Οι δυσκολίες που σχετίζονται με την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού οφείλονται σε διάφορους λόγους. Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού έχει την ικανότητα να ζει στο βρεγματικό στρώμα βλέννας, να σχηματίζει ανενεργούς κόκκους, μορφές U και βιοφίλμ, να αποκτά αντίσταση στην ανταλλαγή γενετικών πληροφοριών χρησιμοποιώντας πλασμίδια (τρανσποζόνια) ή εξωκυτταρικό DNA και επίσης να αφαιρεί τοξικές ουσίες (συμπεριλαμβανομένων των αντιβιοτικών). από μικροβιακό κύτταρο χρησιμοποιώντας ειδικές αντλίες εκροής.
Επιπλέον, βρέθηκε ότι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού μπορεί να επιβιώσει μέσα στα φαγοκύτταρα μπλοκάροντας βακτηριοκτόνα μόρια, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της κυτταροτοξικότητας των ουδετερόφιλων και ατελής φαγοκυττάρωση, με αποτέλεσμα αυτά τα κύτταρα να μπορούν να χρησιμεύσουν ως πηγή υποτροπής της λοίμωξης μετά από αντιβιοτική θεραπεία. ολοκληρώθηκε το. Σημειώνεται ενδοκυτταρικός εντοπισμός του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και εισβολή σε επιθηλιακά κύτταρα με σχηματισμό κενοτοπίων.
Η ανάλυση θεμάτων ανεπαρκούς θεραπείας, κατά κανόνα, περιορίζεται στη συζήτηση τρόπων βελτίωσης της συμμόρφωσης του ασθενούς ή πρόωρου τερματισμού της θεραπείας λόγω της ανάπτυξης των παρενεργειών της. Ωστόσο, αυτό το άρθρο εξετάζει επιπλέον μια σημαντική πτυχή της θεραπείας - την ποιότητα των αντιεκκριτικών και αντιβακτηριακών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σε σχήματα θεραπείας εκρίζωσης και σε συστήματα δοκιμών που χρησιμοποιούνται για την πρωτογενή διάγνωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Λέξεις-κλειδιά:Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, γαστρίτιδα, πεπτικό έλκος, εκρίζωση, δοκιμή ουρεάσης.
Για παραπομπή: Nazarov V.E. Λόγοι για την αποτυχία της θεραπείας εκρίζωσης, που δεν σχετίζονται με την αντίσταση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στα αντιβιοτικά και τρόποι αντιμετώπισής τους // π.Χ. Ιατρική αναθεώρηση. 2018. №3. σελ. 4-12

Λόγοι αποτυχίας της θεραπείας εκρίζωσης, που δεν σχετίζονται με την αντοχή του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στα αντιβιοτικά, και οι τρόποιγια να τα ξεπεράσει
Nazarov V.E.

Βορειοδυτικό Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο με το όνομα I. I. Mechnikov, St. Πετρούπολη

Οι δυσκολίες που σχετίζονται με την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού προκαλούνται από διάφορους λόγους. Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού έχει την ικανότητα να ζει στη βρεγματική βλέννα, να παράγει βιομεμβράνες, ανενεργούς κόκκους και μορφές U, να αποκτά αντίσταση στην ανταλλαγή γενετικών πληροφοριών με τη βοήθεια πλασμιδίων (τρανσποζόνια) ή εξωκυτταρικού DNA, καθώς και να αφαιρεί τοξικές ουσίες ( συμπεριλαμβανομένων των αντιβιοτικών) από το μικροβιακό κύτταρο με τη βοήθεια ειδικής εκροής-pomp.
Επιπλέον, διαπιστώθηκε ότι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού μπορεί να επιβιώσει μέσα στα φαγοκύτταρα αναστέλλοντας βακτηριοκτόνα μόρια, γεγονός που οδηγεί σε
μείωση της κυτταροτοξικότητας των ουδετερόφιλων και ατελής φαγοκυττάρωση, έτσι ώστε αυτά τα κύτταρα να μπορούν να χρησιμεύσουν ως πηγή υποτροπής της νόσου μετά το τέλος της αντιβακτηριακής θεραπείας. Σημειώνεται ενδοκυτταρικός εντοπισμός του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και εισβολή στα επιθηλιακά κύτταρα με σχηματισμό κενοτοπίων.
Η συζήτηση των θεμάτων της ανεπαρκούς θεραπείας συνήθως περιορίζεται στους τρόπους βελτίωσης της συμμόρφωσης στη θεραπεία,
ή πρόωρη διακοπή της θεραπείας λόγω της ανάπτυξης παρενεργειών της θεραπείας. Ωστόσο, αυτό το άρθρο εξετάζει επιπρόσθετα σημαντικές πτυχές: ζητήματα ποιότητας των αντιεκκριτικών και αντιβακτηριακών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία εκρίζωσης και συστήματα δοκιμών που χρησιμοποιούνται για την πρωτογενή διάγνωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

λέξεις κλειδιά:Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, γαστρίτιδα, πεπτικό έλκος, εκρίζωση, δοκιμή ουρεάσης.
Για προσφορά: Nazarov V.E. Λόγοι αποτυχίας της θεραπείας εκρίζωσης, που δεν σχετίζονται με την αντίσταση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στα αντιβιοτικά και τρόποι αντιμετώπισής τους // RMJ. ιατρική αναθεώρηση. 2018. Αρ. 3. Σ. 4–12.

Το άρθρο είναι αφιερωμένο στην αναζήτηση των λόγων για την αποτυχία της θεραπείας εκρίζωσης, που δεν σχετίζονται με την αντίσταση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στα αντιβιοτικά, και τρόπους για την αντιμετώπισή τους. Επιπλέον, λαμβάνεται υπόψη η ποιότητα των αντιεκκριτικών και αντιβακτηριακών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σε σχήματα θεραπείας εκρίζωσης και σε συστήματα δοκιμών που χρησιμοποιούνται για την πρωτογενή διάγνωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Από το άνοιγμα Ελικοβακτήριο του πυλωρούκατέστη σαφές ότι επρόκειτο για μια ασυνήθιστη μόλυνση. Το ασυνήθιστο οφειλόταν στην ικανότητα ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούζουν σε ένα στρώμα βρεγματικής βλέννας και επιβιώνουν σε ένα εξαιρετικά επιθετικό περιβάλλον - γαστρικό περιεχόμενο λόγω αλλαγών στη ζωτική δραστηριότητα ανάλογα με το pH του περιβάλλοντος. Η αδυναμία επίτευξης βακτηριοκτόνων συγκεντρώσεων αντιβιοτικών στο στρώμα της βρεγματικής βλέννας (ο κύριος βιότοπος ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού) εξήγησε τη χαμηλή αποτελεσματικότητα της μονοθεραπείας με ένα μόνο αντιβιοτικό. Η ταυτόχρονη χρήση δύο ή τριών αντιβακτηριακών παραγόντων αύξησε ελαφρά μόνο την αποτελεσματικότητα της θεραπείας και μόνο η εισαγωγή του πρώτου αναστολέα αντλίας πρωτονίων (PPI) ομεπραζόλης στο θεραπευτικό σχήμα (από τη ζωτική δραστηριότητα ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούεξαρτάται από το pH του γαστρικού περιεχομένου) που επιτρέπεται να επιτευχθεί εκρίζωση ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούτουλάχιστον στο 85% των ασθενών.
Λογιστική για αυτά τα χαρακτηριστικά της θεραπείας της λοίμωξης ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούαποτυπώθηκε στην πρώτη συμφωνία του Μάαστριχτ (1996), όπου δηλώθηκε ότι για την εκρίζωση ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούΘα πρέπει να χρησιμοποιείται τριπλή ή τετραπλή θεραπεία (δηλαδή, δύο ή τρία αντιβακτηριακά φάρμακα, αλλά μόνο σε συνδυασμό με έναν αναστολέα αντλίας πρωτονίων). Έτσι, στην αρχή της μελέτης ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούκατέστη σαφές ότι για αυτή τη μόλυνση, ο λόγος για την αποτυχία της θεραπείας εκρίζωσης ή την υποτροπή της δεν είναι μόνο η αντίσταση που αποκτάται ως αποτέλεσμα γενετικών μεταλλάξεων, αλλά και η φαινοτυπική (αναστρέψιμη, μη γενετική) αντίσταση, η οποία οφείλεται σε ορισμένες ιδιότητες ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούκαι χαρακτηριστικά της αλληλεπίδρασής του με τη βλεννογόνο μεμβράνη του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου διατηρώντας την ευαισθησία ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούστα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται. Μια αναδρομική ανάλυση των συμφωνιών I-V του Μάαστριχτ και των βιβλιογραφικών δεδομένων δείχνει ότι οι κύριοι και σχεδόν οι μόνοι λόγοι για τη μείωση της αποτελεσματικότητας των συνιστώμενων σχημάτων θεωρούνται η αύξηση της αντοχής στα αντιβιοτικά και η χαμηλή συμμόρφωση των ασθενών (μη συμμόρφωση με συστάσεις, δόσεις και διάρκεια λήψης φαρμάκου) . Τα δεδομένα για τη φαινοτυπική αντοχή δεν είναι συστηματοποιημένα και δεν θεωρούνται ως σημαντικοί λόγοι που μειώνουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας εκρίζωσης ή εξηγούν μια τόσο ταχεία μείωση της αποτελεσματικότητας των συνιστώμενων θεραπευτικών σχημάτων. Ταυτόχρονα, η κατανόηση των κύριων μηχανισμών για την ανάπτυξη της φαινοτυπικής αντοχής, καθώς και η ανάλυση και η εξάλειψη των κύριων αιτιών της ανεπαρκούς θεραπείας, αποτελούν σημαντικό απόθεμα για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας της εκρίζωσης. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Ι. Φαινοτυπική αντοχή

Η ανάλυση των βιβλιογραφικών πηγών και η σύγκριση των δεδομένων που ελήφθησαν με τα αποτελέσματα της δικής μας έρευνας μας επέτρεψαν να συνοψίσουμε τις κύριες αιτίες ανάπτυξης φαινοτυπικής (αναστρέψιμης, μη γενετικής) αντοχής.

Σχηματισμός μεταβολικά ανενεργών κόκκων και μορφών U

Η φαινοτυπική αντίσταση άρχισε να συζητείται ενεργά μετά την ανακάλυψη ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούμεταβολικά ανενεργό κόκκο και μορφές U (Εικ. 1). Όπως είναι γνωστό, ο σχηματισμός τους συμβαίνει όταν συμβαίνουν δυσμενείς συνθήκες αναπαραγωγής. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούσυνθήκες: όταν το pH κυμαίνεται κάτω από 4,5 και πάνω από 8,0, χρήση αντιβακτηριακών παραγόντων, απότομη αύξηση των παραγόντων επιθετικότητας κ.λπ. Αντίθετα, για να ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούάρχισε να πραγματοποιεί ενεργό ζωή και να εισέρχεται στη φάση της διαίρεσης, είναι απαραίτητο να αυξηθεί το ενδογαστρικό pH σε 6,0–7,0 για μια περίοδο τουλάχιστον 18 ωρών την ημέρα. Αυτός ο παράγοντας στις πρώτες συστάσεις δικαιολογούσε την ανάγκη συνταγογράφησης αντιβιοτικών μόνο την 4η ημέρα λήψης ομεπραζόλης, όταν παρατηρείται το μέγιστο και πιο σταθερό αντιεκκριτικό αποτέλεσμα.

Η ικανότητα του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού να σχηματίζει βιοφίλμ

Στην μελέτη Οι J. M. Coticchia et al.έδειξε ικανότητα ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούσχηματίζουν ένα βιοφίλμ στην επιφάνεια του γαστρικού βλεννογόνου, η πυκνότητα του οποίου εξαρτάται από τη δράση ουρεάσης του μικροοργανισμού.
Κατά τη μελέτη μικροοργανισμών in vivoαποδείχθηκε ότι τα περισσότερα από αυτά δεν υπάρχουν με τη μορφή χωριστά ζωντανών μικροοργανισμών, αλλά ως μέρος πολύπλοκα οργανωμένων κοινοτήτων - βιοφίλμ. Το Biofilm είναι ένας εξωπολυσακχαρίτης που εκκρίνεται από βακτηριακά κύτταρα και σχηματίζει μια εξωκυτταρική μήτρα που περιβάλλει τα μικροβιακά κύτταρα και προστατεύει
από επιθετικές περιβαλλοντικές επιρροές. Οι κύριες λειτουργίες της εξωκυτταρικής μήτρας είναι: δημιουργία εσωτερικού περιβάλλοντος, συγκράτηση νερού και αποφυγή αποξήρανσης, συσσώρευση μεταβολιτών και τοξινών, μεταφορά μορίων, κυτταρική συνεργασία λόγω μορίων σηματοδότησης, δεσμευτικές ουσίες που εισέρχονται στην κοινότητα, συμπεριλαμβανομένων των αντιβιοτικών. Το εξωκυτταρικό DNA που περιέχεται στη μήτρα συμβάλλει στην ανακατανομή της γενετικής πληροφορίας και το επιφανειακό φιλμ προστατεύει από εξωτερικές επιδράσεις και αποτελεί φραγμό για ουσίες, συμπεριλαμβανομένων των αντιβιοτικών.
Η μήτρα είναι συχνά ο λόγος για την αντίσταση των μικροοργανισμών στη δράση των αντιβιοτικών (η αντίσταση των μικροοργανισμών στη σύνθεση ενός βιοφίλμ αυξάνεται κατά 10-1000 φορές). Η αύξηση της αντίστασης συμβαίνει λόγω μείωσης της πρόσβασης του φαρμάκου (λόγω του επιφανειακού κελύφους και των συστατικών της μήτρας, μείωση της ελεύθερης επιφάνειας των κυττάρων λόγω της επαφής μεταξύ τους), δέσμευσης ή/και αδρανοποίησης του αντιβιοτικού , η παρουσία επίμονων κυττάρων που είναι ανθεκτικά στα αντιβιοτικά και επίσης λόγω της ανακατανομής των αντιβιοτικών γονιδίων
αντίσταση μέσω εξωκυτταρικού DNA και/ή άμεσης μεταφοράς γονιδίου από κύτταρο σε κύτταρο.
Ο πιο μελετημένος τρόπος για την καταπολέμηση των βιοφίλμ είναι η χρήση μακρολιδίων, τα οποία έχουν την ικανότητα να δρουν σκόπιμα στην εξωκυτταρική μήτρα. Η κλαριθρομυκίνη έχει την πιο εκτεταμένη βάση στοιχείων από αυτή την άποψη. Δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι ακριβώς λόγω της επίδρασης στη μήτρα βιοφίλμ η αποτελεσματικότητα των σχημάτων που περιλαμβάνουν κλαριθρομυκίνη είναι ακόμα υψηλή, συμπεριλαμβανομένης της παρουσίας στελεχών ανθεκτικών στην κλαριθρομυκίνη. H.pylorΕγώ .

Ενδιαίτημα δύο διαφορετικών στελεχών του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού

στο στομάχι ενός ασθενούς

Ανίχνευση της πιθανότητας ζωής δύο διαφορετικών στελεχών ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούστο στομάχι ενός ασθενούς κατέστησε δυνατή την εξήγηση της απόκτησης αντίστασης με μετασχηματισμό κατά τη μεταφορά γενετικών πληροφοριών χρησιμοποιώντας πλασμίδια (τρανσποζόνια) ή εξωκυτταρικό DNA που περιέχονται στη μήτρα των βιοφίλμ.

Παρουσία στο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού μηχανισμός εκροής

Ένας από τους μηχανισμούς που μειώνουν την ευαισθησία του ελικοβακτηριδίου σε ορισμένα αντιβιοτικά (τετρακυκλίνη, μετρονιδαζόλη κ.λπ.) είναι ο μηχανισμός εκροής, ο οποίος εξασφαλίζει την απομάκρυνση τοξικών ουσιών (συμπεριλαμβανομένων των αντιβιοτικών) από το μικροβιακό κύτταρο χρησιμοποιώντας ειδικές αντλίες εκροής ( πρωτεΐνες μεταφορείς στην κυτταροπλασματική μεμβράνη). Υπάρχουν ενεργές (πρωτογενείς) αντλίες εκροής που χρησιμοποιούν την ενέργεια που απελευθερώνεται κατά την υδρόλυση της τριφωσφορικής αδενοσίνης και παθητικές (δευτερεύουσες) αντλίες που λειτουργούν χωρίς κατανάλωση ενέργειας - λόγω της διαφοράς στο ηλεκτροχημικό δυναμικό που δημιουργείται όταν αντλούνται ιόντα υδρογόνου και νατρίου. Τα γονίδια που κωδικοποιούν τα συστήματα εκροής εντοπίζονται όχι μόνο στα χρωμοσώματα, αλλά και σε πλασμίδια (τρανσποζόνια), γεγονός που εξασφαλίζει την ευκολία μετάδοσής τους. Η έκφραση αυτών των γονιδίων συμβαίνει υπό τη δράση των αντιβιοτικών, γεγονός που οδηγεί στην επιλογή στελεχών με μηχανισμούς εκροής. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν δεδομένα σχετικά με την πιθανή αλληλεπίδραση PPI με αντλίες εκροής λόγω της δομικής τους αναλογίας. Συγκεκριμένα, εκτός από την καταστολή της παραγωγής υδροχλωρικού οξέος, οι PPIs μπορούν να έχουν ανασταλτική επίδραση στις αντλίες εκροής, μειώνοντας το δυναμικό αντίστασης ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Εξάρτηση από την παραλλαγή της πορείας του πεπτικού έλκους ή της χρόνιας γαστρίτιδας

Ασχολούμενοι με τη θεραπεία των χειρουργικών επιπλοκών του πεπτικού έλκους, βρεθήκαμε αντιμέτωποι με το γεγονός ότι κατά την εκρίζωση ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούΤα τυπικά σχήματα αντιβιοτικής θεραπείας για επιπλεγμένα δωδεκαδακτυλικά έλκη ήταν λιγότερο αποτελεσματικά από ό,τι απουσία επιπλοκών (Εικ. 2).

Έτσι, ο ορισμός των σχημάτων που συνιστώνται από τις Συμφωνίες του Μάαστριχτ ελλείψει επιπλοκών εξασφάλισε την απουσία ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούκατά την παρατήρηση (9 μήνες) στο 84,2% των ασθενών. Εάν τα ίδια σχήματα συνταγογραφούνταν σε ασθενείς που είχαν κάποια επιπλοκή, τότε η υποτροπή της λοίμωξης ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούμετά από 9 μήνες παρατηρήθηκε στο 34,5% των ασθενών, ενώ η συχνότητα των υποτροπών εξαρτιόταν από την παραλλαγή της πορείας του πεπτικού έλκους και το είδος της επιπλοκής. Σε μια επόμενη ξεχωριστή μελέτη, μπορέσαμε να απομονώσουμε καλλιέργειες ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούκαι να μελετηθεί η ευαισθησία τους στα αντιβιοτικά σε 21 στους 50 ασθενείς με χρόνια γαστρίτιδα και 15 στους 27 ασθενείς με επιπλεγμένο πεπτικό έλκος. Η σύγκριση αυτών των αποτελεσμάτων δεν αποκάλυψε σημαντικές διαφορές σε αυτές τις ομάδες.
Δεν καταφέραμε να βρούμε μια εξήγηση για αυτό το γεγονός στη διαθέσιμη βιβλιογραφία, επομένως συνοψίσαμε και συστηματοποιήσαμε τα αποτελέσματα μιας σειράς δικών μας μελετών που αφιερώθηκαν στη μελέτη των χαρακτηριστικών της πορείας της μόλυνσης. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούμε επιπλεγμένο πεπτικό έλκος.

Αύξηση του αριθμού των κοκκικών μορφών του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στις επιπλοκές του πεπτικού έλκους

Ανοσοκυτταροχημική μελέτη επιχρισμάτων-αποτυπωμάτων δειγμάτων βιοψίας που ελήφθησαν από ασθενείς με περίπλοκες παραλλαγές της πορείας του πεπτικού έλκους έδειξε σημαντική αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης μεταβολικά ανενεργών μορφών κόκκου. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούπαρουσία επιπλοκών (Εικ. 3), γεγονός που υποδεικνύει την ανάγκη έναρξης επαρκούς αντιεκκριτικής θεραπείας πριν από τη συνταγογράφηση αντιβακτηριακών παραγόντων.

Ικανότητα επιβίωσης μέσα στα φαγοκύτταρα

Κατά τη μελέτη των επιχρισμάτων-αποτυπωμάτων σε αυτή την κατηγορία ασθενών, επιστήσαμε επίσης την προσοχή στα ουδετερόφιλα, κυριολεκτικά «γεμισμένα» με ενεργές μορφές ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού(Εικ. 4), που εμφανίστηκε πιο συχνά κατά τη διάρκεια ανεπαρκούς αντιβιοτικής θεραπείας.

Μια μεταγενέστερη μελέτη της βιβλιογραφίας σε αναζήτηση εξήγησης για αυτό το γεγονός έδειξε ότι ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούέχουν την ικανότητα να επιβιώνουν μέσα στα φαγοκύτταρα λόγω της παραγωγής καταλάσης και υπεροξειδίου δισμουτάσης, που μπλοκάρουν τα βακτηριοκτόνα μόρια, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της κυτταροτοξικότητας των ουδετερόφιλων και ατελής φαγοκυττάρωση. Κατά συνέπεια, μόνο τα ενδοκυτταρικά αντιβιοτικά μπορούν να δράσουν σε αυτούς τους μικροοργανισμούς. Επιπλέον, τέτοια ουδετερόφιλα μπορούν να χρησιμεύσουν ως πηγή υποτροπής της μόλυνσης μετά το τέλος της αντιβιοτικής θεραπείας, γεγονός που υπαγορεύει την ανάγκη για πρόσθετη θεραπεία αυτών των ασθενών με τη χρήση κολλοειδών παρασκευασμάτων βισμούθιου ή προβιοτικών.

Εισβολή ελικοβακτηριδίου του πυλωρού σε επιθηλιακά κύτταρα με σχηματισμό κενοτοπίων

Κατά την εξέταση των βιοψιών, παρατηρήσαμε επίσης πώς ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούδιεισδύει στη βλεννογόνο με το σχηματισμό κενοτοπίων (Εικ. 5).

Επιπλέον, το φαινόμενο αυτό παρατηρήθηκε μόνο σε ασθενείς με επιπλοκές πεπτικού έλκους, συχνότερα με διάτρηση. Αυτός θα μπορούσε επίσης να είναι ένας από τους παράγοντες που εξηγούν την ανθεκτικότητα ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούστη δράση των αντιβιοτικών, επειδή τα αντιβιοτικά δεν είναι σε θέση να διεισδύσουν στο κενοτόπιο. Επιπλέον, μετά το τέλος της αντιβιοτικής θεραπείας, βιώσιμοι μικροοργανισμοί που βρίσκονται στο επιθηλιακό κενοτόπιο, με τη φυσική καταστροφή των επιθηλιακών κυττάρων και, κατά συνέπεια, των κενοτοπίων, μπορούν να εισέλθουν στην περιβάλλουσα βρεγματική βλέννα και να χρησιμεύσουν ως πηγή υποτροπής μόλυνσης. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.Η παρουσία ενός τέτοιου φαινομένου υπαγορεύει την ανάγκη για συνταγογράφηση μαθημάτων κολλοειδών παρασκευασμάτων βισμούθιου (ως παραλλαγή διαδοχικής θεραπείας) μετά το τέλος της αντιβιοτικής θεραπείας, η οποία όχι μόνο αποκαθιστά τις ιδιότητες φραγμού της βλεννογόνου μεμβράνης, αλλά έχει και αντι-Ελικοβακτηρίδιο pylori ιδιότητες.

Η ικανότητα του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού σε ενδοκυτταρικό εντοπισμό

Για να επιβεβαιώσουμε αυτό το φαινόμενο, πραγματοποιήσαμε επιπλέον μια μελέτη χρησιμοποιώντας μια ανοσοϊστοχημική μέθοδο που μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε τη θέση του αντιγονικού υλικού. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούσε διάφορα στρώματα της βλεννογόνου μεμβράνης, επιθηλιοκύτταρα και κύτταρα του φλεγμονώδους διηθήματος. Αυτή η μελέτη όχι μόνο επιβεβαίωσε την ύπαρξη ενός τέτοιου φαινομένου, αλλά μας επέτρεψε επίσης να το μελετήσουμε λεπτομερέστερα. Τοποθεσίες που βρήκαμε ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούκαι/ή τα αντιγόνα του στη βλεννογόνο μεμβράνη του άντρου του στομάχου φαίνονται στο Σχήμα 6.

Ανίχνευση ειδικά χρωματισμένων αντιγόνων H.pylor i, που βρίσκεται στο στρώμα της βλέννας, μεταξύ των επιθηλιοκυττάρων, στα επιθηλιοκύτταρα, στο στρώμα της βλεννογόνου μεμβράνης και μεταξύ των κυττάρων του φλεγμονώδους διηθήματος επιβεβαιώνει την υπόθεση ότι ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούείναι σε θέση να διεισδύσει στο υποεπιθηλιακό στρώμα και να παραμείνει εκεί σε βιώσιμη ή κατεστραμμένη κατάσταση. Επιπλέον, η επακόλουθη σύγκριση μορφολογικών και λειτουργικών διαταραχών, η παραλλαγή και η περίοδος της πορείας του πεπτικού έλκους με τη συχνότητα του ενδοκυτταρικού εντοπισμού του αντιγόνου ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούέδειξε ότι:
είναι ελάχιστη με τη φυσιολογική έκκριση HCl και αυξάνεται με υπερέκκριση (μαζί με τη συγκέντρωση στη βρεγματική βλέννα), μείωση του pH του άντρου, απώλεια ή μείωση
η εξουδετερωτική του λειτουργία.
εξαρτάται από την παραλλαγή της πορείας του πεπτικού έλκους (μέγιστο με διάτρηση και δεν εμφανίζεται σε χρόνια γαστρίτιδα).
μέγιστο κατά την περίοδο της ουλής λόγω της ενεργού δέσμευσης του αντιγόνου από τα κύτταρα του φλεγμονώδους διηθήματος (συμπεριλαμβανομένων των ουδετερόφιλων).
Τα γεγονότα που βρέθηκαν υποδεικνύουν την ανάγκη (υπό την παρουσία επιπλοκών) μετά το τέλος της λήψης αντιβακτηριακών φαρμάκων να συνεχιστεί η θεραπεία κατά του έλκους με στόχο την ομαλοποίηση της λειτουργικής κατάστασης του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.
Στο μέλλον, καθώς ομαλοποιούνται οι προστατευτικές (φραγματικές) ιδιότητες του βλεννογόνου, καθώς και απουσία βιώσιμων βακτηρίων στην επιφάνεια του βλεννογόνου, πλήρης καθαρισμός της υποεπιθηλιακής στιβάδας του βλεννογόνου από το αντιγόνο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούεμφανίζεται μέσα σε 1 έως 3 μήνες. Αυτό το γεγονός εξηγεί τη δυνατότητα λήψης ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων εντός των υποδεικνυόμενων περιόδων κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας εκρίζωσης εάν τα δείγματα βιοψίας ή τα κόπρανα εξετάζονται με ELISA ή PCR.
Έτσι, οι κύριοι μηχανισμοί φαινοτυπικής αντίστασης είναι:
η παρουσία μεταβολικά ανενεργών κόκκων και μορφών U.
ικανότητα ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούσχηματίζουν βιοφίλμ.
απόκτηση αντίστασης με μετασχηματισμό παρουσία δύο διαφορετικών στελεχών ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούστο στομάχι ενός ασθενούς.
διαθεσιμότητα ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούμηχανισμός εκροής, ο οποίος παρέχει μείωση της ευαισθησίας σε έναν αριθμό αντιβιοτικών (τετρακυκλίνη, μετρονιδαζόλη κ.λπ.)
μέσω αντλιών ενεργητικής εκροής ή παθητικής
μεταφορείς λόγω της διαφοράς στο ηλεκτροχημικό δυναμικό.
εξάρτηση από την παραλλαγή της πορείας του πεπτικού έλκους ή της χρόνιας γαστρίτιδας.
την ικανότητα επιβίωσης μέσα στα φαγοκύτταρα μειώνοντας την κυτταροτοξικότητα των ουδετερόφιλων και την ατελή φαγοκυττάρωση.
εισβολή ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούσε επιθηλιακά κύτταρα με το σχηματισμό κενοτοπίων.
ικανότητα ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούστον ενδοκυτταρικό εντοπισμό: στα επιθηλιοκύτταρα και στο στρώμα του γαστρικού βλεννογόνου και μεταξύ των κυττάρων του φλεγμονώδους διηθήματος.

II. Ανεπαρκής θεραπεία

Η συζήτηση των θεμάτων ανεπαρκούς θεραπείας συνήθως περιορίζεται στη συζήτηση τρόπων βελτίωσης της συμμόρφωσης του ασθενούς ή πρόωρου τερματισμού της θεραπείας λόγω της ανάπτυξης παρενεργειών μιας τέτοιας θεραπείας. Πράγματι, πρόσθετες από του στόματος δομημένες συστάσεις προς τον ασθενή σχετικά με την ανάγκη, το σκοπό, τη φύση και την κανονικότητα της θεραπείας, τις πιθανές παρενέργειες της θεραπείας, αυξάνουν σημαντικά τη συμμόρφωσή της (έως 92,1%) και, ως εκ τούτου, την αποτελεσματικότητα της θεραπείας εκρίζωσης σε σύγκριση με ότι σε ασθενείς που έλαβαν μόνο ένα έντυπο συμβουλευτικής με συστάσεις θεραπείας (94,7% έναντι 73,7%· p = 0,02).
Χωρίς να αμφισβητούμε τη σημασία αυτών των παραγόντων, θα θέλαμε να επιστήσουμε την προσοχή σε ένα θέμα που συζητείται σπάνια - την ποιότητα των αντιεκκριτικών και αντιβακτηριακών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σε σχήματα θεραπείας εκρίζωσης. Άλλωστε, είναι η παροχή ενδογαστρικού pH> 6,0 για τουλάχιστον 18 ώρες / ημέρα, που είναι το βέλτιστο για ενεργό ζωή, ενεργοποίηση κόκκων και μορφών U και τη μετάβαση ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούστη φάση της διαίρεσης, είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την επίτευξη της εκρίζωσης ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.Ταυτόχρονα, στην καθημερινή πράξη, ερχόμαστε αντιμέτωποι με διαφορετική αποτελεσματικότητα της χρήσης αντιεκκριτικών φαρμάκων.
Ως παράδειγμα, θα ήθελα να αναφέρω τα αποτελέσματα της δικής μας μελέτης σχετικά με την αποτελεσματικότητα της χρήσης της αρχικής ομεπραζόλης και των γενόσημων φαρμάκων της, που παράγονται από δύο ευρωπαϊκές και τρεις ινδικές εταιρείες. Αυτά τα φάρμακα συνταγογραφήθηκαν από εμάς σε 128 ασθενείς με πεπτικό έλκος για 10 ημέρες 2 φορές την ημέρα (πρωί και βράδυ) σε ημερήσια δόση 40 mg. Όλοι οι ασθενείς έπαιρναν τα φάρμακά τους πλήρως. Η αποτελεσματικότητα της αντιεκκριτικής θεραπείας παρακολουθήθηκε με ρεογαστρογραφία τη 10η ημέρα. Κατά την αξιολόγηση των μέσων τιμών pH στο σώμα του στομάχου, δεν βρήκαμε στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των φαρμάκων. Ωστόσο, μια ανάλυση της συχνότητας συμμόρφωσης του δείκτη έκκρισης με φυσιολογικές, μειωμένες και αυξημένες τιμές έκκρισης αποκάλυψε ορισμένες διαφορές στην αντιεκκριτική τους δράση.
Όπως φαίνεται από το Σχήμα 7, είναι η απουσία σταθερής αντιεκκριτικής δράσης (φυσιολογική ή υπερέκκριση HCl και μη διατήρηση pH = 6,0–7,0), η συχνότητα της οποίας όταν χρησιμοποιήθηκαν γενόσημα ινδικής παραγωγής ήταν 27,8% και 36,8%. , και το πιο συνταγογραφούμενο γενόσημο φάρμακο στη χώρα μας - 46,7%, και όχι η παρουσία ανθεκτικών στα αντιβιοτικά στελεχών σε συγκεκριμένο ασθενή μπορεί να αποτελεί τη βάση της χαμηλής αποτελεσματικότητας των συνιστώμενων θεραπευτικών σχημάτων εκρίζωσης.

Ένα άλλο παράδειγμα της διαφορετικής ποιότητας των αρχικών και των γενόσημων φαρμάκων είναι η μελέτη C. H. Nightingale του 2005 που συνέκρινε 40 γενόσημα προϊόντα κλαριθρομυκίνης από 18 χώρες. Αποδείχθηκε ότι το 34% των γενόσημων δειγμάτων απελευθέρωσε λιγότερη δραστική ουσία σε διάστημα 30 λεπτών από την αρχική κλαριθρομυκίνη, κατά τη διάσπαση, το 70% των γενόσημων γενικά απελευθέρωσε μικρότερη ποσότητα δραστικής κλαριθρομυκίνης σε σύγκριση με το αρχικό φάρμακο, 20% από τα γενόσημα που μελετήθηκαν δεν περιείχαν την ποσότητα που αναγράφεται στη συσκευασία δραστική κλαριθρομυκίνη, 13 από τα 21 Ευρωπαϊκά γενόσημα εμφάνισαν περίσσεια του απαιτούμενου επιπέδου ακαθαρσίας 0,8% της 6,11-διοξυμεθυλερυθρομυκίνης Α. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι ακόμη και μια ελαφρά μείωση στη συγκέντρωση της κλαριθρομυκίνης στο στρώμα της βρεγματικής γαστρικής βλέννας αλλάζει τη βακτηριοκτόνο δράση του φαρμάκου σε βακτηριοστατική, η χρήση γενικής κλαριθρομυκίνης μπορεί να είναι ένας από τους λόγους για την αναποτελεσματικότητα της αντιβιοτικής θεραπείας.

III. Ανεπαρκής παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού

Μια άλλη σημαντική πτυχή για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της εκρίζωσης ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούείναι η επάρκεια ελέγχου, γιατί η αύξηση του αριθμού των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων δημιουργεί την εντύπωση της «χαμηλής αποτελεσματικότητας» των εφαρμοζόμενων θεραπευτικών σχημάτων εκρίζωσης και της αύξησης της «αντίστασης» ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούστα προτεινόμενα σχέδια. Γι' αυτό οι συμφωνίες του Μάαστριχτ V ορίζουν ότι η ταχεία δοκιμή ουρεάσης (RUT) μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστική εξέταση πρώτης γραμμής σε περιπτώσεις όπου υπάρχει ένδειξη για ενδοσκόπηση και καμία αντένδειξη για βιοψία. Ένα θετικό αποτέλεσμα της εξέτασης επιτρέπει την άμεση έναρξη της θεραπείας. Δεν συνιστάται η χρήση του ως τεστ για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της εκρίζωσης. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούμετά τη θεραπεία (Πρόταση 3). Για επιβεβαίωση της εκρίζωσης ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούΗ καλύτερη επιλογή είναι το τεστ αναπνοής ουρεάσης. Εναλλακτικά, προσφέρεται μια δοκιμή μονοκλωνικών αντισωμάτων για την ανίχνευση αντιγόνων. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούστα κόπρανα (Πρόταση 10).
Η ανάλυσή μας στα διαγράμματα εξωτερικών ασθενών γαστρεντερολογικών ασθενών έδειξε ότι στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, οι ιατροί προτιμούν να χρησιμοποιούν το ΑΛΛΑ ως κύρια διάγνωση. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούκαι να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας εκρίζωσης (Εικ. 8).

Ως εκ τούτου, πραγματοποιήσαμε μια συγκριτική αξιολόγηση των δύο δημοφιλέστερων ταχέων δοκιμών στη χώρα μας για τον προσδιορισμό της δραστικότητας ουρεάσης. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούστη βιοψία εγχώριων και φινλανδών κατασκευαστών. Η μελέτη περιελάμβανε 77 ασθενείς με γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα που σχετίζεται με το ελικοβακτηρίδιο και διάφορες παραλλαγές δωδεκαδακτυλικού έλκους, οι οποίοι διαγνώστηκαν ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούστη βιοψία πριν και μετά από 4-6 εβδομάδες. μετά τη θεραπεία εκρίζωσης. Ως μέθοδοι αναφοράς χρησιμοποιήθηκαν ανοσοκυτταροχημική μελέτη, διαγνωστικά PCR. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούστη βιοψία, καθώς και σπορά της βιοψίας για τη μελέτη της καλλιέργειας ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούκαι τον προσδιορισμό της ευαισθησίας μεμονωμένων μικροβίων στα αντιβιοτικά.
Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν υψηλή ευαισθησία (Se = 97,4%) του εγχώριου τεστ, η οποία συνδυάστηκε με εξαιρετικά χαμηλή ειδικότητα (Sp = 23,1%), η οποία επηρέασε την προγνωστική σημασία του θετικού (pVp = 64,9%) και του αρνητικού (pVn = 54,5%) των αποτελεσμάτων, καθώς και διαγνωστική ακρίβεια (Ac = 67,2%). Το φινλανδικό τεστ, αντίθετα, έδειξε αρκετά υψηλά αποτελέσματα: Se = 92,1%, Sp = 100,0%, pVp = 92,1%, pVn = 59,1%, Ac = 95,3%.
Ως εκ τούτου, σε 30 δείγματα βιοψίας, αξιολογήσαμε επιπλέον τα διαγνωστικά αποτελέσματα χρησιμοποιώντας αυτές τις δοκιμές απουσία βλαστικών μορφών. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, δηλαδή όταν το αποτέλεσμα της δοκιμής ουρεάσης πρέπει να είναι αρνητικό. Από αυτές οι 30 βιοψίες σε 9 περιπτώσεις ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούδεν ανιχνεύθηκε με καμία από τις χρησιμοποιούμενες μεθόδους αναφοράς, σε 8 - ανιχνεύθηκαν μόνο μορφές κόκκου ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, σε 4 - βρέθηκε μόνο DNA ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Σε 9 περιπτώσεις, η διάγνωση πραγματοποιήθηκε σκόπιμα στο πλαίσιο της χρήσης αντιεκκριτικών φαρμάκων και αντιβιοτικών. Εσφαλμένα θετικά αποτελέσματα του εγχώριου τεστ παρατηρήθηκαν σε 21 περιπτώσεις από τις 30 (σε 1 περίπτωση +++, σε 4 ++ και σε 16 +), και μόνο σε ένα φινλανδικό τεστ.
Έτσι, η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της εκρίζωσης ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούΗ χρήση μόνο μιας δοκιμής ουρεάσης σε περίπτωση ψευδώς θετικού αποτελέσματος μπορεί όχι μόνο να είναι πηγή ψευδών πληροφοριών σχετικά με την απουσία εκρίζωσης, αλλά και να προκαλέσει αδικαιολόγητη επαναλαμβανόμενη χρήση αντιβακτηριακών παραγόντων.

Αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας εκρίζωσης

Η συνεκτίμηση αυτών των ιδιοτήτων και η συμμόρφωση με τις ενδείξεις και τις συστάσεις για θεραπεία εκρίζωσης που ορίζονται στη Συμφωνία του Μάαστριχτ V και οι εγχώριες συστάσεις που αναπτύχθηκαν βάσει αυτής είναι αρκετά επαρκή για χρόνια γαστρίτιδα ή μη επιπλεγμένη νόσο του πεπτικού έλκους. Σε περίπτωση υποτροπής της λοίμωξης ή παρουσίας επιπλοκών πεπτικού έλκους (αιμορραγία, διάτρηση, στένωση), θα πρέπει να ληφθούν επιπλέον υπόψη οι ακόλουθες απαιτήσεις για τη θεραπεία εκρίζωσης.

1. Χρονοδιάγραμμα θεραπείας εκρίζωσης

Με μια περίπλοκη πορεία πεπτικού έλκους, η κορυφαία μέθοδος θεραπείας δεν είναι η εκρίζωση. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούπου οδηγεί στην πρόληψη της υποτροπής της νόσου και στην ορθολογική θεραπεία κατά του έλκους (συνδυασμένη χρήση PPIs με κυτταροπροστατευτές και ρυθμιστές κινητικότητας) με στόχο την πρόληψη της επανεμφάνισης της αιμορραγίας, την επιδείνωση των διαταραχών εκκένωσης στη στένωση ή την πρόληψη μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά τη συρραφή ενός διάτρητου έλκους. Επομένως, μια πορεία αντιβιοτικής θεραπείας θα πρέπει να ξεκινήσει μετά από θεραπεία κατά του έλκους και προκαταρκτική διόρθωση των κορυφαίων μορφολειτουργικών διαταραχών:
με αιμορραγία - στην πρώιμη μετα-αιμορραγική περίοδο, υπάρχει υψηλός κίνδυνος επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας και η αντιβιοτική θεραπεία οδηγεί σε αυξημένη φλεγμονή, η οποία αυξάνει περαιτέρω αυτούς τους κινδύνους, επομένως, η εκρίζωση ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούπρέπει να πραγματοποιείται μόνο μετά την επίτευξη σταθερής αιμόστασης και καλύτερα - μετά από ουλή του έλκους.
με στένωση - μετά από ουλή του έλκους, μείωση του φλεγμονώδους οιδήματος της βλεννογόνου μεμβράνης και βελτίωση της βατότητας του πυλωροδωδεκαδακτύλου.
με διάτρητο έλκος - όχι νωρίτερα από 1–1,5 μήνες. μετά την επέμβαση, με προκαταρκτική διάγνωση ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, γιατί στη μετεγχειρητική περίοδο η περιτονίτιδα αντιμετωπίζεται με ένα αντιεκκριτικό φάρμακο και δύο αντιβιοτικά (συχνά μια φθοριοκινολόνη σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη).

2. Επιλογή αντιεκκριτικού φαρμάκου

Είναι θεμελιωδώς σημαντικό να επιλέξετε ένα αντιεκκριτικό φάρμακο που θα πρέπει να παρέχει ενδογαστρικό pH > 6,0 για τουλάχιστον 18 ώρες/ημέρα, το οποίο είναι βέλτιστο για ενεργό ζωή, ενεργοποίηση κόκκων και μορφών U και τη μετάβαση ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούστη φάση διαίρεσης, καθώς και καταστολή της ενζυμικής δραστηριότητας ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Κατά την επιλογή ενός αντιεκκριτικού φαρμάκου, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
αντιεκκριτικό αποτέλεσμα - ελάχιστο (αλλά επαρκές) για την ομεπραζόλη, μέγιστο για την εσομεπραζόλη, τη ραμπεπραζόλη και την παντοπραζόλη.
ο ρυθμός σταθερής αύξησης του pH, που επηρεάζει τον χρόνο συνταγογράφησης των αντιβιοτικών: για την ομεπραζόλη - την 4η ημέρα, για τη λανσοπραζόλη - τη 2η ημέρα, για την
πραζόλη και παντοπραζόλη - εντός 24 ωρών, για εσομεπραζόλη - μετά από 12 ώρες.
την ποιότητα των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται·
χαρακτηριστικά του μεταβολισμού PPI - σε ορισμένους ασθενείς επιταχύνθηκε (ανάλογα με τη δραστηριότητα του ηπατικού ισοενζύμου του κυτοχρώματος
P-450 2C19 (CYP2C19) αδρανοποίηση (βιομετασχηματισμός) σχεδόν όλων των PPI στο ήπαρ, με εξαίρεση την εσομεπραζόλη και τη ραμπεπραζόλη, που έχουν σημαντικά πιο αργή αδρανοποίηση σε σύγκριση με την ομεπραζόλη και που μπορεί να είναι τα φάρμακα επιλογής στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική, όπου Οι γρήγοροι μεταβολιστές PPI κυριαρχούν ("Maastricht V", Δήλωση 10) ;
αποτελεσματική δόση - σε περίπτωση υποτροπής της λοίμωξης ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούή μετά τη συρραφή ενός διάτρητου έλκους (όταν υπάρχει μέγιστη υπερέκκριση υδροχλωρικού οξέος), ο διπλασιασμός της ημερήσιας δόσης του PPI αυξάνει την αποτελεσματικότητα της τριπλής θεραπείας εκρίζωσης 7 ημερών από 74% σε 82%. Επιπλέον, η εκρίζωση φαίνεται να είναι αποτελεσματική ανεξάρτητα από την ευαισθησία. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούστην κλαριθρομυκίνη εάν ο χρόνος με το ενδογαστρικό pH< 4,0 менее чем 10% в течение суток, а среднесуточный рН составляет
περισσότερα από 6?
συχνότητα χορήγησης - λαμβάνοντας υπόψη τη διάρκεια της αύξησης του ενδογαστρικού pH, η ημερήσια δόση των συνταγογραφούμενων PPIs κατά την εκρίζωση θα πρέπει να διαιρείται σε 2 δόσεις ("Maastricht V", Δήλωση 10).
οδός χορήγησης - παρουσία διαταραχών εκκένωσης (με ελκώδη στένωση), συνιστάται η ενδοφλέβια χορήγηση PPI.

3. Επιλογή αντιβιοτικών

Οι αρχές της επιλογής σχήματος (τριπλή, διαδοχική και τετραπλή θεραπεία) και η διάρκεια της χρήσης αντιβιοτικών (7, 10, 14 ημέρες) περιγράφονται λεπτομερώς στη Συμφωνία του Μάαστριχτ V. Κατά την επιλογή αντιβιοτικών, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η περιφερειακή αντοχή στα αντιβιοτικά, καθώς και η προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών, συμπεριλαμβανομένων άλλων ασθενειών. Στα σχήματα εκρίζωσης, συνιστάται η χρήση αντιβιοτικών με κυρίως βακτηριοκτόνο δράση, λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες της φαρμακοδυναμικής, καθώς και τη συμπερίληψη ενδοκυτταρικών φαρμάκων στο σχήμα αντιβιοτικής θεραπείας. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη το γεγονός ότι η κλαριθρομυκίνη συμβάλλει στην καταστροφή των βακτηριακών βιοφίλμ. Επιπλέον, η αδυναμία επίτευξης υψηλής συγκέντρωσης αντιβακτηριακών παραγόντων στο στρώμα της βρεγματικής βλέννας υπαγορεύει την ανάγκη αύξησης της διάρκειας χρήσης αντιβιοτικών όταν χρησιμοποιούνται γενόσημα λόγω της αλλαγής της βακτηριοκτόνου δράσης σε βακτηριοστατική, ακόμη και με ελαφρά μείωση της συγκέντρωσης του δραστική ουσία.

4. Αποκατάσταση των ιδιοτήτων φραγμού της βλεννογόνου μεμβράνης

Για τη μείωση της αντιγονικής επιθετικότητας στα σχήματα εκρίζωσης ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούσε μια περίπλοκη πορεία πεπτικού έλκους, συνιστάται η χρήση κολλοειδών παρασκευασμάτων βισμούθιου (ως μέρος της τετραπλής θεραπείας και εντός 3-4 εβδομάδων μετά την ολοκλήρωσή της), τα οποία αποκαθιστούν τις ιδιότητες προστατευτικού φραγμού της βλεννογόνου μεμβράνης, συμβάλλουν στη μείωση της προσκόλλησης, της διεισδυτικότητας ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούκαι τελικά ο θάνατος και η απέκκρισή του, συμπεριλαμβανομένων των ενδοεπιθηλιακών και κοκκικών μορφών. Επιπλέον, η αποκατάσταση της λειτουργικής κατάστασης του στομάχου συμβάλλει στην αύξηση της αντίστασης αποικισμού του βλεννογόνου και αποτρέπει την επαναμόλυνση.

5. Ανοσοθεραπεία

Στην περίπλοκη πορεία του πεπτικού έλκους, συνιστάται η χρήση ανοσοτροπικών φαρμάκων που προάγουν τη χρήση του αντιγόνου. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούκαι ανοσοσυμπλέγματα, ενεργοποίηση βοηθών Th-1 για την καταστολή των ενδοκυτταρικών παθογόνων. Ως ανοσοτροπικά φάρμακα χρησιμοποιήσαμε ιντερλευκίνη-2, η οποία συμβάλλει στη χρήση ανοσοσυμπλεγμάτων, στην ταχεία μείωση της φλεγμονής και του οιδήματος, στη δημιουργία ουλών στο έλκος και έναν επαγωγέα γ-ιντερφερόνης - μεγλουμίνης οξικής ακριδόνης, η οποία συμβάλλει στην καταστροφή του ενδοκυτταρικά παθογόνα και αποκαθιστά τη μικροβιοκτόνο δράση των φαγοκυττάρων.

6. Πρόληψη υποτροπών

Η μακροχρόνια διόρθωση των μορφολειτουργικών διαταραχών (ανάλογα με τον τύπο της επιπλοκής του πεπτικού έλκους) και τα μαθήματα κατά της υποτροπής κατά τη διάρκεια της ιατροφαρμακευτικής παρακολούθησης είναι απαραίτητα για την αύξηση της αντίστασης αποικισμού της βλεννογόνου μεμβράνης, την πρόληψη της επαναμόλυνσης και την επίτευξη μακροχρόνιας ύφεσης της νόσου .
Μια τέτοια διαφοροποιημένη προσέγγιση στη θεραπεία εκρίζωσης μας επέτρεψε να βελτιώσουμε σημαντικά τα άμεσα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και να μειώσουμε τη συχνότητα των υποτροπών και της επαναμόλυνσης. ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, το πεπτικό έλκος και οι επιπλοκές του. Καταφέραμε να εντοπίσουμε τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της διαφοροποιημένης θεραπείας εκρίζωσης (από 1 έως 3 χρόνια) σε 143 ασθενείς με επιπλεγμένο δωδεκαδακτυλικό έλκος: 89 ασθενείς (κύρια ομάδα) έλαβαν θεραπεία εκρίζωσης σύμφωνα με τις αρχές που αναπτύξαμε εμείς, 54 ασθενείς (έλεγχος ομάδα) - σύμφωνα με τυπικά σχήματα. Η συχνότητα υποτροπής του πεπτικού έλκους και η συχνότητα ανίχνευσης του ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούμετά από μια πορεία θεραπείας εκρίζωσης (Εικ. 9).

7. Υποσχόμενες κατευθύνσεις

Η πιο πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση θεωρείται επί του παρόντος η μελέτη της δράσης ορισμένων προβιοτικών ( Saccharomyces boulardii, Bacillus clausi, στελέχη Lactobacillus, στελέχη Bifidobacterium), η χρήση του οποίου έδειξε αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και μείωση των παρενεργειών που σχετίζονται με αυτήν («Maastricht V», Δηλώσεις 9, 10) . Η δράση των προβιοτικών βασίζεται στην παραγωγή μεταβολιτών που αναστέλλουν την ανάπτυξη ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, την ικανότητα ανταγωνισμού για θρεπτικά συστατικά και υποδοχείς προσκόλλησης, που οδηγεί σε μείωση της προσκόλλησης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στα γαστρικά επιθηλιοκύτταρα.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν μελέτες για το στέλεχος Lactobacillus reuteri DSMZ17648(Pylopass™, Helinorm). Αυτό το στέλεχος «αναγνωρίζει» επιφανειακούς υποδοχείς ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούκαι προσκολλάται σε αυτά, δημιουργώντας τα λεγόμενα συσσωματώματα, τα οποία στη συνέχεια απεκκρίνονται φυσικά από το σώμα, μειώνοντας τη συνολική ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού- μόλυνση του στομάχου. Μια σειρά από μελέτες που έγιναν τόσο στο εξωτερικό όσο και στη χώρα μας έχουν δείξει πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Η χρήση του Pylopass™ (Helinorm) στη μονοθεραπεία μείωσε τη μόλυνση του γαστρικού βλεννογόνου και ως μέρος της θεραπείας εκρίζωσης, αύξησε την αποτελεσματικότητά του.

Βιβλιογραφία

1. Sablin O. A., Ilchishina T. A. Το πρόβλημα της αντοχής του Helicobacter pylori στην κλαριθρομυκίνη // Γαστρεντερολογία. Consilium Medicum. 2009. Αρ. 2. S. 4–8.
2. Sablin O. A., Mikhailov N. V., Yurin M. V. et al. Παράγοντες που καθορίζουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας εκρίζωσης για ασθένειες που σχετίζονται με το Helicobacter pylori // Γαστρεντερολογία. Consilium Medicum. 2009. Αρ. 2. Σ. 34–38.
3. De Francesco V., Giorgio F., Hassan C. et al. Παγκόσμια αντίσταση στα αντιβιοτικά του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού: μια συστηματική ανασκόπηση // J Gastrointestin Liver Dis. 2010 Vol. 19(4). Σ. 409–414.
4. Vakil N. Στρατηγικές αντιμικροβιακής αντοχής και εκρίζωσης για το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού // Rev Gastroenterol Disord. 2009 Vol. 9. Σ. 78–83.
5. Mikhailova I. A., Kravtsov V. Yu., Nikiforov A. M. et al. Ανοσοκυτταροχημική μελέτη μορφών κόκκου του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού σε βιοψίες του γαστρικού βλεννογόνου σε ασθενείς με χρόνια γαστρίτιδα // Κλινική εργαστηριακή διάγνωση. 2006. Νο. 3. S. 52–54.
6. Coticchia J. Μ., Sugawa C., Tran V. R. et αϊ. Παρουσία και πυκνότητα βιοφίλμ ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στον ανθρώπινο γαστρικό βλεννογόνο σε ασθενείς με νόσο του πεπτικού έλκους // J. Gastrointest. Surg. 2006 Vol. 10. Σελ. 883–889.
7. Milenin D. O. Μικροβιακό βιοφίλμ του Helicobacter pylori και ο ρόλος του στην παθογένεση του πεπτικού έλκους του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου // Farmateka. 2010. Αρ. 20. Σ. 20–24.
8. Tets VV Μικροοργανισμοί και αντιβιοτικά. νοσοκομειακές λοιμώξεις. Αγία Πετρούπολη: KLE-T, 2007. 132 σελ. .
9. Isaeva G. Sh. Αντίσταση του H. pylori σε αντιβακτηριακά φάρμακα και μέθοδοι για τον προσδιορισμό του // Klin. microbiol. αντιμικροβιακό χημειοθεραπεία. 2010. V. 12. Αρ. 1. S. 57–66.
10. Tseneva G. Ya., Rukhlyada N. V., Nazarov V. E. et al. Παθογένεση, διάγνωση και θεραπεία λοίμωξης που προκαλείται από Helicobacter pylori. Αγία Πετρούπολη: Chelovek, 2003. 96 σελ. .
11. Maev I. V., Kucheryavy Yu. A., Andreev D. N. Αντοχή στα αντιβιοτικά του Helicobacter pylori: από την κλινική σημασία στους μοριακούς μηχανισμούς // Lechachy vrach. 2014. Αρ. 2. Σ. 34–39.
12. Zhang Ζ., Liu Z. Q., Zheng Ρ. Υ. et αϊ. Επίδραση των αναστολέων αντλίας εκροής στην αντοχή σε πολλά φάρμακα του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού // World J Gastroenterol. 2010 Vol. 16. Σ. 1279–1284.
13. Al-Eidan F.A., McElnay J.C., Scott M. G., McConnell J. B. Διαχείριση της εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού η επίδραση της δομημένης συμβουλευτικής και παρακολούθησης // Br J Clin Pharmacol. 2002 Vol. 53. Σ. 163–171.
14. Nightingale C. H. Μια έρευνα για την ποιότητα των γενόσημων προϊόντων κλαριθρομυκίνης από 18 χώρες // Clin Drug Invest. 2005 Vol. 25(2). Σ. 135–152.
15. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. Διαχείριση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού - η έκθεση συναίνεσης του Μάαστριχτ V/Φλωρεντίας // Εντέρο. 2017 Vol. 66(1). Σ. 6–30.
16. Villoria Α., Garcia Ρ., Calvet Χ. et αϊ. Μετα-ανάλυση: αναστολείς αντλίας πρωτονίων υψηλής δόσης vs. τυπική δόση σε τριπλή θεραπεία για την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού // Aliment Pharmacol Ther. 2008 Vol. 28(7). Σ. 868–877.
17. Sugimoto M. Ο βαθμός και η διάρκεια της καταστολής του οξέος κατά τη διάρκεια της θεραπείας σχετίζεται με την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού με τριπλή θεραπεία // DDW. 2008
18. Loranskaya I. D., Stepanova E. V., Rakitskaya L. G., Mamedova L. D. Εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού - τρόποι επίτευξης αποτελεσματικότητας // RMJ. 2015. Αρ. 13. Σ. 748–752.
19. Busyakhn A., Jordan D., Meling H. et al. Αναγωγή ελικοβακτηριδίου του πυλωρού με Lactobacillus reuteri DSMZ17648 // Θεραπευτικός ιατρός. 2015. Νο. 2. Σ. 52–56.
20. Holz C., Busjahn Α., Mehling Η. et αϊ. Σημαντική μείωση του φορτίου του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού σε ανθρώπους με μη βιώσιμο Lactobacillus reuteri DSM17648: Πιλοτική μελέτη // Προβιοτικά και Αντιμικροβιακή Πρωτ. 2014. Τόμ. 14(1). R. 110–120.
21. Mehling H., Busjahn A. Non-Viable Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (Pylopass™) ως νέα προσέγγιση στον έλεγχο του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στους ανθρώπους // Θρεπτικά συστατικά. 2013. Τόμ. 5 (8). R. 3062–3073.


Marina Pozdeeva σχετικά με τις αρχές και τα σχήματα της θεραπείας κατά του ελικοβακτηριδίου

Ο αποικισμός του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στην επιφάνεια και τις πτυχές του γαστρικού βλεννογόνου περιπλέκει πολύ τη θεραπεία με αντιβιοτικά. Ένα επιτυχημένο θεραπευτικό σχήμα βασίζεται σε συνδυασμό φαρμάκων που εμποδίζουν την εμφάνιση αντίστασης και ξεπερνούν το βακτήριο σε διάφορα μέρη του στομάχου. Η θεραπεία πρέπει να διασφαλίζει ότι ακόμη και ένας μικρός πληθυσμός μικροοργανισμών δεν παραμένει βιώσιμος.

Η θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού περιλαμβάνει ένα σύμπλεγμα πολλών φαρμάκων. Ένα συνηθισμένο λάθος, που συχνά οδηγεί σε απρόβλεπτα αποτελέσματα, είναι η αντικατάσταση έστω και ενός καλά μελετημένου φαρμάκου από το τυπικό σχήμα με άλλο φάρμακο της ίδιας ομάδας.

Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs)

Η θεραπεία με PPI έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε διάφορες κλινικές μελέτες. Αν και οι in vitro PPIs έχουν άμεση αντιβακτηριακή δράση στο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, δεν παίζουν σημαντικό ρόλο στην εκρίζωση της λοίμωξης.

Ο μηχανισμός της συνέργειας PPI όταν συνδυάζεται με αντιμικροβιακά, που αυξάνει την κλινική αποτελεσματικότητα της θεραπείας εκρίζωσης, δεν έχει πλήρως τεκμηριωθεί. Θεωρείται ότι τα αντιεκκριτικά φάρμακα της ομάδας PPI μπορούν να αυξήσουν τη συγκέντρωση των αντιμικροβιακών παραγόντων, ιδιαίτερα της μετρονιδαζόλης και της κλαριθρομυκίνης, στον γαστρικό αυλό. Οι PPI μειώνουν τον όγκο του γαστρικού υγρού, με αποτέλεσμα να μειώνεται η έκπλυση των αντιβιοτικών από την επιφάνεια του βλεννογόνου και η συγκέντρωση, κατά συνέπεια, να αυξάνεται. Επιπλέον, η μείωση του όγκου του υδροχλωρικού οξέος διατηρεί τη σταθερότητα των αντιμικροβιακών.

Παρασκευάσματα βισμούθιου

Το βισμούθιο ήταν ένα από τα πρώτα φάρμακα για την εξάλειψη του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Υπάρχουν ενδείξεις ότι το βισμούθιο έχει άμεση βακτηριοκτόνο δράση, αν και η ελάχιστη ανασταλτική του συγκέντρωση (MIC - η μικρότερη ποσότητα φαρμάκου που αναστέλλει την ανάπτυξη του παθογόνου) έναντι του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού είναι πολύ υψηλή. Όπως και άλλα βαρέα μέταλλα όπως ο ψευδάργυρος και το νικέλιο, οι ενώσεις του βισμούθιου μειώνουν τη δραστηριότητα του ενζύμου ουρεάσης, το οποίο εμπλέκεται στον κύκλο ζωής του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Επιπλέον, τα σκευάσματα βισμούθιου έχουν τοπική αντιμικροβιακή δράση, δρώντας απευθείας στο βακτηριακό κυτταρικό τοίχωμα και παραβιάζοντας την ακεραιότητά του.

Μετρονιδαζόλη

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι γενικά πολύ ευαίσθητο στη μετρονιδαζόλη, της οποίας η αποτελεσματικότητα είναι ανεξάρτητη από το pH. Μετά από χορήγηση από το στόμα ή έγχυση σε γαστρικό υγρό, επιτυγχάνονται υψηλές συγκεντρώσεις του φαρμάκου, γεγονός που επιτρέπει την επίτευξη του μέγιστου θεραπευτικού αποτελέσματος. Η μετρονιδαζόλη είναι ένα προφάρμακο που υφίσταται ενεργοποίηση από τη βακτηριακή νιτρορεδουκτάση κατά τη διάρκεια του μεταβολισμού. Η μετρονιδαζόλη προκαλεί την απώλεια της ελικοειδούς δομής του DNA του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, με αποτέλεσμα το DNA να σπάσει και το βακτήριο να πεθάνει.

Σημείωση! Το αποτέλεσμα της θεραπείας θεωρείται θετικό εάν τα αποτελέσματα της εξέτασης για το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, που πραγματοποιήθηκε όχι νωρίτερα από 4 εβδομάδες μετά την πορεία της θεραπείας, είναι αρνητικά. Ο έλεγχος πριν από 4 εβδομάδες μετά τη θεραπεία εκρίζωσης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Είναι προτιμότερο να σταματήσετε τη λήψη PPI δύο εβδομάδες πριν από τη διάγνωση.

Θεραπεία εκρίζωσης ελικοβακτηριδίου του πυλωρού: σχήμα

Κλαριθρομυκίνη

Η κλαριθρομυκίνη, ένα 14-μερές μακρολίδιο, είναι ένα παράγωγο ερυθρομυκίνης με παρόμοιο φάσμα δράσης και ενδείξεις χρήσης. Ωστόσο, σε αντίθεση με την ερυθρομυκίνη, είναι πιο ανθεκτική στα οξέα και έχει μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής. Τα αποτελέσματα μελετών που αποδεικνύουν ότι το σχήμα θεραπείας τριπλής εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού με χρήση κλαριθρομυκίνης δίνει θετικό αποτέλεσμα στο 90% των περιπτώσεων, οδήγησαν στην ευρεία χρήση του αντιβιοτικού.

Από αυτή την άποψη, τα τελευταία χρόνια έχει καταγραφεί αύξηση του επιπολασμού των ανθεκτικών στην κλαριθρομυκίνη στελεχών του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η αύξηση της δόσης της κλαριθρομυκίνης θα ξεπεράσει το πρόβλημα της αντοχής στα αντιβιοτικά στο φάρμακο.

Αμοξικιλλίνη

Ένα αντιβιοτικό της σειράς πενικιλλίνης, η αμοξικιλλίνη, τόσο δομικά όσο και ως προς το φάσμα δράσης είναι πολύ κοντά στην αμπικιλλίνη. Η αμοξικιλλίνη είναι σταθερή σε όξινο περιβάλλον. Το φάρμακο αναστέλλει τη σύνθεση του βακτηριακού κυτταρικού τοιχώματος, δρα τόσο τοπικά όσο και συστηματικά μετά την απορρόφηση στην κυκλοφορία του αίματος και την επακόλουθη διείσδυση στον αυλό του στομάχου. Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού παρουσιάζει καλή ευαισθησία στην αμοξικιλλίνη in vitro, αλλά η εκρίζωση του βακτηρίου απαιτεί πολύπλοκη θεραπεία.

Τετρακυκλίνες

Το σημείο εφαρμογής των τετρακυκλινών είναι το βακτηριακό ριβόσωμα. Το αντιβιοτικό διακόπτει τη βιοσύνθεση των πρωτεϊνών και συνδέεται συγκεκριμένα με την υπομονάδα 30-S του ριβοσώματος, εξαλείφοντας την προσθήκη αμινοξέων στην αναπτυσσόμενη πεπτιδική αλυσίδα. Η τετρακυκλίνη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική κατά του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού in vitro και παραμένει ενεργή σε χαμηλό pH.

Ενδείξεις θεραπείας εκρίζωσης

Σύμφωνα με τις αρχές που υιοθετήθηκαν στο Μάαστριχτ το 2000 (η Συναινετική Έκθεση Μάαστριχτ 2–2000), συνιστάται η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού:

  • όλοι οι ασθενείς με πεπτικό έλκος.
  • ασθενείς με χαμηλού βαθμού MALT-λέμφωμα.
  • άτομα με ατροφική γαστρίτιδα.
  • μετά από εκτομή για καρκίνο του στομάχου.
  • συγγενείς ασθενών με γαστρικό καρκίνο πρώτου βαθμού συγγένειας.

Η ανάγκη θεραπείας εκρίζωσης σε ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία, ΓΟΠΝ, καθώς και σε όσους λαμβάνουν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα για μεγάλο χρονικό διάστημα, είναι ακόμα θέμα συζήτησης. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού σε τέτοιους ασθενείς επηρεάζει την πορεία της νόσου. Ωστόσο, είναι ευρέως γνωστό ότι οι ασθενείς με ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού με μη ελκώδη δυσπεψία και γαστρίτιδα που κυριαρχεί στο σώμα διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν γαστρικό αδενοκαρκίνωμα. Επομένως, η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού θα πρέπει επίσης να συνιστάται σε ασθενείς με μη ελκώδη δυσπεψία, ειδικά εάν ανιχνευθεί ιστολογική γαστρίτιδα που κυριαρχεί στο σώμα.

Το επιχείρημα κατά της θεραπείας κατά του ελικοβακτηριδίου σε ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ είναι ότι το σώμα προστατεύει τον γαστρικό βλεννογόνο από τις βλαβερές επιδράσεις των φαρμάκων αυξάνοντας τη δραστηριότητα της κυκλοοξυγενάσης και τη σύνθεση προσταγλανδινών, ενώ οι PPI μειώνουν τη φυσική προστασία. Ωστόσο, η εξάλειψη του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού πριν από τη χορήγηση ΜΣΑΦ μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο πεπτικού έλκους κατά τη διάρκεια της επακόλουθης θεραπείας (μελέτη Αμερικανών επιστημόνων με επικεφαλής τον Francis K. Chan, που δημοσιεύτηκε στο The Lancet το 1997).

Θεραπεία εκρίζωσης

Παρά τη χρήση συνδυασμένων θεραπευτικών σχημάτων, το 10-20% των ασθενών που έχουν μολυνθεί με ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αποτυγχάνουν να επιτύχουν την εξάλειψη του παθογόνου. Η καλύτερη στρατηγική θεωρείται η επιλογή του πιο αποτελεσματικού θεραπευτικού σχήματος, ωστόσο, δεν θα πρέπει να αποκλειστεί η πιθανότητα χρήσης δύο ή και περισσότερων διαδοχικών σχημάτων σε περίπτωση ανεπαρκούς αποτελεσματικότητας της θεραπείας επιλογής.

Σε περίπτωση αποτυχίας πρώτης προσπάθειας εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, συνιστάται η άμεση μετάβαση σε θεραπεία δεύτερης γραμμής. Η σπορά για ευαισθησία στα αντιβιοτικά και η μετάβαση σε σχήματα διάσωσης ενδείκνυται μόνο για εκείνους τους ασθενείς στους οποίους η θεραπεία δεύτερης γραμμής δεν οδηγεί επίσης στην εκρίζωση του παθογόνου.


Ένα από τα πιο αποτελεσματικά «σχήματα διάσωσης» είναι ο συνδυασμός ενός PPI, ριφαμπουτίνης και αμοξικιλλίνης (ή λεβοφλοξασίνης 500 mg) για 7 ημέρες. Μια ιταλική μελέτη με επικεφαλής τον Fabrizio Perri και που δημοσιεύτηκε στο Alimentary Pharmacology & Therapeutics το 2000 επιβεβαίωσε ότι το σχήμα ριφαμπουτίνης είναι αποτελεσματικό έναντι των ανθεκτικών στην κλαριθρομυκίνη ή της μετρονιδαζόλης στελεχών ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Ωστόσο, η υψηλή τιμή της ριφαμπουτίνης περιορίζει την ευρεία χρήση της.

Σημείωση! Για να αποφευχθεί ο σχηματισμός αντίστασης ταυτόχρονα στη μετρονιδαζόλη και την κλαριθρομυκίνη, αυτά τα φάρμακα δεν συνδυάζονται ποτέ σε ένα σχήμα. Η αποτελεσματικότητα αυτού του συνδυασμού είναι πολύ υψηλή, αλλά οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία συνήθως αναπτύσσουν αντίσταση και στα δύο φάρμακα ταυτόχρονα (μελέτη Γερμανών επιστημόνων με επικεφαλής τον Ulrich Peitz, που δημοσιεύτηκε στο Alimentary Pharmacology & Therapeutics το 2002). Και η περαιτέρω επιλογή θεραπείας προκαλεί σοβαρές δυσκολίες.

Ερευνητικά δεδομένα επιβεβαιώνουν ότι ένα σχήμα διάσωσης 10 ημερών με ραβεπραζόλη, αμοξικιλλίνη και λεβοφλοξασίνη είναι πολύ πιο αποτελεσματικό από την τυπική θεραπεία εκρίζωσης δεύτερης γραμμής (μελέτη από Ιταλούς επιστήμονες με επικεφαλής τον Enrico C Nista, που δημοσιεύτηκε στο Alimentary Pharmacology & Therapeutics το 2003).

Πριν από μισό αιώνα, υπήρχαν αρκετές θεωρίες που προσφέρουν τη δική τους εκδοχή για τα αίτια του έλκους του στομάχου και του εντέρου. Το σημείο καμπής ήταν το 1979, όταν, ως αποτέλεσμα επιστημονικής έρευνας, αποδείχθηκε ότι η κύρια πηγή αυτού του προβλήματος είναι το βακτήριο Helicobacter pylori, το οποίο κανονικά υπάρχει με ασφάλεια στο γαστρεντερικό σωλήνα για περισσότερους από τους μισούς εκπροσώπους της ανθρωπότητας. Οποιαδήποτε μείωση της άμυνας του ανοσοποιητικού είναι ένας καλός λόγος για την αναπαραγωγή των αποικιών του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Για τη θεραπεία της ηλιοβακτηρίωσης έχουν δημιουργηθεί σχήματα για την εκρίζωση παθογόνων βακτηρίων από τον ανθρώπινο οργανισμό.

Σχέδιο θεραπείας εκρίζωσης για το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού


Κατά την επιλογή ενός σχήματος θεραπείας εκρίζωσης σε κάθε περίπτωση, ο γιατρός πρέπει να λάβει υπόψη του τους ακόλουθους παράγοντες:

    Θεραπευτικό σχήμα;

    Προβλεπόμενη διάρκεια θεραπείας.

    Η κλινική εικόνα αυτής της περίπτωσης ηλιοβακτηρίωσης.

    Το κόστος των φαρμάκων που περιλαμβάνονται στο θεραπευτικό σχήμα.

Η Ρωσική Γαστρεντερολογική Ένωση και η Ρωσική Ομάδα για τη Μελέτη του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού συνιστούν να λαμβάνεται ως βάση ένα συνδυασμένο θεραπευτικό σχήμα τριών συστατικών που ικανοποιεί τις ακόλουθες αρχές:

    Η ικανότητα εξάλειψης βακτηρίων σε τουλάχιστον 80% των περιπτώσεων.

    Η απουσία παρενεργειών που αναγκάζουν τον θεράποντα ιατρό να ακυρώσει το θεραπευτικό σχήμα ή να προκαλέσει τον ασθενή να σταματήσει τη λήψη των φαρμάκων (επιτρέπονται έως και 5% τέτοιων περιπτώσεων).

    αποτελεσματικότητα ακόμη και με σύντομη πορεία όχι μεγαλύτερη από 1-2 εβδομάδες.

Η μεθοδολογία για τη συνταγογράφηση της θεραπείας εκρίζωσης βασίζεται σε συστάσεις που αναπτύχθηκαν από την παγκόσμια κοινότητα γαστρεντερολόγων στο Μάαστριχτ το 1996 και ενημερώθηκαν το 2000.

Άνοιξε το 1982 από τους Αυστραλούς B. Marshall και R. Warren, η μόλυνση από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι ο ένοχος των πεπτικών ελκών σε διάφορα μέρη του στομάχου και των εντέρων. Για την καταπολέμησή του, η διεθνής ιατρική κοινότητα έχει αναπτύξει διάφορα σχήματα θεραπείας εκρίζωσης.

επικίνδυνος γείτονας

Προς το παρόν, δεν υπάρχει αμφιβολία για τον υψηλό βαθμό συσχέτισης των πεπτικών ελκών με τη δραστηριότητα του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στον γαστρικό βλεννογόνο. Για τη θεραπεία, χρησιμοποιείται σύνθετη θεραπεία εκρίζωσης - πρόκειται για ενέργειες που στοχεύουν στην πλήρη απελευθέρωση από τη μόλυνση, οι οποίες ελαχιστοποιούν την πιθανότητα υποτροπής των ελκών.

Στα χρόνια που ακολούθησαν την ανακάλυψη του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, εμφανίστηκαν αναφορές ότι αυτό το βακτήριο είναι αιτιολογικός παράγοντας σε μια σειρά από άλλες ασθένειες: χρόνια ενεργή γαστρίτιδα του άντρου (τύπου Β), ατροφική γαστρίτιδα (τύπου Α), μη καρδιακός καρκίνος, λέμφωμα MALT , ιδιοπαθής σιδηροπενική αναιμία , ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα και αναιμία λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Β12. Η σχέση του σπειροειδούς βακτηρίου με αλλεργικές, αναπνευστικές και άλλες εξωγαστρικές παθήσεις συνεχίζεται.

Θεραπεία εκρίζωσης σε παιδιά

Η ανάγκη εξάλειψης της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στα παιδιά φαίνεται σε πολυάριθμες κλινικές μελέτες και στις μετα-αναλύσεις τους, οι οποίες χρησίμευσαν ως βάση για τη σύνταξη και την τακτική ενημέρωση του διεθνούς εγγράφου συναίνεσης, γνωστό στους γαστρεντερολόγους ως το Maastricht Consensus. Επί του παρόντος, τα θέματα διάγνωσης και θεραπείας των ασθενειών που σχετίζονται με το ελικοβακτηρίδιο ρυθμίζονται ήδη από την τέταρτη Συναίνεση του Μάαστριχτ, που εγκρίθηκε το 2010.

Στις ανεπτυγμένες χώρες της Ευρώπης, της Αμερικής και της Αυστραλίας, όπου από την ανακάλυψη του αιτιολογικού ρόλου του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, έχουν αναπτυχθεί και εφαρμοστεί συστηματικά μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας αυτής της λοίμωξης, μείωση της συχνότητας εμφάνισης πεπτικού έλκους και χρόνιας έχει σημειωθεί γαστρίτιδα. Επιπλέον, σε αυτές τις πολιτείες, για πρώτη φορά εδώ και δεκαετίες, παρατηρείται μια τάση μείωσης της συχνότητας του καρκίνου του στομάχου, η οποία διευκολύνεται και από τη θεραπεία εκρίζωσης.

Μυστηριώδες βακτήριο

Με βάση τα αποτελέσματα πολυάριθμων τυχαιοποιημένων εικονικών φαρμάκων και συγκριτικών μελετών, έχει προσδιοριστεί η αποτελεσματικότητα των προβιοτικών παραγόντων σε διάφορες κλινικές καταστάσεις, συμπεριλαμβανομένης της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στα παιδιά. Ωστόσο, παρά ορισμένες προόδους στην κατανόηση της δράσης των προβιοτικών στο βακτήριο του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, οι λεπτοί μηχανισμοί του παραμένουν ελάχιστα κατανοητοί.

Ο κύριος ανασταλτικός και βακτηριοκτόνος παράγοντας των Lactobacillus είναι το γαλακτικό οξύ, το οποίο παράγουν σε μεγάλες ποσότητες. Το γαλακτικό οξύ αναστέλλει τη δραστηριότητα της ουρεάσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και πιστεύεται ότι ασκεί την αντιμικροβιακή του δράση μειώνοντας το pH στον χώρο του γαστρικού αυλού. Ωστόσο, το γαλακτικό οξύ, το οποίο παράγεται από τα κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου (SMS), έχει βρεθεί ότι προάγει την ανάπτυξη της αποικίας του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Εκτός από το γαλακτικό οξύ, οι γαλακτοβάκιλλοι και ορισμένα άλλα προβιοτικά στελέχη παράγουν αντιβακτηριακά πεπτίδια.

Σύνθετη θεραπεία

Η έννοια της θεραπείας εκρίζωσης βασίζεται στον συνδυασμό φαρμάκων. Οι PPI (αναστολείς αντλίας πρωτονίων) μπλοκάρουν το ένζυμο ουρεάσης και την αποθήκευση ενέργειας στο εσωτερικό του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και αυξάνουν το pH στον γαστρικό βλεννογόνο, δημιουργώντας συνθήκες για τη δράση των αντιβακτηριακών φαρμάκων. Τα άλατα βισμούθιου, που συσσωρεύονται στα βακτήρια, παρεμβαίνουν στο ενζυμικό σύστημα του παθογόνου, επιτρέποντας στο ανοσοποιητικό σύστημα του παιδιού να αντιμετωπίσει πιο αποτελεσματικά τον «εισβολέα». Τέλος, η ομάδα των αντιβακτηριακών φαρμάκων είναι η πιο ετερογενής.

Η θεραπεία εκρίζωσης για το πεπτικό έλκος στα παιδιά (καθώς και για τη γαστρίτιδα) συχνά περιλαμβάνει τη χρήση νιτροϊμιδαζολών, μακρολιδίων, λακταμών, τετρακυκλίνης και νιτροφουρανίων. Το Helicobacter αναπτύσσει αντίσταση στα αντιβακτηριακά συστατικά, γεγονός που μειώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας εκρίζωσης. Και ο επείγων χαρακτήρας αυτού του προβλήματος αυξάνεται κάθε δεκαετία.

Αντοχή στα αντιβιοτικά

Η ανάπτυξη ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά είναι ένα κοινό χαρακτηριστικό κοινό σε όλα τα παθογόνα. Πρόκειται για έναν εξελικτικό μηχανισμό που εξασφαλίζει την επιβίωσή τους σε μεταβαλλόμενες συνθήκες. Η αντοχή του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού χωρίζεται σε:

  • Πρωτογενής (συνέπεια προηγούμενης θεραπείας).
  • Δευτερογενής (επίκτητη μετάλλαξη του μικροοργανισμού, η οποία «διεγείρεται» από τη θεραπεία εκρίζωσης).

Λόγοι αντοχής στη θεραπεία

Μεταξύ των κύριων αιτιών για το σχηματισμό επίκτητης αντοχής στο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, οι επιστήμονες αναφέρουν:

  • Αύξηση συνταγών αντιβακτηριακών φαρμάκων των ίδιων ομάδων για άλλες ενδείξεις.
  • Ανεξέλεγκτη αυτοθεραπεία με αντιβιοτικά σε χώρες όπου πωλούνται χωρίς ιατρική συνταγή.
  • Ανεπαρκώς συνταγογραφούμενη θεραπεία εκρίζωσης για γαστρίτιδα ή έλκη (συνταγογράφηση χαμηλών δόσεων αντιβιοτικών, μείωση μαθημάτων θεραπείας, λάθος συνδυασμός στο θεραπευτικό σχήμα).
  • Μη συμμόρφωση με τις οδηγίες του γιατρού από τους ασθενείς.
  • Η εμφάνιση φαρμάκων χαμηλής ποιότητας στις φαρμακευτικές αγορές.

Ως αποτέλεσμα όλων των παραπάνω, η ανάπτυξη της αντίστασης στο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού μειώνει τον ήδη περιορισμένο αριθμό αντιβιοτικών που είναι ενεργά έναντι αυτού του μικροοργανισμού.

Το πρόβλημα της αντοχής στα αντιβιοτικά είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τα παιδιά που χρειάζονται θεραπεία εκρίζωσης για τη νόσο του πεπτικού έλκους. Τις περισσότερες φορές, μολύνονται με πρωτογενείς ανθεκτικούς μικροοργανισμούς από γονείς και στενούς συγγενείς.

Επιπλέον, στον παιδιατρικό πληθυσμό είναι ιδιαίτερα συχνή η αδικαιολόγητη χρήση αντιβιοτικών για τη θεραπεία άλλων ασθενειών, συχνότερα λοιμώξεων του αναπνευστικού, γεγονός που συμβάλλει και στην επιλογή αρχικά ανθεκτικών στελεχών. Η παραβίαση του σχήματος θεραπείας εκρίζωσης, όπως και στους ενήλικες, οδηγεί στο σχηματισμό δευτερογενούς αντίστασης. Η ανάπτυξη ανθεκτικότητας στα παθογόνα συνδέεται επίσης με μεταλλάξεις σε διάφορα γονίδια του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού.

Διαγνωστικά

Η θεραπεία εκρίζωσης στους εφήβους ξεκινά μετά από μια ολοκληρωμένη διάγνωση. Ο πρωταρχικός στόχος της εξέτασης ενός παιδιού με γαστρεντερικά συμπτώματα είναι να προσδιοριστεί η αιτία των συμπτωμάτων και όχι μόνο η παρουσία του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Ωστόσο, ο έλεγχος του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού δεν συνιστάται σε παιδιά με λειτουργικό κοιλιακό άλγος. Η σκοπιμότητα διεξαγωγής δοκιμών για τον εντοπισμό του παθογόνου μπορεί να εξεταστεί:

  • σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του στομάχου σε συγγενή πρώτου βαθμού.
  • με ανθεκτική σιδηροπενική αναιμία (εάν εξαιρεθούν άλλες αιτίες της νόσου).

Υπάρχει έλλειψη πρακτικών στοιχείων ότι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού εμπλέκεται σε μέση ωτίτιδα, λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, περιοδοντίτιδα, τροφικές αλλεργίες, σύνδρομο αιφνίδιου βρεφικού θανάτου, ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα και κοντό ανάστημα. Υπάρχουν όμως υποψίες.

Διαγνωστικές εξετάσεις

Η θεραπεία εκρίζωσης για το πεπτικό έλκος και τη γαστρίτιδα προσδιορίζεται με διαγνωστικές εξετάσεις. Η μεθοδολογία της δοκιμής εξαρτάται από πολλούς παράγοντες:

  • Για τη διάγνωση του ελικοβακτηριδίου κατά τη διάρκεια της οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπησης, συνιστάται η διεξαγωγή βιοψίας του άντρου του στομάχου για περαιτέρω ιστολογική ανάλυση.
  • Συνιστάται η αρχική διάγνωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού να βασίζεται στα ακόλουθα ευρήματα: θετική ιστολογική εξέταση και θετική δοκιμασία ουρεάσης (θετική καλλιέργεια ως εναλλακτική).
  • Το τεστ αναπνοής C-ουρίας είναι μια αξιόπιστη μη επεμβατική μέθοδος για να διαπιστωθεί εάν το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού έχει εκριζωθεί.
  • Η ανοσοδοκιμασία κοπράνων είναι επίσης μια αξιόπιστη μη επεμβατική εξέταση για να διαπιστωθεί εάν το βακτήριο έχει εκριζωθεί.
  • Οι εξετάσεις που βασίζονται στην ανίχνευση αντισωμάτων στο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στον ορό, το πλήρες αίμα, τα ούρα και το σάλιο, αντίθετα, δεν είναι αξιόπιστες.

Ενδείξεις

Ποιες είναι οι ενδείξεις για θεραπεία εκρίζωσης:

  • Παρουσία πεπτικού έλκους και μόλυνσης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.
  • Εάν δεν υπάρχει πεπτικό έλκος και η λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού εντοπιστεί με δείγματα βιοψίας, η εκρίζωση του παθογόνου δεν είναι απαραίτητη αλλά δυνατή.

Επιδημιολογία

Ο προσδιορισμός του επιπέδου αντίστασης σε μια συγκεκριμένη χώρα, περιοχή ή πληθυσμό είναι ένα δύσκολο έργο που απαιτεί μεγάλους υλικούς και ανθρώπινους πόρους. Είναι ακόμη πιο δύσκολο να συγκριθούν δεδομένα από διαφορετικές χώρες λόγω διαφορών στη μεθοδολογία έρευνας. Για παράδειγμα, σύμφωνα με τα υλικά μακροχρόνιων μελετών στην Ευρώπη (2003-2011), η αντοχή του παθογόνου στην κλαριθρομυκίνη κυμαινόταν από 2 έως 64% σε διάφορες χώρες. Σύμφωνα με Ρώσους συγγραφείς, η αντοχή στην κλαριθρομυκίνη κυμαίνεται από 5,3 έως 39%.

Από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε σχήματα εκρίζωσης, η αμοξικιλλίνη σχηματίζει τη μικρότερη αντίσταση στην αντίσταση και η μετρονιδαζόλη τη μεγαλύτερη. Η αντίσταση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στην κλαριθρομυκίνη συνεχίζει να αυξάνεται.

Προβλήματα χρήσης "Metronidazole" και "Furazolidone"

Η θεραπεία εκρίζωσης γινόταν συχνά με τα παραπάνω φάρμακα. Ωστόσο, η ανάπτυξη της προσαρμοστικότητας των βακτηρίων στη μετρονιδαζόλη έχει μειώσει σημαντικά την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών σχημάτων με τη χρήση της. Η "μετρονιδαζόλη" για αυτό το λόγο σε πολλές χώρες σήμερα αποκλείεται από τα θεραπευτικά σχήματα.

Τα παρασκευάσματα νιτροφουρανίου, ιδίως η φουραζολιδόνη, έχουν γίνει εναλλακτική λύση στη μετρονιδαζόλη. Η αποτελεσματικότητα της εκρίζωσης που βασίζεται σε αυτό σε συνδυασμό με βισμούθιο είναι 86%. Ωστόσο, η Furazolidone είναι τοξική - δεν χρησιμοποιείται στην παιδιατρική θεραπεία σε πολλές κλινικές. Τα μειονεκτήματα του "Furazolidone" περιλαμβάνουν ηπατο-, νευρο- και αιματοτοξικότητα, καταστολή της μικροχλωρίδας, μη ικανοποιητικές οργανοληπτικές ιδιότητες. Για να επιτευχθεί η απαιτούμενη συγκέντρωση της δραστικής ουσίας στον οργανισμό, αυτό το φάρμακο πρέπει να λαμβάνεται τέσσερις φορές την ημέρα. Αυτές οι ιδιότητες της "Furazolidone" μειώνουν σημαντικά την ευεργετική επίδραση ολόκληρου του θεραπευτικού σχήματος και, ως εκ τούτου, την αποτελεσματικότητα της εκρίζωσης.

Φάρμακο νέας γενιάς

Πολλά εργαστήρια φαρμακευτικών εταιρειών αναπτύσσουν φάρμακα που είναι λιγότερο τοξικά, αλλά αποτελεσματικά κατά του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Μια πραγματική ανακάλυψη ήταν το φάρμακο "Macmiror", που περιείχε νιφουρατέλη ως ενεργό συστατικό. Μια σύγχρονη εναλλακτική της "Furazolidone" αναπτύχθηκε και συντέθηκε από την ερευνητική εταιρεία Polichem (Ιταλία). Το "Macmirror" έχει ένα ευρύ φάσμα αντιβακτηριδιακής, αντιμυκητιακής και αντιπρωτοζωικής δράσης. Η θεραπεία εκρίζωσης για τα παιδιά έχει γίνει πιο ασφαλής.

Η χρήση του "Macmirror" σάς επιτρέπει να βελτιώσετε τα υπάρχοντα σχήματα για την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στα παιδιά, να αυξήσετε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά τους. Το "Nifuratel" περιλαμβάνεται στα ενημερωμένα πρωτόκολλα για τη θεραπεία της χρόνιας γαστρίτιδας, της γαστροδωδεκαδακτυλίτιδας και του πεπτικού έλκους που σχετίζεται με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στα παιδιά.

Η χρήση του φαρμάκου "Macmirror" συνοδεύεται από υψηλή συμμόρφωση, γιατί λόγω του δωδεκάωρου χρόνου ημιζωής, μπορεί να χορηγηθεί δύο φορές την ημέρα. Χρησιμοποιείται σε παιδιά ηλικίας από έξι ετών, η ημερήσια δόση για τη θεραπεία της γιαρδιάσης και στα προγράμματα εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου είναι 30 mg την ημέρα ανά κιλό βάρους του παιδιού.

Σχήματα θεραπείας εκρίζωσης

Παραδείγματα θεραπείας πρώτης γραμμής. Τριπλά σχήματα μιας εβδομάδας με προετοιμασία βισμούθιου:

  • Το κολλοειδές υποκιτρικό βισμούθιο (CSV) συμπληρώνεται με Αμοξικιλλίνη (Ροξιθρομυκίνη) ή Κλαριθρομυκίνη (Αζιθρομυκίνη) συν Nifuratel (Φουραζολιδόνη).
  • Στο δεύτερο σχήμα, το "Nifuratel" αντικαθίσταται από το "Famotidine" ("ρανιτιδίνη"), τα υπόλοιπα φάρμακα είναι τα ίδια.

Τριπλά σχήματα μιας εβδομάδας με αναστολείς αντλίας πρωτονίων:

  • Η "ομεπραζόλη" ("Παντοπραζόλη") συμπληρώνεται με αμοξικιλλίνη ή "Κλαριθρομυκίνη" συν "Nifuratel" ("Φουραζολιδόνη").
  • Το ίδιο, αλλά το "Nifuratel" αντικαθίσταται από το SWR.

Η θεραπεία εκρίζωσης τεσσάρων συστατικών χρησιμοποιείται ως θεραπεία δεύτερης γραμμής: το KSV λειτουργεί μαζί με την Ομεπραζόλη (Παντοπραζόλη), την Αμοξικιλλίνη (ή Κλαριθρομυκίνη) και τη Νιφουρατέλη (Φουραζολιδόνη).

Δόσεις

Τα πρωτόκολλα ρυθμίζουν επίσης τις δόσεις των φαρμάκων που πρέπει να χρησιμοποιούνται σε προγράμματα εκρίζωσης σε παιδιά (ημερησίως ανά κιλό σωματικού βάρους):

  • SWR - 48 mg (μέγιστο 480 mg την ημέρα).
  • "Κλαριθρομυκίνη" - 7,5 mg (μέγιστο 500 mg).
  • "Αμοξικιλλίνη" - 25 mg (μέγιστο 1 g).
  • "Ροξιθρομυκίνη" - 10 mg (μέγιστο 1 g).
  • "Φουραζολιδόνη" - 10 mg.
  • "Nifuratel" - 15 mg.
  • "Ομεπραζόλη" - 0,5-0,8 mg (μέγιστο 40 mg).
  • "Παντοπραζόλη" - 20-40 mg (χωρίς βάρος).
  • "Ρανιτιδίνη" - 2-8 mg (μέγιστο 300 mg).
  • "Φαμοτιδίνη" - 1-2 mg (μέγιστο 40 mg).

Χαρακτηριστικά της θεραπείας

Ποια θεραπεία πρέπει να χρησιμοποιείται σε μια δεδομένη κατάσταση:

  • Τα παιδιά που έχουν μολυνθεί από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και έχουν οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του στομάχου σε συγγενή πρώτου βαθμού μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία εκρίζωσης.
  • Συνιστάται η παρακολούθηση του επιπολασμού των ανθεκτικών στα αντιβιοτικά στελεχών του Helicobacter σε διάφορες περιοχές.
  • Σε περιοχές/πληθυσμούς όπου ο επιπολασμός της αντίστασης του ελικοβακτηριδίου στην κλαριθρομυκίνη είναι υψηλός (> 20%), συνιστάται ο προσδιορισμός της ευαισθησίας σε αυτό το αντιβιοτικό πριν από την έναρξη τριπλής θεραπείας με κλαριθρομυκίνη.
  • Η συνιστώμενη διάρκεια της τριπλής θεραπείας είναι 7-14 ημέρες. Κατά την εξέταση αυτού του ζητήματος, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη το κόστος, η τήρηση της θεραπείας και οι παρενέργειες.
  • Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας εκρίζωσης, συνιστάται η χρήση αξιόπιστων μη επεμβατικών εξετάσεων 4-8 εβδομάδες μετά τη θεραπεία.

Αν δεν βοηθούσε

  • Οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση ακολουθούμενη από καλλιέργεια και δοκιμή ευαισθησίας στα αντιβιοτικά, συμπεριλαμβανομένων εναλλακτικών λύσεων εάν δεν γίνουν πριν από τη θεραπεία.
  • Υβριδισμός φθορισμού in situ (FISH) για τον προσδιορισμό της αντοχής στην κλαριθρομυκίνη χρησιμοποιώντας δείγματα που ελήφθησαν από την πρώτη βιοψία και ενσωματώθηκαν σε παραφίνη, εάν η ευαισθησία σε αυτό το αντιβιοτικό δεν είχε πραγματοποιηθεί πριν από τη θεραπεία.
  • Τροποποίηση της θεραπείας: προσθέστε ένα αντιβιοτικό, συνταγογραφήστε ένα άλλο αντιβιοτικό, προσθέστε ένα φάρμακο βισμούθου και/ή αυξήστε τη δόση και/ή αυξήστε τη διάρκεια της θεραπείας.

συμπέρασμα

Η θεραπεία εκρίζωσης είναι ένα αποτελεσματικό (μερικές φορές το μόνο) μέσο για την καταπολέμηση του πιο επικίνδυνου βακτηρίου Helicobacter pylori, το οποίο μπορεί να προκαλέσει έλκη, γαστρίτιδα, κολίτιδα και άλλες γαστρεντερικές παθήσεις.

Αν και για κάποιους η ίδια η λέξη «εξάλειψη» ακούγεται ήδη τρομακτική, ωστόσο, σε σχέση με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, αυτό είναι απλώς μια ειδικά επιλεγμένη πορεία αντιμικροβιακής θεραπείας. Συνταγογραφείται λόγω του γεγονότος ότι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού προκαλεί την εμφάνιση γαστρίτιδας, δωδεκαδακτυλίτιδας, πεπτικού έλκους και ακόμη και καρκίνου του στομάχου, επομένως η έγκαιρη καταστροφή αυτού του μικροοργανισμού συμβάλλει στην ταχεία ανάρρωση και αποτελεί εξαιρετική πρόληψη της υποτροπής.

Ορισμός της εκρίζωσης

Τι είναι η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού; Στην πραγματικότητα, πρόκειται για μια συντηρητική θεραπεία δύο εβδομάδων, με κύριο σκοπό την καταστροφή αυτού του βακτηρίου στον οργανισμό. Σε αυτή την περίπτωση, τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία του μικροοργανισμού, καθώς και την ανοχή τους από τον ασθενή. Λόγω του γεγονότος ότι το Helicobacter αποκτά σταδιακά αντοχή, τα αντιμικροβιακά θεραπευτικά σχήματα αλλάζουν περιοδικά.

Κατά κανόνα, μια πορεία θεραπείας εκρίζωσης συνταγογραφείται από έναν γαστρεντερολόγο και, σε περίπτωση απουσίας του, από γενικό γιατρό ή οικογενειακό γιατρό. Τα φάρμακα επιλέγονται με τέτοιο τρόπο ώστε η πιθανότητα καταστροφής του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού να είναι τουλάχιστον 80%, και ο κίνδυνος παρενεργειών από τα φάρμακα που λαμβάνονται να μην υπερβαίνει το όριο του 15%.

Ποιος χρειάζεται εκρίζωση

Επί του παρόντος, δεν υπάρχει σαφής γνώμη μεταξύ των ειδικών για το ποιες κατηγορίες ασθενών πρέπει να υποβληθούν σε τέτοια θεραπεία.

  • Περίπου το 70% του ενήλικου πληθυσμού έχει μολυνθεί από αυτόν τον βάκιλο.
  • Η συχνότητα των επαναμολύνσεων τα επόμενα 5-7 χρόνια φτάνει περίπου το 90%.

Ωστόσο, θεωρείται ότι η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού είναι σαφώς απαραίτητη εάν ο ασθενής έχει ήδη:

  • πεπτικό έλκος;
  • διαβρωτική ή ατροφική γαστρίτιδα.
  • γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση;
  • μαλτόμα του στομάχου (αυτός είναι ένας τύπος λεμφώματος).
  • ή συγγενείς του είχαν περιπτώσεις καρκίνου αυτού του οργάνου.

Σχέδιο εκρίζωσης

Τα πιο γνωστά θεραπευτικά σχήματα για το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού περιλαμβάνουν τη χρήση τριών σειρών φαρμάκων. Η θεραπεία εκρίζωσης συνήθως ξεκινά με το διορισμό φαρμάκων πρώτης γραμμής και εάν είναι αναποτελεσματική, ενδείκνυνται φάρμακα δεύτερης και τρίτης τάξης.

Κατά κανόνα, ο γιατρός, όταν επιλέγει ένα συγκεκριμένο φάρμακο, καθοδηγείται από τα δεδομένα μιας εργαστηριακής διαγνωστικής εξέτασης, συμπεριλαμβανομένης της μέτρησης του pH του γαστρικού υγρού, του FGDS, του αναπνευστικού τεστ ουρεάσης κ.λπ. Σε αυτήν την περίπτωση, τα φάρμακα των ακόλουθων ομάδων είναι μεταχειρισμένος:

  • Αντιβιοτικά για την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού - αμοξικιλλίνη, κλαριθρομυκίνη, νιφουρατέλη, ριφαξιμίνη, ιοσαμυκίνη κ.λπ.
  • Παρασκευάσματα βισμούθιου.
  • Μετρονιδαζόλη (αντιμικροβιακός και αντιπρωτοζωικός παράγοντας).
  • Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs) – π.χ. ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, ραμπεπραζόλη.

Ως πρόσθετη θεραπεία, μπορεί να συνταγογραφηθούν προβιοτικά.


Πρώτη γραμμή

  1. PPI + αμοξικιλλίνη + κλαριθρομυκίνη / ιοσαμυκίνη / νιφουραντέλη.
  2. PPI + αμοξικιλλίνη + κλαριθρομυκίνη / ιοσαμυκίνη / νιφουραντέλη + βισμούθιο.
  3. Με χαμηλή οξύτητα - αμοξικιλλίνη + κλαριθρομυκίνη / ιοσαμυκίνη / νιφουραντέλ + βισμούθιο.
  4. Σε ηλικιωμένους - PPI + αμοξικιλλίνη + βισμούθιο, μόνο βισμούθιο στο πλαίσιο μιας σύντομης πορείας PPI, εάν υπάρχει πόνος.

Η τυπική πορεία της συνεχιζόμενης εκρίζωσης είναι 10-14 ημέρες. Όταν είναι αναποτελεσματικό, ενδείκνυνται φάρμακα δεύτερης γραμμής.

Δεύτερη γραμμή

Η δεύτερη γραμμή εκρίζωσης περιλαμβάνει τη χορήγηση αντιβιοτικών μετρονιδαζόλης και νιτροφουρανίου. Τα κλασικά σχήματα αυτής της γραμμής:

  1. PPI + βισμούθιο + μετρονιδαζόλη + τετρακυκλίνη.
  2. PPI + αμοξικιλλίνη + νιφουρατέλη / φουραζολιδόνη + βισμούθιο.
  3. PPI + αμοξικιλλίνη + ριφαξιμίνη + βισμούθιο.

Η μέση διάρκεια του μαθήματος είναι 2 εβδομάδες.

τρίτη γραμμή

Πρόκειται για μια εξατομικευμένη θεραπεία, στην οποία τα κονδύλια επιλέγονται λαμβάνοντας υπόψη τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στα αντιβιοτικά. Τις περισσότερες φορές, αυτό το σχήμα περιλαμβάνει κλαριθρομυκίνη ή ένα αντιβιοτικό φθοριοκινολόνης σε συνδυασμό με PPI, βισμούθιο, άλλα αντιβακτηριακά φάρμακα κ.λπ.

Εάν δεν είναι δυνατό να προσδιοριστεί η ευαισθησία του Helicobacter στα αντιβιοτικά και οι παράγοντες πρώτης και δεύτερης γραμμής ήταν αναποτελεσματικοί, τότε καταφεύγουν στη «θεραπεία σωτηρίας». Αυτή είναι μια θεραπεία υψηλής δόσης για όλες τις 14 ημέρες με τα ακόλουθα φάρμακα:

  • PPI + αμοξικιλλίνη;
  • PPI + αμοξικιλλίνη + ριφαμπουτίνη.

Σε περίπτωση αλλεργίας στις πενικιλίνες, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα ακόλουθα σχήματα: PPI + κλαριθρομυκίνη + μετρονιδαζόλη ή PPI + κλαριθρομυκίνη + λεβοφλοξασίνη.

Η χρήση της πρόπολης


Αν και η πρόπολη δεν περιλαμβάνεται επίσημα στα τυπικά σχήματα εκρίζωσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εάν ο ασθενής αρνηθεί τη θεραπεία με αντιβιοτικά ή εάν υπάρχει πολλαπλή αλλεργία σε αντιβακτηριακά φάρμακα. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται το υδατικό ή ελαιώδες διάλυμα του 30% και το σχήμα μοιάζει με αυτό: πρόπολη + PPI για 2-4 εβδομάδες.

Λαϊκές μέθοδοι εξάλειψης

Η παραδοσιακή ιατρική δεν μπορεί να αντικαταστήσει την κλασική θεραπεία και συνταγογραφείται από γιατρό μόνο σε συνδυασμό με μια τυπική πορεία εκρίζωσης. Κατά κανόνα, για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται φυτά με περιβάλλουσες, αντιφλεγμονώδεις και αντισηπτικές ιδιότητες. Σε αυτή την περίπτωση, τα ακόλουθα φυτά χρησιμοποιούνται συχνότερα:

  • περίβλημα - λιναρόσπορος?
  • αντιφλεγμονώδες, επούλωση πληγών - έλαιο ιπποφαούς, αφέψημα χαμομηλιού, αχυρίδα.
  • αντισηπτικά - κρεμμύδια, σκόρδο (κατά την έξαρση ενός έλκους ή παρουσία διαβρώσεων αντενδείκνυνται), το υπερικό, η καλέντουλα κ.λπ.

Διατροφή κατά τη διάρκεια της θεραπείας

Η δίαιτα κατά την εκρίζωση εξαρτάται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της υποκείμενης νόσου.

Παθήσεις του στομάχου με υψηλή οξύτητα

Εξαιρούνται τα αιχμηρά πιάτα, τα μπαχαρικά, τα καρυκεύματα. Το φαγητό υποβάλλεται σε ήπια θερμική επεξεργασία: προτιμάται το βράσιμο στον ατμό, το βράσιμο. Εξαιρούνται το τηγάνισμα, το κάπνισμα, το τουρσί. Ταυτόχρονα, τα προϊόντα που ενισχύουν την παραγωγή γαστρικού υγρού απαγορεύονται επίσης:

  • ξινά, φρέσκα λαχανικά και φρούτα πλούσια σε χονδροειδείς ίνες.
  • τα περισσότερα μη γυαλισμένα δημητριακά.
  • μαρινάδες?
  • δυνατοί ζωμοί?
  • Πλούσιες σούπες?
  • παχυντικά φαγητά.

Δεδομένου ότι ο καφές έχει ερεθιστική επίδραση στα τοιχώματα του στομάχου, όλα τα καφεϊνούχα ποτά και το πολύ δυνατό τσάι θα πρέπει να εγκαταλειφθούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Το αλκοόλ θα πρέπει επίσης να αποκλειστεί.

Επιτρέπονται:

  • πατάτες πουρέ;
  • βραστό διαιτητικό κρέας με χαμηλά λιπαρά.
  • ψάρι;
  • γαλακτοκομικά προϊόντα;
  • αυγά;
  • ρύζι και πλιγούρι βρώμης?
  • γιαούρτια?
  • γλοιώδεις σούπες.


Με χαμηλή οξύτητα

Η δίαιτα περιλαμβάνει προϊόντα χυμών:

  • τουρσιά,
  • μαρινάδες,
  • πικρά βότανα,
  • μπαχαρικά.

Ωστόσο, θα πρέπει επίσης να αποκλειστούν τρόφιμα που μπορούν να επιδεινώσουν τη φλεγμονή και να επιδεινώσουν τις προστατευτικές ιδιότητες του γαστρικού βλεννογόνου. Επομένως, στο στάδιο της επεξεργασίας, είναι επιθυμητό να αποκλειστούν προϊόντα που περιέχουν μια ποικιλία βιομηχανικών ακαθαρσιών και πρόσθετων:

  • βαφές,
  • συντηρητικά
  • ενισχυτικά γεύσης.

Αποτελεσματικότητα θεραπείας

Σύμφωνα με τα δεδομένα του τεστ αναπνοής ουρεάσης που πραγματοποιήθηκε πριν και μετά την πορεία της θεραπείας, η θεραπεία εκρίζωσης, που χρησιμοποιεί ήδη τυπικά σχήματα πρώτης γραμμής, είναι αποτελεσματική για τη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών, ειδικά αυτούς που λαμβάνουν θεραπεία για πρώτη φορά. Ωστόσο, με την πάροδο του χρόνου, το ελικοβακτηρίδιο γίνεται πιο ανθεκτικό στα φάρμακα και η άμυνα του οργανισμού απαιτεί αποκατάσταση. Αυτοί οι 2 παράγοντες οδηγούν στο γεγονός ότι με την πάροδο του χρόνου, τα επιτυχώς χρησιμοποιούμενα σχήματα δεν λειτουργούν πλέον και είναι απαραίτητο να μεταβείτε σε φάρμακα δεύτερης γραμμής. Γενικά, οι δύο πρώτες γραμμές εκρίζωσης επαρκούν για την εξάλειψη του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού.