Мононуклеоз инфекционный. Клиническая классификация инфекционного мононуклеоза
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Министерство образования и науки Российской федерации
ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный
Университет им. М.К.Аммосова»
Медицинский институт
Кафедра пропедевтики детских болезней
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА».
Выполнил: студент 5 курса 502/1 группы
по специальности «Лечебное дело»
Анисимова Алина Ивановна
Проверил: ассистент Маринова Л.Г.
Якутск 2015
Введение
1. Инфекционный мононуклеоз
5. Лечение
Заключение
Использованная литература
Введение
Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая инфицированность населения одним из представителей оппортунистических возбудителей -- вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Практикующие врачи в своей повседневной практике чаще сталкиваются с клинически манифестными формами первичной Эпштейна-Барр-вирусной инфекции (ЭБВИ) в виде острой, как правило, не верифицированной респираторной инфекцией (более 40% случаев) или инфекционным мононуклеозом (около 18% всех заболеваний). В большинстве случаев эти заболевания протекают доброкачественно и заканчиваются выздоровлением, но с пожизненной персистенцией ВЭБ в организме переболевшего.
Однако в 10-25% случаев первичное инфицирование ВЭБ, протекающее бессимптомно, и острая ЭБВИ могут иметь неблагоприятные последствия с формированием лимфопролиферативных и онкологических заболеваний, синдрома хронической усталости, ВЭБ-ассоциированного гемофагоцитарного синдромами др.
До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих прогнозировать исход первичного инфицирования ВЭБ. Перед врачом, к которому обращается пациент с острой ЭБВИ, всегда встает вопрос: что предпринять в каждом конкретном случае, чтобы максимально снизить риск развития хронической ЭБВИ и ВЭБ-ассоциированных патологических состояний Этот вопрос не праздный, и ответить на него действительно очень трудно, т.?к. до сих пор нет четкой патогенетически обоснованной схемы лечения больных, а имеющиеся рекомендации часто противоречат друг другу.
вирусный эпштейн инфекционный мононуклеоз
1. Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) - острое антропонозное вирусное инфекционное заболевание с лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени и селезёнки и специфическими изменениями гемограммы.
Исторические данные . Клинические проявления заболевания впервые описаны Н.Ф. Филатовым («болезнь Филатова», 1885) и Е. Прейффером (1889). Изменения гемограммы изучены многими исследователями (Берне Й., 1909; Тайди Г. с соавт., 1923; Шварц Е., 1929, и др.). В соответствии с этими характерными изменениями американские учёные Т. Спрэнт и Ф. Эванс назвали заболевание инфекционным мононуклеозом. Возбудитель впервые выделили английский патолог М.А. Эпстайн и канадский вирусолог И. Барр из клеток лимфомы Бёркитта (1964). Позднее вирус получил название вируса Эпстайна-Барр.
Этиология.
Возбудитель инфекционного мононуклеоза- ДНК-геномный вирус рода Lymphocryptovirus подсемейства Gammaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Вирус способен реплицироваться, в том числе в В-лимфоцитах; в отличие от других вирусов герпеса он не вызывает гибели клеток, а напротив, активирует их пролиферацию. Вирионы включают специфические антигены: капсидный (VCA), ядерный (EBNA), ранний (ЕА) и мембранный (МА) антигены. Каждый из них образуется в определённой последовательности и индуцирует синтез соответствующих антител. В крови больных инфекционным мононуклеозом сначала появляются антитела к капсидному антигену, позднее вырабатываются антитела к ЕА и МА. Возбудитель малоустойчив во внешней среде и быстро гибнет при высыхании, под действием высокой температуры и дезинфектантов.
Инфекционный мононуклеоз - только одна из форм инфекции вирусом Эпстайна-Барр, который также вызывает лимфому Бёркитта и носоглоточную карциному. Его роль в патогенезе ряда других патологических состояний недостаточно изучена.
Эпидемиология .
Резервуар и источник инфекции - человек с манифестной или стёртой формой болезни, а также носитель возбудителя. Инфицированные лица выделяют вирус с последних дней инкубации и на протяжении 6-18 мес после первичной инфекции. В смывах из ротоглотки у 15-25% серопозитивных здоровых людей также обнаруживают вирус. Эпидемический процесс поддерживают лица, ранее перенёсшие инфекцию и на протяжении долгого времени выделяющие возбудитель со слюной.
Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. Очень часто вирус выделяется со слюной, поэтому возможно заражение контактным путём (при поцелуях, половым путём, через руки, игрушки и предметы обихода). Возможна передача инфекции при переливаниях крови, а также во время родов.
Естественная восприимчивость людей высокая, однако, преобладают лёгкие и стёртые формы болезни. О наличии врождённого пассивного иммунитета может свидетельствовать крайне низкая заболеваемость детей первого года жизни. Иммунодефицитные состояния способствуют генерализации инфекции.
Основные эпидемиологические признаки . Заболевание распространено повсеместно; в основном регистрируют спорадические случаи, иногда - небольшие вспышки. Полиморфность клинической картины, довольно частые сложности диагностики болезни дают основания полагать, что уровень официально регистрируемой заболеваемости в Украине не отражает истинной широты распространения инфекции. Наиболее часто заболевают подростки, у девочек максимальную заболеваемость регистрируют в 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Поэтому иногда инфекционный мононуклеоз также называют болезнью «студентов». Лица старше 40 лет болеют редко, но у ВИЧ-инфицированных реактивация латентной инфекции возможна в любом возрасте. При заражении в раннем детском возрасте первичная инфекция протекает в виде респираторного заболевания, в более старших возрастах - бессимптомно. К 30-35 годам у большинства людей в крови выявляют антитела к вирусу инфекционного мононуклеоза, поэтому клинически выраженные формы редко встречают среди взрослых. Заболевания регистрируют на протяжении всего года, несколько реже - в летние месяцы. Заражению способствуют скученность, пользование общим бельём, посудой, тесные бытовые контакты.
Иммунитет после перенесенного инфекционного мононуклеоза стойкий, повторных заболеваний не наблюдается.
Летальность низкая. Имеются сведения о единичных случаях смерти вследствие разрыва селезенки, стеноза гортани и поражения центральной нервной системы.
Патогенез
Проникновение вируса в верхние отделы дыхательных путей приводит к поражению эпителия и лимфоидной ткани рото- и носоглотки. Отмечают отёк слизистой оболочки, увеличение миндалин и регионарных лимфатических узлов. При последующей вирусемии возбудитель внедряется в В-лимфоциты; находясь в их цитоплазме, он диссеминирует по всему организму. Распространение вируса приводит к системной гиперплазии лимфоидной и ретикулярной тканей, в связи с чем в периферической крови появляются атипичные мононуклеары. Развиваются лимфаденопатия, отёк слизистой оболочки носовых раковин и ротоглотки, увеличиваются печень и селезёнка. Гистологически выявляют гиперплазию лимфоретикулярной ткани во всех органах, лимфоцитарную перипортальную инфильтрацию печени с незначительными дистрофическими изменениями гепатоцитов.
Репликация вируса в В-лимфоцитах стимулирует их активную пролиферацию и дифференцировку в плазмоциты. Последние секретируют иммуноглобулины низкой специфичности. Одновременно в острый период заболевания нарастают количество и активность Т-лимфоцитов. Т-супрессоры сдерживают пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов. Цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают инфицированные вирусом клетки, распознавая мембранные вирус-индуцированные антигены. Однако вирус остаётся в организме и персистирует в нём в течение всей последующей жизни, обусловливая хроническое течение заболевания с реактивацией инфекции при снижении иммунитета.
Выраженность иммунологических реакций при инфекционном мононуклеозе позволяет считать его болезнью иммунной системы, поэтому его относят к группе заболеваний СПИД-ассоциированного комплекса.
Патоморфология
В острый период болезни при биопсии лимфатических узлов определяют пролиферацию ретикулярной и лимфоидной ткани с образованием мононуклеарных клеток крупных размеров, нарушение кровообращения. Одновременно выявляют гиперплазию купферовских клеток, в ряде случаев - очаговые и распространенные некрозы. Аналогичные гистологические изменения отмечают в миндалинах и перитонзиллярной ткани. В селезенке наблюдается гиперплазия фолликулов, отек и инфильтрация мононуклеарными клетками ее капсулы. В печени при тяжелых формах инфекционного мононуклеоза имеется отложение желчного пигмента в гепатоцитах центральных зон долек. Выявление широкоплазменных мононуклеарных клеток в легких, селезенке, почках, ЦНС свидетельствует о том, что пролиферация лимфоретикулярной ткани отмечается в различных органах.
2. Классификация инфекционного мононуклеоза
По типу: 1. Типичные
2. Атипичные
Стертая
Бессимптомная
По тяжести:
1. Легкая форма
2. Среднетяжелая
3. Тяжелая
Критерии тяжести
Выраженность синдрома интоксикации
Выраженность местных изменений
По течению (по характеру):
1) Гладкое
2) Негладкое
С осложнениями
С наслоением вторичной инфекции
С обострением хронических заболеваний
3. Клиническая картина Инфекционного мононуклеоза
Инкубационный период варьирует от 5 дней до 1,5 мес. Возможен продромальный период, не имеющий специфической симптоматики. В этих случаях заболевание развивается постепенно: в течение нескольких дней наблюдают субфебрильную температуру тела, недомогание, слабость, повышенную утомляемость, катаральные явления в верхних дыхательных путях - заложенность носа, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, увеличение и гиперемию миндалин.
При остром начале заболевания температура тела быстро поднимается до высоких цифр. Больные жалуются на головную боль, боли в горле при глотании, озноб, усиленное потоотделение, ломоту в теле. В дальнейшем температурная кривая может быть различной; длительность лихорадки варьирует от нескольких дней до 1 мес и более.
К концу первой недели заболевания развивается период разгара болезни. Характерно появление всех основных клинических синдромов: общетоксических явлений, ангины, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома. Самочувствие больного ухудшается, отмечают высокую температуру тела, озноб, головную боль и ломоту в теле. Могут появиться заложенность носа с затруднением носового дыхания, гнусавость голоса. Поражения зева проявляются нарастанием боли в горле, развитием ангины в катаральной, язвенно-некротической, фолликулярной или плёнчатой форме. Гиперемия слизистой оболочки выражена нерезко, на миндалинах появляются рыхлые желтоватые легко снимающиеся налёты. В некоторых случаях налёты могут напоминать дифтерийные. На слизистой оболочке мягкого нёба возможно появление геморрагических элементов, задняя стенка глотки резко гиперемированная, разрыхлённая, зернистая, с гиперплазированными фолликулами.
С первых же дней развивается лимфаденопатия. Увеличенные лимфатические узлы можно обнаружить во всех доступных пальпации областях; характерна симметричность их поражения. Наиболее часто при мононуклеозе увеличиваются затылочные, подчелюстные и особенно заднешейные лимфатические узлы с обеих сторон по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц. Лимфатические узлы уплотнены, подвижны, при пальпации безболезненны или болезненны незначительно. Их размеры варьируют от горошины до грецкого ореха. Подкожная клетчатка вокруг лимфатических узлов в некоторых случаях может быть отёчной.
У большинства больных в период разгара заболевания отмечают увеличение печени и селезёнки. В некоторых случаях развивается желтушный синдром: усиливаются диспептические явления (снижение аппетита, тошнота), темнеет моча, появляется иктеричность склер и кожи, в сыворотке крови нарастает содержание билирубина и повышается активность аминотрансфераз.
Иногда появляется экзантема пятнисто-папулёзного характера. Она не имеет определённой локализации, не сопровождается зудом и быстро исчезает без лечения, не оставляя изменений на коже.
Вслед за периодом разгара заболевания, продолжающимся в среднем 2-3 нед, наступает период реконвалесценции. Самочувствие больного улучшается, нормализуется температура тела, постепенно исчезают ангина и гепатолиенальный синдром. В дальнейшем нормализуются размеры лимфатических узлов. Длительность периода реконвалесценции индивидуальна, иногда субфебрильная температура тела и лимфаденопатия сохраняются в течение нескольких недель.
Заболевание может протекать длительно, со сменой периодов обострений и ремиссий, из-за чего его общая продолжительность может затягиваться до 1,5 лет.
Клинические проявления инфекционного мононуклеоза у взрослых больных отличаются рядом особенностей .
Заболевание часто начинается с постепенного развития продромальных явлений, лихорадка часто сохранятся более 2 нед, выраженность лимфаденопатии и гиперплазии миндалин меньше, чем у детей. Вместе с тем у взрослых чаще наблюдают проявления заболевания, связанные с вовлечением в процесс печени и развитием желтушного синдрома .
Осложнения инфекционного мононуклеоза
Наиболее частое осложнение - присоединение бактериальных инфекций, вызванных золотистым стафилококком, стрептококками и др. Также возможны менингоэнцефалит, обструкция верхних отделов респираторного тракта увеличенными миндалинами. В редких случаях отмечают двустороннюю интерстициальную инфильтрацию лёгких с тяжёлой гипоксией, тяжёлый гепатит (у детей), тромбоцитопению, разрывы селезёнки. В большинстве случаев прогноз заболевания благоприятный .
Дифференциальная диагностика:
Инфекционный мононуклеоз следует отличать от лимфогранулематоза и лимфолейкоза, ангин кокковой и иной этиологии, дифтерии ротоглотки, а также вирусных гепатитов, псевдотуберкулёза, краснухи, токсоплазмоза, хламидийных пневмоний и орни-тоза, некоторых форм аденовирусной инфекции, ЦМВ-инфекции, первичных проявлений ВИЧ-инфекции. Инфекционный мононуклеоз отличает сочетание основных пяти клинических синдромов: общетоксических явлений, двусторонней ангины, полиаденопатии (особенно с поражением лимфатических узлов по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон), гепатолиенального синдрома, специфических изменений гемограммы. В некоторых случаях возможны желтуха и (или) экзантема пятнисто-папулёзного характера.
4. Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза
Наиболее характерный признак - изменения клеточного состава крови. В гемограмме выявляют умеренный лейкоцитоз, относительную нейтропению со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (суммарно более 60%). В крови присутствуют атипичные мононуклеары - клетки с широкой базофильной цитоплазмой, имеющие различную форму. Их наличие в крови определило современное название болезни. Диагностическое значение имеет увеличение количества атипичных мононуклеаров с широкой цитоплазмой не менее чем до 10-12%, хотя число этих клеток может достигать 80-90%. Следует заметить, что отсутствие атипичных мононуклеаров при характерных клинических проявлениях заболевания не противоречит предполагаемому диагнозу, поскольку их появление в периферической крови может задерживаться до конца 2-3-й недели болезни.
В период реконвалесценции количество нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов постепенно нормализуется, однако довольно часто длительно сохраняются атипичные мононуклеары.
Вирусологические методы диагностики (выделение вируса из ротоглотки) на практике не применяют. Методом ПЦР можно выявлять вирусную ДНК в цельной крови и сыворотке.
Разработаны серологические методы определения антител различных классов к капсидным (VCA) антигенам. Сывороточные IgM к VCA-антигенам можно обнаружить уже в инкубационный период; в дальнейшем их выявляют у всех больных (это служит достоверным подтверждением диагноза). Исчезают IgM к VCA-антигенам лишь через 2-3 мес после выздоровления. После перенесённого заболевания пожизненно сохраняются IgG к VCA-антигенам.
При отсутствии возможности определения анти-VCA-IgM до сих пор применяют серологические методы обнаружения гетерофильных антител. Они образуются в результате поликлональной активации В-лимфоцитов. Наиболее популярны реакция Пауля-Буннеля с эритроцитами барана (диагностический титр 1:32) и более чувствительная реакция Гоффа-Бауэра с эритроцитами лошади. Недостаточная специфичность реакций снижает их диагностическую ценность.
Всем больным с инфекционным мононуклеозом или при подозрении на него нужно проводить 3-кратное (в острый период, затем через 3 и 6 мес) лабораторное обследование на антител к антигенам ВИЧ, поскольку в стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции также возможен мононуклеозоподобный синдром .
5. Лечение
Больных лёгкими и среднетяжёлыми формами инфекционного мононуклеоза можно лечить на дому
Режим постельный на весь острый период.
Диета: рекомендуется жидкая и полужидкая молочно- растительная пища, богатая витаминами, дополнительное питье (клюквенный морс, чай с лимоном, компот) и фрукты. В случаях заболевания с проявлениями гепатита рекомендуют диету (стол №5).
В качестве этиотропной терапии при среднетяжелой и тяжелой формах болезни используют препараты рекомбинантного интерферона (виферон) и его индукторы (циклоферон, неовир).
Специфическая терапия не разработана. Проводят дезинтоксикационную терапию, десенсибилизирующее (кларитин, пипольфен, супрастин), симптоматическое и общеукрепляющее лечение, полоскания ротоглотки растворами антисептиков. По показаниям назначают гепатопротекторы (ЛИВ-52, Эссенциале, карсил).
Антибиотики при отсутствии бактериальных осложнений не назначают. При гипертоксическом течении заболевания, а также при угрозе асфиксии, обусловленной отёком глотки и выраженным увеличением миндалин, назначают короткий курс лечения глюкокортикоидами (преднизолон внутрь в суточной дозе 1-1,5 мг/кг в течение 3-4 дней).
Местное лечение включает закапывание в нос нафтизина, галазолина, адреналино-фурациллиновых капель, протаргола, сульфацила натрия.
6. Современные подходы к лечению Эпштейна Барр- вирусной инфекции
По мнению многих исследователей, лечение ЭБВИ-мононуклеоза (ЭБВИМ) не требует назначения специфической терапии. Лечение больных, как правило, проводится в амбулаторных условиях, изоляция пациента не требуется. Показаниями к госпитализации следует считать длительную лихорадку, выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, полилимфаденопатию, желтуху, анемию, обструкцию дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейе).
При легком и среднетяжелом течении ЭБВ ИМ больным целесообразно рекомендовать палатный или общий режим с возвращением к обычной деятельности на адекватном для каждого конкретного больного физическом и энергетическом уровне. Проведенное многоцентровое исследование показало, что необоснованно рекомендуемый строгий постельный режим удлиняет период выздоровления и сопровождается длительным астеническим синдромом, требующим нередко медикаментозного лечения.
При легком течении ЭБВ ИМ лечение больных ограничивается поддерживающей терапией, включающей адекватную гидратацию, полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке), нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол (Ацетаминофен, Тайленол). По мнению ряда авторов назначение блокаторов Н2 рецепторов, витаминов, гепатопротекторов и местная обработка миндалин различными антисептиками являются малоэффективными и необоснованными способами лечения.Из экзотических методов лечения следует упомянуть рекомендуемое Ф.Г.Боковым и соавт. (2006) применение мегадоз бифидобактерий при лечении больных острым мононуклеозом.
Мнения о целесообразности назначения антибактериальных препаратов при лечении ЭБВИМ весьма противоречивы. По мнению Gershburg E. (2005) тонзиллит при ИМ часто асептический и назначение антибактериальной терапии не оправдано. Также нет смысла в применении антибактериальных средств при катаральной ангине. Показанием для назначения антибактериальных препаратов является присоединение вторичной бактериальной инфекции (развитие у больного лакунарной или некротической ангины, таких осложнений, как пневмония, плеврит и др.), о чем свидетельствуют сохраняющиеся более трех суток выраженные воспалительные изменения показателей крови и фебрильная лихорадка. Выбор препарата зависит от чувствительности микрофлоры на миндалинах больного к антибиотикам и возможных побочных реакций со стороны органов и систем.
У больных чаще выделяют гемофильную палочку, стафилококк и пиогенный стрептококк, реже -- грибы рода Candida], поэтому следует признать обоснованным назначение этим больным препаратов из группы цефалоспоринов 2-3 поколения, линкосамидов, макролидов и противогрибковых средств (флуконазол) в терапевтических дозах на 5-7 дней (реже -- 10 дней). Некоторые авторы при наличии некротической ангины и гнилостном запахе изо рта, вызванных, вероятно, ассоциированной анаэробной флорой, рекомендуют использовать метронидазол по 0,75 г/сут, разделенных на 3 приема, в течение 7-10 дней.
Противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Хиконцил), амоксициллин с клавуланатом (Амоксиклав, Моксиклав, Аугментин)) из-за возможности развития аллергической реакции в виде экзантемы. Появление сыпи на аминопенициллины не является IgE-зависимой реакцией, поэтому применение блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов не имеет ни профилактического, ни лечебного эффекта.
По мнению ряда авторов до настоящего времени сохраняется эмпирический подход к назначению глюкокортикостероидов больным с ЭБВИ. Глюкокортикостероиды (преднизолон, преднизон (Делтазон, Метикортен, Оразон, Ликвид Пред), Солу Кортеф (гидрокортизон), дексаметазон) рекомендуются больным с тяжелым течением ЭБВИМ, с обструкцией дыхательных путей, неврологическими и гематологическими осложнениями (тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия) . Суточная доза преднизолона составляет 60-80 мг в течение 3-5 дней (реже 7 дней) с последующей быстрой отменой препарата. Одинаковой точки зрения на назначение этим больным глюкокортикостероидов при развитии миокардита, перикардита и поражениях ЦНС нет.
При тяжелом течении ЭБВИМ показана внутривенная дезинтоксикационная терапия, при разрыве селезенки -- хирургическое лечение.
Наиболее дискуссионным остается вопрос о назначении противовирусной терапии больным с ЭБВИ. В настоящее время известен большой перечень препаратов, являющихся ингибиторами ВЭБ репликации в культуре клеток.
все современные «кандидаты» для лечения ЭБВИ могут быть разделены на две группы :
I. Подавляющие активность ДНК-полимеразы ВЭБ:
Ациклические аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир, пенцикловир, валацикловир, валганцикловир, фамцикловир);
Ациклические аналоги нуклеотидов (цидофовир, адефовир);
Аналоги пирофосфатов (Фоскарнет (фоскавир), фосфоноацетиловая кислота);
4 оксо-дигидрохинолины (возможно).
II. Различные соединения, не ингибирующие вирусной ДНК-полимеразы (механизм изучается): марибавир, бета-L-5 урацил йододиоксолан, индолокарбазол.
Однако проведенный метаанализ пяти рандомизированных контролируемых испытаний с участием 339 больных ЭБВИМ, принимавших ацикловир (Зовиракс), показал неэффективность препарата.
Одна из возможных причин кроется в цикле развития ВЭБ, в котором ДНК вируса имеет линейную либо циркулярную (эписома) структуру и размножается в ядре клетки хозяина. Активная репликация вируса происходит при продуктивной (литической) стадии инфекционного процесса (ДНК ВЭБ линейной формы). При острой ЭБВИ и активации хронической ЭБВИ происходит цитолитический цикл развития вируса, при котором он запускает экспрессию собственных ранних антигенов и активирует некоторые гены клеток макроорганизма, продукты которых участвуют в репликации ВЭБ. При латентной ЭБВИ ДНК вируса имеет вид эписомы (круговой суперспиральный геном), находящейся в ядре. Циркулярный геном ДНК ВЭБ характерен для CD21+ лимфоцитов, в которых даже при первичном инфицировании вирусом практически не наблюдается литической стадии инфекционного процесса, а ДНК воспроизводится в виде эписомы синхронно с клеточным делением инфицированных клеток. Гибель пораженных ВЭБ В лимфоцитов связана не с опосредованным вирусом цитолизом, а с действием цитотоксических лимфоцитов.
При назначении противовирусных препаратов при ЭБВИ врач должен помнить, что их клиническая эффективность зависит от правильной трактовки клинических проявлений болезни, стадии инфекционного процесса и цикла развития вируса на этой стадии. Однако не менее важным является и тот факт, что большинство симптомов ЭБВИ связаны не с прямым цитопатическим действием вируса в инфицированных тканях, а с опосредованным иммунопатологическим ответом ВЭБ-инфицированных В лимфоцитов, циркулирующих в крови и находящихся в клетках пораженных органов. Именно поэтому аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир и др.) и ингибиторы полимеразы (Фоскарнет), подавляющие репликацию ВЭБ и уменьшающие содержание вируса в слюне (но не санирующие ее полностью, не оказывают клинического эффекта на тяжесть и продолжительность симптомов ЭБВИМ.
Показаниями для лечения ЭБВИМ противовирусными препаратами являются: тяжелое, осложненное течение болезни, необходимость профилактики ВЭБ-ассоциированной В-клеточной лимфопролиферации у иммунокомпрометированных пациентов, ВЭБ-ассоциированная лейкоплакия.При этом рекомендуют применять ацикловир (Зовиракс) внутрь в дозе 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 дней (или 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7-10 дней). При поражениях нервной системы предпочтителен внутривенный способ введения препарата в дозе 30 мг/кг/сут 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.
По мнению Gershburg, (2005), если под действием каких-либо факторов (например, иммуномодуляторов, при ВЭБ-ассоциированных злокачественных опухолях -- применение лучевой терапии, гемцитабина, доксорубицина, аргинина бутирата и др.) удается перевести ДНК ВЭБ из эписомы в активную репликативную форму, т.е. активировать литический цикл вируса, то в этом случае можно ожидать клинический эффект от противовирусной терапии.
В последние годы все чаще для лечения ЭБВИ стали применять рекомбинантные альфа-интерфероны (Интрон А, Роферон-А, Реаферон-ЕС) по 1 млн ME в/м в течение 5-7 дней или через день; при хронической активной ЭБВИ -- 3 млн ME в/м 3 раза в неделю, курс 12-36 недель.
В качестве индуктора интерферона при тяжелом течении ЭБВИ рекомендуется использовать Циклоферон по 250 мг (12,5% 2,0 мл) в/м, 1 раз в сутки, № 10 (первые двое суток ежедневно, затем через день) или по схеме: 250 мг/сут, в/м на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й и 29-й день в сочетании с этиотропной терапией. Перорально Циклоферон назначается по 0,6 г/сут, курсовая доза (6-12 г, т.?е. 20-40 таблеток).
Медикаментозная коррекция астенического синдрома при хронической ЭБВИ включает назначение адаптогенов, высоких доз витаминов группы В, ноотропных препаратов, антидепрессантов, психостимуляторов, препаратов с прохолинергическим механизмом действия и корректоров клеточного метаболизма.
Залогом успешного лечения больного с ЭБВИ являются комплексная терапия и строго индивидуальная тактика ведения как в стационаре, так и во время диспансерного наблюдения .
Заключение
Таким образом, включение в комплексную терапию детей с инфекционным мононуклеозом препаратов рекомбинантного альфа 2b- интерферона Реаферон -ЕС- Липинта, Виферона, Кипферона сопровождается положительными клинико- гематологическими изменениями, более выраженными при применении липосомальной формы интерферона альфа.Однако введение Виферона и Кипферона в виде ректальных суппозиториев доставляло многим детям неприятные ощущения. Поэтому более физиологичное пероральное применение Реаферон -ЕС- Липинта предпочтительнее.
Использованная литература
1. Е.М. Климанова, Г.Д. Гусева, Е.Н. Курносенок, О.С. Зотова, С.А. Гай; Реаферон-ЕС-Липинт в лечении детей с инфекционным мононуклеозом // Журнал «Поликлиника» №4 (1)2011, стр. 44-45.
2. А.П. Кудин; Некоторые вопросы терапии инфекционного мононуклеоза у детей // Медицинский журнал; 2012 №3, стр. 138-143.
3. В.Н. Тимченко и Л.В. Быстрякова // Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. Спб.: СпецЛит, 2001. стр. 197.
4. Н.М. Шведова, Е.В. Михайлова, Ю.С. Цека, Т.К. Чудакова: Инфекционный мононуклеоз у детей: Клинико - лабораторное обоснование и экономическая эффективность применения иммунокорректоров // Саратовский научно- медицинский журнал; 2013: Т 9: №3 стр. 512-517.
5. И.В. Шестакова, Н.Д. Ющук Современные подходы к лечению Эпштейна - Барр-вирусной инфекции у взрослых//Лечащий врач. 2011. №2: стр. 98-103.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Характеристика методики выявления дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса Эпштейна-Барр у больных с различной инфекционной патологией. Определение чувствительности и специфичности выявления ДНК вируса Эпштейна-Барр у больных инфекционным мононуклеозом.
дипломная работа , добавлен 17.11.2013
Этиология инфекционного мононуклеоза. Вирус Эпштейн-Барра. Эпидемиология заболевания, его патогенез. Клинические проявления, симптоматика. Данные лабораторных исследований. Диагностика инфекционного мононуклеоза, его осложнения. Лечение заболевания.
презентация , добавлен 23.10.2015
Этиология и патогенез инфекционного мононуклеоза, классификация форм по степени тяжести. Причины возникновения заболевания и характеристика возбудителя. Взаимодействия между вирусом и макроорганизмом. Диагностика и лечение инфекционного мононуклеоза.
презентация , добавлен 04.10.2014
Структура и репликация вируса герпеса, поражение слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов. Генерализованная герпетическая инфекция. Этиология, патогенез, клиническая картина, симптомы и лечение ветряной оспы и инфекционного мононуклеоза.
презентация , добавлен 25.12.2016
Исследование патогенеза, основных симптомов и осложнений инфекционного мононуклеоза. Характеристика методов диагностики и лечения заболевания. Анализ значения спорта, закаливания и лечебной физкультуры в профилактике и лечении инфекционного мононуклеоза.
реферат , добавлен 10.03.2015
Формы и признаки инфекции. Стадии развития инфекционного процесса как совокупности физиологических и патологических реакций, развивающихся в макроорганизме. Возбудители и клиническая картина сепсиса. Причины заболевания, его диагностика и лечение.
презентация , добавлен 15.03.2014
История открытия, морфология, физиология и патогенез вируса Эпштейна-Барра как одного из видов герпеса. Клиническая картина и методы исследования микроба. Характеристика заболеваний, вызванных снижением иммунитета вследствие действия данного вируса.
реферат , добавлен 04.05.2014
Клинические проявления и диагностика инфекционного эндокардита. Локальное распространение инфекции. Особые формы инфекционного эндокардита, его рабочая классификация по происхождению и течению. Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита.
презентация , добавлен 26.02.2015
Понятие и предпосылки развития острой респираторной вирусной инфекции, ее симптомы и клиническая картина, методы профилактики и подходы к лечению. Симптомы и современные вакцины против гриппа, их состав, анализ и оценка практической эффективности.
реферат , добавлен 09.11.2014
Анализ развития и течения менингококковой инфекции у детей. Современные подходы к лечению менингококковой инфекции. Анализ этиологии и патогенеза заболевания, методы его диагностики, лечения и профилактики. Клиническая картина и возможные осложнения.
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии
УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО САМОПОДГОТОВКЕ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ:
«ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ»
«Утверждаю»
профессор Фигурнов В.А.
Утверждено на кафедральном заседании
Методические указания подготовил ассистент кафедры Гаврилов А.В.
Благовещенск 2012
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
Учебно-методическая разработка по самоподготовке студентов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться методам обследования больных с подозрением на инфекционный мононуклеоз, клинической характеристике, диагностике, дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза с другими заболеваниями, отработать тактику лечения инфекционного мононуклеоза и методы профилактики.
ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ: в ходе подготовки к занятиям повторить эпидемиологическую цепь, патогенетические механизмы развития болезни, особенности патогенеза заболевания, методы профилактики, обратить внимание на многообразие клинических форм и типичные осложнения инфекционного мононуклеоза.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: понятие об инфекционном мононуклеозе, критерии диагностики инфекционного мононуклеоза, основные клинические симптомы заболевания, комплекс опорных симптомов для постановки диагноза, лабораторное подтверждение диагноза, терапевтическая тактика, осложнения инфекционного мононуклеоза, методы профилактики.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: Произвести осмотр больного с подозрением на инфекционный мононуклеоз, оценить тяжесть заболевания, клиническую форму болезни, обосновать диагноз по набору имеющих место клинических и лабораторных данных, выполнить забор биоматериала для специального исследования, назначить план обследования и лечения.
ВОПРОСЫ ПО САМОПОДГОТОВКЕ:
Определение понятия инфекционный мононуклеоз
Этиология инфекционного мононуклеоза
Патогенетические механизмы развития болезни
Клиническая картина заболевания
Особенности течения инфекционного мононуклеоза у взрослых и детей
Методы лабораторной диагностики инфекционного мононуклеоза
Терапевтическая тактика заболевания
Правила выписки больного из стационара
Ранние и поздние осложнения инфекционного мононуклеоза, методы их профилактики
Дифференциальная диагностика инфекций, протекающих с поражением зева
1. ОТРАБОТАТЬ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
А) курация больного с заполнением карты курации;
Б) составление схемы обследования и лечения больного, подозрительного на инфекционный мононуклеоз;
В) произвести взятие мазка из зева и носа на BL;
Г) назначить лечение больному.
2. Решить ситуационные задачи.
Инфекционный мононуклеоз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов (преимущественной шейных), увеличением печени и селезенки и наличием атипичных мононуклеаров в крови.
Типичная форма этого заболевания характеризуется
клинически триадой - лихорадка, ангина, гепатоспленомегалия;
гематологические - лейкоцитоз с атипичным мононуклеозом
серологические - появление гетерофильных антител.
Эпидемиология.
Источниками возбудителя инфекции являются больной инфекционным мононуклеозом или вирусоноситель. Заражение происходит воздушно-капельным путем, при непосредственном контакте (например, при поцелуе), через загрязненные слюной предметы обихода. В слюне вирус обнаруживается в конце инкубационного периода болезни, в период ее разгара и иногда спустя 6 мес. и более после выздоровления. Выделение вируса отмечается у 10-20% лиц, в прошлом перенесших инфекционный мононуклеоз. Вирус Эпштейна - Барра в латентной форме может сохраняться в В-лимфоцитах и в эпителии слизистой оболочки ротоглотки.
Вирус Эпштейна-Барр
Инфекционный мононуклеоз встречается повсеместно, болеют лица всех возрастных групп. В развитых странах заболевание регистрируется преимущественно среди подростков и лиц молодого возраста, пик заболеваемости приходится на 14-16 лет у девушек и на 16-18 лет у юношей. В развивающихся странах чаще болеют дети младших возрастных групп. Очень редко инфекционный мононуклеоз встречается у взрослых старше 40 лет, т.к. большинство людей в этом возрасте
иммунны к этой инфекции. У детей до 2 лет заболевание, как правило, не диагностируется в связи с латентным течением. Инфекционный мононуклеоз мало контагиозен: наблюдаются главным образом спорадические случаи, изредка небольшие эпидемические вспышки.
Патогенез.
Период
выздоровления
Инкубационный
период
Симптомы
инфекции
30-50
дней
10-15
дней
Заражение вирусом Эпштейн - Барр
1 д О УСА - антитела к капсидному антигену . 1 д М УСА - антитела к капсидному антигену , Анти ЕА - антитела к раннему антигену , ЕВЫ А - ядерный антиген
При попадании вируса Эпштейна-Барра со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус Эпштейна-Барра обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпштейна-Барра. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.
Клиническая картина
Длительность инкубационного периода варьирует, по сведениям разных авторов, от 5 до 21 дня,
чаще составляет 7-10 дней.
Начало заболевания чаще острое, с подъема температуры тела до высоких цифр, однако весь
клинический симптомокомплекс развивается обычно к концу первой недели. Наиболее ранние
симптомы - повышение температуры, затруднение носового дыхания, припухание шейных
лимфатических узлов, ангина.
К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже определяются
увеличенные печень и селезенка, а в крови появляются атипичные мононуклеары.
Основные
симптомы
инфекционного
мононуклеоза
Зрение
Светобоязнь
Общие
усталость
слабость
головная бопь
потеря аппетита
Лимфоузлы
Увеличение
Дыхание
Кашель
Селезенка
увеличение;
Системные
озноб
лихорадка
бопь в
мышцах
Желудок
Тошнота
Горло
-
покраснение
ангина
покраснение
белый напет
При постепенном начале заболевания в течение 2-5 дней отмечаются общее недомогание, небольшое повышение температуры, могут быть умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. У части больных начальная температура может быть даже нормальной и только к концу первой недели она становится высокой, в разгар заболевания повышаясь до 39- 40°. Редко инфекционный мононуклеоз может от начала до конца протекать при нормальной температуре. Какой-либо типичной температурной кривой нет. Обычно она снижается литически. Снижение температуры совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни.
Важный симптом инфекционного мононуклеоза - увеличение всех групп лимфатических узлов, преимущественно шейных. Они видны на глаз, при пальпации плотные, эластичные, малоболезненные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой. Кожа над ними не изменена. Размеры их варьируют от горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Нагноения их при инфекционном мононуклеозе не бывает. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни. Пареллелизма степени поражения ротоглотки нет: при слабо выраженной ангине может быть значительное увеличение шейных лимфоузлов и при массивных наложениях на миндалинах оно может быть умеренным. Увеличение других групп лимфоузлов редко бывает значительным.
Постоянным симптомом инфекционного мононуклеоза является поражение ротоглотки. Всегда отмечается увеличение и отечность небных миндалин, поражается носоглоточная миндалина, в связи с чем отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и "храпящее" дыхание полуоткрытым ртом. Несмотря на выраженную заложенность носа, выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после того, как восстанавливается носовое дыхание, т. к. при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины у входа в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована в гиперплазме лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия зева умеренная, боль в горле незначительная.
Почти у 85 % детей при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглотной миндалинах появляются налеты в виде островков и полосок, иногда сплошные в первые дни болезни, иногда через 3-4 дня. При их появлении обычно еще более повышается температура тела и значительно ухудшается общее состояние.
Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно (97-98 % случаев). Печень начинает увеличиваться с первых дней болезни и достигает максимума к 4-10-му дню. Иногда появляется умеренная желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно исчезновению других проявлений болезни. Частота появления желтухи не зависит от интенсивности увеличения размеров печени. Тяжелых гепатитов не бывает. Размеры печени нормализуются только в конце
первого - начале второго месяца с момента заболевания, оставаясь в ряде случаев увеличенными в течение трех месяцев.
Одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза является увеличение селезенки в первые дни заболевания, достигая максимальных размеров на 4-10-й день. У 1/2 больных к концу третьей недели от начала заболевания селезенка уже не пальпируется.
Нередко появляются одутловатость лица и отечность век.
В разгар заболевания нередки различные высыпания на коже. Сыпь может быть кореподобной, уртикарной, скарлатиноподобной, геморрагической. На слизистой рта появляются экзантема и петехии.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, иногда систолический шум, которые обычно исчезают по мере выздоровления. Серьезных изменений на ЭКГ нет.
В общем анализе крови - умеренный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары (их называют еще широкоплазменными лимфоцитами). В большинстве случаев они обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее, у большинства детей - в течение 2-3 недель от начала болезни. Количество атипичных мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе колеблется от 5-10 до 50 % и выше. Выявляется отчетливая связь количества атипичных мононуклеаров с тяжестью болезни.
Различают типичные и атипичные формы инфекционного мононуклеоза. При атипичных (стертых и бессимптомных) формах слабо выражены или полностью отсутствуют ведущие симптомы, свойственные инфекционному мононуклеозу, и диагностика проводится на основании гематологических и серологических данных.
Показателями тяжести при типичных формах являются: выраженность общей интоксикации,
степень увеличения лимфатических узлов, характер изменений в ротоглотке, степень затруднения
носового дыхания, выраженность увеличения печени и селезенки и изменений в общем анализе
крови.
Течение инфекционного мононуклеоза в большинстве случаев заканчивается через 2-4 недели, иногда через 1-1,5 недели. Нормализация размеров печени, селезенки, лимфатических узлов может задержаться на 1,5-2 месяца. Длительное время могут обнаруживаться и атипичные мононуклеары в крови.
Рецидивов и хронического течения инфекционного мононуклеоза у детей не бывает.
Осложнения обычно связаны с активизацией микробной флоры и особенно с наслоением ОРВИ (бронхит, пневмония, отит).
Дифференциальная диагностика
инфекционного мононуклеоза проводится с дифтерией ротоглотки, острыми респираторными вирусными заболеваниями, особенно аденовирусной этиологии, острым лейкозом, вирусными гепатитами.
Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся ангиной, отличается от дифтерии ротоглотки характером и цветом налетов, несоответствием поражения зева увеличению лимфатических узлов (изменения в зеве могут быть незначительными, а увеличение лимфоузлов резко выражено), увеличением печени и селезенки, наличием полиаденита, типичных изменений крови (атипичных мононуклеаров).
Общее состояние при инфекционном мононуклеозе страдает обычно незначительно, несмотря на выраженное затруднение носового дыхания и высокую температуру тела. При инфекционном мононуклеозе более длительный лихорадочный период в отличие от дифтерии, при которой повышенная температура тела держится не более 3-4-х дней, а в дальнейшем снижается, несмотря на прогрессирование локальных изменений в ротоглотке.
Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза и ОРВИ, особенно аденовирусной этиологии, при которой может быть выражен мононуклеозоподобный синдром. Различия: выраженные катаральные явления (насморк, кашель, хрипы в легких) не свойственны инфекционному мононуклеозу; печень и селезенка при ОРВИ если и увеличиваются, то незначительно и преимущественно при аденовирусной инфекции у детей раннего возраста. Атипичные мононуклеары при ОРВИ определяются редко, однократно и в незначительном количестве, не превышающем 5-10 %. Конъюнктивита при инфекционном мононуклеозе не бывает.
Случаи инфекционного мононуклеоза, сопровождающиеся высоким лейкоцитозом (30-60 г/л) и лимфоцитозом (80-90 %), приходится дифференцировать от острого лейкоза, для которого характерны резкая бледность кожи, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, значительно ускоренная СОЭ. Окончательный диагноз устанавливается по результату стерильного пунктата. При дифференцированной диагностике инфекционного мононуклеоза и лимфогранулематоза длительность течения болезни (месяцами), волнообразный характер температурной кривой, отсутствие поражения рото- и носоглотки, лейкоцитоз нейтрофильного характера свидетельствуют о лимфогранулематозе. В сомнительных случаях следует прибегать к пункции лимфатического узла. Наличие клеток Березовского-Штернберга в лимфатическом узле подтверждает диагноз лимфогранулематоза.
Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся желтухой, следует дифференцировать от вирусных гепатитов. Длительно повышенная температура тела и наличие атипичных мононуклеаров в крови не свойственны вирусному гепатиту. Наличие выраженных биохимических сдвигов в сыворотке крови (повышение билирубина, активности трансаминаз, тимоловой пробы и др.) и отрицательные серологические реакции исключают диагноз инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз у детей первого года жизни имеет некоторые особенности. В начале заболевания у детей раннего возраста почти в половине случаев отмечается насморк, иногда кашель. Нередко с первых дней болезни имеют место храпящее дыхание, одутловатость лица, пастозность век, шейной клетчатки, полиадения. Рано (в первые три дня) появляется ангина с наложениями на миндалинах. Чаще бывают высыпания на коже. В крови детей раннего возраста нередко в первые дни болезни отмечается повышение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов.
Положительные результаты серологических реакций бывают реже и в более низких титрах, чем у старших детей. Особенно трудно дифференцировать инфекционный мононуклеоз у детей первых трех лет жизни от ОРВИ, которые нередко сопровождаются мононуклеозным синдромом. Течение болезни у детей раннего возраста благоприятное и заканчивается полным выздоровлением.
Диагностика.
Диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.). Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:
Реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);
Реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки;
Реакция Ловрика; на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой - эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;
реакция Гоффа и Бауера - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных
лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;
реакция Ли-Давидсона - агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах;
был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.
Методы лечения.
Больных госпитализируют по клиническим показаниям.
Режим постельный на весь острый период. Диета: рекомендуется жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, богатая витаминами, дополнительное питье (клюквенный морс, чай с лимоном, компот) и фрукты. В стационаре назначают стол № 5.
В качестве этиотропной терапии при среднетяжелой и тяжелой формах болезни используют препараты рекомбинантного интерферона (виферон) и его индукторы (циклоферон, неовир).
Патогенетическую и симптоматическую терапию проводят в зависимости от тяжести болезни. Для борьбы с гипертермией применяют методы физического охлаждения (прохладное питье, холод к крупным сосудам), жаропонижающие средства (парацетамол, анальгин, ибупрофен и др.); используют десенсибилизирующие препараты (кларитин, пипольфен, супрастин); назначают поливитамины; по показаниям - гепатопротекторы (ЛИВ-52, эссенциале, карсил).
Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности выделенной из зева микрофлоры. Антибиотики из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин и др.) применять не рекомендуется вследствие частого развития побочных реакций (экзантемы).
Больным тяжелыми формами назначают глюкокортикоиды (преднизолон - из расчета 2-2,5 мг/кг массы тела в сутки; дексаметазон) в течение 3- 5 дней.
Местное лечение инфекционного мононуклеоза у детей включает закапывание в нос нафтизина, галазолина, адрена-линофурациллиновых капель, протаргола, сульфацила натрия.
После перенесенного инфекционного мононуклеоза возможен длительный астенический синдром. Физическая нагрузка подростков, занятых физическим трудом, и спортсменов с повышенным риском травматизации селезенки должна быть ограничена не менее чем на 6 месяцев.
Диспансерное наблюдение. Реконвалесценты инфекционного мононуклеоза находятся на диспансерном учете в течение 12 мес. Клинико-лабораторное наблюдение (через 1,3,6,9 и 12 мес.) включает клинический осмотр, лабораторное обследование (общий анализ крови, определение уровня АлАТ, 2 кратный тест на ВИЧ-инфекцию).
Прогноз благоприятный. Заболевание у 80 % заканчивается выздоровлением за 2-3 недели. В некоторых случаях возможно длительное сохранение изменений в крови - до 6 месяцев и больше. В мировой литературе описаны единичные случаи смертельных исходов от разрыва селезенки или от поражения нервной системы в виде бульбарных или энцефалитических форм.
ЗАДАЧА №1
Участковый педиатр вызван к больному 6 лет на второй день болезни. Жалобы на повышение температуры до 38°С, умеренные боли в зеве, слабость, недомогание. При осмотре больной вял, бледен, зев гиперемирован, отечен, миндалины выступают из-за дужек, справа на миндалине серовато-белый налете переходом на правую дужку. При попытке снять налет-снимается с трудом, остается кровоточащая поверхность. Больной спокойно реагирует на манипуляции в зеве. Налет плотный, не растирается между ложками. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 68 ударов в минуту. АД 100/55 мм рт.ст. пальпируются подчелюстные лимфатические узлы до 0,8 см в диаметре. Со стороны других органов без особенностей.
Поставить предварительный диагноз.
Тактика врача поликлиники.
Какие эпидемиологические данные необходимо уточнить.
Какое лабораторное исследование необходимо назначить.
Дифференциальная диагностика.
Назначить лечение.
План противоэпидемических мероприятий.
Больной 18 лет. Заболел остро с повышения температуры тела, общей слабости, головной боли.
При осмотре на 3-й день болезни: температура тела 38,5°С, увеличение заднешейных,
подмышечных, паховых лимфатических узлов. На коже и видимых слизистых оболочках
обнаружена необильная пятнисто-папулезная сыпь, в зеве явления ангины. Увеличены печень и
селезенка. Отмечается гнусавость голоса. В крови атипичные клетки - мононуклеары. СОЭ
20 мм/ч. В контакте с лихорадочными больными не был.
Диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Лечение.
Больной А., 30 лет, заболел постепенно, когда появились боли в горле при глотании, высокая температура до 39°С, головная боль. Лечился амбулаторно, температура держалась в течение недели, состояние больного стало ухудшаться - нарастала слабость, появилось желтушное окрашивание кожи и склер, темная моча, больной направлен в стационар с диагнозом «вирусный гепатит». При поступлении: общее состояние тяжелое, увеличены затылочные, шейные, надключичные лимфатические узлы, которые подвижны, безболезненные, величиной с лесной орех. Кожные покровы, видимые слизистые желтушны, расчесов на коже нет. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется печень, селезенка. В крови: Л-12,5*10 9 /л, ю-0, п-3, с-20, л-55, м-5, мононуклеары -15. Отмечается увеличение количества билирубина в крови - 35 мкмоль/л, АЛТ-0,3 мкмоль/л.
Какой диагноз наиболее вероятен. Обоснуйте.
Решите вопрос о месте госпитализации.
Патогенез заболевания.
ЗАДАЧА №4
В инфекционную больницу СМП доставлен больной Н., 16 лет. Из анамнеза известно что заболел остро, когда повысилась температура до 39°С, появился озноб, боли в горле. К 3-му дню заболевания присоединилось увеличение лимфатических узлов в паховой области, температура держалась на высоких цифрах. При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, выражена адинамия, бледность кожных покровов, сыпи нет. В зеве гиперемия и отек, зернистость на мягком небе, миндалины увеличены, с гнойным налетом, который снимается шпателем. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. При пальпации живот мягкий, печень по краю реберной дуги, мягкая, безболезненная. При пальпации в положении на правом боку пальпируется селезенка. Паховые лимфатические узлы величиной с фасоль, подвижные, безболезненные. Другие лимфоузлы не увеличены.
Предположительный диагноз. Обоснуйте его.
Специфические методы обследования.
Лечебная тактика.
Больной С., 32 лет, заболел остро, когда появились боли при глотании, озноб, температура повысилась до 39°С, исчез аппетит. Через 2 дня больной отметил припухлость в области шеи. На 3-й день болезни был направлен в стационар с диагнозом «грипп». При поступлении: состояние средней степени тяжести. Температура 38,8°С. Жалобы на головную боль, ежедневные ознобы, боли в горле. При осмотре выявлена гиперемия слизистой зева, значительное увеличение миндалин, на правой миндалине единичные фолликулы. Подчелюстные, верхнешейные лимфатические узлы увеличены от 0,5 до 1 см в диаметре, подвижны, болезненны. Подмышечные лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см в диаметре, болезненные. Увеличены печень на 1,5 см и селезенка. При исследовании крови амбулаторно: Л - 16,8*10 9 /л, СОЭ - 15 мм/ч, моноцитов - 25%, из них 17% атипичные мононуклеары.
Диагноз и его обоснование.
Необходимые лабораторные данные.
Лечение.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ «ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ»
1. Какой ученый в 1885г. впервые описал инфекционный мононуклеоз?
а) М. Эпштейн
b) Р. Пфейффер
с) И. Барр
d) Н.Ф.Филатов
2. Какой возбудитель вызывает инфекционный мононуклеоз?
d) вирус Эпштейна – Барр
3. К какому семейству относится этот возбудитель?
a) Herpesviridae
b) Picornaviridae
c) Morbillivirus
4. Кто является источником ВЭБ?
а) носители, домашние животные
b) больные инфекционным мононуклеозом, грызуны
с) больные инфекционным мононуклеозом, здоровые носители
d) здоровые носители
5. Какова сезонность данного заболевания?
а) осень-зима
b) весна-осень
С) лето-осень d)весна
6. Что в первую очередь инфицируется при диссеминации вируса?
а) В-лимфоциты
b) Т-супрессоры
с) плазматические клетки
7. Сколько длится инкубационный период данного заболевания?
а) от 10 до 15 дней
b) от 10 до 45 дней
с) от 5 до 43 дней
d) от 5 до 23 дней
8. Что характерно для типичного течения инфекционного мононуклеоза?
а) лихорадка, стенокардия, полиаденопатия, увеличение печени
b)увеличение печени и селезенки
с) фарингит, трахеит
d)лихорадка, полиаденопатия, фарингит, тонзиллит, увеличение печени и селезенки
9. Какие будут наблюдаться изменения картины крови?
а) умеренный лейкоцитоз, эозинофилия
b) лимфомоноцитоз, нейтропения, атипичные мононуклеары
с) ускорение СОЭ до 17 мм/ч
d)изменений не будет
10. Какой симптом является постоянным при инфекционном мононуклеозе?
а) поражение ротоглотки
b) поражение мочевыводящих путей
с) поражение внутреннего уха
d) маточные кровотечения
11. С какими заболеваниями в первую очередь проводят дифференциальную диагностику?
а) дифтерия ротоглотки, острый лейкоз, вирусные гепатиты, ОРВИ
b) ВИЧ - инфекция
с) эпидемический паротит
12. Какова причина появления токсико-аллергической сыпи у больных инфекционным
мононуклеозом?
а) применение препаратов железа
b) осложнение заболевания
с) применение ампициллина
d) присоединение вторичной инфекции
13. Какая самая частая причина смерти больных мононуклеозом?
а)разрыв селезенки
b) инфаркт миокарда с)прозопоплегия
d) все перечисленное
14. Сколько составляет диагностический титр при реакции Пауля-Буннеля?
а) 1:25 и выше
b) 1:32 и выше
с) 1:10 и выше
d)1:30 и выше
15. Какой из перечисленных является синонимом инфекционного мононуклеоза?
а) заушница
b) болезнь Ходжкина
с) Сахалинская лихорадка
d) железистая лихорадка
Ответы: 1-d, 2-d, 3-a, 4-c, 5-b, 6-a, 7-c, 8-d, 9-b, 10-a, 11-a, 12-c, 13-a, 14-b, 15-d.
Инфекционный мононуклеоз (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера и др.; infectious mononucleosis - англ.; infectiose Mononukleos - нем.) - болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барра, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение.Этиология . Возбудитель - вирус Эпстайна-Барра - представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса (семейство - Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae). Это вирус герпеса человека типа 4. В эту группу, кроме того, входят 2 типа вируса простого герпеса, вирус ветряной оспы - зостер и цитомегало-вирус. Вирус содержит ДНК; вирион состоит из капсида диаметром 120-150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды. Вирус Эпстайна-Барра обладает тропизмом к В-лимфоцитам, которые обладают поверхностными рецепторами для этого вируса. Помимо инфекционного мононуклеоза, этот вирус играет этиологическую роль в лимфоме Беркита, при назофарингеальной карциноме и при некоторых лимфомах у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Он имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Между штаммами вируса, выделенными от больных различными клиническими формами мононуклеоза, нет существенных различий.
Эпидемиология . Источник инфекции - больной человек, в том числе и больные стертыми формами болезни. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при переливаниях крови. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес после первичной инфекции, что доказано исследованиями материала, взятого из ротоглотки. Если взять смывы из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц, то у 15-25% также обнаруживается вирус. При отсутствии клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периодически. При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом у них возникали отчетливые лабораторные изменения, характерные для мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развернутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Малая контагиозность связана с высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%), наличием стертых и атипичных форм мононуклеоза, которые обычно не выявляются. Около 50% взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпстайна-Барра может наступать в любом возрасте.
Патогенез . При попадании вируса Эпстайна-Барра со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус Эпстайна-Барра обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпстайна-Барра. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.
Симптомы и течение. Инкубационный период от 4 до 15 дней (чаще около недели). Заболевание, как правило, начинается остро. Ко 2-4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляются слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже - боли в горле при глотании. Температура тела 38-40°С. Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности, длительность лихорадки 1-3 нед, реже дольше.
Тонзиллит появляется с первых дней болезни или появляется позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 5-7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у больных со значительным агранулоцитозом.
Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже - подмышечные, паховые, кубитальные. Поражаются не только периферические лимфатические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита. У 25% больных отмечается экзантема. Сроки появления и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появляется на 3-5-й день болезни, может иметь макуло-папулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 1-3 дня и бесследно исчезают. Новых высыпаний обычно не бывает. Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Гепатоспленомегалия появляется с 3-5-го дня болезни и держится до 3-4 нед и более. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ. Очень часто даже при нормальном содержании билирубина повышается активность щелочной фосфатазы.
В периферической крови отмечается лейкоцитоз (9-10 109/л, иногда больше). Число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 80-90%. В первые дни болезни может наблюдаться нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом. Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 3-6 мес и даже несколько лет. У реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза другое заболевание, например, острая дизентерия, грипп и др., может сопровождаться значительным увеличением числа одноядерных элементов.
Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Некоторые авторы выделяли до 20 различных форм и более. Существование многих из этих форм вызывает сомнение. Следует учитывать, что могут быть не только типичные, но и атипичные формы заболевания. Последние характеризуются или отсутствием какого-либо основного симптома болезни (тонзиллита, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки), или преобладанием и необычной выраженностью; одного из проявлений ее (экзантема, некротический тонзиллит), или возникновением необычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме мононуклеоза), или других проявлений, которые в настоящее время относят к осложнениям.
Хронический мононуклеоз (хроническая болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барра). Длительное персистирование возбудителя инфекционного мононуклеоза в организме не всегда проходит бессимптомно, у некоторых больных появляются клинические проявления. Учитывая, что на фоне персистирующей (латентной) вирусной инфекции могут развиваться самые различные болезни, необходимо четко определить критерии, позволяющие относить проявления болезни к хроническому моно-нуклеозу. К таким критериям можно отнести поданным S.E.Straus (1988) следующие:
I. Перенесенное не более чем за 6 мес тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к вирусу Эпстайна-Барра (антитела класса IgM) к капсидному антигену вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше.
II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов:
1) интерстициальная пневмония;
2) гипоплазия элементов костного мозга;
3) увеит;
4) лимфаденопатия;
5) персистирующий гепатит;
6) спленомегалия.
III. Нарастание количества вируса Эпстайна-Барра в пораженных тканях (доказанное методом антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном вируса Эпстайна-Барра).
Клинические проявления болезни у пациентов, отобранных по этим критериям, довольно разнообразны. Почти во всех случаях общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота. Далеко не у всех больных было увеличение печени и селезенки. Иногда появлялась экзантема, несколько чаще наблюдалась герпетическая сыпь как в виде орального (26%), так и генитального (38%) герпеса. При исследовании крови отмечалась лейкопения, тромбоцитопения. Эти проявления сходны с проявлениями многих хронических инфекционных болезней, от которых подчас трудно дифференцировать хронический мононуклеоз, кроме того, могут быть и сочетан-ные заболевания.
На фоне латентной инфекции вирусом Эпстайна-Барра может произойти ВИЧ-инфицирование, что встречается довольно часто. ВИЧ-инфицирование приводит к активизации мононуклеозной инфекции. При этом чаще начинает выявляться вирус Эпстайна-Барра в материале, взятом из носоглотки, изменяются титры антител к различным компонентам вируса. Допускается возможность возникновения лимфом у ВИЧ-инфицированных, обусловленных вирусом Эпстайна-Барра. Однако генерализации инфекции с тяжелым поражением ЦНС и внутренних органов в отличие от других инфекций, обусловленных вирусами группы герпеса, при мононуклеозе обычно не наблюдается.
Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпстайна-Барра, нельзя относить к вариантам течения мононуклеоза. Это самостоятельные нозологические формы, хотя и обусловлены тем же возбудителем, что и инфекционный мононуклеоз. К таким болезням относится лимфома Беркита. Заболевают преимущественно дети старшего возраста, болезнь характеризуется появлением внутрибрюшинных опухолей. В Китае распространена апластическая карцинома носоглотки. Установлена связь этой болезни с инфекцией вирусом Эпстайна-Барра. С этим вирусом связывают и возникновение лимфатических лимфом у лиц с ослабленным иммунитетом.
Осложнения . При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают не очень часто, но могут быть очень тяжелыми. К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Одной из частых причин смерти больных мононуклеозом является разрыв селезенки. Многообразны неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Может развиться гепатит, а также кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда наблюдается интерсти-циальная пневмония и обструкция дыхательных путей.
Гемолитическая анемия продолжается 1-2 мес. Небольшая тромбоцитопения встречается при мононуклеозе довольно часто и не является осложнением, к последнему следует относить лишь резко выраженную тромбоцитопению, так же как гранулоцитопения является обычным проявлением болезни, а осложнением можно считать лишь тяжелую гранулоцитопению, которая может привести больного к гибели. Из неврологических осложнений чаще наблюдается энцефалит и паралич черепных нервов. Обычно эти осложнения проходят самопроизвольно. Поражение печени является обязательным компонентом клинической картины инфекционного мононуклеоза (увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов и др.). Осложнением можно считать гепатит, протекающий с выраженной желтухой (желтушные формы мононуклеоза). Увеличение лимфатических узлов, расположенных в области глотки или около трахейных лимфатических узлов, может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующих иногда хирургического вмешательства. Мононуклеозные вирусные пневмонии наблюдаются очень редко (у детей). Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезенки.
Диагноз и дифференциальный диагноз . Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.).
Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:
» реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);
» реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера- Пауля-Бунне-ля-Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки; « реакция Ловрика; на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой - эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;
» реакция Гоффа и Бауера - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;
» реакция Ли-Дэвидсона - агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах; был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.
Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1-2 мес. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпстайна-Барра появляются лишь через 3-6 нед от начала заболевания (у 100% больных) и сохраняются в течение всей жизни. Они позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, в основном используется для эпидемиологических исследований (они появляются у всех, перенесших инфекцию вирусом Эпстайна-Барра и сохраняются в течение всей жизни). Выделение вируса довольно сложно, трудоемко и в диагностической практике обычно не используется.
Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать от ангины, локализованной формы дифтерии зева, цитомегаловирусной инфекции, от начальных проявлений ВИЧ-инфекции, от ангинозных форм листериоза, вирусного гепатита (желтушные формы), от кори (при наличии обильной макуло-папулезной сыпи), а также от заболеваний крови, сопровождающихся генерализованной лимфаденопатией.
Лечение. При легких формах болезни можно ограничиться назначением витаминов и симптоматической терапией. В пробирке ацикловир и альфа-интерферон подавляют репликацию вируса Эпстайна-Барра, однако эффективность их при лечении больных мононуклеозом не изучена. Кортикостероидные препараты могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в зеве, однако их рекомендуется назначать лишь при тяжелых формах, при наличии некоторых осложнений. В частности, кортикостероиды оказывают быстрый эффект при обтурации дыхательных путей, их следует назначать при гемолитической анемии и при неврологических осложнениях. При выраженных некротических изменениях в зеве назначают антибиотики, подавляющие бактериальную микрофлору (пенициллин, ампициллин, оксациллин, тетрациклины); противопоказаны левомицетин и сульфаниламидные препараты, угнетающие кроветворение. Антибиотики назначают также при осложнениях пневмонией. При разрыве селезенки необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно лишь через 6-8 нед после выписки из стационара. При хроническом
мононуклеозе проводится симптоматическая и патогенетическая терапия.
Прогноз . При неосложненном течении болезни прогноз благоприятный. При тяжелых осложнениях (разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей, энцефалит) прогноз серьезный. При наличии остаточных изменений периферической крови необходимо диспансерное наблюдение в течение 6-12 мес.
Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика не разработана. Мероприятия в очаге не проводятся.
Инфекционный мононуклеоз - антропонозное вирусное заболевание преимущественно с капельным механизмом передачи, характеризующееся интоксикацией, лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, специфическими изменениями в крови (лат.
Mononucleosis infectiosa, англ. - infectious mononucleosis).
Краткие исторические сведения. Клиника заболевания была описана Н.Ф.Филатовым в 1885 г. под названием «идиопатическое воспаление шейных желез». Позже Pfeiffer дал ему название «железистая лихорадка». B последующие годы болезнь описывали различные исследователи под разными названиями (их более 60).
B 1962 г. было утверждено единое название - «инфекционный мононуклеоз».
Вирус выделили лишь в 1964 г. Epstain и Barr из клеток лимфомы Беркитта. B честь первооткрывателей он получил свое название Epstain- Barr virus (EBV). У больных с лимфомой Беркитта выявляли и высокие титры антител к EBV. Этот вирус, как и высокие титры антител к нему, обнаруживали с большим постоянством и при инфекционном мононуклеозе.
Инфекционный мононуклеоз можно отнести к группе сравнительно «новых» инфекционных заболеваний XX ст. Его изучение продолжается.
Актуальность проблемы мононуклеоза связана прежде всего с повсеместным распространением заболевания и высокой степенью поражения вирусом населения, особенно в развивающихся странах, где ин- фицированность детей в возрасте до 3 лет достигает 80 %.
Выявлена способность вируса к пожизненной персистенции, связь его с медленными инфекциями, а также с неопластическими заболеваниями (лимфома Беркитта, носоглоточная карцинома).
K тому же, как выяснилось в последние годы, EBV выступает маркером оппортунистической инфекции при СПИДе. Этот факт дал новый стимул к изучению свойств EBV, его взаимоотношений с вирусом иммунодефицита человека.
Стало известно, что EBV обнаруживается почти у 50% реципиентов после трансплантации почки. Причина этого явления, влияние его на исходы операции требуют уточнения и изучения.
Определенную опасность может представлять донорская кровь, поскольку передача EBV таким путем возможна. Поэтому и для трансфузиологии EBV является важной проблемой.
Сложность изучения этого повсеместно распространенного заболевания заключается в том, что до сих пор не найдена экспериментальная модель среди животных, на которой можно было бы изучать варианты течения и последствия инфекционного мононуклеоза.
Этиология. EBV относится к группе герпесвирусов (см. Ветряная оспа и опоясывающий лишай). Размеры вируса 180-200 нм. Он содержит двуспиральную ДНК, имеет 4 основных антигена:
Ранний антиген (early antigen - EA), который появляется в ядре и цитоплазме, предшествуя синтезу вирусных частиц, содержит D- и R-компоненты;
Капсидный антиген (viral capcide antigen - VCA), содержащийся в нуклеокапсиде вируса; в инфицированных клетках, содержащих геном EBV1 но в цитоплазме которых отсутствует VCA1 репликации вируса не происходит;
Мембранный антиген (membrane antigen - MA);
Ядерный антиген (Epstain-Barr Nuclea antigen - EBNA), состоящий из комплекса полипептидов.
Выделяют A и B штаммы EBV. Они встречаются в разных географических зонах, но существенные различия между самими штаммами, в характере и течении патологических состояний, вызываемых ими, пока не выявлены.
EBV имеет общие антигены с вирусом простого герпеса.
Вирус тропен к В-лимфоцитам, имеющим поверхностные рецепторы к нему. B них происходит либо синтез полных частиц вируса, либо только его отдельных компонентов (антигенов). B отличие от других герпесвирусов, EBV не разрушает клетки, в которых происходит его размножение. Культивировать его удается только в культуре клеток (В-лимфоцитов) человека и приматов.
EBV способен к длительному персистированию в организме человека в В-лимфоцитах (основные клетки-мишени). Ho исследования последних лет доказали наличие вируса в эпителиальных клетках рото- и носоглотки.
Эпидемиология. Единственный источник инфекции - человек (больной или вирусоноситель). Co слюной EBV может выделяться до 12-18 мес после клинического выздоровления. Более того, способность вируса к длительному персистированию в организме, иногда пожизненному, может обусловить очередной «всплеск» выделения вируса на фоне заболеваний, сопровождающихся иммунодепрессией.
Входными воротами для вируса является слизистая оболочка носоглотки. Заболевание не отличается высокой контагиозностью и возникает лишь при тесном контакте с больным, когда капельки слюны, содержащей вирус, попадают на слизистую оболочку носоглотки. Наиболее легко заразиться воздушно-капельным путем (при кашле, чиханье), при поцелуях, именно это обусловило своеобразное название этого за-
болевания «болезнь влюбленных», «болезнь женихов и невест». Заразиться можно также через инфицированные предметы обихода (чашки, ложки, игрушки). Допускается возможность трансфузионного и полового путей передачи.
Заболеть могут лица любого возраста. Чаще мононуклеозом болеют дети в возрасте 2-10 лет. Следующий подъем заболеваемости наблюдается среди лиц в возрасте 20-30 лет. B возрасте до 2 лет дети болеют редко, возникшее заболевание у них чаще протекает субклинически. 20-30 лет - «возраст любви», этим, пожалуй, можно объяснить очередной подъем заболеваемости. K 40 годам большинство людей оказываются инфицированными, что выявляется серологическими реакциями. B развивающихся странах уже к 3 годам жизни дети почти поголовно инфицированы.
Обычно заболеваемость носит спорадический характер, регистрируется в виде семейных вспышек. Ho возможны эпидемические вспышки в закрытых коллективах (детские сады, военные училища и т.д.). Пик заболеваемости обычно приходится на холодное время года.
Заболевания, вызываемые штаммом А, распространены повсеместно, в Европейском регионе они протекают преимущественно в виде клинически выраженных или инаппарантных форм инфекционного мононуклеоза. Штамм B встречается главным образом в странах Азии и Африки, где регистрируется назофарингеальная карцинома (Китай) и лимфома Беркитта (страны Африки), но в этих регионах и заболеваемость инфекционным мононуклеозом значительно выше, чем в развитых странах.
Классификация. Существует множество классификаций инфекционного мононуклеоза, но ни одна из них не является общепринятой из-за громоздкости и несовершенства.
Следует придерживаться самой простой классификации инфекционного мононуклеоза.
1. Манифестные формы, которые могут характеризоваться легким, среднетяжелым и тяжелым течением. Манифестные формы протекают типично или атипично (стертые, висцеральные).
2. Субклинические формы (их диагностируют обычно случайно или при целенаправленном обследовании контактных).
Инфекционный мононуклеоз может протекать как острая, затяжная или хроническая инфекция.
Ha основании клинических проявлений и даже иммунологических исследований при первично диагностированном мононуклеозе судить о том, свежее ли это заражение или обострение латентной инфекции, бывает сложно (см. специфические методы). Поэтому при формулировке диагноза термин «острый»обычно опускают. Повторное заболевание при документированном первом случае может расцениваться как рецидив.
Примерная формулировка диагноза. 1. Инфекционный мононуклеоз, легкое течение.
2. Инфекционный мононуклеоз (рецидив), среднетяжелое течение.
Патогенез. Из-за отсутствия экспериментальной модели патогенез изучен недостаточно, многие положения носят гипотетический характер и нуждаются в детальном изучении и подтверждении.
Внедрение возбудителя происходит через слизистую оболочку носоглотки в фарингеальные лимфатические узлы, где имеются В-лимфо- циты. Благодаря наличию специфических рецепторов на поверхности В-лимфоцитов, EBV прикрепляется к клетке и внедряется в нее, причем EBNA проникает в ядро инфицированного лимфоцита. Синтез вируса начинается с репликации множества копий вирусного генома. Инфицированные клетки, размножаясь, получают свою долю геноко- пий EBV в латентной форме. B цитоплазме идет сборка вируса, и лишь при наличии всех компонентов, в первую очередь VCA1 образуется полноценный вирус, который в свою очередь способен дать потомство. Увеличение числа инфицированных клеток, содержащих вирусы, способных к репродукции и неспособных (т.е. без VCA), накопление вируса - процесс относительно медленный. Кроме того, EBV обладает еще одним свойством - он может встраиваться в ген инфицированной клетки (интегративный путь). При гистологическом исследовании био- птатов, взятых у больных инфекционным мононуклеозом, назофарингеальной карциномой, лимфомой Беркитта, можно обнаружить одновременно различные варианты поражения лимфоцитов. Независимо от того, каким путем идет взаимоотношение вируса и клетки хозяина, пораженная клетка не гибнет.
По мере размножения и накопления вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, а через 30-50 дней с момента заражения попадает в кровь, где инфицирует В-лимфоциты крови и проникает во все органы, содержащие лимфоидную ткань. Таким образом наступает генерализация процесса и диссеминация вируса.
B лимфоцитах пораженных органов и тканей, в лимфоцитах крови происходит процесс, аналогичный тому, который имел место в носоглотке при начальном инфицировании.
Что же является причиной развития болезни? Основную роль, как полагают, играют иммунные механизмы. Уже на стадии репликации и накопления вируса в ротоглотке EBV активно стимулирует выработку IgM1 IgA, IgG. При инфекционном мононуклеозе поражает пестрота вырабатываемых антител, роль большинства которых в патогенезе еще не изучена. Так, наряду со специфическими антителами, направленными против вируса и отдельных его фрагментов, появляются гетерофильные антитела, которые, как выявилось, вызывают гемолиз эритроцитов быков и агглютинацию эритроцитов овец и лошадей. Роль их тем более непонятна, что отсутствует корреляция между тяжестью болезни
и титрами гетерофильных антител. Обнаруживают антитела также против собственных нейтрофилов, лимфоцитов, ампициллина (даже если его не применяли в качестве лечебного препарата), к различным тканям. Это, несомненно, сказывается на течении болезни и приобретает особое значение, способствуя возникновению различных осложнений.
Значительную роль играет и реакция Т-клеточного иммунитета. B острую стадию болезни идет стимуляция Т-лимфоцитов, в результате чего Т-киллеры и Т-супрессоры стремятся подавить пролиферацию В-лимфоцитов, Т-киллеры лизируют клетки, инфицированные EBV1 что ведет к постепенному освобождению от возбудителя. Вместе с тем, наличие различных изоантигенов способствует участию Т-лимфоцитов в реализации реакции по типу «хозяин против трансплантата».
После перенесенного заболевания антитела против капсидного (VCA) и ядерного (ЕВЫА)антигенов могут сохраняться всю жизнь, вероятнее всего, за счет персистенции EBV в организме. Таким образом, клиническое выздоровление не совпадает по времени с очищением организма от вируса.
Наличие антител к капсидному антйгену (CA) защищает организм от возможного суперинфицирования EBV. Это может играть очень важную роль, поскольку, как выяснилось в эксперименте in vitro, В-лимфо- циты, зараженные EBV1 приобретают способность к бесконечному делению. Такое свойство «бессмертия» выявляют лишь лимфоциты, полученные от людей, ранее перенесших инфекционный мононуклеоз. He способствует ли это возникновению злокачественных форм in vivo?
Субклиническое течение болезни не сопровождается выраженными иммунными сдвигами, но и оно может переходить в латентную форму. При иммунодепрессивных состояниях может наступить активация инфекции с ярко выраженными клиническими проявлениями. Клиническое обострение под влиянием иммунодепрессивной терапии может наступить у лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз много лет назад.
Патогенез злокачественных форм - назофарингеальной карциномы и лимфомы Беркитта - не изучен. Возможно, способность вирусной ДНК встраиваться в ДНК клетки хозяина, способность клеток к «бессмертию» при суперинфекции EBV, условия для такого суперинфицирования, имеющиеся в развивающихся странах, - часть факторов, обусловливающих этот неблагоприятный процесс.
Более того, все чаще удается выявлять антитела к EBV у больных с лимфогранулематозом, саркоидозом, системной красной волчанкой, что еще требует своего объяснения.
Инфекционный мононуклеоз относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Учитывая высокую степень инфицированности населе-
ния всего земного шара, речь может идти об обострении латентной инфекции на фоне закономерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита.
Отсутствие пока четких знаний об особенностях патогенеза инфекционного мононуклеоза позволяет лишь с определенной степенью достоверности говорить и о патогенезе некоторых наиболее постоянных симптомов (табл. 7).
Tаблица 7. Патогенез ведущих симптомов при инфекционном мононуклеозе
| _______ Симптом_______ | _________________________ Патогенез__________________________ |
| Г енерализованная лимфаденопатия | Тропность вируса к лимфоидной ткани |
| Ангина | Местная реакция на внедрение вируса Активизация вторичной инфекции |
| Артралгия | Действие иммунных комплексов |
| Сыпь (различная по | Аллергические реакции различного характера |
| характеру и локали | Активизация вируса кори на фоне возникающего им |
| зации) | мунодефицита (?) |
| Увеличение печени | Инфильтрация атипичными мононуклеарами, возник |
| и селезенки | новение очаговых некрозов |
| Боль в животе (особенно у детей) | |
| Положительный симптом Падалки | Увеличение мезентериальных лимфатических узлов |
Клиника. Инкубационный период колеблется в пределах 20-50 дней. Обычно заболевание начинается с продромальных явлений: появляются слабость, миалгия, головная боль, познабливание, снижение аппетита, тошнота. Такое состояние может держаться от нескольких дней до 2 нед. B дальнейшем возникают и постепенно нарастают боль в горле, температура, которая достигает 38-39 0C. K этому времени у большинства больных выявляется клиническая триада симптомов, которые считаются классическими для инфекционного мононуклеоза. - лихорадка, лимфаденопатия. боль в горле.
Лихорадка является весьма постоянным признаком. Она наблюдается у 85-90% больных, хотя возможны случаи, протекающие с субфебрильной и даже нормальной температурой. Озноб и пот не характерны. Характер температурной кривой самый различный - постоянный, ремиттирующий, длительность - от нескольких дней до 1 мес и более. Обычно нет четкой корреляции между характером температурной кривой и выраженностью друтих клинических симптомов.
Лимфаденопатия является одним из наиболее типичных и ранних признаков инфекционного мононуклеоза, исчезает она позже других патологических проявлений. Первыми увеличиваются шейные лимфа-
тические узлы, располагающиеся в виде гирлянды вдоль m.sternoclei- domastoideus. Уже в разгар болезни у большинства больных можно выявить увеличение и других групп лимфатических узлов - периферических (подмышечные, паховые), внутренних (мезентериальные, пери- бронхиальные). Увеличение внутренних лимфатических узлов может обусловить появление дополнительных клинических симптомов - боль в животе, кашель и даже затруднение дыхания. Боль в животе, локализующаяся в правой подвздошной области, может симулировать острый аппендицит, особенно у детей.
Увеличенные лимфатические узлы могут быть размером от горошины до грецкого ореха. Между собой и с подлежащими тканями они не спаяны, умеренно болезненны, к нагноению не склонны, кожа над ними не изменена.
Боль в горле обусловлена местными воспалительными изменениями. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, отечна, видны гипертрофированные фолликулы (гранулезный фарингит). Миндалины увеличены, рыхлые, нередко на них обнаруживается нежный белесоватый налет, обусловленный местной экссудацией. Возможна и активация вторичной инфекции (обычно стрептококковой), в этом случае на миндалинах появляются грязно-серые налеты, легко снимающиеся, видны нагноившиеся фолликулы. За счет увеличения аденоидов голос может приобретать гнусавый оттенок.
Частым признаком инфекционного мононуклеоза является гепато- спленомегалия.
Увеличение печени можно выявить при пальпации у 50-60% больных, при УЗИ - у 85-90%. При этом всегда имеется умеренное (в несколько раз) повышение активности цитолитических ферментов, а у небольшой части больных обнаруживают легкую желтушность, иногда заметную лишь на склерах. По мере выздоровления печень постепенно сокращается, но иногда она сохраняется увеличенной несколько недель, ферментативные показатели нормализуются раньше. Столь же часто увеличивается селезенка, но пропальпировать ее удается не всегда. Увеличенная селезенка плотновата, эластична, безболезненна при пальпации, значительное ее увеличение вызывает ощущение тяжести, дискомфорта в левом подреберье. B редких случаях возможно столь значительное ее увеличение, что глубокая или грубая пальпация может привести к разрыву ее. Об этом должен помнить каждый врач, приступающий к мануальному обследованию больного. Максимально выражен гепатолиенальный синдром обычно к 5-10-му дню болезни.
У 10-15 % больных появляются высыпания на коже и слизистых оболочках. Сыпь может быть самой различной - уртикарной, пятнистой, геморрагической, скарлатиноподобной. Сроки ее появления - самые разные. Возможно появление энантемы на мягком нёбе.
Длительность заболевания обычно не менее 2-4 нед. Первые 2 нед
соответствуют разгару болезни, в это время сохраняются температура, явления общей интоксикации (слабость, тошнота, головная боль, миал- гия, артралгия). Свойственные инфекционному мононуклеозу осложнения (см. ниже) развиваются обычно на 2-3-й неделе, примерно в эти же сроки начинается период реконвалесценции: снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации, становятся меньше лимфатические узлы, печень, селезенка, постепенно нормализуется гемограмма. Ho процесс может затягиваться на 2-3 мес и даже дольше, в этом случае его расценивают как затяжной.
У детей в возрасте до 2 лет заболевание чаще протекает бессимптомно. Чем младше ребенок, тем менее четко вырисовывается у него картина инфекционного мононуклеоза. У взрослых соотношение клинически выраженных и бессимптомных форм 1:3 и даже 1:10.
Атипичные формы инфекционного мононуклеоза характеризуются отсутствием какого-либо ведущего симптома заболевания (лихорадки, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, тонзиллита) или необычной выраженностью каких-либо симптомов (резко выраженная генерализованная лимфаденопатия, значительное увеличение лимфоузлов лишь какой-то одной локализации, выраженная желтуха и т.д.).
При стертом течении клинические проявления бывают недостаточно четкими, и именно они обуславливают наибольшее число диагностических ошибок (особенно в тех случаях, если больному не сделан даже общий анализ крови).
Критериями тяжести являются выраженность общеинтоксикационного синдрома, длительность течения болезни, наличие и характер осложнений.
O затяжном течении инфекционного мононуклеоза можно говорить, если гематологические изменения и лимфаденопатия сохраняются до 6 мес.
Хронические формы инфекционного мононуклеоза лишь начинают изучаться. Длительное персистирование EBV может быть обусловлено иммунодефицитом, в том числе и ВИЧ-инфекцией. K тому же не следует забывать о способности EBV индуцировать развитие неопластических процессов, аутоиммунных заболеваний. Поэтому во всех случаях, когда у больного длительно (6 мес и более) после перенесенного инфекционного мононуклеоза сохраняются остаточные явления в виде выраженного астеновегетативного синдрома, диспепсических явлений, субфебрилитета и др. даже при отсутствии отчетливой лимфаденопатии и гепатоспленомегалии, его необходимо подвергнуть углубленному обследованию на наличие маркеров EBV1 а иногда и произвести гистологические исследования пунктатов костного мозга, лимфатических узлов, печени. Лишь в этом случае можно будет с определенной степенью вероятности говорить о том, имеется ли у больного хронический мононуклеоз или его последствия, обусловившие развитие качествен-
но нового патологического состояния. Учитывая способность EBV действовать как иммунодепрессант, не следует забывать и о возможности развития микст-патологии на фоне персистенции EBV. B этих случаях предстоит уточнить связь отдельных клинических проявлений с каждым из этиологических факторов патологии-микст.
Осложнения. Неосложненный инфекционный мононуклеоз протекает сравнительно благоприятно и почти не дает летальных исходов.
Однако при присоединении осложнений, которые бывают достаточно редко, прогноз значительно ухудшается. Наиболее часто страдают нервная система, мышца сердца, печень, селезенка, возникают различного характера гематологические нарушения. B основе их в большинстве случаев лежат аутоиммунные реакции, действие иммунных комплексов, интоксикация, непосредственное влияние вируса. Многие причины еще недостаточно изучены.
Неврологические осложнения, протекающие обычно в виде асептических менингита, энцефалита, менингоэнцефалита, чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста.
Менингит развивается в острый период болезни (конец 1-2-й недели болезни). Больные жалуются на упорную головную боль, появляются тошнота, рвота, не приносящая облегчения, могут возникать судороги, потеря сознания, менингеальные знаки. Клиника менингита может быть такой яркой, что клинические проявления самого инфекционного мононуклеоза отходят на второй план, им не придается большого значения до получения характерного анализа крови. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (умеренный), иногда с наличием мононуклеаров, сахар и белок обычно в норме. Продолжительность такого менингита - от нескольких дней до нескольких недель. Летальные исходы возможны, но чаще процесс заканчивается полным выздоровлением.
Значительно большую опасность представляет энцефалит, возникающий на фоне инфекционного мононуклеоза. Локализация процесса может быть самой различной (кора, мозжечок, продолговатый мозг), что и обусловливает большой полиморфизм клинических симптомов (хореоподобные движения, параличи, поражение дыхательного центра с нарушением дыхания, коматозные состояния). Явления энцефалита могут сочетаться с поражением спинного мозга, периферических и черепньис нервов, что увеличивает диапазон клинических проявлений. Иногда у таких больных развиваются психические нарушения (психомоторное возбуждение, галлюцинации, глубокая депрессия и др.). Прогноз определяется локализацией, распространенностью процесса, своевременностью его распознавания и лечения. Ho именно энцефалит представляет наибольшую опасность для жизни больного, поскольку он способен быстро прогрессировать. B этом случае, если с процес-
сом удается быстро справиться, остаточных явлений обычно не бывает.
При первичном инфицировании возможны и другие поражения нервной системы типа синдрома Гийена - Барре (восходящий острый полирадикулоневрит с белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости), паралич Белла (паралич мимических мышц, обусловленный поражением лицевого нерва), поперечный миелит.
Гематологические осложнения, возникающие при инфекционном мононуклеозе, обусловлены главным образом аутоиммунными реакциями. B редких случаях заболевание может сопровождаться лейкопенией, выраженной агранулоцитарной реакцией, тромбоцитопенией. Значительная тромбоцитопения может сопровождаться кровоточивостью, тромбоцитопенической пурпурой, в крови при этом обнаруживаются антитела против тромбоцитов. Геморрагический синдром иногда сопровождается кровоизлиянием в сетчатку. Возможно развитие тяжелой аутоиммунной анемии.
Тяжелым осложнением, в большинстве случаев приводящим к смерти больного, является разрыв селезенки, которая у больных инфекционным мононуклеозом может увеличиваться в несколько раз. Причиной разрыва может быть резкое движение больного, грубая пальпация. Обычно такое осложнение возникает на 2-3-й неделе болезни, а иногда может быть первым проявлением заболевания.
Увеличение печени - одно из наиболее постоянных проявлений инфекционного мононуклеоза. Ho у части больных оно сопровождается желтухой (нерезко выраженной или значительной) и отчетливым повышением активности цитолитических ферментов, что можно квалифицировать как гепатит.
Часто при инфекционном мононуклеозе обнаруживают небольшую глухость сердечных тонов, появляется умеренная тахикардия. Ho у некоторых больных могут возникать миокардит, перикардит, что подтверждается ЭКГ-исследованиями.
Течение заболевания, особенно у детей, может осложниться резким отеком миндалин и слизистой оболочки глотки, что сопровождается развитием обструкции дыхательныхпутей. Причиной обструкции (чаще у маленьких детей) бывает и увеличение паратрахеальных лимфатических узлов, в этих случаях может потребоваться даже хирургическое вмешательство.
B период реконвалесценции возможно развитие интерстициального нефрита аутоиммунного генеза.
Более редким осложнением является поражение эндокринных желез с развитием паротита, opxuma, панкреатита, mupeouguma.
Течение инфекционного мононуклеоза может осложниться присоединением экзогенной или активацией эндогенной инфекции.
Исходы. У 90-95% больных при отсутствии осложнений заболева-
ние заканчивается выздоровлением. Наличие осложнений (особенно гематологических и связанных с поражением ЦНС) резко ухудшает прогноз.
Особый интерес представляет способность вируса к длительному персистированию после клинического выздоровления. Роль персистен- ции EBV еще недостаточно изучена.
Убедительно доказано действие EBV как онкогена. У больных с лимфомой Беркитта и назофарингеальной карциномой в биоптатах обнаруживают геном EBV, в крови - высокие титры антител к этому вирусу. EBNA выявляют постоянно в ядре клеток лимфомы Беркитта при биопсии. Возможно, в особенностях взаимодействия вируса с организмом, учитывая ограниченное распространение этих заболеваний, существенное место принадлежит этническим, генетическим факторам. B пользу этого свидетельствуют данные о связи некоторых вариантов тяжелого течения инфекционного мононуклеоза с Х-хромосомой (синдром Дункана), при этом чаще возникают тяжелые гематологические и аутоиммунные осложнения, лимфоцитарная лимфома. EBV обнаруживают и при некоторых других злокачественных заболеваниях, которые встречаются повсеместно.
B последние годы привлекает к себе внимание клиницистов так называемый «синдром хронической усталости», при котором часто в крови обнаруживают антитела к EBV. Однако, учитывая широкое распространение инфекционного мононуклеоза и возможность длительного персистирования возбудителя в организме, убедительная связь этого синдрома с EBV-инфекцией еше не доказана.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Наибольшее диагностическое значение имеет общий анализ крови. Для инфекционного мононуклеоза характерны нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз (хотя в отдельных случаях возможны как гиперлейкоцитоз, так и лейкопения). Наиболее постоянный признак - абсолютный и относительный лимфоцитоз, увеличенное количество атипичных моно- нуклеаров (вироцитов) в периферической крови (от 10-15 % до 70-80 %). Для мононуклеоза характерной считается триада гематологических изменений: наличие атипичных мононуклеаров (не менее 10 %), лимфомоноцитоз и увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов. B первые дни болезни типичные изменения в гемограмме могут отсутствовать, но у большинства больных они определяются довольно четко с конца 1-й недели болезни, хотя в отдельных случаях (особенно у лиц пожилого возраста) могут и запаздывать. Изменения в гемограмме, преимущественно в виде выраженного лимфоцитоза, могут сохраняться недели или даже месяцы после клинического выздоровления. Четкой корреляции между тяжестью течения и выраженностью изменений в лейкоцитограмме нет. Особенно отчетливо выражена монону- клеарная реакция на 2-й неделе болезни, нормализация гемограммы
отстает обычно от клинического выздоровления и наступает на 4-5-й неделе болезни. СОЭ увеличена умеренно. При отсутствии соответствующих осложнений количество эритроцитов и тромбоцитов остается нормальным.
Ha высоте лихорадочной реакции в моче могут появляться единичные эритроциты и следы белка. При появлении желтухи становится положительной реакции на уробилин и желчные пигменты.
При наличии менингеального синдрома в спинномозговой жидкости обнаруживают невысокий лимфомоноцитарный плеоцитоз.
Объем биохимических исследований определяется особенностями течения заболевания. Даже при отсутствии желтухи бывает небольшое (в 2-3 раза) повышение активности АлАТ и AcATr а нередко и ЩФ. При появлении желтухи повышается уровень билирубина, более значительно увеличена активность ферментов цитолиза. Обычно преобладает прямой билирубин, но при развитии аутоиммунной гемолитической анемии возможно даже преобладание непрямого билирубина, что всегда должно вызывать тревогу у врача.
Специфические методы диагностики. Серологические методы применяют наиболее часто. Они основаны на определении антител к антигенам вируса (EA, MA, VCA, NA), самих антигенов или титров гетерофильных антител.
Антитела к EA обнаруживают у 80% больных инфекционным мононуклеозом, а также лимфомой Беркитта и носоглоточной карциномой. Они появляются через несколько недель после начала заболевания и исчезают через несколько месяцев после выздоровления. Эти антитела являются маркерами тяжелого течения инфекционного мононуклеоза. Антитела к VCA появляются рано (уже в первые дни болезни), но нарастание титров идет очень медленно. При первичном инфицировании выявляют антитела класса IgM, которые быстро (через 1-2 мес) исчезают. Антитела класса IgG появляются почти в те же сроки, но сохраняются пожизненно, поэтому не позволяют судить об остроте процесса. Антитела к NA появляются поздно (после 3-4-й недели), уже в период выздоровления, но сохраняются длительное время. Пожизненное их выявление свидетельствует о персистенции вируса.
Выявление гетерофильных антител, способных агглютинировать эритроциты некоторых животных (быков, баранов, лошадей и др.), также используется для диагностики.
У 85-90 % больных эта реакция при инфекционном мононуклеозе бывает положительной даже при отсутствии четкой клинической симптоматики. Однако отрицательная реакция этот диагноз не исключает; при оценке результатов исследования следует помнить, что у детей отрицательные реакции бывают чаще, чем у взрослых, что связано с несовершенством иммунной системы: чем моложе ребенок, тем ниже диагностические возможности метода. Кроме того, необходимо учиты-
вать сроки постановки реакции, так как возможно позднее появление антител.
Чаще всего ставится реакция Пауля-Буннелля-Давидсона, в качестве антигена используют эритроциты барана. При инфекционном мононуклеозе антитела выявляют в высоких титрах (до 1:1024). У здоровых реакция также может быть положительной, но титры не превышают 1:16. Реакция проста в постановке, но не отличается высокой специфичностью, она может быть положительной и при других заболеваниях - краснухе, гриппе, малярии, скарлатине и др. Поэтому оценивают ее в совокупности с клиническими проявлениями.
Существуют различные варианты серологических реакций по определению титров гетерофильных антител (реакции: Ловрика-Волнера, Томчика, Гоффа-Бауэра и др.).
Реакцию Гоффа-Бауэра ставят микрометодом (на стекле). По чувствительности и специфичности эта реакция превосходит другие методы.
Об остроте процесса можно судить по наличию в крови больного соответствующих антигенов: мембранный (MA) и капсидный (VCA) антигены - свидетели давнего инфицирования и латентной инфекции, тогда как ранний (EA) и ядерный (NA) антигены - показатели острой инфекции. C учетом того, что появление специфических антител нередко запаздывает, тем большее значение для ранней диагностики приобретает именно выявление антигенов EBN.
Дополнительные методы. При обследовании больных часто приходится прибегать к УЗИ (помогает уточнить размеры печени и селезенки, а иногда и обнаружить лимфатические узлы различной локализации), рентгенографии легких (особенно при признаках обструкции дыхательных путей). Целесообразно делать ЭКГ в динамике. При возможности производят иммунологические исследования (наличие ИК, аутоантител, активность Т-лимфоцитов и др.). Иногда возникает необходимость в исследовании пунктатов лимфатических желез, печени и костного мозга (преимущественно при затянувшемся течении и в диагностически сложных случаях).
Критерии диагноза. Диагноз инфекционного мононуклеоза основывается на следующих признаках:
Боль в горле (возможна ангина);
Лихорадка;
Генерализованная лимфаденопатия;
Увеличение печени (возможна небольшая желтуха с умеренным повышением активности ферментов);
Спленомегалия (часто выражена в большей степени, чем гепато- мегалия);
Характерные изменения в крови (наличие лимфоцитоза и атипичных мононуклеаров более 10 %). Этот признак следует оценивать особенно внимательно, так как небольшое число таких атипичных клеток (до 10 %) иногда обнаруживается и при друтих инфекционных заболеваниях (грипп, корь, вирусный гепатит A и др.), что может послужить причиной диагностических ошибок.
Результаты серологических исследований помогают верифицировать диагноз.
Дифференциальный диагноз. Диагностика инфекционного монону- клеоза, особенно на догоспитальном этапе, весьма несовершенна. Заболевание часто идет под другим диагнозом, больных направляют к отоларингологу, гематологу, фтизиатру, хирургу, онкологу. Проводят многочисленные исследования и нередко неоправданные вмешательства (биопсия лимфатическихузлов, пункция костного мозга, операции). Расхождение диагнозов достигает 40-60%. B какой-то мере это обусловлено как незнанием врача, так и недостаточной квалификацией лаборантов, от компетентности которых часто зависит своевременное распознавание инфекционного мононуклеоза как в поликлиниках, так и в стационарах.
Многообразие проявлений инфекционного мононуклеоза, вовлечение в процесс различных органов и систем расширяют крут заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику: от обычных ангин до большого числа инфекционных, онкологических, гематологических заболеваний.
1. Поражение миндалин в виде ангины может наблюдаться при многих заболеваниях.
Бактериальная ангина (стрептококковая, стафилококковая) отличается:
Сильной болью в горле, гипертрофией миндалин без явлений фарингита, характером налетов (беловатые, легко снимающиеся), наличием нагноившихся фолликулов;
Увеличением и болезненностью лишь подчелюстных лимфатических узлов;
Отсутствием гепатолиенального синдрома;
Лейкоцитозом с нейтрофилезом, отсутствием мононуклеарной реакции. Иногда такая ангина наслаивается на течение инфекционного мононуклеоза, что затрудняет дифференциальную диагностику.
Для дифтерии миндалин характерны такие признаки:
Грязно-серые налеты, нередко выходящие за пределы миндалин, они с трудом снимаются, обнажая кровоточащую поверхность;
Отек слизистых оболочек ротоглотки преобладает над гиперемией;
Увеличены лишь подчелюстные и шейные лимфатические узлы;
Возможен отек клетчатки шеи;
Отсутствует гепатолиенальный синдром;
Нередко с первых дней выявляются признаки миокардита;
Нейтрофильный лейкоцитоз.
Отличия ангины Симановского-Венсана:
Умеренная боль в горле при резко выраженных изменениях на одной из миндалин;
Миндалина увеличена, на поверхности - глубокая кратерообразная язва, покрытая сероватым содержимым;
Увеличены лишь подчелюстные лимфатические узлы с пораженной стороны;
Интоксикация незначительная;
Отсутствует гепатоспленомегалия;
Нет мононуклеарной реакции в крови.
Лихорадка, ангина, сыпь, характерные для скарлатины, могут наблюдаться в таком сочетании и при инфекционном мононуклеозе. Ho скарлатину отличают такие признаки:
Очень яркая гиперемия слизистой оболочки ротовой полости («пылающий» зев), «малиновый» язык;
Поражению миндалин свойственны все черты стрептококковой ангины;
Кожа лица ярко гиперемирована, с бледным носогубным треугольником;
Мелкоточечная сыпь появляется уже в 1-е сутки заболевания, наиболее обильная в паховых и подмышечных впадинах (скарлатиноподобная сыпь может наблюдаться и при мононуклеозе, но она не появляется в первый день болезни);
Отсутствуют генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия;
Нейтрофильный лейкоцитоз.
Лимфаденопатия, мелкопятнистая сыпь наблюдаются при краснухе. Ho в отличие от мононуклеоза при этом заболевании:
Увеличиваются только шейные и затылочные лимфатические узлы;
Отсутствуют явления гранулезного фарингита и ангины;
Сыпь появляется с первых дней болезни;
Печень и селезенка не увеличиваются;
Интоксикация обычно выражена нерезко;
Атипичные мононуклеары отсутствуют.
2. C увеличением периферических лимфатических узлов, интоксикацией, ангиной, лихораДкой, гепатолиенальным синдромом может протекать и листериоз. Дифференциальная диагностика в таких случаях бывает довольно сложна. Учитывают то, что:
Такие формы листериоза протекают по типу сепсиса и всегда тяжело;
Такие формы сопровождаются гектической лихорадкой, потливостью;
Решающими в диагностике могут оказаться лишь гемограмма и выделение листерий.
C лихорадкой, увеличением шейных, а иногда и подмышечных лимфатических узлов, болью в горле, увеличением печени и селезенки могут протекать аденовирусные заболевания. Отличия их от инфекционного мононуклеоза:
Частым симптомом бывает пленчатый, фолликулярный конъюнктивит (обычно односторонний);
Характерен ринит;
Часто присоединяется кашель;
■- отсутствует выраженная мононуклеарная реакция.
Генерализованная лимфаденопатия, лихорадка, гепатолиенальный синдром являются признаками и бруцеллеза, и мононуклеоза. Ho для бруцеллеза характерны:
Отсутствие интоксикации на фоне высокой температуры (т.е. несоответствие степени токсикоза высоте и длительности лихорадки);
Отсутствие ангины, фарингита, мезаденита;
Поражение суставов (преимущественно крупных) по типу артритов;
Потливость;
Отсутствие мононуклеарной реакции.
Лихорадка, генерализованная лимфаденопатия бывают при СПИДе. Ho всегда следует помнить, что мононуклеоз может сопровождать заболевания, протекающие с иммунодефицитом. Поэтому при мононуклеозе больного следует обследовать для исключения ВИЧ-инфекции. И наоборот, при СПИДе нужно обследовать больного на наличие EBV.
Туберкулез лимфатических узлов с инфекционным мононуклеозом объединяет наличие лимфаденопатии с возможным увеличением мезентериальных и бронхопульмональных лимфатических узлов, лихорадка различного типа. Однако при туберкулезе:
■- отсутствуют фарингит, ангина, гепатолиенальный синдром;
Лихорадка чаще субфебрильная, но длительная и упорная;
Нередко можно обнаружить характерные для туберкулеза изменения в легких;
Мононуклеарная реакция отсутствует;
Повышена потливость.
Пожалуй, одной из наиболее сложных является дифференциальная диагностика с острой цитомегаловирусной инфекцией, для которой также характерны лихорадка, увеличение печени и селезенки, к тому же оба заболевания сопровождаются атипичным моноцитозом. Поскольку возбудители обоих заболеваний имеют общие антигены, не все серологические реакции пригодны для их идентификации. При
проведении дифференциального диагноза следует учитывать, что для цитомегаловирусной инфекции не характерна ангина, менее выражена мононуклеарная реакция. Ho нередко уточнить диагноз позволяет лишь поставленная в динамике одна из реакций гетерогемагглютина- ции, которая остается отрицательной при ЦМВ-инфекции.
3. При наличии у больного желтухи инфекционный мононуклеоз может быть ошибочно принят за ВГА, предрасполагают к такой ошибке и общие для обоих заболеваний лихорадка, увеличение печени и селезенки. Ho при ВГА:
Лихорадка длится не более 2 -5 дней;
Боль в горле отсутствует;
Нет местной и генерализованной лимфаденопатии;
Активность цитолитических ферментов высока;
На фоне характерной для ВГА лейкопении атипичные мононукле- ары обнаруживаются редко, при этом их количество не превышает 10 % от общего числа лейкоцитов.
Хотелось бы обратить внимание на то, что в данном разделе дифференциальной диагностики основное внимание уделялось лишь клиническим различиям и особенностям гемограммы. Для того чтобы дифференциальная диагностика была проведена достаточно надежно и убедительно, обязательно следует использовать наиболее информативные для каждого сопоставляемого заболевания специфические методы обследования с учетом клинической формы и периода болезни.
B ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как лимфогранулематоз, лимфосаркома, острый лимфолейкоз. При значительном сходстве инфекционного мононуклеоза и этих заболеваний (увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, интоксикация) существенную помощь оказывает гемограмма. Румынские авторы при этом обращают внимание не только на большое количество атипичных мон- онуклеаров, появляющихся при мононуклеозе, но и характерный, как они считают, феномен отрыва фрагмента ядра (деструктивная фрагментация), возникающий в моноцитах при проникновении в них EBV. При лимфолейкозе часто возникает нормохромная анемия, а общее число лимфоцитов (с резким преобладанием зрелых форм) достигает 90-95 %. Ho исследование пунктатов костного мозга считается обязательным, если у врача возникает мысль о лейкозе. При лимфогранулематозе отсутствуют изменения в ротоглотке (ангина, фарингит), а при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.
При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о лекарственной болезни, токсоплазмозе, сепсисе. Главное: для этих заболеваний мононуклеарная реакция не характерна.
Лечение. Госпитализация больных необязательна. Основные показания к госпитализации: тяжелое течение, наличие или угроза возникно-
вения осложнений, течение заболевания на фоне выраженной иммунодепрессии.
Назначают диету №5а или №5 с учетом вовлечения в патологический процесс печени.
Специфическое лечение не разработано. Опыт применения противовирусных препаратов (ацикловир, аденин, арабинозид, интерферон, ДНК-аза) пока не позволяет сделать четкое заключение об их эффективности при мононуклеозе.
Антибиотики на вирус действия не оказывают. Их целесообразно назначать лишь при наличии бактериальных осложнений или при применении глюкокортикостероидов.
Препаратом выбора в этих случаях является пенициллин в суточной дозе 6 000 000 - 9 000 000 ЕД. Абсолютно противопоказан ампициллин, который усиливает аллергические проявления, способствует появлению высыпаний (см. «Патогенез»), He следует назначать сульфаниламиды, левомицетин, угнетающие лейкопоэз.
Глюкокортикостероиды - важный компонент лечебных мероприятий при инфекционном мононуклеозе. При тяжелом течении болезни назначают преднизолон в суточной дозе до 60 мг с постепенным снижением дозы со 2-й недели. При назначении глюкокортикостероидов следует, учитывая возможность усиления иммунодепрессии и активации вторичной флоры, «прикрыть» их антибиотиками. Общая длительность курса гормональной терапии до 10-14 дней. Глюкокортикостероиды абсолютно показаны также при развитии таких аутоимунных состояний, как гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, фаринготонзиллярный отек. Менее эффективны глюкокортикостероиды при возникновении неврологических осложнений, но в отдельных случаях они оказывают отчетливое положительное действие.
При легкой и среднетяжелой формах болезни, протекающих без осложнений, назначение глюкокортикостероидов не показано, можно ограничиться такими десенсибилизирующими средствами, как таве- гил, диазолин.
Явления гранулезного фарингита, мононуклеозной ангины, фарин- готонзиллярного отека можно облегчить, назначая больным горячее питье, паровые ингаляции, горячие полоскания (настой ромашки, раствор фурацилина).
При возникновении осложнений проводят мероприятия, соответствующие характеру и тяжести осложнений.
При неосложненном мононуклеозе лечебная тактика должна быть максимально щадящей, так как наблюдается наклонность больных к аллергическим реакциям из-за большого количества ауто- и гетерофильных антител.
Порядок выписки из стационара. Поскольку госпитализация не является обязательной, сроки выписки определяются состоянием пациента и его желанием. Приступать к работе (учебе) реконвалесцент может после нормализации температуры (но не ранее чем через 3-5 дней) и стихания клинических симптомов. Желательно на 2-3 мес освободить реконвалесцентов от занятий физкультурой, тяжелой физической работы. Диспансеризация их не предусмотрена, но, учитывая возможность затяжного течения, желательно, чтобы реконвалесцент хотя бы раз в месяц обращался для контроля к участковому врачу до полного исчезновения клинических симптомов и нормализации гематологических показателей. B отдельных диагностически сложных случаях может возникнуть необходимость в наблюдении гематолога.
При обострении процесса желательна госпитализация для углубленного обследования и лечения в условиях стационара.
Профилактика. Учитывая невысокую контагиозность инфекционного мононуклеоза, обязательная изоляция больных, проведение профилактических мероприятий в очаге не предусмотрены. Возможность передачи заболевания с донорской кровью позволяет ставить вопрос о более тщательном обследовании доноров для выявления среди них инфицированных EBV.
Работы по созданию вакцин против EBV в настоящее время - на стадии разработки различных типов их (полипептидная, из генома EBV) и изучения. По-видимому, они найдут свое применение в регионах, где распространены злокачественные формы, вызываемые EBV1 а также в молодежных коллективах (студенты, военнослужащие срочной службы).
