Dor antiga e moderna: dor protopática e epicrítica Pela primeira vez, o médico inglês G. Ged falou sobre esses tipos de dor, que dedicou anos de sua vida ao estudo da dor. Além disso, ele realizou uma série de experimentos perigosos consigo mesmo: em particular, ele cortou e novamente

11. “Meu pau dói” Homem, 58 anos, casado há 35 anos. Há muito tempo que sofro de prostatite. Ele foi tratado com métodos diferentes. E quando comecei a tomar prostamol e gentus, começaram fortes ereções noturnas. Eu tenho uma esposa e faço sexo com ela. Tudo está como deveria ser. Mas depois da relação sexual, mesmo que eu adormeça, depois

a. coronarogênicos, ao contrário dos não coronarianos, apresentam irradiação típica peculiar apenas a ele: para a metade esquerda do pescoço, para a orelha esquerda, ombro, cotovelo, ao longo da superfície interna da mão esquerda, para o 4º e 5º dedos da mão esquerda - devido ao reflexo viscero-sensorial, que é o coração e as áreas onde a dor irradia são inervadas pelas mesmas partes do tronco simpático. (Zonas Zakharyin-Ged).

b. não coronarogênicos não possuem irradiação. Às vezes, a dor pode irradiar sob a omoplata (“dor penetrante”).

5. Causas da dor. Descobrir as causas da dor não tem apenas valor diagnóstico, mas também permite sua prevenção, eliminando o fator provocador.

a. coronarogênico - nas situações em que aumenta a necessidade miocárdica de oxigênio, ou seja, um sinal característico é o seu aparecimento durante a atividade física (principalmente ao caminhar contra o vento frio). É necessário saber a quantos metros ocorre a dor coronária ao caminhar (isso é necessário para determinar a classe da angina de peito). Angina de peito que ocorre durante o exercício ou em situações em que aumenta a necessidade de oxigênio - angina de peito.

b. a dor não coronariana não tem uma ligação clara com a atividade física. Algumas dores não coronárias (dores CUD) podem ser provocadas por ansiedade ou mudanças climáticas.

Dependendo da carga, são determinados 4 graus de angina. A angina de peito pode ser causada por emoções negativas, aumento da pressão arterial e diafragma alto.

6. O que impede isso?.

a) coronarogênico – a angina é aliviada com repouso – Sp "homem olhando cartazes"- e tomando nitroglicerina. Se a dor não for aliviada pela nitroglicerina, mas pertencer à classe das dores coronárias, então se trata de um infarto do miocárdio.

b) não coronarogênicos - tratados com analgésicos, valeriana, validol.

7. O que vem acompanhado.

A dor coronariana é acompanhada por uma sensação de medo da morte. A dor pode ser acompanhada por palpitações, batimentos cardíacos irregulares (coronários), tonturas, náuseas e fraqueza geral grave.

Batimento cardiaco- esta é uma sensação de atividade do coração devido ao aumento das contrações cardíacas. O paciente sente isso na forma de vibração e quedas. O mecanismo está associado ao aumento da atividade do sistema nervoso simpático, que regula a atividade do coração, ou seja, o batimento cardíaco é uma reação compensatória à hipoxemia, hipóxia, influências tóxicas e outras.

As palpitações estão associadas ao aumento da função contrátil do miocárdio ou a arritmias cardíacas. Muitas vezes acompanhada não apenas por um aumento na força das contrações cardíacas, mas também por um aumento no volume das contrações cardíacas. Pode ocorrer durante a atividade cardíaca normal e lenta. Por outro lado, a taquicardia nem sempre é acompanhada de palpitações. A razão é que em pessoas saudáveis ​​​​pode haver um fenômeno fisiológico durante a atividade física intensa, excitação psicoemocional, quando a contratilidade e a frequência cardíaca aumentam, mas os batimentos cardíacos são adequados ao grau de carga, de curta duração e não dolorosos. Outro motivo é o abuso de chá, café, nicotina, álcool, dependência de drogas, medicamentos: efedrina, adrenalina, cafeína, aminofilina.

Distrofia neurocirculatória (CIV), cardioneurose.

Distúrbios do ritmo cardíaco de natureza funcional ou orgânica (extrassístole, taquicardia paroxística), infarto do miocárdio, endocardite reumática, miocardite, insuficiência aórtica, estenose mitral, insuficiência cardíaca aguda e crônica, insuficiência respiratória, doenças infecciosas com febre, anemia, insuficiência vascular aguda ( colapso), inclusive na forma de hipotensão ortostática.

A sensibilidade às mudanças na atividade cardíaca varia de pessoa para pessoa. As palpitações são mais pronunciadas em indivíduos emocionalmente instáveis ​​que estão em estado de ansiedade, com aumento repentino da frequência cardíaca. Pessoas emocionalmente estáveis ​​muitas vezes não sentem os batimentos cardíacos mesmo na presença de taquicardia devido a arritmias crônicas e doenças cardíacas orgânicas.

Interrupções na atividade cardíaca- são sensações na forma de tremores fortes e repentinos seguidos de congelamento, parada cardíaca, uma sensação desagradável de vazio no peito ou um caroço subindo até a garganta. Podem ser de natureza subjetiva - neurose, mais frequentemente é consequência de arritmia cardíaca - extra-sístole, fibrilação atrial.

Sensação de pulsação em certas partes do corpo na cabeça, pescoço, membros e talvez por todo o corpo. A razão é o aumento da excitabilidade do sistema nervoso, insuficiência aórtica, tireotoxicose, hipertensão arterial (em combinação com excitabilidade).

Dispneiaé uma sensação subjetiva de falta de ar. Mecanismo: é consequência de AL e HFVE, pericardite. Na insuficiência cardíaca esquerda, a função contrátil do miocárdio diminui, o que leva à estagnação da circulação pulmonar (venosa). A desaceleração do fluxo sanguíneo no círculo pulmonar causa interrupção das trocas gasosas, diminuição do conteúdo de oxigênio e dióxido de carbono no sangue arterial. Quando a arterialização dos capilares sanguíneos e o fornecimento de sangue aos alvéolos são prejudicados, o tecido conjuntivo cresce (pneumosclerose), a superfície respiratória e a capacidade vital diminuem (tipo de distúrbio restritivo). A hipoventilação alveolar, especialmente em combinação com bronquite congestiva, perturba ainda mais as trocas gasosas, o acúmulo de dióxido de carbono e produtos de decomposição suboxidados, ou seja, a acidose do tecido periférico e do cérebro causa excitação do centro respiratório e aumento da frequência e aprofundamento da respiração.

Marcado sinais: inspiratório ou misto (na presença de bronquite). Aparece primeiro com atividade física significativa, depois com atividade normal e depois em repouso. Se a falta de ar estiver associada à estase pulmonar venosa ou ao edema pulmonar (nas fases intersticial e alveolar), aumenta na posição horizontal, diminui na posição sentada ou em pé, ou seja, é acompanhada de ortopneia. Devido a esta posição, o sangue é depositado nos vasos das extremidades inferiores, na cavidade abdominal, o que reduz o fluxo venoso para o coração direito, através do círculo pulmonar, e para o ventrículo esquerdo, potencializando sua função contrátil. Ao mesmo tempo, o diafragma desce, inclusive durante a ascite, o que ajuda a melhorar a excursão respiratória, aumentar a ventilação pulmonar e as trocas gasosas. A nitroglicerina (iv) e outros nitratos são eficazes.

Dispneia paroxística – asfixia.

Em pacientes cardíacos, os ataques de asma são chamados "asma cardíaca"(o estágio inicial do edema pulmonar é intersticial). Se o edema pulmonar progredir, desenvolve-se o estágio alveolar do edema e o termo “asma cardíaca” não é utilizado. Causas– doenças que levam à insuficiência cardíaca esquerda (infarto do miocárdio, doença isquêmica do coração, cardiosclerose pós-infarto, hipertensão arterial, estenose mitral).

Os principais sinais de asma cardíaca (características de uma crise de asfixia):

1. Início agudo e súbito, geralmente à noite, após exercício físico. ou emocional. cargas, às vezes espontaneamente.

2. tem caráter inspiratório ou misto, acompanhado de fraqueza intensa, suor frio, tosse seca ou com pequena quantidade de expectoração mucosa, muco-serosa, ortopneia, pele pálida cianótica.

3. Acima dos pulmões, na parte inferior, ouvem-se estertores finos e úmidos, crepitação silenciosa e, às vezes, estertores secos. À medida que o edema aumenta, aumenta o extravasamento de plasma sanguíneo para os alvéolos, brônquios, traquéia e laringe. Desenvolve-se edema pulmonar alveolar, durante o qual a asfixia aumenta, a respiração torna-se borbulhante, a tosse se intensifica e aparece expectoração serosa espumosa, muitas vezes rosada. Vários estertores úmidos podem ser ouvidos em toda a superfície dos pulmões.

Tosse. Causas:

1. LVN com congestão no ICC e bronquite congestiva.

2. compressão n. AE dilatado vago com estenose mitral e insuficiência mitral

3. compressão da traquéia e brônquios por aneurisma da aorta.

4. Tomar um inibidor da ECA causa tosse seca com uma pequena quantidade de expectoração mucosa.

Hemoptise. Causas:

1. FVA causada por hemorragia diapedética dos capilares pulmonares.

2. ruptura de pequenos vasos dos brônquios

3. ruptura de anastomoses brapulmonares com estenose mitral (mesmo sem IC)

4. EP com desenvolvimento de infarto pulmonar

Hemorragia pulmonar ocorre principalmente com um aneurisma da aorta com penetração no trato respiratório.

Edema são consequência do PZH e da estagnação do CBC.

Mecanismo: a diminuição da contração do miocárdio pancreático com estagnação da veia cava é acompanhada por desaceleração do fluxo sanguíneo, aumento da pressão hidrostática e da permeabilidade capilar em condições de deterioração da nutrição. Assim, a albumina finamente dispersa sai dos capilares para o tecido, o que reduz a pressão oncótica no sangue e promove o aparecimento de edema, reduz o volume efetivo de sangue arterial (débito cardíaco), provoca o desenvolvimento de vasoconstrição renal, uma diminuição na filtração glomerular e aumento na reabsorção de sódio e água nos túbulos proximais. Em resposta a uma diminuição no volume efetivo de sangue arterial, a secreção de renina nos rins, AT II e aldosterona aumenta. A aldosterona aumenta a reabsorção de Na nos túbulos renais distais, o que promove a retenção de líquidos no corpo. Ao mesmo tempo, aumenta a secreção de ADH pela glândula pituitária e, conseqüentemente, a reabsorção de água. Com a estagnação venosa prolongada no CBC, a função hepática diminui, o que leva à diminuição da formação de albumina, a pressão oncótica do plasma diminui e a destruição da aldosterona e do ADH pelo fígado diminui.

Edema cardíaco pode ser escondido, detectado pelo aumento do peso corporal pela pesagem, pela diminuição relativa da quantidade de urina por dia em comparação com o volume de líquidos ingeridos (pela diminuição da diurese diária), utilizando Teste de bolha McClure-Aldrig.

Inchaço moderado é chamado consistência pastosa e é detectado por palpação.

Ao contrário do edema renal, o edema cardíaco aparece à noite e desaparece ou diminui pela manhã. Eles aparecem primeiro na parte posterior do pé e tornozelos, em pacientes acamados - na parte inferior das costas e no sacro, depois se espalham para a parte inferior da perna, coxa, órgãos genitais, parede abdominal, parede torácica e rosto. À medida que o Sd edematoso progride, surge edema nas cavidades. Edema periférico e abdominal maciço em combinação com inchaço generalizado do pâncreas em todo o corpo é denominado anasarca.

Dor no hipocôndrio direito, epigástrio são causadas por insuficiência pancreática, estagnação do CBC, inclusão do fígado com estiramento de sua cápsula glissoniana. Como a estagnação aumenta gradualmente no edema pulmonar crônico, a dor é moderada, incômoda e, na maioria das vezes, é uma sensação de peso. Com o rápido desenvolvimento do pâncreas (devido à embolia pulmonar), a dor pode ser mais intensa. O pâncreas também causa congestão em outros órgãos (abdômen, rins, sistema nervoso central) com aparecimento de queixas correspondentes.

Tonturas, desmaios.

Síncope. As causas são doenças cardiovasculares graves e arritmias cardíacas com diminuição pronunciada do débito cardíaco e isquemia cerebral. A hipotensão ortostática e a síncope vasovagal são especialmente comuns em pacientes imobilizados por um longo período que se levantam repentinamente da cama. Primeiro, aparecem náuseas, falta de ar, sudorese, visão turva e desmaios. Tais condições são relativamente benignas.

Síncope cardiogênica observado em pacientes com estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica, causada por aumento inadequado do débito cardíaco durante a atividade física. Outra razão é um trombo esférico e tumores no átrio (geralmente esquerdo) - mixoma. Taquicardia paroxística com frequência cardíaca elevada ou bradicardia aguda, que é acompanhada pelo desenvolvimento SD Morgagni–Edens–Stokes(perda de consciência, convulsões devido a bradicardia).

Claudicação intermitente- o principal sintoma da crônica insuficiência da circulação arterial periférica. A claudicação intermitente é entendida como dor nos músculos da panturrilha, coxas e nádegas, primeiro durante a caminhada rápida, depois durante a caminhada tranquila, em repouso (à noite). Ao exame, um pulso enfraquecido ou ausente é revelado na artéria do dorso do pé, nas artérias poplítea e femoral. Um sopro pode ser ouvido sobre a artéria femoral. A pele das pernas fica pálida, brilhante, o cabelo cai e, quando obstruído, uma infecção se desenvolve rapidamente - gangrena dos dedos dos pés ou dos pés.

A dor referida é a dor de gravidade e duração variadas que ocorre em áreas anatômicas não relacionadas à verdadeira origem do processo patológico. A causa deste tipo de dor é a fisiologia e a estrutura do sistema nervoso humano.

Base anatômica e fisiológica da ocorrência do impulso doloroso

Qualquer dor começa a se formar no chamado “aparelho de percepção”. Ocorre devido ao efeito direto nos receptores localizados na pele e nos órgãos internos, ou indiretamente - devido a substâncias especiais liberadas pelas células destruídas do corpo.

Em seguida, o impulso é enviado através do sistema de vias para as partes necessárias da medula espinhal e do cérebro. Na substância da medula espinhal, é possível uma espécie de “troca” entre as células nervosas com uma mudança na natureza e localização da dor. Em particular, se fibras C especiais do sistema nervoso autônomo são excitadas, desenvolve-se o conhecido fenômeno da dor “referida”, ou seja, com irradiação de sensações. Essa dor é percebida por uma pessoa em um lugar completamente diferente, longe de sua verdadeira origem.

Consideremos esse mecanismo com mais detalhes usando o exemplo da ocorrência de dor abdominal irradiada. Para entender exatamente qual patologia causou a dor, é necessário compreender o princípio de ocorrência do impulso doloroso.

A cavidade abdominal consiste em duas camadas: o peritônio visceral, que envolve e cobre todos os órgãos internos, e o peritônio parietal, que reveste a parede abdominal por dentro. Essas folhas fundem-se anatomicamente umas nas outras e formam uma cavidade fechada.

Ambas as camadas do peritônio são ricas em terminações nervosas envolvidas na formação do impulso doloroso. Está comprovado que quando os receptores do peritônio parietal estão irritados, a fonte da dor tem uma localização clara. Isso se deve ao fato de que os impulsos da dor passam diretamente pela medula espinhal e pelo tálamo. O paciente pode identificar exatamente onde dói.

Se os receptores do peritônio visceral estiverem envolvidos no processo, a dor será de natureza difusa indefinida, espalhando-se por toda a superfície do abdômen. O sistema nervoso autônomo, que controla as funções de respiração, circulação sanguínea, digestão e outras, participa da ocorrência dessas dores. Este sistema não está sujeito aos desejos humanos.

Causas da dor irradiada

Doenças comuns acompanhadas de irradiação de dor:

Exacerbação da osteocondrose na coluna cervical

A doença ocorre devido a alterações irreversíveis nos discos intervertebrais, que são gradualmente destruídos, e ocorre uma diminuição patológica na distância entre as vértebras. Os nervos e raízes da medula espinhal são comprimidos, o que causa um impulso doloroso.

Os nervos comprimidos na osteocondrose da coluna cervical são caracterizados por dor de localização e intensidade variadas. A dor pode irradiar para as seguintes áreas anatômicas:

• o aparecimento de dores de cabeça parietais, temporais ou occipitais constantes ou periódicas de intensidade variável, intensificando-se ao virar a cabeça e o pescoço;
• sensibilidade prejudicada da pele sobre a superfície da cabeça, dor patológica ao toque;
• dor na região glenoumeral, acompanhada de disfunção do membro, podendo ocorrer sensação de dormência e perda de sensibilidade nas pontas dos dedos;
• sensações desagradáveis ​​na ponta da língua com dificuldade de locomoção;
• deterioração da visão e audição, às vezes “lumbago” no canal auditivo e dor ao tocar a orelha.

Exacerbação da osteocondrose da coluna torácica

A causa da doença são alterações degenerativas nos discos intervertebrais da região torácica com certos sintomas neurológicos. O quadro clínico da osteocondrose torácica desenvolve-se gradativamente e é acompanhado de irradiação de dor nas seguintes áreas:

• dor no lado esquerdo do tórax de natureza premente, que é frequentemente considerada pelos pacientes como um possível ataque de angina de peito;
• muitas vezes podem aparecer dores insuportáveis ​​​​de “punhal” na região do coração, muito semelhantes ao início de um infarto do miocárdio, espalhando-se sob a omoplata esquerda;
• dor que se espalha para diferentes partes do tórax ao longo do arco costal e se intensifica com a respiração profunda, quando os nervos intercostais estão envolvidos no processo;
• quando uma hérnia se forma entre as vértebras, podem ocorrer danos clínicos aos órgãos internos (pancreatite, úlcera péptica do estômago e duodeno, cólica renal e outros).

Exacerbação da osteocondrose na coluna lombar

Tal como acontece com outros tipos de osteocondrose, a causa da doença reside em alterações degenerativas irreversíveis nos discos intervertebrais lombares. A osteocondrose lombar é caracterizada pela formação de “saliências” herniárias com compressão das formações radiculares e aumento reflexo do tônus ​​​​muscular.

A irradiação da dor pode ocorrer em diferentes partes, a saber:

• mais frequentemente dores unilaterais na região lombar, intensificando-se com giros do tronco e inclinação do corpo para os lados, que os pacientes confundem com uma patologia renal;
• propagação da dor para a região glútea e para diferentes superfícies da coxa ou perna;
• sensação de dormência nos dedos dos pés e na superfície plantar, dor ao tocar a pele.

Irradiação de dor em várias doenças de órgãos internos

Quando ocorre um processo patológico nos órgãos do tórax, cavidade abdominal ou órgãos pélvicos, pode aparecer dor “referida” na coluna vertebral. Isso se deve à inervação desses órgãos por determinados segmentos da medula espinhal.

Os seguintes sinais distintivos irão ajudá-lo a pensar que o paciente tem uma patologia “interna” e não problemas na coluna vertebral:

• ausência de dor à palpação em diferentes partes da coluna, inclusive ao flexionar, girar e realizar testes funcionais;
• Não há sensação de rigidez muscular no corpo e a amplitude de movimento permanece plena.

Consideremos as principais doenças dos órgãos internos com irradiação de dor:

1. Um tumor estomacal com invasão de todas as camadas, pancreatite aguda, úlcera estomacal ou duodenal com perfuração da parede e liberação de conteúdo na cavidade abdominal podem causar irradiação da dor para a coluna toracolombar.
2. Processo tumoral no intestino grosso, a colite ulcerosa causa dores atípicas nas partes inferiores da coluna.
3. A dor irradiada na região lombar pode surgir devido a patologias dos órgãos pélvicos: varizes, endometriose, carcinoma, doenças da próstata e outras.
4. Nas doenças renais (em particular na urolitíase), a dor irradia para a região lombar e para o ângulo costovertebral.
5. O início de um ataque de angina, infarto agudo do miocárdio e aneurisma da aorta no processo de dissecção são acompanhados por forte dor no peito que irradia para a omoplata esquerda, ombro e maxilar inferior.

Diagnóstico

1. Anamnese da doença com esclarecimento do momento do início da dor, a natureza e intensidade da dor, o que a precedeu, como é interrompida, a presença de doenças de outros órgãos e sistemas.
2. Exame objetivo do paciente com palpação obrigatória de todos os pontos dolorosos, determinação da sensibilidade e reflexos nos membros, percussão e ausculta de órgãos internos. Se necessário, é agendada uma consulta com um neurologista, que realiza exames especiais para identificar a origem da dor.
3. Exame laboratorial de sangue e urina (possíveis alterações de hemograma e sedimento urinário).
4. Os resultados do exame instrumental são fundamentais para um diagnóstico final e preciso. Os pacientes são obrigados a se submeter aos seguintes estudos:
   • ECG (se necessário, é prescrito monitoramento diário);
   • radiografia simples dos órgãos torácicos;
   • Ultrassonografia dos órgãos abdominais e pélvicos;
   • Ultrassonografia do coração (Eco-CG) se houver suspeita de causa cardíaca de dor;
   • radiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética de diferentes partes da coluna vertebral;
   • métodos adicionais (FGDS, irrigoscopia, colonoscopia, laparoscopia e outros);
5. Consulta com especialistas especializados (neurologista, cardiologista, cirurgião e outros).

Tratamento

Muitas vezes, a causa da dor irradiada é bastante difícil de determinar, mesmo para especialistas experientes, uma vez que o curso clínico da doença de base pode ser velado por uma patologia completamente diferente.

Portanto, antes de iniciar o tratamento, é necessário fazer um diagnóstico preciso e iniciar imediatamente a terapia etiotrópica, ou seja, o tratamento da doença que é a verdadeira causa da dor. Você nunca deve se automedicar. Somente um médico pode determinar a causa da dor.

Lembre-se, se houver a menor suspeita de natureza “cardíaca” da dor, você precisará chamar uma ambulância. Antes de sua chegada, o paciente recebe um comprimido de nitroglicerina ou validol, que é colocado embaixo da língua. Recomenda-se também mastigar um comprimido de aspirina, pois em caso de infarto do miocárdio isso reduzirá a área de necrose.

Os seguintes grupos de medicamentos são utilizados no tratamento sintomático:

• analgésicos;
• relaxantes musculares;
• vasodilatadores;
• medicamentos que melhoram os processos metabólicos do corpo.

A terapia com vitaminas é usada ativamente. Os métodos auxiliares no tratamento de patologias do sistema músculo-esquelético incluem: fisioterapia, terapia manual, acupuntura, massagem e outros.