Um abscesso pulmonar é considerado uma bomba que causa danos ao corpo.

Um abscesso é uma formação purulenta-destrutiva, cujo desenvolvimento pode ser rápido ou gradual.

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Sintomas

Os sintomas de um abscesso aparecem em 2 estágios.

Antes que o exsudato purulento entre no brônquio, este período será acompanhado por:

• Aumentando os indicadores de temperatura;
• Sensação de calafrios;
• Aumento do nível de transpiração;
• Tosse seca, que será acompanhada de dor pela localização do surto;
• Respiração pesada e até falta de ar;
• Em casos graves, pode ocorrer insuficiência respiratória.

Pela percussão, será observado um encurtamento do som sobre a área onde a lesão está localizada e, pela ausculta, será ouvida respiração áspera.

A formação de abscesso no pulmão será indicada pelo aspecto geral do paciente, sendo observado o seguinte:

• Mudança na cor da pele, ficará pálida;
• Aparecimento de rubor cianótico na face, principalmente no lado afetado;
• Posição forçada do paciente, mais frequentemente ele ficará deitado de lado sobre o lado afetado;
• Diminuição da pressão arterial, taquicardia e arritmia.

Após a perfuração do brônquio, será observada tosse, que é acompanhada pela liberação de grande quantidade de escarro purulento e de odor desagradável (até 500 ml).

Se a cavidade do abscesso estiver bem drenada, o estado geral do paciente melhorará. Após 1,5 a 2 meses, as manifestações patológicas do abscesso desaparecerão.

Se a drenagem for insuficiente, estará presente o seguinte:

• Os indicadores de temperatura corporal estão no mesmo nível elevado,
• Sentindo frio;
• Suor;
• Tosse improdutiva;
• Dispneia;
• Manifestações de intoxicação de todo o corpo;
• Falta de apetite;
• Dedos em formato de “baquetas” e unhas que lembram um “vidro de relógio”.

Se for observada uma variante positiva do curso da doença, acompanhada de perfuração do abscesso no brônquio, deve-se esperar uma recuperação rápida.

Se o curso da doença for desfavorável, será acompanhado pela formação de diversas complicações:

• Piopneumotórax;
• Empiema da pleura;
• Choque bacterêmico;
• Sepse;
• Hemorragia pulmonar.

De todas essas complicações, o sangramento ocorre com mais frequência. Ocorre como resultado de lesão nas artérias brônquicas.

Podemos falar em sangramento se houver tosse com liberação de sangue cuja quantidade ultrapasse 50 ml.

A hemorragia pulmonar é acompanhada por expectoração de expectoração contendo misturas de sangue vermelho espumoso. Pode haver casos em que o sangue é liberado da cavidade oral sem impulsos preliminares de tosse.

Se o sangramento for intenso o suficiente, será acompanhado por diminuição da pressão arterial, pele pálida e pulso frequente com enchimento fraco. Essa condição patológica é considerada bastante perigosa, pois leva à morte do paciente.

Como a gangrena pulmonar difere de um abscesso?

O abscesso pulmonar deve ser entendido como uma doença caracterizada pela fusão purulenta do tecido pulmonar, na maioria dos casos com tendência a delinear. A gangrena pulmonar se expressa, como um abscesso, pela decomposição putrefativa do tecido pulmonar, mas sem tendência ao delineamento.

Mas ambas as condições patológicas são frequentemente acompanhadas por características semelhantes. Isso é confirmado pelo fato de haver casos em que o abscesso é acompanhado de alterações putrefativas sem sinais de delineamento.

Com a gangrena do pulmão, especialmente com uma forma leve de curso, o processo de decomposição putrefativa pode parar e formar uma cavidade delimitada.

É muito difícil separar essas doenças umas das outras do ponto de vista da etiologia e da patogênese. Certas diferenças podem ser observadas nos sintomas clínicos dessas condições patológicas, pois na gangrena o escarro apresenta odor desagradável (fedorento).

O tratamento dessas doenças é realizado quase de acordo com o mesmo esquema, por isso muitas vezes é considerada a melhor opção descrever essas condições patológicas em conjunto.

Classificação e razões

Na prática médica, costuma-se classificar as doenças de acordo com:

1. Razões para a formação. Um abscesso é considerado primário se a causa de seu aparecimento for uma lesão torácica. Podemos falar de abscesso secundário na presença de doenças respiratórias graves.
2. Localização no corpo. Existe um abscesso central, quando a lesão está localizada no centro do pulmão, e um abscesso periférico, que está localizado mais próximo da periferia do pulmão.
3. Duração do fluxo. Basicamente, distingue-se o curso agudo da doença, cuja duração é de 1,5 meses, após esse período observa-se a recuperação. Crônica, dura mais de seis semanas e se caracteriza por períodos alternados de exacerbação e remissão.
4. A natureza da doença. Há um curso leve, que será acompanhado pelo aparecimento de tosse e falta de ar, gravidade moderada - as manifestações patológicas serão moderadas e graves, que são acompanhadas por manifestações clínicas da doença de alta intensidade, há risco de complicações potencialmente fatais.

Um abscesso é considerado um processo, é de natureza infecciosa e é causado por bactérias ou fungos. Os microrganismos penetram nas cavidades pulmonares junto com o fluxo sanguíneo dos focos de infecções presentes no corpo.


Na maioria dos casos, as causas da formação de abscesso são consideradas:

• Pneumonia;
• Bloqueio da luz do brônquio por tumor ou corpo estranho, o que leva ao comprometimento da permeabilidade do mesmo e ao desenvolvimento de estagnação de muco nas seções inferiores com acréscimo de processo infeccioso;
• Entrada do conteúdo gástrico no trato respiratório;
• Sepse.

Os fatores que ajudam a desenvolver a doença incluem:

• Fumar;
• Beber bebidas alcoólicas;
• Hipotermia geral;
• Diminuição da resistência corporal;
• Doenças respiratórias crônicas;
• Gripe.

Patogênese e estágios de desenvolvimento

Mais frequentemente, a ocorrência de um abscesso no corpo é precedida por um quadro clínico de pneumonia focal, acompanhado de excesso de trabalho, estresse e distúrbios do funcionamento do sistema nervoso.

Como resultado do colapso do parênquima pulmonar, observa-se uma diminuição da imunidade local, o que facilita a entrada de patógenos no tecido pulmonar.

Um abscesso é tecido pulmonar necrótico separado do tecido saudável. Se houver um alto nível de resistência corporal, os tecidos afetados são isolados dos saudáveis, formando uma cápsula.

Mais frequentemente, há apenas um abscesso no pulmão, mas às vezes há situações em que existem muitas cavidades purulentas. Os tecidos localizados ao redor também estão envolvidos na inflamação, que ocorre com menor intensidade.

Se o aparecimento de um abscesso no tecido pulmonar foi precedido por seu infarto, os distúrbios circulatórios desempenharão um papel importante. Com o tempo, o processo infeccioso se juntará e descerá ao longo da árvore brônquica.

Como resultado, podemos concluir que vários fatores desempenham um grande papel na patogênese da doença, aos quais outros se somam ao longo do tempo.

Os seguintes estágios principais da doença são diferenciados:

1. Infiltração.
2. Decair.
3. Avanço.
4. Cura.

Mas leva-se em conta que a dinâmica apresentada pode mudar e tornar-se mais complexa, e isso levará a um processo crônico.

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Tipo agudo e crônico de doença

Trabalhadores médicos:

1. Curso gangrenoso da doença, que se forma como resultado da entrada de flora patogênica, bactérias e fungos na área afetada.
2. Abscesso agudo, acompanhado de forte dor no peito, hemoptise, falta de ar e tosse com expectoração purulenta. Em caso de perfuração da cavidade do abscesso para a luz do brônquio, será observada melhora do estado geral do paciente. O processo será caracterizado por tosse com liberação de grande quantidade de escarro, que terá odor podre.
3. O abscesso crônico é caracterizado por exacerbações e remissões alternadas. Uma exacerbação da doença será caracterizada por todas as manifestações de um abscesso agudo. Se for observada remissão, a dor no peito diminuirá, mas aparecerá uma tosse forte, com aumento na quantidade de expectoração produzida e aumento da sudorese, principalmente à noite. Um sintoma característico da remissão é a fadiga rápida de uma pessoa doente.

Medidas diagnósticas necessárias

O método diagnóstico mais informativo é a radiografia.

Pode ser realizado tanto em projeção direta quanto lateral.

Sintomas característicos serão observados:

• Síndrome da sombra redonda;
• Contornos desfocados;
• A natureza do conteúdo do abscesso será uniforme;
• Aumento dos gânglios linfáticos na raiz da localização do processo lesional;
• Paredes grossas que separam a área afetada.

Mas é preciso lembrar que cada estágio da doença apresenta diferenças na radiografia. Se a foto for tirada nos estágios iniciais da doença, a cavidade do abscesso será de tamanho pequeno, até 4 cm, estando presentes focos perifocais de natureza inflamatória e deformação do padrão pulmonar.

Também haverá aumento do nível de líquidos, sintoma que será perceptível se o exame for realizado ao longo do tempo. Com o tempo, a parede interna da sombra em forma de anel torna-se mais densa e suave.


Um abscesso na fase de drenagem ficará assim: observa-se adelgaçamento da parede, clarificação é visível no centro, os sequestrantes estarão localizados acima do nível do fluido. A parte externa da cápsula fica embaçada devido a um processo inflamatório purulento.

Um abscesso que desapareceu é indicado pelas paredes mais finas da cápsula; a cavidade não contém líquido. Com o tempo, essas paredes ficam cobertas de tecido conjuntivo, de modo que o tamanho do cisto não muda por um certo tempo e uma cicatriz se forma.

No caso de evolução favorável da doença, a cavidade purulenta passa com bastante facilidade.

Com evolução favorável da doença, o cisto passa por 3 fases:

• Aguda, durará 3 meses;
• Crônico, que estará presente por um mês e meio;
• Cisto falso.

Tratamento eficaz da doença

Quanto mais cedo a doença for identificada e seu tratamento iniciado, melhor será o prognóstico.

Pessoas com abscesso no tecido pulmonar requerem hospitalização imediata e tratamento hospitalar. São prescritas inalações de oxigênio e dieta balanceada.

O tratamento deve consistir em:

• Realizar drenagem para eliminar pus da lesão;
• Medicamentos que terão um efeito prejudicial sobre a microflora patogênica;
• Meios de combate às manifestações de intoxicação no organismo;
• Meios que proporcionam maior imunidade;
• Medicamentos sintomáticos.

Se o tratamento conservador for ineficaz ou se houver indicação, é realizada intervenção cirúrgica.

Os medicamentos antibacterianos são utilizados em doses máximas. Por exemplo, a penicilina é administrada por via intravenosa até oito vezes ao dia (até 8 a 10 unidades).

Antes de prescrever um medicamento antibacteriano, é determinada a sensibilidade da microflora. Para o tratamento, pode ser utilizada uma combinação de vários medicamentos antibacterianos e vias de introdução no corpo.

A lavagem de abscessos por meio de um broncoscópio é considerada bastante comum e eficaz. Para tanto, utiliza-se solução salina, furagin. Após essas lavagens, enzimas proteolíticas, broncodilatadores e antibióticos são introduzidos na árvore brônquica.

Para eliminar o exsudato purulento da lesão, também são realizadas punções transtorácicas. Para o mesmo fim, utiliza-se a drenagem postural, cuja essência é proporcionar ao paciente uma posição que promova e facilite a saída do escarro.

São realizadas aerossolterapia e exercícios terapêuticos.

Possíveis complicações da doença

As complicações que podem ocorrer como resultado da presença de um abscesso pulmonar incluem:

• Falta de efeito terapêutico com a prescrição de antibacterianos e a transição da doença para o estágio crônico ou para o outro lado;
• Entrada de conteúdo purulento na cavidade pleural com formação de empiema pleural;
• Trombose das veias e artérias que entram e saem dos pulmões;
• Formação de fístulas broncopulmonares;
• Hemoptise;
• Hemorragia pulmonar;
• Recuperação clínica, que será acompanhada pela eliminação do abscesso pelo brônquio e formação de cisto aéreo;
• Bacteremia, que leva ao choque tóxico;
• Pneumonia difusa, que ocorre como resultado da entrada de pus no trato respiratório (como resultado da perfuração de um abscesso);
• Abscesso cerebral, inflamação das meninges;
• Morte.

Para prevenir a formação de abscesso pulmonar, é necessário tentar evitar doenças respiratórias e, se estiverem presentes, realizar tratamento oportuno e adequado.

Os médicos aconselham:

• Não esfrie demais;
• Coma uma dieta balanceada;
• Livre-se dos maus hábitos (tabagismo, abuso de álcool);
• Se você estiver resfriado, procure ajuda médica imediatamente;
• Se houver suspeita de pneumonia, é necessário um exame radiográfico obrigatório.

Entre os pacientes com abscesso e gangrena pulmonar predominam os homens de meia idade. Isso se deve ao fato de que entre os homens há significativamente mais alcoólatras, fumantes e pacientes com bronquite crônica. Além disso, as profissões masculinas estão mais frequentemente associadas à exposição a fatores de produção nocivos (condições de temperatura desfavoráveis, poluição por poeiras e gases nos locais de trabalho, etc.).

No quadro clínico de um abscesso purulento agudo “clássico”, geralmente distinguem-se dois períodos:: a) o período de formação do abscesso antes da passagem do pus pela árvore brônquica eb) o período após a passagem do abscesso para o brônquio.

História de pacientes com abscesso purulento Muitas vezes são identificadas situações que criam a possibilidade de aspiração, gripe epidêmica com seu quadro clínico característico, bem como doenças e condições que contribuem para o desenvolvimento de um abscesso.

Primeiro período na maioria das vezes tem início agudo com aumento da temperatura para números elevados, calafrios, suores intensos, aparecimento de tosse seca, dor no peito no lado afetado; Física e radiologicamente durante este período, revela-se infiltração pneumônica maciça do tecido pulmonar, geralmente localizada nos segmentos posteriores, mais frequentemente no pulmão direito. Um exame de sangue revela leucocitose significativa com desvio para a esquerda. O primeiro período dura de vários dias a 2 a 3 semanas (em média cerca de 7 a 10 dias).

No segundo período, depois que o abscesso começa a esvaziar pela árvore brônquica, o quadro torna-se mais específico. Em primeiro lugar, o paciente começa a ter secreção purulenta, ora com odor pútrido desagradável de escarro, ora imediatamente de forma extremamente abundante (“boca cheia”). Em outros casos, a secreção de escarro aumenta gradativamente, atingindo a quantidade diária de 500 ml. ou mais.

Raio X no contexto da infiltração, revela-se uma clareira com nível horizontal de líquido, na maioria dos casos adquirindo formato redondo. Em alguns casos, especialmente com infecção anaeróbica, pode ocorrer clareamento e nível horizontal antes que a comunicação com as vias aéreas apareça devido à formação de gases associada ao metabolismo bacteriano.

Futuramente, em pacientes com boa drenagem natural do abscesso e evolução favorável (a maioria desses pacientes não vai parar em serviços cirúrgicos especializados), sua saúde melhora, sua temperatura diminui e a quantidade de escarro tende a diminuir. O hemograma está normalizando. A radiografia mostra uma diminuição na zona de infiltração ao redor da cavidade do abscesso, o nível de líquido na cavidade desaparece e a própria cavidade começa a se deformar e diminuir de volume. A eliminação completa da cavidade pode ocorrer dentro de 6 a 8 semanas, mas às vezes leva vários meses. Em outros casos, forma-se uma cavidade de paredes finas sem quaisquer manifestações patológicas.

Com má drenagem natural da cavidade, reatividade patológica do paciente ou tratamento inadequado, o quadro não tende a melhorar ou até continua a piorar. A febre continua com calafrios e suores debilitantes. A quantidade de expectoração purulenta permanece abundante. O paciente gradualmente fica exausto e perde peso. A pele adquire uma tonalidade terrosa-amarelada. Em poucas semanas, os dedos adquirem o formato característico de baquetas e as unhas adquirem o formato característico de vidros de relógio. A falta de ar progride. O apetite desaparece.

Anemia, leucocitose e hipoproteinemia são detectadas no sangue. A quantidade de proteína na urina aumenta e aparecem cilindros. Radiograficamente, o nível de fluido na cavidade é mantido. A infiltração do tecido pulmonar não tende a diminuir, mas às vezes aumenta. Aparecem complicações: piopneumotórax, hemoptise, sangramento, que em última instância pode levar a um desfecho desfavorável. Se, graças ao tratamento intensivo, o processo agudo puder ser interrompido, esse abscesso muitas vezes se torna crônico com exacerbações repetidas.

Abscesso gangrenoso e especialmente gangrena do pulmão diferem clinicamente dos abscessos purulentos em um curso médio mais grave e resultados menos favoráveis. Ao mesmo tempo, os processos gangrenosos causados ​​​​por certos tipos de microflora anaeróbica, bem como os abscessos purulentos, são frequentemente distinguidos por um curso relativamente entorpecido e manifestações clínicas relativamente leves, como resultado dos primeiros dias e às vezes até semanas da doença prossiga com um quadro que lembra uma infecção respiratória viral leve. Os pacientes perdem peso moderado, surge anemia e apenas o exame de raios X revela uma discrepância impressionante entre sintomas relativamente modestos e destruição maciça nos pulmões.

Na maioria dos casos, logo após o início da doença, a temperatura torna-se agitada e a intoxicação aumenta rapidamente. Via de regra, há forte dor no peito no lado afetado, agravada pela tosse. A percussão sobre a área afetada é dolorosa (sintoma de Kryukov-Sauerbruch - F. Sauerbruch). Ao pressionar com um estetoscópio o espaço intercostal nesta área, o reflexo da tosse é estimulado (sintoma de Kissling - A. Kissing), o que indica envolvimento precoce da pleura. A imagem da percussão geralmente muda rapidamente. A zona opaca aumenta, contra seu fundo podem aparecer áreas de som mais agudo devido à rápida desintegração do tecido necrótico.

Na ausculta, a respiração fica enfraquecida ou torna-se brônquica. A leucocitose costuma ser elevada, mas é frequentemente observada ausência de leucocitose ou mesmo leucopenia com mudança da fórmula para formas juvenis. A anemia e a hipoproteinemia progridem rapidamente. O exame de urina indica a ocorrência de nefrite tóxica. A radiografia revela infiltração maciça sem limites claros, ocupando um ou dois lobos e, às vezes, todo o pulmão.

Depois que as seções em desintegração do pulmão penetram na árvore brônquica, aparece expectoração abundante (até 1 litro ou mais por dia) de cor cinza suja e geralmente odor fétido, que, quando assentada, é dividida em três camadas típicas: a o superior é líquido, espumoso, de cor esbranquiçada, o do meio é seroso e o inferior é constituído por detritos purulentos e fragmentos de tecido pulmonar em expansão.

Radiologicamente, durante este período, contra o fundo de sombreamento maciço, são determinadas clareiras múltiplas, muitas vezes pequenas, de formato irregular, às vezes com níveis de fluidos. Com tendência à delimitação do processo e à formação de abscesso gangrenoso, forma-se gradativamente uma grande cavidade de formato irregular, contendo sequestro de parede ou disforme, de localização livre, caracterizado por alto contraste radiográfico. As cáries e sequestros nelas localizados são melhor identificados nas tomografias. Com um curso favorável, a infiltração na circunferência de um abscesso gangrenoso pode diminuir gradualmente e as cavidades podem ser eliminadas de sequestros.

Tanto a gangrena generalizada quanto o abscesso gangrenoso são frequentemente complicados por empiema. O aparecimento de exsudato pleural com nível de líquido e gás acima dele nem sempre indica ligação entre a cavidade do empiema e a árvore brônquica, pois o gás pode ser resultado da atividade vital de microrganismos anaeróbios.

Em caso de piopneumotórax, característico de qualquer forma de destruição infecciosa, o quadro do paciente piora acentuadamente, aparecem falta de ar intensa, cianose e suor frio. O enfisema intermuscular subcutâneo, assim como o enfisema mediastinal, ocorre e progride rapidamente. Física e radiologicamente, são detectados colapso total ou parcial do pulmão e deslocamento do mediastino para o lado oposto, bem como enfisema nos tecidos moles da parede torácica, pescoço e face.

Sangramento muitas vezes precedida por hemoptise. Antes do sangramento maciço, o paciente geralmente sente uma sensação de calor e plenitude no lado afetado, após o que o sangue espumoso escarlate começa a ser tossido com um “bocado”, enquanto os sintomas de anemia aguda e insuficiência respiratória aumentam devido à entrada de sangue no brônquios das partes não afetadas dos pulmões.

Diferenciação da destruição infecciosa por tipo de patógeno, altamente desejável do ponto de vista da prescrição racional de agentes antibacterianos, é uma tarefa muito mais difícil do que parecia no passado. A cultura de escarro em meios convencionais geralmente não é muito informativa. Os esfregaços obtidos através de um broncoscópio geralmente estão contaminados com microflora do trato respiratório superior e, portanto, também podem dar uma falsa impressão. O material para cultivo deve ser retirado diretamente da cavidade do abscesso ou da cavidade do empiema por meio de punção transtorácica, ou aspirado diretamente da traqueia por meio de punção no pescoço e inserção de cateter fino por meio de agulha.

Como uma parte muito significativa dos processos destrutivos é causada por anaeróbios não clostrídios, para cultivar estes últimos é necessária uma técnica complexa para retirar o material e entregá-lo o mais rápido possível ao laboratório em um recipiente cheio de um gás inerte , e inocule-o sob condições anaeróbicas em meios especiais. Esta técnica ainda não está amplamente disponível. A natureza anaeróbica da destruição pode ser avaliada indiretamente por uma história de aspiração confiável ou suspeita, pela natureza predominantemente gangrenosa da lesão, pelo odor fétido e cor acinzentada do escarro ou pus pleural, pelo aparecimento de gás na cavidade de pelo abscesso ou empiema não se comunicar com a árvore brônquica, e pela ausência de crescimento em meios convencionais quando da semeadura do material coletado metodicamente corretamente. Informações valiosas são fornecidas pela bacterioscopia convencional de esfregaços do material obtido para pesquisa.

A destruição infecciosa dos pulmões (principalmente abscessos) às vezes precisa ser diferenciada de cavidades tuberculosas, cistos supurativos, bronquiectasias e formas cavitárias de câncer.

A necessidade de diferenciar um abscesso de uma cavidade tuberculosa geralmente ocorre durante o curso inicial entorpecido do abscesso, às vezes observado, bem como no estágio crônico deste último. A presença ou ausência de outras alterações características da tuberculose, os dados do exame de escarro para microbactérias, bem como os métodos imunológicos ajudam a esclarecer o diagnóstico. Um abscesso, diferentemente da tuberculose, na maioria dos casos é caracterizado por febre alta e produção abundante de expectoração fétida no início da doença.

Cistos purulentos caracterizado por uma reação global insignificante, paredes finas e claras e formato regular das cavidades sem infiltração na circunferência. A expectoração não é abundante e quase nunca apresenta mau cheiro. A bronquiectasia é caracterizada por uma longa história, muitas vezes começando na infância, localização típica predominantemente nos lobos inferiores, ausência de grandes cavidades e infiltração de tecido pulmonar, achados típicos de radiografia simples e exame broncográfico.

Em pacientes com câncer cavitário Geralmente não há intoxicação purulenta e temperatura pronunciadas. A expectoração é escassa e inodora. O exame radiográfico da forma cavitária do tumor revela uma cavidade redonda de paredes relativamente espessas, sem nível de fluido e infiltração em círculo com contornos internos irregulares das paredes. A supuração no tecido pulmonar atelectásico distal à obstrução brônquica por um tumor central geralmente resulta em febre alta e uma reação geral pronunciada. Porém, a quantidade de escarro costuma ser pequena e o diagnóstico diferencial baseia-se na detecção de sombra hilar obstruindo um grande brônquio, melhor identificada pela tomografia, bem como pela broncoscopia diagnóstica.

Os abscessos agudos (simples, gangrenosos) e a gangrena dos pulmões pertencem ao grupo das lesões purulentas-destrutivas desse órgão e a necrose do parênquima pulmonar se manifesta inicialmente. Posteriormente, dependendo da resistência do corpo do paciente, do tipo de flora microbiana e da proporção de processos alterativo-proliferativos, ocorre sequestro e delimitação de áreas necróticas, ou fusão progressiva purulenta-putrefativa dos tecidos circundantes e uma ou outra forma de desenvolve supuração aguda dos pulmões.

O processo patológico nos pulmões é caracterizado pelo dinamismo e uma forma da doença pode se transformar em outra.

Um abscesso pulmonar agudo (simples) é entendido como um derretimento purulento ou putrefativo de áreas necróticas do tecido pulmonar, na maioria das vezes dentro de um segmento com a formação de uma ou mais cavidades cheias de pus e circundadas por infiltração inflamatória perifocal do tecido pulmonar. A cavidade purulenta no pulmão é mais frequentemente delimitada das áreas não afetadas por uma cápsula piogênica.

A gangrena do pulmão é uma decomposição purulenta-putrefativa de um lobo necrótico ou de todo o pulmão, não separada do tecido circundante por uma cápsula delimitadora e com tendência a progredir, o que geralmente causa um estado geral extremamente grave do paciente.

O abscesso gangrenoso é uma desintegração purulenta-putrefativa de uma área de necrose do tecido pulmonar (lobo, segmento), mas caracterizada por uma tendência ao sequestro e delimitação de áreas não afetadas, o que evidencia um curso mais favorável da doença do que a gangrena . Um abscesso gangrenoso é, portanto, às vezes chamado de gangrena limitada.

A supuração pulmonar aguda ocorre frequentemente na idade adulta, principalmente em homens, que adoecem 3 a 4 vezes mais que as mulheres, o que se explica pelo abuso de álcool, tabagismo, maior suscetibilidade à hipotermia, além de riscos ocupacionais.

Em 60% o pulmão direito é afetado, em 34% o esquerdo e em 6% a lesão é bilateral. A alta incidência de lesões no pulmão direito se deve às peculiaridades de sua estrutura: o amplo brônquio principal direito é como uma continuação da traqueia, o que permite a entrada de material infectado no pulmão direito.

Etiologia.

Os abscessos agudos e a gangrena pulmonar são mais frequentemente causados ​​​​por estafilococos, flora microbiana gram-negativa e formas não clostridiais de infecção anaeróbica; A flora fuso-espirilar, anteriormente considerada líder na etiologia dos processos gangrenosos nos pulmões, desempenha um papel secundário. Entre as cepas de estafilococos na supuração aguda dos pulmões, são mais frequentemente encontrados hemolíticos e Staphylococcus aureus, e entre a flora gram-negativa - Klebsiella, E. Coli, Proteus, Pseudomonas aerugenosa. Entre os microrganismos anaeróbios, Bacteroids melaningicus, Bac. Fragilis, Fusobacterium nuсleatum. A detecção e identificação da flora anaeróbia apresenta dificuldades significativas e requer equipamento especial e bacteriologistas altamente qualificados. O material para pesquisa deve ser levado em ambiente sem ar. O melhor substrato para esse fim é o pus dos focos de supuração.

Patogênese.

Dependendo das vias de penetração da flora microbiana no parênquima pulmonar e da causa à qual está associado o início do processo inflamatório, os abscessos e a gangrena pulmonar são divididos em broncogênicos (aspirativos, pós-pneumônicos e obstrutivos), hematogênicos-embólicos e traumático. Porém, em todos os casos, a ocorrência da doença é determinada pela combinação e interação de três fatores:

1. Processo inflamatório infeccioso agudo no parênquima pulmonar;

2. Fornecimento de sangue prejudicado e necrose do tecido pulmonar;

3. Patência brônquica prejudicada na área de inflamação e necrose.

Normalmente, um desses fatores está subjacente ao início do processo patológico, mas para o seu posterior desenvolvimento é necessária a adição dos outros dois. Todos esses fatores interagem continuamente, sobrepondo-se uns aos outros em sequências diferentes, de modo que logo após o início da doença pode ser difícil determinar qual deles desempenhou o papel de gatilho.

O principal mecanismo de desenvolvimento do processo patológico na maioria dos casos de abscessos agudos e gangrena pulmonar é a aspiração. A pneumonia que precede a supuração aguda dos pulmões também é, na maioria das vezes, de natureza aspirativa, ou seja, desenvolve-se como resultado da aspiração de corpos estranhos, conteúdo infectado da cavidade oral, nasofaringe, bem como do esôfago e estômago na árvore traqueobrônquica . Para o aparecimento da doença é necessária não só a aspiração do material infectado, mas também a sua fixação persistente nos brônquios em condições de redução ou ausência da função de limpeza e do reflexo da tosse, que constituem o mecanismo de proteção mais importante. A obstrução prolongada da luz brônquica leva à atelectasia, em cuja zona são criadas condições favoráveis ​​​​para a atividade vital dos microrganismos, o desenvolvimento de inflamação, necrose e posterior derretimento da parte correspondente do pulmão.

Isso é facilitado por condições corporais que reduzem significativamente o nível de consciência e reflexos: intoxicação alcoólica aguda e crônica, anestesia, traumatismo craniano e cerebral, estados comatosos, distúrbios craniovasculares, bem como disfagia em doenças do esôfago e estômago. A confirmação do protagonismo da aspiração no mecanismo de ocorrência de abscesso ou gangrena pulmonar são os fatos geralmente aceitos do desenvolvimento predominante da doença em alcoólatras, bem como a frequente localização do processo patológico nos segmentos posteriores de o pulmão (2, 6, 10), geralmente à direita.

Abcessos obstrutivos e gangrena pulmonar se desenvolvem como resultado do bloqueio do brônquio por um tumor benigno ou maligno da parede brônquica ou por um tumor que comprime o brônquio, bem como estenose brônquica causada por processos inflamatórios em sua parede. A frequência dessas supurações é baixa - de 0,5 a 1%. Os abscessos pulmonares broncogênicos são responsáveis ​​por 60 a 80% de todos os casos desta doença.

O abscesso agudo ou gangrena, que se desenvolve como resultado da introdução hematogênica da flora microbiana nos pulmões, é denominado hematogênico-embólico e ocorre em 1,4-9%. A supuração pulmonar se desenvolve com muito mais frequência se o infarto for causado por infecção por êmbolo.

A lesão torácica fechada raramente é acompanhada de supuração do parênquima pulmonar. Gangrena e abscesso pulmonar que se desenvolveram após ferimentos por arma de fogo foram observados em 1,1% dos ferimentos penetrantes.

O contexto favorável contra o qual os abcessos agudos e a gangrena se desenvolvem com muito mais frequência são as doenças respiratórias crónicas (bronquite, enfisema, pneumosclerose, asma brônquica, pneumonia crónica), doenças sistémicas (defeitos cardíacos, doenças do sangue, diabetes mellitus), bem como a velhice.

Existem muitas classificações de supuração pulmonar aguda, mas a mais conveniente é a classificação desenvolvida na clínica cirúrgica hospitalar da VmedA. CM. Kirov e atende suficientemente às necessidades da prática.

Classificação clínica e morfológica da supuração aguda dos pulmões.

Por mecanismo de ocorrência Alterações morfológicas Estágio Curso clínico 1. Broncogênico: · Aspiração · Pós-pneumônico · Obstrutivo 1. abscesso purulento agudo (simples) 1. atelectasia-pneumonia 2. necrose e deterioração do tecido necrótico 1. Progressivo: · Não complicado · Complicado: piopnevotórax ou empiema; sangramento ou hemoptise, sepse. 2. Tromboemólico: · tromboembolismo microbiano · tromboembolismo asséptico 2. Abscesso gangrenoso agudo (gangrena limitada) 3. sequestro de áreas necróticas e formação de demarcação 2. não progressivo: · não complicado · complicado por piopneumotórax, hemoptise 3. pós-traumático 3. Gangrena generalizada 4. áreas necróticas de fusão purulenta e formação de abscesso 5. formação de cavidade seca e estática após esvaziamento de seu conteúdo 3. Regressiva: · Não complicada · Complicada por Piopneumotórax ou empiema; hemoptise.

Quadro clínico.

A doença começa repentinamente: num contexto de bem-estar completo, ocorrem calafrios, aumento da temperatura corporal para 38-39 C, mal-estar e dor surda no peito. Muitas vezes o paciente nomeia com precisão a data e até a hora em que surgiram os sinais da doença.

A condição do paciente torna-se imediatamente grave. São detectadas taquicardia e taquipnéia, hiperemia da pele facial. Em breve poderá parecer seco. Tosse úmida menos comum.

Outros sinais objetivos da doença geralmente estão ausentes nos primeiros dias. Eles aparecem apenas quando dois ou mais segmentos dos pulmões estão envolvidos no processo: encurtamento do som de percussão sobre a área afetada do pulmão, enfraquecimento dos sons respiratórios e estertores crepitantes. Os exames de sangue mostram leucocitose neutrofílica, uma mudança na contagem de leucócitos para a esquerda e um aumento na VHS. Nas radiografias da fase inicial da doença, determina-se a infiltração inflamatória do tecido pulmonar sem limites claros, cuja intensidade e prevalência podem aumentar posteriormente.

A doença nesse período é mais frequentemente interpretada como pneumonia ou gripe, pois ainda não apresenta características específicas. A tuberculose é frequentemente sugerida. Um sintoma inicial muito importante da formação de um abscesso pulmonar é o aparecimento de mau hálito ao respirar. Um abscesso formado no pulmão, mas ainda sem drenagem, manifesta-se por sinais de intoxicação purulenta grave: aumento da fraqueza, sudorese, falta de apetite, perda de peso corporal, aparecimento e aumento de anemia, aumento da leucocitose e mudança no leucócitos fórmula, taquicardia, alta temperatura com faixas agitadas. Devido ao envolvimento das camadas pleurais no processo inflamatório, a dor aumenta significativamente, principalmente com a respiração profunda.

Em casos típicos, a primeira fase de fusão necrótica purulenta do pulmão dura de 6 a 8 dias e, em seguida, o abscesso invade os brônquios. A partir deste momento, podemos distinguir condicionalmente a segunda fase - a fase de um abscesso pulmonar aberto. O principal sintoma clínico deste período é a liberação de expectoração purulenta ou putrefativa, que pode conter uma mistura de sangue. Nos casos de formação de grande foco purulento-destrutivo, até 400-500 ml de escarro e até mais podem ser liberados simultaneamente. Muitas vezes, a quantidade de expectoração diminui gradualmente, o que está associado ao inchaço inflamatório da membrana mucosa dos brônquios que drenam o abscesso e à sua obstrução com pus espesso e detritos. À medida que a patência brônquica é restaurada, a quantidade de secreção purulenta aumenta e pode atingir 1.000-1.500 ml por dia. Quando está dentro de um vaso, o escarro é dividido em três camadas. Os detritos se acumulam densamente no fundo, acima dele há uma camada de líquido turvo (pus) e muco espumoso está localizado na superfície. No escarro é possível observar pequenos sequestros pulmonares, e o exame microscópico revela grandes quantidades de leucócitos, fibras elásticas, colesterol, ácidos graxos e uma variedade de microflora.

Depois que o abscesso começa a esvaziar através do brônquio drenante, a condição do paciente melhora: a temperatura corporal diminui, aparece o apetite e a leucocitose diminui. Alteração dos dados físicos: diminui a área de encurtamento do som de percussão, aparecem sintomas de cavidade no pulmão. Durante um exame de raios X neste momento, no contexto da infiltração inflamatória do tecido pulmonar, uma cavidade de abscesso com um nível de líquido horizontal é geralmente claramente visível.

O curso posterior da doença é determinado pelas condições de drenagem do abscesso pulmonar. Com drenagem suficiente, a quantidade de expectoração purulenta diminui gradualmente, tornando-se primeiro mucopurulenta e depois mucosa. Se o curso da doença for favorável, uma semana após a abertura do abscesso, a produção de escarro pode parar completamente, mas esse resultado raramente é observado. A diminuição da quantidade de escarro com aumento simultâneo da temperatura e aparecimento de sinais de intoxicação indica deterioração da drenagem brônquica, formação de sequestro e acúmulo de conteúdo purulento na cavidade de decomposição do pulmão, determinado por raio-x . A detecção de nível horizontal de líquido na cavidade do abscesso é sempre sinal de mau esvaziamento pelos brônquios drenantes e, portanto, indicador de evolução desfavorável do processo, mesmo com início de melhora clínica. Este sintoma desempenha um papel decisivo na avaliação do curso da doença e da eficácia do tratamento.

Os sinais clínicos de gangrena pulmonar são caracterizados por uma gravidade muito maior dos sintomas de intoxicação geral. A gangrena do pulmão, via de regra, é caracterizada por uma diminuição acentuada e rápida do peso corporal, um rápido aumento da anemia, sinais graves de intoxicação purulenta e insuficiência cardíaca pulmonar, causando um estado extremamente grave do paciente.

Nem sempre é possível traçar uma linha clara entre um abscesso e gangrena pulmonar com base em dados clínicos e radiológicos. Um abscesso inicialmente limitado, sujeito a má drenagem, alta virulência da microflora e diminuição da reatividade dos microrganismos, pode se espalhar para áreas adjacentes do pulmão e causar gangrena de um lobo ou de todo o pulmão. A opção inversa também é possível, quando a doença evolui como gangrena desde o início, mas o tratamento intensivo racional pode prevenir a progressão da necrose e criar condições para delimitar o foco patológico com posterior formação de abscesso.

As complicações mais comuns de abscessos e gangrena pulmonar são a penetração do abscesso na cavidade pleural livre - piopneumotórax, lesões aspirativas do pulmão oposto e hemorragias pulmonares. A frequência de piopneumotórax após abscessos pulmonares, segundo a literatura, é de 80%. Outras complicações (sepse, pneumonia, pericardite, insuficiência renal aguda) ocorrem com menor frequência.

Danos ao pulmão oposto são mais frequentemente observados com um longo curso da doença em pacientes acamados e debilitados. Hemorragias pulmonares ocorrem em 6-12% dos pacientes com abscessos pulmonares e em 11-53% dos pacientes com gangrena pulmonar.

O diagnóstico de abscesso agudo e gangrena pulmonar é feito com base em dados clínicos e radiológicos. A radiografia dos pulmões em duas projeções é obrigatória. Em casos típicos, as radiografias mostram claramente uma ou mais cavidades de destruição, na maioria das vezes com nível de líquido horizontal e infiltração inflamatória perifocal do tecido pulmonar. Imagens superexpostas ou tomografias ajudam a detectar cáries nos pulmões. O sequestro pulmonar é diagnosticado por tomografia. O diagnóstico diferencial de abscessos agudos e gangrena pulmonar é feito com câncer de pulmão, tuberculose, cistos purulentos, equinococos, empiema pleural limitado. o câncer de pulmão central, causando interrupção da obstrução brônquica e atelectasia, freqüentemente se manifesta na zona de atelectasia de focos de fusão purulento-necrótica com sinais de abscesso pulmonar. Nestes casos, a broncoscopia permite detectar obstrução do brônquio principal por tumor, e a biópsia ajuda a esclarecer a natureza morfológica da formação, pois no caso de abscesso pulmonar as granulações podem ser confundidas com tecido tumoral.

Um abscesso pulmonar deve ser diferenciado de um tumor cancerígeno periférico em desintegração. Uma cavidade “cancerosa” geralmente tem paredes espessas com contornos internos irregulares e salientes. A biópsia por punção transtorácica permite a verificação do diagnóstico nesses casos.

A cavidade tuberculosa e o abscesso pulmonar radiograficamente apresentam muitos sinais comuns. Freqüentemente, o processo agudo de tuberculose que surge é clinicamente muito semelhante ao quadro de um abscesso ou gangrena pulmonar. O diagnóstico diferencial é baseado na anamnese e no exame radiográfico dinâmico, em que, no caso de lesão específica, são revelados sinais de disseminação na 2ª a 3ª semana. O diagnóstico de tuberculose torna-se indubitável quando o Mycobacterium tuberculosis é detectado no escarro ou no lavado brônquico. Lesões combinadas com tuberculose e supuração inespecífica são possíveis.

Os cistos pulmonares supurantes (geralmente congênitos) manifestam-se com sintomas clínicos e radiológicos típicos de abscesso pulmonar agudo. Um sinal radiológico característico de um cisto supurante é a detecção de uma cavidade de paredes finas e claramente definida, com infiltração perifocal levemente pronunciada do tecido pulmonar após o conteúdo do cisto ter penetrado no brônquio. No entanto, nem sempre é possível fazer um diagnóstico final, mesmo após um exame histológico qualificado.

Um cisto equinocócico em estágio de supuração primária é praticamente indistinguível de um abscesso. Somente depois que o cisto penetra no brônquio com expectoração é que elementos da membrana quitinosa podem ser liberados. Para esclarecer o diagnóstico, a anamnese da doença é muito importante.

O abscesso pulmonar agudo deve ser diferenciado do empiema pleural limitado interlobar, especialmente nos casos de sua penetração no brônquio. O principal método de diagnóstico diferencial é um exame radiográfico completo.

Todos os pacientes com abscessos agudos e gangrena pulmonar devem ser tratados em departamentos cirúrgicos torácicos especializados. A base do tratamento são medidas que promovam a drenagem completa e, se possível, permanente das cavidades purulentas nos pulmões. Após a abertura espontânea do abscesso na luz do brônquio, o método de drenagem mais simples e eficaz é a drenagem postural. O inchaço da mucosa brônquica pode ser reduzido pelo uso local de broncodilatadores (efedrina, novodrina, naftizina) e antibióticos (morfociclina, monomicina, ristomicina, etc.) na forma de aerossóis.

Muito eficaz para ajudar a restaurar a permeabilidade brônquica é a administração de medicamentos por meio de um cateter de borracha fino inserido na traqueia através da passagem nasal inferior. A solução anti-séptica, ao entrar na árvore traqueobrônquica, provoca um poderoso reflexo de tosse e promove o esvaziamento do abscesso. É aconselhável administrar broncodilatadores e enzimas na traqueia.

Todos os pacientes com abscessos agudos e gangrena pulmonar são indicados para higienização broncoscópica da árvore traqueobrônquica.

Se, usando os métodos listados, não for possível restaurar a patência brônquica e esvaziar o abscesso naturalmente através dos brônquios, as táticas de tratamento mudam. Nesses casos, é necessário esforçar-se para esvaziar o abscesso através da parede torácica. Para isso, sob anestesia local, são realizadas punções repetidas na cavidade do abscesso com agulha grossa ou drenagem contínua por meio de cateter passado por trocarte (toracocentese). A drenagem instalada na cavidade do abscesso é suturada à pele, conectada a um aparelho a vácuo, e o abscesso é lavado periodicamente com soluções antissépticas e antibióticos. Na grande maioria dos pacientes com abscessos pulmonares agudos, utilizando esses métodos é possível conseguir o esvaziamento completo do abscesso. Se ainda assim falhar, há necessidade de tratamento cirúrgico.

Dos métodos cirúrgicos, o mais simples é a pneumotomia, indicada quando outros métodos de esvaziamento do abscesso do conteúdo necrótico-purulento não têm sucesso. A pneumotomia pode ser realizada sob anestesia geral ou anestesia local. O abscesso no pulmão é aberto e drenado após toracotomia e ressecção subperiosteal de fragmentos de uma ou duas costelas. A cavidade pleural na área onde se localiza o abscesso, via de regra, é obliterada, o que facilita a abertura de sua cápsula.

Raramente se recorre à ressecção do pulmão ou de parte dele em casos de abscessos pulmonares agudos. Esta operação é o principal método de tratamento da gangrena progressiva dos pulmões e é realizada após um curso de terapia pré-operatória intensiva que visa combater intoxicações, trocas gasosas e distúrbios cardíacos, corrigir alterações volêmicas, deficiência protéica e manter o equilíbrio energético. É utilizada a administração intravenosa de cristalóides (solução de cloreto de cálcio a 1%, soluções de glicose a 5-10%) e soluções de desintoxicação (hemodese, polidese). É necessária a administração de grandes doses de antibióticos e sulfonamidas, anti-histamínicos, transfusão de hidrolisados ​​proteicos, bem como plasma e sangue. No caso de evolução particularmente grave do processo, é aconselhável utilizar o método de administração contínua de medicamentos por meio de cateter cardíaco instalado sob controle radiográfico na artéria pulmonar ou seus ramos conforme a lesão.

As operações radicais para supuração aguda dos pulmões (lobectomia, bilobectomia, pneumonectomia) são classificadas como complexas e perigosas. Eles estão repletos de várias complicações (empiema, fístula brônquica, pericardite, etc.).

Resultados do tratamento.

O resultado mais comum do tratamento conservador dos abscessos pulmonares agudos é a formação da chamada cavidade residual seca no local do abscesso (cerca de 70-75%), que é acompanhada de recuperação clínica. Na maioria dos pacientes, posteriormente prossegue de forma assintomática e apenas 5-10% podem desenvolver recidiva de supuração ou hemoptise, necessitando de tratamento cirúrgico. Pacientes com cavidade residual seca devem estar sob supervisão médica.

A recuperação completa, caracterizada por cicatrização da cavidade, é observada em 20-25% dos pacientes. A eliminação rápida da cavidade é possível com tamanhos iniciais pequenos (menos de 6 cm) de necrose e destruição do tecido pulmonar.

A taxa de mortalidade de pacientes com abscessos pulmonares agudos é de 5 a 10%. Ao melhorar a organização do atendimento cirúrgico, foi possível reduzir significativamente a mortalidade dos pacientes com gangrena pulmonar, mas ainda permanece muito elevada e chega a 30-40%.

A prevenção da supuração pulmonar aguda está associada a amplas medidas de combate à gripe, doenças respiratórias agudas, alcoolismo, melhoria das condições de trabalho e de vida, cumprimento das regras de higiene pessoal, internação precoce de pacientes com pneumonia e tratamento vigoroso com antibióticos

A gangrena pulmonar é um processo purulento-putrefativo no pulmão, como resultado do qual o tecido pulmonar é destruído e se torna necrótico. Essa podridão e necrose tendem a se espalhar de forma constante e não têm limites claros. A gangrena é considerada o processo destrutivo infeccioso mais grave dos pulmões, com esta doença o estado geral do paciente é muito grave. Na forma fulminante da gangrena pulmonar, a morte pode ocorrer no primeiro dia da doença.

Entre todos os pacientes com doenças pulmonares destrutivas, um em cada dez sofre de gangrena pulmonar.

Causas da gangrena pulmonar

A causa direta desta doença é a infecção. Na maioria dos casos, não se trata de um único patógeno, mas de uma associação de diferentes microrganismos (incluindo microrganismos anaeróbios - que vivem sem oxigênio). Na maioria das vezes, a gangrena pulmonar é provocada pelos seguintes patógenos:

Graças a esta ação combinada, os microrganismos:

• aumentar mutuamente a sua virulência (capacidade de infectar o corpo);
• tornar-se resistente a.

Os patógenos podem entrar no parênquima pulmonar de diferentes maneiras. O mais comum:

• broncogênico;
• aspiração;
• contato;
• traumático;
• linfogênico;
• hematogênico.

Por via broncogênica microorganismos entram nas cavidades orais e nasofaringe infectadas através dos brônquios no tecido pulmonar. Os seguintes processos patológicos contribuem para isso:

Rota de aspiração – ingestão de líquido contendo agentes infecciosos nos pulmões. Poderia ser:

• secreção do trato respiratório superior– na maioria das vezes são descargas frias comuns da mucosa nasofaríngea);
• conteúdo estomacal– na maioria dos casos, tal aspiração é observada com disfagia (dificuldade de deglutição), intoxicação alcoólica, distúrbios do esfíncter esofágico inferior, anestesia, . Às vezes, o conteúdo do estômago entra nos pulmões com ou grave.

Mas nem todas as pessoas que inalam acidentalmente fluido do trato respiratório superior ou do estômago levam à infecção nos pulmões. Isso geralmente acontece quando a função de drenagem dos brônquios está prejudicada, quando eles não conseguem se limpar (por exemplo, quando o epitélio ciliado sofre, cujos cílios normalmente empurram o “lixo” para fora dos brônquios). Freqüentemente, essa infecção pulmonar ocorre no contexto de:

• bloqueio do brônquio por tumor ou corpo estranho;
• (bloqueio com coágulo sanguíneo) da artéria pulmonar.

Caminho de contato – esta é a entrada de microrganismos no tecido pulmonar de órgãos e tecidos vizinhos que já estão infectados. As maiores estatísticas de infecção por contato ocorrem nas doenças inflamatórias purulentas. Primeiro de tudo isso:

• (dilatação patológica dos brônquios com posterior supuração);
• (pneumonia);
• abscesso pulmonar (abscesso localizado no tecido pulmonar).

Caminho traumático – penetração da infecção no tecido pulmonar durante feridas penetrantes no tórax. Nesse caso, os objetos traumáticos devem estar contaminados com microrganismos que podem provocar a ocorrência de gangrena pulmonar.

Rota linfogênica patógenos penetram nos pulmões com linfa de focos infecciosos já existentes no corpo, hematogênico- de acordo com o mesmo princípio, apenas com fluxo sanguíneo. As vias linfogênica e hematogênica de infecção do pulmão, após as quais sua gangrena se desenvolve, podem ser mais frequentemente observadas em doenças e condições como:

• (lesão óssea purulenta);
• agudo (dano à glândula salivar parótida - inflamatório ou purulento);
• agudo (especialmente frequentemente purulento ou purulento-necrótico).

Fatores que contribuem para a ocorrência da doença

Foram identificadas várias doenças e condições que não causam diretamente gangrena pulmonar, mas contribuem para a sua ocorrência:

Nessas condições, o dano pulmonar gangrenoso é mais frequentemente observado.

Como a doença se desenvolve

Tendo penetrado no tecido pulmonar e começando a destruí-lo, as bactérias liberam toxinas que entram no sangue e, com sua corrente, nos tecidos dos órgãos não afetados. Além disso, os produtos da extensa decomposição putrefativa do tecido pulmonar são intensamente absorvidos pelo sangue.

Todas estas substâncias, que são essencialmente venenos biológicos, provocam:

• a liberação pelos tecidos de substâncias cuja ação visa interromper a inflamação - são as chamadas citocinas antiinflamatórias;
• formação de radicais livres.

Devido ao aumento da produção de citocinas e radicais livres, o derretimento do tecido pulmonar se intensifica ainda mais, o processo gangrenoso progride e se espalha para o tecido pulmonar saudável e o envenenamento do corpo também aumenta. Forma-se uma espécie de círculo vicioso, para sair do qual as forças do próprio corpo sem medicação não são suficientes.

Sintomas de gangrena pulmonar

A intensidade dos sintomas depende da extensão do processo– a gangrena pode se espalhar para um lobo, vários lobos de um pulmão, todo o órgão de um lado ou ambos os pulmões.

As manifestações da doença dependem da sua forma. Existem vários desses formulários:

• broncogênico(devido a pneumonia, inalação de líquidos ou qualquer obstrução brônquica);
• tromboembólico (como resultado de bloqueio da artéria pulmonar);
• pós traumático;
• gangrena devido à introdução de microrganismos nos pulmões de focos de infecção existentes no corpo.

Freqüentemente, a gangrena em um pulmão é observada junto com um abscesso no outro.

Dependendo do grau de destruição gangrenosa do tecido pulmonar, pode ser observado o seguinte:

• desligamento de uma seção do pulmão devido a atelectasia (colapso de tecido);
• necrose de parte do tecido pulmonar;
• necrose de pequenas áreas do pulmão na forma de focos por todo o órgão;
• derretimento purulento de áreas mortas do pulmão .
  

Todos os sintomas que sinalizam gangrena pulmonar podem ser divididos em vários grupos, cujos sintomas ocorrem sequencialmente, grupo por grupo. Estes são os sinais:

• inflamação e intoxicação;
• danos ao tecido pulmonar;
• Parada respiratória;
• choque tóxico bacteriano.

Sintomas de inflamação e intoxicação com gangrena do pulmão:

Sinais de danos pulmonares começam a ser observados após a manifestação dos sintomas de inflamação e intoxicação:

• observado;
• o escarro começa a sair quase imediatamente - fedorento, cinza sujo, cor de asfalto. O escarro que é liberado durante a gangrena do pulmão, quando depositado em um recipiente, possui três camadas características: a superior é espumosa, com muco e pus, a do meio é misturada com sangue, a inferior é um sedimento fino no forma de migalhas (areia) com restos de tecido pulmonar derretido e pus. Essas secreções são expelidas com a boca cheia, o paciente pode tossir de 0,5 a 1 litro de escarro por dia;
• se houver dor no peito do lado afetado, que se intensifica ao tentar respirar fundo, isso indica o envolvimento da pleura no processo gangrenoso e o desenvolvimento de sua inflamação.

Os sinais de insuficiência respiratória se somam aos sintomas descritos acima, quando a gangrena derrete o tecido pulmonar e o pulmão não consegue cumprir suas funções. Esse:

• pele pálida;
• azul nas pontas dos dedos, lábios e nariz (acrocianose);
• falta de ar com tendência a aumentar.

Choque tóxico bacteriano ocorre quando o corpo não consegue mais lidar com a gangrena do pulmão. Seus sinais:

• diminuição progressiva da pressão arterial;
• aumentando a frequência cardíaca;
• diminuição da quantidade de urina excretada.

Não existem formas leves de gangrena - em 100% dos casos o curso é grave ou extremamente grave. Portanto, se, num contexto de tosse com expectoração abundante e febre, o paciente sentir nojo, é necessário suspeitar de gangrena pulmonar.

Complicações da gangrena pulmonar

A gangrena é perigosa não apenas por si só - pode causar complicações que podem levar à morte do paciente . Esse:

Com a gangrena pulmonar, essas complicações causam a morte dos pacientes em 45-80%.

Diagnóstico de gangrena pulmonar

O estado geral grave do paciente com distúrbios crescentes do aparelho respiratório (especialmente tosse com grande quantidade de expectoração fétida) e hipertermia grave permite suspeitar de gangrena pulmonar.

Esses pacientes têm uma aparência muito característica:

• inativo, o que é muito perceptível;
• a pele tem um tom terroso pálido característico;
• lábios, dedos e às vezes a ponta do nariz são azulados.

Quando os pacientes tossem, são ouvidos sons altos e gorgolejantes.

Métodos de diagnóstico adicionais devem ser adotados:

• esclarecer a localização e extensão do processo gangrenoso no pulmão;
• em casos extremamente raros, quando a reatividade do corpo é prejudicada e os sintomas clínicos retardam sua manifestação em relação ao processo gangrenoso no tecido pulmonar, que progrediu muito.

Dos métodos instrumentais adicionais de diagnóstico, o maior valor prático está em duas projeções – Máquinas de raios X estão disponíveis mesmo em hospitais pequenos.

A radiografia mostra escurecimento extenso - sinais de cárie e líquido na cavidade pleural (este último indica a transição do processo para a pleura e alertará sobre uma deterioração iminente do estado geral do paciente). Na maioria dos casos, uma radiografia de tórax é suficiente para confirmar a presença de cárie disseminada nos pulmões causada por gangrena.

O líquido nos seios pleurais também pode ser detectado por ultrassom da cavidade pleural.

Permite identificar os focos iniciais de necrose, espalhados por toda a superfície do pulmão - o que ajudará a diagnosticar a gangrena em seus estágios iniciais, o que é importante para o tratamento.

Também o paciente fornece escarro para exame microscópico. Nele, durante a gangrena, são detectados em grande quantidade leucócitos, hemácias e fragmentos mortos de tecido pulmonar, sendo notada a ausência de fibras elásticas. Para identificar o patógeno e esclarecer sua sensibilidade aos agentes antibacterianos, é feita cultura bacteriológica:

• escarro;
• fluido de lavagem, obtido pela lavagem do trato respiratório superior para fins de higienização.

realizada para esclarecer se há endobronquite purulenta(inflamação da mucosa brônquica), que pode se desenvolver devido à entrada de patógenos de focos pulmonares gangrenosos nos brônquios pequenos e, acima, nos grandes.

irá confirmar um processo inflamatório pronunciado - será observado o seguinte:

• aumento acentuado do número de leucócitos com predomínio de neutrófilos;
• (ROE);
• anemia.

Um exame de sangue completo determina:

• uma quantidade reduzida de proteínas, cujas reservas o corpo “joga” nas tentativas de restaurar o tecido pulmonar afetado;
• diminuição da quantidade de oxigênio;
• aumento na quantidade de dióxido de carbono.

Tratamento da gangrena pulmonar

O tratamento da gangrena pulmonar é uma tarefa complexa, que é resolvida em conjunto por pneumologistas e cirurgiões torácicos com a participação de consultas.

Todas as medidas de tratamento incluem:

• tratamento conservador (terapia medicamentosa);
• procedimentos de higienização;
• cirurgia.

O tratamento conservador consiste nas seguintes medidas:

Para efeito de ação antimicrobiana, utiliza-se uma combinação de dois agentes antibacterianos de amplo espectro nas dosagens máximas possíveis. administrado de diferentes maneiras:

• parenteralmente (por via intravenosa e intramuscular);
• localmente (na árvore brônquica e na cavidade pleural).

A desintoxicação do corpo é realizada por meio de terapia intensiva de infusão. O seguinte é administrado por via intravenosa:

• soluções de baixo peso molecular - substitutos do plasma;
• soluções salinas;
• preparações proteicas (albumina);
• sangue total e seus componentes (plasma e em caso de anemia - glóbulos vermelhos).

Para corrigir distúrbios da homeostase, são usados ​​​​medicamentos:

• vitaminas;
• anticoagulantes;
• analépticos respiratórios;
• agentes dessensibilizantes;
• drogas cardiovasculares;

Métodos conservadores não medicamentosos também são usados:

• oxigenoterapia, que ajuda a saturar os tecidos com oxigênio até que o pulmão afetado não consiga cumprir essa função;
• plasmaférese (coleta de sangue da corrente sanguínea, purificação em dispositivos especiais e injeção de volta na corrente sanguínea);
• inalações com broncodilatadores e enzimas que diluem o escarro difícil de separar.

Como na gangrena do pulmão o corpo fica muito enfraquecido, a terapia restauradora não é menos importante do que outras medidas de tratamento conservador:

• repouso absoluto na cama;
• nutrição balanceada e de alta qualidade com ênfase em alimentos contendo proteínas e vitaminas (independentemente da administração parenteral de preparações proteicas e vitamínicas);
• durante o período de melhora - atividade física viável;
• massagem adequadamente selecionada.

Para atuar diretamente no foco gangrenoso, utiliza-se a broncoscopia terapêutica, durante a qual:

• aspirar secreções brônquicas e produtos de decomposição do tecido pulmonar;
• lave os brônquios com anti-sépticos;
• são administrados antibióticos.

Se ocorrer pleurisia, é realizada uma punção pleural, durante a qual:

• aspirar exsudato pleural;
• Os antibióticos são injetados na cavidade pleural.

Se o diagnóstico de gangrena pulmonar foi feito nos estágios iniciais da doença, quando ainda não havia ocorrido necrose tecidual pronunciada, e a terapia conservadora intensiva foi prescrita a tempo, desta forma é possível interromper a destruição do tecido pulmonar e ajudar a limitar na forma de um abscesso gangrenoso.

Com a maior disseminação da gangrena, o paciente é primeiro preparado pelos métodos conservadores indicados e, em seguida, é realizado o tratamento cirúrgico - retirada da parte afetada do pulmão (até a retirada de todo o órgão, se estiver totalmente afetado). Em alguns casos, devido à impossibilidade técnica de remoção do tecido morto, é realizada uma pneumotomia - operação de drenagem, com a qual o tecido morto será retirado. Ao mesmo tempo, o tratamento conservador intensivo é continuado para impedir completamente a propagação do processo.

Prevenção

Prevenir a gangrena pulmonar é uma tarefa muito difícil. A prevenção desta doença é eficaz quando visa não apenas prevenir a infecção por potenciais patógenos da gangrena . O leque de atividades inclui:

• educação geral em saúde da população, especialmente nas regiões;
• melhorar os padrões de vida;
• campanhas por um estilo de vida saudável e contra os maus hábitos;
• correta organização das medidas terapêuticas para doenças bacterianas (em particular, sépticas-purulentas).

Previsão

Apesar de os pacientes com gangrena pulmonar serem submetidos a tratamento cirúrgico oportuno, apoiado por métodos conservadores, a mortalidade permanece alta - 20-40% dos pacientes com gangrena morrem, na maioria das vezes devido a complicações como:

• sepse;
• falência de múltiplos órgãos;
• perda de sangue devido a hemorragia pulmonar maciça.

É possível curar um paciente com gangrena e prevenir suas consequências com diagnóstico oportuno e tratamento adequado.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, observador médico, cirurgião, médico consultor

Patogênese. Os abscessos são divididos em pós-pneumônicos, aspirativos, hematogênico-embólicos e traumáticos. Uma condição necessária para a formação de um abscesso nos pulmões, juntamente com a infecção, é uma violação da função de drenagem dos brônquios, sua patência, uma violação do suprimento sanguíneo para a área pulmonar com subsequente necrose do tecido pulmonar.

Na patogênese dos abscessos, é dada grande importância ao estado geral e local dos mecanismos de proteção.

O desenvolvimento por aspiração de um abscesso é precedido pela ocorrência de pneumonia catarral associada a fadiga e distúrbios do sistema nervoso. O mecanismo nervoso cria a base para o desenvolvimento da pneumonia na forma de um fenômeno funcional - colapso do tecido pulmonar, levando à circulação prejudicada e facilitando a introdução de micróbios no tecido pulmonar, o que em alguns casos leva ao derretimento purulento do tecido pulmonar envolvendo a pleura, sistema nervoso e vasos sanguíneos. Portanto, a aspiração e os abscessos pós-pneumônicos são idênticos em seu desenvolvimento. Os abscessos de origem hematogênico-embólica surgem de infartos pulmonares e a infecção penetra pelos brônquios.

Assim, a supuração ocorre nas seguintes condições:

• 1) violação da permeabilidade brônquica e circulação sanguínea;
• 2) introdução de infecção do pulmão lesado (fig. 1).

Ao contrário da gangrena pulmonar, que é mais frequentemente observada em condições de falta de resposta, o abscesso pulmonar ocorre em um organismo altamente reativo. Nos últimos anos, raramente ocorreu gangrena pulmonar clássica com quadro clínico característico, conforme descrito nas diretrizes de tratamento. Lesões limitadas com sequestro de área morta de tecido pulmonar passaram a ocorrer com maior frequência. Nesse caso, os processos de necrose prevalecem sobre os processos de fusão purulenta do tecido pulmonar.

Como se sabe, os abscessos podem ocorrer de forma aguda e crônica. Se o aparecimento de um abscesso agudo não parece particularmente difícil de diagnosticar, muitas vezes é difícil resolver a questão de sua transição para crônico. É verdade que existem critérios morfológicos, mas são clinicamente inaceitáveis. Portanto, para muitos especialistas, a definição do curso crônico de um abscesso permanece no chamado diagnóstico de calendário: abscesso agudo - até 4 semanas, e depois disso - crônico. Ao longo do curso, um abscesso agudo pode ser único ou múltiplo, sem complicações ou complicado por empiema pleural, pneumotórax, hemorragia pulmonar, abscessos metastáticos.

Os abscessos crônicos, assim como os agudos, podem ser únicos ou múltiplos, não complicados ou complicados por empiema pleural, desenvolvimento de bronquiectasias secundárias, hemorragia pulmonar, úlceras metastáticas e amiloidose. Com abscesso crônico, remissões e exacerbações são possíveis.

Deve-se notar que a classificação de abscessos e gangrena pulmonar, proposta pelo Instituto Russo de Pesquisa de Pneumologia do Ministério da Saúde da URSS, leva em consideração a patogênese, características clínicas e anatômicas, natureza do curso, complicações de abscessos e gangrena dos pulmões.

O quadro clínico depende em grande parte do estágio, localização, extensão e gravidade do curso, bem como das complicações.

O aparecimento da doença pode ter diversas variantes, o que se deve ao fator etiológico. O quadro clínico depende da fase de desenvolvimento do abscesso, ou seja, o primeiro período refere-se à fase de infiltração pulmonar, no segundo período ocorre a formação e a penetração de um abscesso na luz do brônquio e o desfecho. Geralmente e na maioria das vezes, a formação de abscesso se manifesta como uma deterioração repentina da condição do paciente no contexto de pneumonia aguda. Nesse caso, observa-se nova elevação da temperatura para 40°C, aparecimento de mau hálito e aumento na quantidade de secreção de escarro verde-acinzentado ou verde. A descoberta de tais sintomas em pacientes com septicopemia, trauma torácico, evolução “favorável” de pneumonia crônica ou asma brônquica de origem infeccioso-alérgica sempre faz pensar na formação de abscesso.

Ressalta-se que a localização e muitas vezes o volume da lesão nos estágios iniciais da doença estão intimamente relacionados ao trajeto da obstrução. Assim, nos abscessos aspirativos, muitas vezes são características lesões estritamente segmentares nas partes posteriores dos segmentos superiores ou apicais dos lobos inferiores. Os abscessos que complicam o curso da pneumonia ou ocorrem no contexto da septicopemia são frequentemente múltiplos, com localização predominante nos segmentos basais dos lobos inferiores. Alguns tipos de flora patogênica também trazem originalidade ao quadro clínico do período inicial, que se manifesta pela presença de múltiplas cavidades de paredes finas, tendência a uma grande área de danos e cáries. Essa formação de abscessos é típica das infecções estafilocócicas, bem como do bacilo de Friedlander. Assim, os principais sinais precoces de supuração pulmonar em qualquer forma de abscesso agudo devem ser considerados deterioração súbita do bem-estar do paciente, intensificação ou aparecimento de febre (até níveis febris), muitas vezes intermitente, calafrios com suor abundante e tosse com expectoração purulenta. Um exame objetivo na fase de infiltração revela embotamento do som de percussão, enfraquecimento dos tremores vocais, respiração com coloração brônquica, ouve-se uma pequena quantidade de estertores secos e finos.

Um exame de sangue revela leucocitose pronunciada - até 15 * 10 9 - 20 * 10 9 em 1 l (15.000 - 20.000 em 1 mm 3) com um aumento acentuado no número de neutrófilos, uma mudança para metamielócitos, um aumento significativo na VHS ; Os exames de urina revelam proteinúria moderada.

Um dos sintomas importantes de intoxicação durante a formação de um abscesso é a taquicardia. A pulsação na maioria dos pacientes varia de 80 a 100 por minuto e depende da intoxicação purulenta, da extensão do processo e de doenças concomitantes. Os pacientes geralmente apresentam pressão arterial baixa (100/60 mm Hg) durante esse período. Anemia e diminuição moderada da hemoglobina são observadas se os pacientes apresentarem febre por muito tempo. Deve-se notar que nos abscessos gangrenosos as alterações são mais pronunciadas.

Não devemos esquecer que atualmente ocorrem processos supurativos pulmonares agudos com quadro clínico turvo.

Um aumento acentuado na quantidade de expectoração purulenta liberada quando um abscesso invade o brônquio com diminuição dos sintomas de intoxicação (diminuição da temperatura, diminuição da leucocitose) ajuda a aliviar a dor ou sensação de peso no peito do lado afetado , e a falta de ar diminui; tudo isso indica a favor da drenagem do abscesso para o brônquio. Nesse período da doença, é característica a separação constante do escarro purulento, sua quantidade é diretamente proporcional ao tamanho do processo patológico, ao grau e condição da drenagem, à gravidade e prevalência da bronquite secundária drenante. No exame laboratorial do escarro, o típico dos abscessos é, via de regra, o escarro de três camadas: a primeira camada é espumosa; a segunda camada é amarela, aparentemente uniforme; a terceira camada consiste em elementos heterogêneos semelhantes a migalhas. Na gangrena dos pulmões, o escarro é de cor cinza-suja, misturado com sangue e presença de tecido pulmonar. Ao examinar o escarro, são determinadas leucócitos, eritrócitos, células epiteliais escamosas brônquicas, várias associações de microrganismos, fibras elásticas, cristais de hematoidina, colesterol e ácidos graxos. Ao inocular o escarro, é semeada flora polimórfica: estafilococos, estreptococos, diplococos, menos frequentemente micrococos, bacilos de Friedlander, anaeróbios, bacilos gram-negativos. Além disso, a maioria dos representantes da flora semeada revela-se resistente à maioria dos antibióticos. Se os exames laboratoriais na fase de formação do abscesso forem típicos, os dados clínicos objetivos serão menos pronunciados. Na fase de invasão do abscesso no brônquio, a respiração anfórica é freqüentemente ouvida na área onde o abscesso está localizado nos pulmões; a timpanite é determinada por percussão nesta área se a localização do abscesso for superficial e a própria cavidade não conter o restante de pus drenado ou sequestro.

O quadro clínico da terceira fase da doença é determinado principalmente pelo desfecho do processo purulento - recuperação ou formação de cavidade de paredes finas com estado geral satisfatório do paciente ou transição para a forma crônica.

Diagnóstico. O exame radiográfico é o método diagnóstico mais documentado e confiável para várias fases do desenvolvimento do abscesso. Durante o período de infiltração, focos de intenso escurecimento são mais frequentemente detectados nos segmentos basais do lobo inferior e nos segmentos apicais dos lobos superior e médio de ambos os pulmões. Após a penetração do pus no brônquio, forma-se uma sombra arredondada no local da infiltração com uma cavidade no centro e um nível de líquido, uma bolha de gás acima dela no tamanho de 1 a 18 cm. Se a fotografia do tórax foi inicialmente tomado com o paciente na posição vertical e depois deitado de lado, de costas , então o nível do líquido muda sua localização em relação à vertical, ou seja, o fluido na cavidade tem seu próprio nível horizontal nas diferentes posições do paciente. Existem 3 tipos de diagnóstico de abscesso agudo durante o exame radiográfico:

• 1) definição de uma cavidade única, muitas vezes com presença de líquido nela, as paredes da cavidade são lisas ou franjadas;
• 2) escurecimento maciço, difuso e indistinto, sem sinais de cavidade, ocorre mais frequentemente no contexto de pneumonia prolongada;
• 3) escurecimento difuso maciço, pouco claro, contornado, com presença de múltiplas cavidades grandes. O estudo tomográfico permite determinar a localização do processo patológico em relação aos lobos, segmentos dos pulmões e a presença de comunicação entre a cavidade e o brônquio.

Abscesso pulmonar crônico. A extensão dos abscessos crônicos geralmente é de natureza segmentar. As cavidades localizam-se isoladas ou em vários segmentos afetados. O abscesso crônico é caracterizado pela natureza cíclica da doença: alternância de remissão e exacerbação. Os sintomas são variados e determinados pela fase e características da doença. Pacientes com abscesso crônico geralmente ficam exaustos, enfraquecidos, a cor da pele é pálida, muitos têm dedos em forma de baquetas e unhas em forma de óculos de relógio, o que é resultado de hipóxia prolongada do corpo e inflamação crônica. Quase sempre, em pacientes com abscesso crônico, é possível detectar deformação do tórax com diminuição do seu volume no lado afetado. A tosse é constante, dolorosa e debilitante para o paciente; Ao tossir, é liberada uma grande quantidade de expectoração purulenta. Durante uma exacerbação, a falta de ar aumenta, as condições de ventilação pulmonar pioram e a hipóxia aumenta. Com um exame objetivo, é possível determinar o encurtamento do som de percussão e o enfraquecimento da respiração, a presença de estertores úmidos de vários tamanhos na área do local de infiltração e cavidade. Os estudos hemodinâmicos correspondem à insuficiência cardíaca pulmonar durante o período de exacerbação do processo.