Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования Уральская государственная медицинская академия

Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУЗАНЯТИЮ

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

(для студентов)

Екатеринбург - 2011

Методическая разработка к практическому занятию «ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ » Изд. УГМА, Екатеринбург, 2011 - 28 с.

Составители:

доцент кафедры хирургических болезней лечебно-профилактического факуль­ тета ГОУ ВПО УГМА к.м.н. Айрапетов Д.В.

доцент кафедры хирургических болезней лечебно-профилактического факуль­ тета ГОУ ВПО УГМА к.м.н. Бабушкин Д.А.

доцент кафедры хирургических болезней лечебно-профилактического факуль­ тета ГОУ ВПО УГМА к.м.и. Овчинников В.И.

Рецензент Зав. кафедрой хирургических болезней стоматологического факультета ГОУ

ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здра­ воохранения и социального развития РФ к.м.н., доцент А.В. Столин.

протокол № 3 от 16 февраля 2011г.

О УГМА, 2011

УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ

Лечебно-профилактический факультет Курс 4,5,6 Семестр 1,2

1. ТЕМА: ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮ Ш НОЙ СТЕНКИ

2. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ Ознакомиться с понятием «грыжа передней брюшной стенки». Изучить

этиологию, патогенез, классификацию грыж передней брюшной стенки. Изу­ чить клиническую картину, диагностику, дифференциальную диагностику, тактику и основные методы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ

Студент должен знать

3.1. Ознакомиться с общей симптоматологией, диагностикой, основ­ ными принципами хирургического лечения грыж

3.2. Изучить анатомию паховой области, паховые грыжи, основные ме­

тоды оперативного лечения.

3.3. Ознакомиться с анатомией бедренного канала, бедренными грыжа­ ми, основными методами хирургического лечения

3.4. Изучить клинику и основные методы лечения пупочной грыжи и

грыжи белой линии живота.

3.5. Ознакомиться с понятием “ущемленная грыжа”, клиникой, диагно­ стикой, дифференциальной диагностикой ущемленных грыж, а также осо­ бенности оперативной техники

Студент должен уметь

3.6. оценить результаты клинического обследования пациента с грыжей передней брюшной стенки

3.7. обосновать и сформулировать полный клинический диагноз

3.9. обосновать выбор способа хирургического лечения у пациента с грыжей передней брюшной стенки

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ - - 4 часа - 180 мин.

Грыжей живота называют выхождение покрытых париетальной брю­ шинойвнутренних органов из брюшной полости за еепределы через есте­ ственные или искусственные отверстия передней брюшнойстенки.

От грыжи следует отличать эвентрацию и выпадение.

Эвентрация - выхождение органовиз брюшной полости через остро раз­ вившийся дефект в брюшной стенке без сохраненияцелости париетальной брюшины.

Виды эвентраций

По происхождению - врожденные, посттравматические, послеоперационные. По характеру дефекта брюшной стенки - полные (дефект через все слои) и не­ полные или подкожные (сохранена целостность кожных покровов).

Выпадение (пролапс) - выхождение внутреннего органа, не покрытого брюшиной, или его части через естественное отверстие.

Классификация

По локализации:

1. Наружные - выходят через отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна.

паховые (косые, прямые);

бедренные;

пупочные;

белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные);

спигелевой и дугласовой линий;

поясничные;

запирательные;

седалищные;

промежностные;

мечевидного отростка и др.

2. Внутренние - образуются внутри брюшной полости, в брюшных карманах или проникают в грудную полость через естественные и приобретенные отвер­

стия диафрагмы. внутрибрюшные грыжи; диафрагмальные грыжи.

По степени развития:

начальные - листок париетальной брюшины и содержимое брюшной по­ лости лишь начинают внедряться в углубление брюшной стенки (предбрюшинная липома)

канальные - грыжа в пределах грыжевого канала.

полные - грыжи, вышедшие под кожу.

больших размеров - объем грыжевого мешка составляет существенную часть объема брюшной полости.

По происхождению:

врожденные;

приобретенные (в том числе послеоперационные, рецидивные, травмати­ ческие, невропатические).

По клинике:

вправимые;

невправимые: а) полная невправимость; б) частичная невправимость.

ущемленные: а) эластическое ущемление; б) каловое ущемление; в) при­ стеночное ущемление; г) ретроградное ущемление (грыжа Майдля); д) ущемление меккелева дивертикула (грыжа Литтре); е) грыжа Брока.

воспаление грыжи (со стороны кожи или исходящее из внутренних орга­ нов).

травмы грыжи;

инородные тела грыж;

новообразования грыж.

Составные элементы грыжи:

грыжевые ворота;

грыжевой мешок (устье, шейка, дно). При скользящих и диафрагмальных грыжах, как правило, грыжевой мешок частично или полностью отсут­ ствует;

грыжевое содержимое.

Этиология грыж передней брюшной стенки 1) Предрасполагающие факторы - синдром слабости соединительной

ткани, повреждение нервов, иннервирующих брюшную стенку, наличие послеоперационныхрубцов.

2) Производящие -факторы, способствующие повышению внутрибрюшинного давления - тяжёлый физичекий труд, длительные запоры, затруднён­ ное мочеиспускание.

Общие симптомы неосложненных наружных грыж живота

наличие грыжевого выпячивания, грыжевых ворот;

боль в области грыжи;

нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое

Лечение неосложнённых грыж передней брюшной стенки 1) Хирургическая операция - единственный способ радикального

устранения грыжи. Сложность операции, её травматичность, вероятность осложнений пропорциональна размерам грыжи и давности заболевания. Не­ большая грыжа - это, как правило, небольшая, эстетичная операция, хорошо переносимая пациентами. В противоположность небольшим грыжам, лечение гигантских грыж передней брюшной стенки - серьёзная проблема хирургии,

требующая в ряде случаев нестандартных и даже рискованных решений. Есте­ ственно, что и технологичность, и травматичность подобных операций, и веро­ ятность осложнений увеличивается в разы.

Исходя из этого, показанием к плановому оперативному лечению яв­

ляется наличие грыжи передней брюшной стенки, любых размеров, при любых (даже при малых) сроках заболевания. Противопоказания к операции должны быть максимально сужены.

2) Консервативное лечение (ограничение физической нагрузки, исполь­ зование бандажа с пелотом или без него) применяется при наличии противопо­ казаний к операции или категорическом отказе от неё больного.

3) Противопоказания к плановым операциям:

абсолютные - тяжёлые сопутствующие хронические заболева­ ния, злокачественные опухоли 4 клиническая.

относительные (временные) - острые заболевания, беремен­ ность.

4) Осложнённые грыжи подлежат оперативному лечениюв неотлож­

ном порядке по жизненным показаниям.

Этапы плановой операции

1. Доступ.

2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей -> вскрытие

и ревизия грыжевого мешкав оценка состояния содержимого грыжевого меш­

к а в прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжево­ го мешка.

3. Пластика грыжевых ворот - ликвидация дефекта мышечно­ апоневротического слоя.

Многочисленные способы пластики грыжевых ворот при грыжах систе­ матизируются по принципу преимущественного использования тех или иных собственных тканей брюшной стенки или аллотранплантатов:

1) Аутопластические способы пластики грыжевых ворот:

фасциально-апоневротическая пластика;

мышечно-апоневротическая;

мышечная.

2) Аллопластические способы:

пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов;

комбинированная пластика (использование аутоткани и чужеродной ткани)

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Классификация паховых грыж по Nyhus (1993)

I тип - косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, под­ ростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как пра­ вило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала. (В отечественной литерату­ ре этот тип грыж называют"канальные паховые грыжи").

II тип - косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, од­ нако, при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в пахо­ вой области.

III тип - подразделяется на: а) прямые; б) косые паховые; в) бедренные грыжи.

IIIA тип - все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строе­ ния задней стенки пахового канала.

ШБ тип - косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахо­ вомошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стен­ ки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут быть одновре­ менно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название "панталонная грыжа".В зависимости от размеров выделяют 4 сте­ пени: 1) на уровне внутреннего пахового кольца;2) опускающаяся в паховый канал; 3) достигающая наружного пахового кольца; 4) достигающая мошонки.

IIIB тип - бедренные грыжи.

IV тип - рецидивные грыжи.

IVA тип - рецидивные прямые паховые грыжи. ГУБтип - рецидивные косые паховые грыжи. IVBтип - рецидивные бедренные грыжи.

1УГ тип - комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных

Косая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки)

она чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно детского, молодого и среднего возраста.

может быть врождённой и приобретённой.

располагается выше паховой складки.

как правило, бывает односторонней.

имеет продолговатую или овальную форму, повторяет ход семенного ка­ натика.

может спускаться в мошонку.

семенной канатик при пальпации определяется медиальнее грыжевого выпячивания.

кашлевой толчок определяется латеральнее пальца, введённого в наруж­ ное отверстие пахового канала.

если введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она располагается кнутри от пальца.

при пережатии внутреннего пахового кольца грыжевое выпячивании при натуживании больного не появляется (отрицательный симптом Крымова).

Дифференциальный диагноз косой паховой грыжи

Косую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать:

прямая паховая грыжа;

бедренная грыжа;

сообщающаяся с брюшной полостью водянка яичка или семенного кана­ тика;

киста семенного канатика;

крипторхизм;

киста круглой связки матки;

липома передней брюшной стенки;

паховый лимфаденит или метастаз рака;

отвечать на вопрос: приобретенная или врождённая косая паховая грыжа.

Прямая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки)

чаще встречается у женщин;

у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста, ослаблен­ ных и истощённых;

не бывает врождённой;

как и косая грыжа, располагается выше паховой складки;

часто бывает двухсторонней;

имеет округлую форму;

не спускается в мошонку;

семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания;

кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала;

если, введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она ощущается кнаружи от пальца;

несмотря на пережатие внутреннего пахового кольца, при натуживании больного грыжевое выпячивание появляется (положительный симптом Крымова).

Дифференциальный диагноз прямой паховой грыжи

Прямую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать

косая паховая грыжа

бедренная грыжа

водянка или киста семенного канатика,

киста круглой связки матки,

липома передней брюшной стенки

лимфаденит или метастаз рака.

Этапы операции при паховых грыжах

Наиболее важным из последних достижений герниологии является дока­ зательство решающего значения в генезе паховой грыжи - морфоструктурной

слабости задней стенки пахового канала. Следовательно, при любом виде па­ ховой грыжиодним из основных моментов радикальной операции должна быть тщательная ревизия задней стенки с целью последующего анатоми­

чески и биомеханически обоснованного её укрепления.

1. Доступ к паховому каналу.

2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей вскрытие

и ревизия грыжевого мешкав оценка состояния содержимого грыжевого меш- ка-> прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжево­ го мешка.

3. Ревизия задней стенки пахового канала и ушивание внутреннего пахового кольца - ушивание внутреннего пахового кольца производится до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8см) при его расширении или разрушении.

4. Аутопластика или аллопластика пахового канала: студентам требуется знать основные способы пластики пахового канала в зависимости от типа пахо­ вой грыжи: способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского; способы Постемпского, Кукуджанова, Shouldice, Lichtenstein, Nyhus, PHS (prolen hernia system).

Краткое описание способов пластики пахового канала

Пластика по Жирару-Спасокукоцкому и по методике Постемпского

относятся к пластикам собственными тканями (аутопластика). Суть операций сводится к двум основным положениям:

а) мобилизация и перемещение (кпереди, ближе к коже) семенного канатика (особенность метода Постемпского, при пластике по Жирару-Спасокукоцкому дополнительной мобилизации семенного канатика не выполняется); б) воссоздание пахового канала и закрытие грыжевых ворот мышцами и фасци­

ей путём: ушивания поперечной фасции; подшивания поперечной и внутренней косой мышц к пупартовой связке; создании дупликатуры из апоневроза наруж­ ной косой мышцы живота), то есть «трёхслойная» пластика (см. рисунок):

Пластика по E.E.ShouIdice, по своей сути, мало отличается от методики Постемпского. Поперечная фасция и мышцы также подшиваются к пупартовой связке в 2 или 3 слоя, но наложение швов выполняется непрерывной нитью и атравматичной иглой, чем достигается большая герметичность и надёжность шва, меньшее расслоение пупартовой связки.

Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ к грыже и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовым или тефлоновым сетчатым аллотрансплантатом. Большая часть операции проходит по «сцена­ рию» операции Постемпского или Shouldice: мобилизуется кпереди семенной канатик, глубже него ушивается задняя стенка пахового канала, путём послой­ ного подшивания поперечной фасции, поперечной мышцы и внутренней косой мышцы к паховой связке. Дальше начинаются отличия: для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6x12 см. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фикси­ руют снизу узловыми швами к пупартовой связке на всем её протяжении, лон­ ному бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивают уз­ ловыми лигатурами к внутренней косой мышце (она уже подшита к пупартовой связке) (см. рисунок). Последний слой пластики - дупликатура наружной косой мышцы живота.

Дефекты брюшной полости включают в себя бедренную и паховую грыжу, дефект передней брюшной стенки, пупочную форму, эпигастральные грыжи, диафрагмальные и пищеводные грыжи. Послеоперационные дефекты встречаются чаще всего и бывают связаны с нарушением рекомендованного врачом режима. Остальные формы предполагают наличие генетической врожденной предрасположенности к формированию мышечных дефектов.

Определение грыжи живота и её виды

Передняя брюшная стенка – это мышечный каркас, который защищает внутренние органы. Мышцы простираются от нижних границ ребер и до паховой области. Передняя стенка удерживает на своих анатомических местах кишечник и другие органы брюшной полости. При ослаблении мышечных волокон происходит из частичный разрыв или продольное расхождение. Петли кишечника или брюшинные оболочки других органов могут попадать в эти отверстия. Это и есть брюшная грыжа. Виды грыж подразделяются в соответствии с их местом расположения. Можно выделить для общего понимания:

1. бедренные грыжи располагаются в месте перехода мышц передней брюшной стенки в области паха в бедренные;
2. паховые грыжи – это дефекты стенки в одноименном паху;
3. дефекты передней брюшной стенки в виде незращения белой линии живота обычно формируются во время внутриутробного развития плода;
4. пупочная грыжа, развивается рядом с пупком;
5. грыжи эпигастральной области живота располагаются в верхней части брюшной стенки от пупка к ребрам;
6. диафрагмальная грыжа не видна невооруженном взглядом – этот дефект формируется в мышцах диафрагмы, которая разделяет брюшную и грудную полости;
7. грыжа пищеводного отверстия развивается в непосредственной близи от выходного сфинктера.

Все виды этих дефектов опасны для здоровья и жизни. Поэтому при первых же подозрениях на наличие у вас грыжи следует незамедлительно обратиться к врачу хирургического профиля.

Причины возникновения

Некоторые виды грыж живота является приобретенными в ходе жизни. Отдельные типы развиваются внутриутробно и является врожденными дефектами, которые могут быть устранены оперативным путем в первые недели и месяцы жизни ребенка. Обычно оперативное вмешательство происходит абсолютно незаметно для будущего здоровья малыша. Если операция откладывается, то это может негативно отразиться на развитии пищеварительной системы малыша.

Основные причины приобретенных видов грыж живота:

• нарушение процессов заживления раневых поверхностей после оперативного вмешательства в брюшную полость;
• тяжелый физический труд и подъем тяжестей;
• слабость передней мышечной стенки;
• травмы и удары;
• ведение малоподвижного сидячего образа жизни.

Врожденные грыжи у младенцев формируются в условиях постоянного нарушения режима труда и отдыха будущей матерью. Могут оказывать влияние некоторые лекарственные вещества, особенно в первый и третий триместр беременности. Точные причины этого врожденного дефекта науке неизвестны.

В отношении приобретенных грыж живота существуют определенные факторы риска, которые увеличивают риск развития этих дефектов. Следует знать, что вы находитесь в зоне риска, если:

• вы мужского пола;
• развивается инфекция послеоперационного шва;
• занимаетесь деятельностью, которая провоцирует сильное напряжение передней брюшной стенки;
• поднимаете различные тяжести, особенно с некоторыми рывками;
• страдаете сильным постоянным кашлем.

Также предрасположенность к возникновению грыжи живота имеется у женщин, которые:

• страдают ожирением;
• отмечают у себя частые мучительные запоры;
• имеют бронхиальную астму или обструктивную болезнь легких.

Есть некоторая взаимосвязь между частотой возникновения дефектов и семейным анамнезом. Если среди прямых родственников есть лица, страдающие от данного заболевания, то у вас высокие шансы получить его тоже.

Симптомы грыжи живота

В большинстве случаев наружные грыжи живота видны невооруженным взглядом. Они выглядят как опухолевидное новообразование на передней брюшной стенке. Опухоль может быть эластичной на ощупь и увеличиваться в размерах при незначительных физических нагрузках на пресс. В спокойном состоянии большинство грыж может полностью втягиваться и быть незаметным. У новорожденных и грудных детей грыжи живота видны во время сильного плача и напряжение животика во время акта дефекации.

Ощущения дискомфорта до момента ущемления у большинства пациентов не возникает. Небольшая припухлость и болезненность возникает при тяжелых нагрузках и может самостоятельно проходить в течение нескольких дней с момента появления.

Диагностика брюшных грыж

Во время визита к врачу буде проведен опрос и осмотр. Во время визуального осмотра врач может просить вас покашлять или напрячь мышцы передней брюшной стенки. Таким образом, доктор сможет определить примерные размеры дефекта, его тяжесть и локализацию. Никаких специальных лабораторных исследований для диагностики обычно не требуется. Общие и биохимические анализы крови и мочи, ЭКГ и УЗИ внутренних органов обычно выполняются в ходе подготовки к плановой хирургической операции.

Лечение грыж живота и передней брюшной стенки

Большинство паховых грыж увеличиваются в размерах с течением времени. Большие грыжи могут оказывать давление на окружающие ткани. Это давление вызывает боль.

Ущемление является наиболее серьезным осложнением грыжи живота. Это может произойти в любой момент, когда петли кишечника попадут в отверстие дефекта и в это же время произойдет мышечный спазм. Это проявляется сильными болями и формирующейся в последствии кишечной непроходимостью. При несвоевременном хирургическом вмешательстве может развиться некроз тканей и .

Любая ущемленная грыжа – это повод для экстренной хирургической операции. Не стоит медлить с вызовом скорой медицинской помощи, если у вас возникло подозрение на ущемление брюшной грыжи. Ваше состояние может ухудшиться очень быстро. Это приведет к тому, чтобы хуже перенесете операцию, и процесс заживления будет проходить гораздо дольше.

Другие осложнения могут быть связаны с инфицированием внутреннего содержимого грыжи, нарушением кровообращения в этом участке. В связи с этим лучший способ лечения – это плановая операция по ушиванию мышечной ткани. Хотя в ряде случаев при несоблюдении рекомендаций врача происходит рецидивирование грыжи в другом месте.

Оперативное лечение грыжи живота

Операция при грыже живота – это несложное хирургическое вмешательство, в ходе которого содержимое дефекта возвращается на место, а мышечные волокна реставрируются с помощью хирургического шовного материала. При небольших размерах грыж возможно лапароскопическое воздействие. Это более щадящий метод без массированных разрезов. Для вправления грыжи используется небольшой разрез в передней брюшной стенке, тонкие трубки и микроскопические хирургические инструменты. После лапароскопического метода лечения грыжи живота работоспособность больного человека восстанавливается в два раза быстрее, чем при полноценном хирургическом вмешательстве. Меньше риск развития спаечной болезни.

Профилактика грыж живота

Врожденные грыжи не могут быть предотвращены. Чтобы снизить вероятность приобретения во взрослом состоянии грыжи живота, выполните следующие действия:

1. боритесь с лишним весом и следите за своей массой тела;
2. избегайте тяжелого физического труда, если вы к нему не подготовлены заранее;
3. включайте в свой рацион блюда, богатые растительной клетчаткой;
4. следите за работой своего кишечника;
5. откажитесь от курения, которое может привести к развитию хронического бронхита курильщика и постоянному сильному кашлю.