervos multifasciculares.

A neurólise microcirúrgica interna envolve a dissecção de tecidos formando um grande nervo multifascicular. Pode incluir dois estágios: 1) neurólise subepineural, que é indicada na presença de constrições cicatriciais do nervo devido à fibrose e espessamento do epineuro e envolve dissecção longitudinal e descolamento da membrana externa; ao mesmo tempo, é aconselhável separá-lo em no máximo três quartos da circunferência para evitar distúrbios na circulação intra-caule (Fig. 16.4.7); 2) neurólise interfascicular, ou divisão do tronco em grupos de fascículos, na presença de aderências cicatriciais interfasciculares pronunciadas (Fig. 16.4.8).

Arroz. 16.4.7. Esquema de neprólise subepinefral.

Arroz. 16.4.8. Esquema de neurólise interradial.

A neurólise interna deve ser realizada com cuidado para não danificar as conexões anastomóticas entre os feixes. A principal ferramenta do cirurgião é um porta-lâmina com um fragmento de lâmina de barbear preso nele. Para determinar os limites da zona de alterações cicatriciais, uma solução de novocaína pode ser injetada por via subepineural, cuja propagação livre cessa na presença de aderências cicatriciais subepineural.

DENTRO E. Arkhangelsky, V.F. Kirílov

Os nervos comprimidos são:

• perda sensorial constante, confirmada por aumento no teste de discriminação de dois pontos de Weber;
• a presença de atrofia muscular;
• fibrilação muscular em eletromiogramas;
• falhas após outros métodos de tratamento.

Ao analisar as indicações de operações microneurocirúrgicas na literatura disponível, chama-se a atenção para o fato de que não há uma identificação clara de critérios clínicos, eletrofisiológicos e morfológicos intraoperatórios para uma determinada técnica microneurocirúrgica de cirurgia de nervo pinçado. A definição de indicações para operações microneurocirúrgicas em diversas síndromes de compressão de nervos periféricos é rara e não generalizada.

As operações combinadas de descompressão usando técnicas microcirúrgicas são utilizadas apenas para a síndrome do túnel cubital, quando é detectada uma combinação de alterações fibrosas desfavoráveis ​​​​no leito nervoso, complicadas pelo desenvolvimento de pseudoneuroma do tronco nervoso. O primeiro fator dita a necessidade de relocação anterior do nervo periférico, e o segundo - neurólise interna microcirúrgica. A descrição das operações de autoplastia nervosa utilizando técnicas microcirúrgicas para neuropatias compressivas é casuística. Na literatura especializada encontramos duas observações, sendo que em ambos os casos foi realizada autoplastia do nervo radial devido à sua compressão e estreitamento significativo do tronco. Após uma das operações com autoenxerto do nervo sural, obteve-se resultado abaixo do ideal em longo prazo com restauração da extensão na articulação do punho e preservação da hipoestesia moderada no dorso do primeiro dedo. Para neurólise interna, um aumento de 3, 5 e 7 vezes é suficiente.

Ao discutir a eficácia de vários métodos de operações cirúrgicas em troncos nervosos para neuropatias compressivas, surgem dificuldades na interpretação dos resultados. Isso se deve à heterogeneidade do material, diferentes etiologias, diferentes durações da doença, diferentes graus de dano, diferentes naturezas das operações, bem como diferenças nas táticas pós-operatórias de manejo do paciente. Deve-se lembrar também da duração desigual das observações pós-operatórias, bem como da diferença nas escalas de avaliação dos resultados. Portanto, não há consenso na literatura quanto à avaliação da eficácia dos diversos tipos de intervenções cirúrgicas. Além disso, foram tiradas conclusões sobre material clínico relativamente pequeno, com exceção da síndrome do túnel do carpo e cubital. Para outras síndromes de compressão de nervos periféricos, praticamente não existem dados gerais sobre a eficácia das operações microneurocirúrgicas. Assim, para as síndromes do túnel do carpo e cubital, alguns pesquisadores apresentam os resultados das operações clássicas de descompressão sem destacar os resultados no grupo de pacientes com formas clínicas graves.

S.E. Rhoades et al. 32 dos 129 pacientes com síndrome do túnel do carpo foram selecionados para neurólise interna microcirúrgica. Todos os sinais clínicos e eletrofisiológicos dos estágios III-IV da doença foram identificados nos pacientes selecionados. Como resultado, os autores notaram melhora em 22 (64%) das 34 mãos operadas e em 10 (29%) foi obtida restauração completa das funções perdidas do nervo mediano. A eficácia da neurólise nos estágios finais da síndrome do túnel do carpo varia de 64 a 95%. As operações microneurocirúrgicas para a síndrome do túnel cubital são eficazes em 70-80% dos casos.

A alta eficácia da neurólise interna microcirúrgica também é observada na neuropatia compressiva do ramo superficial do nervo radial, bem como na síndrome do canal do tarso.

Características gerais das observações clínicas

Em Doenças Nervosas e Neurocirurgia do Hospital Clínico Republicano, operações microneurocirúrgicas nos troncos dos nervos periféricos das extremidades foram realizadas em 181 pacientes que sofrem de neuropatias de compressão, incluindo 96 (53%) homens e 85 (47%) mulheres.

A severidade do trabalho realizado desempenha um certo papel no desenvolvimento das neuropatias de compressão. A maioria dos pacientes definiu seu trabalho como árduo. De acordo com nossos dados, as neuropatias de compressão ocorreram com maior frequência no membro dominante, ou seja, aquele mais utilizado no trabalho. Em 91 (50,3%) os troncos nervosos deste membro foram acometidos, em 73 (40,3%) - no não dominante, e em 17 casos (9,4%) a lesão localizou-se em ambos os membros superiores.

As neuropatias de compressão eram mais frequentemente crônicas. A duração da doença foi inferior a 6 meses antes de contactar um neurocirurgião em 90 (49,7%) pacientes, 6-12 em 19 (10,5%) e mais de 12 meses em 72 (39,8%) pacientes. A maioria dos pacientes é diagnosticada com síndromes de compressão no estágio III de desenvolvimento, menos no estágio IV e um pequeno número de casos no estágio II.

Os troncos nervosos periféricos do membro superior foram afetados significativamente mais frequentemente do que o membro inferior. Assim, 156 (86,2%) pacientes sofriam de neuropatia compressiva dos nervos da extremidade superior e 25 (13,8%) da extremidade inferior. Como pode ser visto no diagrama (Fig. 56), os nervos ao nível da articulação do cotovelo foram os mais frequentemente envolvidos no processo patológico.

Ao nível da articulação do punho, o nervo mediano no túnel do carpo foi mais frequentemente afetado, o nervo ulnar foi afetado pelo nervo ulnar no túnel cubital e o nervo braquial foi afetado pelo nervo axilar na região deltóide. Ao nível da articulação do quadril, o nervo ciático foi mais frequentemente afetado e, ao nível da articulação do joelho, o nervo fibular comum foi mais frequentemente afetado.

Dados sobre o volume de tratamento conservador recebido pelos pacientes indicam que a maioria recebeu tratamento medicamentoso e fisioterapêutico para síndromes radiculares de etiologia vertebrogênica. Durante as intervenções cirúrgicas, realizamos um estudo morfológico das áreas afetadas dos troncos nervosos, bem como do leito nervoso, o que determinou em grande parte as táticas das manipulações microneurocirúrgicas. Segundo a pesquisa, as aderências do paratronco, o aprisionamento dinâmico, os tumores e os hematomas dos tecidos do paratronco (7,2%) foram os mais frequentemente identificados; às vezes o leito nervoso estava sem alterações patológicas.

As táticas das manipulações microcirúrgicas dependiam do estado do leito nervoso e das alterações no tronco nervoso na área de compressão. Com base nisso, os pacientes foram submetidos a neurólise interna, epineurotomia, neurólise externa e operação combinada com técnicas microcirúrgicas. Em 15 (8,3%) pacientes com múltiplas formas de neuropatias de compressão, foram realizadas 18 intervenções microneurocirúrgicas adicionais.

Assim, as neuropatias de compressão dos nervos periféricos das extremidades ocorrem com frequência quase igual em homens e mulheres. Na ocorrência da doença, o protagonismo pertence às lesões, incluindo os microtraumatizações profissionais. As síndromes de compressão desenvolvem-se mais frequentemente em pessoas em idade produtiva envolvidas em trabalho físico moderado ou pesado. A grande maioria dos pacientes (95%) recorreu ao neurocirurgião nos estágios III-IV da doença. As síndromes de compressão localizam-se com muito mais frequência no membro superior funcionalmente mais ativo. A proporção de lesões na extremidade superior para lesões na extremidade inferior é de 6,2:1.

As táticas microneurocirúrgicas foram determinadas por estudos clínicos e morfológicos intraoperatórios, com base nos quais 133 (73,5%) pacientes foram submetidos a neurólise interna. Em 15 (8,3%) casos foram realizadas operações microneurocirúrgicas adicionais devido à presença de múltiplas formas de neuropatias de compressão.

Indicações para operações microneurocirúrgicas para nervos comprimidos

Com base na experiência clínica acumulada e nos resultados obtidos, foram desenvolvidas indicações para operações microneurocirúrgicas de nervos pinçados.

Indicações para neurólise externa microneurocirúrgica:

• ineficácia do tratamento injetável com glicocorticóides, realizado em 2-3 ciclos de acordo com um esquema conhecido;
• recorrência 2-3 meses após o último ciclo de tratamento com glicocorticóides;
• quadro macroscópico relativamente normal do tronco nervoso com fibrose parasteminal moderada.

Indicações para epineurotomia:

• a presença de leve perda muscular;
• perda sensitiva persistente com aumento do valor do teste de Weber para 7-10 mm;
• dor causalgica;
• pseudoneuroma moderado do tronco nervoso;
• estreitamento do diâmetro do tronco nervoso.

Indicações para neurólise interna:

• hipo e atrofia muscular;
• um aumento nos valores do teste de Weber para 11 mm ou mais;
• pseudoneuroma pronunciado;
• estreitamento significativo do diâmetro do tronco nervoso.

Quando as operações no nervo ulnar ao nível do cotovelo, são necessárias operações microcirúrgicas combinadas, consistindo em deslocamento e neurólise:

• na presença de deformidade em valgo da articulação do cotovelo;
• na presença de subluxação prolongada do nervo ulnar;
• condições desfavoráveis ​​​​do leito nervoso - osteófitos, calos, que irritam cronicamente o nervo.

Método de neurólise externa microcirúrgica.

Após isolar a área comprimida do tronco nervoso, iniciamos a inspeção do espaço parasteminal. A operação de neurólise externa foi realizada em 23 (12,7%) pacientes com quadro grave, e os troncos nervosos estavam envolvidos a uma distância de até 2-3,5 cm. A fibrose se manifestava como aderências densas e fibrosas que cobriam um segmento do nervo periférico . Em casos raros, essas aderências eram finas, em forma de “mofo”. Dificuldades técnicas durante a neurólise externa geralmente não são encontradas. A excisão das aderências foi realizada com microtesoura afiada e pinça de microcoagulação bipolar. Para realizar esta técnica, utilizamos um microscópio cirúrgico com ampliação de 5,7 e 12,5 vezes. Isso é suficiente para diferenciar aderências finas, pontos de ramificação e passagem de vasos sanguíneos do nervo periférico. Nossa experiência mostra que é impossível mobilizar os troncos nervosos para neurólise externa e manipular no lado dorsal, pois isso pode causar danos aos vasos envolvidos na microcirculação.

A técnica de epineurotomia microcirúrgica foi utilizada em 24 (13,2%) pacientes quando foi detectado pseudoneuroma moderadamente grave ou áreas de “estrangulamento” transverso de nervos. A epineurotomia foi dissecada longitudinalmente ao longo do tronco nervoso acima do pseudoneuroma, mas não mais que 2-2,5 cm. Se as alterações patológicas fossem mais extensas, a epineurotomia era realizada em “tabuleiro de xadrez” para evitar aderências pós-operatórias. Uma ampliação de 12,5 vezes é suficiente para a excisão da membrana epineural. A inspeção do espaço subepineural deve ser realizada com ampliação de 22x. Se pequenos vasos epineurais forem visíveis, a epineurina deve ser penetrada de um lado ou de outro deles.

A técnica microcirúrgica de neurólise interna foi realizada com maior frequência (133 pacientes, 73,5%). Isso se deveu ao fato de que, em primeiro lugar, 172 (95%) pacientes apresentavam lesões compressivas nos estágios III-IV; em segundo lugar, em 152 (87,3%) pacientes foi detectada fibrose intra-tronco grave durante a cirurgia.

Da nossa experiência cirúrgica podemos concluir que a neurólise interna só deve ser realizada utilizando um microscópio cirúrgico com ampliação suficiente de 12,5-22 vezes.

É necessário levar em consideração três pontos principais na técnica de realização da neurólise interna: a estrutura intratronco do nervo, as fontes de suprimento sanguíneo para o segmento comprimido do nervo, a presença e curso de ramos na área afetada .

Nos nervos periféricos de estrutura polifascicular, como, por exemplo, o nervo mediano na região das articulações do cotovelo e punho, o nervo ciático na região da articulação do quadril, a neurólise interna foi realizada de acordo com para o princípio de liberação de grupos fasciculares da fibrose - os chamados fascículos cirúrgicos. Ao separar as aderências, não “expusemos” completamente os fascículos. Os caminhos de penetração nas camadas mais profundas do nervo devem passar pelo espaço perineural com cuidado especial para não danificar as bainhas perineural. A traumatização do perineuro está repleta de interrupção do suprimento sanguíneo arterial final ao axônio no nível capilar.

Nos nervos de estrutura oligofascicular, a neurólise interna não apresenta dificuldades técnicas significativas. No entanto, existe o perigo de destruição dos plexos interfasciculares. Por causa disso, a neurólise intrínseca é menos difícil de realizar em segmentos nervosos onde os plexos estão minimamente desenvolvidos. A técnica é mais indicada nas partes distais dos nervos periféricos das extremidades, como os nervos mediano, ulnar, ao nível da articulação do punho, e o nervo radial, no canal do músculo supinante do antebraço. E, consequentemente, o risco de cirurgia é maior em segmentos nervosos mais proximais, por exemplo, no nervo ulnar na região do canal cubital.

A epineurotomia foi realizada levando-se em consideração a passagem dos vasos envolvidos na circulação do tronco nervoso. Para a síndrome do túnel do carpo, a cirurgia foi realizada no lado radial do nervo mediano na região do túnel do carpo, pois o nervo recebe sangue através dos ramos da artéria ulnar e dos vasos do arco arterial palmar superficial. A mesma manipulação cuidadosa é necessária em relação aos ramos funcionalmente importantes dos nervos periféricos das extremidades. Comparações clínicas e intraoperatórias são apropriadas aqui. Se, por exemplo, a indicação para neurólise interna for atrofia dos músculos palmares, a operação deve começar com a retirada do ramo tenar motor do nervo mediano e traçar seu curso de distal para proximal até entrar no tronco principal. É esta seção do nervo que deve ser submetida à neurólise interna.

A técnica de operações microneurocirúrgicas combinadas para nervos pinçados foi realizada no nervo ulnar na região do cotovelo de acordo com indicações estritas. Consistia no movimento subcutâneo anterior do tronco nervoso e era complementado por neurólise interna. Utilizando esta técnica, operamos inicialmente um paciente com neuropatia compressiva do nervo ulnar por deformação em valgo da articulação do cotovelo, bem como 3 pacientes por falta de efeito das operações descompressivas microneurocirúrgicas por 5-6 meses.

Destacamos uma série de características das operações realizadas em nervos comprimidos. Primeiramente, o comprimento da incisão cutânea na região do cotovelo foi de 25 a 30 cm, sendo a incisão feita paralelamente ao nervo, ao longo da borda posterior do epicôndilo medial 0,5 a 1 cm anterior ao tronco nervoso. O formato arqueado da incisão foi escolhido para evitar a possibilidade de intersecção com os nervos cutâneos braquial medial e antebraquial. O nervo ulnar foi identificado posteriormente ao epicôndilo medial do úmero. Em seguida, o “teto” do túnel cubital, a aponeurose entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo, foi cruzado e o nervo ulnar foi exposto na região do sulco do antebraço, e seus ramos musculares foram protegidos. Após isso, o nervo foi isolado pelo menos 8 cm proximal ao epicôndilo medial e 8 cm distal a ele; o tronco nervoso foi mobilizado junto com a artéria e veia de mesmo nome e colocado sob retalho cutâneo-gorduroso elevado paralelo ao trajeto do nervo mediano. Neste caso, o nervo foi fixado com uma sutura epineural ao leito para evitar alterações na posição do nervo ulnar deslocado. A neurólise interna foi realizada conforme método descrito acima na área de pseudoneuroma.

Antes da cirurgia (86 pacientes) foi realizado estudo eletrofisiológico: 74 - eletroneuromiografia, 12 - eletrodiagnóstico clássico. Em 13 pacientes foram realizados eletrodiagnósticos intraoperatórios. A eletroneuromiografia de estimulação revelou 3 indicadores: a velocidade de condução do impulso ao longo das fibras motoras, a amplitude do potencial de ação do potencial evocado e o período latente do potencial evocado da resposta M. Os parâmetros dessas indicações antes da cirurgia serviram para esclarecer o nível e o grau de dano por compressão dos troncos nervosos. No pós-operatório, permitiram avaliar a eficácia das intervenções microneurocirúrgicas. Após a operação, foram realizados 46 estudos eletroneuromiográficos.

Análise de falhas e complicações pós-operatórias

O tratamento das neuropatias de compressão dos nervos periféricos das extremidades é um problema complexo e, portanto, para a recuperação do paciente, às vezes não é suficiente apenas restaurar a condução nervosa na área afetada. Também é necessário implementar uma série de medidas de reabilitação destinadas a restaurar o estado funcional prejudicado do nervo. A consistência de um método de tratamento específico é confirmada pela resolução das tarefas restritas que lhe são atribuídas. Em particular, as operações microneurocirúrgicas são a restauração da utilidade funcional do tronco nervoso por meio da descompressão. Deste ponto de vista, devemos, em nossa opinião, avaliar os resultados das operações realizadas nos nervos pinçados.

Para avaliar de forma abrangente a condição dos pacientes após a cirurgia, foi utilizado o seguinte sistema de quatro pontos:

• I grau - cura praticamente sem distúrbios neurológicos;
• Grau II – melhora significativa com leve perda residual após exercício;
• Grau III – melhora com aparecimento de desconforto após atividade física e em repouso;
• Grau IV - ausência de qualquer melhora objetiva ou subjetiva ou aumento de determinadas queixas.

No período de longo prazo, foram examinados 149 pacientes operados, dos quais 83 (55,7%) apresentavam estágio III da doença antes da cirurgia e 66 (44,3%) estágio IV. A maioria dos pacientes em estágio III teve um resultado excelente. Dos pacientes com estágio IV da doença, esse resultado foi obtido apenas em 26 (39,4+0,5%).

O artigo foi elaborado e editado por: cirurgião

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As cirurgias nervosas estão entre as mais complexas entre outras intervenções cirúrgicas. Eles exigem considerável experiência, cautela, meticulosidade, profundo conhecimento e características da anatomia e técnicas cirúrgicas em relação às fibras nervosas.

Os motivos mais comuns para a manipulação dos nervos são as lesões e suas consequências na forma de cicatrizes. Hoje é possível restaurar a integridade de nervos de diversos tamanhos e finalidades. Durante a operação, um microscópio cirúrgico é usado para comparar com mais precisão as extremidades dos processos nervosos e obter o melhor resultado.

Em outros casos, o cirurgião destrói ou corta o nervo para bloquear a passagem do impulso. Este procedimento visa eliminar dores intensas devido a nervos comprimidos, paralisia espástica e paresia devido a danos na medula espinhal e reduzir a secreção no estômago devido a úlceras.

Indicações para cirurgia nervosa

A cirurgia do nervo é indicada para:

• Lesões traumáticas;
• Tumores;
• A presença de neuromas dolorosos;
• Compressão do nervo por cicatrizes;
• Síndrome de dor intensa devido a impulsos patológicos, paralisia espástica (osteocondrose, hérnia de disco intervertebral, lesões na medula espinhal, consequências de acidentes vasculares cerebrais).

A necessidade de restauração nervosa surge na maioria das vezes devido a lesões, enquanto a intervenção nas fibras nervosas pode ser uma das etapas de uma operação mais extensa, quando há necessidade de restaurar a integridade dos músculos, tendões, tratar e limpar a ferida, etc. .

A taxa de cura e o prognóstico após a restauração cirúrgica do nervo são influenciados por:

1. Tipo de lesão e sua extensão;
2. Idade do paciente;
3. Calibre e finalidade do nervo;
4. Tempo decorrido desde o momento da lesão até a cirurgia.

Lesão traumática é uma das causas mais comuns de cirurgia nervosa. O tipo e a extensão do dano tecidual determinam se o nervo pode ser reparado. Assim, com feridas incisas, quando as extremidades da fibra nervosa afetada estão localizadas próximas umas das outras e cortadas uniformemente, a cicatrização ocorrerá melhor do que com feridas laceradas e machucadas, especialmente aquelas acompanhadas de infecção.

Se a fibra for danificada perto do neurônio, o prognóstico de cura será pior do que a ruptura da parte periférica do processo. Além disso, os feixes nervosos que desempenham apenas uma função (conduzir apenas impulsos motores ou apenas sensoriais) cicatrizam melhor do que aqueles que contêm fibras de importância diferente.

O processo de cicatrização após a restauração nervosa é influenciado pela idade do paciente: quanto mais jovem for o operado, mais rápida e melhor será a fase de recuperação. As características individuais do corpo, a presença de doenças concomitantes e a taxa de regeneração também afetam os resultados do tratamento.

Um dos critérios mais importantes que determinam o sucesso da operação é o tempo decorrido desde o momento da lesão nervosa até a operação planejada. É importante que esse período seja dentro de um ano, caso contrário não haverá chance de recuperação. Isto está associado não apenas à degeneração e atrofia dos processos nervosos, mas também à fibrose muscular irreversível, na qual é impossível restaurar a sua contratilidade.

A probabilidade de uma fusão nervosa é determinada pela distância entre suas extremidades, de modo que os cirurgiões muitas vezes enfrentam a tarefa de cortá-lo da maneira menos traumática. Existem diferentes métodos para reduzir a diástase (divergência) entre processos neuronais:

• Isolamento das fibras nervosas dos tecidos, aumentando sua mobilidade e reduzindo ao máximo a distância entre as extremidades; desvantagem - irrigação sanguínea prejudicada, o que prejudica a regeneração;
• O isolamento do nervo junto com o feixe vascular, grande tronco arterial e com máxima preservação dos vasos permite aproximar as pontas mesmo com diástase de 15 cm sem atrapalhar a nutrição da fibra nervosa;
• Isolamento do nervo do tecido e posterior flexão das articulações mais próximas, o que aproxima os processos nervosos (requer aplicação de gesso por até três semanas);
• Colocação da fibra nervosa em outro leito quando sua trajetória no membro é reduzida.

As cirurgias nervosas podem ser realizadas sob anestesia local ou anestesia geral, se estamos falando de troncos grandes, e a intervenção em si envolve um volume maior do que apenas suturar o nervo. Para anestesia local, é utilizada uma solução de novocaína, injetada nos tecidos moles e sob o epineuro.

A cirurgia do nervo não requer preparação específica. Se uma intervenção importante for planejada com uma lesão significativa ou em um nervo grande, envolvendo anestesia geral, o preparo será o mesmo que para outras operações com anestesia geral. O paciente faz os exames necessários, faz fluorografia, ECG e consultas com especialistas.

Na véspera da intervenção, o anestesista determina o método de alívio da dor, 12 horas antes da operação o paciente faz sua última refeição e pela manhã é transportado para a sala de cirurgia. Para intervenções urgentes em caso de lesões, o tempo de preparação é reduzido ao mínimo.

Tipos de operações nervosas e suas técnicas

Existem diferentes tipos de cirurgias nervosas:

1. Neurólise;
2. Sutura nervosa;
3. Neurotomia;
4. Cirurgia plástica do nervo em caso de divergência grave de suas extremidades;
5. Excisão de neuroma.

Existem operações nos nervos primário, que são realizados imediatamente após a lesão durante o tratamento cirúrgico primário da ferida, e secundário produzidos ao longo do tempo. Os melhores resultados na regeneração das fibras nervosas são alcançados nos casos em que a sutura primária é aplicada durante as primeiras 6 a 8 horas após a lesão nervosa. Em caso de infecção, esse período é estendido para 18 horas, no máximo para 2 dois dias, mas somente sob condição de antibioticoterapia adequada. Uma sutura secundária é colocada no nervo após 3-4 semanas.

Sutura nervosa

O tipo mais comum de cirurgia nas fibras nervosas é considerada a sutura nervosa, que é realizada em várias etapas:

sutura epineural

• Isolamento da fibra nervosa dos tecidos circundantes, partindo do processo central e seguindo em direção ao local da lesão;
• Processar as extremidades do nervo com uma lâmina bem afiada para que sua superfície fique quase perfeitamente lisa;
• Comparação das extremidades livres do nervo;
• Costura das fibras através do epineuro, no qual a agulha entra perpendicularmente à bainha do nervo de fora para a extremidade proximal, e depois passa sob o epineuro do segmento distal e sai, após o que o fio é apertado;
• Após a aplicação de várias suturas, o nervo é colocado em um leito preparado para ele e os tecidos moles são suturados.

O motivo da sutura de um nervo pode ser não apenas suas lesões por causas externas, mas também uma neurotomia realizada anteriormente. Quando um nervo é tocado durante a cirurgia, o cirurgião aplicará imediatamente uma sutura epineural. Essa situação é possível na remoção de tumores, principalmente aqueles localizados em tecidos moles e que crescem a partir deles (lipoma, fibroma) ou devido à ação descuidada de um médico que danifica acidentalmente o tronco nervoso.

A aplicação de uma sutura epineural requer extremo cuidado e cumprimento de certas condições. Por exemplo, é importante garantir que os feixes nervosos não sejam torcidos no sentido longitudinal, não se deve apertar demais os fios para evitar torção e deformação do nervo e de suas bainhas. Além do material de sutura convencional, a sutura perineural pode ser colocada com grampos de tântalo.

Para evitar alterações cicatriciais ao redor do leito nervoso, ele é colocado entre as camadas musculares, longe da fáscia, tendões, ligamentos e pele. Para reduzir a tensão no nervo após a cirurgia, talas de gesso são aplicadas nos membros, limitando o movimento nas articulações pelas próximas duas a três semanas.

Vídeo: palestra sobre sutura nervosa

Vídeo: técnica de sutura epineural

Neurólise

A neurólise é outro tipo de cirurgia nervosa, cuja necessidade surge com aderências cicatriciais ásperas ao redor da fibra nervosa, que aparecem com mais frequência após fraturas ósseas, hematomas graves de tecidos moles. A eficácia da intervenção é de cerca de 50%.

liberação do nervo, a linha pontilhada indica a área de ressecção

Estágios da neurólise:

1. Isolar o nervo do tecido afetado com bisturi ou lâmina afiada;
2. Excisão de tecido cicatricial, aderências densas;
3. Colocar o nervo liberado em uma cama de músculos circundantes.

Se necessário, um microscópio cirúrgico pode ser utilizado durante a operação para aumentar a precisão das manipulações no campo cirúrgico. No caso de fortes aderências cicatriciais, durante a liberação do nervo, é verificada sua excitabilidade elétrica. Se uma seção do nervo sofreu alterações irreversíveis e perdeu a capacidade de conduzir impulsos, ela é removida, seguida da costura dos fragmentos restantes.

Na compressão e liberação de pequenos nervos ou ramos de grandes troncos de aderências cicatriciais, utiliza-se a neurólise microcirúrgica externa e, se for necessário dissecar o tecido ao redor de nervos multifasciculares poderosos, está indicada a neurólise interna, muitas vezes exigindo cirurgia plástica nervosa para eliminar seu defeito .

Vídeo: exemplo de descompressão do nervo mediano para síndrome do túnel do carpo

Cirurgia Plástica Nervosa

Para enxerto de nervo, são utilizados enxertos vascularizados não vascularizados ou fragmentos de nervo em pedículo vascular. O enxerto pode ser constituído por diversas seções do nervo cutâneo, que são selecionadas de acordo com o calibre da fibra lesada. Caso contrário, ocorre necrose do segmento central da fibra nervosa e a restauração da inervação torna-se impossível.

Hoje, o método mais eficaz de cirurgia plástica é o uso de enxertos não vascularizados, que são colocados em áreas intactas de tecidos moles. Pode ser necessário alongar o próprio enxerto para criar uma via de desvio para o nervo, contornando o local da lesão. Este método é indicado para restaurar a função dos nervos periféricos de pequeno e médio calibre nas mãos e nos pés.

A restauração de grandes nervos dos membros requer enxertos com enxertos em pedículo vascular. Os nervos subcutâneos são utilizados como “doadores”, muitas vezes - o gastrocnêmio, ramos do nervo fibular, no braço - o nervo ulnar e o ramo superficial do nervo radial.

O nervo sural tem comprimento de até 35 cm e diâmetro de cerca de três milímetros, para isolá-lo é feita uma incisão longitudinal atrás do maléolo lateral. Depois de retirar um pedaço do nervo da parte externa do pé e do tornozelo, aparece uma área de sensibilidade reduzida, mas com o tempo sua área diminui. A função motora do pé não é prejudicada, por isso o nervo é utilizado como fonte de enxertos.

O ramo superficial do nervo radial também é considerado atraente como fragmento de nervo doador. Isso se deve ao fato de emitir um número mínimo de ramificações e possuir alta densidade de axônios em sua composição. Sua espessura chega a 2,5 mm, comprimento - 20 cm, esses parâmetros são quase ideais para a restauração de muitos outros nervos. A retirada de fragmentos do nervo radial não causa distúrbios perceptíveis na mão, mas se o nervo mediano ou ulnar for lesionado simultaneamente com o tronco principal do nervo radial, o cirurgião é forçado a procurar outras fontes de fibras nervosas, uma vez que disfunção da mão se tornará pronunciado.

Em caso de defeitos do nervo mediano ou dos nervos da mão, são retirados fragmentos do nervo ulnar, isolados com o feixe vascular e movidos para a área necessária, da articulação do cotovelo até a mão. Para a cirurgia plástica do nervo radial, utiliza-se o nervo ulnar em um pedículo vascular ou seu próprio ramo superficial do nervo radial.

Essas intervenções geralmente são realizadas para lesões dos nervos mediano e ulnar, das quais já se passou muito tempo, de modo que os músculos da mão sofreram atrofia por inatividade devido à desnervação. É claro que as mudanças de longa data não ajudarão a restaurar a função dos músculos do braço ao nível anterior, mas “conectar” os processos periféricos às partes centrais do nervo mediano do antebraço por meio de cirurgia plástica pode ajudar a restaurar a sensibilidade da pele , o que já é importante para um paciente que não só não consegue usar a mão, mas também perdeu sensibilidade nela.

Para acelerar a regeneração e enxerto de enxertos neurais, a plastia nervosa é complementada por anastomoses microvasculares que ajudam a nutrir as áreas periféricas dos troncos nervosos.

desenho: estrutura dos nervos dos membros superiores

desenho: nervos e inervação da mão

desenho: nervos das extremidades inferiores

Vídeo: palestra sobre plástica nervosa

Neurotomia

Neurotomia é a divisão de um nervo para eliminar impulsos patológicos causando dor ou alterações na função dos órgãos internos. A indicação mais comum para esse tipo de cirurgia nervosa é considerada úlcera péptica do estômago e duodeno, em que a intersecção dos ramos do nervo vago ajuda a reduzir a secreção ácida no estômago e a regenerar a parede da área da úlcera.

As indicações diretas para neurotomia também podem ser consideradas nos casos em que há alterações persistentes e irreversíveis nas raízes nervosas que causaram perda completa de sensibilidade, função motora e trofismo tecidual. Além disso, os bloqueios com anestésicos são comuns em casos de nervos comprimidos e dores intensas que não podem ser controladas com medicamentos.

A neurotomia pode ser realizada mecanicamente, onde o cirurgião isola o nervo desejado e o corta com bisturi ou lâmina afiada. A manipulação é realizada sob anestesia local com novocaína e a eletrocoagulação dos vasos sanguíneos é utilizada para estancar o sangramento. Para prevenir neuromas dolorosos, microcápsulas poliméricas são colocadas nas extremidades do nervo.

Neurotomias devido à neuralgia do trigêmeo são comuns,úlceras que não cicatrizam na língua, lábios e cavidade oral e que não são passíveis de nenhum método de tratamento conservador. A neurotomia pode ser indicada para neoplasias malignas e aumento da sudorese em metade da face.

A cirurgia do nervo trigêmeo envolve o corte dos troncos nervosos de onde eles saem para o rosto. É realizado sob anestesia local ou anestesia geral e inclui etapas de acesso padrão de acordo com a projeção das tabelas nervosas, isolamento cuidadoso dos mesmos dos tecidos circundantes e interseção.

Para osteocondrose, espondiloartrose com dor intensa, pode-se usar neurotomia por radiofrequência (ablação), que causa destruição do nervo afetado, que persiste por um ou dois anos. A neuralgia occipital, cervical e intercostal grave pode ser eliminada cruzando os nervos correspondentes sem comprometer a função de outros órgãos.

Uma variante da neurotomia é considerada um efeito químico no nervo com o uso de anestésicos (novocaína, lidocaína) e álcool. Esse tipo de neurotomia é mais suave, pois não leva à perda irreversível da fibra nervosa. Os bloqueios de novocaína do nervo trigêmeo, raízes espinhais e nervos das extremidades superiores e inferiores são amplamente utilizados quando estão comprimidos ou inflamados.

Nervo ciático- um dos maiores troncos do corpo humano. A neurotomia com anestésicos (bloqueio) é utilizada com bastante frequência em caso de estrangulamento com síndrome de dor intensa (ciática), osteocondrose e fortes dores nas costas, para anestesiar toda a perna, articulação do joelho, tornozelo e região do pé.

As cirurgias do nervo óptico são consideradas as mais difíceis da oftalmologia. Eles são usados ​​​​para glaucoma e atrofia nervosa. Para descomprimir o nervo no glaucoma, seu canal é alargado, seguido de cirurgia plástica do nervo, músculos e feixe vascular. Em caso de atrofia, é utilizado um aloplante, que é colocado diretamente no nervo e ajuda a estabelecer o fluxo sanguíneo adequado para evitar mais atrofia do nervo.

O pós-operatório de cirurgia nervosa pode exigir reabilitação de funções perdidas. No período inicial, são prescritos analgésicos para aliviar a dor, a ferida cutânea é tratada diariamente e as suturas são removidas no 7º ao 10º dia.

Ao realizar intervenções nas extremidades, é indicada a imobilização com gesso para evitar deiscência da sutura; a regeneração é auxiliada a acelerar por procedimentos fisioterapêuticos e massagens musculares; num período posterior, é necessária fisioterapia.

IV.1 Plexo braquial

Lesões do plexo braquial

• 1. trauma penetrante
• 2. tração (dano por estiramento): os fascículos posterior e lateral são mais afetados que o medial
• 3. fratura da 1ª costela
• 4. compressão por hematoma

A operação é realizada quando:

• 1. Com muitas lesões, a deficiência máxima é observada desde o início. A progressão dos sintomas geralmente ocorre com anormalidades vasculares (pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa ou coágulo aumentado) e é necessária intervenção imediata nesses casos.
• 2. para lesões limpas, cortantes e relativamente recentes (geralmente iatrogênicas, como resultado de ferimento com bisturi), são necessárias intervenção urgente e restauração usando anastomoses ponta a ponta sem tensão
• 3. Lesões penetrantes com déficits graves ou completos devem ser revisadas assim que a ferida primária estiver cicatrizada
• 4. No caso de ferimentos por arma de fogo no plexo braquial, a lesão raramente está relacionada a nervos individuais. A deficiência geralmente é causada por axonotmese ou neurotmese. Os nervos com função parcialmente prejudicada geralmente se recuperam por conta própria. Com dano total, a recuperação é rara. Cirurgias que proporcionam algum efeito são possíveis para danos locais na parte inferior do tronco, medula média e raízes C8/T1. Na maioria dos casos, o tratamento conservador é realizado durante 2 a 5 meses.
• 5. lesões de tração: nas lesões pósganglionares incompletas geralmente ocorre melhora espontânea. Lesões em adultos que não apresentam recuperação suficiente estão sujeitas a revisão após 3-4 meses.
• 6. Neuromas completos: se houver condução de potenciais de ação nervosos sensoriais normais, então a neurólise é realizada. A ausência de potenciais de ação indica dano interno completo ao nervo e requer ressecção e restauração com enxerto.

Os métodos de exposição do plexo braquial variam dependendo da localização do processo patológico e de sua natureza. Para lesões extensas do plexo braquial, envolvendo suas seções acima e abaixo da clavícula, a mais comum é a abordagem cirúrgica estendida desenvolvida por L. M. Pussep e A. Yu. Sozon-Yaroshevich (Fig. 29).

A incisão na pele é feita do meio da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, passando pelo meio da clavícula, até a borda dos terços externo e médio da borda inferior do músculo peitoral maior, ou seja, ao longo da projeção do feixe neurovascular. Se necessário, a clavícula é serrada ao meio. Se o dano estiver localizado acima ou abaixo da clavícula, você pode limitar-se a uma metade superior ou inferior da incisão. Acima da clavícula, no plano da incisão na pele, o tegumento do músculo subcutâneo do pescoço é cortado camada por camada e, após exposição da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, a veia jugular externa adjacente é empurrada medialmente.

A segunda fáscia do pescoço e o músculo omo-hióideo são dissecados, o músculo escaleno anterior com o nervo frênico é isolado e os feixes do plexo braquial são abertos na borda externa desse músculo.

Abaixo da clavícula, a pele é dissecada camada por camada, a lâmina superficial da fáscia que cobre o músculo peitoral maior, quase na borda com o tendão, os músculos peitoral maior e menor são dissecados e o plexo no tecido frouxo atrás do peitoral maior o músculo é exposto, onde está localizado entre a artéria e a veia subclávia, bem como atrás das artérias.Se necessário para detectar ramos periféricos do plexo, a incisão pode ser estendida até o ombro.

Para abordar o feixe neurovascular dentro da fossa axilar, o membro superior é colocado em posição de abdução acentuada. Uma incisão na fossa axilar é feita ao longo da continuação do sulco matinal do ombro e na periferia é continuada dependendo da natureza esperada da lesão.

A pele é puxada para dentro e a parte superior da bainha fascial do ombro é aberta, resultando na exposição do músculo coracobraquial e da porção tendínea do músculo bíceps. Após puxá-los para fora, o feixe neurovascular é isolado. Se necessário, isola-se o nervo axilar, localizado internamente e posteriormente ao feixe neurovascular principal; nervo radial, cuja parte inicial está localizada próxima ao nervo axilar, posterior à artéria de mesmo nome; o nervo ulnar, que pode ser encontrado no lado interno da artéria axilar.

Deve-se enfatizar que durante a cirurgia no período tardio após ferimentos por arma de fogo, as alterações cicatriciais na região axilar muitas vezes alteram as relações anatômicas básicas do feixe neurovascular, e a artéria ou veia devido ao aperto pelas cicatrizes pode ser significativamente deslocada. A operação nesta área deve ser realizada somente após orientação precisa em relação aos vasos sanguíneos, pois sua lesão pode levar a uma série de complicações graves.

Em tempos de paz, as causas das lesões fechadas do plexo braquial são geralmente acidentes rodoviários (mais frequentemente entre motociclistas); neste caso, muitas vezes há uma fratura concomitante da clavícula. Como neste caso a perda parcial ou total da função do plexo braquial ou de seus ramos individuais é consequência de hemorragias intratronco com formação de neuromas intratronco, os resultados da intervenção cirúrgica em termos de restauração da função motora são geralmente insatisfatórios.

Muito mais eficaz na eliminação da dor é a cirurgia do plexo braquial com neurólise de seus ramos, que geralmente é realizada após tratamento fisioterapêutico ineficaz 4 a 5 meses após a lesão, mas atualmente há tendência de intervenção cirúrgica mais precoce. Quando comprometimentos graves da função motora do plexo braquial são irreversíveis, vários métodos de cirurgia plástica de músculos e tendões são utilizados: transplante do músculo peitoral que preservou a inervação para o músculo bíceps paralisado segundo Beler para restaurar a flexão do antebraço; Operação de Perthes, que consiste em suturar as seções centrais dos tendões seccionados dos flexores ulnar e radial da mão não paralisados ​​com as secções periféricas dos tendões seccionados dos dedos extensores paralisados, a fim de restaurar a extensão da mão.

IV.2 Nervo mediano

Síndrome do túnel carpal

A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia mais comum resultante da pressão na mão. O nervo mediano é comprimido no túnel do carpo, logo distal à prega do carpo.

Geralmente visto em pacientes de meia-idade. Em mais da metade dos casos é bilateral, mas é mais pronunciado na mão dominante.

Razões comuns

Na maioria dos casos, nenhuma causa específica pode ser identificada. A STC é muito comum em pessoas idosas. Em pacientes mais jovens, os seguintes motivos são possíveis:

1. STC “clássica”: curso crônico, geralmente meses ou anos

A. lesão: muitas vezes relacionada ao trabalho (ou hobby)

• 1. movimentos repetidos da mão ou pulso
• 2. Aperto forte e repetido da mão ou segurar ferramentas ou outros objetos
• 3. Posições inadequadas da mão e/ou punho, incluindo extensão do punho, abdução ulnar e flexão particularmente extrema do punho
• 4. Pressão direta no túnel do carpo
• 5. trabalhar com ferramentas manuais vibratórias

B. condições gerais:

• 1. obesidade
• 2. trauma local
• 3.pode aparecer temporariamente durante a gravidez
• 4. mucopolissacaridose V
• 5. Tenossinovite tuberculosa

C. Pacientes com derivações arteriovenosas no antebraço para diálise apresentam uma incidência aumentada de STC, possivelmente de origem isquêmica ou como resultado de doença renal existente.

• 2. STC “aguda”: condição rara em que os sintomas aparecem repentina e gravemente, geralmente após algum tipo de exercício ou lesão. Causas:
• 1. Trombose da artéria mediana: artéria mediana persistente ocorre em
• 2. hemorragia ou hematoma do PLC

Cirurgia

O nome da operação é neurólise do nervo mediano no túnel do carpo. Recomendado para casos refratários ao tratamento conservador ou se houver comprometimento sensorial significativo ou atrofia tenar. O tratamento dos casos associados ao mieloma múltiplo também é eficaz.

Para STC bilateral, a cirurgia geralmente é realizada primeiro no lado com dor mais intensa. No entanto, se o dano nervoso for grave (conforme medido por EMG) e se já tiver progredido para um estágio indolor e causar apenas fraqueza e/ou dormência, então pode ser mais apropriado operar primeiro no lado “melhor” para para garantir a restauração máxima do nervo mediano, pelo menos por um lado. Às vezes, a intervenção é realizada em ambos os lados ao mesmo tempo.

Técnica de operação

Várias técnicas são amplamente utilizadas, incluindo incisão volar, incisão transversal da prega carpal (com ou sem retinaculotomia) e técnicas endoscópicas (uma ou duas incisões). A incisão transpalmar é descrita abaixo (Fig. 30).

Um cirurgião destro senta-se “debaixo da axila” do paciente, de frente para sua cabeça, com STS no braço esquerdo. Para STS no braço direito, o cirurgião senta-se acima do braço em direção às pernas. A operação geralmente é realizada sob m/a em regime ambulatorial. O uso de ampliação (lupa cirúrgica) é útil.

Uma incisão é feita ao longo de uma linha imaginária que se estende do espaço entre o 3º e o 4º dedos (geralmente para evitar o ramo cutâneo palmar, aderir à borda ulnar da prega intertenar). A posição do nervo mediano pode ser determinada pelo tendão palmar longo (a borda ulnar do tendão deve ser seguida). A incisão começa na prega distal do carpo. Seu comprimento depende da espessura da mão (pode se estender até o espaço do polegar). Opções: curvatura arqueada em direção ao lado ulnar na prega carpal proximal (para facilitar a retração).

O nervo mediano é acessado através do PCD com aprofundamento gradual da incisão com lâmina nº 15. Todas as abordagens requerem dissecção completa do CCD no punho. Se o tendão flexor superficial do carpo for encontrado, deve-se mover para o lado radial (em direção ao polegar) para localizar o nervo. Em alguns casos, o perineuro pode ser aberto. A neurólise interna parece causar mais danos do que benefícios e, portanto, deve ser evitada.

A ferida é fechada com suturas verticais absorvíveis 4-0. As bordas são unidas com suturas verticais 4-0 contínuas ou separadas de náilon. Coloque várias esponjas na palma da mão e prenda-as com uma bandagem Kerlix® macia.

POP: A palma da mão é enfaixada, deixando o polegar exposto. Recomenda-se uma posição de repouso elevada do punho e analgésicos (por exemplo, paracetamol com codeína) são prescritos. As suturas são removidas após 7 a 10 dias Limitando a atividade física no braço por 2 a 3 semanas.

Complicações da cirurgia do túnel do carpo

• 1. dor decorrente da formação de um neuroma ao cruzar o ramo cutâneo palmar do nervo mediano
• ramos do ramo cutâneo palmar podem cruzar a prega intertenar
• · pode ser evitado: usando magnificação, sem recorrer a uma incisão transversal no punho, deslocando ligeiramente a linha de incisão para o lado ulnar da prega intertenar
• O tratamento consiste na ligadura do ramo de origem do nervo mediano no antebraço (causando uma pequena área de dormência na base da eminência tenar)
• 2. neuroma do ramo sensorial dorsal do nervo radial
• · possível com extensão excessiva da incisão proximal e radialmente
• O tratamento consiste na neurólise do neuroma
• 3. dano ao ramo tenar recorrente (motor) do nervo mediano
• · em caso de anomalia, o nervo pode estar localizado acima do PCD ou perfurá-lo
• Pode ser evitado permanecendo no lado ulnar da linha média
• 4. dano direto ao nervo mediano
• 5. Deslocamento palmar ou compressão do nervo mediano durante a cicatrização das bordas do PLC
• 6. cicatriz hipertrofiada, que causa compressão do nervo mediano
• · geralmente formado por uma incisão perpendicular à prega de flexão
• pode ser evitado não cruzando a prega de flexão e, nos casos em que isso for necessário, o punho deve ser cruzado em um ângulo de 45º em direção ao lado ulnar
• 7. sem melhora dos sintomas
• · diagnóstico errado: se EMG e SNP não foram realizados antes da cirurgia, devem ser realizados se não houver melhora após a cirurgia [para excluir, por exemplo, envolvimento da raiz cervical (verificar envolvimento do miótomo posterior) ou presença de neuropatia periférica generalizada]
• · cruzamento incompleto do CLP: razão mais comum para a falha no diagnóstico correto (existe também a possibilidade da presença de um ligamento ou feixe fascial adicional proximal ao CLP). Se uma dessas causas for descoberta durante a auditoria, após a dissecação, 75% dos pacientes apresentam melhora
• 8. Rigidez articular: causada pela imobilização do punho e dos dedos por muito tempo
• 9. lesão do arco arterial palmar superficial: geralmente como resultado da dissecção da parte distal do CLP “às cegas”
• 10. flexão arqueada dos tendões flexores
• 11. distrofia simpática reflexa: a frequência exata é desconhecida, em uma série de 132 pacientes foi observada em 4 (talvez seja muito, já que a maioria dos cirurgiões encontra apenas 1 - 2 casos durante toda a sua carreira). O tratamento com fentolamina IV é recomendado, mas na maioria dos casos os sintomas desaparecem espontaneamente dentro de 2 semanas
• 12. infecção: geralmente causa dor intensa
• 13. hematoma: também costuma ser bastante doloroso

Danos ao tronco principal do nervo mediano

No ombro, o nervo mediano está localizado ao longo da parede lateral da artéria braquial. Ao nível do músculo coracobraquial, passa para o lado medial da artéria. Na fossa cubital, o nervo mediano passa atrás da fibrose lacertus (aponeurose do bíceps) e passa para o antebraço entre as duas cabeças do pronador redondo. Em seguida, desce sob a ponte fibrosa do flexor superficial dos dedos (sublimis).

Em casos raros, o nervo mediano acima do cotovelo pode ser comprimido pelo ligamento de Struther. Na região do cotovelo e antebraço, o nervo mediano às vezes pode ser comprimido nos seguintes locais: 1) fibrose lacertus (aponeurose do bíceps), 2) pronador redondo, 3) ponte sublimis. Também é possível desenvolver neuropatia como resultado de trauma direto ou indireto ou pressão externa (“paralisia de lua de mel”).

Para expor o nervo mediano no ombro, é feita uma incisão na pele ao longo do sulco bicipital, ou a partir de uma abordagem extraprojecional paralela a este sulco a uma distância de 3-4 cm. Após dissecar a pele, o tecido subcutâneo e a fáscia, o músculo bíceps é puxado para fora, a bainha do feixe neurovascular é dividida e o nervo fica anterior à artéria braquial nos terços superior e médio do ombro, e também medial à artéria no terço inferior do ombro.

O nervo mediano na fossa cubital é exposto por uma incisão na pele no meio da prega cubital; a placa fibrosa é dissecada e o nervo mediano é imediatamente descoberto medialmente à artéria ulnar. Este nervo é isolado no antebraço e na mão de acordo com sua localização (Fig. 31).

Ressalta-se que para expor o nervo mediano no terço inferior do ombro a incisão na pele deve ser feita para fora ou para dentro a partir da projeção do nervo, pois aqui ele fica entre os tendões musculares, sendo recoberto apenas pela fáscia e pele do antebraço; Se uma incisão na pele for feita diretamente acima do nervo, formam-se posteriormente cicatrizes que fundem o nervo com a pele.

Danos acima do cotovelo

Pode ser observado quando o cordão medial do plexo braquial está danificado.

Na parte superior do ombro, o nervo ulnar desce na frente da cabeça medial do tríceps, em 70% das pessoas passa sob a arcada de Struther (diferente do ligamento de Struther), que é um feixe plano e fino de aponeurose. Geralmente não é um ponto de compressão, mas pode levar à torção do nervo ulnar após sua transposição, caso não tenha sido feito um preparo adequado.

Compressão ao nível do cotovelo

Dr. o nome é paralisia tardia do nervo ulnar porque nos primeiros relatos foi observada 12 ou mais anos após a lesão do cotovelo; na maioria dos casos ocorre 10 anos após a lesão inicial. O local mais vulnerável para danos ao nervo ulnar é a área do cotovelo. Aqui o nervo está localizado superficialmente, fixo e atravessa a articulação. A maioria dos casos é idiopática, embora possa haver história de fratura do cotovelo (especialmente do côndilo lateral do úmero com valgo do cotovelo associado), luxação, artrite ou pequenos traumas repetidos. O nervo pode ser danificado durante a anestesia.

Cirurgia

A maioria das operações utiliza uma incisão na pele no formato de uma letra imprecisa "ômega" (), cujo centro está no côndilo medial e as bordas continuam para cima e para baixo a partir do cotovelo por 6 cm. A posição do nervo ulnar é constante, por isso é fácil de detectar imediatamente ao entrar no sulco ulnar. A partir daqui, pode ser rastreado proximal e distalmente. Os ramos nervosos que precisam ser preservados são os ramos posteriores do nervo cutâneo medial do antebraço (caso contrário, pode haver dormência e disestesia ao longo da face medial do antebraço) e os ramos para o flexor ulnar do carpo (que pode surgir mais cedo). Com a simples descompressão do nervo, os ramos que se estendem até a articulação (no cotovelo ou próximo a ele) podem ser preservados, mas quando o nervo é movimentado, eles devem ser seccionados. A neurólise interna deve ser evitada, porque pode promover fibrose intraneural.

A seleção de uma das opções a seguir determina as próximas etapas:

• 1. descompressão nervosa simples sem transposição
• 2. descompressão e transposição do nervo (o comprimento da zona cirúrgica depende do grau de compressão do nervo; em todas as formas de transposição é necessária a utilização de tipoia para manter o nervo em sua nova posição). Opções de transposição:

A. no tecido subcutâneo: o nervo permanece superficial e suscetível a danos

B. entre o flexor ulnar do carpo (transposição intramuscular): alguns autores argumentam que isso só piora o quadro devido à subsequente fibrose intramuscular

C. transposição axilar: requer corte do tendão flexor e pronador comum (isso pode ser ainda mais alongado usando uma incisão em forma de Z)

3. Epicondilectomia medial: geralmente em combinação com descompressão. Mais adequado para pacientes com deformidade óssea

Transferência ou descompressão

A comparação de métodos ainda não foi objeto de ensaios randomizados. As vantagens da descompressão simples em relação à transposição são que a operação é mais curta, pode ser feita mais rapidamente e em m/a, não há flexão do nervo ulnar e fibrose muscular ao redor do nervo deslocado, ramos cutâneos, ramos ulnares e vasos de alimentação são preservados, que às vezes podem ser danificados durante a transposição, o que leva à isquemia das seções nervosas. Recomendado na maioria dos casos, exceto quando há deformidade óssea ou subluxação nervosa.

Resultados do tratamento cirúrgico

Não tão bom quanto para a STC, talvez pelo fato de os pacientes geralmente apresentarem sintomas mais tardios. No geral, 60% dos pacientes tiveram resultados bons e excelentes, 25% tiveram resultados moderados e 15% tiveram resultados ruins (sem melhora ou piora). Os resultados podem ser piores se os sintomas persistirem por >1 ano; na série, a melhora ocorreu em apenas 30%. Uma menor porcentagem de operações bem-sucedidas também é observada em pacientes mais velhos, bem como naqueles com determinadas doenças (DM, alcoolismo, etc.). Há uma melhor recuperação em relação à dor e ao comprometimento sensorial do que à fraqueza e atrofia muscular.

A exposição do nervo ulnar (Fig. 32) no terço superior do ombro coincide com a abordagem do nervo mediano - o nervo ulnar está localizado medialmente à artéria braquial. No terço inferior do ombro, uma incisão na pele é feita projecionalmente ao longo do nervo ao longo da superfície póstero-interna do ombro e antebraço Acima da incisura óssea - o sulco entre o côndilo interno e o olécrano, ou anterior à projeção do nervo (anterior ao côndilo interno).

Após dissecar a fáscia, o nervo é isolado do sulco ósseo. O nervo ulnar é exposto no antebraço a partir de uma incisão ao longo da linha que conecta o côndilo interno do úmero e o osso pisiforme, e na área da articulação do punho - a partir de uma incisão proveniente do osso pisiforme e estendendo-se até a mão ao longo de sua borda externa.

Em tempos de paz, o dano ao nervo ulnar ocorre mais frequentemente após lesões na região da fossa do olécrano, onde o nervo está localizado muito superficialmente entre o côndilo interno e o processo olécrano da ulna. Aqui, a compressão do nervo por fragmentos ósseos ou calo durante uma fratura do olécrano é frequentemente observada, e muitas vezes surgem indicações para neurólise.

IV.4 Nervo ciático

Este nervo é exposto na região glútea a partir de uma incisão arqueada na pele começando 2-3 cm para baixo da espinha ilíaca póstero-superior em direção à parte externa do trocanter maior. Depois de cortar a pele, o tecido subcutâneo e a fáscia, a borda externa do músculo glúteo é encontrada, um dedo ou sonda é penetrado sob esse músculo, seu tendão é cortado e a camada profunda da fáscia que cobre o músculo por dentro é dissecada . Depois disso, é fácil puxar o grande retalho musculocutâneo para cima e medialmente com um gancho. Em seguida, a camada profunda dos músculos torna-se visível e o nervo ciático aparece sob a borda inferior do músculo piriforme. Esse nervo pode ser detectado na nádega por acesso direto, iniciando uma incisão na coxa cinco dedos transversais abaixo da prega glútea e subindo ao longo da linha de projeção do nervo (Fig. 33).

Para expor o nervo ciático na coxa, é feita uma incisão na pele no meio da parte posterior da coxa. Após dissecar a fáscia lata no terço superior da coxa, a cabeça longa do músculo bíceps é puxada com um gancho para o lado medial e nas profundezas, estritamente ao longo da linha média, é encontrado um nervo, envolto em uma camada de tecido solto tecido adiposo.

Se necessário, a exposição do nervo no terço médio da coxa penetra na profundidade da lacuna muscular entre o músculo bíceps de um lado e o semitendíneo e o semimembranoso do outro.

A cabeça longa do músculo bíceps é puxada não para medial, mas para lateral; o nervo é encontrado profundamente entre os músculos bíceps, semimembranoso e semitendíneo.

IV.5 Nervo fibular

O nervo na fossa poplítea é exposto a partir de uma incisão na pele acima do tendão do bíceps femoral até o ponto de fixação desse músculo à cabeça da fíbula. A fáscia é aberta medialmente à incisão na pele, a borda interna do tendão do bíceps femoral é encontrada ainda mais medialmente e, dividindo a fibra, isola-se o nervo fibular comum (fig. 34). O nervo no terço superior da perna é exposto a partir de uma incisão na pele da parte inferior do tendão facilmente palpável do músculo bíceps femoral até a projeção do abdômen do extensor comum dos dedos. Em seguida, a pele é deslocada posteriormente, a fáscia acima do tendão do bíceps femoral é aberta (no local de sua fixação à cabeça da fíbula e acima do ventre do extensor comum dos dedos) e o nervo fibular comum está localizado posteriormente ao tendão . Continuando a isolar o nervo, na periferia encontram o local onde o tronco nervoso se divide em seus ramos principais - os nervos fibulares superficial e profundo.

Em tempos de paz, os danos ao nervo fibular ocorrem mais frequentemente devido a fraturas da cabeça da fíbula, formação de calo ou lesão nesta área.

IV.6 Cirurgia plástica do nervo facial em cirurgia da base do crânio

Os danos ao nervo facial, assim como suas doenças, ocupam o primeiro lugar entre as lesões dos nervos cranianos. O número de pacientes com idade entre 10 e 30 anos é de 60-70%.

Lesões do nervo facial levam ao déficit motor, que por sua vez leva não apenas a um defeito cosmético, mas também atrapalha os atos completos de mastigação e deglutição, altera a fonação, etc. .

Para a neurocirurgia, são de particular interesse as diversas modificações da plastia do nervo facial, cujo objetivo é restaurar suas funções em graus variados às custas de outros nervos, na maioria das vezes o hipoglosso.

Fatos interessantes sobre os nervos faciais:

• 1) Nervo facial:
  • -no canal de Falópio é acompanhado pela artéria auditiva interna (labiríntica). Além do nervo facial, essa artéria supre os nervos auditivo e intermediário. Danos à artéria labiríntica durante a remoção da parte intracanal do neuroma levam à isquemia prolongada do tronco nervoso, seguida de paresia grave do nervo facial, até o desenvolvimento de paralisia.
  • - quando os neuromas acústicos são removidos e as fibras de secreção lacrimal dentro do nervo facial são lesionadas, não há lacrimejamento no lado afetado e são observados olhos secos.
• 2) Nervo hipoglosso:
  • -parte das fibras do nervo XII (hipoglosso) faz parte do músculo orbicular da boca, por isso, quando o núcleo do nervo é danificado, a função desse músculo é parcialmente afetada.

A principal característica da anatomia cirúrgica dos nervos é que o nervo facial é relativamente facilmente acessível para exposição cirúrgica apenas desde a saída do forame estilomastóideo até a entrada na espessura da glândula salivar parótida, ou seja, acima de 15-25 mm.

As características da anatomia topográfica do nervo facial, devido à sua localização próxima ao tronco encefálico, nervo cocleovestibular, estruturas da orelha interna e média e glândula salivar parótida, determinam tanto a alta frequência de suas lesões quanto as dificuldades de tratamento cirúrgico.

As causas mais comuns de danos ao nervo facial:

• 1) Natureza inflamatória (neurite, lesões otogênicas (infecciosas) do nervo facial)
• 2) Lesões iatrogênicas (por exemplo, durante operações para remoção de tumor, durante operações de higienização para otite purulenta crônica)
• 3) Trauma de crânio e cérebro com fratura da base do crânio, com lesões no pescoço e face.

As táticas terapêuticas e o prognóstico para a restauração da função do nervo facial dependem de muitos fatores: o tipo e a natureza do dano, o nível do dano, o grau de comprometimento da condução e a duração da doença. A idade do paciente e a presença de doenças concomitantes são importantes.

Métodos de intervenções cirúrgicas para síndromes persistentes de interrupção completa da condução nervosa facial:

• 1) Intervenções cirúrgicas no nervo facial para restaurar sua condutividade e função motora voluntária dos músculos faciais.
• 2) Cirurgia plástica na pele, músculos e tendões da face com o objetivo de reduzir defeitos estéticos e substituir a função dos músculos paralisados.

A operação de escolha na cirurgia do sistema nervoso periférico em caso de ruptura completa da síndrome de condução nervosa causada por sua ruptura anatômica, ou em caso de ruptura intratronco de todos os feixes, é a sutura epineural ou perineural do nervo, aplicada em os estágios iniciais após a lesão, após completa atualização dos trechos dos segmentos nervosos a serem suturados, na ausência de tensão, com cuidadosa identificação e oposição dos feixes suturados, o que só é possível com técnicas microcirúrgicas. Mas a sutura nem sempre é viável devido à presença de um grande defeito nervoso ou à ausência ou inacessibilidade do segmento central do nervo com alto nível de dano. No estágio atual, a autoplastia interbundle é utilizada nessas situações. O processo de restauração da função dos músculos faciais após o autotransplante ocorre de forma mais lenta.

No caso de lesões do nervo facial no canal ósseo, ocorrendo com fratura da base do crânio, lesão inflamatória, durante operações no ouvido médio, a operação de escolha pode ser a descompressão do nervo facial, e no caso de ruptura anatômica completa ou intratronco de todos os feixes - sutura ou autoplastia.

O nervo facial foi o primeiro a ser afetado pela reinervação, que envolveu a sutura do segmento periférico do nervo facial com o segmento central de outro. Além dos nervos acessório e hipoglosso, o nervo glossofaríngeo, o nervo frênico e os nervos cervicais II e III foram utilizados como nervos doadores para reinervação do nervo facial.

Método de operações

A reinervação extracraniana do nervo facial é realizada sob anestesia geral.

O paciente na mesa de operação fica em posição supina com a cabeça voltada para o lado oposto, “saudável”.

• 3 etapas de operação:
• 1) acesso operacional
• 2) isolamento e preparação de nervos
• 3) sutura de nervos

Estágio I. Para acessar o feixe neurovascular, é feita uma incisão na pele ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, partindo da superfície anterior do ápice do processo mastoideo até um ponto 2 cm abaixo da intersecção da perpendicular traçada da incisura mandibular até um linha localizada ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo - mastóideo (Fig. 35).

Estágio II (Fig. 36). A figura mostra uma situação onde todas as formações anatômicas da zona operada são destacadas, mas geralmente não há necessidade de destacar todas as formações anatômicas, mas apenas aquelas que podem ser utilizadas para orientar durante a reinervação.

Vejamos a reinervação do nervo facial pelo ramo descendente do nervo hipoglosso. Evita complicações associadas ao cruzamento do nervo hipoglosso (Fig. 37) e não causa déficit significativo na função deste nervo devido à boa inervação cruzada da área da epiglote. A principal desvantagem desse método de inervação é a discrepância nos diâmetros dos nervos suturados: o ramo descendente do nervo hipoglosso é mais fino que o nervo facial.

O mais funcional é realizado no Instituto de Pesquisa em Neurocirurgia que leva seu nome. N. N. Burdenko RAMS técnica de cirurgia plástica do nervo facial utilizando o tronco do nervo hipoglosso com reinervação do nervo hipoglosso por seu ramo descendente (Fig. 38). Após uma incisão na pele, os nervos envolvidos na anastomose são isolados. O ponto de referência para isolamento do nervo hipoglosso é a artéria carótida comum. Na maioria dos casos, o nervo hipoglosso está localizado acima (5 - 6 mm) da bifurcação da artéria carótida e abaixo do ventre posterior do músculo digástrico.

O ramo descendente é preparado o mais distalmente possível aos seus ramos terminais para alinhar as extremidades dos nervos que serão suturados sem tensão. A comparação e sutura dos nervos sem tensão é condição necessária para o bom resultado da operação. Isto é conseguido principalmente devido ao ramo descendente do nervo hipoglosso, porque É muito mais difícil isolar e preparar o nervo facial. O comprimento do segmento do ramo descendente do nervo hipoglosso varia de 30 a 50 mm.

A seguir, o nervo facial é isolado no local de sua saída do forame estilomastóideo. Para isolar o nervo facial, a glândula parótida é puxada anteriormente para cima com um gancho rombudo. O nervo pode ser rastreado desde o forame estilomastóideo até a entrada da cápsula da glândula parótida, onde se divide em ramos terminais. Às vezes, o nervo se ramifica exatamente onde emerge do crânio, dificultando sua mobilização. Quando o nervo facial é isolado, a veia retromandibular geralmente é seccionada e coagulada.

O comprimento do segmento mobilizado e retraído do nervo facial varia de 6 a 20 mm (média de 15 mm).

A última etapa da operação - sutura dos nervos - é realizada com agulhas atraumáticas ao microscópio. Isso permite que suturas epineurais sejam colocadas sem danificar axônios e pequenos vasos, o que promove melhor regeneração. O ramo descendente cruzado do nervo hipoglosso é suturado de ponta a ponta no coto distal do tronco do nervo hipoglosso, geralmente com 2 a 3 suturas perineurais. A parte proximal do tronco do nervo hipoglosso é deslocada para a região do processo mastóide e suturada ponta a ponta com o nervo facial com 5-6 suturas perineuralmente atraumáticas. (Fig.39).

Autoplastia cruzada do nervo facial. A essência da operação é a reinervação do nervo facial afetado com ramos individuais do nervo facial saudável por meio de autoenxertos, o que permite criar conexões entre os ramos correspondentes dos nervos faciais. Normalmente, são usados ​​três autoenxertos (um para os músculos do olho e dois para os músculos da bochecha e circunferência da boca). A operação pode ser realizada em uma ou duas etapas:

• Etapa 1 - cirurgia do nervo facial,
• Etapa 2 - cirurgia plástica para eliminar efeitos residuais que prejudicam a função.

A operação deve ser realizada antecipadamente.

Seria difícil encontrar outra área da cirurgia onde houvesse tantos estudos experimentais diferentes, tantos “sucessos” extraordinários e, de fato, tão poucas conquistas reais.

Entre os problemas mais importantes da cirurgia nervosa, dois merecem destaque: restaurar a função do nervo afetado e acelerar sua regeneração. Esses problemas foram resolvidos de diferentes maneiras: por meio de todos os tipos de auto e xenotransplantes, e com o auxílio de cortes da medula espinhal formalizada de coelhos, e até com o auxílio de fios metálicos implantados. Periodicamente, apareciam relatos sensacionais: ou o nervo se fundia imediatamente quando suturado, ou a função do membro paralisado era perfeitamente restaurada após a implantação de fios de prata no defeito do nervo dissecado. Porém, o tempo passou e todas essas “conquistas” revelaram-se falsas. Na maioria das vezes, isso se deve ao fato de que quando o nervo motor de um membro é cruzado, em muitos animais a compensação funcional começa rapidamente devido às reservas do próprio membro. A função dos membros é restaurada especialmente rapidamente após a desnervação parcial em animais jovens e crianças. Os experimentadores interessados ​​​​na maioria das vezes atribuem essa compensação funcional à restauração da inervação, o que é compreensível, mas está longe de ser verdade.

Em conexão com o acima exposto, é aconselhável lembrar 5 axiomas mais importantes:

1. Quando um nervo é cruzado em seu segmento periférico, certamente e sempre ocorre a chamada degeneração Walleriana das fibras mielínicas. Nos primeiros 7 dias após a intersecção, o nervo ainda parece vivo: quando é irritado pela corrente, os músculos por ele inervados se contraem, mas depois ocorre fragmentação e reabsorção da mielina. A membrana de Schwann com nódulos de Ranvier permanece viva por muito tempo.

2. A interrupção completa da condução das fibras nervosas pode ser não apenas anatômica, mas também funcional, por exemplo, em caso de contusão. Esse fenômeno é chamado de neuronopraxia e é reversível.

3. Os axônios do segmento central do nervo podem crescer nos cilindros axiais do segmento periférico. A taxa de germinação das fibras nervosas é constante. Em média, é de 1 mm por dia ou 2,5-3,0 cm por mês. A germinação da linha que conecta os segmentos periférico e central do nervo (linha de sutura) geralmente leva 3 semanas. Nenhum método ou técnica pode reduzir esses prazos determinados pela natureza e pela evolução.

4. Entre as muitas operações reconstrutivas de nervos, os piores resultados foram obtidos com todos os tipos de substituição plástica de defeitos usando alo ou heteroenxertos.

5. Um nervo com mais de 30 cm nunca se recupera totalmente. Ao longo dos 2 anos necessários para a germinação dos nervos, ocorre degeneração irreversível dos músculos e tendões distais, o que requer correção ortopédica.

Consideremos as operações nos nervos espinhais periféricos.

As operações mais comuns em troncos nervosos:

neurólise;

neurorrafia;

ressecção nervosa;

neuroplasticidade;

neurotomia.

Neurólise- uma operação que visa libertar o nervo das aderências cicatriciais que provocam o seu pinçamento. A neurólise é realizada ao microscópio. Os tecidos e cicatrizes que comprimem o nervo são dissecados com bisturi de acordo com a projeção do nervo, tentando não violar a integridade de seus ramos. Após a excisão dos tecidos patologicamente alterados, o nervo é colocado em um novo leito entre os tecidos inalterados, onde a probabilidade de desenvolvimento de processo cicatricial é baixa. Para fazer isso, o tronco nervoso pode ser envolvido por uma lâmina de fáscia do músculo adjacente.

Lesões nervosas. As lesões traumáticas incluem: 1) intersecção de um nervo (com faca, vidro); 2) contusão nervosa (com ferimentos de bala na área onde o nervo está localizado); 3) compressão e alongamento do nervo (durante luxação dos membros, trauma contuso, compressão por gesso apertado, etc.).

O que você deve fazer em cada um desses casos?

Se um nervo for cruzado, descoberto durante a inspeção da ferida, ele deverá ser suturado imediatamente. Existem quatro situações em que isso não deve ser feito:

a) se o paciente estiver em estado muito grave devido a extensa perda sanguínea (choque) e não suportar uma operação longa;

b) se a ferida estiver muito contaminada, infectada, principalmente por bactérias anaeróbias, e houver perigo de generalização da infecção;

c) se a ferida estiver esmagada e for difícil encontrar o nervo na ferida e distingui-lo, por exemplo, de um tendão;

d) se o cirurgião não tiver confiança na operação e não conseguir realizá-la adequadamente.

Atrasar a sutura do nervo em tais casos por até 1 mês é bastante aceitável.

No caso de tratamento emergencial de feridas, recorre-se ao tratamento imediato e final do nervo apenas em caso de cortes limpos ou perfurações. Para ferimentos machucados, contaminados e por arma de fogo, o nervo não precisa ser suturado. Sua regeneração não seria bem sucedida. A tarefa do cirurgião, neste caso, resume-se a identificar danos nos nervos e documentá-los com precisão. Para o tratamento final do nervo, o paciente é encaminhado a um serviço especializado imediatamente após a cicatrização da ferida ou a eliminação das complicações. Se houver feridas localizadas próximas à passagem dos nervos, deve-se sempre lembrar de seus possíveis danos. O nervo acessório e o plexo braquial são danificados no pescoço e na cintura escapular. No membro superior estão o nervo mediano, o nervo ulnar e o nervo radial. É especialmente típico na área do punho que, em feridas leves, que só podem ser tratadas com uma sutura simples, os nervos mediano e ulnar sejam gravemente danificados. Na extremidade inferior estão o nervo ciático (parte posterior da coxa), nervo tibial, nervo fibular (região poplítea, cabeça da fíbula) e nervo femoral (virilha e parte anterior da coxa).

A lesão nervosa é diagnosticada antes do tratamento da superfície da ferida, por meio de um simples exame de mobilidade ativa e sensibilidade superficial, tocando com uma agulha ou pincel. Qualquer anormalidade (melhor em comparação com o outro membro) deve assumir que o nervo está danificado. Antes de inspecionar a ferida, é uma boa ideia consultar um atlas anatômico ou um livro didático.

O nervo danificado é tratado sob anestesia geral ou anestesia de condução complementada com anestesia local. A anestesia local autoadministrada geralmente não é suficiente e a sensibilidade remanescente resulta em tratamento nervoso insuficiente. O acesso cirúrgico a partir de uma ferida, muitas vezes orientado transversalmente, não fornece uma representação visual suficiente e leva à sutura errônea dos nervos com o tendão. A ferida geralmente precisa ser alongada na direção longitudinal, geralmente no formato da letra Z.

A ampliação óptica facilita a identificação precisa do nervo (a ampliação de 1,5 a 3 vezes é suficiente). Na superfície de corte são visíveis fascículos esbranquiçados com disposição plexiforme no interior do nervo. É a sua sobreposição mútua adequada antes da sutura que desempenha um papel decisivo. Quando ampliado ao longo da circunferência, o epineuro fica bem visível, ao longo das bordas do qual o nervo é suturado pela técnica clássica.

Na ferida cirúrgica encontram-se ambas as extremidades do nervo, anatomicamente separadas ou conectadas por parte do epineuro. Ambas as condições devem ser consideradas transecção nervosa que requer sutura. O uso de agulha com olho de fibra torcida ou categute é contraindicado. A formação de cicatriz faz com que a regeneração na sutura seja impossível. Para a sutura, são adequadas apenas agulha cirúrgica atraumática de seção transversal redonda, formato levemente curvado (comprimento cerca de 8 mm) e monofilamento de fibra sintética totalmente lisa. Eles usam a fibra mais fina com espessura de 7/0, 8/0 e até 10/0.

Se for estabelecido um defeito ou esmagamento do nervo, a sutura final não é aplicada, costurada e as extremidades do nervo não são unidas de maneira grosseira. Recomenda-se uma ligeira abordagem além do epineuro (sutura de coaptação) para evitar retração e desaparecimento das terminações nervosas na ferida.

Sutura nervosa clássica: Uma sutura é colocada ao redor da circunferência do epineuro aproximando ambas as extremidades, guiada pela passagem das superfícies longitudinais dos vasos nervosos. As primeiras suturas são colocadas no epineuro uma contra a outra ou em triângulo e amarradas com nós. Depois disso, a sutura é complementada com outras suturas ao longo da circunferência anterior e, após a rotação do nervo, a circunferência posterior também é suturada com as duas primeiras suturas.

O epineuro é puncionado e apreendido um pouco, evitando a punção dos feixes internos, mas não tão superficialmente a ponto de tocar apenas a adventícia transparente, pois isso, em última análise, não contribuirá para a aproximação das superfícies da secção nervosa. Nenhuma lacuna é deixada entre as superfícies cortadas; elas devem ser ligeiramente adjacentes umas às outras por capilaridade. É necessário aplicar a quantidade de pontos que garanta esse ajuste, mas não mais.

Sob nenhuma circunstância as extremidades do nervo devem ser agarradas e apertadas, formando um anel espesso.

A principal condição para o sucesso da sutura é suturar as pontas não esmagadas dos nervos. Portanto, apenas feridas agudas incisadas podem ser conectadas inicialmente. Em outros casos, as pontas são ressecadas com muito cuidado, sem amassar. As extremidades do nervo são presas com uma tira de borracha de uma luva cirúrgica e a parte danificada é cortada com um bisturi ou lâmina afiada. A incisão deve sangrar, podem ser vistos fascículos esbranquiçados e as partes circunferenciais do nervo devem ser movimentadas (teste prepucial).

Um nervo parcialmente incisado pode ser tratado suturando o epineuro interrompido somente se as bordas não estiverem esmagadas ou danificadas. A parte restante do nervo não deve inchar, formando uma bolha ou mesmo um “laço”. Novamente, é usado material fino - 8/0, 10/0. Se as condições acima não forem atendidas, não é aplicada sutura parcial, os resultados são documentados e o ferido é transferido para tratamento microcirúrgico especial.

Conexão perfeita do manguito nervoso. O nervo pode ser reconectado sem suturar diretamente as extremidades interrompidas. Ambos os cotos são colocados sobre uma tira da fáscia lata da coxa, com cerca de 2 cm de largura, as extremidades do nervo são levemente aplicadas e fora da superfície de corte em ambas as bordas são fixadas à fáscia com 2-3 suturas atrás da circunferencial epineuro, utilizando a sutura atraumática mais fina -7/0, 8/0. O nervo é então fechado com fáscia em forma de manguito, aplicando-se as duas lâminas de fáscia uma à outra e suturando-as ao redor da circunferência do nervo com várias suturas de colchão. Graças a esta técnica, ambas as extremidades do nervo ficam bem conectadas sem danos por punção e com a eliminação completa da reação patológica ao material de sutura. Desta forma, também é evitada a formação de uma cicatriz de sutura desfavorável, que muitas vezes bloqueia o sucesso da restauração.

Colagem de nervo com plasma autólogo nativo. Usando a técnica acima, você também pode conectar o nervo sem suturar. Antes do início da operação, o sangue é retirado da veia do ferido com uma agulha siliconizada para tubos resfriados (de preferência siliconizados), colocados em posição inclinada no gelo. Os glóbulos vermelhos são precipitados e o plasma está pronto para coleta após aproximadamente duas horas. O processo de preparação é acelerado colocando o tubo de ensaio em uma centrífuga por 7 minutos. O processo de colagem no campo cirúrgico é preparado de forma que se forme um “banho” a partir de um tubo de polietileno, cortando longitudinalmente e cortando parcialmente as bordas, dependendo da espessura do nervo. Ambas as extremidades do nervo são cuidadosamente colocadas no tubo e o “banho” é selado em ambas as extremidades com um pedaço de tecido adiposo. O plasma é retirado dos tubos de ensaio com uma pipeta estéril, caindo gota a gota no nervo localizado no “banho”. O excesso de soro é levemente sugado do “banho”. Após 10 minutos, depois de esticar levemente o “banho” de polietileno, você pode removê-lo facilmente. Um coágulo com força suficiente é formado. Esta técnica tem se mostrado comprovada principalmente no tratamento de nervos finos e também pode ser utilizada como complemento à sutura clássica.

Manejo pós-operatório: Após a conexão do nervo, o membro é fixado em posição fisiológica com tala gessada leve por 10-14 dias. Para evitar o inchaço, nos primeiros dias o membro é colocado em posição elevada, por exemplo, na posição deitada fica suspenso. Após a remoção da fixação, eles iniciam a reabilitação de longo prazo.

Principais erros: Exame do membro antes de tratar a superfície da ferida sem levar em conta a possibilidade de lesão nervosa simultânea.

Acesso cirúrgico insuficiente. A ferida geralmente precisa ser alongada longitudinalmente, geralmente em forma de Z.

Conhecimento aproximado da anatomia topográfica e variantes nervosas. Você deve verificar usando o atlas de anatomia humana.

Sutura de estruturas inadequadas, geralmente um nervo com tendão. Suavemente no pulso e antebraço

Conexão de terminações nervosas esmagadas ou insuficientemente ressecadas. O uso de material de sutura traumático inadequado.

Sutura de tensão para defeito nervoso. O membro é fixado em posição fisiológica sem flexão forçada da articulação. Se for identificado um defeito em que a sutura exija esta manobra, o nervo não é suturado.

A sutura deve ser aplicada sem tensão, o que já pode ser presumido na presença de defeito de 2,5 cm.Se esse princípio não for observado, a cicatrização adicional da sutura evita a regeneração nervosa.

Documentação insuficiente sobre o tratamento primário da superfície da ferida e do nervo. A documentação precisa dos feridos é tão importante quanto a sua própria intervenção cirúrgica. A pessoa ferida sempre aguarda uma nova revisão do nervo e reabilitação durante vários meses ou anos. Portanto, é necessário saber com precisão se o nervo foi conectado pelo cirurgião ou em que circunstâncias anatômicas ele ficou sem tratamento.

A técnica de sutura nervosa inclui 5 etapas principais:

Etapa 1 - tratamento das extremidades do nervo; geralmente uma navalha afiada é usada para cortar 1-2 mm de cada extremidade do nervo;

Etapa 2 - comparação das extremidades do nervo. O membro deve receber uma posição em que as extremidades do nervo se ajustem livremente umas às outras e possam ser suturadas sem tensão;

Etapa 3 - aplicação de suturas epineurais. Normalmente, duas ou menos frequentemente quatro suturas são suficientes para aproximar as extremidades do nervo dissecado, deixando um espaço entre elas não superior a 1-2 mm. Você não pode perfurar um nervo através de sua espessura. Você pode aplicar suturas para criar um manguito, como recomenda Richter;

Estágio 4 - um mês após a sutura do nervo, o membro deve ser endireitado gradativamente e iniciada a fisioterapia;

Etapa 5 - após 1-2 anos, se necessário, é realizada correção ortopédica: fortalecimento das articulações (artrodese, anquilose), próteses externas.

Se a cirurgia após transecção ou lesão de um nervo for realizada em longo prazo, quando uma cicatriz ou neuroma já se formou, então é indicada uma sutura retardada, incluindo excisão do neuroma, liberação do nervo do tecido cicatricial (neurólise) e sutura do nervo.

A operação consiste nas seguintes etapas:

1. Exposição do nervo. O acesso ao tronco nervoso é possível ao longo da linha de projeção (acesso direto) ou rotatória, sem projeção.

O nervo é primeiro exposto proximal e distal ao local da lesão e, então, gradualmente é isolado do tecido conjuntivo movendo uma pinça e um bisturi ao longo (!) das fibras. Se pelo menos a condutividade parcial do nervo danificado for preservada, a operação pode ser limitada à neurólise, a liberação do nervo do tecido cicatricial.

A endoneurólise é uma operação para remover fibras do tecido conjuntivo do tronco nervoso. Esta operação é melhor realizada sob um microscópio cirúrgico ou com uma lupa.

2. No segundo estágio, o neuroma é excisado na área dos segmentos proximal e distal intactos do nervo.

3. Aproximar as extremidades do nervo. Ao dobrar o membro, você pode aproximar as extremidades do nervo com uma diástase de não mais que 8 a 10 cm.

4. Costurar as extremidades do nervo, conforme descrito anteriormente. Quando o membro está dobrado, sua posição é fixada com gesso ou bandagem plástica.

Cirurgia Plástica Nervosa. Em geral, os resultados do enxerto nervoso devem ser considerados insatisfatórios.

Notas sobre enxerto de nervo:

1. A cirurgia plástica do nervo é realizada com tamanho mínimo de defeito de 2–3 cm, quando a mobilização do nervo é impraticável ou prejudicial.

2. Um resultado favorável da cirurgia plástica é alcançado quando o tamanho do defeito não ultrapassa 5 cm.

3. A utilização de todo o tronco nervoso para cirurgia plástica é inadequada, pois pode ocorrer necrose das fibras nervosas centrais.

4. A cirurgia plástica com alo e heterotransplantes é ineficaz.