Обследование позвоночника при помощи оптического компьютерного топографа.

Одними из наиболее распространенных заболеваний, имеющих тенденцию к росту и приводящих к инвалидизации и значительным трудопотерям, являются заболевания и деформации позвоночника и стоп (сколиоз, гиперкифоз, перегруженный и высокий ассимилированный таз, плоскостопие и др.).

Деформации позвоночника наблюдаются во фронтальной плоскости и в сагиттальной. Боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости носит название сколиоз, искривление в сагиттальной плоскости носит название кифоз . Часто мы наблюдаем деформацию с выпуклостью вбок и кзади – кифосколиоз .

Сколиоз может быть простым, или частичным, с одной боковой дугой искривления, и сложным – при наличии нескольких дуг искривления в разные стороны и, наконец, тотальным, если искривление захватывает весь позвоночник. Он может быть фиксированным и нефиксированным, исчезающим в горизонтальном положении, например при укорочении одной конечности. Одновременно со сколиозом обычно наблюдается и торсия его, т.е. поворот вокруг вертикальной оси, причем тела позвонков оказываются обращенными в выпуклую сторону, а остистые отростки в вогнутую. Торсия способствует деформации грудной клетки и ее асимметрии, внутренние органы при этом сжимаются и смещаются.

Начальные явления сколиоза могут быть обнаружены уже в раннем детстве, но в школьном возрасте (10-15 лет) он проявляется наиболее выраженно.

Этиологически различают сколиозы:

1. врожденные (по В.Д. Чаклину, они встречаются в 23%), в основе которых лежат различные деформации позвонков:
— недоразвитие
— клиновидная их форма
— добавочные позвонки и т.д.

2. к приобретенным сколиозам относятся:
— ревматические, возникающие обычно внезапно и обуславливающиеся мышечной контрактурой на здоровой стороне при наличии явлений миозита или спондилоартрита;
— рахитические, которые очень рано проявляются различными деформациями опорно-двигательного аппарата. Мягкость костей и слабость мышц, ношение ребенка на руках (преимущественно на левой), длительное сидение, особенно в школе, — все это благоприятствует проявлению и прогрессированию сколиоза;

— паралитические, чаще возникающие после детского паралича, при одностороннем мышечном поражении, но могут наблюдаться и при других нервных заболеваниях;
— привычные, на почве привычной плохой осанки (часто их называют «школьными», так как в этом возрасте они получают наибольшее выражение).

Непосредственной причиной их могут быть неправильно устроенные парты, рассаживание школьников без учета их роста и номеров парт, ношение портфелей с первых классов, держание ребенка во время прогулки за одну руку и т.д.

Этим перечнем, конечно, охватываются не все виды сколиозов, а лишь основные.

Не менее серьезную проблему для здоровья представляет кифоз , при этом важное значение приобретает отсутствие диагностики этой деформации на ранних этапах.

В нашей практике мы достаточно часто сталкиваемся с самым серьезным проявлением деформации позвоночника в сагиттальной плоскости – юношеским кифозом (или болезнь Шейерман-Мау). Юношеский кифоз представляет собой ненормальный фиксированный кифоз, который развивается на протяжении полового созревания и возникает вследствие клиновидности одного или нескольких позвонков. Мужчины заболевают в 4 раза чаще, чем женщины. Болезнь преимущественно локализуется в грудном отделе позвоночника, на долю которого приходится до 79%, гораздо реже встречается болезнь Шейерман-Мау поясничного отдела. Наиболее типичным возрастом для данной патологии являются 12-14 лет для девушек и 14-16 лет для юношей. Чаще болезнь развивается в течение 1,5-2-х лет, реже – нескольких месяцев. Единого мнения по поводу причин, приводящих к возникновению данного заболевания, на настоящий момент нет, однако картина изменений – клиновидная деформация позвонков (одного или нескольких), наличие грыжевых выпячиваний диска – трудностей для распознавания не представляет. В абсолютном большинстве случаев субъективные проявления отсутствуют или ограничиваются чувством усталости и утомления. Реже заболевание сопровождается болями различной интенсивности в области позвоночника и спины.

Наиболее типичным внешним проявлением болезни служит появление пологого дугообразного кифотического искривления в нижнем грудном отделе позвоночника. Кифоз может распространяться и на средний грудной отдел, однако наиболее типично перемещение вершины кифоза книзу от вершины физиологического кифоза с локализацией ее на протяжении Th8 – L2 позвонков. Это искривление прогрессирует и приводит к возникновению «круглой спины». Нередко в шейном и поясничном отделах, по данным многих авторов, как компенсаторный элемент, возникает гиперлордоз. Однако, по нашим наблюдениям чаще в поясничном отделе наблюдается сглаженный лордоз, или по другому – высокий ассимилированный таз.

Перечисленные деформации позвоночника, особенно кифоз, служат основной причиной, которая заставляет пациентов, а чаще их родителей, обратиться к врачу. Очень характерным признаком юношеского кифоза является его ригидность – кифотическая деформация остается неизменной даже при крайних степенях гиперэкстензии позвоночника.

Наиболее серьезный характер носит деформация позвоночника когда кифотическая деформация сопровождается сколиотической, т.е. происходит деформация тел позвонков и межпозвоночных дисков сразу в двух проекциях – фронтальной и сагиттальной.

Причиной всех этих деформаций позвоночника могут служить как врожденные, так и приобретенные факторы. Но в любом случае, диагностика на ранних этапах позволяет провести ряд мероприятий, приводящих к предупреждению развития более тяжелых форм, какие мы имели возможность наблюдать при скрининговых обследованиях детских коллективов.

Когда мы говорим о нарушениях опорно-двигательного аппарата, невозможно обойти молчанием такую патологию, как плоскостопие .

Плоскостопием страдают более половины всего населения, из них 40-50% приходится на 1-2 степень плоскостопия. 15-20% — это 3-я степень. В период роста ребенка наличие 2-3 степеней плоскостопия, особенно если они осложнены вальгусами , в той или иной степени вызовет деформацию позвоночника во фронтальной плоскости. Поэтому осмотр стоп и выдача индивидуальных рекомендаций по поводу коррекции патологии стопы являются обязательными.

С 1998 года Обнинское протезно-ортопедическое предприятие для скрининг-диагностики и мониторинга деформации позвоночника использует автоматизированную топографическую систему «Компьютерный оптический топограф» не имеющую аналогов в России и других странах СНГ и превосходящую известные зарубежные аналоги.

Новизна технических решений, положенных в ее основу, состоит в использовании оптического метода проекции полос и пространственного детектирования фазы для обработки первичной информации, что позволяет с более высокой точностью и пространственным разрешением определить форму обследуемой поверхности (в каждой точке введенного изображения).

Компьютерная топограмма представляет полное графическое описание рельефа поверхности спины пациента в виде изолиний. Топограмма является изображением линий равного уровня поверхности. Рельеф поверхности представлен чередованием светлых и темных контурных линий.

Отправной точкой для анализа при диагностировании деформаций позвоночника по изображению топограмм дорсальной поверхности туловища является предположение о симметрии левой и правой его половин. Для проведения анализа на топограмме дорсальной поверхности туловища выделено несколько стандартных зон, в пределах которых нормальная топограмма претерпевает определенные изменения в результате деформирования позвоночного столба — в основном за счет ротационного компонента деформации. Это следующие зоны: шея и надлопаточная область; лопатки и подлопаточная область; область поясничного лордоза; область пояснично-крестцового отдела и ягодиц.

Качественная интерпретация изображений топограмм позволяет определять:
— уровень расположения сколиотической дуги;
— сторону искривления;
— наличие двойных или компенсаторных дуг искривления;
— грубо оценивать степень деформации.

Речь не идет о замене рентгенологического обследования вообще. Но при динамическом наблюдении на 70-80% возможно сократить число рентгенологических обследований, особенно у детей.

На топограммах (выходные формы) мы видим позвоночник и кости таза в 3-х проекциях – во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.

Позвоночник взрослого человека имеет небольшие изгибы: в шейном и поясничном отделе – кпереди (лордоз), в грудном и крестцовом – кзади (кифоз). Они образуются по мере роста организма, особенно после того, как ребенок научится стоять и ходить. Эти изгибы имеют положительное значение для организма, так как смягчают резкие вертикальные нагрузки на позвоночник; они называются физиологическими изгибами.

Патологическое искривление позвоночника бывает трех видов:
— кпереди – усиление лордоза
— кзади – усиление кифоза
— боковое искривление — сколиоз.

Фронтальная плоскость (вид сзади)

Сколиоз бывает врожденным (неправильное развитие позвонков) и приобретенным, возникает и прогрессирует чаще всего у детей в возрасте от 7 до 9 (увеличение статических вертикальных нагрузок в школьный период) и от 11 до 15 лет (период полового созревания). Развитию сколиоза у детей способствует неправильная поза во время учебных занятий, что ведет к неравномерной нагрузке на позвоночник и мышцы спины, утомляет и ослабляет их. В дальнейшем возникают изменения связок позвоночника и форма самих позвонков, образуется стойкое боковое искривление позвоночника. Наиболее часто клинические проявления приобретенного сколиоза начинаются с того, что позвоночник слегка искривляется вбок при утомлении мышц спины; после отдыха искривление исчезает. Это — функциональный сколиоз.

Со временем искривление делается постоянным, изменяются осанка больного, форма грудной клетки. Подвижность позвоночника резко ухудшается. Всякое физическое напряжение утомительно. Нередко у таких детей обнаруживаются нарушения в работе внутренних органов: сердца, легких и др. На топограммах дорсальной поверхности видны стойкие дуги искривления, которые не исчезают на снимках при различных функциональных пробах, в частности, при выполнении пробы «с напряжением».

Оптический компьютерный топограф позволяет делать нужное количество проб, не нанося вреда организму ребенка, позволяет определить начальные формы деформации позвоночника, выделить группы детей для направление на углубленный осмотр с проведением рентгенографии или томографии определенного (выявленного при осмотре на ОКТ) участка позвоночника.

«Школьная» причина развития сколиоза у детей не единственная. Таких причин много. Большое значение для формирования сколиоза у ребенка во время роста имеет разница в длине конечности . На топограмме разницу в длине конечностей можно определить по углу наклона линии таза, которая проходит по вершинам подвздошной ости. Разница в длине конечностей, вне зависимости от ее величины, (разница степени плоскостопия, выраженности вальгусов также может служить причиной) ведет к косому положению таза во фронтальной плоскости и ротации в горизонтальной плоскости. Косое положение таза, в свою очередь, ведет к смещению общего центра масс (ОЦМ). В зависимости от величины укорочения, смещение ОЦМ может привести к значительной перегрузке суставов нагружаемой конечности.

Рисунок 1 . Фронтальная плоскость

Такоесмещение ОЦМ, как правило, ведет к компенсаторному развитию сколиоза и вторичному перераспределению нагрузки.

Компенсация укорочения, устраняя косое положение таза, дает возможность практического устранения деформаций позвоночника, кроме того, в период роста есть возможность выравнивания длины конечностей.

К развитию I-II и даже III степени сколиоза может привести наличие скрученного таза, уменьшенного полутаза, т.к. они также являются причиной косого положения таза и неравномерной нагрузки на позвоночник.

На топограмме дорсальной поверхности туловища (см. рис.№1 «Латеральный анализ») мы также можем определить угол наклона туловища (вправо-влево), угол наклона плечевого пояса, лопаток.

Сагиттальная плоскость (вид сбоку, см. рис. №2).

Говоря об осанке, нужно иметь виду изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости.

Гармонична осанка – это осанка с умеренным шейным и поясничным лордозом, компенсированными соответствующими кифозом грудного отдела позвоночника, т.е. шейное и поясничное искривление настолько выдаются кпереди, насколько сдвинут кзади грудной отдел.

Плоская спина – физиологические изгибы позвоночника слабо выражены. Грудная клетка уплощена, мышцы спины ослаблены.

Сутулая спина – кифоз грудного отдела усилен, лордоз поясничного отдела слегка уплощен, туловище, особенно плечевой пояс сдвинуты кпереди, грудная клетка уплощена, живот выпячен.

Рисунок 2 . Сагиттальная плоскость

Круглая спина – общее искривление позвоночника кзади, физиологический кифоз грудного отдела увеличен, поясничный лордоз без изменений. Голова несколько наклонена вперед, плечи сведены, имеются крыловидные лопатки.

Кругло-вогнутая спина – отличается усилением грудного кифоза и увеличением поясничного лордозов.

Уплощение грудного кифоза (плоско-вогнутая спина) — изолировано уплощен грудной кифоз. При этом сохраняется нормальное расположение и выраженность поясничного лордоза.

Усиление физиологических изгибов — незначительное равномерное усиление изгибов спины во всех отделах позвоночника.

Усиление поясничного лордоза — умеренное усиление поясничного лордоза при сохранении выраженности других изгибов спины.

Гиперлордоз — резкое увеличение поясничного лордоза с отклонением кпереди брюшной стенки и сохранением положения грудного кифоза. Расположение крестца близко к горизонтальному.

Вогнутая спина — практически полное отсутствие кифоза при значительно выраженном по величине по величине и протяженности поясничного лордоза.

В сагиттальной проекции важным источником информации является угол наклона таза. Чем больше угол наклона таза, тем более выражен поясничный лордоз и по величине и по протяженности. Точка перехода поясничного лордоза в грудной кифоз смещается в сторону грудного отдела. Клинически важные последствия при горизонтальном (перегруженном) тазе отражены в его названии — перегрузка пояснично-крестцового, тазобедренных и коленных суставов . Не случайно, что среди больных, страдающих коксартрозом, больше женщин. Высокий каблук (именно поэтому в случаях с перегруженным тазом в рекомендациях обязательно указывается ограничение высоты каблука), беременность, слабость мышц передней брюшной стенки приводит к увеличению наклона таза, усилению лордоза, возрастанию нагрузки на пояснично-крестцовый отдел и тазобедренные суставы. Раннее обнаружение перегруженного таза, позволяет проводить реабилитационные мероприятия, направленные на разгрузку тазобедренных суставов.

Противоположное явление перегруженному тазу — высокий ассимилированный таз, или сглаженный лордоз . Как правило, сглаженный лордоз сопровождается усилением кифоза. В поясничном отделе позвоночника возрастает вертикальная нагрузка, а при резких наклонах и разгибательных движениях, особенно с отягощением, возрастает опасность «выбивания» межпозвонковых дисков и ущемление нервных корешков, выходящих из спинномозгового канала. В данной ситуации главное — укрепление мышечного корсета поясничного отдела позвоночника и профилактика резких сгибательных и разгибательных движений на прямых ногах (подъем тяжести из положения «на корточках» или просто чуть согнув колени).

Горизонтальная плоскость (вид сверху).

На этих графиках виден разворот туловища и таза в горизонтальной плоскости, обусловленный торсией тел позвонков (т.е. разворотом вокруг своей оси). Если плечевой пояс и таз развернуты в противоположные стороны, то мы говорим о «скручивании» позвоночника .

Коррекция торсии путем применения специальных упражнений лечебной физкультуры поможет избежать перехода деформаций позвоночника из функциональной стадии в структуральную.

Градус скручивания позвоночника

Степень грыжевого выпячивания

Величина смещения позвонков

Диагностика Diers позволяет выявить патологию опорно-двигательного аппарата БЕЗ вреда для здоровья!

Diers – инновация в диагностике позвоночника

Diers – диагностика проводится на оптическом лазерном топографе производства немецкой компании «Diers». Этот ультрасовременный аппарат без нанесения маркеров и каких-либо вредоносных лучей, точно и быстро способен провести трехмерный анализ спины пациента.

• простота применения. Диагностика состояния позвоночника не требует никакой специальной подготовки;
• существенная экономия времени. Метод компьютерно-оптической топографии занимает лишь несколько минут. А результат с объяснениями специалиста можно получить сразу после процедуры;
• отсутствие противопоказаний. Компьютерная топография доступна людям любого возраста, беременным женщинам, пациентам с клаустрофобией (боязнью замкнутого пространства), лицам с кардиостимуляторами и даже онкобольным;
• высокая информативность. Благодаря возможности наблюдать работу опорно-двигательного аппарата в трехмерном изображении при его движении, компьютерная топография позвоночника признана высокоинформативным методом, при котором можно получить самый точный результат;
• безопасность – одно из важнейших преимуществ. Как уже упоминалось, существуют различные методы диагностики нарушения осанки. Но обследование методом компьютерно-оптической топографии на сегодняшний день считается самым безопасным.

• искривлений позвоночника
• нарушения осанки
• перекоса таза
• ротации позвонков
• укорочения конечностей

• человек раздевается и становится на платформу;
• включается камера, работающая без помощи маркеров в автоматическом режиме.
  Идет проекция горизонтальных лазерных полос. В течение шести секунд длится съемка;
• компьютер, получив необходимую информацию, обрабатывает ее и выдает результат.

обследование позвоночника Diers

Диагностика болезней позвоночника необходима всем, кто заметил у себя проблему. Поэтому каждый, независимо от возраста и наличия иных заболеваний, может записаться на прием.

Например, лазерная топография предлагается беременным женщинам. Ведь беременные почти всегда испытывают боли в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника.

Также компьютерно-оптическая топография доступна детям.

Этот бесконтактный метод обследования позволяет выявить нарушение осанки на начальной стадии развития. А в детской ортопедии это чрезвычайно важно.
/>Например, диагностика сколиоза позвоночника – чуть ли не самая распространенная процедура.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ОПТИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ. ОБЪЕКТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА СТРУКТУРАЛЬНЫХ СКОЛИОЗОВ – НЕИНВАЗИВНАЯ АЛЬТЕРНАТИВА РЕНТГЕНУ

КОМПЬЮТЕРНАЯ ОПТИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ.

ОБЪЕКТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА СТРУКТУРАЛЬНЫХ
СКОЛИОЗОВ – НЕИНВАЗИВНАЯ АЛЬТЕРНАТИВА РЕНТГЕНУ

В.Н.Сарнадский, к.т.н., академик АМТН, ООО “МЕТОС” г.Новосибирск

Сколиотическая болезнь (боковое искривление позвоночника) продолжает оставаться наиболее тяжелой и нерешенной проблемой детской ортопедии. Многочисленные усилия отечественных и зарубежных специалистов установить этиологию этого заболевания пока не увенчались успехом . Поэтому до сих пор в большинстве случаев выявляемых сколиозов ставится диагноз идиопатический, т.е. диагноз заболевания с неустановленной причиной. Опасность этого заболевания обусловлена тем обстоятельством, что на начальных стадиях оно протекает безболезненно для детей и незаметно для их родителей. Несвоевременное начало лечения сколиоза значительно снижает возможности консервативного лечения и часто приводит к необходимости существенно более дорогостоящего, тяжелого и травматичного для больных хирургического лечения.

Понимание важности этой проблемы заставило специалистов Новосибирского НИИТО - Республиканского центра хирургии позвоночника РФ - инициировать создание аналога флюорографа для детской ортопедии - компьютерного оптического топографа для диагностики сколиоза и других деформаций позвоночника на ранних стадиях заболевания. В результате этого начинания в HИИТО в 1994 году был разработан метод КОМпьютерной Оптической Топографии (КОМОТ) рельефа тела человека и на его основе создана первая отечественная медицинская оптико-топографическая система. В 1996 году эта система была допущена МЗ РФ к применению в медицинской практике под названием ТОДП - топограф оптический деформаций позвоночника.

К настоящему времени метод КОМОТ получил признание со стороны отечественных специалистов и широкое распространение в России. К концу 2008 года более 200 систем ТОДП поставлены в 54 города России и используются для массовой скрининг-диагностики нарушений осанки и деформаций позвоночника у школьников, мониторинга состояния детей с патологией позвоночника, а также контроля результатов консервативного и оперативного лечения деформаций позвоночника.

Метод КОМОТ позволяет дистанционно и бесконтактно определять форму поверхности туловища пациента. Принцип его действия прост и состоит в проецировании оптического изображения вертикальных параллельных полос на обследуемую поверхность туловища пациентов с помощью слайд-проектора и регистрации этих полос ТВ камерой. Изображение спроецированных на тело пациента полос деформируются в соответствии с рельефом его поверхности и несет детальную информацию о ее форме. Такое изображение вводится в цифровом виде в компьютер, где с помощью специальных алгоритмов по нему восстанавливается цифровая модель обследуемой поверхности в каждой точке исходного снимка. По этой модели поверхности и выделенным на ней анатомическим ориентирам костных структур компьютер строит выходные отчетные формы, на которых приводятся графические представления и количественные параметры, описывающие состояние осанки и формы позвоночника в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной . При этом оценивается общая ориентация туловища в трех плоскостях: наклон влево-право, кпереди – кзади, скручивание туловища (поворот плечевого пояса относительно таза), а также положение и ориентация отдельных регионов туловища.

Форма позвоночника во фронтальной (боковое искривление) и сагиттальной (физиологические изгибы) плоскости определяется по линии - проекции остистых отростков позвоночника на дорсальную поверхность туловища, которая проходит по центральной борозде спины и играет ключевую роль в топографической диагностике деформаций позвоночника. Линия остистых отростков выделяется от уровня вершины межьягодичной борозды (уровень позвонков крестца S2-S3) до вершины остистого отростка седьмого шейного позвонка С7. При развитой скелетной мускулатуре эта борозда хорошо проявляется на рельефе поверхности в виде желобка, и компьютер находит ее автоматически без особых проблем. При слаборазвитых мышцах спины для выделения линии остистых отростков дополнительно используется маркировка положения остистых отростков, найденного посредством пальпации, специальными светоотражательными маркерами на поверхности спины (рекомендуется использовать маркировку для топографического обследования больных сколиозом II степени и выше при их динамическом наблюдении). Ротация позвоночника вокруг его продольной оси оценивается по углу поворота сечений дорсальной поверхности туловища в горизонтальной плоскости. Этот угол рассчитывается по паравертебральной области сечений поверхности с центром в точке на линии остистых отростков и для него строится соответствующий график “ПВУгл” .

При функциональных боковых искривлениях позвоночника, для которых отсутствует торсия позвоночника, фронтальная проекция линии остистых отростков соответствует фронтальной проекции оси позвоночника. При структуральных же сколиозах тела позвонков смещаются за счет торсии латерально в сторону выпуклости сколиотической дуги, и фронтальная проекция оси позвоночника описывает большую дугу по сравнению с фронтальной проекцией линии остистых отростков. В программном обеспечении ТОДП с учетом этого фактора строится трехмерная модель оси позвоночника и по ее искривлению во фронтальной плоскости выявляются сколиотические дуги и оценивается их выраженность углом латеральной асимметрии ЛА - топографическим аналогом угла по Коббу. Угол Кобба расчерчивается по рентгенограммам в прямой проекции и является общепризнанным “Золотым стандартом” оценки степени тяжести сколиоза в научной и практической медицине всего мира. Помимо величины угла кривизны для выявленной по топографическим данным сколиотической дуги описываются положение ее апекса (вершины), нижней и верхней границ, а также параметр Р - ротация в вершине дуги относительно ее верхней и нижней границ . При структуральном сколиозе на вершине его дуги обязательно должна присутствовать торсия, поэтому параметр Р очень важен и используется для дифференцирования функциональных и структуральных сколиотических дуг (при Р равном или большим 1.6° дуга считается структуральной).

Описанная методика выявления структуральных сколиозов и оценки их степени тяжести используется в серийных системах ТОДП с 2000 года . Нами проведены исследования по сопоставлению топографических и рентгенологических данных, которые показали, что для типичных случаев идиопатического сколиоза для дуг от 10° и до 80-90° при условии корректности обработки снимков расхождения в углах составляют не более 5-6° (2 s) . Для иллюстрации выше сказанного нами подобраны типичные примеры больных идиопатическим сколиозом I-IV степени (табл.1) из состава учащихся школы-интерната №133 для детей больных сколиозом г.Новосибирска и больных НИИТО. Для каждой степени сколиоза приведены больные с левосторонней и правосторонней локализацией основной дуги в грудном (Гр) и грудопоясничных (ГП) отделах позвоночника приблизительно одинаковой величиной угла по Коббу. На рис.1 показаны исходные снимки больных со спроецированными полосами, по которым получаются топографические данные при обследовании на системе ТОДП. На рис.2. приведены компьютерные топограммы дорсальной поверхности туловища этих же больных. Топограммы с шагом 5 мм описывают контурные линии рельефа поверхности туловища, и по асимметрии их полос на левой и правой половинах туловища визуально может быть определена локализация основной дуги и степень ее тяжести.

Приведенные примеры свидетельствуют о хорошем совпадении топографических данных с рентгенологическими, что позволяет рассматривать компьютерную оптическую топографию как неинвазивную альтернативу рентгену.

Проведенные нами многолетние исследования и 13-тилетний опыт клинического применения КОМОТ позволили разработать научно-практические основы его применения в области детской вертебрологии и воплотить их при создании ряда региональных диагностических центров. Мы надеемся, что в ближайшем будущем на основе КОМОТ в России будет создана единая система раннего выявления и лечения деформаций позвоночника различной этиологии, а также профилактики и коррекции нарушений осанки у детей и подростков, которая могла бы охватить все детское население РФ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. Сибирское университетское издательство. Новосибирск. 2002. 430с.

2. Сарнадский В.Н., Садовой М.А., Фомичев Н.Г. Способ компьютерной оптической топографии тела человека и устройство для его осуществления. Заявл. 26.08.96. Евразийский патент № 000111.

3. Сарнадский В.Н., Фомичев H.Г. Мониторинг деформации позвоночника методом компьютерной оптической топографии. -Пособие для врачей МЗ РФ. -Новосибирск: НИИТО, 2001. -44с.

4. Sarnadskiy V.N., Fomichev N.G., Mikhailovsky M.V. Use of Functional Tests to Increase the Efficiency of Scoliosis Screening Diagnosis by COMOT Method //Research into Spinal Deformities 4, Th. B. Grivas Ed., IOS Press 91, 2002. -P.204-210.

Функциональные нарушения позвоночника и таза у детей и подростков остаются актуальной проблемой для диагностики и реабилитационного лечения. Методика рентгенографии позвоночника (спондилография) давно используется в медицинской практике и дает основную информацию для диагностики функциональных нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, так как позволяет оценить осанку в естественной позе, а именно в положении стоя. В последнее время находит широкое применение метод компьютерной оптической топографии. Данный метод не связан с использованием ионизирующего излучения и позволяет дистанционно и бесконтактно с помощью ТВ-камеры описывать состояние поверхности туловища и позвоночного столба пациента в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной. Целью исследования является сравнение данных неионизирующего метода компьютерно-оптической топографии с рентгенографическими показателями в группе детей и подростков, имеющих сходную клиническую симптоматику нарушений опорно-двигательного аппарата. В результате проведенного обследования выявлена высокая степень корреляции показателей, как при первичной диагностике, так и после реабилитационного лечения. Полученные результаты позволили рассматривать компьютерно-оптическую топографию, как неинвазивную альтернативу рентгенографии.

рентгенография при сколиозах

оптическая компьютерная топография

перекос таза

опорно-двигательный аппарат

1. Гайдук А.А., Потапчук А.А. Диагностика, классификация и медицинская реабилитация функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. – С-Пб.: Эко-вектор, 2013. – 126 с.

2. Ишал В.И. Ортоспондилография и так называемый физиологический сколиоз // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1983. – № 5. – С. 6-20.

3. Малахов О.А., Цыкунов М.Б., Федорова С.Л. Диагностика статических деформаций позвоночника методами фотографической топометрии: сравнительная оценка // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова – 2007. – № 1. – С.60-65.

4. Орел А.М. Системный анализ рентгенограмм позвоночника. – М.: Логос, 2001. – 100 с.

5. Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. – Л.: Медицина,1986. – С.219-220.

6. Сарнадский В.Н. Компьютерно-оптическая топография. Объективная диагностика структуральных сколиозов – неинвазивная альтернатива рентгену // Поликлиника. – 2008. – № 4. – С.30-32.

7. Сотникова Е.А., Гайдук А.А., Бобко А.Я. Рентгенография как метод диагностики при статических нарушениях позвоночника и таза у детей и подростков // Медицинская визуализация. – 2012. – № 1. – С.108-114.

8. Суслова Г.А., Львов С.Н., Земляной Д.А. Особенности состояния здоровья и физического развития школьников Санкт-Петербурга» // Педиатр. – 2013.–Т.4, №1. – С.26-32.

9. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. – С-Пб.: Элсби-СПб, 2002. – С.60-61.

Методика рентгенографии давно известна и широко используется до настоящего времени при обследовании пациентов с заболеваниями позвоночника. Спондилография дает основную информацию для диагностики функциональных нарушений позвоночника, т.к. позволяет оценить осанку в естественной позе, т.е. положении стоя. Следует отметить, что высокотехнологичные методики лучевого исследования, такие как мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, редко применяются для диагностики функциональных нарушений позвоночника и таза у детей, в связи с тем, что они не позволяют проводить исследований в положении стоя. К ним прибегают лишь при наличии болевого синдрома или при подозрении на воспалительные, опухолевые или дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника и спинного мозга.

В последнее время находит широкое применение компьютерная оптическая топография (КОТ) - метод трехмерной фотофиксации поверхности спины пациента, не связанный с использованием ионизирующего излучения. Метод позволяет дистанционно и бесконтактно с помощью ТВ-камеры описывать состояние поверхности туловища и позвоночного столба пациента в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной.

Сравнительному анализу данных КОТ и рентгенограмм уделяется большое внимание . На примере обследования больших групп детей выявили высокую степень корреляции между топографическими и рентгенографическими результатами обследования пациентов с медленно, быстро и непрогрессирующим течением сколиоза. Полученные результаты позволили рассматривать КОТ как неинвазивную альтернативу рентгенографии .

По данным нашего исследования, коэффициент корреляции между результатами КОТ и рентгенографии при первичной диагностике функциональных нарушений позвоночника и таза составил от 0,79 до 0,9, а после курса реабилитационного лечения этих нарушений - от 0,61 до 0,91. Такие высокие коэффициенты корреляции были выявлены при сравнении информации, полученной с помощью КОТ и рентгенографии во всех отделах позвоночника, кроме шейного .

Причины развития нарушений осанки очень разнообразны, начиная от деформации позвоночника до плоскостопия. По данным различных авторов, наиболее часто выявляемые изменения со стороны осанки и стоп проявляются более чем у трети школьников младших классов. Преимущественно эти нарушения осанки имеют функциональную основу, но в ряде случаев связаны с патологией пояснично-крестцового отдела и области таза .

Нормально сформированный позвоночник имеет ряд особенностей. По мере роста ребенка формируются поясничный лордоз и кифоз крестца. Пояснично-крестцовый угол составляет около 140°. Пояснично-крестцовый отдел состоит из пяти поясничных и пяти крестцовых позвонков. Иногда встречаются случаи увеличения или уменьшения количества позвонков из-за люмбализации или сакрализации. Форма и высота межпозвонковых дисков также имеет определенные особенности. К подростковому возрасту последовательно увеличивается высота тел позвонков и межпозвонковых дисков. Тазовое кольцо не всегда бывает симметричным, что зависит от состояния соответствующих отделов позвоночника, положения подвздошных костей и положения головок бедренных костей в вертлужных впадинах. Другая причина функциональных нарушений позвоночника вызвана разной длиной нижних конечностей и положением таза .

Коррекция длины нижних конечностей с помощью ортопедических стелек с компенсатором дает возможность консервативного лечения детей и подростков с функциональными нарушениями позвоночника и таза у .

Цель исследования

Оценка информативности метода КОТ при функциональных нарушениях позвоночника и таза у детей и подростков. Определение степени корреляции результатов КОТ с данными рентгенографии при диагностике и лечении этого вида патологии.

Материалы и методы

В течение 2012 г. на базе Консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета с помощью аппарата FORMETRIC было обследовано 850 детей и подростков с различными нарушениями опорно-двигательного аппарата (ОДА) в возрасте от 6 до 17 лет. Функциональные нарушения позвоночника и таза выявлены у 723 пациентов, что составило 85% от общего числа обследуемых. Для углубленного сравнительного обследования с помощью рентгенографии была выделена группа детей и подростков в количестве 110 (15%) человек со схожими клиническими проявлениями. У всех 110 пациентов при первичном обращении были жалобы на нарушение осанки, усталость и боли в спине при физических нагрузках. В ортопедическом статусе выявляли косое положение таза, разную длину нижних конечностей, функциональные деформации стоп. Рентгенологически определялась сколиотическая дуга позвоночника с углом Кобба от 5° и более с ротацией позвонков на вершине дуги. Эта группа детей и подростков с функциональными нарушениями позвоночника и таза была отобрана для дальнейшего наблюдения и обследования после подбора ортопедических стелек для коррекции выявленных нарушений.

Характеристика обследованных детей по полу и возрасту представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика детей и подростков по возрасту и полу

Пациентам данной группы были выполнены рентгенограммы грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с использованием отвеса и контрастных меток в естественной позе стоя и с применением компенсатора под укороченную нижнюю конечность. Высоту компенсатора определяли с помощью КОТ. Рентгенологическое обследование детей сопровождалось рядом метрических построений для изучения статико-динамических характеристик данного отдела позвоночника. Эти показатели предназначались для анализа перспектив использования методов, не связанных с рентгеновским излучением, с целью диагностики функциональных нарушений позвоночника и таза, а также контроля за лечением детей с указанной патологией опорно-двигательной системы.

Для упрощения рентгенометрического анализа рентгенограмм использовали рентгеноконтрастный отвес и контрастные метки, которые располагали на задне-верхних остях гребней подвздошных костей (PSIS) (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма с отвесом и рентгеноконтрастными метками

Методика обследования проста и не является обременительной для пациента и для персонала рентгенокабинета. Отвес из металлической проволоки с грузом вмонтирован в потолок процедурной. Рентгеноконтрастные метки с помощью пластыря крепятся на теле пациента в проекции анатомических ориентиров, которые позволяют осуществлять пространственно-визуальную оценку имеющейся деформации и являются отправными точками для её количественной оценки.

По полученным рентгенограммам рассчитывали следующие показатели: угол сколиоза по методу Кобба, пояснично-крестцовый угол, высоту стояния гребней подвздошных костей и угол перекоса таза, как представлено на рисунках 2-5.

Для измерения угла отклонения оси позвоночника без компенсации или с компенсацией использовали угол сколиоза, полученный при измерении угла, образованного пересечением касательных к краниальным замыкательным пластинам верхнего и нижнего нейтральных позвонков, как представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Измерение угла отклонения оси позвоночника на рентгенограмме

Разность высоты стояния гребней подвздошных костей выявляли методом измерения расстояния между самыми высокими выступающими точками гребней подвздошных костей относительно линии горизонта, причем, линия горизонта проводилась в виде перпендикуляра к рентгеноконтрастному (из медной проволоки) отвесу, как представлено на рисунке 3.

Рис. 3. Измерение высоты стояния гребней подвздошных костей на рентгенограмме

Измеряли пояснично-крестцовый угол, образованный пересечением линий, проведенных через оси позвонков L5 и S1, как представлено на рисунке 4. Данное измерение информативно в отношении спондилолистеза и важно у пациентов с гиперлордозом.

Рис. 4. Измерение поянично-кресцового угла на рентгенограмме в боковой проекции

Угол перекоса таза (АВС) определяли с помощью ряда построений, основанных на проведении линии горизонта и касательной к гребням подвздошных костей, как представлено на рисунке 5. Модификация построения этого угла может быть выполнена с помощью дополнительных приспособлений - рентгеноконтрастного отвеса и контрастных меток, которые упоминались ранее.

Рис. 5. Измерение угла перекоса таза на рентгенограмме

Результаты

Количество больных, у которых встречаются выявленные методом КОТ различные функциональные нарушения позвоночника и таза, представлено в таблице 2.

Таблица 2

Количество больных с выявленными методом КОТ проявлениями функциональных нарушений позвоночника и таза

Частота встречаемости тех или иных проявлений функциональных нарушений различных отделов позвоночника и таза у наблюдаемых больных, полученная по данным рентгенографии, продемонстрирована в таблице 3.

Таблица 3

Количество больных с выявленными рентгенографически проявлениями функциональных нарушений позвоночника и таза

Далее нами был проведен анализ степени корреляции ряда метрических показателей, полученных с помощью КОТ и рентгенографии. При наличии изменения пространственного положения тела во фронтальной плоскости коэффициент корреляции составил +0,81, в сагиттальной - -0,72, а при перекосах таза - +1,0.

На примере группы пациентов (10 человек) было проведено сравнение величины сколиотической дуги в градусах, измеренной с помощью КОТ (угол латеральной асимметрии) и рентгенометрически (угол сколиоза по Коббу), и определено положение ее вершины (апекса). Полученные данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты топографических и рентгенометрических данных пациентов, сравнительная характеристика

Примечание: ГП - грудопоясничная дуга; П - поясничная дуга; Th, L - обозначение грудных и поясничных позвонков.

Для иллюстрации результатов нашего исследования представляем клинический пример пациента с функциональными нарушениями позвоночника и таза.

Клиническое наблюдение: Пациент Г., 15 лет. Жалобы на усталость в спине при физических нагрузках, асимметрию осанки.

При осмотре ортопед выявил асимметрию «треугольников» талии, правостороннюю грудопоясничную дугу, перекос таза вправо, усиление физиологических изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости. Было рекомендовано выполнить КОТ для подтверждения выявленных при осмотре нарушений осанки.

После выполнения КОТ больному, находящемуся в естественной позе, на топограмме (рис. 6а) визуализируется правостороннее сколиотическое искривление оси позвоночника и перекос таза вправо. На топограмме в режиме измерения угла латеральной асимметрии - аналога угла Кобба (рис. 6б) определяется деформация позвоночного столба на уровне грудопоясничного отдела позвоночника до 17°.

Рис. 6. Топограммы позвоночника пациента Г., 15 лет:

а - в естественной позе, б - в естественной позе в режиме измерения угла латеральной асимметрии (аналога угла Кобба)

В процессе выполнения КОТ врач-ортопед подобрал оптимальную высоту компенсатора (+0,6 см) под правую нижнюю конечность для исправления перекоса таза и деформации позвоночного столба. На рисунке 7а представлена топограмма задней поверхности туловища больного, на которой четко видно, что компенсация длины правой нижней конечности на +0,6 см позволила ликвидировать перекос таза вправо. На топограмме в режиме измерения аналога угла Кобба (рис. 7б) фиксируется уменьшение степени искривления позвоночного столба на грудопоясничном уровне с 17°до 12°.

Рис. 7. Топограммы позвоночника пациента Г., 15 лет: а - в естественной позе при компенсации +0,6 см справа, б - естественной позе с компенсацией +0,6 см справа в режиме измерения угла латеральной асимметрии (аналога угла Кобба)

Подробно все параметры топографических данных пациента Г., 15 лет, в естественном положении и с компенсатором +0,6 см под правую стопу представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты топографических данных пациента Г., 15 лет, сравнительная характеристика в естественной позе и с компенсацией +0,6 см справа

Примечание: R - справа, L - слева, mm - мм, DL , DR - автоматически определяемые анатомические ориентиры для выявления перекоса таза, тазового наклона, скручивания таза.

После выполнения КОТ врач-ортопед в связи с выявленной сколиотической деформацией 2-й степени назначил рентгенологическое обследования позвоночника для визуализации его структуральных изменений. Было сделано 2 рентгенограммы. Обе выполнялись стоя в прямой проекции с захватом грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, первая - в естественном положении, вторая - с компенсатором высотой 0,6 см под правую нижнюю конечность.

На рисунке 8а представлена рентгенограмма в прямой проекции без компенсации: ось позвоночника отклонена вправо на уровне Th9-L3, угол Кобба - 20°, высота стояния гребней подвздошных костей - D