O problema da relação entre alma e corpo, como sujeito do conhecimento científico, está enraizado na história da humanidade. Em diferentes épocas históricas, as ideias sobre a primazia das funções corporais ou mentais no desenvolvimento das formas de patologia atualmente conhecidas diferiram significativamente.

Em uma sociedade primitiva, as doenças mentais e físicas não eram diferenciadas, mas a alma era considerada primária e universal - uma pessoa dotava de alma os objetos e fenômenos circundantes, enquanto a magia, a religião e a medicina representavam uma certa unidade de pontos de vista e práticas. A visão animista-mágica da doença dominava, e a base do tratamento era a magia simpática, que pressupunha uma ligação íntima entre o paciente e o curador a nível espiritual. Acreditava-se que o mago curador, no processo de ações rituais, poderia influenciar o curso da doença, primeiro imitando os sintomas e depois demonstrando o quadro desejado de recuperação. A base da saúde era considerada a unidade da alma e do corpo, e o desenvolvimento da doença estava associado à desintegração desta unidade.

No período antigo, prevaleciam o somatocentrismo e as visões mecanicista-naturalistas, o que se refletiu na compreensão da histeria como uma doença do útero e da depressão como disfunção hepática. Ao mesmo tempo, a ideia da unidade da alma e do corpo pode ser traçada nas obras de Aristóteles, Platão, Hipócrates e Galeno. Formam-se as primeiras ideias sobre a importância da personalidade na ocorrência de doenças específicas.Na Idade Média, predominavam as visões sobre o pecado e o castigo por ele, na forma de doenças, o que indica uma regressão do pensamento científico.

No século 19, a ideia de uma relação estreita entre o soma e a psique foi apoiada por proeminentes cientistas e médicos russos V.Ya. e outros. Durante o mesmo período, o termo “psicossomática” foi introduzido pela primeira vez no léxico médico (Heinroth J., 1818). O subsequente desenvolvimento da “medicina psicossomática” (Deutsch F., 1922) levou à identificação de doenças em cuja génese os factores psicossociais desempenham um papel significativo (hipertensão arterial, doença coronária, úlceras gástricas e duodenais, asma brônquica, colite ulcerativa , psoríase, etc.).

Atualmente, o termo psicossomática se estende a uma esfera multidimensional da cognição, que envolve uma análise integrativa das mudanças mentais e somáticas na estática e na dinâmica. Num sentido mais restrito, a “psicossomática” é uma secção do conhecimento médico, cuja base teórica e metodológica é determinada por uma abordagem holística do corpo humano em condições normais e patológicas. De acordo com conceitos modernos (A.B. Smulevich, 1997), os transtornos psicossomáticos incluem condições patogeneticamente heterogêneas que surgem com base na interação de fatores mentais e somáticos e se manifestam clinicamente na forma de:

1) transtornos mentais realizados na forma de síndromes somatizadas;

2) transtornos mentais psicogênicos, refletindo a reação do indivíduo a uma doença somática (reações nosogênicas);

3) transtornos mentais exógenos decorrentes de danos somáticos (transtornos somatogênicos)

4) patologia somática que se manifesta sob a influência de fatores psicogênicos.

Esta lista é complementada por uma ampla gama de 5) manifestações comórbidas de transtornos mentais e somáticos.

A classificação desses transtornos em um grupo geral está associada à peculiaridade da organização da assistência diagnóstica e terapêutica, que envolve a participação conjunta de um internista e de um psiquiatra ou psicoterapeuta. Ao mesmo tempo, o significado das abordagens diagnósticas e terapêuticas correspondentes em várias das condições listadas tem uma certa diferenciação.

Os transtornos de somatização são transtornos mentais que se manifestam clinicamente na forma de queixas somáticas e disfunções somatovegetativas, portanto a abordagem principal é a psicoterapia e a psicofarmacoterapia. Em termos teóricos, desde o início do século XX, discute-se um processo que contribui para a formação de sintomas somatizados - a somatização (Steckel W., 1921). Este termo foi proposto para denotar a transformação de conflitos psicológicos intrapsíquicos em verdadeiras doenças somáticas, em oposição ao conceito de “conversão”, que envolve apenas a imitação de um distúrbio somático.

Na medicina moderna, o termo “somatização” é usado mais amplamente e é definido como o fenômeno geral de expressão de desconforto emocional e estresse psicológico na linguagem de sintomas físicos e corporais (Barsky A.J. et al., 1983; Graig T.K., et al. , 1994).

No caso da patologia somática e do desenvolvimento de reações psicogênicas nosogênicas em seu contexto, a própria terapia somatotrópica e a psicofarmacoterapia (psicoterapia) complementam-se. Por fim, as doenças psicossomáticas avançadas requerem, antes de mais nada, tratamento somatotrópico, porém, a psicoterapia e, em alguns casos, a psicofarmacoterapia também são necessárias para fins de reabilitação integral dos pacientes, bem como no aspecto da prevenção primária e secundária. A comorbidade da patologia somática e mental requer o esforço conjunto de psiquiatras e internistas, e as táticas terapêuticas dependem de qual patologia é mais significativa em um determinado estágio.

Em qualquer caso, o médico que atende pacientes com distúrbios pertencentes ao espectro da patologia psicossomática requer habilidade no diagnóstico e diferenciação de distúrbios somáticos e psicopatológicos, capacidade de realizar análises etiopatogenéticas de síndromes complexas, bem como conhecimento e experiência no uso de terapia combinada somatotrópica e psicotrópica, levando em consideração as interações medicamentosas farmacológicas e farmacocinéticas.

Transtornos psicopatológicos de somatização. Problemas modernos de taxonomia.

Desde a antiguidade, surgiram três direções principais de conceituação de condições patológicas com presença de sintomas somatizados: a doutrina da histeria, da hipocondria e da melancolia.

O processo de somatização é facilitado pelas tradições culturais da sociedade moderna, que determinam a percepção predominante da doença como consequência do comprometimento das funções corporais, bem como o caráter estigmatizante do diagnóstico psiquiátrico. Segundo as teorias socioculturais, a expressão direta das emoções é inadequada, razão pela qual entra em jogo a somatização. Para analisar o mecanismo de somatização, são utilizadas as disposições conceituais da teoria da personalidade. De acordo com Engel G.L. (1959) pessoas “propensas à dor” apresentam um histórico de derrotas e acontecimentos de vida que determinam um significativo sentimento de culpa. Muitas vezes revelam impulsos agressivos não resolvidos e uma tendência a ativar a dor em resposta a perdas reais e imaginárias. Idéias semelhantes são desenvolvidas nos trabalhos de Pilowsky I. (1969) e Barsky A.J. (1979), que identificam indivíduos “com comportamento anormal do paciente” e com “sensibilidade corporal exagerada”. A somatização está associada à presença de dificuldades de vida e problemas psicológicos (Gureje O., et al., 1997), bem como a fatores demográficos como sexo feminino, idade avançada, ausência de família, baixo nível de escolaridade (Ford C.V. , 1986; Escobar JL, et al., 1989; Swartz M., et al., 1991).

As características constitucionais e pessoais também são importantes, em particular a organização especial dos processos cognitivos - alexitimia, ou seja, incapacidade de reconhecer e verbalizar adequadamente o próprio estado emocional. Como resultado, as emoções são vivenciadas pelo indivíduo principalmente com base na experiência corporal. De particular importância é o processo moderno de patomorfose das doenças mentais com tendência à redução e somatização, observado em todas as doenças mentais (Kovalev V.V., 1989; Romasenko L.V., 1993), que se deve em grande parte à introdução generalizada da psicofarmacoterapia.

Prevalência de transtornos psicopatológicos somatizados na atenção primária à saúde segundo Barsky A. J., et al. (2005) atinge 20,5%, e os custos diretos e indiretos destinados a ajudar os somatizadores nos Estados Unidos ascendem a 256 mil milhões de dólares por ano.

Estrutura psicopatológica e semiologia dos transtornos de somatização

As características clínicas dos transtornos psicopatológicos somatizados permitem distinguir quatro componentes em sua estrutura: 1) sensoriais ou coinestopáticas (um espectro de sensações patológicas desde as próximas à dor - álgicas até “incomuns”, “pretensiosas” - senestopatias, fantasias corporais); 2) vegetativo (sensações vegetativas e sintomas vegetativos registrados objetivamente); 3) relações afetivas (conotação emocional das sensações) e 4) ideacionais (conceituação das sensações), hierárquicas e dinâmicas, que têm significado diagnóstico e determinam as táticas terapêuticas (Krasnov V.N., 1998). Os componentes desta estrutura de quatro membros estão interligados, mas desiguais. A componente constante, que se expressa sempre independentemente da gravidade e representação das demais, é a afetiva. Além disso, possui uma modalidade constante - um tom emocional negativo (tonalidades de depressão ou ansiedade), que determina as características de outros elementos estruturais. Consequentemente, a análise clínico-psicopatológica permite evidenciar o significado determinante da componente afetiva nas manifestações clínicas dos restantes elementos (ver diagrama n.º 1). Esquematicamente, a estrutura interna dos transtornos de somatização pode ser apresentada na forma de uma base timopática (triângulo no diagrama), incluindo um continuum de tons emocionais depressão - ansiedade, cuja base expandida enfatiza estados com um componente afetivo pronunciado, e o ápice , pelo contrário, com os fenómenos de pobreza sintomática. A prática clínica mostra que a maior intensidade emocional é encontrada nas sensações patológicas com componente sensorial pronunciado, bem como nas sensações que refletem a ativação autonômica. Ao mesmo tempo, o tom depressivo do acompanhamento emocional é consistente principalmente com as características sensoriais das sensações patológicas, e o tom ansioso com as vegetativas. O componente ideacional é mediado em menor grau pelo background afetivo e, portanto, está localizado no topo do nosso diagrama.

Estrutura psicopatológica dos transtornos de somatização

Uma representação esquemática da estrutura psicopatológica dos transtornos de somatização facilita a diferenciação de suas formas.

Formas de transtornos psicopatológicos somatizados.

As algias (sin. algias idiopáticas) são sensações patológicas, cujas características se assemelham à dor na patologia somática, mas que se distinguem pela ausência de causas somáticas, localização única, persistência e resistência terapêutica ao tratamento somatotrópico. A estrutura da algia é relativamente simples - predominam um tom emocionalmente desagradável e características sensoriais características da dor (“pressão”, “queimação”, “dor”, etc.).

As senestopatias são uma variedade de sensações extremamente desagradáveis, dolorosas e dolorosas, sem causas somáticas. Dependendo da predominância desses elementos, pode-se diferenciar: 1) senestoalgia - com componente predominantemente emocional-negativo (“uma sensação muito desagradável, desgastante e difícil de descrever”) e 2) senestopatias essenciais com predomínio de características sensoriais. As tonalidades sensoriais das senestopatias são variadas, desde uma tonalidade de temperatura fenomenologicamente próxima de manifestações de sensibilidade protopática (“queimação”, “ondas quentes”, “frio”), até fenômenos que apresentam características de sensibilidade epicrítica com características sensoriais exteroceptivas que trazem aproximando-os de imagens alucinatórias. Ao mesmo tempo, nas descrições dos pacientes, as senestopatias podem ter uma configuração espacial (“objetiva”) clara (“no estômago há a sensação de que estão mexendo no interior com uma pata peluda”). Esses fenômenos psicopatológicos diferem das alucinações de sentimento geral na natureza comparativa das queixas e na atitude crítica dos pacientes.

As senestopatias podem ter características semelhantes aos distúrbios psicossensoriais: “a dor parece que a cabeça está inchando”, “a parte de trás da cabeça é tão pesada que é difícil levantar a cabeça” - sensoriopatias psicossensoriais (Guteneva T.S., 1979; Zhmurov V.A., 1985). Muitas vezes, as senestopatias tendem a se unir em uma determinada estrutura, que reflete as ideias não verbalizadas dos pacientes sobre a gênese ou localização da “lesão”, ou seja, há um componente ideacional bastante pronunciado. A peculiaridade de tais sensações é sua localidade, ou sistematicidade (implementação dentro do sistema anatômico e fisiológico), estabilidade e natureza relativamente monomórfica (constância de queixas), juntamente com riqueza sensorial, imagética, refletindo a “imagem interna da doença”, um associação frequente com disfunções somatovegetativas. Uma característica adicional importante de tais sensações é a sua ligação com estereótipos comportamentais correspondentes a ações rituais compulsivas, incluindo medidas para superá-los. Neste caso, nenhuma convicção delirante é revelada, uma atitude crítica é mantida. As sensações patológicas, em suas características psicopatológicas, parecem corresponder a fenômenos obsessivos, mas limitam-se à esfera da somatopsicologia. A definição mais adequada de tais condições é dada por A.B. Smulevich et al. (1992) como “sensações de domínio”. Porém, os autores limitaram-se a observar apenas sensações de natureza exclusivamente dolorosa (algopatia) e caracterizadas por um tom emocionalmente desagradável predominantemente pronunciado, o que aproxima tais condições da senestoalgia. Se seguirmos a diferenciação das obsessões aceita na psicopatologia, as algopatias são um análogo das obsessões emocionais (fobias) na esfera somatopsíquica. Parece que o domínio das sensações também pode incluir sensações que possuem características sensoriais mais complexas, refletindo no nível sensorial representações figurativas de conteúdo hipocondríaco (ou seja, análogos de obsessões ideativas - obsessões). A validade de tal avaliação é confirmada pela sua ligação com distúrbios comportamentais correspondentes a rituais. A primeira opção pode ser definida como algias estruturadas, a segunda - senestopatias estruturadas. Além disso, as senestopatias podem ser acompanhadas nas queixas dos pacientes por uma declaração direta de sua localização - “ao longo do córtex cerebral”, “a cabeça do pâncreas dói” e podem ser consideradas como senestopatias interpretativas (Zhmurov V.A., 1986). O conteúdo específico dos elementos ideacionais que determinam a natureza estruturada ou interpretativa dos transtornos de somatização depende do nível de inteligência e da quantidade de informações médicas que o paciente possui. De maior importância são os julgamentos diagnósticos primários dos internistas, sua tentativa de explicar ao paciente, geralmente em uma conversa confidencial, certas características de sua condição e os resultados do exame. Lesões e operações anteriores também são de grande importância. As senestopatias estruturadas e interpretativas podem esgotar as manifestações da hipocondria, o que justifica sua característica geral – sensoroipocondria.

A coeneestesia é uma sensação vaga de mal-estar físico total (Basov A.M., 1981). Num contexto histórico - “coanestesia” é um termo introduzido por Johann Christian Reil (1880) - uma sensação geral do corpo, ou seja, um sentimento integrativo, incluindo a soma de todo o espectro de sensações interoceptivas - protopáticas, viscerais, hápticas, térmicas, cinestésicas e vitais, portanto, as alterações patológicas na co-anestesia são mais corretamente designadas como co-anestepsiopatia. Em combinação com senestopatias difusas, é definida como senestocenestesiaopatia.As senestopatias essenciais com características sensoriais incomuns e os distúrbios senestocenestésicos são atualmente considerados entre os sintomas que tendem aos transtornos do espectro da esquizofrenia.

Os sintomas de somatização histeroconvertiva incluem algias e estigmas histéricos (“bola histérica”, “capacete neurastênico”). A sua filiação sindrómica pode ser revelada pela dependência situacional, elementos de “desejabilidade condicional”, teatralidade de apresentação, em particular o carácter grotesco especial das queixas - “dor, como uma faca cravada”, “dor ardente, como metal quente”. A histeriagia se distingue das senestopatias com características “objetivas” pela variabilidade de conteúdo, labilidade de caráter e intensidade devido a influências situacionais. A “bela indiferença” (Janet P., 1911) ou a “perseverança” declarativa dos pacientes que demonstram qualidades obstinadas na luta contra a doença também são importantes. Freqüentemente, esses transtornos de somatização são realizados no contexto do comportamento afetivo geral e demonstrativo dos pacientes.

Os transtornos de ansiedade somatizados (ansiedade somática) incluem queixas características de manifestações somáticas de ansiedade: 1. sensações vegetativas (sensações de ativação autonômica, mas não totalmente confirmadas por alterações registradas objetivamente - queixas de palpitações, interrupções no coração, dificuldade em respirar, etc.) , além de refletir equivalentes motores e sensoriais de ansiedade (“tremor interno”, “inquietação”).

Sintomas ansiosos-fóbicos somatizados - manifestam-se na estrutura dos transtornos fóbicos na forma de queixas dos pacientes sobre distúrbios respiratórios emergentes, atividade cardíaca, diversas sensações desagradáveis, em particular no estômago, que acompanham a trama de ansiedade e medo. Eles se distinguem pela “condicionalidade” - sua ocorrência em uma situação específica.

Os sintomas depressivos somatizados são sensações “vitais” bem conhecidas (sensação de peso no coração, no corpo, dores no peito, distúrbios autonômicos), um complexo de distúrbios de acordo com os itens 12, 13, 14, 16A, 16B do Escala de Hamilton (HDRS). Podem ser sensações fenomenologicamente correspondentes às senestopatias, mas com características predominantemente emocionalmente desagradáveis, com componente sensorial leve (sensações de pressão, queimação) e revelando uma ligação óbvia com flutuações de afeto, inclusive na forma de ritmo circadiano, bem como dependência do tratamento com antidepressivos.

As disfunções autonômicas são sintomas autonômicos registrados objetivamente, incluindo distúrbios funcionais de órgãos internos, que são uma expressão de estresse relacionado à doença. Os sintomas mais comuns observados são febre baixa prolongada, distonia vascular e comprometimento da função secretora e motora do trato gastrointestinal.

A senestesia é um fenômeno psicopatológico complexo e complexo que inclui elementos de despersonalização somatopsíquica, desrealização, distúrbios psicossensoriais e ilusões vestibulares, na forma de estados transitórios de curto prazo. Manifestada por queixas de tontura assistemática, instabilidade de marcha - “joga”, “leva para o lado”, percepção incomum dos próprios movimentos, peso corporal, sensações cinestésicas - “como nadar ou andar sobre algodão”, “corpo como se sem peso”, “as pernas parecem que estão caindo””, ou numa percepção distorcida dos movimentos e da posição espacial dos outros - “as pessoas caem em cima de mim, eu as afasto”. Do ponto de vista patogenético, esse fenômeno gravita em torno do círculo dos dissociativos. Entre os pacientes com doenças mentais, as queixas de tontura são mais frequentemente relatadas por pacientes com depressão, distimia e transtornos de somatização (Kroenke K. et al., 1993).

Os transtornos de somatização do tipo paranóico manifestam-se em conexão com ideias paranóicas e mágicas. São derivados dessa ideia e caracterizam-se pela “condicionalidade”, ou seja, manifestação em condições de enredo correspondentes às formações ideológicas. O que importa neste caso não é o impacto emocional da situação, mas a sua semântica, a sua ligação com as ideias dominantes sobre a génese das sensações. Tais distúrbios são observados, por exemplo, na estrutura de fabricação supervalorizada e paranóica, em decorrência da influência negativa no corpo de determinados fatores ambientais (violação do regime, dieta alimentar ou em local ambientalmente desfavorável), bem como a influência “bruxaria” e “extra-sensorial” de indivíduos específicos.

As formas semiológicas dos transtornos somatizados podem ser correlacionadas com os mecanismos que determinam a formação dos sintomas somatizados, entre os quais, de acordo com a diferenciação moderna (Smulevich A.B., 1987; Kirmayer L.J., et al., 1991), podemos distinguir afetivos, neuróticos, ideacional e senestocenestesiopatia (ver diagrama 2).

Esquema 2. Variantes de somatização e semiologia dos transtornos de somatização.

As setas do diagrama indicam a ligação entre os mecanismos de somatização e os fenômenos clínicos e psicopatológicos por eles causados. Assim, com base na fenomenologia clínica, as influências terapêuticas orientadas patogeneticamente podem ser mais direcionadas. Sem dúvida, esta diferenciação psicopatológica dos sintomas “somáticos” não exclui a possibilidade da sua manifestação conjunta no quadro das formas nosológicas individuais dos transtornos mentais. Neste caso, é muito importante distinguir entre o mecanismo “primário” (por exemplo, afetivo) e o “secundário” (por exemplo, neurótico, psicogênico), ou vice-versa. As relações hierárquicas dos mecanismos patogenéticos determinam a ênfase da terapia em um estágio específico da doença.

Correlação de variantes patogênicas de somatização e formas nosológicas.

As variantes de somatização identificadas são em grande parte determinadas pelo registro (nível) do transtorno mental. Como as formas somatizadas de transtornos psicopatológicos, por definição, se correlacionam com transtornos limítrofes não psicóticos, dois desses registros podem ser distinguidos: 1. afetivo, 2. reativo-pessoal. O primeiro registro limita o leque de distúrbios endógenos e neuróticos, cujo desenvolvimento está associado ao lançamento de um padrão de reações neurofisiológicas e neuroquímicas (déficit funcional e desequilíbrio dos sistemas indolamina e catecolamina) característico dos transtornos afetivos, que na verdade determina o quadro clínico de depressão. A segunda envolve a participação prioritária na patogênese da doença do indivíduo com seus traços característicos, formas de resposta que medeiam a interação com as influências situacionais e ambientais, de tal forma que haja uma violação das relações especiais e significativas da vida de uma pessoa. , com desenvolvimento de frustração e sofrimento psicoemocional. O quadro da doença, neste caso, reflete um complexo de distúrbios associados à expressão clínica de defesas e sofrimento psicológico. É claro que, no caso dos transtornos de somatização, verifica-se frequentemente que ambos os mecanismos estão envolvidos simultaneamente. Um mecanismo neurótico pode desencadear um mecanismo afetivo, e o afetivo, por sua vez, pode criar a base para facilitar reações neuróticas (por exemplo, no contexto da distimia), o que permite delinear a gama de transtornos afetivo-neuróticos ( Sobennikov V.S., et al., 2006). A base desta interação é uma estrutura de personalidade com alto nível de neuroticismo, que representa um “fator de vulnerabilidade aumentada” e determina comorbidade psiquiátrica (Khan A., et al., 2005). Aparentemente, o mecanismo íntimo dessa ligação é um aumento nos níveis de cortisol induzido pelo estresse, o que desencadeia a formação de sintomas de ansiedade e depressão (Thompson K.N. et al., 2007). Para justificar a terapêutica, é importante destacar o predomínio dinâmico de um ou outro registro em determinado período da doença (ver Diagrama 3). Tais características, em termos clínicos e psicopatológicos, permitem introduzir os conceitos de intensidade (profundidade, gravidade dos distúrbios de um registro) e extensão (amplitude, grau de envolvimento de outro registro) nas manifestações de somatização. Por exemplo, a somatização afetiva, refletindo um interesse principalmente no registro afetivo, domina o quadro clínico dos transtornos depressivos e depressivos de ansiedade. . No caso da depressão somatizada, a fenomenologia dos sintomas varia dependendo da intensidade desde sensações locais (“peso no coração”) até sensações difusas (“corpo pesado e pedregoso”), e dependendo da extensão (inclusões além do afetivo registro, reativo-pessoal) desde sensações simples, próximas às álgicas, até sensações fenomenologicamente próximas de senestopatias (fanatasmos corporais) e disfunções autonômicas. O transtorno ansioso-depressivo é caracterizado por uma baixa intensidade de transtornos, mas uma extensão mais pronunciada; isso introduz na clínica, além dos sintomas de somatização afetiva, os sintomas de somatização ansiosa, ansioso-fóbica e histeroconversiva, e isso contribui para o polimorfismo do quadro clínico e complica a análise patogenética.

Os transtornos de somatização do espectro neurótico assumem o papel dominante dos mecanismos reativos-pessoais de sua formação. A variabilidade fenomenológica dos sintomas, neste caso, está associada a uma tendência constitucional a uma forma de responder ansiosa ou histérica. No quadro clínico, a posição predominante é ocupada pelos fenômenos de somatização ansiosa, ansioso-fóbica, histeroconversiva e disfunção autonômica, podendo também ser observados sintomas de somatização afetiva, mediada por depressão neurótica ou associada a distimia comórbida e depressão sindrômica completa. .

O mecanismo de somatização ideacional, refletindo predominantemente uma prontidão pessoal para reações anormais com tendência a formas de resposta autistas e paranóicas (isolamento, foco em aspectos formais, domínio de ideias, bem como rigidez de atitudes, tendência a formações supervalorizadas, desconfiança) - assume a primazia das ideias hipocondríacas (ou paranóicas). Em sua forma pura, a somatização ideacional prevalece no transtorno somatoforme ipzondríaco, desenvolvimento patológico da personalidade hipocondríaca. Além disso, o mecanismo de somatização ideacional pode estar envolvido na estruturação do quadro clínico do transtorno esquizotípico, nos estágios inicial e de remissão da esquizofrenia tipo ataque, determinando sintomas paranóides somatizados. Este último também pode ser observado na dinâmica das psicoses esquizoafetivas agudas (estágio dos transtornos somatovegetativos e afetivos), mas essas condições sugerem um registro mais profundo (psicótico) dos transtornos e não são consideradas no contexto dos transtornos psicossomáticos.

A senestocenestesiopatia é um distúrbio primário do sentido geral do corpo, local (senestopatias) ou difuso (coanestesia). Transtorno que é considerado na literatura psiquiátrica como uma manifestação de danos profundos à esfera somatopsíquica do indivíduo e refletindo a dissociação dos processos mentais (Huber G., 1957). A senestocenestesiaopatia é a base para a formação de sintomas somatizados no transtorno esquizotípico, esquizofrenia pouco progressiva; além disso, os sintomas da senestocenestesia podem dominar nos estágios inicial e de remissão das formas progressivas de esquizofrenia.

Correlação de variantes patogenéticas de somatização e formas nosológicas.

Clínica e taxonomia dos transtornos psicopatológicos com sintomas somatizados.

Os sintomas somatizados definem o quadro clínico dos transtornos neuróticos identificados na CID-10 como um grupo separado - transtornos somatoformes. Além disso, a depressão, a ansiedade e os transtornos dissociativos e o transtorno de simulação aparecem frequentemente na forma de transtornos de somatização, ou incluindo-os no quadro clínico geral. A prática clínica mostra que esses distúrbios muitas vezes ocorrem juntos, na forma de comorbidades.

Transtornos somatoformes

A CID-10 define distúrbios sob o título “somatoformes” como caracterizados por sintomas físicos patológicos que se assemelham a uma doença física, mas sem quaisquer alterações orgânicas que possam ser atribuídas a uma doença clinicamente conhecida. Esta rubrica de classificação tem sido objeto de debate acirrado desde o seu início. Formou-se a opinião de que a identificação dos transtornos somatoformes se baseia em critérios descritivos vagos e não tem justificativa teórica. Isso dificulta o diagnóstico unificado e complica a pesquisa no campo da etiologia, características clínicas e terapia. Atualmente, durante a elaboração da classificação americana DSM-V, são cada vez mais apresentadas propostas para excluí-la e substituí-la pelo título “síndromes somáticas funcionais”, com uma abordagem multieixos para o seu diagnóstico, o que também contribuirá para uma abordagem mais integração completa da psiquiatria na medicina geral (Mayou R., et al., 2005).

Etiologia. A principal importância é dada ao sofrimento psicológico, que é mediado pelo significado cognitivo e emocional das influências situacionais no contexto de uma predisposição pessoal especial. A manifestação clínica dos transtornos somatoformes está associada a uma constelação de: 1. Características genéticas e constitucionais; 2. Psicogenicidade aguda e crônica; 3. Adquirida (devido a lesões, infecções, intoxicações, etc.) inferioridade orgânica dos sistemas integrativos do cérebro (complexo límbico-reticular).

Fatores genéticos - em 10 - 20% há casos familiares de distúrbios somatoformes, a concordância em gêmeos monozigóticos é de 29%, dizigóticos 10% (Dmitrieva T.B. 1998). Além dos determinantes de personalidade mencionados acima, que são significativos para a somatização, em 63% das observações os transtornos somatoformes estão associados a um transtorno de personalidade, na maioria das vezes cluster B (com manifestações de teatralidade, emotividade e labilidade) - emocionalmente instável (impulsivo e limítrofe tipos), histérica, bem como cluster C (com manifestações de ansiedade e medo) - dependente e, principalmente no transtorno hipocondríaco - anancástico (Garyfallos G., et al., 1999).

Existem 6 tipos clínicos de transtornos somatoformes: transtorno somatoforme somatizado, transtorno somatoforme indiferenciado, hipocondria, disfunção autonômica somatoforme, transtorno de dor somatoforme crônica, bem como outros transtornos somatoformes não especificados que diferem fenomenologicamente. A somatização, os transtornos somatoformes indiferenciados e a dor costumam formar relações comórbidas com depressão e transtornos de ansiedade (Lieb R., et al., 2007).

O mais comum na população é o transtorno somatoforme indiferenciado (13,8%), seguido pela hipocondria (4,5%), transtorno somatoforme somatizado (0,7%) e dor - 0,6% (Faravelli C., 1997).

O transtorno somatoforme de somatização foi identificado pela primeira vez na classificação americana DSM-III em 1980. A génese do seu isolamento está em grande parte ligada à transformação das opiniões sobre a histeria. Entre os transtornos histéricos polimórficos, foi identificado um grupo de condições cujo quadro clínico reflete a projeção inconsciente de ideias na esfera da fisicalidade interna, e os sintomas são limitados à zona de inervação autonômica. Esse grupo foi designado como síndrome de Briquet ou “histeria polissintomática crônica”, que foi o protótipo do transtorno de somatização. Os critérios diagnósticos modernos para o transtorno de somatização incluem a ausência (ou inconsistência) de uma base física para os sintomas somáticos, juntamente com a exigência de exames médicos, e a negação dos pacientes da própria possibilidade de sua condicionalidade psicológica, mesmo na presença de sintomas depressivos e manifestações ansiosas. Os sintomas podem estar relacionados a qualquer parte do corpo ou sistema e podem ser múltiplos, variáveis, dramáticos, de apresentação assertiva e podem ser acompanhados por comprometimento significativo do funcionamento social e familiar. De acordo com a CID-10, um diagnóstico confiável requer a identificação de todos os seguintes sinais:

a) a presença, durante pelo menos 2 anos, de sintomas somáticos múltiplos e variáveis ​​para os quais não foi encontrada explicação somática adequada;

b) constante descrença de vários médicos que tentavam dissuadir o paciente da existência de uma causa orgânica para os seus sintomas e recusa em seguir os seus conselhos;

c) comprometimento do funcionamento social e familiar, que, pelo menos em parte, pode estar associado aos sintomas e ao comportamento resultante.

Anaorexia nervosa é um enfraquecimento ou perda da sensação de fome causada psicogenicamente (frequentemente associada à dismorfofobia). Na adolescência, mais frequentemente em meninas. Etapas: 1. inicial - tendo como pano de fundo uma crença determinada situacionalmente na própria “plenitude desfigurante”, surgem tentativas episódicas de limitar-se na alimentação (para se aproximar do “ideal”), acompanhadas de depressão, ideias de atitude , irritabilidade com tendência a reações explosivas - 2-3 do ano.

2. anoréxico - período de correção ativa da “gordura excessiva” (comportamento anoréxico) - começa após problemas ou comentários diretos de outras pessoas, nesta fase a depressão e as ideias de relacionamento são reduzidas, os distúrbios somatoendócrinos aumentam - 1,5 - 2 anos.

3. caquético - o tecido adiposo subcutâneo desaparece, os músculos ficam mais finos, amenorréia, etc. - astenia pronunciada com sintomas de fraqueza irritável, periodicamente euforia leve, depois apatia, neste contexto áreas de despersonalização-desrealização.

4. redução n.a. (1-2 anos)

PSICOSES SINTOMÁTICAS

As psicoses sintomáticas são estados psicóticos que ocorrem durante doenças somáticas não infecciosas e infecciosas relacionadas a elas.

Classificação das psicoses sintomáticas:

1) psicoses sintomáticas agudas com confusão (atordoamento, delírio, amência, estados epileptiformes e oníricos, alucinose verbal aguda);

2) psicoses sintomáticas prolongadas ou intermediárias - síndromes transicionais segundo Vick (depressão, depressão com delírios, estados alucinatório-paranóicos, estupor apático, mania, estados pseudoparalíticos, psicose transitória de Korsakoff e confabulose); 3) psicossíndrome orgânica - consequência da exposição prolongada a uma ou outra substância nociva no cérebro.

Na CID-10, eles estão incluídos na seção F06 “Outros transtornos mentais causados ​​por danos ou disfunções cerebrais ou doenças somáticas”. Eles têm menos motivos para serem classificados na seção “orgânica”, mas sua inclusão ainda se baseia na hipótese de que estão causalmente relacionados à disfunção cerebral devido a doença cerebral primária, diversas doenças (sistêmicas, endócrinas, somáticas, intoxicações) secundárias a danos cerebrais, e não ocorrem por acaso em lesões orgânicas e não são uma reação psicológica à doença.

Condições para a ocorrência de psicoses de origem somática (segundo K. Schneider);

1.presença de doença clínica pronunciada;

2. a presença de uma conexão temporal perceptível entre transtornos somáticos e mentais;

3.paralelismo no curso dos transtornos mentais e somáticos;

4.possível aparecimento de sintomas orgânicos.

Tanto os fatores somatogênicos quanto os psicogênicos estão intimamente interligados na etiologia das psicoses sintomáticas. A influência de fatores pessoais e psicogênicos envolvidos na formação dos distúrbios somatogênicos pode afetar adversamente o curso da doença de base, o que aumenta a gravidade das reações psicogênicas. Além disso, a idade e o sexo desempenham um papel importante.

Patogênese.

As psicoses sintomáticas agudas manifestam-se quando expostas a danos intensos, mas de curto prazo. Danos cerebrais anteriores (trauma, intoxicação) também desempenham um certo papel na ocorrência de psicoses prolongadas.

Na patogênese, interagem fatores prejudiciais como hipóxia, alterações discirculatórias (no nível dos distúrbios da microcirculação), distúrbios do equilíbrio iônico, efeitos tóxico-alérgicos, alterações endócrinas e distúrbios imunológicos. Além da influência do processo patológico, um papel significativo pertence às características pré-mórbidas da personalidade, principalmente na forma de reação à doença e a tudo o que a ela está associado.

QUADRO CLÍNICO - depende da natureza da doença de base, do grau de sua gravidade, do estágio de seu curso, do nível de eficácia das intervenções terapêuticas, das propriedades individuais do paciente, da hereditariedade, constituição, idade, reatividade do corpo, a presença de efeitos nocivos anteriores.

As psicoses sintomáticas agudas geralmente ocorrem com sintomas de turvação da consciência; as formas prolongadas manifestam-se na forma de estados depressivos-paranóicos, alucinatórios-paranóicos semelhantes aos psicopáticos, bem como na síndrome psicoorgânica persistente.

Diferentes estágios da doença podem ser acompanhados por diferentes síndromes.

Os seguintes distúrbios são especialmente característicos:

astênico

tipo neurose

afetivo

psicopata

estados delirantes

estados de escuridão

psicossíndrome orgânica.

Transtornos mentais em doenças do sistema cardiovascular:

A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA de desenvolvimento agudo pode ser acompanhada por sintomas de atordoamento e amência; na insuficiência cardíaca crônica predominam a letargia, a apatia e a falta de iniciativa, mas à medida que a descompensação aumenta, a ansiedade, a depressão assumem o lugar de liderança e são possíveis alucinações e delírios hipnagógicos (ocorrendo em meio adormecido, com os olhos fechados).

No INFARTO DO MIOCÁRDIO, observa-se com mais frequência ansiedade com medo da morte, mas em alguns casos predominam o humor elevado e a euforia. A deterioração da condição pode ocorrer com sintomas de perturbação da consciência (delírio, amência). No estágio de melhora, estados hipocondríacos prolongados às vezes se desenvolvem com desconfiança, egocentrismo e fixação persistente em sensações dolorosas.

Os transtornos mentais de origem vascular no estágio inicial são frequentemente determinados por manifestações neuróticas: dor de cabeça, ruído na cabeça, tontura, distúrbios do sono, aumento da fadiga, instabilidade de humor, bem como exacerbação de traços anteriormente psicopáticos característicos do paciente. Um curso mais progressivo é acompanhado por diminuição do nível de personalidade com queda da atividade mental, enfraquecimento da memória e termina em demência. As psicoses vasculares agudas são frequentemente transitórias e ocorrem com sintomas de turvação da consciência (estados de confusão são observados com mais frequência, geralmente ocorrendo à noite). Junto com isso, são possíveis paroxismos epileptiformes e fenômenos de alucinose verbal.

Durante uma crise de ANGINA, o comportamento dos pacientes é expresso pelo medo, às vezes por um estado de medo pronunciado e inquietação motora. Durante o período sem crise, são característicos diminuição do humor (labilidade emocional), aumento da irritabilidade e distúrbios do sono (o sono torna-se ansioso, superficial e pode haver sonhos assustadores). Padrões de comportamento histeroformes são possíveis com aumento do egocentrismo, desejo de atrair atenção e tendência a ser demonstrativo. Os estados fóbicos não são incomuns, principalmente na forma de cardiofobia com constante antecipação do próximo ataque e medo dele.

A ATEROSCLEROSE DAS ARTÉRIAS CORONIAIS DO CORAÇÃO é caracterizada por diminuição do humor, reações astênicas pronunciadas com instabilidade de afetos, irritabilidade severa, pode haver aumento de vulnerabilidade, ressentimento, estados de tensão interna e distúrbios do sono. Formas de comportamento psicopática e histérica são possíveis. Freqüentemente ocorrem comprometimento da memória, atenção ativa prejudicada e aumento da fadiga.

Transtornos mentais na patologia renal.

Com compensação e subcompensação da insuficiência renal crônica, é típica a síndrome astênica, que geralmente é um sinal precoce da doença. À medida que progride, em estado de descompensação, surgem distúrbios característicos do sono (sonolência diurna, insônia noturna, pesadelos com acréscimo de alucinações hipnagógicas).

A insuficiência renal crônica com sintomas de uremia é complicada por transtorno de consciência delirante, delirante-oneiroide ou delirante-amentivo, que se transforma em estupor profundo à medida que o quadro piora. Junto com isso, podem ocorrer convulsões epileptiformes.

Transtornos mentais nas doenças hepáticas.

Nas doenças hepáticas (hepatite), observa-se depressão apagada com apatia, sensação de fadiga e irritabilidade. A distrofia do fígado amarelo é acompanhada por delírio e estupefação crepuscular. À medida que a doença subjacente piora, o atordoamento aumenta, levando ao coma. Os transtornos do tipo psicopático se manifestam por excessiva sensibilidade, suspeita, pontualidade, mau humor, demanda por atenção especial e tendência ao conflito.

Com DEFICIÊNCIA DE VITAMINAS (falta de tiamina, ácido nicotínico, etc.), são mais frequentemente observados estados astênicos, ansiosos-depressivos, apáticos, bem como distúrbios delirantes e amentais da consciência; em casos avançados, pode ocorrer síndrome de Korsakoff e demência.

As psicoses agudas da gripe geralmente ocorrem com distúrbios delirantes e fenômenos de excitação epileptiforme;
O quadro clínico das psicoses avançadas é determinado por depressão com predomínio de astenia e choro.

Pacientes com tuberculose frequentemente apresentam humor elevado, às vezes atingindo o nível de mania; estados astênicos com irritabilidade e choro também são observados.

No reumatismo, especialmente no estágio agudo, juntamente com estados delirantes de sonho, são possíveis ataques de curto prazo de distúrbios psicossensoriais com violação do diagrama corporal, fenômenos de despersonalização e desrealização. Nas psicoses reumáticas prolongadas, observam-se padrões maníacos, depressivos e depressivos-paranóicos.
Nos tumores cancerígenos em estágio terminal, assim como no pós-operatório, ocorrem surtos psicóticos agudos, que, via de regra, são de curta duração e são acompanhados por turvação da consciência de diversas profundidades (estados delirantes, delirantes-amentuais). Estados depressivos e depressivos-paranóicos também são observados.

As ENDOCRINOPATIAS nos estágios iniciais são caracterizadas por manifestações de psicossíndrome endócrina, para as quais as alterações mais típicas nos impulsos são aumento ou diminuição do apetite, sede, alterações na sensibilidade ao calor e ao frio, aumento ou diminuição da necessidade de sono, etc. são observadas mudanças na atividade mental geral (perda de interesses de latitude anteriores) e no humor (estados hipomaníacos, depressivos, mistos, ocorrendo com aumento da excitabilidade, nervosismo, ansiedade, disforia).
O quadro clínico da psicossíndrome endócrina varia dependendo da natureza dos distúrbios hormonais.

No hipopituitarismo, a inibição dos impulsos vitais, fraqueza física e adinamia são especialmente observadas. As psicoses são raras, principalmente na forma de estados alucinatórios-paranóicos. À medida que a doença progride, os distúrbios amnésticos intelectuais aumentam como expressão da síndrome psicoorgânica.

A acromegalia (síndrome de Marie) é caracterizada por apatia, espontaneidade, possíveis surtos de irritabilidade, insatisfação e hostilidade para com os outros e, às vezes, ódio expresso. Raramente, a síndrome apática-adinâmica é combinada com um humor eufórico complacente. No futuro, poderá haver falta de interesse pelo meio ambiente, aumento do autismo e egocentrismo.

No hipotireoidismo, ocorre lentidão de todos os processos mentais, estados apático-depressivos e diminuição do desejo sexual. À medida que a gravidade da doença aumenta, ocorre uma diminuição da memória, até a síndrome de Korsakov, e completa indiferença ao meio ambiente. Às vezes, as psicoses esquizoformes ocorrem com sintomas alucinatórios-paranóicos e semelhantes aos da catatose. Convulsões epileptiformes são possíveis. O desenvolvimento do coma mixedematoso muitas vezes leva à morte, especialmente em idosos.

Com hipertireoidismo - aumento da excitabilidade, insônia, instabilidade de humor. À medida que a condição piora, podem ocorrer estados delirantes, amentais, crepusculares, bem como convulsões epileptiformes. Junto com isso, observam-se psicoses prolongadas com predomínio de sintomas afetivos e esquizofrênicos, podendo também ser observados transtornos mnésticos intelectuais.

As psicoses do período pós-parto ocorrem frequentemente com predomínio de transtornos amentivos, catatônicos ou afetivos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

As psicoses sintomáticas devem ser diferenciadas das doenças endógenas provocadas pelo sofrimento somático. O esclarecimento do diagnóstico é facilitado por dados sobre a ocorrência durante o desenvolvimento da doença de episódios de perturbação da consciência, pelo menos de curto prazo, distúrbios astênicos graves, bem como a combinação de transtornos mentais com sintomas neurológicos e somáticos. As psicoses sintomáticas agudas devem ser diferenciadas das psicoses exógenas de outras etiologias (intoxicação, doenças orgânicas do sistema nervoso central).

O alívio dos transtornos mentais causados ​​​​pela patologia somática está intimamente relacionado ao curso da doença de base. Ao realizar a terapia medicamentosa, é necessário levar em consideração a possibilidade de efeitos adversos dos psicotrópicos no curso da doença somática.

Ao determinar as táticas de tratamento das psicoses sintomáticas agudas (estados delirantes, alucinoses), é necessário levar em consideração sua curta duração e reversibilidade. Nesse sentido, todo o volume de atendimento médico e de atendimento ao paciente pode ser prestado em um hospital somático (departamento psicossomático). A transferência para uma clínica psiquiátrica não é necessária em todos os casos.

Quando aparecem os sintomas iniciais de delírio e, sobretudo, de insônia persistente, junto com a terapia de desintoxicação, é indicada a administração de tranquilizantes (diazepam, clordiazepóxido, elenium, oxazepam, nitrazepam, eunoctina), bem como neurolépticos (clorprotixeno, teralen), que tem efeito hipnótico, é indicado. Um paciente em estado delirante requer monitoramento 24 horas.

Se a confusão for acompanhada de ansiedade, medo ou sintomas de agitação psicomotora, juntamente com terapia de desintoxicação (hemodese, polidese, poliglucina), está indicado o uso de psicotrópicos. Para tanto, a aminazina e a levomepromazina (tizercina), bem como o leponex (azaleptina), são as mais utilizadas. Tendo em conta o estado somático dos pacientes (controlo do pulso e da pressão arterial), o tratamento deve começar com doses mínimas (25-50 mg). Os antipsicóticos são prescritos em comprimidos ou injeções em combinação com medicamentos cardíacos. A administração intravenosa de tranquilizantes (Seduxen, Relanium, Elenium) também é eficaz. Nos casos de insuficiência cerebral grave, está indicada a administração parenteral de piracetam (nootropil). Nas psicoses sintomáticas prolongadas, a escolha dos medicamentos é determinada pelas características do quadro clínico. Nos casos de depressão, são prescritos timolépticos (pirazidol, amitriptilina, melipramina, petilil, gerfonal); Para o tratamento de estados hipomaníacos e maníacos, são utilizados tranquilizantes e antipsicóticos. O tratamento dos estados alucinatórios e delirantes é realizado com medicamentos neurolépticos (etaperazina, frenolona, ​​sonapax, triftazina, haloperidol).

O tratamento de condições neuróticas causadas somatogenicamente é, em muitos aspectos, semelhante ao tratamento de neuroses. Para condições astênicas, são utilizadas pequenas doses de tranquilizantes (especialmente se o quadro clínico for dominado por fraqueza irritável e incontinência emocional) em combinação com medicamentos que ativam a atividade mental [de 1,5 a 3-3,5 gaminalon, 1,2-2,4 g de piracetam (nootropil) na primeira metade do dia]. Em casos de letargia grave, letargia e diminuição do desempenho, são prescritos psicoestimulantes: 5-20 mg de sidnocarbe na primeira metade do dia, centedrina, acefeno.

O problema das relações psicossomáticas é um dos problemas mais complexos da medicina moderna, apesar de a estreita relação entre o mental e o somático ter sido notada e estudada há vários séculos, desde os tempos de Hipócrates e Aristóteles. Em 1818, o médico alemão de Leipzig J. Heinroth introduziu o termo psicossomático. O termo psicossomática entrou no léxico médico geralmente aceito apenas um século depois.

O transtorno psicossomático é uma disfunção de órgãos e sistemas internos, cujo surgimento e desenvolvimento está principalmente associado a fatores neuropsíquicos, à experiência de trauma psicológico agudo ou crônico e a características específicas da resposta emocional do indivíduo.

Na interpretação mais comum, os transtornos psicossomáticos caracterizam-se pelo conhecimento da importância dos fatores psicológicos tanto na ocorrência quanto na determinação do fortalecimento ou enfraquecimento do sofrimento físico somático. Assim, o critério para classificar uma doença física existente como psicossomática é a presença de estímulos psicologicamente significativos do ambiente, que estão temporalmente associados à ocorrência ou exacerbação desse distúrbio físico. Essa compreensão dos transtornos psicossomáticos é considerada ampla, pois incluem todas as disfunções de órgãos e sistemas internos, cuja ocorrência e desenvolvimento estão intimamente relacionados com fatores neuropsíquicos, com a vivência de traumas psicológicos agudos ou crônicos, ou com as características específicas do estado de saúde de uma pessoa. resposta pessoal e emocional ao ambiente.

Na CID 10, os transtornos psicossomáticos são apresentados sob diferentes títulos.

RH Transtornos afetivos

P32 Episódio depressivo

P34 Transtornos afetivos crônicos

P34.0 Ciclotimia

P34.1 Distimia

P4 Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes

P40 Transtornos ansiosos-fóbicos

P40.0 Agorafobia

P40.1 Fobias sociais

P40.2 Fobias específicas

P41 Outros transtornos de ansiedade

P41.0 Transtorno de pânico

P41.1 Transtorno de ansiedade generalizada

P43 Reações a estresse severo e transtornos de ajustamento

P43.0 Reação aguda ao estresse

P43.1 Transtorno de estresse pós-traumático

P43.2 Distúrbios de adaptação

44 Transtornos de conversão dissociativos

P44.4 Distúrbios motores dissociativos

P44.5 Convulsões dissociativas

P44.6 Anestesia dissociativa e perda de percepção sensorial

Transtornos somatoformes P45

Transtorno de somatização P45.0

P45.2 Transtorno hipocondríaco

P45.3 Disfunção autonômica somatoforme

P45.4 Transtorno de dor somatoforme crônica

P48 Outros distúrbios neuróticos

P48.0 Neurastenia

P5 Síndromes comportamentais associadas a distúrbios fisiológicos e fatores físicos

P50 Transtorno alimentar

P50.0 Anorexia nervosa

P50.2 Bulbínia nervosa

P51 Distúrbio do sono de natureza inorgânica

P52 Disfunção sexual não causada por distúrbio ou doença orgânica

P52.0 Ausência ou perda de desejo sexual

P52.1 Repulsa sexual e falta de satisfação sexual

P52.2 Ausência de reação genital

P52.3 Disfunção orgásmica

P52.4 Ejaculação precoce

P52.5 Vaginismo de natureza inorgânica

P52.6 Disparenia de natureza inorgânica

P52.7 Aumento da libido

P54 Fatores psicológicos e comportamentais associados a doenças ou transtornos codificados em outro lugar

P6 Transtornos de personalidade e comportamento em adultos

Específico P60

transtornos de personalidade

P68 Outros transtornos de personalidade madura e comportamento em adultos

De acordo com os conceitos modernos, os seguintes transtornos são classificados como doenças e transtornos psicossomáticos:

1. Sintomas de conversão. O conflito neurótico recebe uma resposta e processamento somático secundário. O sintoma é de natureza simbólica; a demonstração dos sintomas pode ser entendida como uma tentativa de resolução do conflito. As manifestações de conversão afetam principalmente as habilidades motoras voluntárias e os órgãos sensoriais. Exemplos são paralisia e parestesia histérica, cegueira e surdez psicogênica, vômitos e fenômenos de dor.

2. Síndromes funcionais. Este grupo contém a maioria dos pacientes problemáticos que chegam à consulta com um quadro variado de queixas muitas vezes vagas que podem afetar o sistema cardiovascular, o trato gastrointestinal, o sistema músculo-esquelético, os órgãos respiratórios ou o sistema geniturinário. O desamparo do médico diante desses sintomas se explica, entre outras coisas, pela variedade de conceitos que se referem a essas queixas. Freqüentemente, esses pacientes apresentam apenas distúrbios funcionais de órgãos ou sistemas individuais; quaisquer alterações orgânicas, via de regra, não são detectadas. Ao contrário dos sintomas de conversão, um sintoma individual não tem significado específico, sendo uma consequência inespecífica de função corporal prejudicada. Alexander descreveu essas manifestações corporais como sinais acompanhantes de estresse emocional sem características características e designou-as como neuroses orgânicas.

3. Psicossomatose - doenças psicossomáticas em sentido mais restrito. Baseiam-se em uma reação corporal primária a uma experiência de conflito, associada a alterações morfologicamente estabelecidas e distúrbios patológicos em órgãos. A predisposição correspondente pode influenciar a escolha do órgão. As doenças associadas a alterações orgânicas são geralmente chamadas de doenças psicossomáticas verdadeiras ou psicossomatose. Inicialmente foram identificadas sete santas sete psicossomatoses: asma brônquica, colite ulcerativa, hipertensão essencial, neurodermatite, artrite reumatoide, úlcera duodenal, hipertireoidismo.

Mais tarde, essa lista foi ampliada - os distúrbios psicossomáticos incluem câncer, doenças infecciosas e outras doenças.

4. Distúrbios psicossomáticos associados às características de resposta e comportamento emocional e pessoal - tendência a lesões e outros tipos de comportamento autodestrutivo, alcoolismo, dependência de drogas, tabagismo, alimentação excessiva com obesidade, etc. decorrente das características do indivíduo e de suas experiências, o que leva a comportamentos que resultam em problemas de saúde. Por exemplo, uma tendência a lesões é característica de indivíduos com propriedades opostas à precisão e ao rigor. O aumento do consumo alimentar pode ser entendido como um indicador de prestígio, posição social ou uma substituição, compensação pela insatisfação.

Apesar de a palavra psicossomática ser muito utilizada tanto na vida cotidiana quanto na literatura científica, hoje não existe uma definição única desse termo. Em geral, seu significado deriva das palavras que inclui alma e corpo. Por um lado, este termo implica uma direção científica que estabelece a relação entre o psiquismo e as funções corporais, explora como as experiências psicológicas afetam as funções do corpo, como as experiências podem causar certas doenças. Por outro lado, o termo psicossomática refere-se a uma série de fenômenos associados à influência mútua do mental e do físico, incluindo uma série de distúrbios patológicos. Em terceiro lugar, a psicossomática é entendida como um ramo da medicina que visa tratar as doenças psicossomáticas - a medicina psicossomática. Atualmente, a psicossomática é um campo científico interdisciplinar.

Transtornos somatoformes

Os transtornos somatoformes são um grupo de doenças psicogênicas caracterizadas por sintomas físicos patológicos que lembram uma doença somática, mas não há manifestações orgânicas que possam ser atribuídas a uma doença clinicamente conhecida, embora haja frequentemente distúrbios funcionais inespecíficos.

Etiologia

Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos somatoformes, distinguem-se dois grandes grupos: internos e externos.

1 Os factores internos incluem as propriedades inatas da resposta emocional ao sofrimento de qualquer natureza. Estas reações são reguladas por centros subcorticais.

2 Fatores externos incluem:

E microssocial - há famílias em que consideram as manifestações externas de emoções não dignas de atenção, não aceitas, a pessoa aprende desde a infância que a atenção, o amor e o apoio dos pais só podem ser obtidos por meio do comportamento do paciente; ele usa a mesma habilidade na vida adulta em resposta a situações estressantes emocionalmente significativas;

B cultural-étnico - diferentes culturas têm diferentes tradições de expressão de emoções.

Patogênese

Hoje, como teoria patogenética da formação dos transtornos somatoformes, costuma-se considerar um conceito neuropsicológico, que se baseia no pressuposto de que indivíduos com linguagem somática apresentam baixo limiar de tolerância ao desconforto físico. O que alguns sentem como tensão é percebido como dor nos transtornos somatoformes. Esta avaliação torna-se um reforço reflexo condicionado do círculo vicioso emergente, confirmando ostensivamente as sombrias premonições hipocondríacas do paciente. Situações estressantes pessoalmente significativas devem ser consideradas como um mecanismo desencadeador.

Classificação

Os distúrbios somatoformes hoje incluem:

I. Transtorno de somatização

II. Transtorno somatoforme indiferenciado

III. Transtorno hipocondríaco

4. Disfunção autonômica somatoforme

1. coração e sistema cardiovascular:

neurose do coração;

síndrome da Costa;

cardiopsiconeurose.

2. trato gastrointestinal superior:

neurose estomacal;

aerofagia psicogênica;

dispepsia;

piloroespasmo.

3. trato gastrointestinal inferior:

flatulência psicogênica;

síndrome do intestino irritável;

síndrome da diarréia gasosa.

4. sistema respiratório:

formas psicogênicas de tosse e falta de ar.

5. sistema geniturinário:

aumento psicogênico na frequência de micção; disúria psicogênica.

6. outros órgãos e sistemas

V. Transtorno de dor somatoforme crônica:

psicalgia;

dor nas costas psicogênica ou dor de cabeça;

transtorno de dor somatoforme.

Quadro clínico

As manifestações clínicas dos transtornos somatoformes são variadas. Os pacientes, via de regra, recorrem primeiro aos terapeutas locais e depois, insatisfeitos com a falta de resultados do tratamento, aos especialistas especializados. Porém, por trás de todas essas queixas estão transtornos mentais que podem ser identificados com questionamentos cuidadosos: mau humor, não atingir o nível de depressão, perda de força física e mental, além disso, muitas vezes estão presentes irritabilidade, sentimento de tensão interna e insatisfação. .

A exacerbação da doença é provocada não pela atividade física ou por mudanças nas condições climáticas, mas por situações estressantes emocionalmente significativas.

Geralmente começa por volta dos 20 anos de idade e, aos 30 anos, os pacientes já têm certeza de que têm uma doença grave e têm vasta experiência na comunicação com médicos, curandeiros e curandeiros. O principal sintoma são sintomas somáticos múltiplos, recorrentes e frequentemente mutáveis, que ocorrem ao longo de vários anos. Os pacientes queixam-se constante ou periodicamente dos mais diversos distúrbios; geralmente, com um levantamento sequencial, é possível identificar pelo menos 13 queixas. Isto é caracterizado por uma mudança constante na síndrome somática principal.

A somática é caracterizada por instabilidade emocional, ansiedade e mau humor. Os pacientes reclamam constantemente de alguma coisa, as reclamações são apresentadas de forma muito dramática. Embora extremamente detalhados, são vagos, imprecisos e inconsistentes no tempo. Os pacientes não podem ser tranquilizados ou convencidos de que as manifestações dolorosas estão associadas a fatores mentais. O médico sente uma irritação natural, às vezes difícil de esconder - e por isso o paciente continua indo constantemente ao médico em busca de um bom médico, muitas vezes o paciente fica internado em hospitais somáticos e é submetido a intervenções cirúrgicas sem sucesso.

Psicossomática estudado no contexto da medicina psicossomática. Medicina psicossomáticaé um ramo da medicina que estuda as relações entre condições psicológicas e distúrbios físicos.

Os fenômenos psicossomáticos incluem reações psicossomáticas e distúrbios psicossomáticos.

Reações psicossomáticas– são estados de entrada de curto prazo que se manifestam em situações estressantes da vida (palpitações, perda de apetite).

1. Sintoma de conversão é uma expressão simbólica do conflito neurótico. Exemplo: paralisia histérica, cegueira ou surdez psicogênica, vômito, dor. Todos eles são fenômenos mentais primários sem a participação dos tecidos do corpo, ou seja, não há distúrbios patológicos nos tecidos e funções dos órgãos.

2. Síndrome psicossomática funcional (neuroses orgânicas ou neuroses autonômicas) é um complexo de sintomas que é uma consequência inespecífica do acompanhamento fisiológico das emoções. Na maioria das vezes acompanhada de neuroses. Existem distúrbios nas funções dos órgãos. Exemplo: enxaqueca, distonia vegetativo-vascular.

3.Doenças psicossomáticas orgânicas (psicossomatose) é a principal reação corporal a experiências de conflito. A doença em si. Distúrbios funcionais e patologia tecidual. “Chicago Seven”: hipertensão essencial, úlcera gástrica e 12 p.k., asma brônquica, colite ulcerativa, neurodermatite, artrite reumatóide, síndrome hipertireoidiana.

4. Distúrbios psicossomáticos associado às características de resposta e comportamento emocional e pessoal. Tendência a lesões e outros tipos de comportamento autodestrutivo: alcoolismo, tabagismo, dependência de drogas e alimentação excessiva com obesidade, etc.

TRANSTORNOS PSEUDOSSOMÁTICOS
(complexos de sintomas realizados na esfera somática na ausência de patologia somática comprovada por exame médico)

Esses distúrbios incluem:

1 - distúrbios constitucionais pseudossomáticos – com fenômenos:

diátese neuropática(constituição neuropática)
ou
diátese proprioceptiva(refletindo a estrutura da co-anestesiopatia em indivíduos esquizotípicos)

2 - distúrbios pseudossomáticos no quadro da hipocondria latente - referem-se a manifestações de acentuações:

tipo somatotônico- aumento do tônus ​​físico com necessidade de movimento, treinamento esportivo, “anti-hipocondria” - tolerância à dor, sobrecarga, influências ambientais adversas, tendência a afetos estagnados, rigidez
ou
tipo somatopático- inferioridade das funções autonômicas, labilidade sintomática, intolerância idiopática às influências ambientais, sensibilidade química múltipla, reações astênicas

3 - complexos de sintomas pseudossomáticos do registro psicótico - determinar o quadro de somatopsicose ou somatofrenia

uma parte significativa pertence a sensações corporais patológicas polimórficas que simulam patologia somática grave(algias, fantasias corporais, senestopatias fantásticas, alucinações corporais, senestesias) com projeção predominante na área dos órgãos internos (senestopatias viscerais), bem como distúrbios autonômicos (taquicardia, flutuações na pressão arterial, vômitos, distúrbios diurese, termorregulação , mudanças tróficas); no auge do estado, vêm à tona distúrbios do sentimento geral do corpo (sensações de desconforto, mal-estar, fraqueza física completa) com medos alarmantes de uma doença física grave; durante os períodos de exacerbações paroxísticas, os distúrbios psicossomáticos assumem a forma de crises disestésicas com um medo vital da morte

no aspecto nosológico, a somatopsicose parece ser uma formação heterogênea; a gama de formas nosológicas, incluindo manifestações de somatopsicose, abrange principalmente doenças endógenas (esquizofrenia - uma forma somatopsíquica; depressão hipocondríaca circular), bem como transtorno de personalidade esquizotípica

TRANSTORNOS PSICOPATOLÓGICOS E SOMÁTICOS COMBINADOS

Este grupo de complexos de sintomas psicossomáticos está distribuído em duas categorias:

1 - neuroses de órgãos - o quadro clínico é determinado por transtornos fóbicos de ansiedade (na forma de ataques de pânico com predomínio de ansiedade somatizada) ou transtornos obsessivo-compulsivos e esses fenômenos intensificam (amplificam) ou duplicam as manifestações da doença somática e são acompanhados pelo rápido adição de fobias hipocondríacas e comportamento evitativo com fenômenos de agorafobia

2 - manifestações de uma série de distúrbios de dor somatoforme - dor intensa prolongada (algopatia), cuja irradiação não coincide com as zonas de inervação e que não pode ser totalmente explicada pelo sofrimento somático

o complexo de sintomas de dor é representado por uma ampla gama de fenômenos: hiperpatias, psicalgia, conversões, fantasias corporais, algias idiopáticas; algia idiopática - sensações avassaladoras, via de regra, adquirem propriedades de obsessão pela dor e são acompanhadas por ações autodestrutivas, como automutilação “confiável” (“tendência policirúrgica” com procedimentos diagnósticos traumáticos irracionais, intervenções cirúrgicas)

TRANSTORNOS PSICOPATOLÓGICOS PROVOCADOS POR DOENÇA SOMÁTICA

Existe uma ampla gama de transtornos mentais provocados por doenças somáticas, relacionados a todos os principais registros psicopatológicos - desde neuróticos (cenotesiopatia, conversão, transtorno obsessivo-compulsivo, ataque de pânico, transtorno de ansiedade generalizada) e afetivos (depressão, hipomania) até delirantes e desordenados. síndromes de consciência (estas últimas, em particular alucinose alcoólica, são preferíveis para intoxicação e cirurgia cardíaca, muitas vezes complicadas por reações psicóticas com quadro de delírio). Ao mesmo tempo, não estamos falando de transtornos mentais específicos de uma determinada doença somática, mas de síndromes de predileção que se manifestam da mesma forma em diferentes doenças.

1 - nosogenias- reações psicogênicas à doença e são representadas por reações e desenvolvimentos hipocondríacos:

Reações hipocondríacas (nosogênicas) incluem dois componentes principais: psicogênico (semântica do diagnóstico, situação de situação inusitada - hospitalar, medos das consequências sociais da doença, dificuldades em lidar com suas manifestações) e biológico, determinado por solo somaticamente alterado (grave e / ou manifestações subjetivamente difíceis de tolerar da doença, tipos de resposta predeterminados, associados à patologia somática)

desenvolvimento hipocondríaco: o pré-requisito para a formação do desenvolvimento hipocondríaco é a estrutura do transtorno de personalidade, porém, o fator principal (determinando a dinâmica patológica da personalidade) é a situação psicotraumática permanente de uma doença somática crônica associada a exacerbações repetidas e à possibilidade de morte ; nos estágios finais do desenvolvimento provocado somatogenicamente, é possível a formação de um transtorno de personalidade hipocondríaco adquirido (pseudopsicopatia hipocondríaca)

2 - somatogenia- reações na forma de depressões ou manias somatogênicas, psicoses sintomáticas

3 -distúrbios endoformes - reações provocadas somatogenicamente do tipo endógeno - a atualização de complexos de sintomas endoformes (fases afetivas, psicoses transitórias, reações esquizofrênicas nosogênicas com identificação de co-anestesiopatia) ocorre em solo endógeno, mas fora do quadro do processo endógeno; A manifestação dos distúrbios endoformes está associada à necessidade de diferenciação das doenças endógenas provocadas por danos somáticos - depressão circular ou mania, esquizofrenia

4 - manifestações de doença endógena comórbida - manifestação ou exacerbação

TRANSTORNOS SOMÁTICOS PROVOCADOS PSICOGENICAMENTE
(doenças psicossomáticas)

Hoje, a psicogênese das doenças psicossomáticas não se reduz de forma alguma a simples dependências lineares do psicotrauma, mas a exposição traumática parece ser apenas um dos muitos fatores envolvidos nos mecanismos de sofrimento. À luz de estudos especiais, torna-se óbvio que a influência psicogênica (emocional) não é a única circunstância à qual está associado o desenvolvimento da patologia psicossomática, mas um elo essencial na série de eventos patogenéticos (dinâmica de suscetibilidade, imunológica, humoral- alterações hormonais e outras). Somente em uma proporção relativamente pequena de casos de doenças cardiovasculares (crises emocionais de angina ou crises hipertensivas), asma brônquica (forma atópica) ou dermatite atópica é possível estabelecer evidências demonstráveis ​​da participação predominante de danos psicogênicos nos mecanismos de manifestação da doença.

Os transtornos psicossomáticos são considerados nas classificações de doenças na seção transtornos somatoformes, que são caracterizados por sintomas físicos patológicos que lembram uma doença somática, mas não são encontradas manifestações orgânicas que possam ser atribuídas a uma doença clinicamente conhecida. A classificação das doenças (DSM-III-R) considera 6 tipos de transtornos somatoformes:

O transtorno somatogênico é uma síndrome crônica que consiste em muitos sintomas somáticos que não podem ser explicados clinicamente e que estão associados a experiências difíceis e ao desejo de obter ajuda de um médico.

O transtorno de conversão (síndrome histérica) se manifesta por uma alteração ou perda de qualquer função corporal como resultado de um conflito ou necessidade psicológica e ocorre involuntariamente.

Transtorno da dor somatoforme (também chamado de transtorno da dor psicogênica ou idiopática), a principal manifestação patológica é a dor, intensa e prolongada, que não pode ser explicada por nenhuma doença física conhecida.

A hipocondria representa preocupação excessiva com a própria saúde e ansiedade com a própria saúde. A hipocondria é uma interpretação irrealista de sintomas e sensações físicas, que leva ao medo ou à crença de que uma doença grave está presente, mesmo quando não há doença física.

Pacientes com fobia dismórfica corporal acreditam que partes de seu corpo têm formato anormal ou são defeituosas, embora sua aparência não seja objetivamente alterada.

Os transtornos somatoformes, não classificados em outra parte, são uma categoria residual e não se destinam a sintomas hipocondríacos que duram mais de 6 meses ou a uma doença com uma única queixa (por exemplo, desconforto, sensação de mau cheiro, incluindo fobia de AIDS).

1. Transtorno somatogênico

2. Transtorno de conversão (síndrome histérica)

3. Transtorno de dor somatoforme (psicogênica/idiopática)

4. Hipocondria

5. Transtorno dismórfico corporal

6. Transtornos somatoformes não classificados em outra parte

Transtornos somatoformes F45

F45.0 Transtorno de somatização

F45.1 Transtorno somatoforme indiferenciado

F45.2 Transtorno hipocondríaco

F45.3 Disfunção somatoforme do sistema nervoso autônomo

F45.4 Transtorno de dor somatoforme persistente

F45.8 Outros transtornos somatoformes

F45.9 Transtorno somatoforme, não especificado

A psicossomática (doenças psicossomáticas) é uma direção da psiquiatria, psicologia médica e psicoterapia que estuda a influência de fatores psicológicos na ocorrência de uma série de doenças somáticas (asma brônquica, hipertensão, úlcera duodenal, colite ulcerativa, neurodermatite, poliartrite crônica inespecífica). Fatores psicológicos também desempenham um papel em outras doenças: enxaquecas, distúrbios endócrinos, neoplasias malignas. No entanto, é necessário distinguir entre as verdadeiras psicossomatoses, cuja ocorrência é determinada por fatores mentais e cujo tratamento deve visar principalmente a sua eliminação e correção (psicoterapia e psicofarmacologia), e outras doenças, inclusive infecciosas, a dinâmica dos quais são significativamente influenciados por fatores mentais e comportamentais, alterando as resistências inespecíficas do organismo, que não são a causa raiz de sua ocorrência. Existem várias teorias que explicam a origem do P. z. Segundo um deles, P. z. são consequência do estresse causado por traumas psicológicos intransponíveis e de longa duração. Outra teoria conecta o surgimento de P. z. com um conflito interno entre os motivos do indivíduo de igual intensidade, mas dirigidos de forma diferente. De acordo com a terceira teoria, um conflito de motivos insolúvel (bem como um estresse irremovível) acaba dando origem a uma reação de capitulação, uma renúncia ao comportamento de busca, que cria o pré-requisito mais geral para o desenvolvimento de P. z. Isso se manifesta na forma de depressão evidente ou mascarada. A derrota de certos órgãos e sistemas é causada por fatores genéticos ou características do desenvolvimento ontogenético, que também determinam a insuficiência dos mecanismos de defesa psicológica.