· psicológico e pedagógico: comprometimento persistente e irreversível da atividade cognitiva e dos estágios iniciais do desenvolvimento individual;

· clínico: dano cerebral orgânico (SNC).

Se um dos critérios acima estiver ausente no quadro de desenvolvimento da criança, não podemos mais falar em retardo mental.

PREVALÊNCIA DE RETARDO MENTAL

O estudo desta questão é um ponto importante na prática da psicologia e da pedagogia especiais. O principal objetivo desta área de trabalho pode ser considerado a identificação de casos de retardo mental na população para a criação dos serviços e instituições necessários. A identificação das causas e condições para a ocorrência do subdesenvolvimento mental ajuda a criar condições ideais para a prevenção e tratamento de pessoas com retardo mental. Segundo alguns cientistas, uma avaliação precisa da verdadeira prevalência depende de diferentes abordagens diagnósticas, do desenvolvimento desigual dos serviços psiquiátricos e outros que identificam o retardo mental, bem como das características culturais e étnicas da sociedade que influenciam esse processo (D.N. Isaev). A prevalência diferente nas diferentes regiões é em grande parte determinada pelas condições médicas e geográficas (por exemplo, falta de iodo na água potável).

A prevalência de retardo mental em diferentes países em meados do século 20, segundo a OMS, era de aproximadamente 1-3%. Os mesmos números (0,39-2,7%) são apresentados em diferentes países atualmente.

Na URSS, um estudo epidemiológico em várias cidades encontrou de 4,89 a 2,38 “oligofrênicos” por 1.000 habitantes (Goldovskaya T.I., Timofeeva A.I., 1970).

Na população, o maior número são pessoas com retardo mental leve (segundo A. A. Churkin (1997), em nosso país não passam de 0,47%.

Entre todo o contingente de deficientes mentais, o número de deficientes mentais leves, segundo diversas fontes, varia de 68,9% a 88,9%.

O conteúdo do artigo

RETARDO MENTAL, subdesenvolvimento da inteligência ou, num sentido mais amplo, a parte inferior do espectro de distribuição da inteligência numa população. O retardo mental não é uma doença separada ou condição especial; pelo contrário, é um nome geral para muitos desvios, variando em natureza e gravidade. Na prática, por exemplo, quando internado em um hospital psiquiátrico ou resolvendo problemas jurídicos, é considerada retardada mental uma pessoa que, devido ao declínio congênito ou precoce da inteligência, não é capaz de uma existência independente e precisa de ajuda externa. O retardo mental deve ser diferenciado das deficiências intelectuais que ocorrem na velhice, bem como como resultado de doenças mentais ou neurológicas. Nesses casos, a inteligência diminui em relação a um nível anterior superior, ao passo que no caso do retardo mental ela nunca atinge o nível normal. Os dois tipos especificados de deficiência intelectual também diferem na natureza do defeito e na presença ou ausência de distúrbios emocionais concomitantes. É mais difícil diferenciá-los na infância. O retardo mental às vezes é atribuído incorretamente a crianças com transtornos psicóticos.

Para diagnosticar o retardo mental, muitas vezes são usados ​​​​testes padronizados para calcular o chamado. quociente de inteligência (QI). Um QI inferior a 70 é considerado um indicador de retardo mental, mas este critério psicométrico deve necessariamente ser complementado com dados sobre a maturidade social das crianças, ou seja, sobre suas habilidades cotidianas, capacidade de agir de forma independente, bem como informações sobre desenvolvimento mental, presença de doenças físicas e capacidade de aprendizagem. Crianças com retardo mental geralmente também apresentam comprometimento no desenvolvimento da fala, o que torna ainda mais difícil aprender e avaliar sua inteligência. Os dados sobre a prevalência do retardo mental variam muito, mas os estudos mais aprofundados indicam que a incidência dessa condição na população chega a 2%. A inconsistência dos dados se deve a diferenças de critérios (psicométricos, sociais, etc.), na escolha do limite do desenvolvimento normal e do retardo mental, bem como às especificidades das regiões estudadas e outros fatores. Algumas formas graves de atraso mental estão associadas à redução da esperança de vida, pelo que o rastreio de crianças revela geralmente uma prevalência mais elevada de atraso mental do que o rastreio de adultos.

Graus de retardo mental.

Na população normal existem indivíduos com níveis variados de inteligência, de baixo a alto, e não existe uma fronteira natural clara entre inteligência normal e baixa. Os casos limítrofes, quando o QI varia de 65 a 85, dependendo de certas circunstâncias, podem ser classificados como normais e retardo mental. A tradicional divisão do atraso em graus, que tem importante significado prático, também é condicional. De acordo com a classificação mais comum, existem três níveis ou graus de retardo: leve (QI 50–69), moderado (QI 20–49), grave (QI abaixo de 20). Esta divisão é aproximada e depende dos testes utilizados para avaliar a inteligência. A Associação Americana para o Estudo da Deficiência Mental propôs uma classificação diferente com cinco níveis de retardo, que vão do limítrofe ao profundo.

Embora o grau de retardo mental seja convencionalmente determinado pelo QI, em cada caso específico é necessário levar em consideração outras características, em particular a competência social. Assim, de acordo com a lei inglesa, as pessoas que são incapazes de cuidar da segurança do seu corpo são consideradas gravemente retardadas, as que são moderadamente retardadas são aquelas que são incapazes de manter a sua existência, e as que são ligeiramente retardadas são aquelas que são incapazes de planejar e organizar suas vidas e precisam de cuidados.

Desde a década de 1950, tem sido dada cada vez mais atenção à educação de crianças com retardo mental. Neste sentido, tornou-se necessário diferenciar essas crianças em formandos e naquelas que apenas são capazes de adquirir determinadas competências. Os primeiros podem aprender um currículo simples em classes especiais, enquanto os segundos só podem desenvolver habilidades domésticas, motoras e, até certo ponto, de fala com a ajuda de aulas especiais (treinamento). Acredita-se que seja útil que as crianças do primeiro e do segundo grupo frequentem as aulas na escola enquanto moram em casa. As faixas de QI de ambos os grupos se sobrepõem visivelmente, no entanto, aqueles que são capazes de aprender têm um QI em média de 50, enquanto aqueles que são capazes apenas de adquirir habilidades têm um QI de cerca de 30. Em casos mais graves, quando os pacientes não são passíveis de aprendizagem durante aulas em grupo, sendo necessários apenas cuidados e supervisão.

Formas clínicas.

Outras formas de retardo mental são relativamente raras: ocorrem em não mais que 1% das pessoas hospitalizadas em hospitais psiquiátricos. A microcefalia é caracterizada por um pequeno crânio em forma de cunha com a testa inclinada. Na hidrocefalia, o líquido cefalorraquidiano se acumula nos ventrículos do cérebro devido à absorção prejudicada ou bloqueio das vias de saída; como resultado, o cérebro se estica, suas circunvoluções são suavizadas e o tamanho do crânio aumenta. Com a insuficiência dos hormônios tireoidianos, desenvolve-se o cretinismo, que é facilmente diagnosticado por sinais como rosto largo e achatado, pele áspera e grossa, pernas curtas e tortas e baixa estatura. Com o chamado Na ectodermose congênita (facomatoses), o retardo mental é combinado com tumores do sistema nervoso e alterações cutâneas. A fenilcetonúria leva ao retardo mental causado por um distúrbio metabólico hereditário. Outro exemplo de doença metabólica hereditária é a doença de Tay-Sachs, caracterizada por cegueira progressiva, membros finos e retardo mental.

No entanto, a parte mais significativa dos deficientes mentais são aqueles que não apresentam sinais de nenhuma forma clínica específica e que são aparentemente indistinguíveis das pessoas saudáveis. Esta forma é chamada de simples ou subclínica. O declínio da inteligência nesses indivíduos é geralmente leve ou limítrofe entre retardo mental moderado e leve. Ao mesmo tempo, em pacientes com formas clínicas específicas, é mais frequentemente detectado declínio grave ou moderado da inteligência.

Causas.

As causas do retardo mental incluem principalmente aqueles fatores prejudiciais que atuam no útero (fatores pré-natais), durante o parto (perinatal) e imediatamente após o parto (pós-natal precoce). Os fatores pré-natais incluem desnutrição, distúrbios endócrinos, intoxicação, exposição à radiação, bem como infecções que a mãe teve durante a gravidez (por exemplo, rubéola). Os fatores perinatais incluem hemorragias cerebrais, anóxia (falta de oxigênio), danos mecânicos ao cérebro durante o parto. As causas pós-natais mais comuns são doenças infecciosas graves em recém-nascidos, principalmente meningite e encefalite, acompanhadas de inflamação do cérebro. Deve-se ressaltar que nem todos os pacientes expostos a esses fatores desenvolvem retardo mental. Além disso, o seu desenvolvimento depende mais do momento em que o fator atuou e não da sua natureza. Em outras palavras, qualquer um dos vários fatores completamente diferentes, atuando em um determinado período do desenvolvimento individual, pode levar ao desenvolvimento da mesma forma de retardo mental, e o mesmo fator, atuando em períodos diferentes, pode causar suas diferentes formas. .

É possível que as causas do retardo mental também incluam o conflito Rh entre mãe e feto. Como durante a gravidez uma certa quantidade de plasma sanguíneo da mãe entra no corpo do feto, se houver incompatibilidade com o fator Rh ou outros fatores sanguíneos, pode ocorrer destruição maciça de suas células sanguíneas (eritrócitos), com graves consequências para o organismo em desenvolvimento. Acredita-se que mesmo na ausência de sinais óbvios de patologia, os danos às células sanguíneas podem ser graves o suficiente para perturbar o desenvolvimento do cérebro e, subsequentemente, causar retardo mental. Vários estudos descobriram que entre pessoas com sua forma simples, crianças Rh positivas nascidas de mães Rh negativas são mais comuns do que entre pessoas saudáveis ​​ou pacientes com formas específicas de retardo mental. Ao mesmo tempo, estes dados não foram confirmados por outros estudos, pelo que ainda não pode ser feita uma conclusão final.

A hereditariedade é agora considerada uma causa não tão comum de retardo como se pensava anteriormente. As formas hereditárias incluem formas raras como, por exemplo, fenilcetonúria e doença de Tay-Sachs. Eles estão associados a distúrbios metabólicos, baseados em um único gene recessivo. Acredita-se que alguns casos de microcefalia sejam causados ​​por um defeito genético. A síndrome de Down, embora causada por uma anomalia cromossômica, não é uma doença hereditária; sua causa é um erro (não disjunção de um dos pares de cromossomos), que ocorre durante a formação das células germinativas na mãe e leva ao fato de a criança receber material cromossômico adicional, geralmente na forma de um terceiro 21º cromossomo (normalmente deveria haver apenas dois).

Ainda há debate sobre o papel da hereditariedade e da patologia orgânica no desenvolvimento de uma forma simples de retardo mental. Alguns pesquisadores propõem dividir essa forma em exógena e endógena, dependendo da detecção ou não de dano cerebral orgânico. A existência destas duas opções é confirmada por dados de históricos médicos e estudos psicológicos. A variante exógena está mais claramente associada a factores externos, enquanto que na variante endógena factores hereditários ainda desconhecidos parecem desempenhar um papel decisivo. Esta última suposição é apoiada, em particular, pelos resultados de estudos patológicos, que muitas vezes revelam sinais de subdesenvolvimento geral do sistema nervoso. Por outro lado, há evidências de que as condições familiares podem desempenhar um papel, pelo menos em alguns casos. Ao contrário dos pacientes com formas específicas de retardo mental, as pessoas com uma forma simples são mais frequentemente criadas em condições socioeconómicas precárias ou em famílias disfuncionais. Portanto, agora cada vez mais atenção é dada aos métodos de educação e outros fatores familiares que podem contribuir para o desenvolvimento do retardo mental em crianças sem patologia orgânica.

Tratamento.

Medicamentos.

A capacidade da terapia medicamentosa para prevenir ou tratar o retardo mental é muito limitada. A eficácia dos hormônios tireoidianos no cretinismo tem sido bem estudada: sua administração em idade precoce geralmente previne o desenvolvimento de anormalidades físicas e deficiências intelectuais. Segundo alguns relatos, os hormônios da tireoide também têm um efeito benéfico na síndrome de Down. Outras opções de terapia hormonal estão sendo exploradas atualmente, mas todas estão em desenvolvimento. No caso da fenilcetonúria, alguma melhoria pode ser alcançada através da adesão a longo prazo a uma dieta baseada na exclusão da fenilalanina. A investigação bioquímica conduzida abre oportunidades cada vez maiores para prevenir as consequências de tais distúrbios metabólicos, por exemplo, através da administração atempada de substâncias que não são sintetizadas no corpo devido a um defeito genético.

Foram realizados testes de um medicamento de ácido glutâmico proposto para o tratamento de crianças com retardo mental. Acredita-se que esse ácido, um dos aminoácidos essenciais que compõem as proteínas, pode melhorar a função intelectual ao afetar o metabolismo cerebral. Alguns experimentadores notaram um aumento significativo no QI médio de crianças com retardo mental que tomaram ácido glutâmico por muito tempo. No entanto, outros investigadores não confirmam estes resultados. Mas mesmo com um resultado positivo, não está claro se está associado ao efeito bioquímico específico do ácido glutâmico no cérebro ou a um efeito inespecífico de melhoria geral do corpo e aumento da atividade em crianças. Um efeito significativo a longo prazo pode ser obtido prevenindo o desenvolvimento de deficiências nutricionais no período pré-natal. Num estudo, mães que sofriam de subnutrição crónica por razões socioeconómicas receberam tiamina e outras vitaminas durante a gravidez e a lactação. Isto melhorou o desenvolvimento intelectual dos seus filhos: aos três e quatro anos, eles tinham um QI significativamente mais elevado, de acordo com o teste Stanford-Binet, do que os filhos de mães que não receberam vitaminas.

Treinamento (ensino)é uma parte importante dos programas de tratamento para deficientes mentais e a sua importância aumenta constantemente. O treinamento pode ser realizado em instituições psiquiátricas, escolas especializadas ou em casa - sob a supervisão de professores especialmente treinados. No caso de retardo mental grave, a criança aprende a capacidade de cuidar de si mesma, coordenar movimentos, reconhecer estímulos externos, além de outras habilidades simples necessárias no dia a dia. Devido à ocorrência comum de distúrbios da fala, tais programas dão grande atenção ao treinamento da fala. Em casos menos graves, as crianças aprendem conhecimentos básicos e habilidades de trabalho. Algumas escolas especializadas possuem departamentos de pré-escola para preparar crianças com retardo mental para ingressar em uma escola regular ou especializada.

A observação a longo prazo de pessoas com deficiência mental que receberam educação em escolas especializadas ou foram submetidas a reabilitação em instituições psiquiátricas revela bons resultados: a maioria destas pessoas está profissional e socialmente adaptada à vida; muitos tornam-se independentes em casa e encontram um trabalho estável; testes repetidos mostram um aumento significativo no QI em comparação com o valor original. Além disso, de acordo com a pesquisa, entre os filhos desses indivíduos, o intervalo de pontuações de QI era aproximadamente o mesmo que entre o resto da população, e o valor médio era apenas ligeiramente inferior a 100.

Psicoterapia.

As possibilidades de psicoterapia para pessoas com retardo mental estão atraindo cada vez mais atenção. Embora este retardo em si não esteja associado a neuroses ou psicoses, aqueles que sofrem dele não são menos suscetíveis a distúrbios psicológicos do que as pessoas saudáveis. Além disso, para alguns pacientes, a frustração associada às suas deficiências dá origem à ansiedade e ao comportamento agressivo. As tentativas de usar algumas formas de psicoterapia em hospitais para deficientes mentais produziram resultados encorajadores. Dado o fraco desenvolvimento da linguagem da maioria dos indivíduos com retardo mental, as técnicas de comunicação não-verbal, incluindo pintura a dedo (tintas laváveis) e modelagem, podem ser úteis. A terapia ocupacional é parte obrigatória dos programas educacionais. A psicoterapia de grupo com dramatização e discussão conjunta de problemas também encontra alguma utilidade em ambientes de internação.

Causas congênitas de retardo mental Doenças crônicas das mães Incompatibilidade do fator Rh Infecções intrauterinas (rubéola, sífilis congênita, gripe, toxoplasmose, etc.) Riscos químicos (chumbo, álcool, drogas, nicotina, substâncias narcóticas)

Escola de ensino especial (correcional) do tipo VIII Duração do estudo: 9 (10-12) anos. O ingresso na escola é feito apenas com base na conclusão do PMPK. O principal contingente da OBS tipo VIII: crianças com retardo mental leve. O Tipo VIII SCOSH não oferece educação qualificada.

Escola educacional especial (correcional) do tipo VIII.O objetivo da escola é preparar os alunos para uma vida adulta independente. Os principais objetivos da escola: 1. Educação geral e formação profissional; 2. formação de traços positivos de personalidade; 3. superação (correção) de distúrbios de desenvolvimento existentes; 4.reabilitação sócio-psicológica para posterior integração na sociedade.

Condições educativas especiais: 1. Programas educativos especiais. 2. Ambiente de vida adequado. 3. Realização do processo pedagógico correcional por professores oligofrênicos e fonoaudiólogos. 4. Prestação de serviços médicos, psicológicos e sociais. 5. Consideração obrigatória das características de desenvolvimento de cada criança. 6.Utilização de métodos e meios especiais de formação e educação.

Conteúdo da educação: Disciplinas de educação geral (não são estudadas química, física, língua estrangeira). Disciplinas especiais: Desenvolvimento da fala oral a partir do estudo de objetos e fenômenos da realidade circundante; Aulas de Fonoaudiologia; Ritmo; terapia por exercício; Orientação social e cotidiana (5ª a 9ª séries). Formação profissional e laboral. Classes júnior

Literatura Fundamentos da oligofrenopedagogia / V.M. Mozgovoy, I.M. Yakovleva, A.A. Eremina. – M.: Academia, Oligofrenopedagogia/T.V. Alysheva, G.V. Vasenkov, V.V. Voronkova e outros - M.: Abetarda, 2009.

PREVALÊNCIA DE RETARDO MENTAL

A análise epidemiológica do retardo mental é importante para identificar casos de retardo mental na população, a fim de criar os serviços e instituições necessários. Além disso, é necessário identificar as causas e condições de ocorrência dos casos de retardo mental, o que é necessário para prevenção e tratamento. Estimativas precisas da verdadeira prevalência podem depender da consideração de diferentes abordagens de diagnóstico, do desenvolvimento desigual da saúde mental e de outros serviços que deveriam detectar o atraso mental, e das características culturais e étnicas da sociedade que influenciam este processo. A prevalência diferente nas diferentes regiões é em grande parte determinada pelas condições médicas e geográficas (por exemplo, falta de iodo na água potável).

A prevalência do retardo mental em diferentes países em meados do século XX, a julgar pelos estudos de A. Kushlick (1968); J. Tizard (1953); L. Wing (1970), representa cerca de 1% da população. De acordo com materiais da OMS da mesma época, o número de pessoas atrasadas no desenvolvimento é maior - 1-3%. Aproximadamente os mesmos números (0,39-2,7%) são citados em diferentes países atualmente. O número real de indivíduos com retardo mental identificados na Dinamarca é de 0,43%; na Suécia - 0,32% (Grunewald K., 1969).

Na URSS, um estudo epidemiológico em várias cidades encontrou de 4,89 a 2,38 “oligofrênicos” por 1.000 habitantes (Goldovskaya T.I., Timofeeva A.I., 1970).

Em 1997, A. A. Churkin fornece números de prevalência na Rússia - 608,1 por 100.000 (0,6%) e incidência - 0,39%. O número de pessoas com retardo mental está em constante crescimento. Assim, de 1991 a 1995 registou-se um aumento em valores absolutos de 17,2% e em valores intensivos de 14,7%. Este aumento deveu-se principalmente às formas menos leves (23,7% e 23,8%, respetivamente).

Na população, o maior número são indivíduos com retardo mental leve - 0,7-1,2%, segundo K. Gustavson (1977), e 2,1% - segundo os resultados de M. Rutter (1970). Segundo A. A. Churkin (1997), em nosso país não passam de 0,47%.

Entre todo o contingente de deficientes mentais, o número de deficientes mentais leves, segundo diversas fontes, varia de 68,9% a 88,9%.

A porcentagem de indivíduos com retardo moderado, grave e profundo na população é de 0,39% -0,28% (Rutter M., 1970; Gustavson K., 1977). Na URSS em

Nos anos 60-70 foi de 11,1% para 31,1% (Goldovskaya T.I., 1970), e nos anos 90 - 0,13% (Churkin A.A., 1997).

No período de 1991 a 2000, o número de crianças e adolescentes com deficiência mental recém-diagnosticados aumentou de 77,6 para 139,8 por 100 mil habitantes, ou seja, um aumento de 80,2%. A população ambulatorial de crianças e adolescentes com retardo mental durante o mesmo período aumentou 18,1% (Gurovich I. Ya., Voloshin V. M., Golland V. B., 2002).

Na estrutura da patologia mental em crianças atendidas em instituições psiquiátricas, o retardo mental ocorre em 28,65%, e em adolescentes - em 50,71%. Este aumento é explicado pela detecção desta patologia principalmente na infância. A importância do retardo mental reside no desajuste social a que conduz crianças e adolescentes. Cerca de 60% de todos os jovens com doenças mentais têm retardo mental. Acontece que está intimamente associado à criminalidade juvenil, ao alcoolismo precoce e à toxicodependência. A participação do retardo mental leve na massa total desta patologia é de 80% (Mironov N. B., 2000).

As pessoas com deficiência representam 24,9% de todos os pacientes mentais. Em terceiro lugar (13,3%) entre as causas de incapacidade está a oligofrenia (Anashkina JI. M. et al., 1995). Segundo A. A. Churkin (2001), seu número é maior - 31,3%. Ao longo de 10 anos (1985-1995), o número de pessoas com deficiência devido a retardo mental aumentou 39%. Há quase 3 vezes mais pessoas com retardo mental - pessoas com deficiência do 1º grupo - do que pacientes com esquizofrenia.

De acordo com J1. A. Prokopenko (1995) entre as crianças com deficiência, o grupo dos deficientes mentais ocupa o primeiro lugar (53,7%). O número de crianças deficientes aumentou 4,8 vezes em 15 anos, e entre elas 99,4% são crianças oligofrênicas. Destes, 32,9% são com retardo mental leve, 67,1% são com retardo grave e profundo (Svintsov A.A., Motora I.V., 1995). Em comparação com as pessoas com deficiência devido a doenças mentais, as pessoas com deficiência mental apresentam os níveis mais baixos de adaptação social.

As razões para o aparente aumento da prevalência do retardo mental são variadas: melhores condições de assistência obstétrica, trabalho dos serviços de saúde materno-infantil, que garante melhor sobrevivência mesmo para crianças com graves defeitos de desenvolvimento. O alcoolismo, a toxicodependência e o tabagismo das grávidas, bem como a deterioração da situação ambiental no país, levando ao aumento dos factores mutagénicos e ao mesmo tempo ao aumento do número de formas hereditárias de atraso mental, são também de grande importância. 3. N. Nurgaliev (1995), comparando uma das áreas favoráveis ​​​​em termos de indicadores ambientais

com área desfavorável, mostrou que no segundo é detectado um maior número de defeitos de desenvolvimento, crianças com doenças mentais e com eles os deficientes mentais (32 crianças por 30.000 habitantes, contra 22 no primeiro). Isto é especialmente evidente em regiões afetadas por catástrofes provocadas pelo homem (por exemplo, as consequências de Chernobyl). G. S. Marincheva (1999) aponta fatores genéticos que levam ao aumento da população de crianças com retardo mental pelo fato de, por exemplo, 36,1% delas nascerem de mães com retardo mental.

A prevalência do retardo mental também depende da frequência dos defeitos de desenvolvimento. Assim, o aumento no número de defeitos em recém-nascidos de 1,23% em 1986-1990 para 1,50% em 1997 em São Petersburgo afetou o surgimento de mais casos de retardo mental (Buto-mo I.V., Kovaleva N.V., 2000).

Apesar da prevalência indicada e de uma grande percentagem de formas graves, apenas uma parte de todo o contingente é identificada, o que prejudica a capacidade de organizar medidas corretivas e terapêuticas atempadas. Assim, em uma das regiões, são identificados 19 deficientes mentais por 1.000 adolescentes (Bryzgin M. B., 1995). Em outra região, entre as crianças com transtornos mentais - 20,9% das crianças com retardo mental. Ao mesmo tempo, no último ano houve um aumento de uma vez e meia no número de pacientes identificados, o que está associado à integração dos serviços psiquiátricos com os serviços pediátricos (Shalitkina J1. A. et al., 1995).

O número de crianças e adolescentes com retardo mental na população aumenta com a idade, atingindo um máximo aos 12 anos, e depois diminui aos 22-34 anos. Como resultado, mais de 60% dos jovens (18-25 anos), 12,5% dos adultos e 0,75% dos deficientes com mais de 55 anos estão cadastrados em dispensários entre adultos com retardo mental. Esses números não refletem o verdadeiro número de deficientes mentais, pois uma parte significativa, sendo indenizada, é retirada do cadastro e a outra é codificada em outros diagnósticos: danos orgânicos ao sistema nervoso central - 6,8%, esquizofrenia - 7,6 % (Sukhotina N.K., 1982).

Entre os deficientes mentais predomina o sexo masculino. Essa proporção é diferente em diferentes faixas etárias. A diferença mínima é na infância, mas já na idade pré-escolar é de 1,5:1 e superior. 80,6% dos alunos e 75,8% das alunas estudam na escola correcional. A diferença máxima por sexo é de 18 a 24 anos. A proporção do número de homens e mulheres com retardo mental depende da gravidade do defeito intelectual; nos graus mais graves é o menor, nos graus mais leves é o maior.

O retardo mental é generalizado entre a população mundial. Segundo a OMS, é detectado em 1-3% da população de todas as idades e este número varia ligeiramente em diferentes países [Kovalev V.V., Marinicheva G.S., 1988; Klimenko TV, 1998; Vrono MN, 1999]. Atualmente, acredita-se que mais homens do que mulheres sofrem de retardo mental. As diferenças na detecção de atraso mental entre homens e mulheres podem dever-se ao facto de os rapazes serem mais propensos do que as raparigas a serem encaminhados para exames, por exemplo, em conexão com o recrutamento para o serviço militar. É também um facto estabelecido que os casos de atraso mental são mais comuns entre grupos sociais com baixo estatuto socioeconómico. Isto aplica-se principalmente a crianças com atraso mental ligeiro; Graus mais graves de retardo mental são distribuídos quase igualmente em diferentes regiões e grupos sociais.

Existem 2,5 milhões de pessoas com retardo mental nos Estados Unidos. Segundo A. A. Churkin, na Rússia existem 608 pessoas com retardo mental por 100 mil habitantes, embora constituam uma parte significativa (31,3%) dos doentes mentais reconhecidos como deficientes devido a doença mental [Churkin A. A., 1998]. Nos últimos anos, o aumento do número de pessoas com retardo mental é caracterizado pelo aumento das suas formas leves. Entre as razões para o aumento da incidência do retardo mental estão o abuso de substâncias psicoativas e a deterioração das situações sociais e ambientais.

Levando em consideração a gravidade e gravidade do subdesenvolvimento mental geral no diagnóstico de retardo mental, vários picos de detecção podem ser observados.

O primeiro pico remonta à primeira infância e está associado ao diagnóstico de formas graves de retardo mental. Nesse caso, são sempre descobertas formas complexas de defeitos físicos e somáticos com sinais de subdesenvolvimento mental geral, o que se reflete na documentação médica e nos dados do desenvolvimento individual da criança.

O segundo pico de detecção ocorre aos 6-7 anos de idade, quando é avaliada a prontidão da criança para a escola. Tendo em conta os dados médicos sobre o desenvolvimento individual da criança e as características psicológicas e pedagógicas, conclui-se sobre a prontidão da criança para a aprendizagem ou a necessidade de uma forma diferenciada de educação, por exemplo, numa escola para crianças com deficiência intelectual. Via de regra, isso revela formas de retardo mental de graus moderado e parcialmente leve de subdesenvolvimento mental geral. Nesse caso, pode não haver formas graves de defeitos físicos ou somáticos, são observados sinais de subdesenvolvimento geral da fala e são observadas habilidades de comunicação e regulação comportamental desenvolvidas.

604 Parte II. Fundamentos de psicopatologia geral e psiquiatria forense privada

O terceiro pico de detecção refere-se ao período da adolescência. Esta opção é mais relevante para adolescentes e jovens em idade militar. São identificados casos de atraso mental ligeiro, uma vez que se determina a possibilidade de um menor adquirir competências educativas e profissionais ou a capacidade do jovem para o desempenho de atividades sociais, como o serviço militar.

No aspecto clínico, a avaliação de pessoas com retardo mental de gravidade predominantemente leve e parcialmente moderada é de maior importância. Neste caso, a avaliação das formas e variantes do subdesenvolvimento mental geral ou do retardo mental leve e moderado é realizada com base em uma análise socioclínica do estado mental, utilizando um método de pesquisa psicopatológica e diagnósticos psicológicos experimentais.

Sinais psicopatológicos gerais no diagnóstico de retardo mental

Pessoas com retardo mental após o nascimento geralmente apresentam sinais patológicos perceptíveis de uma condição física e somática: físico desproporcional, formato do crânio reduzido ou aumentado (micro ou macrocefalia), orelhas deformadas, boca entreaberta com maxilar inferior saliente, fenda labial e palatina , maxilares superiores e inferiores curtos, membros com coordenação prejudicada dos movimentos. Defeitos na audição, visão, fala e malformações de órgãos internos são frequentemente observados. Isto se deve ao fato de que muitas formas de retardo mental estão associadas a um fator genético patológico, hereditário ou aos efeitos prejudiciais de numerosos efeitos orgânicos, tóxicos e infecciosos no feto e no corpo da criança nos primeiros 3 anos de vida.

Uma característica do retardo mental é o subdesenvolvimento da fala, que pode ser uma expressão de desenvolvimento insuficiente das habilidades motoras e combinado com distúrbios articulatórios. Nesses casos, a compreensão da fala pode ser mais madura do que a capacidade de falar. Na maioria dos casos de retardo mental leve, a deficiência de fala está predominantemente associada a um defeito nas funções superiores, principalmente cognitivas. Nesse caso, a fala é pobre em vocabulário, há coordenação incorreta entre partes individuais da frase e construção agramatical de frases. Essa fala é complementada pela pronúncia incorreta de sons individuais e entonação deficiente. Com a fala oral suficientemente desenvolvida, via de regra, ocorre um lento desenvolvimento das habilidades de leitura e escrita.

O retardo mental também é caracterizado pelo desenvolvimento insuficiente de pré-requisitos de inteligência como atenção e memória, bem como de funções superiores: a capacidade de generalizar, analisar e sintetizar, pensamento criativo ou criativo e julgamento independente.

O processo de percepção é muitas vezes limitado por vários defeitos dos órgãos sensoriais, mas mesmo com boa visão e audição, a percepção das impressões externas é difícil devido à falta de atenção ativa. Normalmente, com forte estresse mental, as pessoas com retardo mental ficam cansadas e perdem o interesse pelas atividades muito mais rápido do que seus pares mentalmente saudáveis.

Capítulo 19. Avaliação psiquiátrica forense de retardo mental

O comprometimento da memória em pessoas com retardo mental pode ser devido à incapacidade de reter imagens percebidas ou de fazer conexões com experiências passadas. Mesmo com boa memória mecânica, que, excepcionalmente, pode ser observada em pacientes com retardo mental, eles mostram a capacidade de restaurar detalhes individuais apenas fragmentariamente, têm dificuldade quando é necessário reproduzir um quadro holístico e complexo de eventos ou um complexo conjunto de impressões, que está associado à insuficiência de processos associativos e possibilidades de generalizações.

Os processos emocionais-volitivos de pessoas com retardo mental são caracterizados pela pobreza e baixa diferenciação das reações emocionais-sensuais, insuficiência de seu acompanhamento facial e predomínio de sentimentos diferenciados não tanto sutis, mas de afetos. As experiências emocionais são caracterizadas por egocentrismo pronunciado e interesses pessoais limitados. Quanto mais pronunciado é o subdesenvolvimento mental geral, menos diferenciados e mais intensos são os desejos que visam a satisfação de necessidades básicas (para saciar a fome, o desejo sexual). Ao mesmo tempo, raramente experimentam insatisfação consigo mesmos e consciência de culpa pelo que fizeram. O subdesenvolvimento e a imperfeição dos processos volitivos se manifestam em uma combinação de sugestionabilidade, obediência passiva com teimosia e impulsividade de ações.

Devido ao subdesenvolvimento das funções mentais superiores associadas à formação dos processos cognitivos, as pessoas com retardo mental apresentam processos de generalização subdesenvolvidos, incapacidade de separar o secundário do principal, de tirar conclusões e conclusões e, consequentemente, de adquirir novos conhecimentos, habilidades e habilidades é dominante. O seu estoque de conhecimento educacional geral e ideias sociais é sempre limitado. Devido às dificuldades na transição de ideias e julgamentos visuais concretos para abstratos, é sempre difícil para as pessoas com retardo mental compreender o significado figurativo de provérbios e conceitos simples ou complexos. Sua incapacidade de generalizar e abstrair ideias de forma elementar já pode se manifestar no fato de tentarem realizar operações como contar com o apoio de objetos visuais, como os dedos. A capacidade de fantasiar também é expressa de forma fraca, uma vez que eles não conseguem criar novas imagens a partir do material de ideias antigas. Se tais fantasias forem observadas, elas impressionam por sua pobreza e elementaridade, conteúdo aleatório e impensado.

As deficiências mentais significativas em pessoas com deficiência mental incluem a falta de uma atitude crítica em relação a si mesmas e à situação, uma incapacidade de compreender e explicar as suas ações e de prever as suas consequências, o que é essencial ao avaliar a sua capacidade de compreender o significado das suas ações e gerenciá-los.

Dinâmica do retardo mental. Com o subdesenvolvimento mental geral, não há dinâmica típica da doença como processo patológico, com recuperação ou outro tipo de desfecho, por exemplo, um defeito.

O retardo mental, principalmente os graus leve e moderado, é caracterizado por dinâmicas associadas aos processos de compensação e descompensação. Compensação-

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A influência no retardo mental leve pode estar relacionada a fatores sociais, como a educação para o desenvolvimento ou o apoio familiar estável e positivo. Regra geral, estudar em escolas especiais para crianças com deficiência intelectual dá-lhes a oportunidade de adquirir conhecimentos e competências básicas de educação geral e de dominar certas normas de comportamento.

As causas da descompensação podem ser exógenas (doenças infecciosas, intoxicações, traumas, excesso de trabalho, vários tipos de distúrbios psicogênicos) e endógenas (alterações hormonais relacionadas à idade, distúrbios autonômicos).

As manifestações mais comuns de descompensação são:

Aumento dos sintomas cerebrastênicos (dor de cabeça, aumento da fadiga, intolerância ao estresse vestibular e flutuações meteorológicas);

O aparecimento e intensificação de reações comportamentais psicopáticas pessoais anormais;

O aparecimento e aumento de flutuações afetivas, muitas vezes de natureza disfórica (raiva, raiva num contexto de mau humor com irritabilidade, insatisfação com os outros);

O aparecimento ou retomada de condições convulsivas.

Depois de consumir álcool, entorpecentes e substâncias tóxicas, em doenças acompanhadas de temperatura corporal elevada, pessoas com retardo mental também podem apresentar transtornos psicóticos de passagem rápida. As psicoses podem ocorrer com alucinações na forma de decepções de percepção visuais ou, menos comumente, auditivas, com agitação motora, medo e depressão. Numa situação psicotraumática, por exemplo após uma detenção, durante uma investigação, pode ocorrer um agravamento dos sinais de deficiência intelectual com aumento das manifestações de desamparo mental e prática de ações impulsivas, por vezes sob a forma de automutilação.

Avaliação psiquiátrica forense. As pessoas que sofrem de retardo mental representam 22-29% do número de pessoas que passaram por exame especial em processos criminais, incluindo: dos declarados loucos - 29%; de pessoas abrangidas pelo art. 22 do Código Penal da Federação Russa, - 41,1%; de pessoas com transtornos mentais e reconhecidas como sensatas - 23,7 %. Em processos civis, as pessoas com retardo mental, principalmente as formas moderada e grave, representam cerca de 40 % casos. Este valor elevado deve-se em parte ao facto de, no grupo de processos cíveis, a maior percentagem de processos serem EPI relacionados com a avaliação de capacidade/incapacidade.

O comportamento ilegal é típico principalmente de pessoas com formas leves e moderadas de retardo mental. Na maioria das vezes, eles tendem a cometer crimes para ganho pessoal. Geralmente são pequenos furtos, na maioria das vezes de alimentos, álcool, cigarros em barracas, lojas de varejo, menos frequentemente roubos de pertences pessoais ou equipamentos de rádio de carros e, menos frequentemente, roubos. Via de regra, esses furtos são cometidos situacionalmente (“Eu estava passando, vi um carro estacionado no quintal... a porta estava entreaberta, abri a porta, tirei uma sacola com

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produtos, um gravador.... Resolvi ficar com os produtos para mim e vender o gravador para um vizinho") ou sob a influência de estímulos externos insignificantes ("Vim da aldeia para a cidade... Caminhei andando pela cidade o dia todo, eu estava cansado, estava com fome... fui na clínica... um consultório estava aberto, vi uma sacola em cima da mesa.... peguei para mim, encontrei dinheiro nela ... quando examinei a bolsa, fui detido").

Em alguns casos, os furtos por pessoas com deficiência mental são cometidos através da sua participação passiva num grupo com actividade criminosa. O envolvimento em grupo e ações criminosas, muitas vezes entre pessoas com deficiência mental, é de natureza aleatória ou situacional, podendo também ser determinado pela proposta de amigos com maior atividade pessoal e independência (“Eu estava sentado em casa... meu amigo , um menor, K. Ya. veio me ver.” , se ofereceu para entrar na loja e prometeu dinheiro por isso... Fui com ele, entramos na loja, ele estava pegando vodca na bolsa e procurando por dinheiro, e vi um isqueiro e pilhas... Eu precisava de uma bateria para um relógio, e peguei... Depois do roubo, K. Ya. não me deu dinheiro, alguns dias depois fomos detidos" ).

As ações ilegais com orientação violenta (roubo, furto) são mais frequentemente cometidas por pessoas com retardo mental que, além disso, apresentam distúrbios comportamentais persistentes devido ao abuso de álcool e aumento do conflito na comunicação. As ações violentas geralmente são causadas em situações de conflito externo, briga ou estado de embriaguez. Nesse caso, via de regra, há uma discrepância entre o motivo provocador, que pode ter pouca importância do ponto de vista alheio, e a gravidade das consequências.

O acusado B.A.V., 17 anos, possui deficiência de segundo grupo desde a infância; depois da 2ª série ele não estuda, passa o tempo sem rumo, não trabalha e abusa constantemente do álcool desde os 14 anos. Em casa, ele se comporta de forma agressiva com a mãe e se distingue por um caráter desequilibrado, temperamental e excitabilidade, que se intensifica quando embriagado. Sobre a ofensa, ele explicou o seguinte: “Um amigo veio até mim, tomamos um drink com ele... ele me disse que uma boa menina havia se mudado para a casa vizinha... fomos conhecê-la... eu foi até o portão e começou a ligar para Natalya. .. o pai dela saiu para o quintal e começou a nos repreender.... meu amigo fugiu, e eu peguei um pedaço de pau e comecei a bater nesse homem... depois a polícia chegado." A vítima foi atingida diversas vezes com paus, chutes e socos em partes vitais do corpo, causando graves danos à saúde.

Em vários casos, atos violentos, inclusive de orientação sexual, bem como crimes contra a pessoa, podem ser cometidos por pessoas com retardo mental sem ligação com qualquer motivo, ou seja, proceda de acordo com o tipo de ações impulsivas que se desenvolvem inesperadamente para os outros.

É necessário destacar as seguintes características psicopatológicas do estado mental de pessoas com retardo mental, que determinam a possibilidade de cometer OOD.

1. Características psicológicas pessoais associadas aos traços de sugestionabilidade e aumento da subordinação de pessoas com retardo mental. Na maioria das vezes, essa opção é observada na chamada forma astênica de subdesenvolvimento mental geral, que se combina com sinais de fadiga, lentidão mental,

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processos químicos e dificuldades em uma avaliação holística da situação. Pessoas com tais características são caracterizadas pela intolerância ao estresse mental, portanto, em uma situação nova, ou com uma proposta persistente, ou se esta proposta vier de pessoas emocionalmente significativas para elas, é difícil e até impossível para elas formularem sua recusa e eles concordam passivamente em cometer ações ilegais, mesmo que compreendam a sua inadmissibilidade.

2. Outra versão das características psicopatológicas está mais relacionada à natureza da influência dos processos emocionais-volitivos no comportamento das pessoas com retardo mental. Com esta opção, as características de resposta afetiva e pessoal são mais típicas para pacientes com retardo mental. Freqüentemente, são de natureza disfórica, ou seja, distinguem-se por um fundo de humor constante e tenso com sinais de aumento da insatisfação com os outros, características de excitabilidade afetiva pronunciada, que se manifesta por motivos situacionais menores. Esses pacientes apresentam distúrbios comportamentais persistentes com conflito, acompanhados de desinibição motora e aumento da atividade comportamental. Muitas vezes, em seu comportamento, o aumento da excitabilidade afetiva pode ser substituído por manifestações de tolices absurdas ou excessivamente expressas, imprudência de ações, que se intensificam em estados de intoxicação alcoólica.

3. A próxima versão das características psicopatológicas que determinam o cometimento de OOD está mais relacionada à gravidade dos sinais de deficiência intelectual e à capacidade prejudicada de avaliar criticamente a situação e prever as consequências de suas ações. Nestes casos, encontrando-se numa situação difícil ou diante da necessidade de fazer uma escolha, os pacientes com retardo mental podem cometer ações que representam um perigo social.

Paciente com retardo mental, caracterizado por sinais de lentidão, comportamento assintomático e pouco independente, que não apresentava atitudes antissociais, praticava vadiagem, entrava à noite nas dependências de uma creche. Tentando se aquecer sem ligar o aquecedor que ali estava, ele acendeu o papel que encontrou no chão em forma de fogo. Devido à fumaça na sala, um vigia apareceu e começou a apitar. Em resposta a isso, o sujeito bateu-lhe na cabeça com uma garrafa e, em seguida, bateu-lhe no pescoço com um fragmento de vidro de garrafa, causando lesões corporais graves. Durante a investigação, ele explicou suas ações dizendo que “subiu nas instalações do jardim de infância para passar a noite... acendeu uma fogueira porque fazia frio à noite... quando ouvi um apito, me assustei e bati na pessoa que entrou na sala com uma garrafa. Eu não conseguia explicar por que ele bateu tantas vezes.

Pacientes com retardo mental leve e moderado, em cujo estado mental a principal importância são os sinais de tal grau de deficiência intelectual em que sua capacidade de planejar ações fica prejudicada, a avaliação holística da situação é prejudicada, não há previsão das consequências das ações realizadas e da dinâmica do desenvolvimento da situação, via de regra, no aspecto psiquiátrico forense, são avaliados como pessoas incapazes de perceber a real natureza, o perigo social de suas ações e/ou gerenciá-las. No tribunal eles são declarados loucos. No caso da SPE de tais condições patológicas, a avaliação principal é a avaliação do critério intelectual de insanidade.

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Em outros casos de retardo mental leve com distúrbios comportamentais e retardo mental moderado, os critérios principais em uma avaliação psiquiátrica forense podem ser os critérios para distúrbios emocionais-volitivos, combinados com vários graus de gravidade de deficiência intelectual. Aqui, os principais sinais psicopatológicos, juntamente com um defeito intelectual, são a natureza da resposta emocional de intensidade inadequada, a persistência de transtornos afetivos com alteração do humor, a condicionalidade situacional das reações afetivas e a impulsividade das ações realizadas. No caso de SPE, condições patológicas de subdesenvolvimento mental geral com predomínio de transtornos emocionais-volitivos e comportamentais, a avaliação principal pode ser a avaliação da gravidade dos transtornos emocionais-volitivos e as características de seu impacto patológico no comprometimento da capacidade para gerenciar suas ações. Na análise psiquiátrica forense de tais condições patológicas, a avaliação do critério volitivo de insanidade torna-se de primordial importância.

Nos casos em que uma pessoa que sofre de retardo mental é declarada louca por um tribunal, são determinadas medidas médicas para ela. Dependendo do perigo público, essas medidas podem ser realizadas à força em hospital psiquiátrico geral ou especializado, menos frequentemente em observação ambulatorial e tratamento por psiquiatra.

Nos casos de retardo mental leve, critérios intelectuais e volitivos são usados ​​em um contexto diferente para justificar uma avaliação psiquiátrica forense de uma violação ou a preservação da capacidade de perceber a natureza real, o perigo social das próprias ações e/ou de gerenciá-las integralmente. . Neste caso, de acordo com a base metodológica para avaliação dos transtornos mentais em relação ao art. 22 do Código Penal da Federação Russa, a análise dos critérios intelectuais e volitivos é realizada na tríade de conceitos “situação - personalidade - estado”.

Além disso, em alguns casos, as peculiaridades do desenvolvimento de uma situação de crime levam ao facto de uma pessoa com atraso mental ligeiro, apesar de manter a capacidade de compreender a natureza real e o perigo social das suas acções e/ou geri-las, não consegue plenamente avaliar a situação como um todo e as circunstâncias associadas, planear e implementar uma escolha de ações adequadas à situação em desenvolvimento, prever as suas consequências. Consequentemente, a capacidade intelectual no quadro do subdesenvolvimento mental geral em condições de rápido desenvolvimento de eventos associados a ações criminosas e sua complexidade torna-se insustentável com recursos intelectuais limitados do indivíduo. Nessa situação, as ações indiretas e complexas são simplificadas, assumem caráter rígido, repetitivo ou impulsivo e perdem a motivação.

Outra variante do comprometimento da capacidade de compreender plenamente a natureza real e o perigo social das próprias ações e/ou de gerenciá-las está associada ao aumento da intensidade dos distúrbios emocionais-volitivos e ao grau de sua influência na direção do comportamento. Neste caso, fatores como a natureza conflituosa da situação, aumento da intensidade do emocional

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resposta nos casos de estados de descompensação, com intoxicação alcoólica, medicamentosa, que, por motivos patológicos, determinam a maior gravidade dos distúrbios emocionais e das dificuldades intelectuais. A avaliação das condições patológicas nas opções consideradas é realizada em relação ao disposto no art. 22 do Código Penal da Federação Russa.

Exame de vítimas e testemunhas com retardo mental. O papel da vítima e da testemunha durante uma investigação criminal é extremamente importante. De acordo com a lei, são dotados de determinados direitos e responsabilidades, que são muito mais amplos para as vítimas do que para as testemunhas. Para exercerem os seus direitos processuais, a vítima e a testemunha devem ter uma certa integridade mental. Durante uma avaliação psiquiátrica forense de vítimas com retardo mental, é necessário determinar a profundidade do defeito intelectual, as características dos distúrbios emocionais-volitivos, incluindo a presença de patologia pulsional e a gravidade dos distúrbios comportamentais.

As questões que são resolvidas no âmbito da CSPE em relação às vítimas e testemunhas que sofrem de deficiência mental são as seguintes:

1. Determinação da capacidade de perceber as circunstâncias relevantes para o caso e testemunhar sobre elas.

2. Determinar a capacidade de compreender a natureza e o significado das ações ilícitas cometidas contra a vítima.

3. Determinar a capacidade de resistência, que, juntamente com a questão anterior, está incluída na avaliação do estado de desamparo.

4. Definição de transtornos mentais que violam a capacidade processual penal.

Muitas vezes, as pessoas que sofrem de deficiência mental tornam-se vítimas de diversas formas de violência, especialmente de violência sexual. Com um defeito mental grave, que é o subdesenvolvimento mental geral, distingue-se o “complexo patopsicológico de vitimização” (N. B. Morozova). Caracteriza-se pelo fato de menores com retardo mental que sofreram violência sexual, em decorrência da interação de fatores relacionados à idade, disontogenéticos e psicopatológicos, sofrerem com a capacidade de compreender a natureza e o significado dos atos sexualmente violentos cometidos contra eles, a capacidade de regular seu comportamento de acordo com a situação atual. O comportamento vitimizador ou promotor da violência dos menores nestes casos é determinado, em primeiro lugar, pela gravidade da deficiência intelectual em combinação com distúrbios emocionais e volitivos. Mais consistentemente nestas situações, os menores com atraso mental exibem um tipo de comportamento de vítima passivo-submisso ou, menos frequentemente, um tipo pseudo-provocador. Ações pseudoprovocadoras podem ser observadas no retardo mental leve com distúrbios comportamentais, incluindo início precoce do abuso de álcool ou desinibição do desejo sexual (consumo de álcool junto com o agressor, incentivo à atividade sexual).

Na prática judicial em casos de estupro, no que diz respeito à avaliação do estado mental das vítimas, o conceito de desamparo também é importante.

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doença. A condição é reconhecida como desamparada se a pessoa lesada, devido a uma condição física ou mental (deficiência física, idade jovem, transtornos mentais e outros estados dolorosos ou inconscientes), não consegue compreender a natureza e o significado das ações praticadas sobre ela ou resistir. A determinação do estado de desamparo é da competência do tribunal; a identificação e avaliação dos transtornos mentais e das características psicológicas que, no momento da violência sexual, provocam violações que definem esta categoria são tarefa da CSPPE.