Problema de depressão

De acordo com algumas fontes confiáveis, pelo menos 12% da população adulta é suscetível a transtornos depressivos episódicos, mas bastante graves e, portanto, exigindo tratamento (Schuyler, Katz, 1973). Nos últimos 15 anos, centenas de estudos sistemáticos foram conduzidos relacionados ao substrato biológico da depressão e à farmacoterapia da depressão. Várias publicações, provenientes tanto de fontes governamentais como do sector privado, afirmam que houve algum avanço na compreensão da psicobiologia da depressão e no tratamento desta perturbação com medicamentos.

No entanto, esse quadro geralmente otimista deixa os médicos confusos. Apesar dos avanços significativos no campo da farmacoterapia para a depressão, esta doença ainda é generalizada. Além disso, o número de suicídios, considerado um indicador da prevalência da depressão, não só não diminuiu, como aumentou nos últimos anos. A sustentabilidade deste indicador é especialmente significativa dado o enorme impacto dos esforços para estabelecer e apoiar centros de prevenção do suicídio em todo o país.

O Relatório Especial sobre Transtornos Depressivos do Instituto Nacional de Saúde Mental (Secunda, Katz, Friedman, 1973) afirma que a depressão é responsável por 75% de todas as hospitalizações psiquiátricas e que 15% dos adultos com idade entre 18 e 74 anos apresentam sintomas depressivos a cada ano. Em termos monetários, esta situação é estimada pelos autores na faixa de 3 milhões a 9 milhões de dólares. E esses mesmos autores enfatizam que “o principal fardo do tratamento dos transtornos depressivos (75% de todas as hospitalizações psiquiátricas) recai sobre as modalidades terapêuticas psicossociais”.

A importância da psicoterapia no tratamento da depressão

O valor da psicoterapia eficaz para o tratamento da depressão é evidente, e nossa tarefa é definir claramente as indicações e contra-indicações para seu uso, bem como estabelecer seu papel no processo geral de tratamento de um paciente deprimido. Como a psicoterapia é utilizada até certo ponto e de diferentes formas no tratamento de quase todos os pacientes deprimidos, é fundamental definir formas específicas de psicoterapia e avaliar a sua eficácia para que o consumidor saiba se este serviço caro está a produzir resultados benéficos. No entanto, existem outras razões para definir e testar modalidades psicoterapêuticas específicas.

1. É claro que o tratamento medicamentoso é muito mais barato que a psicoterapia, mas nem todos os pacientes deprimidos respondem aos antidepressivos. As estimativas mais otimistas de numerosos estudos controlados no campo da farmacoterapia para a depressão são de que apenas 60-65% dos pacientes apresentam melhora significativa como resultado do uso de tricíclicos convencionais (ver Beck, 1973, p. 86). Portanto, para os 35-40% dos pacientes deprimidos que não respondem ao tratamento medicamentoso, outros métodos devem ser utilizados.

2. Muitos dos pacientes que poderiam beneficiar do tratamento medicamentoso recusam-se a tomar a medicação por motivos pessoais ou interrompem o tratamento que iniciaram devido ao desenvolvimento de efeitos secundários.

3. A longo prazo, a dependência de drogas pode afectar indirectamente a capacidade do paciente de utilizar os seus próprios métodos psicológicos para lidar com a depressão. A extensa literatura sobre atribuição sugere que os pacientes que tomam medicamentos normalmente culpam os desequilíbrios químicos pelos seus problemas e atribuem as melhorias na sua condição apenas aos efeitos dos medicamentos (Shapiro & Morris, 1978). Como resultado, como mostra a investigação sócio-psicológica, o paciente já não está particularmente inclinado a envolver-se ou a desenvolver os seus próprios mecanismos de lidar com a depressão. A percentagem relativamente elevada de pacientes previamente tratados com medicação (aproximadamente 50% no próximo ano após a conclusão da terapia) pode apoiar a suposição acima.

O simples bom senso nos diz que um curso eficaz de psicoterapia pode ser mais benéfico a longo prazo do que a farmacoterapia porque a experiência psicoterapêutica tem valor educativo para o paciente. O paciente desenvolve formas eficazes de superar a depressão, aprende a reconhecer a sua abordagem e a tomar as medidas necessárias e talvez até prevenir a depressão.

O facto de as taxas de suicídio permanecerem elevadas apesar do uso generalizado de antidepressivos sugere que a farmacoterapia, embora seja uma solução temporária para uma crise suicida, não protege o paciente de futuras tentativas de suicídio. A pesquisa mostra que o núcleo psicológico do paciente suicida é um sentimento de desesperança (ou “expectativas negativas generalizadas”). Os resultados positivos do trabalho com sentimentos de desesperança em pacientes deprimidos nos convencem de que a terapia cognitiva tem um “efeito antissuicídio” mais sustentável em comparação com a farmacoterapia (ver Capítulo 10).

Definição de Terapia Cognitiva

A terapia cognitiva é uma abordagem ativa, diretiva, limitada no tempo e estruturada, usada no tratamento de vários transtornos psiquiátricos (por exemplo, depressão, ansiedade, fobias, dor, etc.). Esta abordagem baseia-se na premissa teórica de que as emoções e o comportamento de uma pessoa são em grande parte determinados pela forma como ela estrutura o mundo (Beck, 1967, 1976). As ideias de uma pessoa (“eventos” verbais ou figurativos presentes em sua mente) são determinadas por suas atitudes e estruturas mentais (esquemas) formadas como resultado de experiências passadas. Por exemplo, o pensamento de uma pessoa que interpreta qualquer acontecimento em termos da sua própria competência ou adequação pode ser dominado pelo seguinte esquema: “Até atingir a perfeição em tudo, serei um fracasso”. Este esquema determina sua reação a diversas situações, mesmo aquelas que nada têm a ver com sua competência.

As técnicas terapêuticas utilizadas nesta abordagem baseiam-se no modelo cognitivo da psicopatologia; Estamos convencidos de que a terapia não pode ser eficaz sem uma base teórica sólida. Essas técnicas nos permitem identificar, analisar e corrigir as conceituações errôneas e crenças disfuncionais (esquemas) do paciente. O paciente aprende a resolver problemas e encontrar saídas para situações que antes lhe pareciam intransponíveis, repensando-as e ajustando seu pensamento. Um terapeuta cognitivo ajuda o paciente a pensar e agir de forma mais realista e adaptativa, eliminando assim sintomas angustiantes.

A terapia cognitiva usa uma variedade de estratégias cognitivas e comportamentais. As técnicas cognitivas visam identificar e verificar ideias errôneas e construções mentais desadaptativas. Durante a terapia, o paciente aprende a realizar operações altamente específicas, a saber: 1) monitorar seus pensamentos (ideias) automáticos negativos; 2) reconhecer as relações entre os próprios pensamentos, emoções e comportamento; 3) analisar fatos que confirmem ou refutem suas ideias; 4) desenvolver avaliações e ideias mais realistas; 5) identificar e modificar crenças disfuncionais que o predispõem à distorção da experiência.

Várias técnicas verbais são usadas para compreender que lógica está oculta por trás das ideias e construções mentais específicas do paciente. Primeiro, são explicados ao paciente os mecanismos de ação da terapia cognitiva, após o que ele é ensinado a reconhecer, rastrear e registrar seus pensamentos negativos em um “Protocolo de Pensamentos Disfuncionais” especial ( Registro diário de pensamentos disfuncionais) (ver anexo). Em seguida, o paciente, juntamente com o terapeuta, analisa os pensamentos e experiências registrados para determinar o grau de sua lógica, validade e adaptabilidade e para identificar padrões positivos de comportamento em vez de patológicos. Dessa forma, analisa-se, por exemplo, a tendência do paciente em assumir a responsabilidade por eventuais resultados negativos e a incapacidade de reconhecer suas próprias conquistas. A terapia concentra-se em “sintomas-alvo” específicos (por exemplo, impulsos suicidas). Identificamos e depois testamos lógica e empiricamente os pensamentos e crenças que alimentam estes sintomas (por exemplo, “A minha vida não tem sentido e não posso mudar nada”).

Um dos componentes poderosos do modelo de treinamento em psicoterapia é que o paciente aprende gradualmente muitas técnicas terapêuticas com o terapeuta. Em algum momento, ele de repente se vê desempenhando o papel de terapeuta em relação a si mesmo, questionando suas próprias conclusões ou previsões. Aqui estão apenas alguns exemplos de autoquestionamento que vimos: Em que fatos se baseia minha conclusão? Existem outras explicações possíveis? Quão grave é essa perda? Isso está tirando algo realmente importante da minha vida? O que há de errado comigo se um estranho pensa mal de mim? O que perderei se tentar fazer valer os meus direitos de forma mais assertiva?

Esse autoquestionamento é essencial para transferir técnicas cognitivas de situações de entrevista para situações cotidianas. Ajuda o paciente a se libertar dos padrões estereotipados de pensamento automático - um fenômeno que pode ser chamado de "pensamento estúpido".

Técnicas comportamentais são utilizados em casos de depressão maior não apenas para mudança de comportamento, mas também para identificação de conceitos associados. Como os pacientes normalmente necessitam dessas técnicas mais ativas no início do tratamento, o material sobre estratégias comportamentais (Capítulo 7) precederá a discussão das técnicas cognitivas (Capítulo 8). Exemplos de estratégias comportamentais que utilizamos incluem: o Cronograma de Atividades Semanais, onde o paciente escreve hora a hora o que deve fazer em uma semana, a Escala de Domínio e Prazer, onde avalia a conclusão das tarefas apresentadas no cronograma, e Tarefas Graduadas, onde o paciente é designado para realizar uma série de tarefas que o aproximam de uma meta que lhe parece inatingível. Além disso, estão sendo desenvolvidas tarefas comportamentais especiais para ajudar o paciente a verificar e revisar suas crenças e ideias desadaptativas.

Uma questão importante que o terapeuta enfrenta é que tipo de intervenção deve ser utilizada e quando, ao trabalhar com um determinado paciente. Como será discutido nos Capítulos 7 e 8, tanto as técnicas comportamentais como as cognitivas têm seus próprios méritos e aplicações na terapia cognitiva. É extremamente difícil para um paciente que está inibido e completamente absorto em uma ideia praticar a introspecção, pois não consegue desviar sua atenção de uma coisa para outra. Na verdade, este procedimento pode até aumentar a sua ansiedade e perseverança, enquanto os métodos comportamentais que mobilizam o paciente para atividades construtivas são uma arma bastante poderosa na luta contra a inércia. Além disso, a experiência bem-sucedida na consecução de um objetivo comportamental específico pode servir como uma refutação mais convincente de delírios como “Não sou capaz de nada”.

No entanto, apesar do fato de que as tarefas comportamentais podem refutar mais claramente crenças paciente, as técnicas cognitivas podem ser o tipo ideal de intervenção quando se trata de corrigir as conclusões imprecisas do paciente sobre eventos específicos. Imagine uma paciente que concluiu que seus amigos não gostam dela porque não ligaram para ela nos últimos dias. É claro que neste caso é necessário verificar os processos “lógicos” que levaram o paciente a tal conclusão, considerar todos os fatos e desenvolver explicações alternativas. Uma tarefa comportamental não ajudará a resolver este problema cognitivo.

Sem observar estes princípios, uma terapia consistente é impossível. À medida que o terapeuta ganha experiência, ele pode usar uma árvore de decisão ao conduzir entrevistas terapêuticas. Em vez de escolher estratégias ao acaso, apontando para o céu, por assim dizer, ele escolhe a técnica mais adequada para um sintoma específico ou problema específico.

Via de regra, um curso de terapia cognitiva consiste em 15 a 25 sessões, com intervalos semanais entre elas. Para pacientes com depressão moderada a grave, as entrevistas são normalmente realizadas duas vezes por semana durante um mínimo de 4–5 semanas e depois uma vez por semana durante 10–15 semanas. As últimas consultas entre o paciente e o terapeuta como parte de um curso regular de terapia são geralmente uma vez a cada duas semanas, após as quais recomendamos uma “terapia de reforço” ao paciente. Essas consultas adicionais podem ocorrer regularmente ou a critério do paciente. De acordo com nossas observações, o paciente médio procura o terapeuta de 3 a 4 vezes por ano após concluir o curso oficial de terapia.

Dicas para um terapeuta sobre como estruturar uma conversa com um paciente deprimido

Equilibre seu próprio nível de atividade com as necessidades do paciente

Um paciente deprimido tem dificuldade de concentração. Como resultado, muitas vezes ele não consegue nem identificar o problema, muito menos resolvê-lo. Como resultado, sempre que surge algum problema, ele fica confuso e se sente desamparado. Devido à sua atitude cognitiva negativa, um paciente deprimido geralmente vê o silêncio do terapeuta como um sinal de rejeição e considera a falta de um prazo claramente definido para o tratamento como uma prova de que nunca irá melhorar. Diante do exposto, é óbvio que o método de entrevista não estruturada não pode ser utilizado no tratamento de pacientes deprimidos, pois dá margem para fantasias e interpretações negativas.

Ao contrário dos tipos tradicionais de psicoterapia, onde o próprio paciente escolhe o tema da discussão, e o terapeuta simplesmente ouve o paciente, refletindo de vez em quando o que ouviu, na terapia cognitiva o terapeuta assume uma posição mais ativa e mostra mais iniciativa. O terapeuta cognitivo atua como guia, conselheiro, educador no espírito de Sócrates, direcionando a conversa e a atenção do paciente para alvos específicos.

Normalmente, o terapeuta é mais ativo nos estágios iniciais da terapia. Ele titula seu próprio nível de atividade de acordo com a necessidade de estrutura do paciente. Na depressão grave, muitos pacientes não conseguem dar respostas detalhadas; respondem às perguntas do terapeuta com uma palavra ou uma frase curta. Neste caso, o terapeuta deve estar extremamente ativo para agitar o paciente e tirá-lo de um estado de depressão. Declarações breves, diretas e específicas são mais eficazes neste caso; Além disso, o terapeuta deve buscar respostas claras e específicas do paciente às suas dúvidas.

À medida que a depressão diminui, o terapeuta reduz o seu nível de atividade. Encoraja o paciente a tomar a iniciativa no tratamento; por exemplo, ele pode pedir ao paciente que identifique o tema abrangente de suas ideias ou que identifique quais suposições tácitas ele faz em situações específicas. No entanto, ao contrário de outros terapeutas, o terapeuta cognitivo permanece ativo durante todo o tratamento e muitas vezes assume a liderança mesmo nos estágios finais da terapia.

No entanto, mesmo o terapeuta cognitivo mais ativo faz uma pausa por algum tempo após suas perguntas e comentários, dando ao paciente a oportunidade de organizar seus pensamentos e formular uma resposta. A duração destas pausas é definida individualmente para cada paciente. As pausas não devem ser nem muito curtas nem muito longas. Se a pausa for prolongada, isso pode significar que o paciente está confuso e precisa de instruções adicionais do terapeuta. Por outro lado, pacientes inibidos necessitam de mais tempo para organizar seus pensamentos e produzir uma resposta.

O terapeuta deve equilibrar cuidadosamente o grau de sua atividade com as necessidades do paciente. Talvez nenhum outro aspecto da terapia cognitiva envolva tantos riscos ou exija tantas habilidades do terapeuta. Normalmente, os pacientes deprimidos percebem positivamente a atividade do terapeuta e suas tentativas de estruturar a conversa. O paciente pode pensar: “O terapeuta está falando comigo; Aparentemente ele gosta de mim." Além disso, contatos terapêuticos estruturados e focados ajudam a superar a dificuldade de concentração que a maioria dos pacientes deprimidos experimenta. Por outro lado, uma posição excessivamente ativa e diretiva do terapeuta pode levar o paciente a acreditar que o terapeuta o está manipulando, que ele é indiferente aos sentimentos e desejos do paciente, que está mais interessado em experimentar suas técnicas do que em ajudando a pessoa.

Questionamento como ferramenta terapêutica primária

Como será mostrado a seguir, o terapeuta cognitivo formula a maior parte de suas afirmações na forma de perguntas. O uso de perguntas é uma característica integrante da terapia cognitiva. Em essência, mesmo uma única pergunta, se acertar, ajuda a chamar a atenção do paciente para um determinado problema, permite avaliar sua reação a esse problema, obter informações diretas sobre o problema, traçar formas de resolvê-lo e, finalmente, levante dúvidas no paciente sobre o problema e a correção das conclusões que ele tirou uma vez. Os objetivos da pesquisa podem ser formulados da seguinte forma.

1. Colete as informações diagnósticas e biográficas necessárias.

2. Tenha uma ideia da natureza dos problemas psicológicos do paciente.

3. Tenha uma ideia da situação de vida atual do paciente, dos fatores de estresse e do sistema de conexões sociais.

4. Avaliar o grau de resistência do paciente ao estresse, seus mecanismos de enfrentamento do estresse, sua capacidade de introspecção e autoestima objetiva.

5. Traduzir reclamações vagas e vagas para a linguagem de problemas específicos e discretos. Por exemplo, um paciente reclamou: “Não sei para onde vou”. Ela já havia sido diagnosticada com depressão existencial porque dizia constantemente que não se sentia ela mesma, que vivia como se estivesse desempenhando o papel de outra pessoa. O terapeuta perguntou a ela: “Que problema específico você está enfrentando agora?” Ela respondeu: “Não consigo decidir se continuo como dona de casa ou volto a estudar para cursar Direito”.

6. Inicie o processo de tomada de decisão discutindo abordagens alternativas para o problema.

7. Ajude o paciente a fazer uma escolha. Uma maneira é pesar os prós e os contras de cada alternativa e, em seguida, eliminar sequencialmente as menos preferidas.

8. Incentive o paciente a considerar as consequências do seu comportamento desadaptativo: por exemplo, pergunte: “O que você ganha passando o dia todo na cama?”

9. Avalie os prós e os contras de formas de comportamento mais adaptativas. Possíveis perguntas: “O que você tem a perder se fizer isso?” “O que você ganha se ousar ser mais persistente?”

10. Descubra quais pensamentos, ideias, ideias, etc. estão associados a emoções desagradáveis ​​ou comportamento disfuncional?

11. Esclareça qual significado o paciente se apega a certos eventos e situações.

12. Incentive o paciente a considerar os critérios para sua autoavaliação negativa (por exemplo, se ele se considera inútil, fraco, incompetente). Para tanto, você pode fazer as seguintes perguntas ao paciente: O que você acha que significa não ter valor? Que qualidades uma pessoa deve demonstrar ou o que ela deve fazer para que eu a considere inútil? Quais dessas qualidades e ações você nota em si mesmo? Com base em que alguém poderia ser considerado inútil? Será que você tem alguns requisitos muito rígidos para si mesmo e outros mais brandos? Você também pode pedir ao paciente que liste os critérios de “inútil” e depois perguntar se ele atende a algum dos critérios listados. Como resultado desse tipo de questionamento, muitos pacientes começam a perceber o preconceito e a irracionalidade de suas autoavaliações.

13. Demonstre ao paciente que suas conclusões se baseiam na percepção seletiva de eventos negativos. Vamos ilustrar esse problema conceitual com o exemplo a seguir. Uma paciente deprimida ficou cheia de auto-aversão quando quebrou sua dieta comendo doces que lhe foram oferecidos.

Paciente. Não consigo me controlar de jeito nenhum.

Terapeuta. Com base em que você diz isso?

P. Fui presenteado com doces e não pude recusar.

T. Você comeu doce todos os dias?

P. Não, uma vez, quando me ofereceram.

T. Você conseguiu fazer algo construtivo em termos de seguir sua dieta na semana passada?

P. Pois bem, consegui vencer a tentação que surgia cada vez que entrava numa loja e via doces... E então, não comi um único doce, exceto aquele que me presentearam.

P. Cerca de cem para um.

T. Então, se você se conteve em centenas de ocasiões e só uma vez não conseguiu resistir à tentação, isso significa que você não consegue se controlar de forma alguma?

P. Provavelmente não – pelo menos não inteiramente. (sorri).

14. Chame a atenção do paciente para a sua tendência a negar ou desvalorizar experiências positivas.

Paciente. Não fiz nenhum progresso na terapia.

Terapeuta. Você não quer apenas melhorar para poder sair do hospital e voltar para a faculdade?

P. Pense só, faculdade! E daí se eu for lá todos os dias?

T. Por que você diz isso?

P. Só existem pessoas saudáveis ​​lá.

T. E quando você participou de terapia de grupo no hospital, como você se sentiu?

P. Eu senti que estava à vontade com essas pessoas porque elas eram tão loucas quanto eu.

T. Você sente que toda vez que tem sucesso em alguma coisa, você desvaloriza sua conquista?

15. Revele e explore tópicos problemáticos sobre os quais o paciente prefere não pensar. Sabe-se que na depressão a pessoa muitas vezes se esforça para “encerrar” rapidamente o tema que a incomoda. Ele deixa de lado o problema porque o esquema conceitual dominante em sua mente dita uma conclusão completamente definida, que, no entanto, parece inaceitável para a pessoa. Ele pensa: “Esta é uma ideia estúpida e neurótica. É melhor não pensar nisso." Infelizmente, crenças errôneas persistem e continuam a influenciar o comportamento humano.

Questione o paciente em vez de discutir com ele ou dar instruções.

Perguntas oportunas e formuladas com precisão permitem ao paciente isolar e explorar problemas, descobertas e percepções específicas. Uma série de perguntas pode ajudar a repensar muitas coisas, pode despertar a curiosidade, o espírito de exploração e dar ao paciente a oportunidade de considerar informações que antes escapavam à sua atenção. Nesse sentido, as perguntas ajudam a superar as limitações do pensamento depressivo.

É importante arrancar do paciente o que ele pensa sobre este ou aquele assunto, e não dizer o que ele deveria pensar.

A transcrição da entrevista abaixo mostra como o terapeuta utilizou uma série de perguntas para encorajar o paciente a dar uma nova olhada em seu comportamento desadaptativo (o paciente ficou deitado na cama o dia todo).

Terapeuta. Qual é a probabilidade de você ir para a cama quando voltar para casa?

Paciente. Acho que cem por cento.

T. Por que você está planejando se deitar?

P. Eu gostaria de.

T. Por que você tem esse desejo?

P. Porque sei que quando me deitar vou me sentir melhor.

T. Quanto tempo levará para você se sentir melhor?

P. Alguns minutos.

T. E o que acontece a seguir?

P. Então vou me sentir mal de novo.

T. Como você sabe?

P.É sempre assim comigo.

T. Tem certeza?. Você já se sentiu melhor deitado na cama por mais de alguns minutos?

P. Não, acho que não.

T. Você já resistiu a esse desejo e se sentiu melhor?

P. Sinto-me melhor quando estou fazendo alguma coisa.

T. Então, voltando ao seu desejo de se deitar. Por que você precisa ir para a cama?

P. Vou me sentir melhor.

T. Que outras razões você vê para se deitar?

P. Bem, teoricamente, entendo que mais tarde me sentirei pior.

T. E aí, você tem alguma motivação para ficar acordado na cama e fazer algo produtivo?

P. Eu sei que quando faço alguma coisa, me sinto melhor.

T. Por que?

P. Porque neste momento estou distraído, não tenho tempo para pensar no quanto me sinto mal.

Imediatamente após a entrevista, o terapeuta pediu ao paciente que avaliasse sua motivação. A vontade de voltar para a cama diminuiu de 100 para 5%, e a vontade de realizar tarefas previstas em rotina diária previamente traçada aumentou de 0 para 50%.

Como você pode ver, todas as afirmações do terapeuta são formuladas em forma de perguntas. Observe também que o terapeuta encorajou persistentemente o paciente a considerar o problema com ambos partidos e até questionou a necessidade de atividade construtiva. O Capítulo 10 fornece um exemplo de como um terapeuta utiliza puramente o questionamento para descobrir o que motiva a decisão de um paciente de cometer suicídio e depois explora a lógica por trás dessa decisão.

Como mostram nossas observações, esse tipo de conversa pode ser posteriormente reproduzido pelo paciente na forma de diálogo interno. Alguns pacientes fazem isso espontaneamente e até “ouvem” a voz do terapeuta; Além disso, os pacientes individuais são capazes de “ver” o terapeuta fazendo-lhes perguntas. Outros pacientes precisam aprender esses diálogos internos. Eles precisam se aquecer, como ouvir a gravação de uma conversa real com um terapeuta, antes de serem capazes de se questionarem.

As perguntas são uma ferramenta importante e eficaz para correção cognitiva. Mas, como qualquer ferramenta, requerem um uso habilidoso. O paciente pode sentir que o terapeuta está tentando “pegá-lo” ou “encurralá-lo”, forçando-o a se contradizer. Alguns pacientes respondem a perguntas abertas tentando adivinhar a resposta “certa”. O terapeuta deve formular perguntas de forma a ajudar o paciente a reconhecer e explorar objetivamente suas idéias e pensamentos.

Beck A., Rush A., Shaw B., Emery G. Terapia cognitiva para depressão . São Petersburgo: Peter, 2002.

Este livro é o resultado de muitos anos de pesquisa e prática clínica dos autores. Apresenta técnicas específicas que ajudam a corrigir as distorções cognitivas do paciente e, em última análise, ajudam a reduzir os sintomas depressivos. O conceito de lição de casa, ou “autoterapia”, proposto pelos autores, abre uma oportunidade real de ampliar o processo terapêutico e levá-lo para além do âmbito das sessões terapêuticas. O livro é dirigido tanto a psicoterapeutas que aderem à tradição cognitivo-comportamental quanto a especialistas que buscam ampliar as fronteiras do conhecimento profissional.

Contente

Prefácio
Capítulo 1. Visão Geral
Problema de depressão
A importância da psicoterapia no tratamento da depressão
Definição de Terapia Cognitiva
Novos recursos da terapia cognitiva
Modelos Cognitivos: Perspectiva Histórica
Modelo cognitivo de depressão
Revoluções cognitivas: paradigmas científicos e depressivos
Requisitos para um terapeuta cognitivo
Limitações da terapia cognitiva
"Armadilhas" da terapia cognitiva
Maximizando os efeitos da terapia cognitiva
Capítulo 2. O papel das emoções na terapia cognitiva
Identificação e Expressão de Emoções
O papel das emoções na relação terapêutica
Liberando emoções
Capítulo 3. A Relação Terapêutica no Contexto da Terapia Cognitiva
Requisitos para um terapeuta
Interação terapêutica
Colaboração terapêutica
Capítulo 4. Estrutura da entrevista terapêutica
Orientações para o terapeuta
Estrutura da terapia cognitiva
Capítulo 5. Primeira entrevista
Como iniciar uma entrevista
Procure informações
Queixa central como sintoma alvo
Objetivos terapêuticos da primeira entrevista
Selecionando sintomas-alvo
Capítulo 6. Sessão por Sessão: O Curso Usual de Terapia
Descrição geral do curso
História da doença
Capítulo 7. Técnicas comportamentais
Rumo à modificação cognitiva através da mudança comportamental.
Criando uma rotina diária
Avaliando habilidade e prazer
Técnica de tarefa graduada
Ensaio cognitivo
Treinamento de assertividade e jogos de RPG
Recomendações gerais para o uso de técnicas comportamentais
Capítulo 8. Técnicas cognitivas
Justificativa
Preparando o paciente para terapia cognitiva
Técnica de reatribuição
Protocolo de Pensamento Disfuncional
Capítulo 9. Trabalhando com sintomas-alvo
Seleção de sintomas e técnicas alvo
Sintomas afetivos
Sintomas motivacionais
Sintomas cognitivos
Sintomas comportamentais
Sintomas fisiológicos
Contexto social dos sintomas
Capítulo 10. Métodos de trabalho com um paciente suicida
Avaliação de risco de suicídio
Intenção suicida como um continuum
Estudo dos motivos do suicídio
Incline a balança contra o suicídio
Aumento dos desejos suicidas durante a terapia
Capítulo 11. Entrevista com um paciente suicida
Capítulo 12. Crenças Depressogênicas
Identificando Crenças Disfuncionais
Modificação de Crença
Crenças como “alvo”
Modificação de "deveria"
Crenças como “contratos pessoais”
Crenças como profecias autorrealizáveis
Crenças disfuncionais e erros cognitivos
Abandonar crenças disfuncionais: possíveis benefícios e perdas
O papel da ação na mudança de crenças
O paciente como fonte de contra-argumentos
Revisão de crenças com base na reavaliação dos próprios méritos
Expondo preconceitos e crenças arbitrárias
Eficácia das crenças a longo e curto prazo
Capítulo 13. Lição de casa como parte da terapia
Justificativa para a necessidade de lição de casa
Definir lição de casa
Técnicas para incentivar a conclusão do dever de casa
Identificando atitudes disfuncionais em relação ao dever de casa
Criando uma rotina diária
Planejando atividades divertidas
Planejar atividades que evoquem um senso de habilidade e domínio
Relatórios e tarefas escritas
O papel do paciente na elaboração do dever de casa
Lição de casa especial
Preparando-se para possíveis situações problemáticas
Esquema de tarefa de casa
Capítulo 14. Dificuldades técnicas
Dicas para um terapeuta
Configurações contraterapêuticas do paciente
Exemplos de comportamento contraterapêutico do paciente
Capítulo 15. O problema de completar a terapia e o problema da recaída
Preparando-se para encerrar a terapia
Preocupações do paciente sobre o fim iminente da terapia
Término prematuro da terapia
Capítulo 16. Terapia cognitiva de grupo no tratamento da depressão
Introdução
considerações gerais
Considerações Clínicas
Aspectos formais
Realização de um curso de terapia em grupo
Exemplos de técnicas terapêuticas típicas
Estudos empíricos sobre a eficácia da terapia cognitiva de grupo
Capítulo 17. Terapia cognitiva e uso de antidepressivos
Introdução
Avaliação do paciente e diagnóstico de depressão
O papel da terapia cognitiva no aumento da adesão do paciente ao regime de tratamento
Aplicativo
Literatura

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Estamos preparando novos materiais, conteúdos gratuitos e novidades para você. Até breve e com gratidão a quem acredita no poder da mente, continua aprendendo e continua sendo um homem racional e espiritual.

Nossa missão continua sendo os Estudos Humanos, e nosso objetivo é o conhecimento e o estudo do homem e do cérebro humano.

Seu ICDS e Evgeny Spiritsa

A publicação de qualquer livro está associada a seis etapas importantes. O primeiro deles é o tremor nervoso e a excitação ao começar a trabalhar em um livro. Nesta fase inicial, diversas ideias são propostas, desenvolvidas, modificadas, rejeitadas, reavaliadas e reafirmadas. A razão para escrever este livro, como muitos de nossos outros trabalhos, foi a necessidade clínica combinada com o interesse científico. Pacientes com transtornos de personalidade faziam parte da clientela de quase todos os psicoterapeutas do nosso Centro. A ideia para este livro veio de seminários clínicos semanais ministrados por Aaron T. Beck. À medida que esta ideia se desenvolveu, recebemos informações e experiência clínica de colegas da Universidade da Pensilvânia e de centros de psicoterapia cognitiva em todo o país, pelos quais somos muito gratos. Muitos deles se tornaram nossos coautores e tiveram grande influência na direção e no conteúdo deste livro. Suas mentes brilhantes e sua visão clínica trazem uma apresentação animada a este livro.

A segunda etapa importante no nascimento de um livro é a criação de um manuscrito. Agora as ideias receberam concretização e estão expostas no papel. É a partir deste momento que começa o processo de tomada de forma. Lawrence Trexler merece todo o crédito por assumir a responsabilidade pela revisão e revisão de muitos dos capítulos. Isto deu ao projeto integridade e coerência interna.

A terceira etapa começa quando o manuscrito é enviado à editora. Seymour Weingarten, editor-chefe da Guilford Press, é amigo da psicoterapia cognitiva há muitos anos. (A visão e a sabedoria de Seymour o ajudaram a publicar o agora clássico Terapia Cognitiva da Depressão, há mais de uma década.) Graças à sua ajuda e incentivo, o livro pôde ser concluído. A editora principal Judith Groman e a editora Maria Strabery garantiram que o manuscrito fosse legível sem comprometer o conteúdo ou o foco do texto. Junto com outros funcionários da editora, eles concluíram os trabalhos do livro.

A quarta etapa está associada à edição final e composição tipográfica do manuscrito. Tina Inforzato prestou-nos um bom serviço ao digitar repetidamente rascunhos de capítulos individuais. Na fase final, suas habilidades se manifestaram com brilho especial. Ela coletou referências bibliográficas espalhadas pelo texto, introduziu muitas das correções que fizemos no texto e criou uma versão computacional do livro, a partir da qual foi realizada a composição tipográfica. Karen Madden manteve os rascunhos do livro e merece crédito por sua persistência. Donna Bautista ajudou Arthur Freeman a se manter organizado, apesar de seu envolvimento em vários projetos. Barbara Marinelli, diretora do Centro de Psicoterapia Cognitiva da Universidade da Pensilvânia, como sempre, assumiu a maior parte do trabalho e permitiu que Beck se concentrasse na criação deste livro e de outros trabalhos científicos. William F. Ranieri, presidente do Conselho de Psiquiatria da Universidade de Medicina e Odontologia de Nova Jersey e da Escola de Medicina Osteopática, também foi um defensor da psicoterapia cognitiva.

A última etapa é a publicação do livro. Então, queridos colegas, vocês têm em mãos o nosso livro, que esperamos que seja útil para vocês.

Agradecemos sinceramente aos nossos parceiros de vida, a juíza Phyllis Beck e a Dra. Karen M. Simon, pelo seu apoio inestimável.

A colaboração contínua entre os principais autores do livro começou como uma relação aluno-professor e evoluiu ao longo dos últimos 13 anos com respeito mútuo, admiração, carinho e amizade. Aprendemos muito um com o outro.

Finalmente, os pacientes com quem trabalhamos durante anos permitiram-nos partilhar o seu fardo. Foram a dor e o sofrimento deles que nos levaram a criar a teoria e os métodos chamados psicoterapia cognitiva. Eles nos ensinaram muito e esperamos ter conseguido ajudá-los a começar a viver uma vida mais plena.

Aaron T. Beck

MD, Centro de Psicoterapia Cognitiva, Universidade da Pensilvânia

Artur Freeman,

Doutor em Educação, Instituto de Psicoterapia Cognitiva, Universidade de Medicina e Odontologia de Nova Jersey

Prefácio

Na década desde a publicação do livro de Aaron T. Beck e colegas, Psicoterapia Cognitiva para Depressão, a psicoterapia cognitiva desenvolveu-se significativamente. Este método passou a ser usado para tratar todas as síndromes clínicas comuns, incluindo ansiedade, transtornos de pânico e transtornos alimentares. Um estudo dos resultados da psicoterapia cognitiva mostrou sua eficácia no tratamento de uma ampla gama de distúrbios clínicos. A psicoterapia cognitiva tem sido aplicada a todas as idades (crianças, adolescentes, pacientes geriátricos) e em diversos ambientes (ambulatorial, hospitalar, casais, grupos e famílias).

Utilizando a experiência acumulada, este livro é o primeiro a examinar todo o complexo da psicoterapia cognitiva para transtornos de personalidade.

O trabalho dos psicoterapeutas cognitivos tem recebido atenção mundial; Centros de psicoterapia cognitiva foram estabelecidos nos Estados Unidos e na Europa. Com base numa revisão do trabalho de psicólogos clínicos e de aconselhamento, Smith (1982) concluiu que “a abordagem cognitivo-comportamental é uma das abordagens mais fortes, se não a mais forte, hoje” (p. 808). O interesse em abordagens cognitivas entre psicoterapeutas aumentou 600% desde 1973 (Norcross, Prochaska, & Gallagher, 1989).

Grande parte da pesquisa, teoria e treinamento clínico em psicoterapia cognitiva foi conduzida no Centro de Psicoterapia Cognitiva da Universidade da Pensilvânia ou em centros administrados por pessoas treinadas no centro. Este trabalho é baseado em seminários e relatórios de pacientes primários conduzidos por Beck ao longo de muitos anos. Quando decidimos escrever um livro no qual pudéssemos apresentar o entendimento adquirido no decorrer do nosso trabalho, tínhamos consciência de que seria impossível para uma ou duas pessoas cobrir todos os transtornos em consideração. Por isso, para trabalhar no livro, reunimos um grupo de psicoterapeutas famosos e talentosos que estudaram no Centro de Psicoterapia Cognitiva, cada um dos quais escreveu uma seção sobre sua especialização. Rejeitamos a ideia de um texto editado que oferecesse uma série de observações díspares (ou excessivamente detalhadas). No interesse da integridade e consistência da apresentação, decidimos que este livro será o resultado dos esforços conjuntos de todos os seus autores.

Cada autor assumiu a responsabilidade por um tópico ou distúrbio específico. O rascunho do material para cada tópico foi então revisado por todos os autores, com o objetivo de estimular uma colaboração frutífera e promover a consistência da apresentação, após o que o material foi devolvido ao autor (ou autores) original para correções e revisão. Embora este livro seja resultado do trabalho de vários autores, todos eles são responsáveis ​​pelo seu conteúdo. Os principais autores de cada capítulo serão listados abaixo. Lawrence Trexler (PhD; Friends Hospital, Filadélfia, PA) forneceu integração, edição final e coerência.

O livro consiste em duas partes. A primeira parte oferece uma visão ampla dos aspectos históricos, teóricos e psicoterapêuticos do tema. Isto é seguido por capítulos clínicos que detalham o tratamento individualizado para transtornos de personalidade específicos. Os capítulos clínicos correspondem aos três grupos descritos na terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-III-R) (APA, 1987). O Grupo A – transtornos descritos como “estranhos ou excêntricos” – inclui transtornos de personalidade paranóide, esquizóide e esquizotípica. O grupo B inclui transtornos de personalidade anti-social, borderline, histriônica e narcisista, que são descritos como “dramáticos, emocionais ou erráticos”. O grupo C inclui “pessoas obcecadas por ansiedade ou medo”, que se enquadram nas categorias de transtornos de personalidade esquiva, dependente, obsessivo-compulsiva e passivo-agressiva.

A primeira parte do livro foi escrita por Aaron T. Beck, Arthur Freeman e James Pretzer (Ph.D.; Cleveland Center for Cognitive Psychotherapy, Cleveland, Ohio). No primeiro capítulo, Beck e Pretzer descrevem uma abordagem cognitivo-comportamental para problemas comuns no encaminhamento, diagnóstico e tratamento de pacientes com transtornos de personalidade. Isto fornece informações gerais sobre como o esquema é formado e como ele influencia o comportamento subsequente do paciente. As características desse processo em relação aos transtornos individuais são discutidas nos capítulos relevantes. As observações clínicas feitas na psicoterapia cognitiva para transtornos de personalidade são então revisadas.

No segundo capítulo, Beck explica como os processos de personalidade são formados e como desempenham uma função adaptativa na vida humana. Começando com uma perspectiva evolutiva, Beck detalha como os circuitos (e combinações específicas de circuitos) influenciam o desenvolvimento de várias doenças. São descritas estratégias básicas de adaptação, bem como crenças e atitudes típicas de cada transtorno de personalidade. O processamento de informações e certos tipos de distorção de informações estão ligados a características como densidade, atividade e valência do circuito.

Dentro de cada transtorno de personalidade predominam certas crenças e estratégias que formam um perfil característico. No capítulo três, Beck continua a revisar estratégias típicas de superdesenvolvimento e subdesenvolvimento para cada transtorno. Ele argumenta que as estratégias podem resultar de certas experiências ou compensar essas experiências. Descrições de perfis cognitivos, incluindo autoimagem, imagem do outro, crenças gerais, ameaça central percebida, estratégia central de enfrentamento e reações afetivas primárias, permitem uma ampla gama de intervenções cognitivas e comportamentais.

No capítulo quatro, Beck e Freeman discutem os princípios gerais da psicoterapia cognitiva para transtornos de personalidade. Esquemas profundos podem ser inferidos a partir de uma análise rápida dos pensamentos automáticos do paciente. Usar a imaginação e reviver experiências traumáticas pode ativar circuitos profundos. Esses esquemas são então examinados em um contexto psicoterapêutico. Os principais métodos de psicoterapia cognitiva são descritos com especial ênfase em casos práticos. Questões como colaboração psicoterapêutica, modelagem de papéis e uso de lição de casa também são abordadas. A relação psicoterapêutica, importante em qualquer trabalho psicoterapêutico, desempenha um papel particularmente importante no trabalho com pacientes com transtornos de personalidade. Finalmente, o capítulo aborda questões específicas da relação terapeuta-paciente conhecidas como “resistência”. Ao explorar as diversas causas de desacordo em psicoterapia, Beck e Freeman identificam diversas categorias de dificuldades; Eles exploram os problemas do paciente (por exemplo, rigidez, medo de mudança), os problemas do terapeuta (por exemplo, rigidez, falta de habilidade) e problemas inerentes ao relacionamento psicoterapêutico (por exemplo, questões de poder, ganho secundário).

No quinto e último capítulo desta parte, Beck e Freeman detalham tratamentos cognitivos e comportamentais específicos para pacientes com transtornos de personalidade. Eles identificam três possibilidades teóricas para a mudança de esquemas: reconstrução, modificação e reinterpretação. Ao identificar e testar os esquemas do paciente, o terapeuta pode determinar tanto o conteúdo quanto a direção do tratamento, após o que pode ajudar o paciente a trabalhar para mudar os esquemas disfuncionais e talvez construir esquemas novos e mais funcionais.

O capítulo seis, escrito por James Pretzer, abre a seção sobre trabalho clínico. Neste capítulo, o autor nos apresenta o problema do transtorno de personalidade paranóica. Vários problemas específicos estão associados a este grupo pouco estudado de distúrbios, principalmente um alto grau de suspeita. Pretzer fornece sua compreensão teórica, que depois ilustra com exemplos de intervenções psicoterapêuticas. Usando inúmeras vinhetas da prática, ele orienta o leitor através do processo de psicoterapia cognitiva. Ele também destaca alguns dos problemas típicos que os psicoterapeutas encontram ao trabalhar com indivíduos paranóicos.

No capítulo sete, Regina Ottaviani (Ph.D.; Center for Cognitive Psychotherapy, Chevy Chase, Maryland) descreve transtornos de personalidade esquizóide e esquizotípica. A história do termo “esquizóide” é examinada em comparação com a sua interpretação moderna no DSM-III-R. São descritos os problemas de diagnóstico e tratamento, bem como as crenças básicas de um paciente esquizóide. As preocupações do terapeuta são discutidas, o que pode ajudar a identificar potenciais barreiras à psicoterapia. Ottaviani então descreve um paciente esquizotípico. Ao mesmo tempo que oferece uma perspectiva cognitiva sobre psicoterapia, ela também descreve problemas comuns do Eixo I associados ao transtorno de personalidade esquizotípica.

No Capítulo Oito, Denise D. Davis (PhD; Vanderbilt University, Nashville, Tennessee) inicia sua discussão sobre os transtornos do Grupo B com uma discussão sobre o transtorno de personalidade anti-social. Dado que os pacientes antissociais geralmente procuram ajuda a pedido (ou demanda) de outras pessoas, na maioria das vezes agências de aplicação da lei, o seu tratamento está associado a alguns problemas específicos. Davis discorre sobre a importância da participação do paciente no tratamento, estabelecendo limites e envolvendo o paciente no planejamento da lição de casa. Ela ressalta a importância da cooperação voluntária entre terapeuta e paciente. Discute transtornos comórbidos do Eixo I, como alcoolismo e dependência de drogas; O médico é aconselhado a estar atento à possibilidade de suicídio, que muitas vezes é ignorada neste grupo de pacientes.

No capítulo nove, Pretzer examina o transtorno mais comum e talvez mais complexo desse grupo, o transtorno de personalidade limítrofe. O diagnóstico de transtorno borderline surgiu nos últimos anos e em muitos casos continua sendo uma categoria na qual são classificados os pacientes que não se enquadram em outras categorias. Pretzer discute detalhadamente os problemas associados aos circuitos apresentados nos capítulos teóricos. A discussão dessas questões ajuda a identificar os processos cognitivos envolvidos na síndrome. Como “especialista em dicotomia”, o paciente borderline pode causar tensão ao terapeuta. Aqui, novamente, a ênfase está no estabelecimento de limites firmes, nos esforços psicoterapêuticos colaborativos e na orientação de objetivos da abordagem cognitiva em psicoterapia.

O capítulo dez, escrito por Barbara Fleming (Ph.D.; Case Western Reserve University e Cleveland Center for Cognitive Psychotherapy, Cleveland, Ohio), enfoca o transtorno de personalidade histriônica. A "histeria", foco da psicanálise inicial, existe como categoria diagnóstica há cerca de quatro mil anos. Fleming apresenta ao leitor a história do desenvolvimento desse conceito até os dias atuais. Ela reformula o transtorno em termos cognitivos e depois descreve os princípios para seu tratamento. Distorções cognitivas específicas do paciente histriônico foram identificadas tanto como características diagnósticas quanto como alvos de tratamento. Explica detalhadamente como ajudar esses pacientes a corrigir seu comportamento e mudar sua abordagem estratégica para resolver os problemas da vida.

No Capítulo Onze, Denise Davis examina a personalidade narcisista. Depois de revisar diversas interpretações do conceito de narcisismo, Davis aplica a ideia de aprendizagem social à compreensão dos transtornos de personalidade. Ela apresenta a reflexão cognitiva como base do tratamento. O transtorno de personalidade narcisista muitas vezes complica o tratamento dos transtornos do Eixo I. Vendo a psicoterapia como uma atividade “regular”, um paciente com transtorno de personalidade narcisista pode interromper a psicoterapia para evitar parecer “regular”. Davis oferece um modelo para tratar esses pacientes, ilustrando-o com muitos exemplos clínicos.

Judith Beck (Ph.D.; Centro de Psicoterapia Cognitiva, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, Pensilvânia) e Christina Padesky (Ph.D.; Centro de Psicoterapia Cognitiva, Newport Beach, Califórnia) são co-autoras do Capítulo Doze, que descreve terapia cognitiva para transtorno de personalidade esquiva. Começando com uma discussão sobre os transtornos do Grupo C, este capítulo explora temas de autojulgamento, expectativas de rejeição e a crença de que qualquer emoção ou encontro desagradável é intolerável. Esses pacientes evitam muitas coisas, como emoções desagradáveis, experiências e outras pessoas. Mesmo o problema mais simples é muitas vezes interpretado por eles como catastrófico e torna-se evitável. Depois de identificar pensamentos e crenças automáticas típicas, os autores descrevem os padrões subjacentes a esse transtorno. Tanto no material didático quanto no clínico, é dada especial atenção ao tratamento do componente ansiedade e à necessidade de desenvolvimento de habilidades especiais.

Capítulo Treze é o segundo capítulo escrito por Barbara Fleming. Concentrando-se nas personalidades dependentes, ela contrasta a aparente cooperação do paciente dependente com a falta de cooperação característica de outros transtornos de personalidade. A cooperação e a melhoria iniciais são frequentemente seguidas de frustração (por parte do terapeuta) à medida que os sintomas persistem. Embora estes pacientes sejam capazes de utilizar as suas estratégias interpessoais para psicoterapia, completando os trabalhos de casa e exibindo novos comportamentos mais independentes, podem resistir à mudança real, a fim de manter uma relação de dependência com o terapeuta. As crenças dos pacientes em relação à competência, recusa e independência são discutidas em relação a uma variedade de exemplos clínicos.

O décimo quarto capítulo é dedicado aos transtornos de personalidade obsessivo-compulsiva. Este transtorno de personalidade mais comum é discutido por Karen M. Simon (PhD; Centro de Psicoterapia Cognitiva, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, PA) e James Mayer (PhD; Centro de Tratamento de Depressão, Denver, CO). Na sociedade atual, que prima pela eficiência e produtividade, o controle emocional, a disciplina, a persistência, a confiabilidade e a educação são altamente valorizados. Mas na personalidade obsessivo-compulsiva essas características são levadas ao extremo e o que poderia ser uma estratégia construtiva torna-se disfuncional. Este paciente é rígido, perfeccionista, dogmático, taciturno e indeciso. O conteúdo cognitivo de pensamentos, crenças e estratégias automáticas é descrito. Os autores discutem problemas sexuais e psicossomáticos comórbidos, bem como depressão. Simon e Mayer usam vários exemplos clínicos para demonstrar a sua abordagem ao tratamento.

No capítulo quinze, Regina Ottaviani descreve a psicoterapia cognitiva para transtorno de personalidade passivo-agressivo. O estilo oposicionista e por vezes obstrutivo que frequentemente caracteriza este grupo clínico é uma grande barreira ao tratamento. Como esses pacientes tendem a evitar o confronto, eles podem aceitar passivamente a psicoterapia, mas criam continuamente obstáculos à mudança. Esses pacientes muitas vezes veem a mudança como uma capitulação ao terapeuta, então o estilo do paciente é melhor caracterizado pela frase “Sim, mas...”. Desenvolvendo sua ideia, Ottaviani, com o auxílio de exemplos clínicos, demonstra como a abordagem cognitiva é implementada na psicoterapia desse transtorno.

Finalmente, no Capítulo Dezesseis, Beck e Freeman tiram conclusões gerais e delineiam futuras oportunidades clínicas e de pesquisa para terapia cognitiva para transtornos de personalidade.

Parte I. História, teoria e métodos

Capítulo 1. Introdução à psicoterapia cognitiva para transtornos de personalidade

A psicoterapia para pacientes com diversos transtornos de personalidade tem sido discutida na literatura clínica desde o início da psicoterapia. Os casos clássicos de Anna O. (Breuer & Freud, 1893-1895/1955) e do Homem dos Ratos (Freud, 1909/1955) de Freud podem ser diagnosticados como transtornos de personalidade com base em critérios modernos. Definições e parâmetros para a compreensão dessas condições crônicas graves foram formulados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-I) da Associação Psiquiátrica Americana (APA, 1952) e depois ampliados e refinados na versão mais recente deste manual (DSM-III- R) (APA, 1987). Grande parte da literatura sobre o tratamento psicoterapêutico dos transtornos de personalidade é recente, mas o conjunto de trabalhos está crescendo rapidamente. A orientação teórica primária na literatura existente sobre transtornos de personalidade, como na literatura de psicoterapia em geral, sempre foi psicanalítica (Abend, Porder, & Willick, 1983; Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Gunderson, 1984; Horowitz, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981; Masterson, 1978, 1980, 1985; Reid, 1981; Saul & Warner, 1982; Waldinger & Gunderson, 1987).

Abordagem cognitivo-comportamental dos transtornos de personalidade

Mais recentemente, terapeutas comportamentais (Linehan, 1987a, b; Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) e cognitivo-comportamentais (Fleming, 1983, 1985; Fleming & Pretzer, no prelo ; Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Pretzer, 1983, 1985, 1988; Pretzer & Fleming, 1989; Young & Swift, 1988) começou a formular e propor abordagem comportamental ao tratamento. O livro de Millon (Millon, 1981) é um dos poucos trabalhos na área de transtornos de personalidade que tem enfoque sociocomportamental. No seu desenvolvimento inicial, a abordagem cognitiva utilizou as ideias de "analistas do ego" extraídas do trabalho de Adler, Horney, Sullivan e Frankl. Embora essas inovações psicoterapêuticas fossem vistas como radicais pelos psicanalistas, a psicoterapia cognitiva em seus estágios iniciais foi, em muitos aspectos, uma “terapia de insight” que se baseava fortemente em técnicas introspectivas destinadas a mudar a “personalidade” do paciente (Ellis, 1962; Beck, 1967). . Com base neste trabalho inicial, Beck (1963, 1976; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985) e Ellis (1957a, b, 1958) foram pioneiros no uso de uma ampla gama de métodos de tratamento comportamental. , incluindo a realização de trabalhos de casa estruturados em ambientes naturais. Eles apontaram consistentemente para os efeitos psicoterapêuticos das técnicas cognitivas e comportamentais não apenas nos sintomas, mas também nos “esquemas” cognitivos ou crenças que controlam o comportamento. Os psicoterapeutas cognitivos trabalham em dois níveis – a estrutura do sintoma (manifestação de problemas) e o esquema subjacente (estruturas implícitas). A maioria dos estudos sobre a prática psicoterapêutica indica que os pacientes normalmente têm problemas centrais ou “profundos” que são centrais tanto para o comprometimento cognitivo (por exemplo, autoconceito negativo) quanto para o comportamento problemático (por exemplo, comportamento viciante) (Frank, 1973). O modelo cognitivo da psicoterapia postula que estruturas cognitivas importantes são organizadas categórica e hierarquicamente. Uma ampla gama de problemas de pacientes pode ser classificada em uma classe, e esses problemas podem ser afetados por alterações em um ou mais circuitos. Esta formulação é consistente com as principais teorias contemporâneas de estrutura cognitiva e desenvolvimento cognitivo, todas as quais enfatizam a importância dos esquemas como determinantes do comportamento governado por regras (Neisser, 1976; Piaget, 1970, 1974, 1976, 1978; Schank & Abelson, 1977 ). Os esquemas determinam o foco, a direção e a qualidade de vida em circunstâncias normais e inesperadas.

Os teóricos da psicoterapia cognitiva, assim como os psicanalistas, acreditam que no tratamento de transtornos de personalidade geralmente é mais produtivo identificar e mudar os problemas “profundos”. As duas escolas diferem em suas opiniões sobre a natureza da estrutura profunda, e a diferença reside no fato de que os representantes da escola psicanalítica consideram essas estruturas inconscientes e de difícil acesso ao paciente. Em contraste, os psicoterapeutas cognitivos são da opinião de que estes fenómenos são em grande parte conscientes (Ingram & Hollon, 1986) e, com formação especial, podem tornar-se ainda mais acessíveis à consciência. Sentimentos e comportamentos disfuncionais (de acordo com a teoria da psicoterapia cognitiva) são em grande parte devidos a certos esquemas que fundamentam julgamentos distorcidos e à tendência que os acompanha de cometer erros cognitivos em certos tipos de situações. A premissa básica do modelo cognitivo da psicoterapia é que a principal fonte de emoções e comportamentos disfuncionais em adultos são erros de atribuição, e não desvios na motivação ou nas respostas (Hollon, Kendall, & Lumry, 1986; Mathews & MacLeod, 1986; MacLeod, Mathews , & Tata, 1986).1986;Zwemer & Deffenbacher, 1984). Outro trabalho mostrou que em crianças, os padrões cognitivos clínicos estão relacionados à psicopatologia da mesma forma que os padrões cognitivos e emocionais tipicamente encontrados entre adultos (Beardslee, Bemporad, Keller, & Klerman, 1983; Leitenberg, Yost, & Carroll-Wilson, 1983). 1986; Quay, Routh, & Shapiro, 1987; Ward, Friedlander, & Silverman, 1987), e que a psicoterapia cognitiva eficaz pode ser realizada de maneira semelhante em crianças e adultos (DiGiuseppe, 1983, 1986, 1989).

Devido à natureza de longo prazo dos problemas caracterológicos dos pacientes com transtorno de personalidade, à sua evitação generalizada da psicoterapia, ao seu encaminhamento frequente para tratamento como resultado de pressão familiar ou exigências legais, e à sua aparente relutância ou incapacidade de mudar, eles são geralmente os mais pacientes difíceis na clientela do médico. Em geral, exigem mais trabalho dentro da sessão, maior tempo de psicoterapia, mais esforço, energia e paciência do terapeuta do que a maioria dos outros pacientes. Por esse motivo, ao trabalhar com esses pacientes, o efeito da psicoterapia muitas vezes é pequeno, surgem dificuldades na obtenção do consentimento para o tratamento, observam-se baixos índices de mudança e baixos níveis de satisfação tanto para o psicoterapeuta quanto para o paciente.

Esses pacientes tendem a relatar problemas não relacionados à sua personalidade quando procuram ajuda, na maioria das vezes queixando-se de depressão e ansiedade, que são classificadas como Eixo I pelo DSM-III-R. As queixas relatadas de depressão e ansiedade podem ou não estar relacionadas ao Eixo Padrões II, ou decorrem e são mantidos por transtornos de personalidade do Eixo II. O curso da psicoterapia é muito mais complexo quando há uma combinação de transtornos mentais do Eixo I e do Eixo II. Na psicoterapia cognitiva para transtornos de personalidade, devem ser feitas modificações na duração do tratamento, na frequência das sessões de psicoterapia, nos objetivos e expectativas do terapeuta e do paciente, e nos métodos e estratégias disponíveis. Dadas as dificuldades inerentes ao trabalho com transtornos de personalidade, é surpreendente o quanto esses pacientes melhoram como resultado do uso da abordagem cognitiva modificada da psicoterapia descrita neste livro.

Pacientes com transtornos de personalidade muitas vezes veem as dificuldades que têm na comunicação com outras pessoas ou na execução de tarefas como externas a eles e em grande parte independentes de seu comportamento. Muitas vezes falam de si próprios como vítimas de outras pessoas ou, mais genericamente, do “sistema”. Esses pacientes muitas vezes não têm ideia de como se tornaram quem são, como criaram problemas para si próprios ou como podem mudar. Esses pacientes são frequentemente encaminhados para tratamento por familiares ou amigos que reconhecem padrões disfuncionais ou que não conseguem mais lidar com esses indivíduos. Alguns pacientes são encaminhados para tratamento por ordem judicial. As pessoas deste último grupo muitas vezes têm uma escolha, como ir para a prisão ou procurar um terapeuta (Henn, Herjanic, & VanderPearl, 1976; Moore, Zusman, & Root, 1984).

Outros pacientes estão bem conscientes da natureza prejudicial dos seus problemas de personalidade (por exemplo, dependência excessiva, vários complexos, evitação excessiva), mas não compreendem como chegaram a este estado ou como podem mudar. Alguns pacientes podem compreender a etiologia dos seus transtornos de personalidade, mas podem não ser capazes de mudar.

Embora o diagnóstico de alguns transtornos de personalidade possa ser baseado no que os pacientes relatam durante as sessões iniciais, em outros pacientes os indicadores de diagnóstico podem não surgir até o início do tratamento. O clínico pode inicialmente não ter conhecimento da natureza caracterológica, cronicidade e gravidade dos problemas de personalidade do paciente (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore, & Cooper, 1985; Fabrega, Mezzich, Mezzich, & Coffman, 1986; Karno, Hough, Burnam, Escobar , Timbers, Santana e Boyd, 1986). Freqüentemente, são esses pacientes que apresentam os problemas sociais mais sérios (Casey, Tryer e Platt, 1985). Alguns pacientes recorrem ao psicoterapeuta apenas para tratamento sintomático de problemas agudos. Nos casos em que o tratamento focado no esquema para transtornos de personalidade pode ser indicado (ver Capítulos 3, 4 e 5), paciente e terapeuta não concordam automaticamente com uma lista de problemas ou objetivos de tratamento. Quando os problemas do Eixo II são identificados, o paciente pode não querer trabalhar nos transtornos de personalidade, mas sim lidar com os sintomas que eles apresentam. É importante lembrar que o foco do tratamento está nos objetivos do paciente, e não nos objetivos de outras pessoas (incluindo o terapeuta). Como o esquema do paciente é tanto o agente quanto o alvo da mudança psicoterapêutica, o terapeuta pode trabalhar com o paciente para desenvolver autoconfiança para um trabalho posterior tanto nos sintomas quanto no esquema. O diagnóstico precoce e o planejamento do tratamento provavelmente serão mais eficazes (Morrison & Shapiro, 1987).

Alguns pacientes do Eixo II não relatam problemas de personalidade devido à falta de compreensão ou consciência deles, ou porque são reconhecidos, mas não aceitos. Outros pacientes com transtornos de personalidade negam tais problemas, o que é um reflexo dos próprios transtornos. A eficácia da psicoterapia cognitiva em qualquer momento depende do grau em que as expectativas dos pacientes sobre os objetivos da psicoterapia são congruentes com as do seu terapeuta (Martin, Martin, & Slemon, 1987). Numa situação de tratamento, a confiança mútua e o reconhecimento por parte do terapeuta dos desejos dos pacientes são importantes (Like & Zyzanski, 1987). As lutas de poder devido a divergências relativas aos objetivos do tratamento normalmente impedem o sucesso (Foon, 1985). O estabelecimento colaborativo de metas é uma das características mais importantes da psicoterapia cognitiva (Beck et al., 1979; Freeman et al., 1990).

Em alguns casos, o paciente pode relutar em mudar porque o que o terapeuta pode identificar como um transtorno do Eixo II desempenhou uma função útil para o paciente em muitas situações da vida. Esses comportamentos podem ter sido funcionais numa situação de trabalho, mas tiveram um grande custo pessoal para o indivíduo. Por exemplo, Mary, uma programadora de computadores de 23 anos, procurou terapia porque estava “sobrecarregada pelo trabalho, incapaz de aproveitar a vida, com uma abordagem perfeccionista para praticamente todas as tarefas e com isolamento geral das pessoas”. Ela era muito diligente em seu trabalho, mas recebia pouca satisfação com isso. Ela constantemente não conseguia terminar seu trabalho no prazo. “Ele não entende que trabalho muito devagar e com cuidado. Ele só quer que eu trabalhe rápido, mas tenho meus próprios padrões que acho que precisam ser seguidos.” Ela tinha que levar trabalho para casa nos fins de semana e ficar no escritório até as 19h ou 20h durante a semana para realizar o trabalho de acordo com seus “padrões”. Na escola e em casa, seus traços de personalidade compulsivos foram recompensados. Os professores sempre notaram sua precisão em seu trabalho e, após a formatura, ela recebeu diversos prêmios. Agora o trabalho ocupava todo o seu tempo e ela não recebia mais recompensas por seu perfeccionismo. Ela tinha pouco tempo para amigos, lazer ou entretenimento (Freeman & Leaf, 1989, pp. 405-406).

Pacientes com personalidade dependente às vezes são ideais para o serviço militar devido ao seu dever. Um homem de 66 anos com diagnóstico de transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva e esquiva afirmou: “A melhor época da minha vida foi estar no exército. Eu não me importava com o que vestir, o que fazer, onde ir ou o que comer.”

As heurísticas que podem indicar a possibilidade de problemas do Eixo II incluem os seguintes cenários.

1. O paciente ou outra pessoa significativa relata: “Ah, ele sempre fez isso, mesmo quando era criança”, ou o paciente pode relatar: “Sempre fui assim”.

2. O paciente não cumpre o regime de psicoterapia. Esta dissidência (ou “resistência”) é comum a muitas questões e tem muitas causas, mas o incumprimento continuado deve ser visto como um sinal para uma exploração mais aprofundada das questões do Eixo II.

3. A psicoterapia é interrompida repentinamente sem motivo aparente. O médico que cuida desses pacientes muitas vezes os ajuda a aliviar a ansiedade ou a depressão, mas seu trabalho psicoterapêutico posterior é bloqueado pelo transtorno de personalidade.

4. Os pacientes desconhecem completamente o impacto do seu comportamento nos outros. Eles refletem as reações de outras pessoas, mas não conseguem abordar nenhum de seus próprios comportamentos provocativos ou disfuncionais.

5. É duvidoso que o paciente tenha motivação para mudar. Este problema é especialmente relevante para aqueles pacientes que foram “enviados” para psicoterapia por familiares ou pelo tribunal. O paciente procura verbalmente a psicoterapia e reconhece a necessidade de mudança, mas claramente a evita.

6. Os problemas de personalidade dos pacientes parecem aceitáveis ​​e naturais para eles. Por exemplo, um paciente deprimido sem diagnóstico de Eixo II pode dizer: “Só quero me livrar dessa depressão. Eu sei o que significa se sentir bem e quero me sentir assim novamente.” Um paciente diagnosticado com Eixo II pode ver os problemas como se fossem eles: “Este é quem eu sou”, “Este é quem eu sou”. Isto não indica de forma alguma que o paciente esteja confortável com esse estilo de personalidade e comportamento correspondente. Um paciente com transtorno de personalidade esquiva pode querer interagir mais ativamente com as pessoas, mas percebe-se como uma pessoa defeituosa. Por outro lado, um paciente com transtorno de personalidade narcisista pode não reconhecer nenhum problema além da rejeição ou da relutância dos outros em admirá-lo e apreciá-lo.