Главная задача клинициста - планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса. Для этой цели необходима классификация, основные принципы которой были бы применимы к большинству злокачественных опухолей и которую можно было бы впоследствии дополнять сведениями, полученными при гистологическом исследовании и/или хирургическом вмешательстве.

Система TNM, отвечающая указанным требованиям, была разработана P. Denoix (Франция) в период с 1943 по 1952 г. В 1954 г. Международный противораковый союз основал специальный Комитет по клинической классификации и применению статистики «с целью исследований в этой области и применения общих правил классификации для всех злокачественных опухолей любых локализаций». В период с 1954 по 1968 г. был опубликован ряд брошюр с предложениями по классификации злокачественных опухолей 23 локализаций, и в 1969 г. эти брошюры были объединены в книгу Livre de Poche, изданную и переведенную на 11 языков, в том числе и на русский. Последующие издания содержали классификации злокачественных опухолей новых локализаций, а также дополнения и исправления предыдущих, уже опубликованных классификаций. Действующее в настоящее время 5-е (1997) издание классификации одобрено всеми национальными комитетами TNM. После завершения работы над последним вариантом классификации TNM Международный противораковый союз решил, что настоящая классификация останется без изменений до тех пор, пока не произойдут радикальные перемены в возможностях диагностики и лечения злокачественных опухолей, которые потребуют ее пересмотра, однако в 2002 г. опубликовано 6-е издание TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом, которое было рекомендовано к использованию с января 2003 г.

Классификация TNM, применяющаяся для описания анатомического распространения опухолевого процесса, основана на трех компонентах:

• Т - размер и распространение первичной опухоли;
• N - отсутствие или наличие в регионарных лимфатических узлах метастазов и степень их поражения;
• М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Цифры, добавляемые к этим трем основным компонентам, указывают на распространенность процесса:

ТО, Tl, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, M1

Краткость обозначения степени распространения злокачественной опухоли и общность правил, используемых для всех локализаций солидных опухолей, обеспечивают эффективность применения Международной классификации. Можно выделить общие правила, применимые для опухолей всех локализаций:

1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, случаи без морфологического подтверждения описываются особо.
2. В каждом случае описываются две классификации: клиническая (TNM или cTNM), основанная на клинических, рентгенологических, эндоскопических, морфологических, хирургических и других методах исследования; морфологическая (постхирургическая классификация), обозначаемая pTNM. Она базируется на данных, имеющихся до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве и гистологическом исследовании операционного материала. При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов. Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.
3. После определения категорий Т, N, М и/или рТ, pN, рМ может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и опенки отдаленных результатов лечения.
4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это правило относится и к группировке по стадиям.
5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.
6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Клиническая классификация TNM использует общие принципы:

• Т - первичная опухоль:
• Тх - оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;
• ТО - первичная опухоль не определяется;
• Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
• T1, T2, ТЗ, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли.
• N - регионарные лимфатические узлы:
• Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
• N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные,

М - отдаленные метастазы:

Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов; МО - нет признаков отдаленных метастазов; Ml - имеются отдаленные метастазы. Категорию Ml можно дополнять символами в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

• Легкие - PUL
• Костный мозг - MAR
• Кости - OSS
• Плевра - PLE
• Печень - HEP
• Брюшина - PER
  Головной мозг - BRA
• Надпочечники - ADR
• Лимфоузлы - LYM
• Кожа - SKI
  Другие - ОТН

Патогистологическая классификация pTNM во всех случаях использует следующие общие принципы:

• рТ - первичная опухоль:
• рТх - первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
• рТО - при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено;
• pTis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
• pT1, pT2, рТЗ, рТ4 - гистологически подтвержденное нарастание степени распространения первичной опухоли.
• pN - регионарные лимфатические узлы:
• pNx - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
• pNO - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
• pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение.

Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел. Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли.

Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN, как, например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу.

• рМ - отдаленные метастазы:
• рМх - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
• рМО - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
  рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).

Гистологическая дифференцировка - G

Дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом:

• Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;
• G1 - высокая степень дифференцировки;
• G2 - средняя степень дифференцировки;
  G3 - низкая степень дифференцировки;
• G4 - недифференцированные опухоли.

Примечание. Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4, низко- или недифференцированная опухоль».

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов.

Так, в случаях, когда классификация определяется во время или после применения различных методов лечения, категории TNM или pTNM помечают символом «у» (например, yT2NlM0 или pyTlaN2bM0).

Рецидивы опухоли показывают символом г (например, r T1N1aMO или r pT1aN0M0).

Символ а указывает на установление TNM после аутопсии.

Символ m обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

• Lx - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
• L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
• L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.
• Символ V описывает инвазию венозных сосудов:
• Vx - инвазия венозных сосудов не может быть, выявлена;
• V0 - инвазии венозных сосудов нет;
• V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
• V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание. Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просвете сосуда классифицируют как V2.

Информативно также применение С-фактора, или уровня надежности, который отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов. С-фактор подразделяют на:

• С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);
• С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ангиография, УЗИ, сцинтиграфия, магнитный резонанс, эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);
• СЗ - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
• С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала; С5 - данные получены после вскрытия.

Например, конкретный случай можно описать так: Т2С2 N1C1 М0С2. Таким образом, клиническая классификация TNM до лечения соответствует CI, С2, СЗ с разной степенью надежности, pTNM эквивалентна С4.

Наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения обозначается символом R. R-символ является также фактором прогноза:

• Rx - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
• R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
• R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
• R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Использование всех перечисленных дополнительных символов не является обязательным.

Таким образом, классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две how long does viagra last степени для М составляют 24 категории TNM. Для сравнения и анализа, особенно большого материала, возникает необходимость объединения этих категорий в группы по стадиям. В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы выделяют такие стадии:

• 0 стадия - carcinoma in situ;
• 1 стадия - опухоль небольших размеров, обычно до 2 см, не выходящая за пределы пораженного органа, без метастазов в лимфоузлы и другие органы;
• II стадия - опухоль несколько больших размеров (2-5 см), без одиночных метастазов или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
• III стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
• IV стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль любых размеров с метастазами в отдаленные органы.

Говорить о какой-либо всеобъемлющей и полной классификации опухолей в данный момент, увы, не приходится. Существует целая группа спорных и нерешенных проблем (гистогенез опухолей, происхождение некоторых нормальных клеток и тканей, из которых потом «вырастают» опухоли).

Специалисты по сей день спорят, к примеру, о происхождение определенных элементов кроветворной системы и некоторых структур, которые имеют способность производить биологически активные вещества.

Существующая международная классификация опухолей дает возможность для сравнения материалов, полученных учеными разных стран. Эта классификация удовлетворяет запросы дифференциальной диагностики и клинического и анатомического анализа опухолей.

Опухоли способны образовываться практически из любой клетки организма человечека, но и протекать могут по-разному. Вследствие этого классификация опухолей в настоящий момент базируется на двух принципах: каков принцип ее роста и принадлежность опухоли к той или иной ткани.

По своему клиническому течению и развитию, а также по морфологической характеристике такую классификацию можно считать обоснованной как с точки зрения морфологии, так и с точки зрения клинического течения и развития процесса. Однако, специалисты и той, и другой областей согласны с тем, что порой достаточно сложно четко разграничить доброкачественную и злокачественную опухоли (с учетом ее морфологической характеристики и клинических признаков).

Основным признаком доброкачественных опухолей является, прежде всего, их экспансивный медленный рост. Они, как правило, не метастатируют и имеют четкие границы.

Своей структурой такие опухоли очень напоминают материнскую ткань соединительнотканного или эпителиального происхождения.

Злокачественные опухоли прежде всего характеризуются атипией клеточного строения, а также способностью к метастазам и инфильтративному росту.

Хотя, следует сказать, что способность к беспредельному росту присуща как злокачественным, так и .
Однако, в обозначении опухолей есть ряд терминов, сложившихся исторически. Эти термины и по сей день считаются общепризнанными и нет никаких оснований отказываться от них.

Доброкачественные опухоли принято называть аденома и папиллома (различаются эпителием, из которого образуются). Для злокачественных опухолей (образовавшихся из эпителиальной ткани) давно приняты следующие названия – карцинома, канцер или, что привычнее, рак.

Злокачественные опухоли, образовавшиеся на основе соединительной ткани называют саркомами. Есть и другие термины (для нетипичных опухолей). Например: феохромоцитома или (зависит от того, поглощаются соли или меланин). Однако это не правило, а, скорее, исключение из правил.

Самое большое число злокачественных опухолей человека являются карциномой, или раком (93 – 95%). Саркомы составляют лишь 5 – 7% от общего числа злокачественных опухолей.
Различают опухоли и по характеру их роста: экзофитный рост – если опухоль растет своей основной массой на поверхности органа или в просвет полого органа; эндофитный рост – если рост опухоли направлен вглубь ткани.

Классификация опухлей

По своей консистенции опухоли делятся на мягкие – мозговики, которые состоят в основном из опухолевых клеток, или плотные – скиррозный рак.

Как правило, опухоли с экзофитным ростом обладают более зрелой структурой и меньшей атипией клеточных элементов, тогда как опухоли с эндофитным ростом обладают солидным строением (основной состав ткани опухоли – незрелые клетки без дифференцировки).

К перечисленным выше общим терминам добавляют орган, в котором появилась опухоль. Как пример: аденома простаты, рак кожи, рак желудка, рак языка, остеогенная саркома бедра, лимфосаркома и так далее.

Если необходимо более детально рассмотреть последние научные принципы клинической и гистологической классификации опухолей для каждой локализации, лучше обратиться к специальным справочникам.

Чтобы клинически охарактеризовать злокачественные опухоли, которые в течение своего развития проходят путь от появления опухолевого зачатка до полноценной злокачественной опухоли, способной погубить человеческий организм, в современной науке принято деление на стадии.

В большинстве случаев для каждой локализации определяют четыре стадии развития опухоли. В основе их деления лежат четыре критерия: величина опухоли, распространяется ли она на соседние с очагом поражения органы, присутствуют ли местные метастазы, а также появились ли отдаленные (лимфогенные или гематогенные) метастазы.

Характеристики для каждой локализации процесса развития опухоли могут довольно серьезно различаться. Мы же рассмотрим общий принцип:

• Нулевая стадия (ст. 0) – начало новообразования;
• Первая стадия – опухоли малых размеров при отсутствии метастазов в ближайшие лимфоузлы;
• Вторая стадия – если наличествуют единичные метастазы (пока редкие и единичные) в лимфоузлах, близлежащих к зоне опухоли;
• Третья стадия – зафиксированы многочисленные метастазы в близлежащих лимфоузлах или сама опухоль достигла значимых размеров, но пока нет отдаленных метастазов; и/или опухоль не распространяется на органы и ткани, соседствующие с очагом поражения.
  Четвертая (терминальная) стадия – глубокое поражение органа, на котором появилась опухоль, зафиксированы метастазы в лимфатических узлах, замечены и определены метастазы в отдаленных органах.

Классификация по стадиям сыграла существенную роль для оценки будущих результатов лечения, однако из-за ее недостатков в настоящий момент существующее деление опухолей на четыре стадии стало даже неким «тормозом». Поэтому лучше, да и просто необходимо пользоваться международной классификацией по системе TNM, которая разработана и утверждена Международным противораковым комитетом.

Разумеется, и в этой классификация есть недостатки, но ее применение позволяет охарактеризовать величину начального очага опухоли, а также состояние окружающих ее лимфоузлов и существующий риск появления метастаз. Эти сведения имеют крайне важное значение для определения прогноза развития онкологического процесса и подбора методов терапии злокачественных опухолей. Надо сказать, что эти классификацию применяют только в случаях злокачественных опухолей.
Обозначения системы TNM вполне понятны и просты:

• Т – опухоль (tumor);
• N – регионарные лимфоузлы (nodulus);
• М – отдаленные метастазы (metastasis).

В системе TNM основное правило – описывать только первичные (нелеченые) опухоли.

Распространенность опухолевого процесса определяется и фиксируется только на основании клинического обследования, которое включает в себя все достижения современных методов диагностики. После операции в обозначения можно вносить изменения и/или нужные дополнения, однако основные данные всегда остаются такими же, какими эти данные были зафиксированы при первичном обращении больного к врачу.

Т – обозначение самой опухоли. Большая часть локализаций определяется 4-мя степенями Т:

N (nodulus) – в любой из известных локализаций опухоли применяют для обозначения лимфоузлов (регионарных). Если лимфатические узлы доступны для пальпации, используют 4-ре категории N (от N0 до N3), a для рака внутренних органов, в случае недоступности для клинического обследования регионарных лимфоузлов, применяют обозначение Nx. При получении данных гистологиии добавляется знак + (плюс) – если обнаружены метастазы в лимфоузлах, или – (минус) если таковые не обнаружены. Например, если локализациязлокачественных опухолей – внутренняя, то Nx+ значит, что метастазы есть и Nx- значит – метастаз нет.

М (metastasis) – используется для обозначения отдаленных метастаз.

• М0 – отсутствие таковых;
• M1 – обнаружение таковых.

Использование классификации по системе TNM дает возможность с течение времени группировать опухоли по стадиям, чтобы уменьшить количество групп при изучении международных результатов исследований. Однако разделение на стадии в системе TNM просто не всегда и могут иметь место определенные трудности и ошибки, что, разумеется, совсем нежелательно.

На данный момент классификация TNM с применением постадийной группировки используется только для опухолей определенных локализаций, таких как, к примеру: рак матки, рак желудка и некоторых других.

Петрозаводский государственный университет Классификация злокачественных опухолей по стадиям и системе TNM Составители Бахлаев И.Е., доцент Толпинский А.П., профессор Петрозаводск, 1999 ВВЕДЕНИЕ Классификация опухолей по стадиям объединяет первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и, той же локализации в группы, однородные по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике. В основу классификации по стадиям положена степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Наряду с этим учитываются размеры опухоли, характер вовлечения в процесс подлежащих тканей, переход на соседние анатомические отделы, наличие или отсутствие регионарных и отдаленных метастазов - одиночных, множественных, смещаемых, несмещаемых. Все эти критерии являются основой двух параллельно существующих классификаций злокачественных новообразований: деление их на 4 стадии и разработанная специальным комитетом Международного Противоракового Союза (МПРС) так называемая система TNM. Стадию злокачественных новообразований устанавливают исходя из полученных при обследовании данных о распространенности опухолевого процесса и обозначают римскими цифрами I, II, III, IV, отражающими как размеры опухоли, так и распространение опухоли в пределах органа или за его границами. Буквы русского алфавита указывают на отсутствие ("а") или наличие ("б") регионарных и отдаленных метастазов. Система TNM (5-е издание опубликовано в 1997 г., в России - в 1998 г.), принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах: Т - распространение первичной опухоли, м - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения, М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса: T0, Т1, Т2, ТЗ, Т4, N0, N1, N2, N3, М0, Ml Патологическая классификация (посТxирургическая, патогистологическая классификация), обозначается pTNM, основана на данных, полученных до начала лечения и дополнительных сведений при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. После определения Т, N ,М и/или рТ, рN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям. В большинстве случаев дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена символом G (1-4), отражающим степень дифференцировки опухоли. Содержание 1. Классификация по стадиям 2. Клиническая классификация TNM 3. Анатомические области и локализации 4. TNM клиническая классификация 5. pTNM патологическая классификация 6. Гистопатологическая дифференцировка 7. Классификации по органам Литература КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ Рак губы Стадия I. Ограниченная опухоль или язва до 1 см диаметром в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя красной каймы губы без метастазов. Стадия II. а) Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, размером до 2 см, занимающая не более половины красной каймы губ; б) опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии одиночного смещаемого метастаза в регионарных лимфатических узлах. Стадия III. а) Опухоль или язва до 3 см в диаметре, занимающая большую часть губы, с прорастанием ее толщи или распространением на угол рта, щеку и мягкие ткани подбородка; б) опухоль или язва той же величины или меньшего распространения, но с наличием в подбородочной, подчелюстных областях ограниченно смещаемых метастазов. Стадия IV. а) Распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы, с прорастанием всей ее толщи и распространением не только на угол рта, подбородок, но и на костный скелет челюсти. Несмещаемые метастазы в регионарных лимфатических узлах; б) опухоль любого диаметра с метастазами. Рак языка Стадия I. Опухоль слизистой оболочки или подслизистого слоя до 1. см в диаметре, без метастазов. Стадия II. а) Опухоль до 2 см в диаметре, не распространяющаяся за среднюю линию языка, без метастазов; б) таких же размеров опухоль, но с наличием единичных смещаемых регионарных метастазов. Стадия III. а) Опухоль или язва до 3 см в диаметре, переходящая за среднюю линию языка, на дно полости рта, без метастазов; б) то же с наличием множественных смещаемых или одиночных несмещаемых метастазов. Стадия IV. а) Опухоль поражает большую часть языка, распространяется на соседние мягкие ткани и на кость челюсти, с множественными ограниченно смещаемыми или одиночными несмещаемыми метастазами; б)опухоль тех же размеров с несмещаемыми регионарными или отдаленными метастазами. Рак гортани Стадия I. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани. Стадия II. Опухоль или язва занимает почти целиком какойлибо один отдел гортани, но не выходит за его пределы, подвижность гортани сохранена, на шее определяется с одной стороны смещаемый метастаз. Стадия III. Опухоль переходит на подлежащие ткани гортани, вызывает неподвижность соответствующей ее половины, имеются единичные или множественные подвижные метастатические узлы на шее с одной или с двух сторон. Стадия IV. Обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, инфильтрирующая подлежащие ткани, прорастающая в соседние органы с инфильтрацией подлежащих тканей. Рак щитовидной железы Стадия I. Ограниченная опухоль в пределах щитовидной железы. Стадия II. Опухоль таких же размеров с единичными метастазами в регионарные лимфатические узлы. Стадия III. Опухоль прорастает в капсулу железы, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль прорастает в соседние органы, имеются отдаленные метастазы. Рак кожи Стадия I. Опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная эпидермисом и собственно дермой, совершенно подвижная вместе с кожей (без инфильтрации соседних тканей) и без метастазов. Стадия II. Опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на соседние ткани. В ближайших лимфатических узлах может быть один не большой подвижный метастаз. Стадия III. а) Значительных размеров ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без метастазов; б) такая же опухоль или меньших размеров, но при наличии множественных подвижных или одного малоподвижного метастаза. Стадия IV. а) Опухоль или язва, широко распространяющаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет; б) опухоль меньших размеров, но при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов. Меланома кожи Стадия I. Малигнизированный невус или ограниченная опухоль размером до 2 см в наибольшем диаметре, плоская или бородавчатая пигментная, прорастающая только кожу без подлежащих тканей. Регионарные лимфатические узлы не поражены метастазами. Стадия II. а) Пигментные опухоли бородавчатого или папилломатозного характера, а также плоские изъязвляющиеся, величиной более 2 см в наибольшем диаметре, с инфильтрацией подлежащей клетчатки без метастазов в регионарных лимфатических узлах; б) такие же опухоли, как при стадии Па, но с поражением регионарных лимфатических узлов. Стадия III. а) Различной величины и формы пигментные опухоли, прорастающие в подкожную клетчатку, ограниченно смещаемые, без метастазов; б) меланомы любого размера с множественными регионарными метастазами. Стадия IV. Первичная опухоль любой величины, но с образованием в прилежащих участках кожи мелких пигментных метастатических образованийсателлитов (лимфогенная диссеминация) или наличие отдаленных метастазов. Рак молочной железы Стадия I. Опухоль небольших размеров (менее 3 см), расположена в толще молочной железы, без перехода на окружающую клетчатку и кожные покровы, без метастазов. Стадия II. Опухоли, не превышающие 5 см в наибольшем диаметре, с переходом из ткани молочной железы на клетчатку, с симптомом спаянности с кожей, без метастазов; б) опухоль того же или меньших размеров с поражением одиночных лимфатических узлов первого этапа. Стадия III. а) Опухоли более 5 см в диаметре, с прорастанием (изъязвлением) кожи, проникновением в подлежащие фасциальномышечные слои, но без метастазов в регионарных лимфатических узлах; б) опухоли любого размера с множественными подмышечными или подключичными и подлопаточными метастазами; в) опухоли любого размера с метастазами в надключичных лимфатических узлах с выявленными парастернальными метастазами. Стадия IV. Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией в коже, опухоли любого размера, прорастающие грудную стенку, опухоли с отдаленными метастазами. Рак легкого Стадия I. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндо или перибронхиальным ростом, а такие небольшая опухоль мелких или мельчайших бронхов без поражения плевры, без метастазов. Стадия II.. Опухоль таких же или больших размеров, но без поражения плевры при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах. Стадия III. Опухоль, прорастающая плевру, врастающая в один из соседних органов, при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль с обширным распространением на грудную стенку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными регионарными или отдаленными метастазами. Рак пищевода Стадия I. Четко ограниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слой. Опухоль не суживает просвет пищевода, мало затрудняет прохождение пищи. Метастазы отсутствуют. Стадия II. Опухоль или язва, прорастающая мышечный слой пищевода, но не выходящая за пределы его стенки. Опухоль значительно нарушает проходимость пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия III. Опухоль или язва, занимающая больше полуокружности пищевода или циркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и окружающую клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью. Имеются мнонественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль, поражающая пищевод циркулярно, выходит за пределы органа, вызывает прободение в ближайшие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных лимфатических узлов и метастазы в отдаленных органах. Рак желудка Стадия I. Небольшая опухоль, локализующаяся в слизистом и подслизистем слое желудка без регионарных метастазов. Стадия II. Опухоль, прорастающая мышечный слой желудка, но не прорастающая серозной оболочки, с одиночными регионарными метастазами. Стадия III. Опухоль значительных размеров, прорастающая всю стенку желудка, спаянная или проросшая в соседние органы, ограничивающая подвижность желудка. Такая же или меньших размеров опухоль, но с множественными регионарными метастазами. Стадия IV. Опухоль любых размеров с отдаленными метастазами. Рак ободочной кишки Стадия I. Небольшая опухоль, инфильтрирующая слизистый и подслизистый слой кишечной стенки при отсутствии метастазов. Стадия II. а) Опухоль большего размера, занимающая не более полуокружности кишки, не выходящая за ее пределы и не проросшая в соседние органы, без метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Стадия III. а) Опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов. Стадия IV. Обширная опухоль, проросшая в соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами. Рак прямой кишки Стадия I. Небольшая, четко ограниченная подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистого слоя, не выходящая за пределы, без метастазов. Стадия II. а) Опухоль или язва занимает до половины окружности прямой кишки, не выходя за ее пределы, без метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными подвижными регионарными метастазами. Стадия III . а) Опухоль занимает более полуокружности прямой кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими органами и тканями; б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани, с регионарными или отдаленными метастазами. Аденокарцинома почки Стадия I. Опухоль не выходит за пределы капсули почки. Стадия II. Поражение сосудистой ножки или околопочечной клетчатки. Стадия III. Поражение опухолью регионарных лимфатических узлов. Стадия IV. Наличие отдаленных метастазов. Рак мочевого пузыря Стадия I. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки мочевого пузыря. Стадия II. Опухоль инфильтрирует внутренний мышечный слой. Стадия III. Опухоль прорастает все стенки мочевого пузыря; имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV, Опухоль прорастает соседние органы, имеются отдаленные метастазы. Рак яичка Стадия I. Опухоль не выходит за пределы белочной оболочки яичка, не увеличивает и не деформирует его. Стадия II. Опухоль, не выходя за пределы белочной оболочки, приводит к деформации и увеличению яичка. Стадия III. Опухоль прорастает белочную оболочку и распространяется на придаток яичка, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль распространяется за пределы яичка и его придатка, прорастает мошонку и/или семенной канатик; имеются отдаленные метастазы. Рак предстательной железы Стадия I. Опухоль занимает менее половины предстательной железы, не прорастая ее капсулу, метастазы отсутствуют. Стадия II. а) Опухоль занимает половину предстательной железы, не вызывает ее увеличения или деформации, метастазы отсутствуют; б) опухоль той же или меньшей величины с одиночными удалимыми метастазами в регионарных лимфоузлах. Стадия III. а) Опухоль занимает всю предстательную железу или опухоль любых размеров прорастает капсулу, метастазы отсутствуют; б) опухоль той же или меньшей степени распространения с множественными удалимыми регионарными метастазами. Стадия IV. а) Опухоль предстательной железы прорастает окружающие ткани и органы, метастазы отсутствуют; б) опухоль той не степени местного распространения с любыми вариантами местного метастазирования или опухоль любой величины при наличии отдаленных метастазов. Рак шейки матки Стадия I. а) Опухоль ограничена шейкой матки с инвазией в строму не более 0,3 см при диаметре не более 1 см; б) опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 0,3 см, регионарные метастазы отсутствуют. Стадия II. а) Опухоль распространяется за пределы шейки матки, инфильтрирует влагалище в пределах верхних 2/3 или распространяется на тело матки, регионарные метастазы не определяются; б) опухоль той же степени местного распространения с инфильтрацией клетчатки с одной или обеих сторон. Регионарные метастазы не определяются. Стадия III. а) Опухоль распространяется на ниинюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарных метастазов нет; б) опухоль распространяется с одной или обеих сторон на параметральную клетчатку до стенок таза, имеются регионарные метастазы в лимфоузлах таза. Стадия IV. а) Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, регионарные метастазы не определяются; б) опухоль той же степени распространения с регионарными метастазами, любого распространения опухоль с отдаленными метастазами. Рак тела матки Стадия I. Опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются. Имеет три варианта: а) опухоль ограничена эндометрием, б) инвазия в миометрий до 1 см, в) инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки. Стадия II. Опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются. Стадия III. Имеет два варианта: а) рак с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, перешедшей на стенку таза; б) рак тела матки с прорастанием брюшины, но без вовлечения. близлежащих органов. Стадия IV. Имеет два варианта: а) рак тела матки с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку; б) рак тела матки с отдаленными метастазами. Рак яичников Стадия I. Опухоль в пределах одного яичника. Стадия II. Поражены оба яичника, матка, маточные трубы. Стадия III. Кроме придатков и матки поражается париетальная брюшина, метастазы в регионарных лимфоузлах, в сальнике, определяется асцит. Стадия IV. В процесс вовлекаются соседние органы: мочевой пузырь, кишечник, имеется диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине метастаза в отдаленные лимфатические узлы, сальник; асцит, кахексия. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM Система TNM принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах: Т - распространение первичной опухоли; N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения; М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов. К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса: T0, Т1, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 М0, Ml Эффективность системы - в "кратности обозначения" степени распространения злокачественной опухоли. Общие правила, применимые для всех локализаций опухолей 1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно. 2. При каждой локализации описываются две классификации: а) Клиническая классификация применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического исследования, биопсии, хирургических методов исследования и ряда дополнительных методов. б) Патологическая классификация (постxирургическая, патогисто-логическая классификация), обозначаемая рТNМ, основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Патологическая оценка первичной опухоли (рТ) делает необходимым выполнение биопсии или резекции первичной опухоли для возможной оценки высшей градации рТ. Для, патологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие (рN0) или оценить высшую границу рN категории. Для патологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. 3. После определения Т, N М и (или) рТ, pN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно ваяна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения. 4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную) категорию. Это такие распространяется и на группировку по стадиям. 5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей T категорией, а множественность и число опухолей указывается дополнительно Т2(m) или Т2 (5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени и яичника множественность является критерием Т категории. 6. Определение Т NМ категорий или группировка по стадиям могут использоваться для клинических или исследовательских целей, пока не изменятся критерии классификации. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЛОКАЛИЗАЦИИ Локализация злокачественных опухолей в этой классификации определяется кодом номеров Международной Классификации Онкологических Болезней (ICD-0, 2-е издание ВОЗ, 1990). Каждая область и часть описывается по следующему оглавлению: Правила классификации с методами определения T, N и М. Анатомическая область с ее частями (если имеются). Определение регионарных лимфатических узлов. TNM Клиническая классификация рТ N М Патологическая классификация G Гистопатологическая дифференцировка. Группировка по стадиям TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Во всех случаях используются следующие общие принципы: Т - Первичная опухоль Tx Оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным T0 Первичная опухоль не определяется Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) T 1, T2, ТЗ, Т4 Отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли N - Регионарные лимфатические узлы Nx Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

Чтобы назначить пациенту правильное лечение, онкологу необходимо знать, какие размеры имеет злокачественное новообразование, насколько опухолевые клетки успели проникнуть в лимфатические узлы и другие органы. В этом помогает система классификации опухолей TNM.

Система TNM была принята Международным союзом по борьбе с раком, Американским объединенным комитетом рака. Сегодня её изучают в медицинских ВУЗах, ей пользуются во всех онкологических клиниках.

Классификация TNM базируется на трёх характеристиках злокачественной опухоли:

• T- tumor (лат.) - «опухоль». Распространённость первичной опухоли (размеры, объём, часть органа, которую занимает новообразование).
• N - nodus (лат.) - «узел». Распространение опухолевых клеток в регионарные (те, в которые оттекает лимфа от опухоли) лимфатические узлы.
• M - metastasis (лат.) - «перемещение». Наличие отдалённых в других органах.

Когда описывают конкретное новообразование, под каждой буквой указывают число - оно характеризует размер (объём) первичной опухоли и степень её распространения в лимфатические узлы, другие органы.

Что в TNM означают числа?

Первичная опухоль (Т):

• Tx - размеры первичной опухоли оценить не удаётся.
• T0 - данные о первичной опухоли отсутствуют.
• Tis - буквы is означают «carcinoma in situ» - «рак на месте». Это небольшая опухоль, которая не прорастает в соседние ткани. Она как бы находится в равновесии - в каждый момент времени погибает и образуется снова одинаковое количество опухолевых клеток.
• T1, T2, T3, T4 - обозначают различные размеры опухоли.

Распространение в регионарные лимфатические узлы (N):

• Nx - метастазы в регионарных лимфатических узлах невозможно оценить.
• N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
• N1, N2, N3 - обозначают степень вовлечённости лимфатических узлов в опухолевый процесс.

Отдалённые метастазы (M):

• Mx - не удаётся оценить отдалённые метастазы.
• M0 -отдалённых метастазов нет.
• M1 - отдалённые метастазы есть.

Что такое стадии злокачественной опухоли?

Очевидно, что сочетаний букв T, N и M с разными индексами может быть очень много. Держать в голове все - сложно даже для врача с большим опытом. Поэтому они объединены в 5 групп (стадий). Знание стадии даёт чёткое представление о том, какие методы лечения следует применять, как опухоль может повести себя в будущем.

Критерии, в соответствии с которыми опухоль относят к той или иной стадии, различаются для разных видов рака. Например, рак мочевого пузыря T3N0M0 относят к III стадии, а T3N0M0 - к стадии II.

Общие характеристики стадий злокачественных опухолей:

• Стадия 0 - «рак на месте».
• Стадии I, II, и III: чем больше номер стадии, тем больше размеры первичной опухоли, её распространение на регионарные лимфатические узлы и соседние органы.
• характеризуется наличием отдалённых метастазов.

Стадию опухоли можно определить только после всестороннего обследования. Для этого в Европейской клинике применяется современное оборудование. Исследования позволяют уточнить локализацию рака, степень прорастания в близлежащие органы и ткани. Это помогает назначать наиболее эффективное лечение и значительно улучшать прогноз для пациентов.

Ввиду того что злокачественные опухоли могут образовываться из разных тканей, иметь разную структуру, стадию развития и клиническое течение, введена классификация этих опухолей, которая признана онкологами многих стран, и насчитывает около 500 разновидностей. Злокачественные опухоли могут расти в любой ткани человеческого организма, но протекать по-разному.

Ранее большинство медиков придерживались классификации всех опухолей на доброкачественные и злокачественные. Но такое деление противоречит клиническому проявлению различных опухолей. Так, например, раковые заболевания кожи не дают метастазы, а доброкачественные опухоли щитовидной железы проявляют способность к метастазам.

В настоящее время общепризнанной классификацией всех злокачественных опухолей является международная TNM-классификация, которая была введена в 1968 году, а затем неоднократно видоизменялась. Последние изменения в классификацию были внесены в 1997 году.

Классификация раковых опухолей

Современная классификация предусматривает развитие трех показателей, которые для удобства отмечаются заглавными буквами трех понятий:

• T – tumor (с латинского «опухоль»). Характеризуется распространенностью первичного очага раковой опухоли.
• N – nodus (с латинского «лимфатический узел»). Этот показатель характеризует наличие региональных (близлежащих) лимфоузлов.
• М – metastasis (с латинского «распространение»). Этот показатель характеризует наличие отдаленных лимфоузлов.

Клиническая классификация рака

Состояние первичной опухоли отмечают следующими символами:

• TX – отмечают те опухоли, которые определить инструментальными методами не удается, и характер опухоли можно установить только в результате хирургического вмешательства.
• ТО – определить характер опухоли не удается, но удается определить наличие метастазов.
• Tis – преинвазивная карцинома. Характеризуется тем, что нет видимых признаков, и определяется на гистологическом срезе.
• Т1, Т2, Т3, Т4 – характер опухоли по размеру, характеру роста, взаимоотношением с различными соседними органами. Так, например, Т1 обозначают размер опухоли 2 см, а Т4 – размер опухоли превышает 10-12 см.

Наличие региональных лимфатических узлов определяют следующими символами:

• NX – с помощью инструментальных методов обследования видны увеличенные лимфатические узлы, но обнаружить их причастность к раковой опухоли можно обнаружить только при операции.
• NO – нет изменений в региональных лимфатических узлах.
• N1, N2, N3 – определяется разной степенью увеличения, количества или скопления в один конгломерат лимфатических узлов, вовлеченных в процесс.

Наличие отдаленных метастазов отмечается следующими символами:

• MX – нет данных о том, что в процесс вовлечены отдаленные метастазы. На КТ или МРТ возможно обнаружить увеличение отдаленных лимфоузлов, но доказать это можно только с помощью гистологического исследования материала.
• МО – Инструментальные методы не определяют метастазы, но в процессе хирургического вмешательства обнаруживаются метастазы.
• М1 – есть метастазы, удаленные от первичного очага. Для удобства тот орган, где обнаружены метастазы, обозначают буквами. Например печень – HEP, кости – OSS, легкие – PUL.

Помимо основных характеристик опухоли, выделяют еще два параметра, которые могут помочь классифицировать рак:

• G (с латинского «степень») - означает степень злокачественности. Опухоль может быть небольшого размера, но с высокой степенью злокачественности.
• P (с латинского «проникновение») - означает степень проникновения в стенки полого органа (используется для опухолей ЖКТ).

По виду тканей, в которых произрастает злокачественная опухоль, различают:

• Карцинома, канцер, рак – опухоль из эпителиальной ткани.
• Фолликулярный рак – опухоль фолликулярной ткани.
• Аденокарцинома – опухоль железистой ткани.
• Лейкоз – опухоль кроветворной ткани.
• Саркома – опухоль соединительной ткани.
• Миосаркома – опухоль мышечной ткани.
• Липосаркома – опухоль жировой ткани.

По стадии развития все раковые опухоли делят на следующие:

• Первая стадия – опухоль небольших размеров, до 2 см в диаметре, стенки органа еще не проросла, и метастазы не образует.
• Вторая стадия – опухоль размерами от 2 до 5 см, но за пределы органа еще не выходит, возможно образование региональных метастазов.
• Третья стадия - опухоль по размерам превышает 5 см, определяется распад ткани, а опухоль прорастает стенку органа. Третьей стадией также считается небольшая опухоль со множественными региональными метастазами.
• Четвертая стадия – опухоль большого размера, которые прорастают в сосуды, откуда происходит метастазирование с отдаленные лимфатические узлы или органы.

По характеру и направлению роста злокачественные опухоли бывает:

• Экзофитная – когда опухоль растет в сторону поверхности органа, а также в просвет полого органа. Клинически имеет меньшую степень озлокачествления и скорость роста.
• Эндофитная – когда опухоль произрастает внутрь тканей. Обладает высокой скоростью роста и более злокачественным течением.

Медики считают, что чем позже обнаружена раковая опухоль и выше стадия заболевания, тем меньше шансов у больного на выздоровления, даже если будут использованы все существующие методы терапии.