Uso profilático os antibióticos têm como objetivo prevenir o desenvolvimento de infecções no corpo do paciente. A antibioticoterapia preventiva é utilizada para prevenir a generalização da infecção em um paciente, para combater seu curso latente e o transporte de patógenos.

As indicações para o uso profilático de antibióticos não estão suficientemente desenvolvidas até à data; Não existe um ponto de vista comum sobre uma série de questões. Porém, ao prescrever antibióticos para esses fins, é necessário aderir rigorosamente a certas abordagens relacionadas à natureza do patógeno, à situação epidemiológica, à atividade do medicamento e à possibilidade de seus efeitos colaterais.

A profilaxia antibiótica deve sempre ser de natureza etiotrópica. Seu objetivo é prevenir o desenvolvimento de um patógeno conhecido ou suspeito no organismo. O uso de antibióticos pode ser parte integral em geral Medidas preventivas, em particular a imunização activa e passiva. Ao contrário da imunoprofilaxia específica, que geralmente é de natureza massiva (coletiva), os antibióticos para fins preventivos são geralmente prescritos individualmente. Listados abaixo estão alguns casos de uso de antibióticos para fins profiláticos.

Peste, riquetsiose, disenteria, tuberculose, doenças venéreas, escarlatina, tosse convulsa, meningite

Quando indivíduos ou grupos de pessoas entram em contato com pacientes com essas doenças infecciosas, a profilaxia antibiótica é realizada por meio da prescrição de medicamentos com espectro de ação adequado.

Para efeito de prevenção

Para efeito de prevenção possíveis complicações Os antibióticos são prescritos para infecções causadas por estreptococos.

Profilaxia antibiótica para escarlatina e dores de garganta de etiologia estreptocócica

Para escarlatina e amigdalite de etiologia estreptocócica, a profilaxia com penicilina é indicada para prevenir complicações. Os adultos recebem 2 vezes ao dia 400.000 unidades de benzilpenicilina ou 1.200.000 unidades de penicilina benzatina (bicilina-1), crianças - 20.000-40.000 unidades/kg. Quando hipersensibilidade a eritromicina é usada em combinação com penicilina (para adultos - em dose diária 1 g, crianças - 30-40 mg/kg). A duração do curso é de pelo menos 7 dias.

A área mais importante da profilaxia antibiótica é o reumatismo, cujo objetivo é a possível exposição precoce à infecção estreptocócica.

“Terapia antibiótica racional”, S.M. Navashin, I.P. Fomina

Em idosos com reatividade reduzida, é especialmente importante iniciar prontamente a terapia antibiótica quando houver ameaça de infecção. Devido ao fato de que as doenças são uma causa comum de mortalidade na velhice trato respiratório e principalmente pneumonia, a indicação de antibiótico adequado à etiologia do processo pode ter importante para prevenir o desenvolvimento de infecção. Ao usar corticosteróides em grandes doses há um rápido desenvolvimento e...

A profilaxia antibiótica é amplamente utilizada durante operações (incluindo plásticas) no coração e nos vasos sanguíneos e no cérebro. Em todos estes casos, os antibióticos são utilizados em ciclos curtos, começando imediatamente antes ou durante a cirurgia, com uma duração total de administração antes e período pós-operatório 3-4 dias. A escolha do antibiótico é determinada pela natureza da microflora do campo intervenção cirúrgica. Por exemplo, o agente causador mais comum de pós-operatório...

A profilaxia com penicilina leva a uma redução acentuada na incidência de reumatismo. É realizada mediante prescrição de benzilpenicilina ou penicilina benzatina (bicilinas) de acordo com regimes apropriados. A duração da prevenção da penicilina nas recidivas do reumatismo depende da idade dos pacientes e do tempo decorrido desde o início do processo. Normalmente deve durar de 3 a 5 anos. ... A profilaxia com penicilina para lesões estreptocócicas da nasofaringe e cavidades paranasais pode reduzir a incidência de glomerulonefrite aguda...

A AP cirúrgica é a prevenção de infecções decorrentes ou diretamente relacionadas a procedimentos cirúrgicos ou outros procedimentos invasivos, e não o tratamento da infecção subjacente que a intervenção visa eliminar. A essência da AP é atingir as concentrações necessárias de antibióticos nos tecidos antes de sua possível contaminação microbiana e manter esse nível durante a cirurgia e nas primeiras 3-4 horas após ela.

Foi demonstrado que antibióticos profiláticos reduzem a incidência de complicações pós-operatórias de 40-20% a 5-1,5%. O que importa é:

O grau de contaminação bacteriana da ferida, virulência e toxicidade do patógeno;

Condição da ferida (presença objetos estranhos, drenagem, coágulos sanguíneos e tecido morto, irrigação sanguínea insuficiente)

A condição do paciente (diabetes mellitus, tratamento com esteróides, imunossupressão, obesidade, caquexia tumoral, idade);

Fatores técnicos (preparo pré-operatório, técnica operatória, tempo de operação, qualidade da assepsia).

As primeiras 3-6 horas a partir da entrada das bactérias na ferida são decisivas para o desenvolvimento da infecção, durante as quais se multiplicam e aderem às células hospedeiras competentes, o que desencadeia o início do processo infeccioso-inflamatório na ferida. O uso de antibióticos após esse período é tardio, e a continuação de sua administração após o término da operação na maioria dos casos é desnecessária e não leva a uma redução adicional no percentual de infecção da ferida, uma vez que o papel preventivo desses medicamentos é principalmente para reduzir a concentração limiar de bactérias na ferida e prevenir a sua adesão.

Na realização da PA, utiliza-se uma classificação das feridas cirúrgicas de acordo com o grau de contaminação microbiana intraoperatória:

classe I - feridas cirúrgicas limpas, não infectadas, em área sem inflamação, sem penetração no tórax, cavidades abdominais, sem contato com o trato urinário; tais feridas são fechadas por intenção primária e, se necessário, drenadas com drenagem fechada; incluem incisões cirúrgicas para trauma não penetrante, se as condições acima forem atendidas;

classe II - feridas condicionalmente limpas, feridas cirúrgicas com certo acesso aos sistemas respiratório, digestivo e sistemas geniturinários, sem contaminação significativa (cirurgias de vias biliares, vagina, orofaringe, se não houvesse sinais de infecção e violação das regras de assepsia durante a cirurgia);

classe III – feridas contaminadas; feridas traumáticas recentes abertas, além disso, esta categoria inclui operações de autópsia com graves violações de assepsia durante a operação (por exemplo, massagem ao ar livre coração) ou vazamento significativo de conteúdo do trato digestivo, bem como incisões que revelam sinais de inflamação aguda não purulenta;

classe IV - suja, feridas infectadas; feridas traumáticas antigas com tecido inviável, bem como feridas pós-operatórias em área onde já havia infecção ou ocorreu perfuração intestinal.

Considerando a possibilidade de efeitos negativos dos antibióticos no organismo, seu uso profilático deve ser limitado apenas a situações em que haja risco razoável de infecção de feridas. Com feridas limpas (assépticas), as complicações pós-operatórias não representam mais do que 1-4% dos casos, portanto, os antibióticos são prescritos apenas quando o desenvolvimento de uma infecção pode anular o efeito de uma intervenção cirúrgica complexa ou representar uma ameaça à vida e à saúde do paciente. Tais intervenções incluem, em particular:

Principais operações ortopédicas;

Operações reconstrutivas em ossos utilizando estruturas metálicas;

Operações de recuperação nos vasos da mão, pé;

Quaisquer operações de limpeza com duração superior a 3 horas.

Como mostra a análise, com cuidadosa observância da assepsia, já no primeiro minuto após a incisão em 8% dos casos, uma ferida limpa pode ficar contaminada com micróbios; ao final da primeira hora da cirurgia esse número chega a 18%, durante o primeiro curativo quase metade (47,8%) dos pacientes com ferida estão infectados por bactérias.

Para feridas condicionalmente limpas associadas a operações planejadas nos órgãos abdominais, cavidade torácica e pelve pequena, a taxa de complicações pós-operatórias chega a 7-9%, o que é indicação de AP.

Todas as feridas traumáticas são classificadas como contaminadas por bactérias - a frequência de infecção da ferida chega a 25% ou mais. A administração de antibióticos para lesões deve começar o mais cedo possível, e a duração de seu uso é limitada a 48-72 horas, se o curso da doença não exigir terapia antibiótica continuada. Recomenda-se controlar o grau de contaminação da ferida determinando quantitativamente o conteúdo de corpos microbianos nela contidos (o nível de contaminação bacteriana de 100 mil células microbianas por 1 g de tecido é considerado crítico).

Deve-se lembrar que o uso profilático de antibióticos sem tratamento cirúrgico ferida traumática não garante cura para infecção da ferida, e a remoção do tecido necrótico nas primeiras 6 horas após a lesão, mesmo sem PA, reduz a frequência de supuração de 40 para 14,7%.

Para lesões envolvendo danos a vários órgãos, a viabilidade de cursos preventivos curtos (3-4 dias) foi comprovada apenas nos seguintes casos:

Trauma abdominal penetrante, se for estabelecido ou suspeito de dano a órgãos ocos, especialmente o cólon;

Fraturas expostas de ossos grandes.

A eficácia profilática dos antibióticos não foi estabelecida para lesão cerebral traumática. área maxilofacial, órgãos torácicos (incluindo aqueles complicados por pneumo e hemotórax), lesões leves nas mãos e choque traumático.

Durante operações em feridas infectadas (sujas) contendo pus, órgãos perfurados ou feridas antigas feridas traumáticas(em que a frequência de complicações pós-operatórias chega a 40%), é necessária a AP com prescrição de medicamentos antes da cirurgia, durante a cirurgia e no pós-operatório sob controle bacteriológico do estado da ferida.

Para obter o efeito máximo da AP, uma série de recomendações devem ser seguidas.

1. A AP é necessária para todas as operações em que estudos clínicos comprovem redução da incidência de complicações infecciosas em decorrência de seu uso, bem como para operações em que a ocorrência de complicações leve a consequências catastróficas.

2. Para AP é aconselhável usar medicamentos baratos, que têm efeito bactericida contra a maioria dos organismos contaminantes mais prováveis ​​para esta operação.

3. Momento de administração da dose inicial agente antimicrobianoé determinado de modo que uma concentração bactericida seja garantida no soro e nos tecidos antes da incisão na pele.

4. As concentrações terapêuticas de antimicrobianos séricos e teciduais devem ser mantidas durante toda a operação e por várias horas após o fechamento da ferida na sala de cirurgia; Como todas as feridas cirúrgicas contêm sangue coagulado, é importante manter as concentrações terapêuticas do medicamento não apenas nos tecidos, mas também no soro.

Existem 4 esquemas de AP com base na duração:

Profilaxia de dose única (durante a pré-medicação; a 2ª dose é administrada apenas se intervenção cirúrgica dura mais de 3 horas);

Ultracurto (durante a pré-medicação, depois 2-3 doses do medicamento durante o dia);

Curto prazo (1,5-2 horas antes da cirurgia e 48 horas após a cirurgia);

Longo prazo (12 horas ou mais antes da cirurgia e vários dias após a cirurgia).

Numerosas observações clínicas e experimentais demonstraram a superioridade da profilaxia utilizando regimes de dose única e ultracurtos. Esta tática é bastante eficaz e reduz a probabilidade efeitos colaterais antibióticos, limita a possibilidade de desenvolvimento bacteriano de resistência à quimioterapia e garante menor custo do tratamento. Isso se explica pelo fato de que o uso profilático de antibiótico muito antes da cirurgia ou mais de 48 horas no pós-operatório leva à perturbação da biocenose do trato digestivo e à colonização de suas partes superiores pela microflora do cólon com o desenvolvimento de infecção endógena através translocação bacteriana flora oportunista através sistema linfático departamentos intestino delgado. Além disso, o risco de superinfecção aumenta devido à seleção de cepas resistentes a antibióticos. Portanto, o antibiótico deve ser administrado ao paciente em dose adequada imediatamente 10-15 minutos antes do início da operação (por via intravenosa durante a anestesia) ou 40-60 minutos antes da intervenção (intramuscular), seguido de injeções repetidas conforme indicado.

A eficácia da AP depende em grande parte da escolha correta do antibiótico. Recomenda-se guiar-se pelas seguintes disposições

Não use antibióticos de amplo espectro usados ​​para tratar infecções cirúrgicas sem indicações especiais (cefalosporinas de 4ª geração, carbopenêmicos, fluoroquinolonas, ureidopenicilinas: azlo-, mezlo- e piperacilina)

Não use medicamentos com efeito bacteriostático (tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas);

Não use antibióticos tóxicos (aminoglicosídeos, polimixinas)

Deve-se ter em mente que alguns antibióticos (cefamandol, cefotetano, cefoperazona, ureidopenicilinas) podem afetar o sistema de coagulação sanguínea e aumentar o sangramento;

Não é aconselhável o uso de antibióticos de meia-vida curta (benzilpenicilina, ampicilina);

É indesejável o uso de antibióticos que promovam o rápido desenvolvimento de resistência bacteriana (carbenicilina, ticarcilina, piperacilina, azlocilina)

Se a duração da operação for superior ao dobro da meia-vida do medicamento, recomenda-se readministrar; se a operação durar mais de 6 a 7 horas, é aconselhável o uso de antibióticos com meia-vida longa (por exemplo, ceftriaxona).

Recomendações publicadas em junho de 2004 grupo de trabalho desenvolver um grupo de trabalho para redatores de diretrizes de prevenção de infecções cirúrgicas, com base em uma análise de todas as recomendações publicadas anteriormente. Suas principais disposições são

A infusão de antibacteriano deve começar 60 minutos antes da incisão cirúrgica;

A PA não deve durar mais de 24 horas após a cirurgia;

Ao usar cefalosporinas, é necessário excluir história de reações alérgicas a antibióticos β-lactâmicos. No entanto, se houver história de alergia aos β-lactâmicos, podem ser utilizados testes cutâneos e outros métodos de diagnóstico;

A dose do antibacteriano é determinada com base no peso corporal ou no índice de massa corporal do paciente; uma dose repetida é administrada durante a operação, que é o dobro da meia-vida;

Os medicamentos utilizados para prevenir a infecção de feridas devem atender aos seguintes critérios:

Possuem alta atividade bactericida contra a microflora que pode estar presente na ferida;

A dose, a farmacocinética e a via de administração devem garantir elevada concentração nos tecidos operados;

Ser pouco tóxico e ter um mínimo de efeitos colaterais;

Têm atividade contra estafilococos (mais comumente encontrados em feridas cirúrgicas).

Dentre os diversos grupos de antibióticos, as cefalosporinas são as que mais atendem aos requisitos listados, pois possuem amplo espectro ação bactericida, que inclui os estafilococos produtores de penicilinase, existe um intervalo significativo entre as doses terapêuticas e tóxicas. Suas principais desvantagens incluem:

Ineficaz contra infecções enterocócicas

Má penetração na barreira hematoencefálica (com exceção de algumas cefalosporinas de 3ª geração);

Possível aumento da nefrotoxicidade em combinação com aminoglicosídeos.

Para prevenir complicações infecciosas, costuma-se utilizar cefalosporinas de 1ª (cefazolina) e 2ª (cefuroxima e cefamandol) gerações, das quais a cefuroxima apresenta vantagens sobre a cefazolina no espectro de ação sobre bactérias gram-negativas (E. coli, Klebsiella spp. ., P. mirabilis) , e antes do cefamandol - de acordo com o período de circulação no organismo (meia-vida - 1,3 e 0,5 horas, respectivamente). As cefalosporinas de 3ª geração raramente são utilizadas para esse fim (com exceção da ceftriaxona, medicamento de ação prolongada administrado em dose única), pois são 2 a 4 vezes menos ativas contra estafilococos e são várias vezes mais caras que os medicamentos 1 e 2ª gerações. No entanto, estas cefalosporinas são indispensáveis ​​na terapia de infecções graves e mistas causadas pela flora gram-negativa.

A prevenção é considerada ineficaz se a infecção se desenvolver na área da incisão primária, bem como no caso de uso injustificado de antibióticos dentro de 4 semanas após a operação inicial. Infecção em locais distantes (por exemplo, pneumonia, infecção urinária, etc.) não é considerada ineficácia da PA.

Deve-se notar que:

O uso generalizado de antibióticos para fins profiláticos leva inevitavelmente à seleção de cepas resistentes e aumenta a probabilidade de superinfecção em pacientes operados; esse risco pode ser minimizado se o antibiótico for usado imediatamente antes da cirurgia, em vez de muito antes da cirurgia, e for usado por menos de 24 horas de pós-operatório; tais tácticas são também justificadas do ponto de vista económico;

Para prevenir a infecção da ferida e a antibioticoterapia, é aconselhável evitar o uso dos mesmos antibióticos.

A AP não exclui a necessidade de observar as regras de assepsia durante a cirurgia.

Táticas racionais terapia antibacteriana fornece

A escolha correta dos medicamentos, levando em consideração a resistência natural e adquirida identificada ou suspeita (antes de receber os resultados pesquisa bacteriológica) patógenos;

Utilização de doses ótimas para atingir concentrações terapêuticas no local da infecção;

Métodos ideais e frequência de administração de medicamentos;

Duração adequada dos cursos de tratamento;

Uma mudança rítmica justificada de antibióticos ou sua prescrição em combinações aceitáveis ​​​​aumenta o efeito terapêutico.

Conhecimento da estrutura etiológica da infecção de feridas durante várias formas o curso e localização do processo e as principais características dos antibióticos são a base para estudos empíricos (incluindo combinados) terapia antimicrobiana antes que o patógeno seja isolado. A correção subsequente do tratamento é realizada levando-se em consideração a natureza da microflora isolada e sua sensibilidade aos antibióticos. Havendo escolha, dá-se preferência aos medicamentos de primeira linha, que, se necessário, são substituídos por antibióticos de reserva ou medicamentos de segunda linha conforme as indicações.

Assim, por exemplo, no caso fraturas expostas com sinais de supuração da ferida, a terapia combinada é prescrita até o isolamento do patógeno, com base na posição de liderança dos estafilococos e na alta proporção de associações microbianas nas infecções pós-traumáticas. Neste caso, utiliza-se gentamicina (4,5 mg/kg por dia) em conjunto com oxacilina (4-6 g/dia), cefazolina (3 g/dia) ou lincomicina (1200-1800 mg/dia) - com alto risco de desenvolver infecções anaeróbicas.

Se as feridas pós-operatórias infeccionarem, diferentes variantes antibioticoterapia empírica dependendo da gravidade da infecção da ferida e das características da formação de resistência bacteriana aos antibióticos em um determinado hospital. Para infecções de tecidos moles sem sinais de sepse, os medicamentos de escolha podem ser cefazolina, ampicilina com oxacilina, e os medicamentos de reserva podem ser macrolídeos, ciprofloxacina isoladamente ou em combinação com ampicilina ou lincomicina (bem como uma combinação desta última com aminoglicosídeos) . Em caso de sepse, antes do isolamento do patógeno, a terapia combinada é mais frequentemente usada: oxacilina + aminoglicosídeo (de preferência netilmicina ou amicacina, uma vez que o número de patógenos de infecção de feridas resistentes à gentamicina está aumentando constantemente) ciprofloxacina + lincomicina (ou clindamicina) ou iniciar com monoterapia com carbopenem (meropenem ou imepenem).

Para interpretar corretamente os resultados análise bacteriológicaé preciso lembrar que:

Os estafilococos produtores de penicilinase (resistentes à penicilina) são resistentes à aminopenicilina (ampicilina e amoxicilina), carboxipenicilinas (carbenicilina e ticapcilina), ureidopenicilinas;

Os estafilococos resistentes à meticilina e à oxacilina são resistentes a todos os antibióticos β-lactâmicos (incluindo cefalosporinas) e geralmente são resistentes aos aminoglicosídeos e lincosaminas;

Se os estafilococos forem resistentes a um dos aminoglicosídeos, não é aconselhável prescrever esses medicamentos, pois a resistência a todos os antibióticos desse grupo se desenvolve rapidamente;

Para bactérias gram-negativas, a resistência aos aminoglicosídeos é parcialmente uma resistência cruzada: micróbios resistentes à gentamicina (tobramicina) são sensíveis à metilmicina, amicacina, mas não vice-versa.

Assim, o conhecimento do espectro de ação antimicrobiana dos antibióticos e o monitoramento da resistência aos antibióticos dos patógenos de infecção de feridas é a base para o uso correto de medicamentos antimicrobianos na clínica e para prever efeito clínico Na realização da terapia etiotrópica, é necessário levar em consideração sua provável concentração no local da infecção e os dados acumulados sobre os resultados do uso do medicamento no tratamento de infecções específicas.

A profilaxia antibiótica em geral é amplamente utilizada em cirurgia abdominal não apenas para prevenir o desenvolvimento de infecção de feridas, mas também para prevenir complicações inflamatórias generalizadas (sepse, peritonite). O uso profilático de antimicrobianos em cirurgia deve ser entendido como a prevenção de complicações infecciosas pós-operatórias por meio da administração pré-operatória (perioperatória) de medicamentos que possuam amplo espectro de ação antimicrobiana, abrangendo os patógenos esperados no órgão operado e na ferida cirúrgica (no final da intervenção cirúrgica) e fornecer uma concentração nos tecidos suficiente para suprimir a microflora. A profilaxia antibiótica leva à redução do número de supurações pós-operatórias, da mortalidade e também à redução dos custos econômicos associados ao desenvolvimento da infecção.

A correção do próprio conceito de “profilaxia antibiótica” pode ser discutível, uma vez que um antibiótico, administrado para fins profiláticos, não impede a penetração de patógenos na ferida cirúrgica, mas apenas suprime sua reprodução durante a cirurgia. A OMS considera o termo mais preciso “profilaxia perioperatória”, que significa uma infusão de antibióticos iniciada a partir do momento da pré-medicação e, se necessário, continuada durante e após a cirurgia por 24 a 72 horas. A prescrição de antibióticos é considerada profilática se for utilizada em operações ditas “limpas” e em operações com risco aumentado de contaminação. Num sentido mais amplo, a profilaxia antibiótica envolve o uso de agentes antibacterianos no contexto de possíveis bactérias que entram na ferida, mas na ausência de manifestações clínicas inflamação. Nas situações em que exista algum problema clínico ou manifestações laboratoriais processo inflamatório, o termo “profilaxia antibiótica” não é válido, uma vez que esta condição requer regimes terapêuticos para prescrição de agentes antibacterianos.

O desenvolvimento de complicações sépticas purulentas em cirurgia abdominal tem influência significativa linha inteira fatores: duração da doença, idade do paciente, presença de patologia concomitante ( doenças crônicas pulmões, diabetes, obesidade, história de câncer), tipo de operação (urgente, planejada), sua duração, prevalência de alterações inflamatórias na cavidade abdominal, saneamento adequado e drenagem da cavidade abdominal. Na cirurgia planejada dos órgãos abdominais, lidamos tanto com operações “moderadamente contaminadas” (cirurgias nas vias biliares, zona esofagogastroduodenal, pâncreas, fígado) quanto com operações “sujas” (cirurgias nos intestinos delgado e grosso). Na cirurgia de emergência predomina o espectro de operações “contaminadas” e “sujas” (operações de perfuração de úlceras gastroduodenais, colecistite destrutiva, pancreatite, apendicite). A incidência de complicações purulentas-inflamatórias pós-operatórias após operações “contaminadas condicionalmente” é de 3,9%, após “contaminadas” - 8,5% e “sujas” - 12,6%. Analisando a natureza da microflora retirada da cavidade abdominal, deve-se notar que em todos os tipos de operações acima predominou seu espectro polimicrobiano (anaeróbios, gênero Candida, bactérias gram-negativas). A utilização de técnicas especiais de pesquisa permitiu identificar grupo grande patógenos previamente identificados - anaeróbios não clostridiais e minimizar erros no diagnóstico etiológico de doenças purulento-inflamatórias dos órgãos abdominais (de maior interesse são as bactérias gram-negativas - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter).

Profilaxia antibiótica conforme planejado Cirurgia abdominal

Apesar das melhorias nas técnicas cirúrgicas e no uso de sistemas Medidas preventivas, a incidência de infecção de ferida pós-operatória durante cirurgia abdominal permanece alta. A frequência de supuração das feridas pós-operatórias é determinada pela natureza da doença, pelo grau de trauma da intervenção cirúrgica e pela possibilidade de infecção microbiana da ferida.

A complicação mais grave da cirurgia abdominal é a peritonite, cuja incidência varia de 3 a 70% e a mortalidade chega a 20%.

Se antes a questão do uso de antibióticos para fins profiláticos em cirurgias abdominais era amplamente discutida, agora a maioria dos pesquisadores chegou à conclusão sobre a necessidade e a importância do uso desse método. Hoje, a profilaxia antibacteriana de doenças infecciosas pós-operatórias é uma parte comum da prática cirúrgica em operações “limpas” e “sujas”, bem como em alguns procedimentos limpos.

Ressalta-se que, ao ser internado no hospital, o paciente se depara com cepas hospitalares de microrganismos. Ao mesmo tempo, à medida que aumenta o tempo de permanência em uma instituição médica, aumenta a probabilidade de o paciente substituir sua microflora pela microflora hospitalar. Devido a isso processos infecciosos, que se desenvolve em pacientes hospitalizados, pode ser causada tanto pela microflora adquirida na comunidade quanto pela microflora adquirida no hospital.

Patógenos mais frequentemente isolados permanecer: Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos, Enterococcus spp. e Escherichia coli. Cada vez mais, estão sendo identificados patógenos resistentes a antimicrobianos: S. aureus resistente à meticilina (MRSA) e Candida albicans.

Sabe-se que uso frequente Os antibióticos de amplo espectro afetam a flora bacteriana, causando a seleção de uma população resistente do local da infecção ou da microflora endógena do paciente. Cepas de microrganismos podem ser transmitidas de paciente para paciente através das mãos e ambiente em caso de violação do regime sanitário e higiênico do setor cirúrgico. Sabe-se que quando o paciente está em hospital cirúrgico dentro de 48 horas, seus ecossistemas biológicos (pele, membranas mucosas do trato respiratório e trato gastrointestinal) são povoados por cepas hospitalares de microrganismos.

Nos últimos 20 anos, o uso profilático de antibióticos para intervenções cirúrgicas economizou mais vidas humanas do que qualquer outra melhoria nesta área.

O momento ideal para iniciar a profilaxia antibiótica é a administração pré-anestésica da primeira dose do medicamento, para que a intervenção cirúrgica seja realizada tendo como pano de fundo a concentração máxima do antibiótico no sangue e nos tecidos, que persiste durante todo o período de intervenção cirúrgica.

O principal erro no momento da primeira dose do antibiótico é o início pós-operatório de um curso profilático, pois durante a operação a microflora que entra na ferida na presença de um “bom meio nutriente” se multiplica, e o uso de antibióticos torna-se ineficaz.

Verificou-se que se a antibioticoterapia começar mais de 2 horas antes da incisão, a infecção pós-operatória se desenvolve em 3,8% dos casos, em comparação com 0,5% quando o antibiótico é administrado 1 hora antes da operação. Se for administrado antibiótico após o início da operação, a incidência de infecção começa a aumentar, chegando a 5% até 8-9 horas após a incisão, e quanto mais tarde for realizada a profilaxia antibiótica após o início da operação, maior será o probabilidade de desenvolver uma infecção.

Estudos farmacocinéticos das cefalosporinas indicam que após uma única administração de medicamentos antes da cirurgia durante a colecistectomia laparoscópica, seu concentração máxima no sangue é alcançado em 15 minutos. A administração perioperatória de ofloxacina para fins profiláticos em formações hepáticas focais (hemangioma, adenocarcinoma, equinococo) mostra que quando a primeira dose de 200 mg de ofloxacina é administrada 15 minutos antes do início da cirurgia, uma concentração terapêutica suficiente do medicamento é criada no tecidos sanguíneos e hepáticos. O uso do metronidazol (Metrogyl) como medicamento antianaeróbico não só permite sua atuação na flora anaeróbica, mas também potencializa o efeito das cefalosporinas sobre bactérias aeróbicas. Graças a isso, criam-se condições para atuação em todo o espectro de patógenos da infecção intraoperatória.

Atualmente não há consenso quanto ao momento do uso pré-operatório de antibióticos em cirurgias abdominais eletivas, e isso é objeto de debate. Existem vários intervalos de tempo para a duração da prescrição de antibióticos no pós-operatório. Para operações limpas, uma única injeção de antibiótico é usada antes da anestesia. Um curso ultracurto (dentro de 24 horas) com administração pré-anestésica obrigatória é recomendado para uso em operações condicionalmente limpas. A profilaxia de curto prazo (48-72 horas) é mais frequentemente utilizada para operações sujas e, em alguns casos, para operações relativamente limpas. A profilaxia antibiótica de longo prazo (mais de 3 dias) é usada para operações “contaminadas” e “sujas”. A profilaxia antibiótica com duração não superior a 24 horas é considerada por alguns autores como o momento ideal. Com o aumento do intervalo de tempo, a prescrição de antibióticos é considerada como terapia antimicrobiana.

O período ideal para o uso profilático de antibióticos durante operações abdominais é de 48 a 72 horas com administração pré-anestésica obrigatória do medicamento. Ao mesmo tempo, não podemos excluir um aumento deste período, que se manifesta numa situação clínica específica.

A escolha do medicamento antimicrobiano é importante para fins de prevenção. As diretrizes são a natureza da microflora que cresce no órgão operado, bem como informação completa sobre cepas hospitalares de um determinado hospital. Nessas condições, o medicamento de escolha são os antibióticos de amplo espectro que podem atuar efetivamente sobre o patógeno potencial. Na escolha de um antibiótico, uma das condições importantes é garantir concentração suficiente no sangue e nos tecidos do órgão operado durante todo o período da cirurgia. O antibiótico deve ter toxicidade mínima. O medicamento deve ser ótimo em termos de custo/efetividade. Princípio importante ao prescrever um medicamento antimicrobiano - saber se haverá cirurgia eletiva foi fornecido acesso às partes do corpo que são colonizadas de forma confiável por anaeróbios obrigatórios (Bacteroides spp.). Se for esperada a presença de microflora anaeróbica, então deve ser usado drogas antibacterianas, eficaz contra Bacteroides spp.

Ao escolher uma dose de antibiótico, a principal condição deve ser garantir concentração suficiente no sangue e nos tecidos. A escolha da via de administração do antibiótico depende da situação clínica. A administração garante a rápida criação de uma alta concentração do medicamento no sangue e nos tecidos.

Ao mesmo tempo, quando administrados por via intramuscular, os antibióticos permanecem por mais tempo nos tecidos, criando um depósito para sua entrada gradual no sangue.

Em conexão com o acima exposto, surge a questão de quais medicamentos antimicrobianos devem ser usados ​​para fins profiláticos. Atualmente não existem esquemas universais. Nenhum antibiótico pode prevenir todos os tipos de infecções cirúrgicas. Cada um dos regimes de profilaxia antibiótica pode ser ineficaz se os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações pós-operatórias não forem levados em consideração. complicações purulentas, bem como o panorama microbiológico da flora hospitalar, individual para cada hospital cirúrgico.

O princípio básico da profilaxia antibiótica é a administração perioperatória de um medicamento de amplo espectro em doses adequadas. Na escolha de um antimicrobiano é necessário levar em consideração não só o estado do paciente, mas também os fatores de agressão cirúrgica.

Uso de antibióticos sem indicações adequadas.

Use em pequenas doses, o que leva à rápida adaptação da microflora aos antibióticos.

Subestimação da resistência aos antibióticos durante o tratamento.

O uso de uma combinação de antibióticos com efeito antagônico ou agravante do efeito tóxico um do outro no organismo.

Subestimação das contraindicações à prescrição de antibióticos (história alérgica complicada, doença hepática, doença renal, doenças hematológicas, etc.)

Complicações da antibioticoterapia:

Reações alérgicas: choque anafilático, síndrome da doença do soro ( aquecer, gânglios linfáticos aumentados, esplenomegalia, dor nas articulações, angioedema, eosinofilia), urticária, vasculite hemorrágica, lesões cutâneas inflamatórias-necróticas.

Ototoxicidade (aminoglicosídeos, glicopeptídeos).

Desenvolvimento de bloqueio neuromuscular (aminoglicosídeos).

Efeito nefrotóxico (aminoglicosídeos, glicopeptídeos, cefalosporinas em altas doses).

Disfunção hepática (estreptomicina, tetraciclinas, macrolídeos, rifampicina)

Disfunção trato gastrointestinal– vómitos, diarreia, gastrite erosiva, sangramento gastrointestinal(macrólidos, tetraciclinas).

Inibição da hematopoiese (estreptomicina, levomecitina).

Trombose (rifampicina)

Reação de exacerbação - choque tóxico(reação de Jarisch-Hexheimer).

Desenvolvimento de disbacteriose, candidomicose devido à reprodução bactérias oportunistas e fungos do gênero Candida.

Entre as complicações raras, mas muito graves, da antibioticoterapia, destaca-se a colite pseudomembranosa, que quase sempre termina em morte.

Profilaxia antibiótica

O uso profilático de antibióticos em cirurgia refere-se à sua administração pré-operatória, a fim de reduzir o risco de infecção da ferida pós-operatória.

Os agentes causadores mais comuns de infecção de ferida pós-operatória são S.aureus, enterococos, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. O espectro de microrganismos é determinado pelo tipo de intervenção cirúrgica, sua duração, o tempo de permanência do paciente no hospital antes da operação e a resistência da microflora aos antibióticos.

O conceito moderno de profilaxia antibiótica baseia-se nos seguintes princípios:

Ao realizar a profilaxia antibiótica, não se deve buscar a erradicação completa das bactérias. Uma redução significativa do seu número facilita o funcionamento do sistema imunológico e previne o desenvolvimento de complicações purulentas.

Uma concentração eficaz do antibiótico na ferida cirúrgica deve ser alcançada no início da operação e mantida até o seu término.

Para a maioria das intervenções cirúrgicas planejadas e de emergência, considera-se ideal administrar um antibiótico durante a indução da anestesia - 30-40 minutos antes da cirurgia.

A dose de antibiótico para profilaxia antibiótica corresponde à dose terapêutica habitual.

É preferível a administração intravenosa do antibiótico, o que garante sua concentração ideal no soro sanguíneo durante a cirurgia

A administração contínua de antibióticos por mais de 24 horas após a cirurgia não aumenta a eficácia da profilaxia antibiótica.

Do ponto de vista da eficácia e segurança, a profilaxia antibiótica mais aceitável em cirurgia são as cefalosporinas de geração I-II (cefazolina, cefuroxima) e aminopenicilinas (amoxicilina/clavulanato, ampicilina/sulbactam).

Vários regimes de profilaxia antibiótica pré-operatória foram desenvolvidos dependendo do tipo de cirurgia e do patógeno suspeito (Tabela 1).

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O artigo é dedicado à viabilidade clínica e econômica da realização de profilaxia antibiótica para complicações infecciosas em pacientes ginecológicas submetidas a intervenções cirúrgicas (escolha de um antibacteriano, determinação de dose, horário e frequência de sua administração). Como resultado da aplicação prática dos princípios declarados (mais de 2 mil operações ginecológicas) a mais eficaz foi a profilaxia perioperatória com cefuroxima para operações condicionalmente “limpas” e cefuroxima em combinação com metronidazol para intervenções “contaminadas”. V.V. Omelyanovsky, S.N. Buyanova, N.A. Shukina
Instituto Regional de Pesquisa de Obstetrícia e Ginecologia de Moscou do Ministério da Saúde da Rússia (diretor do instituto - membro correspondente da Academia Russa de Ciências Médicas, Prof. V.I. Krasnopolsky),
departamento farmacologia clínica Estado russo Universidade Médica eles. N.I. Pirogov, Moscou.

Na prática ginecológica, a profilaxia antibiótica é de grande importância para a prevenção de complicações infecciosas pós-operatórias. O uso profilático de antibióticos, iniciado há mais de 30 anos na prática cirúrgica e, posteriormente, na ginecologia operatória, deu esperança na resolução do problema das complicações infecciosas pós-operatórias. No entanto, em muitos casos ginecológicos e departamentos obstétricos formaram-se e criaram raízes equívocos que não correspondem à visão moderna de resolver este problema. Por um lado, os médicos operadores estão confiantes de que as complicações pós-operatórias são defeitos no trabalho do cirurgião associados à má técnica cirúrgica e à violação das regras de assepsia e antissepsia. Por outro lado, a maioria dos especialistas ainda prescreve terapia antibacteriana após a cirurgia (durante 3-7 dias), que é essencialmente de natureza preventiva. Hoje, a profilaxia antibiótica não significa curso preventivo antibióticos após a cirurgia e administração perioperatória de antibióticos, ou seja, uma, duas ou três vezes o medicamento é prescrito apenas antes ou durante a cirurgia. Infelizmente, um equívoco bastante comum é que a extensão profilaxia antibacteriana por vários dias após a cirurgia pelo menos não fará mal, mas provavelmente reduzirá o risco de complicações infecciosas. Os resultados de uma meta-análise realizada nos EUA com base em dados da literatura indicam que a profilaxia antibiótica racional pode reduzir em 50% o número de complicações bacterianas após operações de aborto. Dados experimentais e clínicos obtidos em estudos multicêntricos randomizados provam de forma convincente que a profilaxia antibiótica racional na prática cirúrgica reduz o número de complicações pós-operatórias de 20-40 para 1,5-5%. Em geral, a questão da profilaxia antibiótica foi resolvida positivamente no final da década de 70 e atualmente ninguém questiona os seus benefícios. Hoje, a literatura debate não se deve ou não ser prescrita profilaxia antibiótica, mas qual medicamento específico deve ser utilizado, levando em consideração sua eficácia clínica e farmacoeconômica. O uso de antibacterianos para fins profiláticos deve ser justificado e as indicações de antibióticos profiláticos devem ser diferenciadas e equilibradas.

As infecções de feridas são as infecções nosocomiais mais comuns. Ao mesmo tempo, pacientes ginecológicas são suscetíveis a outras infecções que requerem cursos de terapia antibacteriana. A essência da profilaxia antibiótica é atingir as concentrações necessárias do antibiótico nos tecidos antes de sua possível contaminação microbiana e manter esse nível durante toda a operação e várias horas após a cirurgia. Foi demonstrado que as primeiras 3 horas a partir do momento em que as bactérias entram na ferida são decisivas para o desenvolvimento da infecção pós-operatória. O uso de antibióticos após esse período é tardio e a continuação da sua administração após o término da operação é, na maioria dos casos, desnecessária e não leva a uma redução adicional do percentual de infecção. Não justificado administração profilática antibióticos muito antes da cirurgia, pois não proporcionam a esterilização pré-operatória do paciente e o risco de surgimento de microrganismos resistentes a antibióticos aumenta significativamente.

Para padronizar o risco infecções pós-operatórias e permitindo a comparação de diferentes estudos, distinguem-se 4 tipos de intervenções cirúrgicas. A classificação desses tipos de intervenções cirúrgicas não é incondicional e se baseia no grau de risco de desenvolvimento de complicações bacterianas na ausência de antibacterianos (ver tabela).

Mesa. O risco de complicações infecciosas com Vários tipos intervenções cirúrgicas e a viabilidade da prevenção

Com base nesta classificação, as principais indicações para profilaxia antibacteriana são consideradas feridas pós-operatórias condicionalmente “limpas” e contaminadas, que representam um total de 30-40% de todas as intervenções cirúrgicas, enquanto o uso de profilaxia perioperatória reduz significativamente o risco de infecção. Nas intervenções cirúrgicas “limpas”, a profilaxia antibiótica tem indicações mais limitadas. Portanto, uma das principais tarefas do seu planejamento é identificar fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de complicações infecciosas.

Os cirurgiões gerais identificam os fatores de risco associados ao paciente (macrorganismo), o patógeno potencial (microrganismo), as condições da operação e seu curso, e os ginecologistas também precisam levar em consideração os fatores de risco “ginecológicos”.

Fatores causados ​​pela condição do paciente (macroorganismo) ou fatores extragenitais:

Idade acima de 60 anos;
- distúrbios metabólicos(hipotrofia, obesidade, diabetes mellitus);
- infecções de outra localização (sistema broncopulmonar, urinário, etc.);
-anemia;
- estado imunológico(processo oncológico, radioterapia, tomando corticosteróides);
- tabagismo (hipoxemia);
- doenças concomitantes (diabetes mellitus, insuficiência renal ou hepática crónica, insuficiência circulatória).

Fatores associados ao patógeno (microrganismo):

Tipo de contaminação bacteriana:
- exógeno,
-- endógeno;
- virulência de bactérias;
- sinergismo de bactérias (aeróbios + anaeróbios).

Esses fatores são essenciais para a terapia e prevenção antibacteriana. O desenvolvimento da infecção ocorre na presença de um número significativo de microrganismos que podem ter efeito patogênico no hospedeiro. O número exato de microrganismos, ou o grau de contaminação bacteriana necessário para o desenvolvimento da infecção, é difícil de determinar; Aparentemente, depende do tipo de microrganismo, bem como do estado do paciente. Recomenda-se considerar que o limiar crítico para o desenvolvimento inflamação bacterianaé o acúmulo de 100 mil corpos microbianos por 1 g de tecido. Naturalmente, nessas condições, a prevenção da infecção da ferida deve ser a mais completa possível. Fatores como a virulência dos microrganismos e o grau de sinergia são difíceis de estudar, assim como o seu papel na etiologia multifatorial da infecção de feridas. Fatores genitais:

Contraceptivo intrauterino, múltiplas intervenções intrauterinas, especialmente aquelas que precedem a cirurgia;
- salpingooforite crônica, infertilidade;
- endometrite crônica;
- ectopia do colo do útero;
- DSTs (tricomoníase crônica recorrente, clamídia, vaginose bacteriana, herpes genital com exacerbações frequentes, etc.).

Existem também os chamados fatores hospitalares:

Terapia antibiótica vários dias antes da cirurgia;
- hospitalização prolongada (especialmente mais de 5 dias antes da cirurgia) ou repetida;
- preparação do campo cirúrgico, depilação.

Os fatores hospitalares incluem fatores que não estão diretamente relacionados ao trabalho do cirurgião, à condição do paciente ou à natureza da intervenção. Estes incluem o preparo pré-operatório do paciente, condições ambulatoriais ou hospitalares para sua implementação, neste último caso, o tempo de permanência do paciente no hospital antes da cirurgia é significativo. A realização de um curso de terapia antibacteriana um mês antes da cirurgia requer a prescrição de um medicamento antibacteriano mais forte (esse fator às vezes é decisivo na escolha de uma cefalosporina de terceira geração - ceftriaxona - em vez de um medicamento de segunda geração, cefuroxima).

Fatores intraoperatórios:

Duração da intervenção;
- grau de dano e trauma aos tecidos anatômicos;
- acesso cirúrgico (vaginal ou abdominal);
- natureza da intervenção (operações combinadas);
- diatermocoagulação;
- perda de sangue superior a 800-1000 ml e hemostasia insuficiente (sangramento);
- utilização de materiais estranhos (ligaduras, próteses) e qualidade do material de sutura;
- esterilidade dos equipamentos;
- transfusão de sangue (sangue total);
- tipo de curativo;
- drenagem de feridas;
- hipotensão durante a cirurgia;
- tratar a pele com álcool e anti-sépticos contendo cloro;
- qualificações do cirurgião.

Com base no exposto, identificamos as principais abordagens para a escolha de um antibiótico para profilaxia.

Hoje, nenhum antibiótico ou combinação de antibióticos pode ser considerado um agente profilático ideal para todas as operações. A escolha de um medicamento antibacteriano deve ser feita levando-se em consideração tanto a sua eficácia contra potenciais patógenos exógenos e endógenos de complicações bacterianas, como também a sua tolerabilidade e preço. O principal método de administração de medicamentos é o intravenoso. Os parâmetros farmacocinéticos de um medicamento antibacteriano determinam a duração da criação de uma concentração eficaz do medicamento no sangue. Medicamentos com meia-vida curta devem ser readministrados a cada 2-3 horas durante a cirurgia. Para operações mais longas, esses medicamentos não são usados. Um medicamento antibacteriano utilizado para profilaxia deve ser eficaz contra os principais agentes causadores de infecções pós-operatórias. A profilaxia antibiótica deve prevenir o desenvolvimento de dois tipos de complicações infecciosas: em primeiro lugar, a infecção da ferida, causada principalmente por um patógeno da flora gram-positiva pele(principalmente Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis, que causam inflamação do tecido subcutâneo em 70-90% dos pacientes); em segundo lugar, uma infecção com localização de inflamação bacteriana em outros órgãos e tecidos, diretamente relacionada e não relacionada ao local da cirurgia. Neste caso, o medicamento antibacteriano deve ser eficaz contra bactérias gram-negativas e microrganismos anaeróbios. Atualmente, as complicações pós-operatórias são causadas por um espectro polimicrobiano de patógenos com predomínio de flora oportunista, que também é detectada na cavidade genital mulheres saudáveis.

Microrganismos anaeróbicos são detectados em 65-100% dos casos de doenças purulentas dos órgãos pélvicos em mulheres. Estas bactérias incluem anaeróbios: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; bactérias facultativas: estafilococos coagulase negativa, Escherichia coli, Streptococcus (grupo B), Streptococcus (não hemolítico e fecal). Além das bactérias acima, as culturas são frequentemente determinadas Gardnerella vaginalis, S. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealítico, Candida albicans. Há uma forte tendência entre os médicos de considerar esses patógenos como possíveis causas de complicações como endometrite, salpingite, abscessos tubo-ovarianos, abscessos ovarianos e outras doenças. órgãos pélvicos, em que esses microrganismos são isolados com uma frequência significativamente maior do que em mulheres saudáveis. Porém, nestes casos são determinados em associação com outros microrganismos e, pelo menos de forma independente, não podem ser a causa destas complicações purulentas. Evidência indireta dessa afirmação é o fato de que a inclusão de anticlamídias nos regimes profiláticos não afeta a incidência de complicações infecciosas pós-operatórias, apesar dos resultados teste positivo para clamídia nesses pacientes. O papel dominante no desenvolvimento de processos destrutivos purulentos é atualmente desempenhado por anaeróbios não formadores de esporos (não clostridiais) - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus, etc., enquanto a proporção de bacilos gram-positivos formadores de esporos de o gênero Clostridium não excede 5%.

Do ponto de vista do princípio da suficiência razoável, um antibiótico para profilaxia deve ter espectro estreito atividade suficiente para cobrir os principais, mas não todos os prováveis ​​​​agentes causadores de complicações pós-operatórias, enquanto a duração da profilaxia deve ser a mais curta possível. Escolha do mais antibiótico seguro para fins preventivos parece ser muito mais importante do que para tratamento, pois neste caso o medicamento é prescrito para quase todos os pacientes encaminhados para tratamento cirúrgico. É justamente isso que torna imprudente o uso de aminoglicosídeos, cujos efeitos nefro e ototóxicos podem levar a graves consequências. Além disso, os aminoglicosídeos, devido à sua interação farmacodinâmica com relaxantes musculares, podem levar ao bloqueio neuromuscular.

As cefalosporinas são os medicamentos mais utilizados para profilaxia antibacteriana. O uso padrão de cefalosporinas de segunda geração nem sempre reduz o risco de complicações bacterianas em comparação com o uso de cefalosporinas de primeira geração. Com base no grau de risco, é importante determinar as situações em que o uso de cefalosporinas de segunda geração é vantajoso. As cefalosporinas de terceira geração não devem ser medicamentos “padrão” para a profilaxia antibiótica; devem permanecer uma reserva para o tratamento de complicações bacterianas desenvolvidas. Na prática ginecológica em conexão com alta frequência infecção enterocócica, alta eficiência de prevenção pode ser alcançada usando um grupo de aminopenicilinas, inclusive em combinação com inibidores de alfa-lactamase. A vantagem deste grupo é a sua eficácia contra anaeróbios e enterococos. No entanto, dada a elevada resistência dos cocos gram-positivos à ampicilina, com elevado risco de infecção estafilocócica da ferida, deve ser dada preferência aos antibióticos cefalosporínicos e, sobretudo, às cefalosporinas de segunda geração. Estes medicamentos também parecem ser mais eficazes na prevenção de infecções causadas por microrganismos gram-negativos. Alto risco a infecção anaeróbia requer a administração combinada de cefalosporinas com metronidazol ou a administração de combinações fixas de aminopenicilinas com inibidores de alfa-lactamase (ampicilina e sulbactam ou amoxicilina e ácido clavulânico).

Outros medicamentos cuja prescrição pode ser justificada para prevenir complicações pós-operatórias em ginecologia incluem o grupo das ureidopenicilinas. No entanto, estes medicamentos são menos comuns na Rússia e têm mais alto custo e, mais importante, quando são usados, a resistência bacteriana se desenvolve rapidamente. É por isso esse grupo também deve permanecer em reserva e ser utilizado para terapia antibacteriana.

É importante, ao desenvolver uma estratégia de profilaxia antibacteriana, realizar regularmente testes bacteriológicos de sensibilidade antimicrobiana em infecções de feridas e não feridas, a fim de monitorar a condição. resistência bacteriana em um determinado hospital, cidade, país. Um fator sério, que determina a eficácia da profilaxia antibiótica é o momento da administração do medicamento. Parece lógico que a concentração bactericida do antibacteriano nos tecidos da ferida cirúrgica seja mantida durante todo o período da operação até o momento da sutura. Foi demonstrado que a prescrição de um antibiótico mais de 2 horas antes da cirurgia ou 3 horas depois está associada a um maior risco de infecção (3,8 e 3,3%, respectivamente) do que a sua administração perioperatória. A principal questão que levanta um grande número de diversos litígios, está diretamente relacionado com a duração da própria prevenção. Muitas opiniões parecem estar relacionadas ao medo dos médicos cirúrgicos de limitar a profilaxia a 1-3 vezes a prescrição de um antibiótico durante as primeiras 24 horas. Ao mesmo tempo, existe uma quantidade significativa de dados sobre vários tipos de intervenção cirúrgica, indicando a ausência de quaisquer benefícios ao prolongar o uso de antibióticos profiláticos no 2º e 3º dias após a cirurgia em comparação com o seu uso único.

Requisitos para o antibiótico ideal para profilaxia:

O medicamento deve ser ativo contra os principais agentes causadores de complicações pós-operatórias;
- o medicamento deve penetrar bem nos tecidos - áreas com risco de infecção e ligar-se mal às proteínas plasmáticas;
- a meia-vida do antibiótico após uma única administração deve ser suficiente para manter a concentração bactericida no sangue e nos tecidos durante toda a operação;
- o antibiótico deve ser pouco tóxico;
- o medicamento não deve interagir com agentes utilizados em anestesia, principalmente com relaxantes musculares;
- o antibiótico não deve causar rápido desenvolvimento de resistência em microrganismos patogênicos;
- o medicamento deve ser ótimo em termos de custo/efetividade

Princípios básicos de prevenção

Para profilaxia, não devem ser utilizados antibióticos de amplo espectro de ação utilizados no tratamento (cefalosporinas de terceira e quarta geração, carbapenêmicos, fluoroquinolonas, ureidopenicilinas). Conforme já indicado, o uso de tais medicamentos contribuirá para a formação mais rápida de resistência nos microrganismos e reduzirá o número de antibióticos eficazes e, portanto, indicados para o tratamento.

Não use medicamentos com efeito bacteriostático (tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas). A prescrição de bacteriostáticos não fornecerá efeito rápido e não conseguirá “higienizar” a superfície da ferida e os tecidos contaminados com microrganismos.

Não é recomendado o uso de medicamentos com meia-vida muito curta (benzilpenicilina, ampicilina). O uso de tais meios é permitido sob condições muito operações curtas, ou a readministração frequente do medicamento é necessária a cada 1-2 horas.

É lógico não usar antibióticos, que estão associados a alto nível resistência natural ou adquirida de bactérias (penicilina, ampicilina, amoxicilina, carbenicilina, gentamicina, cotrimoxazol), bem como medicamentos que promovem o rápido desenvolvimento de resistência (carbenicilina, ticarcilina, piperacilina e azlocilina). O uso de tais medicamentos poderá em breve reduzir a eficácia da profilaxia antibiótica e desacreditar este método.

Não use medicamentos tóxicos (gentamicina, outros aminoglicosídeos, polimixinas). A alta toxicidade dessas drogas pode causar efeitos colaterais em um grande número de pacientes e leva a um aumento geral significativo no custo da terapia.

Não use medicamentos que aumentem o risco de sangramento (cefamandol, cefotetano, cefoperazona, carbenicilina, ticarcilina, piperacilina e azlocilina). Esse grupo de medicamentos pode levar à violação da hemostasia, causando dificuldades adicionais ao médico operador, além de criar condições para o desenvolvimento de infecção anaeróbia.

Seguindo os princípios enunciados, no Departamento de Ginecologia Operatória do MONIIAG, na prática, nos últimos 2 anos, a profilaxia antibiótica tem sido amplamente utilizada de acordo com os seguintes esquemas:

Para operações condicionalmente “limpas”, a cefuroxima é usada na dose de 1,5 g, por via intravenosa uma vez durante a indução da anestesia;

Para “contaminados” - cefuroxima na dose de 1,5 g, por via intravenosa durante a indução da anestesia e 0,75 g adicionais por via intramuscular após 8 e 16 horas em combinação com metronidazol, administrado por via intravenosa três vezes ao dia, 0,5 g (no perioperatório, após 8 e 16 horas).

Ao realizar mais de 1,5 mil operações por ano (incluindo uro e proctológicas), o número de complicações varia de 0,5 a 1,2%. O uso generalizado de profilaxia antibiótica pode reduzir significativamente a necessidade de terapia antibiótica, o que tem um efeito económico significativo.

LITERATURA

1. Gostishchev V.K. Abordagens racionais para prevenção de complicações infecciosas em cirurgia: Método, rios. M.: Editora Universum, 1997. P. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Cunha. quimioterapia 1999. N1. págs. 13-16.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Doenças inflamatórias purulentas dos apêndices uterinos. M.: Medpress. 1999. 233 pág.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz MC, Rossello JJ. //Europa.J. Gineec. Oncol. 1994. Vol.15. N1. P. 14-18.
5. Classen DC // Novo Inglês. J. Med. 1992. Vol. 326. S. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39.N4. S. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. Doença infecciosa. W. B. Companhia de Sondas. 1998. S. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. e outros. // Acta Obstet. Ginec. Escândalo. 1996. Vol. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet RL, Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obsteto. e Ginec. 1996. Vol. 87.N5. Pt2. S. 884-890.
10. Sweet RL, Roy S., Faro S. et al. // Obsteto. Ginec. 1994. Vol. 83. N2. S. 280-286.
11. Taylor EW // Antibióticos e Quimioterapia. Churchill Livingstone. 1997. S. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992. Vol. 164. N 4A. P. 16-20.