(lat. hérnia) - protrusão de órgãos da cavidade, através de um orifício formado patologicamente ou existente naturalmente. Ao mesmo tempo, as conchas mantêm a sua integridade. A formação pode se estender para o espaço intermuscular, sob a pele ou para cavidades e bolsas internas. A eventração (prolapso de órgãos internos por defeito em sua parede) e o prolapso (saída de um órgão por uma abertura natural durante o prolapso) não são hérnias.

Tipos/classificação da doença

Destaque descomplicado E complicado(inflamação, ruptura e flegmão do saco herniário, estrangulamento) da hérnia.

A doença acontece ao longo do caminho:

primário;
recorrente(reformação de hérnia no mesmo local);
pós-operatório(ventral).

Por origem da hérnia pode ser adquirido, desenvolvendo como resultado de doença ou lesão ou congênito(por exemplo, hérnia de Schmorl central), que são defeitos de desenvolvimento e possuem características próprias.

De acordo com a redutibilidade eles são diferenciados:

Redutível- um saco herniário saliente é reduzido de forma independente ou pode ser facilmente reduzido através do orifício herniário;
Irreversível– geralmente devido à formação de aderências, estrangulamentos ou aderências, uma hérnia previamente reduzida não pode ser devolvida ao seu lugar.

Anatomicamente, as hérnias podem ser externo(órgãos internos caem sob a pele e a hérnia parece uma saliência oval ou arredondada), eles representam 75%, são femoral, epigástrico, inguinal, umbilical, ciático, linha branca do abdômen, processo xifóide.

interno uma hérnia ocorre em 25% de todas essas patologias, não apresenta sintomas externos claros, órgãos se projetam em fendas, bolsas ou cavidades ou defeitos anatômicos. Eles são divididos em intra-abdominais e diafragmáticos.

Sintomas e sinais

Observa-se uma protrusão no local da formação da hérnia e, à palpação, sente-se um orifício herniário. O inchaço semelhante a um saco pode ter tamanhos variados.

Hérnia intervertebral

As alterações distróficas na coluna lombossacral aparecem com mais frequência em adultos com idade entre 20 e 50 anos. A patologia muitas vezes se torna a base para a perda temporária da capacidade de trabalho e até mesmo para a incapacidade. A osteocondrose em quase todos os casos provoca o desenvolvimento de uma hérnia nas costas. Nesse caso, surge uma síndrome dolorosa, que pode ser acompanhada por distúrbios sensoriais, paralisia e paresia dos músculos das pernas e disfunção dos órgãos pélvicos. 18% dos pacientes com hérnias intervertebrais necessitam de intervenção cirúrgica.

A patologia se desenvolve a partir de uma ruptura de disco, a hérnia recua, pressiona a raiz nervosa, causando inchaço e inflamação. O quadro clínico começa a aparecer um dia após o início da doença. Em quase todos os pacientes a queixa principal é a dor. Na maioria das vezes aparece na adolescência, após uma longa permanência em uma posição desconfortável, atividade física ou na cama. A doença se desenvolve quando o giro para o lado ocorre paralelamente à flexão, às vezes a pessoa também levanta pesos.

Hérnia lombar e sacral(sequestrado) começa com um processo distrófico, então ocorrem mudanças nos segmentos de movimento da coluna vertebral, a força do anel fibroso diminui, a microcirculação desta área é perturbada, um processo adesivo se desenvolve e o inchaço dos tecidos locais se desenvolve. Os sintomas são causados ​​​​pela miofixação por tensão nos músculos das costas, o que provoca curvatura compensatória de outras partes da coluna vertebral. O longo curso da doença leva à disfunção do aparelho articular-ligamentar, acompanhada de fortes dores.

Se o disco intervertebral cair no lúmen do canal espinhal, ele se desenvolverá hérnia dorsal, que, como outros tipos de patologias da região lombossacral, pode se manifestar por distúrbios autonômicos, como vermelhidão, ressecamento e inchaço da pele, além de sudorese prejudicada.

Muitas vezes, os pacientes assumem uma posição forçada, com sua ajuda a pressão na coluna é reduzida, ou seja, a escoliose é suavizada, a flexão e extensão do corpo é facilitada e a tensão nos músculos longos das costas é eliminada. Ocasionalmente, os pacientes não conseguem esticar a perna devido à dor. Devido à atrofia, os músculos “esvaziam”. Distúrbios motores (paresia, paralisia) ocorrem apenas em casos graves.

Ao tossir e se movimentar, a dor se intensifica e muitas vezes se torna muito intensa, o paciente necessita de repouso no leito.

Hérnia cervical e torácica são muito raros e apresentam sintomas semelhantes:

Dor de cabeça;
dor aguda com irradiação para os braços, omoplatas, ombros;
instabilidade da marcha;
dormência dos dedos;
restrição de movimento;
hipertensão ou hipotensão;
tontura;
fraqueza nos membros, diminuição dos reflexos;
distúrbios de sono;
fadiga crônica;
comprometimento da memória.

Hérnia inguinal- protrusão do peritônio na cavidade do canal inguinal. É 10 vezes mais provável que ocorra em homens do que em mulheres. Os principais sinais do distúrbio são sensação de desconforto e dor na região da virilha, intensificando-se ao caminhar, disfunção urinária e digestiva. Um caroço se forma na virilha e cresce ao tossir e fazer esforço. Em homens com hérnias inguinais de tamanho significativo, o lado afetado do escroto aumenta, por isso o pênis se move para o lado oposto e, com grandes volumes de formação, o pênis pode ficar completamente escondido sob a pele.

Breves dados interessantes
- Foi Claudius Galen (nascido por volta de 130 DC) quem primeiro introduziu o termo “hérnia”.
- Existe o termo “hérnia gigante”, usado para se referir a hérnias maiores que 40 cm.
- Na maioria das vezes, nomeadamente em 80-90%, ocorrem hérnias inguinais.
- As estatísticas indicam que hérnias múltiplas são muito mais comuns do que hérnias únicas.

A linha alba é formada por fibras tendíneas. Quando uma hérnia se forma, o paciente sente dor, como acontece com uma úlcera estomacal e outras doenças gastrointestinais. Na própria linha há uma saliência, que ocorre principalmente quando há esforço na região epigástrica. A dor se intensifica após a alimentação, com atividade física e movimentos bruscos. Distúrbios dispépticos são frequentemente observados: arrotos, náuseas, prisão de ventre e azia.

Hérnia estrangulada da linha branca não pode ser reduzido e se manifesta por dores insuportáveis, sangue nas fezes, náuseas e vômitos, retenção de gases e evacuações.

Hérnia de hiato geralmente não apresenta manifestações externas. Nessa patologia, o conteúdo do estômago retorna para o esôfago, o que causa soluços, indigestão, azia, arrotos e dores no peito.

Hérnia umbilical- Os órgãos abdominais se estendem até a região do umbigo. Mais frequentemente encontrado em bebês. Isso se deve ao fato da parede abdominal apresentar um defeito em que o anel umbilical, que geralmente se fecha antes do nascimento, fica descoberto. A patologia às vezes aparece em crianças mesmo depois que elas começam a andar cedo. Uma hérnia de menos de um centímetro em uma criança pode desaparecer sozinha aos dois anos de idade. Se uma hérnia foi diagnosticada a tempo em um recém-nascido, ela pode ser curada simplesmente com a ajuda de ginástica, massagem e posicionamento adequado na barriga. Se necessário, a cirurgia não é realizada antes dos 5 anos de idade.

A forma adquirida da doença evolui um pouco mais favoravelmente. A criança na maioria das vezes não apresenta sintomas, a patologia se manifesta como um defeito cosmético. As dimensões do bojo, via de regra, não ultrapassam 5 cm de diâmetro. Muito raramente, os adultos sentem dor intensa ou incômoda, especialmente durante a atividade física, e prisão de ventre.

Não só em crianças, mas também em cães, nomeadamente cachorros, forma-se frequentemente uma hérnia umbilical. O animal pode recusar comida e ficar deprimido.

Complicações

As hérnias intervertebrais causam algum desconforto, mas quando ocorrem complicações, desenvolvem-se sintomas bastante desagradáveis: dor aguda, enxaqueca, dormência dos membros e até paralisia. Com distúrbios na região da coluna vertebral, desenvolvem-se: lombodinia, lombalgia, lomboisquialgia ou síndrome da cauda eqüina. Se as vértebras cervicais forem afetadas, podem aparecer cervicalgia e cervicobraquialgia, e as vértebras torácicas - toracalgia, neuralgia intercostal.

As hérnias abdominais são frequentemente complicadas por estrangulamento; esta é uma condição aguda que requer ajuda urgente. Isso perturba a circulação sanguínea, o funcionamento do órgão comprimido e até mesmo a necrose do tecido é possível. Desenvolve-se dor intensa e, quando as alças intestinais são comprimidas, a digestão é perturbada, até obstrução intestinal. Os órgãos internos e o saco herniário podem ficar inflamados, o que leva à formação de abscesso, flegmão e peritonite.

Causas da doença

As hérnias abdominais se desenvolvem como resultado de defeitos nas fibras musculares e tendinosas. Um espartilho humano elástico ajuda a manter a posição desejada dos órgãos em várias posições do corpo e a neutralizar a pressão intra-abdominal.

Causas da formação de hérnia:

Perda de elasticidade do tecido muscular devido à exaustão ou envelhecimento;
aumento da pressão intra-abdominal em combinação com outros fatores negativos;
buraco congênito na parede abdominal;
distúrbios degenerativos no local da lesão ou ferida;
anomalias congênitas do desenvolvimento do tecido conjuntivo;
várias supurações afetando a parede abdominal anterior.

Os fatores predisponentes incluem: história familiar, diferenças individuais na estrutura corporal, trabalho físico pesado, desnutrição, gravidez, flutuações acentuadas na pressão intra-abdominal (ascite, gritos constantes, choro, dificuldade em urinar, tosse, adenoma de próstata e prisão de ventre), discinesia intestinal.

A hérnia espinhal geralmente é consequência do transporte de objetos pesados, trabalho sedentário, vibração prolongada ou postura incorreta. Ela se desenvolve como resultado de troncos nervosos comprimidos e estreitamento do canal espinhal.

Diagnóstico

Em primeiro lugar, o médico fará um exame, pois muitas hérnias são visíveis a olho nu. Para confirmar o diagnóstico e prever complicações precocemente, são realizados diagnósticos instrumentais. Para diferentes localizações, o conteúdo informativo do exame é diferente. Muitas vezes, durante o estudo de uma doença como a osteocondrose, uma hérnia de disco é descoberta acidentalmente.

Métodos de diagnóstico usados ​​com mais frequência:

Ultrassonografia (exame de ultrassonografia);
ressonância magnética;
Às vezes, os raios X são usados ​​quando um agente de contraste é injetado;
TC (tomografia computadorizada).

O diagnóstico diferencial é realizado com:

Hematoma, endometriose, cisto;
displasia, osteocondrose, artrose;
varicocele, hidrocele, linfadenite;
doenças gerais de órgãos e sistemas (pancreatite, úlcera gástrica);
neurofibroma e lipoma.

Tratamento

O principal tratamento para hérnias e suas complicações é a cirurgia. Durante a cirurgia, uma tela especial é aplicada para evitar a saída da hérnia ou a área danificada é suturada. Atualmente, as operações são realizadas por via endoscópica ou por autoplastia (a recuperação é feita com tecidos próprios). Para que o paciente retorne à vida normal é necessário um período de recuperação e reabilitação intensiva.

A remoção da hérnia espinhal é realizada como último recurso, se não houver complicações recomenda-se a tração. Após o término do período agudo ou durante o período de recuperação, recomenda-se a realização de massagens, procedimentos fisioterapêuticos (eletroforese, correntes diadinâmicas, hirudoterapia, acupuntura), exercícios de fortalecimento do quadro músculo-ligamentar das costas e exercícios terapêuticos também contribuem para isso. Para a síndrome da dor, são prescritos AINEs (Voltaren, Ketorol, Diclofenac), pomadas de glicocorticóides (Lorindene, Deperzolon). Para quase todos os tipos de hérnias, para prevenir complicações, é recomendado o uso de curativo ortopédico.

O tratamento da hérnia pode ser realizado em sanatório, onde especialistas ajudarão a realizar um conjunto de medidas de tratamento e reabilitação após a cirurgia.

Prevenção

Para prevenir esta doença é recomendado:

Não durma em colchões macios;
não coma demais e controle o peso;
pare de fumar e cuide do seu fígado;
evite cargas excessivas e movimentos bruscos;
mantenha as costas e a cabeça retas ao caminhar;
aumentar a imunidade e eliminar o estresse;
movimentar-se mais, praticar esportes (natação, ioga);
tratar constipação, doenças urológicas e tosse em tempo hábil.

Métodos tradicionais de tratamento

Qualquer remédio caseiro só pode ser usado com autorização de um médico. Se você tiver uma cirurgia marcada, é improvável que o tratamento tradicional seja eficaz.

O tratamento da hérnia umbilical é feito com um bolo de argila vermelha, que é colocado em cima do curativo por 24 horas. Você pode prendê-lo usando material de curativo e filme plástico. O bolo deve ser trocado todos os dias durante 14 dias. Você pode substituí-la por uma moeda de cobre, que deve ser aplicada por 3 dias. Fixe com um curativo adesivo e repita várias vezes. Você também pode colocar dentes de alho cortados na hérnia por até 12 horas, mas esse procedimento pode causar queimaduras.

Para hérnia vertebral, também se usa argila vermelha ou gordura de cavalo na forma de compressa de gordura de cavalo, que é aplicada sobre polietileno em camada espessa por um dia. É bom que a região lombar esteja constantemente enrolada em um cinto feito de pêlo de cachorro.

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Hérnia estrangulada. Esta é uma hérnia em que um órgão é estrangulado no saco herniário. Uma hérnia estrangulada geralmente é o resultado da compressão repentina do conteúdo herniário na porta do saco herniário, ou entre aderências no saco herniário, ou na entrada de uma bolsa natural ou adquirida na cavidade abdominal. As alças intestinais, o omento, as paredes do saco herniário, as membranas herniárias e, às vezes, apenas a borda livre da alça intestinal na forma de estrangulamento “parietal” ou “Richteriano” estão sujeitos ao estrangulamento.

Aproximadamente o mesmo é a violação das partes sedentárias do aparelho circulatório, em particular dos cegos, com uma hérnia normal e com uma hérnia “deslizante”. Às vezes, apenas o mesentério é violado. Em seguida, os distúrbios circulatórios se desenvolvem a longa distância na alça intestinal, localizada na cavidade abdominal e invisível no saco (estrangulamento retrógrado). Uma hérnia estrangulada é caracterizada por dor súbita e intensa no local da protrusão herniária e aumento do volume da hérnia. O estrangulamento é a complicação mais comum e perigosa de uma hérnia. Com esta complicação de uma hérnia como resultado do estrangulamento de uma alça intestinal, desenvolve-se um quadro de estrangulamento NK.

Com o estrangulamento de Richter (parietal) da alça intestinal, ocorrem apenas sintomas locais - dor ou irredutibilidade da hérnia; não há sinais de NK, mas nos estágios posteriores a hérnia estrangulada pode tornar-se elástica se alças intestinais ou outro órgão forem introduzidos repentinamente no saco herniário através de uma abertura interna estreita; fecal, quando as alças intestinais localizadas no saco herniário são gradualmente preenchidas com conteúdo fecal abundante.

No aprisionamento elástico, ocorre a compressão de um órgão por um orifício contraído, que, durante sua expansão inicial repentina, deixa passar uma seção das vísceras que não corresponde ao seu tamanho. Com o estrangulamento fecal, a parte aferente da alça intestinal se estica e, aumentando de tamanho, pode comprimir a extremidade eferente do intestino no orifício herniário. Quando novas porções do conteúdo entram no ramo aferente do intestino, ele se estica ainda mais e começa a comprimir não apenas a extremidade aferente do intestino, mas também os vasos de alimentação. Dessa forma, o estrangulamento pode ocorrer mesmo em um orifício herniário amplo.

Há também estrangulamento direto da alça intestinal no saco herniário; estrangulamento retrógrado, quando duas alças estão no saco herniário, e a terceira (alça do meio), localizada na cavidade abdominal, é estrangulada. Também ocorre infração combinada. Um perigo significativo é representado pelo encarceramento parietal da alça intestinal - Hérnia de Richter(Imagem 1).

Quando estrangulados, os órgãos liberados no saco herniário são submetidos à compressão. Mais frequentemente ocorre ao nível do colo do saco herniário no orifício herniário. A violação de órgãos do saco herniário é possível em uma das câmaras do próprio saco, na presença de cordões cicatriciais comprimindo os órgãos, quando os órgãos estão fundidos entre si e com o saco herniário.

Figura 1. Estrangulamento parietal (hérnia de Richter)

Este último ocorre frequentemente com hérnias irredutíveis. A violação de uma hérnia ocorre com mais frequência em pessoas idosas e senis.

As hérnias femorais são estranguladas 5 vezes mais frequentemente do que as hérnias inguinais e umbilicais. Mais frequentemente, pequenas hérnias com colo estreito e cicatrizado do saco herniário são estranguladas. Nas hérnias redutíveis, isso ocorre relativamente raramente. O estrangulamento não ocorre quando ocorre uma hérnia. O encarceramento ocorre em hérnias inguinais (43,5%), hérnias pós-operatórias (19,2%), hérnias umbilicais (16,9%), hérnias femorais (1b%), hérnias da linha branca do abdômen (4,4%) (M. I. Kuzin, 19871. O CT e o omento maior são infringidos, mas qualquer órgão pode ser infringido (bexiga, ovário, coróide, divertículo de Meckel).

Aprisionamento elástico ocorre repentinamente, no momento de aumento acentuado da pressão intra-abdominal, durante atividade física, tosse, esforço e em outras situações. Nesse caso, mais órgãos intra-abdominais entram no saco herniário do que o normal. Isso ocorre como resultado do estiramento excessivo do orifício herniário. O retorno do orifício herniário à posição anterior leva ao estrangulamento do conteúdo da hérnia (Figura 2). Com o estrangulamento elástico, ocorre a compressão externa dos órgãos liberados no saco herniário.

Figura 2. Tipos de estrangulamento intestinal:
a - infração elástica; b - impactação fecal; c — violação retrógrada do TC

Anatomia patológica. Na maioria das vezes, a alça intestinal fica estrangulada. Em uma alça intestinal estrangulada, existem três seções que sofrem alterações desiguais: a seção central, o joelho adutor e o joelho abdutor. As maiores alterações ocorrem no sulco de estrangulamento, alça situada no saco herniário, e no joelho adutor; no joelho abdutor são menos pronunciadas.

As principais violações ocorrem no CO. Isso se deve ao fato de os vasos que irrigam a parede intestinal passarem pela camada submucosa. Na camada serosa, as alterações patológicas se manifestam em menor grau e geralmente ocorrem mais tarde. No joelho adutor são observadas alterações patológicas na parede intestinal e no CO a uma distância de 25-30 cm, no membro abdutor - a uma distância de cerca de 15 cm. Esta circunstância deve ser levada em consideração na determinação do nível de ressecção da alça aferente. Uma hérnia estrangulada é essencialmente um dos tipos de estrangulamento agudo NK.

Com estrangulamento grave e prolongado e cessação completa da circulação sanguínea nas artérias e veias, ocorrem alterações patomorfológicas irreversíveis no órgão estrangulado. Quando o intestino é estrangulado, ocorre estase venosa, resultando em transudação para a parede intestinal, para sua luz e para a cavidade do saco herniário (água herniária). Com a rápida compressão das veias e artérias do mesentério do intestino localizado no saco herniário por um anel de pinça, a gangrena seca pode se desenvolver sem o acúmulo de água herniária.

No início do estrangulamento, o intestino fica cianótico, a água herniária é límpida. As alterações patomorfológicas na parede intestinal progridem gradualmente ao longo do tempo. O intestino estrangulado torna-se preto-azulado, a serosa torna-se opaca e ocorrem múltiplas hemorragias. O intestino fica flácido, não há peristaltismo, os vasos mesentéricos não pulsam. A água herniária torna-se turva, com tonalidade hemorrágica, e nota-se odor fecal. Alterações necróticas emergentes na parede intestinal podem ser complicadas por perfuração com desenvolvimento de flegmão fecal e peritonite.

Como resultado da NK, a pressão intraintestinal aumenta, as paredes intestinais são distendidas, o lúmen intestinal é preenchido com conteúdo intestinal, o que agrava ainda mais a já prejudicada circulação sanguínea. Como resultado dos danos causados ​​pelo CO, a parede intestinal torna-se permeável aos micróbios. A penetração de micróbios na cavidade abdominal livre leva ao desenvolvimento de peritonite.

O estrangulamento intestinal como a hérnia de Richter é perigoso porque a princípio não há NK e, portanto, o quadro clínico evolui mais lentamente, segundo um plano diferente. Por conta disso, o diagnóstico fica mais difícil e tardio, o que traz consigo consequências catastróficas para os pacientes.
O estrangulamento retrógrado da hérnia também representa um certo perigo (Figura 3).

Uma hérnia estrangulada pode ser complicada por flegmão do saco herniário e após redução - por sangramento intestinal e, nos estágios posteriores - pelo desenvolvimento de estenoses intestinais cicatriciais.

Figura 3. Aprisionamento retrógrado

Clínica e diagnóstico. Os sintomas clínicos de uma hérnia estrangulada dependem da forma de estrangulamento, do órgão estrangulado e do tempo decorrido desde o estrangulamento. Os principais sinais clínicos de estrangulamento são dor súbita no local de uma protrusão herniária agudamente tensa e dolorosa, um rápido aumento no tamanho da protrusão herniária e a irredutibilidade de uma hérnia anteriormente reduzida livremente. A dor varia em intensidade. A dor aguda pode causar colapso e choque.

Quando uma alça intestinal é estrangulada, desenvolve-se um quadro de estrangulamento NK e, muitas vezes, peritonite difusa, especialmente nos casos em que uma alça intestinal necrótica se afasta do anel estrangulado.

O quadro clínico tem características próprias quando a bexiga, ovário, omento e outros órgãos são estrangulados.

Ao examinar o paciente, é descoberta uma protrusão herniária agudamente dolorosa, de consistência elástica densa, que não se reduz à cavidade abdominal.

Deve-se notar que, no caso de hérnias há muito irreparáveis, o sintoma de uma possibilidade repentina de redução da hérnia pode ser obscurecido. O intestino estrangulado pode passar subitamente do anel estrangulador para a cavidade abdominal livre, deixando de ser viável; com tentativas persistentes de reduzir uma hérnia estrangulada, pode haver mistura profunda em toda a protrusão herniária com compressão contínua do conteúdo no anel estrangulador não cortado. Essa “falsa” redução é extremamente perigosa; a necrose do conteúdo da hérnia progride e podem ocorrer trombose vascular e peritonite. Após o aparecimento dos sinais de infração listados, desenvolve-se um quadro de NK com seus sinais característicos.

Deve-se ter em mente que às vezes as alterações locais na área da protrusão herniária podem ser insignificantes e não atrairão a atenção do paciente ou do médico. Seria um grave erro do médico se, observando apenas os sintomas gerais, não examinasse todas as localizações das hérnias externas do paciente.

Não há sintoma de impulso de tosse. Ao percutir a área da protrusão herniária, o embotamento é revelado se o saco herniário contiver um omento, bexiga e água herniária. Se houver um intestino contendo gás no saco herniário, o som de percussão será timpânico.

No estrangulamento elástico, a dor súbita, intensa e constante na área da protrusão herniária é causada pela compressão dos vasos e nervos do mesentério do intestino estrangulado.

A violação se manifesta por sinais de NK: cólicas associadas ao aumento da motilidade intestinal, retenção de fezes e gases, vômitos. Ao auscultar o abdômen, são ouvidos ruídos intestinais aumentados. Uma fluoroscopia do abdome revela alças intestinais distendidas com níveis horizontais de líquido e gás acima delas (“xícaras” de Kloiber). Um pouco mais tarde, aparecem sinais de peritonite.

Existem três períodos do curso clínico de uma hérnia estrangulada. O primeiro período é dor ou choque, o segundo período é bem-estar imaginário, o terceiro período é peritonite difusa. O primeiro período é caracterizado por dor aguda, que muitas vezes causa choque. Durante este período, o pulso torna-se fraco e frequente, a pressão arterial diminui, a respiração é frequente e superficial. Este período é mais pronunciado com infração elástica.

Durante o período de bem-estar imaginário, as dores intensas diminuem um pouco, o que pode induzir ao erro o médico e o paciente sobre a suposta melhora no curso da doença. Enquanto isso, a diminuição da dor não é explicada pela melhora do quadro do paciente, mas pela necrose da alça intestinal estrangulada.

Se não for prestada assistência ao paciente, seu estado piora acentuadamente, desenvolve-se peritonite difusa, ou seja, o terceiro período começa. Ao mesmo tempo, a temperatura corporal aumenta e o pulso acelera. Aparecem inchaço abdominal e vômitos com odor fecal. Na área da protrusão herniária, desenvolve-se inchaço, aparece hiperemia da pele e ocorre flegmão.

Diagnóstico em casos típicos não é difícil e é realizado com base em sinais característicos: dor aguda e súbita e irredutibilidade de uma hérnia previamente redutível. Ao examinar um paciente na região da virilha, é revelada uma protrusão herniária dolorosa, tensa e irredutível (na abertura externa do canal inguinal). Quando uma alça intestinal é estrangulada, os sintomas de estrangulamento NK são adicionados a esses sintomas.

Você também deve pensar na possibilidade de encarceramento na abertura interna do canal inguinal (encarceramento parietal). Nesse sentido, na ausência de protrusão herniária, é necessário realizar um exame digital do canal inguinal, e não se limitar apenas ao exame do anel inguinal externo. Com um dedo inserido no canal inguinal, é possível palpar um pequeno nódulo doloroso ao nível da abertura interna do canal inguinal. Erros são frequentemente cometidos no diagnóstico de hérnias estranguladas. Às vezes, doenças geniturinárias (orquite, epididimite), processos inflamatórios nos gânglios linfáticos inguinais e femorais ou metástases tumorais para esses gânglios, abscessos edematosos na região da virilha, etc.

Aprisionamento retrógrado(ver Figura 3). O TC está mais frequentemente sujeito a infrações retrógradas. Possível estrangulamento retrógrado do cólon, omento maior, etc.

O estrangulamento retrógrado ocorre quando várias alças intestinais estão localizadas no saco herniário e as alças intermediárias que as conectam estão localizadas na cavidade abdominal. Neste caso, a alça intestinal estrangulada não se encontra no saco herniário, mas na cavidade peritoneal, ou seja, As alças intestinais de conexão localizadas na cavidade abdominal são mais suscetíveis a infrações. As alterações necróticas desenvolvem-se em maior extensão e mais precocemente nessas alças intestinais localizadas acima do anel estrangulado.

As alças intestinais localizadas no saco herniário ainda podem ser viáveis. Com esse estrangulamento, a alça intestinal estrangulada não é visível sem laparotomia adicional. Eliminado o estrangulamento, é necessário retirar a alça intestinal, certificar-se de que não há estrangulamento retrógrado e, em caso de dúvida, dissecar o orifício herniário, ou seja, realizar uma herniolaparotomia.

Diagnósticoé impossível determinar antes da cirurgia. Durante a operação, o cirurgião, tendo descoberto duas alças intestinais no saco herniário, deve, após dissecar o anel estrangulado, retirar a alça intestinal de conexão da cavidade abdominal e determinar a natureza das alterações ocorridas em toda a alça intestinal estrangulada .

Se o estrangulamento retrógrado permanecer não reconhecido durante a cirurgia, o paciente desenvolverá peritonite, cuja origem será uma alça de conexão necrótica do intestino.

Violação parietal(ver Figura 1). Essa pinça ocorre em um anel de pinça estreito. Nesse caso, apenas a parte da parede intestinal oposta à linha de fixação do mesentério é violada.

O aprisionamento parietal do intestino delgado é mais frequentemente observado nas hérnias femorais e inguinais, menos frequentemente nas hérnias umbilicais. Como resultado do avanço do distúrbio da circulação sanguínea e linfática na área estrangulada do intestino, ocorrem alterações destrutivas, necrose e perfuração do intestino.

Diagnóstico apresenta grandes dificuldades. O estrangulamento intestinal parietal é clinicamente diferente do estrangulamento intestinal com seu mesentério. Com o aprisionamento parietal, o choque não se desenvolve. Os sintomas de NK podem estar ausentes, uma vez que a patência intestinal não é prejudicada. Às vezes há diarréia. Há dor constante no local da protrusão herniária. Aqui você pode sentir uma formação pequena, dolorosa e densa. A dor não é intensa, pois o mesentério da área estrangulada do intestino não é comprimido.

As dificuldades diagnósticas surgem especialmente quando o estrangulamento é a primeira manifestação clínica de uma hérnia. Em pacientes obesos (principalmente mulheres), não é fácil sentir o pequeno inchaço sob o ligamento inguinal.

Se o estado geral do paciente inicialmente permanecer satisfatório, piora progressivamente devido ao desenvolvimento de peritonite, flegmão dos tecidos que circundam o saco herniário.

O desenvolvimento de inflamação nos tecidos que circundam o saco herniário em pacientes com forma avançada de estrangulamento parietal pode simular linfadenite inguinal aguda ou adenoflegmão.

A trombose de um nó varicoso da veia safena magna no ponto onde desemboca na veia femoral pode simular o estrangulamento de uma hérnia femoral. Com a trombose desse nódulo, o paciente sente dor e é detectado um selamento doloroso sob o ligamento inguinal e há varizes na parte inferior da perna.

Aparecimento repentino e estrangulamento de hérnias. Uma condição semelhante ocorre quando uma protrusão do peritônio (um saco herniário pré-existente) permanece na parede abdominal em áreas típicas de formação de hérnias após o nascimento. Na maioria das vezes, esse saco herniário na região da virilha é o processo vaginal não fundido do peritônio.

O aparecimento repentino de uma hérnia e seu estrangulamento podem ocorrer como resultado de um aumento acentuado da pressão intra-abdominal durante o estresse físico, tosse intensa, esforço, etc.

Os pacientes não têm histórico de indicações de hérnias pré-existentes, saliências ou dor nos locais característicos das hérnias. O principal sintoma de hérnias estranguladas de ocorrência repentina é a dor aguda nos locais típicos de emergência das hérnias. Ao examinar um paciente com essa dor, é possível determinar as áreas mais dolorosas correspondentes ao orifício herniário. A protrusão herniária é pequena, de consistência densa e dolorosa.

Diagnóstico diferencial. A hérnia estrangulada é diferenciada de inflamação dos gânglios linfáticos, tumor de ovário e cordão espermático, vólvulo, casos de estrangulamento “falso”, quando o exsudato inflamatório se acumula no saco herniário durante a peritonite; metástases tumorais. O diagnóstico diferencial neste último caso é especialmente importante, pois “uma doença diagnosticada dos órgãos abdominais pode levar a táticas cirúrgicas errôneas e à morte do paciente. Em casos duvidosos, durante a operação a cavidade abdominal é examinada por meio de um laparoscópio inserido através do saco herniário.

Flegmão do saco herniário. Desenvolve-se com hérnia estrangulada grave. É observada principalmente em pacientes idosos e senis quando visitam o médico tardiamente. O flegmão do saco herniário pode ser de natureza serosa, putrefativa ou anaeróbica.

A inflamação envolve as paredes do saco herniário e depois se espalha para o tecido da parede abdominal. Com essa complicação, há dor na área da hérnia, a pele sobre a hérnia fica inchada, infiltrada, quente ao toque e cianótica. O edema e a hiperemia espalham-se para os tecidos circundantes e os gânglios linfáticos regionais aumentam. A condição geral pode sofrer significativamente. Existem sinais de intoxicação purulenta: temperatura corporal elevada, taquicardia, fraqueza geral, perda de apetite.

Na área da protrusão herniária, determina-se hiperemia da pele, à palpação detecta-se tumor de consistência elástica densa, inchaço dos tecidos e linfonodos regionais aumentados.

Estagnação fecal e estrangulamento fecal. Essa complicação ocorre frequentemente em pacientes idosos obesos e senis com tendência à constipação. A estagnação fecal (coprostase) é uma complicação de uma hérnia que ocorre quando o conteúdo do saco herniário está bom. Desenvolve-se como resultado de um distúrbio da função motora, enfraquecimento da motilidade intestinal associado à diminuição do tônus ​​​​da parede intestinal.

O estrangulamento fecal ocorre devido ao acúmulo de grande quantidade de conteúdo intestinal no intestino localizado no saco herniário. Como resultado, ocorre compressão da alça eferente desse intestino (ver Figura 2).

O estrangulamento elástico também está associado ao estrangulamento fecal. Assim, ocorre uma forma combinada de infração.

A coprostase é promovida pela irredutibilidade da hérnia, estilo de vida sedentário e alimentação abundante. A coprostase é observada em homens com hérnias inguinais, em mulheres com hérnias umbilicais. Nessa forma de estrangulamento, à medida que o CO se enche de fezes, a protrusão herniária é quase indolor, levemente tensa, de consistência pastosa, e o sintoma de impulso de tosse é positivo. Densos pedaços de fezes são detectados nas alças intestinais.

A coprostase pode ocorrer como resultado da compressão no orifício herniário da saída e evoluir para estrangulamento fecal. Quando ocorre impactação fecal, os sinais de NK obstrutiva aumentam. A dor se intensifica e se torna cólica por natureza, e os vômitos tornam-se mais frequentes. Posteriormente, devido ao transbordamento do intestino localizado no saco herniário com fezes, ocorre compressão de toda a alça intestinal e seu mesentério pelo orifício herniário.

Ao contrário do estrangulamento elástico na coprostase, o estrangulamento ocorre lentamente e aumenta gradualmente, a protrusão herniária é levemente dolorosa, de consistência pastosa, levemente tensa, é detectado impulso de tosse, o fechamento da luz intestinal é incompleto, o vômito é raro; O estado geral do paciente inicialmente sofre um pouco. Em casos avançados, podem ocorrer dores abdominais, mal-estar geral, intoxicação, náuseas, vômitos, ou seja, aparece uma clínica de NK obstrutiva.

Falso estrangulamento de uma hérnia. Nas doenças agudas de um dos órgãos abdominais (apendicite aguda, colecistite aguda, úlcera gastroduodenal perfurada, NK), o exsudato resultante, entrando no saco herniário de uma hérnia não estrangulada, causa nele um processo inflamatório. A protrusão herniária aumenta de tamanho, torna-se dolorosa, tensa e difícil de corrigir.

Esses sinais correspondem aos sinais de uma hérnia estrangulada.

No caso de falsos estrangulamentos, a história dessas doenças e um exame objetivo completo do paciente ajudam a fazer um diagnóstico correto de doenças agudas dos órgãos abdominais e a excluir o estrangulamento da hérnia. Neste caso, é necessário saber o momento de ocorrência da dor no abdômen e na região da hérnia, o início da dor e sua natureza, para esclarecer a localização primária da dor abdominal (início tardio da dor na área de uma hérnia redutível é mais típico de doenças agudas dos órgãos abdominais do que de uma hérnia estrangulada).

Em paciente com úlcera péptica (UPP), a perfuração da úlcera é caracterizada pelo início súbito de dor aguda na região epigástrica com desenvolvimento de peritonite.

A AC é caracterizada pelo início súbito de dor aguda no hipocôndrio direito com irradiação sob a escápula direita, na cintura escapular direita, a maior dor e tensão muscular são observadas no hipocôndrio direito, os sintomas de Ortner e Murphy são positivos.

A apendicite aguda é caracterizada pelo aparecimento de dor na região epigástrica ou ao redor do umbigo, seguida de dor que se desloca para a região ilíaca direita; a maior dor e tensão muscular são determinadas nesta área.

O aparecimento sequencial de sinais de NK primeiro, depois peritonite e posteriormente alterações na área da hérnia permite interpretar a dor na área da hérnia, aumento do tamanho e tensão da hérnia como manifestação de falso encarceramento.

Se não for feito o diagnóstico de falso estrangulamento e a operação for iniciada como se fosse uma hérnia, durante a operação é necessário avaliar corretamente a natureza do conteúdo do saco herniário. Mesmo à menor suspeita de doença aguda dos órgãos abdominais, deve ser realizada uma laparotomia mediana para identificar a verdadeira causa da doença. Se nos limitarmos apenas à correção da hérnia e não eliminarmos a causa da peritonite a tempo, devido a um erro de diagnóstico o prognóstico será desfavorável.

Prevenção e tratamento de hérnias abdominais externas. O principal método de tratamento de hérnias não complicadas e ainda mais complicadas é a cirurgia. Uma operação oportuna é o único meio confiável de prevenir o estrangulamento, portanto, as contra-indicações devem ser seriamente justificadas. A existência prolongada de uma hérnia leva à destruição dos tecidos circundantes (especialmente da parede posterior do canal herniário) e ao estiramento do orifício herniário. Nesse sentido, o tratamento cirúrgico de pacientes com hérnia não deve ser adiado por muito tempo. A medida mais eficaz para prevenir o estrangulamento e a recorrência de uma hérnia é a cirurgia planejada precocemente.

O tratamento conservador (curativo) pode ser recomendado apenas para aqueles pacientes nos quais a cirurgia não pode ser realizada mesmo após longo preparo pré-operatório. Em outros casos, o uso de curativo não é permitido, pois seu uso prolongado leva à lesão e atrofia dos tecidos que circundam a hérnia, além de contribuir para a transformação da hérnia em irreparável.

Para prevenir a hérnia, é necessário, na medida do possível, eliminar todas as causas que contribuem para um aumento sistemático da pressão intra-abdominal. Os exercícios esportivos sistemáticos ajudam a fortalecer a parede abdominal. É necessário evitar a obesidade e a perda repentina de peso.

Tratamento cirúrgico de hérnias não complicadas. O princípio da cirurgia para hérnias não complicadas é isolar o saco herniário, abri-lo, inspecionar e reposicionar os órgãos contidos no saco herniário na cavidade abdominal. O colo do saco herniário é suturado e enfaixado. A parte distal do saco é excisada. A cirurgia plástica do orifício herniário é realizada de várias maneiras - desde simples suturas interrompidas até métodos plásticos complexos. Para cirurgia plástica de grandes orifícios herniários são utilizadas tiras de fáscia lata da coxa, tiras de pele desepitelizada e materiais aloplásticos.

Tratamento de hérnias estranguladas. O único tratamento para hérnias estranguladas é a cirurgia de emergência para eliminar o estrangulamento. As principais etapas da cirurgia para hérnias estranguladas são as mesmas da cirurgia eletiva. A diferença é a seguinte: no primeiro estágio, os tecidos são cortados camada por camada, o saco herniário é exposto e aberto. Para evitar que os órgãos estrangulados escorreguem para a cavidade abdominal, eles são mantidos no lugar com uma gaze. Em seguida, o anel de pinça é cortado, levando em consideração as relações anatômicas. Órgãos viáveis ​​são inseridos na cavidade abdominal. A dissecção do anel estrangulador antes da abertura do saco herniário é considerada inaceitável.

Se você cortar o anel estrangulador antes de abrir o saco herniário, o órgão estrangulado poderá escorregar para a cavidade abdominal. A dissecção do saco herniário é realizada com cuidado para não danificar as alças intestinais inchadas que se ajustam firmemente à parede do saco herniário.

Nas hérnias femorais, a incisão é feita medialmente ao colo do saco herniário para evitar danos à veia femoral, localizada na face lateral do saco. Nas hérnias umbilicais, o anel estrangulador é cortado transversalmente em ambas as direções.

A etapa mais crítica da operação após a abertura do saco herniário é determinar a viabilidade dos órgãos estrangulados. Quando o saco herniário é aberto, líquido seroso ou seroso-hemorrágico (água herniária) pode vazar de sua cavidade. Geralmente é transparente e inodoro, nos casos avançados, com gangrena intestinal, tem caráter de exsudato icórico.

Após dissecar o anel estrangulador e introduzir uma solução de novocaína no mesentério do intestino, as partes dos órgãos estrangulados que estão localizadas acima do anel estrangulador são cuidadosamente removidas da cavidade abdominal, sem puxões fortes. Se não houver sinais óbvios de necrose, o intestino estrangulado é irrigado com uma solução isotônica quente de cloreto de sódio.

Os principais critérios para a viabilidade do intestino delgado: restauração da coloração rosada normal do intestino, ausência de sulcos de estrangulamento e hematomas subserosos, preservação da pulsação dos pequenos vasos do mesentério e contrações peristálticas do intestino. Os sinais de inviabilidade intestinal e indicações absolutas para sua ressecção são: coloração escura do intestino, macicez da membrana serosa, flacidez da parede intestinal, ausência de pulsação dos vasos mesentéricos, ausência de peristaltismo intestinal e presença do “ sintoma de papel molhado”.

A presença de alterações profundas ao longo do sulco de estrangulamento também serve como indicação para ressecção intestinal. Suturar tais sulcos é considerado uma tarefa arriscada. No caso de estrangulamento intestinal parietal, caso haja a menor dúvida sobre a viabilidade da área estrangulada, recomenda-se a realização de ressecção intestinal. Medidas conservadoras, como a imersão da área alterada na luz intestinal, não devem ser realizadas, pois na imersão de uma pequena área, se as suturas forem aproximadas às suas bordas, elas podem se separar facilmente, e na imersão de uma área maior área do intestino, sua patência torna-se duvidosa.

Se necessário, é realizada ressecção do intestino inviável. Independentemente da extensão da área alterada, a ressecção deve ser realizada dentro dos limites do tecido saudável. São removidos pelo menos 30-40 cm do adutor e 15-20 cm da seção eferente do intestino. A anastomose é realizada lado a lado ou ponta a ponta, dependendo do diâmetro da porção proximal e distal do intestino. A ressecção intestinal geralmente é realizada através de acesso por laparotomia.

No caso de flegmão do saco herniário, a operação começa com laparotomia. A alça necrótica do intestino é cortada, uma anastomose interintestinal é realizada, a cavidade abdominal é suturada, em seguida o intestino estrangulado e o saco herniário são removidos e a ferida é drenada.

Em caso de estrangulamento de hérnias por deslizamento, recomenda-se avaliar a viabilidade daquela parte do órgão que não é recoberta pelo peritônio. Existe o risco de danos à bexiga ou bexiga. Se for detectada necrose do SC, é realizada uma laparotomia mediana e a metade direita do SC é ressecada com anastomose ileotransversa. Em caso de necrose da parede da bexiga, ela é ressecada e aplicada epicistostomia.

O omento estrangulado é ressecado em seções separadas sem formar um grande coto comum. A ligadura pode escorregar do enorme coto omental, causando sangramento perigoso na cavidade abdominal. Em seguida, o saco herniário é isolado e retirado com sutura de seu coto de qualquer forma. Não é recomendado que idosos e senis isolem e retirem o saco herniário a qualquer custo. Basta isolá-lo apenas na região do pescoço e um pouco acima dele, cortar transversalmente em toda a sua circunferência, enfaixá-lo no pescoço e deixar a parte distal do saco no lugar, virando-o do avesso.

A próxima etapa importante da operação é a escolha do método de reparo do orifício herniário. Neste caso, é dada preferência aos métodos plásticos mais simples. Para pequenas hérnias inguinais oblíquas em jovens, é utilizado o método Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky. Para hérnias inguinais diretas e complexas, são utilizados os métodos Bassini e Postempsky.

No caso de hérnia estrangulada, complicada por flegmão do saco herniário, a operação inicia-se com laparotomia mediana, que visa reduzir o risco de infecção da cavidade abdominal pelo conteúdo do saco herniário. Durante a laparotomia, a ressecção intestinal é realizada dentro dos limites do tecido viável. As extremidades da área ressecada são suturadas, criando uma anastomose término-terminal ou látero-lateral entre as alças aferentes e eferentes. Neste caso, a cavidade peritoneal é isolada da cavidade do saco herniário. Para fazer isso, o peritônio parietal é dissecado ao redor da boca do saco herniário e dissecado lateralmente em 1,5-2 cm.

Após suturar as alças aferentes e eferentes do intestino ressecado próximo ao orifício herniário, entre suturas ou ligaduras, as alças do intestino ressecado são cruzadas e retiradas junto com parte de seu mesentério. Em seguida, o peritônio visceral é suturado sobre as extremidades cegas do intestino estrangulado localizado no saco herniário e as bordas do peritônio parietal preparado, isolando assim a cavidade peritoneal da cavidade do saco herniário. A ferida na parede abdominal é suturada firmemente em camadas.

Em seguida, é realizado o tratamento cirúrgico do foco purulento, ou seja, flegmão herniário. Nesse caso, a incisão é feita levando-se em consideração as características anatômicas e topográficas da localização do flegmão herniário.

Após a abertura e remoção do exsudato purulento do saco herniário, o orifício herniário é incisado com cuidado suficiente para remover o intestino estrangulado e suas extremidades cegas dos segmentos adutor e eferente. Após a retirada do intestino estrangulado, separando a boca e o colo do saco herniário do orifício herniário, ele é retirado junto com os tecidos alterados. Várias suturas são colocadas nas bordas do orifício herniário (não é realizada plastia) para evitar eventração no pós-operatório. Para completar o tratamento cirúrgico do foco purulento, a ferida é drenada com dreno perfurado, cujas pontas são retiradas da ferida através de tecido sadio.

Através de um tubo de drenagem, é realizada uma lavagem contínua e prolongada da salmoura com medicamentos antibacterianos, garantindo escoamento suficiente da secreção da ferida. Somente esta abordagem ao tratamento de um foco purulento com flegmão herniário permite reduzir a mortalidade e realizar o fechamento precoce da ferida com suturas primárias tardias ou secundárias precoces. No pós-operatório, a antibioticoterapia é realizada levando-se em consideração a natureza da microflora e sua sensibilidade aos antibióticos.

O resultado da intervenção cirúrgica para hérnias estranguladas depende principalmente do momento do estrangulamento e das alterações que ocorreram nos órgãos internos estrangulados. Quanto menos tempo se passou desde o momento da infração até a operação, melhor será o resultado da intervenção cirúrgica e vice-versa. A taxa de mortalidade para hérnias estranguladas, mas oportunamente operadas (2-3 horas após o estrangulamento) não excede 2,5%, e após operações durante as quais foi realizada ressecção intestinal, é de 16%. O resultado é especialmente grave com flegmão do saco herniário e laparotomia. A taxa de mortalidade é de 24% (M.I. Kuzin, 1987).

Tratamento conservador, ou seja, a redução manual forçada de uma hérnia é proibida, é perigosa e muito prejudicial. Deve-se lembrar que quando uma hérnia estrangulada é reduzida à força, podem ocorrer danos ao saco herniário e ao conteúdo da hérnia, incluindo ruptura do intestino e de seu mesentério. Nesse caso, o saco herniário pode se deslocar para o espaço pré-peritoneal junto com o conteúdo estrangulado na região do colo do saco herniário; Pode haver separação do peritônio parietal na região do colo do saco herniário e imersão da alça intestinal estrangulada e inviável junto com o anel estrangulador na cavidade abdominal ou no espaço pré-peritoneal (Figura 4 ).

Após a redução forçada, observam-se outras complicações graves: hemorragias nos tecidos moles, na parede intestinal e no seu mesentério, trombose dos vasos mesentéricos, separação do mesentério do intestino, a chamada redução imaginária ou falsa.

É muito importante reconhecer prontamente uma redução de hérnia imaginária. Dados anamnésicos: dor abdominal, dor aguda à palpação de tecidos moles na região do orifício herniário, hemorragias subcutâneas (sinal de redução forçada da hérnia) permitem pensar em uma redução imaginária da hérnia e realizar uma emergência Operação.

Figura 4. Redução imaginária de hérnia abdominal estrangulada (diagrama):
a - separação do peritônio parietal na região do colo do saco herniário, imersão da alça estrangulada do intestino junto com o anel estrangulador na cavidade abdominal: b - deslocamento do saco herniário junto com o conteúdo estrangulado em o espaço pré-peritoneal

Tratamento conservador, ou seja, a redução forçada de uma hérnia sem cirurgia é considerada aceitável apenas em casos excepcionais, quando há contra-indicações absolutas à cirurgia (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral grave, insuficiência respiratória aguda, etc.) e se tiver decorrido um período mínimo de tempo desde a infração. Dentre as medidas aceitáveis ​​​​para esses casos, pode-se indicar a colocação do paciente no leito em posição de pelve elevada, administração subcutânea de promedol, pantopon, atropina, aplicação local de frio na área da protrusão herniária, bem como infiltração de tecido com novocaína na área do anel de pinçamento.

A falta de efeito das medidas listadas em até 1 hora é indicação de intervenção cirúrgica nesses pacientes, mas seu volume deve ser mínimo, correspondendo ao estado do paciente. A redução manual é contraindicada para longos períodos de estrangulamento (mais de 12 horas), suspeita de gangrena intestinal, estrangulamento parietal e flegmão do saco herniário. Se um paciente apresentar redução espontânea de uma hérnia estrangulada, ele deve ser imediatamente internado no departamento cirúrgico.

Com a redução espontânea de uma hérnia estrangulada, o intestino afetado pode se tornar uma fonte de infecção da cavidade abdominal, sangramento, etc. Se houver suspeita de peritonite ou hemorragia interna, uma cirurgia de emergência deve ser realizada. Para os demais pacientes com hérnia reduzida espontaneamente, é estabelecida uma monitorização incansável e de longo prazo para identificar precocemente sinais de peritonite e hemorragia interna.

(encarceramento, irredutibilidade, coprostase, inflamação)

I. Hérnias estranguladas

O estrangulamento é a complicação mais grave das hérnias, observada em 3-15% dos pacientes com hérnias. Nos últimos anos, houve um ligeiro aumento devido ao aumento da expectativa de vida - mais de 60% dos pacientes têm mais de 60 anos (Petrovsky). O estrangulamento é uma compressão repentina do conteúdo herniário no orifício herniário, ou no colo cicatrizado do saco herniário, seguida de interrupção da nutrição do órgão estrangulado. É feita uma distinção entre estrangulamento elástico - devido a uma contração repentina dos músculos abdominais e estrangulamento fecal - com fluxo abundante de conteúdo intestinal para a alça situada no saco herniário. Além disso, há estrangulamento parietal (Richter) - estrangulamento da parte da parede intestinal oposta ao mesentério, em pequeno orifício herniário (muitas vezes nas hérnias femorais ou no anel interno nas hérnias inguinais oblíquas) e estrangulamento retrógrado - estrangulamento do alça intermediária situada na cavidade abdominal e não visível no saco herniário - pode ser acompanhada de necrose da alça na cavidade abdominal (neste caso, 2 ou mais alças intestinais são identificadas no saco herniário). Na maioria das vezes, a alça intestinal é estrangulada, depois o omento, e o grau de alterações no órgão estrangulado depende da duração do estrangulamento e do grau de compressão.

Patanatomia

No local de compressão do intestino pelo orifício herniário, formam-se sulcos de estrangulamento nas extremidades adutora e eferente do intestino, ocupando três quartos da circunferência da parede intestinal. Aqui a parede intestinal sofre especialmente severamente, então (de acordo com o grau de distúrbio circulatório) segue a seção central do intestino, localizada no saco herniário, depois o adutor e as alças eferentes. A desnutrição da parede intestinal ocorre como consequência da pressão direta na parede intestinal e como resultado da estagnação venosa com subsequente inchaço, hemorragia e vazamento de líquido tanto para o lúmen intestinal quanto para o saco herniário (água herniária). A água da hérnia é inicialmente estéril, depois torna-se hemorrágica e depois infecciona. O aumento da compressão dos vasos mesentéricos e a subsequente trombose levam à necrose. A necrose intestinal é mais pronunciada na mucosa, pois os vasos passam pela camada submucosa; A serosa é muito menos danificada e as alterações externas na parede intestinal não correspondem às internas. No joelho adutor, as alterações na lateral da mucosa podem se estender 25-30 cm mais alto que na serosa, no joelho abducente - 12-15 cm mais baixo. A necrose do intestino no saco herniário leva ao flegmão herniário e depois à peritonite fecal. O encarceramento do omento é menos perigoso, mas pode ser complicado por trombose e embolia vascular com subsequente necrose.

Quadro clínico

Dor intensa na área da protrusão herniária, até choque; raramente a dor é leve.

Irreversibilidade que surgiu de repente.

Aumento do tamanho da saliência herniária e sua forte tensão devido à presença de água herniária (ausente no estrangulamento de Richter).

Desaparecimento do sintoma “impulso de tosse”.

Os sintomas de obstrução intestinal são vômitos que se transformam em fezes, falta de passagem de gases e fezes, distensão abdominal (ausente no estrangulamento de Richter, bem como no estrangulamento do omento).

Os sintomas gerais são palidez, cianose, extremidades frias, língua seca, pulso pequeno e rápido.

Localmente - em casos avançados, a inflamação na área do saco herniário é o flegmão herniário.

O diagnóstico diferencial é feito com hérnia irredutível, inflamação da hérnia, coprostase, apendicite herniária, linfadenite inguinal, orquiepididimite aguda, obstrução intestinal de outra origem, peritonite, necrose pancreática. Erros de diagnóstico são observados em 3,5 a 18% dos casos; quando a localização é estabelecida - femoral ou inguinal - até 30%.

Importância decisiva deve ser dada à anamnese. A inspeção de todos os possíveis orifícios herniários nas doenças agudas da cavidade abdominal é obrigatória. “Em caso de obstrução intestinal, deve-se primeiro examinar o orifício herniário e procurar hérnia estrangulada” (Mondor).

Sempre avise, o mais cedo possível após a lesão. 3 dias após o estrangulamento, a mortalidade aumenta 10 vezes. Mesmo com cirurgia oportuna, as mortes são observadas atualmente em 2,5% ou mais. A operação consiste em eliminar o estrangulamento; em caso de necrose, ressecção do intestino alterado seguida de herniotomia e cirurgia plástica.

Características da operação:

O anel estrangulador não é cortado até que o saco herniário seja aberto, os órgãos estrangulados sejam examinados e fixados. O anel estrangulador para hérnias femorais é dissecado medialmente.

Tenha cuidado ao cortar o anel para evitar danos aos órgãos e vasos estrangulados da parede abdominal.

Lembre-se da possível infecção de “água herniária” - cobertura com guardanapos, sucção, cultura.

Cuidado na redução das alças intestinais (realizada após a introdução da novocaína no mesentério).

Se houver alterações visíveis no intestino, cubra com guardanapos umedecidos em solução salina morna por 5 a 10 minutos. Sinais de viabilidade intestinal: a/ restauração da cor e tom normais. b/ brilho e suavidade da oerose, c/ presença de peristaltismo, d/ presença de pulsação de vasos mesentéricos.

Se houver várias voltas na bolsa, lembre-se da possibilidade de aprisionamento retrógrado.

A ressecção do intestino é realizada dentro de tecidos saudáveis, com a retirada de pelo menos 40 cm do adutor inalterado e 15-20 cm do intestino eferente, melhor, “ponta a ponta”; cirurgiões novatos podem fazer isso “lado a lado ”. Em pacientes extremamente graves, são aplicadas fístulas intestinais; em pacientes particularmente graves, a alça necrótica é removida sem ressecção. São utilizados os métodos mais simples e menos traumáticos de cirurgia plástica.

No caso do flegmão herniário, é realizada uma laparotomia mediana com ressecção do intestino da cavidade abdominal, depois retornam à hérnia e extirpam a parte estrangulada do intestino em um bloco. com drenagem obrigatória da cavidade abdominal. A cirurgia plástica do defeito não é realizada nesses casos.

Mortalidade: durante a cirurgia no primeiro dia - 2,9%, no segundo - 7%, após dois - 31,3% (Instituto Sklifosovsky). Complicações - peritonite, complicações pulmonares, embolia e trombose, sangramento tardio.

Tratamento conservador - (como exceção!!!) Permitido apenas nas primeiras 2 horas após o estrangulamento e apenas em pacientes particularmente gravemente enfermos em estado de descompensação cardíaca, infarto do miocárdio, doenças pulmonares graves, tumores malignos inoperáveis, etc., também como em crianças prematuras debilitadas.

Inclui:

esvaziar a bexiga e os intestinos,

banho quente, almofada térmica,

posição pélvica elevada

injeções de atropina,

limpeza de enemas com água morna,

pulverização de cloroetila,

algumas respirações profundas,

redução manual muito cuidadosa.

Após a redução, é necessário o controle digital do canal herniário para determinar o “impulso de tosse”. Em caso de redução espontânea, observação em hospital seguida de correção planejada de hérnia. À menor deterioração do quadro, é necessária uma cirurgia urgente.

Prevenção - método dispensário de identificação ativa de portadores de hérnia, cirurgia planejada em tempo hábil, trabalho sanitário e educativo entre clínicos gerais e população sobre a necessidade de tratamento cirúrgico de hérnias.

II. Coprostase

A coprostase é a estagnação fecal no saco herniário, observada em pessoas com atonia intestinal, mais frequentemente com grandes hérnias irredutíveis, na velhice.

Características da clínica: ao contrário do estrangulamento, o aumento da dor e o aumento da protrusão são graduais, a dor e a tensão da protrusão são insignificantes, o fenômeno do impulso da tosse é preservado. Imagem de obstrução intestinal parcial. O estado geral sofre pouco.

Tratamento: redução (para hérnias redutíveis), enemas elevados, bolsa de gelo. Dar laxantes é contraindicado!!! A operação é desejável após a eliminação da coprostase em poucos dias, mas se as medidas conservadoras não tiverem sucesso, é necessária uma operação urgente.

III. Inflamação

Inflamação - na maioria das vezes começa secundária, a partir do conteúdo herniário - apendicite herniária, inflamação dos apêndices uterinos, etc., menos frequentemente - a partir do saco herniário ou da pele (com eczema, ao usar um curativo. A inflamação é frequentemente serosa, seroso-fibrinosa , às vezes purulento ou putrefativo, com tuberculose - crônica.

Características da clínica. O início é agudo, com dor, febre, hiperemia local, inchaço e até flegmão. O tratamento é cirúrgico (muitas vezes a base é a infração, muitas vezes parietal).

4. Hérnias irreversíveis

A hérnia irredutível é uma complicação crônica - resultado da formação de aderências do conteúdo herniário com o saco herniário, principalmente na região cervical, com traumas constantes no momento da liberação das vísceras, ao usar curativo.

Características da clínica. Ao contrário do estrangulamento, a irredutibilidade ocorre na ausência ou leve dor, ausência de tensão na protrusão herniária ou obstrução intestinal. Pode ser complicado por coprostase, obstrução intestinal parcial. As hérnias irreversíveis são frequentemente acompanhadas de sintomas dispépticos e muitas vezes estranguladas. Tratamento. A herniotomia é realizada conforme planejado, se houver suspeita de estrangulamento, é realizada uma operação urgente.

As hérnias de deslizamento não são uma complicação, mas diferem nas características anatômicas que devem ser levadas em consideração na realização da operação. Observado em 2,6-4,6% dos casos. São mais frequentemente inguinais (7 vezes mais) do que femorais. Os “órgãos escorregadios” que formam uma das paredes do saco herniário são geralmente o ceco (para hérnias oblíquas) ou a bexiga (para hérnias diretas e femorais).

Características da clínica. Clinicamente, podem diferir apenas nos fenômenos de disúria quando a bexiga está envolvida no processo; pode ser detectada por meio de radiografia do intestino grosso com contraste ou da bexiga com contraste, bem como por cistoscopia em caso de hérnia. Geralmente diagnosticado apenas durante a cirurgia.

Para complicações relacionar:

1) incorrigibilidade

2) violação

3) inflamação

4) coprostase

Irreversibilidade - incapacidade de devolver os órgãos à cavidade. Motivos: fusão com o saco, formação de conglomerado, hipertrofia, esclerose, tamanho grande. Longa existência. Clínica: dor e inchaço são constantes. A protrusão não muda com as mudanças na posição do corpo, mas pode aumentar de volume. Associado a: inchaço, prisão de ventre, fraqueza, obstrução, náusea, flatulência. Tratamento: conservador.

Inflamação – transferência da infecção para o orifício herniário. Mais frequentemente, vem do conteúdo. Menos frequentemente da pele.A inflamação pode ser serosa, seroso-fibrinosa, putrefativa. Aguda e crônica. Clínica: dor aguda, o tumor herniário não é denso, está diminuindo, aparecem sintomas do órgão herniário, leucocitose no sangue com desvio da fórmula para a esquerda, desenvolvimento de peritonite e flegmão, palpação é dolorosa, a pele sobre o o tumor é hiperêmico. Tratamento: conservador, para apendicite, peritonite e flegmão - cirurgia urgente.

Violação - a compressão do conteúdo herniário no portão ou no saco herniário é acompanhada por inervação e circulação sanguínea prejudicadas. São eles: estrangulamento elástico (parietal e retrógrado), fecal e misto. Causas: espasmo, esclerose, cordões e fissuras do saco herniário, estreiteza do orifício herniário, irredutibilidade da hérnia. Tratamento: cirúrgico.

Coprostase - estagnação fecal no segmento central da alça intestinal. Razões: idade, prisão de ventre, irredutibilidade, danos ao intestino grosso. Clínica: a hérnia deixa de diminuir, o tumor fica mais denso, aumenta de tamanho, surge uma sensação de flatulência, leve dor no abdômen ou na zona de estase. Se ocorrer dor e inflamação, ocorre impactação fecal. Tratamento: conservador e cirúrgico.

Razões para recaída: má cirurgia plástica, presença de ferida, complicações pulmonares (tosse), levantar precoce (até 5 dias), exame físico precoce. Trabalho de parto, idade, fraqueza dos tecidos.

Prevenção: emprego, participação em massa na atividade física e esportiva, mecanização do trabalho árduo, exame e melhoria da população, cirurgia precoce.

Complicações: 1. infração; 2. inflamação; 3. coprostase.

HÉRNIA ESTRELADA (h. incorcerata) - compressão do conteúdo herniário
pressão no orifício herniário ou saco herniário, acompanhada de violação
perda de suprimento sanguíneo e inervação.
Locais de infração: área do orifício herniário, interno ou externo
buracos, bolsos, fendas da bolsa.
Fatores contribuintes: espasmo tecidual, esclerose, cordões, fendas
Estreiteza do orifício herniário, irredutibilidade.

Mecanismos de infração:
1. elástico: tensão abdominal
-> aumento intrabr. pressão
-> quando o estresse é aliviado
-> violação.
2. fezes: conteúdo herniário - intestino grosso. Formado
um tampão denso na parte central do intestino; ocorre irritação
tecido circundante + espasmo -> compressão final.
3. misto: fezes + espasmo reflexo do tecido -> compressão
conteúdo herniário.

Necrose: 1. isquêmica (pressão de força> pressão arterial)
o fluxo arterial cessa imediatamente + flora intestinal -> infectado
inchaço -> flegmão do saco herniário (a grande cavidade é limitada).
2. hemorrágico: o fluxo venoso é prejudicado, o fluxo arterial é preservado
não. Devido à impregnação dos tecidos com sangue, ocorre a formação de hérnias.
mascar água -> transudato -> exsudato. Alterações inflamatórias ->
gr. bolsa, gr. membranas -> flegmão gr. membranas -> gry- fleumático-
EM.
Um sulco de estrangulamento é formado na borda da compressão, aqui
as maiores mudanças são encontradas.
Há obstrução no segmento adutor. Quando a pressão aumenta
acima de 40 - 50 mm Hg -> circulação venosa prejudicada -> dis-
ruptura intestinal -> peritonite + infecção; ou realinhamento
hérnias com intestinos alterados e infectados.
No segmento eferente, o peristaltismo diminui.
! o estrangulamento dos apêndices gordurosos pode ser removido junto com o ceco.
Complicações de uma hérnia estrangulada:
- abscesso, - peritonite, - flegmão,
- íleo, - fístula.

VARIEDADES DE VIOLAÇÃO

1. parede (Richter)
estrangulamento da parede intestinal,
mas não há obstrução.
2. verificação retrógrada do todo
seção de 1 a 2. D-oz
colocado apenas durante a cirurgia
ções baseadas em encontrar 2
e> alças intestinais em gr. bolsa.
3. intersticial: se houver sinais de hérnia estrangulada e
é reduzido (significando maior omento).
CLÍNICA:
1. Sintomas locais
- dor no local da infração, irradia para o plexo solar,
próximo ao umbigo, na região epigástrica;
-irredutibilidade da hérnia (voluntariamente e à força);
- dor à palpação;
-aumento de volume, compactação do grupo. tumores.
2. Sintomas gerais
- o fenômeno da obstrução intestinal (íleo);
-síndrome inflamatória (leucocitose, neutrofilose, mudança de leucemia)
fórmula de citação à esquerda;
-alterações no sistema cardiovascular e na respiração;aumento da frequência da síndrome Ps;
toxicidade devido aos fenômenos de inflamação e necrose, alterações na pressão arterial.
O diagnóstico é feito com base em 3 sintomas locais e gerais.

Diagnóstico: 1. síndrome da dor,
2. sinais locais de infração,
3. dor à palpação,
4. síndrome inflamatória.
Diagnóstico diferencial:
- obstrução intestinal; -lfadenite;
- peretonite; - flegmão da região da virilha;
- tumores benignos; -coprostase;
- flegmão de hérnia por estrangulamento; -hérnia irreparável.

Encarceramento do omento 1. sem obstrução intestinal;
2. sem síndrome inflamatória, aumento de t.
Hérnia de Richter 1. sem íleo;
2. tumor herniário muito pequeno.

Prognóstico: sem cirurgia, mortalidade - 29%
após a cirurgia -2-5%
1. Nas primeiras 12 horas -1%
2. Após 3 dias -20%
3. Idosos (60-70 anos) -22%
4. Pelo tipo de hérnia:
-linha alba -1,5%
-hérnia femoral -4%
-diafragmático -40%
sem ressecção intestinal -1,5%
com ressecção intestinal -18%
Mortalidade por hérnia flegmonosa: sem cirurgia cerca de 100%
após a cirurgia -18%
Contra-indicações para cirurgia:
- estado agonal do paciente;
- choque doloroso (remoção do choque -> cirurgia);
- processo de hérnia avançado (reanimação, in-
terapia de fusão após a cirurgia).

Operação: -ressecção do intestino na área de tecido saudável;
-anastomose;
- drenagem de todas as camadas de plástico.

CARACTERÍSTICAS DE OPERAÇÃO PARA HÉRNIA ESTRANHA:

1. Isolamento do saco herniário;
2. Cubra o campo cirúrgico, retire a água;
3. Abra o gr. ensacar e segurar o órgão comprimido;
4. Cortamos o gr.gate (anel de compressão);
5. Reviva o órgão:
a) dissecção gr. portão,
b) cubra o órgão com guardanapos quentes
solução de furacilina, novocaína por 15 minutos
c) sinais de vitalidade:
- sombra brilhante e espelhada do peritônio;
- o intestino e o omento adquiriram coloração rosa normal;
- aparecimento de peristaltismo;
-aparecimento de pulsação dos vasos arteriais
Um paciente com hérnia estrangulada não deve fazer o seguinte:
1. lavar no banho;
2. dê um laxante;
3. administrar morfina;
4.reduzir a hérnia:
MB. -falsa redução;
- lacuna gr. bolsa;
-redução de áreas mortas no interior.

Em casos raros: bloqueio de novocaína + banho + morfina com atro-
chutes, massagem leve com elevação dos membros -> observação rigorosa
definição.

INFLAMAÇÃO DE HÉRNIA (membranas de hérnia).

Causas:
- trauma externo; - apendicite;
- redução forçada; - divertculite;
- não redução prolongada; - estagnação fecal;
- inflamação dos apêndices uterinos (anexite).

Complicações:
- flegmão das membranas;
- peritonite (entrada de exsudato do saco na cavidade geral)

Clínica:
1. dor espontânea;
2. dor à palpação;
3. síndrome inflamatória;
4. primeiros sinais de peritonite;
5. sinais de inflamação de um órgão preso no gr. bolsa.
O diagnóstico é feito com base na clínica.

Diferente. diagnóstico: de
- hérnia livre redutível;
- hérnia livre irredutível;
- hérnia estrangulada;
- coprostase;
- peritonite;
flegmão das membranas herniárias externas.

Tratamento:
1. conservador no início
- dieta de fome;
- frio local, redução;
- antibióticos, sulfonamidas, furagina;
- anti-inflamatório;
- cardíaco, CaCl2, prevenção de pneumonia;
- limpeza de microenemas com cloreto de sódio;
- analgésicos com anti-histamínicos.
2. operação simples
3. em caso de inflamação do peritônio - cirurgia de emergência e exame de órgãos
irmão. cavidades.

Inflamação de hérnia + peritonite:
1. laparotomia,
2. auditoria dos órgãos da cavidade geral,
3. lavagem br. cavidades,
4. drenagem com tubos de borracha,
5. cirurgia plástica do orifício herniário.

Flegmão:
1. incisão fora do flegmão através de 4. lavagem (remoção do exsudato)
tecidos saudáveis, 5. drenagem,
2. revisão da cavidade maior, 6. remoção de necrose. massas,
3. remoção da fonte, 7. pontos raros,
8. drenagem.

COPROSTASE

Estagnação de fezes no segmento central da alça intestinal.

Razões: 1. presença do cólon no saco herniário,
2. grande hérnia,
3. irredutibilidade,
4. velhice.

Clínica: - irredutibilidade,
- aumento de tamanho e compactação,
- flatulência,
- sensação de peso e leve dor,
- deformação da hérnia à palpação,
+ síndrome inflamatória -> impactação fecal.

Diagnóstico diferencial:
- hérnia estrangulada; - tumor; - hérnia invulnerável.
Tratamento:
1. reparar a hérnia,
2. um conjunto de medidas antiinflamatórias,
3. enemas com solução hipertônica,
4. cardíaco para prevenção de complicações pulmonares,
5. cirurgia conforme planejado,
6. em caso de impactação fecal - cirurgia urgente.

HÉRNIA INGUINAL

Pré-requisitos anatômicos: fossa inguinale mediale, laterale
abertura externa do canal inguinal
direto - através de f.inguinale mediale et f.supravesicalis
oblíquo - através da f.inguinale laterale

Oblíquo - para fora dos elementos do cordão espermático
1. congênito - testículo e gr. tumores são um todo
2. adquirido - o tumor é separado do testículo.
Direto - medialmente aos elementos do cordão espermático.Hérnia direta não é
desce para o escroto.

Combinações: + patologia do desenvolvimento testicular (criptoquismo)
+ violação da obliteração do processo vaginal (cisto
cordão espermático)
+ varizes do cordão espermático.

Métodos plásticos:
1. de acordo com Girard-Spasokukotsky,
2. segundo Bassini - recobrindo a parede posterior (para hérnia direta).

HÉRNIA FEMORAL

Abaixo do ligamento de Poupart, medial à veia femoral.
- pela janela muscular; - atrás das articulações do quadril;
- para fora da artéria femoral; - através do ligamento gibernado;
- corona mortis.
Clínica: acompanhada por sintomas de feixe neurovascular. Trabalhar-
mas diferencie da linfadenite da região inguinal. M.b. deslizando.
Métodos plásticos: 1. Billroth-Bassini, 2. Ruggi-Parlovecchi.

HÉRNIA UMBILICAL

Em crianças: 1. congênita: - umbilical, - umbilical, - embrionária
(imediatamente após o nascimento)
2. adquirido.
Em adultos: apenas adquirido
- umbilical, - periumbilical, - reto, oblíquo.
1. na hérnia umbilical congênita após registro do umbigo, coloque
botão ou moeda e prenda com fita adesiva. Nenhuma cirurgia necessária.
2. para hérnia umbilical - cirurgia nos primeiros 2 a 3 dias.
3. em caso de hérnia embrionária, cirurgia imediata.

Características anatômicas:
1. portão curto,
2. o peritônio está firmemente preso às fibras. tecidos com formação
saltadores,
3. Conchas externas: pele, formações fasciais.

Plástico:
1. Bolsa Lexler
2. Sapezhko (recaídas com mais frequência)
3. Maio - Dyakonova

HÉRNIA DA LINHA BRANCA

Clínica:
1. curso assintomático,
2. dor,
3. distúrbios dispépticos,
4. ataque de cólica.

Inguinnalis - congênita (congênita)
- femoralis - aeguisita (adquirida)
- umbilical - reponibilis (redutível)
- h. linha alba - inreponibilis (parcialmente
- pós-operatório ou completamente incorreto.)
- pós-traumático - anreponibilis (não certo)
- artificialis (artificial) - incorcerata (violado)

H.inguinalis abliguae (oblíquo)
- "- direto (direto)
h.abciominalis externo (externo)
-"- interno (interno)

A hérnia de Littre é um diverculo de Meckel com inflamação flegmonosa, infringindo
preso junto com o intestino delgado em uma hérnia pós-operatória.
Hérnia de Maydel - (estrangulamento retrógrado) - 2 alças do intestino delgado
cervical, contido pelo terceiro.