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Diabetes mellitus não dependente de insulina

Chunina O.A.
endocrinologista de primeira categoria
Khmelnitsky

Diabetes mellitus não dependente de insulina (NIDDM)é atualmente considerada uma doença heterogênea caracterizada pela secreção prejudicada de insulina e pela sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina (resistência à insulina).

Os fatores de risco para o desenvolvimento de NIDDM são:
- predisposição hereditária; a base genética do NIDDM pode ser rastreada em quase 100% dos casos. O risco de desenvolver DMNID aumenta de 2 a 6 vezes se os pais ou parentes imediatos tiverem diabetes;
- a obesidade é o factor de risco mais importante para o desenvolvimento de NIDDM. Risco de desenvolver NIDDM na presença de obesidade em estágio I. aumenta 2 vezes, no estágio II. - 5 vezes, na fase III. - mais de 10 vezes. A obesidade abdominal está mais intimamente associada ao desenvolvimento de NIDDM do que a distribuição periférica de gordura em partes inferiores corpos.

Etiologia

Fator genético. O fator genético no desenvolvimento do NIDDM recebe atualmente a maior importância. A base genética do NIDDM é confirmada pelo fato de que em ambos os gêmeos idênticos ela se desenvolve em 95-100%. No entanto, o defeito genético responsável pelo desenvolvimento do NIDDM não foi definitivamente decifrado. Dois estão sendo discutidos atualmente opções possíveis:
- a presença de dois genes defeituosos, um deles (no cromossomo 11) é responsável pela secreção prejudicada de insulina, o segundo é responsável pelo desenvolvimento da resistência à insulina (possivelmente um defeito no gene do cromossomo 12, responsável pela síntese de insulina receptores);
- a presença de um defeito genético geral no sistema de reconhecimento de glicose pelas células B ou tecidos periféricos, o que leva a uma diminuição na entrada de glicose nas células ou a uma diminuição na secreção de insulina pelas células B em resposta à glicose . Supõe-se que o NIDDM seja transmitido de maneira dominante.

Supernutrição e obesidade. Diabetogênica é uma dieta caracterizada pelo consumo de alimentos altamente calóricos com grande quantia carboidratos, doces, álcool e deficiências de fácil absorção fibra vegetal. O papel dessa nutrição aumenta especialmente com um estilo de vida sedentário. Este tipo de dieta e obesidade estão intimamente interligados e contribuem para a secreção prejudicada de insulina e o desenvolvimento de resistência à insulina.

Diminuição da sensibilidade à insulina. O mecanismo de perturbação da homeostase da glicose e, consequentemente, a patogênese do NIDDM, é causado por distúrbios em três níveis:
- no pâncreas - a secreção de insulina é prejudicada;
- nos tecidos periféricos (principalmente nos músculos), que se tornam resistentes à insulina, o que leva naturalmente à perturbação do transporte e do metabolismo da glicose;
- no fígado - aumenta a produção de glicose.

A secreção prejudicada de insulina é o primeiro defeito chave no NIDDM e é detectada tanto nos estágios iniciais quanto nos mais avançados da doença. Os distúrbios na secreção de insulina são expressos em alterações qualitativas, cinéticas e quantitativas.

Distúrbios do metabolismo de carboidratos. No diabetes mellitus, o fluxo de glicose nas células dos tecidos dependentes de insulina é interrompido; a atividade das principais enzimas da glicólise aeróbica e do ciclo de Krebs diminui, a produção de energia é interrompida, desenvolve-se deficiência de energia e hipóxia celular; A glicogenólise e a gliconeogênese são potencializadas, bem como a conversão de glicose-6-fosfato em glicose. Tudo isso leva ao aumento do nível de glicose no sangue, que não é absorvida pelas células devido à deficiência de insulina.

Esses distúrbios do metabolismo de carboidratos levam à hiperglicemia, glicosúria (reabsorção de glicose em Túbulos renais diminui devido à deficiência de energia e devido a uma grande quantidade de glicose filtrada pelos rins), respectivamente, desenvolve-se poliúria (devido à alta osmolaridade da urina), sede e desidratação. O aparecimento de sede também é promovido pelo aumento da osmolaridade plasmática devido à hiperglicemia.

A deficiência prolongada de insulina leva a um aumento progressivo na filtração de glicose e uréia, o que reduz a reabsorção de água e eletrólitos nos túbulos renais. Como resultado, aumenta a perda de eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, fósforo) e a desidratação.

A perda de potássio e a formação insuficiente de glicogênio a partir da glicose levam à fraqueza geral e muscular. A polifagia aparece em resposta à deficiência de energia.

Em pacientes com diabetes mellitus, são ativadas vias metabólicas da glicose independentes da insulina: poliol (sorbitol), glucuronato e glicoproteína. A glicose é reduzida a sorbitol sob a influência da enzima aldose redutase. Esta última, sob a influência da sorbitol desidrogenase, é normalmente convertida em frutose, que é posteriormente metabolizada através da glicólise. A sorbitol desidrogenase é uma enzima dependente de insulina. No diabetes mellitus, em condições de deficiência de insulina, a conversão do sorbitol em frutose é interrompida, forma-se um excesso de sorbitol, que se acumula no cristalino, nas fibras nervosas e na retina, contribuindo para seus danos. O sorbitol é uma substância altamente osmótica que atrai água intensamente, sendo um dos mecanismos de desenvolvimento de neuropatia e catarata.

Normalmente, a glicose é convertida em ácido glicurônico através da uridina difosfato de glicose e também é usada para a síntese de glicogênio. Devido ao fato de o uso de uridina difosfato de glicose para a síntese de glicogênio ser reduzido, a síntese de ácido glicurônico e glicosaminoglicanos aumenta acentuadamente, o que é importante no desenvolvimento da angiopatia.

Além disso, ocorre também intensa síntese de glicoproteínas, o que também contribui para a progressão da angiopatia.

Distúrbios do metabolismo das proteínas. No diabetes mellitus, a atividade do ciclo das pentoses do metabolismo da glicose diminui, o que contribui para a interrupção da síntese protéica. O aumento da gliconeogênese é acompanhado pelo aumento do catabolismo protéico e esgotamento de suas reservas, uma vez que a gliconeogênese começa com aminoácidos. Uma diminuição na síntese protéica e um aumento no catabolismo protéico contribuem para a perda de peso e perda muscular. A glicosilação de proteínas, principalmente da hemoglobina, também é de grande importância.

Distúrbios do metabolismo da gordura. A deficiência de insulina e a inibição do ciclo das pentoses do metabolismo da glicose prejudicam a síntese de gordura e promovem a lipólise, resultando em aumento na quantidade de ácidos graxos e glicerol. Uma grande quantidade de ácidos graxos entra no fígado, onde são convertidos em gorduras neutras e causam infiltração gordurosa fígado. Um excesso de ácidos graxos também leva à formação de um grande número de corpos cetônicos, que não têm tempo de queimar no ciclo de Krebs, e se desenvolvem cetonemia e cetonúria. Os pulmões estão envolvidos no processo de remoção de corpos cetônicos do corpo e o cheiro de acetona sai da boca. A cetonúria (excreção urinária de corpos cetônicos: ácidos β-hidroxibutírico e acetoacético) agrava a hiponatremia e a hipocalemia, uma vez que os ácidos β-hidroxibutírico e acetoacético se ligam aos íons sódio e potássio.

Quadro clínico

O quadro clínico do diabetes mellitus manifesto é muito característico. As principais queixas dos pacientes são:
- fraqueza geral e muscular grave (devido à deficiência na formação de energia, glicogênio e proteínas nos músculos);
- sede (durante o período de descompensação do diabetes mellitus, os pacientes podem beber 3-5 litros ou mais de líquido por dia, muitas vezes bebem muita água à noite; quanto maior a hiperglicemia, mais pronunciada é a sede);
- boca seca (devido à desidratação e diminuição da função das glândulas salivares);
- micção frequente e abundante durante o dia e à noite (as crianças podem ter enurese noturna);
- perda de peso (típica em pacientes com DMID e pouco expressa ou mesmo ausente no DMNID, que geralmente é acompanhada de obesidade);
- aumento do apetite (no entanto, com descompensação grave da doença, especialmente com cetoacidose, o apetite diminui drasticamente);
- comichão na pele (especialmente na zona genital nas mulheres).

As queixas acima geralmente aparecem de forma gradual, porém, com o IDDM, os sintomas da doença podem aparecer bastante rapidamente. Muitas vezes, em jovens e crianças, o diagnóstico de DMID é feito pela primeira vez quando o coma se desenvolve.

O NIDDM é frequentemente diagnosticado acidentalmente pela determinação da glicemia por algum motivo ou pelo teste de glicose na urina (por exemplo, durante um exame de rotina).

Pele e sistema muscular.

Durante o período de descompensação, são característicos pele seca, diminuição do turgor e da elasticidade. Os pacientes geralmente apresentam lesões cutâneas pustulosas, furunculose recorrente e hidradenite. As infecções fúngicas da pele são muito comuns, mais frequentemente o pé de atleta. Devido à hiperlipidemia, desenvolve-se xantomatose cutânea. Xantomas são pápulas e nódulos cor amarelada, cheios de lipídios, e estão localizados nas nádegas, pernas, articulações dos joelhos e cotovelos e antebraços. Na área das pálpebras, são frequentemente encontrados xantelasmas - manchas lipídicas amarelas. A pele das pernas geralmente apresenta pápulas marrom-avermelhadas, que depois se transformam em manchas atróficas pigmentadas.

Em pacientes com formas graves de diabetes, especialmente com tendência à cetoacidose, desenvolve-se rubeose - dilatação dos capilares e arteríolas da pele e hiperemia da pele (rubor diabético) na área ossos zigomáticos, bochechas

Os pacientes apresentam necrobiose lipoídica da pele. Está localizado principalmente nas pernas (uma ou ambas). Inicialmente aparecem nódulos ou manchas densas, marrom-avermelhadas ou amareladas, circundadas por uma borda eritematosa de capilares dilatados. Então a pele sobre essas áreas atrofia gradativamente, torna-se lisa, brilhante, com liquenificação pronunciada (assemelha-se a pergaminho). Às vezes, as áreas afetadas tornam-se ulceradas e cicatrizam muito lentamente, deixando para trás áreas pigmentadas. Relativamente raramente, aparecem bolhas na pele das extremidades, cicatrizando sem cicatrizes após 2 a 5 semanas.

Muitas vezes são observadas alterações nas unhas: elas tornam-se quebradiças, opacas, estriadas e de cor amarelada.

Em alguns pacientes, o granuloma anular de Darier aparece no tronco e nos membros na forma de manchas eritematosas inchadas, fundindo-se em anéis com borda elevada. Este granuloma anular desaparece após 2-3 semanas, mas frequentemente reaparece. Às vezes, pacientes com DMID apresentam vitiligo, o que confirma a natureza autoimune da doença.

Uma forma bastante rara é o diabetes lipoatrófico de Lawrence, caracterizado por atrofia generalizada da gordura subcutânea, resistência à insulina, hepatomegalia, hipertensão arterial, hiperlipidemia significativa, ausência de cetoacidose e, às vezes, hipertricose.

O IDDM é caracterizado por perda significativa de peso, atrofia muscular grave e diminuição da força muscular.

Sistema digestivo. As mudanças mais típicas são:
- cárie progressiva;
- doença periodontal, afrouxamento e perda de dentes; muitas vezes a doença periodontal é um sinal de tolerância diminuída aos carboidratos (“diabetes oculto”);
- piorreia alveolar, gengivite, estomatite (muitas vezes há lesões ulcerativas e aftosas da mucosa oral);
- gastrite crônica, duodenite com desenvolvimento gradual de alterações atróficas, diminuição da função secretora do estômago, causada por deficiência de insulina - um estimulante secreção gástrica, interrupção da liberação de hormônios gastrointestinais e da função do sistema nervoso autônomo;
- diminuição da função motora do estômago; nos casos mais graves - gastroparesia;
- em casos raros - úlcera péptica estômago e duodeno;
- disfunção intestinal: diarreia, esteatorreia (devido à diminuição da função exócrina do pâncreas); em alguns casos, ocorre o desenvolvimento de enterite atrófica crônica com violação da digestão parietal e intracavitária e desenvolvimento de síndrome de má absorção;
- a hepatose gordurosa (hepatopatia diabética) se desenvolve em 80% dos pacientes com diabetes. Manifestações características hepatose gordurosa são: aumento do fígado e dor leve, comprometimento dos testes de função hepática; violação da função secretor-excretora do fígado de acordo com a hepatografia de radioisótopos; A ultrassonografia do fígado determina seu aumento e heterogeneidade acústica;
- colecistite crônica, tendência à formação de cálculos na vesícula biliar;
- é frequentemente observada discinesia da vesícula biliar, geralmente do tipo hipotônica;
EM infânciaé possível o desenvolvimento da síndrome de Mauriac, que inclui lesões hepáticas graves na forma de cirrose, retardo de crescimento, desenvolvimento físico e sexual;

O sistema cardiovascular. O diabetes mellitus promove a síntese excessiva de lipoproteínas aterogênicas e o desenvolvimento precoce de aterosclerose e doença cardíaca doença cardíaca (DCC), que ocorre no diabetes mellitus 2 a 3 vezes mais frequentemente do que na população. A DIC em pacientes com diabetes se desenvolve mais precocemente, é mais grave e causa complicações com mais frequência. O desenvolvimento de doença cardíaca isquêmica é mais típico em pacientes com DMNID.

Características do curso do infarto do miocárdio O infarto do miocárdio é a causa de morte em 38-50% dos pacientes com diabetes mellitus e tem as seguintes características clínicas:
- trombose artérias coronárias observado duas vezes mais frequentemente do que na ausência de diabetes;
- 23-40% dos pacientes apresentam início indolor de infarto do miocárdio; isso é devido a uma violação inervação autonômica coração (síndrome de “hipoestesia cardíaca” de V. M. Prikhozhan);
- o curso do infarto do miocárdio é mais grave, pois muitas vezes é complicado por choque cardiogênico, embolia pulmonar, aneurisma do ventrículo esquerdo e ruptura cardíaca;
- o infarto do miocárdio é frequentemente transmural e recorrente;
- o período pós-infarto é mais longo e mais difícil do que em pessoas sem diabetes; a cardiosclerose pós-infarto leva mais frequentemente ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca;
- a mortalidade por infarto do miocárdio no primeiro mês é de 41% versus 20% na ausência de diabetes (Rytter, 1985), e após 5-6 anos - 43-65% e 25%, respectivamente (Ulvenstam, 1985).

Cardiopatia diabética. A cardiopatia diabética (“coração diabético”) é uma distrofia miocárdica dismetabólica em pacientes com diabetes mellitus com idade inferior a 40 anos sem sinais claros aterosclerose coronariana. No desenvolvimento da cardiopatia diabética, são importantes os distúrbios na produção de energia, síntese protéica, troca de eletrólitos e microelementos no miocárdio, bem como distúrbios na respiração dos tecidos.

As principais manifestações clínicas da cardiopatia diabética são:
-leve falta de ar durante a atividade física, às vezes palpitações cardíacas e irregularidades na região do coração;
- Alterações no ECG: suavidade e deformação das ondas P, R, T; diminuição da amplitude Complexo QRS; redução da duração dos intervalos PQ e Q-T; após o exercício físico, e às vezes em repouso, observa-se um deslocamento do intervalo ST para baixo em relação à isolina;
- várias violações frequência cardíaca e condutividade ( taquicardia sinusal, bradicardia, possível aparecimento de ritmo atrial, extra-sístole, desaceleração da condução atrioventricular e intraventricular);
- síndrome hipodinâmica, manifestada por diminuição do volume sistólico e aumento da pressão diastólica final no ventrículo esquerdo;
- diminuição da tolerância à atividade física;
- diminuição da capacidade do miocárdio de relaxamento diastólico de acordo com a ecocardiografia (o primeiro sinal de cardiopatia diabética) com subsequente dilatação do ventrículo esquerdo e diminuição da amplitude das contrações cardíacas.

Sistema respiratório. Pacientes com diabetes estão predispostos à tuberculose pulmonar e a contraem com mais frequência do que pessoas que não têm diabetes. Com uma compensação insuficiente do diabetes, a tuberculose pulmonar é grave, com exacerbações frequentes, danos pulmonares maciços e desenvolvimento de cáries.

Característica para diabetes mellitus alta frequência desenvolvimento de microangiopatias pulmonares, o que cria os pré-requisitos para pneumonias frequentes. O acréscimo de pneumonia causa descompensação do diabetes mellitus. Suas exacerbações são lentas, imperceptíveis, com baixa temperatura corporal, baixa gravidade das alterações inflamatórias no sangue. Geralmente tanto aguda quanto exacerbada pneumonia crônica ocorrem no contexto de uma diminuição na proteção reações imunológicas, os infiltrados inflamatórios remitem lentamente e requerem tratamento a longo prazo.

Pacientes com diabetes também sofrem frequentemente de bronquite aguda e estão predispostos a desenvolver bronquite crônica.

Sistema urinário. Pacientes com diabetes mellitus têm 4 vezes mais probabilidade de sofrer de doenças infecciosas e inflamatórias do trato urinário (cistite, pielonefrite).

A infecção do trato urinário geralmente leva à descompensação do diabetes mellitus, ao desenvolvimento de cetoacidose e até ao coma hipercetonêmico.

Em caso de qualquer descompensação sem causa do diabetes mellitus, bem como no aparecimento de febre de “origem inexplicável”, deve-se excluir a inflamação do trato urinário e, nos homens, além disso, a prostatite.

A administração do site não avalia recomendações e avaliações sobre tratamentos, medicamentos e especialistas. Lembre-se que a discussão é conduzida não apenas por médicos, mas também por leitores comuns, portanto alguns conselhos podem ser perigosos para a saúde. Antes de qualquer tratamento ou ingestão de medicamentos, recomendamos consultar um especialista!

>> não dependente de insulina

Cansado disso tipo de diabetes injeções de insulina não são necessárias, porque o pâncreas funciona como numa pessoa saudável e o sangue do paciente contém uma quantidade normal de insulina ou até superior ao normal.

Por que razões o diabetes progride? Em pessoas com diabetes não dependente de insulina, a sensibilidade de todas as células à insulina é reduzida. Existe insulina, mas o acesso às células está bem fechado. E toda a insulina produzida pelo pâncreas não é utilizada para o fim a que se destina. O açúcar novamente não entra nas células, sua concentração no sangue aumenta e todo o padrão sinais de diabetes. Mas existem muitas células no corpo, sua suscetibilidade diminui de forma discreta, desigual, então o doente se sente muito melhor do que um paciente com diabetes tipo I. Um paciente com diabetes tipo II pode não saber de sua doença por muito tempo. Ele sente uma leve boca seca, sede, comichão na pele, às vezes a doença pode se manifestar como inflamação pustulosa na pele e nas membranas mucosas, candidíase, doenças gengivais, perda de dentes e diminuição da visão. Isso se explica pelo fato de o açúcar que não entra nas células passar para as paredes dos vasos sanguíneos ou através da pele. E no açúcar paciente diabético Bactérias e fungos se reproduzem bem.

Se medirmos o açúcar no sangue nestes pacientes, encontraremos apenas um ligeiro aumento (8-9 mmol/l com o estômago vazio). Às vezes, com o estômago vazio, encontraremos níveis normais de glicose no sangue, e somente após uma carga de carboidratos ela aumentará.

Para detectar esse tipo de diabetes, um programa de triagem está em andamento em nossa cidade. Se você foi diagnosticado com níveis elevados de açúcar no sangue uma vez, isso não é motivo para pânico. Você só precisa entrar em contato definitivamente com um endocrinologista do seu local de residência, e ele prescreverá exames repetidos. Se, como resultado dos exames, você tiver dois níveis elevados de açúcar no sangue, não há nada que você possa fazer a respeito, isso é diabetes, e você precisa iniciar o tratamento, mesmo que nada o incomode ainda. As complicações são sempre mais fáceis de prevenir do que tratar.

Por que as células perdem a sensibilidade à insulina?

Existem duas razões principais: obesidade (as células ficam obstruídas com inclusões de gordura) e envelhecimento. É por isso diabetes tipo II Os médicos também chamam isso de diabetes em idosos e com sobrepeso. Além do mais, alto risco tem diabetes parentes de diabéticos, mulheres que tinham gravidez patológica ou que deu à luz crianças com peso superior a 4 kg. Portanto, se você tem diabetes, aconselhe seus parentes a testarem o açúcar no ponto de triagem local. Isso lhes permitirá detectar a doença a tempo e evitar muitas surpresas desagradáveis.

Você provavelmente pode adivinhar como esse diabetes é tratado. Em primeiro lugar tratamento para diabetes tipo IIé uma dieta com limitação de carboidratos e calorias, que visa perder peso e restaurar a sensibilidade celular à insulina. Se a dieta por si só não puder curar um paciente diabético, são adicionados ao tratamento comprimidos hipoglicemiantes, que também ajudam a insulina do próprio paciente a começar a fazer efeito. Devem ser tomados regularmente, duas ou (menos frequentemente) três vezes ao dia, durante cerca de 30-40 minutos. antes das refeições. Um paciente diabético pode alterar a dose ou parar de tomar os comprimidos somente conforme orientação do médico. Muitas pessoas ficam confusas com as anotações que dizem que os comprimidos podem ter efeito tóxico no fígado ou nos rins. Mas, na verdade, as pílulas só são tóxicas para grupos especiais pacientes que sofrem de cirrose hepática ou insuficiência renal. Nestes casos, o médico sugere imediatamente a mudança para insulina. Em todos os outros casos é muito mais perigoso alto nível açúcar no sangue. Mesmo que você se sinta bem com um nível de açúcar de 8-9 mmol/l com o estômago vazio e 11-12 mmol/l após as refeições, o açúcar não digerido obstrui os pequenos vasos sanguíneos, e depois de dez anos você viverá com diabetes mal controlada Os olhos, rins e vasos sanguíneos das pernas começam a sofrer. Portanto, é muito importante garantir que o nível de açúcar no sangue de um diabético seja igual ao de uma pessoa saudável.

Às vezes, no tratamento do diabetes tipo II é necessário o uso de insulina. Isto acontece nos casos em que diabético Há muitos anos ele não segue uma dieta alimentar e não toma regularmente os medicamentos prescritos. Então seu pâncreas se esgota gradualmente - e as injeções não podem ser evitadas. Se a sua diabetes o trouxe a este ponto, aconselho-o vivamente a não resistir e a não adiar o seu “encontro com a agulha”. Se a insulina for indicada, você se sentirá muito melhor com ela do que sem ela. No entanto, você tem o poder de evitar a mudança para a insulina. Para fazer isso, você só precisa levar a sério as prescrições do seu médico para neutralizar o diabetes.

E mais longe. Mão Única tratamento para diabetes O tipo II será fitoterápico. Muitas ervas podem restaurar a sensibilidade das células à insulina. Também é bom para reduzir o açúcar exercício físico. A única ressalva: você nunca sabe com antecedência qual erva ajudará quem tem diabetes (ao contrário dos comprimidos, que com certeza ajudarão a todos). Portanto, você pode experimentar ervas, mas com sabedoria e não em detrimento da saúde, seguindo todas as prescrições do médico. As ervas também são úteis para o diabetes dependente de insulina - elas ajudam a insulina a interagir melhor com as células do corpo.

PREFÁCIO

A diabetes mellitus é um dos problemas mais graves, cuja escala continua a aumentar e que afecta pessoas de todas as idades e de todos os países.

O diabetes mellitus ocupa o terceiro lugar entre as causas imediatas de morte depois das doenças cardiovasculares e doenças oncológicas Portanto, a solução para muitas questões relacionadas com o problema desta doença tem sido colocada ao nível das tarefas estatais em muitos países.

Já se acumularam evidências em todo o mundo de que controle eficaz o diabetes pode minimizar ou prevenir muitas de suas complicações associadas.

O papel mais importante no manejo do diabetes mellitus, juntamente com o fornecimento de medicamentos, é desempenhado por uma equipe composta por pessoal médico bem treinado (médico, enfermeiro, nutricionista, psicólogo) e um paciente bem treinado e motivado para atingir seus objetivos. .

Este manual foi desenvolvido para a formação profissional de clínicos gerais, endocrinologistas e diabetologistas e é fruto da cooperação internacional entre o Ministério da Saúde russo, o Bureau Europeu da OMS e a Novo-Nordisk. Acreditámos que a conjugação de esforços nos permitiria obter os resultados mais significativos, o que corresponde plenamente aos objectivos definidos pela Declaração de São Vicente e, claro, às principais orientações do Programa Nacional de Combate à Diabetes Mellitus.

Diabetologista-chefe do Ministério da Saúde da Federação Russa
Professor A.S.Ametov

PATOGÊNESE DO DIABETES MELLITUS NÃO DEPENDENTE DE INSULINA

Pesquisas e descobertas importantes nos últimos 10 anos melhoraram significativamente a qualidade de vida de muitas pessoas com diabetes. No entanto, juntamente com novas melhorias no controlo metabólico, a tarefa de compreender os princípios fundamentais da doença, determinar o risco e compreender as causas das complicações continua a ser urgente.

O diabetes mellitus não dependente de insulina (NIDDM) ou diabetes mellitus tipo II é um grupo de distúrbios heterogêneos do metabolismo de carboidratos. E isso explica, em primeiro lugar, a ausência de uma teoria única geralmente aceita sobre a patogênese desta doença, embora conquistas modernas a compreensão da fisiopatologia do NIDDM e das suas muitas complicações levou a mudanças notáveis ​​no tratamento desta doença comum. Graças à contribuição do mundo Ciência Biológica, muitos aspectos da patogênese do NIDDM foram esclarecidos e algumas formas de normalizar os processos metabólicos nesta doença foram encontradas.

Base genética do diabetes mellitus não dependente de insulina. Actualmente, a base genética do NIDDM não está em dúvida. Além disso, deve notar-se que os determinantes genéticos na DMNID são ainda mais importantes do que na diabetes tipo 1. A base genética do NIDDM é confirmada pelo fato de que em gêmeos idênticos o NIDDM quase sempre se desenvolve (95-100%) em ambos. Ao mesmo tempo, o defeito genético que determina o desenvolvimento do NIDDM não foi totalmente decifrado. Da perspectiva hoje duas opções estão sendo consideradas. Primeiro: dois genes independentes estão envolvidos na patogênese do NIDDM, um é responsável pela secreção prejudicada de insulina, o segundo causa o desenvolvimento de resistência à insulina. A possibilidade de um defeito geral no sistema de reconhecimento de glicose pelas células B ou tecidos periféricos também está sendo considerada, resultando em uma diminuição no transporte de glicose ou em uma diminuição na resposta das células B estimulada pela glicose.

O risco de desenvolver diabetes tipo II aumenta de 2 a 6 vezes se seus pais ou familiares próximos tiverem diabetes.

A relação entre diabetes mellitus não dependente de insulina e obesidade. O risco de desenvolver NIDDM dobra com obesidade grau 1, 5 vezes com grau médio obesidade e mais de 10 vezes em caso de obesidade grau III. Além disso, a distribuição da gordura abdominal está mais intimamente associada ao desenvolvimento de distúrbios metabólicos (incluindo hiperinsulinemia, hipertensão, hipertrigliceridemia, resistência à insulina e diabetes mellitus tipo II) do que a distribuição da gordura periférica ou a distribuição da gordura em partes típicas do corpo.

A hipótese do fenótipo do “déficit”. Nos últimos anos, a hipótese de um fenótipo “deficiente” tem atraído particular interesse. A essência desta hipótese é que a nutrição insuficiente durante o desenvolvimento fetal ou no período pós-natal precoce é uma das principais razões para o atraso no desenvolvimento da função pancreática endócrina e na predisposição ao NIDDM.

Pode parecer duvidoso que os fenômenos que se desenvolvem nos primeiros dois anos de existência de uma criança sejam capazes de causar mudanças funções endócrinas aos 50-70 anos de vida. No entanto, deve-se notar que um óvulo fertilizado se desenvolve em um feto completo, passando por 42 ciclos de divisão celular, enquanto após o nascimento e ao longo de toda a nossa vida, ocorrem apenas mais 5 ciclos de divisão. Além disso, o número de divisões celulares varia em diferentes tecidos. Um recém-nascido adulto possui um conjunto completo de neurônios no cérebro, glomérulos renais e apenas 50% do conjunto de células beta no pâncreas adulto. Portanto, a influência de vários fatores prejudiciais pode afetar a morfologia e função das células beta com o aumento da idade.

"Esgotamento" do pâncreas. Segundo um dos maiores especialistas na área de patogênese do NIDDM, R. A. de Fronzo, o diabetes mellitus não dependente de insulina ocorre como consequência de um desequilíbrio entre a sensibilidade à insulina e a secreção de insulina. Numerosos estudos sobre esta questão têm mostrado que a maioria sinal precoce NIDDM é uma interrupção da capacidade do corpo de responder à insulina. Enquanto o pâncreas for capaz de aumentar a secreção de insulina para superar a resistência à insulina, a tolerância à glicose permanecerá normal. No entanto, com o tempo, as células beta perdem a capacidade de manter um nível suficiente de secreção de insulina, a insulinopenia relativa leva à tolerância diminuída à glicose e, gradualmente, ao diabetes mellitus evidente. O motivo da “exaustão” do pâncreas não é totalmente compreendido, bem como o motivo da perda da primeira fase de secreção de insulina no NIDDM.

Mecanismos de desenvolvimento de hiperglicemia.
É bem sabido que existem duas fontes principais de glicose que entram no sangue:

• a glicose em jejum é produzida diretamente pelo fígado,
• Depois de comer, a glicose é absorvida dos alimentos no intestino.

A insulina, por sua vez, regula os níveis de glicose através de dois mecanismos. Em primeiro lugar, a insulina provoca uma diminuição na produção de glicose pelo fígado e um aumento na síntese de glicogênio e, em segundo lugar, aumenta o transporte e o metabolismo da glicose nos tecidos periféricos, em particular nas células adiposas e musculares.

Além disso, a produção hepática de glicose é controlada pelo glucagon e pelas catecolaminas, que estimulam a liberação hepática de glicose e, portanto, atuam como antagonistas da ação da insulina.

Semelhante à ação da insulina em nesse caso atua a glicose, que, de acordo com o princípio do feedback interno, suprime a produção de glicose pelo fígado.

Assim, conhecendo as principais fontes de entrada de glicose no sangue e os principais mecanismos de regulação glicêmica, podemos concluir que a perturbação da homeostase da glicose no NIDDM é possível como resultado de patologia em pelo menos três níveis diferentes:

• o pâncreas, onde pode ocorrer uma perturbação do mecanismo de reconhecimento da glicose e, como resultado, uma perturbação da secreção de insulina;
• tecidos periféricos, onde as células podem tornar-se resistentes à insulina, levando a um transporte e metabolismo insuficientes da glicose;
• o fígado, onde aumenta a produção de glicose, causada por uma perturbação do mecanismo normal (feedback) de sua supressão pela insulina ou glicose, ou, pelo contrário, devido à estimulação excessiva por glucagon ou catecolaminas.

Todos estes factores estão envolvidos, de uma forma ou de outra, na patogénese da NIDDM. Qual deles está liderando? Opinião geral não nesta questão, apesar do enorme material de pesquisa acumulado.

Causas da secreção prejudicada de insulina:
1) diminuição da massa das células beta do pâncreas,
2) disfunção das células beta com seu número inalterado,
3) uma combinação de diminuição da massa de células beta com sua disfunção.

A etiologia da perda de massa de células beta no NIDDM não é completamente conhecida. Estudos de autópsia mostraram uma diminuição no tamanho das ilhotas de Langerhans e na massa de células beta em 40-60% do normal. Considerando Várias razões perda de massa de células B e comprometimento de sua função, é necessário insistir no fenômeno da “glicotoxicidade”. Foi demonstrado que a própria hiperglicemia crônica pode causar distúrbios estruturais das ilhotas e uma diminuição na secreção de insulina, enquanto a hiperglicemia reduz a capacidade da insulina de estimular a captação de glicose nos tecidos periféricos. Não é por acaso que um dos mais destacados diabetologistas do nosso tempo, Dr. Harold Rifkin, propôs incluir o termo “glicotoxicidade” no vocabulário cotidiano de um médico diabético.

Nos últimos anos, alguma atenção dos cientistas da diabetes foi atraída para estudos que observaram alterações na morfologia das células beta, incluindo fibrose das ilhotas e acumulação de amiloide. Há relativamente pouco tempo, foi descoberto que a amiloide consiste em uma proteína específica chamada amilina, cuja estrutura é de 37 aminoácidos. Estudos in vitro demonstraram que a amilina reduz a captação de glicose e suprime a secreção de insulina em células beta isoladas. Foi levantada a hipótese de que, devido ao defeito primário ao nível das células beta no NIDDM, caracterizado pela conversão deficiente de pró-insulina em insulina, a amilina (um participante normal neste processo) é depositada nas células beta e reduz ainda mais a secreção de insulina.

Uma das áreas mais controversas da patogênese do NIDDM é a questão da secreção de insulina nesta doença. Diferente pessoas saudáveis nos quais a administração de glicose causa um aumento transitório na glicemia e na insulinemia, em pacientes com DMNID, os níveis de insulina basal estão mais frequentemente dentro dos limites normais ou elevados, e a liberação de insulina estimulada pela glicose é prejudicada. Abaixo, a tabela fornece uma análise de 32 publicações relacionadas à secreção basal de insulina e à resposta das células B a uma carga de glicose. A maioria dos pesquisadores observa que no NIDDM há uma perda da chamada primeira fase da secreção de insulina em resposta à estimulação intravenosa com glicose.

Resposta da insulina à carga de glicose em pacientes não obesos com NIDDM (análise de 32 publicações)

Embora a resposta precoce da insulina seja “perdida” quando os níveis de glicose plasmática excedem 6,33 a 6,66 mmol/L, as concentrações basais de insulina são normais ou mesmo elevadas, refletindo assim um aumento na taxa de secreção de insulina em resposta ao aumento da glicemia de jejum. Em níveis de glicemia de jejum de 6,66 a 9,99 mmol/L, a resposta total à insulina pode ser normal, elevada ou diminuída, mas geralmente está inversamente relacionada à hiperglicemia basal. A níveis de glicose plasmática de 9,99-16,65 mmol/l, ambas as fases (inicial e tardia) da secreção de insulina tornam-se acentuadamente enfraquecidas.

Assim, a resposta absoluta à glicose no NIDDM é muito diferente - desde excessivamente aumentada, especialmente em pacientes com sobrepeso, até significativamente reduzida em pacientes com uma forma grave da doença. A avaliação da produção e secreção de insulina só pode ser realizada comparando os níveis de insulinemia e glicemia. Com níveis de glicose significativamente elevados, torna-se claro que a libertação de insulina em resposta à estimulação da glicose na NIDDM está de facto gravemente prejudicada.

A este respeito, foi sugerido que uma diminuição na resposta das células beta à glicose é o distúrbio primário nesta patologia. Qualquer fator, como a obesidade, que aumente a demanda pelas células beta pode potencialmente causar diminuição da tolerância à glicose e diabetes mellitus, principalmente através do comprometimento progressivo da liberação de insulina.

Existe uma opinião de que uma diminuição na resposta da insulina à glicose é um marcador precoce, possivelmente genético, do NIDDM. Além disso, a resposta secretora das células beta à arginina, glucagon e catecolaminas está geralmente dentro dos limites normais, o que indica uma alteração selectiva no mecanismo de detecção da glicose na NIDDM.

Radioimunoensaio de insulina imunorreativa. Apesar da extrema popularidade do radioimunoensaio de insulina imunorreativa, existe uma opinião de que métodos modernos A determinação imunoquímica dos níveis de insulina não permite obter um quadro completo da secreção do hormônio, enquanto seu nível real é significativamente reduzido.

Acredita-se que o radioimunoensaio de insulina determine a soma de todas as moléculas semelhantes à insulina e à pró-insulina no plasma.

Diminuição da atividade da insulina na periferia e no fígado. Este é um dos conceitos mais recentes subjacentes à patogênese do NIDDM. Está no fato de que, junto com a diminuição da secreção, ocorre uma diminuição da atividade da insulina na periferia e no fígado. Em pacientes com hiperglicemia moderada, o principal defeito é a diminuição da sensibilidade à insulina ao nível dos tecidos periféricos, principalmente nos músculos. Com hiperglicemia de jejum significativa, um fator adicional é o aumento da produção de glicose pelo fígado.

Resistência a insulina. Nem todos os cientistas da diabetes partilham da opinião de que a diminuição da actividade funcional das células beta em relação à secreção de insulina é a principal causa. característica distintiva NIDDM, muitos deles acreditam que a resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina desempenha um papel importante na patogênese desta doença. Sabe-se que em alguns pacientes com diabetes mellitus tipo II, os níveis normais de insulina basal não afetam os níveis de glicose no sangue e, em alguns casos, mesmo níveis elevados de insulina não conseguem normalizar a glicemia. Este fenômeno é chamado de resistência à insulina.

Sabe-se que os principais órgãos-alvo da ação da insulina são o fígado, o músculo e o tecido adiposo. O primeiro passo na ação da insulina na célula é a sua ligação a moléculas específicas localizadas na superfície externa membranas celulares chamadas receptores. O receptor ativado pela insulina inclui uma cadeia de processos intracelulares típicos da resposta à insulina (desencadeando a atividade da tirosina quinase, melhorando os processos de fosforilação).

Uma célula pode tornar-se resistente em dois níveis: ao nível do receptor de insulina e ao nível das vias pós-receptoras. Além disso, a resistência à insulina pode ser devida à produção de uma molécula de insulina alterada, por um lado, e ao fenómeno de conversão incompleta da pró-insulina em insulina, por outro.

A produção de uma molécula de insulina defeituosa é baseada em uma mutação no gene estrutural da insulina e, neste caso, estamos falando de apenas uma violação da sequência de aminoácidos na molécula de insulina. Na posição 24 da cadeia B, está presente leucina em vez de fenilalanina, o que leva à diminuição da atividade biológica, com níveis normais de insulina imunorreativa.

Como resultado de um defeito no gene estrutural da pró-insulina, a sua conversão em insulina não é totalmente realizada. Forma-se um excesso de pró-insulina, que tem menor Atividade biológica do que a insulina. A pró-insulina tem reação cruzada pronunciada com a insulina, e o radioimunoensaio da insulina dá a impressão de seu excesso.

Considerando o fenômeno da resistência à insulina no NIDDM, deve-se atentar também para o grupo denominado - antagonistas da insulina na circulação sanguínea. Este grupo deve incluir: 1) hormônios contra-insulares; 2) anticorpos para insulina; 3) anticorpos para receptores de insulina.

No que diz respeito aos hormônios contrarreguladores, deve-se destacar que sua lista é bem conhecida (hormônio do crescimento, cortisol, hormônios tireoidianos, tireotropina, lactogênio placentário, prolactina, ACTH, glucagon, catecolaminas) e o mecanismo de sua ação contrarreguladora foi suficientemente estudado, embora ainda haja uma série de questões que precisam de esclarecimento. Em primeiro lugar, estamos a falar de resistência à insulina, causando perturbação controle da produção de glicose pelo fígado. No NIDDM, a produção de glicose no fígado não diminui, o que leva à hiperglicemia. A interrupção dos mecanismos que regulam a produção de glicose no fígado pode ocorrer em diferentes níveis:

• supressão insuficiente da produção de glicose pela insulina, refletindo o papel do fígado na resistência geral à insulina;
• resistência ao efeito supressor fisiológico da glicose devido à hiperglicemia prolongada;
• aumento absoluto ou relativo na atividade de hormônios contrarreguladores.

Tanto os defeitos do receptor como do pós-receptor desempenham um papel na existência de resistência à insulina no NIDDM. Nos últimos anos, uma quantidade significativa de dados sobre a estrutura e função de receptor de insulina, bem como os mecanismos de sua interação com a insulina. A fosforilação/desfosforilação das principais proteínas intracelulares é importante mecanismo de sinalização, que conecta a ligação da insulina e a ação intracelular da insulina. O receptor de insulina é uma glicoproteína complexa que consiste em duas subunidades alfa e duas subunidades beta ligadas por ligações dissulfeto. A subunidade alfa do receptor de insulina está localizada fora da célula e contém um domínio de ligação à insulina, a subunidade beta é direcionada para dentro e é uma proteína transmembrana. A fosforilação da subunidade beta do receptor de insulina, seguida pela ativação da tirosina quinase, é um importante segundo mediador da ação do hormônio. Em indivíduos que não têm diabetes mellitus, a atividade da tirosina quinase aumenta em proporção linear aos níveis de glicose na faixa de concentrações plasmáticas fisiológicas de insulina, enquanto em pacientes com NIDDM e indivíduos com sobrepeso, a atividade da tirosina quinase é reduzida em 50% ou mais.

É oportuno relembrar a teoria dos receptores de reserva, segundo a qual numa determinada unidade de tempo apenas 10% dos receptores participam da interação da insulina com o receptor, os restantes 90% estão em estado “livre”. Além disso, qual dos receptores em Tempo dado interage com a insulina - um acidente estatístico.

Um número significativo de estudos demonstrou que a ligação da insulina aos monócitos e adipócitos em pacientes com DMNID é reduzida em média 30%. A diminuição da ligação à insulina ocorre como resultado da diminuição do número de receptores de insulina, ao mesmo tempo que a força de atração da insulina não muda. Além da diminuição do número de receptores de insulina na superfície celular, são possíveis vários defeitos na internalização dos receptores. Contudo, estes fenómenos devem ser avaliados com cautela. Existem factos que indicam que uma diminuição na ligação da insulina ao receptor não pode explicar completamente o defeito na acção da hormona na NIDDM. Em particular, foi encontrada uma diminuição no número de receptores de insulina em apenas 2/3 dos pacientes com DMNID, especialmente em pacientes com hiperglicemia de jejum significativa.

Deve-se notar que em indivíduos com tolerância diminuída à glicose, muito provavelmente, há apenas um pequeno defeito na ligação da insulina ao receptor, enquanto em pacientes com DMNID com hiperglicemia de jejum moderada a grave, o desenvolvimento de resistência à insulina é devido a um defeito na ação pós-receptor da insulina.

Assim, a diminuição do número de receptores de insulina desempenha um papel, mas não é o único factor que contribui para o desenvolvimento da resistência à insulina.

Nos tecidos periféricos, a captação de glicose é reduzida em mais de 55%. Este distúrbio baseia-se, por um lado, em processos que resultam na diminuição do número de receptores de insulina, por outro lado, na diminuição do número de transportadores de glicose - proteínas localizadas na superfície interna das membranas celulares e garantindo o transporte de glicose para dentro da célula.

Atualmente, existem 2 classes de transportadores de glicose – GluT:
1 - Na+ - cotransportadores que transportam glicose contra um gradiente de concentração, acoplando a captação de Na+ e a captação de glicose.
II - transportadores leves que transportam glicose potencializando mecanismos de transporte passivo.

Os transportadores de glicose têm sido objeto de intensa pesquisa nos últimos cinco anos. Foi possível decifrar sua sequência de DNA e determinar sua função. 5 transportadores de glicose foram descritos com uma distribuição clara no nível vários órgãos e tecidos. Em particular, GluT.1 e GluT.3 são responsáveis ​​​​pela captação principal ou constituinte da glicose, GluT.2 - transporte de glicose para o hepatócito e, em parte, para as células epiteliais do intestino delgado e rins, GluT .4 - responsável pela captação de glicose estimulada pela insulina no músculo e no tecido adiposo, GluT.5 - transporte intercelular para células epiteliais.

A atividade do transporte de glicose no NIDDM tem sido amplamente estudada e muitos estudos demonstraram que ela diminui nos adipócitos e nos músculos.

Assim, em estados de resistência à insulina, a actividade de transporte de glicose estimulada ao máximo é reduzida. Esta resistência está associada a uma aparente redução nos transportadores de glicose no tecido muscular e adiposo e a uma redução na translocação do transportador em resposta à insulina.

Apesar da presença de hiperinsulinemia compensatória em jejum, no estado pós-absortivo, a produção hepática de glicose permanece inalterada ou aumentada, enquanto a eficiência da captação de glicose nos tecidos diminui. A produção de glicose pelo fígado aumenta devido ao aumento da gliconeogênese. No tecido muscular, a ação prejudicada da insulina está associada a alterações na atividade da tirosina quinase do receptor de insulina, diminuição do transporte de glicose e diminuição da síntese de glicogênio. Nos estágios iniciais do NIDDM, o principal defeito é a incapacidade da insulina de estimular a captação de glicose e sua deposição como glicogênio.

Outros mecanismos potenciais para explicar a resistência à insulina incluem aumento da oxidação lipídica, alterações na densidade capilar do músculo esquelético, transporte prejudicado de insulina através do endotélio vascular, aumento dos níveis de amilina e toxicidade da glicose.

CLÍNICA E DIAGNÓSTICO DE NIDSD

Via de regra, o NIDDM se desenvolve em pessoas com mais de 40 anos de idade. O início da doença na maioria dos casos é gradual. Com a exceção de casos raros condições hiperosmolares hiperglicêmicas, o diabetes mellitus tipo 2 não complicado não se manifesta com sintomas clássicos e não é diagnosticado por muito tempo. A detecção de tolerância diminuída à glicose ocorre acidentalmente durante o rastreio de rotina ou durante o exame clínico de pacientes com doenças frequentemente combinadas com NIDDM. Na coleta da anamnese, revelam-se retrospectivamente os primeiros sintomas da doença: polidipsia, poliúria, perda de peso, aumento da fadiga, diminuição da tolerância à atividade física, aumento do apetite, cãibras musculares, erros de refração transitórios, suscetibilidade a doenças infecciosas (pele, trato urinário), coceira, distúrbios sensoriais, diminuição da libido e impotência.

A heterogeneidade do NIDDM determina a natureza do início da doença:

• hiperglicemia, aumento dos níveis de ácidos graxos livres no soro sanguíneo - 100%,
• obesidade - 80 %,
• hiperinsulinemia em jejum - 80 %,
• Hipertensão essencial - 50 %,
• dislipidemia (aumento de triglicerídeos, diminuição do colesterol HDL) - 50%,
• doenças cardiovasculares - 30 %,
• retinopatia diabética, neuropatia - 15 %,
• nefropatia - 5 %.

Diagnóstico de diabetes mellitus.
Ameaçados em termos de desenvolvimento do NIDDM estão:
1) pacientes com os sintomas acima,
2) pacientes com alto risco de desenvolver diabetes mellitus - pessoas que têm um dos pais com diabetes; o segundo de gêmeos, se um deles tiver diabetes; mães cujos filhos tiveram peso ao nascer superior a 4.500 g ou malformação congênita; mulheres com histórico de abortos espontâneos,
3) pacientes com doenças frequentemente associadas ao diabetes (obesidade, hipertensão arterial, síndrome dos ovários policísticos),
4) pacientes com pancreatite, hipertireoidismo, acromegalia, feocromocitoma, síndrome de Cushing,
5) pacientes em uso prolongado de terapia diabetogênica (estrogênios sintéticos, diuréticos, corticosteróides).

Se, durante o exame, o nível de glicemia em jejum exceder (ou for igual a) 140 mg% (7,8 mmol/l) com duas medições, é diagnosticado diabetes mellitus. Caso contrário, é necessário um teste oral de tolerância à glicose. Com base em recomendações Organização Mundial saúde, a metodologia para a realização do teste de tolerância à glicose é a seguinte: pela manhã com o estômago vazio, após exame de glicemia, o paciente toma 75 g de glicose por via oral, depois 1 hora e 2 horas após a carga examinam sangue capilar para conteúdo de glicose.

Classificação dos resultados dos testes orais de tolerância à glicose de acordo com as recomendações da OMS (os dados devem ser confirmados por dois testes consecutivos)

GESTÃO DO DIABETES MELLITUS NÃO DEPENDENTE DE INSULINA

Principais tarefas:
1. Alcançar um bom controle metabólico e bioquímico.
2. Prevenir o desenvolvimento de complicações vasculares.

Soluções:
terapia dietética,
exercício físico,
tratamento medicamentoso.

Objetivos da terapia para NIDDM
Dependendo da idade:
1) em pacientes jovens e de meia idade - alívio dos sintomas do diabetes mellitus e melhora do prognóstico a longo prazo,
2) em idosos (pacientes com mais de 65 anos) - alívio dos sintomas da doença.

De acordo com os critérios propostos pelo European NIDDM Policy Group:

O manejo do diabetes em longo prazo inclui atenção cuidadosa à nutrição, gasto energético e tratamento medicamentoso. O sucesso da terapia depende de quão envolvido o paciente está no programa de tratamento. A motivação e o comportamento do paciente são fatores críticos na elaboração de um plano terapêutico.

TERAPIA DIETÉTICA NIDSD

Os principais objetivos da dietoterapia:

• prevenção da hiperglicemia pós-prandial,
• redução do excesso de peso corporal,
• correção de dislipidemia concomitante,
• reduzindo o risco de complicações tardias,
• fornecimento de necessário nutrientes, vitaminas e microelementos.

As recomendações modernas para a terapia dietética do NIDDM baseiam-se nas seguintes regras fundamentais:
1) reduzir a ingestão de calorias,
2) refeições fracionadas (5-6 vezes ao dia),
3) exclusão de mono e dissacarídeos da dieta,
4) limitar o consumo de gorduras saturadas,
5) redução da ingestão de colesterol (menos de 300 g por dia),
6) consumo de alimentos ricos em fibras alimentares,
7) redução da ingestão de álcool (menos de 30 g por dia).

O conteúdo calórico dos alimentos é calculado em função do peso corporal e da natureza do gasto energético. Recomenda-se que pacientes com NIDDM recebam uma dieta com conteúdo calórico de 20 a 25 kcal por quilograma de peso corporal real. Na presença de obesidade, a ingestão calórica diária é reduzida de acordo com a porcentagem de excesso de peso corporal para 15 - 17 kcal por quilograma (1100 - 1200 kcal por dia).

Indicadores de dependência necessidade diária corpo em energia a partir do peso corporal (em repouso absoluto).

No cálculo da ingestão calórica diária, é necessário levar em consideração a natureza da atividade laboral do paciente.

Cálculo da ingestão calórica diária levando em consideração os custos energéticos da atividade laboral.

* ingestão calórica diária em estado de repouso absoluto

A composição das calorias diárias deve ser a seguinte:
carboidratos 50%, proteínas 15-20%, gorduras 30-35%. A dieta de um paciente com DMNID deve sempre ter um efeito positivo no metabolismo lipídico. Os princípios básicos de uma dieta hipolipemiante de acordo com as recomendações da Sociedade Europeia de Aterosclerose são apresentados a seguir:

Recomendações	Principais fontes
1. Reduza a ingestão de gordura	Manteiga, margarina, leite integral, creme de leite, sorvete, queijos duros e moles, carnes gordurosas.
II. Reduzindo a ingestão de gordura saturada	Carne de porco, carne de pato, enchidos e enchidos, patês, natas, coco.
III. Aumento da ingestão de alimentos ricos em proteínas e pobres em ácidos graxos saturados	Peixe, frango, peru, caça, vitela.
4. Aumentar o consumo de carboidratos complexos, fibras de cereais, frutas e vegetais.	Todos os tipos de vegetais frescos e congelados, frutas, todos os tipos de grãos, arroz.
V. Pequeno aumento conteúdo de ácidos graxos insaturados e poliinsaturados simples.	Óleos de girassol, soja, azeitona e colza.
VI. Ingestão reduzida de colesterol.	Cérebro, rins, língua, ovos (não mais que 1-2 gemas por semana), fígado (não mais que duas vezes por mês).

A distribuição da gordura na dieta deve ser a seguinte:
1/3 - gorduras saturadas(gorduras animais)
1/3 - insaturado simples ácido graxo (óleos vegetais)
1/3 - ácidos graxos poliinsaturados (óleos vegetais, peixes).

É aconselhável incluir alimentos ricos em fibra dietética(18-25 g por dia), pois melhora a utilização dos carboidratos pelos tecidos, reduz a absorção de glicose no intestino e reduz significativamente a glicemia e a glicosúria. Para monitorar a adequação da dietoterapia, recomenda-se a utilização de um sistema de contagem de “unidades de carboidratos”, cuja utilização permite controlar rigorosamente a quantidade de carboidratos que o paciente recebe e facilitará o autocontrole.

Acredita-se que a redução das calorias da dieta através da redução da gordura saturada pode ter um efeito positivo nos perfis lipídicos e lipoproteicos, mesmo na ausência de perda de peso em indivíduos sem diabetes. As informações sobre o papel de tais mudanças na dietoterapia em pacientes com DMNID são contraditórias. A polêmica diz respeito à questão de quais alimentos devem reduzir o consumo de gorduras saturadas: carboidratos, gorduras mono ou poliinsaturadas. Segundo o famoso diabetologista H.E. Lebovitz, apenas 5 a 8% dos pacientes com NIDDM conseguem controlar a glicemia com uma combinação de dieta e exercício, os restantes 92% dos pacientes necessitam de sulfonamidas.

ATIVIDADE FÍSICA NO TRATAMENTO DE NIDSD

• intensidade
• duração
• frequência
• consumo de energia

ESTAR DETERMINADO
idade, inicial atividade física e o estado geral do paciente.

Pacientes com NIDDM são recomendados diariamente, mesmo tipo, atividade física dosada e adequada, levando em consideração o estado do sistema cardiovascular. sistema vascular, níveis de pressão arterial e tolerância a eles. Quanto maior o valor inicial pressão arterial, menor será a tolerância ao exercício em pacientes com DMNID.

Sabe-se que o exercício físico reduz a glicemia quando a concentração inicial de glicose no sangue não ultrapassa 14 mmol/l, provoca seu aumento e potencializa a cetogênese quando a glicemia é superior a 14 mmol/l no início do exercício. Executando atividade física requer monitoramento cuidadoso da glicemia antes, durante e após o exercício, e em pacientes com doenças cardiovasculares concomitantes, também monitoramento de ECG.

O efeito da atividade física no metabolismo, na regulação hormonal e no sistema circulatório.

Metabolismo e sistema de coagulação sanguínea.

• aumentando a tolerância à glicose
• redução nos níveis de triglicerídeos
• aumento dos níveis de colesterol HDL
• aumento da atividade fibrinolítica do sangue
• diminuição da viscosidade do sangue e agregação plaquetária
• diminuição dos níveis de fibrinogênio

Regulação hormonal

• redução da resistência à insulina e hiperinsulinemia
• redução dos hormônios do estresse
• aumento dos níveis de endorfina
• aumento de testosterona

Sistema de circulação

• aumentando a eficiência do débito cardíaco
• aumentando a estabilidade elétrica do miocárdio
• diminuição do consumo de oxigênio pelo músculo cardíaco
• reduzindo a pressão arterial
• melhor circulação sanguínea nos músculos

As atividades físicas preferidas pelos pacientes com DMNID são caminhar, nadar, remar, andar de bicicleta e esquiar. Para os idosos, 30-45 minutos são suficientes. caminhada diária.

As mudanças no estilo de vida para o NIDDM incluem dieta, exercícios e redução do estresse.

REDUZIR O ESTRESSE:

• mudança de situação
• mudando percepções
• relaxamento

Tratamento de NIDDM com hipoglicemiantes orais

O tratamento medicamentoso deve ser prescrito a um paciente com DMNID se níveis bons ou satisfatórios de controle glicêmico não puderem ser alcançados através de uma combinação de dieta e exercício.

Medicamentos orais para baixar a glicose ou insulina?
A alternativa farmacológica depende dos seguintes fatores:

• gravidade da doença (grau de hiperglicemia, presença ou ausência de sintomas clínicos),
• a condição do paciente (presença ou ausência de doenças concomitantes),
• preferência do paciente (se ele estiver bem informado quanto ao uso, terapêutica esperada e possíveis efeitos colaterais, medicamentos orais e insulina),
• motivação do paciente,
• idade e peso do paciente.

Inibidores da alfa-glicosidase.
Novas opções terapêuticas surgiram com a descoberta dos inibidores da alfa-glicosidase, que retardam a absorção de carboidratos no intestino delgado. Pseudotetrassacarídeo de acarbose - glucobay (Bayer, Alemanha) - inibidor eficaz alfa-glicosidase, retarda a absorção de glicose no intestino delgado, evita um aumento pós-prandial significativo da glicemia e da hiperinsulinemia.

Indicações para terapia com acarbose no NIDDM:

• controle glicêmico insatisfatório devido à dieta,
• “falha” no PSM em pacientes com níveis suficientes de secreção de insulina,
• controle insatisfatório durante o tratamento com metformina,
• hipertrigliceridemia em pacientes com bom controle glicêmico em dieta,
• hiperglicemia pós-prandial grave durante a terapia com insulina,
• redução da dose de insulina em pacientes que necessitam de insulina.

Regime de dosagem. O tratamento começa com uma dose de 0,05 g três vezes ao dia. Além disso, se necessário, a dose pode ser aumentada para 0,1 g e depois para 0,2 g três vezes ao dia. A dose média de acarbose é de 0,3 g, recomendando-se aumentar a dose do medicamento em intervalos de 1 a 2 semanas. Os comprimidos devem ser tomados sem mastigar, com uma pequena quantidade de líquido, imediatamente antes das refeições.

A acarbose é particularmente eficaz como monoterapia em pacientes com DMNID com níveis baixos de glicose no sangue em jejum e glicemia pós-prandial elevada. Pesquisas clínicas mostraram uma diminuição nos níveis de glicose em jejum em 10%, após as refeições em 20-30% e nos níveis de hemoglobina glicosilada em 0,6-2,5% após 12-24 semanas. tratamento. Nossa experiência com o uso de acarbose em pacientes com diabetes mellitus mostrou diminuição significativa da glicemia pós-prandial de 216,5 +/- 4,4 para 158,7 +/- 3,9 mg%, hemoglobina glicosilada de 10,12 +/- 0,20 para 7,95 +/- 0,16%, níveis de colesterol - em 9,8% do original e triglicerídeos - em 13,3%.

Importante efeito terapêutico acarbose é uma redução na hiperinsulinemia pós-prandial e nos níveis de triglicerídeos no sangue. Sua importância é grande, pois as lipoproteínas saturadas com triglicerídeos em pacientes com DMNID agravam a resistência à insulina e são fator de risco independente para o desenvolvimento de aterosclerose.

A vantagem do medicamento é a ausência de reações hipoglicêmicas, o que é especialmente importante em pacientes idosos.

Efeitos colaterais da acarbose:

• inchaço,
• diarréia,
• aumento da atividade das transaminases,
• diminuição do ferro sérico.

A principal contra-indicação O uso da acarbose está associado a doenças do trato gastrointestinal. Além disso, o medicamento não é recomendado para pacientes com gastroparesia por neuropatia diabética autonômica.

Derivados de sulfonilureia e acarbose. Em caso de controle glicêmico insatisfatório durante a terapia com sulfonamidas, a combinação da dose máxima de glibenclamida e acarbose na dose de 0,3 g por dia é a mais utilizada. Acarbose não altera a farmacocinética da glibenclamida. A combinação de PSM/acarbose pode reduzir o nível glicémico médio diário em 10-20% e o nível de HbA1c em 1-2%.

Insulina e acarbose. Em pacientes com NIDDM que necessitam de insulina, a melhora no controle glicêmico e a redução na dose de insulina exógena durante a terapia combinada com insulina/acarbose foram demonstradas de forma convincente. Os inibidores da alfaglicosidase são particularmente eficazes nos casos em que a hiperglicemia pós-prandial não é controlada pela terapia com monoinsulina.

Sulfonilureias.
Principais indicaçõesà prescrição de sulfonilureias hipoglicemiantes (SMU) são:
1) falta de compensação do metabolismo de carboidratos em pacientes com DMNID recém-diagnosticada no contexto de dietoterapia e atividade física racional;
2) NIDDM em pessoas normais ou com sobrepeso, nos casos em que a compensação do metabolismo dos carboidratos foi alcançada pela prescrição de insulina em dose não superior a 20-30 unidades. por dia.

Características subjacentes à escolha do PSM:

• poder antidiabético interno,
• velocidade de início da ação,
• duração da ação,
• metabolismo e excreção,
• efeitos colaterais positivos e negativos,
• idade e estado mental do paciente.

Condições que você precisa saber para usar os medicamentos SM corretamente:
1. Os PSM não são eficazes em pacientes com perda total Massa de células B.
2. Por razões que ainda não são claras, em alguns pacientes com DMNID, os PSMs não apresentam o seu efeito antidiabético.
3. O PSM não substitui a dietoterapia, mas a complementa. Seu tratamento é ineficaz se a dieta for ignorada.

INICIANDO A TERAPIA COM SULFONILUREIA
1/3 - ótimo efeito
1/3 - bom efeito
1/3 - efeito insatisfatório

Após 5 anos de terapia, cerca de 50% dos pacientes dos subgrupos 1 e 2 ainda apresentam boa resposta aos medicamentos SM.

Contra-indicações ao uso de PSM:
1) diabetes mellitus dependente de insulina, diabetes pancreático,
2) gravidez e lactação,
3) cetoacidose, pré-coma, coma hiperosmolar,
4) descompensação no contexto doenças infecciosas,
5) hipersensibilidade às sulfonamidas,
6) predisposição para hipoglicemia grave em pacientes com patologia hepática e renal grave,
7) grandes intervenções cirúrgicas.

As contra-indicações relativas são aterosclerose cerebral, demência, alcoolismo.

Mecanismo de ação do PSM. Os derivados da sulfonilureia têm efeito hipoglicemiante devido aos efeitos pancreáticos e extrapancreáticos.

• O efeito pancreático consiste em estimular a liberação de insulina das células beta e aumentar sua síntese, restaurando o número e a sensibilidade dos receptores das células beta à glicose. As sulfonamidas exercem seu efeito insulinotrópico fechando os canais de potássio dependentes de ATP, o que por sua vez leva à despolarização celular, à entrada de íons cálcio nas células B e ao aumento da secreção de insulina. As sulfonamidas ligam-se a estruturas semelhantes a receptores nas células B. A capacidade de ligação de vários derivados de sulfonilureia determina a sua actividade estimuladora da insulina.
• Ação extrapancreática

I. Provavelmente associado a efeitos antidiabéticos.
1. Potenciação da estimulação do transporte de glicose mediado por insulina no músculo esquelético e no tecido adiposo.
2. Potenciação do transporte de translocação mediado por insulina.
3. Potenciação da ativação da síntese de glicogênio mediada por insulina.
4. Potenciação da lipogênese hepática mediada por insulina.

II. Possivelmente relacionado a efeitos antidiabéticos.
1. Efeito direto no fígado.
a) aumento da frutose-2,6 difosfato,
b) estimulação da glicólise,
c) supressão da gliconeogênese.
2. Ação direta aos músculos esqueléticos.
a) aumento do transporte de aminoácidos,
b) aumento da frutose-2,6-difosfato.
3. Supressão da insulinase.

III. É improvável que esteja associado a efeitos antidiabéticos.
1. Efeito direto no tecido adiposo.
a), ativação da AMP diesterase 3"-5" e supressão da lipólise.
2. Efeito direto no miocárdio.
a) aumento da contratilidade e saturação de oxigênio, aumento da glicogenólise,
b) diminuição da glicólise, diminuição da atividade da fosfofrutoquinase.
3. Aumento da síntese e secreção do ativador do plasminogênio nas células endoteliais.

Farmacocinética das sulfonamidas. As sulfonilureias são ácidos fracos. Eles estão intensamente ligados às proteínas (mais de 90%), metabolizadas pelo fígado e excretadas pelos rins ou intestinos. Existem diferenças marcantes na absorção, metabolismo e eliminação entre os vários representantes deste grupo de medicamentos (Tabela 1).

Tabela 1.
Farmacocinética dos derivados da sulfonilureia.

Drogas que alteram o efeito do PSM.
1. Fortalecimento da atividade hipoglicêmica dos PSMs alterando sua farmacocinética:

• clofibrato,
• salicilatos,
• algumas sulfas.

II. Tendo sua própria atividade hipoglicêmica:

• salicilatos,
• guanitidina,
• Inibidores da MAO,
• bloqueadores beta,
• álcool.

III. Antagonistas de SM.
1. Encurtando a meia-vida, acelerando o metabolismo:

• consumo crônico de álcool,
• rifampicina,

2. Ter atividade hiperglicêmica interna:

• diuréticos (tiazidas, furosemida),
• epinefrina,
• estrogênios,
• glucagon,
• glicocorticóides,
• indometacina,
• isolanida,
• um ácido nicotínico,
• fenitoína,
• L-tiroxina.

Características dos medicamentos sulfonamidas hipoglicêmicos. EM prática médica são utilizadas sulfonilureias hipoglicêmicas de primeira e segunda geração. Os medicamentos de primeira geração têm um grande número de efeitos colaterais, enquanto as sulfonamidas de segunda geração têm um efeito hipoglicemiante mais pronunciado em doses mínimas, causam menos complicações. Isto explica o uso predominante desses medicamentos na prática clínica. Características comparativas medicamentos é apresentado na Tabela 2. O critério determinante na seleção da dose de todos os hipoglicemiantes orais é o nível de glicemia, principalmente com o estômago vazio e 2 horas após as refeições. Para mais redução eficaz Para a glicemia pós-prandial, recomenda-se que as sulfonilureias sejam tomadas 30 minutos antes. antes das refeições. A maioria dos medicamentos é tradicionalmente prescrita duas vezes ao dia. A duração da ação depende não apenas da meia-vida, mas também da dose prescrita - quanto mais substância medicinal administrado em dose única, maior será o período de declínio em sua concentração plasmática e mais prolongado será seu efeito.

Mesa 2.
Características dos medicamentos sulfonamidas.

Nome internacional.	Nome comercial	Conteúdo da droga em 1 guia. (G)	Dose diária mais alta (g)	Duração da ação (horas)
1	2	3	4	5
Medicamentos de primeira geração
Tolbutamida	butamida orabete orinase	0,5	2,0	6-10
Carbutamida	bucarban ferido midozol diabólico	0,2	2,0	6-12
Tolazamida	tolinase norglicina	0,1; 0,25; 0,5	1,0	16-24
Clorpropamida	diabinose diabatório	0,1; 0,25	0,5	24-60
Medicamentos de segunda geração
Glibenclamida	Maninil daonil euglucona glucobeno	0,001; 0,005	0,02	20-24
Glipizida	glibinez minidiabético	0,005	0,02	8-12
Gliclazida	Diabeton diamícron prediano	0,08	0,32	8-10
Gliquidona	gluurenorm iniciante	0,03	0,075	8

Normalmente, os medicamentos anti-hiperglicêmicos sulfonamidas são bem tolerados e a incidência de efeitos colaterais é baixa. Reações cutâneas inespecífico e raro. Complicações hematológicas como trombocitopenia, agranulocitose e anemia hemolítica foram descritas principalmente com clorpropamida e tolbutamida. Testes anormais da função hepática e icterícia podem ocorrer durante o tratamento com quaisquer derivados da sulfonilureia.

EFEITOS COLATERAIS E TOXICIDADE DO PSM

• hipoglicemia
• reação cutânea (erupção cutânea, eritema, coceira)
• distúrbios gastrointestinais (anorexia, náusea)
• doenças do sangue (agranulocitose, trombocitopenia)
• reação semelhante ao dissulfiram (Antabuse)
• hiponatremia
• hepatotoxicidade (icterícia colestática)

Tolbutamida - butamida, orabet.

Efeito farmacológico. Tem efeito hipoglicemiante quando tomado por via oral, estimulando a secreção de insulina pelas células B pancreáticas e aumentando a sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina. A ação extrapancreática visa suprimir a gliconeogênese no fígado e a lipólise no tecido adiposo. O efeito redutor do açúcar aparece após 1,5 horas, atinge o máximo após 3-4 horas, duração ação eficaz 6-10 horas. 95% liga-se às proteínas plasmáticas e é metabolizado no fígado. Os metabólitos têm atividade hipoglicêmica fraca. A excreção é realizada pelos rins.

Aplicativo. A dose diária inicial é geralmente de 1-1,5 g, dependendo do nível de glicose no sangue. O efeito terapêutico do medicamento não aparece antes dos primeiros 10-14 dias do início do tratamento e, se não houver efeito da terapia, a dose pode ser aumentada para 2 g por dia, não antes de 2 semanas do início de tratamento. O aumento adicional da dose acima de 2 g (máximo permitido) não leva a um aumento do efeito. Quando a glicosúria é eliminada e a glicemia normalizada, a dose pode ser reduzida em 0,25 - 0,5 g à noite.

Na ausência de compensação do metabolismo dos carboidratos em 4 semanas de tratamento com doses máximas, está indicada a indicação de sulfonamidas de segunda geração, ou, em combinação de diabetes mellitus e obesidade - combinação de tolbutamida com biguanidas.

Carbutamida - bukarban, oranil.

Efeito farmacológico. Tem efeito hipoglicemiante quando tomado por via oral, estimulando a liberação de insulina endógena pelas células B do aparelho das ilhotas do pâncreas e aumentando a sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina. A presença de um grupo amino na molécula do medicamento causa um efeito insulinotrópico mais poderoso do que a butamida. O efeito hipoglicemiante surge uma hora após a administração, atinge o máximo após 5 horas e dura até 12 horas.

Aplicativo. A dose inicial é de 0,25 g, 2 vezes ao dia. A dose diária de carbutamida no início do tratamento não deve ultrapassar 0,75 g, neste caso recomenda-se tomar 0,5 g do medicamento antes do café da manhã e 0,25 antes do jantar. Se a eficácia for insuficiente, pode ser recomendado um novo aumento da dose para 1,5 g por dia (1,0 g de manhã e 0,5 g à noite) não antes de 10 dias após o início do tratamento, o que se deve à duração da resposta às transformações metabólicas no corpo durante a toma de carbutamida. A dose máxima não deve exceder 2 g por dia. A compensação insuficiente do metabolismo dos carboidratos ao usar a dose máxima do medicamento por 4 semanas é uma indicação para a prescrição de sulfonamidas de segunda geração.

Tolazamida- tolinase.

Efeito farmacológico. O efeito hipoglicêmico é devido à estimulação da secreção de insulina pelas células B. Tem efeito extrapancreático, aumentando a sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina, inibindo a gliconeogênese no fígado e a lipólise no tecido adiposo. É rapidamente absorvido no intestino delgado, atingindo seu efeito hipoglicemiante máximo após 3-4 horas. O pico de concentração dura 7 horas, a duração de ação é de até 16 horas. Tem um efeito diurético fraco.

Aplicativo. A dose inicial não deve exceder 0,25 g por dia. A frequência de administração é 2 vezes ao dia. Devido ao efeito hipoglicemiante rápido e pronunciado da tolazamida, efeito terapêutico aparece já na primeira semana de tratamento e novos ajustes de dose podem ser feitos após 7 dias do início do tratamento com monitoramento obrigatório da glicemia e glicosúria. A dose diária máxima é de 1,0 g. Comparada à tolbutamida e à carbutamida, apresenta maior efeito hipoglicemiante, na substituição dos medicamentos, 1,0 g de carbutamida e/ou tolbutamida corresponde a 0,25 tolazamida.

Clorpropamida - Apotex, Diabinez, Diabetoral.

Efeito farmacológico. Apesar da longa meia-vida (até 35 horas), é absorvido de forma relativamente rápida. Tem a maior duração de ação - até 60 horas. Sujeitos a intenso metabolismo hepático, os principais metabólitos apresentam atividade hipoglicemiante e são excretados pelos rins. As concentrações plasmáticas dependem mais da eliminação renal do que da absorção. O início do efeito hipoglicêmico é observado 2 horas após a administração, atingindo máximo após 4-6 horas.

Um efeito adicional da clorpropamida é a potencialização da ação do hormônio antidiurético, que pode ser acompanhada de retenção de líquidos.

Aplicativo. A dose é selecionada individualmente. A dose diária inicial não deve ultrapassar 0,25 g, tomada uma vez, durante o café da manhã. Nos casos de hiperglicemia e glicosúria graves, e ineficácia da terapia anterior com outras sulfonamidas, é possível prescrever 0,5 g por dia, também uma vez, durante o café da manhã.

Para pacientes com mais de 65 anos, a dose inicial é de 0,1 g por dia, com máximo de 0,25 g por dia devido à excreção urinária mais lenta. A glicemia e a glicosúria são monitoradas 3-5 dias após o início do tratamento. Em caso de efeito metabólico insuficiente, a dose pode ser aumentada para 0,5 g por dia.

Para evitar o acúmulo do medicamento, em todas as situações de obtenção de compensação do metabolismo de carboidratos, recomenda-se reduzir a dose de clorpropamida em 0,1 g ao dia, sob controle glicêmico. O efeito potencializador da ação do hormônio antidiurético possibilita o uso da clorpropamida no tratamento diabetes insípido. Pode ser prescrito em casos de refratariedade à ação da adiurecrina e em caso de intolerância a outros medicamentos hipofisários. A dose na ausência de distúrbios do metabolismo dos carboidratos não deve exceder 0,1 g por dia.

Em todos os casos de uso prolongado do medicamento (mais de 5 anos), desenvolve-se uma diminuição da sensibilidade à sua ação.

Glibenclamida daonil, maninil, euglucon, glucobene, glucored, antibet.

Efeito farmacológico. Tem um efeito pancreático e extrapancreático pronunciado. Tem efeito hipoglicêmico devido à estimulação da síntese de insulina - aumentando sua secreção pelos grânulos de células beta contendo insulina e aumentando a sensibilidade das células beta à glicose, aumenta o número e a sensibilidade dos receptores de insulina, bem como o grau de ligação de insulina para glicose e células-alvo. A glibenclamida é bem absorvida pelo trato gastrointestinal. O início do efeito hipoglicêmico é observado 40 minutos após a administração, o pico de concentração é atingido após 2 e persiste por 6 horas, a duração da ação é de 10-12 horas. A capacidade de ligação às proteínas plasmáticas prolonga o efeito do medicamento, mas a meia-vida curta de até 5 horas provoca sua baixa toxicidade. Metabolizado no fígado, excretado na bile e na urina na forma de metabólitos inativos.

As características de ação da glibenclamida acima a determinam como medicamento de escolha no tratamento do diabetes mellitus tipo II. A dose inicial é de 5 mg pela manhã ou 0,25 mg pela manhã e à noite. Monitore os indicadores do metabolismo de carboidratos - após 5-7 dias e, se necessário, aumente a dose em 0,25-0,5 mg por semana até o máximo (20 mg).Deve-se observar que uma dose superior a 15 mg por dia não aumenta o efeito hipoglicemiante. A frequência de administração é de 1-2 vezes ao dia e depende de dose diária: se o controle metabólico for eficaz na dose de 5 mg/dia, tomar 1 vez pela manhã; uma dose de 10 mg pode ser distribuída uniformemente em 2 doses de manhã e à noite; se for necessário usar 15 mg por dia, recomenda-se usar 10 mg pela manhã e 5 mg à noite; ao usar a dose diária máxima permitida de 20 mg, ela é distribuída em 2 doses.

Na ausência de compensação dentro de 4-6 semanas, é possível a terapia combinada com derivados de sulfonilureia de segunda geração de outro grupo, biguanida ou terapia com insulina.

Glipizida - glibenez, minidiab.

Efeito farmacológico. A droga tem efeitos pancreáticos e extrapancreáticos. Tem efeito hipoglicêmico ao estimular a secreção de insulina e aumentar a sensibilidade das células B pancreáticas à glicose. No nível extrapancreático, melhora o efeito pós-receptor da insulina nas células do fígado e no tecido muscular. Tem um ligeiro efeito hipolipemiante, melhora a atividade fibrinolítica e inibe a agregação plaquetária. É rapidamente absorvido no intestino, proporcionando o início de um efeito redutor de açúcar 30 minutos após a administração. A concentração máxima é observada após 1,5 horas, a duração da ação é de 8 a 10 horas. A droga é rapidamente excretada na urina na forma de metabólitos praticamente inativos.

A dose inicial para pacientes com diabetes mellitus recém-diagnosticada não deve exceder 7,5 mg em 2-3 doses. Aumentos adicionais na dose são feitos sob controle glicêmico após 5-7 dias. A dose única máxima é de 10 mg, a dose diária é de 20 mg. Há relatos da possibilidade de uso de 30 mg por dia sem efeitos colaterais, porém, tal aumento da dose não é acompanhado de aumento do efeito hipoglicemiante.

A glipizida pode ser usada em combinação com outras sulfonilureias.

Gluurenorm Gliquidona.

Efeito farmacológico. Tem efeitos pancreáticos e extrapancreáticos. De acordo com o mecanismo de ação hipoglicemiante, aproxima-se da gliclazida e é capaz de estimular a fase 1 da secreção de insulina. Características esta droga são de ação rápida e curta, com excreção preferencial pelo intestino (95%), o que possibilita sua utilização no tratamento de pacientes com DMNID com lesão renal. Absorvido rapidamente, o início da ação hipoglicemiante ocorre após 40 minutos, o pico de concentração ocorre após 2 horas, a meia-vida é de 1,5 horas. A duração da ação ativa é de 6 a 8 horas. Como outras sulfonamidas redutoras de açúcar de segunda geração, tem efeito positivo nos receptores de insulina e aumenta sua interação pós-receptor nas células, estimulando a utilização de glicose no fígado e nos músculos e suprimindo a lipólise.

A dose inicial é de 30 mg 1-2 vezes ao dia. Se não houver efeito, a dose é aumentada após 5-7 dias até o máximo, que é de 120 mg. A droga é tomada dentro de 30 a 60 minutos. antes das refeições, a frequência de administração é de 2 vezes na dose de 60 mg, em grandes doses - 3 vezes ao dia.

Pode ser utilizado em pacientes idosos devido à baixa incidência de hipoglicemia. Glurenorm não danifica as membranas do dialisador e pode ser usado em pacientes submetidos a hemodiálise crônica.

Avaliamos o efeito da droga no metabolismo de lipídios e carboidratos em 25 pacientes com DMNID recém-diagnosticado. Durante a terapia com glurenorm, houve melhora na função secretora das células B pancreáticas. Este efeito da droga foi mais pronunciado na semana 12 de tratamento: em resposta a um estímulo alimentar, a secreção do peptídeo C atingiu o valor de controle de 211% em comparação com 245% no grupo saudável. Por 120 minutos. teste de estresse alimentar, foi observada hiperinsulinemia persistente, indicando resistência periférica persistente à insulina.

O efeito hipocolesterolêmico da terapia com glurenorm apareceu já na 6ª semana do estudo: os níveis de colesterol diminuíram para valores de controle, em grande parte devido ao colesterol VLDL (a diminuição deste indicador foi de 30% em relação ao nível inicial). Ressalta-se que em pacientes com níveis de colesterol inicialmente mais baixos (menos de 250 mg/dl), houve aumento da relação colesterol HDL/colesterol - colesterol HDL de 0,25 para 0,40, o que indicou melhora no sistema de transporte de colesterol durante a terapia com glurenorm (tabela 3). O efeito da droga na composição da apoproteína foi inconsistente: tendo diminuído 20% na semana 6 de terapia, o nível de apoproteína B aterogênica atingiu o valor inicial na semana 12.

Tabela 3.
Dinâmica dos perfis lipídicos e apoproteicos em pacientes com DMNID recém-diagnosticada tratados com glurenorm no grupo com colesterol inicial<250 мг/дл.

Pesquisado indicadores estágios pesquisar	SH mg/dl	TG mg/dl	SH HDL mg/dl	SH VLDL mg/dl	SH LDL mg/dl	Apo-A 1 mg/dl	Apo B mg/dl	Apo B/ Apo-A 1	SH LDL/ colesterol HDL	SH HDL/ Apo-A 1
1. após 3 semanas. dietoterapia	13,1 100%	146,3+/- 27,9 100%	47,0+/- 5,5 100%	29,3+/- 5,6 100%	141,2+/- 5,0 100%	136,8+/- 16,9 100%	105,8+/- 19,7 100%	0,8+/- 0,2 100%	3,2+/-0,5	0,3+/-0,001
2. após 6 semanas. tratamento	194,0+/- 16,7 89%	99,2+/- 15,7 68%	45,4+/- 5,2 97%	19,8+/- 3,2 68%	128,8+/- 15,4 91%	138,4+/- 13,9 101%	86,0+/- 13,9 81%	0,6+/- 0,1 75%	3,0+/-0,5	0,3+/-0,02
3. depois das 12 semanas tratamento	180,0+/- 22,6 83%	108,3+/- 49,9 74%	52,3+/- 4,8 111%	21,7+/- 10,0 74%	106,0+/- 5,5 R<0,01 1-3 75%	156,3+/- 15,0 114%	56,7+/- 17,4 54%	0,4+/- 0,2 50%	2,1+/-0,3	0,3+/-0,01
praticamente rostos saudáveis	205,4+/- 0,3	100,7+/- 0,5	50,9+/- 0,1	20,1+/- 0,3	134,4+/- 0,3	143,0+/- 4,0	117,0+/- 3,0	0,8+/- 0,1	2,6+/-0,2	0,3+/-0,01
					P<0,001 k-3		P<0,01 k-3

O efeito do glurenorm no nível de triglicerídeos no plasma foi observado em pacientes com concentração de colesterol superior a 250 mg/dl - este indicador atingiu o valor de controle na 12ª semana de terapia (Tabela 4).

Tabela 4.
Dinâmica dos perfis lipídicos e apoproteicos em pacientes com DMNID recentemente diagnosticados tratados com glurenorm, no grupo com colesterol inicial> 250 mg/dl.

Pesquisado indicadores estágios pesquisar	SH mg/dl	TG mg/dl	SH HDL mg/dl	SH VLDL mg/dl	SH LDL mg/dl	Apo-A 1 mg/dl	Apo B mg/dl	Apo B/ Apo-A 1	SH LDL/ colesterol HDL	SH HDL/ Apo-A 1
1. após 3 semanas. dietoterapia	273,2+/- 20,7 100%	206,5+/- 13,7 100%	38,7+/- 3,4 100%	41,3+/- 2,2 100%	193,2+/- 25,6 100%	137,8+/- 6,8 100%	126,0+/- 12,1 100%	0,9+/- 0,1 100%	5,1+/-0,7	0,3+/-0,02
2. após 6 semanas. tratamento	227,3+/- 11,9 83%	120,7+/- 33,1 58%	41,7+/- 2,9 108%	23,9+/- 6,6 58%	161,7+/- 13,2 84%	131,8+/- 4,2 96%	100,0+/- 16,5 79%	0,8+/- 0,1 89%	3,9+/-0,2	0,3+/-0,02
3. depois das 12 semanas tratamento	239,7+/- 7,7 88%	145,0+/- 42,1 70%	44,3+/- 4,4 114%	28,9+/- 8,5 70%	166,3+/- 11,8 86%	141,5+/- 7,4 103%	131,2+/- 11,6 104%	0,9+/- 0,1 100%	3,9+/-0,4	0,3+/-0,02
praticamente rostos saudáveis	205,4+/- 0,3	100,7+/- 0,5	50,9+/- 0,1	20,1+/- 0,3	134,4+/- 0,3	143,0+/- 4,0	117,0+/- 3,0	0,8+/- 0,1	2,6+/-0,2	0,3+/-0,01
	P<0,05 1 para P<0,01 3k	P<0,001 1 para	P<0,01 1 para P<0,05 2 quartos	P<0,001 1 para	P<0,05 1 para				P<0,01 1 para P<0,01 2 quartos P<0,05 3k

Diabeton - gliclazida, medoclazida, predian, diamícron.

Efeito farmacológico. Como outros derivados da sulfonilureia de segunda geração, o diabeton tem efeitos pancreáticos e extrapancreáticos, porém o mecanismo de sua influência apresenta uma série de características. O diabetes restaura o pico inicial de secreção de insulina. A fase inicial da secreção de insulina desempenha um papel importante no aumento da prontidão dos órgãos-alvo para a insulina na segunda fase da secreção de insulina. Este último leva à diminuição da quantidade total de insulina necessária para a utilização da glicose e evita a hiperinsulinemia causada pela estimulação prolongada das células B. A diabetes aumenta a eficácia da insulina, reduzindo a resistência à insulina, aumenta a utilização e acumulação de glicose nos músculos e reduz a síntese hepática de glicose.

A gliclazida pode melhorar a utilização da glicose mediada pela insulina, melhorando a ação da insulina na glicogênio sintetase do músculo esquelético.

Como demonstraram estudos realizados em nossa clínica (N.L. Vinnitskaya, 1995), o diabeton, juntamente com um efeito hipoglicêmico ativo, tem um efeito positivo pronunciado no espectro de lipídios e apoproteínas do plasma. O uso do medicamento na dose média de 160 mg por dia durante seis semanas em pacientes com NIDDM recém-diagnosticado levou a uma diminuição significativa nos níveis de colesterol, colesterol VLDL (em 15 e 30%, respectivamente, p<0,05). Уровень атерогенного аполипопротеина В снизился на фоне лечения на 20% от исходного. Достоверное снижение показателя загруженности ЛПВП холестерином (соотношение ХС ЛПВП/Апо А1) свидетельствовало о положительных сдвигах в соотношении липопротеидов, транспортирущих холестерин. Гипотриглицеридемический эффект диабетона (уровень триглицеридов достоверно снизился к шестой неделе терапии на 50% от исходного), по-видимому, был обусловлен улучшением чувствительности к инсулину на уровне жировой ткани, снижением липолиза и доступа НЭЖК в печень как основного субстрата для синтеза триглицеридов.

O segundo efeito distintivo do diabeton é o seu efeito nas plaquetas e na fibrinólise. Ao inibir a agregação e adesão de plaquetas e eritrócitos, restaura o processo de fibrinólise parietal fisiológica, previne o desenvolvimento de microtrombose e aumenta a resposta vascular à adrenalina nas microangiopatias.

O início do efeito redutor do açúcar é observado após 40-60 minutos. após a administração e seu máximo é atingido após 2 horas. A duração da ação é de até 12 horas. Na maioria dos casos, dois comprimidos por dia (160 mg) são suficientes. Se necessário, a dose pode ser aumentada sob controle glicêmico para 320 mg por dia (dose máxima permitida). Caso seja necessário o uso de 240 mg do medicamento durante o dia, toma-se uma dose maior - 2 comprimidos - pela manhã.

Diabeton pode ser usado em combinação com outros medicamentos anti-hiperglicêmicos sulfonamidas para a prevenção e tratamento de distúrbios hemorreológicos.

Resistência às sulfonamidas.

FALHA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA:

• "falha primária"

- os níveis de glicose permanecem elevados 30 dias após o início do tratamento

• "falha secundária"

- observado após sucesso temporário de pelo menos um mês de boa resposta inicial ao PSM

À medida que o NIDDM progride, a resistência à insulina atinge um nível crítico em muitos pacientes. Mesmo a terapia com doses máximas de sulfonamidas com regime alimentar ideal e atividade física adequada não é eficaz. Este fenómeno é denominado “falha secundária” da terapia oral, e 5-10% de todos os pacientes com NIDDM experimentam esta fase da doença todos os anos. A taxa de falha atinge seu máximo 12 a 15 anos após o início da doença. Devido à diminuição do efeito anabólico da insulina, ao mau controle metabólico, à glicosúria grave e à diminuição da utilização da glicose nos tecidos, o peso corporal diminui para normal ou subnormal na maioria desses pacientes.

Embora a “falha primária” dos medicamentos à base de sulfa se deva geralmente ao uso indevido na DMDI, as razões para a “falha secundária” são menos claras. Também não se sabe se a “falha secundária” é um fenômeno obrigatório que se desenvolve em todos os pacientes com DMNID.

"FALHA SECUNDÁRIA" PARA PSM ocorre em 5 - 10% dos pacientes por ano
Qual é a base?

• progressão da doença?
• diminuição da resposta à terapia?
• obesidade?

Razões de falha relacionadas ao paciente:

• comer demais e ganho de peso,
• diminuição da atividade física,
• estresse,
• doenças intercorrentes,
• mau contato médico-paciente.

Razões para falha do tratamento:

• inadequação da dose de PSM,
• diminuição da sensibilidade ao PSM devido ao uso a longo prazo,
• absorção prejudicada do medicamento devido à hiperglicemia,
• combinação malsucedida com outras drogas.

Razões de falha associadas à doença:

• diminuição adicional na massa de células B,
• aumento da resistência à insulina.

Os principais determinantes da perda de resposta à terapia parecem ser fatores relacionados ao próprio NIDDM. A diminuição da função das células β ocorre com mais frequência em mulheres com doenças autoimunes, que apresentam alta incidência de anticorpos específicos de órgãos. A função das células β no NIDDM é prejudicada muito mais lentamente do que no IDDM clássico. Aparentemente, o fenômeno da “falha secundária” baseia-se em razões não relacionadas à disfunção da célula β. Em um estudo de Groop et al. 43% de todas as causas de “insuficiência secundária” em pacientes com DMNID foram devidas à resistência hepática e periférica à insulina, apenas 13% foram devidas à função prejudicada das células β e em 44% dos casos a causa da resposta deficiente às sulfonamidas permaneceu obscura . Assim, ao nível actual de conhecimento, a resistência à insulina continua a ser a principal causa do desenvolvimento de “insuficiência secundária” em pacientes com DMNID. Esta hipótese é apoiada pelo facto de a resistência à insulina piorar ao longo da doença. Também foi sugerido que o uso crônico de sulfas pode causar resistência a elas. No entanto, a descontinuação da terapêutica crónica com sulfonamidas é geralmente acompanhada por um comprometimento acentuado do controlo glicémico, confirmando que o medicamento ainda exerce o seu efeito redutor da glicose. A hiperglicemia por si só também pode contribuir para o desenvolvimento de “insuficiência secundária”. A absorção de sulfonamidas é prejudicada na presença de hiperglicemia. Além disso, a hiperglicemia, ao agravar a resistência à insulina, pode afetar negativamente a eficácia do tratamento, formando um círculo vicioso.

Os seguintes fatores principais determinam a presença de “insuficiência secundária” em pacientes com DMNID:
1. Controle satisfatório com dieta e PSSP por pelo menos 4 anos após o diagnóstico.
2. O nível de glicemia de jejum com determinações repetidas excede 10-11 mmol/l, pós-prandial - 13-15 mmol/l.
3. Falta de efeito de tomar a dose máxima de medicamentos hipoglicemiantes no contexto de uma dieta subcalórica, regime ideal de atividade física e exclusão de outras causas de controle metabólico insatisfatório.
4. Ausência de autoanticorpos contra células das ilhotas pancreáticas e insulina, ou sua presença inconsistente.
5. A concentração basal de peptídeo C é superior a 0,3 nmol/l; o nível integrado de peptídeo C durante o teste oral de tolerância à glicose é superior a 3,3 nmol/l, a excreção diária de peptídeo C na urina é superior a 6,6 nmol/l.

Sabe-se que alguns pacientes com DMNID que possuem autoanticorpos contra células das ilhotas ou contra insulina desenvolvem lentamente dependência de insulina ao longo de vários anos (de 1 a 4 anos), o que está aparentemente associado a danos autoimunes nas células das ilhotas pancreáticas. As características acima permitem um diagnóstico diferencial entre “insuficiência secundária” em pacientes com DMNID e DMDI lentamente progressiva. Marcadores imunológicos e genéticos específicos são indicadores de um alto risco de DMID lentamente progressiva em pacientes com diagnóstico previamente estabelecido de DMNID. Os indicadores mais acessíveis para o estabelecimento do diagnóstico são a duração do período de terapia com hipoglicemiantes antes da ocorrência de “recusa secundária” aos mesmos e o nível de secreção de peptídeo C.

Biguanidas
Indicações:
1. Obesidade em pacientes com DMNID.
2. Falta de efeito da monoterapia com PSM.
3. A perspectiva do tratamento combinado com PSM.

CARACTERÍSTICAS DOS BIGUANIDAS

uma droga	Nome	Dose única (mg/dia)	dias dose (mg/dia)	T 1/2 (hora)	Ação (hora)
Fenformina	DBI DBI TD	25 50	25-150	3	6 12
Metformina	Glucófago	500	250-1500	3	6
Buformina	Silubina	100	100-300	2	6

Nos últimos anos, em nosso país e no exterior, o uso de biguanidas em pacientes com DMNID foi significativamente reduzido devido aos frequentes casos de acidose láctica. Os mais perigosos deste ponto de vista são os derivados de feniletil biguanidas (fenformina, dibotina) e butil biguanidas (adebit, buformina, silbina). A metformina, um derivado das dimetilbiguanidas, é o medicamento mais seguro e mais utilizado neste grupo. Tem sido utilizado no tratamento de pacientes com DMNID há mais de 30 anos na Europa e no Canadá, e a proibição da sua utilização nos Estados Unidos foi agora levantada. Em termos de eficácia e segurança, o medicamento é comparável às sulfonamidas. Relatos de casos de acidose láctica durante o uso de metformina são extremamente raros e variam de 0 a 0,084 casos por 1.000 pacientes por ano. A ameaça desta condição pode aumentar em pacientes com condições hipóxicas, insuficiência renal e hepática, insuficiência cardíaca e em pessoas que abusam de álcool. Estudos in vitro mostraram que a metformina não afetou a utilização aeróbica da glicose no cérebro, rins ou pele. Ao mesmo tempo, o intestino delgado, que acumula as maiores concentrações da droga em comparação com outros tecidos, é um participante importante na utilização da glicose estimulada pela metformina. O intestino delgado é a principal fonte de produção excessiva de lactato devido ao aumento da glicólise anaeróbica e, quando a produção de glicose no fígado aumenta, a produção de lactato pode aumentar. O mecanismo de ação da metformina não está associado ao aumento da concentração de insulina. Os níveis de insulina no estado basal e ao longo do dia não mudam ou diminuem ligeiramente durante a terapia com metformina, tanto em pacientes com sobrepeso quanto em pacientes com NIDDM não obesos. Ao mesmo tempo, foi encontrada uma melhoria significativa na função das células β no final de um período de 12 semanas de toma de metformina em pacientes com DMNID. Estudos in vitro em animais demonstraram que a metformina causa uma melhora na resposta da insulina de fase 2 à hiperglicemia. No entanto, o principal efeito terapêutico da metformina na homeostase da glicose não é mediado por um aumento nas concentrações de insulina, mas por uma melhoria na sensibilidade à insulina, tanto na periferia como ao nível do fígado. O mecanismo pelo qual a metformina melhora a sensibilidade à insulina é devido ao aumento da transição mediada pela insulina dos transportadores de glicose GluT 4 para as membranas plasmáticas dos microssomas. A droga melhora a sensibilidade à insulina, aumentando a ligação aos receptores e diminuindo seu número. No nível pós-receptor, a metformina pode influenciar os seguintes eventos: autofosforilação do receptor, sua tirosina quinase e atividade de sinalização e enzimas-chave que controlam a ação da insulina nas vias de transcrição, tradução e glicorregulação.

MECANISMO DE AÇÃO DE BIGUANIDAS:

• aumentando a utilização de glicose através da glicólise anaeróbica
• diminuição da produção de glicose no fígado
• diminuição da absorção de glicose no trato gastrointestinal
• aumento do consumo de glicose no tecido muscular e adiposo
• aumentando a ação da insulina
• aumento no número de receptores de insulina na superfície celular
• aumento no número de locais de transporte de glicose em tecidos sensíveis à insulina

Efeitos colaterais e toxicidade:
distúrbios gastrointestinais (anorexia, náusea, vômito, diarréia, sabor metálico ou amargo), perda de peso, acidose láctica.

As contra-indicações ao uso de biguanidas são:

• diabetes mellitus dependente de insulina (IDDM),
• cetoacidose diabética,
• doenças hepáticas e renais,
• insuficiência cardíaca pulmonar,
• gravidez,
• doenças infecciosas agudas,
• alcoolismo.

Terapia combinada metformina/sulfonamidas -última chance de adiar a terapia com insulina em pacientes com “recusa secundária” às sulfas. A combinação dessas drogas provoca uma diminuição da glicemia basal em 20-40%. Um efeito tão pronunciado se deve a diferentes pontos de aplicação dos medicamentos: um aumento na produção de insulina e a supressão da produção de glicose pelo fígado pelas sulfonamidas são combinados com um aumento na utilização periférica de glicose mediada por insulina. É possível que as sulfonamidas comecem a funcionar à medida que a resistência à insulina diminui e a ação da insulina melhora. Além disso, o efeito da glicotoxicidade é nivelado.

Estudos realizados em nossa clínica mostraram que a terapia com metformina (Glucophage) em combinação com maninil por 4 semanas em pacientes com resistência secundária a sulfonamidas levou a uma diminuição significativa da insulinemia para controlar os níveis. Ao mesmo tempo, foi observada uma diminuição significativa na concentração de colesterol total devido à fração de colesterol LDL (colesterol LDL) e colesterol VLDL (colesterol VLDL), o nível de triglicerídeos diminuiu 40%.

Uma diminuição na proporção de proteínas apoB/apoA1 aterogênicas e antiaterogênicas e uma melhora na composição fosfolipídica das membranas eritrocitárias neste estudo indicaram a eficácia da terapia combinada com metformina e sulfonamidas na dislipidemia aterogênica.

Dinâmica do perfil lipídico em pacientes com DMNID, com “insuficiência secundária”.

Terapia com insulina para NIDDM

A terapia com insulina ainda continua sendo o aspecto mais controverso do tratamento para pacientes com DMNID. Isto deve-se, por um lado, à falta de um conceito unificado relativamente à etiologia e patogénese da NIDDM e ao debate em curso sobre onde está localizado o defeito primário - ao nível da secreção de insulina ou da sua actividade a nível periférico, quer seja é lógico tratar com insulina pacientes obesos e hiperinsulinêmicos, por outro lado, não existem critérios que garantam a eficácia desse tipo de terapia.

Há situações em que é fácil falar sobre a necessidade de prescrição de insulina exógena por um longo período ou temporariamente.

A terapia com insulina de longo prazo para NIDDM é indicada para:

• a presença de contra-indicações à prescrição de sulfonilureias e biguanidas,
• resistência primária ou secundária a medicamentos hipoglicêmicos sulfonamidas,
• complicações tardias graves do diabetes (alto grau de retinopatia, neuropatia periférica grave, especialmente sua forma dolorosa, nefropatia progressiva).

O objetivo é atingir um nível de controle glicêmico adequado à situação, que é determinado levando-se em consideração a idade do paciente, as doenças concomitantes e o risco da insulinoterapia. Um nível seguro de controle é o objetivo do tratamento de pacientes com DMNID acima de 70 anos, com prognóstico de vida inferior a 10 anos, com macroangiopatia grave e com dificuldades de autocontrole e observação (fatores que tornam a terapia insulínica perigosa ). Um nível médio de controle glicêmico é recomendado para pacientes entre 50 e 70 anos com prognóstico de vida superior a 15 anos, com sinais iniciais ou estáveis ​​de micro ou macroangiopatia. O nível óptimo de controlo deve ser alcançado em doentes com idade inferior a 50 anos com sinais de neuropatia grave ou retinopatia progressiva.

As indicações para terapia temporária com insulina para NIDDM são as seguintes:

• intervenções cirúrgicas acompanhadas de anestesia geral,
• terapia concomitante com corticosteróides,
• doenças infecciosas graves com febre, doenças intercorrentes ou estresse, levando ao aumento dos hormônios contra-insulares e à necessidade de insulina,
• má absorção devido ao uso prolongado de hipoglicemiantes orais,
• a necessidade de atingir a normoglicemia com sinais óbvios de deficiência de insulina (poliúria, sede, perda de peso) ou sintomas de neuropatia grave.

De acordo com o Consenso Europeu sobre Diabetes, a insulina deve ser prescrita “nem demasiado cedo nem demasiado tarde” para evitar sintomas relacionados com a hiperglicemia e complicações tardias da diabetes, que são causadas por desequilíbrios crónicos no metabolismo dos hidratos de carbono, lípidos e proteínas. Um dos critérios para a necessidade de início da insulinoterapia é o nível de glicemia, que é dividido em quatro classes:

• 110-140mg%,
• 141-200 mg%,
• 201-240 mg%,
• mais de 240 mg%.

Para glicemia superior a 240 mg%, a terapia com insulina é sempre recomendada. Em outros casos, muitas características do paciente devem ser avaliadas antes que o tratamento com insulina possa ser iniciado. Essas características são: peso corporal (normal, excessivo e estável, excessivo e crescente); prognóstico de vida; a presença, natureza e gravidade das complicações mico e macrovasculares ou neuropatia; falha do tratamento anterior; a presença de doenças concomitantes graves nas quais a terapia com insulina é acompanhada de alto risco.

Se houver dúvida sobre a conveniência da terapia com insulina, é necessário garantir que a atividade secretora de insulina das células B diminua em resposta à estimulação do glucagon. O teste não pode ser realizado no contexto de diabetes descompensado, uma vez que a hiperglicemia tem um efeito tóxico adicional nas células B. Isto pode levar a uma diminuição espúria na resposta secretora à estimulação. A terapia com insulina por vários dias para corrigir o desequilíbrio metabólico não afetará o nível de peptídeo C no teste. Avaliação do teste de glucagon (1 mg de glucagon por via intravenosa com um estudo do nível de peptídeo C sérico antes e 6 minutos após a injeção): concentração de peptídeo C em jejum acima de 0,6 nmol/le acima de 1,1 nmol/l após estimulação indica suficiente atividade secretora. Um nível de peptídeo C plasmático estimulado por glucagon de 0,6 nmol/L ou menos indica uma necessidade incondicional de insulina exógena. No entanto, o teste do glucagon não nos permite avaliar o grau de resistência à insulina. Isto significa que, apesar da presença de produção endógena suficiente de insulina, a terapia com insulina exógena pode tornar-se necessária. Contra-indicações ao teste de glucagon: feocromocitoma, hipertensão grave.

Estratégia de terapia com insulina para NIDDM. A experiência clínica mostra que após uma terapia “fracassada” de longo prazo com sulfonamidas, é necessário um período bastante longo de terapia com insulina para corrigir distúrbios metabólicos, especialmente dislipidemia. Normalmente, é utilizada uma combinação de preparações de insulina animal altamente purificada e insulinas humanas de ação longa e curta (Tabela 5). Além das condições que exigem hospitalização de longo prazo, os pacientes com DMNID sem obesidade podem receber terapia com insulina duas vezes ao dia. Normalmente, a insulina é administrada antes do café da manhã e do jantar. A dose inicial de insulina basal é determinada na proporção de 0,2-0,5 unidades/kg de peso corporal e posteriormente ajustada de acordo com a glicemia de jejum (1 unidade de insulina para cada 1,1 mmol/l superior a 7,7 mmol/l). Se necessário, a segunda injeção de insulina basal pode ser adiada para um horário posterior (22h00). A dose de insulina de ação curta é determinada na proporção de 1 unidade. para cada 1,7 mmol/L de glicemia pós-prandial acima de 7,8 mmol/L (J.A. Galloway). Em casos mais simples, podem ser utilizadas preparações combinadas de insulina com uma proporção fixa de insulina de ação prolongada e de ação curta.

Tabela 5.
Preparações de insulina.

Nome da droga	Especificidade da espécie	Natureza da ação (horas)
		Começar	Máx.	duração total
1	2	3	4	5
Preparações de insulina de ação curta
Actrapid ActrapidChM Actrapid ChM (penfill) Alt-N-insulina Velosulina (Penfill) Insulrap Insuman-RapidChM Copa do Mundo Insuman-Rapid (penfill) Iletin regular I Iletin regular II Maxirapid VO-S N-Insulina N-Insulina (penfill) Hoorup (penfill) Humulina R	carne de porco humano humano humano humano carne de porco humano humano misturado carne de porco carne de porco humano humano humano humano	0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,3 0,3 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5	2-3 1-3 1-3 2-3 1-3 2-3 3-4 3-4 2-3 2-3 2,5-5 1-2 1-2 2-3 1-3	6-8 6-8 6-8 6-8 5-8 6-8 6-8 6-8 6-8 6-8 7-8 5-8 5-8 6-8 5-7
Preparações de insulina de ação intermediária
Insuman-BazalChM Copa do Mundo Insuman-Basal (penfill) Insulong Isolado Isolatard (penfill) Quaresma Lente VO-S Monotarde MK MonotardChM ProtafanChM Protafan ChM (penfill) Semilente MK Semilente VO-S Huminsulina Basal (NPH) Humulina N (isofano) Humulina L	humano humano misturado humano humano carne + mista carne de porco carne de porco humano humano humano carne de porco carne de porco humano humano humano	0,5-1,5 0,5-1,5 1,5-2,0 1,0-1,5 1,0-1,5 1,5-2,0 2,0 1,5-2,0 2,0-2,5 1,0-1,5 1,0-1,5 1,5-2,0 1,0-1,5 0,5-1,0 1,0 2,5-2,0	8-10 8-10 8-16 4-12 4-12 8-16 6-12 8-12 7-15 4-12 4-12 6-8 4-7,5 2-10 2-8 4-16	20-22 20-22 20-22 16-24 16-24 20-22 24 18-24 18-24 16-24 16-24 8-12 8-12 18-20 18-20 24
Preparações de insulina de ação prolongada
Ultralente Ultralente VO-S UltratardChM Humulin U	carne bovina carne de porco humano humano	6-8 1-3 3-4 3	12-18 12-17 8-24 3,5-18	24-26 24-30 24-28 24-28
Preparações mistas de insulina
Depo-N15-Insulina (15/85)* Depo-N-Insulina (25/75) Copa do Mundo Insuman-Combe (50/50) Copa do Mundo Insuman-Combe (50/50) (penfill) Copa do Mundo Insuman-Combe (25/75) Copa do Mundo Insuman-Combe (25/75) (penfill) Copa do Mundo Insuman-Combe (15/85) Copa do Mundo Insuman-Combe (15/85) (penfill) Copa do Mundo Mixtard 10 (10/90) (penfill) Mixtard World Cup 20 (20/80) (penfill) Copa do Mundo Mixtard 30 (30/70) (penfill) (Copa do Mundo Aktrafan) Copa do Mundo Mixtard 40 (40/60) (penfill) Copa do Mundo Mixtard 50 (50/50) (penfill) Humulina M1 (10/90) Humulina M2 (20/80) Humulina M3 (30/70) Humulina M4 (40/60)	humano humano humano humano humano humano humano humano humano humano humano humano humano humano humano humano humano	0,5-1 0,5-1 0,3-0,5 0,3-0,5 0,5-1,5 0,5-1,5 1,5 1,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5	1-6 3-6 3-5 3-5 4-6 4-6 4-8 4-8 2-8 2-8 2-8 2-8 2-8 1,5-9 1,5-8 1,5-8,5 1-8	11-20 12-18 12-14 12-14 14-16 14-16 18-220 18-20 12-24 12-24 12-24 12-24 12-24 16-18 14-16 14-15 14-15

* a proporção de insulinas de ação curta e de ação intermediária é indicada entre parênteses

No entanto, a prática tem demonstrado que atingir uma glicemia próxima ou normoglicémica na DMNID é muitas vezes um objectivo ilusório. Apenas 10-20% dos pacientes que tomam insulina duas vezes ao dia apresentam níveis de glicose no sangue recomendados pelo NIDDM Policy Group. Esta tarefa é especialmente difícil com uma longa duração da doença e o desenvolvimento de resistência secundária às sulfonamidas. Regime múltiplo de injeção de insulina no uso de curto ou longo prazo, é mais atraente. As vantagens deste tipo de insulinoterapia são a distribuição relativamente gratuita das refeições, o controle glicêmico rápido e ideal. Este tipo de terapia atua sobre as principais anomalias patogenéticas do NIDDM; além disso, o controle glicêmico mais rápido e eficaz interrompe o círculo vicioso de “hiperglicemia - toxicidade da glicose - resistência à insulina - hiperglicemia”. Numerosos estudos demonstraram uma diminuição significativa na produção basal de glicose pelo fígado e uma melhoria na utilização de glicose pelos tecidos periféricos, tanto no contexto do uso a curto como a longo prazo de um regime intensificado de terapia com insulina em pacientes com NIDDM. Ao mesmo tempo, a terapia com insulina de curto prazo de três semanas tem as reações positivas mais pronunciadas que persistem após a descontinuação da terapia com insulina: uma diminuição na produção de glicose hepática em 32-75%, um aumento na taxa de utilização periférica de glicose em 70 %, um aumento na resposta média da insulina à glicose em 2 horas em 6 vezes. Uma barreira significativa ao uso deste regime é a hiperinsulinemia crónica, que está associada a um risco aumentado de aterosclerose. A hiperinsulinemia basal e pós-prandial é um resultado claro de muitos estudos que avaliaram esse regime de insulinoterapia com a determinação do nível de IRI livre ou usando a técnica de clamp. No entanto, ainda não está claro se a hiperinsulinemia resultante da administração de insulina exógena é o mesmo fator de risco para a aterogênese que os níveis endogenamente elevados de insulina em pacientes com DMNID.

Nesse sentido, é interessante avaliar o efeito da terapia intensiva com insulina nos parâmetros aterogênicos do metabolismo lipídico. Segundo a literatura, o regime de múltiplas injeções de insulina causa alterações antiaterogênicas no espectro de lipoproteínas plasmáticas em pacientes com DMNID: o nível de VLDL e triglicerídeos diminui. Estudos sobre a eficácia da terapia intensiva com insulina de curto prazo (3 semanas) e longo prazo (12 semanas) em pacientes com DMNID com “falha secundária” no PSM, realizados em nossa clínica (L.P. Ivanova, 1994, V.Z. Topchiashvili, 1995) , mostraram a possibilidade de correção ideal da dislipidemia aterogênica: redução do nível de triglicerídeos, colesterol total, colesterol LDL e VLDL, restauração da proporção normal de apoproteínas plasmáticas.

Terapia combinada insulina/PSM. No início da década de 1980, o interesse na terapia combinada com insulina e sulfonamidas aumentou significativamente como alternativa à monoterapia com insulina em pacientes com DMNID com “falha secundária” no PSM. A base teórica para este tipo de terapia foi a seguinte:

• a insulina endógena, estimulada pelas sulfonamidas, é transportada diretamente para o fígado;
• pequenas doses de insulina necessárias durante a terapia combinada não levam à hiperinsulinemia;
• o risco de hipoglicemia para os pacientes é reduzido;
• a sensibilidade ao PSM é restaurada em pacientes nos estágios iniciais de “falha secundária”;
• A motivação dos pacientes para a terapia com insulina melhora com um regime de injeção única de insulina.

A maioria dos autores explica o efeito da terapia combinada por um aumento na secreção endógena de insulina. O mecanismo de “renovação” do efeito perdido das sulfonamidas em pacientes com “insuficiência secundária” pode ser devido ao aumento do número de receptores celulares de insulina, à melhora na utilização periférica da glicose e à diminuição da produção hepática de glicose, suficientes para reduzir a hiperglicemia. e eliminar o efeito da toxicidade da glicose nas células, que como resultado adquirem novamente a capacidade de responder às sulfonamidas. Teoricamente, a combinação de insulina com sulfonamidas deveria levar a uma diminuição dos níveis de insulina circulante nos mesmos níveis glicêmicos ou em níveis glicêmicos reduzidos, devido a uma dose menor de insulina exógena. Contudo, uma metanálise de artigos que examinaram o efeito da terapia combinada mostrou predomínio de dados sobre a preservação de níveis elevados de insulina livre durante esse tipo de terapia. Assim, o aumento na secreção de insulina endógena parece compensar a redução na dose de insulina exógena, limitando a capacidade de reduzir a insulinemia em pacientes com DMNID.

Não há consenso sobre os benefícios do uso de um tipo específico de suplemento de insulina em combinação com sulfonilureias. Alguns autores recomendam o uso de injeção única de insulina de ação prolongada na dose de 0,2-0,3 unidades/kg e dose terapêutica média de PSM, mas não foram identificadas vantagens das injeções de insulina matinais ou noturnas. Embora teoricamente, a administração de insulina basal antes de dormir permite atingir a supressão máxima da produção de glicose pelo fígado e normalizar a glicemia de jejum. Nossos estudos de curto prazo sobre a eficácia de vários regimes de terapia com insulina em combinação com PSM mostraram as vantagens da administração de insulina de ação curta antes das refeições principais em termos de melhoria da secreção estimulada de insulina e da utilização periférica de glicose.

De acordo com H.E. Lebovitz, o aumento de 30% no custo do tratamento combinado e sua modesta diferença clínica em relação à terapia com monoinsulina limitam o uso desse tipo de terapia hipoglicemiante em pacientes com DMNID. O tratamento combinado com insulina/PSM deve ser utilizado em casos de controle glicêmico insatisfatório com administração de insulina duas vezes ao dia na dose de 70 unidades/dia. ou mais de 1 unidade/kg. A melhoria no controle glicêmico será alcançada em 30% desses pacientes. A terapia combinada não se justifica se a glicemia for inferior a 10 mmol/le a necessidade diária de insulina for inferior a 40 unidades.

Monitoramento e automonitoramento da evolução do diabetes mellitus e da terapia.
AUTO-CONTROLE -
a base para o sucesso do tratamento, prevenção da descompensação e complicações do diabetes mellitus.

O sistema de automonitoramento inclui

• conhecimento do paciente sobre as manifestações clínicas e tratamento da doença,
• controle da dieta,
• controle sobre glicemia, glicosúria e peso corporal,
• correção da terapia hipoglicemiante.

O desenvolvimento de um sistema de autocontrole é hoje um dos elementos importantes no tratamento do diabetes mellitus e na prevenção de suas complicações. As flutuações nos níveis glicêmicos dependem de muitos motivos. Emoções, atividade física não planejada, erros alimentares, infecções, estresse são fatores que não podem ser previstos e levados em consideração antecipadamente. Nessas circunstâncias, é quase impossível compensar o diabetes mellitus sem autocontrole. O paciente deve ser capaz e ter a oportunidade de estudar a glicemia antes e depois das refeições, em condições de atividade física e situação inusitada, analisar sensações subjetivas, avaliar os dados obtidos e tomar a decisão certa caso seja necessário corrigir a terapia hipoglicemiante . O automonitoramento do curso da doença requer um alto nível de educação sobre as causas e consequências das manifestações do diabetes e das medidas terapêuticas. Isto só será possível se existir um sistema estabelecido e bem desenvolvido de formação de pacientes em unidades de cuidados de diabetes ambulatoriais e hospitalares. A organização de “escolas para pacientes com diabetes” e centros de formação é um elo necessário no sistema de gestão desta doença crónica.

Somente o tratamento complexo de pacientes com NIDDM com dietoterapia, atividade física adequada, terapia medicamentosa hipoglicêmica e métodos de autocontrole pode ajudar a prevenir complicações tardias do diabetes, preservar a capacidade de trabalho e prolongar a vida dos pacientes.

DIABETES tipo 2(não dependente de insulina) é uma doença crônica em que as células perdem a sensibilidade à insulina ou sua secreção é prejudicada e ocorre uma deficiência relativa do hormônio. No primeiro caso, apesar da sua produção suficiente beta- gaiolas, as “fechaduras” permanecem fechadas. No segundo, não basta abrir as “fechaduras” de todas as celas.

A esmagadora maioria das pessoas com diabetes (~90%) tem o tipo 2.

Causas do diabetes não dependente de insulina

As causas do diabetes mellitus tipo 2 são fundamentalmente diferentes das do diabetes tipo 1.

O hormônio insulina é produzido beta-células em quantidades suficientes (às vezes até mais do que o necessário), mas as células (gordura e músculo) deixam de responder adequadamente a isso. Surge resistênciaà insulina. Apesar de haver insulina suficiente circulando no sangue, a glicose ainda não consegue entrar nas células. A conversão do excesso de glicose no sangue em glicogênio pela insulina também é interrompida.

Quando o açúcar (glicose) não consegue penetrar nas células e não é depositado no glicogênio, ele se acumula no sangue em níveis elevados - ocorre hiperglicemia.

O diabetes tipo 2 se desenvolve de forma lenta e imperceptível, via de regra, é diagnosticado em pessoas de meia idade (acima de 40 anos). Em 85% dos casos, o diabetes tipo 2 ocorre em pessoas obesas, o que por si só é um fator de risco para a doença.

O fato é que a gordura cria uma espécie de tela ao redor das células, impedindo que a insulina se aproxime delas. As células que precisam de glicose enviam um sinal ao cérebro: “Precisa de glicose!” Por sua vez, o cérebro, sabendo que a insulina é necessária para que a glicose entre nas células musculares, o que desencadeará o método de difusão facilitada, envia um sinal às células beta: “Produzam o hormônio insulina”.

As células beta executam com sucesso a ordem do órgão central - elas produzem a quantidade necessária de insulina, mas as células musculares, nas quais a insulina ainda não consegue penetrar, enviam cada vez mais sinais de demanda ao cérebro. Como resultado, as células beta, forçadas a produzir insulina indefinidamente, ficam total ou parcialmente esgotadas e não conseguem mais produzir o hormônio tanto quanto o corpo necessita.

O diabetes não dependente de insulina também ocorre em pessoas com peso corporal normal (10-15% de todos os pacientes). A razão é a mesma - a imunidade dos receptores das células de alguns órgãos à insulina. Por que isso ocorre não é totalmente compreendido.

Foi estabelecido que a predisposição ao diabetes é poligênica (associada a um grupo de genes, 36 deles já foram identificados desde 2011), portanto o diabetes não insulinodependente é uma doença hereditária. Numa família em que ambos os pais sofrem de diabetes mellitus não dependente de insulina (tipo II), o risco de desenvolver o mesmo tipo de diabetes nos filhos após os 40 anos de idade aumenta para 60-80%. Se um gêmeo idêntico for diagnosticado com diabetes, o outro terá 70% de chance de desenvolver diabetes. Se um de seus parentes próximos tem diabetes tipo 2, na presença de obesidade a probabilidade da doença é de quase 100%.

Fatores predisponentes

Existem vários medicamentos e doenças que predispõem ao diabetes.

Medicação:

• Glicocorticóides;
• Bloqueadores beta;
• Estatinas;
• Tiazidas;
• Medicamentos antipsicóticos atípicos.

Doenças:

• Síndrome de Cushing;
• Tireotoxicose;
• Alguns tipos de câncer (pâncreas);
• Acromegalia;
• Feocromocitoma.

Diagnóstico

Para diagnosticar diabetes, o paciente faz um exame de sangue. A concentração de glicose deve ser (em jejum):

1. A norma é 3,3-5,5 mmol/l se o sangue for retirado de um dedo e 6,0-7,0 se for retirado de uma veia;
2. Pré-diabetes – 5,5-6,0 mmol/l;
3. Diabetes mellitus – 6,1 ou superior, se o sangue for retirado de um dedo. 7,0 e superior se o sangue foi retirado de uma veia.

A concentração de glicose no sangue após uma refeição aumenta acentuadamente para 8,0-9,5 mmol/l, e às vezes mais, de modo que o sangue é coletado para análise apenas com o estômago vazio.

Usando um teste de tolerância à glicose: duas horas após uma dose oral, os níveis de glicose plasmática devem ser< 7,8 ммоль/л (норма); ≥ 11,1 ммоль/л (сахарный диабет).

Sintomas de diabetes não dependente de insulina

Os sintomas do diabetes tipo II não são muito diferentes dos sintomas do tipo I, mas são menos pronunciados, pelo que podem passar vários anos desde o início da doença até que o diagnóstico de diabetes seja feito:

• Aumento da sede;
• Micção frequente;
• Fome constante;
• Boca seca, coceira na pele, furúnculos;
• Fadiga;

Sinais menores que podem ocorrer à medida que a doença progride são:

• Visão embaçada;
• Disfunção erétil;
• Dor ou dormência nos membros.

Tratamento do diabetes não dependente de insulina

O principal tratamento para o diabetes não insulinodependente (tipo 2) é dieta alimentar, controle de peso e atividade física.

Se, apesar destas medidas, o nível de açúcar (glicose) no sangue permanecer elevado, são prescritos comprimidos para diminuir o nível de glicose no sangue.

Em alguns casos, os níveis de glicose no sangue permanecem demasiado elevados apesar de tomar os comprimidos. Nesses casos, são necessárias injeções de insulina.

Se houver doenças concomitantes, é prescrito tratamento sintomático.

Previsão

Depois de vários anos, o diabetes pode causar problemas graves nos olhos, vasos sanguíneos, nervos, rins, coração e outros órgãos.

O risco de ataque cardíaco para uma pessoa com diabetes é o mesmo que para uma pessoa que já teve um acidente vascular cerebral.

Algumas pessoas com diabetes se livram do vício em drogas simplesmente perdendo peso e aumentando a atividade física. Quando atingem o peso “ideal”, a sua própria insulina começa a controlar os níveis de açúcar no sangue.

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Quase todo mundo já ouviu falar de uma doença como o diabetes. Uma doença semelhante é frequentemente observada na velhice. Poucas pessoas sabem que os jovens e até as crianças podem sofrer de diabetes. Existem diabetes mellitus dependentes de insulina e não dependentes de insulina. Essas variedades da mesma doença diferem umas das outras. O diabetes tipo 1 (dependente) é muito menos comum. É responsável por menos de 10% do total de casos desta patologia. Se doenças virais e outras doenças infecciosas podem ser curadas com medicamentos, então nesta situação tudo é muito mais complicado.

Esta doença se desenvolve como resultado de distúrbios metabólicos no corpo humano. Eles surgem devido à destruição das células pancreáticas responsáveis ​​​​pela produção de um hormônio muito valioso - a insulina. Este último está envolvido na utilização de carboidratos (glicose) pelos tecidos e células do corpo. Durante o desenvolvimento, a glicose não é absorvida e se acumula no sangue. É impossível curar completamente o diabetes com medicamentos. Esses pacientes precisam de insulina durante toda a vida. Além disso, o tipo de doença dependente de insulina pode levar à disfunção de outros órgãos e sistemas. Isto é o que o torna perigoso. Consideremos mais detalhadamente a etiologia, o quadro clínico e o tratamento desta doença.

Características do diabetes mellitus tipo 1

O diabetes mellitus tipo 1 é uma patologia autoimune. Isso significa que as células do sistema imunológico apresentam certa agressividade em relação às próprias células da pessoa. O diabetes mellitus dependente de insulina também é chamado de diabetes juvenil porque pode ocorrer em crianças e adolescentes. Na maioria das vezes, esta doença é diagnosticada em pessoas com menos de 30 anos de idade. Esta é a sua importante característica distintiva. O diabetes mellitus tipo 2 (não dependente de insulina) ocorre na velhice. Todos os sintomas desta doença estão associados a uma deficiência absoluta de insulina no organismo.

Ressalta-se que, com correção adequada dos níveis de glicemia e seleção racional da dose de insulina, os doentes podem viver plenamente por muitos anos. Uma condição importante é a ausência de complicações graves. Quais são as razões para o desenvolvimento desta doença endócrina? Até o momento, não há consenso sobre esse assunto. O diabetes insulino-dependente pode ocorrer pelos seguintes motivos: por fatores hereditários, quando exposto a diversos agentes infecciosos ou substâncias tóxicas. Fatores externos não são de pouca importância. Eles incluem afiliação territorial. Há evidências de que as pessoas que se mudaram para áreas mais desfavoráveis ​​em relação ao diabetes sofrem de diabetes com muito mais frequência. Quanto às causas infecciosas, estas incluem vários vírus.

Manifestações clínicas

O diabetes tipo 1, assim como o diabetes mellitus não dependente de insulina, tem características próprias. Os sintomas dependem em grande parte não apenas do tipo de diabetes mellitus, mas também da duração do seu curso no doente, do estágio da doença e da presença de complicações nos vasos sanguíneos. Nos diabéticos dependentes de insulina, todos os sintomas podem ser divididos em 2 grupos.

O primeiro grupo inclui aqueles sinais que indicam descompensação da doença. Em tal situação, as forças protetoras e adaptativas do corpo são incapazes de lidar com a deficiência de insulina. O segundo grupo é representado por sinais associados à formação ou outras complicações.

O diabetes tipo 1 sempre se manifesta como um sintoma de hiperglicemia. O nível elevado de açúcar no sangue é um critério diagnóstico importante. É detectado durante um exame bioquímico de sangue. A hiperglicemia, por sua vez, causa vários outros sintomas importantes. Isso inclui dificuldade para urinar (aumento do volume diário de urina), sede, perda de peso, fraqueza e apatia. A perda de peso do paciente é observada devido à falta da principal fonte de energia do organismo - os carboidratos. O diabetes tipo 1 pode causar aumento do apetite. O diabetes tipo 1 quase sempre leva ao aumento de açúcar na urina.

Adultos e crianças que sofrem desta doença podem apresentar complicações graves, como angiopatia retiniana, insuficiência renal e neuropatia. A retinopatia é uma doença de origem não inflamatória. Nesse caso, o suprimento de sangue para a retina dos olhos é interrompido. Se não for tratada, a retinopatia pode levar à diminuição da acuidade visual e até à cegueira. é representado por danos a diversas estruturas dos rins: túbulos, glomérulos, artérias e arteríolas. Nesse caso, ocorrem frequentemente esclerose vascular, pielonefrite e papilite renal.

Esta patologia afeta vasos pequenos, mas vasos maiores (artérias coronárias, vasos cerebrais, vasos das pernas) também podem ser afetados. Freqüentemente, na prática médica, o tipo 1 é formado. Neste caso, podem ocorrer vários defeitos cutâneos (úlceras, fissuras, infecções fúngicas) de difícil tratamento.

As complicações mais perigosas do diabetes

O diabetes tipo 1, assim como o diabetes mellitus não dependente de insulina, é perigoso devido às suas possíveis complicações. Este último pode ser de longo ou curto prazo.

Neste último caso, pode ocorrer cetoacidose. É caracterizada por um aumento da acidez do sangue como resultado da degradação das gorduras. Durante esta decomposição, são formados produtos intermediários de decomposição - cetonas. No contexto da cetoacidose, pode ocorrer coma diabético se não for tratado em tempo hábil. O importante é que as complicações de curto prazo possam ser rapidamente eliminadas com tratamento adequado.

Outra complicação perigosa é a hipoglicemia. É formado quando há uma diminuição acentuada na concentração de açúcar no sangue. Se não for prestada assistência médica, o doente pode perder a consciência e até entrar em coma. O coma hipoglicêmico ocorre com mais frequência quando se toma uma grande dose de insulina.

Em pacientes com diabetes, o sistema nervoso pode ser afetado. Nesse caso ocorrem neuropatia, paralisia e paresia, acompanhadas de dor.

Existem também complicações crônicas. São mais difíceis de tratar e, se totalmente ausentes, podem levar à morte. Este grupo inclui danos renais e doenças cardiovasculares (aterosclerose, acidente vascular cerebral, isquemia). Com diabetes de longa duração, podem ocorrer danos nas articulações com o desenvolvimento de artrite diabética. Em alguns casos, a artrite pode levar à incapacidade permanente.

Medidas de diagnóstico

Para prescrever o tratamento adequado, o médico deve fazer o diagnóstico correto. O tipo 1 é baseado nos resultados de uma entrevista com o paciente, exames laboratoriais e dados de exames externos. As mais valiosas são as queixas do paciente sobre dificuldade para urinar (poliúria) e sede intensa. Ao mesmo tempo, o médico deve excluir simultaneamente a possibilidade de outra patologia com manifestações semelhantes. O diagnóstico diferencial é feito com doenças como hiperparatireoidismo, insuficiência renal crônica.

O diagnóstico final é feito com base em exames laboratoriais de açúcar no sangue e na urina. Se você tem diabetes mellitus, a concentração de glicose será superior a 7 mmol/l com o estômago vazio. Deve ser lembrado que o teor de glicose é determinado no plasma sanguíneo capilar. Os médicos costumam usar um teste de tolerância à glicose. O paciente deve comer normalmente 3 dias antes do estudo. O teste em si é realizado com o estômago vazio pela manhã. O paciente não deve comer 10 a 14 horas antes do teste. Com o paciente em posição supina e relaxado, o nível de glicose é medido, após o qual o paciente bebe um copo de água doce morna. Depois disso, o nível de glicose no sangue é avaliado a cada meia hora. Numa pessoa saudável, 2 horas após o teste, o nível de glicose é inferior a 7 mmol/l.

Medidas terapêuticas

O tratamento do diabetes mellitus tipo 1 é realizado com o objetivo de eliminar os principais sintomas da doença, prevenir complicações e também melhorar a qualidade de vida dos doentes. O tratamento deve ser abrangente. A dieta desempenha um papel importante no tratamento do diabetes. A principal característica da dieta é que é necessário reduzir a quantidade de carboidratos consumidos. Eles devem representar 50-60% do conteúdo calórico dos alimentos. Você precisa limitar o consumo de doces. Produtos de confeitaria só podem ser consumidos durante a hipoglicemia. Se você está acima do peso, também precisa reduzir a quantidade de gordura que consome.

O tratamento do diabetes tipo 1 envolve a prescrição de insulina aos pacientes.

Atualmente, existe uma grande seleção de medicamentos à base de insulina. Eles podem ter ação de curto, longo prazo, médio e ultracurto prazo. A dose de insulina é prescrita pelo médico assistente. Este medicamento é administrado por via subcutânea com seringas especiais. Assim, o diabetes tipo 1, assim como o diabetes não dependente de insulina, é uma doença grave e pode provocar perturbações no funcionamento de muitos outros órgãos e sistemas.

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Comentários

Megan92 () há 2 semanas

Alguém já conseguiu curar completamente o diabetes? Dizem que é impossível curar completamente...

Dária () há 2 semanas

Também pensei que fosse impossível, mas depois de ler este artigo já me esqueci há muito desta doença “incurável”.

Megan92 () há 13 dias

Dária () há 12 dias

Megan92, foi o que escrevi no meu primeiro comentário) Vou duplicá-lo por precaução - link para artigo.

Sonya há 10 dias

Isso não é uma farsa? Por que eles vendem na Internet?

Yulek26 (Tver) há 10 dias

Sonya, em que país você mora? Eles vendem na Internet porque as lojas e farmácias cobram preços exorbitantes. Além disso, o pagamento só é feito após o recebimento, ou seja, primeiro olharam, conferiram e só depois pagaram. E agora vendem de tudo na Internet - de roupas a TVs e móveis.

Resposta do editor há 10 dias

Sonya, olá. Na verdade, esse medicamento para o tratamento do diabetes mellitus não é vendido na rede de farmácias para evitar preços inflacionados. Atualmente você só pode fazer pedidos de website oficial. Seja saudável!

Sonya há 10 dias

Peço desculpas, a princípio não percebi a informação sobre pagamento na entrega. Então está tudo bem se o pagamento for feito no ato do recebimento.