Primeiro tom ocorre durante a sístole após um longo pausas. É melhor ouvido no ápice do coração, pois a tensão sistólica do ventrículo esquerdo é maior que a do direito.

A natureza o primeiro tom é mais longo e mais baixo que o segundo.

Segundo tom formado durante a diástole depois de um curto pausas. É melhor ouvido na base do coração, pois ocorre quando os folhetos semilunares das válvulas aórticas e do tronco pulmonar se fecham. Ao contrário do primeiro tom, menor duração e maior.

Na patologia, quando a sonoridade dos tons pode mudar, ajuda a distinguir o primeiro e o segundo tons pelo fato de que o primeiro tom coincide com a batida do ápice(se esta for palpável) e com o pulso da aorta e da artéria carótida.

Mudanças nos sons cardíacos podem ser expressas como:

v enfraquecer ou aumentar a sonoridade de um ou ambos os tons,

v na mudança de seu timbre, duração,

v no aparecimento de bifurcação ou divisão de tons fundamentais,

v o aparecimento de tons adicionais.

Sons cardíacos estão se intensificando quando grandes cavidades de ar estão localizadas próximas a ele (grande cavidade pulmonar, grande bolha de gás no estômago) - devido à ressonância. A sonoridade dos tons também depende da composição do sangue que flui pelo coração: quando a viscosidade do sangue diminui, como é observado na anemia, a sonoridade dos tons aumenta.

Figura 8. Locais de projeção da válvula

na parede torácica anterior

No diagnóstico de doenças cardíacas

É de grande importância identificar alterações nos tons causadas por danos ao próprio coração, ou seja, causada por causas cardíacas.

Enfraquecendo ambos tons podem ser observados com diminuição da contratilidade do músculo cardíaco em pacientes com miocardite, distrofia miocárdica, cardiosclerose, com colapso, acúmulo de líquido na cavidade pericárdica.

Ganho Ambos os tons surgem devido ao aumento da influência do sistema nervoso simpático no coração. Isso é observado durante trabalho físico pesado, ansiedade e em pessoas que sofrem da doença de Graves.

Mais frequentemente do que uma alteração em ambos os sons cardíacos, ocorre uma alteração em um deles, o que é especialmente importante no diagnóstico de doenças cardíacas.

Enfraquecimento do primeiro tomno topo coração observado:

· Insuficiência das válvulas mitral e aórtica.

Na insuficiência valvar mitral durante a sístole, os folhetos valvares não cobrem completamente o orifício atrioventricular esquerdo.

Ganho primeiro tom no topo coração observado:

· com estreitamento do orifício mitral.

Enfraquecimento do primeiro tomna base do processo xifóide do esterno

· com insuficiência da valva tricúspide e da valva pulmonar.

Ganho primeiro tom base do xifóide processo do esterno é ouvido:

· com estenose do orifício atrioventricular direito.

Também é observado um aumento no primeiro tom com extra-sístole– contração prematura do coração - devido ao baixo enchimento diastólico dos ventrículos.

Multar, força do segundo tom acima da aorta e do tronco pulmonar é o mesmo.

Enfraquecimento do segundo tom acima da aorta é observado:

· no insuficiência aórtica válvulas, ou devido à sua compactação cicatricial;

· com grande destruição dos folhetos da válvula aórtica, o segundo som acima dele pode não ser ouvido;

· com diminuição significativa da pressão arterial;

Enfraquecimento do segundo tomacima do pulmonar o tronco é observado:

· em caso de insuficiência da sua válvula (o que é extremamente raro);

· com diminuição da pressão na circulação pulmonar.

Fortalecendo o segundo tom pode ser observado acima da aorta ou acima do tronco pulmonar.

Nos casos em que o segundo tom é mais sonoro acima da aorta, falam do acento do segundo tom na aorta, mas se for mais sonoro acima do tronco pulmonar, falam do acento do segundo tom na artéria pulmonar .

Acento do segundo tom na aorta observado:

· quando a pressão aumenta (hipertensão, nefrite, trabalho físico pesado, agitação mental), pois no início da diástole o sangue atinge com maior força as abas das válvulas.

Ênfase do segundo tom na artéria pulmonar parece:

· com aumento da pressão na circulação pulmonar, transbordamento sanguíneo dos vasos pulmonares (por exemplo, com defeitos cardíacos mitrais),

· obstrução da circulação sanguínea nos pulmões e estreitamento do leito da artéria pulmonar (com enfisema, pneumosclerose, etc.)

Sopros cardíacos.

Ao auscultar o coração, em alguns casos, além dos tons, são ouvidos fenômenos sonoros chamados sopros cardíacos.

Os sopros podem ocorrer: dentro do próprio coração - intracardíaco, fora dele, extracardíaco.

Ruídos orgânicos- ocorrem devido a alterações anatômicas na estrutura das válvulas cardíacas.

Ruído funcional- aparecer:

em caso de disfunção de válvulas inalteradas

· com aumento da velocidade do fluxo sanguíneo ou diminuição da viscosidade do sangue.

A causa mais comum de sopro intracardíaco são os defeitos cardíacos.

De acordo com o momento do aparecimento do ruído durante a sístole ou diástole diferenciar entre sopros sistólicos e diastólicos.

Sopro sistólico aparece:

· quando, durante a sístole, o sangue, movendo-se de uma parte do coração para outra ou do coração para grandes vasos, encontra um estreitamento no seu caminho.

· com estenose da boca aórtica ou tronco pulmonar, pois com esses defeitos, durante a expulsão do sangue dos ventrículos, surge um obstáculo no trajeto do fluxo sanguíneo - estreitamento do vaso.

· ouvido em caso de insuficiência das válvulas mitral e tricúspide.

Sua ocorrência é explicada pelo fato de que durante a sístole ventricular o sangue flui não apenas para a aorta e tronco pulmonar, mas também de volta ao átrio através de uma abertura mitral ou tricúspide incompletamente coberta. Como esse buraco não completamente coberto é uma lacuna estreita, ocorre ruído quando o sangue passa por ele.

Sopro diastólico aparece nos casos em que há um estreitamento no caminho do fluxo sanguíneo em fase de diástole:

· com estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo ou direito, pois com esses defeitos durante a diástole ocorre um estreitamento no trajeto do fluxo sanguíneo dos átrios para os ventrículos.

· em caso de insuficiência da válvula aórtica, tronco pulmonar - devido à reversão do fluxo sanguíneo dos vasos para os ventrículos através da lacuna formada quando os folhetos da válvula alterada não estão completamente fechados.

Durante a ausculta é necessário determinar:

1) a relação entre o ruído e a fase da atividade cardíaca (para a sístole ou diástole);

2) propriedades do ruído, sua natureza, intensidade, duração;

3) localização de ruído, ou seja, melhor lugar para ouvir;

A proporção entre ruído e sístole ou diástole é determinada pelos mesmos critérios pelos quais distinguimos entre o primeiro e o segundo sons.

Os sons cardíacos são principalmente um reflexo dos movimentos vibracionais que ocorrem quando o fluxo sanguíneo no sistema cardiovascular acelera ou desacelera rapidamente. No entanto, não há uma opinião clara sobre a participação na gênese dessas vibrações de diversas formações anatômicas - válvulas, músculos, vasos e outras estruturas de suporte.

Estudos que utilizaram gravação simultânea de eco e fonocardiogramas mostraram que a primeira e a segunda bulhas cardíacas surgem principalmente como resultado do fechamento das valvas atrioventriculares e das valvas aórtica e pulmonar, bem como de outros processos que acompanham seu fechamento. O volume da primeira bulha cardíaca é influenciado pela posição dos folhetos da valva atrioventricular esquerda no momento da sístole ventricular; taxa de aumento da pressão de pulso do ventrículo esquerdo; a presença ou ausência de alterações estruturais na válvula atrioventricular esquerda e a quantidade de tecido, ar ou líquido entre o coração e o estetoscópio.

O volume do primeiro tom aumenta se a duração da diástole for encurtada devido à taquicardia, se o fluxo sanguíneo atrioventricular aumentar com o aumento do débito cardíaco ou diminuir com a estenose do orifício atrioventricular esquerdo, se o intervalo PR entre as contrações dos átrios e ventrículos for encurtado. Um primeiro som alto com estenose do orifício atrioventricular esquerdo (estenose mitral) reflete maior complacência da válvula, como resultado a pressão no átrio esquerdo aumenta e permanece aberto no momento da contração isovolumétrica.

O enfraquecimento do primeiro tom pode ser consequência de má condução do som através do tecido torácico, aumento lento da pressão de pulso no ventrículo esquerdo, aumento na duração do intervalo PR ou fechamento incompleto da válvula quando os folhetos são menores do que o lúmen, como, por exemplo, na insuficiência da valva atrioventricular esquerda (insuficiência mitral). Um primeiro som surdo também é ouvido quando o folheto anterior da valva atrioventricular esquerda (mitral) está imóvel em decorrência de sua rigidez ou calcificação, mesmo com predomínio de estenose dessa valva.

Bulhas cardíacas: conceito, ausculta, o que indicam as patológicas

Todos conhecem o ato sagrado do médico na hora de examinar um paciente, que cientificamente é chamado de ausculta. O médico aplica uma membrana de fonendoscópio no peito e ouve atentamente o funcionamento do coração. O que ele ouve e que conhecimento especial possui para entender o que ouve serão discutidos a seguir.

Os sons cardíacos são ondas sonoras produzidas pelo músculo cardíaco e pelas válvulas cardíacas. Eles podem ser ouvidos se você colocar um estetoscópio ou ouvido na parede torácica anterior. Para obter informações mais detalhadas, o médico ouve sons em pontos especiais próximos às válvulas cardíacas.

Ciclo cardíaco

Todas as estruturas do coração funcionam em conjunto e sequencialmente para garantir um fluxo sanguíneo eficiente. A duração de um ciclo em repouso (ou seja, a 60 batimentos por minuto) é de 0,9 segundos. Consiste em uma fase contrátil - sístole e uma fase de relaxamento do miocárdio - diástole.

diagrama: ciclo cardíaco

Enquanto o músculo cardíaco está relaxado, a pressão nas câmaras do coração é menor do que no leito vascular e o sangue flui passivamente para os átrios e depois para os ventrículos. Quando estes últimos estão cheios até ¾ do seu volume, os átrios se contraem e empurram com força o volume restante para dentro deles. Este processo é denominado sístole atrial. A pressão do fluido nos ventrículos começa a exceder a pressão nos átrios, fazendo com que as válvulas atrioventriculares se fechem e separem as cavidades umas das outras.

O sangue estica as fibras musculares dos ventrículos, às quais elas respondem com uma contração rápida e poderosa - ocorre a sístole ventricular. A pressão neles aumenta rapidamente e no momento em que começa a ultrapassar a pressão no leito vascular, as válvulas desta aorta e do tronco pulmonar se abrem. O sangue corre para os vasos, os ventrículos se esvaziam e relaxam. A alta pressão na aorta e no tronco pulmonar fecha as válvulas semilunares, de modo que o líquido não retorna ao coração.

A fase sistólica é seguida pelo relaxamento completo de todas as cavidades do coração - a diástole, após a qual começa a próxima etapa de enchimento e o ciclo cardíaco se repete. A diástole dura o dobro da sístole, portanto o músculo cardíaco tem tempo suficiente para descansar e se recuperar.

Formação de tons

O estiramento e a contração das fibras miocárdicas, o movimento das abas das válvulas e os efeitos sonoros da corrente sanguínea dão origem a vibrações sonoras que são captadas pelo ouvido humano. Assim, distinguem-se 4 tons:

1 bulha cardíaca aparece durante a contração do músculo cardíaco. Isso consiste de:

• Vibrações de fibras miocárdicas tensas;
• Ruído de colapso das válvulas atrioventriculares;
• Vibrações das paredes da aorta e do tronco pulmonar sob a pressão do sangue que entra.

Normalmente domina no ápice do coração, que corresponde ao ponto do 4º espaço intercostal à esquerda. A audição do primeiro tom coincide no tempo com o aparecimento de uma onda de pulso na artéria carótida.

A segunda bulha cardíaca aparece um curto período de tempo após a primeira. Isto é constituído por:

• Colapso dos folhetos da válvula aórtica:
• Colapso dos retalhos valvares pulmonares.

É menos sonoro que o primeiro e prevalece no 2º espaço intercostal à direita e à esquerda. A pausa após o segundo som é mais longa do que após o primeiro, pois corresponde à diástole.

3 bulhas cardíacas não são obrigatórias; normalmente podem estar ausentes. Nasce pelas vibrações das paredes dos ventrículos no momento em que estão passivamente cheias de sangue. Para detectá-lo com o ouvido, é necessária experiência suficiente em ausculta, uma sala de exame silenciosa e uma parede anterior fina da cavidade torácica (o que é comum em crianças, adolescentes e adultos astênicos).

4 batimento cardíaco também é opcional, sua ausência não é considerada patologia. Aparece no momento da sístole atrial, quando os ventrículos estão se enchendo ativamente de sangue. O quarto tom é melhor ouvido em crianças e jovens esbeltos cujo peito é fino e o coração se ajusta bem a ele.

pontos de ausculta cardíaca

Normalmente, os sons cardíacos são rítmicos, ou seja, ocorrem após períodos iguais de tempo. Por exemplo, com uma frequência cardíaca de 60 por minuto, 0,3 segundos se passam após o primeiro som até o início do segundo e 0,6 segundos após o segundo até o próximo primeiro. Cada um deles é claramente distinguível pelo ouvido, ou seja, os sons cardíacos são claros e altos. O primeiro tom é bastante baixo, longo, sonoro e começa após uma pausa relativamente longa. O segundo tom é mais alto, mais curto e ocorre após um curto período de silêncio. O terceiro e o quarto sons são ouvidos após o segundo - na fase diastólica do ciclo cardíaco.

Vídeo: Sons cardíacos - vídeo educativo

Mudanças nos tons

Os sons cardíacos são essencialmente ondas sonoras, portanto suas alterações ocorrem quando a condução do som é interrompida e as estruturas que produzem esses sons são patológicas. Existem dois grupos principais de razões pelas quais os sons cardíacos soam diferentes do normal:

1. Fisiológico – estão relacionados às características da pessoa em estudo e ao seu estado funcional. Por exemplo, o excesso de gordura subcutânea próximo ao pericárdio e na parede torácica anterior em pessoas obesas prejudica a condução do som, de modo que os sons cardíacos ficam abafados.
2. Patológicas - ocorrem quando as estruturas do coração e os vasos que dele partem são danificados. Assim, o estreitamento da abertura atrioventricular e a compactação de suas válvulas levam ao aparecimento de um primeiro tom de clique. Quando desabam, as folhas densas produzem um som mais alto do que as normais e elásticas.

Os sons cardíacos são chamados de abafados quando perdem a clareza e se tornam difíceis de distinguir. Tons fracos e opacos em todos os pontos de ausculta sugerem:

alterações nos sons cardíacos características de certos distúrbios

• Danos difusos ao miocárdio com diminuição de sua capacidade de contração - infarto do miocárdio extenso, miocardite, cardiosclerose aterosclerótica;
• Pericardite por efusão;
• Deterioração da condução sonora por motivos não relacionados ao coração - enfisema, pneumotórax.

O enfraquecimento de um tom em qualquer ponto da ausculta fornece uma descrição bastante precisa das alterações no coração:

1. O abafamento do primeiro tom no ápice do coração indica miocardite, esclerose do músculo cardíaco, destruição parcial ou insuficiência das válvulas atrioventriculares;
2. O abafamento do segundo tom no 2º espaço intercostal à direita ocorre com insuficiência da válvula aórtica ou estreitamento (estenose) de sua boca;
3. Abafamento do segundo tom no 2º espaço intercostal à esquerda indica insuficiência da válvula pulmonar ou estenose de sua boca.

Em algumas doenças, as alterações nos sons cardíacos são tão específicas que recebem um nome separado. Assim, a estenose mitral é caracterizada por um “ritmo de codorna”: o primeiro tom de palmas é substituído por um segundo tom inalterado, após o qual aparece um eco do primeiro - um tom patológico adicional. Um “ritmo de galope” de três ou quatro partes ocorre com dano miocárdico grave. Nesse caso, o sangue estica rapidamente as paredes mais finas do ventrículo e suas vibrações dão origem a um tom adicional.

Um aumento de todos os sons cardíacos em todos os pontos de ausculta ocorre em crianças e pessoas astênicas, uma vez que a parede torácica anterior é fina e o coração fica bem próximo à membrana do fonendoscópio. A patologia é caracterizada por um aumento no volume de tons individuais em um determinado local:

• Um primeiro som alto no ápice ocorre com estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo, esclerose dos folhetos da válvula mitral, taquicardia;
• Um segundo som alto no 2º espaço intercostal à esquerda indica aumento da pressão na circulação pulmonar, o que leva a um colapso mais forte dos folhetos da válvula pulmonar;
• Um segundo som alto no 2º espaço intercostal à esquerda indica aumento da pressão na aorta, aterosclerose e endurecimento da parede aórtica.

Tons arrítmicos indicam um distúrbio no sistema de condução do coração. As contrações cardíacas ocorrem em intervalos diferentes, pois nem todo sinal elétrico passa por toda a espessura do miocárdio. O bloqueio atrioventricular grave, em que o trabalho dos átrios não é coordenado com o trabalho dos ventrículos, leva ao aparecimento de um “tom de arma”. É causada por uma contração simultânea de todas as câmaras do coração.

Tom duplo é a substituição de um som longo por dois curtos. Está associada à dessincronização das válvulas e do miocárdio. A divisão do primeiro tom ocorre devido a:

1. Fechamento não simultâneo das valvas mitral e tricúspide com estenose mitral/tricúspide;
2. Distúrbios na condutividade elétrica do miocárdio, devido aos quais os átrios e os ventrículos se contraem em momentos diferentes.

A bifurcação do segundo tom está associada a uma discrepância no tempo de colapso das valvas aórtica e pulmonar, o que indica:

• Pressão excessiva na circulação pulmonar;
• Hipertensão arterial;
• Hipertrofia ventricular esquerda com estenose mitral, devido à qual sua sístole termina mais tarde e a válvula aórtica fecha tardiamente.

Na doença isquêmica do coração, as alterações nos sons cardíacos dependem do estágio da doença e das alterações que ocorreram no miocárdio. No início da doença, as alterações patológicas são leves e os sons cardíacos permanecem normais durante o período interictal. Durante um ataque, eles ficam abafados, irregulares e pode aparecer um “ritmo de galope”. A progressão da doença leva à disfunção miocárdica persistente com preservação das alterações descritas mesmo fora de uma crise de angina.

Deve-se lembrar que uma mudança na natureza dos sons cardíacos nem sempre indica uma patologia do sistema cardiovascular. Febre, tireotoxicose, difteria e muitas outras causas levam a alterações no ritmo cardíaco, ao aparecimento de tons adicionais ou ao seu abafamento. Portanto, o médico interpreta os dados auscultatórios no contexto de todo o quadro clínico, o que permite determinar com maior precisão a natureza da patologia emergente.

Aula nº 10. Ausculta do coração. Sons cardíacos em condições normais e patológicas

Ausculta do coração. Os sons cardíacos são normais e patológicos.

A escuta do paciente deve ser realizada em sala aquecida e com instrumento aquecido. Ao trabalhar em uma sala fria ou com uma ferramenta fria, o paciente sente tremores musculares. Nesse caso, surgem muitos sons colaterais, o que dificulta significativamente a avaliação do quadro auscultatório. O paciente é ouvido enquanto respira calmamente. Porém, em muitas situações, quando o médico detecta fenômenos sonoros fracos, ele pede ao paciente que prenda a respiração durante a fase de expiração máxima. Ao mesmo tempo, o volume dos pulmões que contêm ar ao redor do coração diminui, os ruídos respiratórios que surgem nos pulmões desaparecem e a imagem sonora do coração batendo é percebida mais facilmente.

Junto com a escuta dos fenômenos sonoros que ocorrem durante o trabalho do coração, a técnica da fonocardiografia é hoje amplamente utilizada. A fonocardiografia é um registro gráfico em fita de papel dos fenômenos sonoros ocorridos durante o funcionamento do coração, percebidos por um microfone sensível. Os fenômenos sonoros são representados na forma de vibrações de várias amplitudes e frequências. Simultaneamente ao registro dos fenômenos sonoros, um eletrocardiograma é registrado em uma derivação padrão, geralmente na segunda. Isso é necessário para determinar em qual fase da atividade cardíaca ocorre o som gravado. Atualmente, a fonocardiografia envolve a gravação de sons em diversas faixas de frequência de áudio. Permite documentar não apenas o próprio fato da presença de um determinado som, mas também sua frequência, forma, amplitude (volume). Dado o indiscutível valor diagnóstico da técnica, deve-se levar em conta que a imagem sonora percebida pelo ouvido às vezes acaba sendo mais informativa do que a registrada graficamente. Em algumas situações, durante a fonocardiografia, a energia sonora é distribuída aos canais registrados e criptografada como fundo, enquanto uma imagem sonora clara e diagnosticamente significativa é determinada pelo ouvido. Portanto, a fonocardiografia deve, sem dúvida, ser considerada um método de pesquisa valioso, porém adicional.

Ao ouvir o coração, distinguem-se tons e ruídos. Segundo a terminologia científica, aqueles fenômenos sonoros comumente chamados de tons não merecem esse nome, porque eles, assim como os sopros cardíacos, são produzidos por vibrações sonoras irregulares e aperiódicas (os intervalos entre as vibrações de cada tom não são iguais). Nesse sentido, mesmo muitos sopros cardíacos (os chamados sopros musicais) estão muito mais próximos dos tons reais.

Normalmente, fisiologicamente, 2 tons são ouvidos acima do coração. Destes, o 1º corresponde no tempo ao início da sístole ventricular - período de válvulas fechadas. É chamado de tônus ​​sistólico. A segunda corresponde no tempo ao início da diástole do coração e é chamada diastólica.

Na fase de contração assíncrona do coração, processo de excitação dos ventrículos, cuja pressão ainda está próxima de “0”, o processo de contração ventricular abrange todas as fibras miocárdicas e a pressão nelas começa a aumentar rapidamente. Neste momento, uma longa duração ventricular ou componente muscular do tônus ​​1. Os ventrículos do coração neste momento da sístole cardíaca são 2 bolsas completamente fechadas, cujas paredes se tensionaram em torno do sangue nelas contido e, por isso, começaram a vibrar. Todas as partes das paredes vibram e todas dão um tom. A partir disso fica claro que o fechamento completo dos ventrículos do coração por todos os lados é a principal condição para a formação do primeiro som.

O principal componente de intensidade do 1º tom ocorre no momento em que ocorre o fechamento das valvas cardíacas bicúspide e tricúspide. Estas válvulas fecharam, mas as válvulas semilunares ainda não abriram. O tom daquela parte das paredes que é mais capaz de oscilar, nomeadamente o tom das finas válvulas de folhas elásticas, válvula O tom do componente 1 será dominante em volume. Com insuficiência significativa das válvulas cúspides, o som do ventrículo correspondente desaparecerá completamente de ouvido.

O primeiro som não é emitido apenas pelos ventrículos e válvulas foliares, mas também ocorre devido à súbita tensão e vibração das paredes da aorta e da artéria pulmonar quando o sangue de seus ventrículos entra nelas. Este componente do tom 1 é chamado vascular. Como isso ocorre já na fase de início do esvaziamento ventricular, o primeiro tom abrange também o período de início da expulsão do sangue dos ventrículos.

Assim, 1 bulha cardíaca consiste em 4 componentes - atrial, muscular, valvar e vascular.

O período de expulsão do sangue dos ventrículos do coração consiste em duas fases - expulsão rápida e lenta do sangue. No final da fase de ejeção lenta, o miocárdio ventricular começa a relaxar e a diástole começa. A pressão arterial nos ventrículos do coração diminui e o sangue da aorta e da artéria pulmonar retorna aos ventrículos do coração. Ele fecha as válvulas semilunares e ocorre uma segunda bulha cardíaca ou diastólica. O primeiro tom é separado do segundo tom por uma pequena pausa com duração média de cerca de 0,2 segundos. O segundo tom tem dois componentes, ou dois componentes. O volume principal é válvula componente formado pelas vibrações dos folhetos das válvulas semilunares. Após o fechamento das válvulas semilunares, o sangue corre para as artérias da circulação sistêmica e pulmonar. A pressão na aorta e no tronco pulmonar diminui gradualmente. Todas as quedas de pressão e movimentação sanguínea na aorta e na artéria pulmonar são acompanhadas por vibrações de suas paredes, formando um segundo componente, menos alto, de 2 tons - vascular componente.

O tempo desde o início do relaxamento ventricular até o fechamento das válvulas semilunares é denominado período protodiastólico igual a 0,04 segundos. A pressão arterial nos ventrículos neste momento cai para zero. As válvulas cúspides ainda estão fechadas neste momento, o volume de sangue remanescente nos ventrículos e o comprimento das fibras miocárdicas ainda não mudaram. Este período é chamado período de relaxamento isométrico igual a 0,08 segundos. Perto do final, as cavidades dos ventrículos do coração começam a se expandir, a pressão nelas torna-se negativa, menor do que nos átrios. As válvulas do folheto se abrem e o sangue começa a fluir dos átrios para os ventrículos do coração. Começa período de enchimento dos ventrículos com sangue, com duração de 0,25 segundos. Este período é dividido em 2 fases de enchimento rápido (0,08 segundos) e lento (0,17 segundos) dos ventrículos com sangue.

No início do rápido fluxo de sangue para os ventrículos, ocorre uma terceira bulha cardíaca devido ao impacto do sangue que entra em suas paredes. É surdo, melhor ouvido acima do ápice do coração com o paciente em decúbito lateral esquerdo e segue no início da diástole aproximadamente 0,18 segundos após a 2ª bulha.

Ao final da fase de enchimento lento dos ventrículos com sangue, no chamado período pré-sistólico, com duração de 0,1 segundos, inicia-se a sístole atrial. As vibrações das paredes do coração, causadas pela sístole atrial e pelo fluxo adicional de sangue expelido dos átrios para os ventrículos, levam ao aparecimento de uma quarta bulha cardíaca. Normalmente, um 4º tom de baixa amplitude e baixa frequência nunca é ouvido, mas pode ser detectado na FCG em indivíduos com bradicardia. Na patologia torna-se alto, de grande amplitude e, na taquicardia, forma ritmo de galope.

Durante a ausculta normal do coração, apenas a 1ª e a 2ª bulhas cardíacas são claramente audíveis. O 3º e 4º tons normalmente são inaudíveis. Isso se deve ao fato de que em um coração saudável, o sangue que entra nos ventrículos no início da diástole não causa fenômenos sonoros suficientemente altos, e o 4º tom é na verdade o componente inicial do 1º tom e é percebido inseparavelmente do 1º tom. O aparecimento do 3º tom pode estar associado tanto a alterações patológicas no músculo cardíaco quanto sem patologia do próprio coração. O terceiro tom fisiológico é ouvido com mais frequência em crianças e adolescentes. Em pessoas com mais de 30 anos, o terceiro tom geralmente não é ouvido devido à diminuição da elasticidade do coração. Aparece nos casos em que o tônus ​​​​do músculo cardíaco diminui, por exemplo, na miocardite, e o sangue que entra nos ventrículos causa vibração do miocárdio ventricular que perdeu tônus ​​​​e elasticidade. Porém, nos casos em que o músculo cardíaco não é afetado pela inflamação, mas seu tônus ​​​​simplesmente diminui, por exemplo, em uma pessoa fisicamente muito treinada - um esquiador ou jogador de futebol de alto nível esportivo, que está em estado de completo repouso físico , assim como em jovens, em pacientes com distúrbios do tônus ​​​​autonômico, o sangue que entra nos ventrículos relaxados do coração pode causar o aparecimento fisiológico 3 tons. O terceiro tom fisiológico é melhor ouvido diretamente pelo ouvido, sem o uso de estetoscópio.

O aparecimento da 4ª bulha cardíaca está claramente associado a alterações patológicas no miocárdio - com miocardite, distúrbios de condução no miocárdio.

Pode-se supor que os locais de melhor escuta dos sons cardíacos correspondem aos pontos de sua origem. Entretanto, essa suposição é válida apenas para o tônus ​​da artéria pulmonar. Na realidade, os pontos de melhor escuta das válvulas cardíacas não coincidem com os pontos de sua projeção na parede torácica. Além da proximidade do local de origem dos sons, a distribuição dos sons ao longo da corrente sanguínea e a proximidade do contato com a parede torácica da parte do coração onde os sons são formados também desempenham um papel importante. Como existem 4 aberturas de válvula no coração, também existem 4 locais para ouvir os sons cardíacos e ruídos que surgem no aparelho valvular.

A válvula mitral é projetada na área de fixação da 3ª cartilagem costal esquerda ao esterno, mas a camada relativamente espessa de tecido pulmonar, caracterizada pela baixa condutividade sonora, e a proximidade das válvulas semilunares tornam desfavorável a escuta. a válvula mitral, que forma o 1º tom, neste local. Primeiro som cardíaco melhor ouvido no ápice do coração. Isso se explica pelo fato de que na região do ápice do coração colocamos um estetoscópio naquela parte do tórax atrás da qual fica o ápice do coração, formado pelo ventrículo esquerdo. A tensão sistólica do ventrículo esquerdo é maior que a tensão do ventrículo direito. As cordas da válvula mitral também estão inseridas na área próxima ao ápice do coração. Portanto, 1 tom é melhor ouvido na área adjacente ao tórax do ápice do ventrículo esquerdo.

Com a expansão do ventrículo direito e o deslocamento posterior do ventrículo esquerdo, 1 som começa a ser melhor ouvido sobre o ventrículo direito do coração. A válvula tricúspide, que gera o primeiro som, está localizada atrás do esterno na linha que liga o local de fixação ao esterno da 3ª cartilagem costal à esquerda e da 5ª cartilagem à direita. Porém, é melhor audível logo abaixo do local de projeção da válvula tricúspide atrioventricular na parede torácica, na extremidade inferior do corpo do esterno, pois neste local o ventrículo direito fica diretamente adjacente à parede torácica. Se a parte inferior do esterno do paciente estiver um pouco deprimida, não será possível colocar firmemente o esternoscópio no tórax neste local. Neste caso, você deve mover o estetoscópio ligeiramente para a direita, no mesmo nível, até que ele se encaixe perfeitamente no peito.

Os fenômenos sonoros da válvula da artéria pulmonar, formando a 2ª bulha cardíaca, são melhor ouvidos acima do local da parede torácica mais próximo da boca da artéria pulmonar, ou seja, no segundo espaço intercostal à esquerda do esterno. Aqui, a parte inicial da artéria pulmonar é separada da parede torácica apenas por uma fina borda do pulmão.

As válvulas aórticas estão localizadas mais profundamente que elas, localizadas ligeiramente para dentro e abaixo das válvulas da artéria pulmonar, e também são cobertas pelo esterno. O tom produzido quando as válvulas aórticas se fecham é transmitido ao longo da coluna sanguínea e das paredes da aorta. No 2º espaço intercostal, a aorta fica mais próxima da parede torácica. Para avaliar o componente aórtico do 2º tom, um fonendoscópio deve ser colocado no segundo espaço intercostal à direita do esterno.

Ao realizar a ausculta cardíaca, observa-se uma determinada ordem de escuta. Existem 2 regras (ordens) para ausculta cardíaca - a regra dos “oito” e a regra do “círculo”.

A “regra dos oito” envolve ouvir as válvulas cardíacas em ordem decrescente de frequência de seus danos nas lesões reumáticas. As válvulas cardíacas são ouvidas de acordo com a “regra dos oito” na seguinte sequência:

1 ponto – o ápice do coração (o ponto de escuta da válvula mitral e do orifício atrioventricular esquerdo),

2º ponto – 2º espaço intercostal na borda direita do esterno (ponto de escuta da válvula aórtica e boca da aorta),

3º ponto – 2º espaço intercostal na borda esquerda do esterno (ponto de escuta da válvula pulmonar e sua boca),

4º ponto – base do apêndice xifóide (ponto de escuta da valva tricúspide e do orifício atrioventricular direito).

5º ponto Botkin-Erb -3º espaço intercostal na borda esquerda do esterno (ponto adicional para escuta da válvula aórtica, correspondente à sua projeção).

Ao auscultar de acordo com a regra do “círculo”, ouça primeiro as válvulas cardíacas “internas” (mitral e tricúspide) e depois as válvulas cardíacas “externas” (artéria aórtica e pulmonar), depois ouça o 5º ponto Botkin-Erb . As válvulas cardíacas são ouvidas de acordo com a regra do “círculo” na seguinte sequência:

1 ponto – ápice do coração,

2º ponto – base do apêndice xifóide,

3º ponto – 2º espaço intercostal na borda direita do esterno,

4º ponto – 2º espaço intercostal na borda esquerda do esterno,

5º ponto Botkin-Erb – 3º espaço intercostal na borda esquerda do esterno.

e nos ventrículos Bu' = estúpido.

Ressalta-se que em algumas pessoas completamente saudáveis ​​o 2º tom é mais forte que o 1º e nos locais de ausculta das válvulas cúspides. Às vezes, com atividade cardíaca arrítmica rápida e, principalmente, irregular, o primeiro som pode ser difícil de distinguir do segundo.

Os sons cardíacos podem mudar de força, de caráter, bifurcar-se, tons adicionais podem aparecer e ritmos cardíacos peculiares podem se formar. As alterações nos sons cardíacos podem depender dos seguintes fatores principais: 1. Alterações na função contrátil dos ventrículos, 2. Alterações nas propriedades físicas das válvulas, 3. Alterações no nível de pressão arterial na aorta e na artéria pulmonar, 4. Da ocorrência não simultânea de componentes individuais, 5. De fatores externos - mudanças nas propriedades do meio condutor de som - os pulmões e a parede torácica, o estado dos órgãos adjacentes ao coração.

O enfraquecimento dos sons cardíacos pode estar associado não apenas a causas externas ao coração, mas também a patologias cardíacas. Os sons cardíacos enfraquecem com uma diminuição na velocidade e força das contrações dos ventrículos do coração devido à fraqueza miocárdica. Isso pode ser observado em doenças infecciosas graves que ocorrem com alta intoxicação miocárdica, na miocardite, em pacientes com hipertrofia e dilatação dos ventrículos do coração. Como o componente mais alto de qualquer som cardíaco é o componente valvar, se o fechamento de uma ou outra válvula cardíaca for perturbado, o som formado durante a operação da válvula enfraquece acentuadamente, até desaparecer completamente. Em pacientes com insuficiência valvar mitral ou tricúspide, 1 tom enfraquece acentuadamente. Em pacientes com insuficiência das válvulas aórtica ou pulmonar, observa-se enfraquecimento do 2º tom. Observa-se enfraquecimento da 2ª bulha cardíaca em pacientes com queda da pressão arterial na circulação sistêmica ou pulmonar, quando as válvulas semilunares fecham mais fracamente que o normal.

Acima da base do coração, uma bifurcação de 2 tons pode ocorrer em uma pessoa saudável no final da inspiração e no início da expiração como um fenômeno fisiológico. Como fenômeno patológico, a bifurcação é frequentemente observada nos defeitos da valva mitral e, especialmente, na estenose do orifício mitral. Esta bifurcação do 2º tom é melhor ouvida no 3º espaço intercostal à esquerda no esterno. Na estenose da válvula mitral, o ventrículo esquerdo fica pouco cheio de sangue durante a fase de diástole e menos sangue do que o normal é ejetado na aorta. Consequentemente, a sístole do ventrículo esquerdo do coração diminui com o tempo em comparação com o valor normal. Ao mesmo tempo, esses pacientes apresentam hipertensão pulmonar elevada, o que faz com que a sístole do ventrículo direito dure mais que o normal. Como resultado dessas alterações hemodinâmicas, ocorre o fechamento não simultâneo das válvulas da aorta e do tronco pulmonar, ouvido como uma bifurcação de 2 tons. Assim, a bifurcação de 2 tons na aorta e na artéria pulmonar é causada pelas seguintes condições: 1) aumento da pressão em um dos vasos e pressão normal no outro, 2) pressão baixa em um dos vasos e normal em o outro, 3) pressão alta em um vaso e baixa no outro, 4) aumento do enchimento sanguíneo em um dos ventrículos, 5) redução do enchimento sanguíneo de um dos ventrículos, 6) aumento do enchimento de um dos ventrículos e diminuição do enchimento do outro ventrículo do coração.

O terceiro tom adicional durante o ritmo do galope geralmente soa abafado e curto. Pode ser posicionado em relação aos tons fundamentais da seguinte forma.

Um tom adicional pode ser ouvido durante uma longa pausa próxima ao primeiro tom. É formado pela separação dos componentes atriais e ventriculares da primeira bulha. É chamado de ritmo de galope pré-sistólico.

Um tom adicional pode ser ouvido no meio de uma longa pausa do coração, ou seja, em meia diástole. Está associado ao aparecimento da 3ª bulha cardíaca e é denominado ritmo de galope diastólico. A fonocardiografia permitiu distinguir os ritmos de galope protodiastólico (no início da diástole) e mesodiastólico (meio-diástole). O ritmo de galope protodiastólico é causado por danos graves ao miocárdio ventricular, mais frequentemente por insuficiência do ventrículo esquerdo previamente hipertrofiado. O aparecimento de um tônus ​​adicional na diástole é causado pelo rápido endireitamento do músculo flácido do ventrículo esquerdo quando está cheio de sangue. Esta variante do ritmo de galope pode ocorrer com normo e até bradicardia.

Um tom adicional pode ser ouvido imediatamente após o primeiro tom. É causada por diferentes excitações e contrações simultâneas dos ventrículos esquerdo e direito do coração devido a distúrbios de condução ao longo dos ramos do feixe de His ou ao longo de seus ramos. É chamado de ritmo de galope sistólico.

Se, com taquicardia alta, houver 3 e 4 bulhas cardíacas, então um curto intervalo entre elas pode levar ao fato de que o ritmo cardíaco de quatro membros registrado no fonocardiograma é percebido pelo ouvido como um ritmo de três membros e um ritmo mesodiastólico somado ocorre o ritmo de galope (a soma de 3 e 4 sons).

Do ponto de vista diagnóstico, o ritmo de galope é um sintoma muito importante de fraqueza cardíaca. De acordo com a expressão figurativa de V.P. Obraztsova “O ritmo do galope é o grito de socorro do coração.” Aparece em pacientes com descompensação cardíaca como resultado de hipertensão arterial de longa duração, com esclerose do músculo cardíaco no contexto de aterosclerose ou história de infarto do miocárdio. Também é detectado em defeitos cardíacos valvares, acompanhados de danos ao músculo cardíaco, em infecções graves com danos tóxicos ao miocárdio, por exemplo, na difteria e na miocardite aguda. Normalmente, o aparecimento de um ritmo de galope é um sinal diagnóstico muito desfavorável.

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Sons cardíacos

Características dos sons cardíacos.

A abertura das válvulas não é acompanhada por vibrações distintas, ou seja, quase silenciosamente, e o fechamento é acompanhado por um padrão de ausculta complexo, que é considerado como sons I e II.

O primeiro som ocorre quando as válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide) se fecham. Mais alto e mais duradouro. Este é um som sistólico, pois é ouvido no início da sístole.

O segundo tom é formado quando as válvulas semilunares da aorta e da artéria pulmonar se fecham.

O primeiro som é denominado sistólico e de acordo com o mecanismo de formação é composto por 4 componentes:

o componente principal é o componente valvar, representado pelas oscilações de amplitude resultantes da movimentação das cúspides das valvas mitral e tricúspide no final da diástole e início da sístole, sendo a oscilação inicial observada quando as cúspides da valva mitral se fecham, e a oscilação final quando as cúspides da valva tricúspide se fecham, distinguindo-se assim os componentes mitral e tricúspide;

componente muscular - oscilações de baixa amplitude são estratificadas em oscilações de alta amplitude do componente principal (tensão ventricular isométrica, aparece aproximadamente 0,02 segundos antes do componente valvar e é estratificada sobre ele); e também surgem como resultado de contrações ventriculares assíncronas durante a sístole, ou seja, como resultado da contração dos músculos papilares e do septo interventricular, que garantem o fechamento das valvas mitral e tricúspide;

componente vascular - oscilações de baixa amplitude que ocorrem no momento da abertura das valvas aórtica e pulmonar em decorrência da vibração das paredes da aorta e da artéria pulmonar sob a influência do fluxo sanguíneo que se desloca dos ventrículos para os grandes vasos em o início da sístole ventricular (o período de ejeção). Estas oscilações ocorrem após o componente da válvula em aproximadamente 0,02 segundos;

componente atrial – oscilações de baixa amplitude decorrentes da sístole atrial. Este componente precede o componente valvular do primeiro tom. É detectada apenas na presença de sístole atrial mecânica, desaparece com fibrilação atrial, ritmo nodal e idioventricular, bloqueio AV (ausência de onda de excitação atrial).

O segundo som é denominado diastólico e ocorre em decorrência do fechamento das cúspides das válvulas semilunares da aorta e da artéria pulmonar. Começa a diástole e termina a sístole. Consiste em 2 componentes:

o componente valvar surge como resultado do movimento dos folhetos das válvulas semilunares da aorta e da artéria pulmonar no momento de seu fechamento;

o componente vascular está associado à vibração das paredes da aorta e da artéria pulmonar sob a influência do fluxo sanguíneo direcionado aos ventrículos.

Ao analisar os sons cardíacos, é necessário determinar seu número e descobrir qual tom é o primeiro. Com uma frequência cardíaca normal, a solução para este problema é clara: o primeiro som ocorre após uma pausa mais longa, ou seja, diástole, tom II – após uma breve pausa, ou seja, sístole. Para taquicardia, principalmente em crianças, quando a sístole é igual à diástole, esse método não é informativo e é utilizada a seguinte técnica: ausculta combinada com palpação do pulso na artéria carótida; o tom que coincide com a onda de pulso é I.

Em adolescentes e jovens com parede torácica fina e tipo hemodinâmico hipercinético (aumento da velocidade e aumento da força, durante o estresse físico e mental), aparecem tons adicionais III e IV (fisiológicos). Seu aparecimento está associado a vibrações das paredes dos ventrículos sob a influência do sangue que se move dos átrios para os ventrículos durante a diástole ventricular.

O tom III é protodiastólico, porque aparece no início da diástole imediatamente após o segundo som. É melhor ouvido pela ausculta direta no ápice do coração. É um som fraco, baixo e curto. É um sinal de bom desenvolvimento do miocárdio ventricular. Com o aumento do tônus ​​​​do miocárdio ventricular na fase de enchimento rápido da diástole ventricular, o miocárdio começa a oscilar e vibrar. É ouvido 0,14 -0,20 após o segundo tom.

O tom IV é pré-sistólico, porque aparece no final da diástole, precede o primeiro som. Som muito baixo e curto. É ouvido em indivíduos com tônus ​​miocárdico ventricular aumentado e é causado por flutuações no miocárdio ventricular quando o sangue entra neles durante a sístole atrial. Mais frequentemente ouvido na posição vertical em atletas e após estresse emocional. Isso se deve ao fato dos átrios serem sensíveis às influências simpáticas, portanto, com o aumento do tônus ​​​​do sistema nervoso simpático, há algum avanço das contrações dos átrios dos ventrículos e, portanto, do quarto componente do 1º som começa a ser ouvido separadamente do 1º tom e é chamado de 4º tom.

O primeiro som é ouvido mais alto no ápice e na valva tricúspide, na base do apêndice xifóide, no início da sístole, ou seja, após uma longa pausa.

O segundo tom é ouvido mais alto na base - o segundo espaço intercostal à direita e à esquerda na borda do esterno após uma breve pausa.

O primeiro tom é mais longo, mas mais baixo, com duração de 0,09 a 0,12 segundos.

O tom II é mais alto, curto, com duração de 0,05 a 0,07 segundos.

O tom que coincide com o impulso apical e a pulsação da artéria carótida é o 1º tom, o 2º tom não coincide.

O primeiro tom não coincide com o pulso nas artérias periféricas.

A ausculta do coração é realizada nos seguintes pontos:

a região do ápice do coração, que é determinada pela localização do batimento apical. Nesse ponto, ouve-se uma vibração sonora que ocorre durante a operação da válvula mitral;

II espaço intercostal, à direita do esterno. A válvula aórtica é ouvida aqui;

II espaço intercostal, à esquerda do esterno. A válvula pulmonar é ouvida aqui;

área do processo xifóide. A válvula tricúspide é ouvida aqui

Ponto Botkin-Erbe (zona) (espaço intercostal III-IV 1-1,5 cm lateral (à esquerda) da borda esquerda do esterno. Vibrações sonoras que ocorrem durante a operação da válvula aórtica, menos frequentemente das válvulas mitral e tricúspide , são ouvidos aqui.

Durante a ausculta, são determinados os pontos de som máximo dos sons cardíacos:

I tone – área do ápice do coração (I tone é mais alto que II)

Tom II – a área da base do coração.

A sonoridade do segundo tom à esquerda e à direita do esterno é comparada.

Em crianças, adolescentes e jovens saudáveis ​​​​de tipo corporal astênico, observa-se aumento do segundo tom da artéria pulmonar (mais silencioso à direita do que à esquerda). Com a idade, observa-se aumento do segundo tom acima da aorta (segundo espaço intercostal à direita).

Durante a ausculta, é analisada a sonoridade das bulhas cardíacas, que depende do efeito somativo de fatores extra e intracardíacos.

Os fatores extracardíacos incluem espessura e elasticidade da parede torácica, idade, posição corporal e intensidade da ventilação pulmonar. As vibrações sonoras são melhor transmitidas através da fina parede torácica elástica. A elasticidade é determinada pela idade. Na posição vertical, a sonoridade dos batimentos cardíacos é maior do que na posição horizontal. No auge da inspiração, a sonoridade diminui, enquanto a expiração (assim como durante o estresse físico e emocional) aumenta.

Os fatores extracardíacos também incluem processos patológicos de origem extracardíaca, por exemplo, com tumor do mediastino posterior, com posição elevada do diafragma (com ascite, em gestantes, com obesidade moderada), o coração fica mais “pressionado” para o parede torácica anterior e a sonoridade dos sons cardíacos aumenta.

A sonoridade dos sons cardíacos é influenciada pelo grau de leveza do tecido pulmonar (o tamanho da camada de ar entre o coração e a parede torácica): com o aumento da leveza do tecido pulmonar, a sonoridade dos sons cardíacos diminui (com enfisema ), com a diminuição da leveza do tecido pulmonar, a sonoridade dos sons cardíacos aumenta (com enrugamento do tecido pulmonar que circunda o coração).

Na síndrome da cavidade, os sons cardíacos podem adquirir tonalidades metálicas (aumenta a sonoridade) se a cavidade for grande e tiver paredes tensas.

O acúmulo de líquido na faixa pleural e na cavidade pericárdica é acompanhado por diminuição da sonoridade dos sons cardíacos. Na presença de cavidades de ar no pulmão, pneumotórax, acúmulo de ar na cavidade pericárdica, aumento da bolha de gás no estômago e flatulência, a sonoridade dos sons cardíacos aumenta (devido à ressonância das vibrações sonoras na cavidade aérea ).

Os fatores intracardíacos que determinam alterações na sonoridade dos sons cardíacos em uma pessoa saudável e na patologia extracardíaca incluem o tipo de cardiohemodinâmica, que é determinado por:

a natureza da regulação neurovegetativa do sistema cardiovascular como um todo (a proporção do tônus ​​​​das seções simpática e parassimpática do SNA);

o nível de atividade física e mental de uma pessoa, a presença de doenças que afetam as ligações centrais e periféricas da hemodinâmica e a natureza da sua regulação neurovegetativa.

Existem 3 tipos de hemodinâmica:

eucinético (normocinético). O tônus ​​da divisão simpática do SNA e o tônus ​​da divisão parassimpática do SNA estão equilibrados;

hipercinético. Predomina o tom da divisão simpática do SNA. Caracterizado por aumento da frequência, força e velocidade da contração ventricular, aumento da velocidade do fluxo sanguíneo, que é acompanhado por aumento da sonoridade dos sons cardíacos;

hipocinético. Predomina o tom da divisão parassimpática do SNA. Há uma diminuição da sonoridade dos sons cardíacos, que está associada à diminuição da força e da velocidade da contração ventricular.

O tom da ANS muda ao longo do dia. Durante o período ativo do dia, o tônus ​​​​da divisão simpática do SNA aumenta e, à noite, o tônus ​​​​da divisão parassimpática.

Em caso de patologia cardíaca, os fatores intracardíacos incluem:

mudanças na velocidade e força das contrações ventriculares com uma mudança correspondente na velocidade do fluxo sanguíneo;

mudança na velocidade de movimento das válvulas, dependendo não só da velocidade e força das contrações, mas também da elasticidade das válvulas, sua mobilidade e integridade;

a distância percorrida pelas venezianas é a distância de. antes. Depende do tamanho do volume diastólico dos ventrículos: quanto maior, menor a distância percorrida e vice-versa;

diâmetro da abertura da válvula, condição dos músculos papilares e parede vascular.

Uma mudança no primeiro e no segundo sons é observada com defeitos aórticos, arritmias e distúrbios de condução AV.

Na insuficiência aórtica, a sonoridade do segundo tom na base do coração e do primeiro som no ápice do coração diminui. A diminuição da sonoridade do segundo tom está associada à diminuição da amplitude do aparelho valvar, o que é explicado por defeito nas válvulas, diminuição de sua área superficial, bem como fechamento incompleto das válvulas no momento de suas batidas. A diminuição da sonoridade do primeiro tom está associada à diminuição das oscilações valvares (oscilação - amplitude) do primeiro tom, que é observada com dilatação pronunciada do ventrículo esquerdo na insuficiência aórtica (a abertura aórtica se alarga, a insuficiência mitral relativa se desenvolve ). O componente muscular do primeiro tônus ​​​​também diminui, o que se deve à ausência de período de tensão isométrica, pois não há período de fechamento completo da válvula.

Na estenose aórtica, a diminuição da sonoridade do primeiro e segundo sons em todos os pontos auscultatórios está associada a uma diminuição significativa do movimento do fluxo sanguíneo, que, por sua vez, se deve à diminuição da taxa de contrações (contratilidade? ) dos ventrículos trabalhando contra a válvula aórtica estreitada. Com fibrilação atrial e bradiarritmia, ocorre uma alteração desigual na sonoridade dos tons, associada a uma alteração na duração da diástole e a uma alteração no volume diastólico do ventrículo. Com o aumento da duração da diástole, o volume sanguíneo aumenta, o que é acompanhado por uma diminuição da sonoridade dos sons cardíacos em todos os pontos auscultatórios.

Na bradicardia observa-se sobrecarga diastólica, portanto, é característica uma diminuição da sonoridade das bulhas cardíacas em todos os pontos auscultatórios; com taquicardia, o volume diastólico diminui e a sonoridade aumenta.

Na patologia do aparelho valvar, é possível uma alteração isolada na sonoridade do primeiro ou segundo tom.

Com estenose, bloqueio AV, arritmias AV, a sonoridade do primeiro tom aumenta.

Na estenose mitral, o primeiro som é o batimento. Isto se deve ao aumento do volume diastólico do ventrículo esquerdo, e como a carga recai sobre o ventrículo esquerdo e há uma discrepância entre a força das contrações do ventrículo esquerdo e o volume de sangue. Há um aumento na distância percorrida, porque O CBC diminui.

Com a diminuição da elasticidade (fibrose, Ca-nose), a mobilidade das válvulas diminui, o que leva à diminuição da sonoridade do primeiro tom.

Com o bloqueio AV completo, que se caracteriza por diferentes ritmos de contração dos átrios e ventrículos, pode surgir uma situação em que os átrios e os ventrículos se contraem simultaneamente - neste caso, um aumento na sonoridade do primeiro tom no ápice do coração é observado - o tom de “canhão” de Strazhesko.

Observa-se enfraquecimento isolado da sonoridade do primeiro tom na insuficiência mitral e tricúspide orgânica e relativa, que se caracteriza por alterações nos folhetos dessas válvulas (reumatismo prévio, endocardite) - deformação dos folhetos, que causa fechamento incompleto do valvas mitral e tricúspide. Como resultado, observa-se uma diminuição na amplitude de oscilação do componente valvar do primeiro tom.

Com a regurgitação mitral, as oscilações da valva mitral diminuem, portanto, diminui a sonoridade da primeira bulha no ápice do coração, e com a regurgitação tricúspide, na base do apêndice xifóide.

A destruição completa da válvula mitral ou tricúspide leva ao desaparecimento da primeira bulha - no ápice do coração, a segunda bulha - na região da base do apêndice xifóide.

Uma alteração isolada do segundo tom na região da base do coração é observada em pessoas saudáveis, com patologia extracardíaca e patologia do sistema cardiovascular.

Observa-se alteração fisiológica do segundo tom (aumento da sonoridade) sobre a artéria pulmonar em crianças, adolescentes e jovens, principalmente durante a atividade física (aumento fisiológico da pressão no CCI).

Em idosos, o aumento da sonoridade do segundo tom sobre a aorta está associado ao aumento da pressão no CBC com espessamento pronunciado das paredes dos vasos (aterosclerose).

A ênfase do segundo tom sobre a artéria pulmonar é observada em patologias da respiração externa, estenose mitral, insuficiência mitral e doença aórtica descompensada.

O enfraquecimento da sonoridade do segundo tom sobre a artéria pulmonar é determinado na insuficiência tricúspide.

Mudança no volume dos sons cardíacos. Podem ocorrer em fortalecimento ou enfraquecimento, podem ser simultâneos para ambos os tons ou isolados.

Enfraquecimento simultâneo de ambos os tons. Causas:

Desenvolvimento excessivo de gordura, glândula mamária, músculos da parede torácica anterior

Pericardite por efusão do lado esquerdo

2. intracardíaca - diminuição da contratilidade do miocárdio ventricular - distrofia miocárdica, miocardite, miocardiopatia, cardiosclerose, pericardite. Uma diminuição acentuada da contratilidade miocárdica leva a um enfraquecimento acentuado do primeiro som; na aorta e na artéria pulmonar, o volume do sangue que entra diminui, o que significa que o segundo som enfraquece.

Aumento de volume simultâneo:

Parede torácica fina

Enrugamento das bordas pulmonares

Aumentando a posição do diafragma

Formações que ocupam espaço no mediastino

Infiltração inflamatória das bordas dos pulmões adjacentes ao coração, uma vez que o tecido denso conduz melhor o som.

A presença de cavidades de ar nos pulmões localizadas perto do coração

Aumento do tônus ​​​​do sistema nervoso simpático, que leva ao aumento da taxa de contração miocárdica e taquicardia - excitação emocional, após grandes esforços físicos, tireotoxicose, na fase inicial da hipertensão arterial.

Estenose mitral – som de batimento. O volume sanguíneo no final da diástole no VE diminui, o que leva a um aumento na taxa de contração miocárdica, e os folhetos da válvula mitral ficam mais espessos.

Fibrilação atrial taquiforme

Bloqueio AV incompleto, quando a contração do P-th coincide com a contração do Zh-ov - tom de canhão de Strazhesko.

Insuficiência da válvula mitral ou tricúspide. A ausência de válvulas fechadas leva a um enfraquecimento acentuado da válvula e dos componentes musculares

Insuficiência da válvula aórtica – mais sangue entra nos ventrículos durante a diástole – a pré-carga aumenta

Estenose da boca aórtica - o primeiro som enfraquece devido à hipertrofia pronunciada do miocárdio do VE, diminuição da taxa de contração miocárdica devido à presença de aumento da pós-carga

Doenças do músculo cardíaco, acompanhadas de diminuição da contratilidade miocárdica (miocardite, distrofia, cardiosclerose), mas se o débito cardíaco diminuir, o segundo tom também diminui.

Se no topo o tom I tiver volume igual ao tom II ou mais alto que o tom II, o tom I será enfraquecido. O primeiro tom nunca é analisado com base no coração.

Alterando o volume do tom II. A pressão no PA é menor que a pressão na aorta, mas a válvula aórtica está localizada mais profundamente, de modo que o som acima dos vasos tem o mesmo volume. Em crianças e menores de 25 anos há fortalecimento funcional (ênfase) do segundo tom sobre o AE. O motivo é a localização mais superficial da válvula pulmonar e a maior elasticidade da aorta, menor pressão nela. Com a idade, a pressão arterial no CBC aumenta; O PA move-se posteriormente, o acento do 2º tom acima do LA desaparece.

Razões para o aumento do tônus ​​​​II na aorta:

Aterosclerose da aorta, devido à compactação esclerótica das válvulas, surge um aumento do segundo tom acima da aorta - som de Bittorf.

Os motivos para o fortalecimento do segundo tom sobre o PA são aumento da pressão no CBC nas cardiopatias mitrais, doenças respiratórias crônicas, hipertensão pulmonar primária.

Acima da aorta: - insuficiência da válvula aórtica - ausência de período de fechamento (?) da válvula

Estenose aórtica – como resultado de um aumento lento da pressão na aorta e uma diminuição do seu nível, a mobilidade da válvula aórtica diminui.

Extrassístole - devido ao encurtamento da diástole e pequena ejeção cardíaca de sangue na aorta

Hipertensão arterial grave

As razões para o enfraquecimento do segundo tom do PA são insuficiência das válvulas do PA, estenose do orifício do PA.

Divisão e divisão de tons.

Em pessoas saudáveis, há assincronismo no trabalho dos ventrículos direito e esquerdo do coração; normalmente não ultrapassa 0,02 segundos; o ouvido não detecta essa diferença de tempo; ouvimos o trabalho dos ventrículos direito e esquerdo como tons únicos .

Se o tempo de assincronia aumentar, cada tom não será percebido como um único som. No FCG é registrado dentro de 0,02-0,04 segundos. A divisão é uma duplicação de tom mais perceptível, o tempo de assincronia é de 0,05 segundos. e mais.

Os motivos da divisão e divisão dos tons são os mesmos, a diferença está no tempo. O tom dividido funcional pode ser ouvido no final da expiração, quando a pressão intratorácica aumenta e o fluxo sanguíneo dos vasos do CCI para o átrio esquerdo aumenta, resultando em aumento da pressão arterial na superfície atrial da válvula mitral. Isso retarda seu fechamento, o que leva à ausculta da fissura.

A bifurcação patológica do primeiro tom ocorre como resultado da excitação retardada de um dos ventrículos durante o bloqueio de um dos ramos do feixe de His, o que leva à contração retardada de um dos ventrículos ou à extra-sístole ventricular. Hipertrofia miocárdica grave. Um dos ventrículos (geralmente o esquerdo - com hipertensão aórtica, estenose aórtica) o miocárdio é excitado mais tarde e se contrai mais lentamente.

A bifurcação funcional é mais comum que a primeira, ocorrendo em jovens no final da inspiração ou no início da expiração, durante a atividade física. O motivo é o final não simultâneo da sístole dos ventrículos esquerdo e direito. A bifurcação patológica do segundo tom é mais frequentemente observada na artéria pulmonar. O motivo é um aumento da pressão no TPI. Via de regra, o aumento do segundo tom na artéria pulmonar é acompanhado por uma bifurcação do segundo tom na artéria pulmonar.

Na sístole, surgem tons adicionais entre os sons I e II; este, via de regra, é um tom denominado clique sistólico, que surge quando a valva mitral prolapsa (flacidez), causado pelo prolapso do folheto da valva mitral durante a sístole para o cavidade do átrio esquerdo - um sinal de displasia do tecido conjuntivo. Muitas vezes é ouvido em crianças. O clique sistólico pode ser sistólico precoce ou tardio.

Na diástole, durante a sístole, aparecem o terceiro som patológico, o quarto tom patológico e o som de abertura da válvula mitral. III tom patológico ocorre após 0,12-0,2 segundos. desde o início do segundo tom, ou seja, no início da diástole. Pode ser ouvido em qualquer idade. Ocorre na fase de enchimento rápido dos ventrículos se o miocárdio ventricular perdeu o tônus, portanto, quando a cavidade ventricular está cheia de sangue, o músculo se estica fácil e rapidamente, a parede ventricular vibra e um som é produzido. É ouvido em caso de lesão miocárdica grave (infecções miocárdicas agudas, miocardite grave, distrofia miocárdica).

O som patológico IV ocorre antes do primeiro som no final da diástole na presença de átrios superlotados e uma diminuição acentuada do tônus ​​​​miocárdico ventricular. O rápido estiramento da parede dos ventrículos, que perderam o tônus, quando um grande volume de sangue entra neles na fase da sístole atrial, causa vibrações miocárdicas e surge um quarto tônus ​​​​patológico. Os sons III e IV são melhor ouvidos no ápice do coração, no lado esquerdo.

O ritmo do galope foi descrito pela primeira vez por Obraztsov em 1912 - “o grito do coração por ajuda”. É um sinal de diminuição acentuada do tônus ​​miocárdico e diminuição acentuada da contratilidade do miocárdio ventricular. Assim chamado porque lembra o ritmo de um cavalo a galope. Sinais: taquicardia, enfraquecimento do 1º e 2º sons, aparecimento de 3º ou 4º sons patológicos. Portanto, protodiastólico (ritmo de três partes devido ao aparecimento do terceiro tom), pré-sistólico (terceiro tom no final da diástole devido ao quarto tom patológico), mesodiastólico, somatório (com taquicardia grave, o terceiro e o quarto sons se fundem, um terceiro tom de soma é ouvido no meio da diástole).

O tom de abertura da valva mitral é um sinal de estenose mitral, aparece 0,07-0,12 segundos do início do segundo tom. Na estenose mitral, os folhetos da válvula mitral se fundem, formando uma espécie de funil através do qual o sangue dos átrios flui para os ventrículos. Quando o sangue flui dos átrios para os ventrículos, a abertura da válvula mitral é acompanhada por forte tensão nas cúspides, o que contribui para o aparecimento de um grande número de vibrações que produzem som. Juntamente com o primeiro som alto e de palmas, o segundo tom do PA forma um “ritmo de codorna” ou “melodia de estenose mitral”, melhor ouvido no ápice do coração.

Ritmo em forma de pêndulo - uma melodia relativamente rara do coração, quando devido à diástole ambas as fases são equilibradas e a melodia lembra o som de um pêndulo de relógio balançando. Em casos mais raros, com diminuição significativa da contratilidade miocárdica, a sístole pode aumentar e a duração do pop torna-se igual à diástole. É um sinal de diminuição acentuada da contratilidade miocárdica. A frequência cardíaca pode ser qualquer coisa. Se o ritmo pendular for acompanhado de taquicardia, isso indica embriocardia, ou seja, a melodia lembra o batimento cardíaco de um feto.

Ao avaliar os sons cardíacos, deve-se tentar ouvir separadamente cada componente do ciclo cardíaco: o 1º som e o intervalo sistólico, e depois o 2º som e o intervalo diastólico.

O som dos sons cardíacos pode mudar sob a influência de vários motivos. Normalmente, os sons cardíacos são claros. Podem enfraquecer gradativamente, tornando-se abafados ou opacos (obesidade, hipertrofia da musculatura torácica, enfisema, acúmulo de líquido na cavidade pericárdica, miocardite grave) ou intensificar-se (astênicos, pessoas com tórax fino, taquicardia).

O primeiro som é formado a partir das vibrações das cúspides das valvas mitral e tricúspide quando elas se fecham, bem como das vibrações do próprio miocárdio e de grandes vasos.

Portanto, o 1º tom consiste em três componentes:

Valvar (fechamento das valvas mitral e tricúspide), dando principal contribuição à intensidade de 1 tom;

Muscular, associada às vibrações do músculo cardíaco durante a contração isométrica dos ventrículos;

Vascular, causada por vibrações das paredes da aorta e da artéria pulmonar no início do período expulsivo.

O 1º som é avaliado no ápice do coração, onde em uma pessoa saudável é sempre mais alto, mais longo que o 2º tom e com frequência mais baixa. Coincide com o impulso apical e a pulsação das artérias carótidas.

Os fatores que determinam a intensidade do primeiro tom incluem:

A posição das válvulas no início da sístole,

A estanqueidade da câmara ventricular durante o período de contração isovolumétrica (fechamento das válvulas),

Velocidade de fechamento da válvula

Mobilidade das válvulas,

A velocidade (mas não a força!) da contração ventricular (o valor do volume diastólico final dos ventrículos, a espessura do miocárdio, a intensidade do metabolismo no miocárdio);

Conclui-se que quanto maior a velocidade de fechamento da válvula, mais alto será o 1º tom (amplificação de 1 tom). Assim, na taquicardia, quando o enchimento dos ventrículos diminui e a amplitude de movimento das válvulas aumenta, o 1º tom será alto. Quando surge uma extra-sístole, o 1º som se intensifica (tom de canhão de Strazhesko) devido ao baixo enchimento diastólico dos ventrículos. Na estenose mitral, devido à fusão e espessamento dos folhetos valvares, que batem rápida e ruidosamente, 1 tom também será amplificado (batendo 1 tom).

O enfraquecimento da 1ª bulha pode ocorrer com dilatação ventricular (insuficiência valvar mitral e aórtica); danos ao músculo cardíaco (miocardite, cardiosclerose), com bradicardia (devido ao aumento do enchimento dos ventrículos e diminuição da amplitude de oscilação do músculo cardíaco).

As vibrações dos retalhos valvares da aorta e da artéria pulmonar no momento de seu fechamento e das paredes das seções supravalvares da aorta e da artéria pulmonar levam ao aparecimento de um 2º tom, portanto, esse tom é composto por 2 componentes - valvular e vascular. A qualidade do seu som é avaliada apenas com base no coração, onde é mais alto, mais curto e mais alto que o 1º tom e segue após uma breve pausa.

A avaliação do segundo tom é feita comparando a intensidade do seu som na aorta e na artéria pulmonar.

Normalmente, o segundo som na aorta e na artéria pulmonar tem o mesmo som. Se soar mais alto no segundo espaço intercostal à direita, então falam de ênfase do 2º tom na aorta, e se no segundo espaço intercostal à esquerda - ênfase do 2º tom na artéria pulmonar. A razão para a acentuação é na maioria das vezes um aumento da pressão na circulação sistêmica ou pulmonar. Quando as cúspides da válvula aórtica ou da artéria pulmonar estão fundidas ou deformadas (com cardiopatias reumáticas, endocardite infecciosa), ocorre um enfraquecimento do segundo tom sobre a válvula afetada.

Divisão e bifurcação de tons. Os sons cardíacos consistem em vários componentes, mas na ausculta são ouvidos como um só som, porque O órgão auditivo humano não é capaz de perceber dois sons separados por um intervalo inferior a 0,03 segundos. Se as válvulas não fecharem simultaneamente, durante a ausculta serão ouvidos dois componentes do 1º ou 2º tons.Se a distância entre eles for de 0,04 - 0,06 segundos, isso é chamado de divisão, se for superior a 0,06 s - bifurcação.

Por exemplo, um primeiro som dividido é frequentemente ouvido com bloqueio de ramo direito devido ao fato de que o ventrículo direito começa a se contrair mais tarde e a válvula tricúspide fecha mais tarde do que o normal. Com o bloqueio do ramo esquerdo, a bifurcação da 1ª bulha é ouvida com muito menos frequência, pois o atraso na oscilação do componente mitral coincide no tempo com o atraso do componente tricúspide.

Há uma divisão/bifurcação fisiológica do segundo tom, que não ultrapassa 0,06 segundos. e aparece apenas durante a inspiração, o que está associado ao prolongamento do período de expulsão do sangue pelo ventrículo direito devido ao aumento do seu enchimento durante a inspiração. Ressalta-se que o componente pulmonar da segunda bulha é frequentemente ouvido em uma área limitada: no 2º ao 4º espaço intercostal ao longo da borda esquerda do esterno, portanto só pode ser avaliado nesta área.

Nas doenças acompanhadas de aumento significativo da pressão na circulação pulmonar ou sistêmica (estenose ou insuficiência da válvula mitral, algumas cardiopatias congênitas), ocorre uma divisão patológica do segundo tom, que é claramente audível tanto na inspiração quanto na expiração.

Além dos sons cardíacos principais (1º e 2º), também podem ser ouvidos normalmente os 3º e 4º sons fisiológicos, que são tons de baixa frequência que surgem quando as paredes dos ventrículos (geralmente o esquerdo) vibram como resultado de movimentos passivos. (III som) e preenchimento ativo (IV). Os tônus ​​​​musculares fisiológicos são encontrados em crianças (até 6 anos - tom IV), adolescentes, jovens, em sua maioria magros, com idade inferior a 25 anos (tom III). O aparecimento do terceiro som é explicado pela expansão ativa do ventrículo esquerdo durante seu rápido enchimento no início da sístole. É ouvido no ápice do coração e no quinto ponto.

Em pacientes com lesão do músculo cardíaco, são ouvidas 3ª e 4ª bulhas cardíacas patológicas, que geralmente se combinam com enfraquecimento da sonoridade do 1º tom acima do ápice e taquicardia, formando-se assim o chamado ritmo de galope. Como o terceiro som é gravado no início da diástole, é denominado ritmo de galope protodiastólico. O tom IV patológico ocorre no final da diástole e é denominado ritmo de galope pré-sistólico.

Ao auscultar sons cardíacos adicionais, deve-se lembrar que os tons musculares são difíceis de ouvir através da membrana, por isso é melhor usar uma “campainha” para auscultá-los.

Extratões. Além dos tons musculares, um som adicional pode ser ouvido na diástole - o tom de abertura da válvula mitral (clique mitral), que é determinado imediatamente após o segundo som na estenose mitral. É melhor ouvido na posição do paciente do lado esquerdo e durante a expiração na forma de um som curto de alta frequência. A combinação do 1º tom de “palmas”, 2º tom e clique mitral leva ao aparecimento de um ritmo específico de três partes (“ritmo de codorna”), que lembra a frase “hora de dormir” - com ênfase na primeira palavra

Além disso, durante a diástole, pode-se ouvir um tom bastante alto, muito semelhante a um clique mitral - esse é o chamado tom pericárdico. É audível em pacientes com pericardite constritiva e, diferentemente do som de abertura da válvula mitral, não está combinado com o primeiro som de “estalo”.

No meio ou no final do período sistólico, um som adicional também pode ser ouvido - um clique sistólico ou “clique”. Pode ser causada pela flacidez (prolapso) dos folhetos da válvula mitral (menos comumente, folhetos da válvula tricúspide) na cavidade atrial ou pela fricção das folhas do pericárdio na pericardite adesiva.

O clique sistólico tem um som característico, um tom curto e agudo, semelhante ao som que ocorre quando a tampa de uma lata se dobra.

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Todos conhecem o ato sagrado do médico na hora de examinar um paciente, que cientificamente é chamado de ausculta. O médico aplica uma membrana de fonendoscópio no peito e ouve atentamente o funcionamento do coração. O que ele ouve e que conhecimento especial possui para entender o que ouve serão discutidos a seguir.

Os sons cardíacos são ondas sonoras produzidas pelo músculo cardíaco e pelas válvulas cardíacas. Eles podem ser ouvidos se você colocar um estetoscópio ou ouvido na parede torácica anterior. Para obter informações mais detalhadas, O médico ouve sons em pontos especiais próximos aos quais as válvulas cardíacas estão localizadas.

Ciclo cardíaco

Todas as estruturas do coração funcionam em conjunto e sequencialmente para garantir um fluxo sanguíneo eficiente. A duração de um ciclo em repouso (ou seja, a 60 batimentos por minuto) é de 0,9 segundos. Consiste em uma fase contrátil - sístole e uma fase de relaxamento do miocárdio - diástole.

Enquanto o músculo cardíaco está relaxado, a pressão nas câmaras do coração é menor do que no leito vascular e o sangue flui passivamente para os átrios e depois para os ventrículos. Quando estes últimos estão cheios até ¾ do seu volume, os átrios se contraem e empurram com força o volume restante para dentro deles. Este processo é chamado sístole atrial. A pressão do fluido nos ventrículos começa a exceder a pressão nos átrios, fazendo com que as válvulas atrioventriculares se fechem e separem as cavidades umas das outras.

O sangue distende as fibras musculares dos ventrículos, às quais elas respondem com uma contração rápida e poderosa - o sístole ventricular. A pressão neles aumenta rapidamente e no momento em que começa a ultrapassar a pressão no leito vascular, as válvulas desta aorta e do tronco pulmonar se abrem. O sangue corre para os vasos, os ventrículos se esvaziam e relaxam. A alta pressão na aorta e no tronco pulmonar fecha as válvulas semilunares, de modo que o líquido não retorna ao coração.

A fase sistólica é seguida pelo relaxamento completo de todas as cavidades do coração - diástole, após o qual começa o próximo estágio de enchimento e o ciclo cardíaco se repete. A diástole dura o dobro da sístole, portanto o músculo cardíaco tem tempo suficiente para descansar e se recuperar.

Formação de tons

O estiramento e a contração das fibras miocárdicas, o movimento das abas das válvulas e os efeitos sonoros da corrente sanguínea dão origem a vibrações sonoras que são captadas pelo ouvido humano. Assim, distinguem-se 4 tons:

1 bulha cardíaca aparece durante a contração do músculo cardíaco. Isso consiste de:

• Vibrações de fibras miocárdicas tensas;
• Ruído de colapso das válvulas atrioventriculares;
• Vibrações das paredes da aorta e do tronco pulmonar sob a pressão do sangue que entra.

Normalmente domina no ápice do coração, que corresponde ao ponto do 4º espaço intercostal à esquerda. A audição do primeiro tom coincide no tempo com o aparecimento de uma onda de pulso na artéria carótida.

A segunda bulha cardíaca aparece um curto período de tempo após a primeira. Isto é constituído por:

• Colapso dos folhetos da válvula aórtica:
• Colapso dos retalhos valvares pulmonares.

É menos sonoro que o primeiro e prevalece no 2º espaço intercostal à direita e à esquerda. A pausa após o segundo som é mais longa do que após o primeiro, pois corresponde à diástole.

3 bulhas cardíacas não são obrigatórias; normalmente podem estar ausentes. Nasce pelas vibrações das paredes dos ventrículos no momento em que estão passivamente cheias de sangue. Para detectá-lo com o ouvido, é necessária experiência suficiente em ausculta, uma sala de exame silenciosa e uma parede anterior fina da cavidade torácica (o que é comum em crianças, adolescentes e adultos astênicos).

4 batimento cardíaco também é opcional, sua ausência não é considerada patologia. Aparece no momento da sístole atrial, quando os ventrículos estão se enchendo ativamente de sangue. O quarto tom é melhor ouvido em crianças e jovens esbeltos cujo peito é fino e o coração se ajusta bem a ele.

pontos de ausculta cardíaca

Normalmente, os sons cardíacos são rítmicos, ou seja, ocorrem após períodos iguais de tempo. Por exemplo, com uma frequência cardíaca de 60 por minuto, 0,3 segundos se passam após o primeiro som até o início do segundo e 0,6 segundos após o segundo até o próximo primeiro. Cada um deles é claramente distinguível pelo ouvido, ou seja, os sons cardíacos são claros e altos. O primeiro tom é bastante baixo, longo, sonoro e começa após uma pausa relativamente longa. O segundo tom é mais alto, mais curto e ocorre após um curto período de silêncio. O terceiro e o quarto sons são ouvidos após o segundo - na fase diastólica do ciclo cardíaco.

Vídeo: Sons do Coração – Vídeo de Treinamento

Mudanças nos tons

Os sons cardíacos são essencialmente ondas sonoras, portanto suas alterações ocorrem quando a condução do som é interrompida e as estruturas que produzem esses sons são patológicas. Destaque Existem dois grupos principais de razões pelas quais os sons cardíacos soam diferentes do normal:

1. Fisiológico– estão relacionados com as características da pessoa em estudo e com o seu estado funcional. Por exemplo, o excesso de gordura subcutânea próximo ao pericárdio e na parede torácica anterior em pessoas obesas prejudica a condução do som, de modo que os sons cardíacos ficam abafados.
2. Patológico– ocorrem quando as estruturas do coração e os vasos que dele se estendem são danificados. Assim, o estreitamento da abertura atrioventricular e a compactação de suas válvulas levam ao aparecimento de um primeiro tom de clique. Quando desabam, as folhas densas produzem um som mais alto do que as normais e elásticas.

Sons cardíacos abafados chamados quando perdem a clareza e se tornam difíceis de distinguir. Tons fracos e opacos em todos os pontos de ausculta sugerem:

alterações nos sons cardíacos características de certos distúrbios

• com diminuição da capacidade de contração - extensa;
• Vipotny;
• Deterioração da condução sonora por motivos não relacionados ao coração - enfisema, pneumotórax.

Enfraquecendo um tom em qualquer ponto da ausculta fornece uma descrição bastante precisa das alterações no coração:

1. Abafamento do primeiro tom no ápice do coração indica miocardite, esclerose do músculo cardíaco, destruição parcial ou;
2. O abafamento do segundo tom no 2º espaço intercostal à direita ocorre com insuficiência valvar aórtica ou;
3. Abafamento do segundo tom no 2º espaço intercostal à esquerda indica insuficiência valvar pulmonar ou o.

Em algumas doenças, as alterações nos sons cardíacos são tão específicas que recebem um nome separado. Assim, a estenose mitral é caracterizada por "ritmo de codorna": o primeiro tom de palmas é substituído por um segundo tom inalterado, após o qual aparece um eco do primeiro - um tom patológico adicional. Três ou quatro membros "ritmo de galope" ocorre com dano miocárdico grave. Nesse caso, o sangue estica rapidamente as paredes mais finas do ventrículo e suas vibrações dão origem a um tom adicional.

Um aumento de todos os sons cardíacos em todos os pontos de ausculta ocorre em crianças e pessoas astênicas, já que a parede torácica anterior é fina e o coração fica bem próximo à membrana do fonendoscópio. A patologia é caracterizada por um aumento no volume de tons individuais em um determinado local:

• Um primeiro som alto no ápice ocorre com estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo, esclerose dos folhetos da válvula mitral;
• Um segundo som alto no 2º espaço intercostal à esquerda indica aumento da pressão na circulação pulmonar, o que leva a um colapso mais forte dos folhetos da válvula pulmonar;
• Um segundo som alto no 2º espaço intercostal à esquerda indica aumento da pressão na aorta e espessamento da parede aórtica.

Deve-se lembrar que uma mudança na natureza dos sons cardíacos nem sempre indica uma patologia do sistema cardiovascular. Febre, tireotoxicose, difteria e muitas outras causas levam a alterações no ritmo cardíaco, ao aparecimento de tons adicionais ou ao seu abafamento. Portanto, o médico interpreta os dados auscultatórios no contexto de todo o quadro clínico, o que permite determinar com maior precisão a natureza da patologia emergente.

Vídeo: ausculta de sons cardíacos, sons principais e adicionais