1 DEDO RÍGIDO DO PÉ: CLÍNICA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO (REVISÃO ANALÍTICA DA LITERATURA) // Departamento de Traumatologia e Ortopedia. 2014. Nº 3 (11). pág.4-12

http://elibrary.ru/item.asp?id=24343035

D. S. BOBROV1,2, L. Yu. SLINYAKOV1,2, A. D. CHENSKY1, M. I. MATVIENKO1, M. Yu.

1 Primeiro Médico do Estado de Moscou Universidade I. M. Sechenov, Moscou

2 Hospital Clínico Municipal em homenagem a S. P. Botkin, Moscou

No processo de tratamento da osteoartrite da primeira articulação metatarsofalângica, vários métodos de tratamento e técnicas cirúrgicas podem ser utilizados. Determinar a melhor estratégia de tratamento requer a avaliação de muitas variáveis. A revisão da literatura fornece um ponto de partida para a compreensão dos fatores que devem ser levados em consideração e levados em consideração no processo de determinação do tipo de tratamento. Os estudos realizados na clínica e no laboratório visam fornecer as respostas necessárias, mas hoje não existem dados inequívocos sobre muitas questões no tratamento desta patologia.

palavras-chave: osteoartrite da primeira articulação metatarsofalângica, tratamento cirúrgico.

Relevância

A osteoartrite deformante da primeira articulação metatarsofalângica é um motivo comum para pacientes que procuram atendimento ortopédico. O quadro clínico consiste em uma síndrome dolorosa que aumenta significativamente ao caminhar, diminuição da amplitude de movimento da articulação, principalmente dorsiflexão (extensão). muitas vezes, além dos sintomas acima, os pacientes apresentam osteófitos pronunciados no dorso da cabeça do metatarso, que não apenas limitam o movimento na articulação e causam impacto da cápsula, mas também são uma fonte independente de sintomas de dor como resultado de pele irritação. Freqüentemente, o termo articulação metatarsofalângica “rígida” ou “rígida” é usado para se referir a esta condição patológica ( hálux rígido ou hálux limite na literatura inglesa).

Esta patologia da primeira articulação metatarsofalângica é a segunda mais comum, depois do desvio em valgo do primeiro dedo do pé. Segundo autores estrangeiros, a artrose da primeira articulação metatarsofalângica ocorre em 10% das pessoas com 20 anos − 34 anos e 44% das pessoas com mais de 80 anos. Ao mesmo tempo, o dano bilateral em 80% dos casos é hereditário. Tosselin e Shurnas em 2003, com base em uma meta-análise, determinaram que 80% dos pacientes que sofrem da doença em questão têm problemas em ambos os pés, 98% notaram a presença da doença em seus parentes diretos e 62% dos pacientes eram mulheres. O dano articular unilateral na ausência de história hereditária foi consequência da osteoartrose deformante pós-traumática.

Muitos autores discutem a questão da escolha do tipo ideal de intervenção para as deformidades mais pronunciadas. As mais utilizadas são osteotomias em cunha e artrodese das articulações metatarsofalângicas ou metatarsofalângicas. A destruição da articulação metatarsofalângica coloca uma questão difícil para o médico sobre a escolha das táticas de tratamento cirúrgico.

Etiologia

desde que Davis-Colley usou o termo pela primeira vez em 1887 hálux limite, havia várias teorias sobre a formação de osteoartrite deformante da primeira articulação metatarsofalângica. nilsonne, em 1930, considerou que esta doença se devia à presença de um primeiro osso metatarso excessivamente longo, que pressiona a base da falange principal. É causada pela incapacidade da base da falange proximal de produzir dorsiflexão adequada em relação ao primeiro metatarso. O exame radiográfico dos pacientes também revelou deslocamento dorsal da cabeça do primeiro osso metatarso, resultando em violação da biomecânica do movimento da articulação. Esta característica do primeiro metatarso foi chamada de metatarsus primus elevatus (primeiro metatarso elevado). Kessel e Bonney também constataram que, em uma pequena porcentagem de casos, a osteocondrite dissecante da cabeça do primeiro metatarso leva à formação de alterações degenerativas na articulação com consequente limitação da dorsiflexão.

Raiz et al. descrito hálux rígido como uma doença polietiológica incluindo hipermobilidade, primeiro metatarso relativamente longo, metatarso primus elevatus, osteoartrite, trauma, osteocondrite dissecante, gota e artrite reumatóide. As doenças neuromusculares causam hipermobilidade ou hiperatividade do músculo tibial anterior ou fraqueza do músculo fibular, o que pode levar a hálux rígido, causando instabilidade do primeiro feixe.

hálux rígidotambém pode ocorrer como complicação após cirurgia na primeira articulação metatarsofalângica.

Classificação

qualquer sistema de classificação deve auxiliar na tomada de decisões sobre a escolha das táticas de tratamento e sua possível comparação. Além disso, a classificação é necessária para comparar os resultados de diferentes estudos. Beeson et al. (2008) realizaram uma revisão sistemática da literatura e avaliaram diferentes classificações hálux rígido.[ 12] Os autores observaram que não existe uma classificação que corresponda à confiabilidade e validade. Dadas estas deficiências, consideraram que a classificação da tosse M.j. e outros mais próximo do padrão-ouro. A classificação desses autores é baseada em dados clínicos e radiológicos (Tabela 1).

Diagnóstico

O diagnóstico diferencial deve ser feito com deformidade e síndrome dolorosa com deformidade em valgo de 1 dedo, gota, pseudogota.

Essas doenças têm manifestações clínicas semelhantes e levam à osteoartrite deformante da articulação metatarsofalângica, mas a etiologia, a patogênese e o tratamento têm características próprias.

Tratamento

de acordo com a classificação de tosse M.j. nos estágios 0-1, a terapia conservadora pode ser utilizada. Todos os métodos de terapia conservadora visam apenas interromper os sintomas da doença, sem eliminar suas causas patogenéticas: palmilhas ortopédicas individuais (suporte para a cabeça do primeiro osso metatarso, apoio para o arco longitudinal do pé, eliminação da posição valgo médio e retropé), bandagem, bandagens ortopédicas, calçados ortopédicos complexos individuais, massagem, terapia por exercícios para os músculos da panturrilha. tratamento fisioterapêutico visando o alívio da dor. O tratamento conservador para a exacerbação da doença consiste em reduzir a inflamação aguda. Antiinflamatórios não esteróides orais combinados com injeções de esteróides e fisioterapia geralmente funcionam bem. Além disso, a redução da carga no membro afetado ajuda a aliviar o período agudo. exercícios físicos para fortalecer os músculos do pé e da perna também são úteis. Pacientes que não respondem ao tratamento conservador necessitam de cirurgia.

Os métodos operatórios de tratamento podem ser divididos em dois grupos, operações que visam a preservação da articulação (queilectomia, métodos de osteotomia metatarsiana) e sua remoção (artrodese, artroplastia de ressecção (Schedebrandes, Keller) e substituição por endoprótese da primeira articulação metatarsofalângica). Esses métodos podem ser representados por um diagrama.

Este método de tratamento cirúrgico foi introduzido em 1979 por Mann et al. . a essência da operação é remover osteófitos e ressecção 25 − 30% da base da falange proximal, cabeça do primeiro metatarso. As vantagens desta operação incluem o desenvolvimento precoce dos movimentos da articulação (geralmente de 7 a 10 dias), as desvantagens − quando a ressecção muito agressiva leva a subluxações da primeira falange proximal; com recidivas subsequentes, complica as operações de endoprótese e artrodese. Em estudos retrospectivos de autores estrangeiros comparando a queilectomia com outros métodos cirúrgicos, não há evidências convincentes de que a queilectomia seja superior a outros métodos de tratamento cirúrgico [15, 16, 17].

Uma das modificações da queilectomia é a artroplastia segundo o método Valenti.

O método consiste na artroplastia de ressecção oblíqua bilateral em forma de V da articulação com remoção de osteófitos ao longo das superfícies medial e lateral. o objetivo da intervenção é obter a amplitude de extensão na articulação metatarsofalângica até 90 graus. Se a rigidez persistir, recomenda-se realizar uma liberação precisa dos ossos sesamóides, mantendo o suprimento sanguíneo e os pontos de fixação dos tendões. Esta técnica permite manter a estabilidade da articulação, e também não cria sérios obstáculos em caso de necessidade de intervenções de revisão (artrodese ou próteses).

Um grande número de publicações relata resultados bons a excelentes com a técnica de Valenti a partir da avaliação do tratamento de um grande número de pacientes com seguimento pós-operatório de médio e longo prazo.

No entanto, vários trabalhos relatam deficiências desta técnica como subluxação plantar assintomática da falange proximal em 30% dos casos. Deve-se levar em consideração que neste estudo foi realizada ressecção significativa (dois terços) das partes dorsais da cabeça e da base da falange proximal. De referir ainda que apesar do pequeno número (5 pacientes) de casos de realização deste procedimento cirúrgico em pacientes com rigidez do polegar estágio 1 (o que não nos permite julgar a significância estatística dos resultados), houve uma ligeira melhora na sintomas clínicos, bem como diminuição da amplitude dos movimentos na articulação metatarsofalângica após tratamento cirúrgico. Ao usar a técnica para pacientes com 2 − A deformidade da articulação metatarsofalângica em estágio 3 apresentou melhora significativa nas manifestações clínicas (avaliadas na escala AoFAs), diminuição da síndrome dolorosa e aumento da amplitude de movimento da articulação.

Métodos de osteotomia metatarsiana

há um número bastante grande dessas operações. O objetivo geral é restaurar o espaço articular, o centro de rotação e, consequentemente, o eixo da primeira viga. Pela primeira vez, a técnica de osteotomia dorsal em ângulo fechado e em cunha da falange proximal do 1º dedo foi descrita em Bonney g. e outros em 1952 como "osteotomia extensora da falange proximal em forma de bastão verde". depois para Kessel L. em 1958 e Moberg e. em 1979 conduziu uma análise retrospectiva dos resultados do tratamento e concluiu que "o uso adicional deste método pode ser benéfico". Atualmente, esse tipo de osteotomia é amplamente conhecido como osteotomia de Moberg e é utilizado nos estágios iniciais da doença, quando não há dano pronunciado à cartilagem, e a principal queixa é a dorsiflexão dolorosa na primeira articulação metatarsofalângica. Ao realizar esta osteotomia, o plano de movimento da primeira articulação metatarsofalângica muda e, consequentemente, a dorsiflexão aumenta ao caminhar.

O uso de osteotomias distais do primeiro osso metatarso no tratamento cirúrgico da osteoartrose deformante da primeira articulação metatarsofalângica tem sido uma das técnicas frequentemente utilizadas há muitos anos.

A osteotomia modificada de Hohmann é atualmente a técnica mais comum. A osteotomia de Hohmann tem sido proposta para o tratamento da deformidade do hálux valgo do 1º dedo do pé. Posteriormente, a técnica da operação foi alterada, o que possibilitou utilizar o princípio da osteotomia para corrigir o dedo rígido. A osteotomia é indicada em casos de osteoartrite deformante moderada a grave da primeira articulação metatarsofalângica, em combinação com um primeiro metatarso relativamente longo e elevado. Ao realizar uma osteotomia, a cabeça do primeiro osso metatarso é deslocada em direção à planta do pé, e também ocorre encurtamento do osso metatarso.

A operação Waterman foi proposta em 1927. Uma osteotomia em cunha é realizada com a cunha voltada para trás (semelhante à operação de Moberg). − Kessel − boni) ao nível da metaepífise distal do primeiro osso metatarso. Alterar o plano de movimento também permite aumentar a amplitude de movimento.

Posteriormente, a técnica cirúrgica foi modificada e proposta a osteotomia de Watermann. − verde .

Essa variante da operação foi desenvolvida como um procedimento que não visa a rotação da cabeça do primeiro osso metatarso, mas sim a transposição da cabeça. O procedimento é descrito como uma osteotomia que consiste em duas etapas consecutivas. A primeira etapa consiste em duas osteotomias dorsais completadas 0,5 cm proximais à superfície articular. Ao realizar a primeira etapa, é possível realizar tanto duas osteotomias paralelas, quanto realizar osteotomias com retirada de um bloco ósseo trapezoidal, que permite alterar o ângulo da superfície articular (PAsA). A segunda etapa - a osteotomia plantar na técnica original está localizada em um ângulo de 135 graus em relação às costas. A inclinação da osteotomia plantar pode variar dependendo do encurtamento ou deslocamento plantar necessário da cabeça do metatarso.

A osteotomia sagital em Z visa reduzir o comprimento do osso metatarso, restaurando assim o espaço articular da primeira articulação metatarsofalângica. Esta operação é sempre realizada com queilectomia. A osteotomia sagital em Z restaura o espaço articular, coloca o osso metatarso em plantoflexão, restaurando assim o arco do pé. Existem poucos resultados demonstrativos desta técnica combinada de ostotomia, queilectomia e condroplastia. Kissel et al. avaliaram os resultados e encontraram um bom nível de satisfação dos pacientes sem realizar análise estatística.

Operação Drago et al. consiste em uma dupla osteotomia, composta por uma operação de Waterman e uma osteotomia em forma de cunha da parte proximal do osso metatarso com a base voltada para a superfície plantar.

A ideia por trás dessa osteotomia dupla é maior flexão plantar do metatarso e, portanto, maior recuperação do arco.

Analisando os resultados do tratamento de pacientes com rigidez do dedo do pé com base em uma revisão sistemática de bancos de dados eletrônicos, Roukis t.s. 2010. concluíram que esses tipos de osteotomias devem ser utilizados com limitações significativas e não para todos, dado o alto risco de complicações pós-operatórias. Uma das complicações bastante comuns nas osteotomias de encurtamento é a ocorrência de metatarsalgia de sobrecarga.

Artroplastia de ressecção - operação de Keller − brandes quando até 2/3 da falange principal é removida. O primeiro em nosso país a utilizar esta operação foi Ya.M. Volochin (1936). a fim de prevenir anquilose na articulação metatarsofalângica j.D. singley (1872) propôs envolver um retalho da cápsula articular para dentro da articulação, em nosso país foi proposto o uso de tração para a falange ungueal por 3 semanas no pós-operatório para criar neoartrose, em que o espaço entre o metatarso cabeça e o fragmento da falange principal é preenchido por uma cicatriz.

Apesar da implementação ativa de operações de artroplastia de ressecção em nosso país e da obtenção de resultados relativamente bons (Yu. Kudinsky, 1967), há evidências de perda de capacidade de suporte da cabeça do primeiro osso metatarso e subluxação do primeiro dedo do pé, rigidez e desenvolvimento de artrose deformante na primeira articulação metatarsofalângica. Assim, esta operação só pode ser utilizada em pacientes idosos com baixa demanda de atividade física.

Rezie et al. descobriram que a porcentagem de pacientes satisfeitos com um bom resultado cosmético da operação de Keller − brandes foi superior a 66,7% dos 118 pacientes, o período de acompanhamento foi de 9 anos.

Uma das razões para resultados insatisfatórios na utilização da técnica de Keller − brandes, está cortando o ponto de fixação do tendão do flexor curto do 1º dedo do pé. manter o ponto de fixação do tendão pode melhorar significativamente os resultados do paciente. a ressecção parcial da falange proximal do 1º dedo do pé com preservação do ponto de fixação dos músculos possibilitou aumentar a amplitude de movimento de 6,5 graus antes da cirurgia para 51,9 graus no pós-operatório. a pontuação AoFAs aumentou de 29,1 para 93,6.

Artrodese da primeira articulação metatarsofalângica

Artrodese da primeira articulação metatarsofalângica. Hoje é o “padrão ouro” no tratamento da artrose da primeira articulação metatarsofalângica em todo o mundo. Embora a artrodese prive o movimento da primeira articulação metatarsofalângica, ela estabiliza a coluna medial do pé e permite a transferência total do peso corporal através do antepé no passo.

a essência da operação é a artrotomia da primeira articulação metatarsofalângica, remoção da cartilagem articular e fixação com diversas estruturas metálicas. Dos fixadores, pode-se usar agulhas de tricô ou hastes roscadas, cujo lado negativo é o dano à articulação interfalângica, que no futuro pode levar à artrose nessa articulação. fixação por parafusos ou parafuso com suporte − um método bastante bom, mas este método de fixação é contra-indicado em pacientes com osteoporose, pois muitas vezes não fornece estabilidade suficiente. No momento, as placas são o método de fixação mais eficaz. Este último pode ser tanto com estabilidade angular como sem estabilidade angular. Placas de estabilidade angular podem ser usadas para osteoporose. Em estudo de vários autores que avaliaram a fixação com placas com e sem estabilidade angular em pacientes sem osteoporose, concluiu-se que a artrodese da primeira articulação metatarsofalângica com placas de aço inoxidável sem estabilidade angular apresenta maiores resultados positivos tanto radiológica quanto clinicamente ( pacientes com maior satisfação).

A maioria das publicações relata bons resultados após o uso da artrodese para tratamento 3 − 4 estágios de artrose deformante 1  articulação metatarsofalângica  .

Recentemente, a cirurgia minimamente invasiva do pé e tornozelo tem se desenvolvido ativamente. Modificações percutâneas da artrodese da primeira articulação metatarsofalângica permitem ativação mais precoce dos pacientes e apresentam melhores resultados cosméticos.

Ao utilizar artrodese percutânea da articulação metatarsofalângica, a pontuação média pós-operatória na escala AoFAs foi de 80 (em comparação com 36 no pré-operatório). A anquilose foi alcançada em 30 dos 31 casos.

Endoprótese da primeira articulação metatarsofalângica

Todos os métodos acima levam a uma diminuição na atividade dos pacientes e ocorrem frequentemente recaídas. Devido à baixa satisfação com os resultados do tratamento tradicional (tratamento conservador, artrodese, artroplastia de ressecção), a artroplastia total da primeira articulação metatarsofalângica é cada vez mais introduzida na prática dos traumatologistas ortopédicos. A substituição por endoprótese da 1ª articulação metatarsofalângica em combinação com outras operações tem potencial para um impacto positivo em uma série de patologias complexas do pé, além do hálux rígido.

A ortopedia na Europa e nos EUA utiliza endopróteses das articulações dos pés há mais de 40 anos.

No entanto, na Rússia esta técnica não encontrou ampla aplicação. O número dessas operações em nosso país não ultrapassa duas a três dúzias por ano.

Basicamente, as endopróteses da 1ª articulação metatarsofalângica são divididas em conectadas (espaçadores de ti/co-cr/aço e silicone) e não conectadas (ticocr com liner de polietileno, cerâmica pirocarbonada e zircônia).

as endopróteses associadas apresentam desvantagens como: ocorrência e redirecionamento de forças incorretas (força de torção, cisalhamento e tração) sem absorção de força (todas as forças e forças incorretas são transferidas diretamente de osso a osso na proporção de 1: 1), a instalação de tais implantes requerem uma qualidade óssea muito elevada.

espaçadores de silicone podem suportar cargas leves e são caracterizados por um desgaste bastante rápido do material. Muitas vezes ocorrem complicações como sinovite, linfadenite, osteólise.

As endopróteses desacopladas são caracterizadas por boa mobilidade, capacidade de suportar cargas “boas” e estruturas ligamentares preservadas durante sua implantação. Há uma mudança na direção das forças e na sua transferência, pois a endoprótese absorve forças.

Dos tipos existentes de endopróteses não adesivas, a cerâmica de zircônio apresenta uma série de vantagens, tais como: boa capacidade de crescimento interno, ausência de desgaste, ausência de reações de rejeição.

Mas, como todas as endopróteses, existem inconvenientes, em primeiro lugar, o desenvolvimento de instabilidade, lise do tecido ósseo, desgaste de componentes.

Após a artroplastia total da primeira articulação metatarsofalângica, a amplitude de movimentos passivos aumenta de 100 para 500.

A literatura estrangeira descreve hemiartroplastia com implante metálico da falange proximal do primeiro dedo do pé. A essência da hemiartroplastia é a ressecção da superfície articular da falange proximal da primeira articulação metatarsofalângica e a instalação de um implante. Ao mesmo tempo, a observação dos pacientes após a cirurgia apresenta resultados bastante bons. Cooper e Taranow relataram 95,3% de resultados bons a excelentes, com período de acompanhamento de 10 meses a 9 anos. Mas, infelizmente, outros autores relatam que após 5 − Aos 7 anos, formam-se osteófitos, a superfície articular do primeiro osso metatarso é destruída, o que leva à perda completa do movimento e à síndrome dolorosa.

Para obter bons resultados na substituição por endoprótese da primeira articulação metatarsofalângica, são necessárias as seguintes recomendações no pós-operatório: calçados pós-operatórios (sem carga nas partes anteriores do pé operado) de 3 a 6 semanas, movimentos ativos devem ser iniciados o mais precocemente possível, movimentos passivos no dia seguinte à cirurgia (por quanto tempo permitir a dor), fisioterapia o mais cedo possível, retirada de suturas no 14º dia.

No entanto, deve-se ressaltar que o uso de calçados apenas com sola plana pode ser inaceitável para alguns pacientes, principalmente para as mulheres, e os maus resultados do tratamento e um alto percentual de complicações no uso de próteses artificiais incentivam os pesquisadores a buscarem a restauração biológica das superfícies articulares. . Como alternativa às próteses, alguns pesquisadores sugerem o uso de aloenxertos de superfícies articulares.

Conclusão

A análise apresentada dos dados da literatura indica uma ampla gama de métodos de tratamento cirúrgico da osteoartrite deformante da primeira articulação metatarsofalângica. Assim, é importante enfatizar a necessidade de planejamento pré-operatório para selecionar as táticas de tratamento necessárias.

Uma das etapas importantes do preparo pré-operatório é a correta compreensão dos resultados do tratamento cirúrgico por parte do médico e do paciente. Assim, por exemplo, na osteoartrite grave da primeira articulação metatarsofalângica, a operação de artrodese tem melhores resultados em comparação à artroplastia em longo prazo, mas leva à perda completa de movimento na articulação metatarsofalângica. A utilização da queilectomia nos estágios iniciais da osteoartrite deformante, embora realizada, não leva a aumento significativo da amplitude de movimento da articulação e melhora da qualidade de vida.

Na escolha das táticas de tratamento cirúrgico, é necessário avaliar todos os aspectos positivos e negativos de cada um dos métodos possíveis de tratamento cirúrgico, levando em consideração as características individuais do paciente. É importante chegar a um entendimento com o paciente sobre os resultados do tratamento e os possíveis riscos de uma determinada intervenção cirúrgica.

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OSTEOARTRITE DEFORMANTE DA PRIMEIRA ARTICULAÇÃO METATARSOFALANGÉICA OU DEDO RÍGIDO 1: CLÍNICA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO (REVISÃO ANALÍTICA)

D. S. BOBROV 1.2, L. YU. SLINYAKOV 1,2, A. D. CHENSKIY 1 M. I. MATVIENKO 1, M. YU. KHOLODAEV 2, ND KHURTSILAVA 1

1 Sechenov Primeira Universidade Médica Estadual de Moscou, Moscou

2 Hospital Clínico Municipal Botkin, Moscou

No tratamento da osteoartrite da primeira articulação metatarsofalângica podem ser utilizados diversos tratamentos e técnicas cirúrgicas. A determinação da melhor estratégia de tratamento requer uma avaliação de muitas variáveis. A revisão da literatura fornece um ponto de partida para a compreensão dos fatores que devem ser levados em consideração e considerados na determinação do tipo de tratamento. estudos realizados na clínica e no laboratório visam dar respostas, mas até o momento não existem dados definitivos sobre muitas questões do tratamento desta patologia.

palavras-chave: osteoartrite da primeira articulação metatarsofalângica, tratamento cirúrgico.

tsa do pé, outros (matzen) fixe com uma tala de gesso. O autor utiliza apenas uma bandagem reparadora, levando o paciente a movimentar o dedão operado em poucos dias. Após a cicatrização da ferida, ele pode começar a andar com sapatos com sola dura e, após 4-6 semanas, usar sapatos normais com palmilha. Não é recomendado usar salto alto após a cirurgia. Os movimentos ativos da articulação operada têm um efeito benéfico.

Tratamento cirúrgico da rigidez do dedão do pé (hallux rigidtis)

Se a mobilidade na articulação principal do dedão do pé for limitada e dolorosa, isso causará uma grave deficiência ao caminhar. Dependendo da causa da rigidez dolorosa durante a cirurgia, Marcas E Keller formar uma articulação móvel ou a articulação dolorida ficará imóvel. A artrodese também é adequada para reduzir as queixas que surgem após a cirurgia para Mauo. A articulação dolorosa é operada a partir de uma incisão médio-longitudinal. Após a ressecção das superfícies cartilaginosas, o polegar é levado a um estado de extensão de 20-25°. Duas superfícies ósseas formadas em forma de telhado e fixadas uma à outra estão bem fixadas (arroz. 8-192). Após a cirurgia, raramente é necessária fixação externa. Após a cicatrização da ferida, o paciente pode levantar-se e, 3 semanas após a intervenção, começar a andar com sapatos de sola dura.

Tratamento cirúrgico do quinto dedo côncavo

Se o 5º dedo do pé virar para trás, quase ficar no 4º dedo do pé e virar abruptamente para cima, isso causa queixas significativas. A posição incorreta do dedo é corrigida pela operação. Na borda dorsolateral do dedo V, uma incisão na pele é feita no tendão extensor esticado lateralmente, que ao nível da articulação proximal se dobra em uma prega transversal. O tendão extensor é cortado em forma de Z e, posteriormente, dorsalmente, por capsulotomia, a articulação proximal é relaxada. Se necessário, a base da falange principal também é ressecada para esse fim. Se o dedo puder ser trazido de volta à sua posição normal, uma aba em forma de diamante é cortada da prega plantar da pele localizada sob o dedo e a pele da ponta do dedo é suturada à pele da planta do pé. Graças a este enxerto de pele, a prega plantar sob o dedo do pé em V desaparece, resultando numa melhor posição do dedo do pé. EM

Arroz. 8-193. Operação no quinto dedo do pé, de trás para dentro, A) Incisão na pele na parte de trás do pé b) extensão do tendão extensor, V) excisão plantar da pele, G) costurando a pele da ponta do dedo na pele plantar

estupro na parte de trás do pé conecta as extremidades do tendão extensor deslocadas uma em relação à outra com uma sutura com nó. Após o término da cicatrização da ferida, o paciente pode caminhar e usar calçados normais algumas semanas após a operação. O princípio de operação é mostrado em arroz.8-193.

Cirurgia do dedo do pé em martelo por Holunann

Uma das condições patológicas dos dedos dos pés é a chamada. em forma de garra ou em forma de martelo

Arroz. 8-194. Operação por Hohmann com dedo em martelo. A) incisão na pele, b) E V) ressecção da cabeça da falange proximal

Arroz. 8-195. Alongamento do tendão flexor do dedão do pé com polegar em martelo, A) Posição patológica do dedo, b) incisão na pele, V) alongamento do tendão flexor

mudança figurativa deles e calo doloroso. O dedo em martelo que causa queixas está sendo operado. Uma incisão longitudinal é feita acima da articulação interfalângica proximal do dedo. Após divisão longitudinal do tendão extensor, a cabeça da falange proximal

sobe da junta e com a ajuda de uma tesoura Liston separados e removidos (arroz. 8-194). Isto é seguido pela sutura da cápsula, tendão extensor e pele. Após a cicatrização da ferida, o dedo operado é mantido por várias semanas em um curativo curativo, o espessamento da pele desaparece por si só. Se a falange principal na articulação proximal não puder ser retirada da posição de extensão, a incisão será alongada proximalmente e a cápsula articular será incisada na superfície dorsal da articulação proximal. Em casos excepcionais, toda a falange principal pode ser removida.

Dedo do pé em marteloé uma doença rara, que é uma contratura em flexão na articulação terminal. Para eliminar a deformidade, o tendão flexor é alongado em forma de Z. Esta operação pode restaurar a função do polegar. O tendão se alonga ao nível da falange principal. A incisão na pele é feita na borda medial da falange principal e continua na prega plantar, t. fica em forma de L (arroz. 8-195).

As superfícies articulares da primeira articulação metatarsofalângica, como em todas as articulações, são cobertas por cartilagem articular lisa. Com a artrose, ocorre dano gradual à cartilagem, ela fica mais fina e, por fim, a base óssea das superfícies articulares começa a esfregar umas nas outras ao caminhar. Como resultado de processos naturais, formam-se crescimentos ósseos - exostoses, que reduzem a mobilidade na articulação. Gradualmente, o dedão do pé fica rígido e quase imóvel.

Tratamento conservador

O tratamento se deve ao alívio dos sintomas da doença, sem eliminar suas causas patogenéticas:

Palmilhas ortopédicas individuais

Órteses - talas de abdução

sapatos ortopédicos individuais

Tratamento fisioterapêutico visando o alívio da dor.

Tratamento cirúrgico

Queilotomia - remoção do crescimento ósseo que impede o movimento na articulação.
Esta cirurgia é geralmente recomendada para restrições de mobilidade leves a moderadas. Envolve a remoção de exostoses ósseas, o que permite que o dedo se mova em uma amplitude maior.

Encurtamento do primeiro metatarso.
Esta operação permite reduzir a carga na primeira articulação metatarsofalângica, reduzindo assim a dor e interrompendo a progressão das alterações degenerativas na articulação. Normalmente, essas minioperações são realizadas ao mesmo tempo no pé, operações em vários estágios.

Artrodese

Se o dano à superfície articular for significativo e não houver como salvar a articulação e restaurar a mobilidade, é realizada uma operação que consiste na remoção completa da cartilagem para fundir a falange principal do polegar e o primeiro osso metacarpo. Para fixar a junta na posição desejada, são utilizados parafusos e placas metálicas. Ao mesmo tempo, após a cura, o polegar não consegue se mover - afinal, a articulação não existe mais. E a articulação interfalângica do primeiro dedo do pé assume a função parcial do rolamento do pé.

Deformação de Taylor

A deformidade de Taylor ou "pé de alfaiate" é uma doença caracterizada pelo desvio do quinto osso metatarso para fora, deformidade em varo do 5º dedo com formação de uma protuberância dolorosa fora do local.

Além disso, a principal razão para o desenvolvimento desta patologia nas condições modernas é a hereditariedade, pés planos longitudinais - transversais. Ao mesmo tempo, a exostose resultante na projeção da 5ª articulação metatarsofalângica começa a causar incômodo e dor ao usar calçados do dia a dia. Como resultado, o crescimento fica coberto por hiperqueratose.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico consiste na retirada da exostose da cabeça do quinto osso metatarso, seguida de sua ostotomia em Z ou L, deslocamento lateral do fragmento ósseo metatarso e fixação com parafuso Herbert de titânio.

Pós-operatório

O processo de cicatrização geralmente leva de três a seis semanas. Imediatamente após a operação, a carga nas pernas é permitida em calçados pós-operatórios especiais Baruk. A carga é retirada pela frente do pé, excluindo o momento de rolar o pé. O uso de calçados pós-operatórios dura 6 semanas após a cirurgia.

No pós-operatório imediato, a antibioticoterapia antiinflamatória é obrigatória. Até 30 dias após a operação é realizada terapia anticoagulante. Em regime ambulatorial, após a alta do paciente, são realizados curativos especiais de fixação por até 3 semanas. A remoção após as suturas cirúrgicas é feita do 14º ao 16º dia a partir do momento da operação. Após 6 semanas, os pacientes são aconselhados a usar sapatos normais de uso diário, com movimento limitado do pé por até 2 semanas. 2 meses após a operação, é necessária a confecção de palmilhas individuais para sapatos sem salto.

A rigidez do dedão (primeiro) refere-se a patologias na articulação, que está localizada na base do dedão do pé. Esta condição cria dor e rigidez articular. Com o agravamento do processo patológico ao longo do tempo, fica mais difícil para o paciente realizar ações motoras nesta articulação. Esta patologia refere-se a uma das formas degenerativas. Muitos pacientes consideram erroneamente esta doença como uma bursite desta formação articular, porém, são patologias completamente diferentes na questão terapêutica.

Fatores etiológicos

Os fatores causais mais comuns dessa condição patológica na articulação da primeira falange são o trabalho pervertido e alterações anormais na estrutura do pé, contribuindo para o desenvolvimento em alguns casos.

Esse tipo de lesão artrítica resultante do desgaste articular ocorre frequentemente em indivíduos que apresentam alterações defeituosas que levam ao desenvolvimento de disfunções no pé e no dedão do pé. Por exemplo, indivíduos com diagnóstico de “pés chatos” estão predispostos à formação de rigidez. Em algumas modalidades, esta alteração patológica é hereditária, ou seja, é herdado o tipo de pé que é particularmente suscetível à patologia descrita. O trabalho baseado em grande carga nos pés também pode ser a causa desse processo patológico. Lesões traumáticas do polegar, doenças inflamatórias (artrite reumatóide, etc.) também pertencem à lista de possíveis etiologias desta disfunção.

Complexo de sintomas

Os primeiros sinais de rigidez são:

síndrome de dor e tensão durante a carga no pé (em pé, andando, etc.);
aumento da dor e da tensão, que dependem das condições climáticas - aumento em condições de frio e umidade;
restrições na execução de certos tipos de movimentos ativos (correr, agachar);
inchaço e inflamação nos tecidos adjacentes à articulação.

À medida que a patologia se desenvolve, sinais adicionais se juntam:

dor na formação articular mesmo em repouso;
desconforto ou dor ao usar sapatos previamente confortáveis;
dor surda na perna femoral, joelho e região lombar devido à transformação da marcha;
claudicação (ocorre com um grau grave da doença).

Diagnóstico

O sucesso da terapia depende da oportunidade do diagnóstico. Portanto, em caso de sintomas iniciais, é urgente consultar um médico para aconselhamento. Ao diagnosticar, o médico realiza um exame físico do pé, realiza ações motoras passivas da primeira falange para determinar seu alcance. O exame de raios X ajuda a identificar sinais de inflamação da formação articular (artrite), crescimentos de tecido ósseo e outros possíveis processos anormais.

Complexo de medidas terapêuticas

Na maioria dos casos, o tratamento oportuno pode prevenir ou atrasar a cirurgia. Em casos leves e moderados de rigidez do primeiro dedo, os seguintes métodos podem ser utilizados:

Usando sapatos confortáveis. Deve ser com a presença de meias largas, que afetam menos o polegar e ajudam a retardar a patologia. Além disso, são recomendados sapatos com sola dura.
Os dispositivos ortopédicos criam condições para melhorar a função dos pés. O tipo de dispositivos é determinado individualmente em cada variante.
Tratamento médico. Para reduzir a dor e a inflamação, recomenda-se tomar (ibuprofeno, indimetacina, movalis, etc.). Os medicamentos corticosteróides são usados para aliviar a dor e a inflamação intensas.
Fisioterapia. Ultrassom e outros tipos de fisioterapia são usados para aliviar temporariamente os sintomas.

Em casos especiais, o método cirúrgico é a única forma de reduzir a dor. Ao escolher o tipo de operação, o médico leva em consideração o grau de deformação da articulação patologicamente alterada e dos tecidos adjacentes, o fator idade, o grau de atividade do paciente e assim por diante. A duração do período de reabilitação também depende de todos os itens acima.

A primeira articulação metatarsofalângica é a articulação mais comumente afetada no pé com osteoartrite. É extremamente importante para a caminhada, pois sua superfície plantar é uma das principais áreas de carga do pé, e o próprio dedão do pé é a principal força que forma o impulso plantar. Por esse motivo, a rigidez da primeira articulação metatarsofalângica leva a fortes dores ao caminhar e a distúrbios da marcha. Na maioria das vezes, o Hallux rigidus afeta pessoas com idade entre 30 e 60 anos. As causas desta patologia não são totalmente claras, na maioria dos casos não é possível estabelecer nenhuma causa específica. Nos casos em que a causa é clara, a causa mais comum de rigidez é devida a lesão prévia ou anatomia anormal do pé, o que leva à sobrecarga excessiva do antepé.

Fisiopatologia do Hallux Rigidus.

Na primeira articulação metatarsofalângica, assim como na maioria das outras articulações móveis, as extremidades dos ossos que a formam são cobertas por cartilagem hialina lisa. Com desgaste significativo, trauma, danos metabólicos à cartilagem, ocorrem defeitos de gravidade variável. Devido à violação do deslizamento da articulação, diminuição do grau de sua congruência, um excesso de carga é transferido para os tecidos moles que circundam a articulação, sua inflamação e a subsequente deposição de cálcio neles levam à formação de pontas ósseas que impedem o movimento da articulação e impossibilitam a marcha normal. Não existem terminações nervosas na própria cartilagem hialina, deste ponto de vista a cartilagem “não dói”, portanto, a síndrome dolorosa indica a extrema gravidade do processo degenerativo, pois significa que o osso subjacente está envolvido no processo patológico.

Sintomas de Hálux Rígido.

Dor na região da primeira articulação metatarsofalângica, principalmente durante o impulso do dedo do pé ao caminhar.

Edema na região da primeira articulação metatarsofalângica.

"Saliência" na superfície posterior da primeira articulação metatarsofalângica.

Limitação da amplitude de movimento do dedão do pé.

Diagnóstico de Hálux Rígido.

Em primeiro lugar, o Hallux Rigidus é caracterizado pelo quadro clínico descrito acima. Para o diagnóstico instrumental, geralmente é suficiente a radiografia em projeções direta, lateral e oblíqua, que permite detectar osteófitos (principalmente ao longo do dorso da articulação), estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral e cistos.

Classificação do hálux rígido.

Com base na gravidade dos sintomas e na aparência radiográfica, Coughlin e Shurnas desenvolveram uma classificação de Hallux Rigidus em cinco estágios.

	Quadro clínico	Imagem de raio X
	rigidez
	Dor leve com movimentos de amplitude	Osteófito pequeno na superfície dorsal
	Dor média durante movimentos de amplitude	Osteófito médio na superfície dorsal, estreitamento do espaço articular na<50%
	Rigidez intensa, dor intensa com movimentos de amplitude	Osteófito pronunciado na superfície dorsal, estreitamento do espaço articular em >50%
	Rigidez severa, dor intensa com qualquer movimento	Progressão adicional até anquilose

Tratamento conservador do Hallux Rigidus.

O tratamento não cirúrgico é indicado para os estágios 0 e 1 da doença e se resume ao uso de calçados e palmilhas especiais, redução de carga, antiinflamatórios não esteroides. O tipo de palmilha mais comum utilizado é uma palmilha rígida com apoio e fixação do polegar, como a palmilha Morton.

Palmilha Morton usada nos estágios iniciais do Hallux Rigidus.

Tratamento cirúrgico do Hallux Rigidus.

Nos defeitos osteocondrais e condrais agudos da primeira articulação metatarsofalângica, utiliza-se sinovectomia + desbridamento articular. A remoção da membrana sinovial inflamada e dos corpos livres da cavidade articular evita o rápido desenvolvimento da osteoartrite.

Nos estágios 1-2, o uso de queilectomia é possível. O candidato ideal é um paciente que se preocupa apenas com dores na parte posterior da articulação, principalmente quando usa sapatos não muito largos. A operação não é indicada se houver dor com movimentos de baixa amplitude na articulação.

Durante esta operação, até 25-30% do dorso do primeiro osso metatarso é removido junto com o osteófito, e o osteófito também é removido com base na falange principal, se for pronunciado.

O objetivo da operação é atingir 60-70° de dorsiflexão no intraoperatório.

Queilectomia no tratamento da rigidez do dedo do pé.

Se o paciente planeja continuar a praticar esportes de empurrar os dedos dos pés (quaisquer esportes que envolvam corrida), uma osteotomia em cunha dorsal da falange proximal ou o procedimento de Moberg podem ser usados.

Osteotomia em cunha dorsal da falange proximal do polegar ou procedimento de Moberg para Hallux Rigidus.

Em pacientes idosos com patologia grave (estágio 3-4) e com baixa demanda funcional, pode-se utilizar a artroplastia de ressecção ou o procedimento de Keller. A operação é contra-indicada no caso de hiperextensão rígida do primeiro dedo do pé, pois por si só aumenta o risco desta patologia. Além disso, leva a um enfraquecimento significativo do impulso com a ponta do pé e pode levar à metatarsalgia devido à sobrecarga das cabeças dos demais ossos metatarsais.

Artroplastia de ressecção ou procedimento de Keller no tratamento de rigidez do dedo do pé.

Ainda considerada experimental, a primeira artroplastia da articulação metatarsofalângica está lentamente ganhando popularidade. Os cirurgiões estão atualmente abandonando os implantes de silicone, pois isso leva a resultados ruins a longo prazo em uma alta porcentagem de casos. No momento, os implantes cerâmicos e metálicos parecem ser mais promissores, porém seu uso também está associado a um alto risco de afrouxamento asséptico da prótese. Porém, o progresso não pára e em breve devemos esperar o surgimento de novas próteses com design mais avançado, que evitarão esta complicação e, o mais importante, permitirão manter a amplitude de movimento em estágios avançados do Hallux Rigidus.

Alguns representantes de implantes modernos utilizados para artroplastia da primeira articulação metatarsofalângica no Hallux Rigidus.

Atualmente, a artroplastia de ressecção com interposição da cápsula articular ou extensor curto do polegar na cavidade articular é mais utilizada.

A artrodese da primeira articulação metatarsofalângica é a medida mais extrema e a operação mais comum para Hallux Rigidus. Isso se explica pelo fato de que, em primeiro lugar, a maioria dos pacientes procura atendimento especializado em casos extremamente avançados e, em segundo lugar, a artrodese remove efetivamente os sintomas dolorosos em 70-100% dos casos. Uma medida extrema da artrodese é porque depois dela é impossível o retorno aos esportes ativos, devido a uma alteração na biomecânica da caminhada/corrida.

Os resultados da utilização das técnicas mais comuns de artrodese da primeira articulação metatarsofalângica no tratamento da rigidez do dedo do pé.

Para a operação, a placa de compressão dorsal é a mais utilizada; após a remoção das superfícies articulares, a falange principal do primeiro dedo deve ser fixada na posição biomecanicamente mais vantajosa: 10-15° de valgo e 15° de dorsiflexão. Com flexão excessiva, o paciente sentirá dores na região da ponta do dedo, na região das articulações interfalângicas. Com dorsiflexão insuficiente, haverá pressão excessiva no polegar. Com desvio excessivo em valgo, a artrose das articulações interfalângicas progride rapidamente. Porém, apesar da limitação da atividade física, de todos os métodos de tratamento cirúrgico do Hallux Rigidus acima, a artrodese é a forma mais confiável de se livrar da dor e evitar complicações.