Цель: остановка кровотечения, восстановление целостности родовых путей.

Показания: разрывы шейки матки, влагалища, промежности.

Оснащение: - дезинфицирующий раствор для обработки рук;

Спиртовый раствор хлоргексидина для обработки промежности, перчатки, марлевые шарики;;

Анестетик для инфильтративной или пудендальной анестезии, шприц;

Широкие длинные зеркала и подъемники для осмотра мягких родовых путей;

-стерильный набор для ушивания : хирургическая игла, иглодержатель, пинцет, окончатые зажимы;

Шовный материал: викрил, шелк, кетгут.

Техника выполнения:

Разрывы шейки матки:

Восстановление целостности шейки матки при разрыве I и II степени обычно проводят без анестезии. При разрыве III степени показан наркоз (вызывается анестезиолог).

2. Обнажить влагалищную часть шейки матки зеркалами и осторожно захватить окончатыми зажимами переднюю и заднюю маточную губу.

3. Наложить провизорную лигатуру несколько выше места разрыва.

4. Накладывают отдельные кетгутовые швы от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, вкалывая иглу непосредственно у края разрыва, а выкол производя отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают отступя 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края.

5. При разрыве шейки матки III степени дополнительно проводят контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целостности.

6. Обработка раствором антисептика.

Разрывы влагалища :

1. Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.

2. Обнажить стенки влагалища зеркалами (функция ассистента), в случае отсутствия ассистента можно раскрыть его двумя разведенными в стороны пальцами (указательным и средним) левой руки.

3. При обнаружении кровоточащих сосудов проводится их перевязка или наложение Z-образных либо 8-образных кетгутовых швов.

4. Накладывают отдельные кетгутовые швы, совмещающие края разрыва.

5. Обработка влагалища раствором антисептика.

Разрывы промежности:

Проводится пудендальная или инфильтративная анестезия области промежности при разрывах I и II степеней: Местную инфильтративную анестезию проводят 0,25-0,5% раствором новокаина или 2% р-ром лидокаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы, причем иглу вкалывают со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.

Если использовалась региональная анестезия в родах, то ее продолжают во время наложения швов.

При разрыве III степени проводится общая анестезия (приглашается анестезиолог).

Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.

Обработать наружные половые органы раствором антисептика.

Обнажить раневую поверхность зеркалами или пальцами левой руки.

Наложить первый шов на верхний край разрыва влагалища, затем последовательно сверху вниз отдельные узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, отступя на 1 -1,5 см до формирования задней спайки.

При второй степени разрыва перед (или по мере) зашивания задней стенки влагалища сшивать между собой отдельными кетгутовыми погружными швами края разорванных мышц тазового дна.

После формирования задней спайки накладывают викриловые швы на кожу промежности.(отдельные, по Донати, по Шуте).

NB! При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швов карманов. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.

Высушить линию швов марлевым тампоном и обработать раствором антисептика.

При разрыве третьей степени обработать антисептиком обнаженный участок прямой кишки, после удаления марлевым тампоном остатков кала.

Наложить отдельные швы на стенку прямой кишки (викрил, шелк) через всю толщу стенки и завязывать со стороны слизистой кишки.

Лигатуры не срезать и концы вывести через задний проход (удалить на 9-10 день после операции).

Сменить перчатки и инструменты.

Соединить с помощью узловатого шва наружный сфинктер заднего прохода.

Затем операцию продолжить как при разрыве второй степени.

ЛЕКЦИЯ №18. ЧАСТЬ 2.

РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ.

Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности:

кровотечения

воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции

опущение и выпадение шейки матки и влагалища

недержание газов и кала (при разрыве 3 степени)

нарушение половой функции

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Причинами разрывов промежности являются:

анатомо-функциональное состояние промежности

высокая с хорошей мускулатурой промежность

неподатливая, плохо растяжимая у пожилых первородящих

рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластических операций

отечная промежность

особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза);

неправильное ведение родов (стремительные и быстрые роды, оперативное родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки и плечиков плода).

Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода.

Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем.

В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;

появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани); своеобразный блеск и бледность кожи (сжатие артерий);

снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов; разрыв тканей промежности.

Описанные признаки являются признаками угрозы разрыва промежности.

Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах (снаружи внутрь):

задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложении акушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожа может остаться цела.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени - 3 степени разрыва промежности:

1 степень - разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности.

2 степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы).

3 степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.

Редкая разновидность РП (1 на 10 тыс родов) - центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через этот искусственный канал.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируется при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности 3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.

При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладываются зажим, не дожидаясь рождения последа.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение всех разрывов заключается в их зашивании после рождения последа.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Обработка наружных гениталий, рук акушера.

Обезболивание препаратами общего анестезирующего действия (1мл 2% раствора промедола), местная инфильтрационная анестезия 0.25 - 0.5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; вкол иглы производят со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.

Зашивание разрыва промежности при обнажении зеркалами или пальцами левой руки раневой поверхности. Наложение швов на верхний край разрыва стенки влагалища, затем последовательно сверху вниз производят наложение узловатых кетгутовых швов (№2-4) на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1.5 см до формирования задней спайки. Вкол и выкол иглы осуществляют, отступя 1 -1.5 см от края.

Наложение узловатых шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности - при 1 степени разрыва.

При 2 степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой узловатым кетгутовыми швами края разорванных мышц тазового дна, затем накладываются шелковые швы на кожу промежности. При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, где будет скапливаться кровь. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом под зажимом. Разможенные, некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.

По окончании операции линия швов высушивается марлевым тампоном и смазывается 3% раствором йодной настойки.

При зашивании центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами оставшиеся ткани в области задней спайки, то есть сначала превращают его в разрыв промежности 2 степени, а затем рана зашивается послойно в 2-3 слоя обычным способом.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РАЗРЫВЕ ПРОМЕЖНОСТИ 3 СТЕПЕНИ.

Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятым для акушерских операций.

Общее обезболивание.

Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртом или раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатков кала).

Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или их подтягивают и срезают на 9-10 день после операции).

Смена перчаток и инструментов.

Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.

Операция продолжается как при разрыве 2 степени.

ПРОФИЛАКТИКА.

Профилактика разрывов промежности заключается в рациональном ведени родов, квалифицированном приеме родов, своевременной перинеотомией при угрозе разрывы промежности.

ВЫВОРОТ МАТКИ.

Частота этого осложнения - 1 на 45 - 450 тыс родов. Сущность выворта матки - дно матки со стороны брюшного покрова вдавливется в свою полость все больше и больше, показ не произойдет полный выворот матки. Матка оказывается расположенной во влагалище эндометрием наружу, а со стороны брюшной полости стенка матки образует глубокую воронку, выстланную серозным покровом, в котрую втянуты маточные концы труб, круглых связок и яичники.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища. Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно совершающийся). Чаще наблюдаются острые вывороты, причем 3/4 из них происходит в последовом и 1/4 - в первые сутки послеродового периода. По этиологическом фактору вывороту матки разделяют на насильственный и сампроизвольный, хотя еще в конце 19 столетия было доказано, что выворт матки всегда самопроизвольный и связан с патологией матки. Под насильственным понимают выворот, который возникает при потягивании за пуповину или грубом применении приема ЛАзаревича-Креде - при расслабленной матке.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

Основная причина - расслабление всех отделов матки, потеря эластичности ее миометрия. В таком состоянии к вывороту матки может привести даже повышение внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чихании. Предрасполагающим фактором является донное прикрепление плацнты, а также большая подслизистая миома, исходящая из дна матки.

КЛИНИКА. Клиника острого выворота матки: внезапные сильные боли внизу живота, шоковое состояние, маточное кровотечение. Оно может начаться до выворта матки вследствие ее атонии и продолжается после ее возникновения.

Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища или быть без него. В первом случае матка с плацентой оказываются за пределами вульвы. Во втором - матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах. В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном.

При неполном выворте матки общее состояние меняется не так быстро и тяжело. Для дифференциальной диагностики с другими осложнениями (например, с разрывом матки) проводится бимануальное исследование, при котором определяется необычно низкое для последового и раннего послеродового периода расположение верхнего края матки и наличие на месте дна матки воронкообразного углубления.

Прогноз при неоказании срочной помощи - смерть больной от шока и кровопотери, а в последующие дни - от инфекции (перитонит, сепсис). Сампроизвольного исправления выворта не происходит.

Вправление матки под наркозом с предварительным ручным удалением плаценты.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РЕПОЗИЦИИ МАТКИ РУЧНЫМИ ПРИЕМАМИ:

провести общий наркоз и противошоковую терапию

дезинфицированть гениталии и руки хирурга

ввести подкожно 1 мл 0.1% атропина для предупреждения спазма шейки.

Опорожнить мочевой пузырь

захватить вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладноь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в шеечно-маточную кольцевую складку.

Вправить матку; надавливая на матку всей рукой сначала вправить вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с ее дна или с перешейка. Левая рука располагается на нижней части брюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. При недавно возникшем выворте матки ее вправление производится без особых затруднений. Массаж матки на кулаке производить не следует, так как на фоне шока, кровопотери выдавливание из матки в общий кровоток тромбопластических веществ может привести к нарушению свертывания крови и продолжению маточного кровотечения;

ввести сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин), продолжая их вводить в течение нескольких дней.

При запоздалой медицинской помощи, когда давность выворта составляет сутки и более, приходится прибегать к удалению матки. Это зависит от участков некроза в стенке матки, возникающих в связи с резкими нарушениями кровоснабжения и инфицирования органа после выворота.

ПРОФИЛАКТИКА.

Профилактика выворота матки состоит в правильном ведении последового периода, выделении последа наружными приемами при наличии признаков отделения плаценты без потягивания за пуповину.

ГЕМАТОМЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА.

Локализация -ниже и выше главной мышцы тазового дна (mm. Levator ani) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вулъву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется по паравагинальной клетчатке забрюшинно вплоть до околопочечной области.

Этиопатогенез. Главная причина гeмaтом - изменение сосудистой стенки. Встречается при варикозном расширении вен наружных гениталий и малого таза, гиповитаминозе С, гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите, гестозе беременных. На этом фоне гематома образуется не только в результате осложненных родов (длительные или быстрые, при узком тазе, наложении акушерских щипцов, извлечении за тазовый конец), но и при самопроизвольных не осложненных родах.

Гематомы чаще образуются слева, что связано с асимметрией развития венозной системы и более частым формированием 1 позиции при продольном положении плода.

Клиника и диагностика. Величина гематом может быть разной, от этого зависит и выраженность клинических проявлений. Симптомы гематомы значительных размеров: боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также анемизация при обширной гематоме. При осмотре родильниц обнаруживается опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище, деформирующее его. При пальпации гематома флюктуирует. Диагностика гематомы влагалища более трудна Необходимо применять влагалищное исследование, осмотр в зеркалах w ректальное исследование для определения размеров и топографии гематомы. В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку вагинально при влагалищном исследовании определяется оттесненная в сторону матка и между нею и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.

Л е ч е н и е гематомы - консервативное или оперативное; оно зависит от ее локализации, размеров и клинического течения. Консервативно лечат небольшие не прогрессирующие гематомы влагалища и вульвы, которые постепенно рассасываются. Неотложное хирургическое лечение требуется при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации; при гематоме, дающей обильное наружное кровотечение; при большой гематоме, возникшей до начала родов и в первом периоде. Последняя будет создавать препятствие для рождения ребенка и способствовать дополнительной травме и размозжению тканей.

Операция проводится под общим наркозом и состоит из следующих этапов: разреза тканей над опухолью; удаления сгустков крови; перевязки кровоточащих сосудов или прошивания 8-образными кетгутовыми швами; закрытия и дренирования полости гематомы. Гематома широкой маточной связки требует чревосечения, вскрытия брюшины между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаления кровяной опухоли, лигирования поврежденных сосудов. Этим операция ограничивается, если не произошел разрыв матки.

Профилактика гематом влагалища состоит в лечении заболеваний, влияющих на состояние сосудистой стенки, а также в квалифицированном ведении родов и родоразрешающих операций.

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.

Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи. Возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной «функций женщины. Свищи cпocoбcтвуют развитию восходящей инфекции половых органов и мочевыделительной системы.

Классификация. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырно-влагалищные, шеечно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные свищи.

Этиология и патогенез. Чаще встречаются самопроизвольные свищи, а по локализации - пузырно-влагалищные. Образование свищей связано с некрозом участка стенок мочевого пузыря или прямой кишки при нарушении кровообращения в них в результате длительного (более 3-4 ч) сдавления тканей головкой плода. Это наблюдается при функционально узком тазе или при выраженной слабости родовой деятельности. Свищи насильственного характера образуются редко и возникают при родоразрешающих операциях (плодоразрушающие операции, акушерские щипцы, кесарево сечение). Прямокишечно-влагалщиные свищи могут образоваться в результате неудачного зашивания разрыва промжености 3 степени.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

При мочеполовых свищах появляется истечение мочи из влагалища различной интенсивности, при кишечно-половых - выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6-9 день после родов. Окончатльный диагноз ставится при осмотре влагалища в зеркалах, а также с помощью урологических и рентгенологических методов диагностики.

Лечение свищей - только оперативное. При ранении смежных органов инструментами и отсутствии некроза тканей операция проводится непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей - через 3-4 месяца после родов. Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.

ПРОФИЛАКТИКА.

Выявление группы риска по клиническому несоответствию между головокой плода и тазом матери, досрочная госпитализация этих беременных в дородовое отделение для решения вопроса о плановом кесаревом сечении.

Рациональное ведение родов

своевремнноая диагностика и лечение клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, лечение слабости родовой деятельности, не допуская стояния головки плода в одной плоскости более 2-3 часов,

наблюдение за функцией мочевого пузыря и кишечника

грамотное выполнение родоразрешающих операций

Разрывы промежности являются одним из наиболее частых осложнений родового акта. Разрывы промежности и стенок влагалища наблюдаются чаще всего у первородящих женщин.

Этиология и патогенез

Наступлению разрывов промежности способствует ряд моментов и в первую очередь те анатомо-функциональные изменения ее, которые нарушают растяжимость тканей и делают их менее прочными, легко рвущимися. Разрывы промежности быстрее и легче наступают при рубцовых изменениях после бывших разрывов при родах или пластических операций, при отеке тканей промежности. Неподатливая, плохо растяжимая промежность у возрастных первородящих (старше 30 лет) чаще подвергается разрывам. Наступлению разрыва способствует и высокая промежность с мощной мускулатурой.

Большое значение в возникновении разрывов промежности имеет величина плода, особенно размер головки и плечевого пояса. При крупных плодах разрывы встречаются чаще; немаловажную роль играет и плотность костей головки, в частности при переношенной беременности . Прорезывание через половую щель головки, имеющей даже средние размеры, в разогнутом состоянии, в заднем виде затылочного предлежания и при низком поперечном стоянии стреловидного шва увеличивает частоту разрывов промежности. При стремительных родах и тазовых предлежаниях плода число разрывов также возрастает, по-видимому, за счет того, что промежность при быстром прорезывании головки не успевает растянуться и разрывается раньше использования коэффициента растяжимости.

Узкая лонная дуга, обычно встречающаяся при общеравномерно-суженном тазе, а также малое наклонение таза приводят к тому, что головка при прорезывании оттесняется в сторону промежности, ведет к более значительному ее растяжению и увеличивает число разрывов.

Оперативное родоразрешение, особенно применение акушерских щипцов, сопровождается, как правило, увеличением числа разрывов промежности. Это объясняется чрезмерным растяжением тканей промежности. В момент прорезывания головки передняя промежность растягивается настолько, что ее высота при этом в 2 раза превышает первоначальную; это является пределом растяжимости промежности при самых благоприятных условиях и хорошем состоянии тканей. Если же растяжение продолжает увеличиваться, то наступает разрыв промежности.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания при прорезывании головки или, реже, при выведении плечиков. Предлежащая часть (головка), продвигаясь по родовому каналу, сдавливает мягкие ткани и расположенные в них легко сжимаемые вены. В результате этого затрудняется отток венозной крови и появляется вначале синюшная окраска промежности, а в дальнейшем при продолжающемся венозном стазе происходит пропотевание кровяной плазмы в окружающую сосуды клетчатку, что сопровождается отеком промежности, которая приобретает своеобразный блеск, указывающий на угрозу разрыва.

Если давление предлежащей части на ткани промежности продолжает усиливаться, то сдавливаются не только вены, но и артерии, нарушается приток крови. Обескровленные ткани промежности бледнеют, их сопротивление перерастяжению уменьшается и наступает разрыв.

Разрывы промежности бывают:

• самопроизвольные, происходящие без какого-либо внешнего воздействия во время родов;
• насильственные, наступающие в результате применения влагалищных родоразрешающих операций или технических погрешностей во время приема родов.

Разрыв может начинаться во влагалище, затем распространяется с задней стенки влагалища на мышцы промежности. При этом вначале разрыв остается незамеченным и обнаруживается лишь при разрыве кожи промежности, который происходит изнутри кнаружи. Такой механизм происхождения нередко приводит к тому, что при сохранившейся коже промежности наблюдается обширное повреждение стенок влагалища и мускулатуры промежности, которое распознается лишь при осмотре после рождения плода. Подобный механизм происхождения разрыва обычно наблюдается при оперативном родоразрешении и редко при самопроизвольных родах.

Разрывы промежности , происходящие при прорезывании головки во время самопроизвольных родов, начинаются с задней спайки и, быстро увеличиваясь, распространяются кзади по средней линии промежности и на стенки влагалища, идя снаружи внутрь.

Клиника

В зависимости от глубины повреждения тканей различают три степени разрывов промежности :

• Разрыв промежности I степени: разрываются задняя спайка, стенки влагалища в области нижней трети и кожа промежности;
• Разрыв промежности II степени: помимо стенок влагалища и кожи промежности разрываются мышцы тазового дна; разрыв стенки влагалища обычно идет не по средней линии, а в сторону к боковой стенке и, если бывает двусторонним, принимает вилообразную форму.

Разрывы промежности I и II степени называют неполными.

• Разрыв промежности III степени - полный разрыв: помимо вышеуказанных тканей разрывается жом (сфинктер) заднего прохода, а иногда и часть передней стенки прямой кишки.

Частота и глубина разрывов промежности, особенно III степени, обычно зависит от качества акушерской помощи. Важную роль играет и самостоятельная подготовка промежности к родам.

Всякий разрыв промежности сопровождается кровотечением в той или иной степени. Но в последовом и раннем послеродовом периодах кровотечение из разрыва может быть и не замечено, так как в это время наблюдается кровотечение из матки. Поэтому в распознавании разрыва промежности имеет наибольшее значение осмотр наружных половых частей и стенок влагалища в нижней его трети, который производится сразу после рождения последа. Следует учесть, что могут быть изолированные разрывы стенок влагалища, особенно при наложении акушерских щипцов; с целью их распознавания лучше произвести осмотр влагалища с помощью влагалищных зеркал. При полных разрывах промежности наблюдается недержание кала и газов.

При разрыве в области клитора и наружного отверстия мочеиспускательного канала в результате повреждения сосудистых сплетений, а также при разрывах промежности третьей степени, могут наблюдаться сильные кровотечения, особенно при варикозных расширениях вен. При подобных обстоятельствах нельзя выжидать, пока выделится послед, а надо немедленно приступить к остановке кровотечения до отхождения плаценты или выжать ее предварительно по методу Лазаревича-Креде.

Лечение

Лечение разрывов промежности должно заключаться в немедленном их зашивании. Незашитые разрывы длительно заживают вторичным натяжением, разорванные ткани инфицируются, а открытая рана служит входными воротами для инфекции, приводя к возникновению послеродовых заболеваний.

В дальнейшем незашитые разрывы промежности сказываются неблагоприятно на здоровье женщины, сопровождаясь функциональной несостоятельностью тазового дна, и могут привести к опущениям и выпаданиям внутренних половых органов. Зияющая половая щель способствует возникновению различных воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, возникновению эрозий. Разрывы III степени, сопровождаясь недержанием газов и кала, делают женщину нетрудоспособной и нетерпимой среди окружающих. Поэтому все обнаруженные разрывы подлежат зашиванию. И чем скорее это сделано после родов, тем наилучшие результаты.

Если зашивают разрыв при значительном кровотечении, то следует ввести в глубь влагалища большой тампон из стерильной ваты или марли, который будет впитывать кровь во время наложения швов. Тампон удаляют сразу из влагалища после зашивания разрыва.

При наложении швов на разрыв промежности необходимо следить за тем, чтобы раневые поверхности плотно прилегали друг к другу. Это способствует заживлению.

С целью хорошего обнажения раны на всем протяжении, влагалище раскрывают с помощью подъемника и влагалищных зеркал. При отсутствии помощника можно двумя разведенными пальцами (указательным и средним) левой руки в стерильной резиновой перчатке раздвинуть вход во влагалище и раскрыть рану. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы постепенно извлекают и ими раздвигают края раны в области задней спайки и промежности. Зашивание разрывов промежности и влагалища производят под обезболиванием. Анестезия не только избавляет женщину от боли, но и позволяет хорошо раскрыть рану на всем протяжении, точно определить размеры и направление разрыва. При отсутствии этих условий можно зашить кожу промежности и слизистую влагалища, а поврежденные мышцы промежности и тазового дна останутся невосстановленными. Операция будет иметь косметический характер. Особенно серьезно следует относиться к зашиванию разрывов III степени. Если при зашивании подобного разрыва не будут соединены концы поврежденного сфинктера заднепроходного отверстия, результат операции окажется неудовлетворительным. Разошедшиеся концы сфинктера, сокращаясь, скрываются в глубине раны и без внимательного тщательного осмотра и знания топографических отношений их нелегко обнаружить, особенно при плохом обезболивании.

Зашивание разрыва промежности I степени начинают сверху, проводя первый узловой кетгутовый шов в углу влагалищной раны. Вкол и выкол производят, отступив от края разрыва на 0,5-1 см. Иглой подхватывают ткани, лежащие в глубине раны. Кожу промежности зашивают шелком. Края кожной раны можно соединить и металлическими скобками.

При разрывах промежности II степени необходимо найти верхний угол разрыва. Он чаще всего находится слева или справа от columnae rugarum. На промежности подобный разрыв часто доходит почти до заднепроходного отверстия и в глубину достигает мышц тазового дна. В результате расхождения поврежденных мышц в глубине разрыва образуются полости, наполняющиеся кровью. Кровоточащие сосуды перевязывают с помощью кетгутовых лигатур и затем приступают к зашиванию раны во влагалище. При наличии двух боковых разрывов из зашивают поочередно. Погружными кетгутовыми швами или одним непрерывным соединяют раневые поверхности в глубине разорванной промежности и затем узловыми шелковыми швами соединяют края раны промежности.

При разрывах III степени нарушается целость жома заднепроходного отверстия (sphincter ani ) и стенки прямой кишки. При этом часто разрыв сопровождается значительным повреждением паравагинальной и параректальной клетчатки.

Прежде всего необходимо тщательно соединить края раны в стенке прямой кишки и разорванной круговой мышцы сфинктера, концы которой вследствие ретракции уходят в глубину раны.

Тонкими лигатурами из шелка, реже кетгута, соединяют края кишечной раны таким образом, чтобы игла не прокалывала слизистую оболочку, а проходила бы только через подслизистую. С этой целью на левой стороне раны делают выкол, а на правой - вкол по самой границе слизистой оболочки.

Кожную рану смазывают йодной настойкой и всю вульву, промежность, лобок и паховые складки - стерилизованным вазелиновым маслом, что предотвращает мацерацию кожи и слизистой входа во влагалище.

На промежность целесообразно класть стерильные закладки из марли, меняя их несколько раз в сутки. Наружные половые органы 2-3 раза в день и после дефекации обмывают слабым раствором перманганата калия.

Клизмы после зашивания глубоких разрывов не применяют, а если стула нет, дается легкое слабительное на 2-3-й день; при гладком течении послеоперационного периода кожные швы снимают на 5-6-й день.

После операции разрывов III степени больная в первые 5 дней получает только сладкий чай, кофе с небольшим количеством молока, чистый бульон, минеральные воды и фруктовые соки; на 6-й день добавляют пюре из слив, яблок, моркови. На 7-й день дают слабительное, с 10-го дня разрешают общий стол. Швы с промежности снимают на 5-6-й день.

Редким осложнением родов является центральный разрыв промежности . Последний возникает, когда головка продвигается не в сторону половой щели, а напирает на прямо-кишечно-влагалищную перегородку, прорывает заднюю стенку влагалища и прокладывает себе путь через промежность, которая сильно выпячивается и разрывается в центре. Через образовавшееся отверстие рождается плод.

Предрасполагают к возникновению центрального разрыва промежности:

• высокая промежность;
• узкая, неподатливая, лежащая кпереди половая щель;
• недостаточное наклонение таза;
• быстрый период изгнания;
• задний вид затылочного предлежания.

С целью предупреждения возникновения центрального разрыва промежности рекомендуется рассечение промежности во время врезывания головки. Если центральный разрыв уже произошел, оставшийся мостик ткани краем разрыва рассекают, превращая центральный разрыв в разрыв II или III степени, который соответственно зашивают.

Зашиванию подлежит всякий разрыв промежности, кроме мелких ссадин на слизистой.

Вместе с промежностью довольно часто разрываются большие и малые половые губы, а также ткани преддверия влагалища. Разрывы в области клитора и в области наружного отверстия мочеиспускательного канала обычно сильно кровоточат. Все указанные разрывы подлежат зашиванию, что и производится с помощью тонких кетгутовых швов. При наложении швов вблизи уретры в последнюю предварительно вводят металлический катетер и под его контролем зашивают разрыв.

Иногда при разрыве промежности сохраняется кожа промежности, а внутри имеется повреждение стенки влагалища и мышц промежности, представляющее обширную раневую поверхность с размозженными тканями. Кожу промежности рассекают и разрыв зашивают обычным способом.

Чтобы обеспечить хорошее заживление зашитых разрывов промежности, необходим тщательный уход за родильницей в послеродовом периоде. Некоторые акушеры считают целесообразным не менее 2-3 раз в день производить осторожное обмывание наружных половых частей слабым раствором перманганата калия или борной кислоты, затем обсушивать их стерильным материалом и присыпать (припудривать) дерматолом, ксероформом или белым стрептоцидом. Другие не рекомендуют обмывать область промежности, а все время держать ее в сухом виде, меняя стерильные марлевые закладки.

Если кишечник до операции был хорошо очищен, что у роженицы бывает редко, можно обойтись без назначения опия; однако считается более целесообразным с целью предупреждения ранней дефекации назначать в первые 3-4 дня настойку опия по 10 капель 3 раза в день. Некоторые акушеры, не применяя опия, назначают вазелиновое масло внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день. Применение любых клизм после зашивания полных разрывов промежности нежелательно.

При неполных разрывах на 3-4-й день дают слабительное, кожные швы снимают на 5-6-й день; в постели родильница при гладком заживлении разрыва промежности остается до 7-го дня и при гладком течении послеродового периода выписывается на 10-е сутки.

Профилактика

Профилактика разрывов промежности заключается в правильном ведении родов, особенно в период изгнания. 4 главных условия способствуют предупреждению разрывов промежности:

1. Медленное прорезывание головки через вульварное кольцо.
2. Прорезывание ее наименьшим размером.
3. Медленное и равномерное растягивание тканей вульварного кольца.
4. Внимательное наблюдение за прорезыванием плечиков и бережное их выведение.

Все эти 4 условия удается обеспечить при рациональной защите промежности или так называемом ручном пособии при головных предлежаниях.

Большое значение в профилактике разрывов промежности имеет психопрофилактическая подготовка беременных к родам , обеспечивающая разумное, спокойное и дисциплинированное поведение роженицы в период изгнания, особенно во время прорезывания головки.

С целью предохранения промежности от разрыва предлагается применять хирургическое вмешательство.

В.С. Груздев считал наиболее целесообразным применять эпизиотомию, которая производится на 2-3 см выше задней спайки с одной или с обеих сторон. Разрез, захватывающий кожу и часть мышечных пучков констриктора влагалища, производится с помощью ножниц, и длина его должна быть не менее 2 см.

Küstner предложил вместо бокового разреза производить срединный разрез промежности - перинеотомию. Д.О. Отт являлся сторонником перинеотомии, предложив в целях профилактики разрывов промежности, особенно подкожных разрывов мышц тазового дна, производить перинеотомию при каждых родах. Хотя в известном проценте у рожениц и наблюдаются нарушения целости мышц тазового дна при неповрежденной коже промежности, предложение Д.О. Отта систематически производить перинеотомию не нашло сторонников.

В настоящее время перинеотомия производится у рожениц в тех случаях, когда, несмотря на хорошо проводимую защиту, имеется угроза разрыва промежности. Разрез делают, когда промежность достаточно растянута и напряжена, то есть когда она истончилась, побледнела и сделалась блестящей.

Некоторые акушеры высказывались критически по поводу эпизиотомии.

При перинеотомии, если разрез делается длинной 3 см, вульварное кольцо расширяется на 6 см. Линейная резаная рана легко зашивается и хорошо заживает.

Разрывы промежности III степени происходят при родах без медицинской помощи или при неумелом и очень быстром выведении головки в щипцах или во время извлечения плода за тазовый конец.

Благоприятно сказывается на уменьшении числа разрывов промежности применение обезболивания родов.

Основой в профилактике разрывов промежности должны быть правильный прием родов и бережное родоразрешение при акушерских операциях.

По материалам книги:
Л.С. Персианинова, Н.Н. Расстригина «Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии»

Лечение разрывов промежности должно заключаться в немедленном их зашивании. Незашитые разрывы длительно за­живают, вторичным натяжением, разорванные ткани инфициру­ются, а открытая рана служит входными воротами для инфек­ции, приводя к возникновению послеродовых заболеваний.

В дальнейшем незашитые разрывы промежности сказыва­ются неблагоприятно на здоровье женщины, сопровождаясь функциональной несостоятельностью тазового дна, и могут при­вести к опущениям и выпаданиям внутренних половых органов. Зияющая половая щель способствует возникновению различных воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, воз­никновению эрозий. Разрывы третьей степени, сопровождаясь недержанием газов и кала, делают женщину нетрудоспособной и нетерпимой среди окружающих. Поэтому все обнаруженные разрывы подлежат зашиванию. И чем скорее это сделано после родов, тем наилучшие результаты.

Подготовка операционного поля при зашивании разрывов промежности - обычная для акушерских операций. Если заши­вают разрыв при значительном кровотечении, то следует ввести в глубь влагалища большой тампон из стерильной ваты или марли, который будет впитывать кровь во время наложения швов. Тампон удаляют сразу из влагалища после зашивания разрыва.

При наложении швов на разрыв промежности необходи­мо следить за тем, чтобы раневые поверхности плотно приле­гали друг к другу, это способствует хорошему заживле­нию.

Рис. 85. Зашивание раз­рыва влагалища. Раздвинув введенные пальцы, обнажают рану в глубине влагалища.

С целью хорошего обнажения раны на всем протяжении, влагалище раскрывают с помощью подъемника и влагалищных зеркал. При отсутствии помощника можно двумя разведенны­ми пальцами (указательным и средним) левой руки в стерильной резиновой пер­чатке раздвинуть вход во влагалище и раскрыть рану (рис. 85). По мере зашива­ния раны в глубине влагали­ща пальцы постепенно из­влекают и ими раздвигают
края раны в области задней спайки и промежности. За­шивание разрывов про­межности и влагалища про­изводят под обезболивани­ем (рис. 86). Анестезия не только избавляет женщи­ну от боли, но и позволяет хорошо раскрыть рану на всем протяжении, точно определить размеры и направ­ление разрыва. При отсут­ствии этих условий можно зашить кожу промежности и слизистую влагалища, а поврежденные мышцы промежности и тазового дна останутся невосстановленными (рис. 87). Операция будет иметь космети­ческий характер (рис. 88). Особенно серьезно следует отно­ситься к зашиванию разрывов III степени (рис. 89). Если при зашивании подобного разрыва не будут соединены концы поврежденного сфинктера заднепроходного отверстия, результат операции окажется неудовлетворительным. Разошедшиеся кон­цы сфинктера, сокращаясь, скрываются в глубине раны и без внимательного тщательного осмотра, и знания топографических отношений их нелегко обнару­жить, особенно при плохом обезболивании. Поэтому при отсутствии квалифицированно­го специалиста, целесообраз­нее отложить зашивание раз­рыва промежности III степени до утра, чем получить неблаго­приятный результат при пло­хом зашивании такого разрыва.

Рис. 86. Обнажение раны в нижней части влагалища.

Рис. 87. Вверху - неправильно наложенные швы; внизу- правильно наложенные швы.

Рис. 88. Наложение швов на заднюю стенку влагалища (а); на промежность (б).

Рис. 89. Разрыв промежности III сте­пени. 1 - передняя стенка влагалища; 2 - верх­ний конец разрыва; 3 - задняя спайю; 4 - слизистая прямой кишки, 5 - финктер; 6 - задний проход.

Зашивание разрыва про­межности первой степени начи­нают сверху, проводя первый узловой кетгутовый шов в углу влагалищной раны. Вкол и выкол производят отступя от края разрыва на 0,5-1 см. Иглой подхватывают ткани, лежащие в глубине раны. Ко­жу промежности зашивают шелком. Края кожной раны можно соединить и металли­ческими скобками.

При разрывах промежно­сти второй степени (рис. 90) необходимо найти верхний угол разрыва. Он чаще всего нахо­дится слева или справа от columnae rugarum. На промежности подобный разрыв часто до­ходит почти до заднепроходного отверстия и в глубину достига­ет мышц тазового дна (m. levator ani). В результате расхожде­ния поврежденных мышц в глубине разрыва образуются полос­ти, наполняющиеся кровью. Кровоточащие сосуды перевязывают с помощью кетгутовых лигатур и затем приступают к зашива­нию раны во влагалище. При наличии двух боковых разрывов их зашивают поочередно. Погружными кетгутовыми швами или одним непрерывным соединяют раневые поверхности в глу­бин с разорванной промежности и затем узловыми шелковыми швами соединяют края раны кожи промежности (рис. 91).

При разрывах третьей степени нарушается целость жома заднепроходного отверстия (sphincter ani) и стенки прямой кишки. При этом часто разрыв сопровождается значительным повреждением паравагинальной и параректальной клетчатки. Поэтому необходимо хорошо знать методику этой операции, иметь ассистента, хорошее освещение и обезболивание.

Прежде всего, необходимо тщательно соединить края раны в стенке прямой кишки и разорванной круговой мышцы сфинкте­ра, концы которой вследствие ретракции уходят в глубину раны.

Рис. 90. I. Разрыв промежности первой степени. 1- передняя стенка влагалища; 2 - Columna rugarum post; 3 - задняя спайха; 4- кожа промежности. II. Разрыв промежности второй степени: 1- Columna rugarum anterior; 2- край разрыва; 3 - Columna rugarum posterior; 4- задняя спайка; 5 - пазоовзнная кожа промежности.

Рис. 91. Наложение швов при разрыве второй степени (а). Зашивание разры­ва влагалища и промежности. Наложен непрерывный погружной шов; проведены поверхностные узловатые лигатуры (б).

Тонкими лигатурами из шелка, реже кетгута, соединяют края кишечной раны таким образом, чтобы игла не прокалывала сли­зистую оболочку, а проходила бы только через подслизистую (рис. 92, а). С этой целью на левой стороне раны делают выкол, а на правой - вкол по самой границе слизистой оболочки.

И. Л. Брауде указывает и другой более простой способ заши­вания раны прямой кишки, особенно в менее благоприятных ус­ловиях для операции, который легче выполним. Зашивание на­чинают также с угла разрыва кишки и производят тонким шел­ком. Лигатуру проводят через слизистую кишки так, чтобы пос­ле завязывания узел лежал на слизистой в просвете кишечной трубки. Для этого иглу вкалываем на одной стороне разрыва, например на правой, со стороны слизистой и выводим наружу под слизистой; на другой же стороне иглу вкалываем со стороны подслизистой, а выводим со стороны слизистой. Лигатуру остав­ляем длинной в просвете кишки. При этом завязаннук лиг.туру при проведении следующей не надо потягивать кверху, как это делают обычно, а, наоборот, оставлять ее свисающей в просвет кишки (рис. 92, б).

Рис. 92. Зашивание разрыва III сте­пени: а - наложение швов на разрыв прямой киш­ки. Швы, проведенные через стенку кишки, не захватывают, ее слизистой: б - наложение тонких шелковых швов на кишеч­ную рану проводят так, чтобы после завя­зывания лигатур узлы лежали на стороне слизистой прямой кишки.

После зашивания кишки со стороны слизистой на всем про­тяжении накладывают шов на концы жома заднепроходного от­верстия, им захватывают концы кольцевой мышцы, которые после разрыва ретрагировались и скрылись в глубине. Эти кон­цы извлекают с помощью небольшой круто изогнутой иглы, ко­торую вкалывают на одной стороне и выкалывают у края раны на этой же стороне; на другой стороне проделывают то же самое (рис. 93). Концы сфинктера могут быть соединены лигату­рой, проведенной со стороны кожи промежности (рис. 94). После того, как прямая кишка зашита, сшивают погружными тонкими кетгутовыми швами наиболее глубокий слой раны, слегка захватывая ими мышечный слой кишки с окру­жающей клетчаткой. После этого разрыв III степени превращается в глубокий разрыв II степени, который и зашивают обычным способом (рис. 95).

Рис. 93. Погружной шов, соединяю­щий края разорванной мышцы сфинктера.

Рис. 94. Сшивание сфинктера. Концы разорванного сфинктера соединяют лигатурой, проведенной со стороны кожи промежности.

Рис. 95. Зашивание полного разрыва промежности. После зашивания разрыва прямой кишки и сфинктера раз­рыв превратился в разрыв II степени

Шелковые лигатуры, наложенные на рану прямой кишки, лежат в просвете кишечной трубки и по окончании операции сви­сают в виде пучка из заднепроходного отверстия.

В послеоперационном периоде они постепенно прорезываются и выходят наружу.

Этот метод операции более простой, и дает хорошие резуль­таты (И. Л. Брауде). Кожную рану смазывают йодной настой­кой и всю вульву, промежность, лобок и паховые складки - стерилизованным вазелиновым маслом, что предотвращает ма­церацию кожи, и слизистой входа во влагалище.

На промежность целесообразно класть стерильные закладки из марли, меняя их несколько раз в сутки. Наружные половые органы 2-3 раз в день и после дефекации обмывают слабым раствором перманганата калия.

Клизмы после зашивания глубоких разрывов не применяют, а если стула нет, дается легкое слабительное на 2--3-й день; при гладком течении послеоперационного периода кожные швы снимают на 5-6-й день. Швы с промежности снимают на 5- 6-й день.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Для начала определимся с терминами.

Родовой травматизм матери включает:

• разрыв вульвы, стенок влагалища, промежности;
• повреждения шейки и тела матки (разрыв шейки матки, тела матки, выворот матки);
• расхождение и разрыв лонного сочленения;
• послеродовые свищи.

Причины послеродовых травм могут быть разнообразными:

• роды крупным, гигантским или переношенным плодом, в результате чего происходит перерастяжение мягких тканей родового канала, расхождение симфиза (костей лонного сочленения);
• быстрые и стремительные роды;
• затяжное течение родов, т.к. из-за долгого стояния головки плода в од­ной плоскости таза происходит отек тканей, сдавливаемых головкой, нарушение их кровоснабжения и питания, что приводит к нарушению растяжимости, к омертвлению этих тканей;
• рубцовые, воспалительные изменения или ригидность тканей шейки матки, влагалища, промежности, что также отражается на их растяжимости;
• узкий таз;
• тазовое предлежание плода (первым по родовому каналу продвигается тазовый конец плода, диаметр которого меньше диаметра головки, из-за чего родовые пути недостаточно подготовлены для бережного прохождения плечевого пояса и головки);
• наложение акушерских щипцов;
• неумелая защита промежности медицинским персоналом во втором периоде родов (в периоде изгнания).

Разрыв вульвы

Вульвой называются наружные половые органы женщины, к которым относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, куда открывается наружное отверстие мочеиспускательного ка­нала. Разрывы вульвы чаще затрагивают малые половые губы, клитор и имеют вид надрывов или трещин. Поскольку область клитора и малых половых губ очень хорошо снабжается кровью, кровотечение может быть весьма значительным.

Лечение. При осмотре и обнаружении разрывов их зашивают под местной анестезией. При повреждении клитора зашивание разрыва возможно под внутривенным наркозом (наркотическое вещество вводится в вену), т.к. это очень чувствительная и болезненная зона. В послеродовом периоде регулярно, после каждого мочеиспускания и дефекации, необходимо подмывать наружные половые органы. Швы не снимаются, т.к. применяются рассасывающиеся нити.

Травмы влагалища

Влагалище в средней трети хорошо растяжимо, поэтому реже травмируется. В верх­ней трети разрыв влагалища может переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывом шейки матки. В нижней трети очень часто разрывы влагалища сочетаются с разрывом промежности.

При повреждении стенки влагалища возникает кровотечение, что легко диагностируется при осмотре родовых путей в зеркалах; такой осмотр проводится всем родильницам сразу после рождения последа. Иногда слизистая влагалища, покрывающая мышечную оболочку, остается цела, а под ней повреждается сосуд, что приводит к накоплению крови, не имеющей выхода наружу, и образованию гематомы - «синяка».

Лечение. При обнаружении гематомы прошивается кровоточащий сосуд вместе с подлежащими тканями, при простом разрыве стенки влагалища - зашивается место повреждения. Швы не снимаются.

Если разрыв влагалища в верхней его трети переходит на свод влагалища, производится ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента. Для этого также производится внутривенный наркоз, акушер-гинеколог вводит руку в матку, ощупывает ее стенки, чтобы исключить разрыв матки.

Возможные осложнения. Если гематома сразу после родов остается незамеченной врачом, она может увеличиться в размерах из-за продолжающегося кровотечения под слизистой. При этом женщина может испытывать болезненность в промежности, чувство распирания. Эти симптомы нельзя оставить без внимания, нужно обязательно сказать об этом доктору, так как увеличивающаяся гематома может нагноиться.

Разрыв промежности

Растяжимость тканей имеет свои пределы. Предлежащая часть плода, продвигаясь по родовому каналу и достигнув тазового дна, сильно давит на промежность, растягивая ткани. Если ткани не эластичны, воспалены или рубцово изменены (имеются рубцы после предыдущих родов), часто возникает разрыв промежности. Иногда он возникает при неправильной защите промежности акушеркой.

Акушерское пособие при головном предлежании плода, т.н. «защита промежности», состоит из следующих моментов:

Акушерка предупреждает преждевременное разгибание головки плода. В норме головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом состоянии, при котором меньше давление па промежность. Для этого акушерка левую руку кладет на лонное сочленение роженицы и прорезывающуюся головку. Таким образом, акушерка задерживает разгибание головки.

Защита промежности во время родов

Одновременно с этим правой рукой акушерка уменьшает напряжение тканей промежности: правую руку ладонной поверхностью кладет на промежность так, что се четыре пальца плотно прилегают к области левой половой губы, а большой палец - к области правой. Осторожно надавливая на мягкие ткани вдоль больших половых губ, акушерка низводит их к промежности, уменьшая ее напряжение, то есть постепенно сдвигает кожу с головки младенца.

Акушерка регулирует потуги, «выключая» или ослабляя их при необходимости. В этом процессе активно участвует роженица, ей необходимо прислушиваться к указаниям акушерки, своевременно реагировать на все ее просьбы. Когда головка теменными буграми установилась в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, женщине рекомендуется прекратить тужиться: для этого она глубоко и часто дышит ртом, а акушерка обеими руками задерживает продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги акушерка правой рукой соскальзывающими движениями снимает ткани с лица плода, а левой рукой медленно поднимает головку, разгибая ее. Если есть необходимость, роженица тужится с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

После рождения головки, если плечики самостоятельно не рождаются, акушерка ладонями захватывает головку за височно-щечные области и тянет ее кзади до появления трети переднего плечика под лонное сочленение. Когда плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигая ткани промежности с заднего плечика, выводя его.

Когда врачу становится понятно, что есть признаки угрозы разрыва, производят разрез промежности. Кажется, какая разница, разрез или разрыв, если в итоге все равно возникает необходимость в наложении швов? Дело в том, что ровные края при разрезе проще сопоставить, и заживление шва идет лучше, с меньшими осложнениями. Размозженные, неровные края разрыва сопоставить сложнее, швы чаще нагнаиваются, могут развалиться.
Если своевременно не проводился разрез промежности, то произошедший разрыв легко диагностируется.

Разрывы промежности бывают трех степеней:

I степень - небольшие раз­рывы кожи промежности;
II степень - разрывы кожи промежности сочетаются с разрывом мышц тазового дна (в основном это мышца, поджимающая задний проход);
III степень - в процесс вовлекаются сфинктер прямой кишки (круговая мышца, замыкающая прямую кишку), прямая кишка.

Разрыв промежности III степе­ни относится к тяжелому виду акушерской травматизации.

Лечение. Края раны сопоставляются и зашиваются послойно. Во время послеоперационного периода нельзя садиться в течение 3 недель; не рекомендуется тужиться. Швы после разреза или разрыва ежедневно обрабатываются зеленкой или раствором марганцовки (это делает акушерка), после каждого посещения туалета рекомендуется подмываться. Если были наложены кетгутовые швы, они не снимаются; если шелковые, - снимаются на четвертый-пятый день.

Возможные осложнения:

Несостоятельность мышц тазового дна, в результате чего с годами может воз­никнуть опущение стенок влагалища, опущение стенок мочевого пузыря, прямой кишки, выпадение матки.

Нагноение швов.

В случае разрыва промежности III степени, оставшегося после родов, больные жалуются на недержание газов (если произошел надрыв сфинктера заднего прохода); жидкого или твердого кала (при разрывах прямой кишки меньшей или большей степени).

Старые разрывы промежности, оставшиеся по той или иной причине невосстановлеными, оперируют: при первой степени зашиваются при зиянии половой щели, вторая степень - зашивают, как и свежие разрывы, с иссечением рубцовой ткани; при опущении стенок влагалища производят пластику стенок.

Старые разрывы третьей степени зашивают с восстановлением целости сфинктера и прямой кишки.

Разрыв шейки матки

Шейка матки представляет собой полый мышечный цилиндр, внутри которого находится цервикальный (шеечный) канал. В первом периоде родов постепенно происходит укорочение этого «цилиндра», его длина сходит на нет, образуется маточный зев (круг), который начинает расширяться в диаметре, достигая 10-12 см. Во втором периоде родов плод из матки через маточный зев начинает свое движение по родовому каналу. Разрывы шейки матки чаще всего происходят при крупном плоде, стремительных родах, рубцовой деформации шейки матки, цервицитах (воспалениях шейки матки), при ранних потугах, когда маточный зев недостаточно раскрыт, а женщина начинает тужиться. Поэтому при появлении потуг обязательно нужно сказать об этом доктору, чтобы тот оценил, можно ли вам тужиться.

Степени разрывов шейки матки:

I степень - длина разрыва до 2 см;
II степень - длина разрыва более 2 см, но разрыв не доходит до свода влагалища;
III степень - разрыв доходит до свода влагалища или переходит на него.

III степень разрыва шейки матки относится к тяжелому виду акушерского травматизма в родах. Нельзя исключить переход разрыва шейки матки на нижний сегмент матки, поэтому проводится ручное обследование полости матки.

Лечение. Для диагностики разрыва шейки матки во время осмотра шейки мат­ки в зеркалах, который проводят всем женщинам после родов, тщательно осматривают весь маточный зев по кругу. Зашиваются все разрывы более 1 см в длину. Швы не снимаются.

Возможные осложнения:

• Эктропион - выворот шейки матки, если разрыв остался незашитым.
• Рубцовая деформация шейки матки.
• Истмико-цервикальная недостаточность во время последующей беременности, что приводит к выкидышам, преждевременным родам из-за того, что поврежденная шейка матки не удерживает плодное яйцо в полости матки.

Профилактика:

• применение спазмолитических препа­ратов в родах (НО-ШПА), способствующих раскрытию шейки матки;
• недопущение преждевременных потуг в конце первого периода родов, когда маточный зев еще недостаточно раскрыт;
• своевременная диагностика ущемления шейки матки;
• обезболивание родов при необходимости и т.д.

Старые разрывы шейки матки и энтропион лечат оперативно (пластика шейки матки) или с помощью лазера в случае небольшого энтропиона.

Разрыв матки

К счастью, разрыв матки встречается достаточно редко - 1 случай на 3-5 тысяч родов. Основные причины, приводящие к этому осложнению:

• механические препятствия рождения плода (в 10% случаев всех разрывов мат­ки) при несоответствии размеров головки плода и таза матери (крупный плод, гидро­цефалия, клинически узкий таз, разгибательные предлежания, когда головка всту­пает в родовые пути не затылком, а лоби­ком или личиком, - при этом размер го­ловки, которым она идет по родовым путям, значительно увеличивается);
• опухоли мало­го таза и т.д.;
• изменения структуры маточной мышцы (миометрия) в результате частых выскабливаний, абортов, хронических эндомиометритов - воспаления матки, частых родов. К этой группе относится разрыв матки по ста­рому рубцу после предыдущих родов (кесаре­во сечение), консервативной миомэктомии (удаление узлов миомы с сохранением матки) и т.д. Встречается в 90% случаев всех разрывов матки;
• насильственный фактор встречается крайне редко, в основном при применении акушерских щипцов.

При угрозе разрыва матки или состоявшемся разрыве матки производится кесарево сечение, извлечение плода и последа, ушивание разрыва. Если повреждения матки значительные и ушить стенку не представляется возможным, удаляется матка.

Послеродовые свищи

Свищи (ходы между органами - маткой и мочевым пузырем или маткой и прямой кишкой) относятся к тяжелейшим видам родового травматизма. Они бывают мочеполовыми (между органами мочевого и полового тракта) и кишечно-влагалищными (между прямой кишкой и влагалищем). Послеродовые свищи образуются в результате длительного сдавливания и омертвления мягких тканей, что чаще встречается при клинически узком тазе, когда головка плода долго стоит в одной плоскости, нет ее поступательного движения по родовым путям. В среднем через неделю после родов отторгаются омертвевшие ткани, образуя ход, сообщения между разными органами, в результате чего через влагалище начинается отхождение кала или мочи.

Диагностика свищей не представляет трудности, т.к. пациентка сама замечает отхождение кала или мочи через влагалище. При осмотре в зеркалах обнаруживается дефект влагалищной стенки или шейки матки, имеющий ход в сторону мочевого пузыря или прямой кишки.

Лечение. Через 3-4 месяца после родов проводится операция. Профилактика заключается в недопущении длительного стояния головки плода в одной плоскости.

Расхождение и разрыв лонного сочленения

Лонное сочленение - соединение двух тазовых костей в области лобка. В норме во время беременности наблюдается размягчение сочленений таза, особенно лонного, но иногда может быть чрезмерное его расхождение (более 0,5 см).

Основные причины, приводящие к этому осложнению:

• узкий таз;
• крупный плод;
• оперативные вмешательства (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец) у женщин с узким тазом. Женщина жалуется на боль в области лобка, которая усиливается при движении. При осмотре между лонными костями определяется болезненное углубление. При УЗИ или рентгеновском исследовании расстояние между лонными костями больше 0,5 см.

Лечение. Пациентке рекомендуется щадящий режим (постельный, в положении лежа на спине) в течение 3-5 недель; применяются препараты кальция и витамины. При последующей беременности рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения.