TUHÝ 1 Prst nohy: KLINIKA, DIAGNOSTIKA A LÉČBA (ANALYTICKÝ PŘEHLED LITERATURY) // Traumatologická a ortopedická klinika. 2014. č. 3 (11). str.4-12

http://elibrary.ru/item.asp?id=24343035

D. S. BOBROV1,2, L. Yu. SLINYAKOV1,2, A. D. CHENSKY1, M. I. MATVIENKO1, M. Yu.

1 První moskevská státní lékařská Univerzita I. M. Sechenov, Moskva

2 Městská klinická nemocnice pojmenovaná po S. P. Botkinovi, Moskva

V procesu léčby osteoartrózy prvního metatarzofalangeálního kloubu lze použít různé léčebné metody a chirurgické techniky. Stanovení nejlepší léčebné strategie vyžaduje vyhodnocení mnoha proměnných. Přehled literatury poskytuje výchozí bod pro pochopení faktorů, které je nutné vzít v úvahu a vzít v úvahu v procesu určování typu léčby. Studie prováděné na klinice a laboratoři jsou zaměřeny na poskytnutí potřebných odpovědí, ale dnes neexistují jednoznačné údaje týkající se mnoha problémů při léčbě této patologie.

klíčová slova: artróza prvního metatarzofalangeálního kloubu, chirurgická léčba.

Relevantnost

Častým důvodem pro pacienty, kteří vyhledávají ortopedickou péči, je deformující se artróza prvního metatarzofalangeálního kloubu. Klinický obraz tvoří bolestivý syndrom, který se výrazně zvyšuje při chůzi, snížení rozsahu pohybu v kloubu, zejména dorzální flexe (extenze). často kromě vyjmenovaných příznaků mají pacienti výrazné osteofyty na dorzu hlavičky metatarzu, které nejen omezují pohyb v kloubu a způsobují nárazy pouzdra, ale jsou také nezávislým zdrojem příznaků bolesti v důsledku kůže podráždění. Často se k označení tohoto patologického stavu používá termín „tuhý“ nebo „tuhý“ metatarzofalangeální kloub ( hallux rigidus nebo hallux limitus v anglické literatuře).

Tato patologie prvního metatarzofalangeálního kloubu je po valgózní deviaci prvního prstu druhou nejčastější. Podle zahraničních autorů se artróza prvního metatarzofalangeálního kloubu vyskytuje u 10 % osob ve věku 20 let − 34 let a 44 % lidí starších 80 let. Oboustranné poškození je přitom v 80 % případů dědičné. Kašli a shurnas v roce 2003 na základě metaanalýzy určili, že 80 % pacientů trpících uvedeným onemocněním má problém s oběma nohama, 98 % zaznamenalo přítomnost onemocnění u svých přímých příbuzných a 62 % pacientů byly ženy. Jednostranné poškození kloubu při absenci dědičné anamnézy bylo důsledkem posttraumatické deformující osteoartrózy.

Řada autorů se zabývá problematikou volby optimálního typu intervence u nejvýraznějších deformit. Nejčastěji se používají klínové osteotomie a artrodézy metatarzofalangeálních nebo metatarzofalangeálních kloubů. Destrukce metatarzofalangeálního kloubu představuje pro lékaře obtížnou otázku ohledně volby taktiky chirurgické léčby.

Etiologie

protože Davis-Colley poprvé použil termín v roce 1887 hallux limitus, existovaly různé teorie o vzniku deformující artrózy prvního metatarzofalangeálního kloubu. nilsonne v roce 1930 usoudil, že toto onemocnění je způsobeno přítomností příliš dlouhé první metatarzální kosti, která vyvíjí tlak na základnu hlavní falangy. Je způsobena neschopností báze proximální falangy vytvořit adekvátní dorzální flexi vzhledem k prvnímu metatarzu. Rentgenové vyšetření pacientů také odhalilo dorzální posun hlavice 1. metatarzální kosti s následkem porušení biomechaniky pohybu v kloubu. Tento rys prvního metatarzu se nazýval metatarsus primus elevatus (zvednutý první metatarz). Kessel a Bonney také zjistili, že v malém procentu případů vede osteochondritis dissecans hlavice I. metatarzu ke vzniku degenerativních změn v kloubu s následným omezením dorzální flexe.

Root a kol. popsaný hallux rigidus jako polyetiologické onemocnění včetně hypermobility, relativně dlouhého prvního metatarzu, metatarsu primus elevatus, osteoartritidy, traumatu, osteochondritis dissecans, dny a revmatoidní artritidy. Neuromuskulární poruchy způsobují hypermobilitu nebo hyperaktivitu musculus tibialis anterior nebo slabost peroneálního svalu, což může vést k hallux rigidus, což způsobuje nestabilitu prvního paprsku.

hallux rigidusmůže nastat i jako komplikace po operaci prvního metatarzofalangeálního kloubu.

Klasifikace

jakýkoli klasifikační systém by měl pomoci při rozhodování o volbě léčebné taktiky a jejich případném srovnání. Kromě toho je nutná klasifikace, aby bylo možné porovnat výsledky různých studií. Beeson a kol. (2008) provedli systematický přehled literatury a vyhodnotili různé klasifikace hallux rigidus.[ 12] Autoři poznamenali, že neexistuje klasifikace, která by odpovídala spolehlivosti a validitě. Vzhledem k těmto nedostatkům se domnívali, že klasifikace kašle M.j. a kol. nejblíže zlatému standardu. Klasifikace těchto autorů je založena na klinických a radiologických datech (tab. 1).

Diagnostika

Diferenciální diagnostika by měla být provedena s deformitním a bolestivým syndromem s valgusovou deformitou 1 prstu, dnou, pseudodnou.

Tato onemocnění mají podobné klinické projevy a vedou k deformující osteoartróze metatarzofalangeálního kloubu, ale etiologie, patogeneze a léčba mají své vlastní charakteristiky.

Léčba

podle klasifikace kašle M.j. ve stádiích 0-1 lze použít konzervativní terapii. Všechny metody konzervativní terapie jsou zaměřeny pouze na zastavení příznaků onemocnění, bez odstranění jeho patogenetických příčin: jednotlivé ortopedické vložky (podpora hlavičky I. metatarzální kosti, podpora podélné klenby nohy, odstranění valgózního postavení střední a zadní nohy), tejpování, ortotické bandáže, individuální komplexní ortopedická obuv, masáže, cvičební terapie lýtkových svalů. fyzioterapeutická léčba zaměřená na zmírnění bolesti. Konzervativní léčba exacerbace onemocnění spočívá ve snížení akutního zánětu. Perorální nesteroidní protizánětlivé léky kombinované se steroidními injekcemi a fyzikální terapií obvykle fungují dobře. Snížení zátěže postižené končetiny navíc pomáhá zmírnit akutní období. Užitečná jsou také fyzická cvičení na posílení svalů chodidla a bérce. Pacienti, kteří nereagují na konzervativní léčbu, vyžadují chirurgický zákrok.

Operační způsoby léčby lze rozdělit do dvou skupin, operace zaměřené na zachování kloubu (cheilektomie, metody metatarzální osteotomie) a jeho odstranění (artrodéza, resekční endoprotéza (Schedebrandes, Keller) a endoprotetická náhrada prvního metatarzofalangeálního kloubu). Tyto metody lze znázornit diagramem.

Tuto metodu chirurgické léčby zavedli v roce 1979 Mann et al. . podstatou operace je odstranění osteofytů a resekce 25 − 30 % báze proximální falangy, hlavice prvního metatarzu. Mezi výhody této operace patří brzký rozvoj pohybů v kloubu (obvykle od 7 do 10 dnů), nevýhody − když příliš agresivní resekce vede k subluxacím první proximální falangy; s následnými relapsy komplikuje endoprotetické a artrodetické operace. V retrospektivních studiích zahraničních autorů srovnávajících cheilektomii s jinými operačními metodami neexistují přesvědčivé důkazy o tom, že by cheilektomie byla lepší než jiné chirurgické léčebné metody [15, 16, 17].

Jednou z modifikací cheilektomie je artroplastika podle Valentiho metody.

Metoda spočívá v šikmé oboustranné resekční artroplastice kloubu ve tvaru V s odstraněním osteofytů podél mediální a laterální plochy. účelem intervence je získat amplitudu extenze v metatarzofalangeálním kloubu až do 90 stupňů. Pokud ztuhlost přetrvává, doporučuje se provést přesné uvolnění sezamských kostí při zachování prokrvení a fixačních bodů šlach. Tato technika umožňuje udržet stabilitu v kloubu a také nevytváří vážné překážky v případě potřeby revizních zásahů (artrodézy nebo protetiky).

Velké množství publikací uvádí dobré až vynikající výsledky při použití Valentiho techniky na základě hodnocení léčby velkého počtu pacientů se středně dlouhým a dlouhým pooperačním sledováním.

Řada prací však uvádí takové nedostatky této techniky, jako je asymptomatická plantární subluxace proximální falangy ve 30 % případů. Je třeba vzít v úvahu, že v této studii byla provedena významná resekce (dvě třetiny) dorzálních částí hlavy a báze proximální falangy. Je třeba také poznamenat, že i přes malý počet (5 pacientů) případů provedení tohoto chirurgického výkonu u pacientů se ztuhlým palcem stadia 1 (což nám neumožňuje posoudit statistickou významnost výsledků), došlo k mírnému zlepšení v klinické příznaky, stejně jako snížení amplitudy pohybů.v metatarzofalangeálním kloubu po chirurgické léčbě. Při použití techniky u pacientů s 2 − Deformita metatarzofalangeálního kloubu stadia 3 prokázala významné zlepšení klinických projevů (hodnoceno na škále AoFAs), snížení bolestivého syndromu a zvýšení rozsahu pohybu v kloubu.

Metody metatarzální osteotomie

těchto operací je poměrně velké množství. Jeho obecným účelem je obnovit kloubní prostor, střed otáčení a v souladu s tím osu prvního paprsku. Poprvé byla popsána technika zavřeného úhlu klínovité dorzální osteotomie proximální falangy 1. prstu u kosti g. a kol. v roce 1952 jako „extenzní osteotomie proximální falangy ve formě zelené tyčinky“. poté Kessel L. v roce 1958 a Moberg e. v roce 1979 provedl retrospektivní analýzu výsledků léčby a dospěl k závěru, že „další použití této metody může být přínosné“. V současné době je tento typ osteotomie široce známý jako Mobergova osteotomie a používá se v časných stádiích onemocnění, kdy nedochází k výraznému poškození chrupavky a hlavní stížností je bolestivá dorzální flexe v prvním metatarzofalangeálním kloubu. Při provádění této osteotomie se mění rovina pohybu v prvním metatarzofalangeálním kloubu a podle toho se zvyšuje dorzální flexe při chůzi.

Využití distálních osteotomií I. metatarzální kosti v chirurgické léčbě deformující osteoartrózy I. metatarzofalangeálního kloubu patří již řadu let k často používaným technikám.

Hohmannova modifikovaná osteotomie je v současnosti nejrozšířenější technikou. Hohmannova osteotomie byla navržena pro léčbu hallux valgus deformity 1. prstu. Následně došlo ke změně techniky operace, která umožnila využít princip osteotomie ke korekci tuhého palce nohy. Osteotomie je indikována u středně těžké až těžké deformující osteoartrózy prvního metatarzofalangeálního kloubu v kombinaci s relativně dlouhou a vyvýšenou první metatarzou. Při provádění osteotomie dochází k posunu hlavice I. metatarzální kosti směrem k chodidlu a dochází i ke zkrácení metatarzální kosti.

Operace Waterman byla navržena v roce 1927. Klínová osteotomie se provádí klínem směrem dozadu (podobně jako u Mobergovy operace). − Kessel − boni) na úrovni distální metaepifýzy první metatarzální kosti. Změna roviny pohybu také umožňuje zvýšit rozsah pohybu.

Následně byla modifikována operační technika a navržena watermannova osteotomie. − zelená .

Tato varianta operace byla vyvinuta jako výkon zaměřený nikoli na rotaci hlavičky I. metatarzální kosti, ale na transpozici hlavičky. Zákrok je popsán jako osteotomie sestávající ze dvou po sobě jdoucích kroků. První fází jsou dvě dokončené dorzální osteotomie 0,5 cm proximálně od kloubní plochy. Při provádění prvního stupně je možné provést jak dvě paralelní osteotomie, tak i provedení osteotomie s odstraněním bloku trapézové kosti, což umožňuje změnu úhlu kloubní plochy (PAsA). Druhá fáze - plantární osteotomie v původní technice je umístěna pod úhlem 135 stupňů k zádech. Sklon plantární osteotomie se může lišit v závislosti na požadovaném zkrácení nebo plantárním posunu hlavičky metatarzu.

Sagitální osteotomie ve tvaru Z je zaměřena na redukci délky metatarzální kosti, a tím k obnovení kloubní štěrbiny prvního metatarzofalangeálního kloubu. Tato operace se vždy provádí s cheilektomií. Sagitální osteotomie ve tvaru Z obnovuje kloubní prostor, uvádí metatarzální kost do plantoflexe, čímž obnovuje nožní klenbu. Demonstrativních výsledků této kombinované techniky ostotomie, cheilektomie a chondroplastiky je velmi málo. Kissel a kol. vyhodnotili výsledky a zjistili dobrou úroveň spokojenosti pacientů bez provádění statistické analýzy.

Operace Drago a spol. spočívá ve dvojité osteotomii, sestávající z Watermanovy operace a klínovité osteotomie proximální části metatarzální kosti s bází obrácenou k plantární ploše.

Myšlenkou této dvojité osteotomie je větší plantární flexe metatarzu, a tedy větší zotavení klenby.

Při analýze výsledků léčby pacientů se ztuhlým prstem na noze na základě systematického přehledu elektronických databází Roukis t.s. 2010 . dospěli k závěru, že tyto typy osteotomií by měly být používány s významnými omezeními a ne pro každého, vzhledem k vysokému riziku pooperačních komplikací. Jednou z poměrně častých komplikací zkracujících se osteotomií je výskyt přetížené metatarsalgie.

Resekční artroplastika - Kellerova operace − brandes, když jsou odstraněny až 2/3 hlavní falangy. Jako první u nás tuto operaci využil Ya.M. Voloshin (1936). za účelem prevence ankylózy v metatarzofalangeálním kloubu j.D. singley (1872) navrhl zabalit lalok z kloubního pouzdra do kloubu, u nás bylo navrženo v pooperačním období použít tah za nehtovou falangu po dobu 3 týdnů za účelem vytvoření neoartrózy, při které se prostor mezi metatarzální hlava a úlomek hlavní falangy je vyplněn jizvou.

Přes aktivní provádění operací resekční endoprotézy u nás a získávání relativně dobrých výsledků (Yu. Kudinsky, 1967) existují důkazy o ztrátě opěrné schopnosti hlavičky I. metatarzální kosti a subluxaci 1. prstu, ztuhlosti a rozvoji deformující artrózy v prvním metatarzofalangeálním kloubu. Tuto operaci lze tedy použít pouze u starších pacientů s nízkými nároky na fyzickou aktivitu.

Rezie a kol. zjistili, že procento spokojených pacientů s dobrým kosmetickým výsledkem operace Keller − brandes byl vyšší než 66,7 % ze 118 pacientů, doba sledování byla 9 let.

Jedna z příčin neuspokojivých výsledků při použití Kellerovy techniky − brandes, je odříznutí bodu fixace šlachy krátkého flexoru 1. prstu. zachování fixačního bodu šlachy může významně zlepšit výsledky pacienta. částečná resekce proximální falangy 1. prstu se zachováním bodu fixace svalů umožnila zvýšit rozsah pohybu z 6,5 stupňů před operací na 51,9 stupňů v pooperačním období. skóre AoFAs se zvýšilo z 29,1 na 93,6.

Artrodéza prvního metatarzofalangeálního kloubu

Artrodéza prvního metatarzofalangeálního kloubu. Dnes je celosvětově „zlatým standardem“ v léčbě artrózy prvního metatarzofalangeálního kloubu. Artrodéza sice zbavuje pohyb prvního metatarzofalangeálního kloubu, ale stabilizuje mediální sloupek nohy a umožňuje plný přenos tělesné hmotnosti přes přednoží v kroku.

podstatou operace je artrotomie prvního metatarzofalangeálního kloubu, odstranění kloubní chrupavky a fixace různými kovovými strukturami. Z fixátorů lze použít pletací jehlice nebo závitové tyče, jejichž negativní stránkou je poškození interfalangeálního kloubu, které může v budoucnu vést k artróze tohoto kloubu. upevnění šrouby nebo šroubem s držákem − docela dobrá metoda, ale tato metoda fixace je u pacienta s osteoporózou kontraindikována, protože často neposkytuje dostatečnou stabilitu. V současnosti jsou nejúčinnější fixační metodou dlahy. Ten může být jak s úhlovou stabilitou, tak bez úhlové stability. Při osteoporóze lze použít úhlové stabilizační dlahy. Ve studii řady autorů, kteří hodnotili fixaci dlahami s úhlovou stabilitou i bez ní u pacientů bez osteoporózy, došlo k závěru, že artrodéza prvního metatarzofalangeálního kloubu dlahami z nerezové oceli bez úhlové stability má vyšší pozitivní výsledky jak radiologicky, tak klinicky ( vyšší spokojenost pacientů).

Většina publikací uvádí dobré výsledky po použití artrodézy k léčbě 3 − 4 fáze deformující artrózy 1  metatarzofalangeálního kloubu  .

V poslední době se aktivně rozvíjí minimálně invazivní chirurgie nohy a kotníku. Perkutánní modifikace artrodézy prvního metatarzofalangeálního kloubu umožňují časnější aktivaci pacientů a mají lepší kosmetické výsledky.

Při použití perkutánní artrodézy metatarzofalangeálního kloubu bylo průměrné pooperační skóre na škále AoFAs 80 (oproti předoperačnímu 36). Ankylózy bylo dosaženo ve 30 z 31 případů.

Endoprotetika prvního metatarzofalangeálního kloubu

Všechny výše uvedené metody vedou ke snížení aktivity pacientů, často dochází k relapsům. Vzhledem k nízké spokojenosti s výsledky tradiční léčby (konzervativní léčba, artrodéza, resekční endoprotéza) se do praxe ortopedických traumatologů stále častěji zavádí totální endoprotéza prvního metatarzofalangeálního kloubu. Náhrada endoprotézy 1 metatarzofalangeálního kloubu v kombinaci s dalšími operacemi má kromě hallux rigidus potenciál pro pozitivní dopad u řady komplexních patologií nohy.

Ortopedie v Evropě a USA používá endoprotetiku kloubů nohou již více než 40 let.

V Rusku však tato technika nenašla široké uplatnění. Počet takových operací u nás nepřesahuje dvě až tři desítky ročně.

V zásadě se endoprotézy pro 1 metatarzofalangeální kloub dělí na spojené (ti/co-cr/ocelové a silikonové distanční vložky) a nespojené (ticocr s polyetylenovou vložkou, pyrokarbonová a zirkoniová keramika).

přidružené endoprotézy mají takové nevýhody jako: vznik a přesměrování nesprávných sil (torzní, smyková a tažná síla) bez absorpce síly (všechny síly a nesprávné síly jsou přímo přenášeny z kosti na kost v poměru 1:1), instalace takové implantáty vyžadují velmi vysokou kvalitu kosti.

silikonové distanční vložky snesou lehké zatížení, vyznačují se poměrně rychlým opotřebením materiálu. Poměrně často se vyskytují komplikace, jako je synovitida, lymfadenitida, osteolýza.

Nespojené endoprotézy se vyznačují dobrou pohyblivostí, schopností odolávat „dobré“ zátěži a při jejich implantaci jsou zachovány vazivové struktury. Dochází ke změně směru sil a jejich přenosu, jelikož endoprotéza síly absorbuje.

Ze stávajících typů nevazebných endoprotéz má zirkoniová keramika řadu výhod, jako jsou: dobrá schopnost vrůstání, žádné opotřebení, žádné reakce odmítnutí.

Ale jako všechny endoprotézy existují nevýhody, především vývoj nestability, lýza kostní tkáně, opotřebení součástí.

Po totální artroplastice prvního metatarzofalangeálního kloubu se rozsah pasivních pohybů zvyšuje ze 100 na 500.

Zahraniční literatura popisuje hemiartroplastiku s kovovým implantátem proximální falangy 1. prstu. Podstatou hemiartroplastiky je resekce kloubní plochy proximální falangy prvního metatarzofalangeálního kloubu a instalace implantátu. Přitom pozorování pacientů po operaci ukazuje celkem dobré výsledky. cooper a taranow uvedli 95,3 % dobrých až vynikajících výsledků, s dobou sledování 10 měsíců až 9 let. Ale bohužel jiní autoři uvádějí, že po 5 − Ve věku 7 let se tvoří osteofyty, dochází k destrukci kloubního povrchu první metatarzální kosti, což vede k úplné ztrátě pohybu a syndromu bolesti.

Pro získání dobrých výsledků endoprotézové náhrady prvního metatarzofalangeálního kloubu jsou v pooperačním období nutná následující doporučení: pooperační obuv (vyloučení zátěže na přední části operované nohy) od 3 do 6 týdnů, aktivní pohyby by měly být zahájeny jako co nejdříve, pasivní pohyby druhý den po operaci (jak dlouho dovolí bolest), fyzioterapie co nejdříve, odstranění stehů 14. den.

Je však třeba poznamenat, že používání obuvi pouze s rovnou podrážkou může být pro některé pacienty, zejména pro ženy, nepřijatelné a špatné výsledky léčby a vysoké procento komplikací při používání umělých protéz povzbuzuje výzkumníky k hledání biologické obnovy kloubních povrchů. . Jako alternativu k protetice někteří vědci navrhují použití aloštěpů kloubních povrchů.

Závěr

Předložená analýza literárních údajů ukazuje na širokou škálu metod chirurgické léčby deformující osteoartrózy prvního metatarzofalangeálního kloubu. Proto je důležité zdůraznit nutnost předoperačního plánování, aby se zvolila potřebná taktika léčby.

Jednou z důležitých etap předoperační přípravy je správné pochopení výsledků chirurgické léčby lékařem i pacientem. Takže např. u těžké artrózy prvního metatarzofalangeálního kloubu má operace artrodézy ve srovnání s endoprotézou dlouhodobě lepší výsledky, ale vede k úplné ztrátě hybnosti v metatarzofalangeálním kloubu. Použití cheilektomie v časných stádiích deformující artrózy, i když se provádí, nevede k výraznému zvýšení rozsahu pohybu v kloubu a zlepšení kvality života.

Při výběru taktiky chirurgické léčby je nutné zhodnotit všechny pozitivní a negativní aspekty každé z možných metod chirurgické léčby s přihlédnutím k individuálním charakteristikám pacienta. Je důležité dosáhnout s pacientem porozumění ohledně výsledků léčby a možných rizik konkrétního chirurgického zákroku.

Bibliografie

1. Bobrov D.S., Slinyakov L.Yu., Sukhareva A.G. a kol. Chirurgická léčba přetížené metatarsalgie // Moskevský chirurgický časopis. 2014. No3 (37). S. 16–18.

2. Kardanov A.A., Makinyan L.G., Lukin M.P. Chirurgická léčba deformit prvního paprsku nohy: historie a moderní aspekty. M. : Nakladatelství "Medpraktika-M", 2008.

3. Kardanov A.A. Chirurgická léčba deformit a onemocnění kostí a kloubů prvního paprsku nohy: Dis. ... Dr. med. vědy. M., 2009. 222 s.

4. Koryshkov N.A., Platonov S.M., Koryshkov A.N., Yasnev D.S. Endoprotéza malých kloubů nohy // Bulletin traumatologie a ortopedie. N.N. Priorov. 2005. Ne 3. Str. 74–76.

5. Pakhomov I.A., Prokhorenko V.M., Sadovoy M.A., Efimenko M.V. Primární zkušenosti s léčbou deformující osteoartrózy hlezenního kloubu totální endoprotézou // "Artroplastika v Rusku": Vseros. monotematické So. vědecký Umění. Petrohrad–Kazaň, 2009. s. 125–133.

6. Kudinsky Yu.G. okamžité a dlouhodobé výsledky chirurgické léčby hallux valgus podle shedebrandesovy metody // Ortoped. traumatol. 1967. č. 5. str. 32–36.

7. Kavalersky G.M., Petrov N.V., Brovkin S.V., Larionov A.A., Karev A.S., Tadzhiev D.D. Nová metoda chirurgické léčby hallux valgus ve starších // Moskevský chirurgický časopis. 2013. Ne 6. Str. 9 − 13.

8. Kavalersky G.M., Sorokin A.A., Prokhorova M.Yu. Endoprotetika prvního metatarzofalangeálního kloubu jako jedna z metod léčby hallux rigidus // Moskevský chirurgický časopis. 2013. Ne 4. Str. 59 − 62.

9. Van Saase J.L., Van Romunde L.K., Cats A., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A. epidemiologie osteoartrózy: Zoetermeerův průzkum. srovnání radiologické osteoartrózy u holandské populace s 10 dalšími populacemi // Ann. Rheum. Dis. 1989 sv. 48(4). S. 271–280.

10. Coughlin M.J., Shurnas P.S. hallux rigidus: demografie, etiologie a radiografické hodnocení // Foot Ankle Int. 2003 sv. 24. S. 731–743.

11. Nilsson H. hallux rigidus a jeho léčba // Acta orthop. naskenovaný. 1930. č. 1. S. 295–303.

12. Kessel L., Bonney G. hallux rigidus u dospívajících // j. kostní kloub surg. 1958 sv. 40b. S. 668–673.

13. Beeson P., Phillips C., Corr S., Ribbans W. klasifikační systémy pro hallux rigidus: přehled literatury // Foot Ankle Int. 2008 sv. 29. S. 407–414.

14. Coughlin M.J., Shurnas P.S. hallux rigidus. grading a dlouhodobé výsledky operační léčby // j. kostní kloub surg. Dopoledne. 2003 sv. 85-A. S. 2072–2088.

15. Mann R.A., Coughlin M.J., DuVries H.L. hallux rigidus: Přehled literatury a způsob léčby // klin. ortoped. Relat. Res. 1979 sv. 142. S. 57–63.

16. Keizerman L.S., Sammarco V.J., Sammarco G.J. chirurgická léčba hallux rigidus // Foot Ankle klin. 2005 sv. 10. S. 75–96.

17. Beertema W., Draijer W.F., van Os J.J., Pilot P. Retrospektivní analýza chirurgické léčby u pacientů se symptomatickým hallux rigidus: dlouhodobé sledování // j. Noha Kotník přepětí. 2006 sv. 45. S. 244–251.

18. McNeil D.S., Baumhauer J.F., Glazebrook M.A. evidence based analysis of the e cacy pro operační léčbu hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2013. Sv. 34. S. 15–32.

19. Hans Polzer, Sigmund Polzer, Mareen Brumann, Wolf Mutschler, Markus Regauer hallux rigidus: kloubní konzervace alternativy artrodézy přehled literatury // world j. ortoped. 2014. Sv. 5(1). S. 6–13.

20. Kissel C.G., Mistretta R.P., Unroe B.J. cheilektomie, chondroplastika a sagitální osteotomie „Z“: předběžná zpráva o alternativním přístupu k zachování kloubu k hallux limitus // j. Noha Kotník přepětí. 1995 sv. 34. S. 312–318.

21. Hetherington V. operace hallux valgus a přednoží. churchill Livingstone, 1994, s. 44–48.

22. Hunt K.J., Ellington J.K., Anderson R.B., Cohen B.E., Davis W.H., Jones C.P. Uzamčená versus neuzamčená xace dlahy pro artrodézu hallux MtP // Foot Ankle Int. 2011 sv. 32(7). S. 704–709.

23. Ettl V., Radke S., Gaertner M., Walther M. Artrodéza v léčbě hallux rigidus // Mezinárodní ortopedie (sIcot). 2003 sv. 27. S. 382–385.

24. Koenig R.D. Revizní artroplastika s využitím systému biomet total toe toe system pro neúspěšné silikonové elastomerové implantáty // j. Noha Kotník přepětí. 1994. č. 33. S. 222–227.

25.Verhaar J., Vermeulen A., Bulstra S. a kol. kostní reakce na silikonový metatarzofalangeální kloub-1 hemiprotéza // klin. ortoped. Relat. Res. 1989 sv. 245. S. 228–232.

26. Reize P., Schanbacher J., Wulker N. Trans xace K-drátem nebo distrakce po Keller-brandesově artroplastice u hallux rigidus a hallux valgus? // Int. ortoped. 2007 sv. 31. S. 325–331.

27. Ess P., Hämäläinen M., Leppilahti J. neomezená titan-polyethylenová totální endoprotéza při léčbě hallux rigidus. Prospektivní klinická 2letá následná studie // scand. j. surg. 2002 sv. 91(2). S. 202–207.

28. Olms K., Dietze A. Náhradní artroplastika pro hallux rigidus. 21 pacientů s 2letým sledováním // Int. ortoped. 1999 sv. 23(4). S. 240–243.

29. Townley C.O., Taranow W.S. Kovová hemiartroplastická resurfacingová protéza pro hallux metatarzofalangeální kloub // Foot Ankle Int. 1994 sv. 15(11). S. 575–80. 

30. Konkel K.F., Menger A.G., Retzla S.A. Výsledky metalického implantátu polovelkého prstu pro hallux rigidus stupně III a časného stupně IV // Foot Ankle Int. 2009 sv. 30(7). S. 653–660.

31. Lawrence M. Olo L., Feist M.A. První metatarzofalangeální implantáty - od V. Ifingtona. hallux Valgus a chirurgie přednoží Churchill Livingstone. 1994. S. 327–345.

32. Grady J.F., Axe T.M. Modifikovaná Valentiho procedura pro léčbu hallux limitus // j. Noha Kotník přepětí. 1994 sv. 33. S. 365–367. 

33.Root M., Orien W., Weed J. normální a abnormální funkce chodidla. Los Angeles: Společnost pro klinickou biomechaniku, 1977.

34. Gonzalez J., Garrett P., Jordan J., Reilly C. e modifikovaná hohmannova osteotomie: alternativní metoda záchrany kloubu pro hallux rigidus // j. Noha Kotník přepětí. 2004 sv. 43(6). S. 380–388.

35.Derner R., GossK., Postowski H., Petržel N. Plantární exory-zkracující osteotomie pro hallux rigidus: retrospektivní analýza // j. Noha Kotník přepětí. 2005 sv. 44(5). S. 377–389.

36. Ronconi P., Monachino P., Baleanu P.M., Favilli G. Distální šikmá osteotomie 1. metatarzu ke korekci deformity hallux limitus a rigidus // j. Noha Kotník přepětí. 2000 sv. 39(3). S. 154–160.

37.Olo L., Jhala-Patel G. Retrospektivní analýza postupů záchrany kloubů u III. a IV. stupně hallux rigidus // j. Noha Kotník přepětí. 2008 sv. 47(3). S. 230–236.

38. Malerba F., Milani R., Sartorelli E., Haddo O. Distální šikmá první metatarzální osteotomie u hallux rigidus 3. stupně: dlouhodobé sledování // Foot Ankle Int. 2008 sv. 29(7). S. 677–682.

39. Hohmann G. Operace Zur hallux valgus // Zentralb. chir. 1924 mld. 51.s. 230.

40. Bonney G., Macnab I. hallux valgus a hallux rigidus; kritický přehled provozních výsledků // j. kostní kloub surg. br. 1952 sv. 34b. S. 366–385.

41. Kessel L., Bonney G. hallux rigidus u dospívajících // j. kostní kloub surg. br. 1958 sv. 40b. S. 669–673.

42. Moberg E. Jednoduchá operace pro hallux Rigidus // clin. ortoped. 1979 sv. (142). S. 55–56.

43. Watermann H. Die Arthritis Deformans des grozehengrungelenkes als selbstndiges Krankheitsbild // Z. orthop. chir. 1927 miliard 48.s. 346–355.

44. Feldman K.A. e Green-Watermannův postup: geometrická analýza a předoperační radiografická šablona // j. přepětí nohy. 1992 sv. 31. S. 182–185.

45. Harisboure A., P. Joveniaux K. Madi E. Technika Dehoux e Valenti v léčbě hallux rigidus // ortopedie a traumatologie: chirurgie a výzkum. 2009 sv. 95. S. 202–209.

46. Kurtz D.H., Harrill J.C., Kaczander B.I. e Valentiho procedura pro hallux limitus; dlouhodobé sledování a analýza // j. Noha Kotník přepětí. 1999 sv. 38. S. 123–130.

47. Saxena A. e Valentiho postup pro hallux limitus/rigidus // j. Noha Kotník přepětí. 1995 sv. 34. S. 485–488; diskuze 511.

48. Olms K., Grady J., Schulz A. e Valentiho resekční artroplastika v léčbě pokročilého hallux rigidus // oper. ortoped. traumatol. 2008 sv. 20(6). S. 492–499. 

49. Giannini S., Buda R., Rulli A., Pagliazzi G., Vannini F. bipolární čerstvá osteochondrální allogra pro léčbu hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2013. Sv. 34(6). S. 908–911. 

50. Gibson J.N., omson C.E. Artrodéza nebo totální náhradní artroplastika pro hallux rigidus: randomizovaná kontrolovaná studie // Foot Ankle Int. 2005 sv. 26(9). S. 680–690. 

51. Kelikian A.S. technické úvahy u hallux metatarsalfalangeální artrodézy // Foot Ankle klin. 2005 sv. 10(1).. S. 167–190. 

52. Kumar S., Pradhan R., Rosenfeld P.F. První metatarzofalangeální artrodéza pomocí dorzální dlahy a kompresního šroubu // Foot Ankle Int. 2010 sv. 31(9). S. 797–801. 

53. Fitzgerald J.A., Wilkinson JM. Artrodéza metatarzofalangeálního kloubu palce nohy // klin. ortoped. 1981 sv. 7(157). S. 70–77. 

54. Can Akgun R., Sahin O., Demirors H., Cengiz Tuncay I. Analýza modifikovaného šikmého Kellerova postupu pro těžký hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2008 sv. 29(12). S. 1203–1208. doi: 10.3113/FAI.2008.1203.

55. Taranow W.S., Moutsatson M.J., Cooper J.M. současné přístupy ke stadiu II a III hallux rigidus: role metalické hemiartroplastiky proximální falangy // Foot Ankle clin. 2005 sv. 10(4). S. 713–728.

56. Bauer T., Lortat-Jacob A., Hardy P. První metatarzofalangeální kloub perkutánní artrodéza // ortop. traumatol. surg. Res. 2010 sv. 96(5). S. 567–573.

57. Fanouš R.N., Ridgers S., Sott A.H. Minimálně invazivní artrodéza prvního metatarzofalangeálního kloubu pro hallux rigidus // Foot Ankle surg. 2014. Sv. 20(3). S. 170–173.

58. Roukis T.S. klinické výsledky po izolované periartikulární osteotomii prvního metatarzu pro hallux rigidus: systematický přehled // j. Noha Kotník přepětí. 2010 sv. 49(6). S. 553–560.

DEFORMUJÍCÍ OSTEOARTROZIDLA PRVNÍHO METATARSOFALANGEÁLNÍHO KLOUBU NEBO TUHÉHO PRAČE 1: KLINICKÁ, DIAGNOSTICKÁ A LÉČBA (ANALYTICKÝ PŘEHLED)

D. S. BOBROV 1.2, L. YU. SLINYAKOV 1,2, A. D. ČENSKIJ 1 M. I. MATVIENKO 1 , M. YU. KHOLODAEV 2, N. D. CHURTSILAVA 1

1 Sechenov První moskevská státní lékařská univerzita, Moskva

2 Městská klinická nemocnice Botkin, Moskva

Při léčbě osteoartrózy prvního metatarzofalangeálního kloubu lze použít různé způsoby léčby a chirurgické techniky. Stanovení nejlepší léčebné strategie vyžaduje posouzení mnoha proměnných. Přehled literatury poskytuje výchozí bod pro pochopení faktorů, které je třeba vzít v úvahu a zvážit při určování typu léčby. studie provedené na klinice a v laboratoři jsou zaměřeny na poskytnutí odpovědí, ale k dnešnímu dni neexistují žádné definitivní údaje o mnoha otázkách léčby této patologie.

klíčová slova: osteoartróza 1. metatarzofalangeálního kloubu, chirurgická léčba.

tsa nohy, ostatní (matzen) zafixujte sádrovou dlahou. Autor používá pouze převazový obvaz, přimět pacienta k pohybu operovaného palce nohy za několik dní. Po zahojení rány může začít chodit v obuvi s tvrdou podrážkou a po 4-6 týdnech nosit normální obuv s vložkou. Po operaci se nedoporučuje nosit vysoké podpatky. Aktivní pohyby operovaného kloubu působí blahodárně.

Chirurgická léčba ztuhlosti palce nohy (hallux rigidtis)

Pokud je pohyblivost v hlavním kloubu palce nohy omezená a bolestivá, pak to způsobuje vážné narušení chůze. V závislosti na příčině bolestivé ztuhlosti během operace, Brandes A Keller vytvoří pohyblivý kloub, nebo se bolestivý kloub stane nehybným. Artrodéza je také vhodná pro snížení obtíží, které vznikají po operaci Mauo. Bolestivý kloub se operuje z mediálně-podélného řezu. Po resekci chrupavčitých ploch je palec uveden do stavu extenze o 20-25°. Dva kostní povrchy vytvořené ve formě střechy a navzájem spojené jsou dobře fixovány (rýže. 8-192). Po operaci je externí fixace nutná jen zřídka. Po zahojení rány může pacient vstát a po 3 týdnech od zákroku může začít chodit v obuvi s tvrdou podrážkou.

Chirurgické ošetření konkávního pátého prstu nohy

Pokud se 5. prst otočí na zadní stranu, téměř leží na 4. prstu a otáčí se strmě vzhůru, pak to způsobuje značné potíže. Nesprávná poloha prstu je korigována operací. Na dorzolaterálním okraji V prstu je veden kožní řez v laterálně natažené šlaše extenzoru, která se v úrovni proximálního kloubu překládá do příčného záhybu. Šlacha extenzoru se přeřízne ve tvaru Z, poté se dorzálně kapsulotomií uvolní proximální kloub. V případě potřeby se za tímto účelem také resekuje základna hlavní falangy. Pokud lze potom prst uvést do své normální polohy, vyřízne se chlopeň ve tvaru kosočtverce z plantárního záhybu kůže umístěné pod prstem a kůže na konečku prstu se přišije ke kůži chodidla. Díky tomuto kožnímu roubování mizí plantární záhyb pod palcem V, což má za následek zlepšení postavení palce. V

Rýže. 8-193. Operace pátého prstu na noze, dozadu dovnitř, A) Kožní řez na zadní straně nohy b) prodloužení šlachy extenzoru, PROTI) plantární excize kůže, G) přišití kůže konečku prstu k plantární kůži

znásilnění na zadní straně chodidla spojte konce šlachy extenzoru posunuté vůči sobě navzájem s uzlovým stehem. Po ukončení hojení rány může pacient pár týdnů po operaci chodit a nosit normální obuv. Princip fungování je znázorněn na rýže.8-193.

Operace kladívkového prstu od Holunanna

Jedním z patologických stavů prstů na nohou je tzv. drápovité nebo kladivovité

Rýže. 8-194. Provoz od Hohmann s kladívkovou špičkou. A) kožní řez, b) A PROTI) resekce hlavy proximální falangy

Rýže. 8-195. Prodloužení šlachy flexoru palce palce paličkou, A) Patologické postavení prstu, b) kožní řez, PROTI) prodloužení flexorových šlach

jejich obrazná změna a bolestivý mozol. Je operován paličkový prst, který způsobuje potíže. Nad proximálním interfalangeálním kloubem prstu se vede podélný řez. Po podélném rozštěpení šlachy extenzoru hlavice proximální falangy

stoupá z kloubu a pomocí nůžek Listone odděleny a odstraněny (rýže. 8-194). Následuje sešití pouzdra, šlachy extenzoru a kůže. Po zahojení rány je operovaný prst držen několik týdnů v převazovém obvazu, ztluštění kůže samo zmizí. Pokud nelze hlavní falangu v proximálním kloubu vytáhnout z extenzní polohy, pak se incize prodlouží proximálně a kloubní pouzdro se nařízne na dorzální ploše proximálního kloubu. Ve výjimečných případech můžete odstranit celou hlavní falangu.

Kladívková špička je vzácné onemocnění, kterým je flekční kontraktura v terminálním kloubu. Pro odstranění deformity je šlacha flexoru prodloužena do tvaru Z. Tato operace může obnovit funkci palce. Šlacha se prodlužuje na úrovni hlavní falangy. Kožní řez je veden na mediálním okraji hlavní falangy a pokračuje v plantárním záhybu, t.j. dostane tvar L (rýže. 8-195).

Kloubní plochy prvního metatarzofalangeálního kloubu jsou jako u všech kloubů pokryty hladkou kloubní chrupavkou. Při artróze dochází k postupnému poškozování chrupavky, ta se ztenčuje a v konečném důsledku se při chůzi začne o sebe třít kostní základ kloubních ploch. V důsledku přirozených procesů vznikají kostní výrůstky – exostózy, které snižují pohyblivost v kloubu. Postupně se palec u nohy stává tuhý a téměř nehybný.

Konzervativní léčba

Léčba je způsobena úlevou od příznaků onemocnění, aniž by byly odstraněny jeho patogenetické příčiny:

Individuální ortopedické vložky

Ortézy – unášecí dlahy

individuální ortopedické boty

Fyzioterapeutická léčba zaměřená na zmírnění bolesti.

Chirurgická léčba

Cheilotomie - odstranění růstu kostí, které brání pohybu v kloubu.
Tato operace se obvykle doporučuje při mírných až středně těžkých omezeních pohyblivosti. Jde o odstranění kostních exostóz, což umožňuje pohyb prstu ve větším rozsahu.

Zkrácení prvního metatarzu.
Tato operace umožňuje snížit zátěž prvního metatarzofalangeálního kloubu, a tím snížit bolestivost a zastavit progresi degenerativních změn v kloubu. Obvykle se tyto minioperace provádějí současně na chodidle, vícestupňové operace.

Artrodéza

Pokud je poškození kloubní plochy významné a není možné kloub zachránit a obnovit pohyblivost, provede se operace, která spočívá v úplném odstranění chrupavky za účelem srůstu hlavní falangy palce a první záprstní kosti. K upevnění spoje v požadované poloze se používají kovové šrouby a desky. Po zhojení se přitom palec nemůže hýbat – kloub už tam totiž není. A částečnou funkci chodidla přebírá interfalangeální kloub prvního prstu.

Taylorova deformace

Taylorova deformita neboli „krejčovská noha“ je onemocnění charakterizované vychýlením páté metatarzální kosti ven, varózní deformitou 5. prstu s tvorbou bolestivého hrbolku mimo skvrnu.

Také hlavním důvodem rozvoje této patologie v moderních podmínkách je dědičnost, podélné - příčné ploché nohy. Zároveň vzniklá exostóza v projekci 5. metatarzofalangeálního kloubu začíná způsobovat nepříjemnosti a bolesti při každodenním nošení obuvi. V důsledku toho je růst pokryt hyperkeratózou.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba spočívá v odstranění exostózy z hlavice páté metatarzální kosti s následnou její ostotomií ve tvaru Z nebo L, laterálním posunem fragmentu metatarzální kosti a fixací Herbertovým titanovým šroubem.

Pooperační období

Proces hojení obvykle trvá tři až šest týdnů. Bezprostředně po operaci je povoleno zatížení nohou ve speciální pooperační obuvi Baruk. Zátěž je odstraněna z přední části chodidla, moment rolování chodidla je vyloučen. Nošení pooperační obuvi trvá 6 týdnů po operaci.

V časném pooperačním období je povinná antibiotická protizánětlivá terapie. Do 30 dnů po operaci se provádí antikoagulační léčba. Ambulantně se po propuštění pacienta provádějí speciální fixační bandáže po dobu až 3 týdnů. Odstranění po chirurgických stehech se provádí 14. - 16. den od okamžiku operace. Po 6 týdnech se pacientům doporučuje nosit běžnou každodenní obuv s omezeným přetočením chodidla po dobu až 2 týdnů. 2 měsíce po operaci je nutné vyrobit jednotlivé vložky do bot bez podpatku.

Tuhost palce (prvního) prstu se týká patologií v kloubu, který se nachází na bázi palce nohy. Tento stav způsobuje bolest a ztuhlost kloubů. Při zhoršení patologického procesu v čase je pro pacienta obtížnější provádět motorické akce v tomto kloubu. Tato patologie se týká jedné z forem degenerativních. Mnoho pacientů toto onemocnění mylně považuje za burzitidu tohoto kloubního útvaru, nicméně jde o patologie, které jsou v terapeutické problematice zcela odlišné.

Etiologické faktory

Nejčastějšími příčinnými faktory tohoto patologického stavu v kloubu první falangy jsou zvrácená práce a abnormální změny ve struktuře nohy, které v některých případech přispívají k rozvoji.

Tento typ artrotické léze v důsledku opotřebení kloubů se často vyskytuje u jedinců s defektními změnami vedoucími k rozvoji dysfunkce chodidla a palce nohy. Například jedinci s diagnózou „ploché nohy“ jsou náchylní k tvorbě rigidity. V některých provedeních je tato patologická změna dědičná, to znamená, že typ nohy je dědičný, což je zvláště náchylné k popsané patologii. Příčinou tohoto patologického procesu může být i práce založená na velkém zatížení nohou. Do seznamu možných etiologií této dysfunkce patří také traumatická poranění palce, zánětlivá onemocnění (revmatoidní artritida apod.).

Komplex symptomů

První známky tuhosti jsou:

syndrom bolesti a napětí během zatížení nohy (stání, chůze atd.);
zvyšující se bolest a napětí, které jsou závislé na povětrnostních podmínkách - roste v chladných a vlhkých podmínkách;
omezení při provádění určitých typů aktivních pohybů (běh, dřep);
otok a zánět v tkáních sousedících s kloubem.

Jak se patologie vyvíjí, přidávají se další příznaky:

bolest v kloubní formaci i v klidu;
nepohodlí nebo bolest při nošení dříve pohodlné obuvi;
tupá bolest ve stehenní noze, koleni a bederní oblasti v důsledku transformace chůze;
kulhání (vyskytuje se u těžkého stupně onemocnění).

Diagnóza

Úspěch terapie závisí na včasnosti diagnózy. V případě počátečních příznaků je proto naléhavá konzultovat s lékařem. Při diagnostice lékař provádí fyzikální vyšetření nohy, provádí pasivní motorické akce první falangy, aby určil jejich rozsah. Rentgenové vyšetření pomáhá identifikovat známky zánětu kloubního útvaru (artritida), výrůstky z kostní tkáně a další možné abnormální procesy.

Komplex terapeutických opatření

Ve většině případů může včasná léčba zabránit nebo oddálit operaci. V mírných a středně těžkých případech ztuhlosti prvního prstu lze použít následující metody:

Nošení pohodlných bot. Mělo by to být s přítomností širokých ponožek, které v menší míře ovlivňují palec a pomáhají zpomalit patologii. Kromě toho se doporučují boty s tvrdou podrážkou.
Ortopedické pomůcky vytvářejí podmínky pro zlepšení funkce nohou. Typ zařízení je stanoven individuálně v každé variantě.
Lékařské ošetření. Ke snížení bolesti a zánětu se doporučuje užívat (ibuprofen, indimethacin, movalis atd.). Kortikosteroidy se používají k úlevě od silné bolesti a zánětu.
Fyzioterapie. K dočasnému zmírnění příznaků se používá ultrazvuk a další typy fyzioterapie.

Ve zvláštních případech je chirurgická metoda jediným způsobem, jak snížit bolest. Při výběru typu operace bere lékař v úvahu stupeň deformace v patologicky změněném kloubu a přilehlých tkáních, věkový faktor, stupeň aktivity pacienta a tak dále. Délka rehabilitačního období také závisí na všem výše uvedeném.

První metatarzofalangeální kloub je nejčastěji postiženým kloubem na noze s osteoartrózou. Je extrémně důležitý pro chůzi, protože jeho chodidlový povrch je jednou z hlavních zatěžovaných oblastí chodidla a palec sám je hlavní silou, která tvoří chodidlo. Z tohoto důvodu vede ztuhlost prvního metatarzofalangeálního kloubu k silné bolesti při chůzi a poruchám chůze. Nejčastěji Hallux rigidus postihuje lidi ve věku 30-60 let. Příčiny této patologie nejsou zcela jasné, ve většině případů není možné stanovit žádnou konkrétní příčinu. V případech, kdy je příčina jasná, je nejčastější příčinou ztuhlosti předchozí zranění nebo abnormální anatomie nohy, která vede k nadměrnému přetěžování přední části nohy.

Patofyziologie Hallux Rigidus.

V prvním metatarzofalangeálním kloubu, stejně jako ve většině ostatních pohyblivých kloubů, jsou konce kostí, které jej tvoří, pokryty hladkou hyalinní chrupavkou. Při výrazném opotřebení, traumatu, metabolickém poškození chrupavky dochází k defektům různé závažnosti. V důsledku porušení klouzání v kloubu, snížení stupně jeho kongruence, nadměrné zatížení se přenáší na měkké tkáně obklopující kloub, jejich zánět a následné ukládání vápníku v nich vede k tvorbě kostních hrotů které brání pohybu v kloubu a znemožňují normální chůzi. V samotné hyalinní chrupavce nejsou žádná nervová zakončení, z tohoto pohledu chrupavka „nebolí“, proto bolestivý syndrom naznačuje extrémní závažnost degenerativního procesu, protože to znamená, že základní kost je zapojena do patologický proces.

Příznaky Hallux Rigidus.

Bolest v oblasti prvního metatarzofalangeálního kloubu, zejména při tlačení palce při chůzi.

Edém v oblasti prvního metatarzofalangeálního kloubu.

"Náraz" na zadní ploše prvního metatarzofalangeálního kloubu.

Omezení rozsahu pohybu palce nohy.

Diagnóza Hallux Rigidus.

Hallux Rigidus se především vyznačuje výše popsaným klinickým obrazem. Pro instrumentální diagnostiku většinou postačí radiografie v přímé, laterální a šikmé projekci, která umožňuje detekovat osteofyty (zejména podél dorza kloubu), zúžení kloubní štěrbiny, subchondrální sklerózu a cysty.

Klasifikace hallux rigidus.

Na základě závažnosti symptomů a rentgenového vzhledu vyvinuli Coughlin a Shurnas pětistupňovou klasifikaci Hallux Rigidus.

	Klinický obraz	Rentgenový snímek
	ztuhlost
	Mírná bolest s amplitudovými pohyby	Malý osteofyt na dorzálním povrchu
	Průměrná bolest během amplitudových pohybů	Střední osteofyt na dorzální ploše, zúžení kloubní štěrbiny na<50%
	Silná ztuhlost, silná bolest s amplitudovými pohyby	Výrazný osteofyt na dorzální ploše, zúžení kloubní štěrbiny o >50 %
	Silná ztuhlost, silná bolest při jakémkoli pohybu	Další progrese až do ankylózy

Konzervativní léčba Hallux Rigidus.

Nechirurgická léčba je indikována pro stadia 0 a 1 onemocnění a je redukována na použití speciální obuvi a vložek, snížení zátěže, nesteroidní antirevmatika. Nejběžnějším typem používané stélky je tuhá stélka s podporou a fixací palce, jako je stélka Morton.

Mortonova stélka používaná v počátečních fázích Hallux Rigidus.

Chirurgická léčba Hallux Rigidus.

U akutních osteochondrálních a chondrálních defektů prvního metatarzofalangeálního kloubu se používá synovektomie + debridement kloubu. Odstranění zanícené synoviální membrány a volných tělísek z kloubní dutiny zabraňuje rychlému rozvoji artrózy.

V 1-2 fázích je možné použití cheilektomie. Optimálním kandidátem je pacient, kterému jde pouze o bolest v zadní části kloubu, zejména při nošení obuvi, která není příliš volná. Operace není indikována v případě bolesti s pohyby v kloubu s nízkou amplitudou.

Při této operaci se odstraní až 25-30 % hřbetu I. metatarzální kosti spolu s osteofytem a osteofyt se odstraní i na podkladě hlavní falangy, pokud je výrazná.

Cílem operace je dosažení 60-70° dorzální flexe během operace.

Cheilektomie při léčbě ztuhlého palce nohy.

Pokud pacient plánuje pokračovat ve sportu s tlakem na prsty (jakýkoli sport, který zahrnuje běh), může být použita dorzální klínová osteotomie proximální falangy nebo Mobergova procedura.

Dorzální klínová osteotomie proximální falangy palce nebo Mobergův postup pro Hallux Rigidus.

U starších pacientů s těžkou patologií (stadium 3-4) s nízkými funkčními nároky lze použít resekční artroplastiku nebo Kellerův postup. Operace je kontraindikována v případě rigidní hyperextenze prvního prstu, protože sama o sobě vede ke zvýšenému riziku této patologie. Navíc vede k výraznému oslabení tlaku špičkou nohy a může vést k metatarsalgii v důsledku přetěžování hlav zbývajících metatarzálních kostí.

Resekční artroplastika nebo Kellerův zákrok při léčbě ztuhlého palce nohy.

První endoprotéza metatarzofalangeálního kloubu, stále považovaná za experimentální, si pomalu získává na popularitě. Chirurgové v současné době od silikonových implantátů upouštějí, protože to ve vysokém procentu případů vede ke špatným dlouhodobým výsledkům. Perspektivnější se v tuto chvíli jeví keramické a kovové implantáty, nicméně jejich použití je spojeno i s vysokým rizikem aseptického uvolnění protézy. Pokrok však nestojí a brzy bychom se měli dočkat nástupu nových protéz s pokročilejším designem, které se této komplikaci vyhnou a hlavně umožní zachovat rozsah pohybu v pokročilých stadiích Hallux Rigidus.

Někteří zástupci moderních implantátů používaných pro artroplastiku prvního metatarzofalangeálního kloubu u Hallux Rigidus.

V současnosti je více využívána resekční artroplastika s interpozicí kloubního pouzdra nebo krátkým extenzorem palce do kloubní dutiny.

Artrodéza prvního metatarzofalangeálního kloubu je nejextrémnějším opatřením a zároveň nejčastější operací pro Hallux Rigidus. To je vysvětleno skutečností, že za prvé většina pacientů vyhledává specializovanou péči s extrémně pokročilými případy a za druhé artrodéza účinně odstraňuje příznaky bolesti v 70-100% případů. Extrémní míra artrodézy je z toho důvodu, že po ní není možné vrátit se k aktivnímu sportu kvůli změně biomechaniky chůze/běhu.

Výsledky použití nejběžnějších technik artrodézy prvního metatarzofalangeálního kloubu při léčbě ztuhlého palce nohy.

K operaci se nejčastěji používá dorzální kompresní dlaha, po odstranění kloubních ploch by měla být hlavní falanga prvního prstu fixována v biomechanicky nejvýhodnější poloze: 10-15° valgozita a 15° dorzální flexe. Při nadměrné flexi bude pacient pociťovat bolest v oblasti konečku prstu, v oblasti interfalangeálních kloubů. Při nedostatečné dorzální flexi dojde k nadměrnému tlaku na palec. Při nadměrné valgózní deviaci bude artróza interfalangeálních kloubů rychle postupovat. I přes omezení fyzické aktivity je však ze všech výše uvedených metod chirurgické léčby Hallux Rigidus nejspolehlivějším způsobem, jak se zbavit bolesti a vyhnout se komplikacím, artrodéza.