A medula espinhal é um elemento do sistema nervoso central. Está localizado no canal espinhal, formado pelos forames vertebrais. Origina-se do forame magno, que está localizado ao nível da conexão da primeira vértebra cervical com o osso occipital. E a extremidade está localizada na lacuna onde a primeira e a segunda vértebras lombares fazem fronteira. Quando as doenças da medula espinhal afetam o organismo, a qualidade de vida diminui e há risco de morte, pois diferem em gravidade.

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Ao nível da coluna cervical

A patologia da medula espinhal em diferentes níveis é chamada de mielopatia. A mielopatia da coluna cervical é um processo muito grave, pois se for afetada há grande probabilidade de morte. As operações neste departamento são muito perigosas; só são realizadas se o risco for justificado pela preservação da vida humana:

• hérnia entre as vértebras;
• mielite;
• patologias congênitas;
• beliscar;
• deslocamento da coluna vertebral;
• infecção;
• ferida.

Há casos em que os sintomas da patologia da coluna cervical são complicações após punções. Acontece que a doença se desenvolve devido a uma operação malsucedida.

A medula espinhal é responsável pelo funcionamento ideal do sistema nervoso. É claro que a mielopatia cervical faz ajustes negativos. Freqüentemente, a mielopatia cervical é acompanhada pelos seguintes sintomas:

• o aparecimento de fortes dores no pescoço, na nuca, entre as omoplatas;
• ocorrem espasmos musculares;
• os braços ficam fracos;
• os membros superiores se contraem involuntariamente;
• a pele das mãos e do pescoço fica dormente.

A terapia da mielopatia requer um tratamento muito sério! Se você tratar esta doença sem pensar, mudanças irreversíveis começarão no corpo. Ocorrerá atrofia completa da medula espinhal, paralisando os membros. E será quase impossível restaurar as atividades anteriores.

Protusão discal aguda

A protrusão dos discos da coluna cervical ocorre quando o fornecimento de nutrientes aos discos intervertebrais é interrompido. Se não houver energia necessária para a operação normal, começam mudanças sérias:

• a estrutura do núcleo muda (o estado gelatinoso torna-se muito denso);
• a membrana fibrosa perde elasticidade;
• o núcleo não pode permanecer na sua posição normal;
• o disco começa a se deslocar, estendendo-se além das vértebras;
• a depreciação se deteriora.

Se o disco se projetar além das vértebras, mesmo que um milímetro, poderá haver consequências imprevisíveis. É possível que ocorra compressão das raízes nervosas e artérias da coluna, o que causará inflamação, dor e má circulação. A protrusão apresenta sintomas que dependem de quanto o disco se projetou e do grau de compressão das raízes nervosas:

• a mobilidade é limitada;
• dor na região cervical;
• espasmos musculares no pescoço;
• sensação de formigamento;
• fraqueza do tecido muscular dos braços;
• dormência;
• edema;
• minhas mãos doem, principalmente os músculos.

A doença pode afetar qualquer segmento da coluna cervical. Se você não for ao médico a tempo, o canal espinhal se projetará ainda mais e uma hérnia se formará. A protrusão do disco é tratada com métodos conservadores.

Hidromielia

Esta é uma patologia congênita caracterizada por uma expansão do canal medular. Afeta o tronco e a região cervical. A hidromielia é frequentemente acompanhada de hidrocefalia. A principal razão de seu aparecimento é uma anomalia congênita do canal. O alargamento do canal da medula espinhal ocorre e se desenvolve secundário à influência de certas alterações patológicas no corpo. Freqüentemente, a hidromielia secundária se desenvolve devido à formação de excesso de líquido, que ocorre quando a medula espinhal é comprimida ou por um tumor cerebelar.

O canal espinhal nesta doença é revestido por epêndima, os limites do canal são expandidos externamente e o interior do canal é preenchido com líquido cefalorraquidiano. O desenvolvimento de hidromielia é frequentemente provocado pelo afinamento das colunas posteriores da medula espinhal.

Acontece que o defeito congênito vem acompanhado de doenças como abertura lateral do 4º ventrículo, atresia mediana e hidrocefalia interna. A hidromielia geralmente ocorre sem sintomas. Esta doença só é tratada após identificação da causa que a provocou. Pode ser completamente eliminado através de cirurgia.

No nível torácico

A mielopatia a nível torácico ocorre muito raramente, porque geralmente é causada por uma hérnia intervertebral que afeta o disco da medula espinhal torácica. Em geral, apenas 1% das hérnias intervertebrais ocorrem nesta área da coluna vertebral. Isto é devido à estrutura especial da região torácica.

Embora seu tratamento também seja dificultado pela estrutura específica. Na maioria das vezes é tratado com cirurgia. Acontece que a mielopatia desta seção é confundida com tumores ou focos de processos inflamatórios.

A mielopatia torácica é comum. Progride na coluna torácica. Normalmente, seu provocador é uma hérnia na parte inferior do esterno ou um diâmetro anormalmente estreito do canal na coluna vertebral. É especialmente perigoso se o estreitamento estiver localizado no local do suprimento sanguíneo.

Infarto da medula espinhal

O infarto pode ocorrer em vários níveis da medula espinhal. O quadro clínico é determinado pelo nível de dano e pelas características individuais do suprimento sanguíneo, levando em consideração a localização das áreas de suprimento sanguíneo adjacente. Se uma pessoa tiver hipotensão arterial, essa doença aparecerá em uma área com pouco suprimento de sangue.

Geralmente é causada por lesões das artérias extravertebrais. É acompanhada pelos seguintes sintomas: dores agudas e intensas nas costas, diminuição ou mesmo perda de sensibilidade. Diagnosticado por ressonância magnética. O tratamento é geralmente sintomático.

Radiculopatia discogênica

Também é chamada de mielopatia vertebral. Vale ressaltar que ocorre como uma das complicações provocadas pela formação de hérnias intervertebrais. Aparece como resultado de um longo processo de degeneração. Ocorrem hérnias de disco rígido, que na verdade são corpos ósseos crescentes das vértebras. Eles comprimem fortemente as artérias espinhais e a medula espinhal.

Às vezes surgem complicações e a hemorragia pode começar na medula espinhal. Como as raízes nervosas estão conectadas por tecido aos órgãos intra-abdominais, quando são comprimidas, é sentida uma dor intensa. Eles são semelhantes à síndrome da dor durante espasmos estomacais, doenças do pâncreas, fígado e baço.

Para determinar a causa desse desconforto, realize testes incomuns. Mude de posição ou sente-se ereto em uma cadeira sem sentir dor e gire o tronco. Se a causa for radiculopatia discogênica, você sentirá dor ao virar.

Malformação arteriovenosa

Esta é uma patologia muito grave dos vasos sanguíneos. Freqüentemente, essas anomalias vasculares afetam o corpo dos jovens. Às vezes eles estão localizados na coluna torácica e cervical. Um sintoma importante da doença são fortes dores de cabeça. Os sintomas associados incluem zumbido nos ouvidos, náuseas, cólicas e vômitos.

As razões para a formação de malformações vasculares da medula espinhal ainda não foram claramente elucidadas. Supõe-se que as doenças vasculares sejam um problema congênito que futuramente evoluirá para esse tipo de patologia.

Ao nível lombar

Este tipo de mielopatia está localizada na região lombar e afeta a medula espinhal. Suas síndromes e sintomas acompanhantes:

1. Quando ocorre compressão da medula espinhal entre a primeira vértebra lombar e a décima vértebra torácica, surge a síndrome do epiconus. Provoca dores radiculares na região lombar, próximo aos quadris e pernas. Caracterizado por leve fraqueza nas pernas. Ao mesmo tempo, as habilidades reflexas, como Aquiles e plantar, são reduzidas. A sensibilidade da parte externa do retropé e da parte inferior da perna começa a piorar.
2. Quando a compressão se forma ao nível da 2ª vértebra lombar, a síndrome do cone começa a se desenvolver. A dor não é intensa, mas ocorrem distúrbios no funcionamento do reto e do aparelho geniturinário. Mudanças de sensibilidade na área anogenital. Podem aparecer escaras e não há reflexo anal.
3. Quando a compressão do 2º disco e da raiz lombar, localizada abaixo das vértebras, progride, ocorre a síndrome da cauda equina. É caracterizada por uma dor intensa e insuportável na parte inferior do corpo, que se irradia para as extremidades. Existe a possibilidade de desenvolver paralisia.

Malformação vascular

A patologia é a causa das doenças isquêmicas hemorrágicas. Uma forma muito comum de malformação vascular é o hemangioma venoso. Acompanhada de cólicas que se intensificam quando você se deita. Se ocorrer trombose vascular, os sintomas se intensificam.

Nos angiomas arteriovenosos, os sintomas de uma doença da medula espinhal assumem a forma de compressão lenta do tecido devido a um tumor. Com a trombose, ocorre dor aguda e a atividade motora e sensorial é prejudicada. O tratamento inclui técnicas de obliteração vascular endovascular.

Os processos isquêmicos têm precedência sobre os hemorrágicos. Na maioria dos casos, os vasos cerebrais se degradam. O quadro clínico está interligado com as capacidades compensatórias do fluxo sanguíneo. Na maioria das vezes as regiões lombar e cervical são afetadas.

Doenças artríticas

A artrite reumatóide da coluna vertebral é uma doença inflamatória crônica. É caracterizada por danos ao tecido conjuntivo da coluna vertebral e causa danos à medula espinhal. Estas doenças são caracterizadas por duas formas clínicas. A primeira é a compressão da medula espinhal lombar ou espondilite anquilosante da cauda eqüina. A segunda é a compressão de segmentos durante a destruição das articulações na artrite reumatóide.

As complicações na medula espinhal surgem como resultado de um dos elementos do dano articular generalizado na artrite reumatóide. Esta complicação é muitas vezes esquecida. Quaisquer sinais de doença não devem ser tolerados. Se você notar alguma alteração em seu corpo, consulte um médico. Isso o ajudará não apenas a aliviar os sintomas, mas também a descobrir que tipo de doença você tem.

Vídeo “Sintomas de danos à medula espinhal”

Neste vídeo você aprenderá sobre os sintomas que indicam danos à medula espinhal.

A maioria das doenças da medula espinhal (mielopatia) afeta significativamente a qualidade de vida do paciente e muitas vezes leva a incapacidades graves. Apesar da diversidade das doenças da medula espinhal, seu quadro clínico tem muito em comum. Sintomas como distúrbios motores e autonômicos, bem como distúrbios sensoriais e dor quase sempre estarão presentes. Principais tipos de doenças e patologias da medula espinhal:

• Mielopatia de compressão.
• Mielopatia não compressiva.
• Doenças vasculares.
• Patologias inflamatórias (mielite).
• Formas crônicas de mielopatias.
• Doenças degenerativas e hereditárias.
• Neoplasias malignas e benignas.

Vejamos os tipos e formas mais comuns de doenças da medula espinhal.

Como mostra a experiência clínica, as raízes nervosas raramente permanecem inalteradas.

Mielopatia compressiva

A mielopatia compressiva é considerada uma das doenças mais graves do sistema nervoso central. Com esta patologia, serão observados danos à medula espinhal e às raízes nervosas, levando ao aparecimento de sintomas característicos de distúrbios motores, sensoriais e autonômicos.

Causas

Levando em consideração a rapidez com que se desenvolve a compressão da medula espinhal e das raízes nervosas, distinguem-se vários tipos de processos patológicos, cada um com sua própria causa. De acordo com a prática clínica, distinguem-se as seguintes variantes de mielopatia compressiva:

• Apimentado.
• Subagudo.
• Crônica.

A forma aguda será caracterizada por graves danos à medula espinhal e suas estruturas, com rápido aumento dos sintomas neurológicos da doença. Muito pouco tempo se passa desde o momento da ação do fator prejudicial até o desenvolvimento de um quadro clínico detalhado. Na maioria das vezes, essa condição pode ocorrer como resultado de lesão na coluna vertebral ou hemorragia na medula espinhal.

O maior significado no desenvolvimento de compressão espinhal aguda entre todas as lesões medulares é aquela em que é observado deslocamento de fragmentos vertebrais. Um exemplo típico é uma “fratura de mergulhador”. É observado quando a cabeça bate no fundo ao pular na água.

Muitos médicos identificam a compressão subaguda como uma forma separada da doença, que pode se desenvolver dentro de 2 a 14 dias. Os seguintes processos patológicos contribuem para o seu aparecimento:

• Ruptura de hérnia intervertebral.
• Crescimento de tumores ou metástases.
• (cavidade purulenta).

A forma crônica da doença geralmente é causada por diversas neoplasias () com crescimento e progressão lentos. Com esse tipo de compressão, os sintomas clínicos aumentam gradativamente, o que dificulta significativamente o diagnóstico.

Danos às raízes nervosas da medula espinhal (radiculite) na grande maioria dos casos estão associados a uma patologia da coluna vertebral, como a osteocondrose.

Quadro clínico

É imediatamente importante notar que a natureza dos sintomas é influenciada pelo tipo de compressão e pelo nível de dano à medula espinhal e às raízes nervosas. Ao mesmo tempo, a taxa de manifestações clínicas dependerá diretamente do tipo de mielopatia compressiva observada: aguda, subaguda ou crônica.

A forma mais grave de compressão se manifesta. Paralisia flácida, perda de todos os tipos de sensibilidade, perturbação do funcionamento normal dos órgãos internos - tudo isso se desenvolve simultaneamente. Esta condição é chamada de choque espinhal. Com o tempo, a paralisia flácida muda para espástica. São registrados reflexos patológicos, convulsões e contraturas articulares devido a espasmos musculares (grave limitação da mobilidade). Algumas características dos sintomas clínicos na mielopatia por compressão crônica, dependendo do nível de dano:

• Região cervical. Nota-se baixa intensidade e cintura escapular superior. A sensibilidade da pele está prejudicada (dormência, formigamento, etc.). Depois há fraqueza nos braços. O tônus ​​​​muscular sofre e aparece atrofia.
• Departamento torácico. A compressão neste nível é bastante rara. Porém, se ocorrer, haverá um distúrbio na atividade motora das pernas e um distúrbio de vários tipos de sensibilidade na região do tronco. Há um mau funcionamento no funcionamento dos órgãos internos.
• Região lombar. A compressão crônica leva a dores musculares incômodas nas extremidades inferiores. Além disso, a sensibilidade da pele fica prejudicada. Com o tempo, a fraqueza aumenta, o tônus ​​​​diminui e ocorre atrofia dos músculos das pernas. O funcionamento dos órgãos pélvicos é perturbado (incontinência urinária, problemas de evacuação, etc.).

Na mielopatia compressiva em qualquer nível de lesão (coluna cervical, torácica ou lombar), são observados sintomas clínicos que indicam uma perturbação no funcionamento dos órgãos internos.

Diagnóstico

O aparecimento de sintomas característicos de distúrbios motores e sensoriais permite a um médico experiente suspeitar que, muito provavelmente, estamos falando de doenças da medula espinhal. Até o momento, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são consideradas os melhores métodos diagnósticos para identificar a mielopatia por compressão. A resolução desses métodos permite identificar tanto a causa exata da compressão da medula espinhal e das raízes nervosas, quanto avaliar seu estado atual.

Se por algum motivo for impossível realizar uma tomografia, é prescrito um exame de raio-X. Este método permite determinar a causa da compressão com base no estado da coluna. As imagens de raios X mostram claramente fratura, luxação de vértebras, hérnia intervertebral, sinais de doenças degenerativas (osteocondrose, etc.).

Se necessário, é realizada punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano. A mielografia também pode ser usada - é uma radiografia com um agente de contraste que é injetado na cavidade entre as meninges.

Tratamento

As formas aguda e subaguda de mielopatia por compressão requerem intervenção cirúrgica de emergência. O tratamento consiste em eliminar a causa que levou ao dano à medula espinhal. Para compressão crônica, geralmente é realizada cirurgia eletiva.

Se a compressão crônica da medula espinhal estiver associada à osteocondrose, um tratamento complexo que consiste em vários estágios pode ser recomendado. Comece com terapia conservadora, que incluirá:

• Tomar antiinflamatórios não esteróides, vitaminas e outros medicamentos.
• O uso de espartilhos especiais.
• Fazendo cursos, massagem e fisioterapia.

Caso a abordagem conservadora não dê o resultado desejado ou seja observada progressão do quadro clínico da doença, recorre-se ao tratamento cirúrgico. Os seguintes tipos de intervenção cirúrgica podem ser usados ​​para ajudar a eliminar fatores que provocam compressão da medula espinhal:

• Remoção de articulações intervertebrais.
• Remoção de arcos vertebrais.
• Substituindo um disco danificado.
• Remoção de hematoma, abscesso, cisto, etc.

Um especialista altamente qualificado deve supervisionar o tratamento de qualquer doença da medula espinhal.

Mielite

Uma doença inflamatória da medula espinhal é chamada mielite. Esta patologia é considerada bastante perigosa, uma vez que os pacientes muitas vezes apresentam vários grupos de deficiências após ela. É importante notar desde já que a mielite não é uma doença que desaparece sem deixar vestígios. Casos graves podem até ser fatais.

Causas

Os fatores de risco para o desenvolvimento de mielite são imunidade reduzida e hipotermia grave. As causas da doença não podem ser apenas agentes infecciosos. O que pode desencadear um processo inflamatório na medula espinhal:

• Infecção (vírus, bactérias, etc.).
• Ferida.
• Envenenamento por mercúrio, chumbo, etc. (mielite tóxica).
• Reação à introdução de certas vacinas.
• Radioterapia.

Quadro clínico

A mielite será caracterizada por um curso agudo ou subagudo. São observados sintomas gerais de inflamação, como aumento acentuado da temperatura, sensação de fraqueza, fadiga, dores de cabeça, dores nos músculos e nas articulações. Os sintomas neurológicos começam com dor leve e sensação de dormência no tronco (costas, peito) e pernas. Então, ao longo de vários dias, surgem e se intensificam sintomas de distúrbios motores, sensoriais e autonômicos. Características do quadro clínico, levando em consideração o nível de dano:

• Região cervical. Há paralisia flácida dos braços. Neste caso, os membros inferiores são afetados pela paralisia espástica. A mielite nos segmentos cervicais superiores é caracterizada por lesões nos braços e pernas do tipo paralisia espástica; também será observada disfunção respiratória e cardíaca. Todos os tipos de sensibilidade são afetados.
• Departamento torácico. O processo inflamatório neste nível leva ao aparecimento de paralisia espástica das extremidades inferiores, convulsões e reflexos patológicos. O funcionamento dos órgãos pélvicos (urinários, defecação) é perturbado. Além disso, sempre há um distúrbio de sensibilidade.
• Região lombar. Desenvolve-se paresia periférica ou paralisia de ambas as extremidades inferiores. A força e o tônus ​​muscular são visivelmente reduzidos e os reflexos profundos são perdidos. Existem disfunções dos órgãos pélvicos na forma de incapacidade de controlar a micção e a defecação (verdadeira incontinência).

Via de regra, mesmo após o tratamento da mielite, permanecem paresia e paralisia dos membros afetados. Porque os distúrbios do movimento se recuperam lentamente.

Diagnóstico

O quadro clínico característico fornece razões convincentes para fazer um diagnóstico preliminar de mielite. Para confirmar a conclusão, é realizada uma punção lombar, que permite um exame detalhado do líquido cefalorraquidiano.

A natureza do dano e a avaliação das estruturas nervosas saudáveis ​​podem ser feitas por meio de ressonância magnética.

Tratamento

Todos os pacientes com sinais de mielite são internados no departamento neurológico. As medidas prioritárias de tratamento dependem da causa que provocou o desenvolvimento do processo inflamatório na medula espinhal. Os seguintes métodos terapêuticos podem ser usados:

• Para mielite não infecciosa, medicamentos glicocorticosteroides (prednisolona, ​​hidrocortisona, etc.) são prescritos em doses de ataque. À medida que o quadro melhora, a dosagem dos medicamentos é reduzida gradativamente.
• Para mielite bacteriana, os antibióticos são usados ​​na dosagem máxima permitida.
• Para aliviar o aumento do tônus ​​​​muscular, use Seduxen, Mellictin ou.
• Para prevenir o desenvolvimento de edema cerebral, são utilizados diuréticos (Furosemida, Lasix).
• Se a função urinária estiver prejudicada, é realizado cateterismo vesical. Um tubo especial é inserido para facilitar a remoção da urina.
• Certifique-se de lubrificar a pele com pomadas medicinais ou outros meios para prevenir escaras.
• Para dores fortes e intensas, são utilizados analgésicos fortes (Promedol, Tramadol, Fentanil).
• Vitaminas B.

O programa de reabilitação inclui exercícios físicos especiais, sessões de massagens e procedimentos fisioterapêuticos. O período de recuperação pode levar vários anos.

Tumores

Independentemente da origem (vértebras, etc.), localização e padrão de crescimento, os tumores sempre levam à compressão da medula espinhal. As estatísticas mostram que as neoplasias primárias raramente são diagnosticadas em crianças e idosos. Meningiomas e neuromas representam mais de 75% de todos os tumores da medula espinhal. Existem dois tipos de tumores:

• Extramedular (provoca compressão de estruturas nervosas externas).
• Intramedular (cresce a partir da substância branca ou cinzenta da própria medula espinhal).

Quadro clínico

A localização do tumor e a natureza do seu crescimento determinarão o quadro clínico. Um tumor extramedular é inicialmente caracterizado por dor associada a danos nas raízes nervosas. Depois, há uma progressão lenta dos sinais de compressão da medula espinhal, manifestada por paresia das extremidades superiores e/ou inferiores, distúrbios sensoriais e ruptura dos órgãos pélvicos.

As neoplasias intramedulares são caracterizadas pelo aparecimento de sintomas clínicos dependendo do nível de dano segmentar. Por exemplo, se o processo tumoral estiver localizado na região torácica, são observadas dores intensas na cintura na região do peito, paresia espástica das pernas, distúrbios de sensibilidade e problemas com a produção de urina. A progressão lenta dos sintomas neurológicos ao longo de vários meses ou anos será típica deste tipo de tumor.

O rápido desenvolvimento dos sintomas (paresia, paralisia, perda de sensibilidade, etc.) pode ser devido à compressão tumoral dos vasos sanguíneos que irrigam o sistema nervoso central.

Diagnóstico

Para identificar a causa da compressão da medula espinhal, são realizadas medidas diagnósticas padrão. Na maioria dos casos, são utilizados os seguintes tipos de diagnóstico:

• Radiografia.
• Mielografia (método de raios X com introdução de agente de contraste).
• Tomografia computadorizada.
• Punção lombar.
• Imagem de ressonância magnética.

Tratamento

Via de regra, o tratamento cirúrgico é utilizado. A eficácia da cirurgia depende do tipo de tumor, da sua localização e da duração da compressão da medula espinhal. Se houver suspeita justificável de compressão das estruturas nervosas, doses de carga de glicocorticosteróides são administradas como emergência para reduzir o inchaço e preservar a função da medula espinhal.

A experiência clínica mostra que com tumores extramedulares, acompanhados de perda completa das funções motoras, sensoriais e autonômicas, é possível obter a restauração do desempenho em poucos meses se o tumor for removido com sucesso. Ao mesmo tempo, as neoplasias que crescem a partir da substância da medula espinhal são geralmente difíceis de tratar cirurgicamente.

Após a cirurgia, a radioterapia é frequentemente utilizada. Se necessário, utilize terapia sintomática (analgésicos, relaxantes musculares, sedativos, etc.).

As doenças da medula espinhal geralmente levam a danos neurológicos irreversíveis e incapacidades persistentes e graves. Focos patológicos de tamanho pequeno causam tetraplegia, paraplegia e comprometimento sensorial abaixo da lesão, uma vez que quase todas as vias motoras e sensoriais eferentes passam por uma pequena área transversal da medula espinhal. Muitas doenças, especialmente aquelas acompanhadas de compressão externa da medula espinhal, são reversíveis e, portanto, as lesões agudas da medula espinhal devem ser consideradas as condições de emergência mais críticas em neurologia.

A medula espinhal tem estrutura segmentar e inerva os membros e o tronco. Dele surgem 31 pares de nervos espinhais, tornando o diagnóstico anatômico relativamente simples. A localização do processo patológico na medula espinhal pode ser determinada pela fronteira de distúrbios sensoriais, paraplegia e outras síndromes típicas. Portanto, para doenças da medula espinhal, é necessário um exame minucioso do paciente por meio de exames laboratoriais adicionais, incluindo ressonância magnética nuclear, tomografia computadorizada, mielografia, análise do LCR e teste de potencial evocado somatossensorial. Devido à facilidade de implementação e melhor resolução, a TC e a RMN estão substituindo a mielografia padrão. A RMN fornece informações especialmente valiosas sobre a estrutura interna da medula espinhal.

Correlação da estrutura anatômica da coluna vertebral e medula espinhal com sintomas clínicos

A organização universal da medula espinhal segundo um princípio somático torna bastante fácil a identificação de síndromes causadas por danos à medula espinhal e aos nervos espinhais (ver Capítulos 3, 15, 18). A localização longitudinal do foco patológico é estabelecida ao longo da borda superior da disfunção sensorial e motora. Enquanto isso, a relação entre os corpos vertebrais (ou seus marcos superficiais, os processos espinhosos) e os segmentos da medula espinhal localizados abaixo deles complica a interpretação anatômica dos sintomas das doenças da medula espinhal. As síndromes da medula espinhal são descritas de acordo com o segmento envolvido e não com a vértebra adjacente. Durante o desenvolvimento embrionário, a medula espinhal cresce mais lentamente que a coluna vertebral, de modo que a medula espinhal termina atrás do corpo da primeira vértebra lombar, e suas raízes tomam uma direção descendente mais vertical para alcançar as estruturas dos membros ou órgãos internos que eles inervar. Uma regra útil é. que as raízes cervicais (com exceção de CVIII) saem do canal espinhal através dos forames acima de seus corpos vertebrais correspondentes, enquanto as raízes torácicas e lombares saem sob as vértebras de mesmo nome. Os segmentos cervicais superiores ficam atrás dos corpos vertebrais com os mesmos números, os segmentos cervicais inferiores são um segmento acima da vértebra correspondente, os torácicos superiores são dois segmentos superiores e os torácicos inferiores são três. Os segmentos lombar e sacral da medula espinhal [(este último forma o cone medular)] estão localizados atrás das vértebras ThIX - LI. Para esclarecer a distribuição de vários processos extramedulares, especialmente na espondilose, é importante medir cuidadosamente os diâmetros sagitais do canal espinhal.Normalmente, nos níveis cervical e torácico, esses números são de 16 a 22 mm; ao nível das vértebras LI-LIII - cerca de 15-23 mm e abaixo - 16-27 mm.

Síndromes clínicas de doenças da medula espinhal

Os principais sintomas clínicos de lesão medular são perda de sensibilidade abaixo da borda que corre ao longo do círculo horizontal no tronco, ou seja, o “nível de distúrbios de sensibilidade” e fraqueza nas extremidades inervadas pelas fibras corticoespinhais descendentes. Os distúrbios sensoriais, especialmente parestesias, podem começar nos pés (ou em um pé) e espalhar-se para cima, dando inicialmente a impressão de polineuropatia, antes que uma borda permanente de distúrbios sensoriais seja estabelecida. Lesões patológicas que levam à interrupção dos tratos corticoespinhal e bulboespinhal no mesmo nível da medula espinhal causam paraplegia ou tetraplegia, acompanhada de aumento do tônus ​​​​muscular e reflexos tendinosos profundos, bem como sinal de Babinski. O exame detalhado geralmente revela anormalidades segmentares, como uma faixa de alterações sensoriais próximas ao nível superior de distúrbios de condução sensorial (hiperalgesia ou hiperpatia), bem como hipotonia, atrofia e perda isolada de reflexos tendinosos profundos. O nível de distúrbios de sensibilidade de condução e sintomas segmentares indicam aproximadamente a localização da lesão transversal. Um sinal de localização preciso é a dor sentida na linha média das costas, especialmente no nível torácico; a dor na região interescapular pode ser o primeiro sintoma de compressão da medula espinhal. A dor radicular indica a localização primária de uma lesão espinhal localizada mais lateralmente. Quando a parte inferior da medula espinhal, o cone medular, está envolvida, muitas vezes é notada dor na região lombar.

Na fase inicial da lesão transversa aguda, os membros podem apresentar hipotonia em vez de espasticidade devido ao chamado choque espinhal. Esta condição pode persistir por várias semanas e às vezes é confundida com uma lesão segmentar extensa, mas posteriormente os reflexos tornam-se elevados. Nas lesões transversais agudas, especialmente aquelas causadas por infarto, a paralisia é frequentemente precedida por movimentos clônicos ou mioclônicos curtos nos membros. Outro sintoma importante das lesões transversais da medula espinhal que requer muita atenção, principalmente quando combinada com espasticidade e presença de distúrbios sensoriais, é a disfunção autonômica, principalmente a retenção urinária.

Esforços consideráveis ​​são feitos para distinguir clinicamente entre lesões de compressão intramedulares (dentro da medula espinhal) e extramedulares, mas a maioria das regras são aproximadas e não diferenciam de forma confiável uma da outra. Os sinais indicativos de processos patológicos extramedulares incluem dor radicular; Síndrome de lesão espinhal de Brown-Sequard (veja abaixo); sintomas de danos aos neurônios motores periféricos em um ou dois segmentos, muitas vezes assimétricos; sinais precoces de envolvimento do trato corticoespinhal; diminuição significativa da sensibilidade nos segmentos sacrais; alterações precoces e pronunciadas no LCR. Por outro lado, dor em queimação de difícil localização, perda dissociada da sensibilidade dolorosa mantendo a sensibilidade músculo-articular, preservação da sensibilidade na região perineal, segmentos sacrais, sintomas piramidais de início tardio e menos pronunciados, composição normal ou levemente alterada do LCR são geralmente característicos de lesões intramedulares. “Segmentos sacrais intactos” significa percepção intacta de estímulos de dor e temperatura nos dermátomos sacrais, geralmente de SIII a SV. com zonas rostrais acima do nível de distúrbios de sensibilidade. Via de regra, este é um sinal confiável de lesão intramedular, acompanhada pelo envolvimento das fibras mais internas do trato espinotalâmico, mas não afetando as fibras mais externas que fornecem inervação sensorial aos dermátomos sacrais.

A síndrome de Brown-Séquard refere-se a um complexo de sintomas de lesão semitransversa da medula espinhal, manifestada por hemiplegia monoclial homolateral com perda de sensibilidade músculo-articular e vibratória (profunda) em combinação com perda contralateral de dor e sensibilidade térmica (superficial). O limite superior dos distúrbios de sensibilidade à dor e à temperatura é frequentemente determinado 1-2 segmentos abaixo do local da lesão medular, uma vez que as fibras do trato espinotalâmico, após formar uma sinapse no corno dorsal, passam para a medula lateral oposta, subindo para cima . Se houver distúrbios segmentares na forma de dor radicular, atrofia muscular, extinção de reflexos tendinosos, geralmente são unilaterais.

Lesões patológicas limitadas à parte central da medula espinhal ou afetando-a principalmente afetam principalmente os neurônios da substância cinzenta e os condutores segmentares que se cruzam neste nível. Os processos mais comuns desse tipo são contusão por lesão medular, siringomielia, tumores e lesões vasculares na artéria espinhal anterior. Quando a medula espinhal cervical está envolvida, a síndrome da lesão espinhal central é acompanhada por fraqueza nos braços, muito mais pronunciada em comparação com a fraqueza nas pernas, e distúrbios sensoriais dissociados (analgesia, ou seja, perda de sensibilidade à dor com distribuição semelhante a uma capa nos ombros e na parte inferior do pescoço , sem anestesia, ou seja, perda das sensações táteis e com preservação da sensibilidade vibratória).

Lesões localizadas na região C do corpo ou abaixo comprimem os nervos espinhais que compõem a cauda eqüina e causam paraparesia flácida assimétrica com arreflexia, que geralmente é acompanhada por disfunção da bexiga e dos intestinos. A distribuição dos distúrbios sensoriais assemelha-se ao contorno da sela, atinge o nível L e corresponde às zonas de inervação das raízes incluídas na cauda equina. Os reflexos de Aquiles e do joelho estão reduzidos ou ausentes. A dor que irradia para o períneo ou coxas é frequentemente observada. Nos processos patológicos na região do cone da medula espinhal, a dor é menos pronunciada do que nas lesões da cauda eqüina, e os distúrbios das funções intestinais e da bexiga ocorrem mais precocemente; Apenas os reflexos de Aquiles desaparecem. Os processos compressivos podem envolver simultaneamente a cauda equina e o cone e causar uma síndrome combinada do neurônio motor periférico com alguma hiperreflexia e sinal de Babinski.

A síndrome clássica do forame magno é caracterizada por fraqueza da cintura escapular e dos músculos do braço, seguida por fraqueza da perna homolateral e, finalmente, do braço contralateral. Os processos volumétricos desta localização às vezes causam dor suboccipital, espalhando-se para o pescoço e ombros. Outra evidência de nível cervical elevado da lesão é a síndrome de Horner, que não é observada na presença de alterações abaixo do segmento TII. Algumas doenças podem causar mielopatia súbita “semelhante a um acidente vascular cerebral” sem sintomas prévios. Estes incluem hemorragia epidural, hematomielia, infarto da medula espinhal, prolapso do núcleo pulposo e subluxação vertebral.

Compressão da medula espinhal

Tumores da medula espinhal. Os tumores do canal espinhal são divididos em primários e metastáticos e classificados em extradurais (“epidural”) e intradurais, e estes últimos em intra e extramedulares (ver Capítulo 345). Os mais comuns são os tumores epidurais que se originam de metástases na coluna vertebral adjacente. Metástases da próstata, glândulas mamárias e pulmões, bem como linfomas e discrasias plasmocitárias, são especialmente comuns, embora o desenvolvimento de compressão epidural metastática da medula espinhal tenha sido descrito em quase todas as formas de tumores malignos. O primeiro sintoma da compressão peridural geralmente é dor localizada nas costas, muitas vezes piorando ao deitar e fazendo com que o paciente acorde à noite. Freqüentemente, são acompanhados de dor radicular irradiada, que aumenta com tosse, espirro e esforço. Freqüentemente, a dor e a sensibilidade local à palpação precedem outros sintomas em muitas semanas. Os sintomas neurológicos geralmente se desenvolvem ao longo de vários dias ou semanas. A primeira manifestação da síndrome da lesão medular é a fraqueza progressiva dos membros, adquirindo eventualmente todos os sinais de mielopatia transversa com paraparesia e um nível de distúrbios de sensibilidade. A radiografia convencional pode revelar alterações destrutivas ou blastomatosas ou uma fratura por compressão em nível consistente com a síndrome da lesão medular; varreduras com radionuclídeos do tecido ósseo são ainda mais informativas. Os melhores métodos para visualizar a compressão da medula espinhal continuam sendo a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a mielografia. Uma área de expansão e compressão horizontal simétrica da medula espinhal, comprimida por uma formação patológica extramedular, é perceptível ao longo dos limites do bloqueio do espaço subaracnóideo, geralmente também são notadas alterações nas vértebras adjacentes (Fig. 353- 1).

No passado, as laminectomias de emergência eram consideradas necessárias para tratar pacientes com compressão extramedular da medula espinhal. No entanto, os métodos modernos de tratamento com administração de altas doses de corticosteróides e radioterapia fracionada rápida não se mostraram menos eficazes. O resultado geralmente depende do tipo de tumor e de sua radiossensibilidade. A gravidade da paraparesia geralmente melhora dentro de 48 horas após a administração de corticosteroides. Para algumas síndromes iniciais incompletas de lesões transversais da medula espinhal, o tratamento cirúrgico é mais apropriado, mas em cada caso é necessária uma análise individual das táticas de tratamento, levando em consideração a radiossensibilidade do tumor, a localização de outras metástases e o estado geral do paciente. Mas qualquer que seja o tratamento escolhido, é aconselhável proceder rapidamente e administrar corticosteróides assim que houver suspeita de compressão medular.

Os tumores extramedulares intradurais têm menos probabilidade de causar compressão da medula espinhal e se desenvolvem mais lentamente do que os processos patológicos extradurais. Meningiomas e neurofibromas são mais comuns; hemangiopericitomas e outros tumores meníngeos são bastante raros. Inicialmente, geralmente ocorrem distúrbios de sensibilidade radicular e uma síndrome de distúrbios neurológicos assimétricos. A tomografia computadorizada e a mielografia mostram um padrão característico de deslocamento da medula espinhal para longe dos contornos do tumor localizado no espaço subaracnóideo. Os tumores intramedulares primários da medula espinhal são discutidos no Capítulo 345.

As mielopatias de compressão neoplásicas de todos os tipos levam inicialmente a um ligeiro aumento no conteúdo de proteínas no LCR, mas com o início do bloqueio completo do espaço subaracnóideo, a concentração de proteínas no LCR aumenta para 1.000-10.000 mg/l devido a um atraso na a circulação do LCR do saco caudal para o espaço subaracnóideo intracraniano. A citose geralmente é baixa ou ausente, o exame citológico não revela células malignas, os níveis de glicose estão dentro dos limites normais, a menos que o processo seja acompanhado por meningite carcinomatosa generalizada (ver Capítulo 345).

Abscesso epidural. Pacientes com abscesso epidural podem ser tratados, mas muitas vezes é mal diagnosticado em seus estágios iniciais (ver Capítulo 346). Furunculose da região occipital, bacteremia e pequenas lesões nas costas predispõem à ocorrência de abscesso. Um abscesso epidural pode se desenvolver como complicação de cirurgia ou punção lombar. A causa da formação de abscesso é

Arroz. 353-1. Corte sagital de ressonância magnética demonstrando deformação compressiva do corpo vertebral TXII por adenocarcinoma metastático (sob as setas), bem como compressão e deslocamento da medula espinhal. (Cortesia Shoukimas G., M.D., Departamento de Radiologia, Massachusetts General Hospital.)

Que, à medida que aumenta de tamanho, comprime a medula espinhal, causando osteomielite espinhal. A lesão da osteomielite geralmente é pequena e muitas vezes não é detectada nas radiografias simples. Por um período de vários dias a 2 semanas, o paciente pode apresentar apenas febre inexplicável e leve dor nas costas com sensibilidade local à palpação; mais tarde aparece dor radicular. À medida que o abscesso cresce, ele comprime rapidamente a medula espinhal e surge a síndrome da lesão transversa, geralmente com interrupção completa da medula espinhal. Nesse caso, é aconselhável descompressão rápida por meio de laminectomia e drenagem, seguida de antibioticoterapia prescrita com base no resultado da cultura de material purulento. A drenagem inadequada muitas vezes leva ao desenvolvimento de processos granulomatosos e fibróticos crônicos, que podem ser esterilizados com antibióticos, mas que continuam a atuar como um processo volumétrico compressivo. Os abscessos purulentos tuberculosos, mais comuns no passado, ainda são encontrados em países em desenvolvimento.

Hemorragia epidural espinhal e hematomielia. A mielopatia transversa aguda, que se desenvolve ao longo de minutos ou horas e é acompanhada de dor intensa, pode ser causada por sangramento na medula espinhal (hematomielia), subaracnóideo e espaço epidural. A origem deste último é a malformação arteriovenosa ou sangramento no tumor durante a terapia anticoagulante com varfarina, mas muito mais frequentemente as hemorragias são espontâneas. Hemorragias epidurais podem ocorrer como resultado de pequenos traumas, punção lombar, terapia anticoagulante com varfarina e secundárias a doenças hematológicas. A dor nas costas e a dor radicular geralmente precedem o início da fraqueza em vários minutos ou horas e são tão graves que os pacientes são forçados a assumir posições estranhas ao se movimentar. Um hematoma epidural lombar é acompanhado pela perda do joelho e dos reflexos de Aquiles, enquanto nos hematomas retroperitoneais apenas os reflexos do joelho são geralmente perdidos. Com a mielografia, é determinado um processo volumétrico; Às vezes, a tomografia computadorizada não mostra alterações porque o coágulo sanguíneo não pode ser distinguido do tecido ósseo adjacente. Os coágulos sanguíneos podem se formar como resultado de sangramento espontâneo ou ser causados ​​pelos mesmos fatores que as hemorragias epidurais e, nos espaços subdural e subaracnóideo, causam dor particularmente intensa. Na hemorragia epidural, o LCR geralmente é claro ou contém poucos glóbulos vermelhos; Na hemorragia subaracnóidea, o LCR é inicialmente sanguinolento e posteriormente adquire uma tonalidade marrom-amarelada pronunciada devido à presença de pigmentos sanguíneos nele. Além disso, pode-se detectar pleocitose e diminuição da concentração de glicose, o que dá a impressão de meningite bacteriana.

Protusão discal aguda. A hérnia de disco na coluna lombar é uma patologia bastante comum (ver Capítulo 7). A protrusão dos discos das vértebras torácicas ou cervicais tem menos probabilidade de causar compressão da medula espinhal e geralmente se desenvolve após trauma espinhal. A degeneração dos discos intervertebrais cervicais com hipertrofia osteoartrítica associada causa mielopatia cervical espondilítica-compressiva subaguda, discutida abaixo.

As doenças artríticas da coluna vertebral manifestam-se em duas formas clínicas: compressão da medula espinhal lombar ou cauda equina como resultado de espondilite anquilosante, compressão dos segmentos cervicais durante a destruição das articulações apofisárias cervicais ou atlantoaxiais na artrite reumatóide. As complicações na medula espinhal que ocorrem como parte de danos articulares generalizados na artrite reumatóide costumam passar despercebidas. A subluxação anterior dos corpos vertebrais cervicais ou atlas em relação à segunda vértebra cervical (IC) pode levar a uma compressão aguda devastadora e até fatal da medula espinhal após uma lesão menor, como uma lesão cervical, ou a uma mielopatia compressiva crônica semelhante à da espondilose cervical . A separação do processo odontoide do CII pode causar estreitamento da parte superior do canal espinhal com compressão da junção cervicomedular, principalmente durante movimentos de flexão.

Mielopatias neoplásicas não compressivas

Metástases intramedulares, mielopatia paracarcinomatosa e mielopatia por radiação. As mielopatias em doenças malignas são principalmente de compressão. No entanto, se os estudos radiológicos não conseguirem detectar um bloqueio, muitas vezes é difícil distinguir entre metástases intramedulares, mielopatia paracarcinomatosa e mielopatia por radiação. Paciente com diagnóstico de câncer metastático e mielopatia progressiva, cuja natureza não compressiva foi confirmada por mielografia. TC ou RMN, provavelmente metástase intramedular; Menos comum nesta situação é a mielopatia paraneoplásica (ver Capítulo 304). A dor nas costas geralmente serve como o primeiro, embora não obrigatório, sintoma de metástase intramedular, seguida por paraparesia espástica crescente e, com menos frequência, parestesia. A perda dissociada de sensibilidade ou sua integridade nos segmentos sacrais, mais característica da compressão interna do que externa, é raramente observada, enquanto a paraparesia assimétrica e a perda parcial da sensibilidade são a regra. A mielografia, TC e RMN mostram medula espinhal inchada sem sinais de compressão externa: em quase 50% dos pacientes, a TC e a mielografia apresentam um quadro normal; A RMN é mais eficaz na diferenciação de uma lesão metastática de um tumor intramedular primário (Fig. 353-2). As metástases intramedulares geralmente surgem do carcinoma broncogênico, menos comumente do câncer de mama e de outros tumores sólidos (ver Capítulo 304). O melanoma metastático raramente causa compressão extrínseca da medula espinhal e geralmente ocorre como um processo de ocupação de espaço intramedular. Patologicamente, a metástase é um nó único localizado excentricamente, formado como resultado da disseminação hematogênica. A radioterapia é eficaz em circunstâncias apropriadas.

A meningite carcinomatosa, uma forma comum de envolvimento do sistema nervoso central no câncer, não causa mielopatia, a menos que haja infiltração subpial generalizada de raízes adjacentes, resultando na formação de nódulos e compressão ou infiltração secundária da medula espinhal.

Arroz. 353-2. Imagem sagital de RMN de uma extensão fusiforme da medula espinhal cervical em um tumor intramedular.

O tumor aparece como sinais de baixa densidade (mostrados pelas setas). (Cortesia de Shoukimas G., M.D., Departamento de Radiologia, Massachusetts General Hospital.)

A síndrome da cauda equina incompleta, não acompanhada de dor, pode ser causada por infiltração carcinomatosa das raízes (ver Capítulo 345). Os pacientes queixam-se frequentemente de dores de cabeça e exames repetidos de LCR eventualmente revelam células malignas, níveis elevados de proteínas e, em alguns casos, diminuição das concentrações de glicose.

A mielopatia necrosante progressiva associada à inflamação de baixo grau ocorre como um efeito tardio do câncer, geralmente em tumores sólidos. O padrão mielográfico e o LCR são geralmente normais; o conteúdo proteico no líquido cefalorraquidiano pode estar apenas ligeiramente aumentado. A paraparesia espástica progressiva subaguda se desenvolve ao longo de vários dias ou semanas e geralmente é caracterizada por assimetria; é acompanhada por parestesia nas extremidades distais, espalhando-se para cima até a formação de distúrbios sensoriais e, posteriormente, por disfunção vesical. Vários segmentos adjacentes da medula espinhal também são afetados.

A radioterapia causa mielopatia progressiva subaguda tardia devido à hialinização microvascular e à oclusão vascular (ver Capítulo 345). Muitas vezes representa um sério problema de diagnóstico diferencial quando a medula espinhal está dentro da área que está sendo irradiada com a finalidade de efeitos terapêuticos em outras estruturas, por exemplo, nos gânglios linfáticos mediastinais. A distinção entre mielopatia paracarcinomatosa e metástase intramedular é difícil, a menos que haja uma história clara de radioterapia prévia.

Mielopatias inflamatórias

Mielite aguda, mielite transversa e mielopatia necrosante. Este é um grupo de doenças relacionadas caracterizadas por inflamação interna da medula espinhal e uma síndrome clínica que se desenvolve durante um período de vários dias a 2-3 semanas. É possível desenvolver uma síndrome de lesões espinhais transversais completas (mielite transversa), bem como variantes parciais, incluindo mielopatia colunar posterior com parestesia ascendente e perda de sensibilidade vibratória; distúrbios ascendentes, predominantemente espinotalâmicos; Síndrome de Brown-Séquard com paresia de pernas e distúrbios sensoriais contralaterais do tipo espinotalâmico. Em muitos casos, a causa é uma infecção viral. Mais frequentemente, a mielite transversa se manifesta por dores nas costas, paraparesia progressiva e parestesia ascendente assimétrica nas pernas, posteriormente as mãos também são envolvidas no processo e, portanto, a doença pode ser confundida com a síndrome de Guillain-Barré. Para excluir a natureza compressiva da lesão, é necessária a realização de estudos radiológicos. Na maioria dos pacientes, o LCR contém 5-50 linfócitos por 1 mm; às vezes são encontradas mais de 200 células por 1 mm, ocasionalmente predominam células polimorfonucleares. O processo inflamatório está mais frequentemente localizado nos segmentos torácicos médio e inferior, mas a medula espinhal pode ser afetada em quase qualquer nível. Foi descrita mielite cervical crônica progressiva, principalmente em mulheres idosas; esta condição é considerada uma forma de esclerose múltipla (ver Capítulo 348).

Em alguns casos, a necrose é profunda, pode crescer intermitentemente durante vários meses e envolver áreas adjacentes da medula espinhal; o último diminui de tamanho para uma fina corda glial. Esta condição é conhecida como “mielopatia necrosante progressiva”. Às vezes, toda a medula espinhal está envolvida no processo patológico (panmielopatia necrosante). Se uma lesão necrótica transversal ocorrer antes ou logo após a neurite óptica, essa condição será chamada de doença de Devic ou neuromielite óptica. Parece que tais processos estão associados à esclerose múltipla, e muitos deles são variantes dela. O lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes também podem ser acompanhados de mielite. Os processos desmielinizantes pós-infecciosos geralmente têm um curso monofásico e recorrem apenas ocasionalmente, mas vários sintomas são frequentemente observados, indicando danos no mesmo nível da medula espinhal (ver Capítulo 347).

Mielopatia tóxica. A mielopatia tóxica não inflamatória às vezes ocorre simultaneamente com a atrofia do nervo óptico. É mais comum no Japão e é causada pela ingestão de iodoclorohidroxiquinolina. A maioria dos pacientes se recupera, mas muitos deles apresentam parestesia persistente.

Aracnoidite. Este termo inespecífico refere-se à inflamação acompanhada de cicatrizes e espessamento fibroso da membrana aracnóide, que pode levar à compressão das raízes nervosas e, às vezes, da medula espinhal. A aracnoidite, via de regra, é uma complicação pós-operatória ou efeito colateral da introdução de agentes de radiocontraste, antibióticos e produtos químicos nocivos no espaço subaracnóideo. Logo após o efeito adverso, um grande número de células e uma alta concentração de proteínas podem ser encontrados no LCR, mas depois o processo inflamatório cede. No período agudo, é possível uma leve febre. A dor radicular assimétrica bilateral mais pronunciada é nas extremidades; também são detectados sinais de compressão das raízes, como perda de reflexos. Dor nas costas e sintomas radiculares parecem estar associados à aracnoidite lombar com mais frequência do que deveria; além disso, a aracnoidite não é uma causa comum de compressão da medula espinhal (ver Capítulo 7). As abordagens de tratamento são controversas; Alguns pacientes melhoram após a laminectomia. Múltiplos cistos aracnóides meníngeos localizados ao longo das raízes nervosas podem ser uma anomalia congênita. À medida que esses cistos crescem, eles causam deformação ou estiramento das raízes nervosas espinhais e dos gânglios, causando dor radicular intensa em pessoas de meia-idade.

Infarto da medula espinhal

Como as artérias espinhais anterior e posterior geralmente permanecem intactas na aterosclerose e raramente são afetadas por angiite ou embolia, a maioria dos infartos da medula espinhal é resultado de isquemia devido a oclusões arteriais distantes. A trombose ou dissecção aórtica causa infarto espinhal ao ocluir as artérias radiculares e interromper o fluxo arterial direto para as artérias espinhais anterior e posterior. O infarto geralmente se desenvolve na área de suprimento sanguíneo adjacente à medula espinhal torácica, entre o grande ramo espinhal da aorta, a artéria Adamkiewicz abaixo e a artéria espinhal anterior acima. A síndrome da artéria espinhal anterior geralmente ocorre repentinamente, de forma apolectiforme, ou se desenvolve no pós-operatório como resultado do pinçamento da aorta proximal. Contudo, em alguns pacientes, os sintomas aumentam dentro de 24 a 72 horas, dificultando o diagnóstico. Há relatos isolados de infarto espinhal com arterite sistêmica, reações imunológicas com doença do soro e após administração intravascular de agente de contraste; neste último caso, o prenúncio é uma forte dor nas costas durante a injeção.

O infarto cerebral, causado por fragmentos microscópicos de uma hérnia de disco contendo o núcleo pulposo, pode se desenvolver após pequenos traumas, muitas vezes sofridos durante a prática de esportes. Nesse caso, observa-se dor local aguda, seguida de paraplegia de início rápido e síndrome de lesão medular transversa, que se desenvolve em poucos minutos a uma hora. O tecido pulposo é encontrado em pequenos vasos intramedulares e frequentemente na medula óssea do corpo vertebral adjacente. A rota de sua penetração do material do disco para a medula óssea e daí para a medula espinhal permanece obscura. Esta condição deve ser suspeitada em jovens com síndromes de lesão medular transversa resultantes de acidente.

Malformação vascular da medula espinhal

A malformação arteriovenosa (MAV) da medula espinhal é o processo patológico mais difícil de diagnosticar, devido à sua variabilidade clínica inerente. Em suas manifestações, pode assemelhar-se à esclerose múltipla, mielite transversa, acidente vascular cerebral e compressão neoplásica. As MAVs estão mais frequentemente localizadas na parte inferior da medula espinhal torácica e lombar e ocorrem em homens de meia-idade. Na maioria dos casos, a doença começa a se manifestar como uma síndrome de lesões medulares progressivas incompletas, que pode ocorrer episodicamente e prosseguir de forma subaguda, assemelhando-se à esclerose múltipla e acompanhada por sintomas de envolvimento bilateral dos tratos corticoespinhal, espinotalâmico e colunas dorsais em várias combinações. . Quase todos os pacientes sofrem de paraparesia e ficam incapazes de andar por vários anos. Aproximadamente 30% dos pacientes podem desenvolver subitamente a síndrome de mielopatia transversa aguda solitária como resultado de uma hemorragia que se assemelha à mielite aguda; outros experimentam várias exacerbações graves. Aproximadamente 50% dos pacientes queixam-se de dores nas costas ou radiculares, o que causa claudicação intermitente, semelhante à estenose do canal lombar; às vezes, os pacientes descrevem um início agudo com dor aguda e localizada nas costas. Mudanças na intensidade da dor e na gravidade dos sintomas neurológicos durante o exercício, em determinadas posições do corpo e durante a menstruação auxiliam no diagnóstico. Murmúrios sob a área da MAV raramente são ouvidos, mas deve-se tentar detectá-los em repouso e após exercício. A maioria dos pacientes apresenta níveis ligeiramente elevados de proteínas no LCR e alguns apresentam pleocitose. São possíveis hemorragias na medula espinhal e no LCR. Com mielografia e tomografia computadorizada, as lesões são detectadas em 75-90% dos casos se o espaço subaracnóideo dorsal for examinado com o paciente deitado de costas. Os detalhes anatômicos da maioria das MAVs podem ser detectados por meio de angiografia espinhal seletiva, um procedimento que requer experiência considerável.

A patogênese da mielopatia causada por MAVs (que não sangraram) não é bem compreendida. Aparentemente, baseia-se em um processo necrótico não inflamatório acompanhado de isquemia. A mielopatia necrotizante foi descrita em MAV dorsais com uma síndrome de lesão intramedular progressiva pronunciada. Como qualquer processo necrótico na medula espinhal pode ser acompanhado de neovascularização e espessamento das paredes dos vasos, existem opiniões conflitantes quanto à base patológica dessa malformação vascular.

Mielopatias crônicas

Espondilose. Este termo refere-se a algumas alterações degenerativas semelhantes na coluna vertebral que levam à compressão da medula espinhal cervical e das raízes adjacentes. A forma cervical ocorre principalmente em idosos, mais frequentemente em homens. Caracteriza-se por: 1) estreitamento dos espaços dos discos intervertebrais com formação de herniação do núcleo pulposo ou protrusão do anel fibroso; 2) formação de osteófitos na face dorsal dos corpos vertebrais;

3) subluxação parcial das vértebras e 4) hipertrofia do ligamento espinhal dorsal e das articulações dorsolaterais (ver l. 7). As alterações ósseas são de natureza reativa, mas não há sinais de artrite verdadeira. O fator mais significativo que causa sintomas na medula espinhal é a “barra espondilítica”, formada por osteófitos que crescem nas superfícies dorsais dos corpos vertebrais adjacentes; esses osteófitos exercem compressão horizontal na superfície ventral da medula espinhal (Fig. 353-3, aeb). O crescimento da “barra” no sentido lateral, acompanhado de alterações hipertróficas nas articulações e sua invasão dos forames neurais, muitas vezes leva ao aparecimento de sintomas radiculares. O diâmetro sagital do canal espinhal também diminui como resultado da protrusão do disco, hipertrofia ou flexão do ligamento espinhal dorsal, especialmente durante a extensão do pescoço. Embora os sinais radiográficos de espondilose sejam comuns em idosos, poucos desenvolvem mielopatia ou radiculopatia, que está frequentemente associada ao estreitamento congênito do canal espinhal. Os primeiros sintomas geralmente são dor no pescoço e nos ombros, combinada com limitação de movimentos; a compressão das raízes nervosas é acompanhada por dor radicular no braço, muitas vezes espalhando-se para os segmentos CV-CVI. A compressão da medula espinhal cervical causa paraparesia espástica lentamente progressiva, às vezes assimétrica, e frequentemente parestesia nos pés e nas mãos. Na maioria dos pacientes, a sensibilidade vibratória nas extremidades inferiores é significativamente reduzida, às vezes o limite de violação da sensibilidade vibratória é determinado na parte superior do tórax. A tosse e a tensão muitas vezes provocam fraqueza nas pernas e irradiação de dor nos braços ou na cintura escapular. Perda de sensibilidade em áreas segmentares dos braços, atrofia dos músculos das mãos, aumento dos reflexos tendinosos profundos nas pernas e sinal de Babinski assimétrico também são frequentemente encontrados. Com um processo patológico avançado, surge uma vontade imperiosa de urinar ou incontinência urinária. Os reflexos nos braços costumam estar diminuídos, principalmente dos músculos bíceps braquiais, o que corresponde à compressão dos segmentos espinhais CV-CVI ou ao envolvimento das raízes de mesmo nome no processo patológico. O quadro clínico é dominado por doenças radiculares, mielopáticas ou combinadas. Este diagnóstico deve ser assumido em casos de mielopatia cervical progressiva, parestesia nos pés e mãos e atrofia dos músculos das mãos. A espondilose também é uma das causas mais comuns de dificuldade para caminhar em idosos, bem como um aumento inexplicável dos reflexos tendinosos das extremidades inferiores e dos reflexos de Babinski.

As radiografias revelam “barras transversais” espondilíticas, estreitamento dos espaços intervertebrais, subluxações, transformação da curvatura normal da coluna cervical e diminuição do diâmetro sagital do canal para 11 mm ou menos ou para 7 mm com extensão do pescoço (ver Fig. 353-3, a). O LCR geralmente é normal ou contém quantidades ligeiramente aumentadas de proteínas. O estudo dos potenciais evocados somatossensoriais é muito indicativo, revelando velocidade de condução normal ao longo de grandes fibras sensoriais periféricas e atraso na condução central nos segmentos cervicais médio e superior da medula espinhal.

A espondilose cervical é diagnosticada com bastante frequência. Muitos pacientes com lesões

Arroz. 353-3. Radiografias da coluna cervical. a - radiografia lateral da coluna cervical, demonstrando a formação de uma “travessa” de espondilite em decorrência da ligação dos osteófitos adjacentes das vértebras CVI - CVII (mostradas por setas); b - projeção horizontal de tomografia computadorizada do mesmo paciente ao nível da vértebra CVI após instilação de contraste hidrossolúvel no espaço subaracnóideo. O processo osteofítico comprime e deforma a medula espinhal (mostrado pelas setas). (Cortesia de Shoukimas G„ M.D., Departamento de Radiologia, Massachusetts General Hospital.)

Pacientes da medula espinhal, especialmente aqueles com esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla e degeneração combinada subaguda, são submetidos à laminectomia cervical devido ao fato de a espondilose ser considerada a causa dos distúrbios existentes. Muitas vezes há uma melhoria temporária após este procedimento, sugerindo que a compressão espondilolítica pode ser parcialmente responsável, mas logo a mielopatia devido à causa subjacente começa a progredir novamente. Por outro lado, distúrbios leves e progressivos na marcha e na sensação podem ser erroneamente atribuídos à polineuropatia.

Nos casos leves da doença, o repouso e a imobilização da coluna cervical com espartilho macio são eficazes, nos demais casos a tração está indicada. A intervenção cirúrgica é recomendada para pacientes com graves problemas de locomoção, fraqueza significativa nas mãos ou distúrbios da função da bexiga, ou na presença de bloqueio espinhal quase completo (de acordo com mielografia e tomografia computadorizada).

A estenose lombar (ver também Capítulo 7) é uma compressão crônica intermitente da cauda eqüina, geralmente causada por um estreitamento congênito do canal espinhal no nível lombar, que é agravado pela protrusão do disco e alterações espondilíticas. A atividade física provoca dores surdas nas nádegas, coxas e panturrilhas, geralmente se espalhando ao longo do nervo ciático; essas dores diminuem com o repouso e, portanto, assemelham-se à claudicação intermitente de origem vascular. No auge da dor, em comparação com o estado de repouso, é determinada uma diminuição dos reflexos tendinosos profundos e da sensibilidade, enquanto nenhuma alteração é detectada no estudo dos vasos sanguíneos. A estenose lombar e a espondilose cervical frequentemente coexistem, e a primeira parece ser responsável pela presença ocasional de fasciculações nas extremidades inferiores na espondilose cervical.

Mielopatias degenerativas e hereditárias. O protótipo das doenças hereditárias que causam síndromes de lesão medular é a ataxia de Friedreich, uma doença autossômica recessiva progressiva caracterizada por ataxia de membros inferiores e tronco, manifestando-se no final da infância. Também são observados tremor intencional, falta de jeito nas mãos e posteriormente disartria. Cifoescoliose e pé cavo são comuns. Ao examinar o paciente, são revelados arreflexia, sintomas de Babinski e graves distúrbios de vibração e sentido músculo-articular. Também são observadas formas fragmentárias e leves da doença, ocorrendo junto com outras síndromes, incluindo paraparesia espástica (forma Strumpell-Lauren), degeneração cortical cerebelar com ataxia e atrofia olivopontocerebelar.

Em pacientes com paraparesia espástica simétrica sem distúrbios sensoriais, pode-se presumir esclerose lateral amiotrófica (doença do neurônio motor). Causa uma síndrome pura de distúrbios motores com envolvimento simultâneo no processo patológico dos tratos corticoespinhal, corticobulbar e células do corno anterior. Sinais clínicos e eletromiográficos de fasciculações e denervação muscular, indicando degeneração dos neurônios motores, apoiam o diagnóstico (ver Capítulos 350 e 354).

Degeneração combinada subaguda com deficiência de vitamina B12. Esta mielopatia tratável causa paraparesia espástica e atática progressiva com polineuropatia e geralmente parestesias distais graves nos pés e nas mãos. Sua possível ocorrência deve ser lembrada em casos semelhantes à espondilose cervical, mielopatias degenerativas de início tardio e esclerose múltipla espinhal simétrica de início tardio. O processo patológico também envolve nervos periféricos e ópticos, bem como o cérebro. O diagnóstico é confirmado por baixos níveis de vitamina B e soro e teste de Schilling positivo. Esta condição e as degenerações nutricionais relacionadas são discutidas no Capítulo. 349. Existem opiniões contraditórias sobre se a deficiência de ácido fólico ou de vitamina E pode levar ao desenvolvimento de uma síndrome semelhante. Em casos raros, esclerose múltipla e mielopatia por deficiência de vitamina B12 são encontradas no mesmo paciente.

Siringomielia. A siringomielia é uma mielopatia progressiva, caracterizada patologicamente pela formação de cavidades na parte central da medula espinhal. A doença é frequentemente idiopática ou uma anomalia do desenvolvimento (ver Capítulo 351), mas também pode ser causada por trauma, tumores intramedulares primários, compressão extrínseca com necrose central da medula espinhal, aracnoidite, hematomielia ou mielite necrosante. Na variante da anomalia do desenvolvimento, o processo começa nos segmentos cervicais médios e depois se espalha para cima, até a medula oblonga, e desce até o nível da medula espinhal lombar. Muitas vezes as cavidades estão localizadas excentricamente, o que determina sintomas de condução unilateral ou assimetria de reflexos. Em muitos casos, é observada uma combinação com anomalias craniovertebrais, mais frequentemente com anomalia de Arnold-Chiari, bem como com mielomeningocele, impressão basilar (platibasia), atresia do forame dos cistos de Magendie e Dandy-Walker (ver Capítulo 351).

Os principais sintomas clínicos da siringomielia assemelham-se à síndrome de lesão central da medula cervical superior e são determinados pela extensão da cavidade patológica e anomalias associadas, como Arnold-Chiari. As manifestações clássicas incluem: 1) perda de sensibilidade do tipo dissociada (perda de dor e temperatura mantendo a tátil e a vibração) na nuca, ombros e extremidades superiores (distribuição de acordo com o tipo “capa” ou “capa”) com possível envolvimento das mãos; 2) atrofia dos músculos da parte inferior do pescoço, cintura escapular, membros superiores, mãos com perda assimétrica de reflexos e 3) cifoescoliose torácica alta. Mais frequentemente, os sintomas ocorrem de forma assimétrica na forma de uma diminuição unilateral da sensibilidade. Em alguns pacientes, a sensibilidade à dor na região facial diminui. que é causada por danos ao núcleo do trato espinhal do nervo trigêmeo ao nível dos segmentos cervicais superiores. Dores de cabeça e dores no pescoço induzidas pela tosse são frequentemente observadas em associação com a malformação de Arnold-Chiari.

Nos casos idiopáticos, os sintomas da doença começam em adolescentes ou adultos jovens e progridem de forma desigual, muitas vezes parando o seu desenvolvimento durante vários anos. Apenas um pequeno número de pacientes não fica incapacitado e mais de metade permanece em cadeira de rodas. A analgesia contribui para o aparecimento de lesões, queimaduras e úlceras tróficas nas pontas dos dedos. Em estágios avançados da doença, freqüentemente se desenvolve artropatia neurogênica (articulação de Charcot) das articulações do ombro, cotovelo e joelho. Fraqueza grave nas extremidades inferiores ou hiperreflexia indica uma anormalidade concomitante da articulação craniovertebral. A siringobulbia é o resultado da extensão da cavidade ao nível da medula oblonga e às vezes da ponte; geralmente a cavidade ocupa a lateral

Arroz. 353-4. A. A visão horizontal, 1 hora após a injeção do agente de contraste solúvel em água no espaço subaracnóideo, mostra a medula espinhal cervical cercada pelo agente de contraste. Esta substância também preenche uma grande cavidade cística intramedular (mostrada por uma seta). B. Na imagem de RMN na projeção sagital do mesmo paciente, são visíveis cavidade cística e expansão da medula espinhal cervical (mostradas por setas). (Cortesia de Shoukimas G., M.D., Departamento de Radiologia, Hospital Geral de Massachusetes.)

Seções do tecto do cérebro. Também podem ser observadas paralisia do palato mole e das cordas vocais, disartria, nistagmo, tontura, atrofia da língua e síndrome de Horner.

O alargamento lento da cavidade leva ao estreitamento ou bloqueio completo do espaço subaracnóideo. As cavidades podem ser separadas do canal central, mas geralmente estão conectadas a ele. O diagnóstico é feito com base nos sinais clínicos e confirmado pela detecção de aumento da medula espinhal cervical durante a mielografia, bem como pelos resultados de uma tomografia computadorizada realizada várias horas após a injeção de metrizamida ou outro agente de contraste solúvel em água em o espaço subaracnóideo (Fig. 353-4, a). As cavidades císticas são melhor visualizadas com ressonância magnética nuclear (ver Fig. 353-4, b). Devido à possibilidade de anomalias de desenvolvimento, é necessário um exame adicional da junção cervicomedular.

O tratamento visa descomprimir a cavidade para prevenir danos progressivos e descomprimir o canal espinhal em caso de aumento da medula espinhal. Quando a dilatação da medula espinhal cervical é combinada com a malformação de Arnold-Chiari, estão indicadas laminectomia e descompressão suboccipital.

Tabes. A sífilis gustativa e meningovascular da medula espinhal são raras atualmente, mas devem ser lembradas no diagnóstico diferencial da maioria das síndromes de lesão medular. Os sintomas mais comuns da tabes medular são dores agudas típicas, transitórias e recorrentes, principalmente nas pernas e com menos frequência na face, costas, tórax, abdômen e braços. Em 50% dos pacientes surge ataxia grave da marcha e das pernas, causada pela perda do sentido de posição. Em 15-30% dos pacientes são observados parestesia, disfunção da bexiga, dor abdominal aguda e vômitos (crises viscerais). Os sintomas mais característicos da tabes dorsalis são perda de reflexos das extremidades inferiores, distúrbios no sentido de posição e sensibilidade vibratória, teste de Romberg positivo, distúrbios pupilares bilaterais, sintoma de Argyll Robertson (ausência de constrição das pupilas quando iluminadas, mantendo a sua reação à acomodação).

Lesões traumáticas da medula espinhal e sua compressão secundária à patologia ortopédica são discutidas no capítulo sobre lesões traumáticas do cérebro e da medula espinhal (ver Capítulo 344).

Princípios gerais de atendimento a pacientes com paraplegia aguda ou tetraplegia

Nas fases agudas da paraplegia, é dada importância primordial à prevenção de danos secundários ao trato urinário. A arreflexia da bexiga ocorre com retenção urinária, o paciente não sente seu enchimento e, portanto, existe a possibilidade de danos ao m. detrusor devido ao seu estiramento excessivo. As medidas de reabilitação urológica incluem drenagem da bexiga e prevenção de infecções do trato urinário. Isto é melhor conseguido através de cateterismo intermitente realizado por pessoal treinado. Os métodos alternativos são a drenagem de longa duração em sistema fechado, mas associada a uma incidência bastante elevada de complicações infecciosas, bem como a drenagem suprapubital. Pacientes com lesões agudas, especialmente aquelas que causam choque medular, muitas vezes necessitam de terapia cardiovascular especial devido à hipertensão ou hipotensão paroxística, sendo necessária a administração de soluções para corrigir desvios no volume sanguíneo circulante. Potenciais problemas médicos urgentes em pacientes com lesões transversais completas da coluna vertebral são úlceras de estresse nos intestinos e no estômago. Nessas situações, a terapia com cimetidina e ranitidina é eficaz.

Lesões da medula espinhal em nível cervical alto causam insuficiência respiratória mecânica de gravidade variável, necessitando de ventilação artificial. Em caso de insuficiência respiratória incompleta com capacidade vital forçada de 10-20 ml/kg, é aconselhável prescrever fisioterapia torácica, e para aliviar a atelectasia e a fadiga, principalmente quando uma lesão maciça está localizada abaixo do nível de CIV, um espartilho de pressão negativa pode ser usado. Na insuficiência respiratória grave, a intubação traqueal (se a instabilidade da coluna for realizada com endoscópio) seguida de traqueostomia garante a disponibilidade da traqueia para ventilação e sucção. A estimulação elétrica do nervo frênico em pacientes com localização do processo patológico no nível Cy ou superior parece ser um novo método promissor.

À medida que o quadro clínico se estabiliza, é necessário estar atento ao estado psicológico do paciente e à construção de um plano de reabilitação no quadro de perspectivas realistas. Um programa vigoroso produz frequentemente bons resultados em pacientes jovens e de meia-idade e permite-lhes regressar a casa para retomar um estilo de vida normal.

Alguns procedimentos podem ser realizados pelos próprios pacientes com a ajuda de terceiros. Problemas graves estão associados à imobilização: violação da integridade da pele sobre áreas de compressão, sepse urológica e instabilidade autonômica criam os pré-requisitos para a ocorrência de embolia pulmonar. O paciente precisa mudar frequentemente a posição do corpo, usar aplicações de emolientes na pele e roupas de cama macias. Camas com design especial facilitam a rotação do corpo do paciente e distribuem o peso corporal de maneira mais uniforme, sem carga predominante nas saliências ósseas. Se os segmentos sacrais da medula espinhal forem preservados, o esvaziamento automático da bexiga pode ser alcançado. No início, os pacientes urinam reflexivamente nos intervalos entre os cateterismos e, posteriormente, aprendem a induzir a micção por meio de diversas técnicas. Se a presença de urina residual puder causar infecção, serão necessários procedimentos cirúrgicos ou colocação de um cateter permanente. A maioria dos pacientes precisa monitorar a função intestinal e evacuar pelo menos duas vezes por semana para evitar distensão e obstrução intestinal.

Hipertensão grave e bradicinesia ocorrem em resposta a estímulos superficiais negativos, distensão da bexiga ou intestino ou manipulação cirúrgica, especialmente em pacientes com lesão da medula espinhal cervical ou torácica superior. A hipertensão pode ser acompanhada por vermelhidão intensa e sudorese abundante em áreas acima do nível da lesão. O mecanismo destes distúrbios autonômicos não é suficientemente claro. Nesse sentido, é necessária a prescrição de medicamentos anti-hipertensivos, principalmente durante operações cirúrgicas, mas o uso de betabloqueadores não é recomendado. Em alguns pacientes, ocorre bradicardia grave como resultado de aspiração traqueal; isso pode ser evitado com a administração de pequenas doses de atropina. Uma complicação grave no período inicial é a embolia pulmonar por imobilização; é observada em aproximadamente 30% dos pacientes após lesão medular aguda.

As doenças da medula espinhal sempre foram um problema bastante comum. Mesmo pequenas áreas de danos a esta estrutura mais importante do sistema nervoso central podem levar a consequências muito tristes.
Medula espinhal

Esta é a parte principal, juntamente com o cérebro, do sistema nervoso central humano. É um cordão oblongo com 41-45 cm de comprimento nos adultos. Desempenha duas funções muito importantes:

1. condutivo - a informação é transmitida em duas direções do cérebro para os membros, precisamente ao longo de numerosos tratos da medula espinhal;
2. reflexo - a medula espinhal coordena os movimentos dos membros.

As doenças da medula espinhal, ou mielopatia, são um grupo muito grande de alterações patológicas, diferentes em sintomas, etiologia e patogênese. Eles têm apenas uma coisa em comum: danos a várias estruturas da medula espinhal. No momento, não existe uma classificação internacional unificada de mielopatias. Com base nas características etiológicas, as doenças da medula espinhal são divididas em:

Coluna

• vascular;
• compressão, incluindo aquelas associadas a hérnias intervertebrais e lesões da coluna vertebral;
• degenerativo;
• infeccioso;
• carcinomatoso;
• inflamatório.

Os sintomas das doenças da medula espinhal são muito diversos, pois possui uma estrutura segmentar. Os sintomas comuns de lesão da medula espinhal incluem dor nas costas, agravada pela atividade física, fraqueza geral e tontura. Os demais sintomas são muito individuais e dependem da área danificada da medula espinhal.

Para prevenir e tratar DOENÇAS ARTICULARES, nosso leitor regular usa o método de tratamento NÃO CIRURGICO cada vez mais popular, recomendado pelos principais ortopedistas alemães e israelenses. Depois de analisá-lo cuidadosamente, decidimos oferecê-lo à sua atenção.

Sintomas de danos na medula espinhal em diferentes níveis

Segmentos da medula espinhal

Quando os segmentos cervicais I e II da medula espinhal são danificados, isso leva à destruição dos centros respiratório e cardíaco da medula oblonga. Sua destruição leva em 99% dos casos à morte do paciente por parada cardíaca e respiratória. A tetraparesia é sempre observada - desligamento completo de todos os membros, bem como da maioria dos órgãos internos.
Danos à medula espinhal ao nível dos segmentos cervicais III-V também são extremamente fatais. A inervação do diafragma cessa e só é possível devido aos músculos respiratórios dos músculos intercostais. Se o dano não se espalhar por toda a área transversal do segmento, tratos individuais podem ser afetados, causando apenas paraplegia - incapacitando as extremidades superiores ou inferiores. Os danos aos segmentos cervicais da medula espinhal, na maioria dos casos, são causados ​​​​por lesões: uma pancada na cabeça durante o mergulho, bem como durante um acidente.

Se os segmentos cervicais V-VI forem danificados, o centro respiratório permanece intacto e é observada fraqueza dos músculos da cintura escapular superior. As extremidades inferiores ainda ficam sem movimento e sensibilidade quando os segmentos estão completamente afetados. O nível de dano aos segmentos torácicos da medula espinhal é fácil de determinar. Cada segmento possui seu próprio dermátomo. O segmento TI é responsável pela inervação da pele e dos músculos da parte superior do tórax e das axilas; segmento T-IV - músculos peitorais e pele na região do mamilo; segmentos torácicos de T-V a T-IX inervam toda a área do tórax e de T-X a T-XII a parede abdominal anterior. Conseqüentemente, danos a qualquer um dos segmentos da região torácica levarão à perda de sensibilidade e limitação de movimento ao nível da lesão e abaixo. Há fraqueza nos músculos das extremidades inferiores e ausência de reflexos da parede abdominal anterior. Dor intensa é observada no local da lesão.

Quanto aos danos nas regiões lombares, isso leva à perda de movimento e sensibilidade das extremidades inferiores. Se a lesão estiver localizada nos segmentos superiores da região lombar, ocorre paresia dos músculos da coxa e o reflexo do joelho desaparece. Se os segmentos lombares inferiores forem afetados, os músculos do pé e da perna sofrem.

Lesões de diversas etiologias do cone medular e da cauda equina levam à disfunção dos órgãos pélvicos: incontinência urinária e fecal, problemas de ereção nos homens, falta de sensibilidade na região genital e períneo.

Doenças vasculares da medula espinhal

Medula espinhal

Este grupo de doenças inclui acidentes vasculares cerebrais da medula espinhal, que podem ser isquêmicos ou hemorrágicos. As doenças vasculares do cérebro e da medula espinhal têm uma etiologia comum - aterosclerose. A principal diferença entre as consequências dessas doenças é a interrupção da atividade nervosa superior nas doenças vasculares do cérebro, perda de vários tipos de sensibilidade e paresia muscular.

O acidente vascular cerebral hemorrágico da medula espinhal, ou infarto da medula espinhal, é mais comum em jovens como resultado de ruptura de vasos sanguíneos. Os fatores predisponentes são aumento da tortuosidade, fragilidade e incompetência dos vasos sanguíneos.

Na maioria das vezes ocorre como resultado de doenças genéticas ou distúrbios durante o desenvolvimento embrionário que causam anomalias no desenvolvimento da medula espinhal. A ruptura de um vaso sanguíneo pode ocorrer em qualquer parte da medula espinhal, e os sintomas podem se manifestar apenas de acordo com o segmento afetado. No futuro, como resultado do movimento de um coágulo sanguíneo com líquido cefalorraquidiano através dos espaços subaracnóideos, as lesões poderão se espalhar para segmentos adjacentes.

O acidente vascular cerebral isquêmico da medula espinhal ocorre em idosos como resultado de alterações ateroscleróticas nos vasos sanguíneos. Um infarto da medula espinhal pode causar danos não apenas aos vasos da medula espinhal, mas também à aorta e seus ramos.

Assim como no cérebro, na medula espinhal podem ocorrer ataques isquêmicos transitórios, acompanhados de sintomas temporários no segmento correspondente.

Em neurologia, esses ataques isquêmicos transitórios são chamados de claudicação mielóide intermitente. A síndrome de Unterharnscheidt também é distinguida como uma patologia separada.

Diagnóstico de ressonância magnética de vasos das extremidades

A claudicação mielóide intermitente ocorre durante caminhadas prolongadas ou outras atividades físicas. Manifesta-se como dormência e fraqueza repentinas nas extremidades inferiores. Após um breve descanso, as queixas desaparecem. A causa desta doença são alterações ateroscleróticas nos vasos sanguíneos dos segmentos lombares inferiores, resultando em isquemia da medula espinhal. A doença deve ser diferenciada de lesões nas artérias das extremidades inferiores, para as quais o diagnóstico por ressonância magnética dos vasos das extremidades e da aorta é realizado com agente de contraste.

Os sintomas de lesões focais da medula espinhal são muito variáveis ​​​​e dependem da extensão do processo patológico ao longo dos eixos verdadeiro e transversal da medula espinhal.

Síndromes de danos a seções individuais da seção transversal da medula espinhal. A síndrome do corno anterior é caracterizada por paralisia periférica com atrofia dos músculos inervados por neurônios motores danificados do segmento correspondente - paralisia segmentar ou miótomo (paresia). Eles freqüentemente observam espasmos fasciculares. Os músculos acima e abaixo da lesão permanecem inalterados. O conhecimento da inervação segmentar dos músculos permite localizar com bastante precisão o nível de dano à medula espinhal. Aproximadamente, quando o aumento cervical da medula espinhal é afetado, as extremidades superiores são afetadas e o aumento lombar afeta as extremidades inferiores. A parte eferente do arco reflexo é interrompida e os reflexos profundos desaparecem. Os cornos anteriores são afetados seletivamente em doenças neurovirais e vasculares.

A síndrome do corno posterior se manifesta como um distúrbio dissociado da sensibilidade (diminuição da sensibilidade à dor e à temperatura, mantendo a manutenção articular-muscular, tátil e vibratória) na lateral da lesão, na área de seu dermátomo (tipo segmentar de distúrbio de sensibilidade). A parte aferente do arco reflexo é interrompida, de modo que os reflexos profundos desaparecem. Esta síndrome geralmente ocorre com siringomielia.

A síndrome da comissura cinzenta anterior é caracterizada por um distúrbio bilateral simétrico de dor e sensibilidade à temperatura com preservação da sensibilidade articular-muscular, tátil e vibratória (anestesia dissociada) com distribuição segmentar. O arco do reflexo profundo não é perturbado, os reflexos são preservados.

A síndrome do corno lateral se manifesta por distúrbios vasomotores e tróficos na zona de inervação autonômica. Com danos no nível CV-T, a síndrome de Claude Bernard-Horner ocorre no lado homolateral.

Assim, o dano à substância cinzenta da medula espinhal é caracterizado pelo desligamento da função de um ou mais segmentos. As células localizadas acima e abaixo das lesões continuam a funcionar.

As lesões da substância branca, que é um conjunto de feixes individuais de fibras, manifestam-se de forma diferente. Essas fibras são os axônios das células nervosas localizadas a uma distância considerável do corpo celular. Se esse feixe de fibras for danificado, mesmo em comprimento e largura pequenos, medidos em milímetros, o distúrbio funcional resultante cobre uma área significativa do corpo.

A síndrome da medula posterior é caracterizada por perda da sensibilidade articular-muscular, diminuição parcial da sensibilidade tátil e vibratória, aparecimento de ataxia sensorial e parestesia no lado da lesão abaixo do nível da lesão (se o fascículo fino for afetado, esses distúrbios são encontrados no membro inferior, o fascículo esfenoidal - no membro superior). Esta síndrome ocorre com sífilis do sistema nervoso, mielose funicular, etc.

A síndrome medular lateral é paralisia espástica no lado homolateral à lesão, perda de dor e sensibilidade à temperatura no lado oposto, dois a três segmentos abaixo da lesão. Com lesão bilateral dos fascículos laterais, desenvolvem-se paraplegia espástica ou tetraplegia, paraanestesia de condução dissociada e disfunção dos órgãos pélvicos do tipo central (retenção urinária e fecal).

A síndrome de lesão de metade do diâmetro da medula espinhal (síndrome de Brown-Séquard) é a seguinte. No lado afetado, desenvolve-se paralisia central e a sensibilidade profunda é desligada (dano ao trato piramidal na medula lateral e aos fascículos finos e em forma de cunha na parte posterior); distúrbio de todos os tipos de sensibilidade do tipo segmentar; paresia periférica dos músculos do miótomo correspondente; distúrbios vegetativo-tróficos no lado da lesão; condução de anestesia dissociada no lado oposto (destruição do fascículo espinotalâmico na medula lateral) dois a três segmentos abaixo da lesão. A síndrome de Brown-Séquard ocorre com lesões parciais da medula espinhal, tumores extramedulares e, ocasionalmente, com acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (distúrbio circulatório na artéria sulcocomissural que irriga metade da seção transversal da medula espinhal; a medula posterior permanece inalterada - síndrome de Brown-Séquard isquêmica Síndrome de Séquard).

O dano à metade ventral do diâmetro da medula espinhal é caracterizado por paralisia das extremidades inferiores ou superiores, paraanestesia de condução dissociada e disfunção dos órgãos pélvicos. Esta síndrome geralmente se desenvolve com acidente vascular cerebral isquêmico na artéria espinhal anterior (síndrome de Preobrazhensky).

A síndrome da lesão medular completa é caracterizada por paraplegia inferior espástica ou tetraplegia, paralisia periférica do miótomo correspondente, paraanestesia de todos os tipos, começando com um dermátomo específico e abaixo, disfunção dos órgãos pélvicos e distúrbios vegetativos-tróficos.

Síndromes de lesões ao longo do longo eixo da medula espinhal. Consideremos as principais variantes das síndromes de lesão ao longo do longo eixo da medula espinhal, significando lesão transversal completa em cada caso.

Síndrome de lesões dos segmentos cervicais superiores (C-CV): tetraplegia espástica dos músculos esternocleidomastóideo, trapézio (par X) e diafragma, perda de todos os tipos de sensibilidade abaixo do nível da lesão, distúrbio da micção e defecação do tipo central; com a destruição do segmento IC, revela-se anestesia dissociada na face nos dermátomos posteriores de Zelder (desligando as partes inferiores do núcleo do trigêmeo).

Síndrome do espessamento cervical (CV-T): paralisia periférica das extremidades superiores e paralisia espástica das extremidades inferiores, perda de todos os tipos de sensibilidade ao nível do segmento afetado, disfunção dos órgãos pélvicos do tipo central, bilateral Claude Bernard -Síndrome de Horner (ptose, miose, enoftalmia).

Síndrome de lesões dos segmentos torácicos (T - TX): paraplegia espástica inferior, perda de todos os tipos de sensibilidade abaixo do nível da lesão, disfunção central dos órgãos pélvicos, distúrbios vegetativo-tróficos graves na metade inferior do corpo e extremidades inferiores.

Síndrome do espessamento lombar (L-S): paraplegia flácida inferior, paraanestesia nas extremidades inferiores e no períneo, disfunção central dos órgãos pélvicos.

Síndrome de lesão dos segmentos epícones da medula espinhal (LV-S): paralisia periférica simétrica dos miótomos LV-S (músculos da parte posterior das coxas, músculos da perna, pés e músculos glúteos com perda dos reflexos de Aquiles); paraanestesia de todos os tipos de sensibilidade nas pernas, pés, nádegas e períneo, retenção urinária e fecal.

Síndrome de lesão dos segmentos do cone da medula espinhal: anestesia na zona anogenital (anestesia em forma de sela), perda do reflexo anal, disfunção dos órgãos pélvicos de tipo periférico (incontinência urinária e fecal), distúrbios tróficos na região sacral.

Assim, quando todo o diâmetro da medula espinhal é afetado em qualquer nível, os critérios para o diagnóstico tópico são a prevalência de paralisia espástica (paraplegia inferior ou tetraplegia), o limite superior de comprometimento da sensibilidade (dor, temperatura). Particularmente informativa (em termos diagnósticos) é a presença de distúrbios do movimento segmentar (paresia flácida dos músculos que compõem o miótomo, anestesia segmentar, distúrbios autonômicos segmentares). O limite inferior do foco patológico na medula espinhal é determinado pelo estado de função do aparelho segmentar da medula espinhal (presença de reflexos profundos, estado de trofismo muscular e suporte vegetativo-vascular, nível de indução de sintomas de automatismo espinhal, etc.).

A combinação de lesões parciais da medula espinhal ao longo do eixo transversal e longo em diferentes níveis é frequentemente encontrada na prática clínica. Consideremos as opções mais típicas.

Síndrome de lesão de metade da seção transversal do segmento IC: hemianalgesia alternada subbulbar, ou síndrome de Opalsky, - diminuição da dor e sensibilidade à temperatura na face, sintoma de Claude Bernard-Horner, paresia dos membros e ataxia na lateral do lesão; dor alternada e hipoestesia de temperatura no tronco e membros do lado oposto à lesão; ocorre quando os ramos da artéria espinhal posterior são bloqueados, bem como durante um processo neoplásico ao nível da junção cranioespinhal.

Síndrome de lesão de metade do diâmetro dos segmentos CV-ThI (uma combinação das síndromes de Claude Bernard-Horner e Brown-Séquard): no lado da lesão - síndrome de Claude Bernard-Horner (ptose, miose, enoftalmia), aumento da temperatura da pele da face, pescoço, membro superior e parte superior do tórax, paralisia espástica do membro inferior, perda de sensibilidade articular-muscular, vibratória e tátil no membro inferior; anestesia de condução contralateral (perda de dor e sensibilidade à temperatura) com borda superior no dermátomo ThII-III.

Síndrome de lesão da metade ventral do alargamento lombar (síndrome de Stanilovsky-Tanon): paraplegia flácida inferior, paraanestesia dissociada (perda de dor e sensibilidade à temperatura) com limite superior nos dermátomos lombares (LI-LIII), disfunção pélvica órgãos do tipo central: distúrbios autonômicos-vasculares das extremidades inferiores; este complexo de sintomas se desenvolve com trombose da artéria espinhal anterior ou sua grande artéria radiculomedular formadora (artéria Adamkiewicz) ao nível do alargamento lombar.

A síndrome de Brown-Séquard invertida é caracterizada por uma combinação de paresia espástica de um membro inferior (do mesmo lado) e distúrbio de sensibilidade dissociada (perda de dor e temperatura) do tipo condução segmentar; Este distúrbio ocorre com lesões focais pequenas nas metades direita e esquerda da medula espinhal, bem como com circulação venosa prejudicada na metade inferior da medula espinhal devido à compressão de uma grande veia radicular por uma hérnia de disco intervertebral lombar (discogênico -mielosquemia venosa).

A síndrome de lesão da parte dorsal da seção transversa da medula espinhal (síndrome de Williamson) geralmente ocorre com lesão ao nível dos segmentos torácicos: sensação muscular articular prejudicada e ataxia sensorial nas extremidades inferiores, paraparesia espástica inferior moderada com doença de Babinski sintoma; possível hipoestesia nos dermátomos correspondentes, disfunção leve dos órgãos pélvicos; a síndrome é descrita na trombose da artéria espinhal posterior e está associada à isquemia dos fascículos posteriores e tratos parcialmente piramidais nos fascículos laterais; ao nível dos segmentos cervicais, ocasionalmente são encontradas lesões isoladas do fascículo em forma de cunha com sensibilidade profunda prejudicada no membro superior do lado da lesão.

Síndrome da esclerose lateral amiotrófica (ELA): caracterizada pelo desenvolvimento gradual de paresia muscular mista - diminui a força muscular, ocorre perda muscular, aparecem espasmos fasciculares e aumentam os reflexos profundos com sinais patológicos; ocorre quando os neurônios motores periféricos e centrais são danificados, mais frequentemente ao nível da medula oblonga (variante bulbar da esclerose lateral amiotrófica), cervical (variante cervical da esclerose lateral amiotrófica) ou espessamentos lombares (variante lombar da esclerose lateral amiotrófica); pode ser de natureza viral, isquêmica ou dismetabólica.

Quando o nervo espinhal, a raiz anterior e o corno anterior da medula espinhal são danificados, a função dos mesmos músculos que constituem o miotoma é perturbada. Durante o diagnóstico tópico nessas estruturas do sistema nervoso, é levada em consideração a combinação de paralisia do miótomo com distúrbios sensoriais. Quando o processo está localizado no corno anterior ou ao longo da raiz anterior, não há distúrbios sensoriais. Apenas é possível uma dor surda e indistinta nos músculos de natureza simpática. Danos ao nervo espinhal levam à paralisia do miótomo e ao comprometimento de todos os tipos de sensibilidade no dermátomo correspondente, bem como ao aparecimento de dor radicular. A zona de anestesia é geralmente menor que todo o dermátomo devido à sobreposição de zonas de inervação sensível pelas raízes dorsais adjacentes.

As síndromes mais comuns são:

A síndrome das lesões da raiz anterior da medula espinhal é caracterizada por paralisia periférica dos músculos do miótomo correspondente; com ele, é possível uma dor moderada e incômoda nos músculos terciários (mialgia simpática).

A síndrome de lesão da raiz dorsal da medula espinhal se manifesta por intensa dor aguda (lancinante, como “passar um impulso de corrente elétrica”) na zona do dermátomo, todos os tipos de sensibilidade na zona do dermátomo são prejudicados, os reflexos profundos e superficiais diminuem ou desaparecer, o ponto onde a raiz sai do forame intervertebral torna-se doloroso. São revelados sintomas positivos de tensão radicular.

A síndrome de lesão do tronco do nervo espinhal inclui sintomas de lesão das raízes espinhais anterior e posterior, ou seja, há paresia do miótomo correspondente e distúrbios de todos os tipos de sensibilidade do tipo radicular.

A síndrome da raiz da cauda equina (L - SV) é caracterizada por intensa dor radicular e anestesia nas extremidades inferiores, regiões sacrais e glúteas e região perineal; paralisia periférica das extremidades inferiores com extinção do joelho, Aquiles e reflexos plantares, disfunção dos órgãos pélvicos com verdadeira incontinência urinária e fecal, impotência. Nos tumores (neurinomas) das raízes da cauda eqüina, ocorre exacerbação da dor na posição vertical do paciente (sintoma de dor posicional radicular - sintoma de Dandy-Razdolsky).

O diagnóstico diferencial de lesões intra ou extramedulares é determinado pela natureza do processo de desenvolvimento dos distúrbios neurológicos (tipo de distúrbio descendente ou ascendente).