Não se aplica às formas clínicas de bronquite crônica. Bronquite crônica não especificada (J42). Quais fatores de risco predispõem ao desenvolvimento de bronquite crônica?

Edição da revista: março de 2009

A bronquite crônica (BC) é uma doença inflamatória crônica dos brônquios, causada por irritação prolongada das vias aéreas por poluentes voláteis e/ou danos por agentes viro-bacterianos, caracterizada por uma reestruturação morfológica de sua membrana mucosa, acompanhada de hipersecreção de muco, uma violação da função de limpeza dos brônquios, que se manifesta por tosse constante ou periódica e produção de expectoração.
De acordo com as recomendações da OMS, a bronquite pode ser considerada crônica se o paciente tossir com expectoração na maioria dos dias por pelo menos 3 meses consecutivos por mais de 2 anos consecutivos. A bronquite crônica é dividida em primária e secundária.
A CB primária é uma doença independente, não associada a quaisquer outros processos broncopulmonares ou danos a outros órgãos e sistemas. Na bronquite crônica primária, são observados danos difusos à árvore brônquica.
A doença crônica secundária se desenvolve no contexto de outras doenças, tanto pulmonares (tuberculose, bronquiectasia, etc.) quanto extrapulmonares (uremia, insuficiência cardíaca congestiva, etc.). Na maioria das vezes, o CB secundário é de natureza local.

Este artigo discute apenas a bronquite crônica primária, que representa cerca de 30% da estrutura das doenças pulmonares inespecíficas na população urbana.
Atualmente não existe uma classificação geralmente aceita de bronquite crônica. Distinguem-se as seguintes formas de CB, tendo em conta a natureza do processo inflamatório: catarral, catarral-purulento e purulento. A classificação também inclui formas raras - bronquite crônica hemorrágica e fibrinosa. De acordo com a natureza do curso, o CB pode ser dividido em aqueles sem obstrução e aqueles com obstrução das vias aéreas. De acordo com o nível de dano aos brônquios - com dano predominante aos brônquios grandes (bronquite proximal) ou pequenos (bronquite distal) (Paleev N.R. et al., 1985).
Fatores exógenos e endógenos interagem estreitamente na ocorrência e desenvolvimento da CB. Entre os fatores exógenos, desempenham papel significativo os poluentes irritantes e nocivos (domésticos e profissionais), bem como as poeiras não indiferentes, que têm efeito nocivo (químico e mecânico) na mucosa brônquica. A inalação da fumaça do tabaco deve ocupar o primeiro lugar em importância entre os fatores exógenos. A poluição atmosférica e os factores climáticos desfavoráveis (hipotermia e sobreaquecimento) são de grande importância. Um papel menor entre os fatores etiológicos é desempenhado por infecções virais (vírus influenza, adenovírus), micoplasmas e bacterianas (pneumococcus, Haemophilus influenzae, moraxella), mas sua importância aumenta acentuadamente com a exacerbação da bronquite crônica.
Pelo fato da doença não ocorrer em todos os indivíduos expostos aos mesmos efeitos adversos, também são identificados fatores endógenos que determinam o desenvolvimento da doença crônica: patologia da nasofaringe, alterações na respiração pelo nariz com dificuldade de limpeza, umedecimento e aquecimento do ar inspirado; doenças respiratórias agudas repetidas, bronquite aguda e infecção focal do trato respiratório superior, imunidade local e metabolismo prejudicados (obesidade).
Na patogênese da CB, o papel principal é desempenhado pela interrupção das funções secretoras, de limpeza e protetora da mucosa brônquica, levando a alterações no transporte mucociliar. Sob a influência de fatores exógenos e endógenos, vários processos patológicos ocorrem na árvore traqueobrônquica (figura).

Os principais mecanismos patogenéticos do desenvolvimento e progressão do CB
As propriedades estruturais e funcionais da membrana mucosa e da camada submucosa mudam, o que se expressa na hiperplasia e hiperfunção das células caliciformes, glândulas brônquicas, hipersecreção de muco e alterações em suas propriedades (a secreção mucosa torna-se espessa, viscosa e suga os cílios de o epitélio ciliado). Tudo isso leva à perturbação do sistema de transporte mucociliar. A eficácia do transporte mucociliar dos brônquios depende de dois fatores principais: a escada rolante mucociliar, determinada pela função do epitélio ciliado da mucosa, e as propriedades reológicas da secreção brônquica (sua viscosidade e elasticidade), e é determinada pelo proporção ideal de suas duas camadas - a externa (gel) e a interna (sol).
A inflamação da membrana mucosa é causada por vários irritantes em combinação com infecções (virais e bacterianas). A produção de IgA secretora diminui, o conteúdo de lisozima e lactoferrina no muco diminui. Desenvolve-se edema da membrana mucosa, seguido de atrofia e metaplasia do epitélio.
Os produtos químicos presentes no ar causam danos ao trato respiratório, acompanhados de inchaço da membrana mucosa e broncoespasmo. Isto leva à interrupção da evacuação e à diminuição das funções de barreira da mucosa brônquica. O conteúdo catarral é substituído por catarral-purulento e depois purulento.
A disseminação do processo inflamatório para as partes distais da árvore brônquica atrapalha a produção de surfactante e reduz a atividade dos macrófagos alveolares, que realizam a fagocitose de bactérias e outras partículas estranhas.
A violação da função de drenagem dos brônquios se desenvolve como resultado de uma combinação de vários fatores:

Espasmo da musculatura lisa dos brônquios, resultante dos efeitos irritantes diretos de fatores exógenos e alterações inflamatórias na membrana mucosa;
hipersecreção de muco, alterações em suas propriedades reológicas, levando à interrupção do transporte mucociliar e bloqueio dos brônquios com secreção viscosa;
metaplasia epitelial de colunar para escamosa estratificada e sua hiperplasia;
distúrbios na produção de surfactantes;
edema inflamatório e infiltração da membrana mucosa;
alterações alérgicas na membrana mucosa.

Várias proporções de alterações na membrana mucosa, manifestadas em sua inflamação, determinam a formação de uma ou outra forma clínica da doença. Na bronquite catarral predominam alterações superficiais nas propriedades estruturais e funcionais da membrana mucosa; na bronquite mucopurulenta (ou purulenta), predominam os processos inflamatórios infecciosos. É possível passar de uma forma clínica de bronquite para outra. Assim, a bronquite catarral, que dura muito tempo, pode, devido ao acréscimo de uma infecção, tornar-se mucopurulenta, etc.
Quando brônquios predominantemente de grande calibre estão envolvidos no processo (bronquite proximal), os distúrbios na patência brônquica não são pronunciados. Danos aos brônquios pequenos e brônquios de médio calibre ocorrem frequentemente com obstrução brônquica prejudicada, que, via de regra, se expressa durante a exacerbação da CB.
Os distúrbios de ventilação na bronquite crônica são geralmente leves. Ao mesmo tempo, em alguns pacientes, os distúrbios na função de drenagem dos brônquios são tão pronunciados que, com base na natureza do curso da CB, pode ser interpretada como obstrutiva. Os distúrbios obstrutivos na bronquite crônica, via de regra, aparecem apenas no contexto de uma exacerbação da doença e podem ser causados por alterações inflamatórias nos brônquios, hiper e discrinia, broncoespasmo (componentes reversíveis da obstrução). Na CB grave e na inflamação persistente, as alterações obstrutivas podem persistir permanentemente. A obstrução desenvolvida dos pequenos brônquios leva ao enfisema pulmonar. Não existe uma relação direta entre a gravidade da obstrução brônquica e o enfisema, uma vez que, ao contrário da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), o enfisema não é um sintoma de doença crónica, mas sim uma complicação da mesma. No futuro, o enfisema pode levar ao desenvolvimento de insuficiência respiratória com aparecimento de falta de ar e depois à formação de hipertensão pulmonar.

Quadro clínico de bronquite crônica
As principais manifestações da CB são tosse e produção de expectoração. Além disso, identificam sintomas gerais (sudorese, fraqueza, aumento da temperatura corporal, fadiga, diminuição da capacidade para o trabalho, etc.), que podem surgir durante uma exacerbação da doença ou ser resultado de intoxicação crônica prolongada (bronquite purulenta), ou surgem como manifestações hipóxia com desenvolvimento de insuficiência respiratória e outras complicações.
No início da doença, a tosse pode ser improdutiva, muitas vezes seca, e o escarro geralmente sai pela manhã (durante a lavagem). Na fase de remissão clínica estável, esses pacientes não apresentam queixas e sua capacidade de trabalho pode ser totalmente preservada por muitos anos. Os pacientes não se consideram doentes. As exacerbações da doença são pouco frequentes, na maioria dos pacientes não mais do que 2 vezes por ano. A sazonalidade típica das exacerbações ocorre no início da primavera ou no final do outono, quando as mudanças nos fatores climáticos são mais pronunciadas.
A tosse é a manifestação mais típica da doença. Com base na natureza da tosse e do escarro, pode-se presumir uma ou outra versão do curso da doença.
Na bronquite catarral, a tosse é acompanhada pela liberação de uma pequena quantidade de expectoração mucosa, geralmente pela manhã, após o exercício. No início da doença, a tosse não incomoda o paciente. Se no futuro se tornar paroxístico, isso indica uma violação da obstrução brônquica. A tosse assume tom de latido e é de natureza paroxística, com colapso expiratório pronunciado da traquéia e grandes brônquios.
A quantidade de expectoração pode aumentar com a exacerbação da bronquite. Na bronquite purulenta e mucopurulenta, os pacientes ficam mais preocupados não com a tosse, mas com a produção de escarro, pois às vezes não percebem que ele é liberado ao tossir.
Na fase aguda, o bem-estar do paciente é determinado pela relação entre duas síndromes principais: tosse e intoxicação. A síndrome de intoxicação é caracterizada por sintomas gerais. Observam-se alterações no trato respiratório superior: rinite, dor de garganta ao engolir, etc. Ao mesmo tempo, as doenças crônicas da nasofaringe (inflamação dos seios paranasais, amigdalite), que muitas vezes existem em um paciente com bronquite crônica, também pioram .
Em caso de agravamento da doença, o escarro torna-se purulento, sua quantidade pode aumentar e surge falta de ar devido ao acréscimo de distúrbios obstrutivos. Nessa situação, a tosse torna-se improdutiva e incômoda, o escarro é liberado em pequenas quantidades. Em alguns pacientes, geralmente na fase aguda, ocorre broncoespasmo moderado, cujo sinal clínico é dificuldade para respirar que ocorre durante o esforço físico, entrada em quarto frio, durante tosse forte, às vezes à noite.
Em casos típicos, a CB progride lentamente, a falta de ar geralmente aparece 20-30 anos após o início da doença, o que indica o desenvolvimento de complicações (enfisema pulmonar, insuficiência respiratória). Esses pacientes quase nunca registram o início da doença (a tosse matinal com expectoração está associada ao tabagismo e não é considerada uma manifestação da doença). Eles consideram o início da doença o período em que surgem complicações ou exacerbações frequentes.
Uma história pode revelar aumento da sensibilidade ao resfriamento e, na grande maioria dos pacientes, uma indicação de tabagismo a longo prazo. Em vários pacientes, a doença está associada a riscos ocupacionais no trabalho. Os homens adoecem 6 vezes mais que as mulheres.
Ao analisar a história de tosse, é necessário certificar-se de que o paciente não apresenta outra patologia do aparelho broncopulmonar (tuberculose, tumor, bronquiectasia, pneumoconiose, doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, etc.), acompanhada dos mesmos sintomas. Esta é uma condição indispensável para classificar essas queixas como manifestações de bronquite crônica.
Alguns pacientes apresentam história de hemoptise, que geralmente está associada a leve vulnerabilidade da mucosa brônquica. A hemoptise recorrente indica uma forma hemorrágica de bronquite. Além disso, a hemoptise na bronquite crônica de longa duração pode ser o primeiro sintoma de câncer de pulmão que se desenvolve em homens que fumaram muito por muito tempo. A bronquiectasia também pode se manifestar como hemoptise.
Na fase inicial da doença, os sintomas físicos patológicos podem estar ausentes. Posteriormente, aparecem alterações na ausculta: respiração áspera (com o desenvolvimento do enfisema pode enfraquecer) e sibilos secos e dispersos, cujo timbre depende do calibre dos brônquios afetados. Via de regra, ouvem-se estertores secos e ásperos, o que indica o envolvimento de brônquios grandes e médios no processo. A sibilância, especialmente bem audível na expiração, é característica de danos aos pequenos brônquios, o que evidencia o acréscimo da síndrome broncoespástica. Se não for ouvido sibilo durante a respiração normal, a ausculta deve ser realizada com respiração forçada, bem como com o paciente deitado.
As alterações nos dados de ausculta serão mínimas com doenças crônicas na fase de remissão e são mais pronunciadas durante uma exacerbação do processo, quando até mesmo estertores úmidos instáveis podem ser ouvidos. Muitas vezes, durante uma exacerbação da bronquite crônica, pode aparecer um componente obstrutivo, acompanhado pelo aparecimento de falta de ar. Ao examinar o paciente, são revelados sinais de obstrução brônquica:

Prolongar a fase expiratória durante o silêncio e principalmente durante a respiração forçada;
chiado no peito, que é claramente audível durante a expiração forçada e na posição deitada.

A evolução da bronquite, bem como complicações adicionais, alteram os dados obtidos no exame direto do paciente. Em casos avançados, há sinais de enfisema pulmonar e insuficiência respiratória. O desenvolvimento de cor pulmonale na bronquite crônica não obstrutiva é extremamente raro.
No período inicial da doença ou na fase de remissão, pode não haver alterações nos parâmetros laboratoriais e instrumentais. No entanto, em certas fases do curso da doença crónica, os dados provenientes de métodos laboratoriais e instrumentais de investigação tornam-se significativos. São utilizados para identificar a atividade do processo inflamatório, esclarecer a forma clínica da doença, identificar complicações e fazer diagnóstico diferencial com doenças que apresentam sintomas clínicos semelhantes.
Um exame de raios X dos órgãos do tórax é realizado em todos os pacientes com bronquite crônica. Na maioria deles, não há alterações nos pulmões nas radiografias simples. Em alguns casos, observa-se uma deformação da malha do padrão pulmonar, causada pelo desenvolvimento de pneumosclerose. Com um longo curso do processo, são revelados sinais de enfisema pulmonar.
O exame radiográfico dos órgãos do tórax auxilia no diagnóstico de complicações (pneumonia, bronquiectasia) e no diagnóstico diferencial com doenças em que os sintomas de bronquite podem acompanhar o processo principal (tuberculose, tumor, etc.). A tomografia computadorizada de tórax não é utilizada para confirmar doenças crônicas, mas para diagnosticar bronquiectasias. A broncografia tem sido usada com menos frequência para o mesmo propósito nos últimos anos.
A broncoscopia é de grande importância no diagnóstico da bronquite crônica e na sua diferenciação de doenças que se manifestam por quadro clínico semelhante. O exame broncoscópico tem vários propósitos:

Confirma a presença de processo inflamatório e avalia o grau de sua atividade;
esclarece a natureza da inflamação (o diagnóstico de bronquite hemorrágica ou fibrinosa é feito somente após exame broncoscópico);
revela distúrbios funcionais da árvore traqueobrônquica (o exame broncoscópico desempenha um papel importante na identificação do colapso expiratório - discinesia da traqueia e grandes brônquios);
auxilia na identificação de lesões orgânicas da árvore brônquica (estenoses, tumores, etc.).

Além disso, o exame broncoscópico pode ser utilizado para obter conteúdo brônquico ou água de lavagem para estudos microbiológicos, sorológicos e citológicos.
Um estudo da função respiratória externa é realizado para identificar distúrbios restritivos e obstrutivos da ventilação pulmonar. Nas condições modernas, são utilizados vários parâmetros do ciclo fluxo-volume obtidos por espirografia computadorizada. Nesse caso, são levados em consideração dois indicadores principais: o índice de Tiffno (relação entre o volume expiratório forçado em 1 s - VEF1 - e a capacidade vital dos pulmões - capacidade vital; a mesma proporção, expressa em porcentagem, é o coeficiente de Tiffno) e a taxa de pico de fluxo expiratório - PSV (a relação entre a ventilação máxima dos pulmões - MVL e a capacidade vital). Além disso, o coeficiente de Tiffno modificado - VEF1/CVF - é calculado para fins de diagnóstico diferencial com DPOC. A DPOC é caracterizada pelo valor VEF1/CVF. Ao estudar o fluxo expiratório em volume pulmonar igual a 75, 50 e 25% CVF, é possível esclarecer o nível de obstrução brônquica nas partes periféricas da árvore brônquica: obstrução periférica é caracterizada por diminuição significativa da curva fluxo-volume na área de pequeno volume, e para obstrução proximal - em área de grande volume.
Em casa, para monitorar a função pulmonar, é recomendado determinar o pico de fluxo expiratório usando um dispositivo de bolso - um medidor de pico de fluxo.
O estudo dos gases sanguíneos e do estado ácido-básico é importante para o diagnóstico de vários graus de insuficiência respiratória. O grau de insuficiência respiratória é avaliado levando-se em consideração o nível de PaO2 e PaCO2.
A eletrocardiografia é necessária para identificar hipertrofia do ventrículo direito e do átrio direito que se desenvolve na hipertensão pulmonar. Os sinais mais significativos são: desvio acentuado do eixo QRS para a direita; deslocamento da zona de transição para a esquerda (R/S O teste ergométrico é recomendado nos casos em que o grau de falta de ar não se correlaciona com alterações no VEF1. Geralmente é utilizado um teste de caminhada de seis minutos.
O exame clínico de sangue não se alterou durante o período de doença estável. Na bronquite crônica, às vezes é detectada eritrocitose secundária, resultante de hipóxia crônica com insuficiência respiratória grave. A atividade do processo inflamatório é refletida por um exame de sangue geral em menor grau do que em outras doenças. Os indicadores de “fase aguda” são frequentemente expressos moderadamente: a VHS pode ser normal ou moderadamente aumentada (devido à eritrocitose, às vezes é observada uma diminuição na VHS); a leucocitose geralmente é pequena, assim como um desvio na fórmula leucocitária para a esquerda.
Um exame bioquímico de sangue é realizado para esclarecer a atividade do processo inflamatório. É determinado o conteúdo de proteína total e suas frações, bem como PCR e ácidos siálicos no soro sanguíneo. No entanto, o papel decisivo na avaliação do grau de atividade inflamatória nos brônquios pertence aos dados do quadro broncoscópico, ao estudo do escarro e da água do lavado brônquico.
O exame do escarro e do conteúdo brônquico ajuda a estabelecer a natureza e a gravidade da inflamação. Na inflamação grave, o conteúdo é predominantemente purulento ou purulento-mucoso, há muitos neutrófilos, macrófagos únicos e células distroficamente alteradas do epitélio ciliado e escamoso estão mal representadas. A inflamação moderada é caracterizada por conteúdos mais próximos do mucopurulento; o número de neutrófilos aumentou ligeiramente. O número de macrófagos, muco e células epiteliais brônquicas aumenta. O exame microbiológico do escarro e do conteúdo brônquico é necessário para identificar a etiologia da exacerbação da bronquite crônica (pneumococo, Haemophilus influenzae, etc.) e para selecionar táticas de quimioterapia antimicrobiana.
Todas as complicações da bronquite crônica podem ser divididas em dois grupos:

1) causada diretamente por infecção: a) pneumonia; b) bronquiectasia;
2) causadas pela evolução da bronquite: a) hemoptise; b) enfisema pulmonar; c) pneumosclerose difusa; d) insuficiência respiratória; e) cor pulmonale (raro).

A formulação de um diagnóstico clínico detalhado da bronquite crônica é realizada levando-se em consideração os seguintes componentes: 1) a forma da bronquite crônica; 2) fase do processo (exacerbação-remissão); 3) complicações. A avaliação da natureza do curso na formulação do diagnóstico de bronquite crônica é indicada apenas no caso de manifestações pronunciadas de obstrução brônquica.

Tratamento da bronquite crônica
O objetivo do tratamento é reduzir a taxa de progressão do dano brônquico difuso, reduzir a frequência das exacerbações, prolongar a remissão, aumentar a tolerância ao exercício e melhorar a qualidade de vida.
A principal direção do tratamento e prevenção da progressão das doenças crônicas é a eliminação da exposição às impurezas nocivas do ar inalado (proibição de fumar, eliminação da exposição ao fumo passivo, emprego racional). O tratamento da bronquite crônica em si deve ser diferenciado e depender da forma da doença e de certas complicações.
O tratamento da CB consiste em um conjunto de medidas que diferem ligeiramente nos períodos de exacerbação e remissão da doença.
Existem duas direções principais de tratamento durante uma exacerbação: etiotrópica e patogenética.
O tratamento etiotrópico visa eliminar o processo inflamatório nos brônquios e inclui terapia com antibióticos, antissépticos, fitoncidas, etc. Os antibióticos são prescritos levando-se em consideração a sensibilidade dos patógenos isolados do escarro ou do conteúdo brônquico durante o exame cultural. Se a sensibilidade não puder ser determinada, a terapia empírica deve começar com amoxicilina e, se os antibióticos β-lactâmicos forem intolerantes, com macrolídeos. É dada preferência a agentes antibacterianos orais. Dentre as formas farmacêuticas de amoxicilina no tratamento da exacerbação infecciosa da bronquite crônica, deve-se dar preferência aos comprimidos dispersíveis (Flemoxin Solutab®). O comprimido Solutab possui duplo nível de integração da substância ativa antibacteriana – amoxicilina. Primeiro, as moléculas do antibiótico são combinadas em microesferas, a partir das quais um comprimido é posteriormente formado. Sob a influência de um líquido (água, suco gástrico), o comprimido começa a se desintegrar em microesferas, cada uma delas composta por uma substância ativa e um enchimento resistente a ácidos. A liberação da substância ativa das microesferas começa quando exposta a bicarbonatos no intestino. Assim, a amoxicilina é liberada na zona de máxima absorção. O comprimido de Solutab pode ser engolido inteiro ou dissolvido em água para formar um xarope ou suspensão. As vantagens do medicamento antibacteriano em comprimidos Flemoxin Solutab® incluem o seguinte:

A maior biodisponibilidade entre as formas farmacêuticas sólidas de amoxicilina (93% vs. 70% para cápsulas de amoxicilina);
absorção previsível independentemente da via de administração;
baixa incidência de reações adversas do trato gastrointestinal devido à baixa concentração “residual” de amoxicilina no intestino;
variedade de dosagens (125, 250, 500, 1000 mg);
facilidade de recebimento, preparo e armazenamento devido ao formulário Solutab. O tratamento das exacerbações de doenças crônicas com Flemoxin Solutab® é realizado na dosagem de 500 mg 3 vezes ao dia, ou 1000 mg 2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias.

Em casos de exacerbação infecciosa de doença crônica em pacientes com exacerbações frequentes que receberam antibióticos sistêmicos nos últimos 3 meses, idosos com doenças crônicas concomitantes (ICC, diabetes mellitus, etc.), é dada preferência às aminopenicilinas protegidas, em particular amoxicilina /clavulanato, que prescreveu 625 mg 3 vezes ao dia ou 1 g 2 vezes ao dia, ou fluoroquinolonas respiratórias (levofloxacino 0,5 g 1 vez ao dia ou moxifloxacino 0,4 g 1 vez ao dia).
Atualmente, a amoxicilina/clavulanato também é produzida no mercado russo na forma farmacêutica Solutab - Flemoklav Solutab®, que em estudos clínicos comparativos demonstrou vantagens no perfil de segurança, em particular na frequência da síndrome diarreica, em relação aos tradicionais comprimidos de amoxicilina/clavulanato.
Se esse tratamento for insuficientemente eficaz, eles passam para a administração parenteral de cefalosporinas de terceira geração sem atividade antipseudomonal (cefotaxima por via intramuscular ou intravenosa, 2 g 3 vezes ao dia) ou cefepima por via intramuscular e intravenosa, 2 g 2 vezes ao dia.
O tratamento patogenético visa melhorar a ventilação pulmonar e restaurar a patência brônquica.
A melhora (restauração) da ventilação pulmonar prejudicada, além de eliminar o processo inflamatório nos brônquios, é facilitada pela oxigenoterapia e pela terapia com exercícios.
O principal no tratamento da asma crônica é a restauração da patência brônquica, o que se consegue melhorando sua drenagem e eliminando o broncoespasmo.
No tratamento da bronquite crônica, é importante o uso de medicamentos mucolíticos e expectorantes: ambroxol 30 mg por via oral 3 vezes ao dia, acetilcisteína por via oral 200 mg 3-4 vezes ao dia, carbocisteína 750 mg 3 vezes ao dia, bromexina por via oral 8-16 mg 3 vezes ao dia. A terapia é realizada durante 2 semanas. Preparações fitoterápicas (thermopsis, ipecacuanha, mucaltina) são utilizadas como medicamentos alternativos.
Para eliminar o broncoespasmo, são utilizados broncodilatadores. São utilizados medicamentos anticolinérgicos (brometo de ipratrópio; sua combinação com fenoterol e metilxantinas (aminofilina e seus derivados). A via inalatória de administração do medicamento é a mais preferível e segura. Preparações de aminofilina de ação prolongada, prescritas por via oral apenas 2 vezes ao dia, também são eficazes.
É prescrito tratamento fisioterapêutico: diatermia, eletroforese de cloreto de cálcio, quartzo na região do peito, massagem torácica e exercícios respiratórios.
Fora do período de exacerbação da bronquite leve, os focos de infecção são eliminados; começar a endurecer o corpo. As aulas de fisioterapia (exercícios respiratórios) são realizadas constantemente.
Com bronquite moderada e grave, juntamente com tratamento anti-recidiva e tratamento de sanatório (costa sul da Crimeia, faixa de estepe seca), muitos pacientes são forçados a receber constantemente tratamento medicamentoso de suporte. Em casos moderados de doenças crônicas, são necessários exercícios respiratórios constantes.
A terapia de manutenção visa melhorar a patência brônquica, reduzir a hipertensão pulmonar e combater a insuficiência ventricular direita. Os mesmos medicamentos são prescritos durante uma exacerbação, apenas em doses menores, em cursos.
As medidas de prevenção primária incluem a proibição de fumar em instituições e empresas, melhoria do ambiente externo, proibição de trabalho em atmosfera poluída (empoeirada e cheia de gás), prevenção constante de infecções respiratórias agudas, tratamento de patologia nasofaríngea, etc.
Medidas de prevenção secundária são todas as ações que visam prevenir o desenvolvimento de exacerbações da doença.

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A bronquite é caracterizada como uma doença com inflamação das mucosas dos brônquios em decorrência da exposição a determinados irritantes - infecções, fatores físicos ou químicos. A doença é acompanhada de tosse e aumento da produção de secreções brônquicas (expectoração). Na medicina, existem duas formas da doença - bronquite aguda e crônica.

A natureza da doença, quadro clínico e diagnóstico diferencial das duas formas da doença

Em termos de sintomas, ambas as formas da doença são semelhantes entre si, mas ao mesmo tempo são duas doenças diferentes, com natureza de origem diferente, curso e gravidade diferentes dos sintomas. Antes de tentar diagnosticar um ou outro tipo de doença, é necessário descobrir a causa de sua ocorrência e a partir disso podem-se tirar algumas conclusões quanto à presença de forma aguda ou crônica.

O diagnóstico adicional é realizado com base no quadro clínico e a terapia apropriada é prescrita.

Importante. É difícil diagnosticar e determinar de forma independente a forma da doença, o que deve ser feito por um médico competente - um pneumologista ou terapeuta. O sucesso do tratamento depende de um diagnóstico correto.

Forma aguda

A bronquite aguda é uma doença que afeta o sistema respiratório superior, causada pela inflamação da árvore brônquica como resultado da exposição a irritantes infecciosos ou não infecciosos.

Causas de lesões brônquicas na forma aguda:

Vírus- principal causa da doença, ao entrarem no organismo afetam a mucosa brônquica, causando inflamação. Surtos de doenças particularmente frequentes ocorrem durante epidemias de gripe - os vírus da gripe são os principais agentes causadores da bronquite aguda.
Bactérias. Os danos aos brônquios por bactérias são menos comuns, geralmente são patógenos secundários após os vírus, que criam condições ideais para a ativação da flora patogênica no trato respiratório.
Patógenos atípicos- microrganismos, algo entre a classe das bactérias e dos vírus. A bronquite atípica é rara, mas tem um curso grave com complicações (lesões articulares, poliserosite).
Efeitos não infecciosos de componentes físicos e químicos– trabalho em indústrias perigosas associadas à inalação de emissões tóxicas, fumaça e poeira, inalação de ar muito quente ou frio. Todos esses fatores irritam os brônquios, causando inflamação.

A exposição a uma dessas causas ou a várias causas sobrepostas (por exemplo, uma doença viral e exposição a componentes químicos) causa bronquite aguda, que afeta primeiro as partes superiores do sistema respiratório - a nasofaringe e as amígdalas, depois a inflamação se espalha para o traquéia, laringe e diretamente brônquios.

Importante. 50% das doenças são causadas por infecções virais.

Tabela nº 1. Tipos de patógenos da bronquite aguda:

Tipo de excitador	Descrição e rotas de infecção
Vírus
	Causa doenças respiratórias agudas que afetam o sistema respiratório (menos comumente, intestinos e olhos). A fonte da infecção é o escarro da nasofaringe de uma pessoa infectada. Transmitido por gotículas domésticas e transportadas pelo ar
	Afeta as membranas mucosas da nasofaringe. Muito resistente às mudanças de temperatura. O vírus é transmitido por transmissão doméstica e aérea.
	Afeta principalmente o trato respiratório e cria um ambiente favorável para bactérias. A infecção é por gotículas transportadas pelo ar.
Bactérias
	Afeta o sistema respiratório e causa pneumonia, bronquite e meningite.
	A bactéria é a causa de uma ampla gama de doenças, desde dor de garganta até sepse. A infecção é por gotículas transportadas pelo ar.
	Causa doenças do aparelho respiratório, trato gastrointestinal e sistema nervoso central. Os grupos de risco incluem recém-nascidos, mulheres grávidas e pessoas com sistema imunológico fraco.
Excitação atípica
	A causa das doenças infecciosas do aparelho respiratório também afeta o sistema nervoso central. A infecção é por gotículas transportadas pelo ar.

Quadro clínico da doença:

O sintoma central da doença é a tosse. Na fase inicial da doença (com desenvolvimento do processo inflamatório inicial), durante os primeiros 5 dias, apresenta-se seca, provocada pela inalação de ar ou mudança brusca da temperatura ambiente. Em seguida, a tosse seca é substituída por uma tosse úmida, na qual é liberado muco (expectoração). Sua característica distintiva é a ocorrência espontânea à medida que o escarro se acumula nos brônquios. Isso é especialmente perceptível ao acordar, pela manhã. O escarro é límpido ou de cor verde-amarelada.
Reação hipertérmica com aumento da temperatura até 38°-38,5°C.
Uma dor de cabeça repentina, especialmente durante ataques de tosse.
Dor no esterno devido à tensão excessiva dos músculos do diafragma durante a tosse.
Fraqueza geral indica intoxicação do corpo durante um processo inflamatório grave.
Aumento da transpiração, mesmo com o menor esforço físico.
A falta de ar não é um sintoma característico da forma aguda da bronquite, mas pode ocorrer nos casos graves da doença, quando se desenvolve insuficiência respiratória.

Crônica

A bronquite crônica, assim como a forma aguda da doença, é caracterizada por um processo inflamatório na árvore brônquica, mas de longa duração, quando uma irritação leve, mas constante, leva a danos nas mucosas e ao aumento da produção de escarro.

Causas da bronquite crônica:

Trabalhar em condições industriais perigosas e inalação forçada de produtos químicos e poeira. Todos esses componentes tendem a se instalar nas paredes dos brônquios, afetando constantemente o corpo. Após um certo período de tempo, o sistema respiratório torna-se incapaz de se limpar, o que leva à inflamação crônica.
Fumar– uma das principais causas da doença. A inalação regular da fumaça do tabaco com seus componentes nocivos causa irritação, levando a alterações na parede brônquica.
Doenças crônicas– sinusite, laringite.
Características congênitas do corpo. Por exemplo, a estrutura incorreta da árvore brônquica (lúmen fino) leva ao acúmulo crônico de muco, que não tem tempo de ser eliminado a tempo.

Sintomas da doença:

A bronquite crônica e aguda tem um sintoma comum – tosse. Na forma crônica, pode ser seca ou úmida com produção de escarro.
Escarro. Sua cor depende da natureza da doença e pode variar do transparente ao escuro. Por exemplo, a bronquite crônica profissional de um mineiro se distingue pela produção de expectoração preta (devido à inalação de pó de carvão).
A respiração ofegante pode ocorrer quando os brônquios estão muito cheios de muco.
A hemoptise com grande quantidade de sangue é um sintoma raro dessa forma da doença e pode ocorrer em casos graves da doença e complicações. Pequenas manchas de sangue que colorem o escarro de marrom são aceitáveis. Isso ocorre como resultado do rompimento dos vasos sanguíneos ao tossir.
A cianose ocorre quando complicações causam insuficiência respiratória. Este sintoma é caracterizado por uma alteração na cor da pele, em alguns locais (pontas das orelhas e nariz) ou em toda a pele.
A respiração ascultativa - manifestação de sibilos fortes de diferentes timbres - é um sintoma que indica a transição de uma doença crônica para DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica). Esta doença é caracterizada por alterações irreversíveis na estrutura dos tecidos do aparelho respiratório.

Importante. A maioria das doenças da bronquite crônica ocorre em pessoas dependentes de nicotina. Quando você inala a fumaça do tabaco, formaldeído, resinas, ácido cianídrico, etc. se depositam nas paredes dos brônquios. Tudo isto leva à diminuição da função de drenagem dos brônquios, ao aumento da viscosidade do muco e à sua estagnação. Como resultado, ocorrem inflamação e alterações irreversíveis nos tecidos.

Como distinguir entre as formas agudas e crônicas da doença

Para diagnosticar uma ou outra forma de bronquite, utiliza-se o diagnóstico diferencial - método de exclusão de doenças com sintomas semelhantes e não adequados para determinados fatores e manifestações de sintomas. A bronquite aguda e a crônica apresentam quadro clínico semelhante, mas se manifestam de maneiras diferentes.

Não é aconselhável fazer um diagnóstico independente, pois pode complicar o tratamento e ter consequências irreversíveis, mas é razoável confiar o exame a um médico qualificado que possa determinar facilmente o tipo de doença e prescrever a terapia adequada.

Tabela nº 2. A diferença entre os sintomas da bronquite aguda e crônica:

Sintoma	Manifestação de forma aguda	Manifestação de forma crônica
	O aparecimento súbito de tosse, que na primeira fase da doença (4-5 dias) é seca sem produção de expectoração, depois muda para húmida com produção de muco. Com tratamento oportuno e adequado, a duração da tosse não excede 14 dias.	A tosse crônica pode ser úmida ou seca. Mas sua característica distintiva é a repetição episódica de 3 a 4 vezes por ano com duração de pelo menos três semanas.
	Este não é um sintoma característico e aparece apenas em casos graves da doença durante insuficiência respiratória.	A falta de ar é típica e ocorre ao menor esforço físico.
	O sintoma aparece nos primeiros 3-4 dias após o início da inflamação e desaparece com o tratamento. saltos na temperatura corporal podem atingir 38°-38,5°C, em casos raros 40°C	Na bronquite crônica, a hipertermia não é um sintoma característico.
	Sintomas típicos de bronquite aguda, principalmente quando é de origem infecciosa.	Não há sintomas.

Para confirmar o diagnóstico em ambiente hospitalar, o médico utiliza ferramentas de diagnóstico adicionais:

análise de sangue;
São realizadas radiografias para excluir pneumonia e tuberculose;
cultura de escarro;
em casos raros, análise para infecções atípicas.

Tratamento da doença

A terapia medicamentosa para o tratamento da bronquite deve ser prescrita pelo médico assistente.

O uso de determinados grupos de medicamentos depende diretamente do tipo de doença, sua origem e gravidade dos sintomas, mas via de regra inclui:

O uso de antibióticos para infecção bacteriana.
O uso de medicamentos antivirais para danos aos brônquios por vírus.
Broncodilatadores para aliviar a inflamação.
Medicamentos expectorantes que alteram a consistência do escarro e melhoram sua secreção.
Antitússicos para aliviar ataques de tosse.
Antipiréticos, se necessário.

Tabela nº 3. Grupos de medicamentos para tratamento de bronquite:

Grupo de drogas	Indicações de uso	Drogas
	Prescrito apenas quando é detectada bronquite de origem bacteriana (estafilococos, estreptococos) e em casos extremos, quando os sintomas não desaparecem dentro de 5-7 dias após o início da doença	Amoxiclav; Flemoxina; Cefazolina; Medakson; Sumamed; Levofloxacina.
	Para bronquite viral, quando os agentes causadores são vírus influenza, rinovírus.	Arbidol; Groprinosina.
	Prescrito para tosse seca prolongada sem produção de expectoração. As instruções descrevem sua dosagem e uso exatos, mas você não pode tomá-los sozinho. Eles têm vários efeitos colaterais - redução da pressão arterial, dependência.	Sinecódigo; Stoptussin; Trifado.
	Eles alteram a consistência do escarro, tornando-o mais fino e facilitando sua remoção.	Acetilcisteína; Flumucil.
	Medicamentos que ajudam a expandir a luz brônquica. Seu uso justifica-se apenas na presença de sintomas de falta de ar e obstrução brônquica.	Eufilina; Hexoprenalina; Teofilina; Salmeterol; Salbutamol; Formoterol; Ventolina.
	Use apenas na presença de uma reação hipertérmica.	Paracetamol (um dos medicamentos mais baratos, o preço é inferior aos seus análogos e o efeito é equivalente); Ibuprofeno.

Importante. É necessário tratar a bronquite aguda e a bronquite crônica com o auxílio de medicamentos, mas a medicina tradicional pode ser usada como complemento à terapia. Estas são principalmente ervas medicinais: coltsfoot, knotweed, banana, erva de São João, sálvia, raiz de elecampane.

O vídeo deste artigo descreve os sintomas da bronquite aguda e o tratamento.

Inflamação difusa e progressiva dos brônquios, não associada a danos locais ou generalizados nos pulmões e manifestada por tosse.

Costuma-se falar do caráter crônico do processo se uma tosse produtiva, não associada a nenhuma outra doença, persistir por pelo menos 3 meses por ano, durante 2 anos consecutivos.

Etiologia e patogênese da bronquite crônica

A doença está associada à irritação prolongada dos brônquios por diversos fatores nocivos (tabagismo, inalação de ar contaminado com poeira, fumaça, monóxido de carbono, dióxido de enxofre, óxidos de nitrogênio e outros compostos químicos) e infecção respiratória recorrente (o papel principal é desempenhado por vírus respiratórios, bacilo de Pfeiffer, pneumococos), ocorre menos frequentemente na fibrose cística e na deficiência de alfa-antitripsina.

Os fatores predisponentes são processos inflamatórios e supurativos crônicos nos pulmões, focos crônicos de infecção no trato respiratório superior, diminuição da reatividade do corpo, fatores hereditários.

Os principais mecanismos patogenéticos incluem hipertrofia e hiperfunção das glândulas brônquicas com aumento da secreção de muco, diminuição relativa da secreção serosa, alteração na composição da secreção - aumento significativo de mucopolissacarídeos ácidos, o que aumenta a viscosidade do escarro. Nessas condições, o epitélio ciliado não garante o esvaziamento da árvore brônquica e a renovação normal de toda a camada de secreção (o esvaziamento dos brônquios ocorre apenas na tosse).

A hiperfunção prolongada leva à depleção do aparelho mucociliar dos brônquios, distrofia e atrofia do epitélio. A violação da função de drenagem dos brônquios contribui para a ocorrência de infecção broncogênica, cuja atividade e recorrência dependem em grande parte da imunidade local dos brônquios e do desenvolvimento de insuficiência imunológica secundária.

Uma manifestação grave da doença é o desenvolvimento de obstrução brônquica por espasmo, edema da parede brônquica, alterações fibrosas na parede com estenose ou obliteração dos brônquios, obstrução dos brônquios com excesso de secreções brônquicas viscosas. A obstrução dos pequenos brônquios leva ao estiramento excessivo dos alvéolos durante a expiração e à ruptura das estruturas elásticas das paredes alveolares, bem como ao aparecimento de zonas hipoventiladas e completamente não ventiladas que funcionam como um shunt arteriovenoso; devido ao fato de o sangue que passa por eles não ser oxigenado, desenvolve-se hipoxemia arterial. Em resposta à hipóxia alveolar, ocorre espasmo das arteríolas pulmonares com aumento da resistência pulmonar total e arteriolar pulmonar; ocorre hipertensão pulmonar pré-capilar.

A hipoxemia crônica leva à policitemia e ao aumento da viscosidade sanguínea, acompanhada de acidose metabólica, que aumenta ainda mais a vasoconstrição na circulação pulmonar. A infiltração inflamatória nos grandes brônquios é superficial, nos brônquios médios e pequenos, assim como nos bronquíolos, pode ser profunda com desenvolvimento de erosões, ulcerações e formação de meso e panbronquite. A fase de remissão é caracterizada por diminuição da inflamação em geral, diminuição significativa da exsudação, proliferação de tecido conjuntivo e epitélio, principalmente com ulceração da mucosa.

O resultado do processo inflamatório crônico dos brônquios é esclerose da parede brônquica, esclerose peribrônquica, atrofia de glândulas, músculos, fibras elásticas e cartilagem. Possível estenose da luz do brônquio ou sua expansão com formação de bronquiectasias.

Sintomas e curso xbronquite crônica

O começo é gradual. O primeiro sintoma é tosse pela manhã com expectoração mucosa. Gradualmente, a tosse começa a ocorrer tanto à noite quanto durante o dia, piorando no frio, e torna-se constante com o passar dos anos. A quantidade de expectoração aumenta, torna-se mucopurulenta ou purulenta. A falta de ar aparece e progride.

Tipos de bronquite crônica

Existem 4 formas de bronquite crônica:

Bronquite simples (catarral) ocorre com liberação de pequena quantidade de escarro mucoso sem obstrução brônquica.

Para bronquite purulenta A expectoração purulenta é liberada constante ou periodicamente, mas a obstrução brônquica não é expressa.

Bronquite obstrutiva crônica caracterizada por distúrbios obstrutivos persistentes; juntamente com enfisema e asma brônquica, é classificada como doença pulmonar obstrutiva crônica.

Bronquite purulenta-obstrutiva ocorre com liberação de escarro purulento e distúrbios ventilatórios obstrutivos.

Durante o período de exacerbação, qualquer forma de bronquite crônica pode se desenvolver síndrome broncoespástica m. As exacerbações frequentes são típicas, especialmente durante os períodos de clima frio e úmido: a tosse e a falta de ar se intensificam, a quantidade de escarro aumenta, aparecem mal-estar, suores noturnos e fadiga. A temperatura corporal é normal ou subfebril, respiração difícil e respiração ofegante seca em toda a superfície dos pulmões podem ser detectadas. A contagem de leucócitos e a VHS geralmente permanecem normais; é possível uma leve leucocitose com mudança de banda na fórmula leucocitária.

Diagnóstico de bronquite crônica

No diagnóstico da atividade da bronquite crônica, o exame do escarro é de relativamente grande importância: macroscópico, citológico, bioquímico. Assim, com uma exacerbação grave, é detectada uma natureza purulenta do escarro, predominantemente leucócitos neutrofílicos, um aumento no conteúdo de mucopolissacarídeos ácidos e fibras de DNA que aumentam a viscosidade do escarro, uma diminuição no conteúdo de lisozima, etc.

As exacerbações da bronquite crônica são acompanhadas por aumento da disfunção respiratória e, na presença de hipertensão pulmonar, distúrbios circulatórios. A broncoscopia fornece auxílio significativo no reconhecimento da bronquite crônica, na qual as manifestações endobrônquicas do processo inflamatório (endobronquite catarral, purulenta, atrófica, hipertrófica, hemorrágica, fibrinoso-ulcerativa) e sua gravidade são avaliadas visualmente (mas apenas ao nível dos brônquios subsegmentares ).

A broncoscopia permite realizar biópsia da mucosa e esclarecer histologicamente a natureza da lesão, além de identificar discinesia hipotônica traqueobrônquica (aumento da mobilidade das paredes da traqueia e brônquios durante a respiração, até colapso expiratório das paredes do traqueia e brônquios principais) e retração estática (alteração da configuração e redução dos lúmens da traqueia e brônquios) ), que podem complicar a bronquite crônica e ser uma das causas de obstrução brônquica. Porém, na bronquite crônica, a lesão principal localiza-se mais frequentemente nos ramos menores da árvore brônquica; Portanto, a radiografia brônquica e a radiografia são utilizadas no diagnóstico da bronquite crônica.

Nos estágios iniciais da bronquite crônica, não há alterações nos broncogramas na maioria dos pacientes. Na bronquite crônica de longa duração, os broncogramas podem revelar rupturas em brônquios de médio porte e falta de preenchimento de pequenos ramos (devido à obstrução), o que cria um quadro de “árvore morta”. Nas partes periféricas, as bronquiectasias podem ser encontradas na forma de pequenas formações cavitárias preenchidas com contraste com diâmetro de até 5 mm, conectadas a pequenos ramos brônquicos. As radiografias podem revelar deformação e intensificação do padrão pulmonar, semelhante à pneumosclerose reticular difusa, muitas vezes com enfisema pulmonar concomitante.

Critérios importantes para o diagnóstico e seleção da terapia adequada, determinando sua eficácia e prognóstico na bronquite obstrutiva crônica são os sintomas de obstrução brônquica: aparecimento de falta de ar durante os esforços físicos e saída de um quarto quente no frio; produção de expectoração após uma tosse longa e cansativa; a presença de estertores sibilantes e secos durante a expiração forçada; prolongamento da fase expiratória; dados de métodos de diagnóstico funcional.

A melhora da ventilação e da mecânica respiratória com o uso de broncodilatadores (beta-agonistas inalatórios ou bloqueadores anticolinérgicos) indica a presença de broncoespasmo e a reversibilidade da obstrução brônquica.

No período tardio da doença, ocorrem distúrbios nas relações ventilação-perfusão, na capacidade de difusão dos pulmões e na composição dos gases sanguíneos.

Muitas vezes há necessidade de diferenciar bronquite crônica de asma brônquica, tuberculose e câncer de pulmão.

Para asma brônquica Bronquite crônica Distingue-se, em primeiro lugar, pela ausência de crises de asma - a bronquite obstrutiva é caracterizada por tosse constante e falta de ar.

No bronquite obstrutiva crônica a diferença entre as medições de pico de fluxo matinal e noturno é reduzida (variabilidade inferior a 15%), na asma brônquica é aumentada (variabilidade superior a 20% indica aumento da reatividade brônquica), além disso, a bronquite obstrutiva não é caracterizada por doenças alérgicas concomitantes, eosinofilia de sangue e expectoração.

Diagnóstico diferencial bronquite crônica

Com base na presença ou ausência de sinais de intoxicação tuberculosa, Mycobacterium tuberculosis no escarro, dados de exames radiográficos e broncoscópicos e testes tuberculínicos. O reconhecimento precoce do câncer de pulmão no contexto da bronquite crônica é muito importante. Tosse seca, hemoptise e dor no peito são sinais suspeitos de tumor e requerem radiografia urgente e exame broncológico do paciente; Os mais informativos são a tomografia e a broncografia. É necessário um exame citológico do escarro e do conteúdo brônquico em busca de células atípicas.

As possíveis complicações da bronquite crônica são insuficiência respiratória, enfisema, cor pulmonale crônico e formação de bronquiectasias.

Tratamento bronquite crônica

Na maioria dos casos, é realizado em regime ambulatorial. A internação é indicada se o tratamento ambulatorial for ineficaz (aumento da falta de ar), com desenvolvimento de complicações da doença (insuficiência respiratória aguda, pneumotórax espontâneo, pneumonia), manifestação ou aumento de sinais de insuficiência ventricular direita, intoxicação grave com bronquite purulenta.

Para melhorar a secreção de escarro, são utilizados expectorantes de ação reflexa (infusão de termopsis, raiz de marshmallow, folhas de coltsfoot, banana), mucolíticos e derivados de cisteína. Enzimas proteolíticas (tripsina, quimotripsina, quimopsina) reduzem a viscosidade do escarro, mas atualmente não são utilizadas devido à ameaça de hemoptise e ao desenvolvimento de reações alérgicas e broncoespasmo.

A acetilcisteína tem a capacidade de quebrar as ligações dissulfeto das proteínas do muco e causa diluição forte e rápida do escarro, inclusive o purulento. Utilizado na forma de aerossol (300 mg por dia) e por via oral (200 mg 3 vezes ao dia).

A drenagem brônquica é melhorada com o uso de mucorreguladores que afetam tanto a secreção quanto a síntese de glicoproteínas no epitélio brônquico (bromexina, ambroxol). A bromexina é prescrita 8 mg 3-4 vezes ao dia durante 7 dias por via oral, 4 mg (2 ml) 2-3 vezes ao dia por via subcutânea ou por inalação (2 ml de solução de bromexina são diluídos com 2 ml de água destilada) 2-3 vezes ao dia. Antes da inalação de expectorantes em aerossóis, são utilizados broncodilatadores para prevenir o broncoespasmo e potencializar o efeito dos medicamentos utilizados.

Em caso de expectoração viscosa e incapacidade de tossir após a inalação, a drenagem posicional é realizada 2 vezes ao dia com administração preliminar de expectorantes e 400–600 ml de chá quente. Nesse caso, o paciente assume alternadamente posições corporais que promovem a liberação de escarro sob a influência da gravidade (em um ângulo de 30–45° em relação ao chão), inspira lenta e profundamente pelo nariz e expira pelos lábios fechados 4– 5 vezes e, depois de uma respiração lenta e profunda, tosse superficialmente 4 a 5 vezes.

Se houver sintomas de obstrução brônquica e insuficiência de drenagem brônquica, broncodilatadores - anticolinérgicos (atrovent em aerossóis) são adicionados à terapia; se sua eficácia for insuficiente, agonistas beta-adrenérgicos (salbutamol, Berotec), preparações de teofilina de ação prolongada (retafil, teopek, etc.) são adicionados alternadamente à terapia.

A terapia experimental com glicocorticóides inalados é possível se a terapia com bloqueadores anticolinérgicos e beta-agonistas for ineficaz em pacientes com produção pequena de escarro (até 50 ml por dia); se não houver efeito dentro de 12 semanas. os glicocorticóides são cancelados.

O uso de glicocorticóides sistêmicos para bronquite obstrutiva crônica é inadequado.

A restauração da função de drenagem dos brônquios também é facilitada por fisioterapia, massagem torácica e fisioterapia.

Restaurar ou melhorar a patência brônquica é um elo importante na complexa terapia da bronquite obstrutiva crônica, tanto durante a exacerbação quanto na remissão.

A terapia de manutenção contínua com broncodilatadores está indicada na bronquite obstrutiva crônica com tosse persistente, acompanhada de falta de ar aos poucos esforços físicos ou em repouso. Quando aparecem escarro purulento, sinais de intoxicação e leucocitose, a terapia antimicrobiana (aminopenicilinas, preferencialmente em combinação com inibidores de beta-lactamases, macrolídeos, fluoroquinolonas, etc.) é indicada em cursos suficientes para suprimir a atividade da infecção.

O antibiótico é selecionado levando-se em consideração a sensibilidade da microflora do escarro (secreções brônquicas) e geralmente é prescrito por via oral; em caso de exacerbação grave, é possível a administração parenteral de medicamentos. A duração da terapia antibacteriana é individual (geralmente 7–14 dias). Para hipertensão pulmonar estável, antagonistas de íons cálcio (por exemplo, verapamil) são usados por muito tempo; diuréticos (furosemida, hipotiazida, veroshpiron) são usados para insuficiência cardíaca congestiva.

Um lugar importante no tratamento da bronquite crônica é ocupado por medidas que visam normalizar a reatividade do organismo: encaminhamento para sanatórios, dispensários, eliminação de riscos ocupacionais, maus hábitos (principalmente fumar), etc.

A Organização Mundial da Saúde adotou uma definição, denominada epidemiológica, segundo a qual a bronquite crônica é considerada uma doença que se manifesta por tosse e produção de expectoração durante pelo menos três meses por ano durante pelo menos dois anos consecutivos.

O grupo de pacientes com bronquite crônica também inclui pessoas que negam tossir, mas produzem expectoração, além de engolir expectoração.

G. B. Fedoseev e A. V. Gerasin caracterizam-na como uma lesão difusa e progressiva da árvore brônquica, causada por irritação prolongada das vias aéreas por diversos agentes nocivos, que é acompanhada por uma reestruturação do aparelho secretor da membrana mucosa, o desenvolvimento do processo inflamatório e alterações escleróticas nas camadas mais profundas da parede brônquica, hipersecreção muco, violação da função de limpeza e proteção dos brônquios e se manifesta por tosse constante ou periódica com expectoração, e se os pequenos brônquios forem afetados - falta de ar, não associado a outros processos broncopulmonares ou danos a outros órgãos e sistemas.

A bronquite crônica é a doença mais comum do grupo das doenças pulmonares crônicas inespecíficas (DPNC), que também inclui asma brônquica, bronquiectasia, enfisema, pneumonia crônica e pneumosclerose. Na estrutura da bronquite crônica, a bronquite crônica representa quase 90%, enquanto 25% dos pacientes com bronquite crônica apresentam sinais de obstrução (obstrução brônquica prejudicada).

A prevalência de bronquite crônica em nosso país varia de 10% a 20%, e o aumento na incidência de DPOC é de 6-7% para a população urbana e 2-3% para a população rural por ano. Assim, o número de pacientes com bronquite crónica duplica a cada 10-12 anos. A bronquite crônica como causa de incapacidade é responsável por 42,4% das doenças pulmonares crônicas (em 27,3% dos pacientes o segundo grupo de deficiência é imediatamente estabelecido), enquanto 58% deles são pessoas com menos de 50 anos. Na Federação Russa, a mortalidade por bronquite crónica e suas complicações é igual à mortalidade por cancro do pulmão e aumenta 1,6% anualmente.

Classificação de bronquite crônica permite destacar a natureza do processo inflamatório, o estado da função ventilatória, as fases da doença e as complicações da doença.

A natureza do processo inflamatório é avaliada pelo tipo de escarro: simples (catarral) - com liberação de escarro mucoso, purulento - com liberação de escarro purulento constantemente ou apenas durante a exacerbação.

Dependendo do estado da ventilação pulmonar, distinguem-se duas formas de bronquite: não obstrutiva (na ausência de distúrbios ventilatórios) e obstrutiva (com comprometimento ventilatório constante e persistente).

Na bronquite crônica não obstrutiva, a capacidade de ventilação dos pulmões pode ser normal, independentemente da fase do processo - bronquite não obstrutiva funcionalmente estável. Em vários pacientes, na fase de exacerbação da bronquite, podem ocorrer distúrbios na obstrução brônquica, que são eliminados quando a exacerbação é eliminada - bronquite crônica não obstrutiva funcionalmente instável. São esses pacientes que apresentam alto risco de desenvolver bronquite obstrutiva.

A bronquite obstrutiva crónica é atualmente considerada como uma doença caracterizada por inflamação crónica difusa não alérgica dos brônquios, levando a um comprometimento progressivo da ventilação pulmonar e das trocas gasosas do tipo obstrutiva e que se manifesta por tosse, falta de ar e produção de expectoração, não associada com danos a outros órgãos e sistemas. Bronquite obstrutiva crônica e enfisema são combinados sob o termo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

As fases do curso são exacerbação e remissão. As complicações da bronquite crônica incluem enfisema, hemoptise, insuficiência respiratória, hipertensão pulmonar (secundária) e pneumonia.

Alguns autores propõem distinguir o seguinte nível de dano à árvore brônquica: dano aos grandes brônquios - bronquite proximal, e dano aos brônquios predominantemente pequenos - bronquite distal. A bronquite com lesão predominante de grandes brônquios praticamente não é acompanhada de violação da obstrução brônquica, portanto o termo “bronquite proximal crônica” é quase equivalente à bronquite crônica não obstrutiva.

Danos aos pequenos brônquios - bronquite distal crônica (“doença das pequenas vias aéreas” por autores ocidentais) - causam comprometimento significativo da patência brônquica. Portanto, a bronquite proximal é caracterizada por tosse, geralmente com expectoração, e a bronquite distal é caracterizada por falta de ar (menos frequentemente em combinação com uma tosse pequena e improdutiva).

Vários autores distinguem a bronquite crônica primária (como doença independente) e secundária - como manifestação de um processo pulmonar local (pneumonia, bronquiectasia, etc.) ou doenças de outros órgãos (coração, rins, etc.).

Etiologia. No desenvolvimento da bronquite crônica, um grande número de fatores são importantes, que podem ser divididos em exógenos e endógenos.

Dentre os fatores exógenos, o protagonismo é desempenhado por substâncias suspensas no ar inalado de diversas propriedades e diferentes naturezas químicas, os chamados poluentes, que têm efeito irritante na mucosa brônquica. O primeiro lugar em importância deve ser dado ao efeito da fumaça do tabaco durante o tabagismo, incluindo o tabagismo passivo. Há evidências de que os fumantes desenvolvem bronquite crônica 2 a 5 vezes mais frequentemente, e a incidência de bronquite crônica aumenta proporcionalmente ao número de cigarros fumados.

De grande importância são os poluentes de natureza produtiva industrial, cujos efeitos mais pronunciados se manifestam nas condições de produção. São diversos produtos da combustão incompleta de carvão, petróleo, gás natural, óxidos de enxofre, nitrogênio, monóxido de carbono, compostos de cloro, poeiras industriais de natureza orgânica (algodão, turfa, linho, farinha, etc.) e inorgânica (carvão, quartzo, etc.).

Tradicionalmente, o papel dos fatores climáticos e meteorológicos é considerado significativo para o desenvolvimento da bronquite crônica, mas vários estudos não revelaram diferenças na incidência de bronquite em diferentes zonas climáticas (quentes e frias). Ao mesmo tempo, a bronquite desenvolve-se sem dúvida com mais frequência em condições de clima húmido e frio, diminuição do número de dias de sol, temperaturas elevadas e ar seco; A maior frequência de exacerbações da doença é observada nas estações frias e úmidas.

O impacto da infecção brônquica é avaliado de forma ambígua. Assim, os autores nacionais atribuem à infecção um papel preponderante no desenvolvimento da bronquite crônica. Um lugar especial é ocupado por uma infecção viral que contribui para o desenvolvimento da bronquiolite obliterante. Nos últimos anos, tornou-se difundido o ponto de vista de que doenças inflamatórias respiratórias recorrentes na infância causam bronquite crônica em adultos.

Os vírus têm efeito citotóxico no epitélio ciliado dos brônquios, facilitando assim a introdução de bactérias na mucosa brônquica. Dos agentes bacterianos no desenvolvimento do processo inflamatório infeccioso, o papel principal é dado ao pneumococo e ao Haemophilus influenzae.

A maioria dos autores estrangeiros acredita que a infecção é de grande importância na exacerbação da bronquite existente causada pela irritação crônica da árvore brônquica e não pode ser a causa da bronquite crônica, uma vez que a mucosa saudável da árvore brônquica serve como uma defesa confiável contra infecções.

O abuso de álcool tem alguma importância, o que leva à diminuição da ventilação pulmonar, contribui para a inibição da fagocitose, formação de anticorpos, diminuição da produção de imunoglobulinas, supressão da função dos macrófagos alveolares e do surfactante, retarda o transporte mucociliar, como bem como factores socioeconómicos (pessoas com baixo nível de escolaridade e pobres têm maior probabilidade de adoecer).

Os factores endógenos (prováveis) incluem o género e a idade (homens e idosos são mais frequentemente afectados), factores genéticos e humorais (deficiência de α1-antitripsina, imunoglobulina A), alergias, etc.

Para o desenvolvimento de bronquite obstrutiva crônica, um grupo de especialistas da Sociedade Russa de Pneumologia identifica três fatores de risco incondicionais conhecidos:

fumar;
deficiência congênita grave de α1-antitripsina;
aumento dos níveis de poeira e gases no ar associados a riscos ocupacionais e condições ambientais desfavoráveis.

Patogênese. Sabe-se que cerca de 9.000 litros de ar passam pelos pulmões por dia. Naturalmente, os dutos de ar devem ter um poderoso sistema de proteção contra influências externas, inclusive nocivas. A principal barreira protetora é a membrana mucosa da árvore brônquica, que limpa as vias aéreas por meio do sistema de transporte mucociliar.

A membrana mucosa das vias de transporte é revestida internamente por epitélio ciliado multifilar, incluindo 4 tipos de células: ciliadas, caliciformes, intermediárias e basais. As células ciliadas revestem as vias aéreas desde a traqueia até os bronquíolos respiratórios e limpam as vias aéreas promovendo o muco brônquico.

A movimentação do muco nas pequenas vias aéreas e bronquíolos terminais, onde não há epitélio ciliado, é realizada pela energia do ar exalado. As células caliciformes secretam uma secreção mucosa, seu número é em média uma em cada 5 células ciliadas e diminui na periferia; estão ausentes nos pequenos brônquios e bronquíolos.

O epitélio ciliado ciliado, as glândulas caliciformes e as glândulas mucosas dos brônquios formam o aparelho mucociliar, cuja atividade equilibrada garante a proteção do sistema broncopulmonar.

O mecanismo protetor do muco brônquico é determinado não apenas pela sua composição, mas também pelas propriedades reológicas do escarro, que dependem diretamente da proporção das partes constituintes do muco. Distúrbios na composição do muco brônquico levam a alterações em suas propriedades viscoelásticas, dificuldade na função do epitélio ciliado, ou seja, desenvolvimento de insuficiência mucociliar.

O aumento da quantidade e da viscosidade do escarro provoca a ativação de um mecanismo adicional para manter a permeabilidade da árvore brônquica - a tosse (principal manifestação clínica da bronquite). A formação excessiva de muco contribui para a retenção da flora microbiana na árvore brônquica e para o desenvolvimento do processo inflamatório, especialmente no contexto de uma diminuição das propriedades protetoras das secreções brônquicas. Ao mesmo tempo, desacelerar a remoção do muco leva à perturbação da patência brônquica - obstrução.

Os distúrbios obstrutivos podem aparecer inicialmente apenas no contexto de uma exacerbação do processo inflamatório, mas posteriormente tornar-se permanentes devido a alterações hiperplásicas e fibrosas nos brônquios com sua estenose ou obliteração. Mais frequentemente, há um aumento gradual da síndrome obstrutiva na bronquite crônica, enquanto a obstrução é caracterizada por persistência e baixa reversibilidade. Ao mesmo tempo, quase sempre existe um componente reversível (reduzindo o edema inflamatório, broncoespasmo, hipercrinia e discrinia).

Quando as alterações obstrutivas estão localizadas principalmente em pequenos brônquios e bronquíolos, a doença é assintomática e letal por muito tempo. Mas a progressão da obstrução brônquica leva à hipoventilação de uma parte significativa dos pulmões, ao desenvolvimento de hipoxemia arterial, à hipertensão da circulação pulmonar e, como resultado, ao desenvolvimento de insuficiência ventricular direita (cor pulmonale).

Clínica. O quadro clínico da bronquite crônica depende da duração da doença, da fase do processo, do estado de patência brônquica, da presença e gravidade das complicações.

As principais manifestações da doença são tosse, produção de expectoração e falta de ar. Propõe-se que uma condição com presença de tosse produtiva que não atenda aos critérios de bronquite crônica (menos de 3 meses por ano e menos de 2 anos) seja considerada como pré-bronquite. K., de acordo com a proposta do Instituto Russo de Pesquisa de Pneumologia, inclui:

"tosse de fumante"
tosse devido a doenças da nasofaringe com dificuldade para respirar pelo nariz;
tosse por irritação do trato respiratório (poeiras, gases, substâncias voláteis);
curso prolongado ou recorrente de bronquite aguda.

A tosse ocorre como resultado da irritação dos receptores do nervo vago nas zonas de tosse reflexogênica localizadas na membrana mucosa da traquéia e nas divisões dos grandes brônquios (“esporões”). Não há zonas receptoras de tosse nos pequenos brônquios. Portanto, a tosse com expectoração é a principal manifestação da bronquite proximal.

Com colapso expiratório pronunciado da traqueia e grandes brônquios (flacidez da parte membranosa da traqueia em seu lúmen e colapso dos brônquios durante a expiração), a tosse assume caráter de “latido” e pode ser acompanhada de síncope (curto prazo perda de consciência devido a hipóxia cerebral aguda).

Nos estágios mais avançados da bronquite, ocorre falta de ar, que ocorre primeiro durante o esforço físico, durante a exacerbação da doença, e depois se torna mais permanente. O aparecimento de falta de ar reflete a propagação do processo inflamatório para os pequenos brônquios e a ocorrência de distúrbios ventilatórios (obstrutivos).

Na bronquite purulenta, o escarro purulento aparece primeiro durante uma exacerbação e, posteriormente, sua natureza purulenta pode se tornar permanente. Nestes casos, no quadro clínico da doença, principalmente durante a exacerbação, aparecem sinais de intoxicação - fraqueza, sudorese, cansaço, febre.

No quadro clínico da bronquite obstrutiva, a falta de ar ganha destaque, a tosse é ausente ou insignificante e, via de regra, improdutiva (com pequena quantidade de escarro viscoso de difícil separação). Deve-se ter em mente que a falta de ar não é um sintoma precoce da doença. A bronquite obstrutiva é inicialmente assintomática. Pode manifestar-se por dificuldade em respirar pela manhã, desaparecimento após a descarga do escarro, ocorrência de tosse seca e chiado no peito.

A doença geralmente ocorre sem exacerbações clinicamente óbvias do processo. Os principais sinais de obstrução brônquica associados ao aumento da sensibilidade e reatividade dos brônquios são:

falta de ar aos esforços;
falta de ar devido à irritação do trato respiratório;
tosse seca e improdutiva;
prolongamento da fase expiratória durante o silêncio e principalmente durante a respiração forçada;
chiado ao expirar (melhor detectado com respiração forçada e na posição deitada).

Os distúrbios obstrutivos precoces são os principais no quadro clínico da bronquite distal.

Ao examinar um paciente nos estágios iniciais da doença pode não haver alterações (nas formas não obstrutivas) ou podem ser revelados sinais de enfisema: tórax “em barril”, sua expansão no sentido ântero-posterior. Os tremores de voz permanecem inalterados ou uniformemente enfraquecidos. O som de percussão não é alterado ou apresenta coloração quadradão (nas formas obstrutivas); outros sinais de obstrução brônquica podem ser cúpulas baixas do diafragma e excursão respiratória limitada dos pulmões.

A sibilância geralmente é detectada em ambas as fases da respiração, mas seu aparecimento predominante na fase expiratória indica a presença de obstrução. O tempo de escuta também é importante - no início da expiração são detectados sibilos, ocorrendo nos brônquios médios e grandes, e no final - nos pequenos. Também podem ser ouvidos estertores úmidos de vários tamanhos. Os estertores úmidos na bronquite crônica são caracterizados pela falta de localização constante e variabilidade no calibre.

A progressão da bronquite, especialmente da bronquite obstrutiva, leva ao desenvolvimento de insuficiência respiratória. Nestes casos, podem ocorrer falta de ar em repouso, acrocianose, inchaço das veias do pescoço, alterações nas falanges terminais dos dedos (“baquetas” e “óculos de relógio”), inchaço nas extremidades inferiores, aumento do fígado e do volume abdominal estão determinados. Na ausculta do coração - embotamento dos sons, taquicardia, ênfase do segundo tom na artéria pulmonar; Podem ser detectados distúrbios do ritmo, na maioria das vezes extra-sístole.

A acrocianose na bronquite crônica está associada principalmente à hipóxia arterial e é caracterizada como “quente”: os membros ficam quentes ao toque. Com o acréscimo de insuficiência cardíaca do ventrículo direito e estagnação sanguínea na periferia, a natureza da cianose muda - torna-se “frio”. À medida que a hipercapnia aumenta, aparecem dores de cabeça, os pacientes queixam-se de insônia, são observados grandes tremores nos membros e freqüentemente se desenvolvem anorexia e emagrecimento.

A bronquite crônica é caracterizada por sudorese intensa, principalmente durante a atividade física e à noite. O aumento da sudorese é especialmente típico da exacerbação da doença.

Diagnóstico de exacerbação de bronquite crônica muitas vezes causa dificuldades significativas, uma vez que a temperatura corporal pode estar normal e os parâmetros do sangue periférico não se alteram ou mudam ligeiramente.Nestas situações, a manifestação de uma exacerbação da doença pode ser os seguintes sinais clínicos: aumento da tosse e aumento da quantidade e mudança na natureza do escarro, aparecimento ou intensificação de falta de ar, sudorese na metade superior do corpo, fraqueza desmotivada, calafrios.

Um indicador de inflamação ativa pode ser taquicardia que não corresponde ao nível de temperatura corporal (especialmente em temperatura normal ou subfebril). Um exame de sangue bioquímico é mais informativo do que um exame de sangue geral - o aparecimento de PCR, alterações nas frações proteicas do sangue de α2-globulina, seromucóide e ácidos siálicos.

No diagnóstico de exacerbação da bronquite crônica é de grande importância exame de escarro. Ao mesmo tempo, ocorre um aumento no número de leucócitos, células epiteliais e macrófagos. No exame microbiológico do escarro, a detecção de um patógeno na quantidade de 106 em 1 ml ou mais é etiologicamente significativa.

É possível confirmar a presença de inflamação e esclarecer a natureza das alterações morfológicas nos brônquios exame broncoscópico, durante o qual, se necessário, pode ser realizada biópsia da mucosa brônquica. Durante a broncoscopia, deve-se avaliar a presença e a gravidade da discinesia traqueobrônquica (colapso expiratório).

Exame de raios X tem valor auxiliar no diagnóstico de bronquite crônica. Seu principal objetivo é excluir alterações focais no tecido pulmonar. As alterações radiográficas características da bronquite crônica são caracterizadas pelo aparecimento de sinais de pneumosclerose reticular e enfisema e falta de estrutura nas raízes dos pulmões.

Para avaliar a função do aparelho respiratório externo e para determinar o grau de obstrução brônquica, são utilizados métodos de pesquisa funcional: pneumotacometria (PTM), espirografia, determinação da curva fluxo-volume, pico de fluxometria. Uma característica distintiva da obstrução intratorácica (brônquica) é a predominância da velocidade de inspiração sobre a velocidade de expiração.

A resistência brônquica é 85% dependente da patência de gerações relativamente grandes de brônquios (mais de 2 mm de diâmetro). Se forem perturbados, o volume expiratório forçado (VEF) e a velocidade volumétrica de pico (PVF), os indicadores de fluxometria de pico diminuem ainda mais, a capacidade vital forçada (CVF) diminui e o RVR (volume pulmonar residual) aumenta.

Com a obstrução dos brônquios distais (pequenos), a MVR (fluxo volumétrico máximo no nível de 50-75% da CVF) muda predominantemente na curva fluxo-volume. O teste PTM (velocidade volumétrica de pico) está próximo em seu valor físico do parâmetro MOC. O valor normal do PTM expiratório é de 4-6 l/seg.

Existe avaliação da gravidade da bronquite obstrutiva crônica(de acordo com a recomendação da União Respiratória Europeia) de acordo com os valores do VEF:

leve - VEF igual ou superior a 70% do valor normal;
média - 50-60% do valor exigido;
pesado - menos de 50% do valor exigido.

A abordagem para avaliar a gravidade dos pacientes com bronquite obstrutiva crônica é complementada pela determinação do estágio da doença, com base no comprometimento da obstrução brônquica e no quadro geral da gravidade da doença (de acordo com as recomendações da American Thoracic Society):

Estágio I. VEF superior a 50%. A doença tem pouco impacto na qualidade de vida. Os pacientes requerem supervisão de um clínico geral. A presença de falta de ar grave nesses pacientes requer exames complementares e consulta com um pneumologista.
Estágio II. FEV - 35-49% devido. A doença reduz significativamente a qualidade de vida. É necessária supervisão constante por um pneumologista.
Estágio III. O VEF é inferior a 34% do previsto. A doença reduz drasticamente a qualidade de vida. É necessária supervisão constante de um pneumologista e visitas frequentes a instituições médicas.

O estabelecimento de um componente reversível da obstrução brônquica e sua caracterização mais detalhada é realizado através da realização de testes inalatórios com broncodilatadores (anticolinérgicos e β2-agonistas). O teste berodual permite uma avaliação objetiva dos componentes adrenérgicos e colinérgicos da reversibilidade da obstrução brônquica.

A maioria dos pacientes apresenta aumento do VEF após inalação de medicamentos anticolinérgicos ou simpaticomiméticos. A obstrução brônquica é considerada reversível quando o VEF aumenta em 15% ou mais após a inalação de medicamentos. Recomenda-se a realização de um teste farmacológico antes de prescrever terapia broncodilatadora.

A determinação da composição dos gases sanguíneos é recomendada em pacientes com bronquite obstrutiva crônica moderada e grave. A determinação é recomendada para avaliar distúrbios nas trocas gasosas nos pulmões, o grau de progressão da doença e esclarecer a gravidade da insuficiência respiratória. A correlação entre VEF e gases sanguíneos é insignificante.

Diagnóstico diferencial para bronquite crônica realizado com um grande número de doenças manifestadas por tosse, produção de expectoração e falta de ar. Uma característica distintiva da bronquite crônica é a natureza difusa dos danos aos brônquios, a ausência de danos ao tecido pulmonar alveolar.

As maiores dificuldades são observadas no diagnóstico diferencial de bronquite obstrutiva crônica e asma brônquica. O termo “bronquite asmática” não é recomendado, pois impede uma distinção clara entre pacientes com asma brônquica e bronquite obstrutiva crônica. Com um longo curso de bronquite obstrutiva crônica ou asma brônquica e desenvolvimento de obstrução brônquica irreversível, o diagnóstico diferencial entre essas doenças é extremamente difícil.

Tratamento da bronquite crônica deve começar nos estágios iniciais da doença e ser realizado por um longo período - tanto durante a exacerbação quanto durante a remissão da doença. Pacientes com bronquite necessitam de terapia etiológica, patogenética complexa e estritamente individualizada.

Durante uma exacerbação da bronquite crônica, o tratamento da doença inclui:

eliminação do processo inflamatório da árvore brônquica (principalmente bacteriano);
restauração da patência brônquica;
regulação da reatividade alterada do corpo.

Para suprimir o processo inflamatório bacteriano, é realizada terapia antibacteriana (antibióticos, sulfonamidas, outros agentes antimicrobianos - nitrofuranos, quinolonas, etc.). Este tratamento deve ser realizado com a determinação obrigatória da natureza da flora microbiana e da sua sensibilidade aos antibacterianos.

A natureza crônica e recorrente da doença requer saneamento ativo da árvore brônquica. Os critérios para a duração da terapia antibacteriana são sinais gerais de atividade do processo inflamatório (reação à temperatura, sintomas de intoxicação, alterações sanguíneas), a natureza do escarro (presença de leucócitos, número de células microbianas) e sua quantidade (mais de 40 -50 ml/dia).

Na realização da antibioticoterapia, é preferível o tratamento com um medicamento (antibiótico ou sulfonamida). O tratamento com sulfonamidas é melhor realizado com medicamentos de ação prolongada (sulfodimetoxina, sulfaleno, etc.) ou agentes combinados (Biseptol, Bactrim).

Ao reduzir a “purulência” do escarro, inalações de fitoncidas (suco de cebola, suco de alho na diluição de 1:3-1:4; infusão de folhas de eucalipto, condensado de folhas de mirtilo, etc.) são utilizadas com sucesso como agentes antibacterianos.

Deve-se lembrar que uma condição importante para o sucesso do tratamento é a eliminação da infecção não só nos brônquios, mas também a higienização de seus focos nas amígdalas, seios paranasais e cavidade oral.

A restauração da patência brônquica é alcançada normalizando o tônus dos músculos brônquicos, reduzindo o inchaço da mucosa brônquica e eliminando o escarro da árvore brônquica. Para este efeito são utilizados:

agentes broncodilatadores. Para uso prolongado, são preferidos os anticolinérgicos: brometo de ipratrópio (Atrovent, Aritropide) ou sua combinação com β2-agonistas (Berodual - Berotec + Atrovent). Estimulantes β2-adrenérgicos seletivos (salbutamol, ventolin, berotec, etc.) são preferíveis para uso ocasional (“sob demanda”), mas não mais do que 3-4 vezes ao dia;
derivados de metilxantina: aminofilina, teofilina, diafilina;
expectorantes de vários mecanismos de ação: reflexo, direto, mucolítico.

Na bronquite crônica, desenvolve-se deficiência imunológica secundária, ocorrem distúrbios do metabolismo tecidual com diminuição do conteúdo de antioxidantes naturais e perda de albumina. Portanto, no tratamento complexo da bronquite crônica, é necessária a prescrição de medicamentos que melhorem os processos metabólicos e normalizem a resposta imunológica. Isto é conseguido através da prescrição de uma dieta balanceada (vegetais e frutas cruas, levedura de cerveja, limitação da carga de carboidratos - dieta hipocalórica com valor energético de 600 kcal por até 2 a 8 semanas, principalmente em casos de hipercapnia).

Recomenda-se prescrever estimulantes biogênicos e adaptógenos (PhiBS, extrato de aloe vera, dibazol, etc.), com cautela de imunomoduladores (t-activina, prodigiosan, nucleinato de sódio). Se um componente autoimune da inflamação for estabelecido por exame imunológico (níveis aumentados de complexos imunes circulantes, sua alta toxicidade), métodos de desintoxicação extracorpórea (plasmaférese, hemossorção, xenossorção, imunossorção) podem ser usados.

Na bronquite obstrutiva, todas as medidas terapêuticas devem ocorrer no contexto de terapia broncodilatadora suficiente. Para melhorar a patência brônquica quando o efeito dos broncodilatadores é insuficiente, podem ser utilizados glicocorticóides. Devem ser prescritos em doses eficazes desde o início (30-40 mg em termos de prednisolona) com redução da dose ao longo de 5-7 dias para 10 mg e posterior retirada completa. Para a mesma finalidade, pode-se usar esteróides inalados (aldecina), que não produzem efeitos colaterais sistêmicos mesmo com uso prolongado. Aldecine é prescrito na dose diária de 400 mcg, dividida em 4 doses.

Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que distúrbios obstrutivos pronunciados em combinação com sinais claros de intoxicação podem ser o resultado de danos purulentos nos brônquios distais (pequenos). Nessa situação, um efeito positivo é alcançado com a realização de um curso de broncoscopia sanitária com administração de antibióticos.

É necessária a monitorização constante da quantidade e natureza da expectoração: um aumento na quantidade de expectoração, um aumento no conteúdo de leucócitos, um aumento no número de células microbianas mais de 1 x 107 por ml pode ser o base para a prescrição de cursos “preventivos” de terapia antimicrobiana (incluindo antibióticos).

As formas obstrutivas de bronquite requerem terapia de manutenção obrigatória durante o período de remissão. O tratamento inclui uso contínuo de broncodilatadores. Além disso, é necessário tomar sistematicamente expectorantes, cursos periódicos de terapia antiinflamatória inespecífica (antiinflamatórios não esteroidais) 2 a 3 vezes ao ano, métodos de tratamento não medicamentosos: fisioterapia, exercícios respiratórios, fisioterapia térmica, reflexologia, etc

Um bom efeito é alcançado pelo tratamento sistemático (1-2 vezes por ano) em sanatório-resort (costa sul da Crimeia, resorts locais e sanatórios).

As formas purulentas de bronquite obstrutiva requerem cursos preventivos periódicos de terapia antimicrobiana, que devem ser realizados 2 a 3 vezes por ano. A broncoscopia sanitária preventiva é especialmente eficaz nessas situações.

Complicações da bronquite crônica são mais frequentemente observados em pacientes com bronquite obstrutiva. Estes incluem pneumonia repetida, enfisema, hipertensão pulmonar com cor pulmonale.

Prevenção da bronquite crônica dividido em primário e secundário. A prevenção primária visa prevenir o desenvolvimento de bronquite crônica. Envolve, em primeiro lugar, a promoção de um estilo de vida saudável (cessação do tabagismo, endurecimento, educação física), medidas para melhorar o ambiente (incluindo a eliminação dos riscos profissionais) e o saneamento dos focos de infecções crónicas.

A prevenção secundária visa prevenir exacerbações de bronquite crônica e tratamento ativo de infecções respiratórias.

BRONQUITE CRÔNICA

A maioria dos autores considera a doença como uma inflamação crônica dos brônquios. A Organização Mundial da Saúde adotou uma definição, denominada epidemiológica, segundo a qual a bronquite crônica é considerada uma doença que se manifesta por tosse e produção de expectoração durante pelo menos três meses por ano durante pelo menos dois anos consecutivos. O grupo de pacientes com bronquite crônica também inclui pessoas que negam tossir, mas produzem expectoração, além de engolir expectoração.

G. B. Fedoseev e A. V. Gerasin caracterizam a bronquite crônica como uma lesão difusa e progressiva da árvore brônquica, causada por irritação prolongada das vias aéreas por vários agentes nocivos, que é acompanhada por uma reestruturação do aparelho secretor da membrana mucosa, o desenvolvimento do processo inflamatório processo e alterações escleróticas nas camadas mais profundas da parede brônquica , hipersecreção de muco, violação da função de limpeza e proteção dos brônquios e se manifesta por tosse constante ou periódica com produção de escarro, e se os pequenos brônquios forem afetados - falta da respiração, não associada a outros processos broncopulmonares ou danos a outros órgãos e sistemas.

A bronquite crônica é a doença mais comum do grupo das doenças pulmonares crônicas inespecíficas (DPNC). que também inclui asma brônquica, bronquiectasia, enfisema, pneumonia crônica e pneumosclerose. Na estrutura da bronquite crônica, a bronquite crônica representa quase 90%, enquanto 25% dos pacientes com bronquite crônica apresentam sinais de obstrução (obstrução brônquica prejudicada). A prevalência de bronquite crônica em nosso país varia de 10% a 20%, e o aumento na incidência de DPOC é de 6-7% para a população urbana e 2-3% para a população rural por ano. Assim, o número de pacientes com bronquite crónica duplica a cada 10-12 anos. A bronquite crônica como causa de incapacidade é responsável por 42,4% das doenças pulmonares crônicas (em 27,3% dos pacientes o segundo grupo de deficiência é imediatamente estabelecido), enquanto 58% deles são pessoas com menos de 50 anos. Na Federação Russa, a mortalidade por bronquite crónica e suas complicações é igual à mortalidade por cancro do pulmão e aumenta 1,6% anualmente.

Classificação de bronquite crônica permite destacar a natureza do processo inflamatório, o estado da função ventilatória, as fases da doença e as complicações da doença.

A natureza do processo inflamatório é avaliada pelo tipo de escarro: simples (catarral) - com liberação de expectoração mucosa, purulento - com liberação de escarro purulento constantemente ou apenas durante uma exacerbação.

Dependendo do estado de ventilação dos pulmões, distinguem-se duas formas de bronquite: não obstrutivo(na ausência de problemas de ventilação) e obstrutivo(com violação constante e persistente da ventilação).

Na bronquite crônica não obstrutiva, a capacidade ventilatória dos pulmões pode ser normal, independente da fase do processo - funcional bronquite não obstrutiva estável. Em vários pacientes na fase de exacerbação da bronquite, pode ocorrer obstrução brônquica, que é eliminada quando a exacerbação é eliminada - funcionalmente bronquite crônica não obstrutiva instável. São esses pacientes que apresentam alto risco de desenvolver bronquite obstrutiva.

As fases do curso são exacerbação e remissão.

As complicações da bronquite crônica incluem enfisema, hemoptise, insuficiência respiratória, hipertensão pulmonar (secundária) e pneumonia.

Alguns autores propõem distinguir o seguinte nível de dano à árvore brônquica: dano aos grandes brônquios - bronquite proximal, e danos principalmente aos pequenos brônquios - bronquite distal. A bronquite com lesão predominante de grandes brônquios praticamente não é acompanhada de violação da obstrução brônquica, portanto o termo “bronquite proximal crônica” é quase equivalente à bronquite crônica não obstrutiva. Danos aos pequenos brônquios - bronquite distal crônica ("doença das pequenas vias aéreas" por autores ocidentais) - causam comprometimento significativo da patência brônquica. Portanto, a bronquite proximal é caracterizada por tosse, geralmente com expectoração, e a bronquite distal é caracterizada por falta de ar (menos frequentemente em combinação com uma tosse pequena e improdutiva).

Etiologia. EMNo desenvolvimento da bronquite crônica, um grande número de fatores são importantes, que podem ser divididos em exógenos e endógenos.

Dentre os fatores exógenos, o protagonismo é desempenhado por substâncias suspensas no ar inalado de diversas propriedades e diferentes naturezas químicas, as chamadas polenta, tendo um efeito irritante na mucosa brônquica. O primeiro lugar em importância deve ser dado ao efeito da fumaça do tabaco durante o tabagismo, incluindo o tabagismo passivo. Há evidências de que os fumantes desenvolvem bronquite crônica 2 a 5 vezes mais frequentemente, e a incidência de bronquite crônica aumenta proporcionalmente ao número de cigarros fumados.

Tradicionalmente, o papel do fatores climáticos e meteorológicos, no entanto, vários estudos não revelaram diferenças na incidência de bronquite em diferentes zonas climáticas (quentes e frias). Ao mesmo tempo, a bronquite desenvolve-se sem dúvida com mais frequência em condições de clima húmido e frio, diminuição do número de dias de sol, temperaturas elevadas e ar seco; A maior frequência de exacerbações da doença é observada nas estações frias e úmidas.

O impacto é avaliado de forma ambígua infecção brônquica. Assim, os autores nacionais atribuem à infecção um papel preponderante no desenvolvimento da bronquite crônica. Um lugar especial é ocupado por uma infecção viral que contribui para o desenvolvimento da bronquiolite obliterante. Nos últimos anos, tornou-se difundido o ponto de vista de que doenças inflamatórias respiratórias recorrentes na infância causam bronquite crônica em adultos. Os vírus têm efeito citotóxico no epitélio ciliado dos brônquios, facilitando assim a introdução de bactérias na mucosa brônquica. Dos agentes bacterianos no desenvolvimento do processo inflamatório infeccioso, o papel principal é dado ao pneumococo e ao Haemophilus influenzae.

maioria Autores estrangeiros acreditam que a infecção é de grande importância na exacerbação da bronquite existente causada pela irritação crônica da árvore brônquica, e não pode ser a causa da bronquite crônica, uma vez que a mucosa saudável da árvore brônquica serve como uma defesa confiável contra infecções.

O abuso tem um certo significado álcool, o que leva à diminuição da ventilação pulmonar, contribui para a inibição da fagocitose, formação de anticorpos, diminuição da produção de imunoglobulinas, supressão da função dos macrófagos alveolares e do surfactante, retarda o transporte mucociliar e também fatores socioeconômicos(pessoas com baixa escolaridade e pobres adoecem com mais frequência).

Fatores endógenos (prováveis) incluem chão E idade(homens e idosos adoecem com mais frequência), genético E fatores humorais(deficiência de α1-antitripsina, imunoglobulina A), presença alergias e etc.

Patogênese. Sabe-se que cerca de 9.000 litros de ar passam pelos pulmões por dia. Naturalmente, os dutos de ar devem ter um poderoso sistema de proteção contra influências externas, inclusive nocivas. A principal barreira protetora é a membrana mucosa da árvore brônquica, que limpa as vias aéreas por meio do sistema de transporte mucociliar. A membrana mucosa das vias de transporte é revestida internamente por epitélio ciliado multifilar, incluindo 4 tipos de células: ciliadas, caliciformes, intermediárias e basais. As células ciliadas revestem as vias aéreas desde a traqueia até os bronquíolos respiratórios e limpam as vias aéreas promovendo o muco brônquico.

O muco brônquico é a secreção de células caliciformes e serosas, bem como a secreção de glândulas tubulares acinares localizadas na camada submucosa. Normalmente, uma pessoa saudável produz cerca de 10 ml de muco brônquico por dia, que é impulsionado pelo epitélio ciliado no sentido oral e por ele engolido. A movimentação do muco nas pequenas vias aéreas e bronquíolos terminais, onde não há epitélio ciliado, é realizada pela energia do ar exalado. As células caliciformes secretam uma secreção mucosa, seu número é em média uma em cada 5 células ciliadas e diminui na periferia; estão ausentes nos pequenos brônquios e bronquíolos.

O epitélio ciliado ciliado, as glândulas caliciformes e as glândulas mucosas dos brônquios formam o aparelho mucociliar, cuja atividade equilibrada garante a proteção do sistema broncopulmonar.

A secreção brônquica é uma formação complexa. É baseado em glicoproteínas (neutras e ácidas: sialo- e sulfomucinas), o muco também inclui proteínas, lipídios, enzimas, eletrólitos, etc. O muco brônquico tem atividade antimicrobiana e antiviral devido à imunoglobulina A secretora, lactoferrina, lisozima, transferrina, o presença de inibidores enzimáticos (α1-antitripsina, α2-macroglobulina), substâncias biologicamente ativas, plasma, linfóides e outras células. O mecanismo protetor do muco brônquico é determinado não apenas pela sua composição, mas também pelas propriedades reológicas do escarro, que dependem diretamente da proporção das partes constituintes do muco. Distúrbios na composição do muco brônquico levam a alterações em suas propriedades viscoelásticas, dificuldade na função do epitélio ciliado, ou seja, desenvolvimento de insuficiência mucociliar.

A irritação prolongada da árvore brônquica causa hipertrofia e hiperplasia das glândulas traqueobrônquicas, aumento do número de células caliciformes (sua proporção com células ciliadas pode chegar a 1:1) com aumento da quantidade de muco brônquico (hipercrinia), uma mudança na sua composição e viscosidade (discrinia). O aumento da quantidade e da viscosidade do escarro provoca a ativação de um mecanismo adicional para manter a permeabilidade da árvore brônquica - a tosse (principal manifestação clínica da bronquite). A formação excessiva de muco contribui para a retenção da flora microbiana na árvore brônquica e para o desenvolvimento do processo inflamatório, especialmente no contexto de uma diminuição das propriedades protetoras das secreções brônquicas. Ao mesmo tempo, desacelerar a remoção do muco leva à perturbação da patência brônquica - obstrução. Os distúrbios obstrutivos podem aparecer inicialmente apenas no contexto de uma exacerbação do processo inflamatório, mas posteriormente tornar-se permanentes devido a alterações hiperplásicas e fibrosas nos brônquios com sua estenose ou obliteração. Mais frequentemente, há um aumento gradual da síndrome obstrutiva na bronquite crônica, enquanto a obstrução é caracterizada por persistência e baixa reversibilidade. Ao mesmo tempo, quase sempre há um componente reversível (devido à diminuição do edema inflamatório, broncoespasmo, sintomas hiper e discriminatórios). Quando as alterações obstrutivas estão localizadas principalmente nos pequenos brônquios e bronquíolos, a doença é assintomática por muito tempo. Letentno. Mas a progressão da obstrução brônquica leva à hipoventilação de uma parte significativa dos pulmões, ao desenvolvimento de hipoxemia arterial, à hipertensão da circulação pulmonar e, como resultado, ao desenvolvimento de insuficiência ventricular direita (cor pulmonale).

Clínica. O quadro clínico da bronquite crônica depende da duração da doença, da fase do processo, do estado de patência brônquica, da presença e gravidade das complicações.

As principais manifestações da doença são tosse, produção de expectoração e falta de ar.

Propõe-se que uma condição com presença de tosse produtiva que não atenda aos critérios de bronquite crônica (menos de 3 meses por ano e menos de 2 anos) seja considerada como pré-bronquite De acordo com a proposta do Instituto Russo de Pesquisa de Pneumologia, inclui:

- “tosse de fumante”;

Tosse em doenças da nasofaringe com dificuldade de respirar pelo nariz;

Tosse por irritação do trato respiratório (poeiras, gases, substâncias voláteis);

Curso prolongado ou recorrente de bronquite aguda.

Nos estágios iniciais da bronquite crônica, a tosse é notada apenas pela manhã ao sair da cama - “banheiro matinal dos brônquios” - com uma pequena quantidade de expectoração. Em alguns pacientes, a tosse aparece apenas durante uma exacerbação; O aumento da tosse pode ocorrer durante as estações frias e úmidas. Com o tempo, a tosse aumenta constantemente, talvez ao longo do dia, até à noite, e se intensifica na posição horizontal. A tosse ocorre como resultado da irritação dos receptores do nervo vago nas zonas de tosse reflexogênica localizadas na membrana mucosa da traquéia e nas divisões dos grandes brônquios ("esporões"). Não há zonas receptoras de tosse nos pequenos brônquios. Portanto, a tosse com expectoração é a principal manifestação bronquite proximal. Com colapso expiratório pronunciado da traqueia e grandes brônquios (flacidez da parte membranosa da traqueia em seu lúmen e colapso dos brônquios durante a expiração), a tosse assume caráter de “latido” e pode ser acompanhada de síncope (curto prazo perda de consciência devido a hipóxia cerebral aguda). Nos estágios mais avançados da bronquite, ocorre falta de ar, que ocorre primeiro durante o esforço físico, durante a exacerbação da doença, e depois se torna mais permanente. O aparecimento de falta de ar reflete a propagação do processo inflamatório para os pequenos brônquios e a ocorrência de distúrbios ventilatórios (obstrutivos).

Falta de ar aos esforços;

Falta de ar devido à irritação do trato respiratório;

Tosse chata e improdutiva;

Prolongar a fase expiratória durante o silêncio e principalmente durante a respiração forçada;

Chiado ao expirar (melhor detectado com respiração forçada e na posição deitada).

Os distúrbios obstrutivos precoces são os principais no quadro clínico bronquite distal.

Ao examinar um paciente nos estágios iniciais da doença, pode não haver alterações (nas formas não obstrutivas) ou podem ser revelados sinais de enfisema: tórax “em forma de barril”, sua expansão no sentido ântero-posterior. Os tremores de voz permanecem inalterados ou uniformemente enfraquecidos. O som de percussão não é alterado ou apresenta coloração quadradão (nas formas obstrutivas); outros sinais de obstrução brônquica podem ser cúpulas baixas do diafragma e excursão respiratória limitada dos pulmões.

Ouvir os pulmões na bronquite crônica geralmente revela respiração difícil e presença de sibilos secos. Danos aos grandes brônquios são caracterizados pelo aparecimento de sibilos de timbre baixo - graves (zumbidos, zumbidos); quando pequenos brônquios são afetados, ouve-se sibilos secos de timbre mais alto - assobios, guinchos. Pode-se notar que quanto menor o calibre do brônquio, maior será o timbre da sibilância. Na bronquite proximal, o número e a localização dos sibilos podem mudar após a tosse. A sibilância geralmente é detectada em ambas as fases da respiração, mas seu aparecimento predominante na fase expiratória indica a presença de obstrução. O tempo de escuta também é importante - no início da expiração são detectados sibilos, ocorrendo nos brônquios médios e grandes, e no final - nos pequenos. Também podem ser ouvidos estertores úmidos de vários tamanhos. Os estertores úmidos na bronquite crônica são caracterizados pela falta de localização constante e variabilidade no calibre. A progressão da bronquite, especialmente da bronquite obstrutiva, leva ao desenvolvimento de insuficiência respiratória. Nestes casos, podem ocorrer falta de ar em repouso, acrocianose, inchaço das veias do pescoço, alterações nas falanges terminais dos dedos (“baquetas” e “óculos de relógio”), inchaço nas extremidades inferiores, aumento do fígado e do volume abdominal estão determinados. Na ausculta do coração - embotamento dos sons, taquicardia, ênfase do segundo tom na artéria pulmonar; Podem ser detectados distúrbios do ritmo, na maioria das vezes extra-sístole.

A bronquite crônica é caracterizada por sudorese intensa, principalmente durante a atividade física e à noite. O aumento da sudorese é especialmente típico da exacerbação da doença. O diagnóstico da exacerbação da bronquite crônica muitas vezes causa dificuldades significativas, uma vez que a temperatura corporal pode estar normal, mas os parâmetros do sangue periférico não mudam ou mudam ligeiramente. Nestas situações, a manifestação de uma exacerbação da doença pode ser os seguintes sinais clínicos: aumento da tosse e aumento da quantidade e alteração da natureza da expectoração, aparecimento ou intensificação da falta de ar, sudação da metade superior do corpo, fraqueza desmotivada, arrepios. Um indicador de inflamação ativa pode ser taquicardia que não corresponde ao nível de temperatura corporal (especialmente em temperatura normal ou subfebril). Um exame de sangue bioquímico é mais informativo do que um exame de sangue geral - o aparecimento de PCR, alterações nas frações de proteínas do sangue (α2-globulina), seromucóide, ácidos siálicos.

No diagnóstico da exacerbação da bronquite crônica, o exame do escarro é de grande importância. Ao mesmo tempo, ocorre um aumento no número de leucócitos, células epiteliais e macrófagos. No exame microbiológico do escarro, a detecção de um patógeno na quantidade de 10 6 em 1 ml ou mais é etiologicamente significativa.

O exame broncoscópico permite um exame broncoscópico para confirmar a presença de inflamação e esclarecer a natureza das alterações morfológicas nos brônquios, durante as quais, se necessário, pode ser realizada uma biópsia da mucosa brônquica. Durante a broncoscopia, deve-se avaliar a presença e a gravidade da discinesia traqueobrônquica (colapso expiratório).

O exame radiográfico tem valor auxiliar no diagnóstico da bronquite crônica. Seu principal objetivo é excluir alterações focais no tecido pulmonar. As alterações radiográficas características da bronquite crônica são caracterizadas pelo aparecimento de sinais de pneumosclerose reticular e enfisema e falta de estrutura nas raízes dos pulmões.

Para avaliar a função do aparelho respiratório externo e determinar o grau de obstrução brônquica, são utilizados métodos de pesquisa funcional: pneumotacometria (PTM), espirografia, determinação da curva fluxo-volume, pico de fluxometria. Uma característica distintiva da obstrução intratorácica (brônquica) é a predominância da velocidade de inspiração sobre a velocidade de expiração. A resistência brônquica é 85% dependente da patência de gerações relativamente grandes de brônquios (mais de 2 mm de diâmetro). Se forem perturbados, o volume expiratório forçado (VEF) e a velocidade volumétrica de pico (PVF), os indicadores de fluxometria de pico diminuem ainda mais, a capacidade vital forçada (CVF) diminui e o RVR (volume pulmonar residual) aumenta. Com a obstrução dos brônquios distais (pequenos), a MVR (fluxo volumétrico máximo no nível de 50-75% da CVF) muda predominantemente na curva fluxo-volume. O teste PTM (velocidade volumétrica de pico) está próximo em seu valor físico do parâmetro MOC. O valor normal do PTM expiratório é de 4-6 l/seg.

Diagnóstico diferencial para bronquite crônica realizado com um grande número de doenças manifestadas por tosse, produção de expectoração e falta de ar. Uma característica distintiva da bronquite crônica é a natureza difusa dos danos aos brônquios, a ausência de danos ao tecido pulmonar alveolar.

Tratamento da bronquite crônica deve começar nos estágios iniciais da doença e ser realizado por um longo período - tanto durante a exacerbação quanto durante a remissão da doença. Pacientes com bronquite necessitam de terapia etiológica, patogenética complexa e estritamente individualizada.

Durante uma exacerbação da bronquite crônica, o tratamento da doença inclui:

Eliminação do processo inflamatório da árvore brônquica (principalmente bacteriano);

Restauração da patência brônquica;

Regulação da reatividade alterada do corpo. Para suprimir o processo inflamatório bacteriano, é realizada terapia antibacteriana (antibióticos, sulfonamidas, outros agentes antimicrobianos - nitrofuranos, quinolonas, etc.). Este tratamento deve ser realizado com a determinação obrigatória da natureza da flora microbiana e da sua sensibilidade aos antibacterianos. A natureza crônica e recorrente da doença requer saneamento ativo da árvore brônquica. Os critérios para a duração da terapia antibacteriana são sinais gerais de atividade do processo inflamatório (reação à temperatura, sintomas de intoxicação, alterações sanguíneas), a natureza do escarro (presença de leucócitos, número de células microbianas) e sua quantidade (mais de 40 - 50 ml/dia). Na realização da antibioticoterapia, é preferível o tratamento com um medicamento (antibiótico ou sulfonamida). O tratamento com sulfonamidas é melhor realizado com medicamentos de ação prolongada (sulfodimetoxina, sulfaleno, etc.) ou agentes combinados (Biseptol, Bactrim).

A eficácia do tratamento da bronquite purulenta aumenta significativamente com a via endobrônquica de administração do medicamento (inalação, administração intratraqueal, broncoscopia terapêutica). Ao reduzir a “purulência” do escarro, inalações de fitoncidas (suco de cebola, suco de alho na diluição de 1:3 - 1:4; infusão de folhas de eucalipto, condensado de folhas de mirtilo, etc.) são utilizadas com sucesso como agentes antibacterianos. Deve-se lembrar que uma condição importante para o sucesso do tratamento é a eliminação da infecção não só nos brônquios, mas também a higienização de seus focos nas amígdalas, seios paranasais e cavidade oral.

A restauração da patência brônquica é alcançada normalizando o tônus dos músculos brônquicos, reduzindo o inchaço da mucosa brônquica e eliminando o escarro da árvore brônquica.

Para este efeito são utilizados:

Broncodilatadores. Para uso a longo prazo, são preferidos medicamentos anticolinérgicos - brometo de ipratrópio (Atrovent, Aritropide) ou sua combinação comβ 2-agonistas (Berodual - Berotec + Atrovent). Estimulantes β2-adrenérgicos seletivos (salbutamol, ventolin, berotec, etc.) são preferíveis para doses ocasionais (“sob demanda”), mas não mais que 3-4 vezes ao dia;

Derivados da metilxantina: aminofilina, teofilina, diafilina;

Expectorantes com diferentes mecanismos de ação:

reflexo, direto, mucolítico.

Na bronquite crônica, desenvolve-se deficiência imunológica secundária, ocorrem distúrbios do metabolismo tecidual com diminuição do conteúdo de antioxidantes naturais e perda de albumina. Portanto, no tratamento complexo da bronquite crônica, é necessária a prescrição de medicamentos que melhorem os processos metabólicos e normalizem a resposta imunológica. Isto é conseguido através da designaçãodieta balanceada (vegetais e frutas cruas, levedura de cerveja, carga limitante de carboidratos - dieta hipocalórica com valor energético de 600 kcal por até 2 a 8 semanas, principalmente em casos de hipercapnia).

Na bronquite obstrutiva, todas as medidas terapêuticas devem ocorrer no contexto de terapia broncodilatadora suficiente. Para melhorar a patência brônquica quando o efeito dos broncodilatadores é insuficiente, podem ser utilizados glicocorticóides. Devem ser prescritos em doses eficazes desde o início (30 - 40 mg em termos de prednisolona) com redução da dose ao longo de 5-7 dias para 10 mg e posterior retirada completa. Para a mesma finalidade, pode-se usar esteróides inalados (aldecina), que não produzem efeitos colaterais sistêmicos mesmo com uso prolongado. Aldecine é prescrito na dose diária de 400 mkt, dividida em 4 doses.

Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que distúrbios obstrutivos pronunciados em combinação com sinais claros de intoxicação podem ser o resultado de danos purulentos nos brônquios distais (pequenos). Nesta situação, um efeito positivo é alcançado através da realização de um curso de broncoscopia sanitária com administração de antibióticos.

Durante o período de remissão da bronquite crônica, o tratamento deve ser continuado. Para a bronquite simples não obstrutiva, as medidas terapêuticas estão intimamente relacionadas às preventivas e envolvem principalmente o uso de exercícios respiratórios terapêuticos, procedimentos fisioterapêuticos (incluindo inalações) e higienização de focos de infecção crônica. É necessário monitoramento constante da quantidade e natureza do escarro: um aumento na quantidade de escarro, um aumento no conteúdo de leucócitos nele, um aumento no número de células microbianas de mais de 1 * 10 7 por ml pode ser a base para a prescrição de cursos “preventivos” de terapia antimicrobiana (incluindo antibióticos).

Complicações da bronquite crônica são mais frequentemente observados em pacientes com bronquite obstrutiva. Estes incluem pneumonia repetida, enfisema, hipertensão pulmonar com cor pulmonale.

Prevenção da bronquite crônica dividido em primário e secundário.

A prevenção primária visa prevenir o desenvolvimento de bronquite crônica. Envolve, em primeiro lugar, a promoção de um estilo de vida saudável (cessação do tabagismo, endurecimento, educação física), medidas para melhorar o ambiente (incluindo a eliminação dos riscos profissionais) e o saneamento dos focos de infecções crónicas.

A prevenção secundária visa prevenir a exacerbação da bronquite crônica e tratar ativamente as infecções respiratórias.