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SIMPÓSIO Nº 158 “ANEMIA HEMOLÍTICA EM CRIANÇAS”

Conduzido por: Departamento de Pediatria, Instituto Educacional e Científico de Educação de Pós-Graduação, Universidade Médica Nacional de Donetsk. M. Gorky. Recomendado para: pediatras, hematologistas, clínicos gerais - Medicina familiar.

NAGORNAYA N.V.1, VILCHEVSKAYA E.V.2, BORDYUGOVA E.V.1, LUACHAK A.P.1, MARCHENKO E.H.1, YULDASHEVA S.A.3 1Departamento de Pediatria, Universidade Médica Nacional de Donetsk. M. Gorky 2Departamento de Clínica Geral - Medicina de Família, Instituto Educacional e Científico de Pós-Graduação

3Instituto de Cirurgia Reconstrutiva e de Emergência da Academia Nacional de Ciências Médicas da Ucrânia em homenagem. VC. Ganso

ANEMIA HEMOLÍTICA EM CRIANÇAS

Relevância do problema

A anemia hemolítica (AH) é um grupo de doenças heterogêneas unidas por uma única característica patogenética: encurtamento do tempo de vida dos eritrócitos, desenvolvimento de hemólise dos eritrócitos graus variantes intensidade.

A etiologia e patogênese dessas doenças são diferentes, mas o principal complexo de sintomas clínicos é o mesmo: anemia hiperregenerativa, distúrbios do metabolismo da bilirrubina devido à fração indireta, síndrome hepatolienal. Para estabelecer o diagnóstico, é necessário realizar diagnósticos diferenciais com diversas doenças, inclusive aquelas associadas a distúrbios do metabolismo da bilirrubina.

objetivo comum- ser capaz de diagnosticar AH, navegar pelas formas nosológicas de AH e determinar táticas de manejo do paciente.

Objetivos específicos

Identifique os principais sinais do complexo de sintomas clínicos de hemólise, coloque diagnóstico clínico, determinar as táticas de manejo do paciente, fornecer primeiro assistência emergencial com hemólise grave.

Questões teóricas

1. Classificação do GA.

2. Características clínicas do principal complexo de sintomas da HA.

3. AH hereditário: etiologia, patogênese, quadro clínico, táticas de tratamento.

4. AH adquirido: etiologia, patogênese, quadro clínico, táticas de tratamento.

Classificação clínica

A classificação de anemia mais utilizada até o momento é a proposta em 1979 por L.I. Idelson:

Anemia associada à perda de sangue;

Anemia devido a hematopoiese prejudicada;

Anemia devido ao aumento da destruição do sangue.

A. Hereditário:

1. Membranopatia (microesferocitose, eliptocitose, piropoiquilocitose, acantocitose, estomatocitose, hemoglobinúria paroxística noturna).

2. Enzimopatias (defeitos do ciclo de Embden-Meyerhoff, ciclo das pentoses fosfato, metabolismo de nucleotídeos, metemoglobinemia).

3. Anemia hemolítica por defeitos na estrutura e síntese da hemoglobina (doença falciforme, talassemia, eritroporfiria).

B. Comprado:

1. Imune e imunopatológica (anemias autoimunes, isoimunes, transimunes, induzidas por haptenos).

2. Infeccioso (infecção por Epstein-Barr e citomegalovírus, Mononucleose infecciosa,

© Nagornaya N.V., Vilchevskaya E.V., Bordyugova E.V., Dudchak A.P., Marchenko E.N., Yuldasheva S.A., 2013 © “Saúde Infantil”, 2013 © Zaslavsky A.Yu. ., 2013

3. Anemia hemolítica causada por danos químicos aos glóbulos vermelhos (envenenamento por metais pesados, veneno de cobra).

4. Deficiência de vitaminas (anemia por deficiência de vitamina E da prematuridade).

5. Anemia hemolítica causada por dano mecânico aos eritrócitos (anemia hemolítica microangiopática, púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica, coagulação intravascular disseminada (DIC), fragmentação de eritrócitos, combinada com patologia intracardíaca como resultado de lesões mecânicas diretas dos glóbulos vermelhos quando entram em contato com prótese valvar, hematomas gigantes (síndrome de Kasabach-Merritt), hemangioma hepático).

Com base na classificação acima, podemos concluir que a GA pode ser tanto uma doença independente quanto um sintoma da doença.

A hemólise dos eritrócitos pode ocorrer de forma aguda, crônica e na forma de crise hemolítica (hemólise aguda) no contexto da hemólise crônica.

As principais características clínicas da hemólise eritrocitária:

Anemia de gravidade variável;

Metabolismo prejudicado da bilirrubina devido ao aumento da fração indireta como resultado da sobrecarga funcional do fígado com produtos de degradação da hemoglobina;

Síndrome hepatolienal com aumento predominante do baço devido ao aumento carga funcional fígado e aumento da função de sequestro do baço.

Durante uma crise hemolítica, os pacientes queixam-se de fraqueza geral, aumento da temperatura corporal, dor de cabeça, perda de apetite, náuseas, por vezes vómitos, dor abdominal ou sensação de peso no hipocôndrio esquerdo, icterícia, palidez pele com uma tonalidade cerosa.

Durante um estudo objetivo, o estigma da desembriogênese pode atrair a atenção: crânio de torre, Palato gótico, deformação dos maxilares, dentes, hipercromia da íris, retração da ponte nasal, microftalmia, torcicolo, etc.

A anemia é de natureza hiperregenerativa devido à irritação da hematopoiese eritróide para compensar a hemólise. Sinal de laboratório a hemólise dos eritrócitos (aguda ou crônica) é o aumento da reticulocitose, o aparecimento de normócitos devido à liberação da medula óssea de elementos eritróides imaturos contendo núcleos contendo restos de núcleos pertencentes à classe dos elementos eritróides em maturação.

Todas as outras manifestações que podem ocorrer com GA são causadas por uma doença contra a qual ocorre hemólise dos glóbulos vermelhos. Assim, em Estado inicial diagnóstico de HA é necessário

realizar diagnóstico diferencial com as seguintes doenças:

AH adquirido e congênito e hemoglobinopatias;

Patologia hepática;

Doenças mieloproliferativas;

Doenças infecciosas.

Anemia hemolítica hereditária - maior

um grupo de doenças que combinam HA hereditária associada à ruptura da membrana eritrocitária, fermentopatia eritrocitária e anemia associada à instabilidade da hemoglobina.

Quadro clínico. O AH hereditário, além da síndrome hemolítica de gravidade variável, ocorrendo de forma crônica ou aguda na forma de crise, apresenta características fenotípicas comuns: crânio em torre, ponte nasal recuada, palato gótico, deformação dos maxilares, dentes, prognatismo, sindactilia , pode-se observar polidactilia, microftalmia, íris heterocrômica, torcicolo. Os sinais radiológicos de expansão da cabeça de ponte da medula óssea da hematopoiese são o sintoma de “escova” nas radiografias do crânio e o espessamento da placa interna do osso frontal.

Vamos discutir formas nosológicas individuais de doenças hereditárias que têm maior significado clínico.

A anemia hemolítica microesferocítica hereditária (doença de Minkowski-Choffard) é uma doença genética (tipo de herança - autossômica dominante), acompanhada de hemólise de intensidade variável, diminuição da resistência osmótica dos eritrócitos, esferocitose, esplenomegalia e icterícia.

Etiologia. O aumento da destruição de eritrócitos é o resultado de uma deficiência ou patologia de uma ou mais proteínas da membrana eritrocitária (defeito de espectrina e akirina, etc.).

Fisiopatologia:

1. Perda de lipídios na membrana dos glóbulos vermelhos.

2. Desequilíbrio de sódio nos glóbulos vermelhos (aumento do acúmulo de água neles).

3. Redução da área dos glóbulos vermelhos e compactação do citoplasma (reduz a capacidade dos glóbulos vermelhos se deformarem ao passar pelos seios esplênicos).

Os glóbulos vermelhos danificados são engolfados pelos macrófagos esplênicos.

Quadro clínico. O curso da doença é ondulante, a crise hemolítica é substituída por uma remissão relativa que dura de vários meses a 1-2 anos. A crise hemolítica pode ser provocada por infecção, estresse psicoemocional, atividade física, mudança zona climática. O curso da doença pode ser leve (sem crises ou com frequência de crises não mais do que uma vez a cada 1-2 anos), moderado-grave (crises 2-3 vezes por ano) e grave com crises frequentes e perturbações graves da bilirrubina metabolismo.

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Características da microesferocitose em crianças pequenas:

Início gradual da doença, progressão lenta da anemia, muitas vezes grave;

Perturbação grave do metabolismo da bilirrubina;

Desenvolvimento frequente de hepatite parenquimatosa;

Nas crianças dos primeiros 3 meses, a microesferocitose e a reticulocitose são levemente expressas e aparecem mais tarde. O aparecimento de normoblastos é característico, principalmente durante uma crise;

A recuperação da crise é lenta;

Juntamente com uma diminuição na resistência osmótica mínima dos eritrócitos, observa-se um aumento na resistência osmótica máxima dos eritrócitos.

Complicações. Em recém-nascidos - kernicterus, em crianças com mais de 1 mês - colelitíase, hepatite Cronica, cirrose hepática. Com transfusões de sangue frequentes em pessoas com curso severo doenças - hemossiderose. Crises regenerativas durante a infecção por parvovírus.

Características clínicas crises de regeneração:

Observado em crianças de 3 a 11 anos, com duração de 4 a 5 dias a 2 semanas;

Início agudo da crise com alta reação de temperatura, intoxicação grave;

Ausência completa de icterícia da pele e esclera;

O tamanho do baço não aumenta de acordo com a gravidade da anemia;

No início e no auge da crise hemolítica não há reticulocitose;

Alguns pacientes podem apresentar trombocitopenia;

No mielograma - inibição da hematopoiese com estreitamento predominante da linhagem eritróide (o processo é reversível).

Diagnóstico laboratorial

1. Anemia de gravidade variável. Em 25% dos pacientes, a anemia pode não ser observada devido à compensação. O volume médio de um eritrócito, o conteúdo médio de hemoglobina em um eritrócito e o índice de cor podem ser normais, aumentados ou diminuídos.

2. Reticulocitose grave.

3. O número de leucócitos e plaquetas é normal, aumenta após esplenectomia.

4. Os esfregaços de sangue contêm microesferócitos únicos (eritrócitos menores, hipercrômicos, sem clareamento central, poiquilocitose).

5. Diminuição do volume médio dos eritrócitos durante a eritrocitometria e deslocamento da curva eritrocitométrica para a esquerda.

6. Resistência osmótica reduzida dos eritrócitos: os eritrócitos hemolisam rapidamente em uma solução hipotônica de cloreto de sódio (a hemólise começa em uma solução de 0,6-0,7%).

7. A concentração de bilirrubina no soro sanguíneo aumenta devido à fração indireta de gravidade variável.

8. No mielograma - inibição da hematopoiese com estreitamento predominante da linhagem eritróide (o processo é reversível).

Tratamento. O método de escolha para o tratamento da anemia de Minkowski-Shoffard é a esplenectomia. A esplenectomia não é indicada para pacientes com evolução assintomática da doença. Para prevenir complicações infecciosas graves antes ou depois da esplenectomia, recomenda-se vacinação preventiva vacina antipneumocócica.

Em caso de crise hemolítica, hemotransfusão de reposição conforme indicações vitais na dose de 8-10 mg/kg, terapia de desintoxicação, correção do equilíbrio hídrico e eletrolítico, medicamentos cardiovasculares conforme indicações.

Glicocorticóides e suplementos de ferro são inadequados. Durante uma crise regenerativa, os corticosteróides de curta duração são indicados na dose de 1-1,5 mg/kg.

As anemias hemolíticas hereditárias não esferocíticas associadas à deficiência de enzimas eritrocitárias são um grupo heterogêneo de anemias resultantes da interrupção de vários sistemas enzimáticos de utilização da glicose, a maioria dos quais é acompanhada por hemólise crônica ou intermitente com alterações inespecíficas na morfologia dos eritrócitos: basofilia, policromasia, esferocitose, eritrócitos em forma de alvo. Este grupo de doenças é caracterizado por:

Resistência osmótica normal em sangue incubado;

Aumento da auto-hemólise de sangue estéril incubado a uma temperatura de 37 ° C (normalmente, após 48 horas, a porcentagem de lise eritrocitária é de 0,4-4,5%; com esse tipo de anemia hemolítica, até 40% dos eritrócitos podem ser hemolisados);

Metabolismo defeituoso dos glóbulos vermelhos.

Quadro clínico de doença hereditária não esférica

HA cítico: episódios de hemólise após exposição a oxidantes ou infecção; HA crônica; hemólise aguda após ingestão de feijão (favismo); metemoglobinopatia; icterícia de recém-nascidos.

A anormalidade mais comum dos glóbulos vermelhos é a deficiência da atividade da glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PDH). O gene estrutural que determina a síntese de G-6-FDG está localizado no cromossomo X; o locus está localizado próximo ao gene do daltonismo e, portanto, é frequentemente combinado com o daltonismo. O tipo de herança é incompletamente dominante, ligado ao sexo. Segundo isso, os meninos são homozigotos e sofrem desta doença. As meninas homozigotas adoecem, as heterozigotas têm 50% de atividade enzimática e não adoecem.

Existem formas africanas, mediterrânicas e raras de deficiência grave de G-6-FDG.

Patogênese. As células deficientes em G-6-FDG são limitadas na sua capacidade de gerar NADP e formar uma forma reduzida de glutationa, que é necessária para reduzir o conteúdo de peróxido de hidrogénio e radicais livres que surgem durante a função celular. Explosão de oxigênio resultante do excesso de peróxido

o hidrogênio leva à desnaturação da proteína, que está ligada à membrana dos eritrócitos. Os chamados corpos de Heinz resultantes alteram a forma e a estrutura dos glóbulos vermelhos. À medida que os glóbulos vermelhos passam através do fígado e do baço, os corpos de Heinz, juntamente com parte da membrana celular, são “comprimidos” pelos macrófagos.

Quadro clínico de deficiência de G-6-FDG. Em recém-nascidos, a HA é frequentemente grave e requer transfusão de sangue de reposição. Com a maturação do sistema glicuroniltransferase hepático, o grau de hiperbilirrubinemia diminui.

Em crianças mais velhas e adultos, a deficiência de G-6-FDG manifesta-se como HA crónica, cujo curso é geralmente agravado pela adição de doenças intercorrentes e/ou medicamentos.

Medicamentos que causam hemólise de eritrócitos em caso de deficiência de G-6-FDG: antimaláricos, sulfonamidas, nitrofuranos, analgésicos, produtos químicos - azul de metileno, naftaleno, fenilhidrazina, trinitrotolueno, etc. O quadro clínico é representado por hemólise aguda, insuficiência renal aguda e, em alguns pacientes, síndrome DIC. A retirada dos medicamentos leva à cessação da hemólise. No hemograma, além dos sinais característicos da hemólise, observam-se neutrofilia com desvio para a esquerda e granularidade tóxica dos neutrófilos.

A correção da acidose durante a infecção interrompe a hemólise.

Uma das manifestações mais graves da deficiência de G-6-FDG é o favismo. Ocorre em crianças de 1 a 5 anos quando comem favas ou inalam favas. A hemólise aguda aparece 5 a 24 horas após a ingestão do feijão. Há palidez acentuada da pele e das membranas mucosas, febre, hemoglobinúria, dor nas costas, hemoglobina (Hb) diminui para 60-40 g/l. Muitas vezes complicado por insuficiência renal aguda. Após 3-4 dias do início da hemólise, ocorre uma recuperação lenta.

Diagnóstico laboratorial. Durante uma crise: anemia grave, leucocitose com desvio para a esquerda. Morfologia dos eritrócitos durante uma crise: presença de corpos de Heinz, células fragmentadas. Após 4-5 dias, a reticulocitose aparece com pico após 10-20 dias.

Anemia macro ou microcítica, em esfregaços sangue periférico Há uma anomalia na cor, na forma e na presença de corpos de Heinz. Com hemólise intravascular maciça - hemoglobinúria. O diagnóstico de deficiência de G-6-FDG deve basear-se em definição direta atividade enzimática. É indicada a determinação da atividade G-6-FDG em familiares do paciente.

Tratamento. Suspensão da medicação que causou a crise. Tratamento de infecção, descompensação diabetes mellitus, contra o qual surgiu a crise. Em recém-nascidos com hiperbilirrubinemia grave, é realizada exsanguineotransfusão. Desintoxicação

terapia, correção do volume sanguíneo circulante, equilíbrio ácido-base.

As transfusões de sangue de reposição são utilizadas apenas em casos de anemia grave no contexto de anticoagulantes (a hemólise maciça dos glóbulos vermelhos leva à liberação de substâncias tromboplásticas e provoca a síndrome da coagulação intravascular disseminada). Em caso de hemólise intravascular maciça, está indicada a plasmaférese, em caso de insuficiência renal aguda - hemodiálise.

Vacinações preventivas são realizados apenas por indicações epidemiológicas.

As talassemias são um grupo de doenças com distúrbio hereditário na síntese de uma ou mais cadeias de globina. Devido a um desequilíbrio na produção de cadeias de globina, desenvolvem-se hematopoiese ineficaz, produção defeituosa de Hb, hemólise e anemia de gravidade variável.

Epidemiologia. As hemoglobinopatias são as doenças hereditárias monogênicas mais comuns em crianças (cerca de 240 milhões de pessoas na Terra, segundo a Organização Mundial da Saúde). Todos os anos cerca de 200 mil pessoas nascem e morrem no mundo com esta doença. As hemoglobinopatias são frequentemente detectadas na Transcaucásia, Ásia Central, Daguestão, Moldávia, Bashkiria, etc.

Fisiopatologia. Cada molécula de Hb consiste em 2 pares separados de cadeias de globina idênticas. Nos adultos, a Hb é representada pela HbA (96%) e HbA2 (2,5%). No feto, predomina a HbF fetal. Vários tipos de talassemias estão associados a um defeito em qualquer uma das cadeias polipeptídicas da globina. A deficiência seletiva de uma ou mais cadeias polipeptídicas de globina tem duas consequências imediatas:

Diminuição da síntese de Hb;

Desequilíbrio na síntese das cadeias de globina com aparecimento de quantidade excessiva de cadeias de globina;

Perturbação de processos metabólicos em eritrócitos. Este último revela-se funcionalmente inferior e é destruído nas células do sistema reticuloendotelial, desenvolvendo-se eritropoiese ineficaz e utilização prejudicada do ferro formado como resultado da quebra da Hb.

Dependendo do grau de redução na síntese de uma ou outra cadeia polipeptídica da molécula de Hb, existem 2 tipos principais de talassemia: cálamo. Na α-talassemia, a HbA é substituída completamente (na forma homozigótica) ou parcialmente (na forma heterozigótica) por HbF e HbA2. Na β-talassemia, a produção de cadeias β é reduzida ou interrompida. Como a síntese das cadeias a não é prejudicada, neste caso a formação de HbF e HbA2 será mais intensa.

Se o paciente for heterozigoto e um dos alelos mantiver a capacidade de produzir uma cadeia P, a quantidade de HbA no sangue será reduzida com o aumento das quantidades de HbF e HbA2 (talassemia menor). Se o paciente for homozigoto, o sangue contém 80-90% de HbF e uma quantidade aumentada de HbA2 (talassemia maior - doença de Cooley).

O quadro clínico depende da homo ou heterozigosidade. De acordo com a gravidade, distinguem-se a talassemia maior, a talassemia menor e a talassemia mínima. Grandes Talas

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a semiemia (doença de Cooley) é mais comum em homozigotos com β-talassemia e é caracterizada por uma diminuição acentuada da HbA até 10% com um aumento significativo da HbF fetal. Caracteriza-se por anemia progressiva com eritroblastemia, hepatoesplenomegalia, aumento da hemólise com urobilirrubinemia, mas sem pigmentos biliares na urina, osteoporose com formação de esqueleto facial mongolóide, sintoma de “escova”, crânio em torre, palato gótico (expansão das cabeças de ponte da hematopoiese). Há um atraso no desenvolvimento mental e mental, febre, icterícia leve e coloração acinzentada da pele devido à hemossiderose, são observadas periodicamente pigmentação marrom da pele. O abdômen aumenta acentuadamente de tamanho devido ao tamanho colossal do fígado e do baço. De acordo com o fluxo, eles distinguem entre fulminante, crônico e prolongado forma crônica, em que o paciente sobrevive até a idade adulta.

Talassemia menor ocorre em portadores heterozigotos da característica. É caracterizada pelos mesmos sintomas do grande, mas menos pronunciados. A doença é grave em tenra idade. Infecções intercorrentes e estresse podem levar a uma crise hemolítica. Às vezes, os únicos sinais de doença podem ser alterações laboratoriais.

Diagnóstico laboratorial. O principal critério diagnóstico é a identificação de HbF, A2, H no estudo dos tipos de hemoglobina. Na análise do sangue periférico na talassemia maior, anemia microcítica hipocrômica grave, eritroblastose, normoblastose, reticulocitose. O esfregaço revela glóbulos vermelhos em formato de alvo. A resistência osmótica dos eritrócitos é alta (a hemólise pode ocorrer mesmo em solução de cloreto de sódio 0,1-0,2%).

No contexto de transfusões de sangue frequentes, o nível de ferro e ferritina séricos aumenta. Na radiografia: osteoporose, sintoma de “escova”, vértebras de “peixe”.

Tratamento. Para talassemia maior - transfusões de sangue de reposição freqüentes de 15 ml/kg uma vez a cada 4-5 dias. Complicações: hemossiderose, que requer terapia com deferoxamina (Desferal), exijade para reduzir a sobrecarga de ferro. A esplenectomia é ineficaz. Um tratamento radical para a talassemia maior é o alotransplante de medula óssea.

Anemia falciforme. O termo doença falciforme é usado para se referir a processo patológico, em que se observa anemia devido ao transporte de Hb, que altera a estrutura em condições de hipóxia.

Etiologia e patogênese. A anemia falciforme é uma doença na qual a HbS patológica é sintetizada. Na cadeia p, a molécula de ácido glutâmico é substituída por uma molécula de valina, o que leva a uma alteração nas propriedades da molécula da proteína globina. Esta pequena mudança na estrutura é responsável por violações profundas estabilidade molecular e solubilidade. A carga elétrica da Hb muda, os glóbulos vermelhos perdem a capacidade de se desconfigurar, aderir e hemolizar sob condições hipóxicas.

Uma diminuição acentuada na solubilidade da HbS sob condições hipóxicas leva à deformação crescente dos eritrócitos, aumento da viscosidade do sangue, estase vascular, adesão dos eritrócitos ao endotélio, danos nos tecidos e isquemia de órgãos, que se manifesta clinicamente por dor.

A capacidade dos glóbulos vermelhos de formar foices é proporcional ao conteúdo de HbS. Pacientes cujos glóbulos vermelhos contêm menos de 50% de HbS não apresentam sintomas da doença. A falcização aumenta com a acidose e diminui com a alcalose. Nos seios da face do baço, os glóbulos vermelhos falciformes são hemolisados.

As crises podem ser desencadeadas por infecção, desidratação durante a febre, acidose durante o jejum e hipóxia durante diversas doenças.

Herança e epidemiologia. O gene falciforme é comum nos países do Oriente Médio, Grécia, Índia, mas mais frequentemente na África tropical com uma frequência de heterozigosidade superior a 40%. Foi observada uma combinação geográfica da doença falciforme com áreas onde a malária é endémica. Nos homozigotos com HbSS observa-se o quadro mais clássico da doença falciforme, na forma heterozigótica fala-se em anomalia falciforme.

Quadro clínico. Nos recém-nascidos, níveis elevados de HbF desempenham um papel protetor durante as primeiras 8 a 10 semanas. Quando uma criança tem 3 meses ou mais, as crises são mais frequentemente desencadeadas pelo ARVI, várias condições acompanhada de hipóxia, anestesia, etc.

Existem vários tipos de crises na doença falciforme.

Crise vaso-oclusiva: pode ocorrer no contexto de fatores provocadores diariamente e várias vezes ao ano. Caracterizada por hipóxia tecidual e infartos de órgãos devido à microcirculação prejudicada por eritrócitos em forma de foice. Acompanhada pelo desenvolvimento de paralisia (estase nos vasos cerebrais), hematúria (estase nos capilares renais), necrose óssea asséptica, úlceras cutâneas, cardiomegalia, mialgia, infarto pulmonar, fígado, baço. Crises frequentes podem causar fibrose esplênica, asplenia funcional e cirrose hepática. Todos os casos são caracterizados por dor intensa. A crise geralmente se resolve dentro de algumas horas a alguns dias.

Crise de sequestro: aparece em crianças e muito raramente em adultos. Devido a razões desconhecidas Em pacientes com esplenomegalia significativa, ocorre sequestro passivo repentino de glóbulos vermelhos no baço, o que pode causar hipotensão arterial e levar à morte súbita.

Crise hemolítica: sempre é observada hemólise moderada constante dos glóbulos vermelhos, mas às vezes pode ocorrer hemólise maciça súbita com diminuição acentuada da Hb (raramente observada).

Crise aplástica: causada mais frequentemente pelo parvovírus humano B19 e condições acompanhadas de deficiência de folato.

Crianças com forma homozigótica de HbSS, via de regra, são caracterizadas por baixa estatura e puberdade tardia, mas seu crescimento continua no final da adolescência e atinge indicadores normais em um adulto. Todos os estigmas de HA hereditário são característicos devido à expansão da cabeça de ponte da hematopoiese (face mongolóide, crânio em torre, sintoma de “escova” nas radiografias do crânio, vértebras “peixe”). Após 4 anos, ocorre frequentemente necrose asséptica das cabeças fêmur. Fraturas ósseas espontâneas são possíveis. O priapismo é detectado em meninos. As complicações da doença incluem danos no fígado (colestase, cirrose, colelitíase), rins (hipostenúria, hematúria), fibrose esplênica e asplenia funcional, várias lesões da região central sistema nervoso.

Diagnóstico laboratorial. O principal método de diagnóstico é a eletroforese de hemoglobina, que revela aumento do conteúdo de HbS. Quando combinado anemia falciforme e β-talassemia, aumento das concentrações de HbF e HbA2. No exame de sangue: anemia normocítica normocrômica de gravidade variável, anisocitose, poiquilocitose; em crise, podem ser detectados eritrócitos falciformes, eritrócitos alvo, reticulocitose moderada. Leucocitose e trombocitose são frequentemente observadas devido à demarcação do pool periférico de leucócitos no contexto de distúrbios microcirculatórios, aumento da função da medula óssea e asplenia funcional.

Tratamento. Tratamento eficaz Não existe doença falciforme, portanto o cuidado ao paciente deve ser direcionado ao tratamento de complicações.

Para aumentar a eritropoiese, os suplementos de ácido fólico devem ser prescritos por um longo período. As transfusões de glóbulos vermelhos não são realizadas rotineiramente, mas as transfusões sanguíneas profiláticas podem reduzir o número de crises, mas o risco da transfusão em si pode ser maior.

Durante uma crise, o paciente deve ser mantido aquecido e receber hidratação adequada e analgésicos, e o oxigênio é eficaz. Deve ser feito com muito cuidado anestesia geral devido ao alto risco de crise hemolítica.

Anemias hemolíticas imunológicas

Os HA isoimunes são caracterizados pelo fato de que a hemólise dos eritrócitos ocorre sob a influência de anticorpos contra os antígenos eritrocitários do paciente que entram no corpo vindos de fora ( doença hemolítica recém-nascido; GA autoimune na mãe; transfusão de glóbulos vermelhos incompatíveis com o sistema ABO, fator Rh, etc.). O HA heteroimune está associado ao aparecimento de um novo antígeno na superfície do eritrócito do paciente. Este novo antígeno pode ser o medicamento que o paciente está recebendo (antibiótico,

sulfonamida, etc.), antígenos de vacinas preventivas. O complexo antígeno-anticorpo é fixado na membrana eritrocitária; um vírus também pode ser um hapteno (Epstein - Vírus Barr e etc.). A hemólise das hemácias ocorre devido à adição de complemento e sua destruição pelos macrófagos. O curso do HA heteroimune geralmente é agudo e termina após a descontinuação da medicação e eliminação da infecção.

Autoimunes são chamados de GAs que ocorrem quando a tolerância imunológica aos antígenos dos eritrócitos do sangue periférico, eritrocariócitos e outros precursores da eritropoiese é perturbada. Todos os AG autoimunes podem ser divididos em idiopáticos e sintomáticos devido à doença geral(não específico colite ulcerativa, hepatite autoimune, giardíase.). O AH autoimune é observado em qualquer idade da infância, excluindo os primeiros meses de vida. Assim, a etiologia da doença é variada.

De acordo com a patogênese, distinguem-se HAs autoimunes com antígenos quentes incompletos, haptenos-novos imunes, HAs com antígenos frios e HAs autoimunes com hemolisinas bifásicas em crianças pequenas.

Diagnóstico laboratorial. Determinação do anticorpo anti-eritrocitário por via direta e amostra indireta Coombs. Exame clínico de sangue: anemia moderada/grave, normocrômica, normocítica, reticulocitose. No caso do início mais agudo e agudo - leucocitose, neutrofilia com desvio para a esquerda. Violação do metabolismo da bilirrubina devido à fração indireta.

Tratamento. EM prática pediátricaÉ necessário tratar GA autoimune predominantemente idiopática do tipo térmico. O principal método de tratamento é a monoterapia com esteróides - prednisolona em dose diária 2 mg/kg, divididos em 2-3 doses. O curso deve ser de pelo menos 4 semanas com retirada gradual sob controle da reticulocitose e com amostra negativa Coombs. Nos casos de GA autoimune resistente aos glicocorticóides, são prescritos imunossupressores: azatioprina (imuran 2-4 mg/kg); ciclofosfamida 2-3 mg/kg com seleção individual de regime e dose. As transfusões de sangue são realizadas apenas por motivos de saúde: hemácias lavadas de acordo com seleção individual.

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A anemia hemolítica em crianças é uma doença caracterizada pelo aumento da degradação dos glóbulos vermelhos e pelo desenvolvimento de vários sintomas característicos. A patologia é caracterizada por uma natureza cíclica - períodos alternados de exacerbações e remissões. A doença representa o maior perigo para o sistema nervoso, especialmente para o cérebro.

Causas e principais mecanismos da doença:

Existem tais causas para o desenvolvimento de anemia hemolítica, inclusive em recém-nascidos e crianças em idade pré-escolar e escolar primária.

1. Hereditariedade. É uma das causas mais comuns de doenças em recém-nascidos.
2. Transfusão de sangue incompatível com o sangue da criança.
3. Exposição a medicamentos, inclusive aqueles tomados pela mulher durante a gravidez. Esses medicamentos incluem ácido acetilsalicílico, grandes doses de vitamina K, muitos antibióticos e antimaláricos.
4. Envenenamento por chumbo.
5. Processos autoimunes nos quais os glóbulos vermelhos são destruídos pelo próprio corpo.
6. Entrando no corpo da criança veneno de cobra com mordidas.
7. Agentes causadores de doenças infecciosas: clostrídios, patógenos da malária e bartonelose, sífilis.
8. Queimaduras extensas.
9. Lesões compressão prolongada criança, inclusive durante o parto traumático.
10. Hipotermia grave.

Os principais mecanismos que ocorrem durante a anemia hemolítica na infância:

Redução da expectativa de vida dos glóbulos vermelhos sob a influência de certos fatores etiológicos;
desequilíbrio entre a síntese e a morte dos glóbulos vermelhos (morrem mais do que se formam na medula óssea);
aumentando a atividade da medula óssea para produzir glóbulos vermelhos. Parece importante sinal de diagnóstico- um aumento no conteúdo de reticulócitos (glóbulos vermelhos imaturos) no sangue
reticulocitose no contexto de níveis normais ou diminuídos de hemoglobina.

À medida que a doença progride, os sintomas intensificam-se ou aparecem novos sinais de doenças graves.

Sintomas da doença:

A anemia hemolítica é caracterizada por uma tríade de sintomas:

1. Esplenomegalia- aumento do tamanho do baço. Um aumento no tamanho do fígado é incomum.
2. Icterícia. A pele é colorida amarelo, observa-se esclera ictérica (coloração amarela).
3. Anemia em combinação com os dois sinais anteriores.

A doença é diferente início precoce e um aumento gradual dos sintomas. A natureza cíclica do curso é uma característica importante da patologia. À medida que a doença progride, podem aparecer sintomas de intoxicação:

Ataques de náusea, vômito;
dor de estômago;
aumento de temperatura;
taquicardia.

Períodos de anemia hemolítica:

crise hemolítica - um aumento acentuado no processo de hemólise, que é acompanhado por alterações nos parâmetros de outras células sanguíneas. O início de uma crise hemolítica estimula a influência do fator causal;

Retardar a taxa de destruição dos glóbulos vermelhos - remissão .

Icterícia por anemia hemolítica

O amarelecimento da pele e da esclera é sempre moderado. Periodicamente, a cor da pele volta ao normal, restando apenas a icterícia da esclera. Nunca é observado amarelecimento intenso da pele e da esclera, como acontece com as formas hepáticas de icterícia. Também não há coceira ou erupção cutânea característica. O pulso da criança não diminui. A urina retém cor normal, não há bilirrubina nele. As fezes não ficam descoloridas, mas adquirem uma cor rica. Os níveis de bilirrubina no sangue aumentam.
Características dos glóbulos vermelhos na anemia hemolítica
Característica é mudança qualitativa glóbulos vermelhos Principais mudanças:
diminuição do tamanho dos glóbulos vermelhos - microcitose, que é um sinal importante da forma hereditária da doença;
diminuição da resistência dos glóbulos vermelhos no sangue;
um aumento no número de formas imaturas de glóbulos vermelhos - reticulócitos;
forma esférica de glóbulos vermelhos4
diminuição do nível de hemoglobina. Este valor chega a 90-120 g/l.
Alterações no baço na anemia hemolítica
O baço sempre aumenta. Ele engrossa, torna-se quase duro e dolorido à palpação. Raramente, o fígado fica ligeiramente aumentado.

Formas da doença:

Dependendo da causa, distinguem-se dois grupos de patologias:

Congênito (hereditário);
adquirido.

Anemia hemolítica congênita

EM literatura médica Você pode encontrar outro nome para esta doença - membranopatia. Esta forma de anemia é causada por defeitos cromossômicos em proteínas ou lipídios nas membranas dos glóbulos vermelhos, que são facilmente deformados, levando à morte dos glóbulos vermelhos no baço e, menos frequentemente, no fígado. As anemias hemolíticas congênitas também incluem patologias raras como doença de Cooley, anemia falciforme, células ovais e anemia macrocítica.

Anemia hemolítica adquirida

Desenvolve-se sob a influência de fatores externos e fatores internos, não relacionado à estrutura dos glóbulos vermelhos. O diagnóstico mais preciso pode ser feito em crianças maiores de 12 meses, pois nessa época o sangue da criança adquire propriedades mais estáveis ​​e as características fisiológicas do sangue das crianças do primeiro ano de vida são eliminadas. Alguns médicos negam completamente a existência de uma forma adquirida de anemia.

Esta forma de patologia é acompanhada por mais sintomas graves e casos mais frequentes de aumento do fígado. Remover o baço é mais método eficaz tratamento do que para formas hereditárias de anemia.

Diagnóstico da doença:

Via de regra, fazer um diagnóstico não é difícil. Um papel importante ao examinar uma criança é identificar as seguintes características:

Revelador predisposição hereditária;
determinação da persistência eritrocitária. O estudo de Beckman está em andamento. Para fazer isso, o baço é irradiado doses mínimas Radiografias ou massagem, após as quais é determinada a resistência osmótica dos glóbulos vermelhos. Na anemia hemolítica, esse indicador será bastante reduzido;
determinação de bilirrubina no sangue.

Métodos de diagnóstico obrigatórios:

Análise de sangue. É importante calcular uma fórmula sanguínea detalhada com determinação do número de reticulócitos;
estudo das propriedades dos glóbulos vermelhos: tamanho, forma, grau de maturidade;
teste de urina, que detecta urobilina;
exame do baço (ultrassom, palpação, determinação de limites e dor).

Um passo importante é realizar o diagnóstico diferencial. Para patologias que dão um semelhante quadro clínico, inclui o seguinte:

Esplenomegalia de Gaucher;
amiloidose do fígado e baço;
baço tromboflebítico;
cirrose hepática;
doença de Bunty;
malária;
leishmaniose.

A presença dessas patologias deve ser excluída para um diagnóstico correto.

Tratamento, complicações e prevenção da doença:

Tratamento da doença

Os métodos de terapia medicamentosa incluem o uso de tais grupos medicação:

Suplementos de ferro;
preparações de fígado;
injeção de colesterol;
introdução de lecitina;
infusões intravenosas para restaurar as propriedades do sangue;
agentes citostáticos (conforme indicação);
transfusão de sangue (massa eritrocitária) conforme indicação;
administração de hormônio adrenocorticotrófico;
cortisona.

Um papel importante é desempenhado pela adesão a uma dieta rica em vitaminas e minerais necessários para normalizar a composição do sangue. Eliminar a causa da patologia é uma abordagem eficaz e razoável para o tratamento das formas adquiridas.
Mais efetivo método cirúrgico O tratamento para a doença é a esplenectomia – retirada do baço. Este método de tratamento é especialmente justificado se for comprovado que a hemólise está localizada principalmente no baço. As formas congênitas da doença também são tratadas cirurgicamente.

Complicações da patologia

A falta de tratamento oportuno para a doença pode levar às seguintes complicações:
disfunção cardíaca;
falência renal;
hipóxia grave;
ruptura esplênica;
infarto esplênico;
hipóxia grave órgãos internos;
hipóxia cerebral;
morte (extremamente rara).

Ações preventivas

Evitar medicamentos tóxicos durante a gravidez;
obtenção de quantidades normais de vitaminas e minerais necessários para garantir a composição normal do sangue;
exclusão de envenenamento e intoxicação;
tratamento oportuno patologias internas que podem levar a distúrbios nas propriedades dos glóbulos vermelhos;
caminha ao ar livre;
uso racional de medicamentos.

O prognóstico da doença é satisfatório. A recuperação total nunca ocorre. Portanto, a anemia hemolítica é uma doença sanguínea crônica. Diagnóstico oportuno e tratamento racional melhorará significativamente a qualidade de vida da criança e evitará complicações perigosas.

Sob o nome de “anemia hemolítica” está um grupo de doenças do sangue caracterizadas por uma redução vida útil vermelho células sanguíneas- glóbulos vermelhos. Durante muitos anos em ambiente médico Foi discutida a questão da legitimidade do uso do termo “anemia” em relação a tais doenças: afinal, o nível de hemoglobina nesses pacientes é normal. No entanto, esse nome é usado atualmente em classificadores de doenças.

Tipos e causas de anemia hemolítica

Existem anemias hemolíticas hereditárias e adquiridas.

Anemia hemolítica hereditária

O primeiro grupo inclui anemia causada por anomalias geneticamente determinadas: distúrbios estruturais das membranas eritrocitárias (membranopatia), diminuição da atividade de enzimas importantes para a viabilidade dos eritrócitos (enzimopatias), distúrbios na estrutura da hemoglobina (hemoglobinopatias).

As anemias hemolíticas hereditárias mais comuns são a falciforme, associada à síntese de hemoglobina “incorreta”, que confere ao glóbulo vermelho o formato de foice, e a talassemia, que se manifesta na desaceleração do desenvolvimento da hemoglobina.

Anemia hemolítica adquirida

Quais substâncias podem ter um efeito prejudicial sobre os glóbulos vermelhos que causam hemólise? Aqui estão alguns deles:

• arsina (hidrogênio arsênico). Formado sob condições produção industrial e entra no corpo por via aérea;
• fenilhidrazina. Utilizado na produção farmacêutica;
• tolueno diamina. Esses compostos podem ser envenenados em uma fábrica de produção de corantes e diversos compostos poliméricos;
• hidroperóxido de cumeno (hiperiz). Utilizado na produção de fibra de vidro, borracha, acetona, fenol, poliéster e resinas epóxi.

A anemia hemolítica autoimune ocorre quando o sangue materno e o sangue fetal são incompatíveis de acordo com o grupo e fator Rh (anemia hemolítica do recém-nascido), bem como após transfusão de sangue, em caso de falha de resistência sistema imunológico aos seus próprios glóbulos vermelhos, que começa a perceber como antígenos.

Sintomas de anemia hemolítica

A anemia hemolítica é um grupo de doenças em que a vida útil dos glóbulos vermelhos é reduzida. Sinal característico de todas as anemias hemolíticas é a icterícia, ou seja, aquisição de coloração amarelada pela pele e mucosas. Por que isso está acontecendo? Durante a hemólise (destruição dos glóbulos vermelhos), eles são liberados no sangue grandes quantidades bilirrubina, que causa um sintoma tão marcante. E aqui estão os outros sinais gerais anemia hemolítica:

• aumento do tamanho do fígado e do baço;
• aumento da bilirrubina no sangue;
• escurecimento das fezes e da urina (a urina tem uma cor característica de “restos de carne”);
• aumento da temperatura corporal, condições febris;
• arrepios.

Toda anemia causada por envenenamento produtos químicos, em geral muito semelhantes. A princípio, são notados fraqueza, náusea e possíveis calafrios. Nesta fase, raramente alguém acaba num hospital, a menos que tenha sido um envenenamento em massa. Então, todos esses sintomas aumentam, além de aparecer dor no hipocôndrio direito e na boca do estômago, febre e urina roxa. A icterícia aparece nos dias 2-3, insuficiência renal.

Talassemia

Talassemia, que é uma doença grave Doença hereditária: crânio e ossos deformados, olhos estreitos, subdesenvolvimento mental e físico, pele esverdeada.

A anemia hemolítica de um recém-nascido “traz” ao seu dono involuntário sintomas como ascite (acúmulo de líquido em cavidade abdominal), inchaço, níveis elevados de glóbulos vermelhos imaturos e choro agudo e agudo.

Diagnóstico de anemia hemolítica

O principal no diagnóstico da anemia hemolítica é o hemograma. Há diminuição (moderada) dos glóbulos vermelhos e da hemoglobina, microesferocitose (diminuição do diâmetro e espessamento dos glóbulos vermelhos), reticulocitose (aparecimento de glóbulos vermelhos imaturos), diminuição da resistência osmótica dos glóbulos vermelhos e bilirrubinemia. No exame de raio-x caminhos medula espinhal(mielografia) há aumento da hematopoiese. Outro sinal diagnóstico importante é o baço aumentado.

Tratamento de anemias hemolíticas

A anemia hemolítica (especialmente hereditária) é efetivamente tratada apenas por esplenectomia - remoção do baço. Outros métodos de tratamento trazem apenas melhora temporária e não protegem contra recaídas da doença. A intervenção cirúrgica é recomendada durante o período de enfraquecimento da doença. Complicações após a cirurgia são possíveis (trombose do sistema portal), mas não obrigatórias.

Anemia falciforme, talassemia

Para anemia hemolítica (falciforme, talassemia), são utilizadas transfusões de glóbulos vermelhos e substitutos do sangue. É importante que o paciente não provoque crise hemolítica por estar em condições favoráveis ​​à hipóxia (ar rarefeito, baixa quantidade de oxigênio).

Anemia hemolítica autoimune

No tratamento da anemia autoimune, é importante determinar o fator que leva a essa mesma autoimunização do corpo. Infelizmente, isso muito raramente é possível e, portanto, ganha destaque o uso de medicamentos que inibam a produção de anticorpos e, consequentemente, evitem a destruição dos glóbulos vermelhos. Isto é (hidrocortisona, prednisolona, ​​​​cortisona), hormônio adrenocorticotrófico, ou seja, aquelas substâncias que suprimem a produção de anticorpos no baço. E, claro, a esplenectomia, que é realizada em caso de ineficácia tratamento conservador. Mas mesmo isso nem sempre protege contra recaídas, por isso, após a cirurgia, às vezes é necessário o uso de agentes hormonais.

Anemia hemolítica do recém-nascido

Quanto à anemia hemolítica do recém-nascido, para preveni-la é feito um monitoramento cuidadoso da presença de anticorpos na mãe. Todas as gestantes com fator Rh negativo deve fazer exames de sangue regularmente. Se forem detectados anticorpos, a mulher é internada em um hospital, onde recebe imunoglobulinas anti-Rhesus.

– patologia dos glóbulos vermelhos, cuja marca registrada é a destruição acelerada dos glóbulos vermelhos com liberação de quantidades aumentadas bilirrubina indireta. Este grupo de doenças é caracterizado por uma combinação típica síndrome anêmica, icterícia e baço aumentado. Durante o processo de diagnóstico, são examinados um exame de sangue geral, nível de bilirrubina, análise de fezes e urina e ultrassonografia dos órgãos abdominais; Uma biópsia da medula óssea e estudos imunológicos são realizados. Os métodos de tratamento incluem medicamentos e terapia de transfusão de sangue; Em caso de hiperesplenismo, a esplenectomia está indicada.

Complicações

Cada tipo de AG tem seu próprio complicações específicas: por exemplo, colelitíase - com microesferocitose, insuficiência hepática- no formas tóxicas etc. Para o número complicações gerais incluem crises hemolíticas, que podem ser provocadas por infecções, estresse e parto em mulheres. Na hemólise maciça aguda, é possível o desenvolvimento de coma hemolítico, caracterizado por colapso, confusão, oligúria e aumento da icterícia. A vida do paciente está ameaçada pela síndrome da coagulação intravascular disseminada, infarto esplênico ou ruptura espontânea de órgãos. Urgente cuidados médicos requerem insuficiência cardiovascular e renal aguda.

Diagnóstico

A determinação da forma do AH com base na análise das causas, sintomas e dados objetivos é da competência do hematologista. Durante a conversa inicial fica claro história de família, frequência e gravidade das crises hemolíticas. Durante o exame, avalia-se a cor da pele, da esclera e das mucosas visíveis, e o abdome é palpado para avaliar o tamanho do fígado e do baço. Espleno e hepatomegalia são confirmadas por ultrassonografia do fígado e baço. O complexo de diagnóstico laboratorial inclui:

• Teste de sangue. As alterações no hemograma são caracterizadas por normal ou anemia hipocrômica, leucopenia, trombocitopenia, reticulocitose, VHS acelerada. Amostras bioquímicas de sangue revelam hiperbilirrubinemia (aumento da fração indireta de bilirrubina) e aumento da atividade da lactato desidrogenase. Na anemia autoimune, o valor diagnóstico é de grande importância. teste positivo Coombs.
• Exames de urina e fezes. O exame de urina revela proteinúria, urobilinúria, hemossiderinúria, hemoglobinúria. O coprograma possui maior teor de estercobilina.
• Mielograma. Realizado para confirmação citológica punção esternal. O exame da punção da medula óssea revela hiperplasia da linhagem eritróide.

No processo de diagnóstico diferencial, excluem-se hepatite, cirrose hepática, hipertensão portal, síndrome hepatolienal, porfiria e hemoblastose. O paciente é consultado por gastroenterologista, farmacologista clínico, infectologista e outros especialistas.

Tratamento

Diferentes formas de AG têm características e abordagens de tratamento próprias. Para todos os tipos de anemia hemolítica adquirida, deve-se ter cuidado para eliminar a influência de fatores hemolisantes. Durante as crises hemolíticas, os pacientes necessitam de infusões de soluções e plasma sanguíneo; terapia vitamínica e, se necessário, terapia hormonal e antibiótica. Para microesferocitose, o único método eficaz que leva à cessação de 100% da hemólise é a esplenectomia.

No anemia autoimune A terapia com hormônios glicocorticóides (prednisolona) é indicada para reduzir ou interromper a hemólise. Em alguns casos, o efeito desejado é alcançado através da prescrição de imunossupressores (azatioprina, 6-mercaptopurina, clorambucil), medicamentos antimaláricos (cloroquina). Para formas de anemia autoimune resistentes à terapia medicamentosa, é realizada esplenectomia. O tratamento da hemoglobinúria envolve transfusão de hemácias lavadas, substitutos do plasma e prescrição de anticoagulantes e antiplaquetários. O desenvolvimento de anemia hemolítica tóxica dita a necessidade de tratamento intensivo: desintoxicação, diurese forçada, hemodiálise, conforme indicações - administração de antídotos.

Prognóstico e prevenção

O curso e o resultado dependem do tipo de anemia, da gravidade das crises e da integralidade da terapia patogenética. Com muitas variantes adquiridas, a eliminação das causas e o tratamento completo levam a recuperação total. A cura da anemia congênita não pode ser alcançada, mas é possível remissão a longo prazo. Com o desenvolvimento de insuficiência renal e outras complicações fatais, o prognóstico é desfavorável. O desenvolvimento de AH pode ser prevenido pela prevenção de doenças infecciosas agudas, intoxicações e envenenamentos. É proibido o uso independente e não controlado de medicamentos. É necessário preparar cuidadosamente os pacientes para transfusões de sangue e vacinações com toda a gama de exames necessários.

Em mulheres grávidas, o limite inferior do normal para os níveis de hemoglobina é de 110 g/l.

As manifestações clínicas baseiam-se na deficiência de glóbulos vermelhos e hemoglobina. A falta desta proteína leva à incapacidade de manter as trocas gasosas no sangue no nível necessário.

Classificação da anemia

A anemia pode ser relativa ou absoluta. Absoluto causada por uma diminuição nos níveis de glóbulos vermelhos. Relativo– é o resultado de um processo que ocorre no corpo. Um deles poderia ser:

• aumento do volume plasmático;
• gravidez;
• insuficiência cardíaca;
• perda aguda de sangue;
• transfusão de substitutos do sangue.

Para entender um pouco sobre a anemia, vejamos sua classificação principal.

Por indicador de cor

• hipocrômico– o índice de cor está abaixo do normal (menos de 0,85). Característica de anemia ferropriva e talassemia;
• normocrômico– o indicador de cor está dentro dos limites normais;
• hipercrômico– índice de cor aumentado (mais de 1,1). Característica da anemia megaloblástica.

O indicador colorido mostra o grau de saturação dos glóbulos vermelhos com hemoglobina. Normalmente é 0,85 – 1,05. É calculado da seguinte forma:

Índice de cores= (hemoglobina * 3)/ primeiros três dígitos do indicador do nível de glóbulos vermelhos.

Por exemplo, a hemoglobina é 140 g/l e o número de glóbulos vermelhos é 4,5*1012/l. Então o índice de cores será 140 * 3/450 = 0,93. Isto corresponde ao valor normal.

Por gravidade

• grau leve– o nível de hemoglobina não desce abaixo de 90 g/l;
• grau médio– a concentração de hemoglobina é de 70 – 90 g/l;
• grau severo– o conteúdo de hemoglobina no sangue é inferior a 70 g/l.

Por regenerativo habilidades da medula óssea

• regenerativo– caracterizada pela ausência de reticulócitos no sangue, isso pode acontecer, por exemplo, na anemia aplástica;
• hiporegenerativo– baixo teor de reticulócitos no sangue. Observado na anemia por deficiência de ferro;
• normoregenerativo– o nível de reticulócitos está dentro dos limites normais;
• hiperregenerativo– o número de reticulócitos é superior ao normal, característico da anemia hemolítica.

A capacidade regenerativa da medula óssea é avaliada pelo nível de reticulócitos no sangue. Normalmente, seu conteúdo no sangue é de 2–12‰ ou 0,2–1,2%.

Classificação patogenética da anemia

• como resultado da perda de glóbulos vermelhos. A anemia ocorre com perda de sangue (aguda ou crônica);
• como resultado do aumento da destruição dos glóbulos vermelhos. Isto leva ao desenvolvimento de anemia hemolítica;
• devido à formação prejudicada de glóbulos vermelhos e hemoglobina. Um exemplo desse mecanismo de desenvolvimento é a anemia megaloblástica.

Anemia hemolítica - bastante grupo grande doenças caracterizadas pelo aumento da degradação dos glóbulos vermelhos e baixa esperança de vida.

Normalmente, os glóbulos vermelhos vivem cerca de 120 dias. Na anemia hemolítica, sua expectativa de vida é reduzida. Quanto mais curta a vida dos glóbulos vermelhos, mais graves são essas doenças.

A classificação da anemia hemolítica é baseada na causa de sua ocorrência:

• fatores hereditários– mutações que levam à perturbação da estrutura dos eritrócitos, deficiência das suas enzimas, defeito na síntese de hemoglobina;
• fatores adquiridos– imunológico, efeitos de drogas e outros.

A Tabela 1 fornece uma classificação mais detalhada das anemias hemolíticas.

Tabela 1. Formas de anemia hemolítica

Forma	Variedade	Característica
Congênito (hereditário)	Membranopatias	Defeito genético na estrutura da membrana eritrocitária.
	Enzimopatias	Um defeito genético que leva a uma deficiência de enzimas dos glóbulos vermelhos.
		Um defeito genético que leva a alterações na hemoglobina.
Adquirida - o corpo possui fatores que contribuem para a destruição acelerada dos glóbulos vermelhos	Imunológico	O corpo produz anticorpos contra os glóbulos vermelhos.
	Tóxico	Metais pesados ​​ou drogas levam à hemólise dos glóbulos vermelhos.

Anemias hemolíticas hereditárias

Ruptura da membrana dos glóbulos vermelhos

Anemia hemolítica microesferocítica (doença de Minkowski-Choffard)

A base desta patologia é um defeito, pelo qual a interação da espectrina e da anquirina, proteínas da membrana eritrocitária, é interrompida, o que leva à violação de sua permeabilidade.

A anemia hemolítica microesferocítica é herdada de maneira autossômica dominante. Esta doença pode ser suspeitada pela manifestação de síndrome hemolítica (icterícia, esplenomegalia) e pelo desenvolvimento de anemia. Com o desenvolvimento da microesferocitose na infância, podem ocorrer deformações dos ossos esqueléticos e atrasos no desenvolvimento. Pode manifestar-se e forma leve sem sinais clínicos pronunciados.

Um sinal diagnóstico claro de que um paciente tem doença de Minkowski-Choffard é:

• forma microesferocítica de eritrócitos;
• baixa resistência osmótica dos glóbulos vermelhos;
• A reticulocitose está presente - um aumento no nível de reticulócitos.

Esta patologia pode ser acompanhada por uma crise hemolítica.

A microesferocitose foi descrita pela primeira vez por Minkowski em 1900 e depois expandida por Shoffard em 1907. Hoje, a frequência de ocorrência é de 1 em 5.000 na população.

Anemia hemolítica ovalocítica

Ovalocitose hereditária e eliptocitose são outros nomes para anemia hemolítica ovalocítica. Esta é uma forma rara em que a estabilidade da membrana dos glóbulos vermelhos é reduzida.

Na maior parte, a ovalocitose ocorre sem quaisquer sintomas; apenas 10% podem desenvolver uma condição mais grave.

Clinicamente, as manifestações não são diferentes da doença de Minkowski-Shoffard. Diagnóstico diferencial entre ovalocitose e microesferocitose é realizada principalmente pelo formato dos eritrócitos.

Se desejado, pode ser realizado um estudo genético molecular, durante o qual será detectada uma mutação que leva à violação da permeabilidade da membrana eritrocitária.

Acantocitose

A acantocitose é uma doença herdada de forma autossômica recessiva. Essa condição geralmente ocorre com abetalipoproteinemia. Com esta patologia, o nível de triglicerídeos e colesterol diminui, o que afeta a estrutura da membrana dos glóbulos vermelhos. Na acantocitose, os glóbulos vermelhos assumem a forma de uma folha de acanto. Os glóbulos vermelhos são destruídos intracelularmente no baço.

Além dos sinais de anemia e síndrome hemolítica, os sintomas clínicos incluem retinite pigmentosa (doença ocular), tremores nas mãos e ataxia.

Uma característica da acantocitose é o formato dos glóbulos vermelhos sob microscopia - células com contorno irregular.

Defeito nas enzimas dos glóbulos vermelhos

Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase

A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase leva à hemólise dos glóbulos vermelhos. Esta enzima catalisa a formação de NADPH. Com a deficiência de NADPH, os glóbulos vermelhos e a hemoglobina são destruídos.

A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase é a anemia hemolítica mais comum associada a um defeito na enzima.

Os fatores provocadores são doenças infecciosas, inalação de pólen de plantas, consumo de fava e alguns medicamentos (a lista é apresentada a seguir).

Os primeiros sinais de desenvolvimento de anemia hemolítica ao tomar medicamentos são o amarelecimento da esclera e o escurecimento da urina. Se você não parar de usá-los, poderá ocorrer uma crise hemolítica no futuro.

A hemólise dentro dos vasos pode causar danos à microcirculação, formação de coágulos sanguíneos e, como resultado, danos renais.

O diagnóstico de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase é confirmado pela determinação do nível dessa enzima no sangue.

Deficiência de piruvato quinase

A piruvato quinase catalisa a reação que produz ATP (adenosina trifosfato), que é um substrato energético. O ATP fornece muitos processos à célula, por exemplo, mantém a concentração necessária de íons dentro da célula.

Com a deficiência de piruvato quinase, o nível de ATP diminui, a composição eletrolítica da célula é perturbada, o que leva ao enrugamento dos glóbulos vermelhos. Nessa forma, as células apresentam dificuldade em desempenhar suas funções de transporte de gases no sangue.

Na maioria das vezes, os sintomas clínicos aparecem quando ocorrem formas graves de deficiência de piruvato quinase, que aparecem desde o nascimento. Muitas vezes ocorrem crises hemolíticas.

Durante crises sanguíneas:

• aumento da bilirrubina indireta;
• reticulocitose até 70%.

A crise pode ser desencadeada por gravidez ou processo infeccioso.

O diagnóstico também é confirmado pelo nível da enzima no sangue.

Alterações na estrutura da hemoglobina também podem causar o desenvolvimento de anemia hemolítica. Existem hemoglobinopatias qualitativas e quantitativas.

A talassemia quantitativa é causada por defeito genético estrutura das cadeias de hemoglobina. Como resultado, o processo de transferência de oxigênio para os tecidos é interrompido. Distinguir talassemia alfa e talassemia beta. Existem também formas leves, assintomáticas e graves.

Na talassemia, a composição das frações da hemoglobina muda, predominando a fetal (HbF). O tratamento prescrito em tempo hábil reduz o risco de resultados adversos.

As hemoglobinopatias qualitativas incluem anemia falciforme. Esta doença é comum na África, Índia e Ásia. Um defeito na estrutura da molécula de hemoglobina leva a uma mudança na forma dos glóbulos vermelhos para o formato de foice. A duração desses glóbulos vermelhos modificados é de 17 dias.

Os sintomas característicos da anemia falciforme são dor nas articulações, inchaço simétrico, dor abdominal, baço aumentado e amarelecimento da pele.

O diagnóstico é confirmado pela presença de HbS e hemácias em forma de foice.

Anemia hemolítica adquirida

Este grupo de doenças é causado pelo aparecimento de anticorpos contra os próprios glóbulos vermelhos, pelo que estes se aglutinam e são destruídos. Existe uma divisão da anemia hemolítica autoimune em:

• anemia hemolítica autoimune, na qual se formam aglutininas térmicas incompletas;
• anemia hemolítica autoimune com formação de hemolisinas quentes;
• anemia hemolítica autoimune com formação de aglutininas frias completas;
• anemia hemolítica autoimune com hemolisinas bifásicas.

Na maioria das vezes, a anemia hemolítica autoimune se desenvolve em crianças menores de 10 anos ou em adultos após os 40 anos.

O diagnóstico de anemia autoimune deve incluir teste de Coombs direto e indireto.

A Tabela 2 mostra uma breve descrição de tipos de anemia hemolítica autoimune.

Tabela 2. Tipos de anemia hemolítica autoimune

Variedade	Fator imunológico	Manifestações clínicas
Anemia hemolítica autoimune, cujo desenvolvimento é causado por aglutininas térmicas incompletas	Aglutininas quentes, que podem aparecer durante a antibioticoterapia.	Síndrome anêmica, Síndrome hemolítica
Anemia hemolítica autoimune causada por aglutininas frias completas (doença da hemaglutinina fria)	Corpos frios mostram sua atividade a 4°C.	Aparece em baixas temperaturas. Tromboflebite, acrocianose, aumento da viscosidade do sangue.
Anemia hemolítica autoimune, cujo desenvolvimento é causado por hemolisinas térmicas	As hemolisinas térmicas exibem sua atividade a 37°C.	Curso crônico. Na urina há hemoglobina e hemossiderina, leve hiperbilirrubinemia, esplenomegalia.
Hemoglobinúria paroxística fria com hemolisinas bifásicas (anemia de Donath-Landsteiner)	As hemolisinas são fixadas na superfície dos glóbulos vermelhos a 0 – 15°C, a hemólise ocorre a 37°C.	Causada por hipotermia. Náuseas, calafrios, dor abdominal, amarelecimento da esclera, esplenomegalia, hemoglobina e hemossiderina na urina.

Esta doença é um tipo de anemia hemolítica autoimune. Ela se desenvolve quando mãe e feto são incompatíveis de acordo com o fator Rh: a mãe é Rh negativo e o filho é Rh positivo.

O sangue da criança, de uma forma ou de outra, entra no corpo da mãe. Como resultado, começam a ser produzidos anticorpos contra os glóbulos vermelhos da criança. Eles entram no corpo fetal e causam hemólise dos glóbulos vermelhos.

A anemia hemolítica em crianças nos primeiros dias será acompanhada por sintomas como icterícia hemolítica, aumento da bilirrubina indireta no sangue, estercobilina nas fezes e urobilina na urina, aumento do fígado e baço e aumento dos reticulócitos.

As principais causas da anemia hemolítica podem ser infecções, medicamentos e toxinas.

Causada por infecção

Durante seu ciclo de vida nos eritrócitos, o plasmódio da malária é capaz de causar hemólise.

Síndrome hemolítico-urêmica - condição patológica, que se caracteriza pelo desenvolvimento de trombocitopenia, azotemia e anemia hemolítica. Mais frequentemente esta patologia desenvolve em crianças. Danos nos rins são perigosos. A causa desta síndrome é uma infecção intestinal (E. coli).

Causada por danos mecânicos aos glóbulos vermelhos

1. Trauma com hemólise microangiopática. A causa da lesão dos glóbulos vermelhos pode ser diferente:

• hemoglobinúria de março;
• defeito em próteses valvares cardíacas ou desenvolvimento de estenose valvar aórtica;
• síndrome DIC;
• hipertensão arterial maligna.

Quando os glóbulos vermelhos passam válvulas artificiais coração, durante o qual podem aparecer fragmentos de glóbulos vermelhos (esquizócitos).

Os exames de sangue mostram um nível aumentado de glóbulos brancos, nível baixo plaquetas, fatores de coagulação, MCV.

1. Hemoglobinúria de março. A destruição mecânica dos glóbulos vermelhos ocorre nos capilares dos pés. A principal manifestação clínica é o aparecimento de urina preta após uma longa caminhada. Depois que você para de andar, a urina volta à cor normal. Esta forma de anemia hemolítica é rara. De todos os casos identificados, os casos mais comuns foram de homens que apresentavam estresse significativo nas pernas - caminhar, marchar, correr.

A primeira aparição de urina escura associada a longas caminhadas foi descoberta em 1881 em um jovem soldado.

1. Substancias químicas. Essas substâncias podem causar oxidação da hemoglobina e também levar à formação de radicais e peróxido de hidrogênio, que podem posteriormente levar à explosão de oxigênio e à hemólise das células. A hemólise dos glóbulos vermelhos pode ser causada por:

• saponina;
• fenilhidrazina;
• arsênico;
• liderar;
• toxinas de cogumelos;
• e outros.

1. Doença de queimadura. Em caso de queimadura, pode ocorrer hemólise dos glóbulos vermelhos. Suas manifestações não são imediatamente visíveis. No período pós-choque, o nível de hemoglobina e de glóbulos vermelhos diminui e, às vezes, aparece icterícia. A hemoglobina pode estar presente na urina quando Casos severos.

1. Púrpura trombocitopênica trombótica (doença de Moschkowitz).A doença se desenvolve repentinamente e seus principais sintomas podem ser:

• diminuição dos níveis de plaquetas no sangue;
• síndrome hemorrágica (sangramento em vários locais);
• diminuição da hemoglobina;
• distúrbios de consciência;
• convulsões;
• febre;
• danos nos rins;
• reticulocitose;
• aumento da bilirrubina;
• a presença de esquizócitos no sangue (1 – 18%).

Sintomas de anemia

Os sintomas da anemia hemolítica são comuns a todas as suas variedades. As manifestações clínicas da anemia hemolítica são extensas. Mas as principais são as síndromes anêmicas e hemolíticas.

Manifestações da síndrome anêmica:

• pele e membranas mucosas pálidas;
• tontura;
• fraqueza;
• fadiga rápida;
• presença de falta de ar durante atividade física;
• cardiopalmo.

Manifestações da síndrome hemolítica:

• esplenomegalia – aumento do baço;
• escurecimento da urina;
• a pele e as membranas mucosas tornam-se amarelas.

Os sintomas clínicos característicos de uma forma específica de anemia hemolítica diferem pouco entre si.

Complicações da anemia hemolítica

As complicações que podem ocorrer com a anemia hemolítica incluem:

• o aparecimento de insuficiência cardíaca;
• o aparecimento de insuficiência renal;
• ruptura esplênica;
• crise hemolítica.

Mulheres grávidas com anemia hemolítica podem apresentar formação anormal ou descolamento prematuro da placenta, aborto espontâneo ou parto prematuro.

Diagnóstico de anemia hemolítica

As medidas diagnósticas para identificar a anemia hemolítica são divididas em dois componentes:

• diagnóstico do processo de hemólise;
• identificar a fonte da destruição dos glóbulos vermelhos.

Diagnóstico do processo hemolítico no corpo

A destruição dos glóbulos vermelhos pode ocorrer dentro das células pela digestão dos glóbulos vermelhos anormais pelos fagócitos. Isso geralmente ocorre no baço. Além disso, a hemólise dos glóbulos vermelhos pode ocorrer dentro do leito vascular sob a influência de anticorpos circulantes, por exemplo.

Os seguintes indicadores apresentados na Tabela 3 irão ajudá-lo a descobrir como os glóbulos vermelhos são destruídos.

Tabela 3. Indicadores laboratoriais, indicando hemólise intracelular e intravascular

Se você suspeita que tem anemia hemolítica, um exame de sangue é um dos estudos fundamentais. Na ausência de sinais que indiquem destruição das hemácias, é necessário procurar outras causas da síndrome anêmica.

Identificando a fonte da destruição dos glóbulos vermelhos

Assim que ficar claro nos exames de sangue que os glóbulos vermelhos estão sendo destruídos no corpo, é necessário encontrar a causa.

É importante coletar informação completa sobre a vida do paciente: onde morava, o que comia, para quem trabalhava. O paciente conta quais sintomas teve primeiro e se eles progrediram.

O médico examina a pele e as membranas mucosas do paciente, apalpa o fígado e o baço.

Exames laboratoriais solicitados por um médico para diagnosticar a causa da hemólise:

Exceto testes laboratoriais Métodos instrumentais de pesquisa podem ser prescritos, por exemplo, ultrassom para avaliar a condição do baço e do fígado.

Os corpos de Heinz são um importante sinal diagnóstico de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Eles são formados quando expostos a Substâncias toxicas, durante o qual a molécula de hemoglobina se dobra.

A anemia hemolítica tem tratamento, que não é um processo fácil e depende de vários fatores.

Se durante o processo de diagnóstico foi possível descobrir o que causa a destruição das hemácias, eles tentam eliminar esse fator.

Quando a natureza autoimune da patologia é confirmada, os glicocorticóides são prescritos como supressores reações imunológicas. Deixe-me lembrá-lo de que a anemia hemolítica autoimune ocorre quando são produzidos anticorpos contra os glóbulos vermelhos, e como resultado eles sofrem hemólise.

Se o processo de destruição dos glóbulos vermelhos for agudo, é prescrita uma transfusão de glóbulos vermelhos.

Para hemoglobinopatias graves, que muitas vezes requerem transfusões de sangue frequentes, são prescritos medicamentos que ligam e removem o excesso de ferro do corpo. Assim, não é permitida a deposição de excesso de ferro em órgãos e tecidos.

Nas situações em que a anemia hemolítica é uma complicação de uma doença, o tratamento da doença de base desempenha um papel importante. Após a recuperação, os sinais de anemia hemolítica geralmente desaparecem.

Existem várias situações em que a cirurgia é realizada, por exemplo, a remoção do baço. Na maioria das vezes, a esplenectomia é usada como método de tratamento de membranopatias e hemoglobinopatias.

O transplante de medula óssea também é um dos tratamentos para a anemia hemolítica.

Previsão

O desfecho da doença dependerá das causas da anemia hemolítica, sua forma e gravidade. Se não levarmos em conta as formas hereditárias caracterizadas por morte fetal intrauterina, o prognóstico geralmente é favorável com tratamento correto e oportuno.

Prevenção

Há um número Medidas preventivas visando prevenir a ocorrência de anemias hemolíticas autoimunes adquiridas:

• evite picadas de cobra;
• evite exposição prolongada a altas concentrações de metais pesados e substâncias tóxicas;
• Se você tiver anticorpos contra resfriado em seu corpo, evite ficar em um ambiente com baixas temperaturas.

Você também precisa ter cuidado ao tomar medicamentos como:

• antimaláricos;
• ácido acetilsalicílico (aspirina);
• sulfonamidas;
• medicamentos antibacterianos;
• medicamentos anti-tuberculose.

Esses medicamentos podem causar hemólise devido à deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase nos glóbulos vermelhos.

Características da anemia hemolítica em crianças

A anemia hemolítica em crianças costuma ser mais pronunciada do que em adultos, pois nessa idade os sintomas indicam moderada ou forma grave doenças.

A anemia hemolítica pode ser suspeitada com base nos seguintes sintomas:

• irritabilidade;
• choro;
• fadiga rápida;
• palidez da pele e mucosas;
• amarelecimento da pele e mucosas;
• dispneia;
• fígado e baço aumentados (barriga grande);
• deformação dos ossos na presença de uma forma congênita da doença (encurtamento das falanges dos dedos, alterações em tíbia, crânio em torre, órbitas oculares estreitas).

Este método de tratamento da anemia hemolítica, como a remoção do baço, não é recomendado para crianças menores de 5 anos. A decisão é tomada pelo médico de acordo com certas indicações.

Crianças com anemia hemolítica são propensas ao desenvolvimento de processos infecciosos.

– condição aguda, que pode ocorrer com diversas doenças do sangue (transfusão de sangue, exposição a venenos e medicamentos).

Uma crise hemolítica começa com uma perturbação da estabilidade da membrana dos glóbulos vermelhos devido à ação de uma toxina ou imunoglobulinas, por exemplo. Uma alteração na permeabilidade dos glóbulos vermelhos leva à entrada do conteúdo plasmático em seu conteúdo, resultando na ruptura da célula.

Quando os glóbulos vermelhos são destruídos, a hemoglobina é liberada e, durante as transformações, é convertida em bilirrubina. Com a hemólise, o nível de bilirrubina indireta aumenta. Devido à falta de hemoglobina, os processos de transferência de oxigênio para os tecidos são interrompidos, o que causa a síndrome anêmica.

Os sintomas de uma crise hemolítica são:

• náusea;
• vomitar;
• aumento de temperatura;
• dor abdominal;
• cor escura da urina;
• amarelecimento da pele;
• o aparecimento de falta de ar.

Em casos graves, ocorre insuficiência renal aguda e queda de pressão.

Durante um ataque grave, é realizada a seguinte gama de medidas de tratamento:

• para dores intensas - analgésicos;
• introdução de soluções substitutas de plasma para fins de desintoxicação;
• prescrição de medicamentos que ligam a bilirrubina;
• oxigenoterapia;
• transfusão de sangue;
• prescrição de estabilizadores de membrana eritrocitária;
• se houver suspeita de natureza autoimune, são prescritos glicocorticóides.

Junto com medidas urgentes São realizados exames de sangue para identificar a causa da crise hemolítica.