A invenção refere-se à cirurgia e pode ser utilizada para tratamento radical de hemorróidas em estágio III-IV. Uma dissecção circular do tecido é realizada na borda da fusão da pele e da mucosa retal com um eletrodo A8 ou D7 no modo 1 usando um bisturi de ondas de rádio Surgitron. As bordas da membrana mucosa são pinçadas às 12, 6, 3 e 9 horas. O cilindro mucoso do reto é isolado dos tecidos circundantes junto com corpos hemorroidais cavernosos e veias varicosas com comprimento não superior a 5 cm.Usando eletrodos A8 ou D7 no modo 2, o cilindro mucoso isolado é ressecado. A parte proximal restante da mucosa retal é suturada à pele anal com suturas de categute com nós em forma de Z. O método permite reduzir a área de necrose de coagulação e reduzir o risco de recaída. 3 av., 1 doente.

A invenção refere-se à medicina e, em particular, à proctologia, e pode ser utilizada como método radical de tratamento cirúrgico de hemorróidas em estágio III-IV.

As hemorróidas são uma doença comum que afeta de 10 a 25% da população mundial e, entre pessoas com mais de 50 anos, a incidência de hemorróidas é próxima de 50%.

Existem quatro estágios de hemorróidas. Se terapia conservadora ou métodos de tratamento minimamente invasivos são usados ​​​​para os estágios I e II das hemorróidas, então para as hemorróidas crônicas estágios III e IV, muitos cirurgiões têm dificuldade particular na escolha do tratamento cirúrgico, visto que mais de 250 métodos foram propostos para esta doença cirúrgica intervenções. (Grateful L.A. Justificativa clínica e patogenética para a escolha de um método de tratamento de hemorróidas. / Resumo do Doutor em Ciências Médicas. - M. - 1999)

As circunstâncias acima tornam este problema muito relevante.

Existem métodos cirúrgicos para o tratamento de hemorróidas, e um dos análogos é a operação de Milligan-Morgan e, como alternativa, é uma hemorroidectomia básica (Rivkin V.L., Kapuler L.L., Dultsev Yu.V. Mon. “Hemorróidas.” - M . Medicina - 1994; Savelyev B.S. “Hemorróidas” 50 palestras sobre cirurgia. - M.: Media Medica 2003. - 310 pp.; Longo A. Tratamento da doença hemorroidária por redução da mucosa e do prolapso hemorroidário com um dispositivo de grampeamento circular: um novo procedimento -6º Congresso Mundial de Cirurgia Endoscópica. / Mundozzi Editore 1988 777-841). As desvantagens desses métodos são a incapacidade de remover completamente as hemorróidas externas e o prolapso parcial da mucosa retal e, portanto, não podem ser consideradas operações radicais. Deve-se notar também que nas intervenções cirúrgicas acima, são observadas recidivas da doença de 3,5 a 31,8% (Didenko V.V., Petrov V.P. et al. // Questões atuais em coloproctologia. Materiais da V Conferência Pan-Russa com participação internacional Rostov do Don, 2001).

O análogo mais próximo - o protótipo - é a operação segundo o método WHITEHEAD, que consistia em uma dissecção circular da mucosa ao longo da borda de sua fusão com a pele do ânus, após a qual o cilindro mucoso do reto era separado do tecidos circundantes a uma distância de 5 a 8 cm do ânus. Em seguida, essa área foi ressecada e as bordas da mucosa remanescente foram suturadas à pele do ânus (Whitehead W. The cirúrgica treatment of hemorroids. Br Med J I: 148-150, 1982). A zona de excisão inclui não apenas nódulos varicosos venosos, mas também corpos hemorroidais cavernosos do reto, o que evita a recidiva da doença. A desvantagem do protótipo é um trauma significativo, às vezes choque doloroso, bem como a ocorrência de complicações, por exemplo, incontinência de fezes e gases, bem como estenose do canal anal (Zhukov B.N., Isaev V.R. et al. Samara State Medical Universidade Instituto de Pesquisa "Radiação Não Ionizante em Medicina", Samara, 2001).

O tratamento cirúrgico de hemorróidas em estágio III-IV com ultrassom ou laser é possível, mas a desvantagem dessas tecnologias é uma zona significativa de necrose coagulativa de 1,09 ou 1,40 mm, respectivamente.

O objetivo é oferecer um método que reduza o número de complicações pós-operatórias e melhore a qualidade da intervenção cirúrgica.

O resultado técnico é o alcance dos objetivos traçados através da utilização do bisturi de ondas de rádio Surgitron.

O resultado técnico é obtido utilizando um bisturi de ondas de rádio "Surgitron" utilizando um eletrodo de agulha da série A8, ou da série D7 no modo - 1, para realizar uma incisão e coagulação ao longo da linha de fusão da pele e mucosa retal, dissecando circularmente o tecido. As bordas da mucosa retal cortada são retiradas com pinças Alice em quatro pontos correspondentes ao mostrador às 12, 6, 3, 9 horas. Depois disso, os nódulos venosos varicosos e os corpos hemorroidais cavernosos são isolados com eletrodo A8 no modo 2, ao mesmo tempo que coagulam os corpos hemorroidais cavernosos, uma vez que o sangramento retal surge dessas formações (Peter A. Cataldo, M.D.: Gastroenterology, Proctology, M. 2005 ). Um cilindro mobilizado da mucosa retal com comprimento não superior a 5 cm é excisado com o mesmo eletrodo A8 ou D7, configurando o modo 2 - isto é simultaneamente incisão, coagulação e hemostasia. O comprimento do cilindro mobilizado da mucosa retal medindo não mais que 5 cm foi determinado empiricamente, pois após tal mobilização não houve recidivas e, como mostram estudos proctológicos, não surgem corpos hemorroidais cavernosos. A parte proximal restante da mucosa retal ao longo de todo o perímetro é suturada à pele do ânus com pontos de categute com nós em forma de Z, utilizando para esse fim uma agulha atraumática. Um tubo de saída de gases com turunda de gaze tratada com pomada é inserido no reto para liberar gases e a bexiga é cateterizada para evitar retenção urinária. Uma atadura de gaze em forma de tipoia é aplicada nas suturas. Os pontos não são removidos porque eles são rejeitados por conta própria 3-4 semanas após a cirurgia.

Vantagens do método proposto:

Trauma mínimo nos tecidos, o que ajuda a prevenir choques dolorosos;

Reduzir a zona marginal de necrose para 0,13 mm, o que ajuda a reduzir significativamente o número de complicações, que incluem incontinência fecal e gasosa, estenose anal;

Praticamente sem recaídas.

Foram tratados 24 pacientes com hemorróidas estágios III e IV. No pós-operatório imediato surgiram 2 complicações: em mulheres com mais de 60 anos. O paciente G., 62 anos, desenvolveu uma complicação uma semana após a cirurgia: incontinência de fezes líquidas. Este paciente foi submetido a terapia conservadora complexa, incluindo fisioterapia, terapia por exercícios e acupuntura. Após 10 dias, a função esfincteriana foi restaurada e o paciente recebeu alta do serviço em condições satisfatórias. Ela foi observada nos últimos 4 anos e não apresenta queixas. As fezes são formadas regularmente e retêm calmamente fezes e gases. A qualidade de vida é satisfatória.

O paciente S., 70 anos, foi operado conforme método proposto. 3 semanas após a operação, ela foi internada no serviço com queixas de atraso na secreção de fezes no ânus. O exame revelou que havia formação de estenose no local onde foram aplicadas as suturas, criando uma passagem estreita, que impedia parcialmente o esvaziamento das fezes. Após apenas um exame digital do reto, os fenômenos acima foram interrompidos. Porém, o paciente foi submetido duas vezes à estenose com espéculo retal, após o que o ato de defecar voltou ao normal. O paciente recebeu alta do serviço em condições satisfatórias. Observado por 3 anos. Ele não faz reclamações. As fezes estão formadas, regulares e não há constipação. Nenhuma recorrência de hemorróidas foi detectada. A qualidade de vida é satisfatória.

Nos pacientes operados e observados de um ano a 5 anos, os resultados do tratamento cirúrgico foram avaliados como satisfatórios. No longo prazo, não apresentaram queixas; não foram detectados distúrbios de defecação ou recorrência da doença em ninguém; todos os pacientes notaram que sua qualidade de vida melhorou significativamente.

Exemplo 1. Paciente D., 63 anos, deu entrada no setor cirúrgico com queixa de dor e presença de prolapso de corpos hemorroidais cavernosos após defecação e sangue nas fezes. O paciente considera ter mais de 25 anos. Ela associa sua doença ao parto e ao trabalho físico pesado. Ela foi tratada por muito tempo em uma clínica, às vezes em um hospital, mas não notou nenhum efeito especial. Além disso, nos últimos 2 anos ela notou um aumento de corpos hemorroidais cavernosos e sua perda constante do reto após a defecação.

Na admissão, o quadro era satisfatório. Físico correto, aumento da nutrição. Pulso 76 batimentos/min, pressão arterial 1240/90 mm Hg.

Quando examinado por reto no ânus, externo e ao esforço, quase ao longo de todo o perímetro, são identificados corpos hemorroidais cavernosos internos e nódulos varicosos venosos medindo 1,5 a 2,0 cm, juntamente com uma pequena área da mucosa retal. Por reto: o tônus ​​​​do esfíncter está enfraquecido, a mucosa tem uma consistência macia e elástica. A ampola está vazia, há vestígios de sangue escarlate na luva. O diagnóstico foi feito: “Hemorróidas crônicas estágio III”. Devido à presença de hemorróidas avançadas, ao insucesso da terapia conservadora e à baixa qualidade de vida do paciente, optou-se pela realização da hemorroidectomia sob anestesia peridural. Após preparo do paciente com solução de Fortrans, foi realizada hemorroidectomia com bisturi de ondas de rádio Surgitron conforme método proposto. Um tubo de saída de gases foi colocado no reto por um dia e realizado cateterismo vesical. O pós-operatório transcorreu sem complicações. No 5º dia o paciente pode sair da cama. Os curativos foram realizados diariamente, seguidos de supositórios hemorroidários, banhos de manganês e curativos com pomadas. No 10º dia o paciente recebeu alta do serviço, sendo recomendado tratamento e observação pelo cirurgião da clínica. Examinado seis meses depois. Ela notou um leve formigamento no reto após a defecação. Não há secreção do reto. Ao examinar o ânus, identifica-se uma delicada cicatriz no local onde a pele encontra a mucosa. Não há atraso nas fezes ou prolapso de nódulos. Exames repetidos um ano e 5 anos após a cirurgia: sem queixas. Banquinho normal. Por reto: o tônus ​​do esfíncter é preservado. Nenhuma perda de fezes ou gases é observada. Não foi detectada recorrência de corpos hemorroidais cavernosos e nódulos varicosos venosos. Relata boa qualidade de vida.

Exemplo 2. Paciente E., 30 anos, deu entrada no departamento cirúrgico com queixas de presença de formações tumorais no ânus que não podem ser reduzidas ao reto, dor e sangramento frequente do reto após a defecação. Considera-se doente por volta dos 7 anos de idade, quando notou a presença de corpos hemorroidais cavernosos e nódulos varicosos venosos após defecar, dor e pequenos sangramentos. Ele atribui sua doença ao trabalho físico pesado. Ele ficou muito tempo em tratamento na clínica, mas não percebeu nenhum efeito particular, por isso o cirurgião encaminhou o paciente para tratamento cirúrgico.

Na admissão, o quadro era satisfatório. A/D 130/80 mmHg, pulso 68 batimentos/min. Nenhuma patologia dos órgãos abdominais foi detectada. O exame do ânus revelou a presença de 3 corpos hemorroidais cavernosos externos, ligeiramente inchados. Ao longo de todo o perímetro da região anal, é determinado o prolapso de uma pequena área da membrana mucosa junto com corpos hemorroidais cavernosos e hemorróidas venosas internas. A redução manual não tem efeito. Por reto: O tônus ​​​​do esfíncter está um pouco enfraquecido, há vestígios de sangue na luva. O diagnóstico foi feito: “Hemorróidas crônicas estágio IV”. Posteriormente, foi realizada fibrocolonoscopia.

Nenhuma patologia foi detectada nos parâmetros sanguíneos e urinários. Após preparo preliminar com Fortrans, sob anestesia peridural, foi realizada hemorroidectomia com bisturi de ondas de rádio Surgitron conforme método proposto. Um tubo de saída de gás foi colocado no reto, que foi retirado um dia depois. Foi realizado cateterismo vesical. Repouso na cama por 4 dias. O pós-operatório transcorreu sem complicações. No 10º dia recebeu alta do serviço com função contrátil do esfíncter satisfatória.

Examinado após 1,5 anos. Há uma cicatriz delicada na região do esfíncter externo onde foram colocados os pontos. O tônus ​​esfincteriano foi preservado, não foram observados distúrbios funcionais. As fezes são regulares e bem formadas. A qualidade de vida é bastante satisfatória.

Exemplo 3. Paciente Ch., 32 anos, foi internado em um hospital cirúrgico com queixas de presença de prolapso de nódulos varicosos venosos e corpos hemorroidais cavernosos no ânus, dor intensa durante a defecação e sangue nas fezes. Devido ao medo de ir ao banheiro, ela notou prisão de ventre por 3 a 4 dias. Devido à forte dor, ela foi forçada a interromper a relação sexual. Todos juntos pioraram significativamente a qualidade de vida.

A partir do histórico médico constatou-se que o paciente sofria de hemorróidas desde 1998. Ele associa sua doença a partos anteriores e trabalho físico pesado. Em 2000, ela foi submetida a uma cirurgia de hemorróidas crônicas em uma das clínicas cirúrgicas. Senti dores por muito tempo após a operação. Teve alta do serviço cirúrgico no 10º dia. Ela ainda notou dor no ânus após defecar. Um ano depois, corpos hemorroidais cavernosos aumentados e dolorosos e nódulos varicosos venosos apareceram na região do ânus, ainda maiores do que antes da operação. Sempre havia uma pequena quantidade de sangue escarlate nas fezes. Por medo de que a paciente fosse operada novamente, ela não procurou ajuda médica. Devido ao não reposicionamento dos gânglios no reto e à dor intensa, o paciente procurou atendimento médico e foi encaminhado ao hospital para tratamento cirúrgico.

Na admissão, o quadro era satisfatório. Físico correto, aumento da nutrição. Pulso 68 batimentos/min, pressão arterial 130/80 mm Hg. Ao exame, foi revelado: na região do ânus, são identificadas hemorróidas inchadas, aumentadas, muito dolorosas, tanto externas quanto internas, variando em tamanho de 0,5 a 1,5 cm em todo o perímetro.Prolapso parcial da mucosa retal é observado. O diagnóstico foi feito: “Hemorróidas crônicas estágio IV”. Após breve preparo pré-operatório, em 07 de julho de 2010, o paciente foi submetido à cirurgia - hemorroidectomia com bisturi de ondas de rádio Surgitron conforme método proposto. Pós-operatório sem intercorrências (desenho). Nove dias após a operação, ela recebeu alta do serviço em condições satisfatórias. Após a operação, ela foi examinada 6 meses depois. Ele não faz reclamações. As fezes são regulares, formadas e indolores. Ao examinar o ânus, nota-se uma delicada cicatriz na área das suturas previamente aplicadas. A superfície do ânus é lisa. Por reto: o tônus ​​​​do esfíncter está preservado, a ampola retal está vazia, nenhuma formação semelhante a tumor foi detectada. O próximo exame foi realizado 10 meses após a operação. Não faz nenhuma reclamação. As fezes são regulares e indolores. Ela vive uma vida plena, cuja qualidade é bastante satisfeita. O exame por reto não revelou patologia.

Método de tratamento cirúrgico radical de hemorróidas em estágio III-IV, incluindo dissecção circular de tecido na borda de fusão da pele e mucosa retal, caracterizado por a dissecção de tecido ser realizada com um eletrodo A8 ou D7 no modo 1 com um rádio Surgitron bisturi ondulado, então as bordas da membrana mucosa são retiradas com pinças em 12, 6, 3 e 9 horas, o cilindro mucoso do reto é isolado dos tecidos circundantes junto com corpos hemorroidais cavernosos e veias varicosas com comprimento não superior a 5 cm , então é ressecado com eletrodos A8 ou D7 no modo 2, após o qual a parte proximal restante A mucosa retal é suturada à pele do ânus com suturas de categute com nós em forma de Z.

Patentes semelhantes:

A invenção refere-se à medicina e pode ser utilizada em oftalmologia para aumentar a eficácia da terapia fotodinâmica para grandes melanomas de coróide com proeminência superior a 8 mm.

A invenção refere-se a meios para determinar a posição de um objeto introduzido num organismo vivo. Um método para rastrear a localização de um instrumento de exame dentro do corpo de um paciente é realizado por um dispositivo de rastreamento e consiste em colocar eletrodos de patch em contato galvânico com o corpo do paciente, instalar um instrumento de imagem contendo um eletrodo de instrumento de imagem condutor em uma pluralidade de áreas no corpo do paciente, rastreando o instrumento de imagem em diferentes posições em cada uma das regiões, usando um sistema de medição de posição, gerando para cada região um conjunto correspondente de correntes de calibração entre os eletrodos de correção e o eletrodo condutor do instrumento de exibição em diferentes posições, derivar, por um processador para cada região, uma relação correspondente entre o conjunto correspondente de correntes de calibração e as diferentes posições, instalar o instrumento para exame contendo o eletrodo condutor do instrumento de exame no corpo do paciente, gerar correntes entre os eletrodos aplicados e o eletrodo condutor do instrumento de exame e determinação da localização levando em consideração as dependências e correntes correspondentes do instrumento de exame. Na segunda modalidade do método e dispositivo para cada área, as correntes intereletrodos correspondentes entre os eletrodos aplicados e as correntes correspondentes do instrumento de pesquisa são geradas entre o eletrodo condutor do instrumento de exame e os eletrodos aplicados, enquanto a impedância correspondente entre cada um dos eletrodos aplicados e o corpo é determinado levando em consideração as correntes entre eletrodos correspondentes e as correntes correspondentes da ferramenta de teste, a localização da ferramenta de teste é determinada com base nas impedâncias determinadas. Na terceira modalidade do método e dispositivo, um instrumento de exame contendo um eletrodo condutor do instrumento de exame é conectado para gerar correntes no corpo do paciente em resposta à aplicação de uma tensão de excitação ao eletrodo condutor do instrumento de exame, um dispositivo de ablação O eletrodo de remendo é instalado em contato galvânico com o corpo, os remendos são eletrodos de superfície instalados em contato galvânico com o corpo para receber correntes de superfície corporal correspondentes do eletrodo condutor do instrumento de exame e determinar a localização do instrumento de exame pelo processador tomando em conta as correntes de superfície corporal correspondentes enquanto compensa o desvio das correntes de superfície corporal correspondentes por eletrodo de remendo ablativo. A utilização da invenção permite melhorar a precisão do rastreamento da localização de um objeto localizado no interior do corpo. 6 n. e 44 salário voar, 11 doentes.

A invenção refere-se à medicina, nomeadamente à ginecologia, e pode ser utilizada para o tratamento de neoplasia cervical de grau II-III associada à infecção pelo papilomavírus humano. Para isso, na 1ª etapa do tratamento, caso seja detectada disbiose anaeróbica, administra-se neo-penotran 1 supositório 1 vez ao dia durante 7 dias ou supositório neo-penotran forte L 1 1 vez ao dia durante 7 dias. Se for detectado Atopobium vaginae, o complexo Macmiror é administrado 1 supositório 2 vezes ao dia durante 7 dias. Para disbiose aeróbica, o terzhinan é administrado 1 comprimido vaginal uma vez ao dia durante 7 dias. Na 2ª etapa, a imunidade local é corrigida pela exposição do colo do útero a uma solução cavitada de ultrassom de baixa frequência de hexapeptídeo imunofan 5.0, diluída em 50 ml de soro fisiológico, uma vez ao dia durante 5 dias. Na 3ª etapa, o pH do ambiente é restaurado com a administração de Femilex 2 vezes ao dia durante 6 dias. Na 4ª etapa é realizada a destruição: para neoplasia intraepitelial cervical grau II - eletroexcisão, para neoplasia intraepitelial cervical III - eletroconização. O método fornece prevenção do câncer cervical, redução de recorrências e complicações no tratamento de patologia pré-cancerosa de alto grau do colo do útero como resultado de terapia complexa de base patogenética. 2 mesas

O grupo de invenções refere-se à medicina e à tecnologia médica. É proposto um elemento adaptador (3) para receber um cabo cirúrgico de alta frequência (5) possuindo pelo menos uma conexão elétrica (23) para fornecimento de corrente elétrica, configurada para formar um canal (9) para remoção de fumaça da área de tratamento quando colocado nas alças (5) do elemento adaptador (3). Na extremidade distal do elemento adaptador (3) existe pelo menos um eletrodo (17) em forma de haste, ponta, anel, esfera ou laço ou uma combinação destes. Para conectar a conexão elétrica (23) ao eletrodo (17), o cabo (5) possui uma conexão (31) projetada para permitir que a extremidade proximal do eletrodo (17) seja inserida nele durante o processo de fixação do cabo (5) no elemento adaptador (3). Instrumento cirúrgico de alta frequência contendo cabo cirúrgico de alta frequência (5) e elemento adaptador (3). Bocal adaptador (49) para conexão removível com elemento adaptador (3). Kit de cirurgia de alta frequência. Sistema eletrocirúrgico com instrumento cirúrgico de alta frequência. Um conjunto de invenções garante a criação de um canal para remoção de fumaça ao conectar uma ferramenta adaptadora a um cabo, o que permite aumentar o desempenho do sistema de exaustão para remoção de fumaça e criar uma ergonomia ideal. A utilização de bicos intercambiáveis ​​para eletrodos de diferentes formatos garante que o dispositivo de sucção de fumaça seja adaptado a cada eletrodo. 5 n. e 18 salário voar, 15 doentes.

A invenção se refere à cirurgia e pode ser usada para tratamento radical de hemorróidas em estágio III-IV

Cabeça Departamento: prof., doutor em ciências médicas Prokhorenkov V.I.
Chefe do médico-estagiário Ph.D. Beketov SOU.

Ensaio

Tópico: Exame retal, descrição do estado. Estudo da próstata em homens. Palpação bimanual em mulheres. Conteúdo informativo do método. Indicações para sigmoidoscopia.

Concluído por: Médico Estagiário
Kondratenko A.V.

Krasnoiarsk 2011
Contente

1. EXAME RETAL DE DEDO DA PRÓSTATA
Diagnóstico de câncer de próstata

2. Exame vaginal bimanual (com as duas mãos).

3. Técnica para realizar um exame combinado bimanual da parede vaginal-abdominal.

4. Exame retovaginal.

5. Sigmoidoscopia
6. Técnica de execução. 10 páginas
7. Referências

EXAME RETAL DE DEDO DA PRÓSTATA
Diagnóstico de câncer de próstata

Exame retal digital– um dos principais métodos para diagnosticar doenças da próstata. Apesar de sua simplicidade, um médico experiente pode obter informações valiosas sobre a próstata utilizando este método.

O método de exame retal digital é um dos aspectos mais desagradáveis ​​do diagnóstico. Hoje, o uso de métodos diagnósticos tecnológicos modernos, como ultrassom e TRUS, ao que parece, deveria ter substituído completamente esse método “antiestético” e pouco agradável de exame da próstata para os homens. No entanto, o exame do dedo é o método mais simples e barato que pode ser utilizado em qualquer situação.

Alguns pacientes podem se perguntar: por que o exame da próstata é realizado pelo reto? Tudo se explica pela posição relativa dessa pequena glândula e dos órgãos e tecidos vizinhos. A próstata com sua superfície posterior é adjacente diretamente à parede anterior do reto. Ao inserir um dedo no reto, você pode sentir a superfície posterior da próstata.

Próstata normal consistência elástica, indolor. No meio entre os lobos existe um sulco - o chamado sulco mediano. Nas laterais da próstata às vezes você pode sentir as vesículas seminais.

Nas doenças da próstata, as sensações do médico e do paciente durante a palpação mudam. Por exemplo, para adenoma de próstata caracterizado por um aumento no tamanho da próstata. Não muda de consistência. A palpação (palpação) da glândula, neste caso, é indolor. Um aumento no tamanho da próstata é acompanhado por uma suavização do sulco mediano.

Para prostatite O aumento da próstata também é característico, mas não tão grande quanto no adenoma (no adenoma, o tamanho da próstata pode atingir um ovo grande!). Ao mesmo tempo, nota-se sua dor e sua consistência torna-se um pouco mais densa, o que está associado à inflamação de seus tecidos.

Para câncer de próstata Há também um aumento da próstata, bem como dores intensas. Um sinal especial de câncer neste caso é a consistência densa da glândula.
leituras
O exame digital do reto é realizado em todos os casos em que o paciente se queixa de dores no ânus, períneo, disfunção dos órgãos pélvicos e atividade intestinal.
O exame retal digital é obrigatório para todos os homens com suspeita de doenças da próstata, como adenoma, prostatite ou cancro, bem como para fins preventivos em homens com mais de 50 anos.
O exame retal digital é realizado para:
Exames de saúde da próstata em homens, em caso de problemas de micção..
Entre as mulheres Este método de pesquisa permite avaliar o estado dos órgãos do sistema reprodutor. Muitas vezes é realizado durante um exame pélvico regular se forem detectados tumores do colo do útero, útero ou ovários. Detecção de hemorróidas, pólipos ou abcessos, bem como fissuras anais. Para determinar as causas de certas doenças intestinais, como sangramento intestinal, dor abdominal ou pélvica.
Precede sempre o exame retal instrumental (anuscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia) e permite resolver a questão da possibilidade de realização deste último, para evitar complicações graves em caso de estreitamento acentuado do canal anal ou da luz retal por um tumor ou infiltrado inflamatório. O exame retal digital permite identificar doenças, alterações patológicas, infiltrados inflamatórios, formações císticas e tumorais do canal anal e reto, tecido pararretal, alterações na próstata e na cavidade reto-vesical em homens e órgãos genitais internos, reto-uterino cavidade em mulheres (fissuras, fístulas, hemorróidas, alterações cicatriciais e estreitamento da luz intestinal, neoplasias benignas e malignas, corpos estranhos, espasmo esfincteriano, etc.).
Às vezes, o toque retal é o único método para detectar um processo patológico localizado no semicírculo posterior da parede retal acima do canal anal, em uma área de difícil acesso com qualquer tipo de exame retal instrumental.

Contra-indicações
O toque retal é impossível (difícil) em casos de dor intensa até que a dor seja aliviada com auxílio de anestésicos locais (pomadas com dicaína e anestesina, catedgel e outros), analgésicos ou narcóticos. É impossível com estreitamento acentuado do ânus, exacerbação de hemorróidas, fissura anal aguda.

Técnica para realização do exame retal digital da próstata:

O exame digital retal é realizado em diversas posições do paciente:
- Deitado de lado com as pernas dobradas na altura dos quadris e joelhos,
- Em posição supina (em cadeira ginecológica) com os joelhos dobrados e as pernas levadas até o estômago ou na posição joelho-cotovelo

Um exame retal digital é realizado inserindo o dedo indicador do médico no reto do paciente. O médico primeiro coloca uma luva na mão e lubrifica o dedo para uma inserção fácil e indolor. O paciente deve primeiro evacuar.

Às vezes, para avaliar a condição do reto superior de difícil acesso durante o exame retal digital, o paciente é colocado em posição de cócoras. Caso haja suspeita de peritonite ou abscesso da bolsa de Douglas, o toque retal deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, pois Somente nesta condição é possível identificar o sintoma de saliência e dor no semicírculo anterior da parede retal.
O estudo é realizado em cadeira especial:
O dedo indicador da mão direita, que usa luva de borracha, generosamente lubrificada com vaselina, é cuidadosamente inserido no ânus, o paciente é orientado a “empurrar”, como ao defecar, e relaxar o máximo possível durante o exame.

Sentindo consistentemente as paredes do canal anal, avaliar a elasticidade, tônus ​​​​e extensibilidade do esfíncter anal, o estado da mucosa, a presença e o grau de dor do exame. Em seguida, o dedo é passado na ampola do reto, determinando o estado de sua luz (aberta, estreitamento), a parede intestinal é examinada sequencialmente em toda a superfície e ao longo de todo o comprimento acessível, prestando atenção ao estado da próstata. (em homens) e retovaginal
septo, colo do útero (em mulheres), tecido pararretal da superfície interna do sacro e cóccix.
Para diagnosticar doenças do reto ampular superior, tecido do espaço pelviorretal ou retrorretal (paraproctite, cisto pré-sacral), peritônio pélvico (processo inflamatório ou lesão tumoral), utiliza-se o exame digital bimanual.
Após retirar o dedo do reto, avalie a natureza da secreção (mucosa, com sangue, pus

O exame retal digital permite avaliar a condição da próstata:
Sua dor
Densidade
Disponibilidade de nós
Condição do sulco mediano
Dimensões

Resultados do exame retal digital (status local)
Norma
A região perianal não é alterada visualmente, o tônus ​​​​do esfíncter é preservado, a ampola retal está livre de fezes, saliências e não há dor nas paredes do reto. A próstata não está aumentada, de consistência elástica, indolor, o sulco mediano pode ser traçado. Não há secreção na luva, vestígios de fezes, b\o.

Patologia
Aumento da próstata, que pode ocorrer com adenoma, câncer ou prostatite

Se houver suspeita de câncer de próstata durante um exame de toque retal e teste de PSA, geralmente são realizados TRUS e uma biópsia de próstata
Se qualquer outra patologia for detectada durante um exame retal digital, outros métodos de pesquisa adicionais serão necessários, por exemplo, análise das fezes quanto à presença de sangue ou exame direto das paredes do canal anal e reto (anuscopia, retoscopia).

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Exame vaginal bimanual (com as duas mãos)

O exame bimanual combinado da parede vaginal e abdominal é o principal tipo de exame ginecológico.

Útero normal localizado na pequena pelve ao longo do eixo do fio, à mesma distância da sínfise púbica e do sacro. O fundo do útero está voltado para cima e anteriormente (anteversio), não se estende além do plano de entrada da pelve, o colo do útero está voltado para baixo e posteriormente. Entre o colo do útero e o corpo do útero existe um ângulo aberto anteriormente (anteflexio), localizado ao nível das espinhas interespinhais. O útero da mulher adulta tem formato de pêra, achatado no sentido ântero-posterior. A superfície do útero é lisa. À palpação, o útero é indolor e move-se facilmente em todas as direções. A redução fisiológica do útero é observada no período pós-menopausa.
Dentre as condições patológicas acompanhadas de diminuição do útero, destacam-se infantilismo e atrofia durante a menopausa artificial, síndromes de depleção ovariana, ovários resistentes, galactorreia-amenorreia, etc. (miomas, sarcoma, etc.). A consistência do útero é normalmente elástica, durante a gravidez o útero é macio-elástico, amolecido e com miomas é denso. Em alguns casos, o útero pode flutuar, o que é típico de hemato e piometra.
Concluída a palpação do útero, eles começam a examinar seus apêndices (ovários e trompas de falópio). As trompas de falópio inalteradas geralmente não são palpáveis; os ovários podem ser encontrados com experiência suficiente. Eles são identificados na lateral do útero na forma de pequenas formações amendoadas medindo 1,5x2,5x3 cm.Durante o exame de palpação, mesmo um ovário inalterado pode ser levemente dolorido. O tamanho dos ovários aumenta antes da ovulação e durante a gravidez.

Exame vaginal bimanual permite que você instale a presença e natureza dos processos patológicos nos apêndices uterinos. A hidrossalpinge é palpada na forma de uma formação dolorosa alongada que se expande em direção ao funil da trompa de Falópio. A piossalpinge é menos móvel e mais frequentemente fixada por aderências. Freqüentemente, durante processos patológicos, a posição das trompas de falópio muda.

Técnica para realizar um exame combinado bimanual da parede vaginal-abdominal

O exame bimanual é realizado com as duas mãos (uma do lado vaginal e outra da parede abdominal anterior).
Os dedos indicador e médio de uma mão enluvada são inseridos na vagina. Os dedos devem ser lubrificados com hidratante. A outra mão é colocada na parede abdominal anterior. Com a mão direita, palpe cuidadosamente as paredes vaginais, seu fórnice e o colo do útero. Quaisquer formações de massa e alterações anatômicas são notadas (fig. 1).
Figura 1 Exame vaginal bimanual. Esclarecimento da posição do útero.
Se houver derrame ou sangue na cavidade abdominal, dependendo da quantidade, determina-se o achatamento ou saliência das abóbadas. Em seguida, ao inserir um dedo no fórnice vaginal posterior, o útero é movido para frente e para cima, palpando-o com a segunda mão através da parede abdominal anterior. Determine o tamanho, forma, consistência e mobilidade, preste atenção às formações volumétricas. Normalmente, o comprimento do útero junto com o colo do útero é de 7 a 10 cm, em uma mulher nulípara é um pouco menor do que em uma mulher que deu à luz. A redução do útero é possível durante a infância, menopausa e pós-menopausa. O aumento do útero é observado em tumores (miomas, sarcoma) e durante a gravidez. O formato do útero é normalmente em forma de pêra, um tanto achatado da frente para trás. Durante a gravidez o útero fica esférico, com tumores? forma irregular. A consistência do útero normalmente é bem elástica, durante a gravidez a parede fica amolecida, com miomas? compactado. Em alguns casos, o útero pode flutuar, o que é típico de hemato e piometra.

Posição do útero: declive ( versão),
inflexão ( flexão),
deslocamento ao longo do eixo horizontal ( posição),
ao longo do eixo vertical ( elevatio, prolapso, descenso)- é muito importante
Normalmente, o útero está localizado no centro da pequena pelve, sua parte inferior está no nível da entrada da pequena pelve. O colo do útero e o corpo do útero formam um ângulo aberto anteriormente ( anteflexão). Todo o útero está ligeiramente inclinado anteriormente ( anteversio).
A posição do útero muda quando a posição do tronco muda, quando a bexiga e o reto estão cheios. Com tumores na região dos apêndices, o útero se desloca na direção oposta, devido a processos inflamatórios? em direção à inflamação.

A dor no útero à palpação é observada apenas em processos patológicos. Normalmente, especialmente em mulheres que deram à luz, o útero tem mobilidade suficiente. Quando o útero prolapsa e prolapsa, sua mobilidade torna-se excessiva devido ao relaxamento do aparelho ligamentar. A mobilidade limitada é observada com infiltrados de tecido paramétrico, fusão do útero com tumores, etc.
Depois de examinar o útero, eles começam a palpar os apêndices? ovários e trompas de falópio (Fig. 2). Os dedos das mãos externa e interna são movidos em coordenação dos cantos do útero para os lados direito e esquerdo. Para tanto, o braço interno é transferido para o arco lateral, e o braço externo? no lado lateral correspondente da pelve ao nível do fundo uterino. As trompas de falópio e os ovários são palpados entre os dedos convergentes. As trompas de falópio inalteradas geralmente não são detectadas.
Arroz. 2. Exame vaginal da área dos apêndices, útero e fórnice.

Às vezes, o exame revela um cordão fino e redondo, doloroso à palpação, ou espessamentos nodulares na região dos cornos uterinos e no istmo da trompa de Falópio (salpingite). A sactossalpinge é palpada na forma de uma formação oblonga que se expande em direção ao funil da trompa de Falópio, que apresenta mobilidade significativa. A piossalpinge costuma ser menos móvel ou fixada por aderências. Muitas vezes, durante processos patológicos, a posição das trompas é alterada, podendo ser soldadas com aderências na frente ou atrás do útero, às vezes até no lado oposto. O ovário é palpado como um corpo amendoado medindo 3x4 cm, bastante móvel e sensível. A compressão dos ovários durante o exame geralmente é indolor. Os ovários geralmente aumentam de tamanho antes da ovulação e durante a gravidez. Durante a menopausa, os ovários tornam-se significativamente menores.

Se, durante um exame ginecológico, forem determinadas as formações volumétricas dos apêndices uterinos, avalia-se sua posição em relação ao corpo e ao colo do útero, forma, consistência, dor e mobilidade. No caso de processos inflamatórios extensos, não é possível palpar o ovário e a trompa separadamente, sendo frequentemente identificado um conglomerado doloroso.

Após a palpação dos apêndices uterinos, os ligamentos são examinados. Os ligamentos uterinos inalterados geralmente não são identificados. Os ligamentos redondos geralmente podem ser palpados durante a gravidez e quando neles se desenvolvem miomas. Nesse caso, os ligamentos são palpados em forma de cordões que vão das bordas do útero até a abertura interna do canal inguinal. Os ligamentos útero-sacrais são palpados após parametrite (infiltração, alterações cicatriciais). Os ligamentos correm na forma de cordões desde a superfície posterior do útero, ao nível do istmo, posteriormente ao sacro. Os ligamentos uterossacrais são melhor identificados quando examinados pelo reto. O tecido periuterino (paramétrio) e a membrana serosa são palpados apenas se contiverem infiltrados (cancerosos ou inflamatórios), aderências ou exsudato.
Primeiro, uma pressão moderada da mão é aplicada na parede abdominal aproximadamente no meio entre o umbigo e a borda dos pelos pubianos e, ao mesmo tempo, um dedo da outra mão é inserido na vagina a uma profundidade de 2-3 cm , com leve pressão no períneo para expandir a entrada da vagina. O paciente é solicitado a sentir os músculos que estão sendo alongados pelo dedo e relaxá-los o máximo possível. Em seguida, um segundo dedo é inserido na vagina e ambos os dedos são avançados para dentro até atingirem o fórnice póstero-lateral da vagina, atrás e ao lado do colo do útero. Mais espaço para manipulação pode ser criado aplicando pressão no períneo.

Durante um exame bimanual, as estruturas anatômicas da pequena pelve são apreendidas e palpadas entre as mãos “vaginal” e “abdominal”. Qual mão deve ser mais ativa é uma questão de preferência pessoal de cada médico. O erro mais comum nesta fase do estudo é o uso insuficientemente eficaz da mão externa. A pressão externa deve ser aplicada com as almofadas, mas não com as pontas dos dedos, e deve começar no meio da distância entre o umbigo e o útero, com movimento gradual para baixo e movimentos simultâneos para cima a partir do lado interno da mão. Os movimentos circulares das mãos examinam o tamanho, forma, posição, mobilidade do colo do útero, presença ou ausência de compactações e defeitos teciduais. A posição do colo do útero é sempre determinada em relação à posição do corpo uterino. Via de regra, o colo do útero é inclinado posteriormente quando o corpo do útero está inclinado anteriormente ou em sua posição mediana. O desvio anterior do colo do útero geralmente é causado por uma inclinação posterior do corpo uterino. Porém, no caso da hiperflexão uterina, essas relações são rompidas.

Útero

Para exame bimanual, o útero deve ser levantado para que possa ser palpado entre a mão interna e a externa. São determinados o tamanho, forma, consistência, contornos, mobilidade do útero, presença de tumores ou endurecimentos, bem como a posição do corpo do útero (inclinação para frente, para trás ou na posição intermediária; flexão anterior ou posterior). . A técnica de pesquisa depende da posição do corpo uterino. Ao palpar o corpo do útero, localizado na posição anterior ou medial, os dedos da mão interna estão localizados profundamente na vagina, ao lado e atrás do colo do útero. O útero é suavemente levantado em direção aos dedos da mão externa e, ao mesmo tempo, os dedos internos fazem um leve movimento de “busca” de um lado para o outro, combinado com uma pressão constante de contra-palpação dos dedos externos. O exame do útero em posição posterior é mais difícil. Em alguns casos, a palpação é facilitada se os dedos da mão interna forem inseridos lentamente até o nível do fundo do útero, após o que aplicam uma leve pressão profunda e para cima, o que muda a posição do útero para uma mais anterior, ou pelo menos para um mais elevado. A seguir, a palpação é realizada como na posição normal do útero.

Exame retovaginal

Exame retovaginalé parte integrante de um exame abrangente dos órgãos pélvicos durante o exame inicial ou anual, bem como de qualquer exame intermediário se houver indicações clínicas. Uma avaliação completa do estado das estruturas anatômicas da metade posterior da pelve, das estruturas do aparelho ligamentar e de suporte do útero na maioria dos pacientes só é possível com este método de exame. Freqüentemente, os pacientes já têm experiências negativas de estudos anteriores semelhantes, portanto, uma explicação paciente e simpática sobre a importância de tal procedimento e a garantia de que o próximo estudo será preciso e indolor são necessários e úteis.

Técnica:
Para realizar retovaginal pesquisa, o médico troca a luva e usa um lubrificante .(Fig.3) O procedimento de exame é fácil se for observada a direção natural do canal retal: 1-2 cm para cima em um ângulo de 45°, depois para baixo. A posição dos dedos é a mesma do exame vaginal, exceto o dedo indicador, que fica dobrado. Ao mesmo tempo, o dedo médio move-se cuidadosamente através do ânus profundamente na curva do reto, onde vira para baixo. Em seguida, o dedo indicador é inserido na vagina e ambos os dedos são empurrados profundamente até que o dedo vaginal alcance o fórnice posterior atrás do colo do útero, e o dedo retal simplesmente atinja sua profundidade máxima. Não é necessário pedir ao paciente que faça força ao inserir o dedo no reto, pois isso pode causar tensão desnecessária. Após a inserção de ambos os dedos, a palpação dos órgãos pélvicos é realizada de acordo com os mesmos princípios do exame vaginal. Os ligamentos útero-sacrais devem ser palpados para avaliar sua simetria, suavidade e frouxidão (normal) ou, inversamente, nodularidade, frouxidão ou espessamento. A integridade e o tônus ​​​​do esfíncter anal são determinados. Ao final do exame, os dedos são retirados na ordem inversa de sua inserção. O contato entre a vagina e o material fecal deve ser evitado. O material fecal do dedo retal deve ser examinado.

Figura 3
Após a conclusão do exame ginecológico, a paciente é solicitada a se levantar da borda da cadeira e, em seguida, sentar-se. Neste caso, você deve ajudá-la dando-lhe uma mão. Somente depois que a paciente tiver se limpado e completado sua rotina de banheiro é que os resultados do estudo poderão ser discutidos com ela e outras recomendações serão dadas.
MÉTODO DE MANOSCOPIA SIGINT

Sigmoidoscopia - o método mais comum, preciso e confiável para examinar o reto e o cólon sigmóide inferior. Usando um sigmoidoscópio, você pode examinar a mucosa intestinal a uma profundidade de 30 a 35 cm do ânus. A sigmoidoscopia é um método de exame endoscópico do reto e do cólon sigmóide distal, examinando sua superfície interna usando um sigmoidoscópio inserido através do ânus.

As indicações para sigmoidoscopia são:
-dor no ânus,
- descarga de sangue, muco ou pus do ânus,
- distúrbios fecais (constipação, diarréia),
- suspeita de doença do reto e cólon sigmóide.

Contra-indicações. Contra-indicações absolutas praticamente não há necessidade de exame. Contra-indicações relativas servir descompensação cardíaca
- estado geral grave
- estreitamento do lúmen da válvula anal e reto
- processos inflamatórios agudos no ânus (paraproctite aguda, trombose de hemorróidas), nos quais o exame é melhor realizado após o desaparecimento dos fenômenos agudos
- tumores estenóticos do canal anal
- queimaduras químicas e térmicas na fase aguda.

A retoscopia, realizada com fins preventivos, está se tornando cada vez mais difundida. Como medida preventiva para o diagnóstico precoce das neoplasias malignas do reto, as pessoas Após os 40 anos, recomenda-se a realização da sigmoidoscopia uma vez por ano. A sigmoidoscopia deve preceder um exame radiográfico do cólon, porque pequenas alterações no reto (pequenos tumores, processos infiltrativos ou proctite) são diagnosticadas apenas por via endoscópica.

Preparação para sigmoidoscopia.
Uma condição importante para a realização da sigmoidoscopia é a limpeza completa do conteúdo do cólon. Na véspera da retoscopia, os pacientes
etc..................

RCHR (Centro Republicano para o Desenvolvimento da Saúde do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão)
Versão: Protocolos clínicos do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão - 2016

Ausência congênita, atresia e estenose do ânus com fístula (Q42.2)

Doenças congênitas, Pediatria, Cirurgia pediátrica

informações gerais

Pequena descrição

Aprovado
Comissão Conjunta sobre Qualidade de Saúde
Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da República do Cazaquistão
datado de 27 de outubro de 2016
Protocolo nº 14

Malformações anorretais incluindo atresia anal com e sem fístula- malformação congênita da região anorretal, necessitando de correção cirúrgica em diferentes estágios dependendo da forma.

Correlação dos códigos CID-10 e CID-9

Classificação

Classificação

Atualmente, é geralmente aceita a classificação de defeitos anorretais do Consenso Krickenbeck (Alemanha, 2005), na qual não há registro de conceitos como “alto”, “baixo”, “intermediário”.

Diagnóstico (ambulatório)

DIAGNÓSTICO AMBULATORIAL

Critério de diagnóstico:
Reclamações:
· ausência de ânus em local típico;
· presença de fístula na região perineal;
· possivelmente uma colostomia aplicada anteriormente no período neonatal.

Anamnese da vida:
· presença de fatores teratogênicos durante a gravidez (anemia, doenças infecciosas da mãe no primeiro trimestre de gravidez, maus hábitos, uso de medicamentos com fator teratogênico e outros).

Exames físicos:
Exame geral/ perreto: O ânus está ausente em um local típico, a boca de uma fístula é visualizada no períneo. O reflexo anal está enfraquecido.

Atresia anal com fístula retoperineal:
· presença de colostomia (possivelmente imposta anteriormente);
· ausência de ânus em local típico;
· presença da boca da fístula no períneo.

Pesquisa laboratorial:
· hemograma completo - leucocitose, possivelmente anemia, VHS acelerada;
· urinálise geral - leucocitúria associada à pielonefrite secundária, em fases avançadas, alterações secundárias nos rins com diminuição da função, devido à presença de fístula no sistema urinário;
· análise bioquímica do sangue - possíveis alterações associadas a patologias renais secundárias (valores de creatinina, depuração de creatinina, teste de Rehberg, ureia).
· cultura bacteriana da urina e sensibilidade aos antibióticos - determinação da paisagem microbiana, determinação da sensibilidade aos antibióticos para realização de terapia antibacteriana adequada.

Estudos instrumentais:
· ECG/EchoCG - para excluir patologia cardíaca, possível malformação concomitante do sistema cardiovascular para efeitos de preparação pré-operatória
· Ultrassonografia dos órgãos abdominais e rins - para excluir possíveis malformações concomitantes do sistema urinário;
· radiografia simples do sacro - para determinar o índice sacral e determinar a anomalia de desenvolvimento do cóccix e sacro;
· estomoproctografia distal - permitirá visualizar o estado anatômico e morfológico do reto e diagnosticar um trajeto fistuloso previamente não detectado;
· ressonância magnética da pelve - pode determinar com mais precisão o nível de atresia intestinal e a condição dos músculos do assoalho pélvico (determinando o grau de encoprese);
· Tomografia computadorizada do reto e aparelho esfincteriano em 3D - permite avaliar o nível de localização do canal anal e do reto em relação ao centro do músculo puborretal, determinar seu tipo e o estado da seção desconectada do intestino.

Algoritmo de diagnóstico:

PACIENTE COM MALFORMAÇÃO ANORRETAL (meninas)

Diagnóstico (hospital)

DIAGNÓSTICO A NÍVEL INTERNACIONAL

Critérios de diagnóstico em nível hospitalar
Reclamações, histórico médico veja nível ambulatorial.

Estudos laboratoriais e instrumentais- em caso de internamento de urgência, são realizados exames de diagnóstico que não tenham sido realizados em nível ambulatorial, bem como para acompanhamento da evolução do pós-operatório - nos termos do n.º 9, alínea 1).

Algoritmo de diagnóstico: veja nível ambulatorial .

Lista das principais medidas de diagnóstico:
· Exame ultrassonográfico dos órgãos abdominais e rins;

Lista de medidas diagnósticas adicionais:
· radiografia do sacro em projeção direta e lateral, determinação do índice sacral e determinação da patologia do sacro e cóccix
;
ressonância magnética da pelve;
· Radiografia com contraste do intestino (tomografia distal, proctografia);
· Tomografia computadorizada do reto e aparelho esfincteriano em 3D;
· Ultrassonografia do coração em caso de suspeita de vapores diversos e distúrbios no funcionamento do coração;
· neurossonografia, se necessário, para excluir patologia cerebral;
· UAC, OAM – conforme indicações;
· exame bioquímico de sangue (proteínas totais e suas frações, uréia, creatinina, nitrogênio residual, ALT, AST, glicose, bilirrubina total, fração direta e indireta, amilase, potássio, sódio, cloro, cálcio);
· coagulograma (tempo de protrombina, fibrinogênio, tempo de trombina, APTT);
Determinação do grupo sanguíneo e fator Rh;
· ECG – conforme indicações;
· Urinálise segundo Nechiporenko - para quê.

Diagnóstico diferencial

Tratamento no exterior

Receba tratamento na Coréia, Israel, Alemanha, EUA

Tratamento no exterior

Obtenha conselhos sobre turismo médico

Tratamento

Medicamentos (princípios ativos) utilizados no tratamento

Tratamento (ambulatorial)

TRATAMENTO AMBULATORIAL

Táticas de tratamento: Reduz à terapia sintomática.

Tratamento não medicamentoso- regime e dieta de acordo com a gravidade da condição do paciente.
Dieta: Tabela nº 16.16 b (idade).

Mtratamento medicamentoso- dependendo da gravidade da doença e dos sintomas clínicos de acordo com os princípios da AIDPI.
A terapia pré-hospitalar depende da presença de uma síndrome específica:
· para síndrome anêmica - terapia de reposição com suspensão de eritrócitos leucofiltrados de grupo único (conforme Despacho nº 666 “Na aprovação da Nomenclatura, Regras para aquisição, processamento, armazenamento, venda de sangue, bem como Regras para armazenamento, transfusão de sangue, seus componentes e hemoderivados datado de 6 de março de 2011, Anexo ao Despacho nº 417 Despacho de 29 de maio de 2015);
· para síndrome hemorrágica - terapia de reposição com tromboconcentrado de grupo único leucofiltrado e inativado por vírus; para deficiência de fatores de coagulação plasmática e síndrome de coagulação intravascular disseminada, transfusão de FFP;
· na presença de complicações infecciosas - terapia antibacteriana e antifúngica adequada.

Rolagem básico e adicional medicação: Ver nível ambulatorial.

Algoritmo ações no urgente situações de acordo com as directrizes da AIDI – OMS para a gestão das doenças mais comuns em hospitais de nível primário, adaptadas às condições da República do Cazaquistão (OMS 2012).

Outros tratamentos: Não.

· consulta com nutricionista - na seleção de misturas nutricionais;
· consulta com nefrologista pediátrico - tratamento de alterações inflamatórias nos rins;

· consulta com ginecologista pediátrico - em caso de combinação de defeitos dos órgãos genitais externos e internos;

Ações preventivas
Prevenção primária: reduzindo o impacto sobre uma mulher em trabalho de parto de várias causas de defeitos congênitos. VPR distingue entre endógeno e exógeno.
· causas endógenas (fatores internos) – incluem alterações nas estruturas hereditárias (mutações), doenças endócrinas e idade dos pais;
· causas exógenas (fatores ambientais) - incluem: fatores físicos (radiação, mecânicos); fatores químicos (substâncias medicinais, produtos químicos utilizados na vida cotidiana e na indústria, doenças endócrinas, hipóxia, etc.); biológico (vírus, protozoários).

Prevenção secundária: prevenção de complicações pós-operatórias:
· antes da alta, realizar treinamento com os pais sobre cuidados com a colostomia (habilidades práticas e cartilhas teóricas);
· o cuidado ambulatorial da colostomia inclui a troca constante da bolsa de colostomia, tratamento da pele ao redor do estoma com pasta Lassar ou outros cremes para prevenir irritações (pais treinados);
· Bougienage do neoanus com bougies Hegar conforme esquema por 6 meses;
Bougienage do neoanus por um cirurgião em seu local de residência de acordo com o esquema no 14º dia após a cirurgia antes do bougie relacionado à idade.
· 1 vez por dia durante 1 mês;
· 1 vez em 2 dias 2º mês;
· 1 vez em 3 dias no 3º mês;
· 1 vez por semana dos 5 aos 6 meses.
(ao final da bugienage do neoano é necessária a supervisão de um cirurgião do local de residência, se necessário, prorrogação da bugienage conforme indicações individuais)
Princípios básicos da bougienage neoanus:
· atraumático e indolor;
· aumento gradual e não forçado do diâmetro do bougie;
bougienage por muito tempo (em média 1 ano após anorretoplastia).
Tamanhos máximos de idade dos bougies (Tabela 1) (recomendações de A. Pena, Centro Pediátrico Colorretal, Cincinnati):

Tamanhos máximos de idade dos bougies.

Monitorando a condição do paciente:
· monitorar a presença de evacuações diárias adequadas à idade;
· controle das funções vitais básicas;
· controle de parâmetros laboratoriais (UAC, OAM, exame bioquímico de sangue, coagulograma).

Indicadores de eficácia do tratamento: malformação anorretal deve ser considerada:
· evacuações diárias uma ou duas vezes;
· grau mínimo de encoprese;
· vontade de defecar;
· presença de neoânus;
· ausência de recorrência de fístula retovesical;
· ausência de estenose neoanal.

Tratamento (paciente internado)

TRATAMENTO INTERNACIONAL

Táticas de tratamento
Tratamento não medicamentoso- regime e dieta de acordo com a gravidade da condição do paciente. Modo enfermaria, repouso no leito no pós-operatório imediato.
Dieta: Tabela nº 16.16 b (alimentos com baixo teor de bactérias, nutrição aprimorada - dieta hipercalórica com uma vez e meia a quantidade de proteínas em relação às normas de idade, fortificada, rica em minerais; quando são prescritos glicocorticóides, a dieta é enriquecida com alimentos que contêm muitos sais de potássio e cálcio).
· cuidados com o cateter central, sendo proibida a troca do cateter ao longo da linha;
· após a anorretoplastia, é instalado um cateter uretral de Foley;
· curativo diário, 2 a 3 vezes ao dia;
· Nota! secar a ferida pós-operatória para evitar deiscência de suturas perineais delicadas;
· cuidados com o cateter urinário;
· o cateter é removido da bexiga em 7 a 10 dias.

Mtratamento medicamentoso- dependendo da gravidade da doença e dos sintomas clínicos
Terapia antibacteriana para prevenir complicações pós-operatórias
· antimicótico.

Lista de medicamentos essenciais:
· alívio da dor com analgésicos não narcóticos - para alívio adequado da dor no pós-operatório
· terapia de infusão destinada a aliviar distúrbios hídricos e eletrolíticos no pós-operatório imediato.

Tabela de comparação de medicamentos:

indicando as indicações para intervenção cirúrgica:

Métodos de intervenção cirúrgica e diagnóstica:
· anoplastia segundo Salomão;
Minianorretoplastia sagital posterior segundo Peña.

O objetivo da intervenção cirúrgica:
eliminação de fístula retoperineal patológica e formação de neoânus

Indicações para intervenção cirúrgica:
· confirmação clínica e radiológica da malformação.

Contra-indicações:
inflamação aguda do trato respiratório superior;
· doenças infecciosas agudas;
· desnutrição grave;
· hipertermia de etiologia desconhecida;
· alterações cutâneas purulentas e inflamatórias;
· distúrbios psiconeurológicos;
· contra-indicações absolutas do sistema cardiovascular.

Procedimento/técnica de intervenção:
· anoplastia segundo Salomão: sob anestesia geral, em condições assépticas em posição ginecológica. A fístula é sondada. A fístula é dissecada ao longo da sonda. A porção anterior dos músculos esfincterianos é fortalecida por sutura. Foi realizada anoplastia. Hemostasia durante a operação.
· Minianorretoplastia sagital posterior segundo Pena: p Sob anestesia geral, em decúbito ventral, após o processamento do campo cirúrgico, é feita uma incisão de até 4-6 cm de comprimento ao longo da prega interglútea. Usando um estimulador elétrico, é realizada esfinterorreflexometria e detectadas as fibras do esfíncter externo. A fístula toma-se em portadores. O reto é mobilizado por métodos agudos e contundentes. A anoretoplastia é realizada pela técnica de Peña. Hemostasia por eletrocoagulação durante a operação.

Indicações para consulta com especialistas:
· consulta com anestesista - para determinar e excluir possíveis contra-indicações às operações;
· consulta com nutricionista - para seleção de dieta alimentar;
· consulta com urologista pediátrico - em caso de combinação de defeitos do aparelho urinário;
· consulta com ginecologista pediátrico - em caso de combinação de defeitos dos órgãos genitais externos e internos;
· consulta com reanimador - pós-operatório imediato em unidade de terapia intensiva, terapia intensiva;
· consulta com outros especialistas restritos - conforme indicações.

Indicações para transferência para unidade de terapia intensiva:
· depressão da consciência;
· violação acentuada das funções vitais (FV): hemodinâmica, respiração, deglutição, independentemente do estado de consciência;
· estado de mal epiléptico intratável ou convulsões repetidas;
· hipertermia intratável;
Complicações pós-operatórias (sangramento, eventeração intestinal, evaginação intestinal).

Indicadores de eficácia do tratamento.
· presença de neoânus;
· ausência de fístula recorrente;
· ausência de estenose neoanal.

Gestão adicional: Transição para a próxima etapa da correção anorretal

Reabilitação médica

de acordo com o protocolo clínico para reabilitação desta nosologia.

Hospitalização

Indicações para internação planejada:
· Cirurgia radical aos 1-2 meses de vida. Incapacidade de fornecer defecação adequada ao volume de nutrição.

Indicações para internação de emergência: clínica de obstrução intestinal aguda

Informação

Fontes e literatura

1. Atas de reuniões da Comissão Conjunta sobre a Qualidade dos Serviços Médicos do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão, 2016
   1. Lenyushkin A.I., Komissarov I.A. Coloproctologia Pediátrica. – M., 2009. – 398 p. 2) Lenyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Malformações anorretais // Boletim. para médicos. – M, 2004. - Nº 2 (42). – P.19-31. 3) Aipov R.R. Questões atuais na classificação das malformações anorretais em crianças. Pediatria e cirurgia pediátrica do Cazaquistão, 2008 - No. 2, pp. 30-32 4) Lukin V.V. Anastomose retogenital com ânus normalmente formado em meninas. dis. Ph.D. - M., 1977. - 149 p. 5) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Atlas de malformações anorretais em crianças. – Almaty, 2011, 176 p. 6) Osipkin V. G., Balagansky D. A. Táticas cirúrgicas para malformações anorretais // “O presente e o futuro da cirurgia pediátrica”: Anais da conferência. - Moscou, 2001. - P. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Melhorando o diagnóstico e tratamento cirúrgico de crianças com malformações anorretais: dissertação. Ph.D. – Almaty, 2006. - 89 p. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Fisiopatologia da constipação crônica em malformações anorretais. Resultados de longo prazo e investigações anatômicas preliminares. // Eur J Pediatr Surg. – 2001. - Nº 11. – R. 305–310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Incontinência Anorretal: Etiologia, Fisiopatologia e Avaliação //ActaChir Belg. – 2004, - Nº 104. R. 81-91. 10) Mathur P, Mogra N, Surana S, et al. Dilatação segmentar congênita do cólon com malformação anorretal. // J Pediatr Surg. – 2004. - Nº 8(39).–R.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. ​​​​Dupla terminação do trato alimentar em mulheres: relato de 12 casos e revisão da literatura. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Imagens tomográficas tridimensionais da musculatura pélvica em malformações anorretais. // J Pediatr Surg. - 2005. - Nº 40. – P.1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. Cirurgia Pediátrica Operatória, EUA, 2003, p. 1339. 14)Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, “O tratamento de malformações anorretais” 2006

Informação

Abreviações usadas no protocolo

Arquivos anexados

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A patologia do desenvolvimento sexual em crianças é representada principalmente por doenças congênitas.

Dependendo da gênese, podem ser distinguidas aberrações cromossômicas (síndromes de Klinefelter, Shereshevsky-Turner, etc.), danos às gônadas (agenesia, disgenesia gonadal, hermafroditismo verdadeiro) e patologia genital (variantes do falso hermafroditismo masculino e feminino).

Deve-se levar em conta que o espectro da patologia de gênero em crianças inclui distúrbios clássicos “complexos” e formas não clássicas “pequenas” (varicocele, criptorquidia, hipospádia, etc.). A importância do diagnóstico correto da variante da patologia é de extrema importância para a escolha das táticas de tratamento e, muitas vezes, também do sexo da criança. Os componentes diagnósticos do problema são diversos, mas o diagnóstico e a diferenciação das formas de patologia, juntamente com os exames laboratoriais, baseiam-se em procedimentos diagnósticos padrão para cirurgia pediátrica e andrologia: exame externo, exame por reto, exame ultrassonográfico da pelve e gônadas , exame de raios X complexo, tomografia computadorizada, laparoscopia e etc.

Clinicamente, durante um exame externo, a estrutura da genitália externa, a área das glândulas mamárias, o tipo de crescimento dos pelos, etc. Na avaliação das características sexuais secundárias, é obrigatória a elaboração de uma fórmula de desenvolvimento sexual pelo método de Tanner (PGMaFAx). Durante a genitometria, o tamanho do pênis e dos testículos é determinado. Para identificar o seio urogenital, são utilizadas várias sondas urológicas. Com diversas opções, em geral, o exame externo consiste em determinar o tipo de desenvolvimento da genitália externa como “masculino” ou “feminino”, ou estabelecer sinais de bissexualidade. Quaisquer desvios da norma requerem maiores esclarecimentos.

Ao examinar o reto, os meninos têm a oportunidade de palpar a próstata e as meninas têm a oportunidade de determinar a condição do útero e dos ovários. O subdesenvolvimento desses órgãos é parte integrante de várias variantes da patologia de gênero.

Arroz. 179. Aparência de um menino (síndrome de Klinefelter, 47xxy) com ginecomastia bilateral (ver encarte colorido)

Diagnóstico

Exame ultrassonográfico - obtenha informações sobre a estrutura anatômica, tamanho, forma, etc.

Gônadas masculinas e femininas, presença de útero, trompas de falópio; uma diminuição no volume testicular indica hipoplasia e atrofia; a presença de transformação cística das gônadas também é um importante ecosinal de processos disgenéticos; persistência dos ductos de Müllerian (útero, útero

tubos e um terço da vagina) em pacientes com cariótipo 46xy é uma característica definidora da disgenesia gonadal

Uretrografia ascendente - em pacientes com falso hermafroditismo masculino e em pacientes com hipospádia escrotal com síndrome de masculinização incompleta, são determinados o processo vaginal do seio urogenital e do canal deferente (ductografia); em crianças com uma forma mista de disginesia gonadal, são detectados aumento de contraste na vagina, útero, trompa de Falópio e vazamento de contraste na cavidade abdominal livre.

A tomografia computadorizada revela expansão do canal inguinal devido à persistência do pr. vaginalis peritonei e gônadas localizadas abdominalmente.

Laparoscopia - determina o estado anatômico do útero e das gônadas.

O exame ginecológico é realizado na cadeira ginecológica na seguinte ordem:

Exame da genitália externa - examine o púbis, os grandes e pequenos lábios e o ânus. A condição da pele, a natureza do crescimento do cabelo, a presença de formações que ocupam espaço são observadas e áreas suspeitas são palpadas. Ao espalhar os grandes lábios com os dedos indicador e médio da mão enluvada, são examinadas as seguintes estruturas anatômicas: pequenos lábios, clitóris, abertura externa da uretra, entrada da vagina, hímen, períneo, ânus. Se houver suspeita de doença das pequenas glândulas do vestíbulo, elas são palpadas pressionando a parte inferior da uretra através da parede anterior da vagina. Se houver corrimento, estão indicadas baciloscopia e cultura. Se houver história de formações volumosas dos grandes lábios, as grandes glândulas do vestíbulo são palpadas. Para fazer isso, o polegar é colocado na parte externa dos grandes lábios, próximo à comissura posterior, e o dedo indicador é inserido na vagina. Ao palpar os pequenos lábios, podem ser detectados cistos epidérmicos. Os pequenos lábios são afastados com os dedos indicador e médio e, em seguida, o paciente é solicitado a empurrar. Na presença de cistocele, a parede anterior da vagina aparece na entrada, no caso de retocele - a parede posterior, no caso de prolapso vaginal - ambas as paredes. A condição do assoalho pélvico é avaliada durante um exame bimanual.

Os exames ginecológicos especiais são divididos em três tipos, dependendo do escopo e dos resultados dos exames que podem fornecer. Estes incluem exame vaginal, retal e retovaginal. Os exames vaginais e retovaginais fornecem significativamente mais informações sobre suas capacidades do que apenas o exame retal. Na maioria das vezes, o exame retal é usado em meninas ou mulheres que não são sexualmente ativas.

EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS

Na maioria dos casos, um dos sinais da estrutura normal e das funções intactas do aparelho reprodutor é, como se sabe, o aparecimento da genitália externa. Nesse sentido, é importante determinar a natureza dos pelos pubianos, a quantidade e o tipo de distribuição dos pelos. O exame dos órgãos genitais externos e internos fornece informações significativas, especialmente em mulheres com irregularidades menstruais e infertilidade. A presença de hipoplasia de pequenos e grandes lábios, palidez e ressecamento da mucosa vaginal são manifestações clínicas de hipoestrogenismo. Cor “suculenta”, cianótica da mucosa vulvar e secreção transparente abundante são considerados sinais de aumento dos níveis de estrogênio. Durante a gravidez, devido à pletora congestiva, a cor das mucosas torna-se cianótica, cuja intensidade é mais pronunciada quanto mais longa a gravidez. Hipoplasia dos pequenos lábios, aumento da cabeça do clitóris, aumento da distância entre a base do clitóris e a abertura externa da uretra (mais de 2 cm) em combinação com hipertricose indicam hiperandrogenismo. Esses sinais são característicos da virilização congênita, observada apenas em uma patologia endócrina - HAC (síndrome adrenogenital). Tais alterações na estrutura da genitália externa com virilização pronunciada (hipertricose, aprofundamento da voz, amenorréia, atrofia das glândulas mamárias) permitem excluir o diagnóstico de tumor virilizante (tanto ovariano quanto adrenal), uma vez que o tumor desenvolve-se no período pós-natal, e a HAC é uma patologia congênita que se desenvolve no período pré-natal, durante a formação da genitália externa.

Para quem está dando à luz, preste atenção ao estado do períneo e da abertura genital. Com relações anatômicas normais dos tecidos do períneo, a fissura genital geralmente está fechada e somente com esforço repentino ela abre ligeiramente. Com várias violações da integridade dos músculos do assoalho pélvico, que geralmente se desenvolvem após o parto, mesmo uma leve tensão leva a uma abertura perceptível da fissura genital e ao prolapso das paredes vaginais com a formação de cisto e retocele. Freqüentemente, ao fazer esforço, observa-se prolapso uterino e, em outros casos, micção involuntária.

Ao avaliar o estado da pele e das mucosas da genitália externa, são identificadas diversas formações patológicas, como lesões eczematosas e condilomas. Na presença de doenças inflamatórias, a aparência e a cor das membranas mucosas da genitália externa podem mudar drasticamente. Nestes casos, a mucosa pode apresentar-se intensamente hiperêmica, às vezes com depósitos purulentos ou formações ulcerativas. Todas as áreas alteradas são palpadas cuidadosamente, determinando sua consistência, mobilidade e dor. Após exame e palpação da genitália externa, procedem ao exame da vagina e do colo do útero no espéculo.

INSPEÇÃO DO COLO DO ÚTERO COM ESPELHOS

Ao examinar a vagina, observe a presença de sangue, a natureza do corrimento, alterações anatômicas (congênitas e adquiridas); condição da membrana mucosa; preste atenção à presença de inflamação, lesões que ocupam espaço, patologia vascular, trauma e endometriose. Ao examinar o colo do útero, preste atenção às mesmas alterações do exame da vagina. Mas, ao mesmo tempo, é preciso ter em mente o seguinte: se houver secreção sanguinolenta da faringe uterina externa fora da menstruação, exclui-se um tumor maligno do colo do útero ou do corpo do útero; na cervicite, observa-se secreção mucopurulenta da faringe uterina externa, hiperemia e, às vezes, erosão do colo do útero; Nem sempre o câncer cervical pode ser diferenciado de cervicite ou displasia, portanto, à menor suspeita de tumor maligno, está indicada uma biópsia.

Para mulheres sexualmente ativas, espéculos vaginais autossustentáveis ​​​​de Pederson ou Grave, Cusco, bem como um espéculo em forma de colher e um elevador são adequados para exame. Os espelhos dobráveis ​​​​autoportantes do tipo Cusco são amplamente utilizados, pois seu uso não requer auxiliar e com a ajuda deles é possível não só examinar as paredes da vagina e do colo do útero, mas também realizar alguns procedimentos e operações médicas (Fig. 5-2).

Arroz. 5-2. Espelho dobrável tipo Cusco. Para examinar a paciente, selecione o menor espéculo que permita um exame completo da vagina e do colo do útero. Os espéculos dobrados são inseridos na vagina de forma fechada, obliquamente em relação à fenda genital. Tendo avançado o espelho até a metade, gire-o com a parte do parafuso para baixo, ao mesmo tempo mova-o mais fundo e espalhe o espelho de forma que a parte vaginal do colo do útero fique entre as extremidades abertas das válvulas. Usando um parafuso, o grau desejado de dilatação vaginal é fixado (Fig. 5-3).

Arroz. 5-3. Exame do colo do útero com espéculo descartável de Cusco.

Os espéculos em forma de colher e em placa são convenientes quando é necessário realizar alguma operação na vagina. Primeiro, é inserido um espelho inferior em forma de colher, empurrando o períneo para trás, depois, paralelo a ele, um espelho plano (frontal) (“lift”), com o qual a parede anterior da vagina é levantada (Fig. 5 -4).

Arroz. 5-4. Inspeção de um nódulo miomatoso submucoso nascente usando um espelho em forma de colher e uma pinça bala.

Durante o exame, por meio de espelhos, é determinado o estado das paredes vaginais (natureza do dobramento, cor da mucosa, ulcerações, crescimentos, tumores, alterações anatômicas congênitas ou adquiridas), do colo do útero (tamanho e forma: cilíndrico, cônico; formato da faringe externa: redondo nas nulíparas, em forma de fenda transversal nas puérperas; diversas condições patológicas: rupturas, ectopia, erosão, ectrópio, tumores, etc.), bem como a natureza do descarga.

Ao examinar as paredes vaginais e o colo do útero, se for detectada secreção sanguínea da faringe uterina externa fora da menstruação, um tumor maligno do colo do útero e do corpo do útero deve ser excluído. Na cervicite, observa-se secreção mucopurulenta do canal cervical, hiperemia e erosão do colo do útero. Os pólipos podem estar localizados tanto na porção vaginal do colo do útero quanto em seu canal. Eles podem ser únicos ou múltiplos. Além disso, ao avaliar visualmente o colo do útero a olho nu, são determinadas glândulas fechadas (óvulos nabothi). Além disso, ao examinar o colo do útero no espéculo, podem ser detectadas heterotopias endometrióides na forma de “olhos” e estruturas lineares de cor cianótica. No diagnóstico diferencial das glândulas fechadas, uma característica distintiva dessas formações é considerada a dependência de seu tamanho com a fase do ciclo menstrual, bem como o aparecimento de secreção sanguínea por heterotopias endometrióticas pouco antes e durante a menstruação.

Durante um exame ginecológico, o câncer cervical nem sempre pode ser diferenciado de cervicite ou displasia, por isso é necessário fazer esfregaços para exame citológico e, em alguns casos, realizar uma biópsia direcionada do colo do útero. É dada especial atenção às abóbadas vaginais: é difícil examiná-las, mas muitas vezes há formações que ocupam espaço e verrugas genitais aqui. Após a remoção do espéculo, é realizado um exame vaginal bimanual.

EXAME VAGINAL BIMANUAL

Os dedos indicador e médio de uma mão enluvada são inseridos na vagina. Os dedos devem ser lubrificados com hidratante. A outra mão é colocada na parede abdominal anterior. Com a mão direita, palpe cuidadosamente as paredes vaginais, seu fórnice e o colo do útero. Quaisquer formações de massa e alterações anatômicas são observadas (Fig. 5-5).

Arroz. 5-5. Exame vaginal bimanual. Esclarecimento da posição do útero.

Se houver derrame ou sangue na cavidade abdominal, dependendo da quantidade, determina-se o achatamento ou saliência das abóbadas. Em seguida, ao inserir um dedo no fórnice vaginal posterior, o útero é movido para frente e para cima, palpando-o com a segunda mão através da parede abdominal anterior. Determine o tamanho, forma, consistência e mobilidade, preste atenção às formações volumétricas. Normalmente, o comprimento do útero junto com o colo do útero é de 7 a 10 cm, em uma mulher nulípara é um pouco menor do que em uma mulher que deu à luz. A redução do útero é possível durante a infância, menopausa e pós-menopausa. O aumento do útero é observado em tumores (miomas, sarcoma) e durante a gravidez. O formato do útero é normalmente em forma de pêra, um tanto achatado da frente para trás. Durante a gravidez, o útero é esférico, enquanto nos tumores tem formato irregular. A consistência do útero é normalmente elástica, durante a gravidez a parede fica amolecida e, nos miomas, fica mais espessa. Em alguns casos, o útero pode flutuar, o que é típico de hemato e piometra.

A posição do útero: inclinação (versio), curvatura (flexio), deslocamento ao longo do eixo horizontal (positio), ao longo do eixo vertical (elevação, prolapso, descenso) é muito importante (Fig. 5-5). Normalmente, o útero está localizado no centro da pequena pelve, sua parte inferior está no nível da entrada da pequena pelve. O colo do útero e o corpo do útero formam um ângulo aberto anteriormente (anteflexio). Todo o útero está ligeiramente inclinado anteriormente (anteversio). A posição do útero muda quando a posição do tronco muda, quando a bexiga e o reto estão cheios. Com tumores na região dos apêndices, o útero é deslocado na direção oposta, e com processos inflamatórios - na direção da inflamação.

A dor no útero à palpação é observada apenas em processos patológicos. Normalmente, especialmente em mulheres que deram à luz, o útero tem mobilidade suficiente. Quando o útero prolapsa e prolapsa, sua mobilidade torna-se excessiva devido ao relaxamento do aparelho ligamentar. A mobilidade limitada é observada com infiltrados de tecido paramétrico, fusão do útero com tumores, etc. Após o exame do útero, começa a palpação dos apêndices, ovários e trompas de falópio (Fig. 5-6). Os dedos das mãos externa e interna são movidos em coordenação dos cantos do útero para os lados direito e esquerdo. Para tanto, a mão interna é transferida para o fórnice lateral e a mão externa para a face lateral correspondente da pelve ao nível do fundo uterino. As trompas de falópio e os ovários são palpados entre os dedos convergentes. As trompas de falópio inalteradas geralmente não são detectadas.

Arroz. 5-6. Exame vaginal da área dos apêndices, útero e fórnice.

Às vezes, o exame revela um cordão fino e redondo, doloroso à palpação, ou espessamentos nodulares na região dos cornos uterinos e no istmo da trompa de Falópio (salpingite). A sactossalpinge é palpada na forma de uma formação oblonga que se expande em direção ao funil da trompa de Falópio, que apresenta mobilidade significativa. A piossalpinge costuma ser menos móvel ou fixada por aderências. Muitas vezes, durante processos patológicos, a posição das trompas é alterada, podendo ser soldadas com aderências na frente ou atrás do útero, às vezes até no lado oposto. O ovário é palpado como um corpo amendoado medindo 3x4 cm, bastante móvel e sensível. A compressão dos ovários durante o exame geralmente é indolor. Os ovários geralmente aumentam de tamanho antes da ovulação e durante a gravidez. Durante a menopausa, os ovários tornam-se significativamente menores.

Se, durante um exame ginecológico, forem determinadas as formações volumétricas dos apêndices uterinos, avalia-se sua posição em relação ao corpo e ao colo do útero, forma, consistência, dor e mobilidade. No caso de processos inflamatórios extensos, não é possível palpar o ovário e a trompa separadamente, sendo frequentemente identificado um conglomerado doloroso.

Após a palpação dos apêndices uterinos, os ligamentos são examinados. Os ligamentos uterinos inalterados geralmente não são identificados. Os ligamentos redondos geralmente podem ser palpados durante a gravidez e quando neles se desenvolvem miomas. Nesse caso, os ligamentos são palpados em forma de cordões que vão das bordas do útero até a abertura interna do canal inguinal. Os ligamentos útero-sacrais são palpados após parametrite (infiltração, alterações cicatriciais). Os ligamentos correm na forma de cordões desde a superfície posterior do útero, ao nível do istmo, posteriormente ao sacro. Os ligamentos uterossacrais são melhor identificados quando examinados pelo reto. O tecido periuterino (paramétrio) e a membrana serosa são palpados apenas se contiverem infiltrados (cancerosos ou inflamatórios), aderências ou exsudato.

EXAME RETOVAGINAL

O exame retovaginal é obrigatório na pós-menopausa, bem como nos casos em que seja necessário esclarecer o estado dos apêndices uterinos. Às vezes, esse método é mais informativo que o exame bimanual padrão.

O estudo é realizado se houver suspeita de desenvolvimento de processos patológicos na parede da vagina, reto ou septo retovaginal. O dedo indicador é inserido na vagina e o dedo médio no reto (em alguns casos, para estudar o espaço vesicouterino, o polegar é inserido no fórnice anterior e o dedo indicador no reto) (Fig. 5-7 ). Entre os dedos inseridos determinam-se a mobilidade ou coesão das mucosas, localização de infiltrados, tumores e outras alterações na parede vaginal, reto em forma de “espinhos”, bem como na fibra do septo reto-vaginal.

Arroz. 5-7. Exame retovaginal.

Exame retal. Examine o ânus e a pele circundante, períneo e região sacrococcígea. Preste atenção na presença de marcas de arranhões no períneo e na região perianal, fissuras anais, paraproctite crônica, hemorróidas externas. Determine o tônus ​​​​dos esfíncteres anais e a condição dos músculos do assoalho pélvico, exclua formações que ocupam espaço, hemorróidas internas e tumores. Dor ou formações que ocupam espaço na cavidade retouterina também são determinadas. Nas virgens, todos os órgãos genitais internos são palpados através da parede anterior do reto. Após retirar o dedo, observe a presença de sangue, pus ou muco na luva.

Nos casos em que é necessário determinar a ligação entre o tumor abdominal e os órgãos genitais, juntamente com o exame bimanual, está indicado o exame com pinça bala. As ferramentas necessárias são espelhos em forma de colher, um levantador e um alicate de bala. O colo do útero é exposto com espéculo, tratado com álcool e uma pinça de bala é aplicada no lábio frontal (uma segunda pinça de bala pode ser aplicada no lábio traseiro). Os espelhos são removidos. Depois disso, os dedos indicador e médio (ou apenas um dedo indicador) são inseridos na vagina ou no reto, e o pólo inferior do tumor é empurrado para cima através da parede abdominal com os dedos da mão esquerda. Ao mesmo tempo, o auxiliar puxa a pinça bala, deslocando o útero para baixo. Nesse caso, o pedúnculo do tumor, que emana dos órgãos genitais, fica bastante esticado e fica mais acessível à palpação. Você pode usar outra técnica. Os cabos da pinça bala são deixados calmos e técnicas externas são utilizadas para mover o tumor para cima, para a direita, para a esquerda. Se o tumor vier dos órgãos genitais, os cabos da pinça são retraídos para dentro da vagina ao mover o tumor, e com tumores do útero (MM com localização subserosa do nó), o movimento da pinça é mais pronunciado do que com tumores dos apêndices uterinos. Se o tumor vier de outros órgãos abdominais (rins, intestinos), a pinça não muda de posição.