Trauma no sistema músculo-esquelético em crianças ocupa um lugar significativo no trabalho prático do cirurgião ambulatorial. No tratamento das fraturas, alguns cirurgiões não levam suficientemente em consideração as características de um organismo em crescimento, o que, por sua vez, leva a erros e complicações, que às vezes causam deformidades permanentes que requerem a intervenção de um ortopedista. Para evitar erros de diagnóstico, para um tratamento oportuno e racional, bem como para a escolha dos períodos de imobilização necessários e o manejo adequado do período de recuperação, é necessário conhecer as características anatômicas e fisiológicas do corpo da criança, que determinam a ocorrência formas especiais de fraturas e as especificidades de seu curso.

Características anatômicas e fisiológicas dos ossos infantis são que um periósteo espesso e forte com uma rede ricamente desenvolvida, assim como tecido cartilaginoso nas metáfises, confere elasticidade e flexibilidade ao osso. Esta circunstância contribui para que as fraturas em crianças sejam observadas com relativa menos frequência, embora as crianças caiam com mais frequência do que os adultos. A preservação da integridade óssea também é facilitada pelo menor peso corporal da criança e pela presença de epífises nas extremidades dos ossos tubulares, ligadas às metáfises por cartilagem elástica de crescimento, o que enfraquece a força do impacto. Essas características anatômicas, por um lado, evitam a ocorrência de fratura, por outro, causam epifisiólise e osteoepifisiólise (Fig. 15).

Canal da medula óssea em crianças, principalmente até os 2 anos de idade, preenchido com medula óssea vermelha, pouco tecido adiposo. Isso explica a presença de hematomas no local da lesão nas fraturas diafisárias dos ossos tubulares longos das extremidades em crianças, bem como a grande raridade da embolia gordurosa.

A predominância de elementos minerais (osseína) na diáfise dos ossos tubulares, a presença de periósteo espesso e forte e cartilagem epifisária de crescimento contribuem para que na infância ocorram lesões características apenas de um organismo em crescimento: fraturas em galho verde, fraturas subperiosteais, apofisiólise e etc.

Arroz. 15. Momento aproximado de detecção de núcleos de ossificação em crianças durante exame de raios X

Quebras e fraturas do tipo “galho verde” ou “galho de salgueiro” são lesões típicas da infância (Fig. 16). Com esse tipo de fratura, observada principalmente quando a parte diafisária dos ossos do antebraço está danificada, o osso fica levemente dobrado, ao longo do lado convexo, as camadas externas sofrem uma fratura, geralmente em fenda; ao longo do lado côncavo - mantêm a sua estrutura normal. O osso é mantido no lugar por uma parte intacta, principalmente o periósteo.

Arroz. 16. Fratura tipo “Greenstick” de ambos os ossos do antebraço com mistura angular de fragmentos. Raio X.

Arroz. 17. Fraturas típicas em crianças: a - fratura subperiosteal do rádio no terço inferior sem deslocamento de fragmentos; b - epifisiólise da extremidade distal da tíbia e fratura da fíbula no terço inferior com deslocamento de fragmentos.

A próxima forma característica na infância é fraturas subperiosteais, decorrente da ação de força ao longo do eixo longitudinal do osso. Essas fraturas são completas e passam em forma de fissura atravessante, transversal ou tortuosa por toda a espessura dos ossos. O periósteo permanece intacto, não há ou há muito leve deslocamento axial. O hematoma que acompanha essas fraturas é pequeno. Essas fraturas são mais frequentemente observadas nos ossos do antebraço e da perna (Fig. 17, a)

Epifisiólise e osteoepifisiólise- separação traumática e deslocamento da epífise da metáfise ou de parte da metáfise ao longo da linha da cartilagem epifisária de crescimento - ocorre apenas em crianças e adolescentes até o final do processo de ossificação (Fig. 17.6).

Na vida uterina, as diáfises ossificam encondralmente e pericondralmente. As epífises (com exceção da epífise distal do fêmur, que possui um núcleo de ossificação) ossificam em momentos diferentes para o desenvolvimento ósseo após o nascimento. Na junção da diáfise ossificada com a epífise, o tecido cartilaginoso permanece por muito tempo, que ossifica somente após a conclusão do crescimento em comprimento; Esta zona cartilaginosa frouxa na junção da epífise e da metáfise é um local de fraca resistência onde ocorre a avulsão da epífise. A epifisiólise ou osteoepifisiólise ocorre mais frequentemente como resultado da ação direta da força na epífise.

A localização extra-articular da cartilagem epifisária, quando a cápsula articular e os ligamentos estão fixados abaixo da linha epifisária, promove a avulsão da epífise. Nesse caso, via de regra, um pequeno fragmento ósseo de formato triangular, que está conectado à epífise, é arrancado da metáfise (osteoepifisiólise). Esta placa óssea está localizada no lado oposto da força traumática e desempenha um papel especial para o diagnóstico radiográfico da epifisiólise nos casos em que a epífise ainda apresenta uma estrutura completamente cartilaginosa e não é visível na radiografia. A ruptura da integridade do tecido ósseo durante a epifisiólise ocorre no ambiente frouxo da medula óssea jovem e, portanto, a cartilagem epifisária mantém sua conexão com a epífise.

Nos casos em que a epifisiólise e a osteoepifisiólise não são acompanhadas por um deslocamento perceptível da epífise, as alterações locais são insignificantes e são caracterizadas por dor moderada e inchaço no local da fratura. Porém, em crianças com trauma, ocorre com mais frequência o deslocamento da epífise, o que requer um reposicionamento mais cuidadoso.

As apófises, ao contrário das epífises, estão localizadas fora das articulações, têm superfície rugosa e servem para fixação de músculos e ligamentos. O descolamento da apófise ao longo da linha da cartilagem de crescimento é denominado apofisiólise. Um exemplo desse tipo de lesão é o deslocamento do epicôndilo interno ou externo do úmero.

Reconhecendo fraturas ósseas em criançasàs vezes apresenta dificuldades significativas devido às características anatômicas e fisiológicas acima mencionadas. Nas fraturas sem deslocamento ou com deslocamento leve, as alterações locais não são expressas, ou seja, vários sintomas cardinais estão ausentes: deformação, mobilidade patológica, crepitação. Sem exame de raios X, erros de diagnóstico são possíveis.

Para fraturas em galho verde, fraturas subperiosteais e epífise não deslocada Somente o exame radiográfico ajuda a estabelecer corretamente o diagnóstico. Porém, deve-se ressaltar que na epifisiólise com leve deslocamento em crianças pequenas, mesmo a radiografia nem sempre dá clareza devido à ausência de núcleos de ossificação na epífise. Nesses casos, é necessário recorrer ao exame radiográfico adicional do segmento correspondente do membro saudável para compará-lo com o local suspeito da lesão.

Fraturas ósseas em bebês muitas vezes não diagnosticado devido ao tecido adiposo subcutâneo bem definido, o que dificulta a palpação. Inchaço e dor na região dos membros, acompanhados de aumento da temperatura corporal (absorção de hematoma), levam o médico a pensar em um processo inflamatório, em particular osteomielite. Portanto, é taticamente necessário em todos os casos com inchaço local e dores na região dos ossos e articulações, acompanhados de preservação do membro, fazer uma radiografia.

Durante exame do paciente após lesão atenção especial deve ser dada à condição dos tecidos moles na área da lesão, sensibilidade da pele e função motora do membro, pulso periférico.

Além das fraturas que ocorrem em crianças saudáveis ​​​​após lesões, deve-se lembrar também das fraturas que ocorrem com fragilidade patológica e doenças ósseas (formação óssea imperfeita, tumores e cistos ósseos, etc.).

No processo de diagnóstico e tratamento de fraturas de membros em crianças, às vezes é necessário um exame mais detalhado, medindo o comprimento absoluto e relativo dos membros e determinando a amplitude de movimento nas articulações.

Consolidação de fraturas em crianças ocorre muito mais rápido do que em adultos. Quanto mais nova a criança, mais favoráveis ​​serão as condições para a consolidação da fratura. Em recém-nascidos e lactentes, até as fraturas de fêmur se consolidam após 14 dias. O momento da consolidação da fratura depende do formato da fratura. Quanto maior a área de contato dos fragmentos ósseos, mais rápida será a consolidação da fratura, portanto a consolidação das fraturas oblíquas e helicoidais ocorre mais rapidamente do que as transversais. Quanto mais nova a criança, mais intensa é a formação de calos. Mesmo com deslocamento significativo de fragmentos ósseos, o calo em crianças pequenas se forma em pouco tempo. Articulações falsas geralmente não ocorrem com tratamento adequado.

Como o sistema esquelético da criança está em processo de intenso crescimento e reestruturação, a posição incorreta dos fragmentos pode se alinhar com o tempo. O grau de correção do segmento do membro danificado depende tanto na idade da criança, quanto na localização da fratura, no grau e tipo de deslocamento dos fragmentos. Ao mesmo tempo, se a zona de crescimento estiver danificada (durante a epifisiólise), o crescimento pode revelar uma deformação que não existia durante o período de tratamento, o que deve ser sempre lembrado na avaliação do prognóstico para o futuro.

Correção espontânea da deformidade remanescente Quanto melhor a situação, mais jovem é o paciente. O nivelamento de fragmentos ósseos deslocados em recém-nascidos é especialmente pronunciado. Em crianças menores de 7 anos, os deslocamentos para fraturas diafisárias são permitidos na faixa de comprimento de 1 a 2 cm, em largura - quase ao longo do diâmetro do osso e em um ângulo não superior a 10°. Ao mesmo tempo, os deslocamentos rotacionais não podem ser corrigidos durante o crescimento e devem ser eliminados. Em crianças da faixa etária mais avançada, é necessária uma adaptação mais precisa dos fragmentos ósseos e é necessário eliminar deflexões e deslocamentos rotacionais.

Para fraturas intra e periarticulares de ossos de membros em crianças a redução precisa é necessária com a eliminação de todos os tipos de deslocamentos, uma vez que o deslocamento não resolvido mesmo de um pequeno fragmento ósseo durante uma fratura intra-articular pode levar ao bloqueio articular ou causar desvio em varo ou valgo do eixo do membro.

Com uma boa comparação anatômica dos fragmentos ósseos, conseguida com tratamento adequado, a função do membro lesado é restaurada de forma mais rápida e melhor.

Guia de cirurgia ambulatorial pediátrica.-L.: Medicina. -1986

Devido à capacidade dos ossos das crianças crescerem em comprimento, as fraturas das crianças têm uma boa capacidade de cura. Via de regra, o tratamento visa a reposição dos fragmentos e a imobilização do membro afetado até a cicatrização do osso. Se houver deslocamento significativo ou características específicas da área de fratura pediátrica, poderá ser necessária intervenção cirúrgica. Um exemplo é a fratura fechada da cabeça femoral, na qual é possível o controle preciso da redução e a mobilização precoce do paciente.

Fraturas da placa de crescimento pediátrica

As fraturas da placa de crescimento ósseo, ou fraturas fisárias (epifisiólise), envolvem a parte do osso onde ocorre o processo de ossificação endocondral. Devido ao fato de esta área ser inicialmente constituída por tecido cartilaginoso, muitas vezes é local de localização de danos e desenvolvimento de deformidades pós-traumáticas.

Classificação

A classificação mais utilizada é a classificação Salter-Harris. Este sistema é baseado em dados radiográficos.

• O primeiro tipo de dano (tipo I) geralmente é detectado em crianças da faixa etária mais jovem. Caracterizado pela separação completa da epífise da metáfise. Pode ocorrer com ou sem deslocamento, mas os sinais óbvios de fratura metafisária na infância são difíceis de detectar.
• O tipo II é o mais comum. Como resultado da lesão, a fratura da criança passa transversalmente pela metáfise, sem chegar ao seu final. O fragmento metafisário também é frequentemente chamado de fragmento de Thurston-Holland.
• No tipo III, a fratura começa na superfície articular, sobe e depois atravessa perpendicularmente a zona de crescimento. Este tipo de lesão ocorre mais frequentemente quando a articulação do tornozelo é lesionada durante o período de fechamento da placa de crescimento (fratura de Tillaux juvenil).
• No tipo IV, o plano de fratura começa na epífise, segue verticalmente para cima, cruzando a zona de crescimento e sai pela metáfise. Com este tipo de dano, muitas vezes é detectado um distúrbio assimétrico no crescimento ósseo.
• A fratura tipo V não pode ser detectada imediatamente após a lesão. Como resultado do esmagamento da zona de crescimento, o crescimento ósseo é posteriormente interrompido.

Tratamento de fraturas da epífise pediátrica

Via de regra, nas lesões do tipo I, basta realizar redução fechada com imobilização do membro afetado. Se a fratura for instável, a fixação pode ser realizada com fios que passam pela placa de crescimento. O tratamento da fratura pediátrica tipo II também inclui o uso de redução com imobilização da porção íntegra do periósteo. Ocasionalmente, a fixação confiável de um fragmento metafisário pode exigir a inserção de um parafuso num plano paralelo à zona de crescimento. Os tipos III e IV quase sempre requerem a reposição precisa dos fragmentos e sua fixação no plano da zona de crescimento com agulhas de tricô ou parafusos. A lesão tipo V geralmente é diagnosticada tardiamente, quando o crescimento do membro lesionado está prejudicado. As medidas terapêuticas visam corrigir deformidades residuais.

Fraturas longitudinais da infância

As fraturas longitudinais são detectadas exclusivamente em crianças. Danos à metáfise ocorrem como resultado da exposição a forças compressivas (fratura por compressão). Via de regra, são encontrados na parte distal do rádio, menos frequentemente revelam danos a outros ossos.

Geralmente esse tipo de dano é estável, portanto o tratamento cirúrgico não é utilizado. Porém, para evitar maiores danos ósseos, recomenda-se imobilizar o membro por um curto período de tempo.

Fraturas em galho verde pediátricas

Nas crianças Haversianas, o canal é bastante grande. Esta característica relacionada à idade torna o osso mais macio e mais propenso a desenvolver deformações. Quando uma força compressiva longitudinal é aplicada a um osso imaturo curvo, sua curvatura aumenta. Se a força compressiva exceder sua elasticidade, ocorre deformação plástica ou estável.

O desenvolvimento de deformidade plástica está frequentemente associado a uma lesão de “fratura em galho verde”, onde há uma fratura incompleta com periósteo intacto. Esse tipo de dano é mais típico da ulna e da fíbula.

O tratamento é predominantemente conservador. A redução fechada é realizada sob anestesia local. Em situações raras, como uma fratura pediátrica dos ossos do antebraço, é necessária a redução completa dos fragmentos ósseos. Com essas lesões, devido à violação da integridade do periósteo, a deformação aumenta inicialmente. Posteriormente, o periósteo intacto remanescente reduz a deformação e estabiliza os fragmentos ósseos. O membro afetado é imobilizado. Caso o uso da redução fechada não dê resultados satisfatórios, é possível realizar intervenção cirúrgica com haste intramedular elástica, inserção percutânea de fios ou estabilização de fragmentos ósseos com placas e parafusos.

As deformações plásticas são quase sempre realizadas de forma conservadora. A restauração da forma é realizada sob anestesia local, fixando o ápice da deformidade com aplicação de força constante em pontos acima e abaixo do arco da deformidade por 2 minutos. Após obter um resultado satisfatório, é realizada a imobilização.

Fraturas pediátricas associadas à osteogênese prejudicada

O distúrbio da osteogênese é uma doença genética baseada em um defeito qualitativo ou quantitativo na formação do colágeno tipo I. As crianças com esta doença têm um esqueleto frágil e são suscetíveis a múltiplas fraturas, mesmo com trauma mínimo. O conhecimento desta doença é importante para o diagnóstico diferencial entre fraturas decorrentes de abuso e fraturas infantis por osteogênese imperfeita. Nestas situações, os sinais clínicos e radiológicos são semelhantes.

Diagnóstico

Clinicamente, as fraturas pediátricas associadas à osteogênese prejudicada podem apresentar-se de forma diferente dependendo do tipo de defeito de colágeno presente. Os pacientes podem apresentar esclera azulada, diminuição da audição, sinais de dentinogênese prejudicada, baixa estatura e pele fina. Nas formas mais graves da doença, podem ser detectadas múltiplas fraturas e deformidades ósseas. A deformidade da coluna vertebral é detectada em 40-80% dos pacientes. Um dos sinais radiológicos da osteogênese patológica é a osteopenia.

Tratamento

Tratamentos não cirúrgicos

No caso de osteogênese patológica, para prevenir subsequentes fraturas infantis e o desenvolvimento de deformações, é necessário ensinar aos pais cuidados especiais com a criança, além de apresentar uma série de exercícios físicos. Isso ajuda a aumentar a força muscular, o que tem um efeito benéfico na resistência dos ossos e na sua capacidade de suportar o estresse.

Para tratar fraturas infantis e prevenir o desenvolvimento de deformidades nos membros devido à curvatura dos ossos longos, uma variedade de dispositivos ortopédicos e de imobilização são amplamente utilizados. É preferível o uso de dispositivos de fixação por curto período, pois com longos períodos de imobilização a osteopenia progride, o que leva a fraturas recorrentes.

Cirurgia

Vários pacientes com curvatura dos ossos longos e da coluna vertebral necessitam de correção cirúrgica. Fornecer anestesia nesses pacientes pode ser difícil porque eles geralmente apresentam mobilidade limitada do pescoço e da mandíbula, função pulmonar prejudicada devido à deformidade torácica e também podem ter insuficiência valvular cardíaca. Além disso, a anestesia induz hipertermia com acidose associada, hipóxia, taquicardia, febre e elevação dos níveis de creatina fosfoquinase. Esta síndrome hipermetabólica não é uma verdadeira hipertermia maligna, mas é semelhante a ela. O uso de succinilcolina e anticolinérgicos ajuda a evitar o desenvolvimento desse tipo de complicações.

Fraturas na infância causadas por abuso

Nas situações em que as fraturas infantis são detectadas em uma idade em que a criança não anda, é necessário suspeitar de natureza violenta.

Diagnóstico

Quando ocorre abuso infantil, as fraturas mais comuns que ocorrem são o úmero, a tíbia e o fêmur. Embora as fraturas espirais também possam ocorrer durante traumas criminais, as fraturas diafisárias transversais de ossos longos ainda devem causar cautela especial. As fraturas angulares metafisárias também são bastante suspeitas.

Vários outros sinais de abuso podem ser encontrados frequentemente. Possíveis hematomas, queimaduras, escoriações, sinais de mau atendimento, sinais radiológicos de múltiplas fraturas em diferentes estágios de consolidação. Para crianças menores de cinco anos de idade, os testes de estrutura óssea podem fornecer assistência adicional no diagnóstico de lesões esqueléticas. Uma cintilografia óssea também pode ser útil, especialmente se a criança tiver menos de dois anos ou tiver sofrido um ferimento na cabeça.

Tratamento

Fraturas ósseas em crianças

As crianças raramente apresentam fraturas ósseas, apesar das frequentes quedas durante as brincadeiras ao ar livre; porém, além das fraturas usuais observadas nos adultos, ocorrem alguns tipos de fraturas características apenas da infância, o que se explica pelas peculiaridades da estrutura anatômica do esquelético sistema e suas propriedades fisiológicas em crianças.

 O menor peso corporal da criança e a cobertura de tecidos moles bem desenvolvida enfraquecem a força do impacto de uma queda.

 Os ossos são mais finos, menos fortes, mas mais elásticos. A elasticidade e a flexibilidade se devem ao menor teor de sais minerais nos ossos.

 O periósteo é mais espesso e possui rico suprimento sanguíneo, o que confere ao osso maior flexibilidade e o protege durante lesões.

 Epífises nas extremidades dos ossos tubulares eles estão conectados às metáfises por ampla cartilagem elástica de crescimento, o que enfraquece a força do golpe.

Fraturas típicas

 Fraturas por tipo galho verde ou galho de salgueiro devido à flexibilidade dos ossos.

 As fraturas subperiosteais ocorrem mais frequentemente quando forças são aplicadas ao longo do eixo longitudinal do osso. O osso quebrado é coberto por periósteo intacto.

 Epifisiólise e osteoepifisiólise - separação e deslocamento traumático da epífise em relação à metáfise ou com parte da metáfise ao longo da linha da cartilagem de crescimento até o final do processo de ossificação. A epifisiólise ocorre como resultado da ação direta da força na epífise. O local de fixação da cápsula articular às extremidades articulares do osso é importante: a epifisiólise e a osteoepifisiólise ocorrem onde a cápsula articular está ligada à cartilagem epifisária do osso, por exemplo, nas articulações do punho e tornozelo, a epífise distal do osso. o fêmur. Em locais onde a bursa está fixada à metáfise de modo que a cartilagem de crescimento é coberta por ela e não serve como local de fixação (por exemplo, a articulação do quadril), a epifisiólise não ocorre.

 Apofisiólise – separação apófise ao longo da linha da cartilagem de crescimento. Exemplo: deslocamento dos epicôndilos internos e externos do úmero. Características do quadro clínico

 No caso de fraturas, não há sintomas característicos de fratura completa: os movimentos são limitados, não há mobilidade patológica, os contornos do membro lesado não se alteram e há dor local à palpação. O exame de raios X ajuda no diagnóstico.

 Nos primeiros dias após a lesão, as crianças apresentam aumento da temperatura para 37-38 ° C, o que está associado à absorção do conteúdo do hematoma.

Diagnóstico

 Em recém-nascidos e lactentes, os núcleos de ossificação nas epífises estão ausentes ou mal expressos, dificultando o diagnóstico radiológico de fraturas subperiosteais, epifisiólise e osteoepifisiólise sem deslocamento. O deslocamento do núcleo de ossificação em relação à diáfise do osso só pode ser detectado quando comparado com um membro saudável em radiografias em duas projeções. Em crianças mais velhas, a osteoepifisiólise é mais fácil de diagnosticar: as radiografias revelam uma separação de um fragmento ósseo da metáfise do osso tubular

 Em crianças pequenas, a incapacidade de obter uma história completa, o tecido subcutâneo bem definido dificultando a palpação e a falta de deslocamento de fragmentos nas fraturas subperiosteais dificultam o reconhecimento e levam a erros de diagnóstico

 Edema, dor, função prejudicada dos membros e aumento da temperatura corporal assemelham-se ao quadro clínico da osteomielite. Um raio-x é necessário para descartar uma fratura.

 Muitas vezes é necessário um exame mais detalhado, medindo o comprimento absoluto e relativo dos membros e determinando a amplitude de movimento nas articulações.

Princípios gerais de tratamento

 O principal método de tratamento é o conservador: utiliza-se um curativo de fixação, a imobilização é realizada com tala gessada em posição funcionalmente vantajosa, cobrindo 2/3 da circunferência do membro e fixando duas articulações adjacentes. O gesso circular não é utilizado para fraturas recentes, pois há risco de distúrbios circulatórios devido ao aumento do edema.

 A tração esquelética é geralmente usada em crianças com mais de 4-5 anos de idade.

 Em crianças pequenas, deve ser utilizada anestesia geral durante a redução.

 Em crianças menores de 7 a 8 anos de idade, o deslocamento das fraturas diafisárias em largura em 2/3 do diâmetro é aceitável com o eixo correto do membro. No processo de crescimento ocorre a autocorreção de tais deformações.

 A redução aberta é realizada com cuidado especial, acesso cirúrgico suave, com trauma mínimo aos tecidos moles e fragmentos ósseos e muitas vezes é completada com métodos simples de osteossíntese - fios Kirchner, osteossíntese extramedular.

 O período de consolidação das fraturas em crianças saudáveis ​​é muito mais curto.

O sistema esquelético das crianças difere do sistema esquelético do adulto não apenas nas características fisiológicas, mas também nas características biomecânicas e anatômicas. Portanto, os métodos de diagnóstico e tratamento de fraturas em crianças apresentam peculiaridades.

Os ossos de uma criança contêm tecido cartilaginoso. O periósteo em crianças é mais forte do que em adultos, por isso forma calos mais rapidamente. O sistema esquelético de uma criança absorve mais energia; os ossos das crianças têm menor densidade mineral e mais porosidade que os dos adultos. O aumento da densidade é garantido pela presença de um grande número de canais Haversianos. Portanto, os ossos das crianças são menos elásticos e menos fortes que os dos adultos. Aproximadamente 10-15% de todas as lesões em crianças resultam em fraturas ósseas. Com a idade, os ossos tornam-se menos porosos, a sua camada cortical torna-se mais espessa e mais forte.

Características de fraturas em crianças

Quando os membros são feridos, é possível danificar as placas de crescimento, uma vez que os ligamentos geralmente estão ligados às epífises dos ossos. Mas sua força é aumentada pelos anéis pericondrais e pelos corpos mastóides entrelaçados. Os ligamentos e as metáfises são mais fortes que as zonas de crescimento: são mais resistentes ao estiramento. A gravidade da fratura (se será deslocada) depende muito do periósteo: se o periósteo for espesso, evita a redução fechada dos fragmentos ósseos.

Cura de fraturas

A cicatrização de uma fratura é influenciada, em primeiro lugar, pela idade da criança, bem como pela proximidade da lesão da articulação e pela existência de obstáculos ao movimento da articulação. Nem sempre é necessária a reposição anatômica de fragmentos em fraturas em crianças. Durante a cicatrização, ocorre a remodelação óssea devido à reabsorção do tecido ósseo antigo e à formação de um novo.

Quanto mais nova for a criança, maior será o potencial de remodelação. Se a deformação óssea estiver próxima da zona de crescimento no plano de movimento do eixo articular, a fratura cicatrizará mais rapidamente. Fraturas intra-articulares com deslocamentos, fraturas rotacionais que prejudicam o movimento da articulação e fraturas da diáfise cicatrizam menos bem.

Crescimento excessivo

À medida que uma fratura cicatriza, as placas de crescimento dos ossos são ainda mais estimuladas pelo fluxo sanguíneo, de modo que ossos longos (como o fêmur) podem começar a crescer excessivamente. Assim, em crianças menores de 10 anos, uma fratura do fêmur e sua posterior cicatrização podem provocar um alongamento desse osso em 1 a 3 cm nos próximos dois anos. Para evitar que isso aconteça, os fragmentos ósseos são conectados com uma baioneta . Crianças maiores de 10 anos passam por simples reposicionamento dos fragmentos, pois seu crescimento excessivo não é tão pronunciado.

Deformidade progressiva

O encurtamento do osso ou sua deformação angular pode ocorrer quando as zonas epifisárias são danificadas (devido ao seu fechamento total ou parcial). Em diferentes ossos, tal deformação é possível em graus variados, o que depende das possibilidades de crescimento adicional desses ossos.

Cura rápida

As fraturas em crianças cicatrizam muito mais rápido do que em adultos. Isso se deve ao periósteo espesso e à capacidade de crescimento dos ossos das crianças. Todos os anos, a taxa de consolidação de fraturas diminui e gradualmente se aproxima da taxa de consolidação óssea em adultos. A maioria das fraturas em crianças é tratada de forma fechada. A natureza das fraturas ósseas em crianças é determinada pelas características fisiológicas, biomecânicas e anatômicas do seu sistema esquelético.

Mais frequentemente em crianças:

Fraturas completas (quando o osso quebra em ambos os lados). As fraturas completas podem ser transversais, oblíquas, helicoidais ou impactadas (no entanto, uma fratura impactada não é típica em crianças).

As fraturas por compressão ocorrem quando há compressão ao longo do longo eixo de um osso longo. Em crianças, as fraturas por compressão geralmente estão localizadas na metáfise e no rádio distal. Essa fratura cicatriza com imobilização simples em 3 semanas.

Uma fratura óssea em “ganho verde” em crianças ocorre nos casos em que a flexão do osso excede em muito suas capacidades plásticas: não ocorre uma fratura completa, mas ocorre dano.

Deformação plástica ou flexão - na maioria das vezes essas fraturas ocorrem nas articulações do joelho e cotovelo quando há pressão insuficiente para fraturar o osso.

As fraturas epifisárias em crianças são divididas em cinco tipos:

1. uma fratura na zona de crescimento ocorre no contexto da degeneração das colunas celulares da cartilagem ou no contexto da hipertrofia;

   fratura da placa de crescimento (parte dela) – estende-se até a metáfise;

   fratura de parte da placa de crescimento, que se estende até a articulação através da epífise;

   fratura da metáfise, epífise e placa de crescimento;

   esmagamento da placa de crescimento.

Esta classificação permite escolher um método de tratamento e prever o risco de fechamento prematuro das zonas de crescimento epifisário. No tratamento de fraturas tipo 1 e tipo 2, utiliza-se a redução fechada, ou seja, não é necessário o alinhamento completo dos fragmentos (somente no caso de fratura tipo 2 da parte distal do fêmur é necessário o alinhamento completo dos fragmentos de forma aberta ou fechada, caso contrário é possível um desfecho desfavorável). Nas fraturas dos tipos 3 e 4, a placa de crescimento e a superfície articular ficam deslocadas, portanto, no tratamento dessas fraturas, é necessária a reposição. Uma fratura do tipo 5 é mais frequentemente reconhecida por suas consequências - fechamento prematuro da zona de crescimento epifisário.

Abuso infantil

Acontece que lesões ósseas em crianças são causadas por trauma intencional. Lesões nas costelas, omoplatas, metáfises de ossos longos ou processos das vértebras e do esterno podem indicar abuso infantil. O fato de a criança ter sofrido abuso é evidenciado por múltiplas fraturas, que podem estar em diferentes estágios de cicatrização, fraturas dos corpos vertebrais, separação da epífise e fraturas dos dedos. Uma fratura do fêmur em forma de parafuso ou não supracondiliana pode indicar uma lesão intencional em uma criança pequena que ainda não sabe andar.

Uma fratura da clavícula entre as partes média e lateral é frequentemente observada na infância. Essa fratura pode ser causada por uma lesão no nascimento, ser resultado de um golpe direto ou de uma queda sobre o braço estendido. A fratura da clavícula geralmente não causa danos vasculares ou nervosos, e o diagnóstico é facilmente feito por sinais clínicos e radiografia (visão superior ou ântero-posterior). Os fragmentos são deslocados e localizados 1-2 cm um sobre o outro.

Para tratar essa fratura, é aplicado um curativo que cobre os ombros e evita o deslocamento dos fragmentos. O alinhamento completo dos fragmentos não é necessário no tratamento de uma fratura de clavícula. A fratura cicatriza em 3-6 semanas. O calo pode ser sentido após 6 a 12 meses.

Fratura do úmero proximal

As fraturas do úmero proximal tipo 2 em crianças são causadas por quedas para trás enquanto se apoiam em um braço esticado. Tal fratura pode ser acompanhada por danos aos nervos e vasos sanguíneos. O diagnóstico é feito por meio de radiografia da cintura escapular e úmero nas projeções lateral e ântero-posterior.

A imobilização simples é usada para tratar uma fratura do úmero proximal. Às vezes torna-se necessário realizar uma redução fechada dos fragmentos. Mas não é necessário eliminar completamente a deformidade: basta usar lenço ou tala. A reposição fechada dos fragmentos e a imobilização do membro são necessárias em caso de deslocamento repentino dos fragmentos.

Fratura distal do úmero

Uma das fraturas mais comuns é a fratura distal do úmero. Essa fratura pode ser epifisária, supracondilar ou transcondilar. As fraturas epifisárias e supracondilianas podem ser causadas por uma queda com o braço estendido, e uma fratura transcondilar pode ser causada por abuso infantil.

O diagnóstico é estabelecido por meio de radiografia do membro nas projeções direta posterolateral e anterior. A ruptura da conexão do ombro com os ossos da ulna e do rádio ou o aparecimento de inchaço na superfície posterior do cotovelo indica a presença de uma fratura transcondiliana ou radiologicamente não redutível. Com essas fraturas, tentar mover o braço causa dor e inchaço. Distúrbios neurológicos também podem aparecer: se a lesão estiver localizada próxima aos nervos mediano, radial ou ulnar.

Para tratar uma fratura distal do úmero, é importante o reposicionamento dos fragmentos. Somente uma redução cuidadosa pode prevenir a deformação do úmero e garantir o seu crescimento normal. A redução é realizada pelo método fechado ou com fixação interna dos fragmentos e, em casos extremos, é realizada a redução aberta.

Fratura distal do rádio e ulna

As fraturas por compressão da metáfise do rádio também são comuns em crianças. É causada por uma queda sobre um braço com a mão estendida. Às vezes, essa fratura pode ser confundida com um hematoma; portanto, as pessoas com essas fraturas vão ao hospital apenas 1 a 2 dias após receberem a lesão.

O diagnóstico é feito por radiografia da mão nas projeções lateral e ântero-posterior. Para o tratamento, um gesso é aplicado na articulação do punho e no antebraço. Cresce junto em 3-4 semanas.

Fratura das falanges dos dedos

A causa das fraturas das falanges em crianças é, na maioria das vezes, os dedos presos por uma porta. Com essa fratura, podem formar-se hematomas sob as unhas, necessitando de drenagem. Quando há sangramento sob o leito ungueal ou quando a unha está parcialmente descolada, uma fratura exposta pode ser diagnosticada. Nesse caso, é necessária a realização de profilaxia contra o tétano e o uso de antibióticos.

O diagnóstico é feito pela radiografia do dedo nas projeções direta lateral e anterior. Durante o tratamento, é aplicado gesso. A redução fechada dos fragmentos é necessária apenas quando a falange é girada ou dobrada.

Fraturas em crianças começando a andar

Uma fratura helicoidal da tíbia (seu terço distal) ocorre em crianças de 2 a 4 anos. Esse tipo de fratura pode ocorrer quando você tropeça em alguma coisa ou cai enquanto joga. Como resultado, surge inchaço dos tecidos moles, a criança sente dor e tem dificuldade para andar.

O diagnóstico é feito por radiografia nas projeções direta lateral e anterior. Em alguns casos, é necessária adicionalmente a realização de radiografia oblíqua ou cintilografia óssea. O tratamento consiste na aplicação de bota alta de gesso. Após 1-2 semanas, ocorre a formação subperiosteal de tecido ósseo e a fusão óssea ocorre após 3 semanas.

Fratura lateral do tornozelo

A avulsão da epífise fibular apresenta sintomas de entorse: dor e inchaço aparecem na região lateral do tornozelo. O diagnóstico é confirmado por radiografia sob estresse (a radiografia convencional não revela a fratura).

O tratamento da fratura lateral do tornozelo é realizado através da imobilização da fíbula com bota gessada. O tratamento dura 4-6 semanas.

Fratura do metatarso

Uma fratura do metatarso pode ser causada por trauma no dorso do pé. Nesse caso, os tecidos moles da criança incham e aparecem hematomas. O diagnóstico é estabelecido pela radiografia do pé na projeção lateral e anteroposterior.

Como tratamento, utiliza-se um molde de gesso que lembra uma bota de gesso. Quando a diáfise do quinto osso metatarso é fraturada, a fratura pode não cicatrizar. Nesse caso, você poderá apoiar-se na perna somente após a confirmação radiográfica da presença de sinais de fusão óssea.

Fratura das falanges dos dedos dos pés

Essa fratura em uma criança pode ocorrer devido a uma lesão ao andar descalço. Nesse caso, aparecem hematomas nos dedos, ficam inchados e doloridos. O diagnóstico é feito por meio de radiografias. A presença de sangramento indica fratura exposta.

Na ausência de deslocamento forte, a redução fechada dos fragmentos não é realizada. O tratamento consiste em colar o dedo dolorido no saudável por vários dias até que o inchaço desapareça.

Tratamento cirúrgico de fraturas em crianças

O tratamento cirúrgico das fraturas em crianças é realizado em 2 a 5% dos casos. A estabilização cirúrgica é realizada para fraturas instáveis, fraturas múltiplas ou expostas, fraturas intra-articulares ou fraturas das epífises com deslocamento de fragmentos.

No tratamento de fraturas em crianças, são utilizados três métodos cirúrgicos principais:

redução aberta com fixação interna;

redução fechada com fixação interna;

fixação externa.

A redução aberta com fixação interna é utilizada para fraturas intra-articulares, fraturas deslocadas das epífises, fraturas instáveis, danos a vasos sanguíneos e nervos, bem como fraturas expostas da tíbia ou do fêmur.

A redução fechada com fixação interna é usada para fraturas metafisárias ou diafisárias, fraturas intra-articulares ou epifisárias e fraturas do colo femoral, falanges ou úmero distal.

A fixação externa (imobilização completa do local da fratura) é feita para fraturas acompanhadas de queimadura grave, para fratura pélvica instável, para fratura exposta de 2º ou 3º grau, para fratura acompanhada de danos a nervos e vasos sanguíneos.

As características anatômicas da estrutura do sistema esquelético das crianças e suas propriedades fisiológicas determinam a ocorrência de certos tipos de fraturas características apenas desta idade. Sabe-se que as crianças pequenas caem frequentemente durante brincadeiras ao ar livre, mas raramente sofrem fraturas ósseas. Isto é explicado pelo menor peso corporal da criança e pela cobertura de tecidos moles bem desenvolvida e, portanto, por um enfraquecimento da força de impacto durante uma queda. Os ossos das crianças são mais finos e menos fortes, mas são mais elásticos que os ossos dos adultos. A elasticidade e a flexibilidade dependem da menor quantidade de sais minerais nos ossos da criança, bem como da estrutura do periósteo, que nas crianças é mais espesso e ricamente suprido de sangue. O periósteo forma uma espécie de bainha ao redor do osso, o que lhe confere maior flexibilidade e o protege de lesões. A preservação da integridade óssea é facilitada pela presença de epífises nas extremidades dos ossos tubulares, conectadas às metáfises por ampla cartilagem elástica de crescimento, o que enfraquece a força do impacto. Essas características anatômicas, por um lado, evitam a ocorrência de fratura óssea, por outro lado, além das fraturas usuais observadas em adultos, causam as seguintes lesões esqueléticas típicas da infância: fraturas, fraturas subperiosteais, epifisiólise, osteoepifisiólise e apofisiólise.

Quebras e fraturas como um galho verde ou um galho de salgueiro são explicadas pela flexibilidade dos ossos das crianças. Esse tipo de fratura é observado principalmente quando a diáfise do antebraço está danificada. Nesse caso, o osso fica levemente dobrado, no lado convexo as camadas externas estão sujeitas a fraturas e no lado côncavo mantêm sua estrutura normal. As fraturas subperiosteais são caracterizadas pelo fato do osso fraturado permanecer coberto pelo periósteo, cuja integridade é preservada. Essas lesões ocorrem quando a força é aplicada ao longo do eixo longitudinal do osso. Na maioria das vezes, fraturas subperiosteais são observadas no antebraço e na perna; Nesses casos, o deslocamento ósseo está ausente ou é muito insignificante.

Epifisiólise e osteoepifisiólise são separação traumática e deslocamento da epífise da metáfise ou de parte da metáfise ao longo da linha da cartilagem epifisária germinativa. Ocorrem apenas em crianças e adolescentes até o final do processo de ossificação (Fig. 14.1).

A epifisiólise ocorre mais frequentemente como resultado da ação direta da força sobre a epífise e, de acordo com o mecanismo da lesão, é semelhante às luxações em adultos, raramente observadas em crianças. Isso é explicado pelas características anatômicas dos ossos e do aparelho ligamentar das articulações, e o local de fixação da cápsula articular às extremidades articulares do osso é de grande importância. Epifiseólise e osteoepifisiólise são observadas onde a cápsula articular está ligada à cartilagem epifisária do osso: por exemplo, nas articulações do punho e tornozelo, a epífise distal do fêmur. Nos locais onde a bursa está fixada à metáfise de modo que a cartilagem de crescimento é recoberta por ela e não serve de local para sua fixação (por exemplo, a articulação do quadril), não ocorre epifisiólise. Esta posição é confirmada pelo exemplo da articulação do joelho. Aqui, durante a lesão, ocorre epifisiólise do fêmur, mas não há deslocamento da epífise proximal da tíbia ao longo da cartilagem epifisária. Apofisiólise é a separação da apófise ao longo da linha da cartilagem de crescimento.

As apófises, ao contrário das epífises, estão localizadas fora das articulações, têm superfície rugosa e servem para fixação de músculos e ligamentos. Um exemplo desse tipo de lesão é o deslocamento do epicôndilo medial ou lateral do csti umeral. Nas fraturas completas dos ossos das extremidades com deslocamento de fragmentos ósseos, as manifestações clínicas praticamente não diferem das dos adultos. Ao mesmo tempo, com fraturas, fraturas subperiosteais, epifisiólise e osteoepifisiólise sem deslocamento, os movimentos podem ser preservados até certo ponto, a mobilidade patológica está ausente, os contornos do membro lesionado que a criança está poupando permanecem inalterados e somente à palpação há dor determinado em uma área limitada correspondente ao local da fratura. Nesses casos, apenas o exame radiográfico ajuda a fazer o diagnóstico correto.

Uma característica das fraturas ósseas em uma criança é o aumento da temperatura corporal nos primeiros dias após a lesão de 37 para 38°C, que está associado à absorção do conteúdo do hematoma.

Em crianças é difícil diagnosticar fraturas subperiosteais, epifisiólise e osteoepifisiólise sem deslocamento. A dificuldade de estabelecer o diagnóstico também surge com a epifisiólise em recém-nascidos e lactentes, pois mesmo a radiografia nem sempre dá clareza devido à ausência de núcleos de ossificação nas epífises. Em crianças pequenas, a maior parte da epífise consiste em cartilagem e é passível de radiografias, e o núcleo de ossificação apresenta uma sombra na forma de um pequeno ponto. Somente quando comparado com um membro saudável nas radiografias em duas projeções é possível estabelecer o deslocamento do núcleo de ossificação em relação à diáfise do osso. Dificuldades semelhantes surgem durante o nascimento da epifisiólise das cabeças do úmero e do fêmur, da epífise distal do úmero, etc. Ao mesmo tempo, em crianças mais velhas, a osteoepifisiólise sem deslocamento é mais fácil de diagnosticar, pois as radiografias mostram uma separação do fragmento ósseo da metáfise do osso tubular. Erros no diagnóstico são mais frequentemente observados em fraturas em crianças pequenas. A história clínica insuficiente, o tecido subcutâneo bem definido dificultando a palpação e a ausência de deslocamento de fragmentos nas fraturas subperiosteais dificultam o reconhecimento. Muitas vezes, na presença de uma fratura, é diagnosticado um hematoma. Como resultado do tratamento inadequado, nesses casos, observa-se curvatura do membro e comprometimento de sua função. Em alguns casos, a repetição do exame radiográfico realizado nos dias 7 a 10 após a lesão ajuda a esclarecer o diagnóstico, o que se torna possível devido ao aparecimento de sinais iniciais de consolidação da fratura.

O princípio principal é um método conservador de tratamento (94%). Na maioria dos casos, é aplicada uma bandagem de fixação. A imobilização é realizada com tala gessada, geralmente em posição fisiológica média, cobrindo 2/3 da circunferência do membro e fixando duas articulações adjacentes. O gesso circular não é utilizado para fraturas recentes em crianças, pois existe o risco de distúrbios circulatórios devido ao aumento do edema com todas as consequências (contratura isquêmica de Volkmann, escaras e até necrose do membro).

Durante o tratamento, é necessária a monitorização radiográfica periódica (uma vez por semana) da posição dos fragmentos ósseos, uma vez que é possível o deslocamento secundário dos fragmentos ósseos. A tração é usada para fraturas do úmero, canelas e principalmente para fraturas do fêmur. Dependendo da idade, localização e natureza da fratura, utiliza-se esparadrapo ou tração esquelética. Este último é utilizado em crianças com mais de 3 anos de idade. Graças à tração, elimina-se o deslocamento dos fragmentos, realiza-se a reposição gradual e os fragmentos ósseos são mantidos na posição reduzida.

Para fraturas ósseas com deslocamento de fragmentos, recomenda-se a redução fechada em um estágio o mais cedo possível após a lesão. Em casos particularmente difíceis, a reposição é realizada sob controle periódico de raios X com proteção radiológica para o paciente e a equipe médica. A blindagem máxima e a exposição mínima permitem o reposicionamento sob controle visual.

A escolha do método de alívio da dor não é de pouca importância. Uma boa anestesia cria condições favoráveis ​​para reposição, uma vez que a comparação dos fragmentos deve ser feita de forma suave e com mínimo trauma tecidual. Esses requisitos são atendidos pela anestesia, amplamente utilizada em ambientes hospitalares. Na prática ambulatorial, a reposição é realizada sob anestesia local ou regional. A anestesia é realizada com a injeção de solução de novocaína a 1% ou 2% no hematoma no local da fratura (na proporção de 1 ml por ano de vida da criança). Ao escolher um método de tratamento para crianças e estabelecer indicações para repetidas reduções fechadas ou abertas, leva-se em consideração a possibilidade de autocorreção de alguns tipos de deslocamentos remanescentes durante o crescimento. O grau de correção do segmento do membro lesado depende tanto da idade da criança quanto da localização da fratura, do grau e tipo de deslocamento dos fragmentos. Ao mesmo tempo, se a zona de crescimento for danificada (durante a epifisiólise), à ​​medida que a criança cresce, pode surgir uma deformação que não existia durante o período de tratamento, o que deve ser sempre lembrado na avaliação do prognóstico (Fig. 14.2). A correção espontânea da deformidade remanescente ocorre tanto melhor quanto mais jovem for o paciente. O nivelamento de fragmentos ósseos deslocados em recém-nascidos é especialmente pronunciado. Em crianças menores de 7 anos, são permitidos deslocamentos para fraturas diafisárias na faixa de comprimento de 1 a 2 cm, em largura - quase o diâmetro do osso e em um ângulo não superior a 10°. Ao mesmo tempo, os deslocamentos rotacionais não podem ser corrigidos durante o crescimento e devem ser eliminados. Em crianças da faixa etária mais avançada, é necessária uma adaptação mais precisa dos fragmentos ósseos e é necessário eliminar deflexões e deslocamentos rotacionais. No caso de fraturas intra e periarticulares dos ossos das extremidades, é necessária uma redução precisa com eliminação de todos os tipos de deslocamentos, uma vez que o deslocamento não resolvido mesmo de um pequeno fragmento ósseo durante uma fratura intra-articular pode levar ao bloqueio da articulação ou causar desvio em varo ou valgo do eixo do membro.

A intervenção cirúrgica para fraturas ósseas em crianças está indicada nos seguintes casos: 1) para fraturas intra e periarticulares com deslocamento e rotação do fragmento ósseo; 2) com duas ou três tentativas de redução fechada, caso o deslocamento remanescente seja classificado como inaceitável; 3) com interposição de tecidos moles entre fragmentos; 4) com fraturas expostas com danos significativos aos tecidos moles; 5) no caso de fraturas mal consolidadas, se o deslocamento remanescente ameaçar deformação permanente, curvatura ou rigidez da articulação; 6) para fraturas patológicas.

A redução aberta é realizada com cuidado especial, acesso cirúrgico suave, com trauma mínimo aos tecidos moles e fragmentos ósseos e é completada principalmente por métodos simples de osteossíntese. Estruturas metálicas complexas raramente são utilizadas em traumatologia pediátrica. Na maioria das vezes, um fio de Kirschner é usado para osteossíntese, que, mesmo quando realizada transepifisariamente, não tem efeito significativo no crescimento ósseo em comprimento. As hastes de Bogdanov, CITO e unhas de Sokolov podem danificar a cartilagem de crescimento epifisária e, portanto, são usadas para osteossíntese para fraturas diafisárias de ossos grandes.

Para fraturas ósseas fundidas incorretamente e fundidas incorretamente, articulações falsas de etiologia pós-traumática, dispositivos de compressão-distração de Ilizarov, Volkov-Oganesyan, Kalnberz, etc.

O prazo para consolidação das fraturas em crianças saudáveis ​​é menor do que em adultos. Em crianças debilitadas que sofrem de raquitismo, hipovitaminose, tuberculose, bem como com lesões abertas, os períodos de imobilização são prolongados, uma vez que os processos reparadores nestes casos são retardados (Tabela 14.1).

Com duração insuficiente de fixação e carga precoce, é possível o deslocamento secundário de fragmentos ósseos e a refratura. Fraturas não unidas e pseudartroses na infância são uma exceção e, com tratamento adequado, geralmente não ocorrem. A consolidação tardia da área fraturada pode ser observada com contato insuficiente entre os fragmentos, interposição de tecidos moles e com fraturas repetidas no mesmo nível.

Após o início da consolidação e retirada da tala gessada, o tratamento funcional e fisioterapêutico está indicado principalmente para crianças com fraturas intra e periarticulares, principalmente quando a movimentação da articulação do cotovelo é limitada. A fisioterapia deve ser moderada, suave e indolor. A massagem próxima ao local da fratura, principalmente nas lesões intra e periarticulares, é contraindicada, pois esse procedimento promove a formação de calo excessivo e pode levar à miosite ossificante e ossificação parcial da cápsula articular. Crianças que sofreram lesão próxima à zona epimetafisária necessitam de acompanhamento de longo prazo (até 1,5-2 anos), pois a lesão não exclui a possibilidade de lesão da zona de crescimento, que pode posteriormente levar à deformidade do membro (pós-traumático deformidade do tipo Madelung, desvio em varo ou valgo do eixo do membro, encurtamento de segmento, etc.).

Danos de nascimento

Trauma de nascimento inclui lesões sofridas durante o parto, bem como durante a prestação de assistência manual e reanimação de uma criança nascida asfixiada. Mais frequentemente, os recém-nascidos apresentam fraturas da clavícula, fraturas do fêmur e do úmero e danos ao crânio e ao cérebro. As fraturas dos ossos do antebraço e da perna são extremamente raras.

Fratura de clavícula. Em recém-nascidos, a fratura da clavícula ocorre com mais frequência e geralmente é causada por parto patológico. Os danos são possíveis durante o parto espontâneo na apresentação cefálica, pelve estreita, descarga precoce de água, etc. A fratura geralmente está localizada no terço médio da diáfise e pode ser completa ou incompleta (subperiosteal). Na área da fratura há leve inchaço devido a edema, hematoma, deslocamento de fragmentos e mobilidade patológica. No caso de fraturas completas, a criança mantém o braço em posição forçada e não o movimenta, o que dá origem a um diagnóstico errôneo de paralisia de Erb por lesão do plexo braquial. O sinal mais consistente de fratura de clavícula em recém-nascidos é a crepitação dos fragmentos. Nas fraturas subperiosteais, o diagnóstico geralmente é feito no final da 1ª semana de vida da criança, quando surge um grande calo na região da clavícula.

Fraturas do úmero e fêmur. Essas fraturas são consequência dos cuidados obstétricos do pé ou da apresentação pélvica do feto. A localização típica é no terço médio da diáfise do osso tubular; ao longo do plano, a fratura segue na direção transversal ou oblíqua. A epifisiólise traumática das extremidades proximal e distal do úmero e do fêmur é rara. Essa circunstância, bem como a dificuldade do diagnóstico radiográfico devido à ausência de núcleos de ossificação, muitas vezes levam ao diagnóstico precoce dessas lesões. Nas fraturas diafisárias do úmero e fêmur com deslocamento completo dos fragmentos ósseos, observa-se mobilidade patológica ao nível da fratura, deformação, inchaço traumático e crepitação. Qualquer manipulação causa dor à criança. As fraturas do fêmur são caracterizadas por uma série de características: a perna fica na posição típica de flexão nas articulações do joelho e quadril de um recém-nascido e é trazida para o abdômen devido à hipertensão fisiológica dos músculos flexores. A radiografia esclarece o diagnóstico.

Existem diversas opções de tratamento para recém-nascidos com fraturas diafisárias de úmero e fêmur. Em caso de fratura do úmero, o membro fica imobilizado por um período de 10 a 14 dias. O braço é fixado com tala de gesso desde a borda da escápula sã até a mão na posição fisiológica média ou com tala de papelão em forma de U na posição de abdução do ombro a 90°. Após a imobilização, o movimento do membro lesionado é restaurado em um futuro próximo, sem procedimentos e manipulações adicionais. Para fraturas de fêmur em recém-nascidos, a tração Schede é mais eficaz. O período de imobilização é o mesmo. Ao monitorar a posição dos fragmentos, deve-se levar em consideração o grau de deslocamento permitido dos fragmentos ósseos (deslocamento em comprimento de até 2-3 cm, em largura - por todo o diâmetro do osso, em ângulo - não mais que 25 -30°), pois a autocorreção e o nivelamento ocorrerão à medida que aumentam o deslocamento restante; os deslocamentos rotacionais não são eliminados.

A epifisiólise traumática em recém-nascidos tem quadro típico e é mais pronunciada quanto mais os fragmentos são deslocados. A epifisiólise genérica da extremidade distal do úmero é frequentemente acompanhada por paresia do nervo radial ou mediano. O diagnóstico radiográfico é praticamente impossível devido à falta de tecido ósseo na área das epífises, e somente ao final do 7º ao 10º dia em radiografias repetidas é possível ver o calo e decidir retrospectivamente sobre a natureza da fratura anterior. O erro mais típico nesta patologia é diagnosticar uma luxação traumática dos ossos do antebraço e tentar reduzi-la, o que, naturalmente, está fadado ao fracasso. O tratamento consiste em reposição fechada “a olho” em um estágio seguida de fixação em tala gessada leve em posição fisiológica média. No acompanhamento, pode ser observado desvio em varo do eixo do antebraço devido à rotação interna do côndilo umeral que não foi eliminada durante o tratamento.

Com a epifisiólise da extremidade proximal do fêmur, é feito um diagnóstico diferencial com a luxação congênita do quadril. A lesão é caracterizada por inchaço, dor significativa ao se movimentar e possíveis hematomas. Bons resultados no tratamento de recém-nascidos com essa lesão são obtidos com o uso de tala espaçadora. Período de imobilização -. 4 semanas Com a epifisiólise da extremidade distal do fêmur em recém-nascidos, observa-se grave inchaço e deformação na articulação do joelho. Durante o exame, é determinado o sintoma característico de “clique”. A radiografia revela deslocamento do núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur, o que facilita o diagnóstico e permite monitorar a posição dos fragmentos após a reposição. O momento da observação clínica de crianças que sofreram lesão de nascimento depende da gravidade e localização da lesão, mas ao final do primeiro ano de vida é possível, em princípio, resolver a questão do desfecho da lesão recebido ao nascer.

Fraturas de clavícula

As fraturas da clavícula são uma das lesões ósseas mais comuns na infância e representam cerca de 15% das fraturas ósseas das extremidades, perdendo apenas em frequência para as fraturas do antebraço e do úmero. Em crianças, a fratura da clavícula é causada por trauma indireto causado por uma queda com o braço estendido, no ombro ou na articulação do cotovelo. Menos comumente, a causa de uma fratura de clavícula é um trauma direto - um golpe direto na clavícula. Mais de 30% de todas as fraturas da clavícula ocorrem entre as idades de 2 e 4 anos.

Nas fraturas incompletas da clavícula, a deformação e o deslocamento são mínimos. A função do braço é preservada, apenas sua abdução acima do nível da cintura escapular é limitada. As queixas subjetivas de dor são menores, portanto, essas fraturas às vezes não são identificadas e o diagnóstico é feito somente após 7 a 14 dias, quando é detectado um calo em forma de espessamento na clavícula. Para fraturas com deslocamento completo dos fragmentos, o diagnóstico não é difícil. As fraturas da clavícula cicatrizam bem e a função é totalmente restaurada com qualquer método de tratamento, mas o resultado anatômico pode variar. A curvatura angular e o excesso de calos sob a influência do crescimento desaparecem com o tempo quase sem deixar vestígios. Na maioria dos casos, um curativo tipo Deso é suficiente para fixar os fragmentos durante todo o período de tratamento. Para fraturas totalmente desviadas em crianças mais velhas, é necessária uma fixação mais forte com o ombro retraído e o fragmento externo da clavícula elevado. Isso é conseguido usando uma bandagem de fixação em formato de oito ou uma bandagem de muleta-gesso Kuzminsky-Karpenko.

O tratamento cirúrgico é extremamente raramente utilizado e indicado apenas quando há ameaça de perfuração por fragmento de pele, trauma ao feixe neurovascular e interposição de tecidos moles.

Fraturas da escápula

As fraturas da escápula são muito raras em crianças. Eles surgem como resultado de trauma direto (queda de costas, golpe, acidente automobilístico, etc.). A fratura mais comum é o colo da escápula, depois o corpo e o acrômio. Fraturas da cavidade glenóide, ângulo da escápula e processo coracóide são exceções. Quase não há deslocamento de fragmentos.

Uma característica das fraturas da escápula é o inchaço, claramente demarcado, repetindo o formato da escápula (sintoma da “almofada triangular” de Comolli). Isso é causado por hemorragia subfascial no corpo da escápula, como resultado de danos aos vasos que irrigam a escápula. A radiografia multiaxial esclarece o diagnóstico. O tratamento consiste na imobilização com curativo tipo Deso.

Fraturas de costela

Devido à alta elasticidade da estrutura das costelas, as fraturas das costelas não são comuns em crianças. São observados quando o agente traumático tem força significativa (queda de altura, lesão de transporte, etc.).

O diagnóstico é feito com base nas manifestações clínicas e nos dados radiográficos. A criança indica com precisão a localização da lesão. Movimentos descuidados aumentam a dor. Pele levemente cianótica, falta de ar e respiração superficial são observadas devido ao medo do aumento da dor. A compressão do tórax durante o exame também causa dor à criança, por isso não se deve recorrer à palpação se o paciente reagir negativamente.

O tratamento de pacientes com fraturas de costelas não complicadas consiste em bloqueio intercostal de novocaína ao longo da linha paravertebral no lado afetado, anestesia da fratura com solução de novocaína a 1-2% e injeção de solução de pantopon a 1% em dosagem específica para idade (0,1 ml por ano de vida da criança, mas não mais que 1 ml).

Em caso de sintomas graves de choque pleuropulmonar, é aconselhável realizar bloqueio vagossimpático no lado afetado segundo Vishnevsky. A imobilização não é necessária, pois o curativo apertado do tórax limita a excursão dos pulmões, o que afeta negativamente o período de recuperação (são possíveis complicações como pleurisia e pneumonia).

Com um impacto direto e forte no tórax, podem ocorrer múltiplas fraturas de costelas em combinação com danos aos órgãos internos. Rupturas significativas do tecido pulmonar e danos aos vasos sanguíneos são acompanhadas por sangramento grave na cavidade pleural, que leva à morte. Danos aos brônquios, causando pneumotórax hipertensivo, também são perigosos. O fluxo contínuo de ar para a cavidade pleural colapsa o pulmão, desloca o mediastino e desenvolve enfisema mediastinal. A drenagem Bulau ou aspiração ativa são aconselháveis ​​para lesões leves nos pulmões e brônquios. Em caso de rupturas brônquicas, aumento do hemopneumotórax ou lesão aberta, está indicada intervenção cirúrgica urgente.

Fraturas do esterno

As fraturas do esterno em crianças são raras. Eles são possíveis com um golpe direto na região do esterno. O local mais comum da lesão é a junção do manúbrio do esterno com o corpo. Quando os fragmentos são deslocados, a dor aguda pode causar choque pleuropulmonar. O exame radiográfico do tórax apenas em projeção estritamente lateral permite identificar a localização da fratura e o grau de deslocamento do fragmento ósseo. A anestesia local da área lesada é eficaz e, em casos de choque pleuropulmonar - bloqueio vagossimpático segundo Vishnevsky. Se houver deslocamento significativo dos fragmentos ósseos, é realizada redução fechada ou, conforme indicação, intervenção cirúrgica com fixação dos fragmentos com material de sutura.

Fraturas de úmero

Dependendo da localização, ocorrem fraturas do úmero na região da metaepífise proximal, fraturas diafisárias e na região da metaepífise distal.

Os tipos típicos de lesão da extremidade proximal do úmero em crianças são fraturas na região do colo cirúrgico, osteoepifisiólise e epifisiólise, com deslocamento típico do fragmento distal para fora com ângulo aberto para dentro. Nas fraturas com deslocamento de fragmentos ósseos, o quadro clínico é típico: o braço pende ao longo do corpo e a abdução do membro é nitidamente limitada; dor na articulação do ombro, inchaço, tensão no músculo deltóide; com deslocamento significativo (fratura de abdução), um fragmento periférico é palpado na fossa axilar. As radiografias são realizadas em duas (!) projeções.

Quando indicada, a reposição geralmente é realizada em ambiente hospitalar, sob anestesia geral e monitoramento periódico de uma tela de raios X. Após a redução nas fraturas de abdução, o braço é fixado na posição fisiológica média. No caso de fratura de adução com deslocamento de fragmentos, nem sempre é possível comparar fragmentos ósseos por reposição convencional e, portanto, é aconselhável utilizar o método desenvolvido por Whitman e M.V. Durante o processo de reposição, um dos auxiliares fixa a cintura escapular e o outro realiza tração constante ao longo do comprimento do membro, movimentando o braço para cima o máximo possível. Nesse momento, o cirurgião posiciona os fragmentos na posição correta, pressionando suas extremidades (atenção - feixe neurovascular!).

O braço é fixado com uma tala gessada, que vai sobre o tronco, na posição em que foi alcançada a posição correta dos fragmentos (Fig. 14.3). O tempo de fixação em tala gessada é de 2 semanas (tempo necessário para a formação do calo primário). No 14º ao 15º dia, o curativo toracobraquial é retirado, o braço é transferido para a posição fisiológica média e uma tala gessada é novamente aplicada por 2 semanas (período total de imobilização de 28 dias). No contexto da fisioterapia e da fisioterapia, os movimentos da articulação do ombro são restaurados nas próximas 2 a 3 semanas. No caso de epifisiólise e osteoepifisiólise com danos significativos à zona de crescimento a longo prazo, pode ser causado comprometimento do crescimento ósseo em comprimento. A observação do dispensário é realizada por 1,5 a 2 anos.

As fraturas da diáfise do úmero são incomuns em crianças. O quadro clínico é típico. As fraturas no terço médio do úmero são perigosas devido a possíveis danos ao nervo radial, que contorna o úmero neste nível. O deslocamento dos fragmentos pode causar paresia traumática ou, em casos graves, ruptura da integridade do nervo. Nesse sentido, todas as manipulações para fratura do terço médio da diáfise do úmero devem ser realizadas com extrema cautela. Utiliza-se o método de redução fechada em um estágio seguido de fixação em tala gessada ou o método de tração esquelética da metáfise proximal da ulna, que dá o melhor resultado. Se, durante o monitoramento radiográfico subsequente, for detectado deslocamento secundário dos fragmentos, ele será eliminado pela aplicação de hastes corretivas. Preste atenção na correção do eixo do úmero, pois o deslocamento dos fragmentos ósseos ao longo do comprimento de até 2 cm é bem compensado, enquanto as deformações angulares durante o crescimento não são eliminadas. As fraturas do úmero distal são comuns em crianças. Elas representam 64% de todas as fraturas do úmero. Para o diagnóstico de lesões na região da metaepífise distal do úmero, o mais conveniente é a classificação proposta por G. A. Bairov em 1960 (Fig. 14.4).

Fraturas trans e supracondilianas do úmero em crianças não são incomuns. O plano de fratura nas lesões transcondilares passa pela articulação e é acompanhado pela ruptura da cápsula articular e do aparelho capsuloligamentar (95% de todas as lesões). Nas fraturas supracondilianas, o plano de fratura passa pela metáfise distal do úmero e não penetra na cavidade articular (5%). O mecanismo da lesão é típico - uma queda com o braço estendido ou dobrado na articulação do cotovelo. O deslocamento do fragmento distal do úmero pode ocorrer em três planos: anteriormente (com fratura trans ou supracondiliana em flexão), posteriormente (com fratura em extensão), para fora - para o lado radial ou para dentro - para o lado ulnar; a rotação do fragmento em torno de seu eixo também é notada. Com deslocamento significativo, pode ocorrer interrupção da inervação como resultado de lesão nas fraturas ulnar, radial e transcondilar do úmero ou nervo mediano.

É importante identificar prontamente distúrbios circulatórios periféricos. O pulso nas artérias radial e ulnar pode estar ausente por 4 motivos: devido ao espasmo pós-traumático dos vasos arteriais, compressão do vaso arterial por um fragmento ósseo ou aumento do edema e hematoma e ruptura do feixe neurovascular (o mais grave complicação). Para fraturas trans e supracondilianas do úmero com deslocamento, o tratamento conservador é utilizado na grande maioria dos casos. A redução fechada é realizada sob anestesia geral e monitoramento periódico de raios X. A introdução de novocaína no local da fratura não proporciona anestesia e relaxamento muscular suficientes, o que dificulta a manipulação dos fragmentos e sua manutenção na posição reduzida. Após uma boa comparação dos fragmentos ósseos, é obrigatória a monitorização do pulso, pois é possível a compressão da artéria braquial por tecidos moles edematosos. Após a reposição, é aplicada uma tala gessada posterior profunda na posição do braço em que foi possível fixar os fragmentos ósseos.

Em caso de inchaço significativo e falha na redução fechada em um estágio, é aconselhável utilizar o método de tração esquelética para a metáfise proximal da ulna com carga de 2 a 3 kg. Se a fratura for instável (mais frequentemente observada com plano oblíquo), pode-se utilizar fixação percutânea de fragmentos ósseos segundo K. Papp (diafixação) ou osteossíntese percutânea com fios de Kirschner cruzados segundo a técnica de Judet. Se o tratamento conservador falhar e houver deslocamento inaceitável dos fragmentos, a redução aberta pode ser necessária. A operação é realizada em casos extremos: com repetidas tentativas malsucedidas de redução fechada, com interposição do feixe neurovascular entre fragmentos com ameaça de formação de contratura isquêmica de Volkmann, com fraturas expostas e de cicatrização inadequada. Dentre as complicações possíveis com esse tipo de fratura, destacam-se a miosite ossificante e a ossificação da cápsula articular. São observados em crianças que sofrem repetidas reduções fechadas, acompanhadas de destruição de granulações e calo primário. Segundo N. G. Damier, a ossificação da cápsula articular se desenvolve mais frequentemente em crianças com tendência a formar cicatrizes quelóides.

Se a rotação interna e o deslocamento para dentro do fragmento distal do úmero não forem corrigidos durante o tratamento, levam à deformidade em varo da articulação do cotovelo. Quando o eixo do antebraço se desvia 15° nas meninas e 20° nos meninos, está indicada uma osteotomia transcondiliana corretiva em cunha do úmero. É realizado não antes de 1-2 anos após a lesão usando o método Bairov-Ulrich (Fig. 14.5). O cálculo preliminar do volume da ressecção óssea proposta é importante. As radiografias de duas articulações do cotovelo são obtidas em projeções estritamente simétricas.

O eixo do úmero e o eixo dos ossos do antebraço são desenhados. Determine o valor do ângulo resultante a. Mede-se o grau de desvio fisiológico do eixo do antebraço no braço sadio - ângulo /3, seu valor é somado ao valor do ângulo a e assim determina-se o ângulo da ressecção óssea proposta. O ângulo no contornograma é traçado na área da metáfise distal do úmero, no nível ou ligeiramente abaixo do ápice da fossa do olécrano. Os lados da cunha devem estar o mais próximos possível. As etapas da intervenção cirúrgica são apresentadas na Fig. 14.6.

As fraturas dos epicôndilos do úmero são lesões típicas da infância (mais comuns em crianças de 8 a 14 anos). Pertencem à apofiseólise, pois na maioria dos casos o plano de fratura passa pela zona cartilaginosa apofisária. Ocorre a avulsão mais comum do epicôndilo medial do úmero. Seu deslocamento está associado à tensão do ligamento colateral medial e à contração de um grande grupo de músculos ligados ao epicôndilo. Freqüentemente, a separação desse epicôndilo em crianças é combinada com o deslocamento dos ossos do antebraço na articulação do cotovelo. Quando o aparelho capsuloligamentar é rompido, um fragmento ósseo deslocado pode penetrar na cavidade da articulação do cotovelo. Nesse caso, a apófise é comprimida na articulação umeroulnar; possível paresia do nervo ulnar. As consequências do diagnóstico tardio de um epicôndilo medial rompido embutido na cavidade articular podem ser graves: articulação prejudicada na articulação, rigidez, desgaste dos músculos do antebraço e ombro devido à perda parcial da função do braço.

Existem quatro maneiras de extrair um fragmento osteocondral da cavidade articular: 1) usando um gancho de dente único (de acordo com N. G. Damier); 2) reproduzir a luxação dos ossos do antebraço com posterior re-redução (durante a manipulação, o fragmento pode ser retirado da articulação e reduzido); 3) durante a cirurgia; 4) segundo o método de V. A. Andrianov. O método de extração fechada do epicôndilo medial do úmero contido da cavidade da articulação do cotovelo de acordo com Andrianov é o seguinte. Sob anestesia geral, o braço lesionado é mantido em posição estendida e valgo na articulação do cotovelo, o que leva ao alargamento do espaço articular no lado medial. A mão é retraída para o lado radial para alongar os extensores do antebraço. Com leves movimentos de balanço do antebraço e pressão semelhante a um solavanco ao longo do eixo longitudinal do membro, o epicôndilo medial é empurrado para fora da articulação, após o que é realizada a reposição. Se a redução conservadora falhar, está indicada a redução aberta com fixação do epicôndilo medial. A fratura da eminência capitada do úmero (epifisiólise, osteoepifisiólise, fratura da epífise) é uma fratura intra-articular e ocorre mais frequentemente em crianças de 4 a 10 anos. A lesão é acompanhada de ruptura do aparelho capsuloligamentar, e o deslocamento do fragmento ósseo ocorre para fora e para baixo; A rotação da eminência capitada até 90° e até 180° é frequentemente observada. Neste último caso, o fragmento ósseo com sua superfície cartilaginosa fica voltado para o plano de fratura do úmero. Uma rotação tão significativa de um fragmento ósseo depende, em primeiro lugar, da direção da força de impacto e, em segundo lugar, da tração de um grande grupo de músculos extensores ligados ao epicôndilo lateral.

No tratamento de crianças com fratura da eminência capitada do úmero, deve-se buscar a adaptação ideal dos fragmentos ósseos. O deslocamento não corrigido do fragmento ósseo perturba a articulação da articulação braquiorradial, levando ao desenvolvimento de pseudartrose e contratura da articulação do cotovelo. Em caso de epifisiólise e osteoepifisiólise da eminência capitada com leve deslocamento e rotação do fragmento ósseo até 45-60°, tenta-se a redução conservadora. Durante a reposição (para abrir o espaço articular), a articulação do cotovelo recebe uma posição de varo, após a qual é realizada a redução aplicando pressão no fragmento ósseo de baixo para cima e de fora para dentro. Se a reposição não for bem-sucedida e o deslocamento remanescente ameaçar causar deformidade e contratura permanentes, surge a necessidade de intervenção cirúrgica. A redução aberta também está indicada quando o fragmento ósseo é deslocado e girado em mais de 60°, pois a tentativa de redução nesses casos quase sempre não tem sucesso. Além disso, durante manipulações desnecessárias, os danos existentes no aparelho capsuloligamentar e nos músculos adjacentes são agravados, e a epífise e as superfícies articulares dos ossos que formam a articulação do cotovelo são lesadas desnecessariamente. Acesso cirúrgico conveniente à articulação do cotovelo segundo Kocher. Após a reposição, os fragmentos ósseos são fixados com dois fios de Kirschner cruzados. Um bom resultado é alcançado usando um dispositivo de compressão proposto por V. P. Kiselev e E. F. Samoilovich. As crianças que sofreram esta lesão ficam sujeitas à observação clínica durante 2 anos, pois é possível danificar a zona de crescimento com formação de deformação nas fases posteriores.

Traumatologia e Ortopedia
Editado pelo membro correspondente. RAMS
Yu G. Shaposhnikova