Grūtības, kas saistītas ar Helicobacter pylori izskaušanu, ir saistītas ar vairākiem iemesliem. H. pylori piemīt spēja dzīvot parietālo gļotu slānī, veidot neaktīvas koku, U formas un bioplēves, iegūt rezistenci pret ģenētiskās informācijas apmaiņu, izmantojot plazmīdas (transposonus) vai ekstracelulāro DNS, kā arī izvadīt toksiskas vielas (tostarp antibiotikas). ) no mikrobu šūnas, izmantojot īpašus izplūdes sūkņus.
Turklāt tika konstatēts, ka H. pylori var izdzīvot fagocītos, bloķējot baktericīdās molekulas, kas izraisa neitrofilu citotoksicitātes samazināšanos un nepilnīgu fagocitozi, kā rezultātā šīs šūnas var kalpot kā atkārtotas infekcijas avots pēc antibakteriālās terapijas beigām. terapija. Tiek atzīmēta H. pylori intracelulāra lokalizācija un invāzija epitēlija šūnās ar vakuolu veidošanos.
Neadekvātas ārstēšanas problēmu analīze parasti aprobežojas ar diskusiju par veidiem, kā palielināt pacienta atbilstību vai agrīnu terapijas pārtraukšanu tās blakusparādību attīstības dēļ. Tomēr šajā rakstā papildus aplūkots svarīgs ārstēšanas aspekts - izskaušanas terapijas shēmās izmantoto antisekretīvo un antibakteriālo zāļu kvalitāte un H. pylori primārajai diagnostikai un terapijas efektivitātes novērtēšanai izmantotās testu sistēmas.

Atslēgvārdi: Helicobacter pylori, gastrīts, peptiska čūla, izskaušana, ureāzes tests.
Lai saņemtu citātu: Nazarovs V.E. Izskaušanas terapijas neveiksmes iemesli, kas nav saistīti ar Helicobacter pylori rezistenci pret antibiotikām, un veidi, kā tos pārvarēt // RMJ. Medicīniskais apskats. 2018. Nr.3. 4.-12.lpp

Izskaušanas terapijas neveiksmes iemesli, kas nav saistīti ar Helicobacter pylori rezistenci pret antibiotikām, un veidilai tās pārvarētu
Nazarovs V.E.

I. I. Mečņikova vārdā nosauktā Ziemeļrietumu Valsts medicīnas universitāte, Sv. Pēterburga

Grūtības, kas saistītas ar Helicobacter pylori izskaušanu, izraisa vairāki iemesli. H. pylori spēj dzīvot parietālajās gļotās, ražot bioplēves, neaktīvus kokus un U formas, iegūt ģenētiskās informācijas apmaiņas pretestību ar plazmīdu (transposonu) vai ekstracelulārās DNS palīdzību, kā arī izvadīt toksiskas vielas ( ieskaitot antibiotikas) no mikrobu šūnas ar īpašas izplūdes-pompas palīdzību.
Turklāt tika konstatēts, ka H. pylori var izdzīvot fagocītos, bloķējot baktericīdas molekulas, kas izraisa
neitrofilu citotoksicitātes samazināšanās un nepilnīga fagocitoze, lai šīs šūnas varētu kalpot par slimības recidīva avotu pēc antibakteriālās terapijas beigām. Tiek atzīmēta H. pylori intracelulāra lokalizācija un invāzija epitēlija šūnās ar vakuolu veidošanos.
Neadekvātas ārstēšanas jautājumu apspriešana parasti aprobežojas ar veidiem, kā uzlabot atbilstību ārstēšanai,
vai agrīna ārstēšanas pārtraukšana terapijas blakusparādību attīstības dēļ. Taču šajā rakstā papildus aplūkoti svarīgi aspekti: izskaušanas terapijā lietoto antisekretīvo un antibakteriālo zāļu kvalitātes jautājumi un H. pylori primārajai diagnostikai un terapijas efektivitātes novērtēšanai izmantotās testēšanas sistēmas.

Atslēgas vārdi: H. pylori, gastrīts, peptiska čūla, izskaušana, ureāzes tests.
Citēšanai: Nazarovs V.E. Izskaušanas terapijas neveiksmes iemesli, kas nav saistīti ar Helicobacter pylori rezistenci pret antibiotikām, un veidi, kā tos pārvarēt // RMJ. Medicīniskais apskats. 2018. Nr.3. P. 4.–12.

Raksts ir veltīts izskaušanas terapijas neveiksmes iemeslu meklēšanai, kas nav saistīti ar Helicobacter pylori rezistenci pret antibiotikām, un veidiem, kā tos pārvarēt. Papildus tiek ņemta vērā izskaušanas terapijas shēmās un H. pylori primārajai diagnostikai un terapijas efektivitātes novērtēšanai izmantoto antisekretīvo un antibakteriālo zāļu kvalitāte.

Kopš atvēršanas Helicobacter pylori Kļuva skaidrs, ka tā ir neparasta infekcija. Neparastība bija saistīta ar spēju H. pylori dzīvot parietālo gļotu slānī un izdzīvot ārkārtīgi agresīvā vidē - kuņģa saturs dzīvībai svarīgās aktivitātes izmaiņu dēļ atkarībā no vides pH. Nespēja sasniegt baktericīdo antibiotiku koncentrāciju parietālo gļotu slānī (galvenais biotops H. pylori) skaidroja monoterapijas zemo efektivitāti ar vienu antibiotiku. Divu vai trīs antibakteriālo līdzekļu vienlaicīga lietošana tikai nedaudz palielināja terapijas efektivitāti, un tikai pirmā protonu sūkņa inhibitora (PSI) omeprazola ievadīšana ārstēšanas shēmā (kopš dzīvībai svarīgās aktivitātes H. pylori atkarīgi no kuņģa satura pH) ļāva panākt izskaušanu H. pylori vismaz 85% pacientu.
Ņemot vērā noteiktās infekcijas ārstēšanas iezīmes H. pylori tika atspoguļots pirmajā Māstrihtas līgumā (1996), kur tika noteikts, ka par izskaušanu H. pylori nepieciešams lietot trīskāršu vai četrkāršu terapiju (t.i., divas vai trīs antibakteriālas zāles, bet tikai kombinācijā ar protonu sūkņa inhibitoru). Tādējādi jau pašā studiju sākumā H. pylori Kļuva skaidrs, ka šai infekcijai izskaušanas terapijas neveiksmes vai tās recidīva cēlonis ir ne tikai ģenētisko mutāciju rezultātā iegūtā rezistence, bet arī fenotipiskā (atgriezeniskā, neģenētiskā) rezistence, kas izriet no noteiktām īpašībām. H. pylori un tās mijiedarbības īpatnības ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu, saglabājot jutīgumu H. pylori lietotajām antibiotikām. I-V Māstrihtas līgumu retrospektīva analīze un literatūras dati liecina, ka par galvenajiem un gandrīz vienīgajiem iemesliem ieteikto shēmu efektivitātes samazināšanās tiek uzskatīta par antibiotiku rezistences palielināšanos un zemu pacientu atbilstību (rekomendāciju, devu neievērošana). un narkotiku lietošanas ilgums). Dati par fenotipisko rezistenci nav sistematizēti un netiek uzskatīti par būtiskiem iemesliem, kas samazina izskaušanas terapijas efektivitāti vai izskaidro tik strauju ieteicamo ārstēšanas shēmu efektivitātes samazināšanos. Tajā pašā laikā fenotipiskās rezistences attīstības pamatmehānismu izpratne, kā arī neadekvātas ārstēšanas galveno cēloņu analīze un novēršana ir nozīmīga rezerve izskaušanas efektivitātes palielināšanai. H. pylori.

I. Fenotipiskā pretestība

Literāro avotu analīze un iegūto datu salīdzināšana ar mūsu pašu pētījumu rezultātiem ļāva apkopot galvenos fenotipiskās (atgriezeniskās, neģenētiskās) rezistences attīstības cēloņus.

Metaboliski neaktīvo koku un U formu veidošanās

Fenotipiskā pretestība sāka aktīvi apspriest pēc atklāšanas H. pylori metaboliski neaktīvas koku un U formas (1. att.). Kā zināms, to veidošanās notiek, iestājoties vairošanai nelabvēlīgiem apstākļiem. H. pylori apstākļi: kad pH svārstās zem 4,5 un virs 8,0, antibakteriālo līdzekļu lietošana, agresīvu faktoru straujš pieaugums utt. Gluži pretēji, lai H. pylori sāka veikt aktīvas dzīves aktivitātes un ieiet dalīšanās fāzē, ir nepieciešams palielināt intragastrālo pH līdz 6,0-7,0 uz laiku vismaz 18 stundas dienā. Tieši šis faktors pirmajos ieteikumos attaisnoja nepieciešamību antibiotikas izrakstīt tikai 4. omeprazola lietošanas dienā, kad tiek novērots maksimālais un stabilākais antisekretārais efekts.

H. pylori spēja veidot bioplēves

Pētījumā J. M. Coticchia et al. pierādīta spēja H. pylori veido bioplēvi uz kuņģa gļotādas virsmas, kuras blīvums bija atkarīgs no mikroorganisma ureāzes aktivitātes.
Pētot mikroorganismus in vivo Izrādījās, ka lielākā daļa no tiem pastāv nevis atsevišķi dzīvojošu mikroorganismu veidā, bet gan kā daļa no sarežģīti organizētām kopienām - bioplēvēm. Bioplēve ir baktēriju šūnu izdalīts eksopolisaharīds, kas veido ārpusšūnu matricu, kas ieskauj mikrobu šūnas un aizsargā
tos no agresīvas vides ietekmes. Starpšūnu matricas galvenās funkcijas ir: iekšējās vides veidošana, ūdens aizturēšana un izžūšanas novēršana, metabolītu un toksīnu uzkrāšanās, molekulu transportēšana, šūnu sadarbība caur signālmolekulām, sabiedrībā iekļūstošu vielu, tostarp antibiotiku, saistīšana. Matricā esošā ekstracelulārā DNS veicina ģenētiskās informācijas pārdali, un virsmas plēve pasargā no ārējām ietekmēm un ir barjera vielām, tostarp antibiotikām.
Matrica bieži ir iemesls mikroorganismu rezistencei pret antibiotiku iedarbību (mikroorganismu rezistence bioplēvē palielinās 10–1000 reizes). Rezistences palielināšanās rodas sakarā ar zāļu pieejamības samazināšanos (virsmas apvalka un matricas komponentu dēļ, šūnu brīvās virsmas samazināšanās to savstarpējās saskares dēļ), antibiotikas saistīšanās un/vai inaktivācijas dēļ, noturīgu šūnu klātbūtne, kas ir rezistentas pret antibiotikām, kā arī antibiotiku gēnu pārdales dēļ
rezistence, izmantojot ārpusšūnu DNS un/vai tiešu gēnu pārnesi no šūnas uz šūnu.
Visvairāk pētītais veids, kā cīnīties ar bioplēvēm, ir makrolīdu izmantošana, kuriem ir spēja īpaši iedarboties uz starpšūnu matricu. Klaritromicīnam šajā ziņā ir visplašākā pierādījumu bāze. Nevar izslēgt, ka tieši pateicoties iedarbībai uz bioplēves matricu, shēmu, tostarp klaritromicīna, efektivitāte joprojām ir augsta, tostarp pret klaritromicīnu rezistentu celmu klātbūtnē. H.pylor i.

Divu dažādu H. pylori celmu dzīvotne

viena pacienta vēderā

Divu dažādu celmu iespējamības atklāšana H. pylori viena pacienta kuņģī ļāva izskaidrot rezistences iegūšanu transformācijas ceļā ģenētiskās informācijas pārnešanas laikā, izmantojot bioplēves matricā esošās plazmīdas (transposonus) vai ekstracelulāro DNS.

H. pylori klātbūtne izplūdes mehānisms

Viens no mehānismiem, kas samazina H. pylori jutību pret vairākām antibiotikām (tetraciklīnu, metronidazolu u.c.), ir izplūdes mehānisms, kas nodrošina toksisko vielu (tai skaitā antibiotiku) izvadīšanu no mikrobu šūnas, izmantojot īpašus izplūdes sūkņus ( transporta proteīnus citoplazmas membrānā). Ir aktīvie (primārie) izplūdes sūkņi, kas izmanto adenozīna trifosfāta hidrolīzes laikā izdalīto enerģiju, un pasīvie (sekundārie), kas darbojas bez enerģijas patēriņa - elektroķīmiskā potenciāla atšķirības dēļ, kas rodas, izsūknējot ūdeņraža un nātrija jonus. Gēni, kas kodē izplūdes sistēmas, atrodas ne tikai uz hromosomām, bet arī uz plazmīdām (transposoniem), kas padara tos viegli pārnēsājamus. Šo gēnu ekspresija notiek antibiotiku ietekmē, kā rezultātā tiek atlasīti celmi ar izplūdes mehānismiem. Īpaši interesanti ir dati par iespējamo PSI mijiedarbību ar izplūdes sūkņiem to strukturālās analoģijas dēļ. Jo īpaši, papildus sālsskābes ražošanas nomākšanai, PSI var būt inhibējoša iedarbība uz izplūdes sūkņiem, samazinot pretestības potenciālu. H. pylori.

Atkarība no peptiskās čūlas vai hroniska gastrīta gaitas

Ārstējot peptiskās čūlas ķirurģiskās komplikācijas, saskārāmies ar faktu, ka veicot izskaušanu H. pylori standarta antibakteriālās terapijas shēmas sarežģītu divpadsmitpirkstu zarnas čūlu gadījumā bija mazāk efektīvas nekā komplikāciju neesamības gadījumā (2. att.).

Tādējādi Māstrihtas līgumos ieteikto režīmu noteikšana bez sarežģījumiem nodrošināja H. pylori novērošanas laikā (9 mēneši) 84,2% pacientu. Ja tādas pašas shēmas tika nozīmētas pacientiem, kuriem bija kādas komplikācijas, tad infekcijas atkārtošanās H. pylori pēc 9 mēnešiem tika novērots 34,5% pacientu, un recidīvu biežums bija atkarīgs no peptiskās čūlas slimības gaitas un komplikāciju veida. Nākamajā atsevišķā pētījumā mēs varējām identificēt kultūras H. pylori un pētīja to jutību pret antibiotikām 21 no 50 pacientiem ar hronisku gastrītu un 15 no 27 pacientiem ar sarežģītu peptisku čūlu slimību. Šo rezultātu salīdzinājums neatklāja būtiskas atšķirības šajās grupās.
Mēs nevarējām atrast šim faktam izskaidrojumu pieejamajā literatūrā, tāpēc mēs apkopojām un sistematizējām vairāku mūsu pašu pētījumu rezultātus, kas bija veltīti infekcijas gaitas īpašību izpētei. H. pylori ar sarežģītu peptisku čūlu slimību.

Palielināts H. pylori koku formu skaits peptiskās čūlas komplikācijās

Imunocitoķīmiskais pētījums biopsijas uztriepes, kas ņemtas no pacientiem ar sarežģītiem peptiskās čūlas slimības gaitas variantiem, uzrādīja ievērojamu metaboliski neaktīvo koku formu rašanās biežuma palielināšanos. H. pylori komplikāciju klātbūtnē (3. att.), kas norāda uz nepieciešamību uzsākt adekvātu antisekretāru terapiju pirms antibakteriālo līdzekļu izrakstīšanas.

Spēja izdzīvot fagocītos

Pētot pirkstu nospiedumu uztriepes šajā pacientu kategorijā, mēs pievērsām uzmanību arī neitrofiliem, kas burtiski “pildīti” ar aktīvām formām H. pylori(4. att.), kas visbiežāk radās neadekvātas antibakteriālās terapijas laikā.

Turpmākā literatūras izpēte, meklējot skaidrojumu šim faktam, parādīja, ka H. pylori ir spēja izdzīvot fagocītos, pateicoties katalāzes un superoksīda dismutāzes ražošanai, kas bloķē baktericīdas molekulas, kas izraisa neitrofilu citotoksicitātes samazināšanos un nepilnīgu fagocitozi. Attiecīgi tikai antibiotikas ar intracelulāru darbību var iedarboties uz šiem mikroorganismiem. Turklāt šādi neitrofīli var kalpot kā atkārtotas infekcijas avots pēc antibakteriālās terapijas beigām, kas nosaka nepieciešamību pēc šo pacientu turpmākās ārstēšanas, izmantojot koloidālos bismuta preparātus vai probiotikas.

H. pylori invāzija epitēlija šūnās ar vakuolu veidošanos

Pētot biopsijas, mēs arī pamanījām, kā H. pylori iekļūst gļotādā ar vakuolu veidošanos (5. att.).

Turklāt šī parādība tika novērota tikai pacientiem ar peptiskās čūlas komplikācijām, visbiežāk ar perforāciju. Tas varētu būt arī viens no faktoriem, kas izskaidro noturību H. pylori uz antibiotiku iedarbību, jo antibiotikas nespēj iekļūt vakuola iekšpusē. Turklāt pēc antibakteriālās terapijas beigām dzīvotspējīgi mikroorganismi, kas atrodas epitēlija vakuolā, dabiski iznīcinot epitēlija šūnas un attiecīgi vakuolus, spēj izkļūt apkārtējās parietālās gļotās un kalpot kā atkārtotas infekcijas avots. H. pylori.Šādas parādības klātbūtne nosaka nepieciešamību pēc antibiotiku terapijas beigām izrakstīt koloidālo bismuta preparātu kursu (kā iespēju secīgai terapijai), kas ne tikai atjauno gļotādas barjeras īpašības, bet arī ir pret. -Helicobacter īpašības.

H. pylori spēja lokalizēties intracelulāri

Lai apstiprinātu šo parādību, mēs papildus veicām pētījumu, izmantojot imūnhistoķīmisko metodi, kas ļauj novērtēt antigēna materiāla atrašanās vietu H. pylori dažādos gļotādas slāņos, epitēlija šūnās un iekaisuma infiltrāta šūnās. Šis pētījums ne tikai apstiprināja šādas parādības esamību, bet arī ļāva to izpētīt sīkāk. Mēs atklājām atrašanās vietas iespējas H. pylori un/vai tā antigēni kuņģa antruma gļotādā ir parādīti 6. attēlā.

Īpaši iekrāsotu antigēnu noteikšana H.pylor i, kas atrodas gļotu slānī, starp epitēlija šūnām, epitēlija šūnās, gļotādas stromā un starp iekaisuma infiltrāta šūnām apstiprina pieņēmumu, ka H. pylori spēj iekļūt subepiteliālajā slānī un palikt tur dzīvotspējīgā vai iznīcinātā stāvoklī. Turklāt peptiskās čūlas slimības morfoloģisko un funkcionālo traucējumu, variantu un perioda salīdzinājums ar antigēna intracelulārās lokalizācijas biežumu. H. pylori parādīja, ka viņa:
ir minimāla ar normālu HCl sekrēciju un palielinās ar hipersekrēciju (kopā ar koncentrāciju parietālajās gļotās), kuņģa antruma pH pazemināšanos, zudumu vai samazināšanos
tā neitralizējošā funkcija;
atkarīgs no peptiskās čūlas gaitas (maksimums ar perforāciju un nenotiek ar hronisku gastrītu);
ir maksimālais rētu veidošanās periodā, jo iekaisuma infiltrāta šūnas (tostarp neitrofīli) aktīvi saistās ar antigēnu.
Atklātie fakti liecina par nepieciešamību (komplikāciju klātbūtnē) pēc antibakteriālo zāļu lietošanas beigām turpināt pretčūlu terapiju, kuras mērķis ir normalizēt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas funkcionālo stāvokli.
Pēc tam, kad tiek normalizētas gļotādas aizsargājošās (barjeras) īpašības, kā arī, ja uz gļotādas virsmas nav dzīvotspējīgu baktēriju, gļotādas subepiteliālais slānis tiek pilnībā attīrīts no antigēna. H. pylori notiek 1 līdz 3 mēnešu laikā. Šis fakts izskaidro iespēju noteiktajā laika posmā iegūt viltus pozitīvus rezultātus, novērtējot izskaušanas terapijas efektivitāti, ja biopsijas paraugus vai fekālijas izmeklē, izmantojot ELISA vai PCR.
Tādējādi galvenie fenotipiskās rezistences mehānismi ir:
metaboliski neaktīvu koku un U formu klātbūtne;
spēja H. pylori veidot bioplēves;
rezistences iegūšana transformācijas ceļā divu dažādu celmu klātbūtnē H. pylori viena pacienta kuņģī;
pieejamība H. pylori izplūdes mehānisms, kas samazina jutību pret vairākām antibiotikām (tetraciklīnu, metronidazolu utt.)
aktīvo izplūdes sūkņu vai pasīvo dēļ
transportētāji elektroķīmiskā potenciāla atšķirības dēļ;
atkarība no peptiskās čūlas vai hroniska gastrīta gaitas;
spēja izdzīvot fagocītos, samazinot neitrofilu citotoksicitāti un nepilnīgu fagocitozi;
iebrukums H. pylori epitēlija šūnās ar vakuolu veidošanos;
spēja H. pylori intracelulārai lokalizācijai: kuņģa gļotādas epitēlija šūnās un stromā un starp iekaisuma infiltrāta šūnām.

II. Nepietiekama ārstēšana

Neadekvātas ārstēšanas jautājumu apspriešana parasti aprobežojas ar diskusijām par veidiem, kā palielināt pacienta atbilstību vai agrīnu ārstēšanas pārtraukšanu šādas terapijas blakusparādību attīstības dēļ. Patiešām, papildu mutiski strukturēti ieteikumi pacientam par ārstēšanas nepieciešamību, mērķi, raksturu un regularitāti, iespējamām terapijas blakusparādībām būtiski palielina viņa atbilstību (līdz 92,1%) un rezultātā izskaušanas terapijas efektivitāti salīdzinājumā ar to pacientu, kuri saņēma tikai konsultācijas formu ar ārstēšanas ieteikumiem (94,7% pret 73,7%; p = 0,02).
Neapšaubot šo faktoru nozīmi, vēlamies vērst uzmanību uz ārkārtīgi reti apspriestu jautājumu - izskaušanas terapijas shēmās lietoto antisekretīvo un antibakteriālo zāļu kvalitāti. Galu galā tieši intragastrālā pH > 6,0 nodrošināšana vismaz 18 stundas dienā, kas ir optimāla aktīvai dzīvei, koku un U formu aktivizēšanai un pārejai. H. pylori sadalīšanas fāzē ir nepieciešams nosacījums izskaušanas sasniegšanai H. pylori. Tajā pašā laikā ikdienas praksē mēs saskaramies ar atšķirīgu antisekretorisko zāļu lietošanas efektivitāti.
Kā piemēru es vēlētos minēt sava pētījuma rezultātus par oriģinālā omeprazola un tā ģenērisko zāļu lietošanas efektivitāti, ko ražojuši divi Eiropas un trīs Indijas uzņēmumi. Šīs zāles mēs izrakstījām 128 pacientiem ar peptisku čūlu 10 dienas 2 reizes dienā (no rīta un vakarā) dienas devā 40 mg. Visi pacienti lietoja zāles pilnībā. Antisecretory terapijas efektivitāte tika uzraudzīta, izmantojot reogastrogrāfiju 10. dienā. Novērtējot vidējās pH vērtības kuņģa organismā, mēs nekonstatējām statistiski nozīmīgas atšķirības starp zālēm. Tomēr, analizējot atbilstības biežumu starp sekrēcijas indikatoru un normālām, samazinātām un palielinātām sekrēcijas vērtībām, atklājās dažas atšķirības to antisekretorajā aktivitātē.
Kā redzams no 7. attēla, tas ir stabila antisekretora efekta neesamība (normāla vai hipersekrēcija HCl, nesaglabājot pH = 6,0–7,0), kuras biežums, lietojot Indijā ražotus ģenēriskos medikamentus, bija 27,8% un 36,8%. , un mūsu valstī visbiežāk izrakstītajiem ģenēriskajiem medikamentiem - 46,7%, un nevis pret antibiotikām rezistentu celmu klātbūtne konkrētam pacientam var būt par pamatu ieteicamo izskaušanas terapijas shēmu zemajai efektivitātei.

Vēl viens zīmolu un ģenērisko zāļu atšķirīgās kvalitātes piemērs ir C. H. Nightingale pētījums, ko veica 2005. gadā, salīdzinot 40 ģenēriskos klaritromicīnus no 18 valstīm. Izrādījās, ka 34% ģenērisko paraugu 30 minūšu laikā atbrīvoja mazāk aktīvās vielas nekā sākotnējais klaritromicīns, pēc disociācijas 70% ģenērisko zāļu kopumā izdalīja mazāk aktīvo klaritromicīnu salīdzinājumā ar oriģinālo medikamentu, 20% pārbaudīto ģenērisko zāļu neizdalījās. satur uz iepakojuma norādīto daudzumu aktīvo klaritromicīnu, 13 Eiropas ģenēriskajiem medikamentiem no 21 konstatēts, ka piemaisījuma 6,11-dioksimetileritromicīna A līmenis pārsniedza nepieciešamo 0,8 %. Ņemot vērā to, ka pat neliela klaritromicīna koncentrācijas samazināšanās parietālo kuņģa gļotu slānis maina zāļu baktericīdo iedarbību uz bakteriostatisku, ģenēriskā klaritromicīna lietošana var būt viens no antibakteriālās terapijas neefektivitātes iemesliem.

III. Nepietiekama H. ​​pylori izskaušanas efektivitātes uzraudzība

Vēl viens svarīgs aspekts izskaušanas efektivitātes novērtēšanā H. pylori ir kontroles adekvātums, jo viltus pozitīvo rezultātu skaita pieaugums rada iespaidu par izmantoto izskaušanas terapijas shēmu “zemu efektivitāti” un “rezistences” pieaugumu. H. pylori ieteiktajām shēmām. Tāpēc Māstrihtas V līgumi nosaka, ka ātrās ureāzes testu (RUT) var izmantot kā pirmās līnijas diagnostikas testu gadījumos, kad ir indikācijas endoskopijai un nav kontrindikāciju biopsijai. Pozitīvs testa rezultāts ļauj nekavējoties sākt ārstēšanu. To nav ieteicams izmantot kā testu, lai novērtētu izskaušanas efektivitāti H. pylori pēc ārstēšanas (3. paziņojums). Lai apstiprinātu izskaušanu H. pylori Labākais variants ir ureāzes izelpas tests. Alternatīva ir monoklonālo antivielu tests, lai noteiktu antigēnus H. pylori izkārnījumos (10. paziņojums).
Mūsu veiktā gastroenteroloģisko pacientu ambulatoro pierakstu analīze parādīja, ka vairumā gadījumu praktizējošie ārsti primārai diagnostikai dod priekšroku BET. H. pylori, un novērtēt izskaušanas terapijas efektivitāti (8. att.).

Tāpēc mēs veicām divu mūsu valstī populārāko eksprestestu salīdzinošu novērtējumu ureāzes aktivitātes noteikšanai. H. pylori iekšzemes un Somijas ražotāju biopsijas paraugos. Pētījumā piedalījās 77 pacienti ar H. pylori saistītu gastroduodenītu un dažādiem divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gaitas variantiem, kuriem tika diagnosticēts. H. pylori biopsijā pirms un pēc 4–6 nedēļām. pēc izskaušanas terapijas. Par atsauces metodēm tika izmantoti imūncitoķīmiskie pētījumi un PCR diagnostika H. pylori biopsijas paraugā, kā arī biopsijas parauga kultūru, lai pētītu kultūru H. pylori un izolētu mikrobu jutības noteikšana pret antibiotikām.
Pētījuma rezultāti uzrādīja mājas testa augstu jutību (Se = 97,4%), kas tika apvienota ar ārkārtīgi zemu specifiskumu (Sp = 23,1%), kas atspoguļojās pozitīvā (pVp = 64,9%) un negatīvā prognostiskajā nozīmīgumā. (pVn = 54,5%) rezultāti, kā arī diagnostikas precizitāte (Ac = 67,2%). Somijas tests, gluži pretēji, uzrādīja diezgan augstus rezultātus: Se = 92,1%, Sp = 100,0%, pVp = 92,1%, pVn = 59,1%, Ac = 95,3%.
Tāpēc 30 biopsijās papildus novērtējām diagnostikas rezultātus, izmantojot šos testus, ja nebija veģetatīvo formu H. pylori, t.i., kad ureāzes testa rezultātam jābūt negatīvam. No šīm 30 biopsijām 9 gadījumos H. pylori netika konstatēta ar kādu no izmantotajām atsauces metodēm, 8 - tika konstatētas tikai koku formas H. pylori, 4 - tika atrasta tikai DNS H. pylori. 9 gadījumos diagnoze tika veikta apzināti, ņemot vērā antisekretīvo zāļu un antibiotiku lietošanu. Kļūdaini pozitīvi mājas testa rezultāti tika novēroti 21 gadījumā no 30 (1 gadījumā +++, 4 ++ un 16 +), un tikai vienā gadījumā no Somijas.
Tādējādi, novērtējot izskaušanas efektivitāti H. pylori tikai ureāzes testa izmantošana kļūdaini pozitīva rezultāta gadījumā var būt ne tikai nepatiesas informācijas avots par izskaušanas trūkumu, bet arī izraisīt nepamatotu antibakteriālo līdzekļu atkārtotu lietošanu.

Izskaušanas terapijas efektivitātes paaugstināšana

Ar šo īpašību ņemšanu vērā un atbilstību Māstrihtas līgumā V noteiktajām indikācijām un ieteikumiem izskaušanas terapijai un uz tā pamata izstrādātajiem pašmāju ieteikumiem pilnīgi pietiek hroniska gastrīta vai nekomplicētas peptiskas čūlas gadījumā. Ja infekcija atkārtojas vai ir peptiskas čūlas komplikācijas (asiņošana, perforācija, stenoze), papildus jāņem vērā šādas izskaušanas terapijas prasības.

1. Izskaušanas terapijas laiks

Sarežģītas peptiskās čūlas gaitas gadījumā vadošā ārstēšanas metode ir neizskaušana H. pylori, kas ļauj novērst slimības recidīvus un racionālu pretčūlu terapiju (kombinēta PSI lietošana ar citoprotektoriem un kustīguma regulatoriem), kuras mērķis ir novērst asiņošanas recidīvus, saasināt evakuācijas traucējumus stenozes gadījumā vai novērst pēcoperācijas komplikācijas pēc perforētas čūlas šūšanas. Tāpēc antibakteriālās terapijas kurss jāsāk pēc pretčūlu terapijas un vadošo morfofunkcionālo traucējumu iepriekšējas korekcijas:
asiņošanas gadījumā - agrīnā pēchemorāģiskā periodā saglabājas augsts atkārtotas asiņošanas risks, un antibakteriālā terapija izraisa pastiprinātu iekaisumu, kas vēl vairāk palielina šos riskus, tāpēc izskaušana H. pylori jāveic tikai pēc stabilas hemostāzes sasniegšanas vai, vēl labāk, pēc čūlas defekta rētas;
stenozei - pēc čūlas rētas, mazinot gļotādas iekaisuma pietūkumu un uzlabojot pyloroduodenālā kanāla caurlaidību;
perforētai čūlai - ne agrāk kā 1-1,5 mēnešus. pēc operācijas, ar provizorisku diagnozi H. pylori, jo pēcoperācijas periodā peritonīts tiek ārstēts, lietojot antisekretāru medikamentu un divas antibiotikas (bieži vien fluorhinolonu kombinācijā ar metronidazolu).

2. Antisecretory zāļu izvēle

Būtiski ir izvēlēties antisekretāru medikamentu, kam jānodrošina intragastrālais pH > 6,0 vismaz 18 stundas dienā, optimāls aktīvai dzīvei, koku un U formu aktivizēšanai un pārejai. H. pylori sadalīšanās fāzē, kā arī fermentatīvās aktivitātes nomākšana H. pylori. Izvēloties antisecretory zāles, jāņem vērā šādas īpašības:
antisekretors efekts - minimāls (bet pietiekams) omeprazolam, maksimālais esomeprazolam, rabeprazolam un pantoprazolam;
stabila pH pieauguma ātrums, kas ietekmē antibiotiku izrakstīšanas laiku: omeprazolam - 4. dienā, lansoprazolam - 2. dienā, strādniekiem
Prazols un pantoprazols - 24 stundu laikā, esomeprazolam - pēc 12 stundām;
lietoto zāļu kvalitāte;
PPI metabolisma iezīmes - dažiem pacientiem ir iespējama paātrināta vielmaiņa (atkarībā no aknu izoenzīma citohroma aktivitātes
P-450 2C19 (CYP2C19) gandrīz visu PSI inaktivācija (biotransformācija) aknās, izņemot esomeprazolu un rabeprazolu, kuros inaktivācija notiek ievērojami lēnāk salīdzinājumā ar omeprazolu un kuras var būt izvēles zāles Eiropā un Ziemeļamerikā, kur dominē ātrie PSI metabolizētāji ("Māstrihta V", 10. paziņojums);
efektīvā deva - atkārtotai infekcijai H. pylori vai pēc perforētas čūlas sašūšanas (kad tiek novērota maksimālā sālsskābes hipersekrēcija), PSI dienas devas dubultošana palielina trīskāršas 7 dienu izskaušanas terapijas efektivitāti no 74% līdz 82%. Turklāt šķiet, ka izskaušana ir efektīva neatkarīgi no jutīguma H. pylori līdz klaritromicīnam, ja laiks ar intragastrālo pH līmeni< 4,0 менее чем 10% в течение суток, а среднесуточный рН составляет
vairāk nekā 6;
ievadīšanas biežums - ņemot vērā intragastrālā pH paaugstināšanās ilgumu, izrakstīto PSI dienas deva izskaušanas laikā jāsadala 2 devās (“Māstrihta V”, 10. paziņojums);
ievadīšanas veids - evakuācijas traucējumu klātbūtnē (ar čūlaino stenozi), ieteicama PSI intravenoza ievadīšana.

3. Antibiotiku izvēle

Shēmas izvēles principi (trīskāršā, secīgā un četrkāršā terapija) un antibiotiku lietošanas ilgums (7, 10, 14 dienas) ir sīki izklāstīti Māstrihtas nolīgumā V. Izvēloties antibiotikas, ir jāņem vērā reģionālā antibiotiku rezistence, kā arī iepriekšēja antibiotiku lietošana, tai skaitā citām slimībām. Izskaušanas shēmās vēlams lietot antibiotikas ar pārsvarā baktericīdu iedarbību, ņemot vērā farmakodinamikas īpatnības, kā arī intracelulāri iedarbīgu zāļu iekļaušanu antibakteriālās terapijas shēmā. Jāņem vērā arī tas, ka klaritromicīns palīdz iznīcināt baktēriju bioplēves. Turklāt tas, ka nav iespējams sasniegt augstu antibakteriālo līdzekļu koncentrāciju parietālo gļotu slānī, nosaka nepieciešamību palielināt antibiotiku lietošanas ilgumu, lietojot ģenēriskos medikamentus, jo baktericīda iedarbība mainās uz bakteriostatisku, pat ar nelielu. aktīvās vielas koncentrācijas samazināšanās.

4. Gļotādas barjeras īpašību atjaunošana

Samazināt antigēnu agresiju izskaušanas shēmās H. pylori sarežģītas peptiskās čūlas gaitas gadījumā (četrkāršās terapijas ietvaros un 3-4 nedēļas pēc tās pabeigšanas) vēlams lietot koloidālos bismuta preparātus, kas atjauno gļotādas aizsargbarjeras īpašības, palīdz samazināt lipīgumu un. invazivitāte H. pylori un galu galā tā nāve un eliminācija, ieskaitot intraepiteliālās un koku formas. Turklāt kuņģa funkcionālā stāvokļa atjaunošana palīdz palielināt gļotādas kolonizācijas pretestību un novērš atkārtotu inficēšanos.

5. Imūnterapija

Sarežģītas peptiskās čūlas gaitas gadījumā vēlams lietot imunotropās zāles, kas veicina antigēnu izmantošanu H. pylori un imūnkompleksus, Th-1 palīgu aktivizēšanu, lai nomāktu intracelulāros patogēnus. Kā imunotropās zāles izmantojām interleikīnu-2, kas veicina imūnkompleksu izmantošanu, ātru iekaisuma un pietūkuma samazināšanos, čūlu rētu veidošanos un γ-interferona induktors - meglumīna akridona acetātu, kas veicina intracelulāro patogēnu iznīcināšanu un atjauno fagocītu mikrobiciditāte.

6. Recidīvu novēršana

Ilgstoša morfofunkcionālo traucējumu korekcija (atkarībā no peptiskās čūlas slimības komplikācijas veida) un pretrecidīvu kursi klīniskās novērošanas laikā, lai palielinātu gļotādas kolonizācijas rezistenci, novērstu atkārtotu inficēšanos un panāktu ilgstošu remisiju. slimība.
Šāda diferencēta pieeja izskaušanas terapijai ļāva ievērojami uzlabot tūlītējus un ilgtermiņa rezultātus un samazināt recidīvu un atkārtotas inficēšanās biežumu. H. pylori, peptiska čūla un tās komplikācijas. Varējām izsekot diferencētas izskaušanas terapijas ilgtermiņa rezultātiem (no 1 gada līdz 3 gadiem) 143 pacientiem ar sarežģītām divpadsmitpirkstu zarnas čūlas formām: 89 pacientiem (galvenā grupa) tika veikta eradikācijas terapija saskaņā ar mūsu izstrādātajiem principiem, 54 pacienti. (kontroles grupa) - saskaņā ar standarta shēmām. Peptiskās čūlas slimības recidīvu biežums un atklāšanas biežums H. pylori pēc izskaušanas terapijas kursa (9. att.).

7. Daudzsološi virzieni

Par perspektīvāko virzienu šobrīd tiek uzskatīta atsevišķu probiotiku iedarbības izpēte ( Saccharomyces boulardii, Bacillus clausi, Lactobacillus celmi, Bifidobacterium celmi), kuru lietošana ir pierādījusi H. pylori izskaušanas terapijas efektivitātes pieaugumu un saistīto blakusparādību samazināšanos (“Māstrihta V”, 9., 10. paziņojums). Probiotiku darbība balstās uz augšanu kavējošu metabolītu veidošanos H. pylori, spēju konkurēt par barības vielām un adhēzijas receptoriem, kas noved pie H. pylori adhēzijas samazināšanās ar kuņģa epitēlija šūnām.
Īpaši interesanti ir pētījumi, kas veltīti šim celmam Lactobacillus reuteri DSMZ17648(Pylopass™, Helinorm). Šis celms "atpazīst" virsmas receptorus H. pylori un piestiprinās pie tiem, veidojot tā sauktos sareces, kas pēc tam dabiski izdalās no organisma, samazinot kopējo H. pylori- kuņģa piesārņojums. Vairāki darbi, kas veikti gan ārzemēs, gan mūsu valstī, ir uzrādījuši ļoti iepriecinošus rezultātus. Pylopass™ (Helinorm) lietošana monoterapijā samazināja kuņģa gļotādas piesārņojumu un kā daļa no izskaušanas terapijas palielināja tā efektivitāti.

Literatūra

1. Sablin O. A., Ilchishina T. A. Helicobacter pylori rezistences pret klaritromicīnu problēma // Gastroenteroloģija. Consilium Medicum. 2009. Nr.2. P. 4.–8.
2. Sablins O. A., Mihailovs N. V., Jurins M. V. u.c. Faktori, kas nosaka ar Helicobacter pylori saistīto slimību izskaušanas terapijas efektivitāti // Gastroenteroloģija. Consilium Medicum. 2009. Nr.2. 34.–38.lpp.
3. De Frančesko V., Džordžo F., Hasans K. u.c. Vispasaules H. pylori antibiotiku rezistence: sistemātisks pārskats // J Gastrointestin Liver Dis. 2010. sēj. 19(4). 409.–414. lpp.
4. Vakils N. Helicobacter pylori pretmikrobu rezistence un izskaušanas stratēģijas // Rev Gastroenterol Disord. 2009. sēj. 9. P. 78–83.
5. Mihailova I. A., Kravcovs V. Yu., Nikiforov A. M. et al Helicobacter pylori koku formu imūncitoķīmiskais pētījums kuņģa gļotādas biopsijas paraugos pacientiem ar hronisku gastrītu // Klīniskā laboratorijas diagnostika. 2006. Nr.3. 52.–54.lpp.
6. Coticchia J. M., Sugawa C., Tran V. R. et al. Helicobacter pylori bioplēvju klātbūtne un blīvums cilvēka kuņģa gļotādā pacientiem ar peptisku čūlu // J. Gastrointest. Surg. 2006. sēj. 10. P. 883–889.
7. Milenin D. O. Helicobacter pylori mikrobu bioplēve un tās loma kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas patoģenēzē // Farmateka. 2010. Nr.20. 20.–24.lpp.
8. Tets V.V. Mikroorganismi un antibiotikas. Nozokomiālās infekcijas. SPb.: KLE-T, 2007. 132 lpp. .
9. Isaeva G. Sh. H. pylori rezistence pret antibakteriālām zālēm un tās noteikšanas metodes // Klin. mikrobiols. pretmikrobu līdzeklis ķīmijterapija. 2010. T. 12. Nr.1. P. 57–66.
10. Tseneva G. Ya., Rukhlyada N. V., Nazarov V. E. et al.. Helicobacter pylori izraisītās infekcijas patoģenēze, diagnostika un ārstēšana. Sanktpēterburga: Cilvēks, 2003. 96 lpp. .
11. Maev I.V., Kucheryavyi Yu.A., Andreev D.N. Helicobacter pylori rezistence pret antibiotikām: no klīniskās nozīmes līdz molekulārajiem mehānismiem // Ārstējošais ārsts. 2014. Nr.2. 34.–39.lpp.
12. Zhang Z., Liu Z. Q., Zheng P. Y. u.c. Izplūdes sūkņa inhibitoru ietekme uz Helicobacter pylori rezistenci pret vairākām zālēm // World J Gastroenterol. 2010. sēj. 16. P. 1279–1284.
13. Al-Eidan F.A., McElnay J.C., Scott M.G., McConnell J.B. Management of Helicobacter pylori izskaušanas ietekme uz strukturētu konsultāciju un pēcpārbaudi // Br J Clin Pharmacol. 2002. sēj. 53. P. 163–171.
14. Nightingale C. H. Aptauja par vispārējo klaritromicīna produktu kvalitāti no 18 valstīm // Clin Drug Invest. 2005. sēj. 25(2). 135.–152. lpp.
15. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. un citi. Helicobacter pylori infekcijas pārvaldība — Māstrihtas V/Florences konsensa ziņojums // Gut. 2017. sēj. 66(1). P. 6–30.
16. Villoria A., Garcia P., Calvet X. u.c. Metaanalīze: lielu devu protonu sūkņa inhibitori vs. standarta deva trīskāršā terapijā Helicobacter pylori izskaušanai // Aliment Pharmacol Ther. 2008. sēj. 28 (7). 868.–877. lpp.
17. Sugimoto M. Skābes nomākšanas pakāpe un ilgums ārstēšanas laikā ir saistīts ar helicobacter pylori izskaušanu ar trīskāršu terapiju // DDW. 2008. gads
18. Loranskaya I. D., Stepanova E. V., Rakitskaya L. G., Mamedova L. D. Helicobacter pylori izskaušana - veidi, kā sasniegt efektivitāti // Breast Cancer. 2015. Nr.13.748.–752.lpp.
19. Busyakhn A., Jordan D., Meling H. et al.. Helicobacter pylori skaita samazināšana ar Lactobacillus reuteri DSMZ17648 // Attending Physician. 2015. Nr.2. 52.–56.lpp.
20. Holcs C., Busjahn A., Mehling H. et al. Ievērojams Helicobacter pylori slodzes samazinājums cilvēkiem ar dzīvotnespējīgu Lactobacillus reuteri DSM17648: izmēģinājuma pētījums // Probiotikas un antimikroprot. 2014. sēj. 14(1). R. 110–120.
21. Mehling H., Busjahn A. Nedzīvotspējīgs Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (Pylopass™) kā jauna pieeja Helicobacter pylori kontrolei cilvēkiem // Uzturvielas. 2013. sēj. 5 (8). R. 3062–3073.

Marina Pozdejeva par anti-Helicobacter terapijas principiem un shēmām

Helicobacter pylori kolonizācija uz kuņģa gļotādas virsmas un krokām ievērojami sarežģī antibakteriālo terapiju. Veiksmīga ārstēšanas shēma ir balstīta uz zāļu kombināciju, kas novērš rezistences rašanos un apsteidz baktērijas dažādās kuņģa daļās. Terapijai ir jānodrošina, lai pat neliela mikroorganismu populācija nepaliktu dzīvotspējīga.

Helicobacter pylori izskaušanas terapija ietver vairāku zāļu kompleksu. Izplatīta kļūda, kas bieži noved pie neparedzamiem rezultātiem, ir pat vienas labi izpētītas zāles no standarta shēmas aizstāšana ar citām tās pašas grupas zālēm.

Protonu sūkņa inhibitori (PPI)

PSI terapija ir izrādījusies efektīva dažādos klīniskos pētījumos. Lai gan PSI in vitro ir tieša antibakteriāla iedarbība uz H. pylori, tiem nav svarīgas nozīmes infekcijas izskaušanā.

Mehānisms, ar kuru PSI sinerģē, ja tos kombinē ar pretmikrobu līdzekļiem, lai uzlabotu izskaušanas terapijas klīnisko efektivitāti, nav pilnībā noskaidrots. Tiek pieņemts, ka PSI grupas antisekretārie līdzekļi var palīdzēt palielināt pretmikrobu līdzekļu, jo īpaši metronidazola un klaritromicīna, koncentrāciju kuņģa lūmenā. PSI samazina kuņģa sulas daudzumu, kā rezultātā samazinās antibiotiku izskalošanās no gļotādas virsmas, un attiecīgi palielinās koncentrācija. Turklāt sālsskābes tilpuma samazināšana saglabā pretmikrobu līdzekļu stabilitāti.

Bismuta preparāti

Bismuts bija viena no pirmajām zālēm, kas iznīcināja H. pylori. Ir pierādījumi, ka bismutam ir tieša baktericīda iedarbība, lai gan tā minimālā inhibējošā koncentrācija (MIK – mazākais zāļu daudzums, kas kavē patogēna augšanu) pret H. pylori ir pārāk augsta. Tāpat kā citi smagie metāli, piemēram, cinks un niķelis, bismuta savienojumi samazina enzīma ureāzes aktivitāti, kas ir iesaistīts H. pylori dzīves ciklā. Turklāt bismuta preparātiem piemīt lokāla pretmikrobu iedarbība, iedarbojoties tieši uz baktēriju šūnas sieniņu un izjaucot tās integritāti.

Metronidazols

H. pylori parasti ir ļoti jutīgs pret metronidazolu, kura efektivitāte nav atkarīga no pH. Pēc iekšķīgas vai infūzijas lietošanas kuņģa sulā tiek sasniegta augsta zāļu koncentrācija, kas ļauj sasniegt maksimālo terapeitisko efektu. Metronidazols ir priekšzāles, ko metabolisma laikā aktivizē baktēriju nitroreduktāze. Metronidazols izraisa H. pylori spirālveida DNS struktūras zaudēšanu, izraisot DNS bojājumus un nogalinot baktēriju.

NB! Ārstēšanas rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu, ja H. pylori testa rezultāti, kas veikti ne agrāk kā 4 nedēļas pēc ārstēšanas kursa, ir negatīvi. Testa veikšana pirms 4 nedēļām pēc izskaušanas terapijas ievērojami palielina viltus negatīvu rezultātu risku. Vēlams pārtraukt PSI lietošanu divas nedēļas pirms diagnozes noteikšanas.

Helicobacter pylori izskaušanas terapija: shēma

Klaritromicīns

Klaritromicīns, 14 locekļu makrolīds, ir eritromicīna atvasinājums ar līdzīgu darbības spektru un lietošanas indikācijām. Tomēr atšķirībā no eritromicīna tas ir izturīgāks pret skābēm un tam ir garāks pussabrukšanas periods. Pētījumu rezultāti, kas liecina, ka Helicobacter pylori trīskāršā izskaušanas terapijas shēma, izmantojot klaritromicīnu, dod pozitīvu rezultātu 90% gadījumu, noveda pie plašas antibiotikas lietošanas.

Šajā sakarā pēdējos gados ir reģistrēts pret klaritromicīnu rezistentu H. pylori celmu izplatības pieaugums. Nav pierādījumu, ka, palielinot klaritromicīna devu, tiks pārvarēta antibiotiku rezistences problēma pret zālēm.

Amoksicilīns

Amoksicilīns ir penicilīnu sērijas antibiotika, kas ir ļoti tuvs ampicilīnam gan strukturāli, gan darbības spektra ziņā. Amoksicilīns ir stabils skābā vidē. Zāles inhibē baktēriju šūnu sieniņu sintēzi un iedarbojas gan lokāli, gan sistēmiski pēc uzsūkšanās asinsritē un sekojošas iekļūšanas kuņģa lūmenā. H. pylori uzrāda labu jutību pret amoksicilīnu in vitro, bet ir nepieciešama sarežģīta terapija, lai iznīcinātu šo baktēriju.

Tetraciklīni

Tetraciklīnu pielietošanas vieta ir baktēriju ribosoma. Antibiotika pārtrauc proteīnu biosintēzi un īpaši saistās ar ribosomas 30-S apakšvienību, novēršot aminoskābju pievienošanu augošajai peptīdu ķēdei. Ir pierādīts, ka tetraciklīns ir efektīvs in vitro pret H. pylori un paliek aktīvs pie zema pH.

Indikācijas izskaušanas terapijai

Saskaņā ar Māstrihtas 2-2000 konsensa ziņojumu H. pylori izskaušana ir ļoti ieteicama:

• visi pacienti ar peptiskās čūlas slimību;
• pacienti ar slikti diferencētu MALT limfomu;
• personas ar atrofisku gastrītu;
• pēc kuņģa vēža rezekcijas;
• kuņģa vēža slimnieku pirmās pakāpes radinieki.

Izskaušanas terapijas nepieciešamība pacientiem ar funkcionālu dispepsiju, GERD, kā arī personām, kuras ilgstoši lieto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, joprojām ir diskusiju objekts. Nav pierādījumu, ka H. pylori izskaušana šādiem pacientiem ietekmētu slimības gaitu. Tomēr ir labi zināms, ka indivīdiem ar H. pylori, kuriem nav čūlas dispepsija un ķermeņa pārsvarā dominējošs gastrīts, ir paaugstināts kuņģa adenokarcinomas attīstības risks. Tādējādi H. pylori izskaušana būtu ieteicama arī pacientiem ar bezčūlas dispepsiju, īpaši, ja histoloģija atklāj korpusā dominējošu gastrītu.

Arguments pret anti-Helicobacter terapiju pacientiem, kuri lieto NSPL, ir tāds, ka organisms aizsargā kuņģa gļotādu no zāļu kaitīgās iedarbības, palielinot ciklooksigenāzes aktivitāti un prostaglandīnu sintēzi, savukārt PSI samazina dabisko aizsargspēju. Tomēr H. pylori izskaušana pirms NSPL izrakstīšanas ievērojami samazina peptiskās čūlas slimības risku turpmākās ārstēšanas laikā (Fransisa K. Čana vadītais amerikāņu zinātnieku pētījums, kas publicēts The Lancet 1997. gadā).

Izskaušanas terapija

Neskatoties uz kombinēto ārstēšanas shēmu izmantošanu, 10–20% ar H. pylori inficēto pacientu nespēj panākt patogēna izvadīšanu. Labākā stratēģija ir izvēlēties visefektīvāko ārstēšanas shēmu, taču nevajadzētu izslēgt iespēju izmantot divas vai pat vairākas secīgas shēmas, ja izvēlētā ārstēšana nav pietiekami efektīva.

Ja pirmais mēģinājums izskaust H. pylori neizdodas, ieteicams nekavējoties pāriet uz otrās līnijas terapiju. Antibiotiku jutības pārbaude un pāreja uz glābšanas terapijas shēmām ir indicēta tikai tiem pacientiem, kuriem otrās līnijas terapija arī nenovedīs pie patogēna izskaušanas.

Viens no efektīvākajiem "glābšanas režīmiem" ir PSI, rifabutīna un amoksicilīna (vai levofloksacīna 500 mg) kombinācija 7 dienas. Itālijas pētījums, kuru vadīja Fabrizio Perri un kas publicēts Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2000. gadā, apstiprināja, ka rifabutīna shēma ir efektīva pret H. pylori celmiem, kas ir rezistenti pret klaritromicīnu vai metronidazolu. Tomēr rifabutīna augstā cena ierobežo tā plašo izmantošanu.

NB! Lai izvairītos no rezistences veidošanās gan pret metronidazolu, gan klaritromicīnu, šīs zāles nekad netiek kombinētas vienā shēmā. Šādas kombinācijas efektivitāte ir ļoti augsta, taču pacientiem, kuri nereaģē uz terapiju, parasti veidojas rezistence pret abām zālēm uzreiz (Vācijas zinātnieku pētījums Ulriha Peica vadībā, publicēts 2002. gadā Alimentary Pharmacology & Therapeutics). Un turpmāka terapijas izvēle rada nopietnas grūtības.

Pētījumu dati apstiprina, ka 10 dienu glābšanas terapijas shēma, kas ietver rabeprazolu, amoksicilīnu un levofloksacīnu, ir daudz efektīvāka nekā standarta otrās līnijas izskaušanas terapija (Itālijas zinātnieku pētījums, ko vadīja Enrico C Nista, publicēts Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003. gadā gads).

Helicobacter pylori infekcija, ko 1982. gadā atklāja austrālieši B. Māršals un R. Vorens, ir peptisku čūlu vaininieks dažādās kuņģa un zarnu daļās. Lai to apkarotu, starptautiskā medicīnas sabiedrība ir izstrādājusi dažādas izskaušanas terapijas shēmas.

Bīstams kaimiņš

Pašlaik nav šaubu par peptisku čūlu augsto saistību ar Helicobacter pylori aktivitāti kuņģa gļotādā. Ārstēšanai tiek izmantota sarežģīta izskaušanas terapija - tās ir darbības, kuru mērķis ir pilnīga atbrīvošanās no infekcijas, kas samazina čūlu atkārtošanās iespējamību.

Gados pēc H. pylori atklāšanas parādījās ziņas, ka šī baktērija ir etioloģisks faktors vairākām citām slimībām: hronisks aktīvs antrals gastrīts (B tips), atrofisks gastrīts (A tips), ne-sirds vēzis, MALT limfoma. , idiopātiska dzelzs deficīta anēmija , idiopātiska trombocitopēniskā purpura un B12 vitamīna deficīta izraisīta anēmija. Attiecības starp spirālveida baktēriju un alerģiskām, elpceļu un citām ārpuskuņģa slimībām turpina pētīt.

Izskaušanas terapija bērniem

Nepieciešamība izskaust H. pylori infekciju bērniem ir pierādīta daudzos klīniskos pētījumos un to metaanalīzēs, kas kalpoja par pamatu starptautiska konsensa dokumenta apkopošanai un regulārai atjaunināšanai, kas praktizējošiem gastroenterologiem labi zināms kā Māstrihtas konsenss. . Šobrīd ar Helicobacter saistīto slimību diagnostikas un ārstēšanas jautājumus regulē ceturtais Māstrihtas konsenss, kas pieņemts 2010. gadā.

Attīstītajās valstīs Eiropā, Amerikā un Austrālijā, kur kopš H. pylori etioloģiskās lomas atklāšanas ir sistemātiski izstrādātas un ieviestas praksē šīs infekcijas diagnostikas un ārstēšanas metodes, samazinās peptisku čūlu un hroniska gastrīta sastopamība. ir atzīmēts. Turklāt šajās valstīs pirmo reizi pēdējo gadu desmitu laikā ir vērojama kuņģa vēža saslimstības samazināšanās tendence, ko veicina arī izskaušanas terapija.

Noslēpumainas baktērijas

Pamatojoties uz daudzu randomizētu placebo un salīdzinošu pētījumu rezultātiem, ir noteikta probiotisko līdzekļu efektivitāte dažādās klīniskās situācijās, tostarp Helicobacter pylori infekcijas gadījumā bērniem. Tomēr, neraugoties uz dažiem sasniegumiem, lai izprastu probiotiku ietekmi uz baktēriju H. pylori, tās smalkie mehānismi joprojām ir slikti izprotami.

Galvenais Lactobacillus inhibējošais un baktericīdais faktors ir pienskābe, ko tie ražo lielos daudzumos. Pienskābe inhibē H. pylori ureāzes aktivitāti, un tiek uzskatīts, ka tā ievieš savu pretmikrobu iedarbību, pazeminot pH līmeni kuņģa lūmena telpā. Taču ir konstatēts, ka pienskābe, ko ražo kuņģa gļotādas šūnas (GMC), veicina H. pylori kolonijas augšanu. Papildus pienskābei laktobacilli un daži citi probiotiskie celmi ražo antibakteriālus peptīdus.

Kompleksā terapija

Izskaušanas terapijas koncepcijas pamatā ir zāļu kombinācija. PPI (protonu sūkņa inhibitori) bloķē fermentu ureāzi un enerģijas uzkrāšanos H. pylori iekšienē, kā arī paaugstina kuņģa gļotādas pH, radot apstākļus antibakteriālo zāļu iedarbībai. Bismuta sāļi, kas uzkrājas baktērijās, traucē patogēna enzīmu sistēmu, ļaujot bērna imūnsistēmai efektīvāk tikt galā ar "iebrucēju". Visbeidzot, visdaudzveidīgākā grupa ir antibakteriālo zāļu grupa.

Peptisku čūlu izskaušanas terapija bērniem (kā arī gastrīta gadījumā) bieži ietver nitroimidazolu, makrolīdu, laktāmu, tetraciklīna un nitrofurānu lietošanu. Helicobacter attīsta rezistenci tieši pret antibakteriāliem komponentiem, kas samazina izskaušanas terapijas efektivitāti. Un šīs problēmas aktualitāte pieaug ar katru desmitgadi.

Antibiotiku rezistence

Antibiotiku rezistences attīstība ir kopīga iezīme visiem patogēnajiem mikroorganismiem. Tas ir evolūcijas mehānisms, kas nodrošina to izdzīvošanu mainīgos apstākļos. H. pylori rezistenci iedala:

• Primārais (iepriekšējās ārstēšanas sekas).
• Sekundārā (iegūta mikroorganisma mutācija, ko “pamudina” izskaušanas terapija).

Ārstēšanas rezistences cēloņi

Kā galvenos H. pylori iegūtās rezistences veidošanās iemeslus zinātnieki min:

• To pašu grupu antibakteriālo zāļu recepšu palielināšana citām indikācijām.
• Nekontrolēta pašārstēšanās ar antibiotikām valstīs, kur tās tiek pārdotas bez receptes.
• Neadekvāti nozīmēta gastrīta vai čūlas izskaušanas terapija (zemu antibiotiku devu izrakstīšana, ārstēšanas kursu samazināšana, nepareiza kombinācija zāļu shēmā).
• Pacientu ārstu rīkojumu neievērošana.
• Zemas kvalitātes zāļu parādīšanās farmācijas tirgos.

Visa iepriekš minētā rezultātā H. pylori rezistences palielināšanās samazina jau tā ierobežoto pret šo mikroorganismu aktīvo antibiotiku skaitu.

Antibiotiku rezistences problēma ir īpaši aktuāla bērniem, kuriem ir indicēta peptiskās čūlas slimības izskaušanas terapija. Visbiežāk tie ir inficēti ar primāri rezistentiem mikroorganismiem no vecākiem un tuviem radiniekiem.

Turklāt bērnu populācijā īpaši izplatīta ir nepamatota antibiotiku lietošana citu slimību, visbiežāk elpceļu infekciju, ārstēšanai, kas arī veicina primāri rezistentu celmu atlasi. Izskaušanas terapijas režīma pārkāpšana, tāpat kā pieaugušajiem, izraisa sekundāras rezistences veidošanos. Patogēnās rezistences attīstība ir saistīta arī ar dažādu Helicobacter gēnu mutācijām.

Diagnostika

Izskaušanas terapija pusaudžiem sākas pēc visaptverošas diagnostikas. Bērna, kuram ir kuņģa-zarnu trakta simptomi, novērtēšanas primārais mērķis ir noteikt simptomu cēloni, nevis tikai H. pylori klātbūtni. Tomēr pārbaudes Helicobacter noteikšanai nav ieteicamas bērniem ar funkcionālām sāpēm vēderā. Var apsvērt testus, lai identificētu patogēnu:

• pacientiem, kuru ģimenes anamnēzē ir kuņģa vēzis pirmās pakāpes radiniekam;
• ugunsizturīgai dzelzs deficīta anēmijai (ja tiek izslēgti citi slimības cēloņi).

Trūkst pietiekamu praktisku pierādījumu par H. pylori iesaistīšanos vidusauss iekaisuma, URT infekciju, periodontīta, pārtikas alerģiju, zīdaiņu pēkšņas nāves sindroma, idiopātiskās trombocitopēniskās purpuras un maza auguma gadījumā. Bet ir aizdomas.

Diagnostikas testi

Peptiskās čūlas un gastrīta izskaušanas terapiju nosaka ar diagnostikas testiem. Pārbaudes metode ir atkarīga no daudziem faktoriem:

• Lai diagnosticētu Helicobacter esophagogastroduodenoscopy laikā, ieteicams veikt kuņģa antruma biopsiju turpmākai histoloģiskai analīzei.
• Sākotnējo H. pylori diagnozi ieteicams veikt, pamatojoties uz šādiem konstatējumiem: pozitīvu histoloģiju un pozitīvu ureāzes testu (alternatīvi, pozitīvi kultūras rezultāti).
• C-ureāzes izelpas tests ir uzticama, neinvazīva metode, lai noteiktu, vai H. pylori ir izskausts.
• Izkārnījumu enzīmu imūntests ir arī uzticams neinvazīvs tests, lai noteiktu, vai baktērijas ir izskaustas.
• Gluži pretēji, testi, kas balstīti uz Helicobacter antivielu noteikšanu serumā, asinīs, urīnā un siekalās, nav uzticami.

Indikācijas

Kādas ir indikācijas izskaušanas terapijai:

• Peptiskas čūlas un Helicobacter infekcijas klātbūtnē.
• Ja peptiskas čūlas nav un H. pylori infekcija tiek konstatēta, pārbaudot biopsijas paraugus, patogēna izskaušana nav nepieciešama, bet ir iespējama.

Epidemioloģija

Pretestības līmeņa noteikšana vienā valstī, reģionā vai iedzīvotājos ir sarežģīts uzdevums, kas prasa lielus materiālos un cilvēkresursus. Vēl grūtāk ir salīdzināt dažādu valstu datus, jo atšķiras pētījumu metodoloģija. Piemēram, saskaņā ar ilgtermiņa pētījumiem Eiropā (2003-2011), patogēnu rezistence pret klaritromicīnu dažādās valstīs svārstījās no 2 līdz 64%. Pēc krievu autoru domām, rezistence pret klaritromicīnu svārstās no 5,3 līdz 39%.

No zālēm, ko lieto izskaušanas shēmās, amoksicilīns veido vismazāko rezistenci pret rezistenci, bet metronidazols veido vislielāko rezistenci. H. pylori rezistence pret zālēm klaritromicīnu turpina palielināties.

Problēmas ar metronidazola un furazolidona lietošanu

Izskaušanas terapija iepriekš bieži tika veikta ar iepriekšminētajām zālēm. Tomēr palielināta baktēriju pielāgošanās metronidazolam ir krasi samazinājusi ārstēšanas shēmu efektivitāti, izmantojot to. Šī iemesla dēļ metronidazols tagad ir izslēgts no ārstēšanas shēmām daudzās valstīs.

Alternatīva metronidazolam ir kļuvušas par nitrofurānu sērijas zālēm, īpaši furazolidonu. Iznīcināšanas efektivitāte, pamatojoties uz to kombinācijā ar bismutu, ir 86%. Tomēr furazolidons ir toksisks, un to neizmanto bērnu terapijā daudzās klīnikās. Furazolidona trūkumi ietver hepatotoksicitāti, neirotoksicitāti un hematotoksicitāti, mikrofloras nomākšanu un neapmierinošas organoleptiskās īpašības. Lai sasniegtu nepieciešamo aktīvās vielas koncentrāciju organismā, šīs zāles jālieto četras reizes dienā. Šīs furazolidona īpašības ievērojami samazina visa ārstēšanas režīma labvēlīgo ietekmi un līdz ar to arī izskaušanas efektivitāti.

Jaunās paaudzes zāles

Daudzas farmācijas uzņēmumu laboratorijas izstrādā zāles, kas ir mazāk toksiskas, bet efektīvas pret Helicobacter. Patiess izrāviens bija zāles "Makmiror", kas satur nifuratelu kā aktīvo vielu. Mūsdienīgu alternatīvu Furazolidonam izstrādāja un sintezēja pētījumu kompānija Polichem (Itālija). "Makmiror" ir plašs antibakteriālas, pretsēnīšu un pretprotozoālas iedarbības spektrs. Izskaušanas terapija bērniem ir kļuvusi drošāka.

Macmiror lietošana ļauj uzlabot esošās Helicobacter izskaušanas shēmas bērniem, palielināt to efektivitāti un drošību. "Nifuratels" ir iekļauts atjauninātajos protokolos H. pylori izraisīta hroniska gastrīta, gastroduodenīta un peptisku čūlu ārstēšanai bērniem.

Zāļu "Makmiror" lietošana ir saistīta ar augstu atbilstību, jo tā divpadsmit stundu pusperioda dēļ to var izrakstīt divas reizes dienā. To lieto bērniem no sešu gadu vecuma, dienas deva giardiazes ārstēšanai un Helicobacter izskaušanas shēmās ir 30 mg dienā uz kilogramu bērna svara.

Izskaušanas terapijas shēmas

Pirmās līnijas terapijas piemēri. Vienas nedēļas trīskāršie režīmi ar bismuta sagatavošanu:

• Koloidālais bismuta subcitrāts (CBS) tiek papildināts ar amoksicilīnu (roksitromicīnu) vai klaritromicīnu (azitromicīnu) un nifuratelu (furazolidonu).
• Otrajā shēmā Nifuratel tiek aizstāts ar famotidīnu (ranitidīnu), pārējās zāles ir vienādas.

Vienas nedēļas trīskāršas shēmas ar protonu sūkņa inhibitoriem:

• Omeprazolu (Pantoprazolu) papildina ar amoksicilīnu vai klaritromicīnu un nifuratelu (furazolidonu).
• Tas pats, bet “Nifuratel” aizstāj ar SWR.

Kā otrās līnijas ārstēšana tiek izmantota izskaušanas terapija ar četrām sastāvdaļām: SWR darbojas kopā ar omeprazolu (pantoprazolu), amoksicilīnu (vai klaritromicīnu) un nifuratelu (furazolidonu).

Devas

Protokoli regulē arī zāļu devas, kas jālieto izskaušanas shēmās bērniem (katru dienu uz svara kilogramu):

• SWR - 48 mg (maksimums 480 mg dienā).
• "Klaritromicīns" - 7,5 mg (maksimums 500 mg).
• "Amoksicilīns" - 25 mg (maksimums 1 g).
• "Roksitromicīns" - 10 mg (maksimums 1 g).
• "Furazolidons" - 10 mg.
• "Nifuratels" - 15 mg.
• "Omeprazols" - 0,5-0,8 mg (maksimums 40 mg).
• "Pantoprazols" - 20-40 mg (izņemot svaru).
• "Ranitidīns" - 2-8 mg (maksimums 300 mg).
• "Famotidīns" - 1-2 mg (maksimums 40 mg).

Ārstēšanas iezīmes

Kāda ārstēšana būtu jāizmanto konkrētā situācijā:

• Bērniem, kas inficēti ar H. pylori un kuru ģimenes anamnēzē ir kuņģa vēzis pirmās pakāpes radiniekam, var piešķirt izskaušanas terapiju.
• Ieteicams uzraudzīt pret antibiotikām rezistentu Helicobacter celmu izplatību dažādos reģionos.
• Reģionos/populācijās, kur Helicobacter rezistences pret klaritromicīnu izplatība ir augsta (> 20%), pirms trīskāršās terapijas uzsākšanas, kas ietver klaritromicīna lietošanu, ieteicams noteikt jutību pret šo antibiotiku.
• Ieteicamais trīskāršās terapijas ilgums ir 7-14 dienas. Apsverot šo jautājumu, jāņem vērā izmaksas, ievērošana un blakusparādības.
• Lai novērtētu izskaušanas terapijas rezultātus, 4-8 nedēļas pēc ārstēšanas ieteicams izmantot uzticamus neinvazīvus testus.

Ja tas nepalīdz

• Esophagogastroduodenoscopy, kam seko kultivēšana un jutības noteikšana pret antibiotikām, ieskaitot alternatīvas, ja tas nav izdarīts pirms ārstēšanas.
• Fluorescējoša in situ hibridizācija (FISH), lai noteiktu klaritromicīna rezistenci, izmantojot parafīnā iestrādātus paraugus no pirmās biopsijas, ja pirms ārstēšanas netika veikta jutības pārbaude pret šo antibiotiku.
• Ārstēšanas modifikācija: pievienojiet antibiotiku, izrakstiet citu antibiotiku, pievienojiet bismuta preparātu un/vai palieliniet devu un/vai palieliniet terapijas ilgumu.

Secinājums

Izskaušanas terapija ir efektīvs (dažreiz vienīgais) līdzeklis cīņai pret visbīstamāko baktēriju Helicobacter pylori, kas var izraisīt čūlas, gastrītu, kolītu un citas kuņģa-zarnu trakta slimības.

Lai gan dažiem jau pats vārds “izskaušana” izklausās biedējoši, attiecībā uz Helicobacter tas ir tikai īpaši izvēlēts pretmikrobu terapijas kurss. Tas tiek nozīmēts, jo Helicobacter pylori provocē gastrītu, duodenītu, peptisku čūlu un pat kuņģa vēzi, tāpēc savlaicīga šī mikroorganisma iznīcināšana veicina ātru atveseļošanos un ir lieliska recidīvu profilakse.

Izskaušanas definīcija

Kas ir Helicobacter pylori izskaušana? Faktiski tas ir divu nedēļu konservatīvas ārstēšanas kurss, kura galvenais mērķis ir iznīcināt šo baktēriju organismā. Šajā gadījumā antibiotikas tiek parakstītas, ņemot vērā mikroorganisma jutīgumu, kā arī pacienta panesamību. Sakarā ar to, ka Helicobacter pakāpeniski iegūst rezistenci, pretmikrobu terapijas shēmas periodiski mainās.

Parasti izskaušanas ārstēšanas kursu nosaka gastroenterologs, bet viņa prombūtnes laikā ģimenes ārsts vai ģimenes ārsts. Medikamenti tiek izvēlēti tā, lai H. pylori iznīcināšanas iespējamība būtu vismaz 80%, un blakusparādību rašanās risks no lietotajiem medikamentiem nepārsniegtu 15% robežu.

Kam nepieciešama izskaušana?

Pašlaik speciālistu vidū nav skaidra viedokļa par to, kurām pacientu kategorijām šāda ārstēšana būtu jāsaņem.

• Apmēram 70% pieaugušo iedzīvotāju ir inficēti ar šo bacili.
• Atkārtotas inficēšanās biežums nākamo 5-7 gadu laikā sasniedz aptuveni 90%.

Tomēr tiek uzskatīts, ka Helicobacter pylori izskaušana ir nepārprotami nepieciešama, ja pacientam jau ir:

• peptiska čūlas;
• erozīvs vai atrofisks gastrīts;
• gastroezofageālais reflukss;
• kuņģa maltoma (tas ir limfomas veids);
• vai viņa radiniekiem ir bijuši šī orgāna vēža gadījumi.

Iznīcināšanas shēma

Vispazīstamākās Helicobacter pylori ārstēšanas shēmas ietver trīs zāļu līniju lietošanu. Izskaušanas terapija parasti sākas ar pirmās rindas medikamentu izrakstīšanu, un, ja tā ir neefektīva, tiek norādīti otrās un trešās rindas medikamenti.

Parasti, izvēloties konkrētas zāles, ārsts vadās pēc laboratoriskās diagnostiskās izmeklēšanas datiem, tai skaitā kuņģa sulas pH-metrijas, FGDS, ureāzes izelpas testu uc Šajā gadījumā tiek lietotas šādu grupu zāles. :

• Antibiotikas Helicobacter pylori izskaušanai - amoksicilīns, klaritromicīns, nifuratels, rifaksimīns, josamicīns u.c.
• Bismuta preparāti.
• Metronidazols (pretmikrobu un pretprotozoāls līdzeklis).
• Protonu sūkņa inhibitori (PSI) – piemēram, omeprazols, lansoprazols, rabeprazols.

Probiotikas var nozīmēt kā papildu terapiju.

Pirmā līnija

1. PSI + amoksicilīns + klaritromicīns/josamicīns/nifurantels.
2. PSI+amoksicilīns+klaritromicīns/josamicīns/nifurantels+bismuts.
3. Zemam skābumam - amoksicilīns + klaritromicīns / josamicīns / nifurantels + bismuts.
4. Gados vecākiem cilvēkiem - PSI + amoksicilīns + bismuts, tikai bismuts uz īsa PSI kursa fona, ja ir sāpes.

Standarta izskaušanas kurss ir 10-14 dienas. Ja tas ir neefektīvs, ir norādītas otrās līnijas zāles.

Otrā rinda

Otrā izskaušanas līnija ietver metronidazola un nitrofurāna antibiotiku ievadīšanu. Šīs līnijas klasiskās shēmas:

1. PSI + bismuts + metronidazols + tetraciklīns.
2. PSI + amoksicilīns + nifuratels/furazolidons + bismuts.
3. PSI + amoksicilīns + rifaksimīns + bismuts.

Kursa ilgums vidēji ir 2 nedēļas.

Trešā rinda

Šī ir individualizēta terapija, kurā zāles tiek izvēlētas, ņemot vērā H. pylori jutības noteikšanu pret antibiotikām. Visbiežāk šī shēma ietver klaritromicīnu vai fluorhinolonu antibiotiku kombinācijā ar PSI, bismutu, citām antibakteriālām zālēm utt.

Ja nav iespējams noteikt Helicobacter jutību pret antibiotikām, un pirmās un otrās līnijas līdzekļi izrādījās neefektīvi, viņi izmanto "glābšanas terapiju". Šī ir lielas devas ārstēšana visas 14 dienas ar šādām zālēm:

• PSI + amoksicilīns;
• PSI + amoksicilīns + rifabutīns.

Alerģijas pret penicilīniem gadījumā var lietot šādas shēmas: PSI + klaritromicīns + metronidazols vai PSI + klaritromicīns + levofloksacīns.

Propolisa pielietošana

Lai gan propoliss oficiāli nav iekļauts standarta izskaušanas shēmās, to var lietot, ja pacients atsakās no antibiotiku terapijas vai ja ir vairākas alerģijas pret antibakteriāliem līdzekļiem. Šim nolūkam tiek izmantots 30% ūdens vai eļļas šķīdums, un shēma izskatās šādi: propoliss + PPI 2-4 nedēļas.

Tradicionālās izskaušanas metodes

Tradicionālā medicīna nevar aizstāt klasisko ārstēšanu, un to nosaka ārsts tikai kombinācijā ar standarta izskaušanas kursu. Parasti šim nolūkam tiek izmantoti augi ar aptverošām, pretiekaisuma un antiseptiskām īpašībām. Visbiežāk izmantotie augi ir:

• aploksne – linsēklas;
• pretiekaisuma, brūču dzīšanas līdzeklis – smiltsērkšķu eļļa, kumelīšu, pelašķu novārījums;
• antiseptiķi - sīpoli, ķiploki (kontrindicēti čūlu saasināšanās laikā vai eroziju klātbūtnē), asinszāle, kliņģerīte u.c.

Diēta ārstēšanas laikā

Izskaušanas diēta ir atkarīga no pacienta vispārējā stāvokļa un pamatslimības simptomu smaguma pakāpes.

Kuņģa slimības ar paaugstinātu skābumu

Pikanti ēdieni, garšvielas un garšvielas ir izslēgti. Pārtika tiek pakļauta maigai termiskai apstrādei: priekšroka dodama tvaicēšanai, vārīšanai un sautēšanai. Cepšana, kūpināšana, kodināšana ir izslēgta. Tajā pašā laikā ir aizliegti arī pārtikas produkti, kas palielina kuņģa sulas veidošanos:

• skābi, svaigi dārzeņi un augļi, bagāti ar rupjām šķiedrām;
• lielākā daļa nepulētu graudaugu;
• marinādes;
• spēcīgi buljoni;
• bagātīgas zupas;
• taukaini ēdieni.

Tā kā kafijai ir kairinoša iedarbība uz kuņģa sieniņām, ārstēšanas laikā jāizvairās no visiem kofeīnu saturošiem dzērieniem un ļoti stipras tējas. Jāizvairās arī no alkohola.

Atļauts:

• kartupeļu biezputra;
• liesa vārīta diētiskā gaļa;
• zivis;
• piena produkti;
• olas;
• rīsu un auzu pārslu putra;
• Jogurti;
• gļotainas zupas.

Ar zemu skābumu

Diēta ietver sulas produktus:

• marinēti gurķi,
• marinādes,
• rūgtie augi,
• garšvielas.

Tomēr jums vajadzētu arī izslēgt pārtikas produktus, kas var izraisīt iekaisuma saasināšanos un kuņģa gļotādas aizsargājošo īpašību pasliktināšanos. Tāpēc apstrādes posmā ir ieteicams izslēgt produktus, kas satur dažādus rūpnieciskos piemaisījumus un piedevas:

• krāsvielas,
• konservanti,
• garšas pastiprinātāji.

Ārstēšanas efektivitāte

Saskaņā ar ureāzes izelpas testu, kas veikts pirms un pēc ārstēšanas kursa, izskaušanas terapija, pat izmantojot standarta pirmās rindas shēmas, ir efektīva lielākajai daļai pacientu, īpaši tiem, kuri ārstējas pirmo reizi. Tomēr laika gaitā Helicobacter kļūst izturīgāks pret zālēm, un organisma aizsargspējas ir jāatjauno. Šie 2 faktori noved pie tā, ka laika gaitā veiksmīgi lietotās shēmas vairs nedarbojas, un ir jāpāriet uz otrās līnijas zālēm. Kopumā pirmās divas izskaušanas līnijas ir pietiekamas, lai likvidētu H. pylori.