Другие проявления могут включать в себя изменение сознания и почечную недостаточность. Для диагностики необходимо проведение лабораторных тестов, демонстрирующих характерные нарушения. Лечение включает плазмаферез и кортикостероиды у взрослых и поддерживающую терапию (иногда включая гемодиализ) у детей.

Патофизиология

ТТП и ГУС включают неиммунологическое разрушение тромбоцитов. Оголенные тромбоциты и фибрин накапливаются в нескольких мелких сосудах и повреждают проходящие тромбоциты и эритроциты, вызывая значительную (механическую) тромбоцитопению и анемию. Тромбоциты также потребляются внутри нескольких небольших тромбов. В некоторых органах развиваются умеренные тромбы с участием фактора Виллебранда (ФВ) (без стенки сосуда с гранулоцитарной инфильтрацией по типу васкулита), образующиеся в первую очередь в артериокапиллярных переходах, описанные как тромботическая микроангиопатия. Вероятнее всего, будут затронуты мозг, сердце и особенно почки.

ТТП и ГУС отличаются главным образом относительной степенью почечной недостаточности. Как правило, заболевания у взрослых относят к ТТП и они редко связаны с почечной недостаточностью. ГУС используется для описания расстройства у детей, которое обычно включает почечную недостаточность.

Причины

Тромбоцитарные тромбы формируются в микрососудистом русле, особенно в почках и головном мозге. Чрезмерная агрегация тромбоцитов образуется из-за недостатка функционирующей протеазы, в результате чего формируются сверхбольшие молекулы фактора Виллебранда. Это связано с лекарствами, аутоиммунными заболеваниями и инфекциями.

Дети . В большинстве случаев возникает острый геморрагический колит в результате действия Шига-токсинов бактерий.

Взрослые . Много случаев неясного происхождения. Известные причины включают:

• препараты - хинин (наиболее распространенный), иммунодепрессанты и препараты химиотерапии рака (например, циклоспорин, митомицин С);
• беременность (часто неотличима от тяжелой преэклампсии или эклампсии);
• геморрагический колит из-за кишечной палочки 0157:Н7.

Предрасполагающим фактором для многих пациентов является врожденный или приобретенный дефицит фермента плазмы ADAMTS13, который расщепляет ФВ, таким образом устраняя аномально большие мультимеры ФВ, которые могут вызвать тромбоцитарные сгустки.

Симптомы и признаки

Клинику определяют пять признаков - тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, нестабильные неврологические симптомы, ухудшение функции почек и лихорадка.

Проявления ишемии развиваются с различном степенью тяжести в нескольких органах. Эти проявления включают слабость, спутанность сознания или кому, боль в животе, тошноту, рвоту, диарею и аритмию, вызванную повреждением миокарда. У детей, как правило, возникает рвота, боли в животе, понос. Может подняться небольшая температура. Высокая температура с ознобом не возникает при ТТП или ГУС и указывает на сепсис. Симптомы и признаки ТТП и ГУС неразличимы, кроме того, что неврологические симптомы при ГУС встречаются реже.

Диагностика

• Общий анализ крови с тромбоцитами, мазок периферической крови, тест Кумбса.
• Исключение других тромбоцитопенических заболеваний.

На наличие диагноза указывают следующие показатели:

• тромбоцитопения и анемия; «фрагментированные эритроциты в мазке периферической крови свидетельствуют о микроангиопатическом гемолизе (шизоциты: шлемовидные эритроциты, треугольные эритроциты, деформированные эритроциты);
• наличие гемолиза (падение уровня гемоглобина, полихромазия, повышенное количество ретикулоцитов, повышенный уровень ЛДГ и билирубина);
• отрицательный прямой антиглобулиновый (Кумбса) тест.

В противном случае необъяснимая тромбоцитопения и микроангиопатическая гемолитическая анемии являются достаточным основанием для предположительного диагноза.

Причины. Хотя причины или связь ясны у некоторых пациентов, у большинства больных ТТП - ГУС появляется внезапно и спонтанно, без видимой на то причины. ТТР-ГУС часто неразличимы даже при биопсии почки, из-за синдромов, которые вызывают идентичные тромботические микроангиопатии (например, преэклампсия, системный склероз, злокачественная гипертензия, острые отторжения почечного аллотрансплантата).

Тест на активность ADAMTS13 необходим пациентам с подозрением ТТП-ГУС, за исключением детей, у которых диагностируется диарея, связанная с ГУС. Хотя результаты ADAMTS13 теста на начальное лечение не влияют, они важны для прогноза.

Анализ кала (для конкретной культуры кишечной палочки 0157: Н7 или анализ токсина Шига) назначается детям с диареей, а также взрослым, у которых был кровавый стул. Хотя организм мог и очиститься от токсина к моменту анализа.

Лечение

• Плазмаферез и кортикостероиды для взрослых.

Типичный связанный с диареей ГУС у детей, вызванный энтерогеморрагической инфекцией, обычно проходит спонтанно и лечится при помощи поддерживающей терапии, а не плазмафереза; более чем половине пациентов необходим гемодиализ. В других случаях, неизлечимые ТТП-ГУС почти всегда заканчиваются смертельным исходом. С помощью плазмафереза, однако,более 85% больных выздоравливают полностью.

Плазмаферез проводят ежедневно, пока не исчезнут признаки заболевания (индикатором является нормальное количество тромбоцитов). Взрослым с ТТП также назначают кортикостероиды. Для больных с рецидивами могут быть эффективны более интенсивные иммуносупрессии с ритуксимабом. Большинство пациентов испытывают только один эпизод ТТП-ГУС. Тем не менее рецидивы встречаются приблизительно у 40% пациентов, у которых наблюдается серьезный дефицит активности ADAMTS13, вызванный ингибитором аутоантител. Пациентов нужно быстро обследовать, если симптомы указывают на развитие рецидива.

При отсутствии лечения летальность достигает 90%, она падает до 10-30% после лечения свежезамороженной плазмой.

Ведущие специалисты в области нефрологии.

Профессор Батюшин Михаил Михайлович - Председатель Ростовского областного общества нефрологов, заместитель директора НИИ урологии и нефрологии, Руководитель нефрологической службы ГОУ ВПО РостГМУ, заведующий отделением нефрологии клиники РостГМУ

Бова Сергей Иванович - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Редактор страницы: Семенистый Максим Николаевич.

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ МОШКОВИЧА)

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - редкое заболевание. Появляющееся лихорадкой, гемолитической анемией, тромбоцитопенической пурпурой, поражением центральной нервной системы и почек.

Впервые болезнь была описана под названием «острая лихорадочная плейохромная анемия с гиалиновым тромбозом терминальных артерий | капилляров» в 1925 г. Aloschcowitz у 16-летней девушки, страдавшей лихорадкой, острым внутрисосудистым гемолизом и геморрагической пурпурой; больная умерла через 2 недели от начала болезни. В связи с этим в литературе часто встречается термин «болезнь, или синдром, Мошковича». Другими синонимами являются: тромботическая микроангиопатия», «тромботический микроангиотромбоз», «гемолитическая анемия с микроангиотромбозом», «тромбогемолитическая тромбоцито- леническая пурпура» и др.

После Moschcowitz через 11 лет Baehr и соавторы (1936) описали 4 аналогичных наблюдения. В 1947 г. Singer и соавторы предложили термин «тромботическая тромбо- цитопеническая пурпура». За последующие годы число наблюдений значительно воз­росло. По данным Hill и Cooper, к 1968 г. было известно более 300 случаев. В отечест­венной литературе больные тромботической тромбоцитопенической пурпурой описаны.М. И. ‘Геодори, Ю П. Лихачевым (I960), Е. В. Урановой, М. Я. Штырен (1966), Б. Г. Савкив, Н. И. Голотенко (I960), Т. Н. Дрозд (1970).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В основе заболевания лежит распространенное поражение мелких сосудов с субэндотелиальным отложением фибрина и частичной или полной окклюзией сосудов аморфным эозинофильным материалом, описываемое как тромботическая микроангиопатия. Характерны и мно­жественные веретенообразные микроаневризмы в области артериоло- капиллярного стыка. Наряду с отложениями гемосидерина эти измене­ния обнаруживаются почти во всех органах, особенно в сердце, надпо­чечниках, почках, поджелудочной железе. Сосудистые поражения наиболее выражены в почках.

Макроскопически почки увеличены, бледны. Их поверхность гладкая с множественными точечными кровоизлияниями. При микроскопическом исследовании находят характерное поражение артериол (чаще аффе­рентных) с фибриноидным некрозом стенок сосудов и эозинофильными безъядерными тромбами в просветах. Некоторые тромбы могут нахо­диться на различных стадиях организации, во многих сосудах выявля­ется реканализация тромбов (что, очевидно, объясняет нередко наблю­дающуюся волнообразность течения). В клубочках (чаще в местах, не­посредственно прилегающих к капиллярным поражениям) находят аналогичные изменения - фибриноидный некроз стенок гломерулярных капилляров. В просвете многих капилляров безъядерные эозинофиль­ные, PAS-положительные, пиронинофильные массы, дающие положитель­ную реакцию на фибрин при окраске по Вейгерту (Т. Н. Дрозд, 1970).

При иммуногистохимическом исследовании в стенках сосудов и внутрисосудистых массах находят фибрин (Craig, Gitlin, 1957; Feldman et al., 1966). Иммуноглобулин G обнаруживается в значительно мень­шем количестве, чем фибрин, комплемент не выявляется (Feldman et al.).

В клубочках могут быть выражены и пролиферативные и мембраноз­ные изменения, вплоть до образования «проволочных петель», а затем и фибропластические.

В наблюдениях Т. Н. Дрозд при длительности заболевания от 2 до 4г месяцев большинство клубочков было уменьшено в размерах, имело лапчатую форму, видны были синехии между капиллярными петлями и капсулой Шумлянского - Боумена.

Среди экстраренальных изменений описывают иногда тромбоз круп­ных сосудов и бородавчатый эндокардит.

с патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры главенстщую роль несомненно играют иммунологические нарушения. В настоящее время наиболее распространена концепция первичного повреждения эндотелия сосудов с последующим отложением бесклеточного Материала, состоящего из дериватов фибриногена, и образованием тромбов. Иммуногистохимические и электронномикроскопические иссле­дования подтвердили, что тромбоцитопеническая пурпура - болезнь с оаспрострапенным поражением сосудов, при которой фибрин преципити- оует как в стенках, так и в просвете сосудов.

Фибрин откладывается сначала субэндотелиально, что сопровождает­ся набуханием эндотелия, сужением просвета сосудов. Прохождение эритроцитов через суженный просвет капилляров, повторный контакт эритроцитов с патологически измененными сосудами приводят к фраг­ментации эритроцитов и к внутрисосудистому гемолизу.

Английский гематолог Dacie (1962, 1967) сближает механизм гемоли­тической анемии при тромботической тромбоцитопенической пурпуре с механизмом гемолиза у некоторых больных с протезированными клапа­нами сердца, в основе которого лежит механическое поражение эритро­цитов. Возможность механического повреждения эритроцитов доказана Bull и соавторами (1968) в опытах in vitro при форсированном прохожде­нии эритроцитов через рыхлые фибриновые тромбы или даже через сеть нефибриновых волокон. Dacie предлагает объединить гемолитические анемии с подобным механизмом в группу гемолитических микроангио- иатических анемий, считая картину периферической крови достаточно характерной. Повреждение эндотелия сосудов и разрушение эритроцитов приводят к высвобождению тканевого и клеточного тромбопластинов с последующим повышением содержания тромбина, аггрегацией пла­стинок и внутрисосудистой коагуляцией. Накопление пластинок внутри пораженных сосудов, их склеивание, являющееся вторичным явлением, ведут к тромбоцитопении.

С точки зрения первичности сосудистых изменений представляет инте­рес одно из наблюдений Distenfeld и Oppenheim (1966). У больного за­долго до развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры бы­ла произведена холецистэктомия. Ретроспективное изучение препарата желчного пузыря выявило типичные для тромботической тромбоцитопе­нической пурпуры сосудистые изменения.

Отдельные авторы относят тромботическую тромбоцитопеническую ’пурпуру к гемопатиям аутоиммунного генеза и объясняют развитие ост­рого гемолиза и тромбоцитопении действием антиэритроцитарных и ан- титромбоцитарных антител, а повреждение сосудистой стенки рассмат­ривают как вторичное, связанное с тромбозом и спазмом сосудов. Одна­ко это только предположение, так как специфические антитела обнару­живаются лишь в отдельных наблюдениях. Ritz и соавторы (1956) на основании анализа литературных данных установили, что среди 55 боль­ных, описанных до 1956 г., только у 2 проба Кумбса была положительной.

Отсутствие комплемента в стенках пораженных сосудов, в клубочко­вой базальной мембране и во внутрисосудистых тромбах, частое обнару­жение в участках поражения только фибрина без иммуноглобулина G (Feldman et al.), очевидно, исключают роль реакции антиген - анти­тело как пускового механизма болезни.

В литературе обращается внимание на некоторые сходные морфологи­ческие черты тромботической тромбоцитопенической пурпуры и систем­ной красной волчанки: фибриноидный некроз стенок сосудов и клубоч­ковых капилляров, утолщение базальной мембраны капилляров клу­бочков в виде «проволочных петель», бородавчатый эндокардит и др. Имеются и отдельные наблюдения сочетания тромботической тромбоцитопенической пурпуры и системной красной волчанки. Так Levine и She- arn (1964) обобщили литературные данные относительно 117 случаев» пурпуры и 34 случаев сочетания ее и системной красной волчанки. Они предполагают, что сосудистые поражения при системной красной волчан­ке могут привести к развитию пурпуры. Такая точка зрения представ­ляется более правильной, чем попытка объяснить сочетание общностью» патогенетических механизмов названных болезней. Впрочем, при наблю­дении за 268 больными системной красной волчанкой нам ни разу не удалось отметить развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Болезнь развивается чаще в молодом и среднем возрасте, одинаково часто поражает мужчин и женщин.

Начало обычно острое. Иногда заболеванию предшествуют респира­торные или другие инфекционные заболевания, лекарственная неперено­симость (пенициллина, сульфаниламидов, препаратов йода). Описаны случаи развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры во вре­мя беременности. Первыми признаками обычно являются слабость, го­ловная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе. Вскоре- развивается тромбоцитопения с геморрагическим синдромом (петехии,. экхимозы, кровоизлияния в сетчатку, желудочно-кишечные, носовые*, маточные кровотечения) и гемолитическая анемия (бледность, неболь­шая желтушность кожных покровов), затем присоединяются неврологи­ческие расстройства - судороги, параличи черепномозговых нервов, ге­миплегия, нарушения речи, иногда кома, психотическое поведение, бред, ступор, спутанное сознание. Нередки тахикардия, ритм галопа, гепато- мегалия, спленомегалия, лимфаденопатия.

В периферической крови отмечаются лейкоцитоз (часто со сдвигом влево), единичные тромбоциты, гемолитическая анемия с повышенным ретикулоцитозом. Особенно характерно резкое изменение формы эритро­цитов- анизоцитоз, пойкилоцитоз, обломки эритроцитов и так называе­мые шлемовидные эритроциты, что, по Dacie, характеризует именно мик- роангиопатическне гемолитические анемии. Содержание билирубина нерезко повышено, время кровотечения удлинено, ретракция кровяного сгустка замедлена, реакция Кумбса, как правило, отрицательная.

Поражение почек наблюдается у подавляющего большинства боль­ных, проявляется протеинурией, микро- или макрогематуриен, цилинд- рурией, азотемией, иногда гипертонией. В части случаев развивается острая почечная недостаточность с анурией. Течение болезни волнооб­разное, обычно приводящее к смерти от почечной недостаточности в те­чение нескольких недель или месяцев. Описаны молниеносные и хрони­ческие формы.

Прогноз крайне неблагоприятный. Так, по данным Hill, Cooper, из описанных в литературе с 1925 по 1968 г. более чем 300 больных оста­лось в живых только 20 человек.

ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза помимо характерной клинической картины, может помочь биопсия лимфатических узлов, кожи, мышц, почек, трепанобиопсия с обнаружением типичных сосудистых изменений.

Дифференциальный диагноз следует проводить с системной красной, волчанкой, узелковым периартериитом, ревматизмом, затяжным септи­ческим эндокардитом, геморрагическим васкулитом Шенлейна-Геноха болезнью Верльгофа, гемолитическими анемиями, нефропатией бере меиных и др.

33 лечении основное место занимают кортикостероиды, спленэктомия, диализ (гемо- или перитонеальный) и антикоагулянты. Исходя из (признания ведущей роли иммунологических нарушений, следует при­менять большие дозы кортикостероидных гормонов. Однако сама по себе кортикостероидная терапия редко дает благоприятные результаты. Несколько чаще удается добиться ремиссий при сочетании массивной кортикостероидной терапии и спленэктомии.

Hill и Cooper наблюдали выздоровление у 3 больных после массивной кортикостероидной терапии и спленэктомии. При анализе литературного материала они отметили, что более половины больных, оставшихся в живых, получали аналогичное лечение. Авторы подчеркивают, что в свя­зи с нередко молниеносным течением болезни надо начинать стероидную терапию и производить спленэктомию сразу же после установления ди­агноза.

При развитии острой почечной недостаточности показаны гемодиализ -или перитонеальный диализ.

В ряде случаев эффективны антикоагулянты (несмотря на кажущую­ся парадоксальность такой терапии при геморрагическом синдроме), в основном гепарин. Механизм действия гепарина не совсем ясен: гепарин препятствует аггрегации пластинок, обладает фибринолитическим дейст­вием.

Довольно убедительны наблюдения Brain и соавторов (1968), лечив­ших гепарином 7 больных тромботической тромбоцитопенической пурпу­рой; 4 больных, которым гепаринотерапия была начата в первые 10 дней болезни, выздоровели (лишь 2 из них проводился перитонеальный диализ); из 3 больных, которым лечение было начато позже (18-31-й день болезни), осталась в живых только одна, причем функция почек у нее полностью не восстановилась.

Allanby и соавторы (1966), исходя из предположения об антагонизме магния и кальция в процессах коагуляции, добились выздоровления больного при лечении гепарином и солями магния (сернокислая магне­зия, карбонат магния).

Monnens и Schretlen (1968), основываясь на экспериментальных дан­ных об обратном развитии поражения почек при феномене Санарелли- Шварцмана (с гистологической картиной, близкой тромботической тром­боцитопенической пурпуре) под влиянием стрептокиназы, с успехом при­меняли стрептокиназу у одного больного.

Наконец, представляет интерес наблюдение Giromini и Laperronza <1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопени­ческой пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гиперто­нический синдром.

Пурпура тромботическая тромбоцитопеническая

МКБ-10: D69.4

Общая информация

Пурпура тромботическая тромбоцитопеническая (Мошковича болезнь) - заболевание, характеризующееся геморрагическим синдромом в виде кожных геморрагий и повышенным тромбообразованием, приводящим к ишемии внутренних органов.

Эпидемиология
Встречается редко. Преобладающий возраст - 40-60 лет. Преобладающий пол - женский (10:1).

Этиология
Окончательно не установлена. Заболевание может возникнуть после инфицирования Mycoplasma pneumoniae, введения вакцины (противогриппозной, комбинированной и др.), приема некоторых лекарственных препаратов (например, пенициллина, дифенина). Состояния, напоминающие тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, могут наблюдаться при менингококковой инфекции, злокачественных новообразованиях, а также при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена. Одна из наиболее вероятных причин возникновения тромботической тромбоцитопенической пурпуры - остро возникающий (например, на фоне инфекции) дефицит ингибитора фактора агрегации тромбоцитов, в результате чего происходит спонтанное тромбообразование.

Патогенез
В патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры выделяют несколько факторов: генерализованный феномен Швартцмана, вызванный микроорганизмом или эндотоксином, генетическая предрасположенность и дефицит веществ с антиагрегантными свойствами (например, простациклина). Основным звеном патогенеза является интенсивное тромбирование мелких артерий и артериол гиалиновыми тромбами, состоящими из гранул тромбоцитов и компонентов их цитоплазмы с незначительным содержанием фибрина. Гемолитическая анемия и тромбоцитопения при тромботической тромбоцитопенической пурпуре обусловлены механическим разрушением эритроцитов и потреблением тромбоцитов. Нередко встречаются микроаневризмы пораженных артериол.

Классификация

Различают острое и хроническое течение.

Диагностика

Развернутой стадии заболевания обычно предшествуют слабость, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе (вплоть до картины, напоминающей острый живот), нарушения зрения, появление синяков и петехий на коже, в редких случаях возможны маточные, желудочные и другие кровотечения.
Для развернутой стадии тромботической тромбоцитопенической пурпуры характерны: лихорадка, геморрагическая петехиальная сыпь, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (атаксия, гемипарезы и гемиплегии, нарушения зрения, судорожный синдром), иногда возникают психические нарушения, гемолитическая желтуха. Ишемическое поражение почек сопровождается протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Боли в животе при тромбозе брыжеечных сосудов (нечасто). Поражение миокарда (аритмии, приглушение тонов). Артралгии.

Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови: тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, фрагментация эритроцитов (шлемовидная, треугольная форма эритроцитов) вследствие их прохождения через тромбы сосудов, ретикулоцитоз;
- биохимический анализ крови: повышение содержания мочевины и креатинина; повышение концентраций непрямой и прямой фракций билирубина; повышение концентрации лактатдегидрогеназы; увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена в крови, криофибриногенемия (редко);
- общий анализ мочи: протеинурия, гематурия;
- миелограмма: снижение количества мегакариоцитов, усиленная пролиферация клеток эритроидного ростка.

Дифференциальная диагностика
Проводится с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, гепаторенальным синдромом, тромбоцитопениями, связанными с пониженной продукцией тромбоцитов, в частности, при метастазах злокачественных опухолей в костный мозг, апластической анемии, поражением костного мозга, обусловленном, например, воздействием ионизирующего излучения; с болезнью Шенлейна-Геноха, множественной миеломой, гемолитико-уремическим синдромом.

Лечение

Основным методом лечения является плазмообмен, который осуществляется с помощью плазмафереза. Частота проведения плазмообмена зависит от клинического эффекта. Большинству больных ежедневно или даже 2 раза в день необходим плазмаферез. При этом объем удаленной плазмы (от 1,5 до 3 л) обязательно восполняется свежезамороженной донорской плазмой, содержащей ингибитор фактора агрегации тромбоцитов. Если есть реакция на лечение (о ней свидетельствуют увеличение числа тромбоцитов, снижение активности лактатдегидрогеназы и числа шизоцитов), частоту процедур можно уменьшить, но продолжать их надо еще в течение нескольких недель и даже месяцев.
Назначаются глюкокортикостероиды: пульс-терапия (метилпреднизолон 1 г/сут внутривенно 3 дня подряд) или прием преднизолона внутрь 1 мг/кг/сут. Антиагреганты (эффективность не доказана) - дипиридамол 300-400 мг/сут.
Переливание тромбоцитов противопоказано, так как оно способно усилить тромбообразование.

Прогноз
Зависит от своевременного установления диагноза и оперативности проведения лечебных мероприятий. Прогноз для жизни неблагоприятный при выраженной ишемии центральной нервной системы, миокарда.

Обычно тромбоцитопеническая пурпура впервые развивается у детей в возрасте 2-6 лет (до 10 лет), независимо от пола. У взрослых заболевание не так распространено, и страдают от него чаще женщины.

Характерным для данного заболевания является снижение числа тромбоцитов в сыворотке крови ниже уровня 100 х10 9 /л на фоне достаточного их образования в костном мозге , и наличия на поверхности тромбоцитов и в крови антител, вызывающих их разрушение.

В зависимости от длительности и цикличности течения заболевания, выделяют несколько форм тромбоцитопенической пурпуры:
1. Острая.
2. Хроническая.
3. Рецидивирующая.

Для острой формы характерно повышение уровня тромбоцитов крови более 150х10 9 /л в течение 6 месяцев со дня развития болезни, при отсутствии рецидивов (повторных случаев заболевания) впоследствии. Если восстановление уровня тромбоцитов затягивается на срок более 6 месяцев, выставляется диагноз – хроническая тромбоцитопеническая пурпура. При повторном снижении их количества ниже нормы после их восстановления, имеет место рецидивирующая тромбоцитопеническая пурпура.

Причины тромбоцитопенической пурпуры

Точная причина развития тромбоцитопенической пурпуры не установлена. Считается, что данное заболевание может проявиться в срок около 3-х недель после:
1. Перенесенной вирусной или бактериальной инфекции (ВИЧ -инфекции, инфекциооный мононуклеоз, ветряная оспа).
2. После проведения вакцинации (БЦЖ).
3. Переохлаждения или излишнего пребывания на солнце.
4. Травм и оперативных вмешательств.
5. В результате применения некоторых лекарственных препаратов:

• Рифампицин;
• Ванкомицин;
• Бактрим;
• Карбомазепин;
• Диазепам;
• Вальпроат натрия;
• Метилдопа;
• Спиронолактон;
• Левамизол;

Под воздействием вышеперечисленных факторов происходит непосредственное снижение количества тромбоцитов или образование антител к тромбоцитам. Антигены в виде вирусов , компонентов вакцин, лекарственных препаратов прикрепляются к тромбоцитам, и организм начинает продукцию антител. В итоге антитела прикрепляются к антигенам поверх тромбоцитов, образую комплекс "антиген-антитело". Организм стремится уничтожить эти комплексы, что и происходит в селезенке. Таким образом, длительность существования тромбоцитов уменьшается до 7-10 дней. Снижение количества тромбоцитов в крови приводит к повреждению стенки кровеносных сосудов, что проявляется кровоточивостью, изменением сократительной способности сосудов и нарушением образования кровяного сгустка.

Cимптомы

При данном заболевании отмечается появление пятнисто-синячковой сыпи на коже и кровоизлияний в слизистых оболочках. Элементы сыпи могут быт различного размера, внешне напоминают синяки, безболезненные при надавливании, располагаются асимметрично, могут появляться без травматизации, чаще всего ночью. Цвет высыпаний различный: от синюшного до желтого.

Кровоизлияния могут быть не только на слизистых ротовой полости и миндалин , но и в барабанную перепонку, стекловидное тело, склеру и глазное дно. Редко возможно кровоизлияние в головной мозг , что значительно ухудшает состояние больного. Этому предшествует появление головокружения и головной боли , а также кровотечение в других органах.

При снижении уровня тромбоцитов менее 50х10 9 /л появляются кровотечения из носа, десневые кровотечения, которые в большей степени опасны при удалении зуба. При этом кровотечение возникает сразу же, и обычно не возобновляется после его остановки. У девочек подросткового возраста с тромбоцитопенической пурпурой определенную опасность представляют маточные кровотечения при менструации .

Стадии течения тромбоцитопенической пурпуры

1. Геморрагический криз – характерны выраженные кровотечения и синячковая сыпь, изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения, снижение уровня гемоглобина).
2. Клиническая ремиссия – отсутствуют видимые клинические проявления, но сохраняются изменения в крови.
3. Клинико-гематологическая ремиссия – восстановление лабораторных показателей крови на фоне отсутствия видимых проявлений болезни.

Диагностика

При постановке диагноза идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура проводится дифференциальная диагностика с различными заболеваниями крови (инфекционный мононуклеоз , лейкоз , микроангиопатическая гемолитическая анемия, системная красная волчанка , тромбоцитопения на фоне приема лекарственных препаратов и другие).

В комплекс обследования входят следующие диагностические процедуры:

• общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов;
• определение в крови антитромбоцитарных антител и проба Кумбса;
• пункция костного мозга;
• определение АЧТВ, протромбинового времени, уровня фибриногена;
• биохимический анализ крови (креатинин , мочевина , АЛТ, АСТ);
• реакция Вассермана, определение в крови антител к вирусу Эпштейна-Барр, парвовирусу.

Диагноз "тромбоцитопеническая пурпура" выставляется при отсутствии клинических данных, свидетельствующих о наличии онкологических заболеваний крови и системных заболеваний. Тромбоцитопения чаще всего не сопровождается снижением эритроцитов и лейкоцитов .

Тромбоцитопеническая пурпура у детей

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) развивается у детей от 2-х до 8-ми лет. Мальчики и девочки имеют равный риск развития этой патологии. Начинается ИТП у детей остро после перенесенных инфекционных заболеваний (инфекционный мононуклеоз, бактериальные инфекционные заболевания, ветряная оспа), проведения вакцинации , травм . Следует отметить сезонное начало заболеваемости: чаще весной.

У детей до 2-х лет регистрируется инфантильная форма тромбоцитопенической пурпуры. В этом случае заболевание начинается остро, без наличия предшествующей инфекции, протекает крайне тяжело: уровень тромбоцитов опускается менее 20х10 9 /л, лечение неэффективно, очень высок риск хронизации заболевания.

Клинические проявления ИТП зависят от уровня тромбоцитов. Начало заболевания характеризуется появлением пятнисто-синячковых высыпаний на коже и невыраженных кровоизлияний на слизистых оболочках. При снижении уровня тромбоцитов менее 50 х10 9 /л возможно появление различных кровотечений (носовые, желудочно-кишечные, маточные, почечные). Но чаще всего обращают на себя внимание большие "синяки" в местах ушибов, могут быть гематомы при проведении внутримышечных инъекций (уколов). Характерно увеличение селезенки. В общем анализе крови регистрируется тромбоцитопения (снижение тромбоцитов), эозинофилия (увеличение количества эозинофилов), анемия (снижение количества гемоглобина).

Лечение

Если у пациента нет кровотечения из слизистых, синяки при ушибах умеренные, уровень тромбоцитов в крови не менее 35х10 9 /л, то лечение обычно не требуется. Рекомендуется избегать возможной травматизации, и отказаться от занятий контактными видами спорта (любые виды борьбы).

Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры направлено на уменьшение выработки антитромбоцитарных антител и предупреждение их связывания с тромбоцитами.

Диета при тромбоцитопенической пурпуре

Как правило, специальной диеты не требуется. Рекомендовано исключение из рациона бобовых, так как есть мнение, что при их употреблении возможно уменьшение уровня тромбоцитов в крови. При наличии кровотечений в ротовой полости пища подается в охлажденном виде (не в холодном), чтобы уменьшить риск травматизации слизистой оболочки.

Медикаментозная терапия

1. Глюкокортикостероиды.
Через рот назначают гормональные препараты следующим образом:

• В общей дозе - преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в сутки на протяжении 21 дня, затем дозу постепенно снижают до полной отмены. Возможен повторный курс через месяц.
• В высоких дозах – преднизолон в дозе 4-8 мг/кг в сутки принимают неделю, или метилпреднизолон в дозе 10-30 мг/кг в сутки, с быстрой последующей отменой препарата, повторный курс проводят через 1 неделю.
• "Пульс-терапия" гидрокортизоном - 0,5 мг/кг в сутки, принимают 4 дня через 28 дней (курс составляет 6 циклов).

Метилпреднизолон вводят внутривенно - 10-30 мг/кг в сутки, от 3 до 7 дней при тяжелом течении заболевания.

При длительном приеме и индивидуально у каждого пациента могут проявляться побочные эффекты от приема глюкокортикоидов : увеличение уровня глюкозы крови и снижение уровня калия, язва желудка, снижение иммунитета , увеличение артериального давления , задержка роста.

2. Иммуноглобулины для внутривенного введения:

• Иммуноглобулин нормальный человека для в/в введения;
• Интраглобин Ф;
• Октагам;
• Сандоглобулин;
• Веноглобулин и др.

При острой форме иммуноглобулины назначаются в дозе 1 г/кг в сутки на 1 или 2 дня. При хронической форме в последующем назначают единичное ведение препарата для поддержания необходимого уровня тромбоцитов.

На фоне применения иммуноглобулинов возможно появление головной боли, аллергической реакции, повышение температуры тела до высоких цифр и озноб . Для уменьшения степени выраженности нежелательных эффектов назначают Парацетамол и Димедрол внутрь, и Дексаметазон внутривенно.

3. Интерферон альфа.
Показан при хронической форме пурпуры в случае неэффективности лечения глюкокортикоидами. Под кожу или в мышцу вводят 2х106 ЕД интерферона -альфа на протяжении месяца 3 раза в неделю, через день.

Нередко во время лечения интерфероном появляются

ТТП это ТМА, вызванная присутствием аутоантител к плазменной металлопротеиназе ADAMTS 13, расщепляющей «необычно большие» мультимеры фактора Виллебранда (ULvWF). Значительно сниженная активность ADAMTS 13 приводит к появлению в плазме ULvWF, которые соединяются с гликопротеинами на поверхности тромбоцитов, что приводит к их агрегации. В результате формируются внутрисосудистые тромбы и тромбоцитопения потребления. Вследствие нарушений микроциркуляции развивается гемолитическая анемия и симптомы ишемии разных органов, чаще всего ЦНС. Клинические симптомы обычно возникают после действия дополнительного фактора, напр., инфекции или беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ Начало заболевания внезапное, чаще всего у молодого, не болевшего ранее взрослого пациента. Возникают симптомы тромбоцитопенического геморрагического диатеза и гемолиза (анемия и желтуха), симптомы ишемии ЦНС (у ≈65 % пациентов; часто доброкачественные, такие как аменция и головная боль, транзиторная очаговая симптоматика [нарушения зрения и парестезии, афазия], реже судороги, инсульт, кома), лихорадка, боли в животе (часто), реже боль в грудной клетке, почечная недостаточность.

Летальность у нелеченых больных - 90 %. ТТП может рецидивировать, что чаще случается у больных в молодом возрасте с низкой активностью ADAMTS-13 (<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ периферической крови: нормоцитарная анемия, эритробласты и шистоциты в мазке, увеличенное число ретикулоцитов, значительная тромбоцитопения.

2. Биохимическое исследование крови: повышенный уровень свободного билирубина и активности ЛДГ, сниженная концентрация гаптоглобина; у части больных признаки нарушения функции почек.

3. Исследование мочи : протеинурия, гематурия и цилиндры в осадке (у некоторых больных).

4. Исследование системы свертывания крови : признаки ДВС-синдрома → (у 15 %, особенно в период усиленного гемолиза или в случае присоединения сепсиса).

5. Другие : обычно значительно снижены уровень и активность ADAMTS-13 (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.

Диагностические критерии Диагноз обычно устанавливается на основании клинических данных. Достаточным является подтверждение МАГА (с присутствием шизоцитов) и тромбоцитопении без другой видимой причины. Полезным оказывается выявление сниженной активности ADAMTS-13 и наличия антител к ADAMTS-13.

Дифференциальная диагностика

Другие тромботические микроангиопатии →выше, синдром Эванса.

Начните немедленно после предварительного диагностирования ТТП и забора пробы крови пациента для исследования активности ADAMTS-13.

1.  Лечение первой линии:

1) обменный плазмаферез в количестве 1–1,5 объема плазмы за сутки, компенсирует дефицит ADAMTS-13 и удаляет аутоантитела анти ADAMTS-13. Во время подготовки к плазмаферезу проводите трансфузию СЗП в дозе 30 мл/кг/сут. Продолжайте лечение до регрессии неврологических проявлений, нормализации количества тромбоцитов и активности ЛДГ. Плазмаферез применяйте еще в течение 2 дней после достижения уровня тромбоцитов >150 000/мкл.

2) ГКС (в комбинации с плазмаферезом) - преднизон 1 мг/кг/сут п/о в течение ≥5 дней, а в случае отсутствия полной ремиссии - даже в течение 3–4 нед., или метилпреднизолон 1 г/сут в/в в течение 3 дней;

3) ритуксимаб - 375 мг/м2 в/в 1 ×/нед. в течение 4 нед., рассмотрите лечение с плазмаферезом и ГКС, особенно в случае больных с тяжелым клиническим течением и/или без быстрого ответа на лечение.

2. Лечение резистентного и рецидивирующего заболевания:

1) ведите поиск других причин МАГА и тромбоцитопении (инфекции, ЛС);

2) продолжайте или снова начните обменный плазмаферез (в случае резистентности рассмотрите увеличение объема заменяемой плазмы до 1,5 л/сут или проведение 2 процедур в течение суток);

3) ГКС - метилпреднизолон 1 г/сут в/в в течение 3 дней;

4) ритуксимаб - 375 мг/м2 в/в 1 ×/нед. в течение 4 нед.;

5) у больных с резистентностью к вышеописанным методам рассмотрите спленэктомию, иммуносупрессивные препараты (циклоспорин, циклофосфамид, винкристин, мофетила микофенолат), экспериментальное лечение (бортезомиб, ацетилцистеин, каплацизумаб, рекомбинированная ADAMTS-13 и ее вариант, не реагирующий с антителами);

3. Профилактика рецидива:

1) ритуксимаб - рассмотрите у больных после ТТП в анамнезе с сохраняющейся низкой активностью ADAMTS-13;

2) спленэктомия - рассмотрите в период ремиссии после первого рецидива.

4. Поддерживающая терапия:

1) анемия → трансфузии ЭМ;

2) трансфузии ТМ только при угрожающих жизни кровотечениях;

3) гепарин в терапевтических дозах противопоказан; можете рассмотреть НМГ в профилактических дозах, если число тромбоцитов >50 000/мкл.