- São distúrbios transitórios de consciência que ocorrem no auge de um ataque de tosse. A síndrome se manifesta por síncope de tosse: consciência crepuscular de curta duração, desmaios ou perda profunda de consciência, às vezes acompanhada de convulsões, micção e defecação involuntárias.

Os métodos para diagnosticar a bettolepsia incluem questionamento, exame do paciente, testes funcionais, estudos instrumentais (eletrocardiografia, eletroencefalografia, broncoscopia).

O tratamento envolve terapia sintomática que alivia o quadro do paciente e visa eliminar as manifestações da doença de base.

O termo “bettolepsia” foi proposto pela primeira vez pelo neurologista soviético M.I. Kholodenko em 1941 para a interpretação dos paroxismos que ocorrem no auge dos ataques de tosse. A patologia é observada muito raramente, representando não mais que 2% dos casos de todos os tipos de condições paroxísticas.

Bettolepsia pode ocorrer sob os nomes “síndrome tosse-cérebro”, “síncope tosse”, “vertigem laríngea”, “convulsão respiratória”, “síncope tosse”. É mais frequentemente observado em pessoas com sintomas de insuficiência cardíaca pulmonar.

Principalmente homens com 45 anos ou mais são afetados.

Causas da betolepsia

A condição ocorre no contexto de hipóxia aguda ou crônica do tecido cerebral. Sua causa imediata é um agravamento acentuado de uma falta de oxigênio já existente causada pelo paroxismo de tosse. A patologia pode se manifestar nas seguintes doenças:

• Patologias pulmonares crônicas(cor pulmonale, asma, tuberculose, enfisema). Com essas doenças, ocorre estagnação na circulação pulmonar e, posteriormente, desenvolve-se insuficiência cardíaca pulmonar. Com curso descompensado, é possível o desenvolvimento de encefalopatia com tendência a desmaios convulsivos.
• Obstrução de vias aéreas(aspiração de corpos estranhos, coqueluche, laringite aguda). Acompanhada de hipóxia cerebral aguda e crises prolongadas de tosse intensa, que causam episódios de síncope de tosse.
• Distúrbios cerebrovasculares. Alterações nos vasos cerebrais (malformações vasculares, compressão de veias intracranianas e extracranianas, consequências de traumatismo cranioencefálico) causam hiperemia venosa do cérebro, que pode ser acompanhada por ataques de desmaios. Distúrbios no fornecimento de sangue ao cérebro devido à patologia das artérias extra e intracranianas (aterosclerose cerebral, síndrome da artéria vertebral) ameaçam o desenvolvimento de uma série de distúrbios vestibulares, incluindo perda de consciência.
• Lesões de nervos periféricos. Na neuralgia do nervo laríngeo superior, os impulsos patológicos levam à ativação do centro do nervo vago e à bradicardia. O volume do débito cardíaco diminui drasticamente, ocorrem isquemia cerebral e desmaios.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de ataques de comprometimento da consciência são tabagismo, dependência de drogas e excesso de peso. Quando intoxicado com álcool e drogas, ocorrem alterações no cérebro, em suas membranas e no líquido cefalorraquidiano, levando à perturbação dos sistemas respiratório e cardiovascular.

A patogênese da bettolepsia não é totalmente compreendida. Normalmente, as condições paroxísticas que ocorrem no auge do reflexo da tosse não têm nada a ver com a epilepsia. A teoria hemodinâmica explica de forma mais completa as alterações que ocorrem durante a tosse. Existem três fases da tosse: inspiratória, compressiva e expiratória.

Nas fases compressiva e expiratória, a pressão intratorácica e intra-abdominal aumenta acentuadamente, resultando em diminuição do fluxo sanguíneo para o coração. Isso leva a uma diminuição do débito cardíaco e a alterações na pressão do líquido cefalorraquidiano no cérebro e na medula espinhal.

Como resultado de um aumento acentuado da pressão intratorácica, ela aumenta nas artérias periféricas, veias e câmaras do coração, o que leva à estagnação venosa e causa bettolepsia.

Existem outros mecanismos de desenvolvimento: estimulação dos receptores do nervo vago, transmissão de impulsos patológicos das áreas reflexogênicas do trato respiratório e das veias jugulares. Esse tipo de influência leva a alterações no funcionamento da formação reticular, que é repleta de reações vasodepressoras e bradicardia grave com comprometimento da consciência.

Classificação

A síndrome de Bettolepsia não foi totalmente estudada. Apesar da alta prevalência de doenças e condições acompanhadas de tosse, esse complexo sintomático é raro. Seu curso pode ser agrupado de acordo com as manifestações clínicas:

1. Breve distúrbio de consciência crepuscular. Geralmente dura alguns segundos e não requer tratamento de emergência. Neste caso, a doença subjacente que causou a doença deve ser tratada.

2. Breve desmaio no auge da tosse. Na maioria das vezes dura de 2 a 10 segundos. O tratamento da patologia subjacente é necessário.

3. Perda prolongada de consciência. Complicado por convulsões, micção involuntária, defecação. Freqüentemente combinado com danos cerebrais orgânicos com consequências duradouras. Os fatores agravantes incluem álcool, intoxicação por nicotina e intoxicação por drogas.

Sintomas de bettolepsia

As manifestações clínicas podem diferir não apenas em diferentes pacientes, mas também cada ataque em um paciente individual pode assumir diferentes opções de curso. Condições paroxísticas - síncope de tosse - ocorrem no pico do reflexo da tosse.

Complexos de sintomas semelhantes também são observados ao rir, espirrar, fazer esforço, levantar objetos pesados, etc.

Podem ser precedidos por fenômenos prodrômicos (estados pré-sincopais) na forma de tontura, zumbido, visão turva, rubor facial, que é posteriormente substituído por cianose e inchaço das veias do pescoço ao tossir. Em alguns casos, alguns sinais de alerta podem estar faltando.

A bettolepsia é acompanhada por ataques de tosse convulsiva grave, no auge dos quais aparecem sinais de comprometimento da consciência ou desmaios. Normalmente, a ocorrência de um ataque não está relacionada à posição do corpo.

A tosse pode ser desencadeada por um cheiro forte ou ar frio. A duração da consciência crepuscular ou desmaio profundo varia de alguns segundos a 2 a 5 minutos.

No pico da tosse, a perda de consciência geralmente é acompanhada por uma queda; na maioria das vezes, os pacientes recuperam o juízo sem ajuda externa.

Às vezes, a bettolepsia pode ser acompanhada por convulsões de natureza local: por exemplo, espasmos nas extremidades superiores ou inferiores. A pele adquire uma tonalidade acinzentada-azulada e surge uma sudorese abundante.

Geralmente não é observado morder a língua durante um ataque. Em casos raros, a bettolepsia leva à incontinência urinária e fecal.

Nas lesões cerebrais orgânicas, a síncope da tosse pode ser substituída por pequenas crises epilépticas, que não dependem da tosse.

No período pós-síncope, podem ser sentidas dores no pescoço e dores de cabeça. O paciente queixa-se de fraqueza geral e tontura, que desaparecem com o tempo. O estado de estupor e perda de memória observados durante ataques epilépticos não são característicos da bettolepsia. Na ausência de agravantes, as consequências não causam transtornos mentais.

Complicações raramente ocorrem com bettolepsia. Geralmente estão associados à doença subjacente que causou a síndrome. Uma das graves consequências é o aumento da insuficiência cardíaca pulmonar.

Os distúrbios circulatórios no cérebro podem causar danos permanentes ao tecido cerebral - encefalopatia hipóxica.

Durante a síncope da tosse, existe o risco de lesões se você cair da própria altura.

Diagnóstico

Para fazer um diagnóstico correto, é necessário um exame clínico e instrumental abrangente para identificar a causa da síncope da tosse, bem como diferenciá-la de outras doenças. O algoritmo de diagnóstico inclui:

• Consultas especializadas(terapeuta, neurologista, pneumologista, cardiologista). Na consulta, são estudados o histórico da doença, a natureza das crises e sua ligação com a tosse. Grande importância é atribuída aos métodos físicos. Durante o exame, é dada atenção ao estado geral do paciente, características constitucionais (tendência à obesidade).
• Testes vagais(manobra de Valsalva, teste com pressão no seio carotídeo). São realizados com o objetivo de modelar os mecanismos patogenéticos da síncope.
• EPI do sistema cardiovascular. Um ECG permite identificar processos patológicos no coração, indicando a presença de insuficiência cardíaca pulmonar. Em alguns casos, são utilizados testes de estresse e monitoramento diário de ECG.
• EEG. Permite registrar impulsos patológicos emanados de determinadas áreas do cérebro, o que é extremamente importante para excluir lesões cerebrais orgânicas. Testes funcionais são usados ​​para identificar focos de atividade convulsiva.
• Métodos de avaliação do sistema broncopulmonar(diagnóstico de radiação, endoscopia do trato respiratório). A radiografia dos pulmões é usada para identificar doenças crônicas do sistema respiratório e do coração pulmonar. Com a ajuda da traqueobroncoscopia, corpos estranhos da traqueia e brônquios são detectados e removidos.

Ao realizar o diagnóstico diferencial, deve-se excluir perda de consciência por hipotensão ortostática, oclusão vascular cerebral ou epilepsia. Os episódios de perda de consciência nessas condições não estão de forma alguma relacionados ao reflexo da tosse.

Tratamento da betolepsia

Durante uma crise, na fase de atendimento pré-médico ao paciente, é necessário garantir o fluxo de sangue arterial enriquecido com oxigênio para o cérebro. Para tanto, é necessário deitar o paciente de costas, abaixar a cabeça e levantar os membros inferiores, garantir a respiração livre e o acesso ao ar puro.

O atendimento médico consiste em medidas que visam reduzir a congestão cerebral, eliminando distúrbios no funcionamento do sistema cardiovascular por meio da administração de cardiotônicos, vasoconstritores, além de medicamentos que melhoram a patência brônquica. Para bradicardia, é administrada atropina. Posteriormente, o paciente pode ser internado no serviço de neurologia ou pneumologia para tratamento da doença de base.

Prognóstico e prevenção

Para prevenir quadros paroxísticos, é necessário monitorar sua saúde e, caso ocorram sintomas de bettolepsia, procurar imediatamente ajuda médica. A alimentação é de grande importância, pois o excesso de peso corporal é um dos fatores de risco.

É necessário evitar condições que contribuam para o desenvolvimento de desmaios: tosse prolongada, excesso de trabalho, permanência prolongada, tensão intensa, movimentos bruscos de cabeça. O bom descanso, a ginástica e os esportes e o endurecimento têm um efeito benéfico no corpo.

Fonte: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/betolepsy

Apesar da opinião de muitos, a bettolepsia (síndrome tosse-cérebro, desmaio por tosse) não tem nada em comum com a epilepsia, vale a pena prestar atenção a esta parte da palavra: -lepsia traduzida do grego antigo significa “aperto” ou “aperto”.

Mas o cérebro não precisa lutar, abrindo o abraço apertado da hipóxia? Um abraço mortal numa luta até à morte onde vidas estão em jogo? E em ambos os casos?

Portanto, antes de repetir o que os outros disseram, você deveria pensar pelo menos duas vezes.

Verdadeiras causas e fatores provocadores

Hipóxia – a falta de oxigênio nos tecidos, neste caso específico do cérebro, é causada por qualquer condição de relativamente longo prazo acompanhada por:

• ou uma obstrução mecânica à respiração - o fluxo de oxigênio;
• ou causada por falta de oxigênio no sangue por outro motivo (defeito nos glóbulos vermelhos em algumas anemias, por exemplo).

Na variante da bettolepsia, esses dois fatores no desenvolvimento da hipóxia são combinados. Esta é uma obstrução mecânica das vias aéreas danificadas por patologia aguda ou crônica e circulação prolongada de sangue pobre em oxigênio.

Tempo medido em minutos. Tempo que pode ser suficiente para o aparecimento de alterações irreversíveis no cérebro.

Acrescentemos a esta base o que se desenvolveu aos 40-50 anos de idade, mas em idades mais precoces não se desenvolve tosse e desmaio - degeneração aterosclerótica dos vasos sanguíneos, que por si só é a causa da hipóxia crônica. Bem como episódios associados de pressão arterial excessiva. E também arritmia - momentânea ou permanente.

Vale a pena acrescentar mais dois traços à tela, acrescentando o seguinte às causas da bettolepsia:

• patologia endócrina na forma de diabetes mellitus;
• alergias crônicas a tudo, que se desenvolveram, entre outras coisas, como resultado do vício excessivo em tomar medicamentos.

Quando há excesso de glicose no sangue, bem como quando nele aparecem substâncias agressivas, liberadas durante uma reação alérgica ou necessárias para extingui-la, a composição bioquímica do sangue e suas propriedades mudam da mesma forma que na asfixia mecânica devido à patologia do trato respiratório.

Qualquer pessoa que possua todos esses tesouros de valor duvidoso corre um risco incomumente alto de desenvolver epilepsia com tosse.

Mas... nem todo mundo desmaia com tosse! E apenas 2% dos adultos apresentam vários tipos de condições paroxísticas! E as crianças nunca sofrem desta doença (com exceção dos casos em que a tosse convulsa serve de pano de fundo).

Para o desenvolvimento do desmaio por tosse, é necessária mais uma condição - a presença de impulsos patológicos de zonas reflexogênicas:

• sistema respiratório;
• laringe (em particular, áreas de atividade do nervo laríngeo superior);
• seio carotídeo, veias jugulares, aorta;
• seios venosos do cérebro.

A reação dos pressorreceptores localizados nessas zonas reflexogênicas é um elo necessário que fecha a cadeia fatal - os impulsos patológicos deles levam ao aumento da atividade do nervo vago, contribuem para o aparecimento de bradicardia e a manifestação de uma condição perigosa - Síndrome de Morgagni-Adams-Stokes.

A mão do destino, ou quem inevitavelmente fica doente

Assim, as causas do desenvolvimento da bettolepsia incluem condições com fenômenos de aumento da pressão intratorácica, bem como hipóxia cerebral, levando a distúrbios na atividade do sistema nervoso. Outros distúrbios, doenças e condições provocantes:

• doenças do aparelho respiratório na forma de asma brônquica, bronquite crônica com componente asmático e evolução em enfisema pulmonar, forma fibro-cavernosa de tuberculose pulmonar, laringite, tosse convulsa;
• condição que ocorre durante a aspiração de pequenos objetos para a laringe, traquéia;
• neuralgia do nervo laríngeo superior;
• patologia das artérias e veias cerebrais na forma de anomalias vasculares, compressão das artérias vertebrais por osteocondrose ou depósitos ateroscleróticos;
• intoxicação crônica doméstica – dependência de drogas e alcoolismo.

Os fatores que provocam desmaios com tosse também devem incluir alguns hábitos e características da vida na forma de:

• usar roupas justas;
• hábitos de mudança rápida de postura (com saltos repentinos após ficar sentado por muito tempo);
• "fumante passivo";
• tendência a estados ansiosos e desconfiados, “psiquicamente sufocantes”.

Por que você pode perder a consciência:

Sintomas e clínica

Um quadro típico que precede o desmaio por tosse é a descoloração roxa da pele do rosto e partes visíveis da metade superior do corpo da vítima no pico de um ataque de tosse, com inchaço das veias transbordando de sangue estagnado devido ao esforço, seguido por cianose.

Aí ocorre o desmaio - o corpo, sem qualquer “explicação preliminar”, cai no chão.

O futuro destino de uma pessoa depende da duração do desmaio. Mas, em qualquer caso, a pele da vítima fica pálida e, no estado inconsciente, a asfixia cessa junto com a tosse.

Dependendo da profundidade da hipóxia cerebral desenvolvida, pode ocorrer o seguinte:

• rápido retorno à consciência(com duração do desmaio de segundos a um minuto);
• o retorno à consciência é mais longo, com o desenvolvimento de convulsões tônicas de curto prazo na forma de espasmos dos membros e diminuição do tônus ​​​​dos órgãos pélvicos com incontinência de fezes e urina.

É possível ter convulsões epileptiformes em uma das áreas do corpo, bem como um “crepúsculo” de consciência de curta duração durante a asfixia por tosse sem cair no chão (no chão), mantendo a posição original do corpo.

As consequências da síncope da tosse dependem da gravidade da patologia somática que predispõe ao desenvolvimento da bettolepsia - com alterações profundas, danos às estruturas cerebrais finas que são especialmente sensíveis à hipóxia e flutuações no nível da pressão arterial e do líquido cefalorraquidiano no sistemas correspondentes são possíveis.

Critérios de diagnóstico e métodos de pesquisa

Como é possível que uma crise de bettolepsia flua suavemente para uma crise de pequeno mal, o neurologista responsável pelo tratamento precisa saber exatamente com qual patologia está lidando.

Portanto, critérios diagnósticos importantes são o aparecimento de síncope com tosse:

• sem sinais de alerta;
• durante um ataque de tosse - no primeiro minuto;
• ausência de morder a língua e secreção de saliva espumosa pela boca, bem como posterior adormecimento característico da epilepsia.

Para estabelecer um diagnóstico verdadeiro, são importantes as ações anteriores da pessoa que sofre as crises - na forma de comer, defecar, riso excessivo-gelolepsia, bem como a influência do ar frio e da fumaça do tabaco sobre ela. A idade (maduro ou até mais velho), bem como a presença de distúrbios respiratórios e vasculares, são importantes.

Além da realização da manobra de Valsalva, deve-se observar o efeito da utilização de métodos instrumentais para estudar o estado do sistema nervoso e do corpo como um todo:

• Monitoramento de ECG, EchoCG e Holter;
• monitoramento da pressão arterial;
• Raios X e outros métodos para detecção de patologia respiratória.

Se necessário, é realizado exame hospitalar, inclusive em casos de dificuldade, em centro de epileptologia.

Você precisa de ajuda com desmaios por tosse?

Normalmente, o tratamento da betolepsia propriamente dita não é realizado, sendo a assistência prestada apenas no momento da crise. Porém, tudo depende do estado prévio do paciente e da profundidade do seu desmaio.

Os presentes durante uma convulsão, para trazer rapidamente a pessoa de volta à razão, podem aplicar amônia nas têmporas e tomar medidas para inalar seus vapores para a pessoa desmaiada; Outra substância de cheiro forte (vinagre) pode ser usada com o mesmo sucesso.

É necessário garantir o fluxo de ar fresco, bem como tomar medidas para remover o corpo estranho preso na faringe.

Se necessário, é utilizado o método de ventilação forçada dos pulmões - o método de respiração artificial.

O resto é tarefa da equipe de “socorro emergencial”, que quando começa uma convulsão deve ser acionada imediatamente. Pois, após familiarização com a situação, somente seus funcionários poderão utilizar injeções de medicamentos cardiotônicos e vasoconstritores: Efedrina, Mezatone, e para bradicardia - Sulfato de atropina.

Em todos os casos do primeiro ataque de bettalepsia, é necessária hospitalização para fins de diagnóstico e tratamento adicional da patologia de base sob a supervisão do especialista responsável pelo tratamento: terapeuta, neurologista, cardiologista.

Consulte Mais informação

Fonte: http://NeuroDoc.ru/bolezni/drugie/bettolepsiya.html

Qual é o perigo da bettolepsia: sintomas, tratamento, complicações

Todas as pessoas, sem exceção, tossem. Algumas pessoas se assustam na primeira tosse e começam a tomar antibióticos, enquanto outras, ao contrário, ficam muito tempo sem prestar atenção ao sintoma.

Mas poucos sabem que uma tosse forte pode levar a consequências desagradáveis: desde perda de consciência até alterações patológicas no cérebro. Este tipo de ataque é denominado bettolepsia.

Suas manifestações nunca devem ser ignoradas, é importante consultar um médico o mais rápido possível.

Por que ocorre um ataque?

A origem da bettolepsia está relacionada a:

• com impulsos incorretos que vêm dos nervos para o centro da tosse;
• com percepção patológica de informações nas zonas reflexas do trato respiratório.

Isso leva a distúrbios no sistema nervoso autônomo e à excitação do décimo par de nervos cranianos (vago), causando bradicardia grave.

Durante a tosse intensa, ocorre hiperventilação dos pulmões e aumento da pressão intratorácica. Por causa disso, a circulação cerebral é perturbada e ocorrem vários distúrbios: perda de consciência de curto prazo, convulsões, amnésia, dor de cabeça intensa.

Leia sobre as causas da perda repentina de consciência e primeiros socorros à vítima.

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Existe apenas um fator provocador – tosse. Mas pode haver muitos riscos:

• doenças dos pulmões e brônquios - tuberculose, asma, enfisema, bronquite crônica, coqueluche;
• corpo estranho entrando no trato respiratório;
• inflamação do nervo laríngeo;
• patologias dos vasos cerebrais - aterosclerose, compressão das artérias por osteocondrose;
• abuso de álcool e tabaco;
• doenças do sistema cardiovascular - cor pulmonale, estagnação venosa do sangue;
• dieta pouco saudável, estilo de vida pouco saudável.

É extremamente importante conhecer a causa do desenvolvimento da bettolepsia, pois disso depende em grande parte a gravidade da crise e o tratamento.

Como a bettolepsia se manifesta?

A gravidade dos sintomas da bettolepsia pode variar não apenas entre pacientes diferentes, mas também dentro do mesmo paciente em momentos diferentes. A doença ataca principalmente homens mais velhos; pode se desenvolver em crianças devido à tosse, cuja causa é a tosse convulsa. Existem várias variantes de um ataque de tosse cerebral:

1. O ataque ocorre no auge de uma tosse forte. O paciente perde a consciência e cai.
2. Bettolepsia evolui para crises epilépticas. Eles já podem ocorrer sem tosse.
3. Ataques acompanhados por distúrbios profundos no sistema nervoso autônomo. Na maioria das vezes ocorrem em pessoas com patologias cerebrais.
4. A perda de consciência é acompanhada por convulsões, micção e defecação involuntárias.
5. História de convulsões em pacientes com epilepsia.

Às vezes você pode reconhecer o início da bettolepsia e evitar que o paciente caia:

• o rosto adquire uma tonalidade vermelha e depois azulada;
• os lábios ficam roxos;
• as veias do pescoço incham e pulsam muito;
• o paciente reclama de tontura.

Normalmente, a perda de consciência ocorre antes do final do primeiro minuto da crise, o paciente para de tossir, cai e fica pálido repentinamente. Se o paciente não tiver doenças concomitantes graves, a consciência será retomada após alguns minutos ou mesmo segundos. Na maioria das vezes, esses pacientes não necessitam de cuidados médicos.

Após a bettolepsia, ocorrem distúrbios de memória (amnésia), sensações desagradáveis ​​e dolorosas no pescoço e dores de cabeça. Como uma crise não se desenvolve sem tosse intensa, é importante conhecer os fatores que causam a tosse:

• risada forte e prolongada;
• inalação de ar frio ou quente;
• espirrar;
• fumaça de cigarro ou outros odores irritantes;
• fumar;
• levantar algo pesado;
• o ato de defecar durante a constipação.

Como diagnosticar a doença

Se forem detectados sintomas semelhantes, o paciente deve consultar um médico de família ou neurologista. Para fazer o diagnóstico, é necessário coletar cuidadosamente a anamnese, estudar o histórico médico e traçar o plano de exame correto. É importante diferenciar a bettolepsia de doenças semelhantes, por exemplo, a epilepsia.

Para determinar a síndrome da tosse cerebral, são utilizados os seguintes métodos de exame:

1. Monitoramento Holter – gravação de um cardiograma durante o dia. Permite avaliar o funcionamento do coração nas condições habituais do organismo, bem como a reação a diversas situações. Ajuda a determinar a causa da perda de consciência.
2. A traqueobroncoscopia é um exame endoscópico do trato respiratório. São determinados o estado da membrana mucosa, a presença de corpos estranhos e o diâmetro da luz brônquica.
3. Manobra de Valsalva - ajuda a avaliar o estado do sistema nervoso autônomo. O paciente deve expirar todo o ar, depois inspirar profundamente e expirar novamente, prendendo a respiração por pelo menos 15 segundos.
4. ECO-KG.

Para fazer o diagnóstico, nem sempre é necessária a internação em unidade de internação. Na maioria das vezes, o paciente vem fazer exames. A exceção é tosse intensa, desmaio com convulsões graves. Nesse caso, o paciente poderá ser encaminhado a um centro especializado em epileptologia para esclarecimento da doença.

Como tratar a bettolepsia

O tratamento da bettolepsia, como a maioria das outras doenças, visa eliminar a causa dos ataques. Portanto, é prescrito individualmente após um exame minucioso. Após um ataque, a terapia sintomática é realizada com:

• amônia;
• drogas cardiotônicas;
• saturar o corpo com oxigênio;
• medicamentos vasoconstritores;
• para bradicardia grave - atropina.

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Consequências da doença

Bettolepsia é um fenômeno bastante raro. Esse diagnóstico é feito em aproximadamente 2% dos pacientes que apresentam queixas semelhantes. Normalmente os ataques não levam a consequências graves. Mas isso não é motivo para ignorar os sintomas e não consultar um médico. Como às vezes podem ocorrer distúrbios cerebrais e, com convulsões leves, o paciente pode simplesmente sofrer uma queda.

O prognóstico é geralmente favorável. Na maioria das vezes, basta curar a doença provocadora e, se isso não for possível, evite fortes ataques de tosse. Para isso, use antitússicos ou, por exemplo, exercícios respiratórios.

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Bettolepsia (gr. betto - tosse) é um termo proposto por M.I. Kholodenko (1941) para condições paroxísticas que ocorrem no auge da tosse e são caracterizadas por comprometimento da consciência, às vezes convulsões tônicas.

Na maioria dos casos, os paroxismos durante a tosse não estão relacionados à epilepsia, pois se desenvolvem de acordo com mecanismos patogenéticos característicos dos desmaios.

A estase venosa não é, aparentemente, o principal fator no desenvolvimento de distúrbios de consciência ao tossir. A hipóxia cerebral, que ocorre durante uma tosse prolongada, é causada por aumento da pressão intrapleural, interrupção do fluxo sanguíneo venoso no sistema da veia cava superior, desaceleração do fluxo sanguíneo pulmonar com aumento da pressão intrapleural, diminuição do enchimento de o ventrículo esquerdo com sangue, uma desaceleração da atividade cardíaca e uma diminuição do débito cardíaco.

Também importante é o impulso aferente que ocorre nos receptores do trato respiratório durante a tosse e irritação dos receptores das zonas sinocarótida e reflexogênica aórtica em conexão com os movimentos de tosse.

Os casos de desmaios por “tosse” (bettolepsia) são bastante raros e representam não mais que 2% dos pacientes com vários tipos de condições paroxísticas.

A bettolepsia é observada principalmente em idosos com doenças crônicas do trato respiratório e dos pulmões (faringite, laringite, enfisema, asma brônquica, etc.).

Em idades mais jovens, o aparecimento de desmaios ao tossir é bastante raro, principalmente em indivíduos com sensibilidade aumentada do seio carotídeo, ou com insuficiência funcional dos mecanismos que sustentam o tônus ​​​​postural. Em crianças que sofrem de tosse convulsa, a lipotimia e os desmaios ocorrem no auge do paroxismo da tosse.

Os ataques de tosse ocorrem em pacientes sentados ou em pé, geralmente durante ou logo após comer. Os fatores provocadores podem incluir ar frio, odores fortes, fumaça de tabaco, riso excessivo, etc.

Com o início da tosse, desenvolve-se hiperemia facial, depois torna-se cianótica e as veias do pescoço incham. Geralmente não há sinais de alerta, podendo haver apenas uma leve tontura.

A perda de consciência ocorre no primeiro minuto após o início da tosse. Aparece cianose, os pacientes muitas vezes caem e muitas vezes se machucam. Com a perda de consciência, a tosse cessa, o rosto fica pálido. As convulsões geralmente não são observadas (às vezes são possíveis convulsões tônicas). Não há mordedura de língua ou micção involuntária. A duração da perda de consciência varia de vários segundos a um minuto. O retorno da consciência e a recuperação da convulsão são rápidos.

Com vômitos, defecações, às vezes espirros repetidos, ao levantar objetos pesados ​​e em geral sob diversos tipos de estresse, podem ser criadas condições semelhantes às descritas acima, levando ao aumento da pressão intratorácica e desmaios. Mecanismos semelhantes levam à perda de consciência ao rir (helolepsia). Tais ataques são mais comuns em crianças.

Em casos raros, a tosse é uma aura de crise epiléptica.

Em todos os casos de bettolepsia, é necessário um exame minucioso para esclarecer as causas das crises de tosse, os mecanismos de ocorrência das crises e fatores adicionais que facilitam o desenvolvimento de desmaios ao tossir.

O curso e o resultado da bettolepsia dependem da gravidade do sofrimento somático subjacente.

O tratamento é sintomático.

Sob a direção prof. A. Skoromets

"Bettolepsy" e outros artigos da seção

A tosse sempre causa muito desconforto e nos obriga a buscar formas de eliminá-la. Dor de garganta, fraqueza, dor no peito ou na garganta não são todos os problemas causados ​​por esse sintoma desagradável de muitas doenças. Mas às vezes a tosse pode ser acompanhada por condições perigosas, como confusão ou desmaios. Esta patologia é chamada de “bettolepsia” (ou síndrome tosse-cérebro, desmaio por tosse). Não tem nada a ver com epilepsia, mas às vezes pode ser acompanhada por convulsões tônicas.

Os casos de bettolepsia são bastante raros e observados em não mais que 2% dos pacientes com vários tipos de condições paroxísticas. Mais frequentemente, esta síndrome é observada em homens idosos que sofrem de doenças crônicas do aparelho respiratório. Em idades mais jovens, o desmaio por tosse é observado muito raramente e está associado à insuficiência dos mecanismos responsáveis ​​pela manutenção do tônus ​​postural ou ao aumento da sensibilidade do seio carotídeo. Em crianças, a bettolepsia pode se desenvolver nesse contexto.

Neste artigo apresentaremos as causas, sintomas e métodos de diagnóstico e tratamento desta patologia. Esta informação será útil para você e você poderá consultar um médico a tempo se suspeitar do aparecimento de bettolepsia em você ou em seus entes queridos.

Causas

Bettolepsia é um distúrbio de consciência que se desenvolve no auge de um intenso ataque de tosse e às vezes é acompanhado por convulsões tônicas. É mais frequentemente observado com cor pulmonale ou estase venosa e está associado a impulsos patológicos que surgem no nervo laríngeo superior, zonas reflexogênicas do sistema respiratório, receptores do seio carotídeo, seios venosos cerebrais, veias jugulares ou aorta. Como resultado, a patogênese da síndrome tosse-cérebro, acompanhada de aumento da pressão intratorácica e hipóxia cerebral, leva a distúrbios no funcionamento do sistema nervoso, que se expressam em perda de consciência de curto prazo, amnésia ou.

Os seguintes fatores podem causar o desenvolvimento da bettolepsia:

• patologias do aparelho respiratório: bronquite crônica, enfisema pulmonar, forma fibro-cavernosa de tuberculose pulmonar, coqueluche, etc.;
• aspiração de pequenos objetos na traqueia ou laringe;
• neuralgia do nervo laríngeo superior;
• alterações patológicas nos vasos cerebrais: anomalias vasculares, compressão das artérias vertebrais durante, aterosclerose das artérias vertebrais, etc.;
• alcoolismo.

A causa do desenvolvimento da síndrome tosse-cerebral e a condição inicial do paciente determinam em grande parte a gravidade dos sintomas, o curso e o resultado da bettolepsia. Por exemplo, na insuficiência circulatória cerebral crónica devido a hipertensão ou aterosclerose, um ataque de síncope de tosse pode causar danos estruturais ao tecido cerebral e consequências duradouras.

Sintomas

O quadro clínico da bettolepsia é de gravidade variável, não apenas em diferentes pacientes, mas também em um paciente durante diferentes crises.

Normalmente, um ataque de síncope de tosse é acompanhado pelos seguintes sintomas:

• um ataque de tosse ocorre em pé ou sentado, ao comer ou imediatamente após comer;
• a tosse pode ser desencadeada por odores fortes, ar frio, riso excessivo, espirros frequentes, defecação, levantamento de peso ou fumaça de tabaco;
• no contexto de uma tosse, o rosto do paciente fica vermelho e depois azul, as veias do pescoço incham;
• às vezes, o prenúncio de um ataque pode ser um pulmão que ocorre no contexto de uma tosse;
• no primeiro minuto da crise de tosse aparecem sinais de desmaio ou perda de consciência, acompanhados de queda do paciente e cianose da pele;
• após o desmaio, a pele fica pálida e a tosse cessa;
• a duração do desmaio é de vários segundos ou minutos;
• depois disso, o paciente volta rapidamente à consciência e se recupera da convulsão (geralmente sem assistência médica).

Em alguns casos, um ataque de síncope de tosse é acompanhado por convulsões, que geralmente são limitadas a uma parte do corpo (por exemplo, espasmos nos membros). Morder a língua não é observado durante convulsões causadas pela bettolepsia. Em casos raros, uma convulsão pode causar incontinência urinária ou fecal.

Durante um episódio de bettolepsia, o paciente às vezes pode apresentar os seguintes sintomas:

• amnésia;
• dor de cabeça;
• dor na região do pescoço.

Alguns especialistas identificam as seguintes variantes da síndrome tosse-cérebro:

1. Uma convulsão se desenvolve no pico da tosse e é acompanhada por desmaios profundos e repentinos e queda do paciente.
2. A convulsão é acompanhada por convulsões e, às vezes, evacuações involuntárias ou micção.
3. As convulsões ocorrem inicialmente como na betolepsia e depois são substituídas por pequenas crises epilépticas, que podem se desenvolver independentemente da tosse.
4. Convulsões de bettolepsia em pacientes com patologias cerebrais orgânicas, acompanhadas de distúrbios autonômicos graves.
5. Convulsões de bettolepsia em pacientes com história de epilepsia típica.

Diagnóstico

Se ocorrerem crises de bettolepsia, o paciente deve entrar em contato com o médico local, que o encaminhará para uma consulta com um neurologista. Para fazer o diagnóstico, é feita uma análise detalhada do histórico médico e de vida do paciente, estuda-se cuidadosamente a natureza das crises e traça-se um plano de exames que permite identificar a causa da tosse e do desmaio e fazer um diferencial diagnóstico de betolepsia com outras doenças (por exemplo, epilepsia).

Para identificar a síndrome tosse-cérebro, podem ser prescritos os seguintes tipos de exames:

• Manobra de Valsalva;
• Monitoramento Holter;
• medição;
• métodos eletrofisiológicos de estimulação intracardíaca, etc.

Em alguns casos, os pacientes são aconselhados a realizar traqueobroncoscopia.

A necessidade de internação de um paciente em hospital para exame e tratamento é determinada individualmente e depende da possibilidade de identificação das causas do desenvolvimento da bettolepsia em regime ambulatorial e da gravidade das crises. Às vezes, se a causa dos distúrbios de consciência não for clara, o paciente é orientado a ser examinado em centro epileptológico especializado.

Tratamento

O principal objetivo do tratamento da bettolepsia é sempre o tratamento da doença de base que causou o desenvolvimento da síncope tosse. Um plano de ação é elaborado individualmente após a realização de todos os exames necessários.

Durante e após uma crise de síncope tosse, é realizada terapia sintomática, com o objetivo de aliviar o quadro do paciente. Pode envolver o uso dos seguintes meios:

• amônia;
• oxigenoterapia;
• melhorando a patência brônquica e antitússicos;
• drogas cardiotônicas;
• vasoconstritores: Efedrina, Mezaton;
• administração de sulfato de atropina (para bradicardia).

O desmaio por tosse muitas vezes assusta o paciente e as pessoas ao seu redor. Seu aparecimento deve sempre ser motivo para consultar um médico e realizar um exame e tratamento abrangente da doença de base que desencadeou o desenvolvimento da bettolepsia.

Tenha cuidado com sua saúde e não deixe de visitar um especialista! Mesmo uma queda que acompanha a perda de consciência pode causar lesões graves e, em algumas doenças, a tosse e o desmaio provocam danos estruturais no tecido cerebral e complicações irreversíveis. Lembre-se disso e seja saudável!

Descrição:

Bettolepsia (grego bēttō tosse + lēpsis agarrar, ataque) é um distúrbio de consciência, às vezes em combinação com convulsões, que se desenvolve no auge de um ataque de tosse. Eles são baseados em distúrbios no fornecimento de sangue ao cérebro causados ​​pelo aumento da pressão intratorácica e hiperventilação.

Causas da betolepsia:

Na maioria das vezes, a bettolepsia é observada em pacientes com cor pulmonale e congestão venosa dos vasos. Crises epilépticas respiratório-cerebrais foram descritas em pacientes com coqueluche, asma brônquica e também com nervo laríngeo superior.

Sintomas da betolepsia:

Na patogênese da bettolepsia, o papel principal, juntamente com a estagnação venosa aguda, é desempenhado por impulsos patológicos das zonas reflexogênicas do trato respiratório, nervo laríngeo superior, receptores do seio carotídeo, aorta, veias jugulares, seios venosos do cérebro, que perturba a atividade autonômica, leva à excitação do centro do nervo vago e agudo, até o desenvolvimento da síndrome de Morgagni-Adams-Stokes.

As manifestações clínicas da bettolepsia variam em gravidade em diferentes pacientes e, às vezes, no mesmo paciente em momentos diferentes.
As opções variam desde a consciência crepuscular de curto prazo durante a tosse até a perda profunda de consciência em combinação com convulsões e incontinência urinária e fecal.
Normalmente, durante uma tosse, o paciente perde repentinamente a consciência e cai, mas logo volta a si.
Às vezes são observados, que podem estar limitados a uma área do corpo.
Na maioria das vezes, a convulsão termina rapidamente, sem um período característico de distúrbios mentais.

A bettolepsia é observada principalmente em idosos com doenças crônicas do trato respiratório e pulmonar (faringite, etc.).

Em idades mais jovens, o aparecimento de desmaios ao tossir é bastante raro, principalmente em indivíduos com sensibilidade aumentada do seio carotídeo, ou com insuficiência funcional dos mecanismos que sustentam o tônus ​​​​postural. Em crianças que sofrem de tosse convulsa, a lipotimia e os desmaios ocorrem no auge do paroxismo da tosse.

Os ataques de tosse ocorrem em pacientes sentados ou em pé, geralmente durante ou logo após comer. Os fatores provocadores podem incluir ar frio, odores fortes, fumaça de tabaco, riso excessivo, etc.

Com o início da tosse, desenvolve-se hiperemia facial, depois torna-se cianótica e as veias do pescoço incham. Normalmente não há sinais de alerta, pode haver apenas um sinal leve.

A perda de consciência ocorre no primeiro minuto após o início da tosse. Aparece cianose, os pacientes muitas vezes caem e muitas vezes se machucam. Com a perda de consciência para, o rosto fica pálido. geralmente não observado (às vezes são possíveis convulsões tônicas). Não há mordedura de língua ou micção involuntária. A duração da perda de consciência varia de vários segundos a um minuto. O retorno da consciência e a recuperação da convulsão são rápidos.

Com vômitos, defecações, às vezes espirros repetidos, ao levantar objetos pesados ​​e em geral sob diversos tipos de estresse, podem ser criadas condições semelhantes às descritas acima, levando ao aumento da pressão intratorácica e desmaios. Mecanismos semelhantes levam à perda de consciência ao rir (helolepsia). Tais ataques são mais frequentemente observados em crianças.O curso e o resultado da bettolepsia dependem principalmente da condição somática geral do paciente. Em pacientes com insuficiência circulatória cerebral crônica devido a, um ataque de bettolepsia pode levar a danos estruturais no cérebro com consequências duradouras.

Tratamento da betolepsia:

O tratamento é direcionado à doença subjacente. Um ataque de bettolepsia geralmente se resolve sem intervenção terapêutica em poucos segundos ou minutos.

Quando a bettolepsia é diagnosticada pela primeira vez, o paciente deve ser hospitalizado para exame.
Para prevenir a bettolepsia em paciente com doença broncopulmonar crônica, são prescritos antitússicos e agentes que melhoram a patência brônquica.
Se for registrada bradicardia durante um ataque, a atropina é indicada. Pacientes com betolepsia devem ser observados por um terapeuta e um neurologista.

O desmaio não é uma doença ou diagnóstico separado; é uma perda de consciência de curto prazo devido a uma diminuição aguda no fornecimento de sangue ao cérebro, acompanhada por uma queda na atividade cardiovascular.

O desmaio ou síncope, como é chamado, ocorre repentinamente e geralmente não dura muito - alguns segundos. Pessoas absolutamente saudáveis ​​não estão imunes ao desmaio, ou seja, não se deve ter pressa em interpretá-lo como sinal de uma doença grave, é melhor tentar entender a classificação e as causas.

Classificação da síncope

O verdadeiro desmaio inclui ataques de perda de consciência de curto prazo, que podem ser divididos nos seguintes tipos:

• Forma neurocardiogênica (neurotransmissor) inclui diversas síndromes clínicas, portanto é considerado um termo coletivo. A formação do desmaio de neurotransmissores baseia-se no efeito reflexo do sistema nervoso autônomo sobre o tônus ​​​​vascular e a frequência cardíaca, provocado por fatores desfavoráveis ​​​​a um determinado organismo (temperatura ambiente, estresse psicoemocional, medo, tipo sanguíneo). Os desmaios em crianças (na ausência de alterações patológicas significativas no coração e nos vasos sanguíneos) ou em adolescentes durante o período de alterações hormonais têm frequentemente uma origem neurocardiogénica. Este tipo de síncope também inclui reações vasovagais e reflexas que podem ocorrer durante a tosse, micção, deglutição, atividade física e outras circunstâncias não relacionadas à patologia cardíaca.
• ou o desmaio se desenvolve devido a uma desaceleração no fluxo sanguíneo no cérebro durante uma transição repentina do corpo da posição horizontal para a vertical.
• Síncope arritmogênica. Esta opção é a mais perigosa. É causada pela formação de alterações morfológicas no coração e nos vasos sanguíneos.
• Perda de consciência, que se baseia em(alterações nos vasos cerebrais).

Entretanto, algumas condições chamadas desmaios não são classificadas como síncope, embora sejam muito semelhantes a ela. Esses incluem:

1. Perda de consciência associada a distúrbios metabólicos (hipoglicemia - queda na glicose no sangue, falta de oxigênio, hiperventilação com diminuição da concentração de dióxido de carbono).
2. Ataque de epilepsia.

Existe um grupo de distúrbios que se assemelham a desmaios, mas ocorrem sem perda de consciência:

• Relaxamento muscular de curto prazo (cataplexia), pelo qual a pessoa não consegue manter o equilíbrio e cai;
• Início súbito de distúrbio de coordenação de movimentos – ataxia aguda;
• Estados sincopais de natureza psicogênica;
• AIT causado por circulação sanguínea prejudicada no sistema carotídeo, acompanhada por perda da capacidade de movimentação.

O caso mais comum

Uma proporção significativa de todos os desmaios pertence às formas neurocardiogênicas. Perda de consciência provocada por circunstâncias cotidianas comuns (transporte, sala abafada, estresse) ou procedimentos médicos (cópias diversas, punção venosa, às vezes apenas visitas a salas que lembram salas de cirurgia), via de regra, não causa alterações no coração e nos vasos sanguíneos. Até a pressão arterial, que diminui no momento do desmaio, está em níveis normais fora do ataque. Portanto, toda a responsabilidade pelo desenvolvimento de uma crise recai sobre o sistema nervoso autônomo, ou seja, sobre seus departamentos - o simpático e o parassimpático, que por algum motivo deixam de funcionar em harmonia.

Desmaios deste tipo em crianças e adolescentes causam muita ansiedade por parte dos pais, que não podem ficar tranquilos apenas pelo fato de tal quadro não ser consequência de uma patologia grave. Desmaios repetidos são acompanhados de lesões, o que reduz a qualidade de vida e pode ser perigoso em geral.

Por que a consciência desaparece?

Para quem está longe da medicina, a classificação, em geral, não desempenha nenhum papel. A maioria das pessoas em um ataque com perda de consciência, pele pálida e queda vê desmaios, mas não podem ser culpadas por um erro. O principal é correr para ajudar, e os médicos descobrirão que tipo de perda de consciência, por isso não tentaremos convencer os leitores.

Porém, com base na classificação, mas tendo em conta que nem todos conhecem as suas subtilezas, tentaremos determinar as causas do desmaio, que podem ser triviais e graves:

1. Aquecer- o conceito é diferente para cada pessoa, uma pessoa sente-se tolerável a 40°C, outra 25 - 28 - já é um desastre, especialmente numa sala fechada e sem ventilação. Talvez na maioria das vezes esse desmaio ocorra em transportes lotados, onde é difícil agradar a todos: alguns estão com muito vento, outros passam mal. Além disso, muitas vezes existem outros fatores provocadores (esmagamento, odores).
2. Ausência prolongada de comida ou água. Os fãs da rápida perda de peso ou as pessoas forçadas a passar fome por outros motivos além de seu controle sabem algo sobre desmaios de fome. A síncope pode ser causada por diarreia, vômito persistente ou perda de líquidos devido a outras circunstâncias (micção frequente, aumento da sudorese).
3. Transição abrupta de uma posição corporal horizontal(levantei-me - tudo nadou diante dos meus olhos).
4. Sensação de ansiedade, acompanhado de aumento da respiração.
5. Gravidez (redistribuição do fluxo sanguíneo). Desmaios durante a gravidez são uma ocorrência comum; além disso, às vezes a perda de consciência é um dos primeiros sinais de uma situação interessante para uma mulher. A instabilidade emocional inerente à gravidez num contexto de alterações hormonais, o calor fora e dentro de casa, o medo de ganhar um quilo a mais (fome) provocam uma diminuição da pressão arterial na mulher, o que leva à perda de consciência.
6. Dor, choque, intoxicação alimentar.
7. Jar Of Hearts(por que, antes de contar alguma notícia terrível, a pessoa a quem ela se destina será convidada a sentar-se primeiro).
8. Perda rápida de sangue por exemplo, os doadores perdem a consciência durante a doação de sangue, não porque algum volume do precioso líquido tenha sido perdido, mas porque ele saiu da corrente sanguínea muito rapidamente e o corpo não teve tempo de ativar o mecanismo de defesa.
9. A visão de feridas e sangue. A propósito, os homens desmaiam de sangue com mais frequência do que as mulheres, mas acontece que a metade justa está de alguma forma mais acostumada com isso.
10. Diminuição do volume sanguíneo circulante(hipovolemia) com perda sanguínea significativa ou devido ao uso de diuréticos e vasodilatadores.
11. Pressão arterial reduzida, crise vascular, cuja causa pode ser o trabalho descoordenado das partes parassimpática e simpática do sistema nervoso autônomo, seu fracasso no desempenho de suas tarefas. Os desmaios não são incomuns em adolescentes que sofrem ou em crianças na puberdade com sintomas diagnosticáveis. Em geral, para os hipotensos, o desmaio é comum, por isso eles próprios passam a evitar viajar no transporte público, principalmente no verão, frequentando as saunas a vapor do balneário e quaisquer outros locais dos quais tenham lembranças desagradáveis.
12. Uma queda(hipoglicemia) - aliás, não necessariamente com overdose de insulina em pacientes com diabetes. Os jovens “avançados” do nosso tempo sabem que esta droga pode ser utilizada para outros fins (aumentar altura e peso, por exemplo), o que pode ser muito perigoso (!).
13. ou o que é popularmente chamado de anemia.
14. Desmaios repetidos em crianças pode ser evidência de doença grave, por ex. A síncope costuma ser um sinal de distúrbio do ritmo cardíaco, que é bastante difícil de reconhecer em uma criança pequena porque, diferentemente dos adultos, o débito cardíaco é mais dependente da frequência cardíaca (FC) do que do volume sistólico.
15. O ato de engolir com patologia do esôfago(uma reação reflexa causada pela irritação do nervo vago).
16. Hipocapnia causando constrição dos vasos cerebrais, que é uma diminuição do dióxido de carbono (CO 2) devido ao aumento do consumo de oxigênio com respiração frequente, característica de um estado de medo, pânico e estresse.
17. Micção e tosse(devido ao aumento da pressão intratorácica, diminuição do retorno venoso e, consequentemente, limitação do débito cardíaco e diminuição da pressão arterial).
18. Efeito colateral de alguns medicamentos ou overdose de medicamentos anti-hipertensivos.
19. Redução do suprimento de sangue para certas áreas do cérebro(), embora raro, pode causar desmaios em pacientes idosos.
20. Patologia cardiovascular grave(infarto do miocárdio, etc.).
21. Algumas doenças endócrinas.
22. no cérebro obstruindo o fluxo sanguíneo.

Assim, na maioria das vezes, as alterações no sistema circulatório causadas pela queda da pressão arterial levam à perda de consciência. O corpo simplesmente não tem tempo para se adaptar em pouco tempo: a pressão diminuiu, o coração não teve tempo de aumentar a produção de sangue, o sangue não trouxe oxigênio suficiente ao cérebro.

Vídeo: causas do desmaio - programa “Viva Saudável!”

A razão é o coração

Enquanto isso, você não deve relaxar muito se a síncope se tornar muito frequente e as causas do desmaio não forem claras. Os desmaios em crianças, adolescentes e adultos são frequentemente consequência de patologia cardiovascular, onde não o último papel pertence a vários tipos ( e ):

Atualmente respondendo perguntas: A. Olesya Valerievna, candidato a ciências médicas, professor de uma universidade médica

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