O livro, baseado no paradigma bio-psico-sócio-espiritual, expõe teorias da psicossomática testadas pelo tempo. São apresentados os princípios do diagnóstico individual e da psicoterapia integrativa. A abundância de casos da prática do autor facilita o desenvolvimento de abordagens modernas para o diagnóstico e tratamento de distúrbios psicossomáticos.

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O fragmento introdutório fornecido do livro Psicossomática. 3ª edição, corrigida e ampliada (S. A. Kulakov) fornecido pelo nosso parceiro de livros - a empresa litros.

Capítulo 1. Classificação dos transtornos psicossomáticos

Nas classificações modernas de doenças mentais (DSM-IV, DSM-V, CID-10) não existe uma categoria única de transtornos psicossomáticos. Isto se deve, em primeiro lugar, ao fato de que as manifestações clínicas definidas pelo conceito de “distúrbios psicossomáticos” são caracterizadas por um polimorfismo significativo:

distúrbios psicossomáticos

reações psicossomáticas

distúrbios funcionais de órgãos neuróticos

distúrbios somatoformes

distúrbios de conversão

doenças psicossomáticas.

Na CID-10 atualmente utilizada em nosso país, os transtornos psicossomáticos podem ser designados nas seções F0 “Transtornos mentais orgânicos, incluindo transtornos mentais sintomáticos” (F06 “Outros transtornos mentais por lesão ou disfunção cerebral ou por doença física”); F4 “Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes” (F45 Transtornos somatoformes”); F5 “Síndromes comportamentais associadas a distúrbios fisiológicos e fatores físicos (“F50 “Transtornos alimentares”, F51.0 “Distúrbios do sono de natureza não orgânica”, F52 “Disfunção sexual não causada por distúrbio ou doença orgânica”, F54 “Psicológica ou fatores comportamentais associados a distúrbios ou doenças classificadas em outra parte). As doenças psicossomáticas “clássicas”, segundo novos critérios de classificação, são diagnosticadas principalmente como doenças orgânicas. No DSM-IV, existe um código para este 316 (fatores mentais específicos que influenciam a doença física).

A maioria dos formulários de avaliação em ambientes de saúde exige um diagnóstico baseado na CID-10. É o maior sistema de classificação para “transtornos mentais e comportamentais” e é utilizado em muitos países. Muitos psicólogos e psicoterapeutas consideram a CID-10 limitada para uso na análise de problemas psicossomáticos e no planejamento de psicoterapia. Contudo, um diagnóstico disciplina o pensamento do especialista e protege contra erros na prescrição de métodos inadequados de psicoterapia.

Apesar da variedade de condições, elas estão unidas por uma característica comum: uma combinação de transtornos nas esferas mental e somática. O objetivo da classificação é organizar a diversidade dos fenômenos individuais e subordiná-los a categorias de nível superior.

Como em muitos casos os distúrbios de somatização, as disfunções autonômicas e os sintomas de hipocondria aparecem em diversas combinações, afetando diferentes sistemas viscerais, os autores, via de regra, limitam-se à sua definição geral como distúrbios somatoformes. Obviamente, isso pode explicar que o número de pacientes com distúrbios somatoformes na massa total de pacientes na prática médica geral excede frequentemente 30-40%.

A definição de transtornos somatoformes pode ser formulada da seguinte forma.

Os sintomas somáticos que não podem ser suficientemente explicados por doenças orgânicas e que não são consequências secundárias de outros sintomas mentais já descritos (por exemplo, depressão ou transtornos de pânico) são chamados de transtornos somatoformes.

A principal característica desses distúrbios são as constantes queixas de saúde do paciente, que persistem apesar dos resultados negativos dos exames médicos e da ausência de qualquer processo patológico que explique sua ocorrência.

Na psiquiatria doméstica, os transtornos somatoformes são geralmente considerados no quadro das doenças psicogênicas, da dinâmica da patologia constitucional e pessoal, e a principal importância na sua gênese é dada aos fatores psicogênicos (incluindo iatrogênicos) e constitucionais. O conceito de transtornos somatoformes está intimamente relacionado ao conceito de hipocondria, bem como ao desenvolvimento de ansiedade, depressão e histeria. A ampla distribuição desses transtornos foi resultado do patomorfismo das doenças mentais e dos avanços da medicina em geral, o que permitiu verificar os transtornos somáticos funcionais com confiabilidade geral. Esses pacientes recebem vários apelidos desagradáveis (“Pegajoso”, “Turquia”), o que, segundo a equipe, é provocado pelas circunstâncias frustrantes em que esse pessoal se encontra devido à persistente relutância dos pacientes em acreditar nas explicações dos médicos.

O sistema de classificação CID-10 distingue entre transtornos dissociativos (de conversão) (F44) e transtornos somatoformes. Um sinal de transtorno dissociativo (de conversão) é a presença de “sintomas pseudoneurológicos”. Os critérios diagnósticos para vários tipos de transtornos somatoformes são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1. Critérios diagnósticos para vários tipos de transtornos somatoformes

Tipo de transtorno somatoforme Critérios diagnósticos

Transtorno de somatização

Quatro sintomas de dor.

Dois sintomas relacionados ao trato gastrointestinal.

Um sintoma relacionado à esfera sexual.

Um dos sintomas pseudoneurológicos.

O início da doença ocorre antes dos 30 anos de idade.

Queixas relacionadas a vários sistemas orgânicos.

A etiologia não pode estar relacionada a um distúrbio médico conhecido

Transtorno somatoforme indiferenciado

Falta de correspondência completa com o quadro clínico de um transtorno somatoforme típico.

Uma ou mais queixas físicas.

Duração dos distúrbios por pelo menos 6 meses

Distúrbio de conversão

Caracterizada por um ou mais sintomas neurológicos (paralisia, ataxia, cegueira, surdez, deficiência sensorial, distúrbios histéricos, falsas crises ou convulsões) associados a fatores psicológicos

Transtorno de dor somatoforme

Caracteriza-se por dor intensa e prolongada, sem manifestações de doença somática, o que explica plenamente a intensidade do sofrimento do paciente. A dor não se espalha de acordo com as leis da inervação e sua gravidade está intimamente relacionada à influência de um fator psicológico

Transtorno hipocondríaco

Medo e crença supervalorizada na presença de uma doença somática grave na ausência de sintomas desta última

Transtorno dismórfico corporal

Crença supervalorizada na presença de uma falha imaginária na aparência

Vejamos as características de alguns dos distúrbios mais comuns.

DISTÚRBIO DE CONVERSÃO

Esses sintomas na psiquiatria russa foram anteriormente considerados no quadro da neurose histérica.

O transtorno de conversão é tradicionalmente entendido como a perda ou comprometimento de funções fisiológicas que perdem o controle voluntário devido a problemas psicológicos. Freqüentemente, essas condições se assemelham a sintomas neurológicos, mas podem afetar qualquer sistema ou órgão. Na infância, uma combinação de conversão e personalidade histérica ocorre em pelo menos 50% dos transtornos diagnosticados. Ao contrário de outros transtornos psicossomáticos, os transtornos de conversão em crianças são igualmente comuns em ambos os sexos. O complexo patológico resultante traz benefícios primários e secundários ao indivíduo, o que o obriga a manter o conflito psicológico fora da consciência e, assim, protegê-lo de possíveis influências sobre ele.

Deve-se enfatizar que quanto mais se fala sobre o mecanismo de conversão e histeria na sociedade, na mídia e nas obras da cultura moderna, menos estes sintomas ocorrem. É como se o véu de sigilo necessário ao processo de formação do símbolo fosse retirado do sintoma de conversão. Por exemplo, durante a Primeira Guerra Mundial, o distúrbio psicossomático mais comum era o tremor - tremor neurótico. Durante a Segunda Guerra Mundial, os tremores eram praticamente inéditos e o distúrbio psicossomático mais comum era a dor de estômago. Assim, o corpo encontra novos mecanismos para aliviar o estresse.

Um século depois, nos sintomas neuróticos, os distúrbios somatovegetativos e seu processamento pessoal vêm à tona. O processo de “somatização” dos distúrbios neuróticos é especialmente evidente nos sintomas da histeria. A brilhante coloração psicopatológica da histeria desapareceu, os grandes ataques histéricos, bem como outros sintomas histéricos grosseiros, tornaram-se clinicamente raros. A forma predominante de estados paroxísticos histéricos tornou-se crises vegetativo-vasculares peculiares, como “ataques cardíacos”. Ao mesmo tempo, alguns autores, com base na experiência de uma clínica neurológica, apontam para a ainda elevada frequência de distúrbios pseudoneurológicos na histeria.

Anteriormente, acreditava-se que a conversão era mais provavelmente uma forma “feminina” de defesa patológica contra o conflito, enquanto os homens eram mais propensos a ser caracterizados por um método hipocondríaco de defesa. Entretanto, dados clínicos dos últimos anos mostram que também ocorrem em homens.

Estudo de caso nº 1

Andrey Yu., 40 anos. N Ele foi internado diversas vezes em uma clínica neurológica devido a radiculite prolongada com fortes dores e distúrbios sensoriais. Durante uma visita casual a um grupo psicoterapêutico para pais de adolescentes durante uma encenação psicodramática de seu sonho, foi possível descobrir que ele serviu no Afeganistão, durante muitos anos subiu lentamente na carreira, tolerou a tirania de seu chefe e por muitos anos não se permitiu demonstrar emoções de medo e raiva. Diante de uma situação perturbadora durante o psicodrama, ele não quis se levantar após o término da repetição de seu sonho (ocorreu paralisia funcional) e soltou um gemido. Utilizando a técnica de reflexão verbal e amplificação de seus sons, foi possível provocar um choro no homem: ele vinha “pressionando” a emoção do medo no inconsciente há muitos anos. Após a psicoterapia durante os dois anos seguintes, não foram observados sintomas neurológicos.

Quando, por exemplo, a ciática causada pela conversão impossibilita a participação de um oficial em combate na Chechénia, ou uma úlcera péptica causada pela mesma causa impede uma ruptura nas relações, o benefício secundário está em acção.

Os teóricos psicodinâmicos acreditam que na formação dos transtornos somatoformes histéricos operam dois mecanismos - benefício primário e benefício secundário. As pessoas se beneficiam principalmente do fato de que seus sintomas histéricos mantêm o conflito interno fora da consciência. Por exemplo, se uma pessoa experimenta um medo inconsciente de expressar raiva, durante uma briga sua perna pode ficar paralisada, o que não permitirá que sua reação agressiva chegue à consciência. As pessoas obtêm benefícios secundários dos seus sintomas histéricos, ajudando-as a evitar o envolvimento em atividades desagradáveis ou permitindo que se sintam favorecidas pelos outros. Para compreender o problema dos benefícios secundários da doença, é necessário resolver dois problemas principais na terapia:

identificação de necessidades satisfeitas pelo método sintomático;

buscando formas de satisfazer essas necessidades de forma diferenciada (sem a participação de um sintoma).

Deixe-me ilustrar o que foi dito acima com outro exemplo.

Caso da prática nº 2

Dmitry, 26 anos, um soldado, estudante por correspondência da Faculdade de Psicologia, correu o risco de atuar como cliente nas aulas de psicoterapia. Foi assim que ele descreveu sua frustração.

“O principal sintoma da minha doença é a incapacidade de respirar pelo nariz, meu nariz fica “constantemente entupido” e tenho que recorrer a medicamentos. Exame, tratamento, mudanças climáticas não deram nenhum resultado. Acredito que sejam manifestações de doenças psicossomáticas.

Meu pai faleceu em 1979 (acidente de trabalho). Em 1985, a mãe se casou pela segunda vez e apareceu a irmã Tanya. Desde o início do meu relacionamento com meu padrasto, surgiram diferenças na nossa compreensão de algumas coisas da vida. Com o tempo, seu papel de pai ao interagir comigo se manifestou na supressão de meus desejos, na privação de algo, em ameaças de privação, em punições (não físicas). Via de regra, minha mãe ficava do lado do meu padrasto porque pensava na utilidade da minha educação. Quanto mais velho eu ficava, mais forte se tornava a oposição devido ao meu caráter. Aos 8-10 anos continuei a mostrar a firmeza das minhas convicções até 1-2 anos antes do exército, pelo que tive que cumprir a vontade do meu padrasto através do “Não quero” com “ manifestações emocionais externas” tanto do meu lado quanto dele.

Comecei a odiar meu padrasto. Segundo minha mãe, meu padrasto me ama muito e só quer coisas boas para mim.

Os primeiros sinais de coriza prolongada surgiram aos 14-15 anos. As relações com os colegas eram boas, mas com a professora da turma tudo era muito pior. Houve incidentes, por exemplo, ela me chamou de canalha, eu bati as janelas da casa dela.

Aos 18 anos foi convocado para o exército. Quase todos os aspectos negativos das relações militares tiveram de ser suportados: supressão, subordinação à vontade alheia, humilhação. Depois de servir nas forças armadas, trabalho no Ministério da Administração Interna. O princípio de funcionamento das agências de aplicação da lei é uma escada hierárquica, subordinação, subordinação.

Acredito que momentos da vida como o relacionamento na escola, o relacionamento no exército, o relacionamento no trabalho, além do relacionamento com meu padrasto, são os motivos do meu nariz escorrendo crônico, ou seja, da incapacidade de respirar. A restrição de ar nos pulmões é uma falta de liberdade de expressão, uma incapacidade de realizar ações espontâneas, mas apenas para realizar uma determinada tarefa ou programa.”

Alguns psicanalistas acreditam que o corrimento nasal crônico é uma manifestação de lágrimas reprimidas.

O diagnóstico diferencial deve incluir a possibilidade de que estes sintomas sejam devidos à esquizofrenia ou a outro transtorno relacionado, ou a um transtorno de humor ou de pânico. Também existe uma provável ligação entre essas queixas e fatores psicológicos e conflitos subconscientes. O paciente procura ajuda de vários especialistas e, às vezes, a “chance de Sua Majestade” ajuda a fazer o diagnóstico correto.

Estudo de caso nº 3

Em alguns casos, é útil utilizar um patobiograma (Tabela 2), em que os sintomas e as características de personalidade são espaçados ao longo do tempo e ao longo dos anos. Esta tabela reflete os sintomas e diagnósticos de Valentina M., 19 anos, que foi atendida em diversas clínicas com diversos diagnósticos, inclusive distúrbios psicossomáticos. O diagnóstico de transtorno de personalidade borderline, que é acompanhado por neurose polissintomática e alterações nos sintomas ao longo do tempo, foi verificado em uma clínica de tratamento medicamentoso.

A base do diagnóstico clínico é o desenvolvimento dos fenômenos no tempo, e somente um conjunto de técnicas metodológicas permite que isso seja feito.

O diagnóstico clínico, portanto, baseia-se na generalização de vários dados iniciais a partir de um exame intensivo de um único caso, e o próprio diagnóstico baseia-se no princípio da análise qualitativa das características de um fenômeno mental, em oposição à tarefa de apenas medição quantitativa.

mesa 2 Patobiograma da paciente Valentina M., 19 anos

A eficácia de um diagnosticador clínico é determinada por sua capacidade de apresentar hipóteses, suposições e delinear possíveis métodos para testá-las.

A Figura 2 mostra quantos diagnósticos diferentes podem ser estabelecidos em um paciente que sofre de transtorno de personalidade borderline (TPB) concomitante.

Figura 2. Opções de diagnóstico para paciente com DBP

As formas de lidar com a tensão interna na forma de vários abusos, mais claramente expressas na prática clínica, têm maior probabilidade de levar a um diagnóstico sintomático do que patogenético.

∞ Você pode ler sobre a técnica do patobiograma no livro de P. Arndt Psicossomática e psicoterapia: um livro de referência/trad. com ele. ─ M.: MEDpres-inform, 2014

Transtorno de dor somatoforme

Transtorno de dor somatoforme crônica (CSPD) ou reação de dor mental somatizada

Transtorno mental do grupo combinado de transtornos somatoformes, caracterizado por queixas de pacientes sobre doenças ou sensações dolorosas que não são confirmadas por um diagnóstico geral altamente especializado. O transtorno de dor somatoforme crônica em nenhum caso pode ser atribuído à simulação de uma condição patológica - a fonte da dor são as experiências emocionais mentais do paciente.

Contradições intrapessoais inconscientes:

Psicotraumas do passado

Estresse psicossocial

Ansiedade por antecipação da dor

Depressão

Desapego emocional – alexitimia (cegueira sensorial – incapacidade de verbalizar os próprios sentimentos)

Distúrbios imunológicos (liberação de hormônios do estresse)

A principal característica desse transtorno são queixas de dor na ausência de comprometimento físico ou queixas de dor muito maior do que seria devido à condição física. Freqüentemente, um estressor ambiental é detectado como precursor da dor. Tal como as reacções de conversão, as queixas de dor podem absolver o indivíduo de certas responsabilidades ou dar-lhe direito a um apoio emocional que de outra forma não poderia ser adquirido.

Assim, no caso de Natalya N. (Caso nº 15), a dor permitiu que ela não fosse às reuniões de professores e recebesse apoio dos alunos.

O transtorno da dor somatoforme é um transtorno somatoforme caracterizado pela dor, cujo papel principal na ocorrência, gravidade ou duração é desempenhado por fatores psicológicos.

A dor não se espalha pelas zonas de inervação. O estresse ou conflito vivenciado pode estar intimamente relacionado à ocorrência ou intensificação da dor. Freqüentemente, o distúrbio se desenvolve após um acidente ou durante uma doença que causa dor real, que continua por conta própria.

Estudo de caso nº 4

Masha, 10 anos, Ao longo de um ano, ela foi examinada nas melhores clínicas pediátricas por dores abdominais periódicas. A dor passou no verão, quando começaram as férias, e voltou durante a estadia com a avó em outra cidade, bem como quando a menina foi responsabilizada. A mãe, por ser divorciada, vivenciava dificuldades financeiras e sentimento de culpa, tentando satisfazer ao máximo as necessidades do filho. A avó, ao contrário, estava comprometida com um estilo rígido de criação e alimentação do filho. A menina, com seu “sintoma doloroso”, livrou-se simbolicamente da “tesoura da educação”, e então a síndrome dolorosa se consolidou através do mecanismo do “benefício secundário”, permitindo-lhe evitar as responsabilidades necessárias para sua idade. Neste caso, a psicoterapia familiar foi realizada com uma mãe.

Estudo de caso nº 5

Supervisão clínica de um caso de disfunção dolorosa somatoforme

A mãe do menino contatou o psicoterapeuta S. por e-mail. “Meu filho de 20 anos, K., sente dores na parte inferior do abdômen há 5 meses. Ou melhor, nem mesmo dor, mas, como ele diz, “pressão”. Visitamos médicos - terapeuta, cirurgião, gastrologista, neurologista, fizemos exames, ultrassom, FGDS - estava tudo normal. Meu filho chegou a passar vários dias no hospital, mas nada foi encontrado. Essa dor é constante. A última análise mostrou um excesso de 11 vezes de “Helicobacter pylori” (uma bactéria envolvida na patologia do estômago – nota de S.A.). O gastroenterologista prescreveu um curso de erradicação (destruição – nota do S.A.) da bactéria, incluindo antibióticos. Não há melhora em um mês. No verão, meu filho passou por várias situações difíceis ao mesmo tempo, passou por estresse. É bem possível que isso tenha causado tanta dor. Talvez essas dores sejam de natureza psicossomática?

O jovem veio sozinho à recepção. Pela história médica sabe-se que aos 8-13 anos foram observados raros ataques de asma brônquica, que cessaram com o início da puberdade. Em junho de 2015, na décima tentativa, a paciente passou em uma prova em uma das disciplinas para uma professora muito rigorosa. Eu me sentia cansado e ferido. Duas semanas após o término dos exames, uma vizinha, uma menina mais ou menos da mesma idade, pulou da janela, e a polícia foi várias vezes ao seu apartamento pedindo que ele a identificasse, mas ele recusou categoricamente por medo ─ um um dia depois ele começou a sentir dores abdominais. O paciente fica obcecado por eles, eles o impedem de se concentrar nos estudos.

Anamnese da vida. Nasceu em São Petersburgo desde a primeira gravidez de sua mãe. Desenvolvimento por idade. Não frequentei a educação pré-escolar devido a doenças alérgicas. A avó materna ficou encarregada de criá-la. Fui para a escola na hora certa e sempre estudei bem. Houve uma rejeição da personalidade do jovem por parte dos seus grupos de referência de pares, nas suas palavras, devido à sua elevada inteligência. Foram encontradas baixas taxas de sucesso e popularidade entre membros do sexo oposto. Ele era sensível e vulnerável. Ele não gosta da especialidade que estuda na universidade, está decepcionado com ela, faltam seis meses para terminar o bacharelado e não sabe o que fazer a seguir. Ele tem muito medo de servir no exército. Os relacionamentos com o sexo oposto são complexos. Recentemente completei 20 anos e nem uma única garota “foi ao cinema” com ele. Ele passa muito tempo na internet, seu telefone está sempre ligado para receber notícias. Conheci uma garota online, para que ela gostasse de mim, ele se apresentou como um emigrante da Rússia que morava na América e durante um ano e meio se comunicou com ela sob um nome falso. Esta é a sua única namorada virtual, que ele tem medo de perder. Sente necessidade de revelar seu nome verdadeiro, mas tem medo de ser rejeitada e ridicularizada por ser de família de alto escalão. Adora viajar. Ele não está satisfeito com sua própria aparência física e acredita que ela não corresponde aos ideais de masculinidade aceitos entre os jovens. Critica colegas estudantes pela primitividade de seus interesses. Se masturba muito. Nos últimos meses, comecei a beber um copo de cerveja todos os dias. Durante várias reuniões ele se recusou a convidar a mãe para uma entrevista.

História de família. Pai, 49 anos, é melindroso por natureza, com frequentes mudanças de humor. Um engenheiro qualificado, mas nunca ficava no mesmo lugar por muito tempo. Ele deixou a família quando o menino tinha 2 anos, constituiu outra família e, quando o filho completou 13 anos, tentou reatar o relacionamento. A mãe do paciente o aceitou por 2 anos, depois o relacionamento esfriou novamente. Ele pagou pensão alimentícia irregularmente. Mas recentemente, para conquistar o amor do filho, seu pai começou a levá-lo em viagens. No entanto, tendo sido ofendido por alguma coisa, ele pode passar vários meses sem atender as ligações da criança.

Mãe, 47 anos, trabalha como contadora e trabalha como guia turística. Na juventude ela era tímida, mas superou esse complexo depois que começou a dar excursões. Avalia criticamente sua situação familiar. Considera a família bastante isolada, com poucos parentes e amigos. Os três moram em um pequeno apartamento: avó, mãe e filho.

A avó, de 67 anos, aposentada, cuida da casa, inclusive fazendo muito pelo neto.

O contato psicoterapêutico não foi estabelecido de imediato. Ele desconfiava da psicoterapia, mas a partir da 3ª sessão começou a explicar detalhadamente seus “complexos”. Ele estava fixado no relacionamento do sexo oposto com ele; parecia que essa era a única fonte de respeito próprio. Concluí meu dever de casa de forma irregular e formal, citando a carga de trabalho de preparação para a sessão de inverno. Após a 6ª sessão com psicoterapeuta, as dores aumentaram e o jovem foi internado. Apesar das garantias dos médicos de que não tinha nenhuma patologia orgânica, ele insistiu em fazer uma colonoscopia. O estudo não encontrou nenhuma anormalidade. O acompanhamento medicamentoso da psicoterapia com antidepressivo (sertralina 50 mg/dia) não surtiu efeito; o jovem não tolerou bem, o que exigiu a interrupção uma semana após o início do tratamento. Anteriormente, no contrato psicoterapêutico havia acordo de que após a sessão de inverno o jovem ficaria internado em clínica de terapia intensiva por 2 semanas, com transição para terapia de manutenção, e ele concordou formalmente com isso. A mãe observou que o sintoma doloroso estava estabilizado, mas ao mesmo tempo percebeu que o jovem não estava fazendo a lição de casa sugerida pela psicoterapeuta e brigou com ele por ignorar sua participação nas tarefas domésticas. No último momento, recusou-se a internar o filho numa clínica onde há maioritariamente pacientes dependentes, embora tenha sublinhado que o filho “ficou viciado em cerveja e passa horas na Internet”. O pai do jovem, tendo-se reconciliado com ele, levou-o numa viagem durante as férias estudantis. A psicoterapia foi interrompida.

Análise de supervisão. O sucesso da terapia individual é alcançado através do estabelecimento de um “diagnóstico psicoterapêutico” e da identificação clara dos “alvos da psicoterapia”. O alvo da psicoterapia é um fenômeno manifestado pelo paciente ou assumido pelo psicoterapeuta, cuja mudança no processo da psicoterapia é o objetivo consciente da interação. R.K. Nazyrov e coautores identificam 5 grupos de alvos. Ao trabalhar com pacientes que sofrem de transtornos mentais borderline, os alvos menos desenvolvidos são os 3º, 4º e 5º grupos. A dificuldade na identificação dos alvos do 3.º grupo reside no facto de mais de metade dos pacientes apresentarem uma organização de personalidade borderline e, consequentemente, uma atitude ego-sintónica face aos sintomas existentes (2.º eixo do DSM IV). A especificidade da situação clínica (grupo 2) é que os familiares ignoram a necessidade de participar na terapia familiar, ao mesmo tempo que motivam os filhos para o tratamento. Esta situação aumenta o risco de recaída quando o paciente retorna ao sistema familiar disfuncional anterior (eixo 4 do DSM IV). Tudo isto obriga-nos a procurar métodos que intensifiquem a elaboração dos problemas dos pacientes (5º alvo) no âmbito da psicoterapia, indiretamente relacionados com “alvos de especificidade nosológica”. Neste trabalho, com base na classificação dos alvos psicoterapêuticos acima descrita na nossa adaptação, procurou-se estruturar um diagnóstico psicoterapêutico que sirva de “pilotagem” do percurso individual de um paciente apresentado para supervisão. Vamos considerar essas metas sequencialmente.

I. “Alvos” clínicos (nosológicos). Transtorno mental do grupo combinado de transtornos somatoformes, caracterizado por queixas de pacientes sobre doenças ou sensações dolorosas que não são confirmadas por um diagnóstico geral altamente especializado. O transtorno de dor somatoforme crônica em nenhum caso pode ser atribuído à simulação de uma condição patológica - a fonte da dor são as experiências emocionais mentais do paciente. Fatores da etiologia da dor somatoforme: contradições intrapessoais inconscientes; psicotraumas do passado; estresse psicossocial; ansiedade de antecipação da dor; depressão; distanciamento emocional – alexitimia (cegueira sensorial – incapacidade de verbalizar os próprios sentimentos); distúrbios imunológicos (liberação de hormônios do estresse). Além do diagnóstico principal, incluirá outras síndromes correspondentes ao eixo 1 da classificação multieixo de transtornos mentais e comportamentais DSM-IV e refletindo a comorbidade de um determinado paciente. Exemplo: alterações sazonais de humor, medo ou ansiedade obsessiva, experiências alucinatórias após psicose. O trabalho com essas metas será realizado em conjunto por médico e psicólogo. Discutir o diagnóstico com o paciente e a família oferece uma oportunidade para discutir o momento e o prognóstico da psicoterapia.

II. “Alvos” específicos da situação clínica (motivos para procurar ajuda, o iniciador do pedido, a natureza da atitude face ao tratamento). Esses fenômenos estão associados ao campo em que os sintomas se desenvolvem. No caso de K. temos vários fenômenos.

1. Baixa competência psicológica.

2. Desajustamento social.

3. Família disfuncional, o sintoma desempenha função morfostática.

4. Falta de motivação própria para o tratamento e posição instável dos familiares.

III. “Alvos” que afetam as características psicológicas individuais do paciente. Estrutura (diagnóstico psicodinâmico). Relações objetais. O diagnóstico psicodinâmico operacionalizado é realizado de acordo com os seguintes eixos:

Eixo 1. Percepção da doença. Grau de dano. Benefício secundário. Motivação para o tratamento. Benefício secundário - De acordo com a teoria psicodinâmica, o benefício que os sintomas histéricos permitem que uma pessoa se sinta bem tratada pelos outros ou evite uma situação ou decisão desagradável. A síndrome dolorosa ajudou o jovem a manter sua reputação e a não assumir a responsabilidade por sua vida e escolhas.

Eixo 2. Relacionamentos. Conflito, disfuncional.

Eixo 3. Conflito de identidade e autoimagem: Foi detectado conflito de autoestima versus valor de um objeto (vergonha, raiva, idealização e desvalorização).

Eixo 4. Estrutura. Ressalta-se que uma descrição sintomática não é suficiente para fazer um diagnóstico definitivo: é necessária uma análise complexa da estrutura da personalidade. O jovem tem um nível estrutural médio. Falamos de transtornos de personalidade nos casos em que uma determinada pessoa utiliza constantemente determinados, os mesmos mecanismos de resposta a situações da vida cotidiana de forma completamente inadequada, mal adaptada e estereotipada. Se compararmos os dados clínicos e psicológicos obtidos pelo psicoterapeuta, estamos falando de transtorno de personalidade narcisista. De acordo com o DSM-5 (revisado em junho de 2011), os seguintes critérios devem ser atendidos para diagnosticar o transtorno de personalidade narcisista:

A. Prejuízos significativos no funcionamento da personalidade:

1. Prejuízos no funcionamento do self (a ou b):

A. Identidade: tendência pronunciada de comparação com os outros para autodefinição e regulação da autoestima; a auto-estima pode ser inapropriadamente alta ou baixa, ou flutuar de pólo a pólo; a regulação emocional reflete flutuações na auto-estima.

b. Auto-orientado: O estabelecimento de metas baseia-se na obtenção da aprovação de outras pessoas; os padrões pessoais são excessivamente elevados, o que torna possível perceber-se como excepcional

2. Prejuízos no funcionamento interpessoal (a ou b):

A. Empatia: capacidade prejudicada de reconhecer e ter empatia com os sentimentos e necessidades dos outros; foco excessivo nas reações dos outros, mas apenas se forem percebidas como relacionadas a si mesmo; super ou subestimação da própria influência sobre os outros.

b. Intimidade: Os relacionamentos são predominantemente superficiais e usados para regular a autoestima; a reciprocidade é limitada pelo fraco interesse nas experiências dos outros e pela prioridade do ganho pessoal.

B. Traços patológicos de personalidade nas seguintes áreas:

1. Antagonismo:

A. Grandiosidade: necessidade de reconhecimento, evidente ou oculto; egocentrismo, baseado na crença de que uns são melhores que os outros; atitude condescendente para com os outros.

b. Busca de atenção: tentativas persistentes de ser o centro das atenções dos outros; encontrar seu próprio caminho para a recuperação. Como pode ser visto na descrição, isso corresponde à estrutura de personalidade do nosso paciente.

4. “Alvos” característicos do processo psicoterapêutico.

O grupo de alvos psicoterapêuticos específicos do processo psicoterapêutico inclui fenômenos relacionados à interação psicoterapêutica entre o psicoterapeuta e o paciente fora do quadro de um método psicoterapêutico específico. Influenciar os alvos deste grupo é necessário para criar condições para a psicoterapia. Exemplos de alvos deste tipo podem ser fenômenos que refletem as características da participação do paciente (evitação, passividade), do psicoterapeuta (grau de diretividade, grau de atividade) ou o estilo de comunicação entre eles no processo de psicoterapia.

V. “Alvos” característicos do método psicoterapêutico.

A identificação destes objetivos permite avaliar a adequação do método aos objetivos definidos, inclusive no âmbito da supervisão. Para identificar alvos específicos de um método, é necessário correlacioná-los não apenas com a teoria da personalidade subjacente a qualquer método, mas também com o conceito de patologia proposto por esta teoria, o nível de organização da personalidade e o ritmo de reabilitação. Nesse caso, o psicoterapeuta, que enfatizou a psicoterapia cognitivo-comportamental, subestimou a influência de fatores psicodinâmicos e sistêmicos. Era inteiramente justificado oferecer psicoterapia intensiva a um paciente com transtorno de personalidade em ambiente hospitalar. A maior dificuldade neste caso foi a falta de uma aliança terapêutica plena entre todos os membros da família.

Para diagnosticar distúrbios psicossomáticos, uma descrição sintomática dos problemas não é suficiente para fazer um diagnóstico definitivo: é necessária uma análise complexa da estrutura da personalidade (O. Kernberg, N. McWilliams).

Por trás de cada sintoma está a sombra de uma pessoa significativa

Esse Outro para o paciente é uma pessoa próxima a ele. É para as pessoas próximas que temos mais necessidades e, consequentemente, reclamações em caso de suas frustrações. Um estranho, uma pessoa insignificante, não evoca emoções nem reclamações; sua força aumenta à medida que se aproxima da pessoa. É para um ente querido que o sintoma é direcionado como forma de chamar a atenção para alguma necessidade importante não atendida nele.

∞ Você pode ler sobre “alvos” psicoterapêuticos clínicos no livro Clinical Psychotherapy in Narcology: A Guide for Psychotherapists / Ed. R. K. Nazyrov, D. A. Fedoryak, S. V. Lyashkovskaya. São Petersburgo NIPNI im. V. M. Bekhtereva, 2012.

Estudo de caso nº 6

Outro exemplo de consulta de Andrey N., 18 anos, que sofre de dores na coluna há 2 anos. O cara foi tratado sem sucesso por osteopatas e antidepressivos por 2 anos. Na anamnese, antes do início da síndrome dolorosa, havia dependência emocional de uma menina que o rejeitava. Embora tivesse conquistado o favor dela, agora outro fator externo supostamente sustentava seu sintoma: ele relutava em estudar na universidade onde seu pai o colocara. Ao fazer um “diagnóstico familiar”, descobriu-se que além do “paciente identificado” Andrey, havia mais dois “portadores de sintomas” na família: a mãe tomou antidepressivos por 2 anos para sua neurose e o pai tomou codeína -contendo analgésicos para dores de cabeça intensas. Durante a consulta, ficou claro que o jovem estava “vivendo a vida do pai” e mantinha uma forte dependência emocional da menina (“Por que ir ao psicoterapeuta, você não é maluca?”); os pais se recusaram a participar da psicoterapia familiar.

Vários tipos de patologia com síndrome de dor crônica

Distúrbios somatoformes (distúrbios de somatização e hipocondríacos, disfunção autonômica somatoforme - “neuroses de órgãos”, transtorno de dor somatoforme crônica)

Transtorno de estresse pós-traumático

Depressão somatizada

Dores de cabeça tensionais

Dor nas costas

Doenças reumáticas (artrite reumatóide, artrite gotosa, osteoartrite, fibromialgia)

Polineuropatia diabética dolorosa

Doenças oncológicas

Embora indivíduos com múltiplos sintomas somatoformes sejam muito comuns, apenas um pequeno número desses pacientes atende aos critérios para um quadro completo de transtorno de somatização. Este é um grande desafio porque um dos maiores grupos de pacientes tem de ser classificado em categorias como “transtorno somatoforme indiferenciado” ou “transtorno somatoforme não especificado”. Devido à imprecisão da definição, muitas vezes há uma demanda para expandir os critérios para transtorno de somatização ou introduzir um diagnóstico de “síndrome somatoforme múltipla”. A marca registrada desta síndrome de somatização deve ser a presença de múltiplos distúrbios somáticos sem causa orgânica suficiente e, para o diagnóstico, quatro a seis sintomas somáticos devem estar presentes. Mais frequentemente, esse transtorno é observado com um transtorno de personalidade concomitante.

Uma das principais diferenças no diagnóstico de múltiplos sintomas somatoformes entre a CID-10 e o DSM-V é que a CID-10 ainda distingue a disfunção somatoforme do sistema nervoso autônomo (F45.3) com subcategorias para sistemas viscerais individuais. Seu quadro clínico consiste em um claro envolvimento do sistema nervoso autônomo, queixas subjetivas adicionais inespecíficas relacionadas a um órgão ou sistema específico e referências constantes do paciente a este último como a causa de seu distúrbio. Geralmente não há evidência de comprometimento estrutural ou funcional significativo de um determinado órgão ou sistema. As disfunções autonômicas somatoformes diferem dos transtornos de somatização (F45.0) porque, nos primeiros, as queixas e sensações subjetivas não têm gravidade nem consistência e não são atribuídas aos pacientes o tempo todo a um órgão ou sistema.

Por exemplo, os seguintes sintomas são possíveis: taquicardia, suor, boca seca, ondas de calor ou vermelhidão, sensação de peso no epigástrio, dor ou desconforto no abdômen. E para a disfunção somatoforme do sistema nervoso autônomo, é verdade que seu diagnóstico não deve revelar sintomas característicos de ataques de pânico ou outros transtornos fóbicos.

Dismorfofobia– um transtorno somatoforme caracterizado por ansiedade excepcional em relação a falhas percebidas na aparência ou características desagradáveis para outras pessoas. Pessoas com transtorno dismórfico corporal estão profundamente preocupadas com falhas imaginárias ou mínimas em sua aparência ou com a má impressão percebida que causam nos outros. Na maioria das vezes, eles concentram sua atenção em rugas, manchas na pele, cabelos ou protuberâncias no rosto ou em lábios, nariz e sobrancelhas “fracassados”. Algumas pessoas se preocupam com a aparência dos pés, mãos, seios, pênis ou outras partes do corpo.

Alguma preocupação com a aparência é comum em nossa sociedade. Muitos adolescentes e jovens se preocupam com a acne, por exemplo, mas para pessoas com transtorno dismórfico corporal essa preocupação vai ao extremo. Os pacientes que sofrem deste distúrbio às vezes não conseguem olhar nos olhos das outras pessoas ou fazer grandes esforços para esconder os seus “defeitos”: por exemplo, usam sempre óculos escuros para não mostrarem os seus olhos “feios”. Alguns recorrem à cirurgia plástica; uma pequena proporção de pacientes comete suicídio.

Estudo de caso nº 7

Elena B., 21 anos, Enquanto estudava no 5º ano em bancos, tentei encontrar um emprego, mas não consegui. A falta de amigos próximos, a capacidade de comunicação e a forte dependência da opinião da mãe “exacerbaram” o complexo de inferioridade de uma menina criada em uma família inteligente. Focando nos padrões externos dos jovens, ela fez uma cirurgia plástica, eliminando “defeitos no nariz”, acreditando que se tornaria mais atraente para os jovens. Vários meses se passaram após a operação bem-sucedida, mas não houve melhora em sua vida. Procurei um psicoterapeuta apenas devido ao aparecimento de sinais de depressão.

Um curso de psicoterapia de três meses serviu de impulso para cumprir as tarefas de desenvolvimento desta idade. A emergente autoconfiança interior e o distanciamento psicológico da mãe, que a substituiu como amiga, também contribuíram para as ofertas no mercado de trabalho - a menina percebeu seu potencial criativo.

É ainda mais difícil diagnosticar distúrbios psicossomáticos em crianças.

Em crianças, os transtornos psicossomáticos são uma forma característica de manifestação da patologia mental devido às características da resposta relacionadas à idade, inclusive alexitímicas. As síndromes psicossomáticas típicas da infância incluem estados de privação na infância, “cólica umbilical”, várias síndromes de dor, ataques afetivos-respiratórios, manifestações neuropáticas, equivalentes vegetossomáticos de ansiedade e medo, anorexia nervosa, obesidade juvenil, icterícia juvenil, diarréia e constipação, enurese. , encoprese.

Estudo de caso nº 8

Timur, 8 anos. Queixas de fluência prejudicada na fala, movimentos obsessivos dos ombros, micção involuntária e sujeira nas calcinhas, distúrbios de deglutição, distração na escola.

Há evidências indiretas de um fardo hereditário de doença mental: a avó paterna enterrou pessoalmente uma criança natimorta sem qualquer documentação. O pai, gestor de profissão, não apresenta desvios psicopatológicos.

A mãe é professora por formação, mas por natureza é ansiosa e melindrosa. A mãe tinha 28 anos quando o filho nasceu, o pai tinha 30 anos. Antes disso, o período conjugal de dez anos era acompanhado de métodos anticoncepcionais. Nelly, vamos chamar a mãe de Timur, queria muito dar um nome raro ao seu primogênito, motivando seu desejo da seguinte forma: “Quando eu ligar para ele da caixa de areia, será meu filho quem vai responder, e não três Dimas”. A gravidez foi difícil e ameaçada de aborto espontâneo; foi descoberto um fator Rh negativo. Nasci na hora certa. Os médicos registraram uma lesão no nascimento, foram observados sinais de infecção estafilocócica e a criança foi internada em um hospital municipal. Passei o primeiro ano da minha vida lutando para dormir. Problemas alimentares também foram registrados, e alergias e febre ocorreram periodicamente. Ao mesmo tempo, a partir dos cinco meses, as funções de eliminação eram realizadas no berço, e as primeiras fezes formadas apareciam por volta de um ano.

Quando o menino tinha um ano de idade, adoeceu com bronquite, depois sofreu de 6 a 7 dores de garganta, seguidas de perfuração dos seios da face e remoção das amígdalas. Houve atraso no desenvolvimento da fala e gagueira a partir dos três anos. Caracterizava-se pela repetição de palavras no início de uma frase. Fomos ao centro das neuroses. A disartria foi diagnosticada e tratada com exercícios respiratórios.

Desde os três anos adorava desenhar e montar modelos de construtores Lego. O pai trabalhava muito, raramente trabalhava com o filho e, quando o filho tinha cinco anos, foi morar em outra família. A mãe, passando por forte estresse, foi tratada em um hospital psiquiátrico. Ela ainda acredita que ama o marido. “Eu deixei ir, mas não devolvi.” Surgiu uma babá na família, já que a mãe, professora de francês de profissão, decidiu se reciclar como contadora, o que conseguiu com êxito. Até os seis anos e meio, a criança quase não via o pai. Ele vinha ocasionalmente e trazia presentes, mas o menino se alegrava mesmo com reuniões tão fugazes. Quando Timur era pequeno, seu pai não queria cuidar dele, pois tinha uma atitude irracional de que “uma criança com menos de sete anos é de sua mãe”. A ex-mulher tentou obrigar o pai a “amar” o filho, mas conseguiu com dificuldade.

No verão, antes de entrar na escola, o menino ouviu a verdade que seu pai tinha outra família e que ele deveria ir com a madrasta e a meia-irmã para a Turquia. Após esta “viagem” o menino desenvolveu enurese e encoprese. O menino não gostava da nova esposa de seu pai; ele constantemente fazia perguntas à mãe sobre por que seu pai os abandonou. Mas quando o pai os visitava ocasionalmente, a mãe ficava histérica depois que ele partia. Timur parou de desenhar. Seu pai comprou um computador para ele, e o menino passava horas jogando Harry Potter e outros jogos virtuais.

No final da primeira série, o pai sugeriu que o filho voltasse a viajar para o exterior nas férias de verão. O menino inicialmente recusou. Mas seu pai conseguiu “ter pena dele” e Timur concordou. Ao regressar das férias de verão, o menino disse que agora sabia os motivos pelos quais o pai abandonou a mãe, acrescentando que “o pai prometeu apoiar-me”. Por acaso, no dia em que seu apartamento foi roubado, todos os seus pertences foram levados, inclusive o computador de Timur. A mãe ligou para o ex-marido relatando o ocorrido, mas ele se recusou a comparecer. “Este é o seu pai favorito, seu bastardo!” - ela disse à criança. O pai chegou alguns dias depois, trouxe uma TV nova, um computador, dinheiro e a gagueira da criança piorou.

Tive dificuldade em concordar em desenhar durante a primeira entrevista. No teste “Três Árvores” (diagnóstico familiar), representei três carvalhos sem copa. Todos os carvalhos ficam separados uns dos outros, e apenas um pequeno carvalho, o próprio Timur, alcança seu pai com um galho. Na lição seguinte, no desenho “Minha doença”, desenhei uma bomba da qual sai um líquido marrom - o desenho reflete os sintomas da fase de separação-individuação (fase anal).

A criança não tem amigos próximos, nem modelos de comportamento diferente. Ele se recusa a falar sobre encoprese. A gagueira tem as características de uma “agradabilidade condicional do sintoma”: “Sou gago, não posso ser prejudicado”. Quando ele lê poesia, sua gagueira desaparece. Adora levar palmadas nas nádegas. Mostra boa memória quando a atenção está distraída. Não suporta estresse prolongado; as pessoas ao seu redor precisam mudar constantemente suas atividades para outro objeto. As habilidades de autocuidado não atendem às exigências da idade: a mãe amarra os sapatos, lava a roupa para ele, a criança não sabe esquentar a comida.

O menino tem um ego fraco e o controle dos impulsos fica prejudicado. Pode-se presumir que os sintomas na forma de regressão ao estágio anal são da natureza da proteção psicológica contra o “crescimento”.

Recurso: os sintomas diminuem quando a criança se comunica com o avô materno.

Desde o nascimento, a criança é uma “extensão narcisista da sua mãe”.

Expansão narcisista- um termo psicanalítico que denota o desejo inconsciente de um pai de realizar suas necessidades bloqueadas por meio de um filho.Comunicações intrafamiliares inadequadas ou distorcidas (conflito conjugal de longo prazo resolvido por meio de um filho).

A família de Timur é mista e não conseguiu atingir muitos objetivos de desenvolvimento. Do ponto de vista da abordagem estrutural, o principal problema reside no subsistema conjugal e, consequentemente, na indefinição dos limites do caótico subsistema parental. Os métodos parentais são inconsistentes. Do ponto de vista dos aspectos estratégicos da interação, os sintomas servem como expressão metafórica da crise familiar. O divórcio contribuiu para o aumento da hiperproteção da mãe segundo o tipo “fobia de perda”. A mãe concentrou sua atenção nos sintomas do filho; seu envolvimento nos sintomas da criança é por vezes supervalorizado. Na família, os limites são violados, a comunicação é violada, as relações entre os seus membros são “infantis e sensíveis”. A mãe cria um sentimento de culpa no pai através do filho.

Por outro lado, os sintomas da criança impedem a família de avançar no caminho do desenvolvimento. O comportamento do “paciente identificado” é de natureza morfostática, na tentativa de restaurar o casamento desfeito dos pais; além disso, a educação inadequada incentivou a consolidação de formas infantis de responder às dificuldades. A criança é fixada na fase anal. A mãe, por ressentimento com o marido, não dá ao filho a oportunidade de passar adequadamente pelo processo de separação - individuação. O comportamento de Timur, sem dúvida, contribui para a preservação das relações entre os ex-cônjuges - os pais do menino e evita a separação da nova família do pai em uma unidade independente. Ninguém na família quer aceitar a perda de relacionamentos passados e admitir que muitos anos foram perdidos - a mãe fica ressentida e declara diante do filho que ama o marido, ao mesmo tempo que o repreende por sua insensibilidade ( “duplo vínculo”). O comportamento problemático de Timur lhes dá um motivo para se comunicarem. A categorização desta seção é difícil, pois existem muitas condições psicossociais anormais (Z62.4; Z62.8; Z62.1; Z61.2, etc.).

O menino demonstra sinais de comportamento passivo-agressivo e apresenta leve prejuízo no cumprimento de papéis sociais na escola.

Conclusão. A combinação de fatores biológicos, psicológicos e sociais fez com que, além dos sintomas psicossomáticos, começassem a ser identificados sinais de formação patológica psicogênica da personalidade. A criança corre risco de desenvolver distúrbios comportamentais e emocionais na adolescência e necessita de psicoterapia, principalmente terapia familiar.

Na ausência de assistência psicoterapêutica e pedagógica adequada à criança na infância e adolescência, podemos nos deparar com um caso de “multimorbidade”, que exige do psicoterapeuta flexibilidade e criatividade, além de capacidade de cooperação com a família.

Estudo de caso nº 9

Ruslana, 13 anos, Fui trazido para uma consulta pela minha avó, uma migrante do Tajiquistão. A família mudou-se para São Petersburgo em 1993 e morava em um apartamento comunitário no centro da cidade. A mãe de Ruslan se divorciou do pai de Ruslan por causa de seu caráter brutal e se casou novamente em São Petersburgo. O pai vem periodicamente a São Petersburgo, leva o filho consigo e o leva a restaurantes, demonstrando sua boa riqueza (apesar de não pagar pensão alimentícia e seu padrasto pagar mensalidades em uma escola particular). Do segundo casamento de sua mãe há um menino de 4 anos. O relacionamento de Ruslan com seu padrasto é bom. Desde a infância, Ruslan demonstrou problemas de saúde, mas recorrer ao pediatra só levou a restrições de movimento e à prescrição de vários medicamentos. A avó sofria de superproteção, da qual ela tinha consciência, mas não conseguia lidar com isso. Devido à maior sensibilidade às circunstâncias externas, Ruslan não se encaixou em uma escola abrangente (ele não suportava o ridículo de seus colegas) e no momento de sua apelação estudava em uma escola particular. Tudo isso exigiu um enorme estresse emocional e material para toda a família. Entrar em contato com o psicólogo escolar não trouxe alívio adequado. Ao exame, as queixas foram as seguintes: não sai de casa sozinho, nem para comprar doce no quintal; mostra aumento da fadiga, gagueja ao se comunicar; Os ataques de asma ocorrem periodicamente e são controlados por um inalador. O menino parecia fisicamente mais velho do que realmente era, exibindo características sexuais secundárias desenvolvidas, com acentuado infantilismo mental.

Ignorando as considerações de diagnóstico e usando diagnósticos multieixos, o seguinte poderia ser afirmado.

Síndromes psicopatológicas clínicas. Gagueira neurótica.

Transtornos de personalidade. Transtorno de personalidade esquiva em sua infância.

Doenças somáticas. Asma brônquica atópica.

Condições psicossociais anormais. Família disfuncional com conflito conjugal de longa duração e filhos nele envolvidos. Educação de acordo com o tipo de hiperproteção favorecedora.

Nível global de funcionamento(2O). O adolescente não consegue lidar com todos os problemas que surgem (dificuldades pronunciadas nas atividades sociais, profissionais ou educacionais).

A análise da arte realizada na segunda sessão revelou sinais de identidade difusa, confirmando a organização limítrofe da personalidade do adolescente e seus sintomas, que são de natureza regressiva (ver Fig. 3. A psicoterapia com o jovem foi realizada de acordo com um modelo integrativo , permitindo ao final do curso “quebrar o granito de sua asma” (ver Fig. 4). A participação no círculo de jovens socorristas, em certa medida, substituiu para ele a psicoterapia de grupo. Faculdade de Artes Plásticas.

Acompanhamento após 8 anos. Não há sintomas. Funciona como funcionário. O círculo de amigos é limitado: sem amigos, sem namoradas. Por insistência da minha avó marquei consulta, mas não compareci.

∞ O Apêndice 1 contém uma lista de sintomas e síndromes psicossomáticas do livro “Distúrbios Psicossomáticos em Crianças” de Isaev, que recomendamos a leitura por especialistas que trabalham com crianças e adultos.

Figura 3. Eu como comunidade

Figura 4. Granito Quebrado para Asma

Características de trabalhar com adolescentes. O adolescente viola constantemente o setting, é preciso estar preparado para uma terapia inesperada, em zigue-zague, para assumir a qualquer momento a possibilidade de uma pausa e de retorno à psicoterapia. Entenda que pode haver transferências intensas, provocações do ponto de vista da contratransferência. No processo terapêutico, deve-se utilizar técnicas integrativas e ecléticas, terapia de ação e tratar os sintomas com humor, mas sem ironia.

O sintoma é um fenômeno sistêmico

Muitas vezes, ao trabalhar com adolescentes, surge a tentação de considerar um sintoma como algo autônomo, desprovido de qualquer ligação semântica com o sistema (organismo, sistema familiar).

Contudo, um sintoma deve sempre ser considerado não como um fenómeno separado, mas como um elemento de um sistema mais amplo. Um sintoma nunca ocorre de forma autônoma; ele está “entrelaçado” na estrutura do sistema. O sintoma é necessário e importante para o sistema num determinado período de sua existência. Através dele, ela resolve alguma função importante para si mesma.

Um erro psicoterapêutico seria considerar um sintoma como um fenômeno separado e autônomo e tentar livrar-se dele sem perceber o seu significado para o sistema.

Estudo de caso nº 10

Assim, a tarefa “Minhas baratas” (Fig. 5) produziu um efeito externalizante e contribuiu para o estabelecimento de uma aliança terapêutica em Maxim, de 17 anos, que chamou sua condição de “porcaria louca” (ataques de pânico, cardiofobia). A psicoterapeuta, que já havia trabalhado com ele no paradigma cognitivo-comportamental (ela se encontrava com a mãe apenas por 10 minutos no início da terapia), não conseguiu estabelecer contato com ele e não entendeu que por trás dos sintomas havia um “ déficit narcisista” associado à falta de amor e reflexão de seus pais. O paciente recusou-se a tomar antidepressivos, especialmente porque a monitorização cardíaca subsequente revelou bradicardia noturna e episódios frequentes de migração de marca-passo pelos átrios. A mãe e o pai frequentemente criticavam o filho mais velho por seus estudos e reações emocionais “como uma menina”. Os sintomas apareceram e refletiram o “benefício secundário” da doença quando os pais passaram a prestar mais atenção não ao paciente, mas ao irmão mais novo. O estabelecimento de um concomitante transtorno de personalidade narcisista emergente e de nível estrutural médio permitiu determinar um percurso psicoterapêutico individual. O trabalho foi realizado de forma integrativa, incluindo psicoterapia individual uma vez por semana, internação em hospital psicoterapêutico durante as férias (objetivos: terapia de grupo, separação do sistema familiar, remoção da singularidade dos sintomas) e posterior psicoterapia de apoio. O mecanismo retroflexivo de seu transtorno psicossomático foi revelado (ver seção “psicodrama e monodrama”). Como parte da psicoterapia familiar de curto prazo, foram ajustadas as abordagens à parentalidade e as exigências idealizadas e irracionais do adolescente à sua mãe, que, devido às suas características narcisistas, não foi capaz de lhe dar a “quantidade de amor” necessária.

Figura 5. Minhas baratas

Deve-se notar também que na CID-10 os sintomas somatoformes também são levados em consideração em outros grupos de doenças. Assim, estão listados no grupo diagnóstico de neurastenia (F48.0), e o quadro da doença é caracterizado, em primeiro lugar, por aumento da astenia combinada com dores musculares, dormência, dores de cabeça, distúrbios do sono ou irritabilidade.

Infelizmente, nem uma única classificação se baseia em uma única abordagem. Inclui um número limitado de síndromes e doenças; uma série de distúrbios semelhantes permaneceram fora de suas fronteiras. Uma das opções para superar uma situação de crise é uma história médica cuidadosamente coletada, o uso de abordagens multieixos e o conceito de multimodalidade.

Estudo de caso nº 11

(breve estudo clínico e psicológico post-mortem)

Bronislav, 39 anos.

Nasceu prematuro. Durante 2,5 meses, enquanto estava no setor de bebês prematuros, recebeu leite materno, que os pais trouxeram para o hospital. A mãe não foi autorizada a ir ao hospital para cuidar do filho prematuro. Ele cresceu como uma criança descontraída e sociável; sempre teve muitos amigos. Na família eu gravitava mais em torno do meu pai. Desde criança fiz planos para minha vida futura e, posteriormente, concretizei a maioria deles. Ele estudou com responsabilidade e se formou na Faculdade de Química e Farmácia. Ele amava muito sua especialidade e participava da promoção de medicamentos necessários para pacientes com câncer.

Casado aos 24 anos por amor. Os valores prioritários da família parental estavam na esfera espiritual: desenvolvimento, sinceridade nos relacionamentos, assistência mútua, profissionalismo, enquanto os valores da família da esposa estavam presentes na esfera material: ganhos, coisas bonitas, viagens. Para economizar, moravam no apartamento do sogro, o que lhes permitia viajar e não ficar sem dinheiro. Porém, há três anos, o sogro, que não gostava do genro, provocou um conflito e escreveu um depoimento contra ele à polícia, dizendo que o genro havia atentado contra sua vida . Antes, Bronislav cuidou dele quando ele estava no hospital com um ataque cardíaco, levou-o para a dacha e pagou o valor total do apartamento. O conflito foi resolvido pela reconciliação das partes. Por algum período moraram com os pais do paciente, então ele e sua esposa decidiram fazer uma hipoteca cara, apesar das recomendações de todos os seus amigos e conhecidos para não tomarem essa medida precipitada. No primeiro ano ficamos felizes com o novo apartamento e com a liberdade, mas um ano depois a empresa onde Bronislav trabalhava fechou. Nos dois anos seguintes, ele mudou 5 empregos e nos últimos seis meses esteve desempregado. Tive problemas de saúde: senti forte fraqueza e tontura. Entrei em contato com cardiologistas, neurologistas e endocrinologistas: foram prescritos exames instrumentais, que não encontraram sintomas visíveis da doença. Durante monitorização de 24 horas foi detectada bradicardia, pulso 52. Foi prescrito tratamento sintomático. Comecei a dormir mal e houve apagões de curta duração, de alguns segundos, que não relatei ao meu médico ou à minha esposa (síncope?). Ele pediu dinheiro emprestado a amigos e pais, com a intenção de pagar em breve. Ele disse ao amigo que estava extremamente envergonhado de sua inesperada insolvência financeira. Ele estava muito preocupado com a situação financeira instável da família, pela qual se culpava. Comecei a me comunicar cada vez menos com meus pais, citando a necessidade de ganhar dinheiro para a hipoteca. Sua esposa estava preocupada com seu desemprego e sua atitude errada em relação ao filho, com quem passava muito tempo. A criança cresceu obstinada e, devido à natureza gentil de seu pai, este não aguentou sua educação. A esposa assumiu trabalho adicional e tentou organizar empregos de meio período para a família, o que envolvia as longas viagens de carro de Bronislav, muitas vezes à noite. A paciente procurou não contradizê-la, justificou sua irritabilidade com o cansaço e foi a primeira a se reconciliar após as brigas. As viagens noturnas contribuíram para a falta de sono, perda de peso, aumento da fadiga e fraqueza. O endocrinologista, que o observou quanto às manifestações iniciais de hipotireoidismo (os níveis dos hormônios tireoidianos estavam no limite inferior do normal), prescreveu um novo regime e garantiu que em duas semanas ele se sentiria melhor... Após 2 semanas, o paciente faleceu.

Figura 6. Síndrome de Takotsubo

Cardiomiopatia de Takotsubo(do japonês takotsubo- armadilha de polvo) dilatação esférica transitória do ápice do ventrículo esquerdo, cardiomiopatia de estresse– um tipo de cardiomiopatia não isquêmica em que se desenvolve uma diminuição súbita e transitória da contratilidade do músculo cardíaco. Devido ao fato de a fraqueza miocárdica poder ser causada por estresse emocional, por exemplo, morte de um ente querido, desemprego ou conflito familiar prolongado, a condição também é chamada de " síndrome do coração partido».

As causas exatas da cardiomiopatia de Takotsubo são desconhecidas. Portanto, os especialistas atualmente não podem oferecer um plano universal para combater a doença. Os médicos geralmente prescrevem um curso de terapia semelhante, em princípio, ao tratamento da hipertensão. Pode ajudar a prevenir complicações como ataque cardíaco ou derrame. O tratamento medicamentoso inclui medicamentos anti-hipertensivos: inibidores da ECA, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio. Para aliviar os sintomas da síndrome do “coração partido”, são utilizados antidepressivos, tranquilizantes e estabilizadores vegetativos. Se as manifestações da patologia forem menores, o tratamento psicoterapêutico é preferível.

Previsão. Na cardiomiopatia de estresse, o risco de morte é extremamente baixo, mas ainda existe.

Infelizmente, os internistas raramente coletam anamnese psicossocial. Se analisarmos os eventos estressantes que ocorreram para Bronislav ao longo de 2 anos, eles serão assim.

Eventos de vida e pontuações (escala de estresse de Holmes)

Briga com o sogro, ameaça de prisão 50

Lesão ou doença 63

Demissão do trabalho 50 (4 vezes em 2 anos)

Mudanças no estado de saúde dos familiares 45

Diminuição da libido 40

Mudanças no trabalho 39

Mudança na posição financeira 39

Morte de um amigo próximo 38

Mudança de atividade 37

Aumento de conflitos nos relacionamentos 36

Empréstimo ou empréstimo para uma compra grande (por exemplo, uma casa) 35

Pagamentos atrasados de empréstimos, dívidas crescentes 31

Aumentando a responsabilidade oficial 30

Problemas com sogros 29

Mudanças nas condições de vida 26

Mudança de hábitos pessoais, estereótipos comportamentais 25

Problemas com gestão 24

Mudanças nas condições ou horários de operação 23

Mudança de residência 20

Lazer ou férias 20

Mudança na atividade social 19

Empréstimo ou empréstimo de médio e pequeno porte 18

Mudanças nos hábitos individuais de sono, distúrbios do sono 17

Mudança no número de membros da família que vivem juntos,

mudança na natureza e frequência das reuniões com outros membros da família 16

Mudança nos hábitos alimentares (número de

ingestão de alimentos, dieta, falta de apetite, etc.) 15

Roubo de carro 30

Violação menor da lei e da ordem (multa por violação das regras de trânsito) 12

A soma total também determina o grau de resistência ao estresse. Um grande número de pontos (mais de 300) é um alarme de alerta de perigo. Portanto, algo precisa ser feito com urgência para eliminar o estresse.

Mesmo um cálculo preliminar do montante indica que o “limiar perigoso” foi excedido em 2 vezes.

Bronislav morreu de insuficiência cardíaca aguda.

Causa da morte: outras cardiomiopatias.

Figura 7. Cerca de meio ano antes da morte de Bronislav, este desenho foi escolhido por acaso de um livro para colorir e desenhado por seu filho, que estuda em uma escola de artes; ele chamou isso de “amor”). Este desenho reflete simbolicamente esta desordem: aqui está o amor, o estresse e a co-dependência: o coração não aguentou... (a dependência está escrita na minha letra - S.A.)

Figura 7. “Coração Partido”

∞ Informações detalhadas sobre os sistemas de classificação, incluindo o rascunho da nova CID-11, podem ser encontradas no site da Sociedade Russa de Psiquiatras http://psychiatr.ru

O primeiro grupo de distúrbios inclui a psicossomatose, que se baseia em uma reação corporal primária a uma experiência de conflito. , associado a alterações patológicas em órgãos. A predisposição hereditária correspondente pode influenciar a escolha do órgão. As primeiras manifestações da psicossomatose ocorrem em qualquer idade, mas mais frequentemente começam a ser registradas já no início da juventude em pessoas com certas características pessoais distintas e constantes. Após a manifestação, a doença geralmente assume curso crônico ou recorrente, e o fator desencadeante decisivo para a ocorrência de exacerbações subsequentes é o estresse mental do paciente.

Historicamente, este grupo inclui sete doenças psicossomáticas clássicas: hipertensão essencial, asma brônquica, úlcera péptica do duodeno e estômago, colite ulcerosa, neurodermatite, artrite reumatóide e síndrome hipertireoidiana (“Chicago sete”, segundo F. Alexander, 1968).

O segundo grupo consiste em síndromes funcionais psicossomáticas - formas “somatizadas” de neuroses (“neuroses de órgãos”, neuroses sistêmicas ou neuroses vegetativas). Ao contrário da conversão psicogênica, os sintomas individuais aqui não têm um significado simbólico específico, mas são uma consequência do acompanhamento corporal (fisiológico) de emoções ou de estados mentais comparáveis. Em particular, algumas variantes da depressão endógena muitas vezes imitam algum tipo de doença somática, “mascarando-se” como tal. Tais depressões são geralmente chamadas de depressões “mascaradas” ou somatizadas. O grupo de síndromes psicossomáticas funcionais inclui enxaqueca, várias anormalidades do sistema cardiovascular (taquicardia, dor psicogênica no coração), trato gastrointestinal (constipação psicogênica e diarréia), distúrbios respiratórios psicogênicos (asma brônquica), distúrbios sexuais, etc.

O terceiro grupo consiste em distúrbios associados a peculiaridades de resposta e comportamento emocional e pessoal - tendência a lesões e outros tipos de comportamento autodestrutivo (alcoolismo, dependência de drogas, tabagismo, obesidade e outros). Esses transtornos são causados por determinada atitude decorrente das características do indivíduo e de suas vivências, o que leva a comportamentos que resultam em comprometimento da saúde. Por exemplo, uma tendência a lesões é característica de indivíduos com propriedades opostas à precisão e meticulosidade. O aumento do consumo alimentar pode ser entendido como um indicador de prestígio, posição social ou uma substituição, compensação pela insatisfação.

1.4. Personalidade psicossomática e suas características

Nos anos 50-60. do nosso século, surgiu o conceito de perfil de personalidade. A ideia básica é que cada transtorno psicossomático é caracterizado por uma determinada estrutura de personalidade. As características gerais dos perfis de personalidade para vários transtornos psicossomáticos incluem:

a presença de experiências crônicas;
a presença de supressão de emoções, ou seja, seu deslocamento;
desejo de rivalidade neurótica (competição), ou seja, um neurótico se compara a pessoas diferentes e muitas vezes não a seu favor.

Na medicina psicossomática, presume-se a existência de um radical pessoal pré-psicossomático - características pessoais que levam à doença, ou seja, um foco de impulsos psicossomáticos, uma experiência patoplástica fixa. É formado na infância e na adolescência, mais frequentemente em pessoas de temperamento colérico e fleumático. A principal razão para a formação deste radical é a violação das reivindicações fundamentais do indivíduo, especialmente o sentido de dignidade decorrente do instinto dominante. Com lesão cerebral e na presença de defeito psicofisiológico, as manifestações do radical são agravadas.

Todos os indivíduos psicossomáticos, de uma forma ou de outra, são caracterizados por sintomas comuns: violação e o elevado senso de dignidade associado, egocentrismo, estreitamento de interesses, limitação e distorção da hierarquia de valores, objetivos e necessidades, que se manifesta em a inadequação das reivindicações que compõem o plano de vida do indivíduo. Caracterizado por masculinidade exagerada, histeria e raiva.

O sujeito psicossomático está separado do seu inconsciente e intimamente ligado ao mundo que o rodeia. A regressão psicossomática é considerada uma regressão do “eu” a um nível defensivo primitivo com tendências na forma de somatização.

A estrutura psicossomática da personalidade é em grande parte determinada pelo conceito de “alexitimia” (grego a - ausência, léxico - palavra, thymos - emoções). Supõe-se que os indivíduos alexitímicos sejam especialmente predispostos a doenças psicossomáticas (Sifheos P.E., 1973). Eles se distinguem pela pouca imaginação de vida e pelo envolvimento emocional insuficiente na situação objetiva, enfraquecendo a empatia. Indivíduos com grave radicalismo de personalidade alexitímica geralmente são incapazes de descrever as nuances sutis de seus sentimentos e muitas vezes não encontram palavras para se expressar. Eles não têm consciência de seus conflitos emocionais e não conseguem verbalizá-los, portanto os distúrbios psicossomáticos podem ser resultado do acúmulo de irritação emocional.

Os seguintes sintomas são característicos de pacientes psicossomáticos:

uma espécie de limitação da capacidade de fantasiar;
incapacidade típica de expressar sentimentos;
elevada adaptabilidade às relações de amizade, as suas ligações com um determinado parceiro caracterizam-se por uma espécie de “vazio de relações”, permanecem ao nível da utilização “objetiva” específica dos objetos;
incapacidade de ter uma relação verdadeira com o objeto e o processo de transferência, enquanto ocorre a identificação total com o objeto: o paciente psicossomático existe com a ajuda de outra pessoa, portanto a perda desta “figura-chave” é muitas vezes detectada como uma situação provocadora no início da doença (fenômeno de perda do objeto de apego).

1.5. Pré-requisitos neurofisiológicos e mecanismos patogenéticos para o desenvolvimento de distúrbios psicossomáticos

A doutrina da estreita relação do bem-estar com o estado mental do indivíduo, da ressonância somática dos processos mentais na forma de distúrbios funcionais transitórios ou crônicos dos órgãos internos corre como um fio vermelho ao longo da história da medicina. A fala interior das emoções é função dos órgãos (Krasnushkin E.K., 1934); toda excitação mental se reflete de uma forma ou de outra nas sensações e processos corporais, tanto normalmente quanto na patologia. Assim, o medo (sensação de algum tipo de perigo, maldade) está associado a um certo e extremamente doloroso estado físico, e a lembrança dele é acompanhada de tremores, transpiração, tremores nas mãos, peso no estômago, náuseas e um sensação de sufocamento. Os médicos árabes reconheciam a doença de um amante pela mudança de pulso, primeiro listando em voz alta os nomes de todos os quarteirões da cidade, depois as ruas do quarteirão, as casas de uma determinada rua e, por fim, os moradores de uma determinada casa.

A experiência hiperreal é fixa, formando uma atitude dominante, que é o foco funcional dos impulsos patológicos mentais. Impulsos incomuns vindos dos órgãos internos para o sistema nervoso central (SNC) potencializam essas sensações, o que acaba levando à formação de um quadro patológico. As emoções negativas de origem visceral são, por assim dizer, reforçadas pelas reações pessoais desses pacientes a este ou aquele sintoma ou ao estado do corpo como um todo. Influências psicotraumáticas repetidas astenizam o sistema nervoso, o córtex torna-se sensível a influências externas e sinais interoceptivos. Portanto, o aparecimento de sensações somáticas pode ser causado não apenas pela influência psicogênica como tal, mas também por qualquer dano somático menor ou mesmo pelo funcionamento normal dos órgãos internos. O foco formado de impulsos patológicos adquire conexões neuro-humorais com certos sistemas do corpo.

A memória de longo prazo é um elemento chave neste processo. O centro das emoções, motivação e memória, como se sabe, é o sistema límbico (SL). O hipotálamo, que dele faz parte, é responsável pela regulação do sistema nervoso autônomo (SNA) e do componente endócrino, contém centros de agressão, centros alimentares e sexuais. Assim, o LS é a estrutura integrativa superior do sistema nervoso central, cuja principal função é coordenar a reação emocional e seu suporte neurovegetativo e neuroendócrino.

O LS também é um centro de memória. A memória de longo prazo é uma memória emocional. Quanto mais brilhantes forem as emoções, maior será a probabilidade de ativar o traço de memória no futuro. O estado estressante vivenciado por uma pessoa fica registrado na memória de longo prazo. Com base nos mecanismos de reverberação de excitação e potenciação pós-sináptica de longo prazo, o estado vivenciado de pânico, medo e horror é armazenado na forma de “traços de memória” (engramas). Não apenas situações estressantes frequentes ou prolongadas, mas também um medo agudo da morte experimentado pelo menos uma vez na vida deixam uma marca indelével na memória de longo prazo de um indivíduo. A formação de uma matriz de memória de longo prazo é uma impressão persistente de vestígios de um estado psicofisiológico único que surgiu como resultado de uma influência psicogênica ou somatogênica, que se revelou extrema por um motivo ou outro para um determinado Individual. Por exemplo, paroxismos de taquicardia sinusal com sensação de sufocamento e medo da morte ocorrem com diminuição do humor ou fadiga em uma paciente com episódio semelhante no contexto de endometrite pós-parto no passado. A verdadeira causa da recaída muitas vezes é apenas a “ressurreição” dos sintomas correspondentes devido ao renascimento dos vestígios. Quanto mais aguda for a sensação de perigo à vida e à saúde, maior será a probabilidade de reproduzir um quadro clínico detalhado do tipo de depressão ou seu equivalente somático.

O papel principal na formação da memória de longo prazo não pertence tanto à gravidade real do sofrimento somático, mas às experiências emocionais por ele causadas ou coincidentes acidentalmente. O principal fator que determina a localização predominante dos transtornos psicossomáticos é o medo da morte, vivenciado pelo menos uma vez na vida, vivenciado em relação a qualquer doença.

O centro de gravidade do sofrimento psicossomático é sempre o órgão mais vulnerável e importante para a vida do corpo na mente do indivíduo. A “escolha de órgãos” praticamente indica a orientação predominante de mecanismos protetor-adaptativos, causando um conhecido efeito danoso à medida que a desintegração aumenta em situações estressantes.

O problema do locus minoris resistentiae está cada vez mais relacionado com os aspectos fisiológicos da memória de longo prazo - o problema da localização predominante de distúrbios psicossomáticos que surgem sob a influência da mesma situação estressante na forma de distúrbios cardiovasculares ou respiratórios em alguns pacientes, distúrbios geniturinários ou pseudoalérgicos em outros.

A iniciativa na escolha de um órgão pertence às conexões corticais, que influenciam os aparelhos subcorticais emocionais e programam o grau de envolvimento de determinados órgãos em uma situação estressante. Qual caminho efetor será preferível para atingir a periferia da excitação emocional depende, em última análise, das características de uma determinada emoção, das características da constituição nervosa de uma pessoa e de toda a história de sua vida.

O foco dos impulsos mentais faz interface com os sistemas somáticos do corpo e forma um sistema funcional estável, patológico em sua essência, mas ao mesmo tempo protetor, pois faz parte dos mecanismos de homeostase no quadro da existência alterada pela doença e adaptação do corpo aos efeitos patoplásticos de uma experiência fixa.

Assim, a patogênese dos distúrbios psicossomáticos consiste em:

predisposição hereditária para distúrbios psicossomáticos;
alterações neurodinâmicas - distúrbios na atividade do sistema nervoso central devido ao acúmulo de excitação afetiva, ansiedade, tensão, atividade autonômica, etc.;
características pessoais (retraimento, contenção, alexitimia, ansiedade, sensibilidade, desconfiança, infantilidade mental, etc.);
estado mental e físico durante eventos traumáticos;
antecedentes familiares desfavoráveis e outros factores sociais;
características dos próprios eventos traumáticos.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de psicossomatose incluem:

ritmo de vida excessivamente elevado;
condições de trabalho profissional desfavoráveis;
características constitucionais, ou seja, predisposição hereditária a doenças;
fator psicológico específico (estresse crônico, características do perfil de personalidade);
inatividade física;
maus hábitos.

Capítulo 2. DISTÚRBIOS FUNCIONAIS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

2.1. Distúrbios psicossomáticos na distonia vascular

Os distúrbios psicossomáticos característicos da distonia vascular foram descritos em detalhes pela primeira vez durante a Guerra Civil Americana (McLean W. S., 1867; Da Costa J. M, 1871) e foram chamados de síndrome de Da Costa (síndrome do coração irritável), que se manifesta na forma: sensações de fadiga extrema e deficiência visual transitória, cardialgia prolongada e sopro sistólico funcional no ápice do coração, taquicardia e extra-sístole, cefaleia e tontura, distúrbios ortostáticos e desmaios. A síndrome de Da Costa foi considerada resultado natural de astenia somatogênica grave em condições de acentuada sobrecarga psicogênica durante operações de combate.

Posteriormente, a síndrome do esforço foi descrita em 10% de todos os pacientes com doenças cardíacas (R. D. White, T. D. Jones, 1928); era característica não apenas de soldados ou atletas, mas era uma forma de condições neuróticas em mulheres, residentes urbanos liderando um sedentarismo estilo de vida (Lewis T., 1933), e passou a ser considerado como uma “reação emocional de uma personalidade psicopática”, neurose de ansiedade ou “intolerância ao esforço” (Wood P., 1941), ou seja, em última análise, como distúrbio psicogênico do tônus vascular e função cardíaca. Em 1918, V. S. Orpenheimer propôs o termo “astenia neurocirculatória”.

A manifestação psicopatológica mais comum da distonia vascular, ocorrendo na forma de hipertensão arterial transitória ou hipotensão arterial causada psicogenicamente, é um medo irresistível de morte por infarto do miocárdio ou hemorragia cerebral. As fobias paroxísticas ou intensificadas são acompanhadas por sintomas autonômicos distintos.

As formações hipocondríacas supervalorizadas são causadas por hipo ou hipertensão arterial persistente, resistência à terapia anti-hipertensiva padrão, desenvolvimento de aterosclerose cerebral, diminuição das percepções sensoriais devido à deterioração gradual da visão e audição, afastamento do trabalho e das atividades sociais, bem como características pessoais de uma pessoa. Pessoas obstinadas, sedentas de poder, tímidas e trabalhadoras, com elevado senso de responsabilidade, propensas à ansiedade e à preocupação não tanto consigo mesmas, mas com sua família e amigos, perdem todo o interesse por tudo que antes os preocupava, e começam a dedicar a mesma quantidade de energia e atenção preocupada às funções do seu coração.

Condições astênicas prolongadas precedem a formação de distúrbios hipocondríacos e hipo ou hipertensão arterial persistente. São as condições astênicas com transtornos predominantemente ansiosos-depressivos e distúrbios persistentes do sono que determinam o quadro clínico dos transtornos mentais em pacientes com distonia vascular que procuram ajuda de um terapeuta.
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Quadro psicopatológico e perfil de personalidade de pacientes com hipotensão arterial

Na prática clínica moderna, é feita uma distinção entre hipotensão fisiológica e patológica.

A hipotensão arterial fisiológica, causada principalmente por fatores constitucionais e hereditários, ocorre em pessoas saudáveis que realizam trabalho físico e mental normal e não é acompanhada de queixas ou alterações patológicas no corpo. Há uma hipotensão fisiológica transitória em atletas altamente treinados - uma diminuição simultânea da pressão arterial sistólica e diastólica. Fisiológico também inclui hipotensão arterial que ocorre durante o processo de aclimatação e adaptação do corpo humano às condições de altas montanhas, climas árticos, subtropicais ou tropicais.

A hipotensão arterial patológica pode ser aguda ou crônica. De maior interesse na clínica da patologia afetiva são as crises hipotônicas agudas, que ocorrem mais frequentemente no contexto de astenia somatogênica grave (após atividade física muito intensa ou em uma forma grave de síndrome do enjôo), ou como resultado de extremo estresse emocional e traumas mentais. Foram descritos episódios sincopais de origem reflexa e dolorosa, por exemplo, com injeções, visão de sangue ou mesmo a mera ideia da possibilidade de um acidente.

A hipotensão arterial patológica crônica, via de regra, indica uma diminuição persistente do tônus vital geral (astenia somatogênica ou psicogênica grave) e é observada principalmente em pessoas de físico astênico (mais frequentemente em mulheres de 31 a 40 anos). Um dos principais fatores que provocam a formação dessa síndrome é a hipocinesia, não é por acaso que 72% desses pacientes são pessoas envolvidas em trabalho mental (Temkin I.B., 1971).

Fatores ocupacionais desempenham um papel importante no desenvolvimento da hipotensão arterial patológica (trabalho subterrâneo, em ambiente de umidade excessiva e alta temperatura; exposição prolongada a radiações ionizantes, campos eletromagnéticos de ultra-alta frequência, ruído e vibração industrial; intoxicação crônica por petróleo produtos de destilação, monóxido de carbono, vários compostos (chumbo, mercúrio, flúor, etc.) e poluição ambiental.

A base fisiológica da hipotensão arterial persistente é o aumento do tônus parassimpático e a disfunção dos centros autonômicos superiores de regulação vasomotora, levando a uma diminuição estável da resistência periférica total. O aumento compensatório do débito cardíaco é insuficiente nestes casos para normalizar a pressão arterial.

As queixas desses pacientes são muito polimórficas, numerosas e não sistematizadas. As seguintes reclamações são típicas:

perturbação do adormecimento e do ritmo do sono (sonolência durante o dia, insônia à noite, pesadelos);
fraqueza severa e fadiga pela manhã;
falta de vigor mesmo após um longo sono;
fadiga constante e diminuição da capacidade de trabalho;
letargia e apatia;
perda de memória;
distração e instabilidade de atenção;
diminuição da libido.

Destaque sintomas cardíacos:

dores na região do coração (maçantes, lacrimejantes, pressionantes, cortantes) geralmente aparecem em repouso ou pela manhã, após o sono, intensificam-se com a respiração forçada, podem persistir por horas e até dias, o uso de nitroglicerina piora o quadro desses pacientes, enquanto exercícios físicos leves podem ter um efeito terapêutico perceptível;
ataques de palpitações e interrupções na função cardíaca;
sensação de falta de ar em repouso e forte falta de ar com atividade física moderada;
pastosidade ou inchaço das pernas e pés à noite.

Sintomas cerebrais:

dor de cabeça de natureza surda, pressionando, apertando, estourando ou pulsando, não tem localização clara, dura de várias horas a 2-3 dias, ocorre após o sono, pode ser provocada por estresse físico ou mental no contexto de fadiga extrema, flutuações bruscas na pressão atmosférica, pode ser acompanhado de náuseas e vômitos, aliviados com exercícios;
tontura que ocorre ao superaquecer, trabalhar em ambiente abafado, dirigir em transporte urbano (com freadas bruscas do carro), mais frequentemente em pessoas com constituição astênica, em pacientes emocionalmente instáveis e é acompanhada de distúrbios autonômicos (palpitações, suor frio, rosto pálido, ruído na cabeça, náusea) num contexto de excitação e medo;
aumento da sensibilidade à luz forte, ruído, fala alta e estímulos táteis;
baixa tolerância a altura e agorafobia latente (medo de espaços abertos) ao atravessar pontes e ruas largas, acompanhada pelo fenômeno de perda da marcha automática.

Sintomas epigástricos:

peso na região epigástrica;
amargura na boca;
apetite diminuído ou pervertido;
ar arrotando;
azia e náusea;
instabilidade das fezes ou, mais frequentemente, prisão de ventre.

A psicastenia de fachada com manifestações astenodepressivas e asteno-hipocondríacas no contexto de uma distonia vascular de desenvolvimento muito lento e gradual pode criar a impressão de sofrimento somático grave, e os pacientes são examinados e tratados por um longo tempo por médicos de diversas especialidades.
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Quadro psicopatológico e perfil de personalidade na hipertensão arterial

Vários estudos indicam que a percepção limitada e a evitação de conflitos se correlacionam com o aparecimento de hipertensão, ou seja, são esses os tipos de comportamento que os filhos adquirem de um pai hipertenso no processo de socialização na família. Em cada família, são formadas regras entre pais e filhos pelas quais os conflitos são regulados; nas famílias com pai hipertenso, os filhos apresentam menor capacidade eficaz de tolerar e resolver conflitos, como evidenciado pelo predomínio da comunicação não verbal negativa nestas famílias (por exemplo, não dar resposta, virar a cabeça, evitar contacto visual). A interação familiar é caracterizada por uma espécie de proibição da fala ou da comunicação, que atinge também a esfera não verbal, em que predominam as atividades de receber, controlar, restringir, enquanto raramente aparecem expressões de dar, relatar, participar (Kroeger, Petzold, 1985) .

Os traços de personalidade pré-mórbidos que predispõem ao desenvolvimento de hipertensão arterial incluem:

instabilidade afetiva pronunciada (muitas vezes no contexto de uma situação traumática de longo prazo),
ansiedade,
desconfiança,
maior impressionabilidade e excitabilidade,
egocentrismo e comportamento de “consumidor” que visa satisfazer apenas os próprios interesses,
capacidade limitada de experimentar emoções positivas (tendência ao pessimismo e fobias, isolamento, cautela, suspeita dos outros).

^ Os principais fatores patogenéticos da hipertensão (segundo G. F. Lang, 1958):

trauma mental (casos de hipertensão arterial, militar, de voo ou hospitalar comprovam a “obrigação” de um aumento mais ou menos pronunciado e prolongado da pressão arterial num contexto de estresse emocional de uma pessoa);
tensão afetiva constante;
ansiedade e inquietação;
raiva oculta e supressão de impulsos agressivos;
luta por reconhecimento e promoção;
aumento do sentido de responsabilidade e medo de não conseguir cumprir a tarefa atribuída;
falta crônica de tempo;
a necessidade de controle contínuo sobre as manifestações externas dos próprios sentimentos.

Reclamações do paciente:

sensações desagradáveis e dolorosas na cabeça (pressão, peso, perfuração, estouro, etc.) e em diversas partes do corpo (aperto, queimação, dormência, formigamento, etc.);
dor de cabeça causada por tensão prolongada dos músculos faciais e cervicais em pessoas que, por um motivo ou outro, são forçadas a suprimir ou esconder cuidadosamente as emoções de raiva, ressentimento, hostilidade para com alguém ou reivindicações insatisfeitas;
tontura, sensação de falta de ar e “tontura”, tremendos calafrios e frio nas extremidades;
ruído ou assobio agudo nos ouvidos e principalmente alterações ou deterioração da visão (aparecimento de “névoa” nos olhos, brilho de pontos coloridos, círculos, etc.).

Esses pacientes estão constantemente “carregados com combustível afetivo, de que necessitam para manter sua máquina reflexa em ação” (Kretschmer E., 1928).

A manifestação psicopatológica mais comum da hipertensão arterial é considerada o medo persistente da morte pela doença e o medo profundo e irresistível de suas possíveis consequências (infarto do miocárdio, hemorragia cerebral, paralisia e desenvolvimento de transtornos mentais). A síndrome fóbica que ocorre na estrutura de um estado astênico ou astenodepressivo é ainda sustentada por sensações desagradáveis fisiologicamente determinadas em várias partes do corpo e constitui a base para o desenvolvimento patológico do indivíduo.

À medida que as mudanças estruturais progridem com aumento estável da pressão arterial e formação de uma síndrome psicoorgânica - a principal, segundo E. Bleuler (1920), manifestação de lesão vascular cerebral - o afeto torna-se cada vez mais monótono e indiferenciado: distúrbios hipocondríacos perdem sua riqueza e gravidade emocional - os pacientes ficam deprimidos e chorões.

As queixas dos pacientes tornam-se cada vez mais monótonas (dores, espasmos, formigamento, espasmos, calafrios e coceira nas extremidades). A síndrome depressiva-hipocondríaca adquire assim cada vez mais características escleróticas: as manifestações psicopatológicas da hipocondria tornam-se cada vez mais estereotipadas, o pensamento torna-se cada vez mais entorpecido, o afeto torna-se cada vez mais monótono e uniforme, fixado em emoções negativas. Com um aumento adicional da exaustão física e intelectual, da fraqueza e da deterioração da memória no contexto de alterações vasculares progressivas, a capacidade de avaliar subjetivamente a própria condição é gradualmente apagada.
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2.2. Quadro psicopatológico e perfil pessoal de pacientes com doença coronariana e infarto do miocárdio

A atividade do coração está intimamente ligada à vida sensorial. Esta é uma observação comum, refletida em inúmeras frases cotidianas: o coração pula de alegria ou cai, somos calorosos ou sem coração, podemos perder o coração ou ele pode parar de medo.

Já na antiga Hélade, o coração era considerado o centro dos afetos e das paixões. Os atomistas consideravam o coração o órgão da raiva. Da mesma forma, Platão via o espaço entre o pescoço e o diafragma como a sede da raiva, da coragem e da ambição, e considerava o coração o centro da ansiedade.

F. Dunbar (1948) descreveu a personalidade coronária como agressiva-compulsiva, com desejo de dedicar muito tempo ao trabalho e ganhar autoridade. Mais tarde, M. Friedman e R. Rosenman (1959) identificaram dois tipos de personalidade:

1) tipo A (hostil-competitivo) - esse tipo de personalidade inclui pessoas que trabalham intensamente e com desejo constante de sucesso. Estabelecem metas elevadas, mas claramente definidas, que alcançam com persistência, demonstram grande necessidade de reconhecimento e progresso e competem intensamente com os outros. Eles têm uma grande necessidade motora e um desejo incomum de atividade física e mental. Sempre lhes falta tempo, são impacientes, devem conseguir tudo o mais rápido possível. Um nível aumentado de reivindicações em uma pessoa com comportamento tipo A é muitas vezes acompanhado por uma avaliação inadequada de suas capacidades para atingir seus objetivos e, com uma certa rigidez de personalidade, o fracasso de qualquer plano causa quase inevitavelmente experiências emocionais dolorosas. O perigo de um acidente cardiovascular agudo aumenta enormemente com uma série de fracassos sucessivos, percebidos pelo indivíduo como prova do seu completo fracasso nas relações familiares, sociais ou laborais. A personalidade do tipo A está mais fortemente associada ao desenvolvimento de doenças coronarianas e apresenta níveis mais elevados de colesterol, lipoproteínas, triglicerídeos e corticosteróides no sangue.

2) tipo B - esse tipo de personalidade inclui pessoas mais calmas, menos agressivas e menos persistentes na luta por objetivos.

^ Fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento de doença coronariana:

anomalias de personalidade: psicopatização ou acentuada acentuação de caráter, causando altos níveis de conflito e estresse emocional crônico;
elevado sentido de responsabilidade, desenvolvimento de ambição, elevado nível de aspiração ao sucesso;
o desejo de alto status social e conquistas na vida;
aumento do nível de aspirações de sucesso;
experiências de longo prazo de decisões, fracasso, ressentimento.

Tudo isso é acompanhado por complexo de inferioridade e desamparo.

O estresse emocional prolongado é acompanhado por certas alterações bioquímicas e fisiológicas que garantem a máxima atividade motora do corpo (aumento da glicogenólise e hiperglicemia, mobilização de ácidos graxos não esterificados e hipercolesterolemia, aumento dos níveis de lipoproteínas de baixa densidade no sangue e diminuição dos níveis de alta -lipoproteínas de densidade, trombocitose e alterações pró-coagulantes no sistema de coagulação sanguínea, aumento da resistência vascular periférica e volume sanguíneo minuto). Fixada filogeneticamente, essa reação se volta contra ele durante a inatividade física do homem moderno, criando condições para distúrbios hemodinâmicos e metabólicos do coração e dos vasos sanguíneos, desenvolvimento de aterosclerose e hipertensão arterial.

Assim, a estrutura pessoal dos pacientes com doença arterial coronariana e infarto do miocárdio é caracterizada por: pressa nos negócios, sensação de falta de tempo, responsabilidade excessiva pelo trabalho realizado, aumento da ansiedade e estresse emocional. Esses traços caracterizam uma pessoa ainda na pré-morbidade e são a causa do desenvolvimento dessas doenças. Após a doença, esses traços de personalidade se intensificam, formando uma espiral psicossomática. Ao mesmo tempo, um determinado traço de personalidade contribui para a doença, e a doença provoca o fortalecimento desses traços, que por sua vez fortalecem a doença.
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Capítulo 3. TRANSTORNOS RESPIRATÓRIOS PSICOGÊNICOS

O componente respiratório, juntamente com o componente cardiovascular, continua sendo o componente mais importante das reações adaptativas que requerem um rápido aumento do potencial oxidativo do corpo em situações de estresse agudo. Os distúrbios respiratórios graves são uma das principais formas de expressar “a situação interna com perturbações fortes ou ocultas do espírito”, exigindo movimentação muscular ativa na forma de colisão ou fuga, e surgem como resultado natural de trauma mental no auge da ansiedade e medo.

Os pacientes queixam-se de sensação constante ou periódica de falta de ar em repouso ou com pouca atividade física, sensação desagradável de congestão ou aperto na parte superior do tórax e tontura. Ao mesmo tempo, as queixas subjetivas são de natureza difusa e variada: “Não consigo respirar bem; não há liberdade e facilidade em respirar; como se alguma coisa estivesse interferindo no peito, ele aperta e não solta, não deixa inspirar nem expirar, impede a livre passagem do ar.” Em 1895, A. A. Ostroumov descreveu os sintomas "espartilho respiratório" no auge da tensão afetiva na forma de: insatisfação com a inspiração, sensação de falta de ar e dificuldade para respirar, que se localizam principalmente na garganta (“como um pedaço de algodão”) e nas partes superiores do peito , com menos frequência - acima da omoplata esquerda ou na região epigástrica.

Um dos fatores que contribuem para o desenvolvimento de falta de ar psicogênica e “hipocondria respiratória” é síndrome do enjôo. Esta condição patológica, conhecida como enjôo do mar, do ar, do elevador ou do carro, ocorre frequentemente num contexto de hipotensão arterial e astenia somatogênica e é um complexo de sensações desagradáveis causadas pela exposição mais ou menos prolongada a acelerações lineares, angulares ou radiais, com um aumento pronunciado da respiração e seu estabelecimento em um ritmo oscilante (especialmente ao se mover na água). A síndrome do enjôo pode aparecer inicialmente em um ônibus lotado ou elevador de alta velocidade e, a seguir, em qualquer tipo de transporte e durante qualquer tipo de movimento (mesmo ao caminhar em terrenos acidentados). Posteriormente, os pacientes já nos degraus da escada rolante do metrô, em espaços fechados, no meio de uma multidão, e simplesmente ao pensar em ter que ir ou dirigir para algum lugar, começam a apresentar queixas de falta de ar, acompanhadas de medo da morte.

As queixas dos pacientes com falta de ar psicogênica são extremamente variadas: secura, queimação, cócegas, aperto, aperto, dor, dormência, rigidez na garganta com necessidade de pigarro. Ataques de tosse neurótica - alto, latido ou seco, contínuo, rouco, geralmente ocorrem sob a influência de odores fortes (queimado, gás, tinta), em ambiente abafado e mal ventilado, em auge de estresse afetivo, ao adormecer e rápidas mudanças climáticas. Os pacientes monitoram com cautela todos os relatórios meteorológicos, temendo uma diminuição da pressão atmosférica e um aumento da umidade do ar devido ao aumento da tosse e dos sintomas de um “espartilho respiratório”.

Com a forma avançada da doença, esses pacientes apresentam hemoptise. A tosse seca persistente causa irritação contínua da mucosa da laringe e faringe (até o desenvolvimento em alguns casos de laringoespasmo), não responde, via de regra, à terapia convencional e cessa completamente quando o estado afetivo do paciente se normaliza ou sob a influência da psicoterapia.

Muitos pacientes apresentam sensação de falta de ar e congestão torácica em determinados horários: seja pela manhã, ao acordar; ou à noite, quando adormecer é “difícil”; ou à noite, com influxo de pensamentos de conteúdo ansioso e depressivo e acompanhados de flutuações no estado afetivo e no bem-estar geral num contexto de humor deprimido, hipotensão arterial persistente com queixas de fraqueza grave, tontura e instabilidade ao caminhar, tremores nas mãos, dificuldade em adormecer, sonhos agitados e sono intermitente.

Os distúrbios respiratórios psicogênicos se manifestam por respiração superficial forçada com aceleração e aprofundamento sem causa. Movimentos respiratórios curtos e frequentes alternam-se com respirações profundas arbitrárias que não trazem uma sensação de alívio, seguidas de uma breve apneia. A sensação de interrupção da respiração por um curto período causa extrema ansiedade nos pacientes e quase inevitavelmente torna-se objeto de fixação hipocondríaca.

Os distúrbios respiratórios psicogênicos são geralmente detectados num contexto de humor deprimido, medo e ansiedade, que muitas vezes causam mobilidade excessiva dos pacientes que não corresponde às queixas ou inquietação motora óbvia. A ansiedade e o medo da morte por asfixia causam hiperventilação artificial persistente, que se torna de natureza obsessiva, ou, inversamente, hipoventilação crônica como resultado da restrição e supressão dos movimentos respiratórios normais.

O auge dos distúrbios respiratórios são os ataques de asma neurótica imaginária - exacerbações paroxísticas de falta de ar psicogênica com um número de movimentos respiratórios de até 40-50 (às vezes 60) por minuto, fazendo pensar na verdadeira insuficiência respiratória. O estado psicogênico asmático ocorre no contexto de tensões afetivas de diversas gêneses e nosologias. O motivo do desenvolvimento das crises pseudoasmáticas pode ser qualquer “excitação e frustração” (durante uma conversa com um médico, ao entrar na sala de tratamento, antes de uma operação, durante um exame de raios X, sozinho, “quando ninguém pode ajudar, ”etc.). Uma sensação persistente de falta de ar ocorre em vários pacientes após experimentarem o medo da morte por asfixia pelo menos uma vez na vida. Assim, um dos pacientes experimentou essa sensação em espaços fechados após vivenciar um medo agudo de morte por asfixia no banheiro (ele acreditava estar trancado: gritou, pediu socorro; jogou-se no chão, respirando convulsivamente pelo rachadura embaixo da porta, que, como Aconteceu, simplesmente abriu na outra direção).

A síndrome de hiperventilação é combinada com queixas de fraqueza e mal-estar geral, sudorese repentina e boca extremamente seca, tontura e náusea, calafrios e extremidades frias, palpitações; Também são possíveis contrações convulsivas dos músculos da panturrilha e dos dedos, parestesia e todo tipo de desconforto em várias partes do corpo.

As características clínicas típicas dos ataques pseudoasmáticos psicogênicos incluem um padrão respiratório específico de ruído: um caráter distinto de gemidos, suspiros que às vezes se assemelham a soluços ou gemidos convulsivos contínuos; leve assobio ao inspirar ou simplesmente uma expiração muito sonora e barulhenta pelos lábios fechados ou franzidos.

No final de um ataque de asma neurótica, os pacientes apresentam extrema fraqueza, fraqueza e sonolência; Possíveis soluços dolorosos ou bocejos.

A origem psicogênica de um ataque de asma neurótica é confirmada pela pronunciada labilidade dos distúrbios respiratórios: transições repentinas de respiração uniforme e calma para respiração agudamente rápida, superficial e arrítmica no auge dos distúrbios afetivos e de hiperventilação paroxística para respiração normal com diminuição de tensão emocional, desviando a atenção do paciente, sob influência da psicoterapia.

Pessoas com síndrome de hiperventilação nervosa geralmente vêm de famílias onde as conquistas são altamente valorizadas: “Aja com calma”, “Esforce-se”, “Você não consegue nem tirar um peixe do lago sem esforço”. Ao mesmo tempo, a contenção, a modéstia e o autocontrole são encorajados como qualidades pessoais necessárias: “Controle-se”, “O que as pessoas vão pensar?” Uma crise de asma é desencadeada pela apresentação simultânea de muitas demandas (conquistas) ao paciente e diante de uma injustiça. Como, devido à supressão da agressão, ele não consegue confrontar abertamente o seu entorno, não consegue se expressar ou xingar de forma fundamentada, mas se contém (o conflito “polidez - franqueza”), ele monitora especialmente as reações imaginárias ou reais de seus ambiente. Após um ataque de asma, muitos pacientes olham em volta com medo para ver se as “pessoas” notaram alguma coisa. Isso aumenta seu medo. Freqüentemente, os asmáticos apresentam formações reativas que substituem tendências agressivas e o desejo de intimidade. Todos os asmáticos apresentam distúrbios na esfera sexual. Muitos autores apontam para o significado da agressão, que o paciente não consegue expressar, não consegue “deixar sua raiva fluir”. Isso se manifesta em ataques de asfixia.

Há hipersensibilidade aos odores, principalmente àqueles que estão de alguma forma associados à impureza e desleixo, bem como ao comportamento desleixado e impuro. Os asmáticos com maior sensibilidade aos odores também são extremamente dependentes dos julgamentos e opiniões das pessoas ao seu redor.
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Capítulo 4. DISTÚRBIOS FUNCIONAIS DO TRATO GASTROINTESTINAL

Foi estabelecido que 80% de todos os distúrbios dispépticos são causados por alterações primárias no estado emocional dos pacientes.

Não apenas traumas mentais agudos ou sistematicamente recorrentes e estados depressivos de longa duração, mas também quaisquer acontecimentos e experiências deprimentes (decepções e tristeza, discórdia conjugal e remorso, traição e divórcio, medo e tristeza, e até mesmo apenas “tédio” ou um sentimento de desconforto mental) são consideradas atualmente a causa mais comum de distúrbios funcionais do trato digestivo. O estado do estômago e o apetite atuam como o “estímulo principal”, a base fisiológica da emoção específica de interesse e atração pelo ambiente, que determina o humor (Astvatsaturov M.I., 1939).

A dependência direta da atividade do trato gastrointestinal do estado afetivo do indivíduo, comprovada radiograficamente, permite-nos falar de um tipo bastante comum de pessoas com labilidade gastrointestinal especial, em que qualquer emoção (positiva ou negativa) deixa um impressão perceptível nas funções do sistema digestivo.

Discinesias funcionais e distúrbios secretores dos órgãos ocos da cavidade abdominal, sensações dolorosas no abdômen que não são passíveis de influências terapêuticas convencionais e anorexia persistente com emagrecimento progressivo (até o desenvolvimento de caquexia) tornam-se uma forma comum de expressar emoções, consequência completamente natural de um humor sombrio ou sombrio com medos e atitudes hipocondríacas, cujo objeto é o aparelho digestivo.
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4.1. Desordem alimentar

Isso já está em português (anorexia nervosa) - síndrome relacionada à patologia da puberdade e adolescência, é uma recusa consciente de alimentos, muitas vezes com o objetivo de corrigir a aparência devido à convicção de obesidade excessiva. Isso leva ao desenvolvimento de alterações somatoendócrinas secundárias graves, perda significativa de peso, muitas vezes até caquexia, e ao aparecimento de amenorreia como uma das principais manifestações clínicas que se desenvolvem na deficiência nutricional crônica.

A dinâmica da síndrome da anorexia nervosa pode ser dividida em quatro estágios:

1) Primário (inicial) - manifesta-se na forma de síndrome dismorfomania (idéias de insatisfação com a própria aparência e desejo de corrigir uma deficiência imaginária) (M. V. Korkina, 1967). As ideias de deficiência física contêm uma crença na gordura excessiva; os adolescentes não gostam nem da sua “figura recuperada” como um todo, nem de partes individuais do corpo, “bochechas redondas”, “barriga gorda”, “quadris arredondados”. O surgimento da insatisfação com a própria aparência muitas vezes coincide com uma mudança real na forma corporal, típica da puberdade. Pensamentos sobre excesso de peso podem ser supervalorizados ou delirantes. Uma convicção mórbida de excesso de peso às vezes pode ser combinada com a presença de uma ideia patológica sobre outras falhas de aparência imaginárias ou extremamente superestimadas (formato do nariz, orelhas, bochechas, lábios). O fator determinante na formação da síndrome é na maioria das vezes a discrepância do paciente, em sua opinião, com o seu próprio “ideal” - um herói literário ou uma pessoa de seu círculo imediato com o desejo de imitá-lo em tudo e, acima de tudo, ter aparência e figura semelhantes a ele. A opinião dos outros sobre a aparência do paciente tem muito menos importância para ele. Ao mesmo tempo, a sensibilidade dos adolescentes leva ao fato de que comentários descuidados de professores, pais e colegas se tornam o gatilho para o desejo de “corrigir” uma deficiência física. O primeiro estágio da anorexia nervosa dura de dois a quatro anos e é substituído pelo segundo estágio.

2) A fase anoréxica começa com um desejo ativo de corrigir a aparência e termina condicionalmente com perda de peso de 20-50% do peso inicial, desenvolvimento de alterações somatoendócrinas secundárias, oligoamenorreia ou amenorreia. Os métodos para perder peso podem ser muito diversos e são cuidadosamente escondidos. No estágio inicial, os pacientes combinam atividade física intensa e esportes ativos com limitação da quantidade de alimentos. No futuro, o método de perda de peso muda dependendo da natureza e gravidade do “defeito de aparência”, bem como das características de personalidade pré-mórbidas, mas a restrição alimentar assume o lugar de destaque. Ao reduzir a quantidade de alimentos, os pacientes primeiro excluem uma série de alimentos ricos em carboidratos ou proteínas e, a seguir, passam a seguir uma dieta rigorosa e a consumir principalmente laticínios e alimentos vegetais. Junto com uma dieta rigorosa, os pacientes praticam exercícios físicos especialmente elaborados até a exaustão - fazem tudo em pé, caminham muito, reduzem o sono, apertam a cintura com cintos ou cordas para que a comida seja “absorvida mais lentamente”. Aos poucos, os pacientes começam a buscar outras formas de perder peso. Isso inclui tomar laxantes, geralmente em doses muito grandes, e menos comumente usar enemas.

Outra forma muito comum de perder peso quando você sente fome é o vômito induzido artificialmente. A escolha desse método é na maioria das vezes de natureza consciente, embora às vezes os pacientes cheguem a ele por acaso: não conseguindo resistir à vontade de comer, comem muita comida de uma vez e depois, devido à plenitude do estômago, eles não conseguem segurá-lo. Nos estágios iniciais, o vômito é acompanhado por manifestações vegetativas características e causa desconforto aos pacientes. Futuramente, com indução frequente de vômito, esse procedimento é simplificado: basta o paciente fazer um movimento de expectoração ou simplesmente inclinar o tronco, pressionar a região epigástrica e todos os alimentos ingeridos são jogados fora sem manifestações vegetativas dolorosas.

O vômito induzido artificialmente em vários pacientes está intimamente ligado a ataques de bulimia (fome irresistível), acompanhados pela absorção de uma grande quantidade de alimentos, muitas vezes até não comestíveis. A perda do senso de proporção, do controle sobre a quantidade e a qualidade do que se come é muito característica da bulimia. Comendo uma grande quantidade de comida, os pacientes sentem euforia e apresentam reações vegetativas. Depois disso, induzem artificialmente o vômito e enxaguam o estômago com bastante água. Surge uma sensação de “êxtase”, uma extraordinária leveza por todo o corpo, reforçada pela confiança de que o corpo está completamente livre de alimentos.

Os métodos passivos de perda de peso incluem o uso de vários medicamentos que reduzem o apetite e psicoestimulantes. Para perder peso, os pacientes passam a fumar muito, beber grandes quantidades de café preto e usar diuréticos.

A perda de peso é acompanhada por um aumento gradual das alterações somatoendócrinas secundárias. Em média, após 1 a 2 anos do início da “correção” do suposto excesso de gordura, ocorre amenorreia.

Os traços de caráter psicopático que existiam antes da doença são acentuados. Aumentam a explosividade, o egoísmo e as exigências excessivas; os pacientes tornam-se “tiranos” em suas próprias famílias. O quadro clínico da doença inclui distúrbios autonômicos na forma de: crises de sufocamento, palpitações, tonturas e sudorese excessiva. A restrição alimentar direcionada e de longo prazo leva à perda significativa de peso (50% ou mais) e caquexia.

3) A fase caquética é acompanhada por distúrbios somatoendócrinos. Após o início da amenorreia, a perda de peso acelera significativamente. Nos pacientes, o tecido adiposo subcutâneo está completamente ausente, aumentam as alterações degenerativas na pele e nos músculos, desenvolve-se distrofia miocárdica e ocorrem bradicardia, hipotensão, acrocianose, diminuição da temperatura corporal e da elasticidade da pele, diminuição do nível de açúcar no sangue e sinais de anemia aparecer. Os pacientes congelam rapidamente, há aumento da fragilidade das unhas, queda de cabelo e cáries dentárias.

O lugar de destaque no quadro clínico é ocupado pela síndrome astênica com predomínio de adinamia e aumento da exaustão.

Durante o período de caquexia grave, os pacientes perdem completamente a atitude crítica em relação à sua condição e continuam a recusar obstinadamente os alimentos. Sendo extremamente desnutridos, muitas vezes afirmam que estão acima do peso ou que estão insatisfeitos com sua aparência. Ou seja, existe uma atitude delirante em relação à aparência, que, aparentemente, se baseia na violação da percepção do próprio corpo.

À medida que a caquexia aumenta, os pacientes ficam inativos, ficam deitados na cama, apresentam constipação persistente e a pressão arterial diminui significativamente. Alterações graves nos eletrólitos da água podem levar ao desenvolvimento de cãibras musculares dolorosas e, às vezes, é possível polineurite (polineurite alimentar). Os pacientes só podem receber tratamento adequado após consulta com um psiquiatra, em um hospital psiquiátrico.

4) A fase de redução da anorexia nervosa é acompanhada por melhora do quadro somático.

Para a formação da síndrome da anorexia nervosa são necessárias uma série de condições, tanto sociais quanto biológicas. Um papel importante no desenvolvimento da doença pertence à hereditariedade, aos riscos exógenos nos primeiros anos de vida, às características de personalidade pré-mórbidas e aos fatores microssociais (o papel da família). A patologia afetiva desempenha um papel significativo na formação da síndrome da anorexia nervosa. Em alguns casos, a síndrome depressiva torna-se a primeira manifestação clínica da doença.
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4.2. Náuseas e vômitos psicogênicos

A causa imediata das náuseas e dos vômitos pode ser não apenas sentimentos de raiva, dor, medo, tristeza, melancolia e nojo, mas também uma alegria extraordinária, ou seja, qualquer emoção se se manifestar com intensidade suficiente. Crianças em idade escolar antes de uma prova, artistas antes de subirem ao palco, soldados no campo de batalha ou estudantes de medicina em um museu de anatomia muitas vezes precisam suprimir a sensação de náusea. Por exemplo: o “vômito nervoso”, que inicialmente ocorria em uma mulher apenas nas manhãs anteriores a um exame, posteriormente revela sua excitação ao receber uma carta do noivo (Svyadoshch A.M., 1982).

A náusea é identificada pelos psicólogos com ideias que refletem um grau extremo de rejeição orgânica, aversão a alguma coisa. A náusea psicogênica pode ser baseada no medo (“medo baixo, vindo direto do intestino”). A náusea psicogênica pode alternar com azia: uma sensação dolorosa de calor, queimação ou “cãibras” ao longo do esôfago (principalmente na parte inferior) não responde a uma dieta suave e se intensifica com a deterioração da condição física e mental dos pacientes.

A forma como as queixas são apresentadas indica a origem afetiva do sintoma. A sensação dolorosa de náusea localiza-se mais frequentemente na parte superior do tórax, “na garganta” ou “vindo do estômago”; é especialmente doloroso pela manhã; intensifica-se com excitação, flutuações bruscas nas condições meteorológicas ou uma rápida transição da posição horizontal para a vertical; desaparece sob a influência de emoções positivas, quando a atenção do paciente é desviada ou um aumento espontâneo do humor à tarde. O aparecimento de náuseas é geralmente precedido por uma diminuição mais ou menos pronunciada do humor com sensação de fadiga crescente, desconforto físico e mental, distúrbios do sono e do apetite.

O vômito emotivo ocorre principalmente pela manhã, antes, durante ou imediatamente após comer (às vezes literalmente após os primeiros goles); não depende da quantidade e qualidade do que se come.

Na origem do vômito psicogênico, que é posteriormente consolidado por mecanismos reflexos condicionados, está uma reação depressiva bastante pronunciada, embora de curto prazo, com um toque de rejeição aguda da realidade. De particular importância para a “escolha” deste fenômeno fisiológico específico como forma de expressar emoções são os fatores psicotraumáticos diretamente associados à própria comida ou ao cozimento (por exemplo, cuidar de uma pessoa que está morrendo de câncer de estômago ou descobrir inesperadamente um rato morto no fundo de uma panela vazia). O vômito psicogênico está associado a outros sintomas de transtornos afetivos: distúrbios do sono e do apetite, perda de peso, boca seca e aumento da sede, cardialgia e palpitações em repouso, tontura.

Náuseas e vômitos psicogênicos se desenvolvem em indivíduos emocionalmente instáveis. Em vários casos, as náuseas e os vômitos são essencialmente uma forma padrão de um determinado organismo, embora um tanto peculiar, de expressar emoções, estabelecida como um reflexo patológico.
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4.3. Constipação funcional e diarréia

Os intestinos reagem com muita sensibilidade ao estado emocional. Em estado de relaxamento psicofísico, o intestino geralmente fica pálido, ou seja, ao mesmo tempo, é pouco suprido de sangue, apresenta pouco peristaltismo e a secreção de enzimas digestivas é reduzida. Com o estresse mental, o suprimento sanguíneo aumenta acentuadamente, e o mesmo acontece com o peristaltismo e a secreção. O peristaltismo ativo tem efeito expulsivo e resulta em diarreia.

O cólon reage de maneira diferente a situações emocionalmente estressantes. Tendências depressivas levam a uma diminuição da função do cólon, o medo e a ansiedade levam a um aumento da função.

A obstipação crónica pode ser causada não só pela ignorância da vontade de defecar (com sensação de cansaço extremo, quando “é impossível levantar-se ou ir à casa de banho”) ou pelo seu embotamento, mas também pela anorexia psicogénica. Sabe-se que ver comida ou falar sobre comida saborosa estimula a atividade motora dos intestinos delgado e grosso. A total indiferença, hostilidade ou aversão a uma visão e cheiro de comida exclui essencialmente a possibilidade de um processo digestivo normal, cujos elos e etapas são estritamente coordenados entre si. Um papel importante no desenvolvimento da constipação habitual também é desempenhado pela autolimitação acentuada do volume de líquido ingerido por dia e pelo abuso de certos medicamentos (antiespasmódicos, pílulas para dormir e tranquilizantes). Tanto na constipação espástica quanto na atônica, os movimentos intestinais espontâneos podem estar ausentes por uma ou até duas semanas. Os pacientes experimentam sensações desagradáveis (pressão, plenitude, distensão, estrondo, transfusão) no baixo ventre, que constitui a base da fixação hipocondríaca do indivíduo. Pacientes que não estão satisfeitos com a função excretora de seus intestinos podem passar várias horas por dia no banheiro e fazer vários enemas todos os dias. Há casos em que os pacientes apresentam sangramento e prolapso do reto, irritando mecanicamente a região anal para conseguir uma evacuação mais completa.

Os distúrbios de defecação psicogênicos frequentes também incluem fezes instáveis e diarréia emocional (“doença do urso”) com medo repentino, antecipação tensa de algo e outras situações que causam uma sensação de ansiedade aguda e desconforto mental. Um aumento na evacuação até 5 a 10 ou mais vezes ao dia é acompanhado por queixas de palpitações em repouso, dor na metade esquerda do tórax, tontura, sudorese, náusea e outros sinais somáticos de disfunção psicovegetativa. A dor abdominal e os distúrbios vegetativos-vasculares geralmente pioram após as refeições, agravando o medo de comer. Sensações desagradáveis no abdômen (peso, ronco, distensão, etc.) e dores espásticas como cólicas (principalmente na região do umbigo) são combinadas com flatulência e sensibilidade especial à pressão na parede abdominal. Esses pacientes preferem suspensórios a cintos e usam calças bastante largas na cintura. As dores abdominais e os distúrbios vegetativo-vasculares muitas vezes se intensificam após a alimentação, agravando o medo já quase indisfarçável de comer, e se distinguem por uma certa estranheza e independência da dieta alimentar. Em vários pacientes com “intestinos facilmente vulneráveis” e medos gastrointestinais, o chamado reflexo gastrointestinal é aumentado - ocorre uma necessidade imperiosa de defecar após cada refeição.

Os distúrbios afetivos (principalmente no contexto de astenia somatogênica ou pós-infecciosa) estão associados à “enterite” ou “enterocolite” aguda, que ocorre em indivíduos enfraquecidos ou exaustos devido a fadiga excessiva ou trauma mental grave. A diarreia neurótica crónica, que dura anos e não é passível de tratamento dietético ou de qualquer medicação, é frequentemente considerada pelos especialistas em doenças infecciosas como disenteria crónica. A enterite crônica, que se manifesta exclusivamente como sintomas gerais que à primeira vista não estão relacionados à patologia intestinal, requer atenção especial.

Fraqueza, sensação de fadiga constante, perda de peso de 10-20 kg, irritabilidade, parestesia, artralgia e mialgia, irregularidades menstruais ou desenvolvimento de impotência, distúrbios tróficos (pele seca, unhas quebradiças, etc.) e erupções cutâneas, distonia vascular e todos os tipos As manifestações viscero-vegetativas, consideradas sintomas de enterite atípica, são absolutamente idênticas ao quadro clínico da depressão somatizada.

Na pré-morbidade, esses pacientes apresentam os chamados traços de caráter anal na forma de: precisão, precisão, pontualidade, senso de dever. Fain (1951) e Jores (1981) escreveram sobre a pobreza emocional dos pacientes com colite: “eles são incapazes de perceber e verbalizar emoções e conflitos”. Tais pacientes são caracterizados como: pessoas nervosas, impacientes, hipersensíveis e facilmente vulneráveis, cuja capacidade de relaxar e desfrutar está bloqueada. Eles são propensos a comportamentos com elementos de obsessões e autocontrole pronunciado. Eles buscam uma comunicação estreita com um círculo restrito de pessoas, desejando intimidade, reconhecimento e segurança; por outro lado, gostariam de permanecer independentes, uma vez que a proximidade muito próxima lhes parece ameaçadora.

Em indivíduos com inflamação crônica e úlceras do intestino grosso, predominam traços de personalidade compulsivos. Esses pacientes são organizados, amam a ordem, são pontuais e expressam sua raiva com muita moderação. Eles são caracterizados por certos traços de infantilidade, tendência à depressão e à supressão de impulsos agressivos. Um senso de obrigação excessivamente desenvolvido. Eles têm uma reputação de ação. Os pacientes muitas vezes vêm de famílias nas quais geralmente falam pouco sobre sentimentos. Eles têm baixa autoestima e são muito sensíveis aos seus próprios fracassos. A perda de um relacionamento com uma figura-chave é inconscientemente vivenciada pelos pacientes como uma ameaça à sua própria existência.
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4.4. Distúrbios funcionais do tônus e da motilidade dos órgãos ocos da cavidade abdominal

Os distúrbios psicogênicos mais comuns do sistema digestivo, muitas vezes imitando doenças orgânicas graves, incluem principalmente contrações espásticas do esôfago, estômago e intestino grosso. A natureza cólica da algia abdominal, causada por alterações funcionais no tônus da musculatura lisa do trato digestivo, reflete-se claramente nas queixas correspondentes dos pacientes. Uma sensação de pressão e puxão, torção ou contração no abdômen, uma impressão “como se o estômago estivesse fechado e não permitisse a passagem do alimento”, pode ser combinada ou intercalada com uma sensação de nó na garganta ou atrás do estômago. esterno.

^ Contrações espasmódicas do esôfago no auge da tensão afetiva com queixas de dolorosa sensação de aperto, coma ou corpo estranho na garganta ou atrás do esterno na ausência de disfagia verdadeira e distúrbios orgânicos foram descritos no século XIX como um dos sintomas somáticos usuais manifestações de medo e ansiedade ocultos (Hecker E., 1894). Existe uma correlação clara entre o espasmo transitório do esôfago em toda a sua extensão (esofagoespasmo idiopático difuso) e quaisquer emoções negativas em pessoas facilmente excitáveis com um sistema nervoso extremamente desequilibrado.

De grande importância é o medo da morte por asfixia experimentado pelo menos uma vez na vida devido à contração espástica dos músculos da faringe e do esôfago durante uma situação de estresse agudo ou à entrada de alimentos no trato respiratório durante uma refeição apressada em grandes goles. As queixas de dificuldade para engolir na ausência de disfagia verdadeira na maioria das vezes escondem o medo de engasgar ou engasgar com uma sensação peculiar de parar o alimento ingerido atrás do esterno ou na região epigástrica; medo de comida quente ou densa quando a dor ocorre ou se intensifica ao longo do esôfago no contexto de hiperestesia grave de sua membrana mucosa. Queixas de dificuldade para engolir com o desenvolvimento de uma série de técnicas especiais para empurrar ativamente os alimentos para o estômago (respirações profundas, engolir ar, mastigar bem qualquer alimento com aumento da salivação) são combinadas com sensações dolorosas bastante agudas atrás do esterno, irradiando para o epigástrico região ou ao longo dos espaços intercostais, nas costas, nos braços e até na mandíbula.

Uma das formas mais persistentes de descoordenação psicogênica da motilidade esofágica é acalasia (cardiospasmo)– perda da capacidade de relaxamento reflexo normal da cárdia sem quaisquer alterações orgânicas no esôfago, estômago e órgãos mediastinais.

Esses pacientes são caracterizados por: desequilíbrio com reação inadequada a estímulos externos, labilidade emocional com tendência a desânimo, choro, isolamento, indiferença, insônia, isolamento na doença, cancerofobia e sintomas autonômicos distintos (boca seca, tremor, hipertensão arterial e taquicardia, alternando com hipotensão arterial e bradicardia).

^ Atonia do esôfago com queixas de dificuldade para engolir alimentos sólidos, sensação de parada atrás do esterno, corpo estranho e pressão nesta área com avanço desimpedido ou mesmo muito fácil do esofagoscópio e passagem livre de líquido, como se estivesse derramando de cima para baixo, é encontrado na estrutura dos estados depressivos com diminuição acentuada do tônus vital geral e ausência de qualquer dano orgânico ao trato digestivo. A atonia total ou fragmentária do esôfago é frequentemente combinada com distúrbios funcionais semelhantes de outros órgãos do sistema digestivo.

^ Síndrome do estômago irritável diagnosticado em quase metade dos pacientes com queixas “típicas” simulando gastrite crônica ou úlcera péptica, na ausência de alterações patológicas no estômago e outros órgãos abdominais.

O quadro clínico da síndrome do estômago irritável é determinado principalmente por distúrbios motores funcionais com tendência a gastroespasmo e gastralgia. Os pacientes queixam-se de dores na região epigástrica, muitas vezes ocorrendo à noite ou na primeira metade do dia. As sensações dolorosas na região epigástrica são geralmente acompanhadas por sintomas autonômicos pronunciados.

Os distúrbios psicogênicos funcionais do tônus e da motilidade gástrica são invariavelmente acompanhados por distúrbios de sua secreção. Medo, ansiedade, depressão com comportamento passivo do indivíduo combinam-se com inibição da secreção gástrica, palidez da mucosa gástrica, distúrbios de sua motilidade e muitas vezes relaxamento dos esfíncteres cardíaco e pilórico com regurgitação do conteúdo duodenal. Com excitação, indignação, raiva com comportamento ativo (até mesmo elementos de agressão) de um indivíduo, observa-se um aumento acentuado da secreção gástrica, hiperemia da mucosa gástrica e aumento da motilidade.
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Síndrome do intestino irritável

O estudo dos distúrbios funcionais do trato gastrointestinal, unidos pelo conceito de síndrome do intestino irritável (SII), é realizado desde o final do século XIX. As primeiras descrições da síndrome no âmbito da “enterite mucosa” são apresentadas na obra de J. Da Costa, publicada em 1871. Desde a década de 30 do século passado, o termo “síndrome do intestino irritável”, proposto por H. Bockus em 1929, tornou-se mais difundido. Conceitos como “cólon espasmódico”, “colite espástica”, “neurose do cólon”, “discinesia do cólon”, “diarreia funcional”, “enterocolonopatia funcional”, “diarreia nervosa” são usados como sinônimos.

ITS é um dos distúrbios psicossomáticos mais comuns (AB Smulevich et al., 1999). De acordo com estudos epidemiológicos, aproximadamente um quinto de toda a população sofre de sintomas de ITS em algum momento da vida (D.A. Drossman, 1994). O SRTC é a forma mais comum de patologia na prática gastroenterológica: é responsável por até 11% de todos os diagnósticos feitos por gastroenterologistas (J. Richter, 1989). A maioria dos casos de ITS se desenvolve no final da adolescência e início da idade adulta e é aproximadamente duas vezes mais comum em mulheres do que em homens.

^ Manifestações clínicas. As principais manifestações da SII são distúrbios da função motora do intestino grosso e abdominalgia.

Distúrbios na motilidade do intestino grosso são percebidos em alterações nas fezes. Na maioria das vezes, é detectada uma predominância de constipação (cerca de metade dos pacientes), e os casos com predominância de diarréia e variantes mistas (diarréia intermitente e constipação) são distribuídos aproximadamente igualmente (F.I. Komarov et al., 1999). Para pacientes com constipação, uma sensação típica de evacuação incompleta após a evacuação é acompanhada por tentativas frequentes e subjetivamente dolorosas de defecar novamente. Os casos com predomínio de diarreia são caracterizados por fezes moles e frequentes, cujo volume total, porém, não ultrapassa o normal.

O segundo principal sinal clínico de ITS é a dor. Na maioria dos casos, a abdominalgia é do tipo dor espástica, ocorrendo isoladamente ou ocasionalmente no contexto de dor difusa e persistente na região abdominal. A dor pode diferir em intensidade e localização não apenas em diferentes pacientes, mas também em um paciente em diferentes períodos de tempo. É possível uma projeção atípica de dor, que não coincide com a localização anatômica do intestino grosso, bem como localização extra-abdominal (K. Moriarty, A. Dawson, 1982)..., 1999.

A ligação entre distúrbios gastrointestinais funcionais na SII e patologia mental foi notada nos trabalhos de J. Da Costa. O autor associou a ocorrência de dor abdominal paroxística, acompanhada de diarreia e aumento da frequência de evacuações, a medos patológicos, ansiedade e aumento da excitabilidade. Dados de numerosos estudos confirmam que a SII é um complexo complexo de sintomas psicossomáticos, cuja estrutura integra disfunções do intestino grosso e várias formações psicopatológicas. Mais de 50% dos pacientes com SII respondem a situações estressantes exacerbando os sintomas gastroenterológicos e psicopatológicos.

Há predomínio de transtornos de ansiedade e depressivos, ocorrendo com distúrbios álgicos e autonômicos graves (fraqueza, aumento da fadiga, nervosismo, tonturas, dores de cabeça, tremores, dores nas costas, distúrbios do sono).

Uma característica do SRTC é a fixação excessiva dos pacientes em “processos patológicos” no trato gastrointestinal. A insatisfação com os resultados negativos das pesquisas e a ansiedade em relação à saúde levam a tentativas de diagnóstico e automedicação de forma independente, com base em sentimentos e informações colhidas na literatura popular e especializada. Forma-se um complexo de sintomas hipocondríacos extremamente valioso, que inclui, junto com abdominalgia e distúrbios intestinais periódicos, mudanças pronunciadas na direção dos interesses e em toda a estrutura da vida do paciente.

As características de personalidade pré-mórbidas desses pacientes são representadas por traços de rigidez, escrupulosidade, tendência exagerada à ordem, combinadas com tendência a reações ansiosas quando forçados a mudar um modo de vida estabelecido e a ficar presos em problemas. A manifestação do SRTC geralmente está associada a uma situação traumática.

Com uma duração relativamente longa (até vários anos) da doença, os pacientes adaptam-se facilmente às suas condições, consultando um médico somente após a intensificação dos sintomas no contexto de um evento traumático, ou quando aparecem novos sintomas que não são característicos da condição anterior , como dor abdominal atípica, aparecimento de crises de falta de ar, palpitações.

Em casos mais graves, é possível desenvolver desadaptações sociais até a perda total da capacidade para o trabalho e incapacidade do paciente. Considerando a estreita relação entre disfunções do trato gastrointestinal e distúrbios psicopatológicos, a farmacoterapia para SRTC envolve o uso combinado de psicotrópicos e medicamentos utilizados na prática gastroenterológica para normalizar a função motora e o ambiente interno do intestino grosso.
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Capítulo 5. CORRELATOS PSICOSSOMÁTICOS DE DOENÇAS UROLÓGICAS

No final do século XIX, formou-se uma posição sobre todo um grupo de “neurastênicos urinários” com distúrbios urinários que não tinham nenhuma base orgânica. Condições mentais especiais, nas quais a atenção do paciente é dada em grau dolorosamente aumentado ao processo de urinar e aos distúrbios associados a esse ato fisiológico, tornam-se objeto de pesquisas clínicas sérias, que não perderam seu significado até hoje.

A função da micção é muito influenciada por fatores mentais (micção involuntária durante os efeitos do medo e do horror). Como mostram os dados cistométricos, o tônus do detrusor aumenta acentuadamente em pacientes com distúrbios psicogênicos da micção ao discutir tópicos que são afetivamente significativos para eles, diminui sob a influência de emoções negativas e é normalizado durante uma conversa “distrativa”. Como a micção é a principal função da bexiga, a única resposta possível e adequada aos estímulos mentais para ela é um distúrbio mais ou menos pronunciado da diurese (assim como a falta de ar psicogênica atua como um dos principais sintomas de distúrbios respiratórios, e cardialgia e arritmias são alterações funcionais na atividade do coração na estrutura dos transtornos afetivos). O resultado final do estresse emocional prolongado ou de uma liberação afetiva única é o aumento da excitabilidade do aparelho muscular da bexiga ou, inversamente, a atonia deste último, aumento da diurese ou retenção urinária espástica.

Doente, sofrendo "gagueira urinária"(“timidez urinária” com queixas neuróticas de incapacidade de urinar na presença de estranhos) queixam-se de micção frequente e dolorosa. A intensidade e a natureza de tais sensações são bastante variadas - desde dores “vagas” na região lombar, onde “algo está pulsando ou pressionando”, e uma “sensação de peso” nos rins ou na bexiga, até algias intensas com queixas de entorpecimento. , dores dolorosas ou mesmo dores “selvagens e terríveis” (cortes, facadas, tiros), que tornam a vida insuportável. A fixação hipocondríaca baseia-se na incontinência urinária acidental (com supressão da vontade por muito tempo), na liberação de urina ao rir ou após forte “excitação espiritual”.

Pessoas com problemas renais e de bexiga muitas vezes não levam a sério as necessidades físicas e o direito de que sejam atendidas. Eles não têm tempo de ir ao banheiro: o trabalho vem em primeiro lugar. A ingestão de líquidos é deliberadamente limitada para que não haja necessidade de “desaparecer” com frequência. Por medo de sujeira nos banheiros alheios (nojo) a urina fica retida por muito tempo; Além disso, você não quer que os outros suspeitem de uma bexiga fraca (falta de abertura e honestidade) ou de uma relutância em interferir nos outros (educação). Na esfera profissional, essas pessoas costumam ser muito ativas; eles querem alcançar algo, ter sucesso. Na esfera dos contactos, pelo contrário, são muito reservados; ao contrário das outras pessoas, são muito constrangidos e inseguros. Sua imaginação é muitas vezes direcionada para objetivos grandiosos que eles próprios não acreditam que serão realizados. Eles duvidam do sentido da vida. Prevalece um humor lábil, predominantemente ansioso, com medo do fracasso e tendência à depressão. Normalmente, os pais desses pacientes valorizavam muito a limpeza e as realizações. A criança aprendeu muito rapidamente a controlar suas necessidades físicas (por exemplo, permanecendo descuidadamente “ausente”) e a subordiná-las ao princípio da realização. O processo normal de urinar era complicado pelo fato de a função de excreção pertencer aos órgãos genitais e, assim, como resultado de uma educação estrita, hostil ao corpo e moralizante, a micção estava inconscientemente associada a algo proibido e era vivenciada de forma contraditória. Alguém com bexiga fraca é frequentemente considerado fraco ou imaturo.

^ Disúria psicogênica. Sabe-se que “uma emoção muito frequente ou quase constante, como acontece em alguns casos de melancolia ou obsessões”, provoca, portanto, distúrbios viscerais cada vez mais frequentes e persistentes de curso crônico (Janet P., 1911). A preocupação constante, a “obsessão” associada a qualquer órgão, “causa neste órgão os mesmos fenômenos que a emoção de choque pode produzir direta e rapidamente” (Gauckler E., 1912). “Nada causa mais vontade de urinar do que o pensamento eterno disso” (Dubois R., 1912). Tomados por medos e dúvidas sobre a micção, os pacientes com distúrbios afetivos mais ou menos pronunciados podem sentir uma vontade irresistível e frequente de urinar apenas “devido ao cuidado excessivo e à menor excitação” (Raymond F., 1903).

O grau de tensão afetiva do paciente costuma ser indicado por uma série de sensações desagradáveis e sintomas de origem vegetativo-vascular que costumam acompanhar a “necessidade persistente de urinar”: calafrios, frio nas mãos e pés ou sensação de calor no rosto, hiperemia ou, inversamente, palidez da pele e, o mais importante, sensação de medo. A ansiedade e o medo dos pacientes por sua condição tornam-se objeto de fixação hipocondríaca.

A base da incontinência urinária psicogênica é o mesmo mecanismo da patologia que se desenvolve na infância, descrita como diminuição da sensibilidade da bexiga. Como resultado de uma espécie de “déficit sensorial”, a bexiga é esvaziada em grandes porções de uma só vez; a primeira vontade de urinar ocorre quando é preenchido não com 50-150 ml, como de costume, mas com mais de 200 ml (e até mais de 85% de sua capacidade total) e posteriormente coincide com uma necessidade quase urgente de urinar, que em última análise, leva à incontinência urinária (Motzkin D., 1968). A causa deste distúrbio pode obviamente ser não apenas características “locais” de inervação, mas também uma mudança no limiar de percepção sensorial do sistema nervoso central sob um certo estado funcional deste último.

Cistalgia- aumento da sensibilidade à palpação da bexiga, dor nesta área e polaciúria com necessidade imperiosa de urinar que ocorre mesmo quando a bexiga está ligeiramente cheia. Existe uma dependência direta da cistalgia do trauma mental e das características do estado mental dos pacientes.

^ Hipocondria uretral - sensações desagradáveis e dolorosas em pacientes na uretra e nos órgãos genitais. Sensações dolorosas também ocorrem em outros órgãos: o coração dói, há “mal-estar” no peito, “espasmos” no estômago, há pressão na cabeça, dores nas articulações e nos ossos e puxões na virilha.

O próprio grau de fixação hipocondríaca dos pacientes, que passam horas olhando para a urina e espremendo gotículas de secreção mucosa da uretra, reflete o envolvimento afetivo na ansiedade e nos medos sobre a própria inferioridade, sobre a qual toda a sua vida, toda a sua existência futura, supostamente depende. Totalmente absorvidos pela uretra e pela bexiga, esses pacientes ficam tão absortos na micção que é isso que se torna a verdadeira doença. Eles realmente não podem fazer mais nada e recusam qualquer trabalho, não apenas por medo de que isso interfira na sua micção, mas também pela absoluta impossibilidade de saírem do banheiro e pensarem em qualquer outra coisa; para esses infelizes pacientes, qualquer vida social torna-se verdadeiramente impossível. Eles lêem literatura especializada e investigam persistentemente seu passado em busca de uma causa específica para a doença. Eles teimosamente vão de médico em médico com queixas características de doenças da região urogenital, tentando encontrar um “verdadeiro especialista” que finalmente descobrirá algumas alterações patológicas em seus órgãos geniturinários.

Nefroptose. Com esta doença, os pacientes queixam-se de peso e dores na região lombar e abdômen, aumentando na posição vertical e com o movimento, sensação de movimento ou rolamento na cavidade abdominal de algum objeto pesado (que “como se estivesse pendurado em um fio e está prestes a interromper"), combinação com todos os tipos de distúrbios dispépticos (anorexia, azia, arrotos, sensação de pressão no epigástrio, flatulência persistente, prisão de ventre, etc.), dor de cabeça, distúrbios do sono e muitas vezes não- febre infecciosa baixa. A sensação de fadiga extrema (até a exaustão), peso “chumbo” nos membros (em vez do vigor matinal), algum mal-estar permanente e obscuro com perda de “toda energia e alegria” que não desaparece mesmo depois de uma noite de sono, reflete apenas o grau de astenia nesses pacientes.

De particular importância é a fixação hipocondríaca de pacientes com nefroptose. Para um paciente, a simples ideia de sofrer de um “rim errante” costuma ser suficiente para causar muitas sensações subjetivas desagradáveis. As informações iatrogênicas recebidas do radiologista ou do médico assistente contribuem para a cristalização das ideias hipocondríacas do paciente e tornam-se reduto de fenômenos fóbicos e algias constantes, que desaparecem apenas no processo de psicoterapia racional no contexto do tratamento adequado com psicotrópicos.
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Capítulo 6. EQUIVALENTES PSICOLÓGICOS DE TRANSTORNOS NEUROLÓGICOS

Os distúrbios pseudoneurológicos são um grupo especial de condições que se escondem atrás da máscara de sintomas neurológicos, manifestados subjetivamente por dores em diversas partes do corpo, cujo aparecimento e intensificação são provocados por situações estressantes.

^ Hiperestesia mental - causou psicologicamente aumento da sensibilidade a estímulos externos.

A irritabilidade patologicamente aumentada em relação ao ruído, influências ópticas ou toques tem sido observada há muito tempo em clínicas de doenças nervosas, internas e de pele. A hiperestesia mental, que pode transformar um simples toque em dor e tornar “infernal” a mais insignificante sensação dolorosa, constitui a base de todo um complexo de queixas somáticas de pacientes nos quais “tudo” pode doer. Tais pacientes são caracterizados pela extrema intensidade e severidade da sensação subjetiva de dor em resposta a irritações locais mínimas, bem como pela sua particular estabilidade no quadro clínico. Esses pacientes sofrem de absolutamente tudo: um raio de sol que penetra pelas cortinas fechadas machuca os olhos; os cheiros de uma manhã de primavera causam “uma espécie de dor de garganta”; uma batida cuidadosa na porta faz todo o corpo tremer e causa um tormento “insuportável” (“como levar uma pancada na cabeça com um martelo”); uma palavra falada em voz alta ressoa nos ouvidos e provoca uma forte dor de cabeça; um convite discreto para a mesa de jantar é percebido como uma “rachadura dilacerante”; até os primeiros sons da própria voz lembram “o ranger do ferro no vidro”.

Uma das manifestações mais comuns da hiperestesia mental é a hiperestesia cutânea difusa ou local. Mesmo o menor toque na roupa causa agonia para esses pacientes. Em alguns casos, mulheres com distúrbios emocionais devido à astenia pós-parto apresentam hiperalgesia cutânea tão grande que se recusam a segurar o filho.

A hiperestesia grave é frequentemente combinada com sensações dolorosas espontâneas na pele, às vezes atingindo o nível de mialgia aguda ou neuralgia (Kraynyaya L. S., 1972).

Na maioria das vezes, há hiperestesia do couro cabeludo, que geralmente acompanha queixas de dor de cabeça “terrível e selvagem”. Qualquer toque na cabeça, mesmo o mais fugaz, é muito desagradável; vento forte, gotas de chuva e simplesmente pentear o cabelo causam dor aguda, e procedimentos com água (especialmente chuveiros circulares) levam a um estado de extrema irritação.

Uma das manifestações mais dolorosas da hiperestesia mental é a hiperestesia auditiva pronunciada, geralmente combinada com distúrbios persistentes do sono. A intolerância a sons agudos (“como se eu sentisse o som não com os ouvidos, mas com o cérebro”) torna esses pacientes muito difíceis na vida cotidiana e dá origem a conflitos inevitáveis com outras pessoas. A extrema tensão afetiva desses pacientes transforma suas vidas em “puro tormento” e suas noites em tortura: alguns ruídos e farfalhares estranhos não os permitem adormecer, o zumbido de uma mosca os leva ao desespero ou mesmo ao frenesi, e alguém ronco sereno – ao ponto da raiva e da raiva.

Na clínica de distúrbios psicossomáticos, encontra-se hiperestesia gustativa - sensibilidade especial ou intolerância a vários alimentos e odores diversos (mesmo com concentrações mínimas no ar). A hiperestesia olfativa pode se manifestar por uma aversão a aromas antes indiferentes ou agradáveis (por exemplo, tabaco ou incenso) combinados com um vício em odores (por exemplo, gasolina ou tinta a óleo), que normalmente não evocam emoções positivas.

Em contraste com a hiperestesia mental, com causas mentais hipoestesia auditiva os pacientes queixam-se de “perda auditiva”, quando todos os sons ficam baixos e abafados e vêm como se fossem de longe, como ao adormecer. Para hipoestesia visual caracterizado por diminuição da acuidade da percepção visual, aumento da fadiga ocular ao ler, sensação de véu, neblina diante dos olhos.

Os distúrbios psicogênicos da audição e da visão não associados a alterações orgânicas ocorrem não apenas em adultos, mas também em crianças.

^ Neuralgia psicogênica

A hiperestesia da pele é frequentemente combinada com sensações dolorosas agudas na forma de mialgia ou neuralgia. Sensações dolorosas intensas ao longo dos espaços intercostais são geralmente consideradas neuralgia intercostal.

Pode haver queixas de dores na articulação do ombro, que aumentam à noite, com limitação da amplitude de movimento em qualquer direção e desenvolvimento do chamado ombro imóvel ou congelado. Ao mesmo tempo, a dor ocorre pela manhã, desaparece assim que o paciente começa a movimentar o braço e é aliviada com o uso de antidepressivos.

Em alguns pacientes, o desconforto se espalha ao longo do nervo trigêmeo (das têmporas às gengivas e mandíbula). Sua intensidade varia amplamente - desde parestesia leve com sensação de dormência e formigamento na parte de trás da cabeça ou lábio superior (menos frequentemente no queixo e maxilar inferior) no auge da paixão até “lumbago” agudo, considerado como neuralgia, mas não aliviado por derivados de pirazolona e, às vezes, analgésicos narcóticos.

A característica mais importante dos distúrbios pseudoneurológicos é a extraordinária mobilidade das sensações dolorosas (natureza “errante” da neuralgia). Ao mesmo tempo, o paciente está em tratamento há muito tempo e sem sucesso, seja para neuralgia do trigêmeo, neuralgia intercostal ou para radiculite cervical ou lombossacra. A área de sensações dolorosas geralmente se estende além da área inervada por um ou outro tronco nervoso; no exame inicial pode localizar-se à direita e no segundo exame, após alguns dias, à esquerda. No tratamento dessas condições, deve-se ter em mente a necessidade do uso de antidepressivos.

^ Síndrome pseudorradicular

Sensações dolorosas nas costas e na coluna com predomínio de medo e ansiedade foram descritas como um conceito clínico independente denominado irritatio espinhal, e posteriormente incluídas no quadro da neurastenia espinhal, ou hipocondria espinhal.

A dor psicogênica na região lombossacral causa incapacidade temporária aos pacientes e é aliviada durante o tratamento com antidepressivos.

A reação psicofisiológica, geralmente considerada ciática e lombalgia, tornou-se recentemente uma das máscaras da depressão ansiosa.

Na psicanálise, a coluna vertebral e, em particular, a região lombar desempenham um papel fundamental na situação de “resistir - segurar” ou “dobrar - ceder” (quanto mais confiante um indivíduo se sente na esfera das relações interpessoais, mais fácil é é para ele manter uma posição vertical). O desenvolvimento de dor na região lombar é uma evidência de que o paciente não consegue mais “aguentar” (Timsit M. et al., 1973) e recusa a resistência ativa e a agressão (Hinz G, Pohl W, 1977). E se a enxaqueca ou a neuralgia do trigêmeo estiverem associadas à emoção inconsciente ou não expressa da raiva, então a ciática, em última análise, atua como uma expressão do desejo de fugir de qualquer dever ou evitar qualquer perigo.

Em pacientes atendidos no departamento neurológico com diagnóstico de “exacerbação de radiculite lombossacral”, foi estabelecida uma forte ligação psicossomática entre depressão e síndrome radicular: qualquer excitação ou “distúrbio” é imediatamente transformada em sensações dolorosas, mesmo na completa ausência de sintomas correspondentes; A causa imediata da hospitalização são, em última análise, problemas familiares ou uma situação de conflito no trabalho. Por exemplo, num dos pacientes, as “exacerbações da síndrome radicular” anuais (sempre em janeiro) começaram com o início de um trabalho intenso e responsável na elaboração de um relatório anual e cessaram logo após a conclusão deste último.

A dor na coluna é caracterizada pela ausência de distúrbios orgânicos ou pequenos sinais de espondilose. Sensações dolorosas ao longo da coluna - espontâneas e com pressão, às vezes principalmente na área dos processos espinhosos, às vezes espalhando-se paravertebralmente - podem ser fixadas na área de certas vértebras ou localizadas simultaneamente em várias áreas diferentes, ou “mover-se” de um lugar para outro. A exacerbação da síndrome da dor está frequentemente associada a situações de conflito e ocorre num contexto de depressão e ansiedade. Sensações patológicas difusas (farfalhar ou estalar nas articulações intervertebrais e grandes articulações, sensação de “fadiga” ou “dor” na coluna, calor ou frio ao longo dela, a impressão “como se houvesse vidro quebrado ou areia derramada ali” , às vezes até a sensação de “achatamento” das vértebras) fazem com que esses pacientes sejam visitantes regulares de neurologistas e reumatologistas, ortopedistas e fisioterapeutas.

Muitas vezes considerados sinais de danos à medula espinhal ou alterações ósseas, ainda permanecem uma fonte inesgotável de erros diagnósticos, e os próprios pacientes muitas vezes os confundem com as manifestações iniciais de algum sofrimento orgânico grave e não reconhecido.

^ Síndrome das pernas inquietas

Síndrome das pernas inquietas (agitado pernas, ansiosa tibial) – parestesia noturna das extremidades inferiores, desaparecendo com o movimento. Foi descrito por psiquiatras franceses no século XIX.

“Inquietação nas pernas” transitória ou permanente com vagas sensações de calor ou frio, rastejamento, formigamento, etc. são formados na completa ausência de quaisquer alterações orgânicas. Os pacientes experimentam “inquietação nas pernas”, que se desenvolve num contexto de insônia relativamente persistente com influxos de pensamentos de conteúdo ansioso e depressivo. Sensações semelhantes surgem ao acordar cedo, associadas a pesadelos.

Por trás das queixas formais de dores (às vezes cãibras) nas pernas, escondem-se sensações peculiares e dolorosas: as pernas doem, apertam, puxam, torcem; eles coçam, as solas dos pés queimam como fogo. Essas sensações especiais e incomparáveis esgotam os pacientes e os levam ao desespero. Os pacientes andam pelo quarto por horas ou a noite toda, esticam e esfregam as pernas inquietas, coçam-nas até sangrar, “ventilam-nas”, resfriam-nas, mantêm-nas debaixo de uma torneira com água fria, e só o início da manhã lhes dá uma pausa temporária; durante o dia não experimentam tais sensações ou, mais precisamente, não percebem. Também é possível uma forma puramente motora desta condição, sem parestesia.

Tais distúrbios são difíceis de tratar e podem ser interrompidos no processo de terapia psicotrópica combinada cuidadosamente selecionada, com uso de antidepressivos.

11. Tipos de fenómenos psicossomáticos. Classificação dos transtornos psicossomáticos.

O conteúdo da abordagem psicossomática é envolver um psicólogo. dados para uma melhor compreensão da física sintomas e fisiopatologia. por cento., para uma melhor compreensão e tratamento das doenças mentais. r-v. Psicossomatose - a influência do psico. fatores na formação de mudanças corporais. O problema da relação entre biológico e mental. Grupos de risco b-nyh, gatos. O somatismo pode ocorrer sob a influência de circunstâncias extremas. transtornos (perfis de personalidade). As psicossomatoses incluem doenças cardiovasculares, úlceras, neurodermatites, iatrogenias, alergias, asma brônquica... Por exemplo, durante o estresse, observa-se um duplo efeito - essa experiência leva à experiência, gato. entrar em um órgão corporal ® sai através dele (reações somáticas e vegetativas). Além de somat. doença, surgiu sob a influência do fator Y, podem ocorrer distúrbios funcionais (sudorese, vômito, impotência). As condições psicossomáticas também incluem traumas - vícios, obesidade (protegida, por exemplo, do casamento), vícios patológicos.

O principal problema psicológico na clínica das doenças somáticas é a ligação entre alma e corpo, psique e soma. O próprio fato da conexão é inegável (os estados mentais afetam a saúde e vice-versa), mas o mecanismo não é claro.

Este problema está sendo desenvolvido em dois aspectos, o primeiro é a influência do psicológico sobre o somático. Uma das hipóteses possíveis é que essa ligação, o impacto psicológico nas funções somáticas, seja mediada pela esfera emocional-motivacional, o bloqueio límbico-talâmico. A investigação nesta área diz principalmente respeito às doenças psicossomáticas.

As doenças psicossomáticas são doenças multifatoriais, em cuja etiologia e desenvolvimento os fatores mentais desempenham um papel significativo.

As doenças psicossomáticas incluem:

Patologias do sistema cardiovascular (hipertensão, aterosclerose, angina de peito, doença coronariana, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral)

Asma brônquica

Úlceras estomacais e duodenais

Neurodermatite

Possíveis “contribuições” de fatores mentais para o estado de doença:

1) existem algumas características da constituição mental de uma pessoa que aumentam o risco de morbidade - acentuação, psicopatia - aumento do risco de distúrbios neuróticos, etc.

2) a crescente influência de fatores psicológicos estressantes sobre uma doença já em desenvolvimento.

Outra face deste problema é a questão da influência das condições somáticas no estado mental, especialmente no caso das doenças crônicas.

O quadro interno da doença é um reflexo no psiquismo humano, voluntário ou involuntário, consciente ou inconsciente, de seu estado físico (introduzido por Luria).

Como resultado de estudos realizados por especialistas em diversas áreas, constatou-se que a base dos transtornos somáticos (vegetoviscerais) são os transtornos emocionais - ansiedade e depressão

Distúrbios psicossomáticos (do grego psique - alma e soma - corpo) - disfunções de órgãos e sistemas internos, cuja ocorrência e desenvolvimento estão mais associados a fatores neuropsíquicos, à experiência de traumas psicológicos agudos ou crônicos, características específicas da resposta emocional do indivíduo. A ideia de uma estreita relação entre o bem-estar de uma pessoa e seu estado mental, especialmente emocional, é uma das mais importantes da medicina moderna e da psicologia médica. Mudanças na regulação psicossomática estão na base da ocorrência de doenças psicossomáticas, ou psicossomatose). Em geral, o mecanismo de ocorrência da psicossomatose pode ser apresentado da seguinte forma: um fator de estresse mental provoca tensão afetiva, ativando os sistemas nervoso neuroendócrino e autônomo com subsequentes alterações no sistema vascular e nos órgãos internos. Inicialmente, essas alterações são de natureza funcional, mas com repetição prolongada e frequente podem tornar-se orgânicas e irreversíveis. Psicossomatose e P. r. podem ser divididas em três grupos: doenças psicossomáticas orgânicas (hipertensão e úlceras pépticas, asma brônquica, etc.), em cujo desenvolvimento os componentes psicogênicos desempenham um papel preponderante; distúrbios funcionais psicossomáticos, neuroses autonômicas; P. r., associado às características de resposta e comportamento emocional e pessoal (propensão a lesões, alcoolismo, etc.). O estudo dos mecanismos e fatores psicológicos na ocorrência e curso das doenças, a busca de conexões entre a natureza do fator de estresse mental e os danos a determinados órgãos e sistemas fundamentam a direção psicossomática na medicina.

Os transtornos psicossomáticos da CID-10 podem ser classificados nas seguintes seções:

- "Transtornos mentais orgânicos, incluindo sintomáticos"

- "Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes"

-"Síndromes comportamentais associadas a distúrbios fisiológicos e fatores físicos" (rubricas F50-F53).
. Vários transtornos psicossomáticos estão unidos por uma característica comum - uma combinação de transtornos mentais e somáticos e características associadas de atendimento médico aos pacientes, que envolve estreita interação entre psiquiatras e clínicos gerais, geralmente realizada em instituições médicas gerais ou em clínicas psicossomáticas especializadas.
Apesar do polimorfismo das manifestações, podem distinguir-se dois grupos de perturbações psicossomáticas, refletindo diferentes níveis de comorbilidade da patologia somática e mental: condições psicossomáticas (sobreposição ao nível das perturbações somatizadas correspondentes a sintomas somáticos); estados psicorreativos (interação com identificação de transtornos psicopatológicos).

Forma, além de permitir perceber conexões até então não reconhecidas entre certos aspectos dos sentimentos e do comportamento. Restaurar o moral é uma parte importante do trabalho de um psicólogo clínico com um cliente, uma vez que a maioria das pessoas que recebem ajuda psicológica sofreram repetidos fracassos e ficam desmoralizadas, perdendo a confiança de que podem ajudar a si mesmas. Liberação de emoções...

O estudo dos padrões de perturbação dos processos cerebrais, da estrutura e natureza das doenças mentais e das condições patológicas do cérebro em todos os níveis, incluindo e métodos de psicologia. Assim, a pesquisa psicológica experimental deveria responder às questões de como o fluxo (estrutura) dos próprios processos mentais é perturbado. No estudo de anomalias específicas do desenvolvimento da personalidade e do subdesenvolvimento mental...

E personalidades. Conseqüentemente, os distúrbios de consciência são distúrbios na percepção de uma pessoa sobre as características sociais do ambiente e suas próprias características pessoais. Dependendo da interpretação da consciência na psicologia clínica, existem duas abordagens para a compreensão do inconsciente. No caso de identificação da consciência e da psique, o inconsciente é um nível insuficiente de excitação neurofisiológica, ...

Envolvida no diagnóstico, correção e restauração da relação de equilíbrio entre o indivíduo e sua vida, com base no conhecimento sobre as desadaptações emergentes. Tipos de diagnóstico. Diagnósticos negativos e positivos: significado e objetivos. Todos os diagnósticos utilizados em psicologia clínica são divididos em positivos e negativos. Negativa é um tipo de pesquisa utilizada para diversos transtornos...

Somático e mental, embora sejam fenômenos qualitativamente diferentes, na verdade representam apenas aspectos diferentes de uma única pessoa viva e concreta. Parece fundamentalmente errado separar estes aspectos uns dos outros nos estudos do problema da doença. Os representantes da psiquiatria e da medicina somática partilham unanimemente a opinião de que em alguns distúrbios existe uma combinação de distúrbios psicoemocionais e somáticos. As alterações somáticas, cuja ocorrência está inicialmente mais associada a alterações psicoemocionais, foram chamadas pela primeira vez de “psicossomáticas” em 1818 pelo médico alemão R. Heinroth. Mais tarde, Jacobi (1922), ao contrário, introduz o termo “somatopsíquico” para enfatizar a dominância do corporal na ocorrência de algumas doenças neuropsíquicas.

Na interpretação mais comum, os transtornos psicossomáticos caracterizam-se pelo reconhecimento da importância dos fatores psicológicos tanto na ocorrência quanto no seu condicionamento do fortalecimento ou enfraquecimento do sofrimento somático (físico). Assim, o critério para classificar uma doença ou sofrimento físico específico existente como psicossomático é a presença de estímulos psicologicamente significativos do ambiente, que estão temporalmente associados à ocorrência ou exacerbação desse distúrbio físico. Essa compreensão dos transtornos psicossomáticos é considerada ampla, pois Estas incluem todas as disfunções de órgãos e sistemas internos, cuja ocorrência e desenvolvimento estão intimamente relacionados com factores neuropsíquicos, com a experiência de trauma psicológico agudo ou crónico, ou com as características específicas da resposta pessoal e emocional de uma pessoa ao ambiente.

O sexo é um tema importante dos nossos pensamentos e conversas (Becker & Segraves, 1995). O desejo sexual desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da personalidade; o sexo está intimamente relacionado com a satisfação das necessidades básicas e afeta a autoestima. A maioria de nós está interessada na manifestação de formas patológicas de comportamento sexual e todos estamos preocupados com o quão normais são as manifestações da nossa própria sexualidade.

Existem dois tipos de distúrbios sexuais: disfunções sexuais e perversões. Pessoas com disfunções sexuais não apresentam respostas sexuais normais. Alguns sofrem de disfunção erétil, não conseguem uma ereção e não conseguem mantê-la durante a interação sexual. Pessoas suscetíveis a vários tipos de parafilias (perversões, perversões) sentem impulsos sexuais constantes e fortes em situações ou em relação a objetos que parecem inadequados para todos os outros. Pessoas propensas a parafilias fantasiam em fazer sexo com esses objetos ou expressam seus impulsos em comportamentos correspondentes. Eles podem ficar excitados fazendo sexo com uma criança ou mostrando seus órgãos genitais a estranhos. Além desses distúrbios sexuais, também ocorre o transtorno de identidade de gênero, que está diretamente relacionado ao gênero da pessoa, quando o paciente se identifica com outro gênero. transtorno sexual erétil psicossomático

Capítulo 1. Classificação dos transtornos psicossomáticos

Neste sentido, além de vários reações psicossomáticas, aparecendo em situações estressantes da vida (por exemplo, palpitações em um amante ou perda de apetite durante a tristeza), distinguem-se mais quatro grandes grupos de distúrbios de qualidade diferente.

1.1 Sintomas de conversão

Sintomas de conversão- uma expressão simbólica de conflito neurótico (psicológico). Exemplos destes são paralisia histérica, cegueira ou surdez psicogênica, vômitos e dor. Todos eles são fenômenos mentais primários sem a participação dos tecidos do corpo. O corpo aqui serve de palco para a expressão simbólica dos sentimentos contraditórios do paciente, que são suprimidos e reprimidos no inconsciente.

1.2 Síndromes funcionais psicossomáticas

Síndromes funcionais psicossomáticas—ocorrem com mais frequência também com neuroses. Essas formas “somatizadas” de neuroses são às vezes chamadas de “neuroses de órgãos”, neuroses sistêmicas ou neuroses vegetativas. Ao contrário da conversão psicogênica, os sintomas individuais aqui não têm um significado simbólico específico, mas são uma consequência inespecífica do acompanhamento corporal (fisiológico) de emoções ou de estados mentais comparáveis. Em particular, algumas variantes da depressão endógena muitas vezes imitam algum tipo de doença somática, “mascarando-se” como tal. Tais depressões são geralmente chamadas de depressões “mascaradas”, larvadas ou somatizadas. O grupo de síndromes psicossomáticas funcionais muitas vezes também inclui algumas doenças psicofisiológicas - enxaqueca e uma série de outras doenças semelhantes.

1.3 Doenças psicossomáticas orgânicas (psicossomatose)

Doenças psicossomáticas orgânicas(psicossomatose) – baseiam-se em uma reação corporal primária a uma experiência de conflito associada a alterações patológicas morfologicamente estabelecidas em órgãos. A predisposição hereditária correspondente pode influenciar a escolha do órgão. As primeiras manifestações da psicossomatose ocorrem em qualquer idade, mas com mais frequência começam a ser registradas já no início da juventude em indivíduos com determinadas características pessoais distintas e constantes. Após a manifestação, a doença geralmente assume curso crônico ou recorrente, e o fator desencadeante decisivo para a ocorrência de novas exacerbações é o estresse mental do paciente.

Em outras palavras, a etiopatogenia dos próprios distúrbios psicossomáticos, em grande medida, especialmente nos estágios iniciais da doença, está associada a estímulos psicologicamente significativos do ambiente para o indivíduo. No entanto, alterações funcionais paralelas nos órgãos internos em fases posteriores da doença levam à sua destruição, ou seja, mudanças orgânicas, e a doença adquire todas as características de um sofrimento físico tipicamente somático.

Historicamente, este grupo inclui sete doenças psicossomáticas clássicas: hipertensão essencial, asma brônquica, úlcera péptica do duodeno e estômago, colite ulcerativa, neurodermatite, artrite reumatóide e síndrome hipertireoidiana (“Chicago sete”, segundo Alexander, 1968).

1.4 Transtornos psicossomáticos associados a características de resposta e comportamento emocional e pessoal

Distúrbios psicossomáticos associados a peculiaridades de resposta e comportamento emocional e pessoal - tendência a lesões e outros tipos de comportamento autodestrutivo (alcoolismo, dependência de drogas, tabagismo, alimentação excessiva com obesidade e outros). Esses transtornos são causados por determinada atitude decorrente das características do indivíduo e de suas vivências, o que leva a comportamentos que resultam em comprometimento da saúde. Por exemplo, uma tendência a lesões é característica de indivíduos com propriedades opostas à precisão e ao rigor. O aumento do consumo alimentar pode ser entendido como um indicador de prestígio, posição social ou uma substituição, compensação pela insatisfação.

A influência da psique é permitida e possível em qualquer doença humana, portanto a medicina psicossomática nunca se limitou ao estudo apenas da psicossomatose. A abordagem psicossomática como princípio da prática médica consiste em estudar da forma mais aprofundada possível a influência dos fatores psicossociais na ocorrência e no curso de quaisquer doenças somáticas e no tratamento psicoterapêutico dos pacientes levando em consideração esses fatores. Porém, a compreensão moderna da direção psicossomática na medicina consiste em estudar mecanismos e fatores psicológicos na ocorrência e curso de doenças, buscando conexões entre a natureza do fator de estresse mental e danos a determinados órgãos e sistemas.

As classificações modernas de doenças (MBK-10) não classificam como transtornos psicossomáticos os transtornos mentais em que as queixas somáticas são parte integrante da doença, mas não são encontradas manifestações orgânicas que possam ser atribuídas a uma doença conhecida na medicina (transtornos somatoformes). Por exemplo, transtorno de conversão, em que as queixas somáticas são causadas por conflitos psicológicos; hipocondria, em que há maior atenção à saúde e uma sensação imaginária de doença grave. Não há razão para classificar a depressão somatizada como doenças psicossomáticas, nas quais o papel etiológico na ocorrência de queixas que simulam sofrimento somático é atribuído não a fatores ambientais psicológicos, mas a perturbações no funcionamento das estruturas cerebrais emiogênicas causadas pela doença de base.

Capítulo 2. Disfunções sexuais.

2.1 Conceito de disfunções sexuais

As disfunções sexuais são distúrbios nos quais as pessoas não apresentam respostas sexuais naturais e têm dificuldade em interagir sexualmente ou não gostam de sexo. Via de regra, tais disfunções causam sofrimento à pessoa, o paciente sente frustração ou culpa, sua autoestima diminui e surgem problemas na comunicação interpessoal.

Muitos sofrem de diversas disfunções ao mesmo tempo. Descreveremos as disfunções sexuais mais comuns em casais heterossexuais. Estas observações também se aplicam a casais homossexuais, uma vez que apresentam as mesmas disfunções e são tratados aproximadamente com as mesmas técnicas de tratamento (LoPiccolo, 1995).

A resposta sexual humana é um ciclo de quatro fases: atração, excitação, orgasmo e satisfação (resolução) (Fig. 11.1). As disfunções sexuais afetam as três primeiras fases do ciclo. A satisfação consiste no simples relaxamento e na facilitação da excitação após o orgasmo. Algumas pessoas lutam contra a disfunção sexual durante toda a vida; em outros casos, pode ser que o funcionamento sexual normal preceda o início da disfunção. Às vezes a disfunção ocorre em todas as situações sexuais e às vezes está associada apenas a casos isolados (APA, 1994).

O baixo desejo sexual (sexual) é a falta de interesse por sexo, resultando em baixos níveis de atividade sexual (ver Apêndice para obter a lista do livro de referência do DSM-IV). Quando uma pessoa com baixo desejo sexual faz sexo, ela se comporta normalmente ou até sente prazer. Embora a nossa cultura muitas vezes retrate os homens como sempre querendo fazer sexo se tiverem oportunidade, cerca de 15% dos homens experimentam baixo desejo sexual (LoPiccolo, 1995; Rosen & Leiblum, 1995), e durante a última década, tem havido mais aumento significativo de homens que utilizam serviços de GP. O baixo desejo sexual é encontrado em 20-35% das mulheres (LoPiccolo, 1995; Rosen & Leiblum, 1995).

O manual do DSM-IV define ausência ou perda de desejo sexual como “falta ou ausência de fantasias sexuais e desejos de fazer sexo”, mas o manual não especifica especificamente qual nível é considerado “deficiente” (LoPiccolo, 1995). Num estudo sobre casais felizes, pediu-se aos cônjuges que respondessem com que frequência faziam sexo. Quase todos - 93% disseram que querem fazer sexo pelo menos uma vez por semana. Cerca de 85% disseram querer fazer sexo várias vezes por semana ou mais. Com base nesta pesquisa, o desejo sexual pode ser considerado baixo apenas quando uma pessoa expressa o desejo de fazer sexo menos de uma vez a cada duas semanas (LoPiccolo & Friedman, 1988). Muitas pessoas apresentam interesse e excitação sexual normais (Figura 11.2), mas o seu estilo de vida é tal que não procuram relações sexuais. Essas pessoas não apresentam baixo desejo sexual.

Pessoas com aversão sexual consideram o sexo desagradável ou aversivo (ver lista no DSM-IV). As propostas sexuais fazem com que se sintam enjoados, enojados ou assustados. Algumas pessoas ficam desanimadas com certos aspectos do sexo, como inserir um pênis na vagina; outros experimentam uma aversão geral a todos os estímulos sexuais, incluindo beijos e toques. A aversão ao sexo é bastante rara nos homens e mais comum nas mulheres.

Os hormônios desempenham um papel importante na expressão do desejo sexual e do comportamento sexual. Níveis hormonais anormais podem reduzir o desejo (Beck, 1995; Rosen & Leiblum, 1995). Tanto em homens como em mulheres, a diminuição do desejo sexual é afetada pelo aumento dos níveis de prolactina, baixos níveis de testosterona e desvios acentuados no nível do hormônio sexual feminino estrogênio. Assim, a diminuição do impulso sexual, em particular, está associada aos altos níveis de estrogênio contidos em algumas pílulas anticoncepcionais, e vice-versa - aos baixos níveis de estrogênio nas mulheres durante o período após a menopausa e imediatamente após o parto. Doenças prolongadas também podem reduzir o desejo (Schiavi et al., 1995; Kresin). A doença pode reduzir diretamente o impulso sexual ou causar estresse, dor e subsequente depressão, o que às vezes também afeta a vida sexual.

O desejo sexual pode ser reduzido pelo uso de analgésicos, substâncias psicotrópicas e drogas ilícitas como cocaína, maconha, anfetaminas e heroína (Beck, 1995; Segraves, 1995). O álcool às vezes aumenta o desejo sexual de baixo nível, diminuindo as inibições, mas se uma pessoa já estiver altamente excitada, o álcool pode reduzir a excitação (Roehrich & Kinder, 1991). Apesar de séculos de busca, as pessoas não conseguiram encontrar um verdadeiro afrodisíaco, uma substância que aumenta o desejo sexual (Henderson, Boyd & Whitmarsh, 1995; Bancroft, 1989).

Um aumento geral da ansiedade ou da raiva pode reduzir o desejo sexual tanto em homens como em mulheres (Beck & Bozman, 1996; Bozman & Beck, 1991). Os teóricos observam que as pessoas com baixo desejo sexual e aversão sexual muitas vezes retêm certas atitudes, medos ou memórias que levam à disfunção, como a ideia de que o sexo é imoral ou perigoso (LoPiccolo, 1995). Outras pessoas têm tanto medo de perder o controle dos seus impulsos sexuais que os suprimem completamente, e algumas mulheres têm pavor da gravidez.

Certos distúrbios psicológicos podem levar à diminuição do desejo sexual e à aversão sexual. Mesmo baixos níveis de depressão podem afetar o desejo sexual, e algumas pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo e fobias consideram qualquer contato físico com o corpo de outra pessoa extremamente desagradável.

Atitudes, medos e distúrbios psicológicos que determinam o baixo desejo sexual e a aversão sexual são formados em determinado contexto social e, assim, alguns fatores socioculturais também causam transtornos. Muitos pacientes com baixo impulso sexual enfrentam a pressão da situação - eles vivenciam divórcio, morte na família, perda de emprego ou estresse no trabalho, infertilidade, gravidez (Burns, 1995; Letourneau & O'Donohue, 1993). Outras pessoas podem ter problemas com relacionamentos (LoPiccolo, 1997; Beck, 1995).Muitas vezes, as pessoas que têm um relacionamento infeliz como casal perdem o interesse sexual - os parceiros não se sentem atraídos um pelo outro ou um deles sente seu próprio desamparo e domínio do outro. Mas mesmo em casais felizes, se um dos parceiros se revela um amante inepto e sem energia, o outro torna-se desinteressado em sexo. Às vezes, os parceiros têm necessidades diferentes de intimidade. O parceiro que precisa de mais espaço pessoal pode sentir um desejo sexual reduzido, mantendo assim o desejo sexual. distância (LoPiccolo 1997, 1995).

Os padrões culturais também preparam o terreno para o enfraquecimento do desejo sexual ou para a criação de aversão sexual. Alguns homens aceitam o duplo padrão da nossa cultura e, portanto, não se sentem sexualmente atraídos por uma mulher que amam e respeitam. Um homem pode perder o interesse sexual pela sua esposa depois de ela dar à luz o seu primeiro filho porque não consegue imaginar a sua mãe como uma mulher sexualmente atraente. Além disso, como a nossa sociedade equipara a atractividade sexual à juventude, muitos homens e mulheres idosos perdem o interesse pelo sexo e, à medida que envelhecem, a sua auto-imagem torna-se menos vibrante e a sua atracção pelo parceiro diminui (LoPiccolo, 1995).

O trauma após agressão sexual ou estupro geralmente desencadeia atitudes e memórias que levam à disfunção sexual. A repulsa sexual é muito comum em vítimas de violação e pode persistir durante anos ou mesmo décadas (Jackson et al., 1990; McCarthy, 1990). Quando uma pessoa se lembra repentinamente do ataque durante a relação sexual, isso leva a uma manifestação extrema de disfunção.

A fase de excitação do ciclo de resposta sexual é caracterizada por alterações na região pélvica, excitação física geral, aumento da frequência cardíaca, tensão muscular, aumento da pressão arterial e respiração rápida. Nos homens, o sangue corre para a pélvis e causa ereção do pênis; Nas mulheres nesta fase, o clitóris e os pequenos lábios incham e a vagina fica hidratada. As disfunções da fase de excitação são distúrbio de excitação sexual em mulheres (frigidez) e distúrbio erétil em homens (impotência).

2.2 Distúrbios associados à excitação sexual em mulheres

Em mulheres com distúrbio de excitação sexual, os órgãos genitais param constantemente de lubrificar ou ficam inchados durante o sexo (ver lista do livro de referência do DSM-IV). É claro que a maioria dessas mulheres também apresenta distúrbios orgásticos e outras disfunções sexuais (Segraves & Segraves, 1991). Vários estudos estimam a prevalência do distúrbio de excitação sexual, mas a maioria dos pesquisadores concorda que mais de 10% das mulheres sofrem deste tipo de distúrbio (Laumann et al., 1994; Rosen et al., 1993). é frequentemente associado ao distúrbio do orgasmo, os pesquisadores geralmente estudam e explicam esses dois problemas juntos. Também examinaremos as causas de ambos os problemas quando examinarmos os distúrbios do orgasmo nas mulheres.

2.3 Distúrbios eréteis em homens

O mesmo desequilíbrio hormonal que causa diminuição do desejo sexual também pode levar à disfunção erétil (Morales et al., 1991). No entanto, as doenças vasculares são mais comuns na disfunção erétil (Althof & Seftel, 1995; Carey et al., 1993). Como as ereções ocorrem quando as cavidades do pênis se enchem de sangue, esse tipo de disfunção pode ser causado por qualquer situação que reduza o fluxo sanguíneo para o pênis, como doenças cardíacas ou artérias obstruídas (LoPiccolo, 1997; Feldman et al., 1994) . A disfunção erétil também pode ser causada por diabetes, danos no sistema nervoso, lesões na coluna, esclerose múltipla, insuficiência renal ou terapia renal artificial (Dupont, 1995; Leiblum & Segraves, 1995). Além disso, a função eréctil, bem como a diminuição do desejo sexual, podem ser afectadas pelo uso de certos medicamentos e abusos diversos, desde a dependência do álcool ao tabagismo (Segraves, 1998; LoPiccolo, 1997; Leiblum & Segraves, 1995).

Procedimentos médicos especiais, incluindo ultrassonografia e exames de sangue, foram desenvolvidos para diagnosticar as causas biológicas da disfunção erétil (Ackerman & Carey, 1995).Medir a excitação peniana durante o sono é particularmente útil na avaliação das causas orgânicas do distúrbio (Althof & Seftel, 1995; Schiavi et al., 1993). Os homens normalmente apresentam ereções durante a chamada fase do sono REM (esta fase é caracterizada pela presença de sonhos e movimentos rápidos das pupilas). Um homem saudável experimenta dois a cinco períodos de sono REM todas as noites e as ereções ocorrem dentro de duas a três horas (Figura 11.3). Se um homem tem poucas ou nenhuma ereção, então podemos falar sobre alguma razão orgânica para a disfunção erétil (Mohr & Beutler, 1990). Uma fita de "medidor de ruptura" às vezes é usada como dispositivo de avaliação, que é usada antes de dormir e verificada na manhã seguinte. Uma fita quebrada indica que houve uma ereção durante a noite (Mohr & Beutler, 1990).

Qualquer uma das razões psicológicas pode levar à diminuição do desejo sexual, afetar a excitação e levar à disfunção erétil. Quase 90% de todos os homens que sofrem de depressão grave apresentam algum grau de disfunção erétil (Leiblum & Segraves, 1995).

A teoria cognitiva, desenvolvida por William Masters e Virginia Johnson (1970), fornece uma explicação psicológica sólida para a disfunção erétil. Na explicação dos psicólogos, é dada especial atenção à ansiedade associada à relação sexual e ao papel do observador. Quando um homem tem problemas de ereção por qualquer motivo, ele começa a temer não conseguir ter uma ereção e se preocupa com cada novo ato sexual. Em vez de relaxar e receber prazer sexual, ele se observa com indiferença, olha-se de fora e concentra-se inteiramente em conseguir uma ereção. De participante entusiasmado ele se transforma em juiz e observador. Seja qual for a causa original da disfunção erétil, ser um observador leva a um problema permanente. Neste ciclo vicioso, a causa subjacente da falha na ereção é menos importante do que o medo do futuro.

Os mesmos fatores socioculturais que influenciam o baixo desejo sexual também podem causar disfunção erétil. Homens que perderam o emprego e que enfrentam dificuldades financeiras têm maior probabilidade de ter problemas de ereção (Morokoff & Gillilland, 1993). O estresse nas relações conjugais também está associado a essa disfunção. Dois padrões de relacionamento entre marido e mulher podem levar à disfunção erétil (LoPiccolo, 1991). Num deles, a esposa proporciona muito pouca estimulação ao marido idoso, que, tal como acontece na velhice, necessita agora de uma estimulação mais intensa e prolongada do pénis para conseguir uma erecção. No segundo modelo de relacionamento, ambos os parceiros acreditam que a esposa só pode sentir orgasmo durante a relação sexual. Essa percepção aumenta a pressão para que o homem tenha uma ereção e é mais provável que ele adquira esse tipo de disfunção. Se a esposa atingir o orgasmo durante a estimulação manual ou oral, a tensão do marido associada à relação sexual será enfraquecida.

No ciclo de resposta sexual, a fase do orgasmo ocorre quando o prazer sexual de uma pessoa atinge o pico e a tensão sexual diminui à medida que os músculos pélvicos se contraem ou se aproximam ritmicamente. O sêmen do homem é expelido e o terço externo das paredes vaginais da mulher se contrai. As disfunções desta fase do ciclo de resposta sexual são a ejaculação precoce, o distúrbio orgástico masculino e o distúrbio orgástico feminino.

As disfunções sexuais, por definição, diferem da norma, ou pelo menos dos padrões habituais de funcionamento sexual humano. Porém, o que pode ser considerado normal na esfera sexual? Surpreendentemente, esta questão não foi estudada até recentemente. Em meados da década de 1980, os médicos descobriram que os seus esforços para prevenir a propagação da SIDA eram prejudicados pela falta de dados. Eles começaram a realizar extensas pesquisas sobre comportamento sexual. Em geral, a investigação ao longo das últimas décadas produziu uma riqueza de informações úteis que revelam muito sobre os padrões sexuais da população “normal” (Siedman & Rieder, 1995; Laumann et al., 1994; Janus & Janus, 1993).

Capítulo 3. História do estudo do problema das relações psicossomáticas

3.1 Origens da medicina psicossomática

A medicina doméstica, ao estudar as doenças, parte do reconhecimento da unidade do somático e do mental, do organismo e da personalidade em toda a complexidade das suas relações. Este problema recebeu atenção no passado por médicos russos proeminentes como M.Ya. Mudrov, SP. Botkin, G. A. Zakharyin e outros, que enfatizaram a necessidade de levar em consideração as características pessoais dos pacientes tanto no diagnóstico quanto no tratamento de doenças. No estágio atual, a medicina não pode mais se limitar apenas aos dados empíricos relacionados à individualização do diagnóstico e do tratamento. O que é necessário não é apenas a proclamação do princípio de uma abordagem holística do homem, mas também o desenvolvimento teórico destas questões. Na medicina doméstica, isso também foi apontado pelo famoso professor - terapeuta R.A. Luria, cujo centenário de nascimento celebramos em 1974. Seu livro “O Quadro Interno das Doenças e das Doenças Iatrogênicas” já teve mais de uma edição e é de grande importância para a formação psicológica dos médicos hoje. O problema das relações psicossomáticas recebeu muita atenção de pesquisadores como K.M. Bykovi I.T. Kurtsin (1960), G.V. Morozov e M.S. Lebedinsky (1972), F.B. Bassin (1970,1972), T.I. Tsaregorodtsev e G.Kh. Shingarov (1972), D.N. Isaev (1996) e muitos outros.

Onde e como a alma e o corpo interagem? Este problema em si tem uma história tão longa quanto a medicina em geral. O problema psicossomático como tal surgiu na antiguidade, quando nas origens da medicina científica existiam duas escolas, refletindo duas abordagens para a interpretação do conceito geral de doença: a primeira - a escola hipocrática de Koss; a segunda é a escola dos primeiros anatomistas de Knidos. O primeiro interpretava a doença como um distúrbio da relação entre o sujeito e a realidade (conceito dinâmico, humoral-espiritual e, portanto, “psicossomático”); a segunda considerou a doença como uma lesão de alguma estrutura material (mecânica, orientação de órgão). As fórmulas iniciais de avaliação da doença e do paciente são diferentes. No primeiro caso, “a pessoa está doente”, no segundo, “a pessoa tem uma doença”. Esta oposição (patologia de um órgão ou patologia de uma relação) permeia toda a história da medicina.

Em conexão com as descobertas do século XIX no campo da anatomia, microbiologia, neurofisiologia e a aprovação do princípio da patologia celular de Virchow, no qual o modelo da doença se baseava na patologia dos órgãos, a segunda direção teve precedência. A crescente “tecnificação” da medicina há muito que obscurece os aspectos psicológicos da doença do paciente para os médicos, e os conceitos de “doença psicossomática” e “medicina psicossomática” só criaram raízes em todo o lado nas últimas décadas.

A medicina psicossomática surgiu (ou melhor, foi revivida novamente) como uma reação peculiar a uma abordagem estreita e local da medicina (Nikolaeva V.V., 1987). Além disso, nas últimas décadas, tornou-se cada vez mais claro que a divisão habitual entre doenças “orgânicas” e “funcionais” se baseia em premissas controversas e que as doenças surgem mais frequentemente de múltiplos factores etiológicos. Daí surgiu um interesse especial no papel dos fatores psicológicos e sociais na doença. Isto é tanto mais relevante porque, de acordo com dados estatísticos e as estimativas mais conservadoras, cerca de 1/3 dos pacientes que procuram um médico internista sofrem de distúrbios funcionais ou emocionais. Conflitos internos, tipos de reações neuróticas ou conexões psicorreativas determinam o quadro do sofrimento orgânico, sua duração, curso e, possivelmente, resistência à terapia (Luban-Plotzsa V., Peldinger V., Kreger F., 1996).

3.2 Medicina psicossomática moderna

Atualmente, a medicina psicossomática aborda três questões importantes:

1) a questão do mecanismo desencadeador do processo patológico e do estágio inicial de seu desenvolvimento;

2) a questão de por que o mesmo fator psicológico superforte causa uma forte reação emocional e um complexo correspondente de mudanças vegetativo-viscerais em algumas pessoas, enquanto em outras essas mudanças estão completamente ausentes;

3) a questão de por que o trauma mental causa doenças do sistema cardiovascular em algumas pessoas, do sistema digestivo em outras, do sistema respiratório em outras, do sistema endócrino em outras, etc. (o problema da “escolha do órgão”).

Durante a criação da medicina psicossomática como uma ciência que procurava preencher a lacuna entre o físico e o mental, foi criado um modelo rígido e unilinear de doença psicossomática. (teoria do estresse “específico”). Posteriormente, foi substituída pela ideia de que a doença pode surgir através da interação de fatores físicos e psicossociais, o que levou a um modelo aberto multifatorial de doença psicossomática (a teoria do estresse “inespecífico”).

Capítulo 4. Abordagem psicossomática em medicina

4.1 Declaração do problema

O tratamento de distúrbios psicossomáticos apenas com métodos psicológicos não produz resultados suficientemente bons, por isso não pode ser recomendado como único método de tratamento. Como resultado, os médicos tiveram dúvidas sobre a confiabilidade dos conceitos da medicina psicossomática. A maioria, contudo, acredita que o stress crónico e grave pode desempenhar um papel etiológico significativo no desenvolvimento de uma série de doenças somáticas.

Além da influência do stress típico, como o divórcio ou a morte do cônjuge, vários especialistas reconhecem que diferentes indivíduos são propensos a diferentes doenças psicossomáticas, tal como diferentes conflitos também causam diferentes doenças.

Na psiconeurologia doméstica V.N. Myasishchev (1960) sugere analisar conflitos reais na terapia, porque Algumas pessoas não podem “se permitir uma neurose”, e uma doença psicossomática pode até ser “mais prestigiosa” para o indivíduo. Uma “troca” inconsciente ocorre devido ao fator social. A escolha de um sintoma ou órgão afetado é determinada pelo fator de uma espécie de “preparação”, uma certa deficiência funcional (congênita ou adquirida) de determinados órgãos e sistemas (locus minoris resistentiae).

Atualmente, as ideias ganham cada vez mais peso na medicina psicossomática. multicausalidade (multicausalidade) dos transtornos psicossomáticos. Os dados fisiológicos são cada vez mais utilizados para explicar e interpretar perturbações, e a “despsicologização” da investigação em medicina psicossomática está a aumentar. Contudo, apesar do crescente número de trabalhos biomédicos, os problemas psicológicos nesta área não são cada vez mais claros. Ainda é difícil substituir a interpretação psicológica e psicanalítica de muitos fenômenos subjetivos na medicina psicossomática.

4.2 Abordagem psicossomática em medicina.

Nos últimos anos, tornou-se mais popular a opinião de que é necessário substituir o problema de uma gama restrita de distúrbios psicossomáticos pelo problema de uma abordagem psicossomática de qualquer doença. Em sentido amplo, esta abordagem, conforme observado pelo psiquiatra D.N. Isaev (1996), cobre os problemas do quadro interno da saúde, conversão, transtornos mentais e hipocondríacos somatogênicos, somatizados, reações da personalidade à doença, morte, morte, separação da família, simulação, bem como transtornos produzidos artificialmente, incluindo síndromes de Munchausen (fingir doenças, que levam à cirurgia) e Polle (imposição artificial de doenças a uma criança pela própria mãe).

Patogênese dos distúrbios psicossomáticos consiste em:

1) carga hereditária e congênita inespecífica com distúrbios e defeitos somáticos;

2) predisposição hereditária para distúrbios psicossomáticos;

3) alterações neurodinâmicas - distúrbios na atividade do sistema nervoso central devido ao acúmulo de excitação afetiva, ansiedade, tensão, atividade autonômica, etc.;

4) características pessoais (retraimento, contenção, alexitimia, ansiedade, sensibilidade, desconfiança, infantilidade mental, etc.);

estado mental e físico durante eventos traumáticos;

6) antecedentes familiares desfavoráveis e outros fatores sociais;

7) características dos próprios eventos traumáticos.

4.3 Opções para o desenvolvimento de doenças psicossomáticas

Yu.M. Gubachev, E.M. Stabrovsky (1981) identifica uma série de opções para o desenvolvimento de doenças psicossomáticas, das quais merecem destaque especial:

1. Variante situacional (psicogênica primária)- em primeiro plano, entre os fatores etiológicos, está um impacto tão prolongado de condições de vida psicologicamente desfavoráveis que mesmo as capacidades desenvolvidas da reserva protetora (pessoal e biológica) não protegerão contra a formação de consequências orgânicas dos sistemas somáticos;

2. Opção pessoal— a principal condição para a formação da patologia é uma personalidade psicologicamente deformada, que provoca um tipo de resposta psicológica prolongada, hipertrofiada e pervertida, a formação de estresse emocional crônico.

Esta última opção também inclui o desenvolvimento da doença através de certos hábitos patológicos (alimentação excessiva, alcoolismo e outros) que são pessoais.

Assim, o termo “psicogênico” não pode ser aplicado inequivocamente às doenças psicossomáticas. Nas doenças psicossomáticas ocorre o fator psicogênico, mas em um complexo entrelaçamento de fatores fisiológicos. Somente uma combinação de características pessoais com certas propriedades dos sistemas somáticos (constituição, hereditariedade, idade, sexo, natureza das doenças anteriores e um certo defeito nos mecanismos reguladores e executivos do corpo) tornam possível a formação de uma ou outra estrutura dolorosa, que chamamos de doença psicossomática, real.

D. N. Isaev considera tais distúrbios psicossomáticos característicos de crianças durante o período neonatal, primeira infância e primeira infância, como cólica infantil(crises de dor abdominal com choro de vários minutos a várias horas em uma criança de 3 a 4 meses); aerofagia(deglutição de ar durante a alimentação seguida de arrotos em crianças que sugam avidamente); regurgitação(aos 14-16 meses, também associada à deglutição gananciosa de alimentos); anorexia(incluído na estrutura da neuropatia, o fator de separação da mãe e outras psicogenias são significativos); perversão do apetite(geralmente entre 2 e 3 anos de vida, consumo de carvão, argila ou papel; na gênese psicossomática, grande importância é dada à rejeição da criança por educação inadequada); Chiclete, ou merismo (mastigação repetida de alimentos após regurgitação; um sintoma de neuropatia); mudanças no peso corporal(ganho de peso insuficiente ou obesidade é característico de privação ou outros fatores psicogênicos); constipação, ou prisão de ventre (manifestação de depressão, medo obsessivo de defecar devido à dor ou aumento da timidez da criança); encoprese(incontinência fecal por perda ou atraso na formação do controle sobre a atividade do esfíncter anal, causada por distúrbios neuropáticos após distúrbios psicogênicos).

4.4 Princípios de terapia para doenças psicossomáticas

A proporção de fatores psicogênicos e fisiopatológicos é heterogênea nas diferentes fases da doença, o que também determina as peculiaridades das táticas terapêuticas para a patologia psicossomática.

Na primeira fase No caso de uma doença psicossomática predominam o fator psicogênico e os transtornos de personalidade, há um conflito psicológico inconsciente, que determina o protagonismo dos métodos de tratamento psicoterapêutico nesta fase da doença. Pode-se utilizar a psicoterapia patogenética, que visa reestruturar o sistema de relacionamentos e atitudes do paciente, otimizando o funcionamento dos mecanismos de defesa psicológica.

Na segunda etapa intensificam-se as doenças psicossomáticas, os distúrbios funcionais e somáticos, formam-se “círculos viciosos” de funcionamento patológico nos sistemas de sofrimento e agravam-se os distúrbios pessoais. Os esforços psicoterapêuticos tornam-se menos eficazes e é necessária uma correção medicamentosa mais ativa dos distúrbios.

Na terceira fase doenças psicossomáticas, os distúrbios somáticos (estágio “orgânico”) tornam-se predominantes. A terapia utiliza principalmente medicamentos e psicoterapia sintomática (incluindo correção da “escala de experiências”, correção do quadro interno da doença).

Em todos os estágios da doença psicossomática, bem como com a finalidade de prevenir reações psicossomáticas em pessoas saudáveis, vários métodos antiestresse de relaxamento e alívio do estresse ganharam grande popularidade. Um desses métodos de relaxamento é o treinamento autogênico, proposto em 1932 por Johannes Heinrich Schultz. A essência deste método reside na indução voluntária do relaxamento muscular e na implementação de declarações positivas sobre a saúde e a auto-hipnose neste contexto. O mérito de Schultz reside em provar que com um relaxamento significativo dos músculos surge um estado especial de consciência, que permite, por meio da auto-sugestão, influenciar diversas funções do corpo, inclusive inicialmente involuntárias (Lobzin V.S., Reshetnikov M.M., 1986).

Doença hipertônica. Pesquisas nas últimas décadas mostraram que o aumento da pressão arterial é um sinal biológico inespecífico, semelhante, por exemplo, à febre. Este sinal pode ter muitas causas diferentes. Pessoas com pressão alta geralmente parecem calmas por fora, mas reclamam muito e costumam ser impulsivas. Embora não expressem a raiva abertamente, podem potencialmente aumentar a raiva. O seu comportamento é geralmente descrito como excessivamente adaptativo, complacente, orientado para o sucesso social, com um desejo de conter afetos positivos e negativos. Existe uma predisposição familiar para hipertensão, ou seja, o estresse crônico aparece em uma pessoa geneticamente predisposta (supressão, repressão de tendências agressivas).

A psicoterapia de apoio e comportamental (por exemplo, autotreinamento e outras técnicas de relaxamento, biorreforço) tem um bom efeito na hipertensão. Os medicamentos anti-hipertensivos são usados em terapia complexa.

Angina de peito. F. Dunbar (1948) descreve a personalidade coronária como agressiva-compulsiva, com desejo de dedicar muito tempo ao trabalho e ganhar autoridade. Mais tarde, M. Friedman e R. Rosenman (1959) identificaram 2 tipos de personalidade: tipo A (orientado para o combate, hostil-competitivo) e tipo B (mais calmo e menos agressivo, menos persistente na luta por objetivos). A personalidade do tipo A está mais fortemente associada ao desenvolvimento de doenças coronarianas e apresenta níveis mais elevados de colesterol, lipoproteínas, triglicerídeos e corticosteróides no sangue.

Yu.M. Gubachev (1973) lista 5 tipos principais de características de personalidade pré-mórbidas de pacientes com doença coronariana: 1º (24%) - pacientes com diversas anomalias de personalidade (psicopatia ou condições próximas a eles) com disposição constante para conflito, longos períodos de estresse emocional ; 2º (16%) - pacientes que são pólo oposto ao primeiro grupo, ou seja, com elevado sentido de responsabilidade e controlabilidade das emoções, mas com ambição inflada e elevado nível de aspirações, o que poderá contribuir para a formação de conflitos e agravar o stress laboral; 3º (29%) - grupo intermediário entre o primeiro e o segundo, ou seja. com uma combinação de características neuropáticas e reivindicações exageradas de sucesso social, obrigando-se a restringir a expressão de emoções; 4º (10%) - pacientes com experiências de longa data de fracassos e fracassos de vida, onde a depressão, a inveja e a amargura das mágoas eram o seu principal background emocional. 5º (22%) - pacientes que não apresentam estresse emocional significativo ou anomalias de personalidade, são pessoas satisfeitas consigo mesmas e com os que as rodeiam, com um ritmo medido de trabalho e descanso.

As dificuldades no tratamento de pacientes com doenças coronárias são muitas vezes devidas à sua estrutura especial de personalidade. Por parte do médico, o problema é reconhecer uma atitude orientada para o sucesso como comportamento conflitante. A capacidade de sucesso e a orientação para isso são rapidamente identificadas com a saúde, e os próprios pacientes tendem a negar os seus conflitos. O mecanismo de negação também dificulta a formação de motivação interna para a terapia. Vários medicamentos são usados no tratamento e são prescritos tranquilizantes para enfraquecer as reações psicológicas. A psicoterapia visa apoiar a crença na recuperação e reduzir o estresse, as compulsões e a tensão.

Asma brônquica. Acredita-se que esses pacientes sejam caracterizados por maior necessidade de dependência. Segundo Alexander, os asmáticos têm uma forte necessidade inconsciente de proteção e carinho da mãe (ou da pessoa que a substitui). Os ataques de asma brônquica ocorrem quando essa necessidade é frustrada. O tratamento é realizado de forma abrangente: terapeuta, alergista e psicoterapeuta. Vários tipos de psicoterapia (individual, de grupo, comportamental, hipnose) são utilizados no tratamento. Durante a terapia, é de grande importância superar a dependência pronunciada do paciente do médico, aprender a capacidade de aliviar um ataque de forma independente e dominar técnicas de relaxamento e respiração.

Úlcera péptica do estômago e duodeno. A úlcera péptica pode ser causada por estresse inespecífico, que causa hiperatividade gástrica e hipersecreção de pepsina, resultando na formação de úlcera. Teorias específicas colocam em primeiro lugar a formação de um conflito inconsciente característico durante a frustração crônica da necessidade de dependência, que se expressa significativamente na personalidade ulcerativa. A necessidade de cuidado e carinho provoca fome inconsciente crônica com atividade vagal fisiologicamente estável com hipersecreção de suco gástrico, o que é especialmente perigoso para indivíduos geneticamente predispostos a úlceras.

Também foram criadas diversas tipologias de pacientes com úlcera. Em particular, no que diz respeito ao comportamento manifesto, a literatura distingue entre tipos passivos e hiperativos de pacientes com úlcera. O tipo úlcera passiva é propenso ao humor subdepressivo e expressa diretamente suas necessidades de dependência. Acredita-se que um ataque de úlcera ocorre quando esses desejos inconscientes ou conscientes são enfrentados com negação na dependência. No tipo ulcerativo hiperativo, os desejos do vício são muito fortes, mas são rejeitados pelos pacientes. O tipo hiperativo carece de paz e está focado no sucesso. Sua atitude consciente é esta: sou bem-sucedido, ativo, produtivo e independente. Ao mesmo tempo, no inconsciente encontramos exatamente a atitude oposta de uma necessidade excessivamente forte de amor, dependência e ajuda.

A psicoterapia visa o conflito associado ao vício do paciente. Se o tipo passivo de úlcera busca proteção na comunicação com o médico, então o tipo hiperativo necessita de uma tática diferente: deve-se ter em mente sua dualidade entre o desejo de independência e a necessidade simultânea de dependência passiva. Adequado para o tipo passivo, em particular: forma de terapia de suporte. Ao mesmo tempo, o paciente deve ser capaz de expressar sua necessidade de dependência sem medo de uma avaliação negativa do médico. Tentar colocar o conflito em palavras, discutindo o problema num nível racional, ajudará a reduzir o estresse interno. Porém, na fase aguda da doença, o trabalho sobre o conflito é considerado prematuro, é melhor focar primeiro na discussão das mudanças necessárias no comportamento e no dia a dia. Técnicas de biorreforço e relaxamento são úteis. A terapia complexa inclui dieta e medicamentos especiais.

Colite ulcerativa. Em indivíduos com inflamação crônica e úlceras do intestino grosso, predominam traços de personalidade compulsivos. Esses pacientes são organizados, amam a ordem, são pontuais e expressam sua raiva com muita moderação. Alexander acredita que para tais indivíduos o ponto chave é também a necessidade frustrada de sua dependência. Tendências agressivas em relação ao objeto do vício levam a sentimentos inconscientes de culpa e ansiedade, que são “aliviados” pela diarreia com sangue. Em 60% dos pacientes, a exacerbação é precedida por situações de vida depressivas com a experiência de perda real ou imaginária de um objeto. Os pacientes muitas vezes vêm de famílias nas quais geralmente falam pouco sobre sentimentos. Os pacientes têm baixa autoestima e são muito sensíveis aos seus próprios fracassos. A perda de um relacionamento com uma figura-chave é inconscientemente vivenciada pelos pacientes como uma ameaça à sua própria existência. Os pacientes claramente carecem da experiência consciente da agressão e do comportamento apropriado.

Durante uma exacerbação, são indicados psicoterapia de suporte e tratamento medicamentoso apropriado. No caso de curso crônico latente, são indicados tipos de psicoterapia mais interpretativos. É importante que o médico seja capaz de ouvir pacientemente o paciente e incentivá-lo gentilmente a ser ativo e independente.

Hipertireoidismo. A doença é muitas vezes precedida por uma forte experiência, sendo característica uma predisposição familiar à doença. A inquietação motora e interna, a agitação e a irritabilidade são consequência do aumento da secreção dos hormônios tireoidianos. A nível pessoal, encontramos nos pacientes uma disponibilidade constante para superar as suas tarefas. Dão a impressão de maturidade pessoal, mas não é adequada a todas as situações e mal esconde o seu medo e fraqueza. Segundo a teoria psicodinâmica, na infância esses pacientes vivenciaram forte apego e dependência da mãe, por isso não suportam a ameaça de perda do amor. A frustração da sede de dependência das crianças leva à autoafirmação prematura. O tratamento requer terapia antitireoidiana, tranquilizantes e psicoterapia de suporte.

conclusões

As disfunções sexuais impedem uma pessoa de obter prazer total no sexo ou tornam isso impossível.

Os distúrbios associados aos distúrbios da fase pulsional do ciclo de resposta sexual são diminuição do desejo sexual, caracterizado pela falta de interesse por sexo, e aversão sexual, que é uma aversão a fazer sexo em geral. As causas biológicas de tais distúrbios são desequilíbrios hormonais, certos medicamentos e doenças. Causas psicológicas e socioculturais da disfunção – medos individuais, situações de ansiedade, relacionamentos problemáticos, trauma após agressão sexual ou estupro.

Os distúrbios característicos dos distúrbios da fase de excitação são distúrbios da excitação sexual feminina. Eles são caracterizados pela falta de lubrificação e inchaço dos órgãos genitais durante o sexo, e os distúrbios masculinos desse tipo são a incapacidade de atingir e manter uma ereção durante o sexo.

As causas biológicas da disfunção sexual masculina são níveis hormonais anormais, problemas vasculares, problemas de saúde e certos medicamentos. As causas psicológicas e socioculturais da disfunção incluem ansiedade associada às relações sexuais e foco no papel de observador, bem como pressão situacional, como perda de emprego e problemas de relacionamento.

Distúrbios da fase do orgasmo - ejaculação precoce. Neste caso, o orgasmo e a ejaculação são sempre alcançados antes ou logo após a inserção do pênis. Esses distúrbios estão relacionados ao comportamento e podem ser causados pela exposição precoce ao sexo ou pela inexperiência do homem. A disfunção do orgasmo nos homens, a falta repetida de orgasmo ou o atraso no orgasmo, tem sido atribuída a causas biológicas, como baixos níveis de testosterona, doenças nervosas e certos medicamentos. Psicologicamente, esse transtorno pode ser devido à ansiedade associada à execução da ação e ao papel de observador.

O distúrbio do orgasmo nas mulheres é a ausência constante ou atraso prolongado do orgasmo nas mulheres. Esse distúrbio, assim como a diminuição do desejo, está associado a motivos biológicos, a certas doenças e alterações que ocorrem após a menopausa, a motivos psicológicos – lembranças de traumas de infância e a motivos socioculturais, por exemplo, problemas de relacionamento.

Os distúrbios associados à sensação de dor são a dispareunia e o vaginismo, contração involuntária dos músculos ao redor do terço externo da vagina que impede a penetração do pênis. Na dispareunia, a pessoa sente fortes dores nos órgãos genitais durante o sexo. A dispareunia geralmente ocorre em mulheres e geralmente é causada por causas fisiológicas – por exemplo, danos orgânicos após o parto.

Notas psicológicas. Dois terços dos jovens adultos hoje vivem juntos antes do casamento. Menos de um terço dos pais fizeram o mesmo (Michael et al, 1994).

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Problema psicossomático em filosofia, medicina, psicologia

Um problema psicossomático é um problema de relação entre a psique e o corpo. No centro deste problema está a questão da essência biopsicossocial do homem. Este problema é desenvolvido por diferentes áreas do conhecimento, por exemplo, filosofia, estudos culturais (estuda-se a influência do clima, da nutrição, das crenças tradicionais sobre a natureza do estado psicossomático), fisiologia (os mecanismos reguladores que garantem a ligação entre o corpo e a psique é estudada), medicina (a influência do fator psicológico na ocorrência e no curso das doenças). Este é um problema interdisciplinar.
No âmbito da filosofia, foram formadas três abordagens principais para a unidade psicossomática do homem:
1. Homem-máquina (final do século XVIII, La Mettrie) - a essência do homem é sua existência corporal, física.
2. O homem tem uma essência dupla. Paralelismo psicofísico. As entidades interagem, mas são de natureza diferente. Descartes.
3. O corpo humano é um órgão ou instrumento da sua alma. “Meu corpo”, “Eu sou o dono do meu corpo como uma espécie de realidade mental” - Solovyov, Berdyaev.
O caso de Klumbis (um homem procurou um cardiologista com queixas cardíacas; após examinar o paciente, o médico concluiu sobre o bom estado de saúde da pessoa e disse-lhe literalmente o seguinte: “Você não vai morrer antes de mim”. Depois de algum tempo, o médico morre em consequência de um acidente e seu paciente morre ao saber disso), queimadura inspirada, efeito placebo, manifestação ou agravamento de uma doença sob estresse, distúrbios somatoformes - todos esses são fenômenos que indicam uma conexão entre a psique e o corpo.
Ideias de morte ou de desenvolvimento de doenças graves devido a graves turbulências emocionais são encontradas em todas as culturas, remontando aos tempos antigos. Sócrates (469-399 aC) - um dos primeiros, segundo Diógenes Laércio, pensadores europeus a levantar a questão da influência do estilo de vida na saúde - considerava a influência da alma o fator determinante no bem-estar corporal:
“... tudo - tanto o bom quanto o mau - é gerado pela alma no corpo e na pessoa como um todo, e é dela que tudo flui... Por isso é necessário antes de tudo e principalmente tratar o alma, se você quer tanto a cabeça quanto tudo o mais, o corpo se sentiu bem"
A doutrina da ligação entre doenças somáticas e processos (condições) mentais surgiu nos tempos modernos - no período entre os séculos XVII e XIX. - como ramo independente da medicina, graças aos trabalhos de T. Sydenham. Em 1818, o médico alemão S. A. Heinroth cunhou o termo “psicossomática”, que usou para designar seu conceito de conflito interno como a principal causa de doença mental /69/. Quatro anos depois, outro médico alemão, Jacobi, introduziu o conceito alternativo de “somatopsíquico”, enfatizando que as doenças mentais são causadas por razões completamente materiais, e não por conflitos psicológicos inacessíveis à verificação empírica.
A ideia do conflito psicológico como base dos transtornos psicossomáticos foi desenvolvida no âmbito da direção psicodinâmica da psicologia. Análise clínica e psicológica dos fenômenos da hipnose e da histeria, realizada na segunda metade do século XIX. com o objetivo de estudar os mecanismos de mudanças somáticas sob a influência de influências psicológicas, levou à suposição da possibilidade de reflexão direta na síndrome clínica do conteúdo psicológico de um conflito intrapessoal (emocional) inconsciente que provocou o desenvolvimento da doença . Ao mesmo tempo, surgiram duas abordagens teóricas que tentaram, a partir de diferentes posições metodológicas, explicar a ligação observada entre a forma da doença e o conteúdo do conflito: psicodinâmica e corticovisceral.

A psicossomática como ciência: finalidade, objetivos, métodos, princípios

Definição moderna de psicossomática: é um campo da ciência que estuda doenças somáticas de origem psicogênica, em particular aquelas causadas por distúrbios na esfera emocional.

Serve para o tratamento de doenças e, portanto, está no âmbito da medicina;

Investigando a influência das emoções nos processos fisiológicos, é objeto de estudo da fisiologia;

Como ramo da psicologia, estuda respostas comportamentais associadas a doenças, mecanismos psicológicos que afetam as funções fisiológicas;

Como ramo da psicoterapia, procura maneiras de mudar formas de resposta emocional e comportamento que são destrutivos para o corpo;

Como ciência social, estuda a prevalência dos distúrbios psicossomáticos, sua relação com as tradições culturais e as condições de vida.

Classificação das doenças psicossomáticas

O transtorno psicossomático é uma disfunção de órgãos e sistemas internos, cujo surgimento e desenvolvimento está principalmente associado a fatores neuropsíquicos, à experiência de trauma psicológico agudo ou crônico e a características específicas da resposta emocional do indivíduo.

De acordo com os conceitos modernos, os seguintes distúrbios são classificados como doenças e distúrbios psicossomáticos.

1. Sintomas de conversão. O conflito neurótico recebe uma resposta e processamento somático secundário. O sintoma é de natureza simbólica; a demonstração dos sintomas pode ser entendida como uma tentativa de resolução do conflito. As manifestações de conversão afetam principalmente as habilidades motoras voluntárias e os órgãos sensoriais. Exemplos são paralisia e parestesia histérica, cegueira e surdez psicogênica, vômitos e fenômenos de dor.

2. Síndromes funcionais. Este grupo contém a parte predominante de “pacientes problemáticos” que chegam à consulta com um quadro heterogêneo de queixas muitas vezes vagas que podem afetar o sistema cardiovascular, o trato gastrointestinal, o sistema músculo-esquelético, os órgãos respiratórios ou o sistema geniturinário. O desamparo do médico diante desses sintomas se explica, entre outras coisas, pela variedade de conceitos que se referem a essas queixas. Freqüentemente, esses pacientes apresentam apenas distúrbios funcionais de órgãos ou sistemas individuais; quaisquer alterações orgânicas, via de regra, não são detectadas. Ao contrário dos sintomas de conversão, um sintoma individual não tem significado específico, sendo uma consequência inespecífica de função corporal prejudicada. Alexander descreveu essas manifestações corporais como sinais acompanhantes de estresse emocional sem características características e designou-as como neuroses orgânicas.

3. Psicossomatose - doenças psicossomáticas em sentido mais restrito. Baseiam-se em uma reação corporal primária a uma experiência de conflito, associada a alterações morfologicamente estabelecidas e distúrbios patológicos em órgãos. A predisposição correspondente pode influenciar a escolha do órgão. As doenças associadas a alterações orgânicas são geralmente chamadas de doenças psicossomáticas verdadeiras ou psicossomatose. Inicialmente foram identificadas sete psicossomatoses (“santas sete”): asma brônquica, colite ulcerativa, hipertensão essencial, neurodermatite, artrite reumatoide, úlcera duodenal, hipertireoidismo.

Mais tarde, essa lista foi ampliada - os distúrbios psicossomáticos incluem câncer, doenças infecciosas e outras doenças.

4. Distúrbios psicossomáticos associados a peculiaridades de resposta e comportamento emocional e pessoal - tendência a lesões e outros tipos de comportamento autodestrutivo (alcoolismo, dependência de drogas, tabagismo, alimentação excessiva com obesidade, etc.). Esses transtornos são causados por determinada atitude decorrente das características do indivíduo e de suas vivências, o que leva a comportamentos que resultam em comprometimento da saúde. Por exemplo, uma tendência a lesões é característica de indivíduos com propriedades opostas à precisão e ao rigor. O aumento do consumo alimentar pode ser entendido como um indicador de prestígio, posição social ou uma substituição, compensação pela insatisfação.

Apesar de a palavra “psicossomática” ser muito utilizada tanto na vida quotidiana como na literatura científica, hoje não existe uma definição única deste termo. Em geral, seu significado decorre das palavras nele incluídas (alma e corpo). Por um lado, este termo implica uma direção científica que estabelece a relação entre o psiquismo e as funções corporais, explora como as experiências psicológicas afetam as funções do corpo, como as experiências podem causar certas doenças. Por outro lado, o termo “psicossomática” significa uma série de fenômenos associados à influência mútua do mental e do físico, incluindo uma série de distúrbios patológicos. Em terceiro lugar, a psicossomática é entendida como um ramo da medicina que visa tratar distúrbios psicossomáticos (“medicina psicossomática”). Atualmente, a psicossomática é um campo científico interdisciplinar:

serve ao tratamento de doenças e, portanto, está no âmbito da medicina;
explorando a influência das emoções nos processos fisiológicos, é objeto de pesquisas em fisiologia;
como ramo da psicologia, estuda reações comportamentais associadas a doenças, mecanismos psicológicos que afetam as funções fisiológicas;
como ramo da psicoterapia, procura maneiras de mudar formas de resposta emocional e comportamento que são destrutivos para o corpo;
como ciência social, estuda a prevalência dos distúrbios psicossomáticos, sua relação com as tradições culturais e as condições de vida.

O que está incluído na classificação moderna dos transtornos psicossomáticos. Definição e classificação dos transtornos psicossomáticos. Personalidade psicossomática e suas características