Основы анестезиологии. Местная и общая анестезия. Местное обезболивание и его виды

Большая заслуга в разработке местной анестезии принадлежит русским ученым: В. К. Анрепу, открывшему в 1880 г. местноанестезирующие свойства кокаина, А. И. Лукашевичу, начавшему с 1886 г. проводить операция под проводниковой анестезией, и особенно А. В. Вишневскому (1874— 1948). Это был замечательный хирург, много сделавший для развития общей и военно-полевой хирургии. Он разработал самый безопасный метод местного обезболивания, благодаря которому сотням тысяч раненых во время войны была оказана в полном объеме необходимая хирургическая помощь.

МЕХАНИЗМ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Основными отличиями местной анестезии от общей являются сохранение сознания и создание препятствия на пути болевых импульсов ниже головного мозга или, точнее, не выше грудного отдела спинного мозга. На этом пути можно достичь как обезболивания, так и устранить и другие ощущения — тепла и холода, прикосновения и давления.

Анестезию можно осуществить на следующих участках: 1) поверхности слизистой гортани. трахеи, бронхов, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (это поверхностная, или терминальная, анестезия); 2) выключив рецепторы боли в коже и других органах (инфильтрационная и регионарная анестезия); 3) по ходу крупного нерва или нервного сплетения (проводниковая анестезия); 4) по ходу нервных корешков за пределами твердой мозговой оболочки (эпидуральная анестезия); 5) на уровне нервных клеток, проводящих чувствительность в самом спинном мозге (спинальная, или спинномозговая анестезия).

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Мы остановимся на нескольких наиболее часто используемых веществах.

Новокаин (прокаин). Белый порошок горького вкуса, хорошо растворимый в воде и спирте. Новокаин избирательно поглощается нервной тканью и последовательно выключает чувство холода, тепла, боли и, наконец, давления. Активен при щелочной реакции тканей. При воспалении (кислая реакция в тканях) его активность снижается.

В виде 5—10% раствора применяют для анестезии слизистых, 1—2% раствора для проводниковой анестезии. Для эпидуральной и спинномозговой анестезии практически не используется ввиду недостаточной эффективности.

Наиболее часто новокаин используют для инфильтрационной анестезии по А.В.Вишневскому.

Дикаин (пантокаин). Он в 15 раз сильнее, но почти во столько же раз токсичнее новокаина. Его применяют для анестезии слизистых в виде 0,25; 0,5; 1 или 2 % растворов, реже — для эпидуральной анестезии: 0,3 % раствор дробными дозами по 3—5 мл (но не более 20 мл). Максимальная разовая доза 0,07 г.

Лидокаин (ксилокаин). Препарат в 2 раза токсичнее, но в 4 раза сильнее и действует более длительно (до 5 ч), чем новокаин. Для анестезии слизистых оболочек используют 4—10% растворы, в глазной практике — 2 % раствор, для проводниковой анестезии — 0,5—2-% раствор (до 50 мл), для эпидуральной анестезии - 2% раствор (до 20 мл), для инфильтрационной анестезии — 0,5—0,25 % растворы (соответственно 500 и 1000 мл). Максимальная доза 15 мг/кг.

Тримекаин (мезокаин). В 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 % и 0,5 % растворы соответственно по 800 и 400 мл. Для проводниковой анестезии — 1 % (100 мл) или 2% (не более 20 мл в связи с резким потенцированием!) растворы. В виде 2,5-3 % раствора в количестве 7—10 мл его применяют для эпидуральной анестезии, а для спинномозговой анестезии достаточно 2—3 мл 5 % раствора. Максимальная доза 10—12 мг/кг.

Бупивакаин (маркаин, анекаин). Является самым мощным и длительно действующим анестетиком из рассмотренных выше (в 2-3 раза превосходит лидокаин). Для эпидуральной анестезии обычно используется в виде 0,5% раствора. Основная доза составляет 40-50 мг, поддерживающая 15-40 мг. выпускается во флаконах по 20 мл (в 1 мл содержится 2,5 или 5 мг препарата) и в ампулах по 1 мл (содержит 5 мг).

Наропин (ропивакаин). Один из самых современных анестетиков. Формы выпуска препарата полипропиленовые ампулы, содержащие по 10 или 20 мл раствора различных концентраций (0,2%, 0,75% и 1%), а также инфузионные емкости по 100 или 200 мл 0,2% ропивакаина. Длительность действия - до 5 часов. Применяется для проводниковой и эпидуральной анестезий.

Ультракаин D-C Форте . В 1 мл препарата содержится 40 мг артикаина гидрохлорида и 12 мкг адреналина гидрохлорида. Препарат обладает низкой токсичностью. Хотя препарат предназначен для использования в стоматологической практике, в настоящее время имеется опыт его применения для проведения эпидуральной анестезии.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО

Больной должен быть обязательно осмотрен для исключения противопоказаний к местной анестезии (возбуждение, малая контактность и т.д.). При уточнении анамнеза следует выяснить, были ли предшествующие реакции на местную анестезию.

Необходимо подготовить больного психологически: ему разъясняют безопасность и эффективность местной анестезии.

Следует обязательно провести медикаментозную подготовку, как и при общей анестезии; целесообразно включение седативных и антигистаминных препаратов. Удаляют зубные протезы, проверяют время последнего приема пищи. Подготавливают все необходимое для ликвидации осложнений: противосудорожные препараты, аппарат для ИВЛ, систему для внутреннего вливания и сосудосуживающие вещества.

АНЕСТЕЗИЯ СЛИЗИСТЫХ (ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ)

Этот метод часто используют в офтальмологии, оториноларингологии, пульмонологии, урологии; применяют и при интубации трахеи для профилактики рефлекторных реакций. Для анестезии конъюнктивы и роговицы закапывают 4—8 капель, слизистых носа 2—8 капель 2—5 % раствора тримекаина. Для анестезии слизистых бронхиального дерева достаточно 3 мл 3 % раствора дикаина.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Блокада плечевого сплетения . Больной лежит на спине с подложенным под шею;заликом. Голова повернута в противоположную от места блокады сторону. Точка кола иглы - на 1 см выше середины ключицы. Игла вводится в направлении первого ребра. При попадании кончика иглы в нервное сплетение возникает ощущение «прострела» в руку. После этого иглу необходимо оттянуть назад на 0,5 см, чтобы избежать интраневрального введения препарата. Для анестезии вводят 40-60 мл 1% раствора лидокаина или 0, 25% раствора маркаина.

Блокада седалищного нерва . Больного укладывают на крае стола. Раствор вводят в точку, расположенную на середине расстояния между большим вертелом большеберцовой кости и верхушкой копчика.

Блокада межреберных нервов . После прокола кожи иглу направляют к нижнему краю вышележащего ребра и сразу же, как только кончик иглы коснется его, смещают направление книзу, чтобы не повредить вену и артерию, а ввести препарат в область нерва, располагающегося ниже их.

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Это одна из разновидностей регионарной местной анестезии. Сущность метода заключается в блоке местным анестетиком нервных стволов в месте выхода их из межпозвоночных отверстий. Нужно анестезировать не только пораженный сегмент, например при межреберной невралгии, но и по два сегмента выше и ниже его. Раствор местного анестетика вводят отдельно в каждый сегмент. В точку, выбранную для инъекции, вводят 5—10 мл 0,5 % раствора новокаина. Вначале анестезируют кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу направляют на 4—5 см латеральнее и несколько ниже намеченного остистого отростка до упора в поперечный отросток или ребро. Иглу слегка извлекают и вновь продвигают вперед и книзу на 1 см под ребро по направлению к телу позвонка. Сюда вводят местный анестетик.

При этом методе можно попасть иглой в плевру или брюшную полость, поранить селезенку или попасть в субдуральное пространство. Поэтому следует внимательно следить за реакциями больного и быть готовым бороться с осложнениями. Но этот метод может быть очень полезен для устранения болей после операций на легких и при множественных переломах ребер.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эпидуральное пространство расположено между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Оно заполнено рыхлой соединительной тканью, в которой располагаются венозные сплетения; через это пространство проходят задние (чувствительные) и передние (двигательные) корешки спинномозговых нервов. Их и нужно анестезировать.

Больного укладывают на бок, ноги приводят к животу (можно проводить пункцию и положении сидя; при этом под ноги ставят подставку, а спину максимально сгибают). В зависимости от желаемого уровня анестезии выбирают место инъекции: для анестезии груди — Тh 2 — Тhз, верхней половины живота — Th7 — Th8, нижней половины живота — Тh 10 — Th 11 , малого таза — L 1 — L 2 , нижних конечностей — L 3 — L 4 .

Место пункции дважды обрабатывается спиртом (но не йодом!) и обкладывается стерильным бельем. Тонкой иглой пользуются для анестезии кожи и подкожной клетчатки. Затем иглу для эпидуральной анестезии с присоединенным к ней шприцем, заполненным изотоническим раствором хлорида натрия, вводят строго по средней линии в межпозвоночном промежутке. Продвижение иглы осуществляют без насилия, лишь давлением 1-го пальца на поршень шприца. Пока игла проходит через связки, несмотря на давление, раствор из шприца не вытекает, но как только конец иглы попадает в эпидуральное пространство, сопротивление исчезает, и раствор начинает уходить из шприца. Вводят 1—2 мл изотонического раствора хлорида натрия, отсоединяют шприц от иглы и убеждаются в том, что она расположена правильно (из нее не должна вытекать кровь или жидкость). После этого вводят 4 мл раствора местного анестетика (тест-доза), внимательно наблюдая за дыханием, пульсом и сознанием.больного. Через 5 мин после введения тест-дозы, если нет признаков спинномозговой анестезии, вводят основную дозу, которая определяется врачом индивидуально для каждого больного.

Для длительной анестезии используют специальные иглы (например, иглу Туохи), через которые в эпидуральное пространство вводят полиэтиленовый или фторопластовый катетер на 2—4 см вверх. Через него вводят раствор местного анестетика в процессе операции по мере необходимости.

Для продления действия местного анестетика часто добавляют 1—2 капли 0,01% раствора адреналина на 10 мл раствора. В последние годы для усиления действия местного анестетика в раствор добавляют небольшие дозы наркотических аналгетиков (морфина, промедола, фентанила). Это позволяет уменьшить дозировку местного анестетика и обеспечить длительную послеоперационную аналгезию.

Анестезия после введения местного анестетика наступает не сразу, а по прошествии некоторого отрезка времени, называемого скрытым или латентным периодом. Этот промежуток различен для разных местных анестетиков, например, для лидокаина или тримекаина он составляет 10-15 мин, а для дикаина или бупивакаина может достигать 20-25 мин.

Клиническая картина эпидуральной блокады развивается в следующей последовательности.

Вначале больной ощущает чувство тепла в нижних конечностях, затем появляется чувство онемения, ползания «мурашек» и, наконец, наступает двигательная блокада, когда больной не может поднять ногу. Правда, это бывает не во всех случаях, чаще у пожилых людей. Степень развития блокады определяют уколами инъекционной иглы. Анестезия считается достаточной, когда пациент перестает различать острое и тупое прикосновение.

Влияние эпидуральной анестезии на организм.

Центральная нервная система . Эпидуральная анестезия не оказывает непосредственного влияния на ЦНС. Однако выключение определенной части тела, возникающее при ней, приводит развитию так называемой деафферентации мозга, т.е. снятию возбуждающего действия чувствительных импульсов, поступающих с периферии. В результате этого возникает торможение мозга, что проявляется сонливостью, чувством успокоения.

Сердечно-сосудистая система . К моменту наступления анестезии обычно наступает снижение артериального давления. Это закономерное проявление эпидуральной анестезии, обусловленное блокадой симпатических нервных волокон, приводящей к расширению сосудов и емкости сосудистого русла. Вследствие этого возникает относительная гиповолемия, что и приводит к развитию гипотонии. При высокой эпидуральной блокаде возможно развитие брадикардии, в результате угнетения симпатических нервов сердца.

Дыхательная система . При высокой эпидуральной анестезии возможно некоторое угнетение дыхания за счет блокады межреберных мышц.

Эпидуральная блокада оказывает бронхорасширяющее действие, что используется при лечении астматического статуса.

Пищеварительная система . В результате симпатической блокады, возникающей при эпидуральной анестезии, происходит усиление перистальтики кишечника. Этот эффект используется при лечении пареза кишечника. С другой стороны, это диктует необходимость тщательного очищения кишечника перед плановой операцией, т.к. возможна непроизвольная дефекация.

Со стороны мочевыводящей системы возможна задержка мочеиспускания. Правда, подобные осложнения довольно редки, и чаще обусловлены действием наркотических аналгетиков, особенно морфина.

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Раствор местного анестетика вводят в положении больного сидя или на боку в субарахноидальное пространство. Используют специальные тонкие (№ 24—26) иглы. Пункция производится обычно в промежутке между III и IV поясничными позвонками. Игла проходит те же анатомические образования, как и при эпидуральной анестезии, но кроме этого необходимо проколоть твердую мозговую оболочку. Попадание в субарахноидальное пространство определяется по истечению из иглы ликвора. После этого вводят раствор местного анестетика. Применяют 5 % раствор лидокаина (1,5 мл) или 0,25-0,5% раствор бупивакаина (2-3 мл).

Клиника и влияние на организм спинномозговой и эпидуральной анестезий во многом сходны. В отличие от эпидуральной, скорость развития блокады при спинномозговой анестезии выше (не более 3-5 мин). Реже бывают неудачи и неполные анестезии. Спинномозговая анестезия дает очень хорошую миорелаксацию.

При спинномозговой анестезии имеет значение плотность вводимого местного анестетика. Если она меньше плотности ликвора, раствор называется гипобарическим, если равна ей - изобарическим, если больше плотности ликвора - гипербарическим. Знание плотности раствора позволяет определить, в каком направлении будет распространяться местный анестетик. Гипобарические растворы распространяются кверху от места введения, гипербарические - книзу, а изобарические - остаются на уровне введения.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭПИДУРАЛЬНОЙ И СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ.

Показаниями к эпидуральной и спинномозговой анестезии в «чистом виде» являются операции на нижних конечностях, костях таза, органах малого таза, передней брюшной стенке.

В комбинации с многокомпонентной анестезией они могут использоваться при обширных и травматичных операциях на верхнем этаже брюшной полости, органах грудной клетки.

Большое значение эпидуральная и спинномозговая анестезия имеют для лечения различных болевых синдромов в онкологии, травматологии, кардиологии и т.д.

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным относят непереносимость к местным анестетикам, гипокоагуляцию, гнойные заболевания кожи в месте пункции, шок, гиповолемию, гипотонию. Относительными противопоказаниями являются деформации позвоночника, ожирение, некоторые заболевания нервной системы.

ОСЛОЖНЕНИЯ

I. Осложнения, обусловленные действием местного анестетика.

Эти осложнения могут возникать при любом виде местной анестезии. Наиболее вероятно возникновение трех типов осложнений: поражение ЦНС, проводящей системы сердца и аллергические реакции, а также их сочетание. Возникновение и тяжесть осложнений зависят от следующих факторов: 1 — характера местного анестетика; 2 — его дозы; 3 — вида местной анестезии; 4 — добавления в раствор сосудосуживающих препаратов.

Чем сильнее местный анестетик, тем он опаснее: сила его уменьшается в последовательности совкаин —дикаин — тримекаин — лидокаин -— новокаин. Наиболее опасна спинальная, затем эпидуральная и регионарная анестезия, осуществляемая вблизи крупных сосудов (анестезия сплетений).

Поражения ЦНС . Больной становится беспокойным (реже сонливым), жалуется на головокружение, звон в ушах, речь становится невнятной, во рту появляется металлический привкус, часто можно обнаружить нистагм. Возникают судорожные подергивания,отдельных мышц, а в наиболее тяжелых случаях — общие судороги. Последние особенно выражены при дыхательном и обменном ацидозе.

Нарушения гемодинамики . Больше всего страдают проводящая система сердца и тонус сосудов (симпатическая блокада). Поэтому появляется брадикардия (вплоть до остановки сердца) и резко снижается АД (вплоть до сердечно-сосудистого коллапса).

Аллергические реакции. Может быть аллергический дерматит: появление на коже множества пятен красного цвета, иногда на отечном основании, зуд, приступ бронхиальной астмы, а в.самых тяжелых случаях — анафилактический шок.

Профилактика . Главное — тщательно собрать анамнез. При малейшем подозрении на непереносимость местных анестетиков нужно или вовсе отказаться от этого метода, или использовать в подготовке антигистаминные препараты, бензодиазепины (сибазон, реланиум) и фенобарбитал. Очень важно использовать тест-дозу местного анестетика (ввести его внутрикожно и оценить реакцию), не превышать разовую максимальную дозу и прекратить анестезию при подозрении на попадание в крупный сосуд (проводниковая анестезия, эпидуральная анестезия) или в ликворные пути (эпидуральная анестезия, паравертебральная анестезия).

Интенсивная терапия . Если преимущественно поражена ЦНС, внутривенно вводят 2,5—5 мг сибазона или (осторожно!) 2% раствор тиопентал-натрия до ликвидации судорог.

При нарушения гемодинамики больного переводят в положение Тренделенбурга проводят энергичную инфузионную терапию. При необходимости вводят сосудосуживающие препараты, глюко-кортикоидные гормоны (12 мг дексазона, 60 мг преднизолона).

При остановке сердца осуществляют весь комплекс сердечно-легочной реанимации.

II. Осложнения эпидуральной и спинномозговой анестезии.

Осложнения травматического характера. Наиболее легкие из них - повреждения надкостницы и связок позвоночника. Проявляются болями в месте пункции. Обычно проходят самостоятельно через несколько дней. Более серьезные осложнения - повреждение сосуда с возможным образованием эпидуральной гематомы, повреждение корешка нерва, прокол твердой мозговой оболочки. Прокол ТМО, если он своевременно диагностирован, обычно не ведет к каким-либо серьезным расстройствам здоровья больного,"за исключением головной боли, продолжающейся несколько дней и обусловленной истечением ликвора и снижением внутричерепного давления.

Нарушения дыхания . Это чаще бывает при высокой эпидуральной и спинномозговой анестезии, когда блокируются корешки межреберных нервов. В этом случае единственной дыхательной мышцей остается диафрагма. В этих условиях иногда требуется вспомогательная ИВЛ.

Нарушения гемодинамики . Как указывалось выше, гипотония - практически постоянный спутник эпидуральной и спинномозговой анестезии. Снижение АД менее, чем на 40% от исходного не считается осложнением и легко купируется ускорением темпа инфузии. При снижении АД более, чем на 40% необходимо принимать более энергичные меры: массивная инфузионная терапия, а при неэффективности ее — введение сосудосуживающих препаратов, лучше эфедрина в дозе 0,2-0,3 мл.

При незамеченном проколе твердой мозговой оболочки и введении полной дозы местного анестетика может развиться грозное осложнение - тотальный спинальный блок, который характеризуется резким снижением АД, остановкой дыхания. Если не принять срочных мер, может наступить смерть. Необходим перевод больного на ИВЛ. введение вазопрессоров. мощная инфузионная терапия.

Гнойные осложнения . При несоблюдении принципов асептики возможно развитие гнойных эпидуритов, менингитов. Показана мощная антибактериальная терапия, а в ряде случаев - оперативное вмешательство для вскрытия и дренирования гнойного очага.

Местное обезболивание - это локальная потеря чувствительности тканей, созданная искусственно с помощью химических, физических либо механических средств в целях безболезненного выполнения операций при полном сохранении сознания больного.

Различают следующие виды местной анестезии:

· Анестезию нервных окончаний терминальную анестезию, которая может быть осуществлена смазыванием, орошением. Охлаждением (поверхностная анестезия), инфильтрацией раствором анестетика и методом «тугого ползучего инфильтрата» футлярная анестезия по А.В. Вишневскому.

· Проводниковую анестезию, при которой обезболивание может быть достигнута анестезией нервных стволов и ганглиев, внутрисосудистым или внутрикостным введением анестетика, а также введением препарата в спинномозговой канал или эпидуральное пространство.

Показания и противопоказания к местной анестезии.

Показания к местной анестезии:

1. Вид и объем операций (не большие полостные операции до 1-1,5 часа, не полостные операции на мягких тканях).

2. Непереносимость общего наркоза из-за сопутствующих заболеваний, тяжелого состояния.

3. Отказ больного от общего обезболивания.

4. Пожилой возраст и ослабленные больные.

Противопоказания для местной анестезии :

1. Отказ больного от местной анестезии.

2. Непереносимость препаратов новокаина.

3. Психические заболевания.

4. Нервное возбуждение.

5. Детский возраст.

6. Объем операций.

Особенности проведения некоторых видов местной анестезии.

Анестезия смазыванием или орошением. Этот вид анестезии слизистых оболочек растворами местноанестезирующих средств чаще применяется в офтальмологии, оториноларингологии, урологии и эндоскопической практике. Слизистая оболочка носовых ходов, полости рта, глотки, гортани, бронхов и др. лишается чувствительности через 4-8 минут после 1-2-кратного их смазывания 3-5% раствором новокаина, 0,25-2% раствором дикаина.

Анестезия охлаждением. Эта анестезия применяется в хирургии редко, только при поверхностно расположенных гнойниках. Чаще местное охлаждение используют для снятия болей при ушибах мягких тканей и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (спортивная травма, артроз). Анестезия охлаждением осуществляется распылением на кожу хлорэтила, точка кипения которого +12-13 градусов.

Инфильтрационная анестезия. В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание тканей в области оперативного вмешательства анестезирующим раствором, действующим как на нервные окончания, так и на нервные стволы. В настоящее время для инфильтрационной анестезии применяются 0,25-0,5% растворы новокаина. Вначале тонкой иглой новокаин вводят внутрикожно, при этом кожа приподнимается и кожные поры становятся более заметными. Такой участок кожи напоминает лимонную корочку. После образования «лимонной корочки» длинными иглами осуществляют послойно инфильтрацию тканей снаружи внутрь без их рассечения.

Анестезия по Вишневскому. Этот метод был разработан А.В. Вишневским в 1923-1928 годах и назван им местной анестезией по способу ползучего инфильтрата. Анестезия по Вишневском строго послойна. После образования «лимонной корочки», как при инфильтрационной анестезии, хирург туго нагнетает анестезирующий раствор в подкожную жировую клетчатку. После этого он производит разрез кожи и подкожной жировой клетчатки и, как только доходит до апоневроза, создает тугой инфильтрат под ним и т.д. Таким образом, хирург действует попеременно скальпелем и шприцем. Под местной анестезией по Вишневскому можно оперировать и больных с воспалительными заболеваниями (карбункул, флегмона). Для этого вида анестезии используют 0,25 % раствор новокаина.

Проводниковая или регионарная анестезия. Это вид местного обезболивания, который осуществляется путем воздействия обезболивающего раствора на ствол чувствительного нерва, в результате которого прекращается проведение болевого импульса из операционного поля в головной мозг.

Анестезия пальцев по Лукашевичу- Оберсту. На основание пальца накладывают марлевый или резиновый жгутик, дистальнее от него по обеим сторонам сухожилия разгибателя пальца (с внутренней и наружной стороны) вводят по 2 мл 2% раствора новокаина. Действия анестетика проявляется менее чем через 15 минут, и только после наступления полного обезболивания можно приступить к вскрытию гнойника, обработке раны, удалению ногтя.

Новокаиновые блокады. Паранефральная проводится в точке пересечения 12 ребра и длинных мышц спины в положении больного лежа на боку раствором новокаина 0,25% до 100 мл. Паранефральной блокадой блокируют солнечное и поясничное сплетения. Применяется с лечебной и диагностической целью. Межреберная анестезия проводится при переломах, трещинах ребер, ушибах грудной клетки, межреберной невралгии. Используется 2% раствор новокаина.

Осложнения при проведении местной анестезии и их профилактика.

Осложнения, связанные с применением анестезирующих средств, в основном обусловлены их передозировкой. Отравления очень редко наблюдаются при использовании новокаина, но дикаин, совкаин и др. препараты могут вызвать отравления, проявления которого в зависимости от тяжести можно разделить на 3 стадии.

Для 1 стадии характерны головокружения, бледность кожных покровов, быстро нарастающая общая слабость, появление холодного пота, расширение зрачков, слабое наполнение пульса, тошнота, иногда рвота.

2 стадия – отравление. Для нее характерны двигательное возбуждение, затемнение сознания, появление судорожного приступа с клоническими и тоническими судорогами, чувство страха, развитие галлюцинаций, сильная дрожь, частый пульс слабого наполнения, рвота.

В 3 стадии возбуждения ЦНС сменяется угнетением, сознание исчезает, дыхание становится поверхностным и неправильным, может произойти остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра.

Для профилактики отравлений при использовании концентрированных растворов анестезирующих средств необходимо перед их применением за 40 минут назначать прием барбитуратов.

Уход за больным после местной анестезии.

1. Постельный режим-покой.

2. Специальное положение больного или части тела.

3. Груз или холод на рану.

4. Своевременно вводить болеутоляющие и успокаивающие средства.

5. Защищать повязку.

6. Воздержание от приема пищи и воды – индивидуально.

7. после окончания действия местной анестезии, дополнительные обезболивающие средства решать с врачом.

Вопросы для закрепления

Местная анестезия (также встречается народное название – местный наркоз) – обезболивание определённого участка тела нарушением проводимости нервов, иннервирующих данный участок. Достигается обезболивающий эффект путём введения в ткани препаратов, называемых местными анестетиками.

Стоит отметить, что термин «местный наркоз» - это народное название, но с точки зрения медицины не являющееся верным и несущим какой-либо смысловой нагрузки, так как наркоз – это , вызванное торможением центральной нервной системы и погружением человека в бессознательное состояние.

Обезболивание местными анестетиками характеризуется относительно низким риском возникновения нежелательных последствий, одинаковой безопасностью и возможностью применения как для взрослых, так и для детей, относительно слабым воздействием на плод, что даёт возможность использования его во время беременности.

Местное обезболивание имеет очень широкое применение и эффективно используется почти во всех направлениях медицины. Наиболее часто применим способ в стоматологии и хирургии, в том числе для проведения несложных полостных операций.

Виды местной анестезии

«Местный наркоз» наряду с обширностью областей применения предоставляет также и обилие его видов, которые и обусловливают его популярность.

Аппликационная анестезия

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Связанным с наркозом, является мысль «вдруг я не проснусь, когда завершится операция?». Насчет этого можно даже не переживать. Вероятность возникновения тяжелых осложнений у здорового человека равна 0,0005%, то есть примерно 1 случай на 200 000 операций. Риск падения сосульки с крыши вам на голову выше в 25 раз.

Таким образом, из-за этого можно даже не переживать: сегодня анестезия является реально одной из самых безопасных вещей в жизни. Причем это касается всех ее видов, начиная местным обезболиванием и заканчивая глубоким наркозом.

Особенности местной анестезии

Наиболее распространенными типами анестезии сегодня являются спинальная и эпидуральная (перидуральная). Их обычно еще называют «уколом в ». Однако между собой они имеют ряд отличий. В основном они используются, когда надо обезболить часть тела ниже пояса.

Делая эпидуральную анестезию, препарат вводится через тончайший катетер. Доза может увеличиваться, что очень удобно, если надо обеспечить длительное действие анестезии (к примеру, во время родов или для послеоперационного обезболивания). Спинальная анестезия – это однократная инъекция анестезирующего средства, после чего болевая чувствительность пропадает не больше, чем на 5-6 часов.

Вопрос 1. «А если при уколе медики повредят спинной мозг, в результате чего меня парализует? »

Спинной мозг не пострадает, и в этом можете быть уверены на 100%. В месте, куда вводят анестетик, спинного мозга нет, поэтому повредить его невозможно. Препарат вводят в жидкость, которая окружает отдельные нервные волокна – это место называют «конским хвостом». Игла раздвигает волокна и не может их повредить. Единственным осложнением, которое может возникнуть при спинальной анестезии – это , которая может сохраняться от трех дней до двух недель. Осложнение не опасное, однако, достаточно неприятное. Снимают эту традиционные обезболивающие препараты и напитки, содержащие кофеин ( или кола).

Вопрос 2. «Как быть, если мне не хочется ощущать, что со мной что-то делают? Это может и не больно, но неприятно ».

В этом случае анестезиолог может дать легкие седативные препараты, которые погрузят вас в сон. Если специалист грамотный, можете быть уверены, что вы проспите всю операцию. Сегодня этот метод используется довольно часто. Но ради справедливости следует отметить, что в России эта практика распространена не так, как в США и Европе. Наши медики вообще недооценивают психологический компонент. Поэтому следует заблаговременно поинтересоваться о специалистах клиники и подобрать ту, в которой этот метод обезболивания активно практикуется.

Особенности наркоза

Высшим пилотажем анестезиолога является наркоз или общая анестезия. По сути, это контролируемое отключение мозга. Организм перестает реагировать на всякие внешние раздражители. Комбинируя различные препараты можно обеспечить и обезболивание, и полное расслабление мышц, и управление функциями организма, необходимыми для его жизни.

Общая анестезия обеспечивает нам защиту не только от психологического и болевого шока. Даже когда мы без сознания, организм может реагировать на боли сильнейшим выбросом «гормонов ». Наркоз эту реакцию снижает и расслабляет мышцы, обеспечивая им покой, а хирургу предоставляя оптимальные условия для проведения операции.

Вопрос 1. «А если я не засну? »

Такого не может быть, потому что это просто невозможно. Разговаривать об этом – все равно, что говорить на тему: «А вдруг меня заберут инопланетяне во время операции?».

Вопрос 2. «Если я во время операции проснусь? »

Надо сказать, это не исключено. Кроме того, это иногда просто необходимо. При определенных операционных вмешательствах (к примеру, при операции на спинном мозге) анестезиологи будят пациента в середине процесса, чтобы он исполнил некоторые команды нейрохирурга (к примеру, пошевелил пальцами). Затем человек снова засыпает, и после операции уже не помнит, что он просыпался и что-то делал. Что касается несвоевременного пробуждения, его риск минимален. Из наркоза всегда выходят медленно и планомерно, и если анестезиолог обнаружит признаки незапланированного пробуждения, он незамедлительно примет меры.

Вопрос 3. «Говорят, что находясь под наркозом, человек испытывает неприятные ощущения и видит жуткие галлюцинации. Правда ли это? »

Раньше все это на самом деле было, и поэтому некоторые препараты для наркоза были вытеснены с рынка. Например, кетамин, под действием которого возникали страшные видения, поэтому позже его стали использовать лишь для оперирования животных (у них, как у детей младше 5 лет кошмаров не бывает). Своевременные препараты почти не вызывают галлюцинаций.

Вопрос 4. «Правда, что после наркоза тошнит? »

Чтобы этого избежать, перед общей, эпидуральной или спинальной анестезией необходимо:

Хорошенько выспаться и не нервничать;
- не есть за 6 часов и не пить за 2 часа до операции;
- если вы регулярно принимаете определенные лекарства, их надо принять в обычном режиме и обычной дозе, не считая противодиабетических и мочегонных препаратов.

Многие наркотические средства, используемые для общей анестезии, способны вызывать . Кроме того, данное неприятное ощущение обычно провоцируется многими операциями: гинекологическими, лапароскопическими, лор-вмешательствами в области уха. Таким образом, делая наркоз, обычно вводят человеку подавляющие препараты.

Вопрос 5. «Правда, что общая анестезия ухудшает ? И вообще, что каждый наркоз укорачивает жизнь на 5 лет? »

Анестезиологи твердят в один : наркоз не забирает и пяти минут. И он тоже не ухудшает. Правда, здесь важно не путать последствия анестезии с последствиями травмы или заболевания. Если, к примеру, после черепно-мозговой травмы человеку делали несколько операций под общим наркозом, то у него на самом деле могут быть проблемы с памятью, но виновной в этом будет не анестезия. Ученые провели много исследований, ни одно из которых не доказало, что даже неоднократный общий наркоз ухудшает память.

Вопрос 6. «Может ли развиться наркотическая зависимость после общей анестезии? »

Нет, после однократного введения наркотического средства при анестезии зависимость не развивается. Даже завязавших с наркотиками людей во всем мире без проблем оперируют под наркозом, и они не возвращаются к употреблению наркотиков.

Также для некоторых диагностических процедур или в качестве дополнения к местному наркозу делается седация. Ее проводят анестезиологи. Это вроде и наркоз, а вроде и не совсем, простой сон. От обычного наркоза седация отличается тем, что она не отключает ЦНС, а лишь затормаживает ее. Получается, что человек лишь погружается в глубокий сон, и его можно разбудить, окликнув по имени или растормошив. Иногда пациент при седации скорее дремлет, чем спит – у него снижается чувствительность, и он совершенно расслаблен. Все зависит от цели, которая стоит перед специалистом-анестезиологом.

Новейший вид анестезии

Одним из новейших видов анестезии является плексусная анестезия – укол в сплетение стволов нервов. К примеру, блокада лестничного сплетения, проходящего в шее, позволяет оперировать сонную артерию, не погружая человека в бессознательное состояние. Это дает врачу возможность лучше контролировать операцию и ее результат. В нашей стране, в отличие от запада, данный метод применяют не очень часто.

Эфирный наркоз

Еще одним распространенным когда-то препаратом для анестезии является эфир, который хорошо знаком всем по фильмам и литературным произведениям. Однако он обладает некоторыми минусами: вызывает неприятные ощущения у пациентов и в этот наркоз долго входят, и тяжело из него выходят. Кроме того, эфир взрывоопасен, поэтому в операционной нельзя использовать некоторые электрические инструменты. Из-за всего этого эфирный наркоз сегодня не применяется вовсе.

Сексуальный наркоз

Один из мифов гласит, что при наркозе человек наблюдает эротические видения. Данным эффектом действительно обладал один анестетик кратковременного действия – сомбревин. Вводя его пациентам, у тех появлялись сексуальные видения настолько сильные и яркие, что после наркоза человека некоторое время не интересовал обычный секс. Через время этот препарат пропал с рынка.

Местный наркоз (он же местная анестезия) – обезболивание определенного участка тела различными способами при сохранении больного в сознании. Применяется в основном для проведения небольших операций или обследования.

Виды местной анестезии:

регионарная (например, при аппендиците и др.);
пудендальная (при родах или после);
по Вишневскому или футлярная (различные методы применения);
инфильтрационная (инъекции);
аппликационная (используется мазь, гель и пр.);
поверхностная (на слизистых).

Каким будет выбор анестезии — зависит от заболевания, его степени тяжести и общего состояния пациента. Успешно применяется в стоматологии, офтальмологии, гинекологии, гастроэнтерологии, в хирургии для проведения операций (вскрытия фурункулов, зашивания ран, полостных операциях –аппендицит и др.).

От общего наркоза местная анестезия при операции отличается легкостью применения, минимумом побочных явлений, быстрым «отходом» организма от препарата и небольшой вероятностью возникновения какого-либо последствия после использования анестетика.

Терминальная анестезия

Один из самых простых видов местной анестезии, где цель – блокада рецепторов путем охлаждения тканей (полоскания, смачивания). Широко используется при обследовании ЖКТ, в стоматологии, офтальмологии.

Обезболивающим препаратом смачивают участок кожи на месте оперируемой поверхности. Действие такой анестезии длится от 15 минут до 2,5 часов в зависимости от выбранного средства и от того, какой будет его доза. Негативные последствия от нее минимальны.

Регионарная анестезия

При этом виде анестезии достигается блокада нервных сплетений и самих нервов в зоне проводимой операции. Регионарная анестезия подразделяется на виды:

Проводниковая. Часто применяется в стоматологии. При проводниковой анестезии препарат вводится тонкой иглой около нервного узла или ствола периферического нерва, реже в сам нерв. Анестетик вводится медленно, чтобы не повредить нерв или ткани. Противопоказания для проводниковой анестезии – детский возраст, воспаление в области введения иглы, чувствительность к препарату.
Эпидуральная. Анестетик вводится в эпидуральное пространство (область вдоль позвоночника) через катетер. Лекарство проникает к корешкам и нервным окончаниям спинного мозга, блокируя болевые импульсы. Применяется при родах или кесаревом сечении, аппендиците, операциях на паховой области, обезболивании груди или живота. Но при аппендиците проведение этой анестезии занимает время, которого иногда нет.

Возможные последствия, осложнения: снижение давления, боль в спине, головная боль, иногда интоксикация.

Спинно-мозговая (спинальная). Анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга, обезболивающий эффект срабатывает ниже места введения. Применяется в хирургии при операциях на область малого таза, нижних конечностей, при аппендиците. Возможны осложнения: снижение давления, брадикардия, недостаточный обезболивающий эффект (в частности, при аппендиците). Все зависит от того, насколько грамотно была проведена процедура, какой препарат был подобран. Также при аппендиците может быть противопоказана местная анестезия (в случае перитонита).

Примечание: иногда вместо применения общего наркоза при аппендиците в начальной стадии возможна лапароскопическая операция.

Противопоказания для спинальной анестезии: заболевания кожи в месте инъекции, аритмия, отказ больного, повышенное внутричерепное давление. Осложнения – менингит, поперечный миелит и др.

Инфильтрационная анестезия

Обычно инфильтрационная анестезия применяется в челюстно-лицевой хирургии и в стоматологии, иногда при остром аппендиците. При введении препарата в мягкие ткани или надкостницу наступает блокада рецепторов и мелких нервов, после чего абсолютно безболезненно для пациента, например, удаляют зубы. Инфильтрационное обезболивание подразумевает следующие методы:

прямой: препарат вводится в нужную для оперативного вмешательства область;
непрямой: предусматривает такое же введение анестетика, но в более глубокие слои тканей, захватывает области, прилегающие к оперируемой.

Такое обезболивание хорошо тем, что срок действия ее около часа, эффект достигается быстро, в растворе нет большого количества обезболивающего. Осложнения, последствия – редко аллергические реакции на препарат.

Анестезия по А. В. Вишневскому (футлярная)

Это тоже местная инфильтрационная анестезия. Анестезирующий раствор (0,25%-ный новокаин) напрямую начинает воздействовать на нервные волокна, что дает обезболивающий эффект.

Как проводится анестезия по Вишневскому: выше оперируемой области затягивается жгут, затем под давлением вводится раствор в виде тугих новокаиновых инфильтратов до появления поверх кожи «лимонной корки». Инфильтраты «ползут», постепенно сливаются друг с другом, заполняя собой фасциальные футляры. Так анестезирующий раствор начинает воздействовать на нервные волокна. Вишневский сам называл такое обезболивание «метод ползучего инфильтрата».

Футлярная анестезия отличается от других видов тем, что здесь идет постоянное чередование шприца и скальпеля, где анестетик всегда на шаг впереди ножа. Иными словами, вводят обезболивающее средство, делают неглубокий надрез. Нужно проникнуть глубже – все повторяется.

Метод Вишневского в хирургии применяют как при небольших операциях (вскрытие ран, гнойников), так и при серьезных (на щитовидную железу, иногда при не осложненном аппендиците, ампутации конечностей и прочих сложных операциях, которые нельзя проводить людям с противопоказанием к общему наркозу). Противопоказания: непереносимость новокаина, нарушения функций печени, почек, дыхательной или сердечно-сосудистой системы.

Пудендальная анестезия

Используется в акушерстве при ушивании поврежденных мягких тканей после родов. Делают ее путем введения иглы на 7-8 см вглубь с двух сторон между задней спайкой и седалищным бугром. Совместно с инфильтрацией дает еще больший эффект, поэтому вместо общей анестезии в таких случаях давно уже проводят операции под наркозом местным.

Аппликационная анестезия

Анестезирующий препарат наносится на поверхность кожи или слизистую без применения инъекций. Мазь (часто мазь «Анестезин»), гель, крем, аэрозоль – этот набор анестетиков предоставляет врачу выбор, какой обезболивающий препарат использовать. Недостатки аппликационной анестезии: не имеет глубокого воздействия (всего 2-3 мм в глубину).

Применяется для обеспечения безболезненности последующего укола (особенно в стоматологии). Ее делают по просьбе боящихся боли пациентов: на десну наносится гель (мазь) или производится опрыскивание кожи или слизистой аэрозолем. Когда анестетик подействует, делают более глубокую обезболивающую инъекцию. Побочный эффект аппликационной анестезии — возможная аллергическая реакция на аэрозоль, мазь, гель, крем и др. В таком случае необходимы другие методы.

Анестезия при блефаропластике

Местная анестезия применяется и при некоторых операциях в пластической хирургии. Например, при блефаропластике – коррекции верхнего или нижнего века. Перед коррекцией пациенту сначала внутривенно вводят какой-либо седативный препарат, что дает притупление восприятия происходящего во время операции. Далее по отмеченным хирургом точкам делают инъекции вокруг глаз и оперируют. После проведения операции рекомендуют противоотечную мазь на веки.

При лазерной блефаропластике (разглаживании век) применяют и поверхностную анестезию: наносят на веки мазь (гель) и обрабатывают лазером. В конце наносят мазь от ожогов или антибиотическую мазь.

Пациент может попросить и общий наркоз при блефаропластике, если испытывает целый набор негативных эмоций и страх перед предстоящей операцией. Но если есть возможность, лучше провести ее под наркозом местным. Противопоказания для такой операции – диабет, рак, плохая свертываемость крови.

Препараты-анестетики

Препараты для местной анестезии делятся на виды:

Сложные эфиры. Новокаин, дикаин, хлорпрокаин и другие. Вводить их надо осторожно: вероятны побочные явления (отек Квинке, слабость, рвота, головокружения). Осложнения возможны в основном локальные: гематома, жжение, воспаление.
Амиды. Артикаин, лидокаин, тримекаин и т. п. Эти виды препаратов практически не имеют побочных явлений. Последствия и осложнения здесь практически исключены, хотя понижение давления или нарушения со стороны центральной нервной системы возможны лишь в случае передозировки.

Один из самых распространенных анестетиков – это лидокаин. Средство эффективное, долго действующее, успешно применяется в хирургии, но последствия и осложнения от него возможны. Их виды:

редко – реакция на лидокаин в виде сыпи;
отеки;
трудности с дыханием;
учащенный пульс;
конъюктивит, насморк;
головокружение;
рвота, тошнота;
нарушения зрения;
отек Квинке.

Показания к местной анестезии

При необходимости провести небольшую операцию, медики часто советуют решить проблему под наркозом местным, чтобы предотвратить некоторые негативные последствия. Но есть еще и целый набор определенных показаний к нему:

операция небольшая, можно провести ее под местным обезболиванием;
отказ пациента от общего наркоза;
люди (чаще преклонного возраста) с заболеваниями, из-за которых противопоказан общий наркоз.