Um curso normal e suave do pós-operatório geralmente é observado após operações assépticas e pouco traumáticas. Nos primeiros 2-3 dias, o paciente fica incomodado com dores na ferida, o apetite está ausente ou reduzido. A temperatura corporal pode aumentar significativamente (especialmente em crianças), mas mais frequentemente atinge apenas 37,5-38°, o número de leucócitos aumenta (até 10.000) com um ligeiro desvio na fórmula de leucócitos para a esquerda. Após operações, mesmo para formas não complicadas de apendicite, muitas vezes se desenvolvem hérnia, hemorróidas, flatulência e dificuldade para urinar em curto prazo.

Ao contrário das feridas acidentais, as feridas cirúrgicas após operações assépticas são praticamente estéreis e quase sempre podem ser suturadas firmemente. O tratamento de uma ferida cirúrgica suturada limita-se à aplicação de um curativo estéril. Para evitar a formação de hematomas, às vezes um saco de areia é colocado na área da ferida sobre o curativo por várias horas.

Quando a ferida cirúrgica cicatriza por intenção primária, a temperatura começa a diminuir a partir do 3º dia após a cirurgia e volta ao normal após mais 2 a 3 dias; a dor na área da ferida cirúrgica enfraquece significativamente no 4º ao 5º dia após a cirurgia. A cicatrização da ferida cirúrgica com seu curso suave e, portanto, o momento da retirada das suturas, ocorre de 7 a 9 dias após a operação. Em pacientes debilitados, as suturas da pele são retiradas mais tarde do que o habitual: parcialmente (através da sutura) no 10º dia e o restante no 12º dia; Os pontos em forma de S permanecem por 12 dias; os pontos no rosto geralmente são removidos no 4º ao 5º dia. Com aumento persistente e ainda mais crescente da temperatura e leucocitose com alterações na fórmula leucocitária, aceleração das ROE, renovação da dor na ferida, é necessário monitorar o estado desta.

Em caso de inchaço (suturas embutidas), vermelhidão, infiltração dolorosa ao redor da ferida ou inchaço flutuante ao longo da linha de sutura, remover 1-2 suturas e espalhar as bordas da ferida por 1-2 cm. Isso é suficiente se houver acúmulo de sangue ou fluido seroso na cavidade da ferida. Devem ser retirados e injetados na ferida 50 mil unidades de penicilina em 10 ml de solução de novocaína, aplicado curativo seco e frio na área da ferida por 1 a 2 dias. Tendo descoberto um acúmulo de pus, e mais ainda sinais de flegmão, todas as suturas devem ser removidas, a ferida deve ser aberta em toda a sua extensão e tratada como se fosse uma ferida infectada durante o período de infecção (ver Feridas, feridas).

A incidência de supuração de feridas após operações assépticas varia de 1 a 4%. A possibilidade de supuração da ferida é determinada não apenas pelo número e virulência dos micróbios que entraram na ferida durante a operação, mas também pelo grau de resistência do corpo, pela presença de tecido morto e hematoma na ferida. O tecido adiposo subcutâneo é mais facilmente infectado, especialmente durante operações de peritonite purulenta e ressecção de uma alça intestinal gangrenosa. Nesses casos, às vezes a ferida cutânea fica sem sutura e suturas removíveis são colocadas na aponeurose.

Cuidados com pacientes operados. A cama deve estar limpa e seca. Devem ser eliminados desníveis do colchão e dobras da roupa e trocada a roupa molhada. A pele é limpa com vinagre aromático, colônia ou álcool diluído. As áreas maceradas da pele (na virilha, áreas axilares) são secas polvilhando com pó de talco.

O cuidado da pele e a prevenção do desenvolvimento de escaras (ver) é uma das tarefas importantes do pós-operatório. Para isso, é necessário mudar a posição do paciente no leito, desinfetar a pele e garantir que o paciente nunca se deite diretamente em lençóis que não absorvam umidade (oleado, colchões de borracha, círculos, etc.).

A cavidade oral é regularmente (3-4 vezes ao dia) refrescada por enxágue, os dentes são limpos com um cotonete com soluções desinfetantes fracas (permanganato de potássio, peróxido de hidrogênio), a língua é limpa com álcool-glicerina. Para prevenir a caxumba, importante em pacientes debilitados, a salivação é ativada; para esse fim (na ausência de contra-indicações), os pacientes podem mastigar uma maçã ou cenoura descascada ou chupar pirulitos várias vezes ao dia.

Se houver dificuldade para urinar, coloque uma almofada térmica quente na área da bexiga.

A irrigação da abertura externa da uretra com um jato de água morna (enquanto está deitado em uma comadre) geralmente ajuda. Alguns pacientes simplesmente não conseguem urinar enquanto estão deitados; se não houver contra-indicações, pode-se ajudar o paciente a se ajoelhar na cama. Se não houver efeito, a urina é removida com um cateter macio ou metálico. Para eliminar a flatulência, um tubo de saída de gás lubrificado com vaselina é inserido no reto; no 2º-3º dia de pós-operatório, é prescrito microenema de solução hipertônica de cloreto de sódio. No 2º dia após operações não muito graves, o paciente pode virar-se na cama, sentar-se e a partir do 5º dia levantar-se. Dos comprimidos para dormir, nos primeiros 2-3 dias são administrados por via oral barbital sódico (Medinal) (0,3 g), fenobarbital (Luminal) (0,1 g) com difenidramina (0,05 g).

No primeiro, e às vezes no segundo dia após a cirurgia, à noite, cada paciente adulto operado deve ser injetado sob a pele com morfina (0,01 g) ou omnopon (0,02 g) ou promedol (0,02 g). O alívio da dor preserva a força do paciente e promove a rápida restauração das funções prejudicadas do sistema nervoso, principalmente o autonômico. Não há razão para nos abstermos deste importante evento; Uma injeção dupla de morfina ou omnopon não causa dependência ou dependência, e o uso mais prolongado de drogas pode ser necessário apenas em casos especiais.

A nutrição no pós-operatório é determinada pela natureza da operação; os alimentos devem ser ricos em calorias e estimular a secreção das glândulas digestivas. A nutrição também é individualizada dependendo do estado do trato gastrointestinal, da presença de flatulência, vômitos e do estado nutricional do paciente. Para flatulência, reduza o teor de carboidratos nos alimentos, para diarréia, dê água de arroz, geleia de mirtilo, para achylia - suco de cranberry, uma solução fraca de ácido clorídrico, para constipação - kefir, iogurte. Pacientes exaustos recebem quantidades maiores de proteínas e gorduras.

Os exercícios terapêuticos são recomendados para pacientes de todos os grupos. Sua principal tarefa é prevenir complicações pós-operatórias, principalmente pulmonares. A ginástica terapêutica também auxilia no combate à flatulência, atonia intestinal e fortalece a musculatura abdominal. Nas primeiras horas ou no segundo dia após a cirurgia, para prevenir complicações pulmonares perigosas, recomenda-se que o paciente faça 3-4 respirações profundas a cada 30-40 minutos. Os exercícios respiratórios no leito são realizados sob supervisão de um metodologista fisioterapeuta. Após 2-3 dias, o complexo inclui exercícios para as extremidades superiores e inferiores, virando de lado e elevando a pelve, no 5-11º dia - uma transição da posição deitada para a posição sentada com as pernas para baixo e depois em pé . O conjunto de exercícios no pós-operatório é modificado em relação às características do paciente e à natureza da operação realizada.

Principais especialistas na área de cardiologia

Professor Terentyev Vladimir Petrovich, Doutor em Ciências Médicas, Doutor Homenageado da Federação Russa, Chefe do Departamento de Medicina Interna No. 1 Rostov State Medical University, Membro da Sociedade Internacional de Reabilitação Cardíaca, Membro do Conselho da Sociedade Científica Russa de Cardiologistas

Professor Bagmet Alexander Danilovich, Doutor em Ciências Médicas, Chefe do Departamento de Terapia Policlínica, Rostov State Medical University

Professor Kastanyan Alexander Alexandrovich, Doutor em Ciências Médicas, Chefe do Departamento de Doenças Internas da Rostov State Medical University, Chefe do Departamento de Reumatologia da Rostov State Medical University

Médico da mais alta categoria de qualificação, Cardiologista

Capítulo 11. PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO

O manejo do pós-operatório exige experiência e grande engenhosidade do médico. A prática mostra que mesmo pacientes gravemente doentes podem ser operados com segurança. A morte na mesa de operação ocorre muito raramente. Mais frequentemente, ocorre nos primeiros 2-3 dias após a cirurgia. Durante este tempo, uma das muitas variantes de condições catastróficas tem tempo para se desenrolar. Requerem a atenção vigilante do médico, conhecimentos na área da fisiologia patológica do coração, a ação farmacológica de diversos medicamentos cardíacos, diuréticos, analgésicos, endócrinos, antibióticos, salicilatos e outras substâncias medicinais, bem como indicações e contra-indicações para infusão intravenosa ou intra-arterial de sangue e seus substitutos e terapia com carboxigênio. Monografias especiais serão dedicadas ao pós-operatório. Detenhamo-nos brevemente em apenas algumas questões.

Pós-operatório. Após a operação, o paciente é colocado em uma sala especial separada, equipada para oxigenoterapia.

O objetivo da oxigenoterapia é que, após a cirurgia, a necessidade de oxigênio aumenta acentuadamente. De acordo com Wien e Bochet (Binet e Bochet, 1955), o consumo de oxigênio após anestesia prolongada durante as primeiras 8-10 horas atinge 1.200 cm 3 por minuto (em vez de 360-400 cm 3 normalmente), à ​​medida que o ácido láctico se acumula e se desenvolve estado acidótico.

No Instituto A. V. Vishnevsky (N.G. Gataullin), a oxigenoterapia é usada para pacientes com leve congestão pulmonar durante os primeiros 2 dias. Durante as primeiras 2 a 3 horas após a cirurgia, o oxigênio é administrado continuamente até o paciente acordar, depois em ciclos de 40 a 60 minutos com intervalos de 20 a 30 minutos.

Em pacientes que apresentavam respiração externa insuficiente e descompensação cardíaca antes da cirurgia, o oxigênio é prescrito nos primeiros 2 dias de acordo com o mesmo esquema dos pacientes anteriores, e nos dias subsequentes é administrado 3-4 vezes ao dia durante 40-60 minutos até pulso, respiração e saturação de oxigênio no sangue arterial não normalizam. O oxigênio é usado misturado com ar (60% de oxigênio por volume). O efeito da inalação desta mistura não é pior do que o do oxigênio puro. Pacientes que tiveram edema pulmonar e hemoptise no passado recebem oxigênio (15 litros por minuto) pelo menos 4 vezes ao dia durante 9 a 10 dias.

Pós-operatório. De acordo com NG Gataullin, inalar uma mistura de oxigênio puro e vapor de álcool diariamente por 30 minutos durante uma semana após a cirurgia evita o edema pulmonar.

O posto de médico pessoal é atribuído por 1-2 dias.

O tratamento pós-operatório pode ser dividido aproximadamente em três períodos. Durante o primeiro período (2-3 dias após a cirurgia), vários quadros clínicos de descompensação do sistema cardiovascular e respiratório, bem como complicações agudas graves, muitas vezes levando à morte dos pacientes (tromboembolismo, edema cerebral ou pulmonar), pode ser observado. Este é um período de maior tensão no trabalho dos mecanismos adaptativos-compensatórios sob novas condições de fluxo sanguíneo, na presença de uma ferida cirúrgica extensa e recente do coração, dispositivos nervosos intratorácicos, parede torácica, após um efeito longo e profundo no corpo de drogas narcóticas.

Durante o segundo período (4-5 dias após a cirurgia), o organismo e, sobretudo, os sistemas cardiovascular e nervoso central já enfrentaram as consequências imediatas da lesão aguda e se adaptaram às novas condições hemodinâmicas. A normalização das funções mais importantes do corpo começa sob condições de repouso no leito e uma transição gradual para a atividade física. O segundo período é objetivamente caracterizado pela relativa descompensação do sistema cardiovascular. O terceiro período (do 16º ao 30º dia após a cirurgia) é o período de normalização da atividade cardiovascular e da função respiratória em condições de aumento da atividade física (caminhada, autocuidado).

CURSO PÓS-OPERATÓRIO DESCOMPLICADO

Primeiro período. Ao final da operação, na mesa cirúrgica, são injetados por via intravenosa 20 ml de solução de glicose a 40%, 0,5 ml de solução de estrofantina a 0,05% e 10 ml de solução de cloreto de cálcio a 10%. Normalmente, os pacientes acordam na mesa de operação, com menos frequência nos primeiros 30 a 60 minutos após a cirurgia. Geralmente queixam-se de dificuldade para respirar, dores no coração e na ferida cirúrgica. Geralmente há pobreza, pulso rápido e baixo. A pressão arterial é moderadamente reduzida.

Pós-operatório. Para reduzir a dor, 1 ml de uma solução de promedol ou pantopon a 2% é injetado sob a pele, e para reduzir o efeito tóxico do pantopon no centro respiratório - 1 ml de uma solução de lobelina ou cititon.

Para pacientes debilitados com sinais de atividade nervosa superior enfraquecida, a dose dos medicamentos é reduzida em 2 vezes. Ao mesmo tempo, 2 ml de cordiamina são injetados por via subcutânea e, se indicado, 10 ml de uma solução de sulfato de magnésio a 125% são injetados por via intramuscular. O paciente é colocado em uma tenda de oxigênio por 2 a 13 dias e o oxigênio umidificado (de um cilindro) é administrado através de um cateter nasal. Quando o curso é suave, às vezes é permitido interromper a inalação de oxigênio por 20 a 30 minutos a cada 2 horas.

P. A. Kupriyanov se abstém de prescrever cânfora no pós-operatório, pois, segundo L. I. Fogelson e G. G. Gelshtein, a cânfora em grandes doses aumenta o volume de sangue circulante, pode inibir o automatismo do coração, reduz a condutividade e até a força do coração. abreviaturas. \Não observamos clinicamente quaisquer efeitos negativos do uso de cânfora durante o bom andamento do pós-operatório. As injeções são administradas a cada 4 horas. Aqui está um cronograma aproximado.

Às 12 horas o paciente acorda.

Às 16h - óleo de cânfora subcutâneo (0 ml), 1 ml de solução de promedol a 2%; por via intravenosa - 20 ml de solução de glicose a 40% com corglicona e, se indicado, com estrofantina na dose de 0,3-0,6 ml de solução a 0,05%. A introdução de corglicona ou estrofantina é prescrita por 7 a 10 dias.

Pós-operatório. Às 20 horas - por via subcutânea 2 ml de cordiamina e 1 ml de solução de pantopon a 2%, se indicado - por via intramuscular 0,5-1,0 ml de solução de mercuzal a 10%.

Para falta de ar grave - 2 ml de solução de aminofilina a 24% por via intramuscular. Evacuação por drenagem de líquido da cavidade pleural.

Às 24 horas - por via subcutânea 2 ml de óleo de cânfora e 1 ml de solução de promedol a 2%.

Às 4 horas da manhã - por via subcutânea 1 ml de solução de promedol a 2%, por via intramuscular 2 ml de cordiamina.

Às 8 horas da manhã - por via subcutânea 1 ml de solução de promedol a 2%, 1 ml de solução de cafeína a 10%, evacuação do conteúdo pleural por drenagem. O regime de tratamento por 2-3 dias é aproximadamente o mesmo. Desde o primeiro dia, penicilina 100.000 unidades é administrada por via subcutânea 6 vezes ao dia, estreptomicina 0,5 g 2 vezes ao dia. Para dores, prescreve-se promedol ou pantopon a cada 4 ou até a cada 2 horas. Quando o tônus ​​​​vascular diminui, utiliza-se mezaton 0,01 g 3 vezes ao dia ou norepinefrina. Segundo as indicações, é realizado tratamento com anticoagulantes.

A dor em alguns pacientes persiste durante o primeiro

3-5 dias, para outros - dentro de 2-4 semanas. A intensidade da dor depende do grau de trauma dos nervos intercostais, da presença de fraturas de costelas e aderências pleurais, bem como da tolerância individual. Para diminuir a dor pós-operatória, ao final da operação realizamos a alcoolização de dois nervos intercostais acima da incisão torácica e dois abaixo (ao longo da linha paravertebral). Se for necessário cruzar uma costela no pescoço, é melhor ressecá-la de 1 a 2 cm, o que elimina o atrito dos fragmentos e reduz o trauma nos nervos intercostais.

Pós-operatório. Em alguns pacientes, é necessária a realização repetida de anestesia paravertebral dos nervos intercostais correspondentes, seguida da introdução de 1-2 ml de álcool 70° na área de cada nervo.

Substâncias analgésicas são prescritas internamente: analgin, pirâmide, aspirina, etc.

À menor suspeita de presença de infecção reumática ativa, a partir do 3-5 dia após a cirurgia, são prescritos (butadiona 0,16 g 3 vezes ao dia durante 10-15 dias, e às vezes por um mês.

Duas vezes ao dia, o conteúdo da cavidade pleural é sugado pela drenagem. Hemotórax foi observado em todos os pacientes operados. É mais conveniente aspirar o conteúdo da cavidade pleural com uma seringa de 20 gramas. Se ocorrer dor no peito, pare a sucção. Quase todos os pacientes são injetados uma vez ao dia na cavidade pleural com 300.000 unidades de penicilina e 0,25 g de estreptomicina em uma solução quente de novocaína a 2%.

A penicilina e a estreptomicina são administradas através de um tubo de borracha perfurado com uma agulha.

Inicialmente, o líquido bombeado é da cor de sangue escuro. A diferença no conteúdo de hemoglobina no conteúdo pleural e no sangue retirado de um dedo aumenta a cada punção. Com o tempo, o líquido pleural torna-se rosa pálido e, se durante a primeira evacuação geralmente é possível bombear 200-300 ml de conteúdo, durante a evacuação subsequente seu volume diminui para 15-10 ml. Posteriormente, apenas eritrócitos individuais e 20-40 leucócitos no campo de visão podem ser detectados no sedimento.

Pós-operatório. Na maioria das vezes, a cultura estabelece a ausência de flora microbiana.

A drenagem é retirada 2 a 3 dias após a cirurgia, a menos que haja contra-indicações especiais. Nas primeiras operações da valva mitral, não introduzimos drenagem na cavidade pleural, mas evacuamos seu conteúdo por meio de punção. A experiência tem demonstrado que o uso de drenagem é mais eficaz. As repetidas punções da cavidade pleural são bastante dolorosas, enquanto a remoção do conteúdo pleural pelos drenos não está associada a sensações desagradáveis.

As transfusões de sangue e os substitutos do sangue devem ser tratados com extrema cautela. É indicado para perda de sangue. O sangue geralmente é derramado em uma veia por gotejamento, 1-2 ampolas (250-600 ml). Se o pós-operatório for tranquilo, o sangue não é transfundido. O enchimento excessivo da corrente sanguínea com líquido pode causar insuficiência ventricular direita. Beber é permitido 2 a 3 horas após a cirurgia. A partir do 2º dia a alimentação líquida é dada em pequenas porções 6 vezes ao dia.

Segundo período. As inalações de oxigênio são prescritas 3-6 vezes ao dia durante 20 minutos. Para remédios cardíacos, use óleo de cânfora 2 ml e solução de cafeína a 10% 1 ml 2 vezes ao dia. Durante o dia é administrado 1 ml de promedol e à noite 1 ml de pantopon 2%. Em caso de diurese deficiente, após preparação com cloreto de amônio, Mercusal é administrado por via intramuscular em 0,3-0,5 ml de uma solução a 10% por 2-3 dias.

Pós-operatório. Os pacientes devem receber alimentação completa e de fácil digestão: sopas em purê, carne picada cozida, peixe fresco, frutas e sucos.

A ingestão de sal é limitada. No primeiro dia, o paciente fica em posição semi-sentada na cama. É permitido sentar no 2º ao 3º dia, ficar em pé e caminhar no pós-operatório descomplicado no 5º ao 7º dia. Para febre baixa, o pirâmide é adicionado à butadiona.

No 3-4 dia após a cirurgia, o estado da ferida é monitorado. Os antibióticos geralmente podem ser interrompidos no 5º ao 6º dia. As suturas são parcialmente retiradas no 10º dia e no 12º dia são retiradas as demais suturas.

Terceiro período. Para os pacientes, a atividade física é aumentada individualmente e em doses. As restrições alimentares estão a ser gradualmente levantadas, limitando ainda a ingestão de líquidos e sal e excluindo extrativos, especiarias, alimentos fumados, temperos quentes e frituras. O tratamento medicamentoso é prescrito estritamente individualmente.

Um papel importante é desempenhado pelos exercícios terapêuticos e principalmente pelos exercícios respiratórios. Prescrevemos a partir do 2º dia de pós-operatório. Os exercícios terapêuticos promovem a rápida restauração da força física do paciente, previnem complicações pós-operatórias, principalmente pulmonares, e aceleram a regeneração tecidual. O método de realização da fisioterapia é estritamente individualizado. É contraindicado em pós-operatórios complicados (choque, sangramento, insuficiência cardiovascular aguda, exacerbação de infecção reumática).

Pós-operatório. A. N. Nechaeva usou com sucesso a seguinte técnica em 92 pacientes.

6 a 8 horas após a operação, foram prescritos movimentos respiratórios para melhorar a expansão dos pulmões, principalmente das partes inferiores, e melhor descarga do escarro. A respiração diafragmática melhora a ventilação pulmonar, reduz a falta de ar e promove melhor remoção de líquidos por meio da drenagem. Durante os primeiros 3-4 dias, a fisioterapia é realizada a cada 2 horas, durante 5-7 minutos, pelo menos 5-6 vezes ao dia. Já no primeiro dia, movimentos nas articulações distais dos membros são somados aos exercícios respiratórios. No segundo dia, inicia-se a flexão alternada das pernas na altura do joelho e do quadril, com as pernas não levantadas da cama, bem como movimentos ativos na articulação do ombro esquerdo com a mão direita.

Após a retirada do dreno (24-48 horas após a cirurgia), o paciente senta-se na cama com o auxílio de um metodologista. É realizada uma massagem nas costas. No 3º dia é permitido o movimento independente da mão esquerda. O paciente senta-se na cama com as rédeas amarradas na cabeceira. No 4º ao 5º dia, os pacientes sentam-se sozinhos na cama, no 7º ao 10º dia, abaixam as pernas da cama para um banco. Na segunda semana, alguns dos exercícios são realizados na posição sentada. Em média, no 14º dia você pode sair da cama. Desse momento até a alta, a fisioterapia é realizada diariamente, 2 vezes ao dia.

Na primeira semana após a recuperação, 50% dos exercícios são realizados na posição sentada e deitada. Após 3-4 semanas, os exercícios são realizados em pé.

Pós-operatório. É necessário garantir que a atividade física aumente gradativamente e corresponda à força e condição do paciente.

A ginástica não deve ser cansativa ou dolorosa. Acreditamos que no 21º ao 30º dia de pós-operatório o paciente poderá ser transferido para posterior tratamento em clínica terapêutica, hospital rural ou sanatório, onde deverá permanecer de 2 a 6 meses. B.V. Petrovsky permite que os pacientes se sentem no 6º dia e caminhem no 10º dia após a comissurotomia (L.N. Lebedeva) I.S. Kolesnikov permite que os pacientes caminhem no final da segunda semana, B.A. Korolev permite que eles se sentem na 2ª semana, 3º dia, andem nos dias 12 a 15 e alta clínica nos dias 30 a 35. N. M. Amosov dá alta aos pacientes em média no 47º dia e permite que trabalhem após 3-6 meses.

A clínica estudou especificamente as alterações na hemodinâmica renal em pacientes com estenose mitral antes e depois da cirurgia (V.P. Pavlov). Os testes utilizados foram a determinação do fluxo plasmático renal através de uma única injeção intravenosa de solução de Cardiotrust a 36%, a determinação da filtração glomerular pela purificação da creatinina endógena e o cálculo da fração de filtração com base nos dados do fluxo plasmático renal. e filtração glomerular. Normalmente, o fluxo plasmático é de 492-832 ml/min, a filtração é de 60-170 ml/min, a fração de filtração é de 0,12-0,27.

Os estudos foram realizados em 22 pacientes antes da cirurgia e no primeiro dia após a comissurotomia. Antes da cirurgia, foram estabelecidas alterações na hemodinâmica renal na maioria dos pacientes com estenose mitral. Assim, foi observada diminuição do fluxo plasmático para 144-462,5 ml/min em 14 pacientes, seu valor foi normal (505,3-786 ml/min) em 8 pacientes; a filtração foi reduzida para 25,9-78,1 ml/min em 19 pacientes, em 3 pacientes foram registrados números normais (101,5-132,7 ml/min).

Pós-operatório. A fração de filtração em 10 pacientes foi reduzida para 0,064-0,12, em 11 pacientes estava normal e em um paciente estava aumentada (0,419).

Pode-se supor que as alterações na hemodinâmica renal em pacientes com estenose mitral dependem de diminuição do débito cardíaco, espasmo reflexo dos vasos intrarrenais e, em alguns pacientes, também de alterações escleróticas nos rins ou de danos aos vasos renais por infecção reumática. A hemodinâmica renal normal em alguns pacientes pode ser devida ao débito cardíaco normal.

As alterações na hemodinâmica renal após comissurotomia mitral são influenciadas pelo curso do pós-operatório. Assim, em caso de insuficiência cardíaca nas primeiras 24-48 horas após a comissurotomia, alguns pacientes não conseguiram obter urina durante o cateterismo, o que não permitiu determinar indiretamente o suprimento sanguíneo aos rins e a circulação sanguínea neles. No primeiro dia após a comissurotomia, o fluxo plasmático foi reduzido em 24-480 ml/min em 9 pacientes, e em 8 deles foi observada insuficiência cardíaca de graus variados. Em 7 pacientes, o fluxo plasmático aumentou de 4-419 ml/min. Nestes pacientes, a evolução do pós-operatório no momento do estudo hemodinâmico renal foi tranquila.

Pós-operatório. Na quantidade de filtração no primeiro dia após a comissurotomia, foram observadas alterações geralmente semelhantes, mas menos distintas.

Pelas mudanças na fração de filtração pode-se avaliar o estado do tônus ​​​​de várias partes dos vasos intrarrenais. Assim, em 13 dos 18 pacientes, no primeiro dia após a comissurotomia, a fração de filtração aumentou, o que indica o predomínio de espasmo na área das arteríolas eferentes. Um mês após a comissurotomia, em pacientes com evolução suave do pós-operatório, observa-se aumento do fluxo plasmático, enquanto a filtração não se altera ou diminui, e a fração de filtração diminui.

Assim, as alterações da hemodinâmica renal no pós-operatório, segundo nossos dados, dependem em certa medida do grau de compensação do sistema cardiovascular. Uma diminuição acentuada do fluxo plasmático no pós-operatório aparentemente depende não apenas da diminuição do débito cardíaco, mas também do espasmo dos vasos intrarrenais.

Para melhorar a função, muitas vezes é necessária terapia vigorosa para estimular o sistema cardiovascular e eliminar o edema (mercusal, sulfato de magnésio). Em caso de diminuição da função renal com risco de vida, são utilizados bloqueio perinéfrico bilateral, diatermia na área renal e injeção de soluções de novocaína na veia.

Pós-operatório. Estudamos o efeito da comissurotomia na saturação de oxigênio no sangue utilizando o aparelho van Slyke.

Para isso, antes da cirurgia e no pós-operatório antes da alta clínica (dias 30-45), foram examinados a hemoglobina sanguínea, a capacidade de oxigênio, o teor de oxigênio no sangue arterial e venoso e calculada a diferença arteriovenosa. Verificou-se que em 20% dos pacientes a diferença arteriovenosa aumentou em 0,2-3,1 vol.%. Alguns desses pacientes foram operados no estágio IV do defeito, alguns apresentaram diversas complicações durante a operação que não permitiram a realização de uma comissurotomia suficientemente radical. Em 80% dos pacientes, como resultado da operação, a composição dos gases sanguíneos melhorou significativamente. Em 20% deles, a diferença arteriovenosa diminuiu em 0,5-1 vol.%, em 20% - em 1,6-12, em 35% - em 2,5-3 e em 25% dos pacientes - em 3,5-5 vol. %.

Assim, este teste também mostrou que na grande maioria dos pacientes a comissurotomia é uma medida de tratamento eficaz.

Mesmo com um pós-operatório descomplicado, são observados sintomas bastante compreensíveis de um quadro doloroso: febre baixa, leucocitose neutrofílica, ROE acelerada, etc. Esses fenômenos estão associados aos processos de eliminação do trauma pós-operatório: reabsorção do sangue derramado em cavidade do pericárdio e pleura, elementos celulares teciduais rejeitados pelos instrumentos, liberação e reabsorção de exsudato, necrotização do coto auricular, etc. Nesses sintomas, vemos a mobilização das defesas do organismo e não consideramos esses sintomas como um manifestação de evolução complicada do pós-operatório.

COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO

A maioria das complicações do pós-operatório está associada à infecção ou exacerbação do reumatismo. Processos infecciosos na ferida, pericárdio, pleura, pulmões, etc., mesmo com pós-operatório descomplicado, podem atingir a fase serosa da inflamação. Mas graças a várias medidas terapêuticas (antibióticos, sulfonamidas, terapia de desidratação, etc.) e à presença de forças protetoras suficientes no corpo, esses fenômenos, via de regra, são rapidamente eliminados.

Pós-operatório. No entanto, em vários pacientes, as manifestações dolorosas atingem grande gravidade e desenvolve-se uma condição com risco de vida.

Normalmente, essas complicações são explicadas pela alta virulência da infecção, pelo esgotamento dos mecanismos de adaptação e compensação (principalmente os mecanismos adaptativos-compensatórios do sistema cardiovascular), pela tendência do corpo a reações alérgicas violentas, distúrbios graves nos processos metabólicos, ou seja, uma relação claramente desfavorável das defesas do organismo com o rápido crescimento do poder dos fatores de agressão e destruição.

Supuração da ferida cirúrgica

Em nossa clínica, a supuração após operações limpas se desenvolve em 0,7-0,9% dos pacientes. Após a comissurotomia, o percentual de supurações aumentou para 8, o que nos causa constantemente uma sensação de ansiedade. Quase sempre, a supuração se desenvolve na área das cartilagens costais cruzadas. Prossegue lentamente. A secreção semelhante a pus escoa primeiro entre os pontos.

Na área das suturas, as bordas da ferida não se unem. Muitas vezes as suturas cortam, as bordas da ferida divergem e o tecido adiposo subcutâneo com revestimento amarelo-acinzentado torna-se visível, sem sinais de formação de tecido de granulação. As suturas colocadas nos músculos e na cartilagem geralmente se desfazem. Então parece que o exsudato líquido purulento com sangue vem do espaço mediastinal anterior. O uso de antibióticos, soluções hipertônicas, pomada Vishnevsky, etc. não acelerou o processo de cicatrização, que geralmente terminava após 2 a 4 semanas.

Pós-operatório. Em alguns casos foi necessário desarticular a cartilagem da articulação do esterno.

Em 2 pacientes cujas costelas foram excessivamente liberadas do periósteo durante a cirurgia, o processo supurativo foi sustentado por osteomielite costal. A excisão da parte sequestrada da costela acelerou o processo de cicatrização da ferida.

Para reduzir a incidência de supuração pós-operatória, introduzimos uma série de medidas preventivas em nossa clínica. O campo cirúrgico é preparado lavando bem a pele com solução de amônia ou gasolina a 0,6% e lubrificando três vezes com tintura de iodo a 10%. Antes de suturar a ferida torácica, as luvas são trocadas, a roupa cirúrgica, os instrumentos e a pele são novamente tratados conforme descrito.

A incisão nos tecidos moles é feita a partir da linha paraesternal e não do esterno. As cartilagens costais não se cruzam. Para maior abertura da ferida torácica e melhor mobilização da quinta costela, ela é liberada do periósteo apenas na borda superior e na superfície posterior. Se a ferida ainda for estreita, as costelas IV e V são ressecadas na região do pescoço por 1 a 2 cm.Agora que começamos a recorrer a todos esses cuidados, o número de supurações começou a diminuir sensivelmente.

Pneumotórax e enfisema

Pneumotórax prolongado e enfisema subcutâneo extenso geralmente ocorrem quando o pulmão é lesado durante a separação de fortes aderências pleurais. O ar penetra da cavidade pleural através do tecido mediastinal até o pescoço e através da ferida cirúrgica sob a pele. Às vezes, surge um quadro de edema pulmonar.

Pós-operatório. Na presença de pneumotórax grave, o ar da cavidade pleural deve ser aspirado por meio de bomba de jato d'água ou drenagem subaquática.

Na sua extremidade existe uma válvula feita a partir do dedo de uma luva de borracha. A extremidade do dreno com a válvula é baixada para um recipiente com solução desinfetante.

Alguns pacientes desenvolvem um padrão de pneumotórax hipertensivo com risco de vida.

Paciente K., 32 anos. Diagnóstico: cardiopatia mitral reumática com estreitamento predominante do orifício venoso esquerdo (estágio III). Em 3/II de 1958 foi realizada comissurotomia digital. Na manhã seguinte, o paciente começou a ter tosse forte. Quando a tosse cessou, o paciente começou a reclamar de falta de ar, dor no peito e falta de ar. Ao bombear a cavidade pleural por punção (a drenagem não funcionou), obteve-se grande quantidade de ar.

A percussão à esquerda revela timpanite alta, a respiração não é realizada. Há sucção de ar entre as suturas da ferida. Enfisema subcutâneo extenso. A radiografia revelou pneumotórax hipertensivo total à esquerda. Sob anestesia local, um dreno foi inserido através de uma incisão no sétimo espaço intercostal e conectado a uma bomba. Imediatamente, um jato de ar saiu com força do tubo de drenagem e um líquido sangrento (350 ml) foi derramado na garrafa. Depois que todo o ar foi evacuado e os pulmões se expandiram, a bomba foi desligada.

Pós-operatório. No entanto, gradualmente a condição do paciente começou a piorar, a falta de ar aumentou novamente, o enfisema subcutâneo aumentou e na radiografia o pulmão foi novamente comprimido por pneumotórax.

Foram retirados 2.000 cm 3 de ar da cavidade pleural e estabelecida aspiração constante com bomba de jato d'água. Gradualmente, a condição do paciente melhorou. Após 6 dias, o enfisema começou a desaparecer, o pulmão expandiu-se completamente. No 8º dia foi retirada a drenagem. A recuperação chegou. O resultado da operação foi avaliado como bom. Pneumotórax hipertensivo e efisema subcutâneo resultaram de lesão pulmonar durante a separação cirúrgica das aderências.

Com pequenos danos ao pulmão, a cura espontânea é possível em 48 horas.

Em casos graves, se houver desenvolvimento de enfisema mediastinal, ele será drenado através de incisões no pescoço.

O enfisema subcutâneo contribui para o desenvolvimento de supuração na ferida. Assim, na clínica dirigida por A. N. Bakulev, 9 dos 34 pacientes com enfisema subcutâneo apresentaram supuração de toda a ferida. Em 4 pacientes, a supuração foi de natureza mais local.

Sangramento

No pós-operatório, pode ocorrer sangramento de pequenos vasos do pericárdio, de artérias intercostais, quando a ferida supura - da artéria mamária interna anterior e, por fim, do coto da orelha (forma mais grave).

Pós-operatório. Tudo isso obriga o cirurgião a realizar cuidadosamente a hemostasia durante a operação.

As artérias intercostais feridas nas seções proximais devem ser ligadas com sutura. Ao bombear o conteúdo pleural, deve-se sempre ter em mente a possibilidade de sangramento e, portanto, é imperativo examinar o líquido pleural quanto ao conteúdo de hemoglobina. Ao mesmo tempo, a hemoglobina no sangue é examinada.

N. M. Amosov bombeou imediatamente 800 ml de sangue da cavidade pleural de um paciente. O paciente apresentou queda na pressão arterial. Após toracotomia repetida, constatou-se que devido ao enfraquecimento da ligadura, o sangue entrou pela ferida da orelha. Foram transfundidas 3 ampolas de sangue. O paciente se recuperou. Em outro paciente, foram evacuados ml de sangue, após o que foi realizada nova toracotomia. A origem do sangramento não foi encontrada. O paciente se recuperou.

T. F. Kogoy (Departamento de I. V. Davydovsky) estudou o processo de cicatrização do coto da orelha. No primeiro dia são detectadas hemorragias, edema estromal e necrose do tecido muscular distal à ligadura. Posteriormente, pode-se notar a organização da fibrina. No 8º dia, a reação fibroplástica é claramente visível. A organização completa da fibrina ocorre em 4 meses. A endotelização do coto com restauração da continuidade endocárdica ocorre após 1-2 meses. A cicatrização do coto foi observada após 8-9 meses.

Pós-operatório. Parece que no 11º dia o processo fibroplástico deveria garantir contra sangramento do coto.

Porém, nosso paciente L., 29 anos, desenvolveu sangramento volumoso pela ferida no 10º dia após a comissurotomia transventricular. Foi realizada nova toracotomia. O sangue saía do coto da orelha esquerda. Pontos adicionais foram aplicados. A possibilidade desse sangramento tardio é outra evidência de que os processos de regeneração em pacientes com valvopatia reumática são extremamente lentos.

Quando uma ferida supura na região das cartilagens costais cruzadas, é necessário examinar com muito cuidado a posição das extremidades da cartilagem cruzada em relação ao coração subjacente. Isso é necessário porque a formação de escaras por pressão na área inflamada do coração pode causar sangramento fatal.

Paciente M., 29 anos. Diagnóstico: cardiopatia reumática mitral com estreitamento predominante do orifício venoso esquerdo. Em 11 de abril de 1960 foi realizada comissurotomia transventricular. Nos primeiros dias de pós-operatório o estado do paciente foi satisfatório. O paciente estava muito ativo e começou a andar cedo. No 10º dia foram retirados os pontos (a cada dois). Na parte anterior da ferida há supuração. A ferida tem dimensões de 3x4 cm, coloração acinzentada, recoberta por tecido necrótico, sem fenômenos inflamatórios reativos. Foram observados febre baixa, falta de ar intensa, principalmente em decúbito dorsal, e sopro sistólico em toda a região cardíaca.

Pós-operatório. Foram diagnosticadas insuficiência valvar mitral pós-operatória e exacerbação do processo reumático.

No 23º dia de pós-operatório foi detectada pneumonia bilateral em lobo inferior. Após 2 dias, a temperatura aumentou para 38,5-38,9°, aparentemente devido a um atraso na secreção da ferida, embora externamente parecesse que a ferida estava sendo limpa e apareceram granulações. No 56º dia, o curativo ficou profusamente molhado de sangue.

Durante a ligadura, o vaso sangrante não pôde ser detectado. Um tamponamento apertado foi realizado. Naquele mesmo dia, à noite, havia um sangramento abundante na ferida, o sangue escorria como uma fonte. Após a ligadura da artéria mamária interna, o sangramento cessou. No entanto, após 3 horas, um sangramento abundante começou repentinamente. O sangue jorrou da ferida a cada batimento cardíaco. Sob anestesia local, a ferida foi ampliada. Foi encontrado defeito de 3,5×4 cm na parede do ventrículo direito, sendo aplicados pontos de seda. Porém, durante a operação, ocorreu uma parada cardíaca.

A autópsia revelou supuração na ferida com cicatrização de trecho da parede anterior do ventrículo direito, com seu derretimento e sangramento secundário do ventrículo direito.

Pós-operatório. A observação acima nos forçou posteriormente, se possível, a não cruzar as cartilagens costais.

Com uma expansão lenta e gradual da ferida intercostal na maioria dos pacientes, especialmente em pacientes jovens, isso revelou-se bastante possível. A mobilização da 5ª costela do periósteo posterior e, em casos extremos, a intersecção adicional da costela na região do pescoço, possibilitou em quase todos os casos o abandono da intersecção das cartilagens e músculos intercostais localizados entre elas.

Fenômenos dispépticos

Alguns pacientes no pós-operatório apresentam náuseas, vômitos, obstrução intestinal e dilatação aguda do estômago. Bailey observou dor, distensão abdominal e obstrução intestinal durante hipotensão. Se ocorrerem distúrbios digestivos, é prescrita uma “dieta de fome” (água de arroz, geleia, iogurte), até 100 ml de uma solução de glicose a 40% são injetados na veia e 3.000 ml de soro fisiológico são injetados por via parenteral. A sucção constante do conteúdo do estômago é estabelecida. Se a obstrução intestinal não desaparecer em 2 dias, deve-se pensar na possibilidade de trombose ou embolia dos vasos mesentéricos e, se necessário, recorrer à cirurgia de urgência para não perder a hora da ressecção intestinal.

Às vezes, o acúmulo de uma grande quantidade de líquido no estômago pode causar uma condição bastante grave. Nesses casos, uma medida terapêutica tão simples como a lavagem gástrica pode ter um efeito muito marcante.

Paciente O., 26 anos. Diagnóstico: cardiopatia mitral reumática com estreitamento predominante do orifício venoso esquerdo (estágio II). Em 22 de janeiro de 1958 foi realizada comissurotomia digital. 2 dias após a operação, o paciente começou a queixar-se de forte inchaço e peso na região epigástrica. Ao mesmo tempo, foram observados sintomas de edema pulmonar e cerebral - falta de ar, muitos estertores úmidos nos pulmões, sonolência. Além da terapia usual (estrofantina com glicose por via intravenosa, infusão de cloreto de cálcio, sulfato de magnésio, sulfato de magnésio), na noite do mesmo dia foi feita lavagem gástrica e bombeados 2 litros de líquido. Depois disso, a condição do paciente melhorou imediatamente e dramaticamente. Posteriormente, o pós-operatório transcorreu sem problemas.

Síndrome hipertérmica

Em alguns pacientes, dentro de 1-4 dias após a cirurgia, há um aumento da temperatura para 39°, cuja razão não é clara. Se a temperatura subir acima de 39°, deve-se pensar em alguma complicação: retenção de secreções brônquicas ou atelectasia pulmonar. A absorção de sangue da cavidade pleural também pode causar aumento significativo da temperatura, que neste caso diminui após a retirada do líquido. Se a temperatura elevada for acompanhada de descompensação cardiovascular, pode-se pensar que a causa da febre é a hipóxia dos centros termorreguladores. As medidas terapêuticas para tal aumento de temperatura de etiologia desconhecida são de natureza puramente empírica: resfriamento com gelo, antibióticos, etc.

Pós-operatório. Ombredanne descreveu detalhadamente a síndrome hipertérmica pós-operatória.

Após 5 a 10 horas, com menos frequência 20 a 30 horas após a cirurgia, o paciente desenvolve palidez intensa, cianose, falta de ar, agitação, convulsões, vômitos repetidos, oligúria, acidose, pulso fraco e rápido e queda de pressão arterial. A temperatura sobe primeiro para 39-40° e depois até 41-42°. Às vezes, esses pacientes morrem rapidamente. A etiologia da condição descrita não é clara. Os fatores que contribuem para o seu desenvolvimento são a rápida perda de líquidos e o rápido desenvolvimento do edema cerebral.

Laborit e Favre acreditam que no pós-operatório o conteúdo de íons sódio diminui no meio extracelular e aumenta no meio intracelular. Relações inversas são observadas no conteúdo de íons potássio. Como resultado do desenvolvimento de uma desproporção entre geração e transferência de calor, ocorre hipertermia. Para o tratamento, os autores recomendam a administração de grandes quantidades de glicose e transfusões de soro sanguíneo.

Pós-operatório. S. L. Libov e K. F. Shiryaeva observaram a síndrome descrita em 5 pacientes.

Eles usaram com sucesso a administração intravenosa de grandes doses de glicose (450 ml de uma solução a 40% em 30 minutos), injeções de uma solução de aminazina a 2% (até 2 ml por via intramuscular), 1 g de pirâmide por via oral e resfriamento de áreas de grandes vasos periféricos com bolsas de gelo, conseguindo uma diminuição da temperatura em 1,5-2° em 30-60 minutos. Em casos graves, Wertheimer, Descotes realizam traqueotomia com inalação de oxigênio resfriado e infusão intra-arterial de sangue resfriado. As recidivas de hipertermia são ainda mais graves e difíceis de tratar.

Síndrome pós-comissurotomia

Segundo nossos dados, um curso mais ou menos suave do pós-operatório é observado em 50-55% dos pacientes. Caso contrário, o curso é ofuscado por uma série de manifestações dolorosas que formam uma variedade de complexos de sintomas. Soloff (1953) chamou uma dessas síndromes de pós-comissurotomia. Pacientes com síndrome pós-comissurotomia apresentam dor no coração, febre persistente, sintomas de insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, taquicardia paroxística, transtornos mentais, dor intermitente nas articulações, acompanhada de inchaço, palpitações e sudorese súbita.

Soloff associa esta síndrome à reativação de uma infecção reumática. Mas as variantes clínicas observadas são extremamente diversas. Na presença de todos os sintomas descritos ou apenas parte dos sintomas, dor no peito, especialmente no lado esquerdo, às vezes hemoptise, sinais objetivos de pleurisia, pericardite, pneumonia, limites cardíacos aumentados, anemização, leucocitose neutrofílica, aceleração moderada de ROE e vários outros fenômenos patológicos podem ser observados adicionalmente.

Pós-operatório. Depois de analisar mais de 000 observações, chegamos à seguinte compreensão do complicado pós-operatório.

Após a comissurotomia, desenvolvem-se vários processos reativos por parte dos órgãos da cavidade torácica, com ou sem a participação de um agente infeccioso. Forma-se um quadro peculiar, característico apenas de uma pessoa que foi submetida à comissurotomia em condições de infecção reumática diminuída ou mais ou menos ativa. Trata-se verdadeiramente de uma síndrome torácica pós-comissurotomia, que apresenta inúmeras variantes dependendo do grau de envolvimento de determinados órgãos e tecidos no processo e das alterações patológicas em suas funções.

Os sintomas mais marcantes, causados ​​por disfunções e alterações morfológicas do órgão mais afetado, dão um tom peculiar ao quadro clínico, formando uma de suas variantes. Na insuficiência cardiovascular aguda, esses sinais são queda da pressão arterial, pulso fraco e ritmo cardíaco irregular; com edema pulmonar - cianose, respiração borbulhante, estertores úmidos, hipóxia; com pleurisia por derrame maciço - falta de ar, deslocamento de órgãos mediastinais, macicez à percussão associada à presença de exsudato, etc.

A base morfológica da síndrome é pericardite fibrinosa difusa, pleurisia, mediastinite, reabsorção da parte necrótica do coto auricular (distal à ligadura), formação de trombos parietais no coto auricular e no átrio, absorção do sangue derramado, resultando transudato, elementos celulares mortos durante a dissecção dos tecidos da parede torácica, pericárdio, comissuras ventriculares, etc. De significativa importância são os focos pneumônicos que podem surgir devido à atelectasia prolongada do pulmão esquerdo, especialmente seu lobo inferior, comprimido por derrame pleural e derrame de sangue.

Pós-operatório. A ocorrência de pneumonia pode ser facilitada pela pneumosclerose que se desenvolveu antes da cirurgia e congestão pulmonar com derrame no tecido alveolar.

Não se pode excluir do número de fatores patogenéticos a manifestação de alergias a produtos de degradação de proteínas absorvidas formadas após uma operação complexa e traumática (A. A. Shelagurov, P. N. Yurenev, V. V. Murashko). É difícil, e às vezes simplesmente impossível, identificar o papel de um ou outro fator individual na formação desta síndrome. A síndrome torácica pós-operatória pode se desenvolver sem envolvimento de infecção. Segundo Bailey e Bolton, o aumento tardio da temperatura é mais frequentemente observado em pessoas operadas por doenças de natureza não reumática.Em vários pacientes que morreram após a cirurgia devido a sintomas de síndrome pós-comissurotomia, o exame histológico não revelou sinais de reumatismo ativo (Brock).

Do exposto, conclui-se que o manejo de um pós-operatório complicado muitas vezes se resume ao tratamento de um paciente com lesões em vários órgãos. Portanto, as prescrições muitas vezes representam um conjunto complexo e complicado de medidas terapêuticas. Quanto menos órgãos envolvidos no processo, menos difícil será o tratamento do paciente.

Muito raramente, o curso do pós-operatório é determinado pela lesão de apenas um órgão, mas mesmo nestes casos deve-se pensar que o médico detecta apenas os sintomas mais pronunciados e ao prescrever um complexo de tratamento não deve descurar a presença daqueles mudanças morfológicas e funcionais inevitáveis ​​​​que discutimos acima. Portanto, expondo a seguir os princípios de tratamento das complicações individuais - pneumonia, pleurisia exsudativa, arritmias cardíacas, etc., queremos apenas enfatizar as medidas terapêuticas específicas que são utilizadas para esta complicação. Ao mesmo tempo, temos plena consciência de que devem ser apenas parte de um complexo de tratamento construído levando em consideração as alterações anatômicas e funcionais de outros órgãos.

Exacerbação do processo reumático

A exacerbação do processo reumático após comissurotomia ocorre em 10-15% dos pacientes.

Pós-operatório. De acordo com N. V. Korepanova e V. N. Chinenkova, de 240 pacientes, a reativação do reumatismo foi observada em 22.

A complicação surgiu no final da 3-4ª semana e sempre foi acompanhada de distúrbios circulatórios. No pós-operatório, esses pacientes apresentavam febre baixa persistente, aumento da frequência cardíaca (até 90-110 batimentos por minuto), palidez, dores no coração, às vezes sudorese intensa e deterioração do apetite. Os pacientes perderam peso, desenvolveram sonolência, inchaço nas pernas, aumento do fígado e falta de ar em repouso. O desvio da fórmula leucocitária para a esquerda persistiu, a percentagem de células em banda atingiu 13-20. O ROE acelerou para 20-65 mm por hora. Proteínas e glóbulos vermelhos frescos e inalterados apareceram na urina. O teste do jarro deu positivo. Histiócitos apareceram no sangue. A insuficiência cardíaca estava aumentando.

Para prevenir a recorrência do reumatismo, o piramidal e a aspirina são prescritos ainda no pré-operatório. No pós-operatório são utilizados medicamentos cardíacos, salicilatos, prednisolona, ​​ACTH, antibióticos e butadiona em doses normais. É preciso lembrar que em vários pacientes a butadiona causa descompensação: surge falta de ar, aumenta o fígado e nota-se retenção de água no corpo. R. N. Lebedeva observou edema pulmonar em um paciente que recebeu butadiona. Segundo observações de alguns autores, a butadiona perturba o metabolismo água-sal e promove a retenção de água.

N. M. Amosov trata a exacerbação da infecção reumática de 1-2 semanas a vários meses. Alguns pacientes da nossa clínica receberam terapia antirreumática por até 3 meses.

Insuficiência cardiovascular aguda

A insuficiência cardiovascular aguda geralmente se desenvolve no primeiro dia. Baseia-se no choque pós-operatório, esgotamento das forças compensatórias do coração. A insuficiência ventricular esquerda aguda pode ocorrer se o miocárdio enfraquecido do ventrículo esquerdo não puder suportar a carga que aumenta acentuadamente após a comissurotomia.

Pós-operatório. Às vezes, o desenvolvimento de insuficiência cardiovascular aguda ocorre como resultado de tamponamento cardíaco, quando o sangue se acumula na cavidade pericárdica, suturada hermeticamente com fios de seda.

Observamos tamponamento cardíaco apenas em um caso, quando durante a cirurgia, quando foi injetada solução de novocaína a 5% no pericárdio, a artéria pulmonar foi lesada. A causa foi rapidamente reconhecida e eliminada. A aplicação de suturas raras no pericárdio e a formação de uma janela atrás do nervo frênico garantem o desenvolvimento de tamponamento cardíaco.

A insuficiência cardiovascular aguda geralmente se desenvolve em pacientes cuja estenose mitral foi complicada por fibrilação atrial mesmo antes da cirurgia. Esta síndrome pode ser difícil de distinguir do choque e da hipotensão associados à paralisia vascular periférica. No entanto, para efeitos práticos, é pouco provável que isto tenha uma importância significativa. A medida de tratamento mais eficaz é a transfusão de sangue intra-arterial. O sangue é infundido em porções de 50-100 ml junto com norepinefrina (para 1 ampola de sangue contendo 250 ml, adicione 1 ml de solução de norepinefrina a 1%).

Pós-operatório. Obtivemos bons resultados com a injeção na veia de solução de glicose a 3% na quantidade de 300 a 500 ml com adição de 1 ml de solução de norepinefrina e 1 ml (40 unidades) de insulina.

Além disso, são utilizadas oxigenoterapia, estrofantina, simpatol, efedrina e aquecimento de todo o corpo. É necessário excluir a possibilidade de os sintomas do paciente estarem associados a sangramento. Você deve verificar cuidadosamente se há tamponamento cardíaco, sangramento na cavidade pleural proveniente do coto do coração, artérias intercostais e mamárias internas.

Distúrbios do ritmo cardíaco

No pós-operatório, são frequentemente observados vários distúrbios do ritmo: extra-sístoles atriais, fibrilação atrial, taquicardia paroxística. As violações podem ser transitórias ou persistentes. A fibrilação atrial no pós-operatório, segundo a literatura, ocorre em 15-25% dos pacientes (Bailey, Bolton). Na clínica chefiada por B. A. Korolev, foi observado em 5,8% dos pacientes. Em metade deles, os autores explicaram seu aparecimento como uma exacerbação do processo reumático. Em 3 pacientes, a fibrilação atrial cessou sob a influência do tratamento com quinidina e medicamentos cardíacos dentro de 1-2 semanas. Nos pacientes N a arritmia foi persistente. Além disso, foi observado aparecimento de extra-sístole em 2 pacientes.

R. N. Lebedeva após comissurotomia observou fibrilação atrial em 10 de 55 pacientes. Mais frequentemente, ocorreu no 3-5º dia. Kittle e Crockett observaram o aparecimento de fibrilação atrial em 41 pacientes (26%) dos 155 que apresentavam ritmo sinusal antes da cirurgia. A cintilação apareceu no 2-4º dia. Parou sozinho em apenas 3 pacientes. A fibrilação atrial foi 2 vezes menos comum em pacientes que receberam digitálicos e quinidina no pré-operatório.

Pós-operatório. Os fatores patogenéticos mais importantes na ocorrência de fibrilação atrial são trauma cirúrgico do coração, em particular do átrio esquerdo, trauma nas zonas reflexogênicas do mediastino, pericárdio, acidose pós-operatória e hipóxia miocárdica.

Segundo G. G. Gelstein, a ocorrência de fibrilação atrial é promovida pela pneumonia pós-operatória e acúmulo maciço de exsudato na cavidade pleural. A efusão piora a hipóxia hipoxêmica.

Em nossa experiência, a fibrilação atrial e a taquicardia paroxística ocorreram após a cirurgia apenas em pacientes individuais que não apresentavam distúrbios do ritmo antes da cirurgia.

Extrassístoles transitórias não tiveram efeito significativo no curso do pós-operatório. A maioria dos autores sugere tratar os distúrbios do ritmo cardíaco com preparações de quinidina e digitálicos. N. M. Amosov usa digitálicos (0,05 g 3 vezes ao dia) para formas bradisistólicas. Para fibrilação atrial taquissistólica, a dose é duplicada. Resultados positivos foram obtidos com o tratamento com quinidina segundo esquema de Ariev: no 1º dia é prescrito 0,2 g de quinidina; no 2º dia - 2 doses de 0,2 g, no 3º - 2 doses de 0,4 g e do 4º ao 8º dia - 3 doses de 0,4 g.

G. G. Gelshtein prescreve quinidina não antes de 2 semanas após a cirurgia. Antes de prescrever quinidina, a estrofantina é descontinuada e prescrito digitálicos. A cafeína é contra-indicada porque aumenta a estimulação do músculo cardíaco.

Pós-operatório. Dexter prescreve 0,3 g de quinidina 4 vezes ao dia durante 70 dias. A quinidina, segundo Muller, é mais eficaz contra arritmias atriais.

Kittle e Crockett acreditam que o maior efeito terapêutico é observado no tratamento com quinidina em combinação com digitálicos. Essa técnica permitiu a remoção da fibrilação atrial em 28 dos 33 pacientes que apresentavam ritmo sinusal antes da cirurgia e em 12 dos 45 pacientes que apresentavam fibrilação atrial antes da cirurgia.

R. N. Lebedeva observou intoxicação por quinidina e desenvolvimento de descompensação em 3 pacientes. Segundo suas observações, uma solução de novocainamida a 10% com injeção intramuscular de 5 ml a cada 4 horas não deu resultados positivos.

As crises de taquicardia paroxística que às vezes são observadas no pós-operatório raramente são de natureza ameaçadora e geralmente não requerem a administração de quinidina.

Para interromper a crise, recorrem às medidas usuais (pressão no globo ocular, na região do seio carotídeo, administração intravenosa de soluções de glicose com estrofantina, sulfato de magnésio, administração intramuscular de solução de novocainamida a 10%).

Edema pulmonar

Edema pulmonar pode ocorrer na sala de cirurgia antes do início da anestesia devido à superexcitação emocional associada à operação. Sedativos e oxigênio são prescritos por meio de máscara pressurizada. O paciente é informado de que a operação foi cancelada e enviado de volta à enfermaria. Às vezes, a sangria é realizada até 750 ml. O sangue é coletado em um recipiente com solução de citrato de sódio para que possa ser utilizado em uma futura operação no mesmo paciente.

Pós-operatório. Bailey faz a cirurgia inesperadamente pela segunda vez.

Pentotal com glicose é administrado por via intravenosa na enfermaria e o paciente é intubado. A anestesia é aplicada e só depois o paciente é levado ao centro cirúrgico.

O edema pulmonar pode ocorrer como consequência da insuficiência ventricular esquerda aguda, especialmente em pacientes cujo miocárdio não consegue suportar o aumento da carga que ocorre após uma expansão rápida e significativa do orifício atrioventricular esquerdo. Edema pulmonar também é observado com hipotensão devido ao colapso desenvolvido, com hipóxia associada ao bloqueio do trato respiratório por muco, devido à infusão de quantidades excessivamente grandes de sangue e fluidos na veia. Na maioria das vezes, o edema pulmonar ocorre como resultado de um distúrbio hemodinâmico profundo devido à insuficiência cardiovascular aguda e é frequentemente combinado com edema cerebral.

Este último fator pode ser de particular importância se uma comissurotomia inadequada foi realizada ou se não foi realizada por um motivo ou outro.

No quadro clínico geral complexo de uma condição pós-operatória grave, os sintomas de edema pulmonar geralmente são revelados com bastante clareza: cianose, falta de ar grave, respiração borbulhante, tosse com expectoração espumosa, muitas vezes rosada e, às vezes, hemoptise grave, presença de muco na árvore traqueobrônquica, estertores profusos e úmidos nos pulmões.

Pós-operatório. Paciente K., 27 anos, 11/II I960, foi submetido a comissurotomia mitral transventricular.

O diâmetro do orifício venoso esquerdo aumentou de 0,5 cm para 4 cm, surgindo regurgitação de segundo grau e sopro sistólico rugoso. No 2º dia, desenvolveu-se quadro de edema pulmonar: surgiu repentinamente respiração frequente, superficial e borbulhante, com muitos estertores úmidos em ambos os lados. Tratamento: 1 ml de solução de pantopon a 2% e 2 ml de solução de cordiamina a 20% foram injetados sob a pele, 10 ml de solução de sulfato de magnésio a 25% e 0,5 ml de solução de mercuzal a 10% foram injetados por via intramuscular.

O estado do paciente permaneceu grave. Foi realizada sangria (250 ml) e administrado 0,5 ml de solução de Mercusal a 10% por via intravenosa. A condição do paciente melhorou e a respiração ofegante logo desapareceu. Pulso 110-112 batimentos por minuto. A pressão arterial é 115/70 mmHg, o número de respirações é 28-30 por minuto. 1 ml de solução de pantopon a 2% foi injetado sob a pele, 10 ml de solução de cloreto de cálcio a 10% e 20 ml de solução de glicose a 40%, 9,5 ml de solução de estrofantina a 0,05% e 2 ml de dilrazina a 2,5% solução em 40 foram administradas por via intravenosa.% solução de glicose. 40 ml de líquido sanguinolento foram removidos da cavidade pleural.

O quadro melhorou, o chiado desapareceu, mas depois de pouco tempo o quadro de edema pulmonar reapareceu. O paciente foi injetado por via subcutânea com 1 ml de solução de atropina a 0,1%, 4 unidades de insulina e 900 ml de oxigênio e por via intramuscular com 10 ml de solução de sulfato de magnésio a 25%. Foi realizado bloqueio vagossimpático bilateral.

O paciente se acalmou, a respiração ofegante desapareceu.

Pós-operatório. Durante o dia, a condição melhorou ou piorou. Às 14h30, a falta de ar aumentou novamente, o paciente ficou sonolento, o número de chiados nos pulmões aumentou e o pulso aumentou para 160 batimentos por minuto.

Foi realizada sangria (200 ml de sangue), 20 ml de solução de glicose a 40% com 0,5 ml de solução de estrofantina a 0,05%, 1 ml de solução de aminofilina a 24% em solução de glicose a 40% e 16 ml de novocaína a 0,26%. solução foi injetada por via intravenosa.

O quadro do paciente melhorou e o edema pulmonar não voltou. Posteriormente houve uma recuperação lenta. O paciente só foi salvo graças à supervisão médica 24 horas por dia e ao uso de terapia complexa.

Deve-se lembrar que às vezes a retenção de escarro ou muco pode simular o aparecimento de edema pulmonar. Portanto, é necessário aspirar muco e escarro da árvore traqueobrônquica a cada 2-3 horas através de um cateter inserido na traqueia. A inalação de soluções pulverizadas de novocaína ajuda a aliviar o broncoespasmo e a desobstruir as vias aéreas. Bailey realizou broncoscopia em 10,7% dos pacientes; se a aspiração por broncoscópio não desse resultados positivos (em 3,8% dos pacientes), ele fazia traqueostomia por vários dias. Através dele era fornecido oxigênio e, se necessário, um broncoscópio era inserido para examinar mais detalhadamente a árvore brônquica.

Pós-operatório. Para edema pulmonar, utiliza-se a inalação de oxigênio puro por máscara ou oxigênio com vapor de álcool pelo nariz (2 cateteres) com fluxo volumétrico de 20 litros por minuto.

Segundo Dressier, o oxigênio, ao expandir os vasos pulmonares, reduz a pressão neles e, portanto, a pressão no átrio esquerdo diminui. Devido ao aumento da saturação de oxigênio no sangue, o pulso fica mais lento, enquanto o volume sistólico do ventrículo esquerdo aumenta, o que também leva à descarga dos capilares pulmonares, artérias e átrio esquerdo. O prolongamento da diástole ajuda a restaurar o desempenho miocárdico. Luisada e Cardi em 1956 descobriram que o álcool etílico, ao alterar a tensão superficial do líquido que se acumula na árvore brônquica, impede a formação de expectoração espumosa.

Também é aconselhável usar preparações de morfina em pequenas doses. A morfina em pequenas doses desacelera a respiração, aumenta sua amplitude, excita o centro do nervo vago e causa diminuição do pulso.

Segundo o Instituto de Cirurgia A. V. Vishnevsky, este conjunto de medidas terapêuticas permitiu aliviar o edema pulmonar em vários pacientes sem recorrer à sangria.

Para reduzir a permeabilidade vascular, uma solução de cloreto de cálcio a 10% é administrada por via intravenosa. Atropina é usada para reduzir a secreção de muco.

Somos defensores de sangrias repetidas (100-250 ml de sangue) se não houver perda significativa de sangue durante a operação.

Pós-operatório. N. M. Amosov, em caso de edema pulmonar, realiza sangria maciça (600-700 ml), seguida da administração de uma solução de glicose com vitaminas e estrofantina e uma solução de cloreto de cálcio.

Para reduzir a pressão nos vasos pulmonares, são administrados aminofilina e sulfato de magnésio. 0,5-1 ml de Mercusal são injetados por via intramuscular. Dos medicamentos cardíacos, a estrofantina tem o maior efeito. Porém, no caso de edema pulmonar, a administração de estrofantina muitas vezes não é suficiente, podendo ser considerada apenas um dos elos da cadeia de medidas que visam combater esta formidável complicação. A administração intramuscular de Mercusal é muitas vezes ineficaz e é necessário recorrer à infusão intravenosa de diuréticos de mercúrio.

Recentemente, foram feitas tentativas de usar alguns medicamentos bloqueadores ganglionares para edema pulmonar. Às vezes, um bloqueio vagossimpático bilateral é útil.

Se não houver efeito, se ocorrer colapso, é prescrita injeção intra-arterial de sangue em porções de 50-70 ml junto com uma solução de norepinefrina a 1%.

A combinação das diversas medidas terapêuticas, a ordem de administração dos medicamentos individuais ou suas combinações, bem como a necessidade de reutilização dessas medidas terapêuticas dependem das características individuais do paciente e da evolução do quadro clínico de edema pulmonar.

Derrame pleural

Na grande maioria dos pacientes, o líquido seroso-sanguinolento se acumula na cavidade pleural como consequência da reação pleural ao trauma cirúrgico e como resultado da hemorragia de pequenos vasos. O líquido é bombeado pelo ralo 2 vezes ao dia. Normalmente, a cada bombeamento é possível retirar 100-300 ml, menos frequentemente 400-500 ml de conteúdo pleural. Gradualmente, o número de glóbulos vermelhos e hemoglobina diminui.

Pós-operatório. Em alguns pacientes, o líquido seroso-sanguinolento se acumula na cavidade pleural em quantidades significativas.

De acordo com N. V. Korepanova e V. N. Chinenkova, em 3 pacientes, até 1.250-1.900 ml de líquido foram bombeados a cada vez. De acordo com nossas observações, isso ocorre com maior frequência em pacientes que apresentaram hidrotórax e grande derrame pericárdico antes e durante a cirurgia. Às vezes, esses pacientes precisam ser puncionados por 2 a 3 semanas. Bailey evacuou fluido 31 vezes de um paciente. É impossível deixar líquido, pois isso leva à formação de aderências pleurais e pleuromediastinais. Com derrames maciços, ocorre falta de ar, a respiração torna-se superficial e aparece cianose. 12% dos pacientes operados por Bailey desenvolveram empiema pleural, necessitando de ressecção e drenagem de costelas.

Na clínica chefiada por A. N. Bakulev, desde 1956 pararam de injetar antibióticos na cavidade pleural após a extração do derrame pleural, acreditando que os antibióticos aumentam a produção de exsudato pleural.

Não compartilhamos desta opinião e, para prevenir a pleurisia purulenta, sempre injetamos na cavidade pleural uma vez ao dia, após a evacuação do exsudato, 100.000-000.000 unidades de penicilina e 0,5 g de estreptomicina, dissolvidas em 5 ml de solução 0,25%. solução quente de novocaína. Os antibióticos também são administrados por via subcutânea, conforme descrito acima. É necessário monitorar cuidadosamente se aparecem sintomas de candidíase.

Pós-operatório. Observamos quadro de candidíase grave em um de nossos pacientes.

É necessário ter uma abordagem estritamente individual na prescrição de antibióticos e, se o pós-operatório for tranquilo, interrompê-los no máximo no 5º ao 6º dia após a cirurgia.

Pericardite

A pericardite asséptica, que se desenvolve como resultado da perda de fibrina do sangue derramado na cavidade pericárdica, ocorre em todos os pacientes.

Em 1954-1955 em alguns pacientes suturamos o pericárdio com bastante frequência. Muitas vezes, mesmo à distância, um som esmagador podia ser ouvido a cada batimento cardíaco. Desapareceu no 2-3º dia. Desde que começamos a fazer uma janela no pericárdio atrás do nervo frênico, esse fenômeno patológico não foi observado. Somente em alguns pacientes, nos primeiros dias após a cirurgia, é ouvida uma fricção pericárdica.

A pericardite purulenta é extremamente rara. Mais frequentemente, combina-se com pleurisia, mediastinite, pneumonia e desenvolve-se com exacerbação de infecção reumática. Aparece um ruído de fricção pericárdica, o coração se expande e sua pulsação diminui. A punção da cavidade pericárdica estabelece a presença de pus. Para fins terapêuticos, os antibióticos são administrados na cavidade pericárdica. Se não houver efeito, é feita uma incisão pericárdica ou excisão parcial.

Pós-operatório. Observamos pericardite purulenta (associada à exacerbação de endocardite séptica prolongada) em um paciente.

O paciente evoluiu com pneumonia bilateral, múltiplos infartos pulmonares com fusão parenquimatosa, pleurisia serosa à direita e faleceu no 44º dia de pós-operatório.

Na clínica chefiada por B. A. Korolev, a pericardite purulenta se desenvolveu em 2 de 240 pacientes. Durante a punção do pericárdio, foram retirados 150-200 ml de pus cremoso. Porém, em um paciente de 20 anos, a pericardotomia e a cardiólise tiveram que ser realizadas no 28º dia, pois durante a operação foram descobertos processo fibrino-purulento e pericardite adesiva. A cavidade pericárdica foi drenada e o paciente recebeu alta no 82º dia.

Pneumonia pós-operatória

De acordo com NV Korepanova e VN Chinenkova, pneumonia foi observada em 20 de 240 pacientes (13 do lado esquerdo e 7 do lado direito). Na maioria dos pacientes, a pneumonia foi focal.

Não é correto considerar a pneumonia do lado esquerdo como uma complicação independente. Os sintomas de inflamação do pulmão esquerdo fazem parte de uma única síndrome pós-operatória, também causada por processos inflamatórios no pericárdio, pleura e mediastino. Outra coisa é a pneumonia do lado direito. Seu desenvolvimento, além do agente infeccioso, é facilitado pela irradiação de impulsos dolorosos da ferida, espasmo vascular reflexo com posterior isquemia, intoxicação das estruturas nervosas que proporcionam trofismo tecidual com produtos de degradação de proteínas, distúrbios hemodinâmicos na circulação pulmonar, esclerose dos vasos pulmonares, congestão e edema no parênquima pulmonar.

Pós-operatório. Porém, alguns autores consideram a pneumonia, independentemente da localização das lesões, como uma complicação independente.

I. A. Komarov encontrou complicações pulmonares após comissurotomia em 58 de 434 pacientes (13,5%). 35 deles desenvolveram broncopneumonia e 23 desenvolveram pneumonia por infarto. No entanto, ele observa que em 18 dos 36 pacientes com broncopneumonia, a doença estava associada a pleurisia exsudativa, empiema pleural, edema pulmonar, infarto pulmonar, exacerbação do processo reumático, supuração de feridas, pericardite, insuficiência cardíaca ventricular direita e endocardite séptica. .

Em nossa opinião, é incorreto chamar todas essas síndromes complexas de broncopneumonia pós-operatória.

A independência das pneumonias que se desenvolvem devido ao infarto pulmonar é mais óbvia. Segundo I. A. Komarov, pneumonia por infarto foi observada em 5,3% dos pacientes operados, mais frequentemente em pacientes com fibrilação atrial, no 2º ao 126º dia após a cirurgia. A duração da pneumonia por infarto foi em média de 26 dias. Os sintomas mais característicos são dor torácica aguda súbita com irradiação para o braço e omoplata, hemoptise, febre, falta de ar com respiração rápida e superficial, fraqueza geral, sudorese, som de percussão embotado na área de \u200b\u200b\u201d. foco inflamatório, respiração enfraquecida, estertores úmidos, derrame hemorrágico na cavidade pleural.

Freqüentemente, uma radiografia revela a presença de um foco pneumônico. O índice de protrombina, segundo I. A. Komarov, em metade dos pacientes foi reduzido para 40-60% e em apenas um foi igual a 92%. Porém, 15 pacientes desse grupo também apresentaram outras complicações: empiema pleural, edema pulmonar, atelectasia pulmonar, exacerbação do processo reumático, pericardite, insuficiência cardiovascular, enfisema mediastinal. Assim, em 15 pacientes, a síndrome pós-operatória consistia em sintomas de lesão não só do parênquima pulmonar, mas também de outros órgãos.

Pós-operatório. Tudo isso leva, do nosso ponto de vista, a uma generalização importante: praticamente após a comissurotomia, muitas vezes se desenvolve uma síndrome torácica pós-operatória complexa e única, e a pneumonia é apenas um dos componentes.

Portanto, a atenção do médico deve ser direcionada ao diagnóstico de alterações nos órgãos torácicos e ao tratamento abrangente e adequado. Quando é reconhecido um infarto pulmonar, o complexo de medidas de tratamento deve incluir a prescrição de anticoagulantes.

Se houver foco pneumônico na síndrome complexa descrita, prescrevemos penicilina 100.000 unidades 6 vezes ao dia, estreptomicina 0,5 g 2 vezes ao dia e sulfodimezina 1 g 4 vezes ao dia. Se não houver efeito, é necessário recorrer a outros antibióticos (eritromicina 100.000 unidades 6 vezes ao dia). Nem é preciso dizer que o complexo de tratamento inclui medicamentos cardíacos, ventosas, expectorantes, inalação de oxigênio, etc.

Em vários pacientes que, devido à diminuição do apetite, apresentam pouca e má nutrição, no pós-operatório ocorre oligúria, leucocitose elevada, eosinofilia e diminuição dos níveis de sódio e cloreto no sangue devido à retenção de água no organismo. Esta condição é chamada de síndrome hiponatrêmica.

Pós-operatório. DAngelo, Murdouch e Sealy descreveram as características da evolução pós-operatória e algumas alterações bioquímicas observadas nesses pacientes.

Em 5 dos 21 pacientes, entre o 2º e o 4º dia de pós-operatório, a urina foi excretada quase 3 vezes menos do que no pré-operatório. O sódio sérico e a pressão osmótica diminuíram, enquanto o potássio aumentou. Nos dias 2 a 4 após a cirurgia, os pacientes receberam 20-50 ml de álcool por via oral ou intravenosa na forma de solução de álcool a 5% em solução de dextrose a 5%. Nas primeiras 12 horas, a quantidade diária de urina aumentou 2 a 6 vezes. Os níveis séricos de sódio e cloreto aumentaram para níveis normais e a pressão osmótica aumentou.

O conteúdo de potássio no sangue voltou ao normal. Os autores explicam o sucesso do tratamento pelo fato de o álcool inibir a entrada no sangue do hormônio antidiurético do lobo posterior da glândula pituitária ((Wilson), com o que a diurese aumenta e o equilíbrio eletrolítico volta ao normal. Os autores acreditam que uma das razões para a normalização do teor de sódio no soro é a sua mobilização do tecido ósseo.A limitação após a cirurgia, a ingestão de líquidos até 1.500 ml por dia, evita a ocorrência da síndrome hiponatrêmica.

Insuficiência adrenal

A síndrome da insuficiência adrenal é caracterizada por fraqueza, adinamia, pulso raro, suor frio e queda da pressão arterial. É necessário administrar adrenalina 0,2 ml na diluição de 1: 1000 a cada 4 horas ou melhor, norepinefrina por via intravenosa junto com glicose, bem como prednisona, prednisolona, ​​​​triansinolona ou cortisona em doses suficientes.

Insuficiência hepática

Em alguns pacientes, durante o pós-operatório, surge icterícia, aumenta o nível de bilirrubina no sangue e, às vezes, desenvolve-se até coma hepático. Nestes casos são prescritos campolon, dieta, vitaminas C, B, ácido nicotínico, riboflavina, insulina e transfusão de sangue.

Lesão do diafragma

A partir do 2º dia de pós-operatório, o paciente S. desenvolveu dor na metade direita do abdome, especialmente intensa no hipocôndrio direito. A dor se intensificou com a palpação. O abdome permaneceu flácido, ouviu-se peristaltismo e após a passagem dos gases e fezes do enema. A temperatura permaneceu entre 37,8-39°. Como havia petrificação nos folhetos valvares, consideramos o quadro clínico como quadro de embolia de pequeno vaso mesentérico, que não necessitou de intervenção cirúrgica. No 3º dia foi realizada radiografia dos pulmões.

Pós-operatório. Descobriu-se que o assistente não avaliou com clareza a altura da cúpula do diafragma e realizou a drenagem para o tórax através da cavidade abdominal e da parte costal do diafragma.

A drenagem foi inserida através do sétimo espaço intercostal ao longo da linha axilar média. Gás e, aparentemente, derrame sangrento da cavidade torácica entraram na cavidade abdominal. Na fluoroscopia, uma bolha de gás era claramente visível entre o fígado e o diafragma. A dor foi explicada por irritação do peritônio e derrame pleural. O dreno foi removido. Uma semana depois a temperatura voltou ao normal e o paciente sentiu-se bem.

Para evitar lesão do diafragma, com uma das mãos inserida na cavidade torácica, examine cuidadosamente o seio costofrênico e, se estiver selado ou se o diafragma estiver alto, a drenagem deve ser inserida um espaço intercostal acima da área duvidosa.

Estados psicóticos pós-operatórios

Bailey observou estados psicóticos em 24 pessoas. Em alguns, a psicose ocorreu no primeiro dia, em outros, vários dias após a comissurotomia. Em 22 pacientes, os transtornos mentais eram temporários. Tentativas de suicídio foram observadas em 2 pacientes. 3 pacientes tiveram que ser encaminhados para um hospital psiquiátrico. Excelentes resultados foram obtidos com o tratamento por eletrochoque.

Pós-operatório. R. N. Lebedeva observou psicose em um paciente no 10º dia após a comissurotomia.

Na clínica chefiada por B. A. Korolev, foram observados transtornos mentais em 2 pacientes. Os psiquiatras diagnosticaram uma condição astênica e a outra - síndrome delirante de natureza somatogênica. Ambos os pacientes tiveram alta em boas condições.

Observamos transtornos mentais em 4 pacientes.

O paciente M., 26 anos, desenvolveu urticária grave no 3º dia após a comissurotomia e pneumonia à direita no 4º dia. No 5º dia, às 7 horas da manhã, o estado do paciente piorou acentuadamente: apareceu confusão. Em estado de excitação, o paciente pulou da cama e tentou fugir da enfermaria. O quadro do paciente poderia ser explicado por edema cerebral por anóxia por insuficiência cardíaca. De fato, a infusão intravenosa de glicose com estrofantina, aminofilina, solução de sal de cozinha a 10% e injeção intramuscular de 10 ml de solução de sulfato de magnésio a 25% e 1 ml de solução de mercusal a 10% levou ao fato de que após 2 horas o estado do paciente melhorou. Posteriormente, o pós-operatório transcorreu sem problemas.

Pós-operatório. Em alguns pacientes, foram observados defeitos mentais conhecidos antes da cirurgia.

O paciente Sh., 25 anos, portador de estenose mitral de segundo grau, mesmo antes da operação, era caracterizado por excitabilidade, conflito e maneirismos excepcionalmente rápidos. No 8º dia após a comissurotomia (25 de janeiro de 1961), devido ao aumento dos distúrbios mentais, foi chamado um psiquiatra, que constatou que o paciente era hipocondríaco, chorava muito e tinha medo de morrer. Muitas vezes ela sente que as pessoas ao seu redor querem estrangulá-la ou matá-la. O paciente recebeu prescrição de clorpromazina 25 mg 2 vezes ao dia e andaxina 0,2 g 4 vezes ao dia.

No 33º dia de pós-operatório, a paciente teve convulsões repentinas, caiu no chão, bateu a cabeça e saiu escarro espumoso da boca. Ela não perdeu a consciência. Depois de alguns minutos a convulsão parou. Ela reclamou de fraqueza geral e temia a recorrência do ataque. Após 45 dias, reapareceu um ataque de convulsões clônicas de curta duração. Conclusão do psiquiatra: quadro histeroneurótico grave. O paciente foi transferido para um hospital psiquiátrico. Atualmente ela está se sentindo bem.

Assim, os quadros psicóticos podem ser baseados em defeitos mentais no pré-operatório, presença no passado de embolia das artérias cerebrais, como foi observado em um de nossos pacientes, anóxia e edema cerebral. A experiência mostra que o uso de andaxin (2-metil 2n-propil-1,3-prapanodiol-dicarbamato) no pré e pós-operatório acalma os pacientes e alivia sentimentos de tensão e medo. Andaxin inibe conexões interneuronais. Tem um efeito inibitório no sistema nervoso central.

Você pode marcar uma consulta com um cardiologista ligando para 8-863-322-03-16 ou usar cadastro eletrônico para consulta.

Editor de artigos: Kutenko Vladimir Sergeevich

A cirurgia e a anestesia causam certas alterações nos órgãos e sistemas do paciente, que são a resposta do corpo ao trauma cirúrgico. Durante o curso normal (“suave”) do período pós-operatório, as alterações reativas são moderadamente expressas e observadas 2-3 dias após a cirurgia. A causa da dor na área da ferida pós-operatória é a natureza traumática da operação e a excitação nervosa. Para prevenir dores nos primeiros dias de pós-operatório, são prescritos analgésicos e proporcionada uma posição confortável na cama. A causa dos distúrbios do sono é a dor e a excitação nervosa. São necessárias uma posição confortável na cama, ventilação do quarto e remédios para dormir. A natureza traumática da operação e a reação do corpo à absorção de proteínas na área operada levam a um aumento da temperatura corporal não superior a 38 C. Após a anestesia geral, podem ocorrer tremores e calafrios. É necessário aquecer a cama, aquecendo almofadas nos pés. A natureza traumática da operação e a perda de sangue causam aumento da respiração, taquicardia e ligeira diminuição da pressão arterial. A enfermeira precisa medir e registrar a frequência respiratória, pressão arterial, pulso e repor a perda de sangue conforme prescrito pelo médico. Espasmo neuro-reflexo do trato urinário e posição incomum do paciente podem levar à retenção urinária aguda. É necessário medir a diurese diária, usar medidas reflexas (abrir a torneira, aplicar calor na região pubiana, cercar com tela, etc.). Após a operação, a composição do sangue muda: leucocitose, diminuição do número de E, plaquetas, diminuição da hemoglobina. O enfermeiro deve enviar uma solicitação ao laboratório em tempo hábil para garantir a realização de exames clínicos de sangue.

Ao cuidar de um paciente, o enfermeiro deve saber:

A princípio, aplica-se a regra “nada dentro”.

indicadores fisiológicos de pressão arterial, frequência respiratória, frequência cardíaca:

n A primeira hora é medida a cada 15 minutos

n Próximas 2 horas – 30 min.

n Prevenção de complicações pulmonares: são indicadas mudança de posição corporal, estimulação da tosse e hiperventilação a cada 2-3 horas; simulador spiro - a cada hora. Alguns pacientes recebem prescrição de drenagem postural e massagem de percussão.

n A prevenção da estagnação é realizada.

n Siga as ordens do médico.

Possíveis complicações após a cirurgia, por parte de órgãos e sistemas são divididos em cedo(fases pós-operatórias precoce e tardia) e tarde(fase de reabilitação). As complicações pós-operatórias precoces surgem durante a internação do paciente e são causadas por trauma cirúrgico, efeitos da anestesia e posição forçada do paciente.

Principais complicações pós-operatórias precoces

Combatendo a paresia

PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO

Aula 8

Período operacional

Assim que o paciente cruzar a fronteira da sala de cirurgia,

a contagem regressiva começa período de operação, que consiste nas seguintes etapas:

Colocar o paciente na mesa cirúrgica em posição adequada para cada intervenção cirúrgica;

Colocar o paciente sob anestesia ou realizar anestesia local;

Preparação do campo cirúrgico ,

- realização de intervenção cirúrgica (acesso, ponto principal, restauração da integridade tecidual);

Retirar o paciente da anestesia.

A principal etapa do período operatório, que determina o tempo de permanência do paciente na sala cirúrgica, é a etapa realizando cirurgia. A duração desta etapa depende em grande parte da precisão com que é determinada a natureza do processo patológico para o qual a operação está sendo realizada e da prontidão da equipe cirúrgica para realizar o ponto principal da operação.

Ao final da operação, assim que o paciente ultrapassa a fronteira do bloco operatório, inicia-se o pós-operatório.

Pós-operatório– o período de tempo desde o final da operação até a recuperação completa do paciente. A duração em cada caso é diferente e depende muito da natureza da doença, da extensão da intervenção cirúrgica e, naturalmente, do estado do paciente.

O manejo adequado do pós-operatório é uma das tarefas importantes da cirurgia e exige que o médico tenha profundo conhecimento médico e ampla experiência.

Na década de 30 do nosso século, o cirurgião francês R. Leriche propôs o nome ʼʼ para o pós-operatório doença pós-operatória. Posteriormente, várias escolas cirúrgicas realizaram trabalhos muito diversos sobre o estudo da “doença pós-operatória” do ponto de vista da patologia, da morfologia, da clínica e do laboratório, especialmente dos estudos bioquímicos, e, claro, do ponto de vista do combate a esta “ doença".

Todo cirurgião conhece dois tipos de pós-operatório - “suave” e “complicado”. Durante um pós-operatório “tranquilo”, o médico não detecta nenhum sinal de “doença”, mas vê o que S.M. Bogoslovsky designou como “condição patológica”. Em nossa opinião, é melhor usar o termo “condição pós-operatória”.

Naturalmente, nenhuma pessoa no pós-operatório deve ser chamada de saudável, pois ocorrem em seu corpo alterações que não são características do corpo de uma pessoa saudável. Ao mesmo tempo, com um bom andamento do pós-operatório, o corpo do paciente fica “pronto” para as mudanças naturais para a intervenção cirúrgica. Ocorre como uma reação protetora do corpo ao trauma cirúrgico. Por esse motivo, devemos falar em adoecimento pós-operatório nos casos em que no pós-operatório essa reação protetora é fracamente expressa e surgem diversas complicações.

No entanto, é bem sabido que uma condição pós-operatória pode facilmente evoluir para uma doença pós-operatória se forem cometidos erros durante o manejo do período pós-operatório.

Cada operação é um teste sério para o corpo do paciente. Perturba o equilíbrio estabelecido dos sistemas tecidual, nervoso e hormonal, causando diversas alterações nos processos de hematopoiese e metabolismo.

A reação geral do corpo ao trauma cirúrgico se manifesta principalmente por mudanças em sistema hematopoiético . Essas alterações dizem respeito principalmente à composição do sangue branco e são expressas por hiperleucocitose devido ao aumento de neutrófilos, principalmente segmentados.

PÓS-OPERATÓRIO - conceito e tipos. Classificação e características da categoria “PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO” 2017, 2018.

PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO- o período que vai do final da operação até ao restabelecimento da capacidade laboral do paciente, durante o qual é realizado um conjunto de medidas destinadas a prevenir e tratar complicações, bem como promover os processos de reparação e adaptação do corpo ao relações anatômicas e fisiológicas criadas pela operação.

Existem P. p. imediatos e distantes. O P. p. mais próximo começa no final da operação e continua até que o paciente receba alta do tratamento. instituições. O pós-operatório de longa duração ocorre fora do hospital e é utilizado para a eliminação definitiva dos distúrbios gerais e locais causados ​​​​pelo trauma cirúrgico (ver Reabilitação).

Num futuro próximo, o período mais responsável é o período inicial, ou seja, os primeiros 2-3 dias. Nesse momento, as mudanças na atividade de órgãos e sistemas que são consequência direta do trauma cirúrgico e do alívio da dor são mais pronunciadas. P. precoce depende das características do patógeno, do processo para o qual a operação foi realizada, da condição do paciente antes da operação, das doenças concomitantes, da idade do paciente, do volume e da natureza da intervenção cirúrgica, das complicações que podem ocorrem durante a operação, o curso da anestesia e etc.

Após operações longas e traumáticas, por exemplo, nos órgãos do tórax e cavidade abdominal, no cérebro e na medula espinhal, via de regra, os pacientes em P. inicial ficam na unidade de terapia intensiva (Fig. 1 e cor Fig. 4 -9 ) ou em enfermarias pós-operatórias especialmente designadas no território do departamento cirúrgico. O monitoramento e monitoramento dos pacientes são realizados por pessoal médico especialmente treinado, se disponível, com a ajuda de sistemas monitor e monitor-computador (Fig. 2), registrando parâmetros fisiológicos e corporais básicos (ver Monitoramento). Se necessário, são realizados estudos especiais - cateterismo do coração e monitoramento da pressão em suas cavidades, ecocardiografia (ver), estudos radiopacos, endoscópicos, radioisótopos (ver estudo de radioisótopos), etc.

Os principais objetivos da terapia no início do P. p. são: manutenção da atividade cardíaca e circulação sistêmica, função respiratória externa, combate à hipovolemia, hipóxia, distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico, metabolismo e equilíbrio ácido-base, o que é especialmente importante após trauma, operações de grande volume.

Com base na natureza do curso, é feita uma distinção entre pós-operatórios não complicados e complicados.

Pós-operatório sem complicações caracterizado por distúrbios moderados do biol, equilíbrio do corpo e processos reativos levemente expressos na ferida cirúrgica. No processo de normalização do metabolismo em P., podem ser distinguidas 4 fases: catabólica, transicional, anabólica e a fase de aumento do peso corporal (massa). Imediatamente após a operação, devido ao aumento da intensidade dos processos metabólicos, aumenta a necessidade de energia e material plástico do organismo; em condições de fornecimento limitado de nutrientes, é suprido principalmente pelas reservas internas do corpo, estimulando processos catabólicos com hormônios apropriados (catecolaminas, glicocorticóides). Como resultado, a excreção de resíduos nitrogenados na urina aumenta, ocorre um balanço negativo de nitrogênio, observa-se disproteinemia, aumento na concentração de ácidos graxos livres no sangue, etc. formação de glicose a partir do glicogênio e aumento da gliconeogênese. V. A. Oppel chamou essa condição de “diabetes cirúrgico menor”. A hipercalemia (ver) resultante da hiperfunção das glândulas supra-renais e do aumento da degradação de proteínas causa o desenvolvimento de acidose pós-operatória (ver). Já num futuro próximo após a operação, ocorre uma mudança no equilíbrio ácido-base (ver) em direção à alcalose metabólica (ver) devido a hipovolemia, hipocloremia e hipocalemia (ver). Esta fase é caracterizada pela perda de peso do paciente. Durante a fase de transição, ocorre um equilíbrio entre os processos de degradação e síntese, e a hiperfunção adrenal diminui. A ingestão de maiores quantidades de nutrientes pelo organismo cria condições para o início da fase anabólica, caracterizada pelo predomínio de processos de síntese sob a influência da hipersecreção de hormônios anabólicos (insulina, andrógenos, hormônio somatotrópico). Esta fase continua até que o corpo restaure completamente o conjunto de proteínas estruturais e reservas de carboidratos e gorduras, após o que começa a fase de aumento de peso do paciente.

Nos primeiros dias, o paciente é incomodado por dores na ferida, fraqueza geral, falta de apetite e sede. A temperatura está entre 37-38°C, há leucocitose moderada no sangue (9.000 - 12.000) com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda. Às vezes há flatulência, dificuldade para urinar, associada a uma posição forçada na cama ou de origem reflexa.

O regime do paciente depende da natureza da intervenção cirúrgica. Via de regra, o repouso no leito é indicado por 2 a 4 dias. Nos casos em que a ativação dos pacientes por um motivo ou outro é atrasada, uma medida para prevenir complicações pós-operatórias é tratar. treinamento físico.

As características da nutrição em P. itens dependem em grande parte da natureza específica da operação, da condição do paciente, etc. Alimentação após operações que não são acompanhadas pela abertura do lúmen do trato gastrointestinal. trato, geralmente começam no 2º dia com pequenas porções de alimentos líquidos. Do 5º ao 6º dia, os pacientes são gradualmente transferidos para uma dieta geral. Normalmente, a ferida cirúrgica é examinada no dia seguinte à cirurgia. Quando cicatriza por intenção primária, as suturas do pescoço podem ser retiradas no 5º dia, nas demais áreas - no 6º ao 8º dia. Em pacientes debilitados e com câncer, as suturas são retiradas posteriormente, do 11º ao 16º dia.

No curso descomplicado de P. p., os cuidados gerais (ver) do paciente se resumem a virá-lo várias vezes ao dia, endireitar as dobras da cueca, enxugar o corpo com álcool canforado duas vezes ao dia, realizar movimentos passivos em todos articulações, enxaguando a boca com solução bicarbonato de sódio ou furacilina. Segundo as indicações, é realizada uma massagem geral. Para prevenir a caxumba, recomendam mascar chiclete, chupar limão, para prevenir complicações pulmonares - ativar o paciente, fisioterapia, massagem, emplastros de mostarda.

Quando o curso de P. é suave, são prescritos medicamentos cardíacos, analépticos respiratórios e analgésicos. Para o alívio da dor em P., o método DPA tem se mostrado bem - anestesia peridural de longa duração (ver Anestesia local), que consiste na introdução de anestésicos locais (trimecaína, dicaína) no espaço peridural. O DPA interrompe o fluxo de patol, os impulsos dos órgãos operados, alivia a sensibilidade à dor sem inibir o reflexo da tosse e ajuda a restaurar a motilidade gastrointestinal. trato. Para aliviar a dor após a cirurgia, também é utilizada a inalação de oxigênio com óxido nitroso por meio de um aparelho de fluxo intermitente (ver Anestesia inalatória).

Para corrigir o equilíbrio ácido-base e realizar terapia de desintoxicação, especialmente após grandes intervenções cirúrgicas traumáticas, infusões intravenosas de soluções de glicose, eletrólitos, fluidos substitutos do sangue, etc. são realizadas no ponto P. sob constante controle laboratorial (ver Terapia de infusão).

Em P., a fisioterapia é amplamente utilizada, pois ajuda a normalizar as funções corporais prejudicadas, principalmente devido ao efeito tônico geral do exercício físico. Os exercícios respiratórios melhoram a ventilação dos pulmões, reduzem a congestão e reduzem as náuseas. Os movimentos nas articulações do quadril estimulam a motilidade intestinal e promovem a liberação de gases. A circulação sanguínea periférica é melhorada devido aos movimentos nas pequenas articulações. A prática de exercícios físicos previne a trombose venosa, além de ajudar a acelerar o processo de cicatrização de feridas pós-operatórias, previne a formação de aderências e prepara o paciente para atividades domésticas e laborais plenas. A técnica da terapia por exercício é baseada nas características da intervenção cirúrgica, na idade e na condição do paciente. Se não houver contra-indicações (só podem ser determinadas pelo cirurgião), trate. a ginástica é prescrita após operações torácicas dentro de algumas horas e no dia seguinte após operações abdominais. A técnica de fisioterapia inclui 3 períodos: precoce (antes da retirada das suturas), tardio (antes da alta hospitalar) e longo prazo (antes da restauração da capacidade de trabalho).

No primeiro período, nos primeiros três dias, os exercícios são realizados em ritmo lento para todas as articulações dos membros. Após a cirurgia abdominal, a carga sobre os músculos abdominais é limitada. Uma leve massagem no peito pelas costas ajuda a eliminar a congestão, ativar a circulação sanguínea e linfática e melhorar a respiração. Os movimentos das pernas devem ser realizados com amplitude incompleta, sem levantar os pés da cama (os exercícios nas pequenas articulações são repetidos de 5 a 8 vezes, nas médias e grandes articulações de 4 a 6, levando em consideração a reação do corpo). Após operações nos órgãos torácicos, o movimento na articulação do ombro no lado da operação é limitado. Posições iniciais - deitado de costas e de lado. Gradualmente, a carga total é aumentada com a realização de novos exercícios. A duração da aula no primeiro período é de 10 a 15 minutos. No segundo período, são realizados exercícios para todos os grupos musculares, a amplitude dos movimentos é aumentada gradativamente e levada ao máximo. Após operações nos órgãos abdominais, em primeiro lugar, presta-se atenção ao fortalecimento dos músculos abdominais, após operações nos órgãos torácicos - ao fortalecimento dos músculos do tronco e à restauração da mobilidade na articulação do ombro do lado operado. As aulas podem ser realizadas em sala de fisioterapia, utilizando exercícios com objetos (bastões de ginástica, halteres, etc.), em equipamentos (parede de ginástica, banco, etc.), além de diversos tipos de caminhada. Cada exercício é repetido 10 a 12 vezes, a duração da sessão é de 20 a 25 minutos. No terceiro período, são introduzidos exercícios gerais de desenvolvimento para todos os grupos musculares. A intensidade da carga aumenta ainda mais, a duração da aula é de 30 a 40 minutos. Junto com a lição, trate. A ginástica inclui caminhada medida (de 500 m a 2-3 km), bem como esqui, natação, remo, etc.

A fisioterapia é de grande importância em P. p. Nos primeiros três dias após a cirurgia, é prescrita hipotermia local por 20 a 30 minutos para reduzir a dor e prevenir o desenvolvimento de edema e hematoma. com intervalo de 1 a 2 horas, 5 procedimentos. Para ativar o metabolismo mineral e aumentar os processos imunobiológicos no curso normal de P. p., após 7 a 10 dias, a irradiação UV geral (ver Radiação ultravioleta) é indicada de acordo com um esquema acelerado em combinação com eletroforese de cálcio na área do colar. Com o desenvolvimento da paresia intestinal atônica, é realizada estimulação elétrica dos músculos intestinais (ver Estimulação elétrica) ou a área do plexo celíaco é afetada por correntes pulsadas (ver), ultrassom, microondas. A retenção urinária é indicação para terapia de alta frequência (indutotermia, terapia UHF, micro-ondas, irradiação UV e aplicações de parafina na região da bexiga).

O curso da P. p. não complicada é caracterizado por uma melhora gradual e diária na condição do paciente. Nos casos em que este processo é retardado, deve-se primeiro suspeitar da ocorrência de algumas complicações.

Pós-operatório complicado. As complicações podem ser observadas após qualquer operação, mas mais frequentemente se desenvolvem após grandes intervenções cirúrgicas traumáticas, tanto nos órgãos torácicos (ressecção pulmonar, extirpação do esôfago, etc.) quanto abdominais (gastrectomia, pancreaticoduodenectomia, ressecção gástrica, ressecção hepática, operações reconstrutivas no trato gastrointestinal e no trato biliar, etc.).

Nas primeiras horas ou dias após a cirurgia pode ocorrer sangramento (ver), associado à hemostasia insuficiente durante a cirurgia ou devido ao deslizamento da ligadura de um vaso sanguíneo. O sangramento interno é especialmente perigoso. Posteriormente, é possível o sangramento arrosivo, associado ao derretimento da parede do vaso por um processo purulento.

A perda de sangue, bem como o alívio inadequado da dor, contribuem para o desenvolvimento de choque pós-operatório (ver). Os principais elos na patogênese desta complicação são distúrbios da microcirculação nos tecidos e do metabolismo celular. Caso apareçam sinais de choque (palidez da pele, tonalidade acinzentada, cianose das unhas e lábios, pulso baixo e rápido, pressão arterial baixa), o paciente deve receber repouso absoluto e ser aquecido com almofadas térmicas; Estão indicadas transfusão intravenosa e intra-arterial de sangue e fluidos substitutos do sangue, administração de hormônios, vitaminas, cardíacos e analgésicos, oxigenoterapia.

As complicações do sistema respiratório incluem atelectasia pulmonar (ver Atelectasia) e pneumonia (ver Pneumonia). Mais frequentemente ocorrem após operações nos pulmões, menos frequentemente durante intervenções cirúrgicas nos órgãos abdominais; geralmente são detectados no 3-4º dia após a cirurgia. Segundo N. S. Molchanov (1971), pneumonia atelectásica, aspirativa, hipostática, infecciosa e intercorrente são observadas em P. p. A gravidade do curso e o prognóstico da pneumonia dependem da extensão da lesão (unilateral ou bilateral), da natureza da pneumonia (focal, confluente ou abscesso); também pode se desenvolver no único pulmão presente. Na cunha, o quadro de pneumonia pós-operatória e atelectasia é dominado por sintomas de insuficiência respiratória (ver), expressos em graus variados. O fator decisivo para fazer um diagnóstico é o rentgenol, a pesquisa. O tratamento é complexo - antibióticos, sulfonamidas, oxigenoterapia, etc. O uso de broncoscopia sanitária é eficaz (ver).

Prevenção de complicações pulmonares - exercícios respiratórios, ativação precoce do paciente, ventosas, emplastros de mostarda. As complicações da laringe e da traquéia desenvolvem-se mais frequentemente após a anestesia de intubação. Nestes casos, utiliza-se terapia UHF (ver), terapia por microondas (ver), bem como irradiação UV da laringe, traqueia e área do colarinho.

A paresia intestinal é frequentemente observada. O mais significativo na etiologia e patogênese do estado parético é considerado uma violação da atividade do. n. p., inervação dos intestinos, distúrbio do metabolismo da acetilcolina com inibição dos sistemas colinérgicos, irritação dos mecano e quimiorreceptores da parede intestinal durante seu estiramento excessivo, deficiência de hormônios adrenais, distúrbios do metabolismo hidroeletrolítico (hipocalemia) e das proteínas, etc. O tratamento e a prevenção da paresia intestinal são realizados levando em consideração todos esses mecanismos patogenéticos (veja abaixo).

Uma complicação perigosa é a insuficiência hepático-renal (ver Síndrome hepato-renal), em cujo desenvolvimento o estado inicial do fígado desempenha um papel significativo. Na maioria das vezes ocorre em pacientes operados por icterícia obstrutiva causada por colelitíase, câncer da zona pancreaticoduodenal, cirrose hepática e, menos frequentemente, por outras doenças. Os primeiros sintomas de insuficiência renal hepática são icterícia, taquicardia, hipotensão e oligúria. Observam-se flatulência, retenção parcial de fezes e gases, náuseas, vômitos, regurgitação, acúmulo de grande quantidade de líquido marrom no estômago, apatia, sonolência, letargia, confusão, delírio, agitação motora, euforia, etc. a forma de injeções subcutâneas é possível: hemorragias, sangramentos nasais, sangramento nas gengivas, etc. O nível de bilirrubina, amônia e nitrogênio residual no sangue aumenta com um teor relativamente baixo de uréia. O tratamento da insuficiência hepático-renal é complexo: infusões de soluções de glicose, glutamato, suplementos de cálcio, bicarbonato de sódio, cocarboxilase, vitaminas B6, B15, corticosteróides. No estado grave do paciente, estão indicadas oxigenação hiperbárica, hemodiálise, hemossorção, administração intraportal de medicamentos e sangue oxigenado, inclusive com auxílio de derivação arterioportal. Para prevenir a insuficiência hepático-renal, utiliza-se o método de diurese forçada com Lasix e manitol com administração adequada de líquidos e sais.

A trombose é uma complicação grave da P. p. (ver Trombose). A ocorrência clínica mais comum é a trombose das veias das extremidades (ver Tromboflebite), cujos principais sintomas são dor nas veias, inchaço do membro e aumento do padrão venoso. Uma forma especial de complicações trombóticas em P. p. é o tromboembolismo do tronco pulmonar e das artérias pulmonares (ver Tronco pulmonar, Embolia pulmonar). A principal causa da formação de trombos é uma violação do sistema de coagulação sanguínea (ver), manifestada na hipercoagulação. Isso é facilitado pelo próprio trauma cirúrgico, quando o corte altera a hemostasia como resultado de ruptura da parede vascular, perda de sangue, hipóxia, alterações no equilíbrio hídrico e eletrolítico, reação do sistema simpático-adrenal e liberação de tromboplastina . O repouso prolongado no leito em P. também contribui para a formação de trombos.Segundo a maioria dos cientistas, a hipercoagulação persiste até 5-6 dias após a cirurgia e este período é considerado o mais trombótico. Há também a opinião de que, independente do tipo de intervenção cirúrgica, nos primeiros 3-5 dias. Há alguma ativação de fatores anticoagulantes e inibição de fatores de coagulação, e então observa-se o fenômeno oposto. Avaliar o sistema de coagulação sanguínea quanto à formação de trombos é difícil, pois de acordo com os dados do coagulograma (ver), só se pode avaliar seu estado no momento do registro. Os indicadores do coagulograma podem mudar durante a anestesia, cirurgia, etc. Porém, estudando uma série de coagulogramas antes, durante e após a cirurgia, levando em consideração tromboflebite prévia, processos inflamatórios na pelve, presença de varizes nas extremidades inferiores, distúrbios de gordura metabolismo e doenças cardiovasculares concomitantes, a idade (acima de 50 anos) ajuda a identificar pacientes trombóticos para tratamento adequado. eventos. Existem prevenções específicas e inespecíficas de trombose. A prevenção específica inclui terapia anticoagulante (ver Anticoagulantes) - o uso de anticoagulantes de ação direta (heparina) e ação indireta (neodicumarina, fenileno, sincumar, etc.). A prevenção inespecífica consiste em massagem diária, exercícios respiratórios, bandagem elástica de membros inferiores e ativação precoce do paciente. A questão da prevenção da trombose é muito complexa e não foi completamente resolvida. A maioria dos pesquisadores acredita que a profilaxia anticoagulante deve começar no 1º ao 2º dia após a cirurgia; Existe uma opinião que a partir do 3-4º dia.

Ocasionalmente, no início de P., desenvolve-se síndrome hipertérmica (ver), associada a edema cerebral tóxico. O diagnóstico geralmente não causa dificuldades. O tratamento é hipotermia craniocerebral (ver Hipotermia Artificial), punções espinhais, administração de amidopirina. aminazina, pipolfen.

Quando se forma um hematoma ou infiltrado inflamatório no P. p., é prescrita terapia UHF, que promove a reabsorção do sangue residual e reduz a probabilidade de propagação da inflamação purulenta. Se a infiltração não resolver por muito tempo. Junto com os efeitos térmicos, é realizada eletroforese de iodo, dionina e lidase. A terapia de ultrassom proporciona um bom efeito de absorção (ver). Às vezes ocorre supuração da ferida cirúrgica. Nestes casos é necessário retirar os pontos. separe as bordas da ferida e drene bem. A irradiação da ferida cirúrgica com raios UV curtos (3-5 vezes) também ajuda a limpar a ferida cirúrgica. O tratamento adicional é realizado de acordo com o princípio do tratamento de feridas purulentas (ver Feridas, feridas).

O mais formidável de inf. complicações em P. p. é sepse (ver). Mais frequentemente, desenvolve-se em pacientes operados de emergência com doenças agudas dos órgãos abdominais no contexto de peritonite ou em caso de falha das suturas anastomóticas. Pode desenvolver-se após operações realizadas para doenças inflamatórias purulentas (osteomielite, abscesso, flegmão). O tratamento consiste em eliminar o foco infeccioso, realizar terapia antiinflamatória, etc.

Na P. complicada, ocorre uma perturbação no processo de normalização do metabolismo, que se manifesta no prolongamento da fase catabólica, o que pode levar ao esgotamento do corpo e à desaceleração dos processos de cicatrização; Perder mais de 40% do peso corporal é fatal. Com profilaxia e tratamento. O objetivo é a terapia vitamínica, fornecendo ao organismo quantidade suficiente de proteínas, gorduras e carboidratos e, em alguns casos, o uso de hormônios anabólicos.

As psicoses pós-operatórias - um tipo de psicose sintomática aguda - geralmente se desenvolvem no P. P. mais próximo A descrição clássica dos sintomas das psicoses pós-operatórias pertence a S.S. Korsakov, Kleist (K. Kleist). Transtornos mentais agudos ocorrem em 0,2-1,6% dos pacientes submetidos a cirurgia abdominal. Eles se desenvolvem nos dias 2 a 9 após a cirurgia e duram de várias horas a 2 semanas. O estereótipo do desenvolvimento de psicoses pós-operatórias pode ser apresentado da seguinte forma: cirurgia - astenia somatogênica - tipo de reação exógena (ver tipos de reação exógena de Bongeffer, vol. 10, materiais adicionais); às vezes pode ocorrer a chamada ocorrência. síndromes transicionais (ver Psicoses sintomáticas). No contexto de astenia física e mental grave com predominância de sintomas de fraqueza irritável, as síndromes de comprometimento da consciência se desenvolvem com mais frequência, como delírio (ver Síndrome delirante), muitas vezes oniroide hipnagógico (ver síndrome de oneiroide), amência (ver síndrome de Amentive), atordoamento (ver.), menos frequentemente estupefação crepuscular (ver); distúrbios amnésticos, bem como síndrome convulsiva, são possíveis. Relativamente raramente, o tipo exógeno de reações é substituído por síndromes transicionais como alucinatório-paranóico (ver Síndrome paranóica), depressivo (ver Síndromes depressivas), maníaco (ver Síndromes maníacas), distúrbios na forma de fenômenos de desrealização, distúrbios de já vistos e nunca visto, bem como distúrbios do esquema corporal. A frequência de ocorrência e as características da cunha, o quadro dos transtornos mentais agudos dependem da natureza da doença somática e do órgão em que a operação foi realizada. Após a cirurgia cardíaca, os transtornos mentais ocorrem 2 vezes mais frequentemente do que durante outras intervenções cirúrgicas abdominais e desenvolvem-se, via de regra, na forma de um estado depressivo de ansiedade; Fenômenos cardiofóbicos, medo vital, distúrbios de desrealização, alucinações auditivas são típicos; Síndromes de comprometimento da consciência são observadas com menos frequência - Delirante, Onírico, Amentivo. Os transtornos mentais são acompanhados por sintomas neurológicos transitórios. Depois que as operações foram.-intestinais. trato, a paranóide aguda ocorre com mais frequência e as síndromes de comprometimento da consciência ocorrem com menos frequência. Após o transplante renal no início do P., pode ocorrer síndrome delirante com predominância de delírio hipnagógico. Devido à falta de expressão da agitação psicomotora, a psicose pode permanecer não reconhecida. A exceção são os episódios delirantes com euforia e agitação psicomotora significativa num contexto de poliúria (nos primeiros dias de funcionamento do transplante). Distúrbios de desrealização de curto prazo também são possíveis. No contexto da terapia hormonal massiva usada durante o transplante para fins de imunossupressão, às vezes se desenvolvem distúrbios catatônico-oníricos e afetivos. Num contexto de crises de rejeição, observa-se um estado próximo da ansiedade-melancolia com medo vital, crises epileptiformes. As operações ginecológicas, em particular a histerectomia, são por vezes acompanhadas de depressão psicogénica com pensamentos suicidas. Psicoses depressivas clinicamente semelhantes de natureza psicogênica com melancolia, pensamentos sobre a grande gravidade da doença ou fenômenos depressivos-paranóicos com ideias sobre relacionamentos podem ocorrer após operações para neoplasia maligna da laringe, após amputações da glândula mamária, membros e outras operações associadas a defeitos cosméticos graves. As psicoses pós-operatórias devem ser diferenciadas de exacerbações ou manifestações de psicoses endógenas, delírio alcoólico (ver Psicoses alcoólicas, Psicose maníaco-depressiva, Esquizofrenia). Tanto fatores somatogênicos quanto psicogênicos estão envolvidos na etiologia dos transtornos mentais após a cirurgia. Na patogênese dos transtornos mentais, o lugar de destaque é ocupado por fatores de toxicose, hipóxia, sensibilização alérgica, alterações no equilíbrio iônico, alterações endócrinas, patol. Interocepção de órgãos e tecidos lesionados. Um papel importante pertence à natureza do patologia, ao processo como um todo, ao estado das capacidades compensatórias do cérebro, bem como às características pré-mórbidas da personalidade. Devido à possibilidade de tendências destrutivas e ações suicidas causadas pela psicose, é necessária uma supervisão rigorosa dos pacientes, o que requer treinamento da equipe de enfermagem. Para o tratamento das psicoses pós-operatórias, conforme as indicações, antipsicóticos e tranquilizantes podem ser utilizados em combinação com a terapia intensiva da patologia de base. A psicose pós-operatória geralmente termina com recuperação mental completa. Prognósticamente desfavorável é a mudança de delirium ou oniroide para síndrome amentiva ou seu desenvolvimento primário.

Características do pós-operatório dependendo da natureza da intervenção cirúrgica

Operações nos órgãos abdominais. P. p. após operações nos órgãos abdominais apresenta três características: desenvolvimento frequente de complicações broncopulmonares, necessidade de nutrição parenteral, além de paresia do trato gastrointestinal. trato, que geralmente se desenvolve em um grau ou outro em quase todos os pacientes. As complicações broncopulmonares são causadas pela hipoventilação dos pulmões devido à limitação da respiração diafragmática no contexto de dor pós-operatória, flatulência e localização da operação na parte superior do abdômen. Prevenção de complicações broncopulmonares e seu tratamento - veja acima.

Nos casos em que há violação da função de evacuação motora do trato gastrointestinal. trato é diagnosticado antes ou durante a cirurgia, recorrem à gastrostomia temporária com cateter de Foley (ver Estômago, operações) ou a várias opções de intubação intestinal (ver). A normalização da função de evacuação motora do intestino também é facilitada pela ingestão precoce de líquidos e alimentos pela boca, levantamento precoce e terapia com exercícios, recusa do uso prolongado de medicamentos que retardam a passagem de massas alimentares pelo trato gastrointestinal trato. trato.

Após operações no estômago, duodeno e intestino delgado, nos primeiros 2 dias. o paciente está em nutrição parenteral. No 3º dia é permitido beber até 500 ml de líquidos (água, chá, sucos de frutas, caldos e geleias). Na ausência de estagnação do estômago, a partir do 4º dia é prescrita a dieta nº 1A, excluindo substâncias que são fortes estimulantes da secreção, bem como substâncias mecânicas, químicas e térmicas que irritam a mucosa gástrica (a alimentação é dada apenas em forma líquida e pastosa). Do 7º ao 8º dia - dieta “N” 1 ou nº 5 (dieta mecanicamente e quimicamente suave): os alimentos são fornecidos na forma líquida e pastosa, os alimentos mais densos são fornecidos na forma fervida e em purê fino (ver Nutrição médica). Nos primeiros dois a três dias após a cirurgia, o conteúdo gástrico é aspirado através de uma sonda 2 vezes ao dia; nos dias subsequentes, a intubação gástrica é continuada conforme indicado. Sentar e caminhar são permitidos por 2 a 3 dias. As suturas são removidas no 7º ao 8º dia e em pacientes debilitados - no 12º ao 14º dia. Os pacientes recebem alta do departamento cirúrgico no 8º ao 15º dia.

Após operações na vesícula biliar - colecistectomia (ver), colecistostomia (ver) - a dieta nº 5A é prescrita a partir do 2º dia. Depois de criar anastomoses biliodigestivas, o sistema nutricional é o mesmo que após operações no estômago e duodeno. Se o curso de P. p. for suave, a drenagem da cavidade abdominal é retirada no 3º dia, tampões - no 4º dia, drenagem do ducto biliar comum se sua seção distal estiver patência - no 15-20º dia. Sentar e ficar em pé são permitidos após a cessação da drenagem abdominal. Dependendo da natureza da intervenção cirúrgica, os pacientes recebem alta no 10º ao 25º dia.

Após operações no intestino grosso (ver Intestinos), acompanhadas da criação de uma anastomose colônica, a partir do 2º dia é prescrita uma tabela zero (a dieta mais suave incluindo alimentos de fácil digestão), a ingestão de líquidos, via de regra, não é limitada . A partir do 5º dia são transferidos para a dieta nº 1. A partir do 2º dia, durante 5 dias, o paciente bebe 30 ml de óleo de vaselina 3 vezes ao dia. Enemas geralmente não são prescritos. O manejo de pacientes com colostomias é realizado da mesma forma que após a ressecção do cólon. Se a colostomia (ver) for realizada em caráter de emergência, o intestino é aberto o mais tarde possível, quando se formam aderências entre o intestino removido e o peritônio parietal. Em caso de sintomas graves de obstrução intestinal (ver), o intestino retirado deve ser puncionado com agulha grossa ou seu lúmen deve ser aberto com faca elétrica de 1 a 1,5 cm. Na ausência de fenômenos de aumento da obstrução intestinal, o intestino é aberto no 2º ao 4º dia após a operação. Os pacientes recebem alta após cirurgia de cólon nos dias 12 a 20.

A complicação mais grave após operações nos órgãos abdominais é a falha das suturas colocadas na parede do estômago ou intestinos e das anastomoses entre diferentes partes do trato gastrointestinal. trato. Mais frequentemente observa-se falha das anastomoses esôfago e esôfago-gástrica, menos frequentemente das anastomoses gastrointestinais e colônicas, após a ressecção do estômago observa-se falha das suturas do coto duodenal.

Cunha, o quadro de falha da sutura é diferente. Às vezes, manifesta-se no 5º ao 7º dia com início súbito, acompanhado de dor aguda no abdômen, tensão muscular na parede abdominal anterior, sintomas de irritação peritoneal e estado de colapso. Mais frequentemente, a partir do 3-4º dia, surge uma dor surda no abdômen, geralmente sem localização clara, a temperatura sobe para 38-39°, paresia persistente do trato gastrointestinal. trato não responde às medidas conservadoras, os sintomas de irritação peritoneal aumentam gradualmente. Com a finalidade de diagnosticar insuficiência de suturas, rentgenol, um estudo com contraste foi.-intestinal. trato. Em casos duvidosos, utiliza-se um cateter “tateador”, que é inserido na cavidade abdominal após a retirada de uma ou duas suturas da ferida cirúrgica, além da laparoscopia (ver Peritoneoscopia). O tratamento para suturas malsucedidas é cirúrgico. A aplicação de suturas adicionais na área do defeito na parede de um órgão oco ou anastomose, mesmo com peritonização da linha de sutura por um fio do omento maior, nem sempre é eficaz. Freqüentemente, as suturas reaplicadas são cortadas. Nesse sentido, se as suturas do intestino delgado e grosso falharem, é aconselhável retirar a seção correspondente do intestino à parede abdominal; em outros casos, deve-se limitar-se à drenagem da cavidade abdominal (ver Drenagem) e à nutrição parenteral.

A insuficiência de suturas é a causa mais comum de peritonite pós-operatória (ver). Devido ao uso generalizado de antibióticos em cunha, o quadro da peritonite pós-operatória mudou. Segundo I. A. Petukhov (1980), a peritonite pós-operatória pode ser lenta, atípica, com cunha borrada, imagem e aguda, lembrando perfuração de órgãos ocos.

Os primeiros sintomas da peritonite são um pequeno pulso suave e frequente que não corresponde à temperatura e ao estado geral do paciente, aumentando a paresia intestinal, dor abdominal, tensão nos músculos da parede abdominal, agitação, ansiedade, euforia ou, inversamente, depressão , insônia, aumento da boca seca, sede, soluços, náuseas e vômitos. O tratamento consiste em relaparotomia precoce, eliminação da fonte de infecção, higienização da cavidade abdominal e descompressão intestinal.

Em P. p. após operações intra-abdominais, especialmente no estômago, pâncreas e vias biliares, pode ocorrer pancreatite aguda (ver). Suas principais causas são trauma direto no pâncreas durante a intervenção e fluxo prejudicado dos ductos biliares e ductos pancreáticos. Normalmente, a pancreatite pós-operatória aparece no 3-4 dia após a cirurgia. O diagnóstico de pancreatite em P. p. é difícil, porque muitas vezes se desenvolve no contexto de um curso pós-operatório grave e apresenta uma imagem em cunha apagada. Nestes casos, é importante a monitorização dinâmica dos níveis de amilase no sangue e na urina. O tratamento da pancreatite em P. p. geralmente é conservador: medicamentos citostáticos e antienzimáticos, bloqueios de novocaína, diurese forçada, hipotermia local, antibióticos, etc. Se aparecerem sinais de peritonite ou formação de abscesso, a cirurgia está indicada; o objetivo do corte é remoção de áreas sequestradas da glândula, administração local de inibidores enzimáticos, drenagem da bolsa omental e cavidade abdominal.

Uma complicação séria de P. p. é a obstrução intestinal mecânica (ver), a causa do corte é na maioria das vezes um processo adesivo devido à traumatização da cobertura serosa da glândula. trato durante a cirurgia e restrição da mobilidade intestinal em locais danificados. O diagnóstico precoce apresenta dificuldades significativas, desde os sintomas iniciais de obstrução intestinal mecânica e paresia pós-operatória do trato gastrointestinal. folhetos são muito semelhantes. No entanto, retenção persistente de gases, inchaço, ronco intestinal, cólicas, etc. devem alertar o médico. O aumento da cunha e do rentgenol, sinais de obstrução intestinal, é uma indicação para relaparotomia.A operação se resume a eliminar a obstrução e descomprimir o estômago e os intestinos.

Características do pós-operatório na prática ginecológica - ver Cesariana, Histerectomia, Cuidados com pacientes ginecológicas.

Operações ortopédicas e traumatológicas. Muitas operações ortopédicas e traumatológicas modernas são uma intervenção difícil para o paciente; são acompanhados de grande perda sanguínea e necessidade de imobilização de fragmentos ósseos por longos períodos. A grande perda de sangue se deve ao fato de a hemostasia do tecido ósseo ser difícil e a ferida cirúrgica geralmente ser uma grande superfície da ferida. Portanto, o sangramento após a cirurgia pode continuar por muito tempo. Em P. p., a principal tarefa é compensar a perda de sangue e normalizar a homeostase (ver Perda de sangue). A imobilização após operações ortopédicas e traumatológicas é realizada com dispositivos internos ou externos, incluindo pinos, placas (ver Osteossíntese), dispositivos de distração-compressão (ver), moldes de gesso (ver Técnica de gesso), etc. , via de regra, a imobilização de prazo relativamente longo é necessária para adaptação e reconstrução dos enxertos ósseos. Independentemente do método de imobilização, o paciente deve ficar algum tempo em posição forçada (de bruços, de costas, de lado ou em outra posição especial). Após a substituição articular (ver Endoprótese), a imobilização dura um período mínimo (1 a 2 semanas) ou está totalmente ausente, o que está associado à necessidade de movimentos precoces do membro operado.

Em P., devido à imobilização prolongada de ossos e articulações, muitas vezes podem ocorrer contraturas e rigidez.Para prevenir essas complicações, bem como para restaurar as funções do sistema musculoesquelético, é utilizado tratamento. Educação Física. Na forma de aplicação, distinguem-se dois períodos - o período de imobilização do órgão lesado e o período após a retirada do gesso. No primeiro período para deitar. a ginástica é prescrita para articulações livres de imobilização. Após a retirada do gesso, inicia-se a restauração da função do órgão afetado. Em alguns casos, são utilizados dispositivos especiais para isso (ver Mecanoterapia).

Operações neurocirúrgicas. P. p. não complicado é caracterizado por uma restauração gradual das funções cerebrais prejudicadas causadas pelo processo principal. O critério para avaliar o estado do paciente é o seu nível de consciência. Se a consciência não for restaurada algumas horas após a operação, deve-se pensar em uma complicação.

A natureza das complicações após operações craniocerebrais está associada à interrupção das funções reguladoras do cérebro devido a trauma cirúrgico e alterações adicionais, às vezes irreversíveis, em seus tecidos. Isso se manifesta principalmente por funções prejudicadas das células nervosas e processos metabólicos nelas, danos à barreira hematoencefálica (ver), circulação cerebral prejudicada e processos de circulação do licor. São frequentemente observados sintomas de distúrbios no funcionamento do sistema cardiovascular e na respiração, no metabolismo da água e dos eletrólitos, nas funções dos órgãos pélvicos e no sistema músculo-esquelético.

Tendo em conta o estado geral do paciente, o seu nível de consciência, atividade motora e mental, neurol, estado, reações afetivas e emocionais, distinguem-se dois estados: um é caracterizado por uma diminuição excessiva da atividade geral, o outro pelo seu aumento . Cada uma dessas condições requer uma terapia fundamentalmente diferente, destinada a ativar e estimular as estruturas do tronco cortical-subcortical do cérebro, ou a reduzir o nível geral de seu funcionamento com sedativos ou anestesia terapêutica e protetora. Existem opções de transição, que combinam as principais áreas da terapia intensiva.

A terapia vascular visa normalizar o tônus ​​​​vascular, a permeabilidade da parede vascular, as propriedades reológicas do sangue, a microcirculação e inclui a administração de agentes vasoativos (sermão, etc.) e dextranos de baixo peso molecular (reopoliglucina). Tratamento as medidas destinadas a normalizar a circulação de bebidas alcoólicas dependem da natureza da sua violação. Na hipertensão intracraniana resultante do aumento do volume de um dos componentes do conteúdo do crânio (líquor, sangue ou líquido tecidual), são utilizados os seguintes métodos de tratamento: para reduzir o volume do líquido cefalorraquidiano - drenagem lombar ou ventricular , inibidores da anidrase carbônica, glicosídeos cardíacos; para reduzir o volume sanguíneo - exercícios respiratórios, massagem, hiperventilação com ventilação pulmonar artificial (ALV), hiperoxigenação, hipotermia; para reduzir o volume excessivo de água nos tecidos - hormônios glicocorticóides, osmodiuréticos, saluréticos (ver Síndrome hipertensiva). Para hipotensão intracraniana, são administrados medicamentos que estimulam a produção de líquido cefalorraquidiano - cafeína, piracetam (nootropil) e melhoram a microcirculação (ver Síndrome hipotensiva). Para manter a função respiratória, utiliza-se oxigenoterapia (ver Oxigenoterapia) e, conforme as indicações, ventilação mecânica. Se a ventilação mecânica continuar por mais de 2-3 dias, a traqueostomia é indicada (ver). Deve ser realizada o mais precocemente possível em pacientes em estado de coma, mesmo com respiração adequada, bem como em casos de paralisia completa da musculatura da faringe e laringe.

As complicações mais típicas: hematoma (ver), hipóxia isquêmica do cérebro, às vezes causada por clipagem forçada dos grandes vasos durante a cirurgia, luxação e hérnia, edema cerebral. Para eliminá-los, são utilizados métodos de terapia patogenética específica.

As cirurgias na medula espinhal, dependendo do nível de dano, são acompanhadas por vários graus de disfunção dos órgãos respiratórios e pélvicos. No caso de P. não complicada, o tratamento se reduz à redução da dor; no caso de retenção urinária, cateterismo da bexiga. As complicações incluem o desenvolvimento de insuficiência respiratória, distúrbios tróficos, processos infecciosos e inflamatórios - pielocistite (ver Pielonefrite), escaras infectadas (ver).

Após operações nos nervos periféricos, é realizada terapia para melhorar o trofismo da fibra nervosa, eliminar o inchaço e a inflamação.

Operações no órgão da visão. Após operações abdominais no globo ocular (operações antiglaucomatosas, extração de catarata, extração de catarata com implantação de lente artificial, transplante de córnea, etc.), os pacientes, via de regra, dentro de 10-12 horas. Após a operação, eles ficam em repouso absoluto. Você tem permissão para se levantar e caminhar a partir do dia seguinte. Após operações para descolamento de retina (ver) - repouso absoluto (até 6 dias). As suturas da conjuntiva não são removidas antes de 7 dias. após a operação. As suturas Supramid colocadas na córnea após a extração de catarata e ceratoplastia não são removidas antes de 4-5 semanas. A terapia medicamentosa inclui a prescrição de midriáticos (solução de atropina 1%, solução de escopolamina 0,25%, solução de homatropina 1%, solução de mezaton 10%, solução de adrenalina 0,1% em gotas, aplicações) para prevenir o desenvolvimento de irite, iridociclite. Após a ceratoplastia, a corticoterapia é indicada para suprimir a reação de incompatibilidade. Na presença de exsudato inflamatório na umidade da câmara anterior do globo ocular, são utilizados antibióticos de amplo espectro (sob a conjuntiva, por via intramuscular, por via intravenosa).

O trauma cirúrgico é acompanhado pela liberação de prostaglandinas, que contribuem para o desenvolvimento de irite e edema retiniano na zona macular (síndrome de Erwin), portanto, na véspera ou no dia da cirurgia, é aconselhável prescrever e continuar tomando medicamentos que bloqueiam a síntese de prostaglandinas (indometacina e etc.).

O manejo dos pacientes após implantação de lente artificial depende do princípio de sua fixação no olho. Quando a fixação intrapupilar de lentes íris-clins de Fedorov-Zakharov é realizada, a administração de midriáticos pode causar dilatação significativa da pupila e levar ao deslocamento e deslocamento da lente intraocular para a câmara anterior do globo ocular ou para o corpo vítreo, o que pode causar o desenvolvimento de complicações graves. Com a fixação extrapupilar de lentes de íris proposta por M. M. Krasnov, implantação intracapsular de lente artificial por B. N. Alekseev, o manejo dos pacientes é o mesmo que após a extração de catarata. As complicações em P. p. podem incluir o desenvolvimento de iridociclite (ver). Nesses casos, os corticosteróides são prescritos em gotas (dexazona, prednisolona, ​​​​cortisona) ou na forma de injeções subconjuntivais (dexazona, hidrocortisona). Para hemorragia na câmara anterior do globo ocular (ver Hifema), as injeções subconjuntivais de fibrinolisina, alfa-quimotripsina, papaína e outras enzimas proteolíticas ou a introdução desses medicamentos na forma de eletroforese são eficazes.

A causa da ocorrência em P. da síndrome da pequena câmara anterior (ver) com aumento ou diminuição da pressão intraocular é: bloqueio pupilar relativo; combinação de bloqueio pupilar relativo com bloqueio ciclolenticular (glaucoma maligno), que se desenvolve na mesa de operação em olhos com ângulo de câmara anterior fechado quando o paciente está propenso a crises hipertensivas; descolamento ciliocoroidal em olhos com filtração significativa de líquido sob a conjuntiva após operações antiglaucomatosas ou filtração externa em caso de ruptura do retalho conjuntival, filtração ao longo da sutura conjuntival, bem como ao longo da sutura da córnea durante a extração de catarata e por meio de transplantes de córnea ( ver). O bloqueio pupilar relativo é eliminado pela prescrição de midriáticos.

Com o desenvolvimento de glaucoma maligno (ver), a extração do cristalino é indicada. A filtração externa é eliminada aplicando suturas adicionais, suturando uma obturação de silicone (fita) ou uma lente de silicone. Em caso de ausência prolongada da câmara anterior do globo ocular (por 5-6 dias), a esclerotomia ciliar (ver Esclera) é indicada com restauração da câmara anterior com soluções estéreis através de punção valvar da córnea.

Características do pós-operatório em crianças. A natureza do P. p. em crianças é determinada por fatores anatômicos e fisiológicos. características de um organismo em crescimento. Essas características são mais pronunciadas nos recém-nascidos e na primeira infância, embora persistam em graus variados durante todo o período de formação do corpo. Em P. p., o alívio da dor desempenha um papel importante, pois em crianças, especialmente na primeira infância, a resposta à lesão é sempre de natureza hiperérgica e, portanto, o fator dor pode causar perturbação difusa de todas as funções vitais, principalmente trocas gasosas e circulação sanguínea. Para prevenir a dor, as crianças recebem por via intramuscular analgin, promedol, às vezes em combinação com fentanil, difenidramina e aminazina. As doses dependem da idade da criança. A anestesia peridural é eficaz (ver Anestesia local). Em alguns casos, a síndrome dolorosa é bem aliviada pela acupuntura (ver Acupuntura, Reflexoterapia).

Em P. p., os distúrbios da homeostase são os mais perigosos em crianças, uma vez que a imaturidade dos mecanismos compensatórios e a falta da termogênese necessária excluem a possibilidade de autorregulação adequada e correção de violações das funções vitais básicas. Em primeiro lugar, é necessário eliminar os distúrbios circulatórios associados à hipovolemia. Isto se deve à necessidade relativamente maior da criança de volume sanguíneo por unidade de peso corporal (massa) e ao perigo de até mesmo uma “pequena” perda de sangue. Assim, uma diminuição no volume sanguíneo circulante em 12-14% em um recém-nascido equivale, em seu efeito negativo no corpo, a uma perda de 20% do volume sanguíneo em um adulto. A hipovolemia é corrigida por transfusão de hemácias, grupo sanguíneo, plasma, albumina e poliglucina. Para aliviar o espasmo das arteríolas, utiliza-se uma mistura de glucozona-caína e Droperidol. Após isso, é aconselhável administrar estrofantina, cocarboxilase, solução de pantotenato de cálcio a 20% e ATP em dosagens específicas para a idade.

Uma das características do P. p. em recém-nascidos e crianças pequenas é o perigo de violação do equilíbrio de temperatura, que está associado à imperfeição de sua termorregulação. A abertura do tórax ou abdômen, a eventração intestinal e a administração de fluidos intravenosos durante a cirurgia podem causar hipotermia. Para prevenir a hipotermia, os recém-nascidos são operados em mesas especiais aquecidas ou cobertos com almofadas térmicas. A temperatura na sala de cirurgia deve ser de pelo menos 24-26°. Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos à temperatura ambiente. Da sala de cirurgia, as crianças são transportadas cobertas e cobertas com almofadas térmicas ou em incubadoras especiais.

A hipertermia não é menos perigosa. Aumento da temperatura corporal St. 39,5° pode causar convulsões, inchaço cerebral e até morte. Em P. p., a hipertermia está mais frequentemente associada a complicações infecciosas e inflamatórias.

Para eliminar a síndrome hipertérmica, a criança é resfriada com ventilador, aberta, enxugada com álcool ou éter, o estômago e o reto são lavados com água fria, soluções resfriadas são administradas por via intravenosa, etc. Se não houver efeito, injeções de amidopirina, analgin , está indicada aminazina em dosagens adequadas à idade.

Para manter o equilíbrio ácido-base normal, são realizadas correção de distúrbios hemodinâmicos, trocas gasosas, equilíbrio de temperatura e alívio eficaz da dor. Nos casos em que essas condições são atendidas, mas ainda ocorre acidose metabólica, é administrada por via intravenosa solução de bicarbonato de sódio a 4%, cuja quantidade é calculada pela fórmula: deficiência de base (BE) X 0,5 X peso corporal. A alcalose metabólica é eliminada pela administração intravenosa de cloreto de potássio.

Na maioria das vezes, em P. p., há uma violação da respiração e das trocas gasosas (ver Insuficiência respiratória). As crianças precisam de mais oxigênio por unidade de peso corporal do que os adultos. Ao mesmo tempo, como resultado da estreiteza comparativa do trato respiratório superior, da posição horizontal das costelas, da posição elevada do diafragma, do tamanho relativamente pequeno do tórax e da fraqueza dos músculos respiratórios, a respiração da criança sistema passa por um estresse significativo. Naturalmente, obstruções das vias aéreas, inflamação e inchaço das membranas mucosas, hipoventilação dolorosa, distúrbios respiratórios restritivos, trauma na parede torácica e no tecido pulmonar em uma criança levam a distúrbios nas trocas gasosas mais rapidamente do que em um adulto (ver). A permeabilidade das vias aéreas é garantida pela posição correta da criança na cama (cabeceira elevada, a criança deve deitar sobre o lado saudável e não operado), aspiração do conteúdo da orofaringe e árvore traqueobrônquica, intubação nasal prolongada.

A hipoxemia é corrigida pela inalação de oxigênio quente e umidificado na concentração de 40-60% por meio de máscara, cateteres nasais ou tenda de oxigênio. A respiração espontânea com aumento da resistência expiratória é muito eficaz na prevenção e tratamento de distúrbios respiratórios em crianças. Este método é indicado para baixa pressão parcial de oxigênio, edema pulmonar, pneumonia aspirativa, pulmão em “choque” e também para prevenção de microatelectasias. O aumento da resistência das vias aéreas é benéfico para a hipoventilação associada à depressão pós-anestésica e durante a transição da ventilação mecânica para a respiração espontânea. A ventilação mecânica (ver Respiração artificial) é indicada nos casos em que a respiração espontânea está ausente ou prejudicada a tal ponto que não é capaz de garantir as trocas gasosas. Os critérios para avaliar o grau de insuficiência respiratória e transferência para ventilação mecânica são o nível de pressão parcial de oxigênio 50-45 mm Hg. Arte. e abaixo, o nível de pressão parcial de dióxido de carbono é de 70 mm Hg. Arte. e mais alto.

Para prevenir pneumonia e atelectasia, é realizada massagem de percussão, ventosas e procedimentos fisioterapêuticos são úteis.

Na primeira infância, devido às imperfeições da função renal relacionadas à idade, a introdução de grandes quantidades de líquidos, especialmente soluções salinas, é perigosa.

Características do pós-operatório em pacientes idosos e senis

A principal característica da P. p. em pacientes com mais de 60 anos é o seu curso relativamente mais grave, que se deve à diminuição da função dos sistemas respiratório e cardiovascular, à diminuição da resistência do organismo às infecções e à deterioração nas habilidades regenerativas dos tecidos. Muitas vezes, o trauma cirúrgico leva a uma exacerbação de patologia concomitante óbvia ou latente - diabetes mellitus, doença renal, doença hepática, etc. Com a idade, a capacidade vital dos pulmões diminui, a ventilação máxima dos pulmões é significativamente reduzida, a função de drenagem dos brônquios é perturbado, o que contribui para a ocorrência de atelectasia (ver Atelectasia) e pneumonia (ver Pneumonia). A este respeito, a respiração e o tratamento são de particular importância. ginástica, massagem, ativação precoce de pacientes, prescrição de broncodilatadores. Nos primeiros 3-5 dias. após a cirurgia, são utilizadas inalações periódicas de óxido nitroso com oxigênio por meio de uma máquina de anestesia de fluxo intermitente (ver Anestesia inalatória). Esse evento ajuda a aliviar a dor, melhorar a tosse e, diferentemente dos medicamentos, não deprime o centro respiratório. Devido aos fenômenos de aterosclerose (ver), cardiosclerose (ver) frequentemente observada em idosos e à limitação das capacidades compensatórias do músculo cardíaco, são necessariamente prescritos glicosídeos cardíacos. Para melhorar o fluxo sanguíneo coronariano em pacientes com doença coronariana crônica (ver), são indicados intensaína, isoptina, vitaminas B, ácido nicotínico, etc.

Devido às alterações significativas no sistema de coagulação sanguínea relacionadas à idade, a hipercoagulação predomina nos pacientes desse grupo, que se torna mais pronunciada após as operações, principalmente nas neoplasias malignas e nos processos inflamatórios agudos dos órgãos abdominais. As medidas preventivas incluem tratamento da insuficiência cardíaca, terapia trombolítica e ativação precoce dos pacientes.

Na prevenção de complicações pós-operatórias pulmonares, cardiovasculares e tromboembólicas, a anestesia peridural de longa duração adquiriu um papel significativo (ver Anestesia Local), graças à qual os pacientes mantêm elevada atividade motora, respiração externa adequada e boa orientação.

A diminuição das capacidades compensatórias de um corpo envelhecido determina a necessidade de estudos mais frequentes do equilíbrio ácido-base e do equilíbrio eletrolítico para corrigi-los de forma oportuna e adequada.

Devido à diminuição da função ácido-enzimática e motora do estômago e intestinos, os idosos em P. recebem uma dieta de fácil digestão, suave e hipercalórica.

Em pacientes idosos, ocorre frequentemente supuração da ferida cirúrgica, que muitas vezes ocorre sem sinais característicos de inflamação, o que requer um monitoramento mais cuidadoso da ferida. Para supuração, metiluracil e pentaxil são amplamente utilizados, e enzimas proteolíticas são utilizadas localmente, na ferida.

As propriedades regenerativas dos tecidos em idosos são reduzidas, por isso recomenda-se a retirada das suturas do 9º ao 10º dia, e em pacientes com câncer - do 11º ao 16º dia após a cirurgia.

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