Дж. Брейд Кейс, доктор ветеринарной медицины, магистр наук, дипломант Американского колледжа ветеринарной хирургии. Колледж ветеринарной медицины, университет штата Флорида, Гейнсвилл, США.

Показания к лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) – это одна из наиболее часто выполняемых лапароскопических хирургических операций у людей. Хотя первоначальные страхи и предубеждения помешали ее широкому применению и отсрочили его, в настоящее время более 90 % холецистэктомий выполняют лапароскопически. Одним из наиболее частых показаний к лапароскопической холецистэктомии у людей является симптоматический холелитиаз. Однако у собак так называемый симптоматический холелитиаз встречается гораздо реже. Кроме того, наиболее распространенным у собак внепеченочным билиарным расстройством является мукоцеле желчного пузыря с наличием/отсутствием обструкции желчных протоков или с холециститом.
Ветеринарный хирург, обдумывающий возможность проведения лапароскопической холецистэктомии, сталкивается с двумя основными вопросами: имеется ли обструкция желчных протоков и возможна ли безопасная резекция?
Обструкцию желчных протоков обычно можно исключить посредством ультразвукового исследования брюшной полости и мониторинга билирубина в сыворотке крови. Однако на возможность безопасного удаления желчного пузыря влияет множество факторов. К настоящему времени точные показания к ЛХ у собак еще не определены. Это обусловлено отсутствием опыта и клинических данных по ЛХ у собак. Тем не менее неосложненное мукоцеле желчного пузыря, по-видимому, является первичным показанием к ЛХ, поскольку немногочисленные клинические отчеты продемонстрировали безопасность и эффективность операции при наличии этого состояния.
Признанными на данный момент противопоказаниями являются коагулопатия, желчный перитонит, разрыв/обструкция желчных протоков, маленький размер пациента (< 4 кг) и факторы, ограничивающие стабильность пациента под анестезией 1-3. Данная публикация может служить в качестве инструкции для принятия решения и выбора собак, пригодных для лапароскопической холецистэктомии, а также в качестве руководства по выполнению процедуры.

Подготовка/выбор пациента

У собак клиническая картина мукоцеле желчного пузыря обычно включает симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта, такие как анорексия/гипорексия, рвота и диарея. Пациентам рекомендованы тщательное физикальное обследование, периоперационное лечение жидкостями и противорвотными препаратами, а также периоперационная антибиотикопрофилактика. Несмотря на ограниченный доступ, необходимый для ЛХ, рекомендуется обширное бритье в связи с использованием нескольких латеральных абдоминальных портов и потенциально высокой частоте перехода к лапаротомии при данной процедуре (0–35 %)1-3. В краниальном направлении выбритая область должна продолжаться примерно на 5–10 см краниальнее мечевидного отростка, а в каудальном направлении должна заходить за лонную кость. Латеральные края должны находиться примерно на уровне гипаксиальной мускулатуры.

Особые примечания и инструментарий

Биполярные электрохирургические устройства важны для гемостаза во время резекции желчного пузыря. В некоторых случаях желчный пузырь могут окружать сальниковые спайки, и их рассечение ускоряется при использовании этих инструментов. Отделение желчного пузыря от печеночной ямки можно выполнить с применением биполярного электрода (например, скальпеля Harmonic), а также монополярного электрохирургического устройства с J-образным крючком и/или тупых пальпационных зондов.

Аспирация и ирригация

Обычно во время резекции желчного пузыря возникает небольшое кровотечение из паренхимы печени и/или сосудов пузыря. Кровь в большинстве случаев скапливается вокруг основания пузыря и общего желчного протока, что ухудшает видимость, поэтому необходимы ирригация и эвакуация этой крови. Доступны два основных аппарата, которые, по мнению автора, являются в данном случае необходимыми. Это многоразовый аппарат для аспирации/ирригации с трубчатым клапаном (производства компании Karl Storz Endoscopy) и одноразовое комбинированное устройство для аспирации/ирригации, содержащее электрохирургический крючок (например, аппарат Surgiwand производства компании Medtronic).

Ретракция желчного пузыря

Достаточная и стабильная ретракция желчного пузыря во многих случаях является трудной задачей. Желчный пузырь, как правило, большой и тяжелый, а его стенка – непрочная. Прямой захват пинцетом Бэбкока или Дебейки представляет собой риск из-за вероятности разрыва желчного пузыря, поэтому захватывать желчный пузырь пинцетом не рекомендуется. Вместо этого можно использовать несколько веерных ретракторов для атравматической вентральной ретракции без необходимости прямого захвата стенки желчного пузыря.

Основной инструментарий

Для ЛХ подходит либо 0-, либо 30-градусный эндоскоп. 30-градусный эндоскоп обладает преимуществом, так как он позволяет обследовать краниальную область пузырного протока, что помогает определить безопасную плоскость рассечения и провести шовный материал вокруг протока. Описаны различные порты для ЛХ. Среди них – многоразовые порты диаметром 5 и 10 мм и порты для лапароскопических операций через один прокол (англ. Single Incision Laparoscopic Surgery, SILS) диаметром 24 мм, к которым добавляют или не добавляют отдельные 5-миллиметровые порты1-3. По меньшей мере один порт должен быть достаточно большим для введения 10-миллиметрового клипаппликатора и устройства для извлечения образцов.

В целом необходимые лапароскопические инструменты включают:

• 5-миллиметровые лапароскопические ножницы Бэбкока
• вспомогательные изогнутые ножницы
• диссектор Келли
• 5-миллиметровые и 10-миллиметровые правоугольные щипцы (предпочтительно вращающиеся)
• биопсийные щипцы и тупой пальпационный зонд

Если для лигирования пузырного протока используют экстракорпоральное завязывание узлов, то также необходим 5-миллиметровый проталкиватель узлов.

Опыт

По мнению автора, ЛХ – одна из наиболее проблемных лапароскопических процедур, поэтому прежде чем рекомендовать и выполнять данную процедуру, хирург должен быть хорошо знаком с традиционным абдоминальным доступом при холецистэктомии и иметь практический опыт ее выполнения.

Размещение пациента и местоположение портов

Собак размещают в прямом или обратном положении Тренделенбурга (лежа на спине) в зависимости от предпочтений хирурга. Обратное положение Тренделенбурга обеспечивает преимущество, состоящее в краниальном смещении долей печени и желчного пузыря, тогда как прямое положение Тренделенбурга способствует каудальному смещению внутренних органов желудочно-кишечного тракта. Автор находит, что оба положения могут быть полезными во время ЛХ, поэтому рекомендуется использовать операционный стол с «плавающим» ложем или стол, который позволяет менять положение пациента во время операции.
Все места размещения портов инфильтрируют бупивикаином перед выполнением соответствующего разреза. Порт для камеры/эндоскопа диаметром 5 мм размещают в субумбиликальной области и выполняют начальный лапароскопический осмотр. Предпочтительна резьбовая канюля Ternamian, поскольку такие порты минимизируют проскальзывание в перитонеальную полость и выскальзывание из нее.
После того как эндоскоп размещен в нужном положении и завершен первичный осмотр, вторую резьбовую канюлю диаметром 5 мм размещают на 5–8 см латеральнее и на 3–5 см краниальнее субумбиликального порта в левой краниальной части живота, а два других порта – на 3–5 см и 5–8 см латеральнее субумбиликального порта с правой стороны. Эти положения являются общими рекомендациями, и их можно менять в соответствии с предпочтениями хирургов и вариациями размеров пациентов.
В случае SILS-доступа в области пупка размещают порт диаметром 24 мм и один-два дополнительных 5-миллиметровых порта на 4–8 см латеральнее и на 3–5 см краниальнее на левой или правой стороне, в зависимости от предпочтений хирурга2,3. Отдельные инструменты можно ориентировать при различных схемах расположения портов. Однако рекомендуется поместить веерный ретрактор в левый краниальный порт, эндоскоп – в правый парамедианный порт, а рассекающие щипцы – в субумбиликальный и правый латеральный порты. При этом ассистент управляет эндоскопом и веерным ретрактором, а хирург стоит немного правее и управляет рассекающими щипцами. Это общая рекомендация, но, безусловно, возможны изменения этой схемы.

Описание процедуры

Приятным преимуществом лапароскопического подхода к холецистэктомии является возможность легкой идентификации отдельных печеночных протоков. После того как пузырный проток локализован, проводят рассечение справа налево вокруг протока. Во время этой процедуры необходимы правоугольные щипцы, чтобы обеспечить полное выделение пузырного протока и артерии, особенно если для лигирования протока необходимо использовать экстракорпоральное наложение швов.
Следует иметь 5-миллиметровые и 10-миллиметровые правоугольные щипцы, поскольку у собак с широким пузырным протоком 5-миллиметровые правоугольные щипцы будут недостаточно длинными для того, чтобы вывести их концы на противоположную сторону пузырного протока. Другим превосходным вариантом является использование вращающиеся (изгибаемые) 5-миллиметровых правоугольных щипцов, поскольку их можно согнуть, что будет способствовать проведению их концов вокруг противоположной стороны протока.
После выделения пузырного протока вокруг него накладывают либо клипааппликатор соответствующего размера (он должен быть достаточно широким для того, чтобы захватить весь пузырный проток, будучи в закрытом состоянии), либо экстракорпоральный шов. Пригоден монофиламентный шовный материал с длительным сроком биодеградации, размером USO 0 или 2-0. Для лигирования пузырного протока рекомендуется модифицированный узел Редера. Обычно два зажима или две лигатуры размещают проксимально, а один зажим или одну лигатуру – дистально. Затем используют ножницы Метценбаума для рассечения пузырного протока между двумя проксимальными лигатурами и дистальной лигатурой.
Дальнейшее отделение желчного пузыря от печеночной ямки выполняют с использованием биполярного электрохирургического устройства, каутера с J-образным крючком или тупого зонда. Рекомендуется начинать рассечение от пузырного протока, а не от верхушки желчного пузыря. Вентральная тракция лигированного участка пузырного протока (со стороны желчного пузыря) способствует его отделению от печеночной ямки. После полного отделения желчного пузыря от печеночной ямки используют мешок для извлечения образцов, чтобы поместить туда желчный пузырь перед его извлечением из брюшной полости. Если желчный пузырь большой и наполнен жидкостью, то можно провести его декомпрессию перед извлечением из брюшной полости. Когда мешок для образцов и желчный пузырь, размещенный внутри него, покажутся из брюшной полости, можно использовать скальпель для иссечения небольшого кусочка желчного пузыря, что обеспечит утечку его содержимого в мешок для образцов, и желчный пузырь спадется, тем самым облегчая его удаление через маленький разрез для порта.
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить разрыва мешка для образцов или утечки желчи в брюшную полость. Если же утечка желчи в брюшную полость произошла, необходим переход к лапаротомии, полному промыванию брюшной полости и эвакуации жидкости.
После завершения процедуры культю пузырного протока промывают и удаляют остатки крови, жидкости или желчи. Также получают биоптаты печени и образцы желчного пузыря для отправки в лабораторию. Прекращают введение углекислого газа в брюшную полость и удаляют остаточный CO2. Удаляют все порты, а оставшиеся разрезы зашивают в 2–3 слоя.

Осложнения и исход

Возможно умеренное или сильное кровотечение из повреждений пузырной артерии или сосудов печени, но его удается избежать при осторожном рассечении. В целом рекомендуется, чтобы плоскость рассечения была расположена ближе к желчному пузырю, чем к паренхиме печени, поскольку кровотечение более вероятно при небольших случайных рассечениях печени.
Также возможен разрыв печеночного протока при случайном рассечении паренхимы печени. Во время процедуры возможна утечка желчи из желчного протока или после процедуры, если зажимы или лигатуры наложены неправильно. Поэтому необходимо уделять особое внимание аккуратному наложению лигатур и осмотреть пузырный проток после процедуры.
Вероятна обструкция общего желчного протока, если слизистая пробка или камень находятся в общем желчном протоке. Однако тщательный отбор пациентов предотвратит это осложнение.

1. Mayhew P. D., Mehler S. J., Radhakrishnan A. Laparoscopic cholecystectomy of uncomplicated gall bladder mucocele in six dogs. Vet Surg, 2008; 37: 625–630.
2. Monnet E. Laparoscopic cholecystectomy in 16 dogs: Short-term outcome. Proceedings of the Veterinary Endoscopy Society Annual Meeting, Santa Barbara, CA, April 12–14, 2015.
3. Scott J., Singh A., Mayhew P. D., Case J. B., et al. Peri-operative outcome and complications following laparoscopic cholecystectomy in dogs: 20 cases (2008–2015). Scientific Presentation Abstracts: 2016. Veterinary Endoscopy Society 13th Annual Scientific Meeting, Jackson Hole, Wyoming, June 12–14, 2016.

Чем опасен холецистит у собак? Кто знает, какая самая крупная и тяжелая железа в организме у собаки? Конечно же печень! Можно сказать, что это внутренняя кухня организма в которой происходит процесс подготовки пищи к перевариванию – особые ферменты расщепляют поступивший продукт, и отправляют его на дальнейшую переработку в кишечник.

Холецистит у собак и его симптомы

Холецистит у собак зачастую может проходить без каких-либо признаков, но существуют симптомы, которые должны заставить любящего хозяина насторожиться :

• Резкий спад аппетита;
• Частые несварение желудка, рвотные позывы;
• Желтизна слизистых оболочек;
• Питомец может выглядит вялым, апатичным, неприятные ощущения у собаки при попытке ветеринара надавить на печень;
• Показатели градусника вырастают за небольшой промежуток времени;
• Нередко может появляться желтуха.

Конечно данные признаки могут свидетельствовать и о других болезнях , а потому нужно обязательно обратиться к ветеринарному врачу, который сможет поставить точный диагноз после взятия биоматериалов на анализ. В частности, доктор может предложить сдать анализ крови и мочи для получения более конкретной информации. Не следует заниматься самолечением, заподозрив у любимца холецистит. Данное заболевание диагностируется и лечится исключительно с помощью ветеринарного врача.

Лечится ли холецистит у собак?

Чтобы максимально очистить желчные пути у собаки выписывают:
1. магния сульфат;
2. гексаметилентетрамин;
3. холагон;
4. аллохол;
5. настойку кукурузных рылец.

Чтобы избавится от спазма в желчном пузыре и желчных протоках назначают:
• но-шпу;
• атропина сульфат;
• другие спазмолитики.

Чтобы совсем убрать или уменьшить болевой синдром у собак используют:
• баралгин;
• анальгин;
• беллалгин;
• бесалол и другие.

На завершающем этапе лечения общее самочувствие значительно улучшают тепловые физиотерапевтические процедуры, назначение которых - рассасывание экссудата, улучшение кровообращения, уменьшение неприятных ощущений. Лечить холецистит у собак , вводить назначенные препараты должен только специалист.

Профилактические меры, чтоб не допустить холецистита у собак

Чтобы питомец не узнал, что это за болезнь,- нужно тщательно постараться, однако результаты того стоят: блестящая шерсть, активное поведение, радостные искорки в глазах безусловно окупят Ваш труд. В первую очередь необходимо делать следующее:

• Следить за разнообразием корма для любимца.
• Контролировать содержание в нем полезных витаминов и в частности витамина А.
• Необходимо вовремя лечить заболевания, которые могут привести к закупорке сосудов.
• Лечившимся собакам очень важно качество еды, не экономьте, если зверь на натуралке – то все продукты должны быть свежайшими, а корм – премиум класса.

Куда нужно обращаться за диагностикой при подозрении на холецистит у собак?

Ветеринарный центр «Я-ВЕТ» дружелюбно раскрыл свои двери для многочисленных посетителей, ведь это одно из немногих мест, где можно получить помощь при диагностике холецистита у собак . Лечение должно быть профессиональным, с использованием всех возможных в настоящий момент методик. Как правило, врач пользуется несколькими способами диагностики для того, чтобы установить причину болезни и сам диагноз:

• Визуальный осмотр – зверь должен быть плотного телосложения, активным, приветливо махать хвостом, а шерсть ровно и без проплешин.
• Назначение анализов – классический анализ крови и мочи поможет составить точную картину о здоровье животного.
• Вынесение вердикта и назначение лечение, а также физиологических процедур, направленных на улучшение самочувствия.
• Ведение питомца и регулярный осмотр в кабинете врача для оценки изменений в состоянии здоровья.

Помните, что в 90% случаев холецистита виноваты хозяева , а потому рекомендуется тщательно соблюдать ту диету, которую назначил доктор. Например, если собака на натуралке, а лечившимся псам назначают курицу или отборное парное мясо – не думайте, что над Вами шутят, разводят на деньги. Холецистит у собак полностью не лечится, однако поддержать здоровье можно если дотошно соблюдать все персональные назначения и рекомендации врача.

Можно ли лечить холецистит у собак на дому

В настоящее время ветеринария развивается стремительными темпами и то что раньше казалось фантастикой – теперь вполне осуществимо. Холецистит у собак на дому лечится следующим образом:

• Животное навещает ветеринарный врач;
• Осуществляется пальпация, визуальный осмотр;
• Берутся необходимые анализы;
• Через короткое время выносится вердикт и назначается необходимое лечение.

Как видите все предельно просто, достаточно оставить заявку на сайте или позвонить самостоятельно для того что бы получить скорую ветеринарную помощь дома!

Пищеварительная система собак отличается небольшой длиной, за счет чего «требования» к ее работе особенно высоки. Если хоть какие-то процессы пойдут не так, пес рискует недополучить необходимый объем питательных веществ и микроэлементов, что грозит истощением и заболеваниями обмена веществ. Очень опасна желчекаменная болезнь у собак.

Как нетрудно понять из названия, так называется патология, при которой в желчном пузыре или непосредственно в желчных протоках печени образуются камни (они же конкременты). Опасность заболевания двоякая. С одной стороны, камни могут иметь острые и неровные грани, которыми слизистая оболочка органа будет постоянно травмироваться. С другой – те же конкременты очень часто затыкают желчевыводящие протоки, отчего возникает холестаз (застой желчи). Кроме того, при желчекаменной болезни нарушаются важнейшие функции печени:

• Нарушается усвоение жиров, белков и углеводов .

• Ухудшается усвоение витаминов .

• В несколько раз замедляется синтез гликогена (животный изомер крахмала, источник быстрой энергии для организма).

• Возможно нарушение свертываемости крови , так как в печени синтезируются многие белки, необходимые для протекания этого процесса.

• Серьезные проблемы с пищеварением , так как желчь необходима для переваривания и усвоения липидов.

• Наконец, интоксикация . Связано это не только с попаданием желчи в кровь: многие ядовитые вещества из кишечника, связываясь с желчными кислотами, переходят в нерастворимое состояние и не наносят вреда организму. Когда желчи нет или ее мало, токсины всасываются в кровь.

Важно! Желчекаменная болезнь в запущенных случаях иногда приводит к разрыву желчного пузыря и последующей смерти животного от тяжелейшего Словом, недуг опасный, и лечить его нужно сразу же, как появляются первые симптомы желчекаменной болезни у собак.

Читайте также: Пародонтоз у собак: признаки, лечение и профилактика

Из-за чего так происходит?

Причины заболевания весьма разнообразны. Начать, пожалуй, стоит с кормления. Для собак, живущих в сельской местности, это не так характерно, а вот их городские сородичи нередко всю жизнь питаются исключительно готовыми сухими кормами . Конечно, это очень удобно, но на здоровье животного подобная диета отражается далеко не самым лучшим образом.

Если вы живете в местности с очень жесткой, щелочной водой, есть повод обеспокоиться здоровьем своего питомца : псы редко пьют кипяченую воду, а потому риск развития у них камней очень высок. Некоторые ветеринары считают, что к развитию болезни может приводить недостаток витаминов (особенно группы В) и микроэлементов. Есть также мнение, что камни – есть результат каких-то хронических отравлений и употребления в пищу некачественных кормов.

Другой распространенной причиной «камнепада» являются разнообразные заболевания желудочно-кишечного тракта и, в особенности, тонкого отдела кишечника. Инфекция может подниматься непосредственно от мест выхода желчевыводящих протоков прямо в желчный пузырь. В этом случае развивается воспаление, заметно повышающее риск желчекаменной болезни.

Читайте также: Вольерный кашель у собак: общие сведения, диагностика, профилактика

Клиническая картина

А вот с этим могут возникнуть сложности… Дело в том, что при легком течении заболевания клиническая картина долгое время не проявляется вообще. Даже в тяжелых случаях симптомы возникают лишь в тот период, когда пора бросать все и срочно везти пса к ветеринарному хирургу.Но все же внимательный хозяин может заметить что-то неладное, если регулярно наблюдает за своим питомцем:

• Пес становится несколько апатичным , меньше интересуется даже любимыми лакомствами.
• Ухудшается состояние шерстного покрова животного. Шерсть грубеет, становится ломкой.
• Аналогичные процессы происходят с кожей собаки. Она «засыхает», исчезает упругость. На коже уже в первые недели могут появляться очаги пожелтения.
• Тревожный симптом – рвота и болезненность живота при прощупывании. Когда появляются такие признаки, пора навестить ветеринара.

Хуже всего, когда камни образуются из карбоната кальция: они острые, с неровными гранями. Когда собака ест, ее желчный пузырь сокращается для выброса желчи. В это время камни впиваются в нежную слизистую оболочку органа, что приводит к тяжелым последствиям. Но самое неприятное – питомец при этом испытывает такую сильную боль, что катается по полу и воет. Таким образом, на последних стадиях не заметить наличия проблемы довольно сложно.

О терапии

Какое проводится лечение желчекаменной болезни у собак? Терапия зависит от запущенности каждого конкретного случая. Если есть такая возможность, камни пытаются разрушить при помощи ультразвука . В более тяжелых ситуациях практически всегда приходится прибегать к оперативному вмешательству .

Первичные заболевания билиарной системы недавно были признаны более распространенными, чем считалось ранее. Однако сообщения о них по-прежнему редки.

Заболевания желчного пузыря (калькулезный и некалькулезный холецистит, мукоцеле, желчнокаменная болезнь, неоплазия и др.) достаточно трудно диагностировать у собак и кошек на ранних стадиях, так как симптомы неспецифичны и часто ассоциированы с обструкцией и/или воспалением общего желчного протока, воспалительными заболеваниями печени и др. Поэтому ранее они выявлялись в запущенной форме и подтверждались во время операции и/или аутопсии.

Помимо прогрессирующего ухудшения состояния животного, тяжело протекающий холецистит может приводить к разрыву желчного пузыря и последующему желчному перитониту. Все это требует проведения более тщательной диагностики у пациентов с симптомами, указывающими на холецистит, и индивидуального подхода при выборе лечения.

Холецистит – это воспаление желчного пузыря. Согласно этиологии выделяют три категории повреждений желчного пузыря: обструктивные, необструктивные и разрывы пузыря и/или желчных протоков, а также острую и хроническую формы протекания заболевания.

Обструктивный холецистит развивается чаще всего вследствие сдавления пузырного протока и/или холедоха измененной поджелудочной железой (в этом случае заболевание можно считать вторичным), реже – развития мукоцеле, сгущения желчи, неоплазии кишечника, печени, билиарного тракта, диафрагмальной грыжи и еще реже – образования желчных камней.

Пневмохолецистит (эмфизематозный холецистит) вызывается газообразующими бактериями, такими как E.coli или Clostridium perfringens. Часто наблюдается в сочетании с острым холециститом, сахарным диабетом и на фоне травматической ишемии желчного пузыря.

Разрывы желчного пузыря могут происходить при серьезных травмах (ДТП, падение с высоты, удары) или в результате перфорации измененной стенки желчного пузыря при хронических воспалительных процессах.

Согласно WSAVA Liver Standardization Group среди заболеваний желчного пузыря выделяют нейтрофильный, лимфоплазмацеллюлярный, фолликулярный холециститы, мукоцеле и инфаркты желчного пузыря.

Нейтрофильный холецистит часто наблюдается у кошек и реже у собак и, в общем, ассоциирован с бактериальной инфекцией; может наблюдаться как самостоятельное заболевание или в комбинации с нейтрофильным холангитом. Повреждение характеризуется появлением в полости пузыря, эпителии и стенке желчного пузыря нейтрофилов, при хроническом течении – смешанного воспалительного инфильтрата, содержащего нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки.

Лимфоплазмацеллюлярный и фолликулярный холецистит возникают в результате формирования лимфоплазмацетарного инфильтрата и/или лимфоидных фолликулов в слизистой желчного пузыря.

Инфаркт желчного пузыря возникает вследствие окклюзии пузырной артерии. Полный или частичный инфаркт желчного пузыря описан у собак. При гистологическом исследовании наблюдают некроз всей толщи стенки желчного пузыря без признаков сопутствующего холецистита и (часто) тромбоз артерий.

Клинические симптомы

В большинстве случаев холецистит наблюдается как острое заболевание. Владельцы отмечают у животного тошноту, рвоту, отказ от корма, боли в области живота. Желтуха является необязательным симптомом, особенно если общий желчный проток свободен, и может проявляться не сразу. Ее появление в этом случае объясняется развитием неспецифического реактивного гепатита и внутрипеченочного холестаза в ответ на эндотоксины из воспаленного желчного пузыря. Холецистит, сопровождающийся застоем желчи, может приводить к ахолии и обесцвечиванию каловых масс. Появление на фоне этих симптомов лихорадки, синдрома острого живота и признаков септического шока (поверхностное дыхание, гипотермия, бледные десна и слабый, но частый пульс) может указывать на разрыв желчного пузыря и требует неотложных мероприятий.

Холецистит может быть хроническим и проявляться периодической тошнотой у животного, признаками дискомфорта после еды, потерей аппетита, снижением веса, диареей или протекать вообще без каких-либо симптомов (а изменения в желчном пузыре будут случайной находкой при ультрасонографии).

Диагностика

Данные анамнеза и физикального осмотра позволяют лишь предположить у животного описываемую патологию, но не дают возможности поставить диагноз. К тому же клиническая картина не отражает в полной мере степень поражения желчного пузыря, а соответственно, не позволяет определить наилучший способ лечения и прогноз заболевания.

На первом этапе диагностики обязательны клинический и биохимический (как можно более полный) анализы крови, факультативным исследованием является моча. Лабораторные тесты позволяют выявить увеличение щелочной фосфатазы, гиперхолестеролемию, гипербилирубинемию без признаков гемолитической анемии. Гипербилирубинемия приводит в конечном счете к билирубинурии. Повышение уровня желчных кислот, глутаматдегидрогеназы и лейкоцитоз очень характерны для данной патологии и дополнительно указывают на необходимость исследования желчи. Повышение трансаминаз будет выявлено только в случае вовлечения паренхимы печени в воспалительный процесс.

При выборе метода диагностики непосредственно холецистита предпочтение отдается визуальным исследованиям и преимущественно ультразвуковой диагностике. Рентгенография оказывается менее чувствительной при данной патологии и информативна только в случае кальцификации стенки желчного пузыря или формирования рентгеноконтрастных камней (Фото 6 и 7).

Фото 6 и 7.

В данном разделе мы рассмотрим изменения ультразвуковой картины желчного пузыря и билиарной системы, наблюдаемые при холецистите, не затрагивая возможные изменения поджелудочной железы, неоплазии других органов и т. д.

• Стенка желчного пузыря утолщается (толще 1 мм у кошек и 2-3 мм у собак), становится гиперэхогенной, с неровными краями – признак воспаления, отека (портальная гипертензия, гипоальбуминемия), некроза, гиперплазии слизистой пузыря, реже – неоплазии (Фото 1);
• Наряду с утолщением стенки часто отмечают появление двухконтурного ободка (особенно в более остром периоде) или диффузно гиперэхогенной стенки, иногда сочетающейся с минерализацией (при хронически протекающем процессе) (Фото 2 и 3);
• Утолщение стенки и дилатация просвета общего желчного протока, повышение его извитости. Однако бывает достаточно сложно дифференцировать дилатацию просвета на фоне обструкции от дилатации на фоне холестаза при хроническом воспалительном процессе. Кроме того, при хроническом нарушении оттока общий желчный проток может оставаться дилатированным даже после устранения обструкции (это необходимо учитывать в постоперационном обследовании);
• Появление желчного сладжа. Физиологически желчь может уплотняться и преобразовываться в желчный сладж (желчную грязь). Он представляет собой смесь слизи, билирубината кальция и кристаллов холестерина. В патологических условиях его консистенция и аккумуляция могут осложнить эвакуацию желчи во внепеченочные желчные протоки, что ведет к обструкции последних. Характерный признак желчного сладжа – изменение его вида на сканограмме в зависимости от изменения положения тела животного и медленное достижение нового горизонтального уровня (критерий подвижности сладжа позволяет отличить его от билиарного мукоцеле). Общим правилом является отсутствие дистальной акустической тени. Эхогенность сладжа может быть различной. Иногда сладж заполняет весь желчный пузырь, затрудняя дифференцировку между тканью печени и желчным пузырем. Эта ситуация называется "гепатизация желчного пузыря" (Фото 4 и 5);
• Желчное мукоцеле (муцинозная гиперплазия желчного пузыря) – характеризуется гиперплазией эпителия и сосочковыми разрастаниями, избыточным накоплением слизи, растягивающей желчный пузырь. Заболевание встречается редко, как правило, у собак мелких и средних пород (средний возраст - 9 лет). Является одной из причин развития обструкции внепеченочных желчных протоков и как следствие холецистита. По мере того, как формируется мукоцеле, на сканограмме вначале появляется звездчатый контур, затем поперечный срез желчного пузыря приобретает рисунок киви (фрукта) в поперечном сечении.

Фото 1 и 2.

Фото 3 и 4.

Фото 5.

При любом изменении желчного пузыря или появлении неоднородности желчи на УЗИ необходимо проводить тонкоигольную биопсию с целью аспирации желчи для цитологического и бактериологического исследований. Для этого можно использовать иглы 22-25-го номеров, и при проведении данной процедуры необходимо удалить столько желчи, сколько возможно, для предотвращения просачивания желчи через пункционное отверстие. Вероятность подобного осложнения крайне мала, в своей практике мы такого не встречали, но при наличии недиагностированной вовремя обструкции внепеченочных билиарных трактов риск повышается. Также мы рекомендуем проводить забор материала паренхимы печени для гистологического исследования (процедура забора биоптата для гистологического исследования усложняется ненамного в сравнении с тонкоигольной биопсией печени, но результат во много раз информативнее).

Одним из современных информативных методов является радионуклидное сканирование желчного пузыря (сцинтиграфия), которое позволяет оценить работу желчного пузыря, определить место обструкции протока. К сожалению, в нашей практике этот метод пока недоступен.

При подозрении на желчный перитонит показана диагностическая лапароскопия или лапаротомия.

Лечение

Выбор между терапевтическим и хирургическим методом лечения при данном заболевании осуществляется на основании комплексной оценки состояния животного, наличия сопутствующих заболеваний в анамнезе, наличия заболеваний, спровоцировавших развитие холецистита и, конечно, тяжести и длительности данного заболевания, эффективности предыдущего лечения, если оно проводилось, и появления рецидивов.

Нет смысла проводить консервативное лечение и ждать улучшения картины заболевания у животного в критическом состоянии, идя на поводу у его владельцев, стремящихся сохранить орган. Без воспаленного желчного пузыря животное прекрасно сможет жить. В то же время, если обстоятельства позволяют, можно и нужно проводить интенсивную медикаментозную терапию, во многих ситуациях – успешную.

Итак, если к нам обращается владелец кошки или собаки, у которой наблюдаются вышеперечисленные симптомы и при этом состояние животного удовлетворительное, отсутствует лихорадка, кахексия и безудержная рвота, анализы крови указывают на воспалительный процесс, а УЗИ выявляет необструктивный холецистит, возможно, с незначительным количеством желчного сладжа в полости, то мы осуществляем следующие действия:

• назначаем диету. Удобно для этого использовать промышленные корма при заболеваниях печени, так как в домашних условиях достаточно сложно приготовить механически и химически не раздражающую пищу.
• проводим адекватную антибиотикотерапию (предварительно взяв желчь для бакпосева). В случае, если посев окажется стерильным, – это будет отличной профилактикой вторичной инфекции. Бактериальный, в том числе эмфизематозный, холецистит требует долгосрочного применения антибиотиков:
  амоксициллин/ампициллин (10-22 мг/кг каждые 8-12 часов, в/м) или препараты цефалоспоринового ряда (цефоперазон 50 мг/кг каждые 12 часов, в/в или в/м; цефалоспорины 4 -го поколения – цефкином (Кобактан, MSD AnimalHealth)- 0,5 мл/ 5 кг массы один раз в день в/м) и/или метронидазол (15-25 мг/кг каждые 12 часов, в/в) для грамположительной флоры и анаэробов (С.perfringens) на 14-21 день и фторхинолоны для грамотрицательных бактерий (E.coli и др.). Например, энрофлоксацин 5-20 мг/кг в день, п/к, на 10-14 дней.
  По результатам антибиотикограммы после посева лечение необходимо корректировать.
для улучшения свойств желчи и наилучшего ее отхождения мы назначаем урсодезоксихолевую кислоту (4-15 мг/кг в день, внутрь, лучше всего делить суточную дозу на два приема, в течение нескольких месяцев) и одестон (гимекромон).
• при необходимости проводится терапия первичного или сопутствующего заболевания, инфузионная терапия, назначаются спазмолитические средства.

В том случае, если животное находится в критическом состоянии из-за остро развившегося холецистита, или мы имеем дело с рецидивирующим холециститом, или у нас есть все основания предполагать обструктивный холецистит и/или разрыв желчного пузыря и/или холедоха, проводим хирургическое лечение. Выбор метода хирургической коррекции зависит от предполагаемой патологии, возможностей клиники и опыта врача, проводящего манипуляцию. В последнее время холецистэктомия в нашей клинике проводится исключительно лапароскопически, что позволяет снизить травматичность операции, минимизировать осложнения и ускорить восстановительный период. При этом мы обязательно проводим контрастирование желчного пузыря, чтобы убедиться в проходимости желчных путей, и осуществляем промывание холедоха. К сожалению, ввиду анатомических особенностей у кошек и собак на сегодняшний день невозможно использовать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию для этих же целей, поэтому используем более инвазивные методы. Конечно, в ситуациях, связанных с разрывом желчного пузыря или обструкцией холедоха, мы прибегаем к классическому способу – лапаротомии. Вариантов операций на желчном пузыре несколько, и выбор хирурга определяется состоянием желчного пузыря, развившейся патологией и т. д. Но для этой темы требуется отдельная статья, поэтому здесь она будет опущена.

Перед проведением операции необходимо убедиться в отсутствии нарушений свертывающей системы крови. Этому могут способствовать длительный застой и нарушение оттока желчи (появляется дефицит витамина К, снижается уровень факторов коагуляции II, VII, IX и X). Поэтому проводят дополнительный анализ крови – коагулограмму. Для предотвращения возможной коагулопатии дополнительно вводят конакион (витамин К1) в дозе 1-2 мг/кг подкожно, этого достаточно для нормализации коагуляции в течение 3-12 часов после введения.

При сопутствующей желтухе у пациентов необходимо помнить об их предрасположенности к гипотонии в послеоперационном периоде и возможном развитии почечной недостаточности.

Ткани удаленного желчного пузыря обязательно отправляются в лабораторию для гистологического исследования.

Следует отметить, что до сих пор о проведении холедохотомии при обструктивных патологиях ведутся споры. Это опять же связано с особенностями анатомии наших пациентов, а точнее с малыми размерами структур билиарного тракта и большим числом описываемых осложнений (негерметичность швов, стенозы в послеоперационном периоде, высокая смертность при проведении подобных операций и др.). Опыт нашей клиники и сообщения S. G. Baker, P. D. Mayhew, S. J. Mehler (Journal of Small Animal Practice, Volume 52, Issue 1, pages 32-37, January 2011) позволяют говорить о низком уровне осложнений при данных операциях и требуют дальнейших разработок.

Прогноз заболевания условно благоприятный, при адекватно проведенном лечении функция желчного пузыря будет полностью сохранена. Наибольшую опасность могут представлять осложнения, связанные с разрывом желчного пузыря и возникновением перитонита. В случае его развития даже при адекватном лечении возможен летальный исход. Также необходимо уделять большое внимание наблюдениям лечащего врача, так как клиническая динамика имеет свои особенности в каждом конкретном случае.