Luxação ou subluxação do cotovelo devido ao crescimento assíncrono dos ossos do antebraço se desenvolve devido ao fechamento prematuro da placa de crescimento seção distal ulnar ou raio.

A osteotomia é um corte no osso ao longo de sua espessura, a ostectomia é a remoção de um segmento de osso.

Com esta doença, distinguem-se duas formas da doença: a 1ª síndrome desenvolve-se com fechamento prematuro das zonas de crescimento do rádio distal ou ulna devido a lesão; A 2ª síndrome é observada principalmente em raças condrodistróficas e é causada pelo crescimento assíncrono dos músculos radial e ulna sem ferimentos óbvios. O crescimento assíncrono leva à incongruência da articulação do cotovelo devido ao encurtamento significativo da ulna ou do rádio. Sem tratamento, a incongruência da articulação do cotovelo leva ao desenvolvimento de osteoartrite secundária ( doença degenerativa articulação).

Com uma ulna mais curta, a incisura troclear se estende distalmente e o processo olécrano pressiona a tróclea umeral. Em alguns cães, este estado pode estar associado ao processo uncinado não fundido. Em outros cães, isso pode causar subluxação craniana ou luxação da cabeça do rádio. Além disso, uma ulna mais curta está frequentemente associada à deformidade angular do membro, incluindo valgo e rotação externa. Quando o rádio encurta, a cabeça do osso é puxada distalmente e não se conecta adequadamente ao úmero. Cabeça úmero(bloqueio articular) está sobreposto diretamente ao processo coronóide da ulna, suspeita-se que essa condição seja a causa do desenvolvimento de um processo coronóide fragmentado. O encurtamento do rádio geralmente não está associado à deformidade angular dos membros.

Sinais clínicos

Luxação e subluxação do cotovelo podem ocorrer em cães de qualquer raça com placas de crescimento abertas. A luxação caudolateral da cabeça do rádio é mais frequentemente observada em cães de raças grandes (Afghan Hound, Golden Retriever, Bullmastiff, Collie, Boxer, Doberman), como exceção, esta luxação foi descrita em cães de raças pequenas (Dachshund, Yorkshire Terrier). A luxação da articulação do cotovelo devido ao crescimento assíncrono do rádio e da ulna pode ser observada no contexto de trauma nas placas de crescimento; no Basset Hound e em outras raças condrodistróficas, o crescimento assíncrono geralmente não está associado a uma lesão anterior. Os animais podem ser apresentados em consulta em clínica veterinária em Em uma idade jovem– no momento do desenvolvimento de luxação ou subluxação, ou na velhice devido a osteoartrite secundária. Os animais afetados geralmente apresentam histórico de claudicação intermitente.

No exame físico, os cães apresentam vários graus de claudicação. Dependendo do tipo específico de lesão, pode ser observada deformação do membro (por exemplo, rotação externa (supinação) do antebraço e deformidade em valgo do punho). Mesmo na ausência de deformidade dos membros, o animal apresenta claudicação, diminuição da amplitude de movimento e dor ao manipular a articulação devido à sua incongruência. Ao manipular o cotovelo, também pode ser notada crepitação; em casos graves, a cabeça do rádio pode ser palpada lateralmente à articulação do cotovelo.

Um exame radiográfico envolve o punho e o próprio cotovelo para determinar a configuração exata e as causas da incongruência da articulação do cotovelo. Além disso, para comparação, é importante avaliar o membro pareado, porém a doença pode ser bilateral. EM casos crônicos, o exame radiográfico revela sinais de osteoartrite secundária.

Os diagnósticos diferenciais incluem processo uncinado não fundido, processo uncinado não fundido, processo coronoide fragmentado ou RCD. Outras condições que podem apresentar sinais clínicos semelhantes em cães pequenos incluem trauma e osteoartrite.

Tratamento

O tratamento conservador deve seguir cinco princípios gerenciamento médico osteoartrite; aceitável apenas em cães com sintomas leves incongruência, no entanto, a resposta para terapia conservadora A correção imprevisível e imediata da subluxação deve ser realizada para minimizar danos adicionais à articulação, retardar a progressão da osteoartrite e reduzir a claudicação.

O tratamento cirúrgico visa restaurar a congruência articular por meio de osteotomia corretiva do rádio e da ulna. O alongamento da ulna por meio de osteotomia está indicado nos casos de seu encurtamento.

Em caso de encurtamento da ulna com subluxação da articulação do cotovelo, está indicado o encurtamento da ulna por ostectomia ou o alongamento do rádio por osteotomia. O alongamento ósseo radial também pode ser alcançado através da distração osteogênica usando um fixador externo linear ou circular e motor. A osteogênese da distração é um procedimento altamente tecnológico e só pode ser realizado em referência clínicas veterinárias. A redução e estabilização da cabeça do rádio são de difícil execução e só podem ser tentadas em clínicas veterinárias de referência. Abaixo estão as principais técnicas de correção.

Osteotomia alongando a ulna

A incisão na pele é feita ao longo da borda caudal da ulna, começando medialmente à tuberosidade do olécrano e terminando no ponto médio da diáfise ulnar. O tecido subcutâneo e a fáscia são incisados ​​​​na mesma linha. As inserções dos músculos flexor ulnar do carpo e músculos laterais do carpo são cortadas ao longo das bordas medial e lateral da ulna, expondo a cápsula articular. A dissecção da cápsula articular em ambos os lados da ulna expõe a área da incisura troclear. Uma osteotomia oblíqua é realizada distalmente à área da incisura troclear usando uma serra oscilante.

O ângulo da osteotomia deve ser caudoproximal a caudomedial e craniolateral a caudomedial. A lacuna da incisão forma o local da osteotomia, pode ser ampliada com um afastador, se necessário, a elevação do ligamento interósseo libera a porção proximal da ulna para assumir a posição adequada. Alguns médicos inserem um fio de Kirschner no canal medular através do tubérculo do olécrano; no entanto, isso resulta em uma alta porcentagem de não união e falha do implante.

Uma vez concluída a osteotomia, a cápsula é suturada e a fáscia flexora ulnar do carpo é suturada à fáscia lateral ulnar através da borda caudal da ulna. Pele e tecido subcutâneo costurado rotineiramente e separadamente.

Imagem 1. Osteotomia alongando a ulna. 1. Distância reduzida entre a cabeça do rádio e o olécrano. 2. Deslocamento proximal do processo olécrano após osteotomia. Fonte: Cirurgia de Pequenos Animais (Fossum) – 4ª Edição

Encurtamento da ostectomia da ulna.

O objetivo de uma ostectomia de encurtamento ulnar é restaurar o contato adequado entre o rádio e o úmero. A abordagem da ulna é semelhante à descrita acima. Usando uma serra oscilante, um segmento da ulna é ressecado em tamanho semelhante àquele entre a cabeça do rádio e o úmero. Os fios de Kirschner são instalados de acordo com a preferência do autor, mas assim como na osteotomia, o índice de complicações é alto.

Figura 2.Esquema de ostectomia de encurtamento da ulna. 1. Aumento da distância entre a cabeça do rádio e o olécrano. 2. Local da dupla osteotomia da ulna. 3. Deslocamento proximal do rádio e ulna.

A articulação do cotovelo é formada por três ossos: úmero, ulna e rádio. Quando o desenvolvimento desses ossos é interrompido, eles não se articulam corretamente. A discrepância resultante entre as superfícies articulares causa sobrecarga local de certas partes da articulação do cotovelo: os processos hamato e coronoide, que então se fragmentam ou se rompem.

A - úmero
B - raio
B - ulna Arroz. 2 - Ulna:

A - processo coronóide
B - em forma de gancho
atirar

O termo “displasia do cotovelo” tem um significado coletivo, combinando diversas patologias e displasias a articulação do quadril tem pouco em comum. Embora ambas as doenças tenham etiologia hereditária, a DLS também pode se desenvolver devido a condições incorretas mantendo o animal: excesso de peso e incorreto exercício físico Em tenra idade. DLS refere-se às seguintes condições patológicas:

1. Osteocondrite dissecante da articulação do cotovelo
2. Osteoartrite da articulação do cotovelo
3. Isolamento (separação) do processo uncinado devido a as seguintes razões:
   • Ossificação insuficiente do sulco cartilaginoso (metáfise) entre o processo uncinado e o tubérculo ulnar
   • Retardo de crescimento do cotovelo

1. Fragmentação ou fratura do processo coronoide; causas:
   • Sobrecarga do processo coronoide devido à rotação do raio
   • Formato anormal da cavidade do cotovelo (mais elíptico)
   • Retardo de crescimento ósseo radial

Arroz. 3 - Skiagram da articulação do cotovelo, demonstrando a sobreposição das sombras dos componentes articulares em uma radiografia em projeção lateral:

A - processo coronóide
B - processo uncinado
1 - raio
2 - úmero
3 - ulna

A osteocondrite dissecante causa sobrecarga local do processo coronóide, levando à deformação das camadas cartilaginosas, limitação da mobilidade articular e descolamento de fragmentos ósseos. O mesmo acontece com a osteoartrite da articulação do cotovelo, que pode ocorrer em um animal jovem devido a efeitos mecânicos ou biológicos no corpo em crescimento (trauma, desequilíbrio de cálcio e fósforo na dieta). Por exemplo, se a metáfise estiver danificada ou compactada devido a lesão, o transporte será interrompido nutrientes na camada matriz do osso. Isto leva à perturbação do crescimento normal dos ossos que formam a articulação e a um abrandamento na formação de camadas de cartilagem. Como resultado, a articulação das superfícies articulares torna-se incongruente.

A fragmentação do processo coronóide ocorre como resultado da formação de um “degrau” na junção dos ossos do antebraço devido ao atraso no desenvolvimento do rádio. Outra causa de dano ao processo coronoide está associada à rotação do rádio, que ocorre durante características anatômicas aparelho tendão-muscular do bíceps. A sobrecarga do processo também pode ocorrer com um formato anormal da cavidade glenoidal, na qual o bloco articular está levemente deslocado em relação ao seu posição normal e cria pressão no processo.

Os motivos do isolamento do processo uncinado são semelhantes aos motivos da fragmentação do processo coronoide descritos acima: um “degrau” também se forma na junção dos ossos do antebraço, porém, isso se deve ao crescimento retardado de a ulna - como resultado, o bloqueio articular se move para cima, causando sobrecarga do processo uncinado. O descolamento desse processo também pode ocorrer devido à ossificação retardada da metáfise entre o próprio processo e o tubérculo ulnar - com uma pequena carga nessa área, o processo fica danificado.

Arroz. 4 - Descolamento do processo uncinado.

Arroz. 5 - fragmentação do processo coronóide.

Fragmentos dos processos podem entrar na cavidade articular e mineralizar-se. Esses corpos condrômicos livres também são chamados de “camundongos articulares”, que podem migrar de uma área da articulação para outra.

A doença é diagnosticada com base exame de raio-x. As imagens da displasia do cotovelo são obtidas em projeções diretas craniocaudal e lateromedial lateral simultaneamente com as imagens da displasia do quadril, ao atingir a idade de 12 meses. para raças pequenas e médias e 18 meses. para raças grandes e gigantes.

Na projeção lateral, o membro torácico deve estar flexionado articulação do cotovelo em um ângulo de 36–45°. Esta posição permite visualizar os processos com o mínimo de sombreamento.

O tratamento da DLS pode ser conservador e cirúrgico, suas táticas são sempre individuais e dependem da causa da displasia, bem como de sua gravidade. As operações são realizadas de forma aberta e artroscópica. Existem vários técnicas operacionais: remoção artroscópica do fragmento patológico, osteotomia do processo coronoide, osteotomia proximal da ulna, excisão do tendão distal do bíceps no local de sua fixação à ulna, etc. Casos severos A substituição total do cotovelo é possível. Atualmente, estão sendo coletadas informações estatísticas sobre DLS e esta doença, com exceção das formas graves, não é uma indicação estrita de abate, porém, ainda é recomendado não permitir a reprodução de cães com esta patologia, pois podem transmiti-la. para a linha hereditária. A articulação é considerada anormal se as alterações artríticas destrutivas descritas abaixo forem confirmadas por radiografia.

Arroz. 6 - Sinais de raios X DLS:

A - exostoses (crescimentos) no côndilo do úmero;
B - exostoses no processo uncinado;
B - esclerose subcondral em dist. final do corte do bloco;
D - exostoses na parte cranial do rádio.

• Sem sintomas (DE -)
• Forma limítrofe de DLS (ED+/-), onde existe uma zona densidade aumentada ossos (esclerose subcondral) na extremidade distal da incisura troclear ou na área do processo uncinado. Recomenda-se repetir o estudo em seis meses
• Artrose menor (DE+) 1º grau. Disponibilidade formações ósseas menos de 2 mm de tamanho em um ou mais dos seguintes locais articulares: dorsalmente no processo uncinado, cranialmente na cabeça do rádio, bem como nos epicôndilos do úmero e no processo coronoide interno; esclerose significativa da incisura troclear
• Grau médio(ED++) 2º grau. Crescimentos ósseos variando de 2 a 5 mm em um ou mais locais indicados no 1º grau
• Artrose grave (DE +++) 3º grau. Crescimentos ósseos maiores que 5 mm nos locais acima

Arroz. 7 - Radiografia de articulação sã.
Arroz. 8 - Radiografia de articulação afetada por displasia. A seta preta indica fratura do processo uncinado, a seta branca indica exostose no epicôndilo do úmero e a seta vermelha indica esclerose subcondral grave.
Arroz. 9 - Skiagrama da articulação do cotovelo com fragmentação do processo coronoide interno. A sombra da superposição formada pela superposição da ulna no rádio é destacada com um traço.
Arroz. 10 - R-shot da junta com DLS. A seta vermelha indica um fragmento do neg. coronoide, a seta amarela indica o degrau entre os ossos da ulna e do rádio (o rádio fica para trás no desenvolvimento), a seta branca indica esclerose subcondral da incisura troclear.Arroz. 11 - retardo de crescimento do rádio, levando à discrepância articular. superfícies da articulação do cotovelo. Arroz. 12 - passo entre os ossos da ulna e do rádio (o osso do rádio fica para trás no desenvolvimento).
Arroz. 13 - endoprótese de articulação do cotovelo, implantada em formas graves DLS.
Arroz. 14 - tiro depois cirurgia na substituição total do cotovelo.

Síndrome da ulna curta (síndrome do arco) – patologia do crescimento do osso ulnar associada ao fechamento precoce da placa de crescimento. A síndrome é mais comum antes de 1 ano de idade em cães de raças grandes (cães de montanha, retrievers, mastins), bem como em cães condrodistróficos: basset hound, welsh corgi, dachshund e pequinês.

Qual é a causa da doença?

— dieta desequilibrada;
— predisposição hereditária;
- Epifisiólise segundo Salter-Harris tipo V (fratura por compressão da zona de crescimento).

Como a doença se desenvolve?

O antebraço consiste em dois ossos (o rádio e a ulna) e normalmente se desenvolvem de forma síncrona. Com a doença, ocorre um fechamento precoce da placa de crescimento da ulna, o que interrompe seu crescimento, enquanto o rádio continua aumentando em comprimento. O crescimento ósseo adicional é impedido pelas articulações do cotovelo e do punho, o que causa pressão excessiva sobre eles e curvatura do próprio osso. Pressão patológica nas causas conjuntas do desenvolvimento mudança degenerativa cartilagem (artrose, artrite, osteoartrite).

Como se manifesta a síndrome da ulna curta?

Os principais sinais clínicos são o aumento da claudicação e curvatura das patas na região do punho (a chamada “abertura das patas”), bem como inchaço na articulação do cotovelo e sua imobilidade.

Como confirmar o diagnóstico?

O diagnóstico é feito com base na história médica, exame ortopédico e métodos instrumentais diagnósticos como radiografias e Tomografia computadorizada(TC), na qual o médico pode avaliar o estágio da doença e escolher as táticas de tratamento adequadas.

Como é tratada uma ulna encurtada?

O tratamento conservador inclui “manutenção celular”, normalização do metabolismo cálcio-fósforo através da normalização da dieta e controle da dor. No entanto, raramente dá bons resultados.

O tratamento cirúrgico provou ser bom - osteotomia distal da ulna. Esta operação remove o efeito de “corda apertada” da ulna, enquanto o rádio continua a crescer e começa a endireitar-se gradualmente devido ao crescimento contínuo. Esta operação deve ser realizado aos 4-7 meses de idade porque a zona de crescimento do raio ainda não está fechada.

Se uma osteotomia distal da ulna foi realizada aos 4-5 meses de idade e não leva a melhorias visíveis, então em O mais breve possívelÉ utilizada a técnica de bloqueio da porção medial da zona de crescimento distal.

Em raças de cães pequenas e condrodistróficas, a claudicação se desenvolve mais tarde, por volta dos 6 a 10 meses, e está associada principalmente à subluxação da articulação do cotovelo. Nessas raças, especialmente na presença de claudicação e ausência de deformação visível do membro, pode ser suficiente realizar apenas osteotomia dinâmica proximal da ulna, para corrigir subluxação.

Se esses tipos tratamento cirúrgico não têm um efeito suficientemente bom, ou seja, Se o animal apresentar claudicação e houver diferenças visuais entre os membros anteriores, eles recorrem a uma técnica cirúrgica como osteotomia corretiva do rádio. Mas esta técnica só pode ser usada após o término do crescimento ósseo em comprimento (10-12 meses).Com esta técnica, uma seção do rádio é cortada (método de cunha aberta) ou uma seção do raio é cortada (cunha fechada método) e o local da osteotomia é fixado com placa óssea ou fixador externo. Muitas vezes durante esta operação eles recorrem a artrodese da articulação do punho, em caso de contato tardio dos proprietários dos animais à clínica, pois devido à forte pressão na articulação do punho, desenvolvem-se alterações degenerativas irreversíveis.

Que tipo de cuidados um cachorrinho precisa após a cirurgia e como vai a reabilitação?

Os cuidados pós-operatórios incluem tratamento de suturas, antibioticoterapia, alívio da dor com AINEs ou analgésicos narcóticos (no primeiro dia). Um curso de exercícios físicos e hidroterapia (natação) pode ser iniciado nos primeiros dias após a cirurgia, o que é importante para a prevenção da perda muscular.
O período médio de reabilitação após o tratamento cirúrgico é de 7 a 14 dias.

Você pode consultar um cirurgião ortopédico e realizar exame necessário e cirurgia.

Há 15 anos, a clínica trata a deformidade do hálux valgo. membro torácico em cães. Até o momento, foi desenvolvida uma estratégia de tratamento unificada para esta patologia. Em animais durante crescimento intensivo dos 4,5 aos 9 meses, a zona de crescimento distal do rádio é bloqueada com grampos metálicos com osteotomia segmentar simultânea da diáfise ulnar (fig. 1). Isso permite nivelar a deformidade dos membros em 70-80% dos animais e evitar cirurgias mais complexas.

Figura 1 Radiografia dos ossos do antebraço em projeção frontal e lateral. Bloqueio da zona de crescimento distal do rádio com superfície média(a,b). Radiografia dos ossos do antebraço em projeções frontal e lateral 1 mês após a cirurgia. Nivelamento de deformação angular.

Se a deformidade persistir, então, ao final do crescimento esquelético intensivo, o animal pode ser submetido a uma correção em uma etapa da deformidade dos ossos do antebraço por meio de uma osteotomia em forma de cunha do rádio no ápice do ângulo de deformidade, oblíqua osteotomia da ulna, correção em uma etapa da deformidade axial e fixação de fragmentos ósseos no aparelho G.A. Ilizarov (Fig. 2). Deve ser lembrado que a realização desta operação antes do final do crescimento esquelético intensivo leva à recorrência da deformação dos ossos do antebraço devido à continuação do crescimento ósseo irregular.

Arroz. 2. A - Cão com deformidade em valgo (indicada pela seta) do membro torácico esquerdo (carpo valgo). B — Osteotomia cuneiforme do rádio com correção simultânea da deformidade e fixação no aparelho G.A. Ilizarov. B — Etapa da operação: retirada de fragmento cuneiforme do rádio. Animal no aparelho e após retirada do fixador externo (D, E).

1. Deformidade em varo (em forma de O) dos membros torácicos

Arroz. 3. Foto macro. Deformidade em varo (em forma de O) dos ossos do antebraço em um cão Staffordshire terrier (a). Radiografia dos ossos do membro torácico direito em projeção direta - deformidade em varo (b): 1 linha paralela à superfície articular Articulação do pulso; 2 eixos do raio; 3 ângulos de deformação do raio. Foto macro (B). Módulo de dispositivo G.A. Ilizarov. Membro torácico com pontos marcados para realização de osteotomia em cunha.

1. Deformidade em valgo dos membros pélvicos (genu valgum)

A deformidade em valgo dos membros pélvicos em cães é causada por um aumento no ângulo pescoço-diáfise fêmur, o que leva à deformação grave do fêmur e da tíbia, que juntos conferem uma posição em forma de X dos membros pélvicos. Para fazer esse diagnóstico é necessário realizar radiografias da pelve na primeira posição.

Arroz. 4. Radiografias de pelve em primeira posição. Aumento do ângulo pescoço-diáfise das articulações do quadril direito e esquerdo (a). Deformidade em forma de X de ambos os membros pélvicos (b). Foto macro. X – membros pélvicos em formato de X (c).

Para correção da deformidade em valgo dos membros pélvicos, o animal foi submetido à osteotomia intertrocantérica do fêmur e à osteotomia em cunha da tíbia. A cirurgia no segundo membro foi realizada em intervalos de 1 mês. Implantes especiais foram usados ​​para fixar os fragmentos. A retirada das placas não foi realizada a pedido dos proprietários.

Arroz. 5. Radiografia de pelve em primeira posição, após realização de osteotomia intertrocantérica estagiada do fêmur direito e esquerdo e osteotomia em cunha da tíbia direita e esquerda (a). Animal 1,5 anos após a cirurgia (b).

1. Contraturas neurogênicas e anomalias congênitas desenvolvimento de membros

Em alguns casos, é impossível determinar a causa da contratura articular neurogênica devido à falta de histórico médico. Este animal deu entrada na clínica com grave contratura das articulações do punho e cotovelo, encurtamento do membro torácico direito devido à destruição da zona de crescimento proximal do rádio (fig. 1a, b). Devido à destruição da superfície articular da articulação do cotovelo e contratura grave da articulação do punho com perda da função extensora ( natureza neurogênica) o animal foi submetido a: artrodese das articulações do cotovelo e punho, o que possibilitou a obtenção configuração correta membros.

Arroz. 1. Foto macro. Contratura das articulações do punho e cotovelo, encurtamento do membro torácico direito (a, b).

Arroz. 6. Radiografias do membro torácico direito em projeção lateral. Destruição da superfície articular da articulação do cotovelo (a). Artrodese das articulações do cotovelo e punho em posição fisiologicamente vantajosa utilizando placas ósseas(b). Artrodese concluída da articulação do cotovelo e punho (c). Foto macro. Nivelamento da deformidade angular do membro torácico direito (d). Porém, após as operações, o membro torácico permanece encurtado em 5 cm.

Arroz. 7. Para alongamento e recuperação de membros função de suporte O animal foi submetido à osteotomia transversa dos ossos radial e ulnar do antebraço no aparelho de G.A. Ilizarov (a) e foi realizada distração (alongamento) do osso (b - formação de uma zona de crescimento do regenerado). Após a maturação do regenerado, o aparato do animal foi removido (c, d).

(!!!) Você pode comparar as fotos deste animal no início e no final da apresentação. Na nossa opinião, este é um excelente resultado, que se tornou uma simbiose de paciência, coragem, vontade de ajudar o animal por parte dos donos dos animais e profissionalismo dos médicos.

1. Valgo ( deformação em forma de x) tíbia direita.

O animal foi submetido a osteotomia em cunha da tíbia, com correção imediata da deformidade e fixação dos fragmentos com placa LC-DCP. Restaurar a função de suporte do membro no primeiro dia de pós-operatório.

• 1, 2 — Valgo (deformidade em forma de X) do membro pélvico direito.
• 3 - Eixo deformado da tíbia e pé do membro pélvico direito.
• 4 — Radiografia da tíbia direita em projeção direta.
• Figura 5 — Vista do animal no 12º dia de pós-operatório. Eixo do membro corrigido.
• 6 — Osteotomia da tíbia, correção do eixo do membro, fixação com placa.

(!!!) Gostaria de expressar minha gratidão a A.A. Shreiner, N.V. Petrovskaya, e pessoalmente a todos os funcionários do Centro de Traumatologia Restauradora e Ortopedia que leva seu nome. G.A. Ilizarov, pela oportunidade de utilizar profissionalmente o método Ilizarov na prática de pequenos animais domésticos.

(!!!) Obrigado V. A. Fokin - quem descobriu a tecnologia da osteossíntese em nosso país não só para médicos de medicina humanitária, mas também para veterinários.

Possíveis opções de tratamento

(Continuação. Iniciado em No. 3.2012)

Considerando os métodos propostos, para o tratamento da doença MVO terminal, preferimos a osteotomia subtotal do processo coronoide (fig. 2), na qual a parte piramidal do processo coronoide medial, que forma a parte articular distal ao nível de o entalhe radial é removido. A intervenção cirúrgica envolve a separação romba dos músculos flexor radial do carpo/pronador redondo e flexor superficial dos dedos/músculos profundos caudalmente ao medial ligamento colateral para obter acesso e, em seguida, é feita uma incisão na superfície medial da cápsula articular, proximal à zona de inserção em forma de leque do músculo bíceps braquial, na face medial do processo coronoide. Para facilitar o acesso à parte medial da articulação, são utilizados afastadores auto-retentores, que são fixados caudalmente ao ligamento colateral medial. Usamos uma serra pendular pneumática para a osteotomia, 28 mas eficácia semelhante pode ser alcançada usando um osteótomo ou barbeador.

O limite caudolateral da osteotomia foi a junção da incisura radial e um ponto 1–2 mm distal à borda sagital da incisura ulnar. Microfissuras do osso subcondral estendiam-se até a borda desta linha de osteotomia, 6 mas a zona de osteotomia incluía toda a zona patologia visível cartilagem e osso subcondral, determinados histomorfometricamente. 6 Nossas preocupações iniciais sobre a instabilidade do cotovelo (devido à ruptura do ligamento colateral ulnar) não foram confirmadas.

A osteotomia subtotal do processo coronoide em 263 cães (437 cotovelos) alcançou eliminação permanente e de longo prazo (acompanhamento em alguns casos com duração de 4-5 anos) da claudicação com uma baixa taxa de complicações após o tratamento cirúrgico. 28 Outros métodos cirúrgicos tratamento local As patologias MVO incluem a remoção de fragmentos livres, graus variantes limpeza de material destruído, curetagem ou excisão de parte do MVO com dano visível, por artroscopia ou artrotomia. 4,14,17,40–44
Embora os resultados exame histológico sugerem que com esta abordagem uma porção significativa do osso subcondral danificado permanece no lugar 6, não temos conhecimento de qualquer pesquisas clínicas, o que demonstraria claramente a superioridade da artroplastia mais agressiva (por exemplo, osteotomia coronoide subtotal) sobre abordagens menos agressivas em termos de resultado. É necessário realizar uma coorte estudo comparativo. Se razões possíveis As patologias da MVO são incongruência articular dinâmica ou carga dinâmica anormal; a osteotomia corretiva provavelmente deve ser considerada; porém sem Bom entendimento mecânica, não está claro qual configuração da osteotomia proporcionará melhor efeito. Na nossa experiência, a osteotomia ulnar resulta em claudicação que dura várias semanas. Além disso, a gravidade da claudicação costuma ser maior do que antes da cirurgia ou somente após intervenção intra-articular. Este resultado elimina qualquer possível benefício, Por pelo menos, em nossa experiência; o resultado a longo prazo é equivalente ao de cães com patologia MVO sem alterações significativas no côndilo umeral. No entanto, se houver dano por abrasão na face medial do côndilo umeral ou se houver incongruência óbvia entre o úmero e a ulna, conforme observado na TC ou na artroscopia, a osteotomia ulnar é justificada, conforme discutido abaixo. Não vemos necessidade de osteotomia ulnar, a menos que o rádio e a ulna sejam claramente incongruentes >4 mm.
Para determinar se o TSDM reduz a pressão de contato nas discrepâncias ulnar-umerais, é necessário conhecer os parâmetros biomecânicos. Resta saber se o TSDM pode reverter a progressão da doença, prevenir danos na cartilagem ou fragmentação do MVO no local da fratura ou reduzir a abrasão persistente seção mediana após osteotomia subtotal do processo coronoide por fricção. Além disso, nesta fase, não se sabe se o TSDM pode ser utilizado para o tratamento paliativo bem-sucedido do último estágio de erosão do compartimento medial, quando a fibrose periarticular ou a profundidade da patologia podem nivelar efeito positivo liberando o tendão. O tratamento conservador continua sendo a principal alternativa nos casos em que a cirurgia local não é adequada ou já foi realizada, mas não resultou na resolução dos sintomas. Planos para um sucesso tratamento não cirúrgico incluir atividade física moderada regular, controle do peso corporal; uso prudente de antiinflamatórios não esteróides ou analgésicos prescritos; aplicativo aditivos alimentares ou compostos que influenciam o curso da doença (por exemplo, os medicamentos mais promissores são a glucosamina e o sulfato de condroitina, ou compostos como o polissulfato de pentosano). Terapia adicional, incluindo terapia limitada, também deve ser considerada. exercícios de força(por exemplo, hidroterapia); fisioterapia, como massagem; Estimulação nervosa elétrica transcutânea; terapia por ondas de choque, holístico, magnético ou terapia alternativa, por exemplo, acupuntura. Embora evidência científica a eficácia de muitos destes métodos não é suficiente, um grande número de Os dados sobre a sua utilização para o tratamento de outras espécies animais e a baixa morbidade justificam a sua utilização em casos selecionados.

Algoritmo para escolha de método de tratamento para lesões MVO

De acordo com nosso algoritmo atual (fig. 4), a osteotomia subtotal está indicada na fase final do processo, quando a artroscopia revela alterações como fragmentação, grandes fissuras ou esclerose de toda a espessura da cartilagem articular. Se a artroscopia revelar estágio inicial ou grau leve lesões do MVO, geralmente na forma de formação de fibrocartilagem na superfície ou amolecimento da cartilagem, muitas vezes limitado à parte mais craniomedial do processo coronoide, outros fatores devem ser levados em consideração antes de decidir pela osteotomia subtotal, TSDM ou tratamento conservador.

Esses fatores devem ser ponderados respondendo a 3 perguntas:
1. A patologia do osso subcondral é suficiente razão significativa claudicação ou sensibilidade justificando osteotomia subtotal apesar da ausência de patologia superficial?
2. As alterações artroscópicas indicam possível instabilidade rotacional manifestada por alterações patológicas na região da incisura radial, o que justifica o TSDM na tentativa de reduzir as forças que atuam na articulação durante a supinação?
3. É provável que a patologia observada progrida para o estágio final de lesões MVO com claudicação ou dor se não for tratada?

Ao decidir pela osteotomia subtotal do processo coronóide em caso de resultados questionáveis Na artroscopia, 2 fatores são mais importantes: a gravidade dos sinais clínicos (claudicação e dor durante a manipulação) e a idade jovem (quando a imaturidade esquelética é considerada um indicador significativo do desenvolvimento subsequente do estágio final das lesões MVO).

Além disso, devem ser levadas em consideração alterações na radiografia (incluindo a intensidade subjetiva da esclerose na incisura troclear), a capacidade do proprietário e do cão de cumprir regimes de tratamento conservador e a resposta a tentativas anteriores de tratamento conservador. . Por exemplo, de acordo com nosso algoritmo, um cão de 6 anos de idade com claudicação ou sensibilidade leve no cotovelo e formação superficial de fibrocartilagem localizada no ápice do coronoide seria tratado conservadoramente, enquanto um cão de 6 meses de idade com claudicação moderada associada a lesões superficiais da face medial do coronoide receberiam tratamento leve, gravidade, visível durante a artroscopia, e esclerose intensa dos tecidos sob a incisura troclear, visível na raio X, a osteotomia subtotal do processo coronoide ou TSDM é indicada dependendo do grau de patologia do processo coronoide medial (fibrilação, fissuras, fragmentação).
A analogia da escala móvel é mais útil quando você precisa considerar essas variáveis ​​(Figura 5) em combinação; em alguns casos, pode haver um ligeiro grau de subjetividade. Não há dúvida de que as pesquisas em andamento que visam classificar e estabelecer o significado das lesões medula óssea MVR usando ressonância magnética e tomografia computadorizada ajudará a eliminar essa subjetividade. A comparação das alterações observadas na radiografia ou na artroscopia com os resultados da micro-TC e da análise histomorfométrica de fragmentos coronóides excisados ​​também ajudará a esclarecer a relação entre incongruência e alterações morfológicas e ajudará a desenvolver futuros algoritmos de tomada de decisão.

LESÕES DO CÔNDILO MEDIAL DO ÚMERO

OX (e ROX resultante) – bom doença conhecida articulação medial do cotovelo, que frequentemente ocorre em combinação com lesões MVO (30/33 cotovelos em um de nossos estudos 45). Isto pode reflectir o possível papel da incongruência na etiologia e patogénese de ambas as doenças, embora múltiplos factores de desenvolvimento desempenhem um papel, incluindo fatores genéticos 46,47; comida 48; taxa de crescimento 49 e fatores endócrinos 50 . Muitos estudos descrevem o tratamento destas duas doenças em conjunto, mas não refletem todo o espectro alterações patológicas, encontrado em nossa população canina. Em particular, frequentemente encontramos lesões de MVO em combinação com erosão da cartilagem do côndilo medial do úmero graus variantes, aparentemente associada a lesões de MVO, o que confirma ainda mais o papel da incongruência na etiologia e patogênese. Essas erosões são visíveis na artroscopia ou artrotomia como aglomerados de áreas lineares de abrasão/estrias com orientação axial, e o padrão pode variar desde fissão superficial da cartilagem até esclerose de espessura total com exposição do osso subcondral. Além disso, a área da superfície afetada do côndilo medial do úmero varia consideravelmente, desde áreas limitadas de alguns milímetros de diâmetro até erosão em quase toda a superfície medial da cartilagem articular. Estas lesões estão frequentemente localizadas ao redor ou diretamente adjacentes à superfície afetada do MVO, mas permanecem claramente visíveis como aparência e pela profundidade do defeito ósseo subcondral. O padrão de dano à cartilagem na face medial do processo coronoide é sempre semelhante dentro da mesma área de superfície (imagem espelhada), enquanto a fragmentação macroscópica adicional ou formação de fissura, embora mais comum, é mais variável.
Com o tratamento cirúrgico e conservador do ROC do côndilo medial do úmero (com ou sem envolvimento do MVO), a progressão da osteoartrite é inevitável,3 entretanto diferentes variantes resultado dentro do espectro da doença diagnosticada, e resultados detalhados a médio e longo prazo não são descritos na maioria das fontes. Na nossa experiência, a presença de lesões cartilaginosas significativas do côndilo medial do úmero está associada a resultados clínicos relativamente ruins e, em alguns casos, pode continuar a progredir para erosão de espessura total da articulação medial, mesmo com tratamento simultâneo MVO usando osteotomia subtotal. Em alguns casos, a distribuição relativamente igual da carga entre a grande área de contato úmero-rádio e a pequena área de contato úmero-ulna na articulação normal do cotovelo contribui para a gravidade da lesão 51 . Parece improvável que o crescimento da fibrocartilagem do osso subcondral para esta área (que é estimulada pela trefinação óssea) forneça qualquer proteção significativa ou duradoura à placa óssea subcondral, especialmente devido ao seu suporte de peso, fricção constante e qualquer possível incongruência dinâmica. . Esse resultado foi confirmado pelos resultados de repetidas revisões dos resultados da artroscopia em vários casos em que foram realizados apenas remoção de fragmentos, curetagem, tratamento de microfissuras de cartilagem ou trefinação 24 . Assim, vários tratamentos foram propostos para essas lesões problemáticas do côndilo medial do úmero, e o algoritmo para seleção de uma técnica tornou-se relativamente complexo (Fig. 6) 34,52.

ROH

Quando o ROC é detectado na ausência de lesões MVO ou erosão do côndilo medial do úmero correspondente, a escolha das opções de tratamento é relativamente simples. A patologia da MVO pode ser excluída principalmente com base nos resultados da artroscopia (falta de amolecimento da cartilagem, desintegração das fibras, fissuras e fragmentação). No entanto, nos casos em que estas manifestações terminais das lesões MVO ainda não se desenvolveram, apesar da patologia significativa do tecido subcondral, especialmente em cães jovens, os resultados da radiografia também devem ser tidos em consideração, em particular a ausência de lesões abundantes ou intensas. esclerose na área sob a incisura troclear ou processo coronoide 22 ,53. Métodos tradicionais o tratamento cirúrgico (incluindo curetagem, microfraturas, micropunções) que visa estimular o crescimento da fibrocartilagem ainda é considerado justificado para o tratamento de pequenas (diâmetro máximo<5 мм у собак средних и крупных размеров), мелких (дефект подхрящевой кости на глубину<1 мм) или абаксиальных поражений, когда прогноз, исходя из опыта, расценивается как относительно благоприятный. Опыт показывает, что при более значительных поражениях большего диаметра, с глубоким дефектом подхрящевой ткани или регенерацией с образованием волокнистого хряща такой метод недостаточен и не обеспечивает достаточной реконструкции контура сустава. Возможными причинами неблагоприятного клинического исхода считаются два аспекта: Во-первых, полагают, что по сравнению с гиалиновым хрящом, волокнистый хрящ с худшими механическими свойствами способствует снижению прочности в средне- и долговременной перспективе, что в конечном итоге приводит к склерозу, повторному обнажению подхрящевой кости и рецидиву хромоты.
Em segundo lugar, e talvez mais importante, a restauração precisa do contorno de sustentação de peso com fibrocartilagem é improvável, especialmente quando há defeitos significativos na placa óssea subcondral. Isto pode promover tensão persistente ao redor do defeito residual,54 resultando em abrasão da cartilagem, inchaço do osso subcondral e danos à superfície articular oposta. Como resultado, embora não comprovado em cães, pode ser uma das principais causas de resultados desfavoráveis, particularmente porque a articulação do cotovelo pode envolver uma porção significativa da superfície limitada de suporte de peso. A reconstrução do contorno articular é o objetivo principal da reconstrução de defeitos osteocondrais em humanos, e vários materiais (autoenxertos, enxertos estranhos, preenchimentos absorvíveis e não absorvíveis) têm sido investigados para esse fim. Das técnicas disponíveis para uso prático, o uso do autoenxerto osteocondral é o mais indicado para cães. Neste caso, um fragmento cilíndrico é retirado do osso da superfície sem contato da outra articulação do cão, coberto com cartilagem intacta (geralmente da área da superfície articular medial da articulação do joelho), que é implantado na depressão criada no local do defeito osteocondral (Fig. 7). Este procedimento restaura com precisão o contorno da articulação e do osso subcondral e cria uma superfície durável de cartilagem hialina ou semelhante a hialina. 45
Ao utilizar tampões de poliuretano “substitutos da cartilagem”, a remoção do enxerto da área doadora pode ser eliminada, o tempo operatório pode ser reduzido e a complexidade associada ao mapeamento topográfico da superfície pode ser reduzida.

(B) Imagem artroscópica 12 semanas após a cirurgia mostrando a aparência saudável da cartilagem do autoenxerto osteocondral (lado direito da imagem) usada para tratar uma lesão de TOC do côndilo umeral medial sem lesão MVO associada. Fotografias da articulação do cotovelo de um Labrador retriever com 3 anos e 8 meses de idade, previamente submetido à cirurgia para fechamento do defeito do côndilo umeral devido ao ROC com autoenxerto, nas projeções craniocaudal (C) e mediolateral (D), sem sinais de evolução de osteofitose periarticular.

Essas técnicas são objeto de pesquisas contínuas, e as medidas de resultados de médio prazo (6 meses) baseadas em ensaios clínicos, artroscopia e ressonância magnética são encorajadoras. 55 Nossos resultados clínicos e artroscópicos para 3 cotovelos diagnosticados com MVO após autoenxerto foram excelentes (Figura 7B), e o acompanhamento de um cão por até 3 anos não mostrou progressão da osteoartrite (Figura 7C e D). 45

ROH e a derrota do MVO

ROH– a patologia mais comum, encontrada em combinação com lesões MVO em uma articulação. Nesse caso, a abordagem do tratamento é baseada na gravidade da patologia da cartilagem, dano simultâneo ao processo coronoide e ao côndilo medial do úmero ao redor ou próximo ao foco do RCD. Quando uma lesão MVO é detectada em combinação com ROC do côndilo medial do úmero, consideramos justificada a osteotomia subtotal, independentemente da gravidade da patologia na artroscopia ou radiografia.
Esta abordagem baseia-se na compreensão do papel da incongruência ou carga pontual na etiologia e patogênese de ambas as doenças, o que pode interferir na cura após o tratamento do TOC com qualquer método escolhido. Não exploramos o possível significado do TSDM neste aspecto. Posteriormente, essas dúvidas foram confirmadas pelos resultados insuficientemente bons do tratamento de 10 das 24 articulações do cotovelo com lesões concomitantes de ROC e MVO utilizando osteotomia subtotal e autotransplante. 45
Após 12-18 semanas, a exploração artroscópica revelou progressão da patologia da cartilagem do côndilo medial do úmero ao redor do local do enxerto (e a área de contato correspondente da superfície articular medial da ulna proximal ao local da osteotomia subtotal). Em nossa opinião, isso é causado por uma discrepância entre a ulna e o rádio 39 ; Assim, em uma série subsequente de articulações com lesões MVO e ROC sem erosões adicionais do côndilo medial do úmero, utilizamos uma combinação de autoenxerto, osteotomia subtotal e osteotomia proximal da ulna. O resultado do exame clínico e da exploração artroscópica parece promissor, e a inclusão da osteotomia ulnar na abordagem de tratamento é provavelmente responsável por este resultado. 45

Osteotomia proximal da ulna. Embora a configuração ideal, a orientação proximal-distal e a necessidade de estabilização intramedular durante a osteotomia ulnar não tenham sido estabelecidas no ambiente clínico, acreditamos que uma série de características são importantes. Usando um modelo in vitro de incongruência da articulação do cotovelo, foi demonstrado que a osteotomia distal da ulna não restaura a congruência da superfície articular devido a um ligamento interósseo forte, enquanto a osteotomia proximal proporciona um efeito melhor. 56
Para evitar a inclinação excessiva do segmento proximal da ulna devido à força de tração do músculo bíceps braquial sobre o olécrano, para minimizar a probabilidade de consolidação tardia após a osteotomia e para reduzir a formação excessiva de calo como resultado da instabilidade inevitável nos locais de osteotomia transversa, osteotomia oblíqua no sentido caudoproximal-craniodistal 2.
A simulação in vitro da carga do membro com osteotomia oblíqua sem fixação intramedular leva à deformidade em varo. Se estes efeitos forem considerados clinicamente insignificantes, 57 foi sugerida profilaxia com estabilização intramedular, 58 mas está associada a algum aumento de complicações (por exemplo, quebra do pino). 59 Portanto, utilizamos uma configuração oblíqua da osteotomia ulnar proximal de caudoproximal para craniodistal (aproximadamente 40° de eixo longo) e proximolateral para distomedial (aproximadamente 50° de longo eixo). 45 Os resultados desse método de osteotomia sem pino intramedular para correção da discrepância rádio-ulna e condições como pseudoartrose do olécrano (com parafuso autotravante para fixação dos fragmentos) são promissores, pois indicam fusão óssea confiável sem formação excessiva de calo e um resultado clínico positivo. 60