Гранулема представляет собой морфопатологическую единицу или, другими словами, вид поражения ткани организма, который характерен для большого количества болезней. Гранулемы бывают разными по строению, форме, размерам и происхождению. Однако во всех случаях гранулема является результатом гранулематозного воспаления с участием определенных клеток организма.

Причиной образования гранулем является попадание в ткани веществ или частиц (иногда и микроорганизмов ), которые вызывают воспаление. Ограниченный валом защитных клеток очаг, по сути, и является гранулемой. При различных патологиях механизм развития гранулем может несколько отличаться.

Локализация (расположение ) гранулем в организме может быть очень разнообразным. В принципе, они могут располагаться в любом органе и в любой ткани. Дело в том, что клетки, отвечающие за развитие воспаления и расщепление чужеродных веществ, есть практически везде.

При различных заболеваниях и патологических состояниях гранулемы могут обнаруживаться в следующих тканях:

• мягкие ткани (мышцы );
• внутренние органы;
• стенки сосудов;
• кости;
• зубы;
• слизистые оболочки и др.

Разумеется, для тех или иных патологий характерно развитие гранулем в определенных органах. Например, при саркоидозе довольно крупные образования можно обнаружить у корней легких , реже в печени или других органах. Туберкулезные гранулемы также в основном поражают ткань легких.

Следует понимать, что подавляющее большинство гранулем сами по себе не являются ни отдельным заболеванием, ни симптомом. Гранулему нельзя расценивать как отдельную патологию (за редкими исключениями ), так как всегда есть причина, вызвавшая гранулематозное воспаление. К сожалению, эта причина не всегда известна. Например, при кольцевидной гранулеме у пациента не наблюдается обычно каких-либо проявлений болезни, кроме собственно появления гранулем. Поэтому данный вид и был выделен как отдельная патология. В большинстве же случаев гранулемы – лишь одно из проявлений основного заболевания.

Как выглядит гранулема?

Большинство видимых гранулем представляют собой небольшое уплотнение или бугорок. Часто область гранулемы отличается и по цвету от окружающих тканей, так как покраснение – один из основных признаков воспалительного процесса. Кожные и подкожные гранулемы довольно легко прощупываются при пальпации (аккуратное исследование путем нажатия на определенную область ).

Гранулемы внутренних органов и глубокие гранулемы в мягких тканях или костях не видны невооруженным глазом. Их обнаруживают с помощью специальных методов исследования, во время хирургического вмешательства или после смерти пациента при вскрытии. Очаги воспаления могут выглядеть по-разному в зависимости от причин, которые вызвали появление гранулемы.

В целом гранулемы могут выглядеть по-разному. Для каждого из возможных заболеваний-причин гранулем предпочтительнее использовать свои методы диагностики.

Причины возникновения гранулемы

Существует достаточно много различных заболеваний, которые могут привести к развитию гранулематозного воспаления и образованию гранулем. Это объясняется самой природой гранулематозного воспаления, которая обусловлена активностью одних и тех же клеток организма. Заставить эти клетки работать могут самые разные стимулы. Весьма распространены так называемые гранулематозные инфекции . В этих случаях первопричиной воспаления становятся различные инфекционные агенты (бактерии , вирусы , грибки ). Наряду с инфекционными гранулемами выделяют также неинфекционные и гранулемы неустановленной природы. В последнем случае речь идет о достаточно редких заболеваниях, точный механизм развития которых не выяснен окончательно.

Заболевания, при которых могут образовываться гранулемы

При лечении гранулем врачи руководствуются, прежде всего, причинами, вызвавшими их появление. В подавляющем большинстве случаев адекватное лечение основного заболевания приводит к постепенному исчезновению самой гранулемы. В то же время, хирургическое удаление образования далеко не всегда может решить проблему.

Гранулема при саркоидозе (саркоидная )

Саркоидоз представляет собой системное заболевание, точные причины развития которого на данный момент неизвестны. При саркоидозе в различных тканях организма образуются небольшие воспалительные узелки – саркоидные гранулемы. Пораженные органы постепенно утрачивают свои функции, и развивается соответствующая клиническая картина (появляются характерные симптомы и проявления болезни ). Саркоидоз распространен на всем земном шаре, им болеют и мужчины, и женщины. Определенную роль в развитии заболевания играет генетическая предрасположенность, состояние иммунной системы, действие предрасполагающих факторов (токсины, некоторые хронические заболевания ).

Наиболее часто саркоидные гранулемы обнаруживаются в следующих органах:

• легкие;
• лимфоузлы (особенно у корней легких );
• печень;
• селезенка;
• кожа;
• кости.

Другие органы и ткани поражаются значительно реже. Обнаружение гранулем в данных органах далеко не всегда говорит именно у саркоидозе. Подтвердить этот диагноз достаточно трудно. Для этого обычно требуется биопсия – взятие образца ткани и изучение его под микроскопом. Лечение саркоидоза длительное и не всегда дает ощутимый эффект. Часто у пациентов со временем появляется прогрессирующая дыхательная недостаточность или печеночная недостаточность (в зависимости от расположения гранулем и интенсивности процесса ).

Гранулема при сифилисе (сифилитическая )

Сифилис является одним из наиболее опасных венерических заболеваний. Чаще всего передача инфекции происходит при половом контакте, но возможны и другие пути передачи. Возбудителем сифилиса является микроорганизм Treponema pallidum. Болезнь известна с древних времен, но и в наши дни является весьма распространенной.

Характерной особенностью возбудителя сифилиса является возможность поражать практически любые ткани человеческого тела. В большинстве случаев для распространения инфекции требуются годы. В течении болезни выделяют три стадии, каждая из которых имеет свои симптомы и проявления. Гранулемы характерны для третьей стадии заболевания или для случаев врожденного сифилиса, когда инфекция передается плоду от больной матери во время беременности . Сифилитические гранулемы в медицине называются гуммами.

Гумма представляет собой плотный узел в тканях, куда проникли трепонемы в процессе распространения с кровью. Они могут возникнуть практически в любом органе или ткани, не только на поверхности (кожа или подкожная клетчатка ), но и во внутренних органах. В самой гумме происходит необратимое разрушение нормальной ткани. Постепенно процесс стихает, но на месте таких гранулем остаются грубые шрамы и рубцы. При поражении внутренних органов возможно серьезное нарушение их функций. Например, сифилитическое поражение аорты часто ведет к образованию аневризмы и разрыву сосуда (с очень сильным кровотечением , обычно ведущим к смерти ).

Сам сифилис характеризуется хроническим течением с периодическими обострениями. Обычно обострения происходят в период ослабления иммунитета на фоне переохлаждения , травм или воздействия других внешних и внутренних факторов. Долгое время сифилис считался неизлечимым заболеванием. В наши дни он вполне излечим с помощью курса сильных антибактериальных препаратов. Однако в случае третичного сифилиса дефекты тканей рубцуются, но не восстанавливаются после выздоровления.

Гранулема при туберкулезе (туберкулезная, казеозная )

Туберкулез является типичной гранулематозной инфекцией. Это одно из наиболее распространенных в мире инфекционных заболеваний, при котором чаще всего поражаются легкие. В развитых странах туберкулез встречается редко. Это объясняется тем, что болезнь распространена в основном среди социально уязвимых слоев населения. Здоровый человек с нормальным иммунитетом заражается редко.

При туберкулезе возбудитель болезни (Micobacterium tuberculosis ) попадает в организм через дыхательные пути. При ослаблении иммунитета болезнь прогрессирует и в тяжелых случаях может поражать и другие органы (внелегочные формы ). Туберкулез с трудом поддается лечению из-за высокой устойчивости возбудителя к различным антибиотикам . Курс лечения может длиться годы с ежедневным приемом таблеток и уколами.

Туберкулема или туберкулезная гранулема легких, образуется в результате попадания инфекции. Клетки, отвечающие за защиту организма, не могут справиться с этим микроорганизмом и постепенно погибают. В этом месте образуется очаг так называемого «холодного воспаления». На первых порах симптомы могут отсутствовать. При снижении иммунитета и ослаблении организма инфекция распространяется по легким, вызывая обширные разрушения тканей.

Пациенты с туберкулемой редко предъявляют какие-либо жалобы. Возможно периодическое небольшое повышение температуры , сухой кашель , потливость по ночам. Но острых симптомов нет, так как процесс ограничен.

Туберкулез может поражать следующие органы и ткани:

• лимфоузлы;
• органы малого таза;
• кости;
• оболочки головного мозга .

В основном внелегочные формы туберкулеза встречаются у ВИЧ -инфицированных пациентов из-за критического ослабления иммунитета. Соответственно, туберкулезные гранулемы с характерным «холодным» воспалением и казеозным некрозом (расплавлением тканей ) могут обнаруживаться в различных органах. Любая форма туберкулеза представляет угрозу для жизни самого пациента, а также опасность инфицирования окружающих. Поэтому лечение надо начинать обязательно.

Ревматическая гранулема (Ашоффа-Талалаева )

Данный тип гранулем появляется при некоторых ревматических заболеваниях на коже. Механизм их образования достаточно прост. Болезнь вызвана циркуляцией в крови антител , которые атакуют собственные клетки организма. Это общее звено у всех аутоиммунных (ревматических ) заболеваний. При ревматической лихорадке и некоторых других патологиях происходит поражение антителами стенок в мелких сосудах. Начинается некроз (распад ) окружающих тканей и острый воспалительный процесс. Чтобы изолировать очаг воспаления, организм наращивает вокруг него соединительную ткань, формируя гранулему. Как правило, при ревматических заболеваниях гранулем много и формируются они преимущественно на коже вокруг суставов (часто в области пальцев рук и ног ).

У пациентов с ревматическими гранулемами могут быть поражены также следующие органы:

• клапаны сердца ;
• сосуды;
• глаза;
• собственно суставы.

В целом гранулемы Ашоффа-Талалаева (по имени авторов ) появляются при ревматических заболеваниях довольно часто. Они не требуют специального удаления и могут пройти самостоятельно на фоне правильного лечения противовоспалительными препаратами . Лечение разных ревматических заболеваний может различаться, несмотря на схожесть симптомов и проявлений, поэтому ни в коем случае нельзя заниматься самолечением.

Гранулема из-за инородного тела

Гранулемы, возникшие из-за попадания инородного тела , в принципе, являются частным случаем посттравматической гранулемы. В данном случае речь идет о небольших фрагментах дерева, металла или пластика, которые остаются в организме длительное время (занозы и т. п. ). Первой реакцией организма является воспаление. Клетки, ответственные за защиту организма, отгораживают область поражения. Проблема заключается в том, что эти клетки не могут полностью устранить проблему, расщепив инородное тело. Постепенно вокруг инородного тела образуется плотная капсула из соединительной ткани, которая служит своеобразным барьером. Плотное образование, которое остается после этого, и является гранулемой из-за попадания инородного тела.

Подобные гранулемы рекомендуется удалять хирургическим путем, так как в будущем инородные тела могут стать источником различных инфекций. Возможно гнойное расплавление окружающей ткани с распространением воспалительного процесса.

Гранулематоз Вегенера (злокачественная гранулема )

Данное заболевание встречается достаточно редко (примерно 4 случая на 1 млн. человек ). Болезнь проявляется поражением сосудов (васкулитом ) и образованием гранулем в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, легких и почках. Причиной болезни считают инфекции (цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр ) и некоторые сбои в работе иммунной системы.

Болезнь начинается остро. Часто у пациентов быстро поднимается температура до 38 – 39 градусов, появляются боли в суставах и боли в мышцах . При локализованной форме болезнь поначалу напоминает простуду , так как поражается в основном слизистая оболочка носа. Позже появляются гнойные и кровянистые выделения из носа, присоединяется поражение слизистой оболочки гортани и трахеи. Гранулемы образуются мелкие, и их трудно различить, так как расположены они обычно глубоко в носу. При генерализованной форме возможна сыпь или пятна на коже (пурпура ), поражение почек.

Вторично (после слизистой оболочки носа ) болезнь может поражать следующие органы:

• уши (отит , евстахиит – воспаление Евстахиевой трубы );
• глаза (псевдоопухоль глазницы с поражением зрительного нерва );
• лицевой нерв (парез );
• легкие (гранулемы появляются, а через несколько месяцев распадаются, деформируя и сужая бронхи );
• почки (нефротический синдром , почечная недостаточность , повышение артериального давления ).

Прогноз для пациентов с гранулематозом Вегенера неблагоприятный, поэтому болезнь также называют злокачественной гранулемой. Поражение сосудов в стенках слизистых оболочек затрудняет дыхание, прогрессирует дыхательная и почечная недостаточность, которые и создают угрозу для жизни. Интенсивный курс лечения гормональными противовоспалительными препаратами позволяет добиться ремиссии у 80% пациентов. Однако ремиссия – лишь временное ослабление симптомов, и в будущем остается высокая вероятность повторных обострений.

Фунгоидная гранулема

Фунгоидной гранулемой называют тяжелое заболевание, связанное с появлением в крови атипичных клеток. По сути, речь идет о злокачественной опухоли кожи, которая проходит несколько стадий. Механизм развития болезни начинается в костном мозге , где формируются и созревают клетки крови. При фунгоидной гранулеме нарушается выработка Т-лимфоцитов . Эти клетки, в норме отвечающие за борьбу с инфекцией, начинают «атаковать» клетки кожи. В результате формируются очаги поражения, которые позже трансформируются в гранулемы.

Гранулема появляется на 3 – 7 день после инфицирования (обычно при незащищенном половом акте ). Иногда инкубационный период затягивается до 25 – 30 дней. Наиболее часто гранулема располагается на задней стенке влагалища у женщин (реже на шейке матки ) и в области головки полового члена у мужчин. В редких случаях возможно поражение других слизистых оболочек или кожи (мошонка, губа, язык и др. ). Как правило, сначала у пациента появляется покраснение, затем эрозия, язва, и, наконец, папула – небольшое уплотнение на коже или слизистой оболочке. В среднем размер гранулемы составляет 1 – 3 см. Трансформации занимают несколько дней. В этот период возможно незначительное повышение температуры, головные боли , слабость и другие симптомы интоксикации .

При отсутствии адекватного лечения паховая гранулема может вызвать следующие симптомы и осложнения:

• увеличение паховых лимфоузлов (собственно паховый лимфогранулематоз );
• появление фистул и свищей (патологические отверстия ), через которые может выделяться гной или кровь из размягченных лимфоузлов;
• распространение хламидийной инфекции на органы таза;
• поражение отдаленных органов (менингит , артрит и др. ).

Таким образом, паховая гранулема является весьма опасной инфекцией, которую нужно вовремя диагностировать и начать лечить. В противном случае существует риск серьезных осложнений. Профилактика данного заболевания включает гигиену половых органов и избегание незащищенных половых контактов (со случайными партнерами ). Как правило, люди, переболевшие паховой гранулемой, не заболевают вторично.

Бариевая гранулема

Бариевая гранулема – неофициальное название одного из возможных осложнений контрастной рентгенографии. Она не считается самостоятельным заболеванием, а данное название распространено не во всех странах. Суть болезни заключается в неполном выведении контрастного вещества, которое используется при некоторых диагностических процедурах. Например, в толстый кишечник вводится контраст, а затем делают рентгеновский снимок, на котором лучше видны различные патологии. В некоторых случаях в процессе исследования травмируется слизистая оболочка. Поскольку контрастное вещество содержит барий, может образоваться так называемая бариевая гранулема.

В принципе, данное образование является скорее кистой или небольшой патологической полостью, в которой сохраняется контрастное вещество. Ткани частично впитывают барий, и образуется небольшое образование, которое в будущем будет видно при рентгенографии. Часто проблема заключается в сопутствующем воспалении окружающих тканей (парапроктит , если речь идет о толстом кишечнике ). Предпочтительны хирургические методы лечения, но если острого воспаления нет, то можно и не торопиться. В целом данное осложнение встречается очень редко.

Атерома

Атерома представляет собой небольшое патологическое образование на коже, которое формируется из-за закупорки протока сальной железы. Чаще всего это происходит из-за несоблюдения правил личной гигиены. Строго говоря, атеромы нельзя считать гранулемами, так как в них присутствует полость. По структуре и механизму формирования это скорее кисты, расположенные обычно на волосистой части головы, лице, спине (где есть много сальных желез ). Атерому можно легко спутать с гранулемой на ранних стадиях, когда в полости еще не скопилась жидкость.

Атеромы чаще всего представляют собой косметическую проблему, однако могут и воспаляться с формированием гнойников, если в полость образования попадает инфекция. Проблему можно решить с помощью классической или лазерной хирургии . Известны случаи злокачественного перерождения атером, которые долго не лечили (годами ).

Гранулематозные инфекции

К гранулематозным инфекциям относится достаточно обширный список инфекционных заболеваний, для которых характерно гранулематозное воспаление в различных органах и тканях. В большинстве случаев гранулема является лишь одним из проявлений инфекционного процесса, который возникает на определенной стадии болезни. Лечение самой гранулемы в этих случаях не будет эффективным, так как бороться нужно, в первую очередь, с возбудителем болезни, попавшим в организм.

Надо отметить, что гранулематозные инфекции не во всех случаях вызывают образование гранулем. Это лишь один из возможных вариантов клинического течения болезни. Нередко инфекцию диагностируют и без обнаружения самих патологических образований. Адекватное лечение (чаще всего с помощью антибактериальных препаратов ) ведет к выздоровлению и постепенному рассасыванию гранулем. Хирургическое удаление в большинстве случаев не только не требуется, но может быть даже опасным из-за возможного распространения инфекции.

К гранулематозным инфекциям относят следующие заболевания:

• туберкулез;
• сифилис;
• листериоз;
• некоторые грибковые инфекции;
• некоторые риккетсиозы и др.

В целом гранулематозных инфекций существует достаточно много. Возбудители болезни проникают в различные ткани и органы, вызывая воспалительный процесс и различные повреждения организма. Одним из вариантов течения болезни будет образование гранулем, которые могут быть различных размеров и располагаться в разных частях тела. Образуются гранулемы или нет, а также насколько выраженными будут симптомы, будет зависеть от вида инфекции, особенностей иммунного ответа организма и эффективности лечения.

Посттравматические гранулемы

Иногда после травмы мягких тканей воспалительный процесс постепенно проходит, оставляя небольшие уплотнения, напоминающие горошину. Они прощупываются в мягких тканях. Такие образования получили название посттравматической гранулемы, хотя в данном случае они не совсем подходят под все критерии гранулемы. Воспалительного процесса как такового обычно уже нет. Просто ткани постепенно заживают с развитием соединительной ткани. Этот-то комок соединительной ткани, плотной на ощупь и ощущается как гранулема.

Посттравматические гранулемы после ударов или открытых ран могут иметь следующую локализацию:

• мягкие ткани лица (губы, щеки, брови и др. );
• мышцы конечностей и туловища;
• костная ткань в местах перенесенных переломов ;
• молочная железа (у женщин );
• некоторые внутренние органы (печень, почки, головной мозг и др. ).

Посттравматические гранулемы обычно можно без труда удалить хирургическим путем, если они доставляют значительные неудобства или являются косметической проблемой. При этом нет риска рецидива (повторного появления ) гранулемы или появления новых образований, как при инфекционных или аутоиммунных процессах.

Следует иметь в виду, что после глубоких открытых ран в тканях могут оставаться небольшие инородные тела. Иногда они инкапсулируются в оболочку из соединительной ткани, также формируя гранулемы. Такие посттравматические гранулемы без лечения могут впоследствии воспаляться с формированием гнойных полостей и создавать довольно серьезные проблемы.

Послеоперационная гранулема (лигатурная, гранулема шва и рубца )

Послеоперационные гранулемы представляют собой небольшие уплотнения размером с горошину, которые могут образовываться на месте хирургического шва в процессе заживления. Природа образования таких гранулем достаточно проста. Обычно это мельчайшие инородные частицы, попавшие на ткани организма. Со временем их окружает соединительная ткань, и образуется гранулема. В подавляющем большинстве случаев такие образования не представляют серьезной опасности. Они безболезненны и не причиняют серьезных неудобств. Если послеоперационная гранулема представляет собой косметический дефект, можно обратиться к пластическому хирургу . В случае, когда гранулема увеличивается в размерах, а рубец постепенно набухает, это может быть признаком келоидного рубца.

Гранулема при беременности

В принципе, каких-либо особенных заболеваний, которые бы обуславливали появление гранулем именно у беременных женщин, не существует. Практически все причины, вызывающие появление гранулем у остальных людей, актуальны и для беременных женщин. Правда, в их случае частота данных патологий может быть несколько выше. Связанно это с особенностями работы организма во время беременности.

Организм в период беременности может быть ослаблен по следующим причинам:

• гормональные перестройки;
• ослабление иммунитета;
• недостаток витаминов и питательных веществ (часть потребляется растущим плодом );
• гиподинамия (сидячий образ жизни );
• обострение хронических заболеваний.

Одной из наиболее распространенных ситуаций является обострение гранулемы зуба во время беременности. Речь идет об остром воспалении образования, о котором до этого женщина могла и не знать. Невоспаленная гранулема зуба может не давать вообще никаких симптомов, а для ее обнаружения потребуется рентгенологический снимок. Разумеется, его никто не делает в профилактических целях, а при беременности он противопоказан (могут быть исключения ).

Лечить гранулему (в том числе зуба ) во время беременности надо обязательно. Болезнь может развиваться, прогрессировать, давать осложнения, которые в итоге создадут угрозу для здоровья матери и ребенка. При обнаружении гранулемы во время беременности следует обратиться к профильному специалисту и в точности следовать его рекомендациям.

Гранулема после кесарева сечения или родов

Специфических гранулем, которые образуются именно после родов , нет. В большинстве случаев речь идет о посттравматических гранулемах или гранулемах послеоперационных рубцов, если выполнялось кесарево сечение . Иногда и обычные роды естественным путем осложняются разрывами или иными травмами тканей. Гранулемы в этих случаях, как правило, представляют собой уплотнения соединительной ткани или небольшие очаги воспалительного характера. Обычно они формируются в течение нескольких недель или месяцев после родов. Выраженные симптомы наблюдаются редко. Чаще это инфекционные осложнения в результате размножения микрофлоры влагалища. При обнаружении гранулемы в области половых органов после родов нужно обратиться к специалисту, который сможет подсказать возможные варианты лечения в данном конкретном случае.

Гранулемы других органов после родов или кесарева сечения обычно не наблюдаются. Они могут быть вызваны всеми теми же причинами, что и у остальных людей, и часто никак не связаны с беременностью и родами.

Отличия гранулемы у мужчин, женщин и детей

В большинстве случаев для мужчин, женщин и детей актуальны одни и те же причины гранулемы. С точки зрения эпидемиологии может отличаться лишь частота встречаемости некоторых патологий в зависимости от пола и возраста. Однако большинство болезней могут встречаться у всех людей.

Основными отличиями в данном случае будут анатомические и физиологические особенности организма. Например, паховая гранулема у мужчин и женщин будет проявляться по-разному. Для каждого характерны свои осложнения, имеются особенности в диагностике и лечении.

В целом у разных групп населения можно отметить следующие особенности при гранулемах:

• Аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся образованием гранулем, обычно встречаются в определенном возрасте. Например, гранулематоз Вегенера наиболее распространен у молодых людей.
• У детей гранулемы чаще сопровождаются выраженными симптомами из-за особенностей иммунной системы.
• Гранулемы у мужчин и женщин, в принципе, вызваны одними и теми же причинами. У женщин некоторые гранулемы появляются чаще во время беременности.
• Зубная гранулема может появиться в любом возрасте и у представителей обоих полов.
• Сифилитическая гранулема чаще появляется у людей старше 40 – 45 лет, так как третичный сифилис (стадия болезни ) наступает обычно через несколько лет (бывает 10 – 15 и более ) после инфицирования. У детей возможен врожденный сифилис, который имеет свои особенности.
• У новорожденных детей встречается листериоз с образованием гранулем в различных внутренних органах. У взрослых эта болезнь протекает по-другому.
• Туберкулезные гранулемы у детей могут проходить самостоятельно, оставляя иногда следы очагов. У взрослых болезнь обычно протекает тяжелее. Однако зависит это не от возраста, а скорее от вовремя начатого лечения.

Таким образом, отдельные патологии могут иметь отличия в клинической картине (симптомы, жалобы, тяжесть болезни и др. ) в зависимости от возраста и пола, но существует также множество других факторов, которые могут повлиять на состояние пациента.

Гранулема у новорожденного ребенка

У новорожденных детей причины появления гранулем очень часто совпадают с таковыми у взрослых. Например, при инфицировании плода от матери в период беременности возможно появление врожденных гранулем внутренних органов и тканей. Особняком при этом стоит такая патология как гранулематоз новорожденных. Так иногда называют инфекционное заболевание листериоз.

Листериоз является типичной гранулематозной инфекцией, при которой гранулемы появляются в органах и тканях, контактирующих с возбудителем болезни – микроорганизмом Listeria monocytogenes. Данная инфекция широко распространена и встречается преимущественно в странах Европы и Северной Америки. Человек может заразиться при употреблении сырого (или плохо приготовленного ) молока или мяса. Детям инфекция передается от матери (внутриутробно ).

Гранулематоз новорожденных – один из возможных вариантов течения листериоза, так как данная инфекция может поражать и взрослых людей, беременных женщин и другие категории пациентов. Интенсивность проявлений болезни и масштабы распространения инфекции во многом зависят от состояния иммунной системы.

Гранулематоз новорожденных развивается при внутриутробной передаче инфекции от матери через плаценту . Предотвратить такое заражение очень сложно. Нередко листериоз у беременных женщин заканчивается выкидышем в III триместре беременности.

Заподозрить гранулематоз новорожденных можно по следующим симптомам и признакам:

• Отставание в развитии. Большинство детей рождается с весом и ростом ниже нормы. Может наблюдаться и отставание по другим антропометрическим показателям (окружность черепа, окружность грудной клетки ).
• Сыпь. У новорожденного на теле и конечностях часто присутствуют папулезные высыпания, напоминающие небольшие пузырьки или бугорки без жидкости внутри.
• Сердечная недостаточность. Проблемы с сердцем вызывают нарушения кровотока, недостаточное обеспечение тканей кислородом. Из-за этого у ребенка могут синеть губы, бледнеет кожа.
• Дыхательная недостаточность. Наблюдаются проблемы с развитием легких, нарушения дыхания.
• Гранулемы и абсцессы. При более тщательном обследовании во многих внутренних органах обнаруживаются гранулемы или абсцессы . Наиболее часто страдают печень, почки, селезенка, легкие, головной мозг.

Также дети могут отказываться от груди. У многих появляются признаки поражения мозговых оболочек - невозможность нагнуть голову вперед, рвота , выпячивание родничка . Возможно и повышение температуры (37 – 37,5 градусов ). Большинство симптомов появляется на 3 – 4 день жизни. Смертность при гранулематозе новорожденных остается достаточно высокой и достигает по некоторым данным 50% и более в случае развития менингита (воспаление оболочек мозга ).

Успешность лечения во многом зависит от того, как быстро была начата антибиотикотерапия. Не исключены серьезные последствия в случае выздоровления. У детей после перенесенного гранулематоза новорожденных могут наблюдаться проблемы со зрением , слухом, нарушения чувствительности и движений, а также другие неврологические проблемы. Специфической профилактики листериоза (вакцины ) на данный момент не существует.

Чем отличается киста от гранулемы?

Киста и гранулема являются двумя достаточно схожими образованиями, которые, тем не менее, имеют различное строение и происхождение. Часто пациенты путают эти два термина, обозначая ими любое уплотнение в мягких тканях. Однако с медицинской точки зрения кисты и гранулемы – разные образования и процессы. На первых порах при осмотре пациента даже опытный врач иногда не может отличить их, но существует достаточно инструментальных методов диагностики, которые способны в этом помочь.

Киста и гранулема имеют следующие принципиальные отличия:

• Киста всегда имеет патологическую полость, которая расположена в капсуле из соединительной ткани. Чаще всего эта полость заполнена жидкостью или гноем. Гранулема же такой полости не имеет. Обычно это довольно однородное уплотнение, в состав которого входят клетки, участвующие в гранулематозном воспалении.
• Кисты могут длительное время не воспаляться и не беспокоить пациента. Гранулема же, являясь результатом воспалительного процесса, чаще вызывает видимые жалобы и симптомы.
• Кисты имеют свойство накапливать жидкость в полости и постепенно увеличиваться, в то время как гранулемы, как правило, не растут.
• В большинстве случаев кисты достигают больших размеров (один или несколько сантиметров ), нежели гранулемы (чаще несколько миллиметров ).
• Кисты чаще являются одиночными образованиями, в то время как гранулемы при многих заболеваниях появляются в большем количестве. Особенно часто это встречается при гранулематозных инфекциях. Возбудитель болезни или продукты его жизнедеятельности попадают в ткани и вызывают гранулематозное воспаление в различных местах.
• При рентгенологическом исследовании и других методах визуализации киста видна как кольца (в двухмерном изображении ) или шар (в трехмерном изображении ). Гранулемы же определяются как плотные и довольно однородные структуры.

Наиболее часто кисты и гранулемы путают в стоматологии . Следует отметить, что как киста, так и гранулема зуба могут вызывать боли, чувство распирания и дискомфорта. Во многих случаях проявления этих болезней схожи. Если говорить о методах лечения зубной гранулемы или кисты, то они также практически идентичны. В большинстве случаев идет речь о хирургическом вмешательстве с полным удалением патологического образования.

В целом можно заключить, что для пациента кисты и гранулемы будут выглядеть примерно одинаково. Отличить эти образования может лишь лечащий врач после тщательного обследования пациента. Диагностика и лечение будут зависеть от причин, вызвавших появление кист или гранулем.

Стадии образования гранулемы

В принципе, специфические гранулемы при различных заболеваниях проходят разные стадии в процессе образования. Однако в большинстве случаев существует определенная закономерность с небольшими отличиями в зависимости от причины образования. Для пациентов стадии образования гранулемы не представляют ценной информации, так как речь идет о клеточных процессах, которые не видны невооруженным глазом.

Формирование гранулем в большинстве случаев проходит следующие стадии:

• накопление в очаге фагоцитов, клеток, отвечающих за уничтожение чужеродных веществ;

• превращение фагоцитов в макрофаги , клетки, способные поглощать другие вещества и растворять их;
• превращение этих клеток в эпителиоидные клетки;
• формирование гигантских клеток Лангханса, основного признака гранулемы.

Внешне же четко выраженных стадий нет. Появлению гранулемы на коже могут предшествовать покраснение, зуд , шелушение кожи. Скорость развития этих образований варьирует в широких пределах при различных патологиях.

Из каких зон состоит гранулема (строение гранулемы )?

При каждой отдельной патологии строение гранулем может несколько отличаться. В принципе, его необходимо хорошо знать лишь врачам-патологоанатомам и гистологам, занимающимся изучением клеток и тканей. Для пациентов гранулема выглядит достаточно просто. При большинстве заболеваний вокруг кожной гранулемы можно различить покраснение – признак воспалительного процесса. Далее идет собственно уплотнение, над которым может быть натянута кожа (видно при крупных гранулемах ). В самом центре гранулемы часто имеется инородное тело, очаг инфекции или зона некроза (разрушения тканей ). Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Экстратестикулярная патология мошонки в основном является доброкачественной.

Аденомоподобная опухоль придатка является наиболее распространенной плотной экстратестикулярной опухолью.

Дифференциациальная диагностика между сперматоцеле и кистой придатка не имеет клинического значения.

Сперматогенные гранулемы в основном являются объектом внимания у больных с предшествующим анамнезом вазэктомии.

При оценке подозрительного пальпируемого поражения при сонографии, эксперт должен ощупывать очаг поражения и выяснить его плотность, а также скорректировать направление обследования.

В силу восходящей природы инфекции, эпидидимит может быть обычно ограничен в пределах хвоста придатка, таким образом во время ультразвукового исследования при подозрении на острый эпидидимит необходимо тщательно оценить эту область.

При оценке прогнозируемых грыж и варикоцеле обычно требуется проведение провокационных проб; выполнения пациентом пробы Вальсальвы может быть достаточно, но в некоторых случаях необходимо исследование в вертикальном положении, для лучшей демонстрации патологии.

ВВЕДЕНИЕ

Экстратестикулярные структуры мошонки включают в себя: придатки, семенной канатик, собственную фасцию, развивающуюся в ходе опускания яичек во время их эмбрионального развития через брюшную стенку в мошонку. Придаток яичка ― структура в форме полумесяца, которая лежит вдоль заднего края яичка, соединяющая эфферентные семенные канальца в семенниках с семявыносящим протоком.

Эфферентные протоки проходят сквозь белочную оболочку яичка и сливаются, образовывая головку придатка. Затем канальцы объединяются, проходя вдоль края яичек, и образуют тело и хвост придатка, которые прикрепляются к нижнему полюсу яичка рыхлой соединительной тканью. Хвост продолжается далее как семявыносящий проток. Семявыносящий проток образует петлю вверху семенного канатика, чтобы соединиться с протоком семенных пузырьков и образует эякуляторный проток, который впадает в уретру.

Знание этих анатомических особенностей очень важно для понимания ретроградного распространения инфекции по вышеописанным путям и, как результат, развития эпидидимоорхита.

Семенной канатик содержит кровеносные сосуды (в том числе взаимосвязанную сеть мелких вен, лозовидное сплетение), нервы, лимфатические сосуды и соединительную ткань в стороне от семявыносящего протока.

Сонография высокого разрешения с цветным или энергетическим допплером, является методом выбора для визуализации пациентов с патологией мошонки. Этот метод также демонстрирует хорошую надежность в дифференциальной диагностике между интратестикулярными и экстратестикулярными поражениями.

Кроме того, сонография очень эффективна при описании экстратестикулярной патологии, такой как кистозные или твердые образования, что является важной особенностью для оценки подобных поражений. Большинство экстратестикулярных поражений являются доброкачественными, хотя примерно 5% из них ― злокачественные.

ТЕХНИКА И СОНОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Хотя детальное рассмотрение техники сонографии было описано в другой статье Vijayaraghavan ― “Сонография яичек”, несколько ключевых моментов, которые позволяют улучшить визуальную оценку экстратестикулярных компонентов, будут рассмотрены в данном обзоре наряду с нормальной ультразвуковой анатомией этих структур.

Первоначальной задачей при оценке экстратестикулярной анатомии является выявление головки придатка (globus major), как правило, на верхней поверхности яичек; обычно это лучше достигается в продольной плоскости (Рис. 1).

Рис. 1. Нормальная головка придатка. Сонография (продольная проекция) показывает яички и головку придатка (стрелка).

Как только головка придатка находится в поле зрения в верхней части экрана, нижняя часть датчика мягко вращается в латеральном или медиальном направлении с целью обнаружения тела (corpus) и хвоста (globus minor) придатка яичка, таким образом, придаток отображается как единая удлиненная структура в форме полумесяца (Рис. 2).

Рис. 2. Нормальные тело и хвост придатка. (А) Продольная сонография тела придатка (стрелки). (B) Косая сонография показывает извитой хвост придатка яичка (между стрелками).

Сонографически придаток изоэхогенный или слегка более эхогенный, чем сами яички, со слегка грубой эхотекстурой. Размеры головки варьируют приблизительно от 10 до 12 мм в диаметре. Тело и хвост, как правило, несколько менее эхогенные, чем головка, и их размеры, как правило, меньше чем 4 мм в диаметре. Затем датчик смещается ниже для оценки области хвоста и визуализации эпидидимодифференциальной петли, где хвост придатка яичка и его извитые канальцы трансформируются в семявыносящий проток (Рис. 3).

Рис. 3. Эпидидимодифференциальная петля.

Эпидидимодифференциальная петля – это место, где хвост придатка яичка переходит в извитые канальца, которые представляют собой семявыносящий проток (стрелки). Семявыносящий проток делает поворот на 180 градусов и далее следует краниально на уровне этого соединения.

Семявыносящий проток можно проследить вверх до области семенного канатика и снова оценить в продольной и поперечной проекции. Семявыносящий проток в поперечной проекции в целом имеет вид пончика, при этом он несжимаемый и его размеры меньше 0,5 мм (Рис. 4).

Рис. 4. Семявыносящий проток. Продольная (А) и поперечная (B) сонограмма семявыносящих протоков (стрелки) у корня мошонки в пределах семенного канатика. Семявыносящий проток имеет вид трамвайного пути в продольной плоскости, с толстой гипоэхогенной стенкой и центральным анэхогенным просветом; это выглядит в поперечной плоскости как «пончик», с внешним видом по типу мишени.

Дополнительные исследования проводятся по медиальной и наружной стороне яичек, для определения наличия каких-либо образований или скоплений жидкости.

Допплерография используется для оценки наличия или отсутствия кровеносных сосудов. Это особенно полезно для определения кровотока в придатках, а также для оценки варикоцеле.

ЭКСТРАТЕСТИКУЛЯРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Водянка, гематоцеле, пиоцеле ― это скопления жидкости, крови и гноя, которые находятся между висцеральной и париетальной пластинкой влагалищной оболочки, известной как мошоночный мешок (мошонка). Висцеральный листок влагалищной оболочки сливается с белочной оболочкой. Небольшое количество жидкости в мошонке является нормальной картиной и определяется при сонографии у 86% мужчин, без какой-либо симптоматики.

Большинство врожденных гидроцеле образуются путем пассивного накапливания жидкости, образованной в брюшной полости. Через 18 месяцев, после полного закрытия влагалищного отростка, жидкость рассасывается. Приобретенное гидроцеле может быть вторичным по отношению к воспалению, травме или опухоли. Неосложненная водянка легко визуализируется с помощью сонографии, и она, как правило, анэхогенная (Рис. 5), или с незначительной слабоэхогенной взвесью клеток или холестериновых кристаллов (Рис. 6).

Рис. 5. Большая водянка. (А, В) Сонограмма левой половины мошонки с расположением датчика вдоль передней стенки мошонки (А) и задней стенки мошонки (В). Сонограмма показывает большое гидроцеле, охватывающее большую часть яичка, за исключением той части, где яичко фиксировано к стенке мошонки.

Рис. 6. Водянка с внутренней незначительной слабоэхогенной (стрелка) взвесью клеток или холестериновых кристаллов.

Рис. 7. Гематоцеле. Тонкие перегородки (стрелки), представленные фибриновыми прядями, образуют поперечные скопления жидкости.

Гематоцеле (Рис. 7), как правило, относится к травмам или пиоцеле (Рис. 8), вызванным инфекцией. Они имеют внутренние эхо, часто с множественными перегородками, ячеистостью и иногда с внутристеночной кальцификацией.

Рис. 8. Пиоцеле. Сонография в серой шкале (А) и цветная допплерография (B) показывают отечное яичко (А) и гиперваскуляризированный придаток яичка (B), окруженный жидкостью в мошонке, содержащей несколько тонких внутренних перегородок. При этой клинической картине эпидидимоорхита, скорее всего, имеет место диагноз пиоцеле.

ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикоцеле является термином для расширенных вен лозовидного венозного сплетения, которое описывается при пальпации как “мешок с червями” при медицинском обследовании. Вены лозовидного сплетения обычно в пределах от 0,5 до 1,5 мм в диаметре, с наибольшим размером до 2 мм. Исторически сложилось так, что варикоцеле было сгруппировано по категориям в зависимости от метода его обнаружения; варикоцеле больше, чем 5 мм в диаметре всегда достаточно, чтобы определить его при физикальном обследовании, а такое варикоцеле называют клиническим. Субклиническим варикоцеле называют такое состояние, согласно которому лозовидное сплетение вен увеличено, но не определяется при пальпации. Несмотря на то, что существуют противоречия среди экспертов, как правило, субклиническим варикоцеле считается увеличение вен лозовидного сплетения более чем на 2,5 мм в диаметре в покое или более чем 3 мм в диаметре при пробе Вальсальвы или других провокационных пробах, таких как исследование стоя. Венозная дилатация при варикоцеле обычно сводится к лозовидному сплетению, однако может переходить и на яички (частая причина атрофии яичек), что называется интратестикулярным варикоцеле.

Первичное варикоцеле всегда вызвано рефлюксом половой вены, что связано с ее клапанной недостаточностью, в результате чего развивается венозный застой и дилатация самой вены. Допплерография является эффективным методом для выявления рефлюкса при пробе Вальсальвы, также исследование может быть дополнено выполнением рефлюкса в положении стоя. Первичное варикоцеле чаще всего развивается слева из-за анатомической связи левой вены яичка с левой почечной веной, в которую она впадает под углом, что способствует развитию рефлюкса, тогда как анатомия правой вены яичка позволяет крови течь свободно в нижнюю полую вену под острым углом, что в меньшей степени стимулирует развитие рефлюкса (Рис. 9).

Рис. 9. Варикоцеле. Изображение в серой шкале (А) в покое и цветное допплеровское изображение (B) во время пробы Вальсальвы. Данные снимки показывают расширенные паратестикулярные вены, наличие дополнительного венозного потока во время пробы Вальсальвы, отражая рефлюкс в венах половых желез при варикоцеле.

Вторичное варикоцеле развивается в результате обструкции кровотока в вене яичка; это происходит в результате внешнего давлении на вены из-за нескольких причин, включая: тяжелый гидронефроз, опухоли или новообразования брюшной полости или забрюшинного пространства и паховые грыжи. Наличие правостороннего варикоцеле должно вызвать подозрение на наличие первичной причины данного заболевания, что требует проведения исследования паховой области и забрюшинного пространства для исключения опухолей или злокачественных новообразований (Рис. 10).

Рис. 10. Правостороннее варикоцеле. (А) Объёмный процесс в нижнем полюсе правой почки. (В) Инфильтрация нижней полой вены (IVC) тромбом (двойная звездочкой). (C) Расширенные вены вдоль задней и медиальной поверхности правого яичка – вторичный процесс по отношению к тромбозу IVC (стрелки).

МОШОНОЧНАЯ ГРЫЖА

Мошоночная грыжа может быть представлена в качестве экстратестикулярного образования мошонки. При сонографии, появление перистальтики петель кишечника с их характерными складками или гаустрациями, помогает в постановке диагноза (Рис. 11).

Рис. 11. Грыжа. Продольная сонограмма мошонки показывает яичко, которое расположено в нижней части, вытесненное заполненными жидкостью петлями кишечника и самой жидкостью (стрелки). Во время хирургической операции подтвержден диагноз ущемлённой паховой грыжи.

Однако, мошоночные грыжи могут содержать только жировую ткань брыжейки или сальника (Рис. 12), которые трудно отличить от жировой опухоли семенного канатика (как правило, липомы). В таких случаях, тщательное ультразвуковое исследование с помощью провокационных проб, таких как проба Вальсальвы, могут помочь в диагностике, провоцируя телескопические движения грыжевого содержимого.

Рис. 12. Жировая ткань в грыже. Мошоночная грыжа, содержащая гиперэхогенный сальник /брыжейку (A). Было подтверждено наличие жировой ткани при компьютерной томографии (КТ) (В).

ПЛОТНЫЕ ЭКСТРАТЕСТИКУЛЯРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Наиболее распространенной экстратестикулярной опухолью мошонки является аденомоподобная опухоль. Это доброкачественная опухоль имеет соединительнотканное происхождение (мезотелиального происхождения). Аденомоподобные опухоли составляют 30% от всех экстратестикулярных опухолей. Пациенты, как правило, ― мужчины в возрасте от 20 до 50 лет.

Эти опухоли часто расположены в хвосте придатка, хотя они также могут развиваться в другой части придатка яичка, в семенном канатике или оболочке яичка. Эти опухоли, в основном, односторонние, одиночные, хорошо отграничены и имеют множество ультразвуковых проявлений. Однако, большинство опухолей, которые возникают в придатке яичка, являются гипоэхогенными, четко ограниченными, круглыми или овальными образованиями (Рис. 13, А), как правило, с наличием какой-то внутренней васкуляризации, что подтверждается при цветной допплерографии. Аденомоподобные опухоли, возникающие из оболочек яичек, как правило, имеют чечевичную форму (см. Рис. 13B), часто гиперэхогенные и могут иметь пониженную васкуляризацию.

Рис. 13. (А) Аденомоподобная опухоль. (Слева) допплерограмма яичек с изображением в серой шкале показывает четко определяемые, немного неоднородные поражения в нижней части мошонки, расположенные экстратестикулярно и без внутренних кровеносных сосудов. (Справа) Образование (звездочка) находится в хвосте придатка. (B) Аденомоподобная опухоль из оболочки яичка. Оба изображения (левое и правое) показывают продольные и поперечные проекции яичек с чечевицеобразным гиперэхогенным очаговым поражением, которое представляет собой аденомоподобную опухоль, которая развивается из белочной оболочки.

Расположение этих оболочечных аденомоподобных опухолей на поверхности яичка может имитировать периферические опухоли яичек или опухолевую инвазию в прилегающее яичко, хотя эти опухоли не являются инвазивными и имеют доброкачественную гистологию. Среди экстратестикулярных опухолей, липомы ― наиболее распространенные образования, которые развиваются из семенного канатика. Ультразвуковые признаки этих липом аналогичны тем, которые расположены в других частях тела и они, как правило, гиперэхогенные или имеют гиперэхогенную исчерченность. Липомы семенного канатика, как правило, расположены латерально в толще семенного канатика. При больших размерах липом, бывает трудно отличить доброкачественную липому от липосаркомы (Рис. 14).

Рис. 14. Липосаркома. Продольная сонограмма в серой шкале (A, B) левого пахового канала и мошонки отражает большое эхогенное образование (стрелка) с плохо определяемыми краями.

Другие доброкачественные опухоли включают: фибромы (Рис. 15), гемангиомы, лейомиомы (Рис. 16) и нейрофибромы.

Рис. 15. Оболочечная фиброма. Сонограмма в серой шкале (А) и цветное допплеровское изображение (В) показывают круглое, хорошо определяемое поражение белочной оболочки с эффектом опухоли яичка. Присутствует минимальная васкуляризация. Определяется значительное затухание ультразвуковой волны (стрелки) с развитием дистальной тени.

Рис. 16. Лейомиома придатка яичка. Сонограмма в серой шкале (А, С) и цветное допплеровское изображение (В) показывают типичную мутовчатую картину экстратестикулярной лейомиомы. На рисунке C показано близкое расположение лейомиомы с остальной частью хвоста (epi) придатка.

Экстратестикулярная папиллярная цистаденома является редкой патологией, которая может наблюдаться у пациентов с болезнью Фон Гиппеля-Линдау. У двух третьих мужчин с папиллярной цистаденомой есть болезнь Фон Гиппеля-Линдау (Рис. 17).

Рис. 17. Папиллярная цистаденома. Эта опухоль слегка дольчатая, смешанной эхотекстуры, плотная (стрелка), расположенная в головке придатка с внутренней васкуляризацией. Данные папиллярной цистаденомы подтверждены при патологоанатомическом исследовании.

Эти опухоли могут варьировать в размере от 1 до 5 см и, как правило, имеют твердую структуру.

Первичные экстратестикулярные злокачественные новообразования мошонки включают в себя: фибросаркому, липосаркому, гистиоцитому и лимфому. Экстратестикулярные метастазы мошонки очень редки. У детей может развиваться рабдомиосаркома.

Сперматогенные гранулемы ― доброкачественные поражения придатка яичка, которые возникают в результате гранулематозной реакции на экстравазацию сперматозоидов в мягкие ткани, которые окружают придаток. Эти поражения могут быть болезненными, а также могут быть связаны с первичным инфицированием, травмой или вазэктомией. Эти гранулемы, как правило, проявляются при сонографии в виде твердых гетерогенных образований с очевидными признаками внутренней васкуляризации (Рис. 18).

Рис. 18. Сперматогенная гранулема. Изображение в серой шкале (А) и цветное допплеровское (B) в продольной проекции через мошонку отражают немного неоднородные поражения хвоста придатка.

Фиброзные псевдоопухоли являются редким реактивным фиброзным пролиферативным воспалением придатка яичка и/или влагалищной оболочки. Эти псевдоопухоли могут быть гиперэхогенными или гипоэхогенными; характерные особенности включают малозначительную васкуляризацию или полное отсутствие внутренней васкуляризации, а также значительное ослабление ультразвуковой волны (Рис. 19).

Рис. 19. Экстратестикулярная фиброзная псевдоопухоль. Сагиттальная сонограмма показывает удлиненный гиперэхогенный паратестикулярный узелок (стрелка), который обозначен крестиками.

Добавочные надпочечники (маршанов орган), которые гипертрофируются у пациентов с врожденной гиперплазией коры надпочечников, также являются редкими поражениями и также характеризуются значительным ослаблением ультразвуковой волны. Хотя большинство добавочных надпочечников имеют интратестикулярное положение, они также могут быть расположены и экстратестикулярно. Сочетание гипоэхогенного интратестикулярного и экстратестикулярного поражения, особенно когда имеет место значительное ослабление ультразвуковой волны, должно вызвать подозрение на наличие добавочных надпочечников, которые встречаются только у пациентов с врожденной гиперплазией надпочечников (Рис. 20).

Рис. 20. Добавочный надпочечник (маршанов орган). Сагиттальная сонограмма правой половины мошонки (A, B) отражает круглое, слегка гипоэхогенное образование, прилегающее к яичку (А) и другое образование в яичке (B), которое характерно для добавочного надпочечника у пациента с врожденной гиперплазией коры надпочечников. Осевая КТ (C) показывает увеличенные дольчатые надпочечники у того же пациента.

ФОКАЛЬНЫЕ КИСТОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Кистозные структуры обычно находятся в придатках яичка и в 20-40% случаях являются бессимптомными находками. Сперматоцеле, представляющее собой расширенные, заполненные жидкостью пространства, содержащие сперматозоиды, достаточно распространено и вызвано обструкцией и последующим расширением канальцев придатка яичка. Эти поражения обычно расположены в головке придатка и обычно имеют низкий уровень внутреннего эхо и могут быть представлены в виде постоянно движущегося объекта (Рис. 21).

Рис. 21. Маленькая киста придатка. (А) Продольная проекция через головку придатка показывает хорошо выраженную, несосудистую, анэхогенную кисту, что соответствует кисте придатка. (B) Косая цветная допплерограмма левого придатка яичка показывает маленькое круглое образование с внутренним эхосигналом низкого уровня, но без внутреннего кровотока, что указывает на кисту. Это киста может быть, как сперматоцеле, так и кистой придатка яичка, но наличие внутреннего эхосигнала низкого уровня говорит о более вероятном диагнозе – сперматоцеле.

Сперматоцеле может стать большим, заполнить мошонку и, тем самым, имитировать большое гидроцеле. Одной из основных ультразвуковых особенностей, позволяющей различить большое сперматоцеле (Рис. 22) от гидроцеле – это определение, окутывает ли жидкость яички полностю (как будет в случае с гидроцеле) или имитирует опухолеподобный эффект возле яичек (что будет предиктором сперматоцеле).

Рис. 22. Сперматоцеле. Поперечная (А) и сагиттальная (В) сонограммы левой половины мошонки показывают большое скопление жидкости с перегородками, с низким уровнем эхо, расположено рядом с яичками, которые частично изображены на снимке. (А) Жидкость полностью не окутывает яичко, как можно было бы ожидать при гидроцеле. У пациента не было истории травмы или инфекции, появление этого экстратестикулярного большого кистозного образования характерно для развития сперматоцеле.

Эпидидимальные кисты также являются характерными поражениями. Эти кисты не содержат сперматозоиды, и, следовательно, не имеют внутреннего эхо; в противном случае, ультразвуковое различие между кистами придатка и сперматоцеле невозможно. Эта дифференциация не так важна клинически, а эти термины могут быть использованы как взаимозаменяемые и используются исторически при описании выводов.

Кисты могут возникнуть из белочной оболочки и, как правило, имеют небольшой размер и различное количество. Эти кисты встречаются реже, чем кисты яичек, с частотой встречаемости 0,3%. Кисты белочной оболочки являются доброкачественными. Их значение состоит только в том, что они вызывают подозрение на наличие новообразования яичек при физикальном исследовании.

ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМИТ

Острый эпидидимит является наиболее частой причиной острой мошоночной боли у взрослых мужчин.

Инфекция обычно является результатом ретроградного распространения инфекционного организма из предстательной железы или мочевого пузыря через семявыносящие протоки. В результате, процесс, как правило, начинается в придатке (часто хвост), перед вовлечением всего придатки (Рис. 23), а впоследствии может прогресс вовлекать и яичко (эпидидимоорхит) (Рис. 24).

Рис. 23. Эпидидимит. Косая сонография (А) показывает увеличенные и гетерогенные придатки, с гиперемией, что показано на цветном допплеровском снимке (B). На снимке нет фокальных бессосудистых областей, которые бы указывали на формирование абсцесса.

Рис. 24. Эпидидимоорхит. Изображения цветного допплера в центре яичка (А) и увеличенных придатков яичка (B) показывает обильную гиперемию, что отражает воспалительные изменения у этого пациента с эпидидимоорхитом. Рядом определяется реактивная водянка яичка и утолщение соседней с процессом кожи, что является характерным связанным с патологией процессом.

Гонококки и хламидии являются наиболее частой причиной эпидидимита у мужчин в возрасте моложе 35 лет; у мужчин старшего возраста, кишечная палочка, другие колибактерии и различные виды Pseudomonas ― более характерные патогены.

Универсальные ультразвуковые особенности эпидидимита и эпидидимоорхит ― это гиперемия пораженных структур. На самом деле, увеличения цветового потока, показанные на цветной допплерограмме, могут предшествовать любым аномалиям в оттенках серого, как в одном из исследований, демонстрирующим нормальную структуру в оттенках серого в 20% случаев эпидидимита. При сонографии в оттенках серого, эпидидимит обычно обозначается как увеличение или снижение эхогенности придатка яичка, хотя с применением датчика большей частоты и с использованием новой технологии, все более часто определяется значительная неоднородность в эхогенности воспаленных придатков яичек. Увеличение придатка яичка ― обычно диффузное, но может быть очаговый в 20-30% всех случаев. Из-за “восходящего” хода инфекции локальный эпидидимит, как правило, связан с хвостом придатка яичка. С прогрессированием воспаления в яичках, последние становятся диффузно увеличенными и гипоэхогенными. Другие симптомы могут включать реактивную водянку и утолщение кожи (Рис. 25).

Рис. 25. Утолщенная кожа мошонки. Поперечная проекция цветного допплеровского исследования мошонки показывает увеличение и гиперемию левого яичка по сравнению с правой стороной. Также показано утолщение скротальной стенки, с гиперемией вышележащего воспаленного левого яичка.

Тяжелые инфекции могут привести к развитию локального абсцесса яичка или придатка (Рис. 26) или генерализованному внутриоболочечному пиогидроцеле. Эти скопления гноя требуют срочного хирургического вмешательства с целью предотвращения более обширного внутримошоночного некроза. Эти абсцессы проявляются как локальные скопления жидкости с внутренними эхогенными включениями и клеточным дебрисом. Образование газа является нехарактерным. Цветная допплерография может быть полезна в определении неваскуляризированных гипоэхогенных зон с периферической васкуляризацией в воспаленных внутримошоночных тканях, подозрительных на предмет развития абсцесса.

Рис. 26. Абсцесс придатка яичка. Продольная сонография (А) хвоста придатка показывает диффузное увеличение центральной округлой зоны с измененной эхогенностью. Цветная допплерография (В) показывает увеличенное кровоснабжение увеличенного хвоста придатка яичка, что характерно для отражающий эпидидимита. Центральная аваскулярная зона ― резвившийся небольшой абсцесс.

Гангрена Фурнье (Рис. 27) ― некротический фасциит, который развивается у лиц с ослабленным иммунитетом или сахарным диабетом. Сонография дает возможность выявить некротические участки кожи и наличие газа, что проявляется гиперэхогенными очагами с дистальным затенением.

Рис. 27. Гангрена Фурнье. Сонография мошонки у пациента с диабетом и с гангреной Фурнье показывает значительное утолщение стенки мошонки сзади и с боков. Эхогенная зона, с так называемой грязной тенью, представляет собой газ, который скапливается в пораженной области.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭПИДИДИМИТ

Пациенты с гранулематозными инфекциями могут быть представлены с плотными безболезненными образованиями, вследствие увеличения придатка, что видно при сонографии (Рис. 28).

Рис. 28. Саркоидоз. Сагиттальная (А) и поперечная (B) сонограмма у пациента с саркоидозом показывает гетерогенную экстратестикулярную опухоль с вовлечением придатка. Гиперемии при цветной допплерографии не определяется (не показано). Эти хронические находки характерны для гранулематозных изменений у данного пациента, который также имеет аденопатию средостения по данным КТ (C).

Исторически это диагностировалось у пациентов с хронической туберкулезной инфекцией придатка, но сейчас гранулематозный эпидидимит иногда рассматривается как подострая инфекция у мужчин, которые получали внутрипузырно Calmette-Gue´rin для лечения рака мочевого пузыря. Придатки могут иметь кальцификаты, а воспалительный процесс может включать в себя окружающую паренхиму яичек. Запущенные случаи могут привести к развитию абсцесса, в котором могут участвовать соседние структуры, а также расширяться вверх, вовлекая в процесс корень мошонки (Рис. 29).

Рис. 29. Туберкулез мошонки. Холодный абсцесс мошонки (стрелки) в диагностированном случае туберкулеза мошонки. Инфекция переходит границу между яичками и придатками (epi) и распространяется на оба отдела.

ПОСТВАЗЭКТОМИЧЕСКИЙ ЭПИДИДИМИТ

Эпидидимит после вазэктомии может проявляться по-разному с увеличением придатка и протоковой эктазией (Рис.30). Кроме того, после вазэктомии могут развиваться спермогенные гранулемы и кисты.

Рис. 30. Вид придатка после вазэктомии. Показаны расширенные канальцы и гетерогенная эхогенность (стрелка).

СКРОТОЛИТЫ

Скротолиты (мошоночные жемчужины) ― экстратестикулярные свободнолежащие тела в полости мошонки, иногда кальфицированные (Рис. 31).

Рис. 31. Скротолиты. Поперечная сонограмма показывает небольшой эхогенный скротолит мошонки (стрелка) рядом с яичком и с нормальным количеством жидкости в мошонке. При отсутствии жидкости в мошонке, эти небольшие скротолиты не могут быть визуализированы и сливаются с прилегающими стенками мошонки.

Предшествующий эпизод перекрута яичка или придатка яичка может служить источником развития скротолитов (кальцификатов мошонки). Эти кальцификаты могут также быть вторичными по отношению к воспалению белочной влагалищной оболочки. Наличие гидроцеле облегчает обнаружение этих клинически незначимых телец, которые, в противном случае, могут сливаться и быть незаметными на фоне других паратестикулярных структур.

Высокое качество визуализации в В- и цветных допплеровских режимах ― УЗИ аппарат . Надёжность, сервис, гарантия.

Сперматогенная гранулема – это патологическое образование гранулематозной ткани в паренхиме яичка, которое развивается вследствие проникновения туда сперматозоидов.

Причины сперматогенной гранулемы

Об этиологии заболевания становится понятно еще с его названия. Непосредственной причиной возникновения заболевания является попадание сперматозоидов из семявыводящих проток в строму яичка. Это может происходить при травматическом повреждении мошонки или после оперативного вмешательства на яичке.

В такой ситуации развивается асептическое хроническое воспаление, так как сперматозоид является чужеродным агентом для паренхимы яичка. После стихания воспалительного процесса на месте проникновения сперматозоида начинает образовываться соединительная ткань, которая, разрастаясь, сдавливает семявыводящие протоки. Это приводит к застою сперматозоидов в месте их образования.

Симптомы сперматогенной гранулемы

На начальных этапах заболевания больных начинают беспокоить тупые, ноющие боли в одной из половин мошонки. Они усиливаются при надавливании на данный анатомический участок, а также во время эякуляции. Со временем яичко начинает увеличиваться в размерах. На данном этапе уже удается пропальпировать эластическое или каменистое образование, которое располагается в одной из половин мошонки. Если на начальных этапах пальпация данного образования еще доставляет пациенту определенный дискомфорт, то со временем гранулема, как и яичко, становятся безболезненными.

Вместе с болевым синдромом у больных начинают появляться и прогрессировать симптомы нарушения семяизвержения. Если на начальных стадиях заболевания при эякуляции отмечается лишь незначительная болезненность, то со временем пациенты начинают жаловаться на трудность в завершении полового акта и небольшое количество спермы. Если патологический процесс носит двусторонний характер, то подобные симптомы развиваются в несколько раз быстрее, чем при локализации сперматогенной гранулемы только с одной стороны.

При значительных размерах патологическое новообразование может оказывать механическое воздействие на уретру, вследствие чего нарушается процесс мочеиспускания. Подобная симптоматика может симулировать клиническую картину аденомы простаты , что порой становится результатом неправильного лечения.

При наличии у больного подобной клинической симптоматики, ему необходимо немедленно обратиться за помощью к урологу во избежание серьезных последствий заболевания.

Диагностика сперматогенной гранулемы

Для постановки диагноза сперматогенной гранулемы порой хватает лишь анамнеза больного и клинического обследования. Правда, бывают спорные случаи, когда гранулему необходимо дифференцировать с туберкулезным, сифилитическим процессами или онкологической патологией. В такой ситуации выполняется биопсия данного образования с забором небольшого участка патологически измененной ткани. При микроскопическом исследовании биоптата удается определить большое количество грануляционной ткани без бактерий сифилиса или туберкулеза. Именно такая картина и указывает на сперматогенную гранулему.

Сперматогенная гранулема под микроскопом

С целью выявления границ образования может использоваться ультразвуковое исследование мошонки. Его необходимо проводить в том случае, когда пациент готовится к оперативному вмешательству.

Лечение сперматогенной гранулемы

Единственным оправданным методом лечения данного заболевания является оперативное вмешательство. Объем операции заключается в рассечении кожи мошонки, выполнении доступа к патологически измененной ткани и иссечении последней. При этом, необходимо быть предельно осторожным, поскольку ткань яичка пропитана огромным количеством кровеносных сосудов и нервов. При рассечении первого может наблюдаться серьезное кровотечение, а при повреждении второго – нарушение иннервации мошонки и полового члена.

Операция по удалению сперматогенной гранулемы

Лечение народными средствами

Ни в коем случае нельзя использовать народные методы лечения при сперматогенной гранулеме. Как правило, целители рекомендуют применять компрессы для рассасывания образования. Необходимо помнить, что компрессы на данный участок тела могут грозить мужчине стерилизацией, поскольку сперматозоиды должны находиться в прохладной среде. А из-за повышения температуры они деактивируются, что приводит к временному, а то и постоянному бесплодию.

Особенности питания и образ жизни

После оперативного вмешательства больной не нуждается в каком-то определенном питании и режиме. Можно только в первые несколько дней рекомендовать пациенту ношение плавок, которые способствуют уменьшению отека мошонки, который, как правило, развивается в послеоперационном периоде.

Реабилитация после болезни

С целью скорейшего выздоровления и адекватного заживления раны на место последней больному рекомендуется проводить сеансы физиотерапии. На сегодняшний день используется влияние УВЧ и дарсонвализация. Некоторые урологи являются противниками подобного лечения, мотивируя данный факт тем, что яички должны находиться в среде с пониженной температурой. Поэтому, физиотерапевтические процедуры используются только при проблемно заживающих ранах.

Осложнения сперматогенной гранулемы

Наиболее опасным осложнением данного заболевания является бесплодие. Оно, как правило, развивается при двустороннем процессе. Из-за блока семявыносящих протоков происходит застой сперматозоидов в яичке. Со временем, из-за большого количества, они просто перестают вырабатываться, что является причиной атрофии сперматогенного эпителия. И даже после удачно проведенного оперативного вмешательства яички уже не возвращают свою функцию к выработке сперматозоидов.

Профилактика сперматогенной гранулемы

Прежде всего, необходимо остерегаться факторов, которые могут способствовать развитию данного заболевания. Чаще всего, это травматическое повреждение мошонки. Поэтому, спортсменам, которые занимаются травматическими видами спорта, к примеру, хоккеистам, необходимо носить средства индивидуальной защиты. Если травма все же произошла, то для предупреждения заболевания необходимо периодически проходить осмотры у уролога для своевременного выявления заболевания.

После кастрации как реакция организма на травму развивает­ся воспалительный отек. Это наиболее частое осложнение иногда бывает массовым.

Этиология. Воспалительный отек может быть при нарушении асептики и антисептики; кастрации грязных, неподготовленных животных; послекастрационном инфицировании ран, когда в по­мещениях для кастрированных животных грязно; при небрежной кастрации, когда в ране остается много крови; при небольших разрезах, расслоении тканей. Способствуют развитию отека ка­страция больных животных, аллергические расстройства, рыхлая конституция, несоблюдение послекастрационного ухода за жи­вотными, отсутствие прогулок, гипоавитаминозы, затянутая по времени кастрация.

Патогенез. У жеребцов начальная реакция всегда проявляется развитием серозного или серозно-фибринозного воспаления, ко­торое через 3-4 дня переходит в серозно-гнойное. Воспалитель­ный процесс развивается там, где больше мертвой ткани, свер­нувшейся крови, а затем переходит и на другие участки, захваты­вая рыхлую клетчатку пахового канала, и развивается флегмона. У лошадей, как правило, грамположительная моноинфекция, реже ассоциации.

У самцов парнокопытных в основном осложнение ран проис­ходит грамположительной и грамотрицательной полиинфекцией, может быть сочетание аэробов с анаэробами. Развитию инфек­ции способствует наличие в ране крови, мертвых тканей. На­чальная реакция у парнокопытных проявляется фибринозным воспалением, в гнойное переходит спустя 8-20 дней. В связи с выпадением фибрина и закрытием раны создаются условия для развития анаэробной флегмоны или абсцесса. В тяжелых случаях возможны гангрена тканей мошонки или сепсис.

Клинические признаки. Как правило, воспалительный отек после кастрации - нормальная реакция организма. Если же мо­шонка увеличивается в 1,5-2 раза и больше, воспалительный отек распространяется на препуций и даже на живот, появляется высокий нейтрофильный лейкоцитоз, то это указывает на ослож­нение инфекцией. Если температура тела поднимается на 1 - 1,5 °С, при оказании лечебной помощи через 10-12 дней все показатели организма нормализуются. При температуре 40 °С и выше, учащении пульса и дыхания, угнетении, отказе от корма развивается флегмона. Из раны вначале выделяется серозный или серозно-фибринозный экссудат, затем гнойный.

У хряков выделяют четыре формы осложнений, сопровождаю­щихся отеками на фоне основных заболеваний: флегмону, ваги-налит, вагиналито-фоникулиты и перитониты. Здесь все клини­ческие признаки, присущие указанным болезням.

У быков и баранов воспалительные отеки развиваются на фоне анаэробной флегмоны. Если не оказывать помощь, живот­ные погибают от анаэробного сепсиса.

Диагноз. Болезнь диагностируют на основании клинических признаков; вид микроорганизмов определяют бактериологичес­ким исследованием. Однако воспалительные отеки следует диф­ференцировать от застойных отеков. Застойные отеки всегда хо­лодные, безболезненные, при надавливании пальцем ямка мед­ленно выполняется. Воспалительному отеку присущи все признаки воспаления.

Прогноз. В начальных стадиях при активном комплексном лечении прогноз благоприятный, в запущенных случаях - осто­рожный или неблагоприятный, могут развиться перитонит и сеп­сис.

Лечение. При воспалительных отеках лечение должно быть

неотложное и комплексное. При общем лечении назначают курс антибиотиков. В этих случаях делают подтитровку и устанавли­вают наиболее чувствительный антибиотик к исследуемой мик­рофлоре.

Без подтитровки лошадям наиболее показаны антибиотики пенициллинового ряда, лучше пролонгированный бициллин-3 или бициллин-5; для хряков, быков, баранов - сочетание пени­циллина со стрептомицином поровну. Дозы антибиотиков - 15- 20 тыс. ЕД на 1 кг массы животного. Внутривенно назначают глюкозу, хлорид кальция, камфорную сыворотку по прописи Кадыкова. С целью десенсибилизации организма внутривенно вводят новокаин. При высокой температуре внутривенные инъ­екции нужно делать очень медленно, лучше капельным путем. Проводят местное лечение, хирургическую обработку раны, уда­ляют задержавшийся между спайками гнойный экссудат. Когда температура тела снизится до нормы, применяют тепло, легкий массаж, дозированные проводки, начиная с 10 мин и постепенно увеличивая до 30-40 мин 2 раза в день.

ВОСПАЛЕНИЕ ОБЩЕЙ ВЛАГАЛИЩНОЙ ОБОЛОЧКИ (VAGINALIT IS )

Болезнь чаще бывает у жеребцов, хряков и баранов.

Этиология. Причинами могут быть: отслойка общей влага­лищной оболочки во время операции; большая инфильтрация раствором новокаина при обезболивании; слишком низкие и высокие разрезы; скопление свернувшейся крови; загрязнение полости общей влагалищной оболочки; переход воспалительного процесса на общую влагалищную оболочку по продолжению из культи семенного канатика; ушибы семенников с образованием соединительнотканных спаек; ожоги общей влагалищной обо­лочки спиртовым раствором йода во время кастрации.

Патогенез. После удаления тестикулов общая влагалищная оболочка вследствие сильного сокращения наружного кремастера нередко оттягивается кверху. Если разрезы были недостаточной длины, то происходит спайка листков оттянувшейся вверх общей влагалищной оболочки вследствие серозно-фибринозного или фибринозного воспаления по линии ее разреза. Это ведет к образованию между листками полости, отделенной от полости раны мошонки. Образуются так называемые «песочные часы» (рис. 36). В этой полости накапливается экссудат, который сдав­ливает ткани, вызывая сильную болевую реакцию. При асепти­ческом воспалении экссудат резорбируется, но если процесс ос­ложняется микрофлорой, то развивается гнойное воспаление. Всасывание продуктов распада из закрытой гнойной полости сопровождается острой реакцией организма.

У хряков «песочные часы» образуются при небольших, низких разрезах мошонки. На месте разреза об­разуется серый струп, сама оболочка про­растает соединитель­ной тканью и значи­тельно увеличивается в объеме.

У быков также наблюдается фибри­нозное воспаление оболочки, ТОЛЬКО с более выраженной соединительноткан ной реакцией.

Клинические признаки. У жеребцов в первые 5 дней и позднее, после кастрации, когда рана уже гранулируется, возможно бы­строе развитие диффузного отека. Температура тела при этом повышается до 39,5-40 °С, резко ухудшается общее состояние животного, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Местно от­мечают одностороннюю или двустороннюю горячую болезненную припухлость мошонки. При образовании «песочных часов» выде­ление экссудата незначительное, при пальпации в верхней части мошонки выявляется флюктуация. При разрыве спайки оболочки «песочных часов» сразу же в большом количестве выделяется экссудат. Он жидкий, желтого цвета, с фибрином. После удаления экссудата общая реакция организма сразу же улучшается.

У хряков болезнь протекает также тяжело. Припухлость болез­ненная, имеет шарообразную форму. Из кастрационной раны в небольшом количестве выделяется экссудат гнилостного запаха.

Диагноз.

Прогноз. В свежих случаях прогноз благоприятный, в запу­щенных - осторожный или неблагоприятный.

Лечение. Необходимо сделать механическую антисептику и туалет ран 3%-ным раствором перекиси водорода. Если образо­вались «песочные часы», ликвидируют спайки и удаляют экссу­дат и мертвые ткани. При повышенной температуре назначают антибиотикотерапию.

ВОСПАЛЕНИЕ КУЛЬТИ СЕМЕННОГО КАНАТИКА (FUNICULITIS)

Воспаление семенного канатика чаще бывает у жеребцов, хря­ков и баранов.

Этиология. Основные причины фуникулита: инфицирование культи семенного канатика во время операции, когда нарушены правила асептики и антисептики; выпадение культи из раны;

большая площадь размозжения культи; наложение лигатуры или щипцов в зоне сосудистого конуса; наложение грубой лигатуры, трудно поддающейся инкапсуляции или резорбции; образование гематом в сосудистом канатике; оставление зна­чительных завитков на конце культи при откручивании се­менного канатика; осложнение грибами ботриомикоза и ак-тиномикоза. Предрасполагают к воспалению семенного кана­тика пониженная сопротивляемость организма инфекциям, травматический шок и др.

Патогенез. После удаления семенников развивается асепти­ческое воспаление как реакция на механическую травму. Если воспалительный процесс не осложняется хирургической ин­фекцией, на этом он и заканчивается. При инфицировании же культи семенного канатика развивается реакция организма на инфекцию. При своевременном лечении может образоваться демаркационный вал и мертвая культя отойдет с экссудатом. Однако при слабом демаркационном вале инфекция распро­страняется по продолжению, образуя тромбы, очаги омертве­ния, абсцессы.

В тяжелых случаях патологический процесс распространяется по ходу канатика и влагалищного канала и возможны перитонит, гнойные свищи с выделением гнойного экссудата. Процесс может закончиться сепсисом.

У лошадей воспалительный процесс может осложниться бот-риомикозом, а у парнокопытных - актиномикозом; возможна гранулема семенного канатика.

Клинические признаки. Первые симптомы болезни - резко выраженные при пальпации болезненность и увеличение размера семенного канатика. Припухлость бывает односторонней или двусторонней. Острое воспаление появляется на 3-5-й день после кастрации. Изменяется общее состояние животного: оно угнетено, полностью или частично отказывается от корма; повы­шается температура тела, возрастает нейтрофильный лейкоцитоз. Движение животного затруднено с абдукцией тазовой конечнос­ти. У лошадей через 3-4 дня по ходу семенного канатика обра­зуются абсцессы, затем свищи и язвы, канатик становится плот­ным и неподвижным. Может развиться перитонит.

Диагноз. Болезнь диагностируют по клиническим признакам.

Прогноз. В свежих случаях благоприятный, в запущенных могут быть различные осложнения: перитонит, сепсис, метаста­тическая пневмония.

Лечение. Проводят механическую и химическую антисептику. В свежих случаях находят культю семенного канатика, перевязы­вают его в здоровой части и отсекают воспалившуюся часть. В запущенных хронических случаях удаляют все мертвые ткани и культю семенного канатика или делают разрезы в области паха и удаляют все мертвые ткани. Полости промывают 3%-ным раствором перекиси водорода, применяют эмульсию Вишневского и др. Назначают общую антибиотикотерапию и симптоматическое лечение.

ГРАНУЛЕМА СЕМЕННОГО КАНАТИКА (GRANULOMA FUNICULI SPERM ATICIS )

Воспалительная гранулема представляет собой опухоль, по­строенную по типу грануляционной ткани. Болеют в основном мерины, но могут и самцы животных других видов.

Гранулемы семенного канатика могут быть неспецифически­ми и специфическими, или инфекционными, наблюдаемыми при осложнении актиномикозом или ботриомикозом.

Этиология. Гранулема семенного канатика может быть резуль­татом раздражения некачественной грубой лигатурой, наложения лигатуры или щипцов в зоне сосудистого конуса, прижигания культи семенного канатика спиртовым раствором йода или дру­гими раздражающими химическими веществами, неполного уда­ления придатков, попадания на культю инородных предметов, поражения культи канатика актиномикозом или ботриомикозом.

Патогенез. Неспецифические гранулемы развиваются в резуль­тате раздражения тканей канатика. На любое длительное раздра­жение организм отвечает воспалительной реакцией и усиленным ростом грануляционной ткани. В случаях, когда раздражитель не фиксирован в тканях, он, как правило, экссудацией выводится во внешнюю среду, и наступает выздоровление. Если раздражитель фиксирован в тканях, например недоброкачественная лигатура у лошадей, то воспаление продолжается и сопровождается усилен­ным ростом грануляционной ткани и образованием гранулемы, которая может достичь больших размеров. В дальнейшем проис­ходит фибринозное перерождение гранулемы и она сама стано­вится раздражителем и поддерживает течение реактивного про­цесса в виде гнойного или фибринозного воспаления.

Может быть осложнение семенного канатика актиномикозом или ботриомикозом. Грибные гранулемы растут медленно, могут быть различных размеров.

Клинические признаки. Специфические гранулемы бывают значительно реже; ботриомикоз, как правило, у лошадей, акти-номикоз у парнокопытных. Чаще регистрируют неспецифичес­кие гранулемы семенного канатика у самцов всех видов. Они грибовидной или шаровидной формы, разных размеров. В неко­торых случаях гранулема разрастается, оттягивает семенной ка­натик и выпадает из раны мошонки. Поверхность ее темно-крас­ная, покрыта экссудатом, корками и фибрином. При осложне­нии инфекцией может повышаться температура тела.

При актиномикозной гранулеме на поверхности образуются абсцессы и гнойные свищи. Гнойный экссудат густой, белого цвета. Микроскопией устанавливают ботриомикозные друзы. Гранулемы бугристые, сросшиеся с окружающими тканями, также на поверхности могут быть абсцессы и гнойные свищи. В том или другом случае процесс может длиться годами.

Диагноз. Болезнь диагностируют по клиническим признакам. Исключают актиномикозную или ботриомикозную гранулему или опухоль путем биопсии, микроскопического или бактерио­логического исследования.

Прогноз. При неспецифических гранулемах прогноз благопри­ятный, при специфических в свежих случаях - благоприятный, в запущенных - осторожный или неблагоприятный.

Лечение. Все гранулемы семенного канатика удаляют опера­ционным путем по типу открытой кастрации. В случае распро­странения гранулематозного процесса на окружающие ткани не­обходимо эти ткани удалить в пределах возможного. Назначают антибиотикотерапию и следят за общим состоянием организма.

ЗАБРЮШИННЫЙ АБСЦЕСС (ABSCESSUS RE TROPER ITON IAL IS )

Это редкое осложнение бывает у меринов и развивается неза­висимо от метода кастрации.

Этиология. Болезнь развивается при незначительных послека-страционных осложнениях в результате фуникулитов и ванина-литов. Это вторичная инфекция, распространяющаяся по лим­фатическим сосудам мошонки в подбрюшинную клетчатку. Абс­цессы образуются под пар"иентальной брюшиной, в зоне внутреннего пахового кольца, в забрюшинной тазовой клетчатке,. стенке мочевого пузыря, прямой и ободочной кишках.

Клинические признаки. Спустя 3-4 нед после кастрации появ­ляются первые признаки болезни: повышается температура тела, учащаются пульс и дыхание, походка напряженная, болезненная, аппетит отсутствует, общее состояние угнетенное. Брюшная стенка напряжена. Если абсцесс развивается в тазу (в области мочевого пузыря, в забрюшинной тазовой клетчатке), то появля­ются затрудненное мочеиспускание и болезненность дефекации.

Диагноз. Болезнь диагностируют по клиническим признакам, уточняют ректальным исследованием.

Прогноз. При забрюшинных абсцессах прогноз сомнитель­ный, чаще неблагоприятный.

Лечение. Назначают курсовое лечение антибиотиками в дозах 15-20 тыс. ЕД на 1 кг массы животного. С этой целью проводят подтитровку антибиотиков к выявленной микрофлоре. Рекомен­дуется применять ультрафиолетовое облучение крови. При лока­лизации абсцесса в области внутреннего пахового кольца делают операцию подобно грыжесечению и удаляют абсцесс. Проводят симптоматическую терапию.

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕКАСТРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БАРАНОВ

Послекастрационное осложнение у баранов нередко проявля­ется массовыми анаэробными флегмонами . Это объясняется реак­тивностью организма овец и анатомическим положением мо­шонки. У баранов семенники с длинной шейкой и свисают до скакательного сустава. Когда животное ложится, то мошонка попадает на пол или почву.

Этиология. Анаэробная флегмона у баранов как осложнение после кастрации вызывается чаще всего клостридиями (С1. рег-fringens, CI. oedematiens, Vibrion septique), иногда ассоциациями клостридий и гнилостных микробов (В. colicommunis, В. subtilis, В. proteus vulgaris). Инфицирование может произойти во время кастрации, когда нарушены правила асептики и антисептики, а также при содержании баранов после кастрации в неподготов­ленных в санитарном отношении местах.

Способствуют развитию анаэробной флегмоны малые разрезы мошонки, расслоение ее стенок, скопившиеся сгустки крови в полости мошонки, выгон животных на пастбище после кастра­ции, попадание животных под дождь.

Патогенез. Организм овец реагирует на травму быстрым выпа­дением фибрина и образованием спаек, что создает в ране ана­эробные условия. Наличие в ней сгустков крови благоприятно для развития анаэробной инфекции. Через 1-3 дня в этом слу­чае развивается анаэробная флегмона мошонки. Инфекция бы­стро распространяется по рыхлой клетчатке мошонки, пахового канала и фасции бедра. Развиваются фибринозное воспаление и отек тканей, тромбоз сосудов, омертвение тканей. Наступает сильная интоксикация. Без лечения животное погибает от анаэ­робного сепсиса.

Клинические признаки. Через 1-3 дня после кастрации появ­ляется значительная припухлость мошонки с захватом препуция, живота и бедер. Из раны выделяется жидкий кровянистый экс­судат с трупным запахом, иногда с примесью пузырьков газа анаэробной флегмоны. Животное угнетено, отказывается от корма, опускает голову и больше лежит. Температура тела 40 °С и больше. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз. Без экстренной помощи животное гибнет через 2-4 дня.

Диагноз. Болезнь диагностируют на основании клинических признаков, вид микроба уточняют бактериологическим исследо­ванием.

Прогноз. В свежих случаях при активной терапии прогноз может быть благоприятный, в затянувшихся случаях, когда на­растает отек, - чаще неблагоприятный.

Лечение. Больных баранов выделяют в отдельную группу и сразу же приступают к лечению. Пока не уточнены вид анаэроба и чувствительность микроба к антибиотикам, применяют анти­биотики широкого спектра действия. Дозы их должны быть больше 15-20 тыс. ЕД на 1 кг массы животных. Раны раскрыва­ют, удаляют сгустки крови, мертвые ткани, фибрин, обильно промывают 3%-ным раствором перекиси водорода или раствором перманганата калия. Проводят циркулярный новокаиновый блок с антибиотиками на границе с отеком. В отекшую часть мошон­ки и на границе здоровой ткани рекомендуют вводить кислород. Назначают симптоматическую терапию.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕКАСТРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Основная задача врачей ветеринарной медицины - профи­лактика послекастрационных осложнений. Различают общую и частную, или индивидуальную, профилактику осложнений. К общей профилактике относится подготовка помещения и стан­ков, животных. Частная, или индивидуальная, профилактика предусматривает исследование животного перед кастрацией для правильного выбора способа операции. Для кастрации отбирают только клинически здоровых животных с нормальной температу­рой тела, не имеющих никаких воспалительных процессов. При наличии в хозяйстве острых инфекционных болезней кастрацию не проводят до ликвидации их. У каждого животного наружным осмотром и пальпацией проверяют паховые кольца, у жеребцов прибегают к ректальному исследованию.

При операции необходимо соблюдать максимальную асептику и антисептику, не рекомендуется обрабатывать раны спиртовым раствором йода. Попадая на общую влагалищную оболочку, рас­твор йода вызывает сильное болевое раздражение, особенно у хряков, которые садятся на землю или пол и загрязняют раны навозом или землей.

Животных готовят к операции, назначая голодную диету, очи­щают места операции, слишком грязных моют.

Для кастрации животных организуют рабочие места. За сутки или двое очищают станки от навоза, дезинфицируют, белят. Животных обеспечивают сухой, без грибковой плесени, подстил­кой. После кастрации животных 5-6 дней содержат в подготов­ленных станках, до образования струпа на ранах у парнокопыт­ных и грануляционной ткани у лошадей. Ни под каким предло­гом нельзя сразу же после кастрации выпускать животных на пастбище. Изменение погоды и попадание животных под дождь приводят к массовым осложнениям, особенно у баранов и хря­ков. Жеребцам после кастрации обязательно назначают прогул­ки, начиная с 10 мин и доводя до 1 ч 2 раза в день.

С целью профилактики послеоперационных гнойно-воспали-тельных осложнений рекомендуется в течение 4-5 сут после операции применять иммуномодулятор тимогена в дозе: 0,1 мл животным массой до 10 кг, 1 мл животным массой от 10 до 100 кг и 1 мл на 100 кг массы более крупным особям. Перед операцией внутримышечно вводят 0,03-0,07 мг на 1 кг массы 10%-ного раствора аминокапроновой кислоты (АКК). Операци­онную рану желательно обильно промыть 0,5%-ным раствором этония или катапола (поверхностно-активные антисептики - ПАА).

Применение тимогена (или тималина) при абдиминальных операциях позволяет нормализовать количество общего белка в сыворотке крови, повысить функциональную активность клеточ­ного и гуморального иммунитета, повысить устойчивость живот­ных к хирургическому стрессу, уменьшить выраженность после­операционной депрессии. При таких операциях, как грыжесече­ние, хирургическая обработка различных механических повреждений, включение в комплексную терапию тимогена (или тималина), ПАА, АКК, приводило к заживлению ран по первич­ному натяжению в 96 % случаев (В. Н. Видении).

Контрольные вопросы. 1. Каковы клинические признаки воспаления препуци-ального мешка у быков-производителей, баранов и хряков? 2. В чем сущность воспалительного процесса постита, баланита, баланопостита у животных разных видов? 3. В каких случаях применяют сакральную, проводниковую или инфильт-рационную анестезию полового члена по И. И. Магда, И. И. Воронину? 4. Какие методы лечения используют при воспалении препуциального мешка у животных различных видов? 5. Каковы отличительные признаки фимоза и парафимоза у животных? 6. Как лечат лошадей и быков-производителей при парафимозе? 7. Каковы клинические признаки при параличе полового члена у лошадей, бара­нов, валухов? 8. Каковы отличительные признаки гематоцеле, варикоцеле, гидро-целе? 9. Как лечат при периорхитах, орхитах, эпидидимитах? 10. Какие новообра­зования встречаются на половом члене и препуции у животных? Какие методы лечения могут быть рекомендованы при этой патологии? 11. Какие послекастра-ционные осложнения вы знаете, какова их дифференциальная диагностика? 12. Как протекают осложнения при перкутанных способах кастрации у живот­ных?

Половые органы человека формируются в утробе матери под действием эндо и экзогенных факторов, развиваются в период полового созревания. Существуют заболевания, аномалии развития, влияющие на их функцию. К ним относится киста семенного канатика (Funiculocele).

Фуникулоцеле

Киста – это полость, заполненная каким-либо содержимым. В случае с фуникулоцеле — полость находится в мошонке. Состоит из тонкой соединительной ткани, содержит светлую серозную жидкость без примесей.

В МКБ-10 это заболевание имеет код N43 (к нему относятся, ввиду анатомических особенностей, водянка яичка и киста придатка). Фуникулоцеле располагается по ходу семенного канатика, имеет округлую или овальную форму, эластичную структуру. Водянка подвижна при осмотре, безболезненна.

Фуникулоцеле — что это такое

Причины и виды

Эти кисты бывают врожденными и приобретенными в течение жизни, чаще всего у мужчин 20-40 лет. Могут иметь одну полость (однокамерная) или несколько (многокамерная). Патология встречается часто, не несет угрозы для репродукции и эректильной функции.

Причиной развития заболевания у детей является нарушение эмбриогенеза: неполное заращение первичного отростка, из которого образуются оболочки семенного канатика (в норме он должен зарасти полностью).

На третьем месяце беременности происходит закладка яичка у эмбриона. Его продвижение осуществляется на протяжении последующих пяти. Самый критичный для формирования пороков семенного канатика (СК) – девятый месяц беременности.

В этот период яичко опускается в мошонку, а первичный отросток должен зарасти к моменту родов. Яичко должно находиться в замкнутой полости, а семенной канатик с оболочками – окружен тканями, сосудами, нервными окончаниями.

Формирование мужских половых органов


Факторы дизэмбриогенеза — внешние и внутренние вредные воздействия, способные извратить природный процесс развития эмбриона:

• генетические мутации;
• гормональные нарушения в организме матери;
• перенесенные вирусные и бактериальные инфекции;
• вредные химические соединения, алкоголь, курение;
• лекарства, запрещенные во время беременности;
• контрацептивы;
• радиационное излучение;
• маловодие, доброкачественные опухоли матки;
• беременность на фоне ВМС.

Если представить длинный воздушный шарик (первичный отросток), сплющенный с обеих сторон на протяжении одной трети, который наполнен жидкостью – это изолированное фуникулоцеле.

Если же полость наполнена только вверху, а нижняя часть заросла – фуникоцеле сообщается с брюшной полостью. Оно образуется по ходу семенного канатика, который снабжает кровью яичко и выводит семя к семявыводящему протоку.

Киста изолирована соединительной тканью, автономна. Причина приобретенных фуникулоцеле: воспалительные заболевания, травмы мошонки, операции по поводу варикоцеле, нарушение кровообращения (венозный застой).

В результате инфицирования, ткани отекают, может выпотевать жидкость и скапливаться между оболочками СК:

• – воспаление яичка (током крови инфекция заносится в семенной канатик);
• – воспаление придатка яичка;
• Фуникулит – ;
• Деферентит – воспаление семявыносящего протока.

Вызывают эти процессы гонококки, трихомонады, микоплазмы, хламидии, туберкулезная палочка. Могут быть травматического происхождения.

На фото фуникулоцеле

Симптомы

Небольшие водянки протекают без определенных жалоб. Могут быть обнаружены при профилактическом осмотре, самообследовании. У детей определяют во время купания, но никаких отрицательных эмоций при маленьких размерах кисты малыши не проявляют.

Большие размеры образования, ввиду хорошего кровоснабжения и иннервации органа, могут вызывать отек, болезненность в паховой области со стороны водянки.

У детей проявление симптомов может появиться в период полового созревания. Но чаще происходит ее уменьшение в силу зарастания части протока, развития хорошего кровоснабжения и оттока лимфы.

Диагностика

Водянку находят при урологическом осмотре. Пальпаторно определяют наличие подвижного, овоидной формы, эластичного образования с четкими границами. Располагается оно по ходу семенного канатика, гладкое на ощупь.

При такой картине можно заподозрить фуникулоцеле, паховую грыжу, сперматогенную гранулему, опухоль семенного канатика. В отличие от паховой грыжи, водянка семенного канатика имеет постоянные размеры при натуживании или крике.

Для постановки диагноза кисты семенного канатика нужны дополнительные методы обследования.

Фуникулоцеле подтверждают сонографией, биопсией, диафаноскопией:

• Диафаноскопия проводится без предварительной подготовки. С помощью электрического диафаноскопа просвечивают мошонку пучком направленного света. Мягкие ткани пропускают свет хуже жидкости и воздуха. Поэтому над кистой будет характерный симптом просвечивания.
• Сонография мошонки позволяет увидеть жидкостное образование, определить его размеры, консистенцию, локализацию. Но характер строения клеток можно определить только путем биопсии. Эту процедуру не делают для диагностики фуникоцеле, так как его подвергают оперативному удалению.
• Патоморфологическое исследование: удаленное образование направляют на гистологию. Врач патогистолог может поставить окончательный диагноз, изучив препарат под микроскопом.

К лечению приступают после подтверждения диагноза и исключения похожей патологии со стороны других урологических органов.
На видео многокамерная киста семенного канатика (фуникулоцеле):

Лечение

При кисте семенного канатика небольших размеров у младенца – до двух лет применяют выжидательную тактику. В большинстве случаев они уменьшаются в размерах и требуют наблюдения.

К операции прибегают в случаях больших размеров фуникулоцеле и болевом синдроме. Первоначально проводят пунктирование кисты: после обработки мошонки, специальной иглой пунктируют образование, отсасывают жидкость, накладывают повязку.

Но водянка имеет тенденцию к рецидивам. После проведения двух-трех пункций, при очередном рецидиве предлагают оперативное лечение. Операция проходит под местным наркозом, разрез делают вдоль мошонки. В глубине раны отыскивают кисту, перевязывают ее у основания, отсекают.

Послеоперационная рана ушивается, удаленная киста отправляется на гистологическое исследование с целью исключения злокачественного роста. Сразу после операции пациенты прикладывают холод к ране, чтобы избежать отека и гематомы.

В течение двух месяцев после операции рекомендуют носить тугие плавки, не поднимать тяжести для профилактики послеоперационных грыж. Таким образом – операция приводит к полному излечению, большинство урологов отдают предпочтение именно этому методу лечения детей и взрослых.

Осложнением кисты семенного канатика может быть ее разрыв. Он возникает после ударов в область мошонки. Технически легче удалять целое образование, находящееся среди здоровых тканей.

Профилактически таким больным нужно избегать травм в области паха. Прогноз при данной патологии – благоприятный.