Сметанин Сергей Михайлович

врач травматолог - ортопед, кандидат медицинских наук

Москва, ул. Большая Пироговская д.6., корп. 1, метро Спортивная

Записаться на прием

Пишите нам в WhatsApp и Viber

Образование и профессиональная деятельность

Образование:

В 2007 году окончил с отличием Северный Государственный Медицинский Университет в г. Архангельске.

С 2007 по 2009 г. проходил обучение в клинической ординатуре и заочной аспирантуре на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской Государственной Медицинской Академии на базе больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева.

В 2010 году защатил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему "Лечебная иммобилизация открытых переломов бедренной кости" . Научный руководитель, профессор В.В. Ключевский.

Профессиональная деятельность:

С 2010 по 2011 год работал врачом травматологом-ортопедом в ФГУ "2 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. П.В. Мандрыка".

С 2011 года работает в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова.

Стажировки:

15-16 апреля 2008 года АО курс "AO Symposium Pelvic Fractures" .

28-29 апреля 2011 года - 6-й образовательный курс "Проблемы лечения часто встречающихся переломов костей нижних конечностей" , Москва, ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

6 октября 2012 года - Атромост 2012 "Современные технологии в артроскопии, спортивной травматологии и ортопедии" .

2012 год - обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава, prof. Dr. Henrik Schroeder-Boersch (Германия), Куропаткин Г.В. (Самара), г. Екатеринбург.

24-25 февраля 2013 года - обучающий курс «Принципы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава»

26-27 февраля 2013 года - обучающий курс «Основы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава» , ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.

18 февраля 2014 года - практикум по ортопедической хирургии «Эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов» , Dr. Patrick Mouret, Klinikum Frankfurt Hoechst, Germany.

28-29 ноября 2014 года - обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава. Профессор Корнилов Н.Н. (РНИИТО им. Р.Р. Вредена, г. Санкт-Петербург), Куропаткин Г.В., Седова О.Н. (г. Самара), Каминский А.В. (г. Курган). Тема "Курс по балансу связок при первичном эндопротезировании коленного сустава" , Морфологический центр, г. Екатеринбург.

28 ноября 2015 года - Артромост 2015 "Современные технологии в артроскопии. спортивной травматологии, ортопедии и реабилитации" .

23-24 мая 2016 года - конгресс "Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии, обучение и подготовка врачей" .

Ассоциативный член Международного общества ортопедической хирургии и травматологии (SICOT - фр. Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatolo gie; англ. - International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology). Общество основано в 1929 году.

В 2015 году отмечен благодарностью ректора за личный вклад в развитие университета .

Научные и практические интересы: эндопротезирование крупных суставов , артроскопия крупных суставов.

Строение колена человека

Коленный сустав является одним из наиболее сложных суставов человека. Он состоит из сочленения бедренной, большеберцовой костей и надколенника (чашечки).

Дистальный (нижний, наиболее удаленный от тела) конец бедренной кости представлен медиальным (внутренним) и латеральным (наружным) мыщелками.

Вид коленного сустава спереди (надколенник или коленная чашечка отведена вверх и кнутри).

Проксимальная (верхняя, наиболее ближняя к телу) часть большеберцовой кости также состоит из наружнего и внутреннего мыщелков, между ними - межмыщелкового возвышения, являющегося местом прикрепления крестообразных связок.

Вид коленного сустава сбоку (в сагитальной плоскости через центр сустава).

Мыщелки бедренной и большеберцовой костей разные по форме и не соответствуют друг другу. Для увеличения их конгруэнтности (соответствия) на мыщелках большеберцовой кости располагаются мениски (наружный и внутренний, которые в центральной части фиксированы к межмыщелковому возвышению, а поперечной связкой - друг к другу спереди. С боковых сторон мениски плотно фиксированы к капсуле сустава.

Вид на большеберцовую кость сверху (видны мениски, боковые связки, места прикрепления крестообразных связок).

При движениях в коленном суставе мениски смещаются в передней-заднем направлении, причем наружным мениск менее фиксирован и имеет большую амплитуду смещения, а внутренний - фиксирован больше наружного. Поэтому, при резком движении в коленном суставе наружный мениск благодаря своей подвижности повреждается реже, чем более фиксированный внутренний.

Связки коленного сустава

Основными структурами, стабилизирующими коленный сустав, являются: наружная и внутренняя коллатеральные связки, передняя и задняя крестообразные связки.

Связки коленного сустава.

Каждая из связок имеет разнонаправленный ход волокон и выполняет сложную функцию при разных углах сгибания в коленном суставе, когда разные пучки одной и той же связки укрепляют коленный сустав. Кроме указанных связок в стабилизации коленного сустава принимает участие капсула сустава, илиотибиальный тракт, мыщцы области коленного сустава посредством своих сухожилий. Это - подколенная мышца, четырехглавая, двуглавая мышцы бедра, полуперепончатая, полусухожильная мышцы, трехглавая мышца голени.

Повреждения коленого сустава

Для диагностики патологии коленного сустава помимо клинического осмотра ноги, необходимы рентгенограммы коленного сустава в двух проекциях. При необходимости врач назначает магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию коленного сустава. Ниже представлена магнитно-резонансная томография коленнго сустава (МРТ).

Магнитно-резонансная томография коленного сустава.

Данное исследование позволяет более детально рассмотреть строение колена человека - хрящ бедренной и большеберцовой костей, мениски, крестообразные связки, мышцы и так далее. На рисунке под цифрой 1 представлена бедренная кость, 2 - сухожилие четырехглавой мышцы, 3 - надколенник (коленная чашечка), 4 - связка надколенника, которая от надколенника идет к бугристости большеберцовой кости, 5 - большеберцовая кость, 6 - задний рог мениска (треугольной формы), 7 - трехглавая мышца голени (икроножная головка), 8 - сосудисто-нервный пучок, 9, 10 - мышцы задней поверхности бедра.

Магнитно-резонансная томография - это точное исследование, при котором на пленку или диск записывается множество срезов, проходящих через коленный сустав с шагом 1-1,5 мм. На пленке распечатываются не все срезы, поэтому попросите у врача функциональной диагностики записать исследование на диск.

Какие движения возможны в коленном сустав?

В коленном суставе возможно сгибание и разгибание, а при согнутом под углом 90 градусов коленном суставе - возможно также вращение голени и стопы внутрь и наружу (благодаря в основном подвижным менискам). При полностью разогнутом коленном суставе (нога прямая) коленный сустав является максимально фиксированным.

Таким образом, коленный сустав достаточно сложно устроен, и при травме коленного сустава необходим осмотр нижней конечности врачом травматологом-ортопедом для выявления клинических признаков повреждения внутрисуставных структур, в последующем для уточнения диагноза могут помочь рентгенограммы коленного сустава, магнитно-резонансная или компьютерная томография.

Область колена считается самой сложной для хирургов в плане оперативного доступа. Врачи-ревматологи, в свою очередь, считают, что коленный сустав человека подвергается заболеваниям этого профиля гораздо чаще, чем другие суставы. Колено – связующее звено между двумя большими областями нижней конечности. Ведь костные поверхности сустава находятся в дистальном участке бедренной кости и проксимальной области большеберцовой кости. То есть два больших рычага приводятся в действие посредством описываемого сочленения.

Так выглядит здоровый сустав

Коленный сустав устроен сложнее, чем остальные. Несмотря на то, что в его формировании участвуют три костные структуры, сами по себе сочленяющиеся поверхности инконгруэнтны не соответствуют друг другу по форме и размеру, поэтому для фиксации суставных элементов колено имеет мышцы, связки, хрящевые структуры – мениски. Цель статьи – подробно рассмотреть анатомию коленного сустава, частые болезни и их лечение.

Костные элементы

Как уже было замечено, коленный сустав человека соединяет такие образования, как:

1. Дистальный участок бедренной кости (суставная поверхность).
2. Проксимальный край большеберцовой кости с сочленяющейся поверхностью.
3. Надколенник.

Бедренная кость (феморальная) – самая большая в человеческом организме. Ее дистальный участок (нижний) формирует суставную поверхность коленного сустава. Два мыщелка бедренной кости инконгруэнтны по отношению к возвышениям большеберцовой кости. По-другому эти возвышения называются плато. Как и мыщелков феморальной кости, их тоже два. Одно из них большое, расположено медиально, то есть ближе к срединной линии. Второе дальше от этой условной линии и считается латеральным.

Третья костная структура – надколенник или, как ее привыкли называть, «коленная чашечка». Он находится в специальном углублении. У этой структуры есть собственные связки (они залегают в сухожилии четырехглавой мышцы бедра), которые призваны фиксировать надколенник.

Малоберцовая кость (fibula) не принимает участия в построении сочленения. Коленный сустав вместе с формирующими его костями расположен медиально по отношению к малоберцовой структуре. Большеберцовая кость сочленена с малоберцовой тугоподвижным соединением, не имеющим ни органического, ни функционального отношения к коленному суставу.

Хрящи и мениски

Суставной хрящ – грубоволокнистая структура, которая выстилает суставные поверхности соединяющихся таким образом костей. Мыщелки бедренной кости и плато большеберцовой кости покрыты 6 мм хрящевой ткани. Она выполняет функцию амортизатора при совершении различных движений.

О значении хрящей довольно четко говорит наличие такой патологии, как остеоартроз. Коленный сустав подвергается этому воспалительному дегенеративному процессу в большинстве случаев у женщин, в то время как у мужчин поражается тазобедренный сустав. Суть болезни заключается в том, что под действием цитокинов и интерлейкинов воспаляются околосуставные компоненты.

Хрящи подвержены дегенерации. Они истончаются, коллаген в их составе становится несовершенным, так как в условиях быстрого расходования (катаболических процессов) синтез новой ткани не успевает за процессом распада.

В результате состояние коленного сустава теряет свою функциональную активность частично, а на поздних стадиях и полностью, что диктует необходимость пользоваться вспомогательными ортопедическими изделиями: бадиками, костылями, тростями. Патогенетическое лечение включает использование препаратов из группы хондропротекторов.

Как проявляет себя боль в колене

Мениски тоже состоят из хрящевой ткани: хондроцитов и межуточного вещества, выполненного на 90% из коллагена. Они служат для того, чтобы коленный сустав стал конгруэнтен, для лучшего соприкосновения и сочленения поверхностей соединяющихся костей. Всего строение коленного сустава предполагает наличие двух менисков: латерального и медиального.

Медиальный хрящеподобный элемент имеет форму, близкую к сферической в отличие от латерального. Последний в свою очередь очень напоминает полумесяц из-за выраженной вогнутости своего края. Между менисками расположены волокна поперечной связки колена.

Коленный сустав: вид спереди

Функция этих образований заключена в равномерном распределении нагрузки и улучшении биомеханики сустава. Все усилия при движениях сосредоточены не по центру мениска, а по его периферии. Болезни, связанные с травмой этих образований (разрыв, отрыв) сопровождаются выраженной болью и блоком двигательной активности сустава. Возникают так называемые «суставные мыши», попадание которых в синовиальную щель заставляет человека резко остановить движение. Лечение должно быть под контролем эндоскопической техники, поэтому «золотой стандарт» терапии различных менископатий – артроскопический подход.

Схема выполнения артроскопического вмешательства

Связочный и мышечный аппарат

В движениях коленного сустава важную роль играют связки и мышцы, то есть внесуставные компоненты. Они фиксируют колено при сгибании, разгибании, ротации. Особенно большую роль играют именно связки.

В области колена расположено несколько важных связок. Они бывают двух типов:

• внесуставные (не окружены со всех сторон синовиальной оболочкой);
• внутрисуставные (из названия ясно, что они локализованы в полости сустава).

Внесуставные связки ограничивают избыточные и дестабилизирующие коленный сустав движения. Их отличает то, что они не соединяют внутрисуставные компоненты суставной полости. Существуют две окольные (коллатеральные) связки: малоберцовая, расположенная с латеральной стороны, и большеберцовая, которую можно увидеть медиально. Их предназначение – фиксация сочленения при движениях в сагиттальной плоскости. Функция следующей группы связок – дугообразной и косой – ограничение избыточного сгибания и переразгибания.

Сухожилие четырехглавой – самой большой мышцы бедра – формирует ложе для надколенника (так называемой «коленной чашечки»). Оно носит название связка надколенника – ligamentum patellaris. Благодаря ей, это костное образование остается на своем месте при различных сгибаниях, вращениях и прочих двигательных актах конечности.

Связочный аппарат и мениски

Полость коленного сустава содержит парную связку – крестообразную. Эти соединительнотканные элементы сочленения выполняют очень важную роль. Они фиксируют мениски и распределяют функциональную нагрузку на эти фиброзно-хрящевые компоненты. Болезни, сопровождающиеся нарушением целостности какой-либо связки, оперируют, осуществляя восстановление целостности пораженного волокна. После этого необходима реабилитация и длительное лечение (долечивание).

Мышцы области колена позволяют сгибать и разгибать конечность. В основном здесь проходят две группы волокон:

1. разгибатели бедра;
2. мышцы, которые осуществляют сгибание конечности.

Бедро и голень человека соединяются именно посредством коленного сустава. К его ориентирам фиксируются практически все указанные мышцы. Сзади расположены сгибатели. К ним относят портняжную, тонкую, прямую мышцы. Точки фиксации расположены по задней поверхности описываемой области. Мышцы, назначение которых – разгибание нижней конечности в коленном суставе, расположены кпереди. Кроме указанной функции они позволяют приводить бедро.

Все связочные элементы и мышцы находятся в тесном взаимодействии друг с другом. При поражении одного компонента области необходимо лечение и близлежащего. Так устроена анатомия коленного сустава.

Внутреннее строение сустава

Сумки и завороты синовии

Капсула, окружающая коленный сустав и его элементы, находится в тесной связи с ними. Она заключает в полость поверхности костей, формирующих сочленение. Учитывая сложное строение самого сустава, и синовиальная полость устроена непросто. Существуют завороты суставной щели.

Они представляют собой переходы синовиальной оболочки, выстилающей суставные поверхности сочленяющихся костей, на костные структуры. Всего анатомы и оперирующие хирурги насчитывают 13 заворотов. Их значение состоит в том, чтобы значительно увеличить площадь соприкасающихся суставных поверхностей. Но если развиваются воспалительные болезни, для которых характерно воспаление синовии и внутрисуставных элементов (связки, сухожилия мышцы), то она поражает все завороты. При этом лечение заметно усложняется, ведь эвакуация воспалительной жидкости, гноя или геморрагического содержимого требует времени и значительных усилий от врача.

Передняя коленная область вмещает 5 заворотов, задняя – 4, а по бокам от сустава расположены еще 4. Знание топографии этих образований чрезвычайно важно при дифференциальном диагнозе и проведении диагностики. Ведь инфицированный экссудат можно не найти, взяв жидкость на исследование из одной области. Для этого нужно пунктировать все завороты. Лечение тоже базируется на ликвидации воспаления из всех 13 заворотов синовиальной оболочки.

Различают болезни, сопровождающиеся появлением отека коленного сустава из-за скопления в его полости, сумках и заворотах жидкости:

1. Деформирующий остеоартрит с синовитом.
2. Ревматоидный артрит (для коленного сустава это нечастая патология).
3. Ревматические болезни, напоминающие ревматоидный артрит, но не подтвержденные лабораторно или с помощью методов визуализации.
4. Метаболическая артропатия – подагрический артрит, поражающий коленный сустав.
5. Интермиттирующий гидрартроз.
6. Реактивный артрит.
7. Псориатическое поражение сустава.
8. Артрит Жакку при системной красной волчанке.
9. Синовит бактериальной природы.

• Туберкулезное поражение сустава.
• Воспаление в сумке – бурсит.
• Урогенитальные и абдоминальные инфекции, осложняющиеся развитием воспалительного процесса в коленном суставе.

Так выглядит припухшее колено.

Диагностика должна быть максимально тщательной, чтобы адекватно подобрать лечение болезни. Ведь использование некоторых препаратов противопоказано в условиях тех или иных заболеваний. Тогда лечение будет не только неэффективным, но и опасным.

Для того чтобы точно определить, чем поражен сустав, используют:

1. Рентгенография коленной области.
2. Ультразвуковое исследование пораженного региона.
3. Пункция.
4. Томография (МРТ и КТ).
5. Исследование на возбудителей инфекционного процесса.
6. Серологические методы: ИФА, ревматоидный фактор, АЦЦП, антинуклеарные антитела.

Рентгенография коленного сустава

Видео. Строение коленного сустава

Анатомию коленного сустава знать важно не только хирургам, ортопедам и травматологам. Любой доктор сталкивается с симптоматикой поражения колена. Знание топографии этой области позволит сориентироваться в патологии и диагностическом плане, а также назначить адекватное патогенетическое, симптоматическое, а по возможности и этиологическое лечение.

Коленный сустав, articul & tio genus (рис. 98, 99), - это наи­более крупный сустав тела человека, сложный по строению. В образовании коленного сустава приним1Шт~участие три кос­ти: бедренная, большеберцовая и надколенник.

Суставная поверхность на бедренной кости образована ме­диальным и латеральным мыщелками, имеющими эллипсоидные очертания, и надколенниковой поверхностью на передней по­верхности дистального эпифиза бедра. Верхняя суставная по­верхность большеберцовой кости представлена двумя овальными углублениями, которые сочленяются с мыщелками бедренной кости. Суставная поверхность надколенника, участвующая в образовании коленного сустава, расположена на его задней поверхности и сочленяется только с надколенниковой поверх­ностью бедренной кости.

Суставные поверхности большеберцовой кости и бедра дополнены внутрисуставными хрящами: медиальным и латераль­ным менисками (рис. 100). Они увеличивают конгруэнтность сочленяющихся поверхностей. Каждый мениск представляет собой фиброзно-хрящевую пластинку полулунной формы, име­ющую на разрезе форму треугольника. Толстый край менисков обращен кнаружи и сращен с капсулой, а истонченный - внутрь сустава. Верхняя поверхность менисков вогнута и соответствует поверхности мыщелков бедренной кости, а нижняя - почти Ноская, лежит на верхней суставной поверхности большебер­цовой кости.

Медиальный мениск, meniscus medialis , узкий, по-Улунной формы. Латеральный мениск, meniscus late rails , более широкий. Его толщина у наружного края достигает 8 мм. Концы менисков прикрепляются к межмыщелковому воз­вышению с помощью связок. Впереди латеральный и медиаль­ный мениски соединены друг с другом*) 4 ]п о п ере ч ной с в я з-к о й к"о_л_е_на, lig . transversum ge / nis " Коленный сустав от-носится к комплексным суставам в связи с наличием в нем ме­нисков. Капсула сустава прикрепляется на бедренной кости, от­ступя на 1 см и более от кр-ая суставной поверхности; на боль-шеберцовой кости и на надколеннике она проходит непосред­ственно по краю их суставных поверхностей. Капсула коленного сустава тонкая, свободная и очень обширная. Со стороны по­лости сустава она срастается с наружными краями обоих ме­нисков. Синовиальная мембрана выстилает изнутри фибрданую мембрану--капсулы и образует многочисленные складки. Эти складки содержат жировую клетчатку и, вдаваясь в полость сустава, заполняют только часть суставной полости, другая часть остается свободной вследствие неконгруэнтности сустав­ных поверхностей. Наиболее развиты парные к р bi л о в М: ные складки, plicae alares , которые начинаются книзу и по бокам от надколенника, вдаются в полость сустава между, бедренной, большеберцовой костями и надколенником. От над­коленника книзу, к переднему межмыщелковому полю больше-берцовой кости, направляется вертикально расположенная не­парная поднадколенниковая_с_и_н о в_и а л ь н а я

V_k л а д к a, plica synovialis infrapatellaris.

""Коленный сустав подкрепляется внутрисуставными и вне-суставными связками. Крестообразные связки колена являются внутрисуставными связками, они покрыты синовиальной мем­браной. Передняя крест ообразая связка, 1Щ cruciatum anterius , начинается от медиальной поверхности ла­терального мыщелка бедра и прикрепляется к переднему меж­мыщелковому полю большеберцовой кости. Задняя к р е с тообразная связка, lig . cruciatum posterius ,

берет начало на латеральной поверхности медиально-го мышёлка, идет кзади и книзу и прикрепляется к заднему межмышелковому полю большеберцовой кости. Синовиальная мембрана капсулы переходит на крестообразные связки с зад­ней стенки полости сустава. Поэтому полость коленного сус­тава в заднем отделе разделена на латеральную и медиальную части, которые соединяются между собой только спереди. Спе-оеди и снизу границей между правой и левой частями полости коленного сустава является поднадколенниковая синовиальная складка.

Внесуставными связками коленного сустава служат мало­берцовая и большеберцовая связки, косая и дугообразная под­коленные связки, связка надколенника, медиальная и латераль­ная поддерживающие связки надколенника (см. рис. 100).

Малоберцовая коллатеральная связка, lig . collatcrdle fibuldre , представляет собой округлый фиброзный тяж толщиной около 5 мм, который начинается от латерального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к латеральной поверхности головки малоберцовой кости. Эта связка отделена от суставной капсулы коленного сустава слоем рыхлой клетчат­ки. Большеберцовая коллатеральная с в я з-к a, lig . collaterale tibiale , расположена на медиальной поверх­ности сустава. Связка имеет вид фиброзной пластинки шири­ной 10-12 мм, сращенной с капсулой, а через нее с медиаль­ным мениском. Вверху связка прикрепляется к медиальному надмыщелку бедренной кости, а внизу - к наиболее выступаю­щей части медиального края большеберцовой кости. Косая подколенная связка, lig . popliteum obliquum (см. рис. 99), расположёна на задней поверхности капсулы сустава. Фиброзные волокна этой связки начинаются у медиально-зад­него края медиального мыщелка большеберцовой кости как продолжение сухожилия полуперепончатой мышцы, направля­ются по задней поверхности капсулы сустава кверху и кнаружи, где заканчиваются, вплетаясь в капсулу сустава и прикрепляясь к задней поверхности бедренной кости, над ее латеральным мыщелком." Дугообразная подколенная связка, lig. popliteum arcuaium , также расположена на задней поверх­ности капсулы коленного сустава. Она образована дугообраз­ными волокнами, которые начинаются на задней поверхности головки малоберцовой кости и латерального надмыщелка бедра, Волокна этой связки поднимаются вверх, дугообразно изгиба­ются в медиальную сторону, частично прикрепляются к сред­нен части косой подколенной связки, а затем, спускаясь вниз, прикрепляются к задней поверхности большеберцовой кости. Спереди капсула сустава укреплена сухожилием четырехглавой мышцы бедра (т. quadriceps femoris ), в толще которого нахо­дится надколенник. Сухожильные волокна этой мышцы подхо-дят к основанию надколенника. Часть волокон сухожилия при крепляется к верхнему краю надколенника (основанию надко­ленника), другие волокна прилежат к передней поверхности надколенника, срастаясь с ним, и прикрепляются к бугристости большеберцовой кости. Этот толстый и широкий фиброзный тяж, расположенный между верхушкой надколенника и буг­ристостью большеберцовой кости, является связкой над­коленника, llg . patellae .

Медиальная и латеральная поддержива­ющие связки надколенника, retlnaculum patellae mediate и retinaculum patellae laterale , представляют собой внутренние и наружные пучки сухожилия четырехглавой мыш­цы бедра. Часть пучков прикрепляется к надколеннику, а часть направляется вниз и прикрепляется к передней поверхности большеберцовой кости, возле переднего края суставного хряща.

Коленный сустав имеет несколько синовиальных сумок, bur - sae synovidles (рис. 101). Они расположены между сухожилиями мышц и под сухожилиями у мест их прикрепления к костям. Некоторые из них соединяются с полостью сустава, значитель­но увеличивая ее. Количество и размеры синовиальных сумок индивидуально варьируют. Основными из них являются следую­щие: надколенниковая сумка, bursa suprapatellaris , расположенная выше надколенника, между бедренной костью и сухожилием четырехглавой мышцы бедра; глубокая под надколенниковая.сумка, bursa infrapatelldris profunda , лежащая между связкой надколенника и большебер­цовой костью; подколенное углубление, recessus subpopliteus , находящееся под сухожилием подколенной мышцы. У места прикрепления сухожилия портняжной мышцы имеется подсухожильная сумка портняжной мышцы, bursa subtendinea т.. sartorii . Подсухожильные сумки есть и возле других мышц. На передней поверхности коленного сус­тава, на уровне надколенника, в слое клетчатки расположена подкожная преднадколен пиковая сумка, bursa subcutdnea prepatelldris .

По форме суставных поверхностей коленный сустав является типичным мыщелком. В нем возможны движения вокруг двух осей: фронтальной и вертикальной (продольной). Вокруг фрон­тальной оси в коленном суставе происходят сгибание и разги­бание с общим объемом движения 140-150°. При сгибании голень образует с бедром угол около 40°. При этом движении происходит расслабление коллатеральных связок. Сгибание тор­мозят в основном крестообразные связки колена и сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Вследствие расслабления колла­теральных связок при сгибании в коленном суставе возможно вращение вокруг вертикальной оси. Общий размах активного вращения в коленном суставе равен в среднем 15°, пассивно­го - 30-35°. Крестообразные связки тормозят и ограничивают вращение внутрь, а при вращении кнаружи они расслабляются, но это движение ограничивается натяжением коллатеральных связок. При разгибании в коленном суставе бедро и голень рас­полагаются на одной линии, причем сильно натягиваются крес­тообразные и коллатеральные связки, а мыщелки бедра плотно упираются в проксимальный эпифиз большеберцовой кости. В таком положении голень и бедро составляют неподвижную опору. Мениски коленного сустава при движениях изменяют свою форму и положение. При сгибании и разгибании по их верхней поверхности перемещаются мыщелки бедренной кости, а при вращении мениски вместе с бедренной костью скользят по суставной поверхности большеберцовой кости.

На рентгенограммах коленного сустава вследствие наличия менисков рентгеновская суставная щель имеет боль­шую высоту (рис. 102). Примерно в средней части суставная щель изогнута над межмыщелковым возвышением большебер­цовой кости. Четко видны на снимках не только бедренная и большеберцовая кости, но и надколенник. Последний наслаи­вается на дистальный эпифиз бедренной кости. Между меди­альным и латеральным мыщелками на снимке более светлый участок, соответствующий межмыщелковой ямке. Мениски видны только при специальном исследовании.

, , , , , , ), принимают участие три кости: дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости и надколенник . Суставная поверхность мыщелков бедренной кости эллипсоидная, кривизна медиального мыщелка больше, чем латерального. На передней поверхности кости, между мыщелками, находится надколенниковая поверхность, facies patellaris . Небольшой вертикальной бороздкой эта поверхность разделяется на меньший медиальный и больший латеральный участки, которые сочленяются с соответствующими суставными поверхностями, расположенными на задней суставной поверхности надколенника, facies articularis . Верхние суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости слегка вогнуты и не соответствуют кривизне суставных поверхностей мыщелков бедренной кости. Это несоответствие несколько выравнивают располагающиеся между мыщелками бедренной и большеберцовой костей межсуставные хрящи – медиальный и латеральный мениски, menisci medialis et lateralis (см. рис. , , ). Мениски представляют собой трехгранные хрящевые пластинки. Наружный край их утолщен и срастается с суставной капсулой; внутренний, свободный, край заострен и обращен в полость сустава. Верхняя поверхность менисков вогнутая, нижняя – уплощена. Наружный край менисков почти повторяет конфигурацию верхнего края мыщелков большеберцовой кости (поэтому латеральный мениск напоминает часть окружности, а медиальный имеет полулунную форму). Мениски прикрепляются спереди и сзади к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Передние края обоих менисков соединены поперечной связкой колена, lig. transversum genus .

Суставная капсула прикрепляется к краям бедренной, большеберцовой костей и к надколеннику. На бедренной кости она прикрепляется под надмыщелками, так что они остаются за пределами полости; впереди и сзади капсула поднимается приблизительно на 1 см выше суставной поверхности. На большеберцовой кости капсула фиксирована по краю суставной поверхности, а к надколеннику прикрепляется вдоль его суставной поверхности таким образом, что передняя поверхность надколенника оказывается вне полости сустава. Синовиальная мембрана выстилает сочленяющиеся поверхности костей до линии суставных хрящей. Вдаваясь в полость сустава, она окружает крестообразные связки, образуя многочисленные синовиальные ворсинки, villi synoviales , и синовиальные складки, plicae synoviales . Наиболее развитыми складками синовиальной мембраны являются: крыловидные складки, plicae alares (см. рис. ), которые идут по бокам надколенника в сторону его верхушки и содержат между своими листками поднадколенниковое жировое тело, corpus adiposum infrapatellare ; поднадколенниковая синовиальная складка, plica synovialis infrapatellaris , лежащая ниже надколенника и представляющая продолжение крыловидных складок. Она начинается в области верхушки надколенника, идет в полость коленного сустава и прикрепляется в области переднего края межмыщелковой ямки бедренной кости.

Капсула коленного сустава образует ряд синовиальных сумок, bursae synoviales , залегающих по ходу мышц и сухожилий, но не сообщающихся с полостью сустава (см. "Мышцы нижней конечности"). Наиболее крупным выпячиванием суставной капсулы является наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris . Она располагается выше надколенника, между сухожилием четырехглавой мышцы и бедренной костью; иногда может быть обособленной.

Связки коленного сустава делятся на две группы: связки, находящиеся вне полости сустава (внекапсульные связки), и связки, залегающие внутри суставной капсулы (внутрикапсульные связки). На боковых поверхностях сустава имеются следующие хорошо развитые боковые связки:

1. Большеберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale tibiale (см. рис. , , , ), следует от медиального надмыщелка бедренной кости вниз, по пути срастается с капсулой сустава и медиальным мениском, достигая верхнего эпифиза большеберцовой кости.
2. Малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare (см. рис. , , , ), уже предыдущей, начинается от латерального надмыщелка бедра, идет, как и предыдущая, вниз, отдает ряд своих пучков суставной капсуле и прикрепляется к наружной поверхности головки малоберцовой кости.

Передние отделы суставной капсулы укреплены связками, имеющими непосредственное отношение к сухожилию четырехглавой мышцы бедра. Сухожилие этой мышцы подходит к надколеннику, охватывает его со всех сторон и продолжается вниз, достигая большеберцовой кости. Большая часть пучков, идущих от верхушки и смежных поверхностей надколенника, достигает бугристости большеберцовой кости. Этот тяж называют связкой надколенника, lig. patellae (см. рис. , , , ). Боковые части сухожильных пучков этой связки идут от надколенника к наружному и внутреннему мыщелкам большеберцовой кости, образуя соответственно латеральную поддерживающую связку надколенника, retinaculum patellae laterale , и медиальную поддерживающую связку надколенника, retinaculum patellae mediale .

В составе поддерживающих связок надколенника имеются также горизонтальные пучки, которые прикрепляются к надмыщелкам бедренной кости. Поддерживающие связки надколенника выполняют важную роль при движениях в суставе, удерживая надколенник в нужном положении. Задние отделы суставной капсулы укреплены косой подколенной связкой, lig. popliteum obliquum (см. рис. ), которая представляет собой часть пучков сухожилия полуперепончатой мышцы, m. semimembranosis. Связка следует от медиального мыщелка большеберцовой кости к латеральному мыщелку бедренной кости и часть ее пучков вплетается в суставную капсулу.

Кроме указанной связки, в этом отделе суставной капсулы постоянно встречается дугообразная подколенная связка, lig. popliteum arcuatum (см. рис. ), которая начинается от латерального мыщелка бедра и головки малоберцовой кости и прикрепляется в средних отделах к lig. poplitei obliqui и далее к наружному мыщелку большеберцовой кости.

Внутри полости коленного сустава находятся крестообразные связки колена, ligg. cruciata genus , которые делятся на:

а) переднюю крестообразную связку, lig. cruciatum anterius , начинающуюся от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и следующую вперед и медиально; прикрепляется на переднем межмыщелковом поле, area intercondylaris anterior, большеберцовой кости;

б) заднюю крестообразную связку, lig. cruciatum posterius , которая начинается на внутренней поверхности медиального мыщелка бедра, а затем, направляясь назад и медиально, перекрещивается с передней крестообразной связкой и прикрепляется на заднем межмыщелковом поле большеберцовой кости.

Кроме того, имеются еще три связки, непосредственно относящиеся к менискам:

Рис. 274. Коленный сустав, articulatio genus, правый; вид сзади. (Суставная капсула удалена.)

Коленный сустав является мыщелковым суставом , а в разогнутом положении работает как блоковидный сустав . При сгибании голени в нем происходит вращательное движение.