Инфекционные заболевания органов малого таза. Воспалительные заболевания органов малого таза. зппп. боль в тазу

ЧТО ТАКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ?

Воспаление тазовых органов характеризуется постоянной или повторяющейся инфекцией внутренних женских репродуктивных органов и является одной из наиболее частых причин болей в области таза у женщин. Инфекция обычно начинается в шейке матки, распространяется в матку и фаллопиевы трубы и затем захватывает тазовую полость.

В большинстве случаев правильное ведет к полному выздоровлению примерно через неделю, хотя повторение болезни наблюдается часто.

При отсутствии лечения воспаление тазовых органов может привести к серьезным осложнениям, включая опасный для жизни абсцесс брюшной полости, инфекцию брюшной полости (перитонит) и заражение крови. Кроме того, воспаление тазовых органов может привести к образованию рубцовой ткани в фаллопиевой трубе, что сильно увеличивает риск бесплодия и внематочной беременности (которая происходит, когда оплодотворенное яйцо остается в фаллопиевой трубе, а не проходит в матку).

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ДАННУЮ БОЛЕЗНЬ

Различные переносчики инфекции, особенно хла-мидиоза и гонореи, могут быть переданы сексуальным партнером и вызвать воспаление тазовых органов.

Менее часто воспаление тазовых органов бывает связано с использованием впутриматочных противозачаточных средств или может наблюдаться после ложной беременности, полноценной беременности или гинекологической процедуры типа внутри-маточной биопсии или кюретажа.

Факторы риска включают половую жизнь в молодом возрасте и большое количество сексуальных партнеров. Использование презервативов уменьшает риск.

Иногда инфекция может распространяться из других органов (например, как осложнение аппендицита).

СИМПТОМЫ ВОСПАЛЕНИЙ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Тупая боль в нижней части живота или спины.

Боль во время сексуального контакта.

Слабая лихорадка, возможно с ознобом.

Нерегулярные или необычно тяжелые менструации или их отсутствие.

Чрезмерные выделения из влагалища с дурным запахом.

Частое, болезненное мочеиспускание.

Потеря аппетита.

Тошнота и рвота.

ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Моногамная связь, воздержание или использование презервативов защищают от передаваемых половым путем инфекционных болезней.

После небольших гинекологических процедур типа кюретажа избегайте мытья под душем, использования тампонов, ванн и сексуального общения в течение по крайней мере семи дней.

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ

Необходимо обследование тазовых органов. Воспаление тазовых органов может быть трудно диагностировать, поскольку его иногда невозможно отличить от других типов инфекции, например аппендицита.

На основе анализа мазков выделений из влагалища могут быть идентифицированы основные возбудители инфекции. Однако пациент может быть инфицирован гонореей или хламидиозом, даже если не удается выделить культуру.

Осмотр тазовых органов с помощью маленького гибкого шланга, вставляемого через маленький разрез в животе (лапароскопия), может быть выполнен, чтобы подтвердить диагноз или дренировать нарыв.

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Если есть подозрение на воспаление тазовых органов, антибиотики часто прописывают немедленно, потому что задержка лечения опасна. Терапия может быть уточнена после того, как станут известны результаты лабораторных исследований.

Может быть рассмотрен вопрос о госпитализации в более серьезных случаях, если диагноз сомнителен, если пациентом является беременная женщина или подросток или если инфекция не проходит при амбулаторном лечении. Лечение может включать внутривенные антибиотики и хирургический дренаж нарыва. Прорвавшийся нарыв опасен для жизни и может потребовать полной гистерэктомии с удалением яичников.

Операция может быть также необходима в сложных случаях или при повторяющихся инфекциях, которые не поддаются лечению антибиотиками. Успешно вылеченная женщина может снова получить инфекцию от сексуального партнера, поэтому все партнеры, даже при отсутствии симптомов, должны пройти курс лечения от гонореи и хламидиоза.

КОГДА СЛЕДУЕТ ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ

Если у вас имеются воспаления тазовых органов, особенно высокая температура с сильной болью в нижней части живота, немедленно обратитесь к терапевту или гинекологу.

ВИДЕО О ВОСПАЛЕНИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Воспаление тазовых органов (ВТО) - инфекционное воспалительное заболевание верхних женских половых путей, включая матку, фаллопиевы трубы и прилегающие органы таза. Инфекция и воспаление могут распространиться в брюшную полость, включая область печени (синдром Фитца-Хью-Куртиса).

В группе наибольшего риска - женщины репродуктивного возраста моложе 25 лет, которые имеют много сексуальных партнеров, не используют контрацепцию и живут в районах широкого распространения заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

ВТО вызывает инфекция, поднимающаяся от влагалища и шейки матки в верхние половые пути. Развитие этого заболевания связывают в первую очередь с. Среди других микроорганизмов, участвующих в патогенезе - нейссерия гонореи (гонорея), гарднерелла, гемофильная палочка и такие анаэробы, как разновидности пептококков и бактероидов. Лапароскопические исследования показали, что в 30-40% случаев ВТО имеет полимикробное происхождение.

Диагностика острого ВТО, прежде всего, основана на исторических и клинических результатах.

Однако, клинические проявления ВТО значительно различаются: у многих пациенток симптомы незначительны или отсутствуют, тогда как у других болезнь протекает тяжело.

Наиболее распространенная жалоба - .

Многие женщины сообщают об атипичных вагинальных выделениях. Дифференциальные диагнозы включают аппендицит, цервицит, инфекцию мочевых путей, эндометриоз и опухоли придатков матки. Внематочная беременность может быть ошибочно принята за ВТО, но в действительности ВТО является наиболее распространенным неправильным диагнозом в случаях внематочной беременности.

Следовательно, обязателен в обследовании женщин детородного возраста, которые жалуются на боль внизу живота.

ВТО может привести к тубоовариальный абсцессу (TOA) или прогрессировать до перитонита и синдрома Фитца-ХьюКуртиса, или перигепатита. Следует отметить, что редкое, но опасное для жизни осложнение острого разрыва TOA может привести к диффузному перитониту и требует срочной операции на брюшной полости.

является текущим стандартным критерием для диагностики ВТО. Ни одно лабораторное исследование не является высокоспецифичным или чувствительным для данного заболевания, но исследования, которые могут использоваться для подтверждения диагноза, включают скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень C-реактивного белка (CRP), и исследования ДНК и бактериологические исследования на хламидии и гонококки. Визуализирующие исследования (например, ультрасонография, компьютерная томография [КТ] и магнитно-резонансная томография [МРТ]) могут быть полезными в неясных случаях.

Большинство пациентов с ВТО лечатся в амбулаторных условиях, но в отдельных случаях предлагается госпитализация.

Лечение при ВТО должно быть эффективными против хламидии трахоматис и нейссерии гонореи, а также против грамотрицательных факультативных организмов, анаэробов и стрептококков.

Патофизиология

Считается, что большинство случаев ВТО протекает в две стадии. Первая стадия - . Инфекция часто передается половым путем и может быть бессимптомной. Вторая стадия - .

Механизм (или механизмы), благодаря которому микроорганизмы поднимаются от более низких половых путей, все еще неясен. Исследования предполагают, что может быть задействовано несколько факторов. Хотя цервикальная слизь обеспечивает функциональный барьер против дальнейшего распространения, эффективность этого барьера может быть уменьшена вагинальным воспалением и гормональными изменениями, которые происходят во время овуляции и менструации.

Кроме того, может разрушить баланс эндогенной флоры в нижних половых путях, заставляя обычно непатогенные организмы расти слишком быстро. , наряду с ретроградным менструальным потоком, может также облегчить попадание микроорганизмов.

может способствовать подъему инфекции, благодаря ритмичным сокращениям матки, происходящим во время оргазма. Бактерии также могут попасть со спермой в матку и фаллопиевы трубы.

В верхних путях многие микробные факторы и факторы организма влияют на выраженность возникающей воспалительной реакции, а также масштабы рубцевания, которое развивается впоследствии. Инфекция фаллопиевых труб первоначально поражает слизистую оболочку, но воспаление может быстро стать трансмуральным. Интенсивность воспаления может увеличиться под влиянием других инфекций.

Воспаление может расширяться на незараженные параметриальные структуры, включая кишечник. Инфекция может распространяться через разрыв гнойных образований из фаллопиевых труб или через лимфатическую систему за пределы таза, что грозит острым перитонитом и острым перигепатитом (синдром Фитца-ХьюКуртиса).

Факторы, связанные с беременностью

ВТО редко возникает во время беременности; однако, хориоамнионит (инфицирование плодных оболочек с возможным последующим поражением плода и матки) может произойти в первые 12 недель беременности, прежде чем слизистая пробка укрепится и запечатает матку от поднимающихся бактерий.

Беременность влияет на выбор лечения ВТО антибиотиком и требует исключить альтернативный диагноз внематочной беременности. Маточная инфекция обычно ограничивается оболочкой матки, но может распространяться сильнее в беременной или послеродовой матке.

Факторы риска

Факторы риска заболевания ВТО включают в себя. Частое вагинальное спринцевание считалось фактором риска, но исследования не показали четкой связи. , такие как эндометриальная биопсия, кюретаж и гистероскопия, нарушают цервикальный барьер, делая женщин более уязвимыми для поднимающихся инфекций.

Молодой возраст часто связывают с повышенным риском ВТО. Вероятные причины включают увеличенную цервикальную проходимость слизистой оболочки, более крупную зону цервикальной эктопии, более низкое содержание защитных антихламидийных антител и более рискованное поведение.

Контрацепция

Различные формы контрацепции могут повлиять на уровень и серьезность ВТО.

Используемая надлежащим образом, однозначно уменьшает заражение большинством ЗППП.

Исследования (ОК) выявили отличающиеся эффекты на риски ВТО. С одной стороны некоторые авторы предполагают, что ОК увеличивают риск эндоцервикальной инфекции, вероятно, за счет увеличения зоны цервикальной эктопии. С другой стороны, некоторые свидетельства показывают, что ОК могут уменьшить риск симптоматического ВТО, возможно, за счет увеличения вязкости цервикальной слизи, уменьшения антероградного и ретроградного менструального потоков, и изменения местных иммунных ответов. Тем не менее, другие исследования предположили, что ОК могут не иметь никакого эффекта на риск заболевания ВТО.

Использование (ВМС) связывают с повышением риска ВТО в 2-9 раз, но современные ВМС могут представлять существенно более низкую опасность. В большом ретроспективном исследовании с 2012 года, общий риск ВТО у женщин, использующих ВМС, составил 0.54%.

Келли и др. сообщили о 9,6 случаях ВТО на 1000 использований ВМС с самым значительным риском в течение первых 20 дней. Мейрик и др. говорили о риске ВТО в течение первого месяца использования, и также выяснил, что уровень риска зависит от возраста, количества сексуальных партнеров и распространенности ЗППП в социальной группе. CDC отмечает, что риск ВТО значительно снижается благодаря проверке на ЗППП и своевременном лечении перед установкой ВМС.

У ВТО может быть различный микробный профиль среди пользователей ВМС. Виберга и др. выяснили, что среди женщин с ВТО разновидности фузобактерий и пептострептококков были значительно более распространены у тех, кто использует ВМС, чем у тех, кто не использует. Разновидности актиномицетов были найдены почти исключительно у больных с ВМС.

Как оказалось, не обеспечивает защиту от ВТО, однако у пациенток наблюдались более легкие и замедленные формы ВТО.

Международная статистика

В 2005 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценила, что приблизительно 448 миллионов новых случаев излечимых ЗППП ежегодно происходят у людей в возрасте 15-49 лет, однако более точных международных данных о ВТО нет. Факторы, способствующие трудности определения фактического международного уровня распространенности ВТО, включают следующие:

Нераспознавание болезни со стороны пациентов;
Трудности при получении доступа к лечению;
Часто субъективный метод диагностики болезни;
Отсутствие диагностических и лабораторных средств во многих развивающихся странах;
Недостаточно финансируемые и слишком загруженные работой системы здравоохранения.

ВОЗ определила, что во всем мире ЗППП занимают место первой пятерке болезней, для которых взрослые ищут лечение. Женщины в бедных ресурсами странах, особенно в Африке к югу от Сахары и Юго-Восточной Азии, страдают от повышенного уровня осложнений.

Годовой показатель ВТО в странах с высоким уровнем доходов, как сообщалось, составлял 10-20 случаев на 1000 женщин репродуктивного возраста. Усилия, которые приложили в Скандинавии, чтобы уменьшить распространенность ЗППП, были довольно эффективными при сокращении уровня ВТО.

Прогнозы

ВТО приводит к трем основным осложнениям:

Хроническая тазовая боль;
Бесплодие;
Внематочная беременность.

Хроническая тазовая боль появляется приблизительно у 25% пациентов с историей ВТО. Эта боль, как думают, связана с менструальным циклом, но она также может быть результат образования спаек или водянки маточной трубы.

Бесплодие можно назвать главной проблемой для женщин, перенесших ВТО. Инфекция и воспаление могут привести к рубцеванию и спайкообразованию в трубных полостях. Среди женщин с трубным бесплодием у половины нет истории ВТО, но есть рубцы фаллопиевых труб и антитела к C trachomatis . Риск бесплодия увеличивается с количеством эпизодов инфекции.

У женщин, перенесших ВТО, риск внематочной беременности увеличен на 15-50%. Внематочная беременность является прямым результатом повреждения фаллопиевой трубы.

ВТО может привести к TOA и при распространении воспаления превратиться в тазовый перитонит и синдром Фитца-ХьюКуртиса (перигепатит). О TOA сообщает одна из трех женщин, госпитализированных с ВТО. Острый разрыв TOA с проистекающим диффузным перитонитом - редкий, но опасный для жизни случай, который требует срочной операции на брюшной полости.

По статистике воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), как и воспаление женских половых органов в целом, занимают первое место в гинекологической патологии. По обращаемости за помощью к врачу инфекции и болезни органов малого таза составляют 65% из всех случаев. В 60% случаев причиной ВЗОМТ являются половые инфекции или инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). По данным ВОЗ в 65–70% всех случаев ВЗОМТ отмечены хламидиоз и гонорея

В гинекологии принята классификация по расположению воспалительного процесса в отделах малого таза.

Заболевания нижних отделов половых органов:

вульвит (воспаление в наружных женских половых органах);
бартолинит (воспаление железы преддверия влагалища);
кольпит (воспалительный процесс слизистой оболочки влагалища);
эндоцервицит и цервицит хронический и острый (воспаление матки и канала её шейки);

Воспаление органов малого таза, располагающихся в верхних отделах:

Пельвиоперитонит (воспаление малого таза в области брюшины);
Односторонний и двухсторонний сальпингоофорит (сочетание воспалительного процесса в трубах и яичниках);
Эндомиометрит (воспаление охватывает слизистый и мышечный слои матки);
Параметрит (поражается околоматочная клетчатка).

Ещё один разделительный признак воспалительных процессов - течение заболевания. Различают острую форму болезни, подострую и хроническую.

Критерий, определяющий тактику лечения таких заболеваний, – вид возбудителя, вызвавший инфекции органов малого таза.

Причиной воспаления матки и придатков служат различные микроорганизмы, проникающие в половые пути: вирусы, грибки, простейшие и бактерии.

Как правило, воспаление матки и придатков возникают в молодом возрасте, принимая тяжелое течение у 60-80% заболевших. Нередко начало заболевания совпадает с началом половой жизни.

Факторы риска воспаления матки и придатков:

Наличие у женщины большого числа половых партнеров;

Наличие у полового партнера большого числа половых партнерш;

Использование внутриматочных контрацептивов (спиралей);

Спринцевание (способствуют «вымыванию» из влагалища нормальной микрофлоры и замещению ее на условно-патогенную);

Перенесенное в прошлом воспаление матки и придатков или венерические болезни;

Нарушение защитных механизмов, обусловленных слизистой пробкой цервикального канала (содержит антибактериальные вещества), в частности, при эндоцервиците;

Эктропион (выворот слизистой оболочки) шейки матки - состояние, которое возникает в результате незамеченных разрывов шейки матки в родах.

Кроме того, развитию воспаления матки и придатков способствуют общие заболевания; большая физическая нагрузка и умственное перенапряжение, стрессовые ситуации; эндокринные нарушения; аллергические факторы; наличие в организме дремлющей (латентной) инфекции.

Симптомы воспаления матки и придатков:

Покраснение, отек, зуд слизистой вульвы и влагалища;
Давление и боль внизу живота, в области таза;
Боль во время полового акта (диспареуния);
Боль в нижней части спины;
Обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом и желтоватым оттенком;
Выделения с неприятным запахом, желтоватые, мутные с пузырьками газа;
Творожистые выделения сопровождающиеся зудом или жжением;
Кровянистые выделения, слизисто-гнойные выделения с болями внизу живота;
Нерегулярные менструации;
Высокая температура, усталость, диарея или рвота;
Болезненное или затрудненное мочеиспускание.

Когда обращаться к врачу?

Вы нуждаетесь в неотложной медицинской помощи, если у вас:

Интенсивная боль в нижней части живота;
Рвота;
Признаки шока, такие как обморок ;
Жар, температура выше 38.3°C

Какие осложнения ВЗОМТ

Ранняя диагностика и адекватное лечение могут предотвратить осложнения ВЗОМТ. Если лечение не проведено, ВЗОМТ могут вызывать поражение репродуктивных органов женщины:

Трубное бесплодие встречается у 15-20 % женщин с ВЗОМТ;
Внематочная беременность развивается у 12-15% женщин с ВЗОМТ;
Хроническая тазовая боль встречается у 18% женщин с ВЗОМТ;
Тубо-овариальный абсцесс является одной из причин смертности женщин от ВЗОМТ;
Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза. Является грозным осложнением ВЗОМТ часто приводящему к сепсису. Развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников при проникновении патогенных микроорганизмов из них контактнгым, гематогенным и лимфогенным путями.

Повторные эпизоды ВЗОМТ увеличивают шансы на возможность развития этих осложнений.

Диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза

ВЗОМТ часто трудно диагностировать, поскольку проявления заболевания могут быть незначительными. И все же диагноз ставится на основании клинического обследования. Для точной диагностики необходимо исследование цервикального мазка (мазка с шейки матки) на инфекции методом ПЦР и методом бактериологического посева. При обнаружении инфекции (например, хламидий или гонореи) необходимо специфическое лечение. Однако отрицательный результат на инфекции еще не говорит об отсутствии ВЗОМТ.

Ультразвуковое исследование органов малого таза очень информативная процедура. Ультразвук позволяет увидеть увеличение маточных труб, а также установить наличие гнойных полостей.

В некоторых случаях необходимой становится лапароскопия. Лапароскопия – это малая хирургическая процедура, при которой тонкая, гибкая трубка (лапароскоп) вводится через маленький разрез в нижней части живота. Доктор имеет возможность рассмотреть органы малого таза и даже взять участки тканей на исследование, если это необходимо. Лапароскопия считается наиболее надежным методом диагностики, однако к ней прибегают редко, когда другие исследования безуспешны.

Лечение заболевания

Главные составляющие терапии воспалений органов малого таза:

антибиотики (ОРЦИПОЛ – комбинированный антибактериальный препарат, состоящий из 2-х компонентов: ципрофлоксацин – антибиотик широкого спектра действия группы фторхинолонов 2 поколения и орнидазол – антибактериальный препарат, влияющий на анаэробную микрофлору и простейших. Применяется только по назначению врача. Выпускается в таблетках по 10 штук, применяется 2 раза в день, т.о. упаковки хватает на курс лечения в 5 дней. Препарат комбинированный, поэтому применять отдельно еще ципрофлоксацин и/или орнидазол не надо, СЕКНИДОКС – единственный секнидазол на рынке Украины, выпускается в таблетках и применяется по назначению врача, когда необходимо воздействовать на анаэробную, атипичную микрофлору и простейших);
противовоспалительные средства;
антигистаминные и противогрибковые препараты (ФЛУЗАМЕД – флуконазол, системный противогрибковый препарат в виде капсулы 150 мг. Отпускается из аптеки без рецепта. С профилактической целью достаточно однократного приема препарата);
обезболивающие;
местные процедуры – промывания, спринцевания, препараты с интравагинальными формами выпуска (ЛИМЕНДА – вагинальные свечи, в состав которых входит 2 компонента: метронидазол + миконазол. Используются в комплексной терапии бактериального вагиноза с таблетированными формами метронидазола, тинидазола, орнидазола, секнидазола и применяется по назначению врача, БИОСЕЛАК – вагинальные капсулы, содержащие стандартизированный штамм Лактобактерий, являющихся нормальной микрофлорой влагалища женщины. В упаковке 10 капсул, применяется по 1-2 капсулы в сутки на протяжение 7-10 дней. Лучше первые 2-3 дня применять по 2 капсулы в сутки, а потом перейти на однократный прием, по 1 капсуле на ночь);
общеукрепляющие средства (ГОЛД РЕЙ – натуральный препарат на основе пчелинового маточного молочка, масла ростков пшеницы, чесночного порошка.

ГОЛД РЕЙ предназначен для укрепления организма после курса антибиотикотерапии, а также в комплексном лечение заболеваний половой сферы у женщин (альгодисменорея, климактерический синдром, предменструальный синдром, воспалительные заболевания женских половых органов, бесплодие).

Длительность и эффективность лечения зависит от стадии заболевания и запущенности процесса.

Госпитализация показана:

выраженные признаки заболевания (боли, тошнота, рвота, высокая температура);
ВЗОМТ при беременности;
отсутствие эффекта от приема антибиотиков внутрь или необходимость во внутривенном их введении;

гнойное воспаление труб или яичников, если воспаление продолжается или гнойники не проходят, лечение проводят операционным путем.

Воспалительные заболевания органов малого таза представляет собой спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин и могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита.

Код по МКБ-10

N74* Воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках

Причины воспалительных заболеваний органов таза

В большинстве случаев в развитии заболевания участвуют микроорганизмы, передаваемые половым путем, особенно N. gonorrhoeae и С. trachomatis; однако причиной воспалительных заболеваний органов малого таза могут быть микроорганизмы, являющиеся частью влагалищной микрофлоры, такие как анаэробы, G. vaginalis, H. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии и Streptococcus agalactiae. Некоторые эксперты также считают, что этиологическим агентом воспалительных заболеваний органов малого таза могут быть М. hominis и U. urealyticum.

Эти заболевания вызывают гонококки, хламидии, стрептококки, стафилококки, микоплазмы, кишечная палочка, энтерококки, протей. Большая роль в их возникновении принадлежит анаэробным возбудителям (бактероиды). Как правило, воспалительные процессы вызывает смешанная микрофлора.

Возбудители воспалительных заболеваний чаще всего заносятся извне (экзогенная инфекция); реже наблюдаются процессы, происхождение которых связано с проникновением микробов из кишечника или других очагов инфекции в организме женщины (эндогенная инфекция). Воспалительные заболевания септической этиологии возникают при нарушении целости тканей (входные ворота инфекции).

Формы

К воспалительным заболеваниям верхнего отдела половых органов или воспалительным заболеваниям органов малого таза относят воспаление эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих органов полового тракта в клинической практике встречается редко, так как все они представляют единую функциональную систему.

По клиническому течению заболевания и на основании патоморфологических исследований выделяют две клинические формы гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов: неосложненные и осложненные, что, в конечном счете, определяет выбор тактики ведения.

Осложнения и последствия

Любая из форм воспалительных заболеваний верхнего отдела женских половых органов может осложниться развитием острого гнойного процесса.

Диагностика воспалительных заболеваний органов таза

Диагноз устанавливают на основании жалоб больной, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов общего обследования и гинекологического исследования. Учитывают характер морфологических изменений внутренних половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, эндомиометрит, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование, пельвиоперитонит, перитонит), течение воспалительного процесса (острое, подострое, хроническое). В диагнозе необходимо отразить наличие сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Всем больным при обследовании необходимо исследовать выделения из уретры, влагалища, канала шейки матки (при необходимости смывы из прямой кишки), для того чтобы определить флору и чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам, а также отделяемое из маточных труб, содержимое брюшной полости (выпот), полученные при лапароскопии или чревосечении.

Для установления степени нарушений микроциркуляции целесообразно определить количество эритроцитов, агрегацию эритроцитов, гематокрит, количество тромбоцитов и их агрегацию. Из показателей неспецифической защиты следует определить фагоцитарную активность лейкоцитов.

Для установления специфической этиологии заболевания используют серологические и иммуноферментные методы. При подозрении на туберкулез необходимо поставить туберкулиновые реакции.

Из дополнительных инструментальных методов используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию органов малого раза, лапароскопию. При отсутствии возможности выполнения лапароскопии, производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.

Замечания по диагностике

В связи с широким диапазоном симптомов и признаков диагностика острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин представляет значительные трудности. У многих женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза выявляются незначительные или умеренные симптомы, которые не всегда распознаются как воспалительные заболевания органов малого таза. Следовательно, задержка в постановке диагноза и отсрочка соответствующего лечения приводит к воспалительным осложнениям в области верхних отделов репродуктивного тракта. Для получения более точного диагноза сальпингита и для более полной бактериологической диагностики может быть использована лапароскопия. Однако эта диагностическая методика часто недоступна ни при острых случаях, ни при более легких случаях, когда симптомы слабо выражены или неопределенны. Более того, лапароскопия непригодна для выявления эндометрита и слабо выраженного воспаления фаллопиевых труб. Следовательно, как правило, диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза осуществляется на основе клинических признаков.

Клиническая диагностика острых воспалительных заболеваний органов малого таза также является недостаточно точной. Данные показывают, что при клинической диагностике симптоматических воспалительных заболеваний органов малого таза положительные прогнозируемые значения (ППЗ) для сальпингита составляют 65-90% по сравнению с лапароскопией в качестве стандарта. ППЗ для клинической диагностики острых воспалительных заболеваний органов малого таза варьируют в зависимости от эпидемиологических характеристик и типа медицинского учреждения; они более высокие для сексуально активных молодых женщин (особенно подростков), для пациенток, обращающихся в клиники ЗППП или проживающих в местностях с высоким распространением гонореи и хламидиоза. Однако нет единого анамнестического, физического или лабораторного критерия, который обладал бы одинаковой чувствительностью и специфичностью для диагностики острого эпизода воспалительных заболеваний органов малого таза (то есть критерия, который мог бы использоваться для выявления всех случаев ВЗОМТ и для исключения всех женщин без воспалительных заболеваний органов малого таза). При сочетании диагностических приемов, которые улучшают либо чувствительность (выявить больше женщин с ВЗОМТ), либо специфичность (исключить больше женщин, у которых нет ВЗОМТ), это происходит только одно за счет другого. Например, требование наличия двух или более критериев исключает больше женщин без воспалительных заболеваний органов малого таза, но также уменьшает количество выявленных женщин с ВЗОМТ.

Большое число эпизодов воспалительных заболеваний органов малого таза остаются нераспознанными. Хотя у некоторых женщин ВЗОМТ протекает бессимптомно, у других оно остается не диагностированным, так как медицинский работник не может правильно интерпретировать такие слабо выраженные или неспецифические симптомы и признаки, как необычные кровотечения, диспареуния или выделения из влагалища ("атипичные ВЗОМТ"). В связи с трудностями диагностики и возможностью нарушения репродуктивного здоровья женщины даже при легком или атипичном течение воспалительных заболеваний органов малого таза эксперты рекомендуют медицинским работникам использовать для ВЗОМТ "низкий порог" диагностики. Даже при таких обстоятельствах влияние раннего лечения женщин с асимптоматическим или атипичным ВЗОМТ на клинический исход неизвестно. Представленные рекомендации по диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза необходимы для того, чтобы помочь медицинским работникам предположить возможность наличия воспалительных заболеваний органов малого таза и иметь дополнительную информацию для правильной постановки диагноза. Эти рекомендации основаны частично на том факте, что диагностика и ведение других распространенных случаев боли внизу живота (например, внематочная беременность, острый аппендицит и функциональная боль) вряд ли может быть ухудшена, если медицинский работник начнет проводить эмпирическое противомикробное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза.

Минимальные критерии

Эмпирическое лечение воспалительных заболеваний органов малого таза должно проводиться у сексуально-активных молодых женщин и других, подверженных риску ЗППП, при наличии всех изложенных ниже критериев и при отсутствии какой-либо другой причины заболевания пациентки:

Болезненность при пальпации в нижней части живота,
Болезненность в области придатков, и
Болезненные тракции шейки матки.

Дополнительные критерии

Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и лечение может привести к серьезным последствиям. Эти дополнительные критерии могут использоваться для повышения специфичности диагностики.

Ниже представлены дополнительные критерии, поддерживающие диагноз воспалительных заболеваний органов малого таза:

Температура выше 38,3°С,
Патологические выделения из шейки матки или влагалища,
Повышенная СОЭ,
Повышенный уровень С-реактивного белка,
Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной N. gonorrhoeae или С. trachomatis.

Ниже представлены определяющие критерии для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза, которыми доказывают выбранные случаи заболеваний:

Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия,
УЗИ трансвагинальгым датчиком (или при использовании других технологий) , показывающее утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости или наличие тубоовариального образования,
Отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.

Хотя решение о начале лечения может быть сделано до постановки бактериологического диагноза инфекций, вызванных N. gonorrhoeae или С. trachomatis, подтверждение диагноза подчеркивает необходимость лечения половых партнеров.

Лечение воспалительных заболеваний органов таза

При выявлении острого воспаления больная должна быть госпитализирована в стационар, где ей обеспечивают лечебно-охранительный режим со строгим соблюдением физического и эмоционального покоя. Назначают постельный режим, лед на гипогастральную область (по 2 ч с перерывами 30 мин - 1 ч в течение 1-2 сут), щадящую диету. Тщательно следят за деятельностью кишечника, при необходимости назначают теплые очистительные клизмы. Больным полезны препараты брома, валерианы, седативные средства.

Этиопатогенетическое лечение больных с воспалительными заболеваниями органов таза предусматривает применение как консервативной терапии, так и своевременного хирургического лечения.

Консервативное лечение острых воспалительных заболеваний верхнего отдела половых органов проводится комплексно и включает в себя:

антибактериальную терапию;
детоксикационную терапию и коррекцию нарушений обмена веществ;
антикоагулянтную терапию;
иммунотерапию;
симптоматическую терапию.

Антибактериальная терапия

Поскольку микробный фактор играет решающую роль в острой стадии воспаления, определяющей в этот период заболевания является антибактериальная терапия. В первые сутки пребывания больной в стационаре, когда еще отсутствуют лабораторные данные о характере возбудителя и его чувствительности к определенному антибиотику, при назначении препаратов учитывают предположительную этиологию заболевания.

За последние годы эффективность лечения тяжелых форм гнойно-воспалительных осложнений возросла при использовании бета-лактамных антибиотиков (аугментин, меронем, тиенам). «Золотым» стандартом является применение клиндамицина с гентамицином. Рекомендуется смена антибиотиков через 7-10 дней с повторным определением антибиотикограмм. В связи с возможным развитием при антибиотикотерапии местного и генерализованного кандидамикоза необходимо исследование гемо- и урокультур, а также назначение противогрибковых препаратов.

При возникновении олигоанурии показан немедленный пересмотр доз применяемых антибиотиков с учетом их периода полураспада.

Схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкою спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая N. gonorrhoeae, С. trachomatis, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококки. Хотя в клиническом рандомизированном испытании с кратковременным последующим наблюдением была доказана эффективность некоторых схем противомикроб-ной терапии для достижения клинического и микробиологического излечения, имеется небольшое количество работ по оценке и сравнению элиминации инфекции эндометрия и фаллопиевых труб или частоты таких отдаленных осложнений, как трубное бесплодие и внематочная беременность.

Все схемы лечения должны быть эффективны против N. gonorrhoeae и С. trachomatis, т.к. отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе, не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. Хотя вопрос о необходимости уничтожения анаэробов у женщин с ВЗОМТ до сих пор остается спорным, существуют данные, свидетельствующие, что это может быть важно. Анаэробные бактерии, выделяемые из верхних отделов репродуктивного тракта у женщин с ВЗОМТ и дайные, полученные in vitro, ясно показывают, что анаэробы, такие, как В. fragilis могут вызывать трубную и эпителиальную деструкцию. Кроме того, у многих женщин с ВЗОМТ также диагностируют и бактериальный вагиноз. С целью предотвращения осложнений, рекомендуемые схемы должны включать препараты, действующие на анаэробов. Лечение должно быть начато сразу же при установлении предварительного диагноза, так как профилактика отдаленных последствий непосредственно взаимосвязана со сроками назначения сответствующих антибиотиков. При выборе режима лечения врач должен учитывать его доступность, стоимость, приемлемость пациентом и чувствительность возбудителей к антибиотикам.

В прошлом, многие эксперты рекомендовали госпитализировать всех пациенток с ВЗОМТ, чтобы в условиях постельного режима, под наблюдением врача можно было проводить парентеральное лечение антибиотиками. Однако, госпитализация больше не является синонимом парентеральной терапии. В настоящее время нет доступных данных, которые бы показывали сравнительную эффективность парентерального и перорального лечения, или стационарного или амбулаторного лечения. До тех пор, пока не станут доступными результаты проводимых исследований, сравнивающие парентеральное стационарное лечение с пероральным амбулаторным у женщин с ВЗОМТ, следует учитывать данные клинических наблюдений. Решение о необходимости госпитализации врач принимает на основании следующих рекомендаций, базирующихся на данных наблюдений и теоретических разработок:

Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит,
Пациентка беременна,
Безуспешное лечение пероральными антимикробными препаратами,
Неспособность соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим,
Тяжело протекающее заболевание, тошнота и рвота, или высокая температура.
Тубоовариальный абсцесс,
Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания).

Большинство клиницистов проводят по крайней мере 24 часа прямого наблюдения в стационаре за пациентами с тубоовариальными абсцессами, после которого должно проводиться адекватное парентеральное лечение дома.

Нет убедительных данных, сравнивающих парентеральный и пероральный режимы. Накоплен большой опыт по применению нижеприведенных схем. Также, имеются множественные рандомизированные исследования, демонстрирующие эффективность каждой схемы. Хотя при большинстве исследований применялось парентеральное лечение, по крайней мере, в течение 48 часов после того, как у пациентки появилось существенное клиническое улучшение, это схема назначалась произвольно. Руководством к решению относительно перехода к пероральному лечению, которое может быть совершено в течение 24 часов с нвчала клинического улучшения, должен быть клинический опыт.

Схема А для парентерального лечения

Цефотетан 2 г в/в каждые 12 часов,
или Цефокситин 2 г в/в каждые б чесов
плюс Доксициклин 100 мг в/в или перорально каждые 12 часов.

ПРИМЕЧАНИЕ. Учитывая, что инфузионное введение препаратов ассоциируется с болевыми ощущениями, следует назначать доксициклин перорально, когда это возможно, даже если пациентка находится в стационаре. Пероральное и внутривенное лечение доксициклином обладает одинаковой биодоступностью. При необходимости внутривенного назначения использование лидокаина или других быстродействующих местных анестетиков, гепарина, или стероидов или продление времени инфузии может уменьшить инфузионные осложнения. Парентеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиническое улучшение, а пероральное лечение доксициклином 100 мг 2 раза в день должно быть продолжено до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса, многие врачи используют клиндамицин или метронидазол с доксициклином для продолжения лечения, чаще, чем один доксициклин, т.к. это способствует более эффективному перекрыванию всего спектра возбудителей, включая анаэробы.

Клинические данные по цефалоспоринам второго или третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим или цефтриаксон), которые могут заменить цефокситин или цефотетан, офаничены, хотя многие авторы считают, что они также эффективны при ВЗОМТ. Однако они менее активны в отношении анаэробных бактерий, чем цефокситин или цефотетан.

Схема Б для парентерального лечения

Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов
плюс Гентамицин - ударная доза в/в или в/м (2 мг/кг массы тела), а затем поддерживающая доза (1,5 мг/кг) каждые 8 часов.

ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя использование однократной дозы гентамицина не изучалось при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, ее эффективность в других аналогичных ситуациях хорошо доказана. Парентеральное лечение может быть прервано через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиническое улучшение, а затем переходят на пероральное лечение доксициклином по 100 мг 2 раза в день или клиндамицином по 450 мг перорально 4 раза в день. Общая продолжительность лечения должна составлять 14 дней.

При тубо-овариальном абсцессе многие медицинские работники используют для продолжения лечения клиндамицин, а не доксициклин, так как он более эффективен против анаэробных микроорганизмов.

Альтернативные схемы парентерального лечения

Имеются ограниченные данные, об использовании другого парантерального режима, но следующие три схемы лечения прошли, по крайней мере, по одноу клиническому испытанию и показали эффективность в отношении широкого спектра микроорганизмов.

Офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов,
или Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов,
или Ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 часов
плюс Доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов.
плюс Метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

Схема ампициллин/сулбактам с доксициклином обладала хорошим эффектом в отношении N. gonorrhoeae, С. trachomatis, а также анаэробов и была эффективна у пациенток с тубо-овариальным абсцессом. Оба внутривенных препарата - офлоксацин и ципрофлоксацин были изучены как препараты монотерапии. Учитывая полученные данные о малоэффективном действии ципрофлоксацина на С. trachomatis, рекомендуется в рутинном порядке добавлять к лечению доксициклин. Поскольку указанные хинолоны активны только против части анаэробов, в каждую схему следует добавлять метронидазол.

Пероральное лечение

Существует мало данных относительно немедленных и отдаленных исходов лечения, как и при парентеральном режиме, так и при амбулаторном режиме. Применение следующих схем обеспечивает антимикробное действие против наиболее распространенных этиологических агентов ВЗОМТ, но данные клинических испытаний, об их использовании весьма ограничены. Пациенток, у которых при пероральном лечении не наблюдается улучшения в течение 72 часов, необходимо повторно обследовать для подтверждения диагноза и назначить им парентеральное лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Схема А

Офлоксацин 400 мг 2 раза в день в течение 14 дней,
плюс Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

Пероральный офлоксацин, применяющийся в качестве монотерапии, был изучен в двух хорошо спланированных клинических испытаниях, и оказался эффективным против N. gonorrhoeae и С. trachomatis. Однако принимая во внимание, что офлоксацин все-таки недостаточно эффективен против анаэробов, необходимо добавление метронидазола.

Схема Б

Цефтриаксон 250 мг в/м однократно,
или Цефокситин 2 г в/м плюс Пробенецид, 1 г перорально однократно одновременно,
или Другой парентеральный цефалоспорин третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим),
плюс Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней. (Использовать эту схему с одной из вышеуказанных схем)

Оптимальный выбор цефалоспорина для этого режима не определен; в то время как цефокситин активен против большего количества видов анаэробов, цефтриаксон обладает более высокой эффективностью против N. gonorrhoeae. Клинические испытания показали, что однократная доза цефокситина является эффективной для получения быстрого клинического эффекта у женщин с ВЗОМТ, однако теоретические данные указывают на необходимость добавления метронидазола. Метронидазол будет, также, эффективно лечить бактериальный вагиноз, который часто ассоциируется с ВЗОМТ. Данных об использовании пероральных цефалоспоринов для лечения ВЗОМТ не опубликовано.

Альтернативные амбулаторные схемы

Информация об использовании других амбулаторных схем лечения ограничена, но один режим прошел, по крайней мере, одно клиническое испытание, показавшее его эффективность против широкого спектра возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза. При сочетании амоксициллин/клавулановая кислота с доксициклином был получен быстрый клинический эффект, однако многие пациентки были вынуждены прервать курс лечения из-за нежелательных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Проведено несколько исследований по оценке азитромицина при лечении инфекций верхнего отдела репродуктивного тракта, однако, эти данные не являются достаточными для того, чтобы рекомендовать этот препарат для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза.

Детоксикационная терапия и коррекция нарушений обмена веществ

Это один из важнейших компонентов лечения, направленный на разрыв патологического круга причинно-следственных взаимоотношений, возникающих при гнойно-воспалительных заболеваниях. Известно, что эти заболевания сопровождаются нарушением всех видов обмена веществ, выведением большого количества жидкости; возникает дисбаланс электролитов, метаболический ацидоз, почечно-печеночная недостаточность. Адекватная коррекция выявленных нарушений проводится совместно с врачами-реаниматологами. При проведении детоксикации и коррекции водно-электролитного обмена следует избегать двух крайних состояний: недостаточного введения жидкости и гипергидратации организма.

С целью исключения указанных ошибок необходимо контролировать количество введенной жидкости извне (питье, пища, лечебные растворы) и выделенной с мочой и другими путями. Расчет введенной ридкости должен быть индивидуальным с учетом указанных параметров и состояния больной. Правильная инфузионная терапия при лечении острых воспалительных и гнойно-воспалительных заболеваний не менее важна, чем назначение антибиотиков. Клинический опыт показывает, что больная со стабильной гемодинамикой при адекватном восполнении ОЦК менее подвержена развитию циркуляторных расстройств и возникновению септического шока.

Основными клиническими признаками восстановления ОЦК, ликвидации гиповолемии являются показатели ЦВД (60-100 мм вод. ст.), диурез (более 30 мл/ч без применения диуретиков), улучшение микроциркуляции (цвет кожных покровов и др.).

Пельвиоперитонит наблюдается довольно часто при развитии воспалительных заболеваний органов малого таза. Поскольку при воспалении брюшины отмечается увеличение внепочечных потерь жидкости и электролитов, необходимо учитывать основные принципы восполнения жидкости и белков. Согласно современным представлениям следует вводить как коллоидные растворы (плазма, альбумин, низкомолекулярные декстраны), так и кристаллоидные растворы (0,9% раствор хлорида натрия) с расчетом на 1 кг массы тела больной.

Из кристаллоидных растворов применяют изотонический раствор натрия хлорида, 10% и 5% раствор глюкозы, раствор Рингер-Локка, полииониые растворы. Из коллоидных растворов используют низкомолекулярные декстраны. Следует подчеркнуть, что общее количество декстранов не должно превышать 800-1200 мл/сут, так как избыточное их введение может способствовать развитию геморрагических диатезов.

Больные с септическими осложнениями внебольничного аборта вместе с жидкостью теряют значительное количество электролитов. В процессе лечения возникает необходимость количественного расчета введения основных электролитов - натрия, калия, кальция и хлора. При введении корригирующих доз растворов электролитов необходимо придерживаться следующего:

Возмещение дефицита электролитов следует производить медленно, капельным способом, избегая применения концентрированных растворов.
Показан периодический контроль кислотно-основного состояния и электролитов сыворотки крови, так как корригирующие дозы рассчитаны только на внеклеточную жидкость.
Не следует стремиться довести их показатели до абсолютной нормы.
После достижения стойкого нормального уровня сывороточных электролитов вводится только их поддерживающая доза.
При ухудшении функции почек необходимо сократить объем вводимой жидкости, уменьшить количество вводимого натрия и полностью исключить введение калия. Для проведения дезинтоксикационной терапии широко используют методику дробного форсированного диуреза с получением за сутки 3000-4000 мл мочи.

Поскольку при септических состояниях всегда наблюдается гипопротеинемия вследствие нарушения белкового синтеза, а также из-за повышенного распада белков и имевшейся кровопотери, введение белковых препаратов является обязательным (плазма, альбумин, протеин).

Антикоагулянтная терапия

При распространенных воспалительных процессах, пельвиоперитотe, перитоните у больных возможны тромбоэмболические осложнения, а также развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

В настоящее время одним из первых признаков ДВС считается тромбоцитопения. Снижение количества тромбоцитов до 150 х 10 3 /л является минимумом, который не приводит к гипокоагуляционному кровотечению.

В практике определение протромбинового индекса, количества тромбоцитов, уровня фибриногена, фибрин-мономеров и времени свертывания крови оказывается достаточным для своевременной диагностики ДВС. Для профилактики ДВС и при незначительном изменении указанных тестов назначается гепарин по 5000 ЕД каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови в пределах 8-12 мин (по Ли-Уайту). Длительность гепаринотерапии зависит от быстроты улучшения лабораторных данных и обычно составляет 3-5 дней. Гепарин следует назначать до того, как факторы свертывания крови значительно уменьшатся. Лечение синдрома ДВС, особенно в тяжелых случаях, является чрезвычайно трудным.

Иммунотерапия

Наряду с антибактериальной терапией в условиях малой чувствительности возбудителей к антибиотикам особое значение приобретают средства, повышающие общую и специфическую реактивность организма больной, так как генерализация инфекции сопровождается снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета. Исходя из этого в комплексную терапию включают вещества, повышающие иммунологическую реактивность: антистафилококковый гамма-глобулин и гипериммунную антистафилококковую плазму. Для повышения неспецифической реактивности применяют гамма-глобулин. Повышению клеточного иммунитета способствуют такие препараты, как левамизол, тактивин, тимоген, циклоферон. С целью стимуляции иммунитета применяют и методы эфферентной терапии (плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Симптоматическое лечение

Неотъемлемым условием терапии больных с воспалительными заболеваниями верхнего отдела половых органов является проведение эффективного обезболивания с использованием как анальгетиков и спазмолитиков, так и ингибиторов синтеза простагландинов.

Обязательным является введение витаминов из расчета суточной потребности: тиамина бромид - 10 мг, рибофлавин - 10 мг, пиридоксин - 50 мг, кислота никотиновая - 100 мг, цианокобаламин - 4 мг, кислота аскорбиновая - 300 мг, ретинол-ацетат - 5000 ЕД.

Показано назначение антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил, димедрол и др.).

Реабилитация больных с воспалительными заболеваниями верхнего отдела половых органов

Лечение воспалительных заболеваний половых органов у женщины обязательно включает в себя комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление специфических функций женского организма.

Для нормализации менструальной функции после перенесенного острого воспаления назначают лекарственные препараты, действие которых направлено на предупреждение развития альгодисменореи (спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства). Наиболее приемлемой формой введения этих лекарственных средств являются ректальные свечи. Восстановление овариального цикла проводят назначением комбинированных оральных контрацептивов.

Физиотерапевтические методы в терапии воспалительных заболеваний органов таза назначают дифференцировано, в зависимости от стадии процесса, давности заболевания и эффективности предшествовавшего лечения, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии, состояния центральной и вегетативной нервной системы и возрастных особенностей больной. Рекомендуют использование гормональной контрацепции.

В острой стадии заболевания при температуре тела ниже 38° С назначают УВЧ на область гипогастрия и пояснично-крестцового сплетения по поперечной методике в нетепловой дозировке. При выраженном отечном компоненте, назначается сочетанное воздействие ультрафиолетом на трусиковую зону по 4 полям.

При подостром начале заболевания предпочтительнее назначение электромагнитного поля СВЧ.

При переходе заболевания в стадию резидуальных явлений задачей физиотерапии является нормализация трофики страдающих органов за счет изменения сосудистого тонуса, окончательного купирования отечных явлений и болевого синдрома. С этой целью используются рефлекторные методики воздействия токами надтональной частоты. Д"Арсонваля, ультразвуковая терапия.

При переходе заболевания в стадию ремиссии назначают процедуры тепло- и грязелечения (парафин, озокерит) на область трусиковой зоны, бальнеотерапия, аэротерапиг, гелио- и талассотерапия.

При наличии хронического воспаления матки и ее придатков в периоде ремиссии необходимо назначить рассасывающую терапию с использованием биогенных стимуляторов и протеолитических ферментов. Длительность реабилитационных мероприятий после перенесенного острого воспаления внутренних половых органов составляет обычно 2-3 менструальных цикла. Выраженный положительный эффект и уменьшение количества обострений хронических воспалительных процессов отмечается после санаторно-курортного лечения.

Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов

Показаниями к хирургическому лечению гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов в настоящее время являются:

Отсутствие эффекта при проведении консервативной комплексной терапии в течение 24-48 ч.
Ухудшение состояния больной при проведении консервативного течения, которое может быть вызвано перфорацией гнойного образования в брюшную полость с развитием разлитого перитонита.
Развитие симптомов бактериально-токсического шока. Объем хирургического вмешательства у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки зависит от следующих основных моментов:
1. характера процесса;
2. сопутствующей патологии половых органов;
3. возраста больных.

Именно молодой возраст больных является одним из основных моментов, определяющих приверженность гинекологов к щадящим операциям. При наличии сопутствующего острого пельвиоперитонита При гнойном поражении придатков матки производят экстирпацию матки, поскольку только такая операция может обеспечить полную ликвидацию инфекции и хороший дренаж. Одним из важных моментов хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки является полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, брюшной полости и окружающими тканями. Необходимо обязательно произвести ревизию брюшной полости, определить состояние червеобразного отростка и исключить межкишечные абсцессы при гнойном характере воспалительного процесса в придатках матки.

Во всех случаях при выполнении операции по поводу воспалительных заболеваний придатков матки, особенно при гнойном процессе, одним из основных должен быть принцип обязательного полного удаления очага деструкции, т. е. воспалительного образования. Какой бы щадящей ни была операция всегда необходимо полностью удалять все ткани воспалительного образования. Сохранение даже небольшого участка капсулы часто приводит к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде, рецидивам воспалительного процесса, образованию свищей. При хирургическом вмешательстве обязательным является дренирование брюшной полости (колыютомия).

Условием к реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь является отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазе и брюшной полости, а также сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома), установленной до или во время операции.

У женщин репродуктивного возраста при наличии условий необходимо производить экстирпацию матки с сохранением, по-возможности, хотя бы части неизмененного яичника.

В послеоперационном периоде продолжается проведение комплексной консервативной терапии.

Последующее наблюдение

У пациенток, получающих пероральное или парентеральное лечение значительное клиническое улучшение (например, снижение температуры, уменьшение напряжения мышц брюшной стенки, уменьшение болезненности при пальпации во время обследования матки, придатков и шейки матки) должно наблюдаться в течение 3-х дней от начала лечения. Пациенткам, у которых такого улучшения не наблюдается, требуется уточнение диагноза или хирургическое вмешательство.

Если врач выбрал амбулаторное пероральное или парентеральное лечение, последующее наблюдение и обследование пациентки должно проводиться в течение 72 часов, с использованием вышеуказанных критериев клинического улучшения. Некоторые эксперты также рекомендуют повторный скрининг на С. trachomatis и N. gonorrhoeae через 4-6 недель после завершения терапии. Если при контроле излеченности используются ПЦР или ЛЦР, то следует проводить повторное исследование через один месяц после окончания лечения.

Ведение половых партнеров

Обследование и лечение половых партнеров (бывших в контакте в предшествующие 60 дней до появления симптомов) женщин с ВЗОМТ необходимо из-за риска реинфекции и высокой вероятности выявления у них уретрита гонококковой или хламидийной этиологии. Мужчины - половые партнеры женщин с ВЗОМТ, причиной которых являются гонококки или хламидии, часто не имеют симптомов.

Половые партнеры должны быть пролечены эмпирически согласно схеме лечения против обеих инфекций, независимо от того, установлен ли этиологический агент воспалительных заболеваний органов малого таза.

Даже в тех клиниках, где наблюдаются только женщины, медицинские работники должны обеспечить проведение лечение мужчин, которые являются половыми партнерами женщин с ВЗОМТ. Если это невозможно, медицинский работник, осуществляющий лечение женщины с ВЗОМТ, должен быть уверен в том, что ее партнеры получили соответствующее лечение.

Особые замечания

Беременность . Учитывая высокий риск неблагоприятного исхода беременности, беременные женщины с подозрением на ВЗОМТ должны быть госпитализированы и пролечены парентеральными антибиотиками.

ВИЧ-инфекция . Различия в клинических проявлениях ВЗОМТ у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин подробно не описаны. На основании данных ранних наблюдений предполагалось, что у ВИЧ-инфицированных женщин с ВЗОМТ более вероятна необходимость хирургического вмешательства. В последующих, более всесторонних обзорных исследованиях ВИЧ-инфицированных женщин с ВЗОМТ отмечалось, что даже при наличии более тяжелых симптомов, чем у ВИЧ-отрицательных женщин, парентеральное лечение антибиотиками таких пациенток оказывалось успешным. В другом испытании результаты микробиологических исследований у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин были одинаковы, за исключением более высокой частоты выявления сопутствующей хламидийной инфекции и ВПЧ-инфекции, а также, клеточных изменений, вызванных ВПЧ. ВИЧ-инфицированным женщинам со сниженным иммунитетом, имеющим ВЗОМТ, требуется более массированная терапия, при которой используется одна из парантеральных антимикробных схем лечения, описанных в данном руководстве.

Являются следствием попадания в организм инфекции, которая может привести к эндометриту, параметриту, сальпингиту и другие. Причины воспалительных заболеваний в малом тазу - инфекции, которые передаются не только половым путем, но и бытовым путем.

Попадание инфекции бытовым путем происходит по причине несоблюдения личной гигиены. Но частым случаем попадания является половой контакт.

Воспалительные заболевания могут распространяться на: вульву, яичники, маточные трубы, влагалище.

Воспаления в малом тазу являются одной из главных причин заболеваний женщин. Дело в то, что при несвоевременном обращении к врачу, а также при запущенной форме заболевания, увеличивается риск проявлений различных осложнений, например, бесплодия. Малый таз включает перечень органов, при воспалении которых женщина может не только временно не иметь детей, но и вовсе стать бесплодной.

К причинам воспалительных заболеваний, которым подвергается малый таз, относятся: хирургические вмешательства; эндометрит; наличие одновременно нескольких половых партнеров; бактериальный вагиноз; аборты.

Если в малый таз по каким-либо причинам попала инфекция, то в большинстве случаев проявляются следующие симптомы:

Нерегулярная менструация;

В течение длительного времени температура тела несколько повышена;

Боли в нижнем отделе живота, а также в спине;

Боль и жжение при мочеиспускании;

Густые выделения из влагалища;

Резкое во время полового акта.

Но не все вышеперечисленные признаки могут проявиться одновременно, либо вовсе не проявиться и протекать без каких-либо симптомов. Инфекции, вызванные хламидиями, не беспокоят длительное время. Обычно данного вида инфекция обнаруживается при обследовании по причине возникших последствий, например, невозможность долгое время забеременеть.

Осложнения, которые могут возникнуть по причине воспалительных процессов: образование рубцов или спаек на фаллопиевых трубах, а также повреждение матки. Такие осложнения могут спровоцировать внематочную беременность, бесплодие, а также болевые синдромы, которым систематически будет подвергаться малый таз.

Также болевые синдромы могут быть вызваны такой причиной, как варикоз малого таза, он является хроническим заболеванием.

Проблема варикоза малого таза в том, что его очень трудно диагностировать. В этом случае при возникновении болевых ощущений необходимо обратиться к нескольким специалистам: гинекологу, хирургу, урологу и др.

Лечение проводится консервативным путем, иногда оперативным. В целях профилактики назначают лечебную гимнастику.