Um dos fatores importantes no aumento das taxas de cesariana nas últimas duas décadas é que a operação é realizada no melhor interesse do feto. Pode-se notar alguma correlação entre o aumento das taxas de cesariana e a diminuição da mortalidade perinatal de 15,8% em 1985 para 12,08% em 2002 e 11,27% em 2006. Atualmente, ninguém duvida do papel da cesariana na redução da mortalidade perinatal e, um pouco menos, da morbidade infantil. No entanto, está claro que aumentar a frequência de cesarianas não pode resolver o problema.

A questão da cesariana na gravidez prematura merece atenção especial.
Quando a gravidez vai até 34 semanas, a cesárea não é a operação de escolha, sendo realizada principalmente por motivos emergenciais por parte da mãe. Durante essas fases da gravidez, ocorre expansão insuficiente do segmento inferior do útero. Para um feto com período de gestação de 26 a 32 semanas e peso fetal de até 1.500 g, quando o parto cuidadoso é extremamente importante, a natureza da incisão no útero é importante. Hoje surgiram novas indicações para cirurgia, cuja frequência é bastante elevada (10,6%) - trata-se de gravidez induzida após fertilização in vitro.

A frequência crescente de partos abdominais cria um novo problema – o manejo da gravidez e do parto em mulheres com cicatriz uterina. A questão do parto vaginal independente após cesariana é discutida em nosso país desde a década de 60. Segundo dados modernos, de 30 a 60% das gestantes submetidas à cesariana podem dar à luz sozinhas com desfecho favorável para a mãe e o feto.
Apesar de seu uso generalizado, a cesariana é classificada como uma operação complexa e com alta incidência de complicações pós-operatórias - 3,3% -54,4%, que também estão associadas à técnica de intervenção.

Atualmente, são conhecidas diversas modificações na operação de cesariana, que diferem na forma de acesso ao útero, nas características da incisão e na sutura da ferida.
A escolha de uma determinada técnica é determinada tanto por pré-requisitos objetivos, que incluem idade gestacional, características de apresentação e tamanho do feto, presença de cicatriz e patologia concomitante do útero (miomas uterinos, processos infecciosos, etc.), e as preferências do cirurgião, dependendo da escola médica tradicional e da experiência pessoal.

Atualmente, para a realização de cesariana, utiliza-se principalmente a transsecção transversal segundo Pfannen-Stiel, Joel-Cohen, Cohen ou uma incisão inferomediana. As incisões transversais começaram a ser introduzidas na prática obstétrica e ginecológica na virada dos séculos 19 para 20, depois que J. Pfannenstiel (1887) comprovou uma diminuição na incidência de hérnias pós-operatórias ao usar uma incisão suprapúbica. A maioria dos pesquisadores considera aconselhável realizar uma laparotomia de Pfannenstiel. Ao realizar esta técnica, é feita uma incisão ao longo da linha da prega cutânea suprapúbica.

Hoje existem muitos defensores da laparotomia de Joel-Cohen, descrita pela primeira vez em 1972.
Nesta modificação, a laparotomia é realizada por uma incisão cutânea transversa linear superficial 2-2,5 cm abaixo da linha que liga as espinhas ilíacas ântero-superiores. Com um bisturi, é feito um aprofundamento da incisão ao longo da linha média no tecido adiposo subcutâneo, a aponeurose é incisada, que é então cortada lateralmente com as pontas de uma tesoura reta sob o tecido adiposo subcutâneo. O cirurgião e o assistente separam simultaneamente a gordura subcutânea e os músculos retos abdominais por tração bilateral ao longo da linha de incisão na pele. O peritônio é aberto com o dedo indicador no sentido transversal.

A incisão de J. Joel-Cohen difere da incisão de Pfannenstiel em um nível superior, é reta e não arqueada, a aponeurose não é descolada e o peritônio é aberto no sentido transversal. Devido ao nível mais elevado da incisão e ao uso de uma técnica de espalhamento de tecido rombudo nos ângulos da incisão, os ramos dos vasos pudendos e epigástricos superficiais e os vasos que penetram nos músculos retos abdominais a partir da aponeurose, que geralmente são danificados durante laparotomia de Pfannenstiel, são mantidas intactas.
Como mostram os estudos de V. Stark (1994), esse acesso é realizado rapidamente, praticamente não é acompanhado de sangramento e cria condições adequadas para a realização de cesárea. Contudo, a incisão de Joel-Cohen é inferior em termos cosméticos à incisão de Pfannenstiel.

Atualmente, os obstetras durante a laparotomia partem não apenas do tamanho e localização da abordagem cirúrgica, mas também do fator tempo. A laparotomia segundo Cohen, ao contrário de Pfannenstiel, envolve uma entrada parcialmente romba na cavidade abdominal (abertura da aponeurose por método agudo), o que leva a uma redução significativa na duração da operação e uma diminuição no tempo antes da extração do feto.

A abertura da prega vesico-uterina com posterior descamação e deslocamento da bexiga antes de fazer uma incisão no útero é a prevenção de sua lesão e proporciona condições para peritonização da ferida uterina após a sutura. Esta disposição foi introduzida na prática obstétrica no final do século XVIII, quando a frequência de complicações infecciosas era significativa, e presumia-se que o peritônio criava uma barreira suficiente para prevenir a propagação da infecção. Já está comprovado que a exclusão desta etapa da cesárea não leva ao aumento da incidência de infecções e aderências no pós-operatório, mas está aliada à redução do tempo de cirurgia, reduz o risco de lesão vesical e reduz a necessidade de analgésicos.

Em 1912, Kronig propôs fazer uma incisão vertical durante a SC, e Kerr em 1926 - uma incisão transversal no segmento inferior do útero. Recentemente, a incisão transversal mais reconhecida é no segmento inferior do útero. Acredita-se que seja realizada ao longo das fibras musculares localizadas circularmente do segmento inferior e, portanto, seja mais anatômica, e a utilidade da cicatriz formada proporciona a menor frequência de divergência em gestações repetidas. Geralmente é realizado após a abertura da prega vesicouterina e deslocamento brusco da bexiga. As divergências existentes, via de regra, dizem respeito à técnica de extensão da incisão no útero nas direções laterais: trata-se de uma dissecção afiada com tesoura (segundo Derfler) ou de uma dilatação muscular romba (segundo Gusakov).

Ao usar o método Derfler para abordar o segmento inferior do útero após a laparotomia, uma incisão transversal do peritônio é feita ao longo da prega vesicouterina e o peritônio com a bexiga é deslocado bruscamente para baixo, de modo que o segmento inferior do útero fica exposto. Em seguida, é feita uma incisão transversal do útero com 2 a 3 cm de comprimento.Sob o controle dos dedos inseridos na ferida e sob controle visual, a incisão é ampliada com tesoura de forma arqueada nas direções laterais.

Segundo os defensores da técnica de Derfler, as vantagens da dissecção aguda são a capacidade de calcular corretamente o tamanho e o curso da incisão, menos traumática para o tecido uterino (do que a dissecção romba do tecido muscular uterino segundo Gusakov), o que evita danos aos vasos uterinos e proporciona melhor acesso à cabeça fetal, reduzindo o risco de lesões. No entanto, a realização de uma incisão de Derfler é difícil em caso de sangramento intenso durante a dissecção uterina, por exemplo, com varizes ou localização da placenta na área de formação da abertura.

A técnica de L. A. Gusakov, cujos apoiadores são A. S. Slepykh (1986), V. I. Kulakov (1999), E. A. Chernukha (2003), L. M. Komisarova (2004), envolve a dissecção do útero ao nível da prega vesicouterina com deslocamento mínimo da bexiga. Após uma incisão transversal do segmento inferior do útero, o alargamento da ferida pode ser conseguido espalhando-se na direção horizontal usando os dedos indicadores. Os defensores desta técnica observam que ela é relativamente fácil, rápida e segura de executar.

AL Rodrigues et al. (1994), em avaliação comparativa da dissecção romba e cortante do segmento inferior, não encontraram diferença na facilidade de remoção da criança, na quantidade de perda sanguínea e na incidência de endometrite pós-operatória.

A histerotomia com incisão vertical do corpo do útero, realizada de forma aguda, leva à lesão da camada muscular (dissecção transversal), acompanhada de sangramento significativo, dificuldade de peritonização da ferida e formação de cicatriz incompetente na gravidez subsequente.

Para reduzir o risco de trauma em um recém-nascido com baixo peso ao nascer, é dada grande importância a uma incisão vertical do útero na região do segmento inferior do útero. Durante uma cesariana ístmico-corporal (antigo termo “cesárea no segmento inferior do útero com incisão longitudinal”), antes da histerotomia, o sulco vesicouterino é aberto, seguido pela separação da bexiga e o útero é dissecado ao longo a linha média no segmento inferior, passando para o corpo do útero. Na fase de sutura, uma sutura contínua de duas fileiras é aplicada na ferida uterina, seguida de peritonização da prega vesicouterina. Segundo N. Mordel (1993), uma avaliação comparativa da cesariana no segmento inferior do útero, realizada com incisão transversal ou longitudinal, não revelou diferença significativa na incidência de complicações e mortalidade perinatal. Não foi estabelecido em relação às rupturas uterinas ao longo da cicatriz.

AN Strizhakov e outros. (2004) destacam a incisão vertical do útero no segmento inferior, considerando-a mais segura em relação a danos aos feixes vasculares laterais. Para realizá-lo, recomendam liberar o segmento inferior do sulco vesicouterino da mesma forma que na cesariana com incisão transversal. Em seguida, inicia-se a incisão na parte inferior do segmento, onde é utilizado um bisturi para abrir o útero no sentido longitudinal em uma pequena área e alargá-lo com uma tesoura para cima até atingir um tamanho adequado para a extração do feto. Segundo os autores, na maioria dos casos não há necessidade de continuar a incisão no corpo do útero (incisão ístmico-corporal).

Recomendam seu uso em casos de suspeita de dificuldade na retirada do bebê por incisão transversal e em casos de fetos prematuros para reduzir o risco de lesões. Outros autores propuseram fazer uma incisão no segmento inferior 1,0-1,5 cm acima do sulco vesico-uterino, com 2-3 cm de comprimento, até uma profundidade de 0,5 cm, seguida de perfuração romba do útero até o saco amniótico e ampliação da abertura em a parede uterina dilui simultaneamente a serosa, as fibras musculares e a mucosa na direção longitudinal (para cima e para baixo) até 10-12 cm. A formação de um orifício (abertura) na parede uterina ao longo da borda superior do segmento inferior permite que você controlar o tamanho da ferida, reduz o risco de lesões na bexiga, feixes vasculares do útero, reduz a quantidade de perda de sangue, evita possíveis danos ao feto com bisturi, melhora as condições para extração fetal. Isso cria condições ótimas de regeneração (redução da ferida e boa coaptação devido à involução pós-parto do útero), o que é uma certa garantia da integralidade da restauração do segmento inferior.

No interesse do feto, também foi proposta uma incisão “parabólica” do segmento inferior, que é realizada 1-2 cm acima do nível da prega vesicouterina com extensão aguda de uma pequena incisão transversal de seus cantos em ambos os lados ao longo os vasos uterinos. Recomenda-se fazer essa incisão sem abrir o saco amniótico, o que, segundo outros autores, reduz o risco de lesões na retirada de um feto prematuro.

Junto com as vantagens da cirurgia no segmento inferior do útero com incisão transversal em relação à corporal e ístmico-corporal, também são observadas complicações associadas à sutura de uma ferida no útero. Uma das complicações durante a operação é a sutura da bexiga em caso de descolamento insuficiente do segmento inferior do útero. Quando suturas são aplicadas nos cantos da incisão no útero, principalmente nas varizes, é possível danificar a parede da veia com a formação de um hematoma intraligamentar. Além disso, uma das complicações graves é a sutura da borda superior da ferida do segmento inferior do útero à sua parede posterior.

Se houver alto risco de desenvolver complicações infecciosas pós-operatórias, são utilizadas técnicas de cesariana; permitindo reduzir a possibilidade de propagação da infecção: cesariana com delimitação temporária da cavidade abdominal e cesariana extraperitoneal.

Nos últimos anos, surgiram defensores da remoção do útero da cavidade abdominal (exteriorização) após a remoção do feto e da placenta. Eles acreditam que a remoção do útero da cavidade abdominal facilita a sutura da ferida, promove a contração do útero e reduz a perda de sangue. Alguns obstetras acreditam que isso não deve ser feito, exceto em casos de sangramento intenso pelos cantos da incisão no útero durante sua extensão, ao realizar uma miomectomia conservadora. Outros autores acreditam que quando o útero é removido para dentro da ferida, o nível da incisão é superior ao do coração, o que cria um gradiente hidrostático que promove embolia gasosa das veias uterinas.

Não existe um ponto de vista comum sobre os métodos de sutura de uma ferida no útero. Alguns autores acreditam que uma ferida no útero deve ser suturada com sutura de duas fileiras, outros com sutura de fileira única. As opiniões divergem sobre a questão de perfurar ou não a membrana mucosa ao aplicar suturas. Não há consenso sobre qual sutura deve ser colocada no útero - suturas contínuas ou separadas.

O método mais comum até a década de 80 do século passado era a aplicação de suturas músculo-musculares separadas em duas camadas. Alguns autores consideraram mais hemostático o uso de suturas musculomucosas na sutura da primeira fileira. Em seu trabalho, V. I. Eltsov-Strelkov (1980) mostrou que uma das principais razões para a violação do aperto de uma sutura músculo-muscular de duas fileiras é a localização dos nós da primeira fileira entre as superfícies de contato do corte , e a ausência de suturas na mucosa uterina não proporciona a resistência necessária da sutura em geral. L.S.

Persianinov (1976) também utilizou nós da primeira fileira em direção à cavidade uterina, mas a sutura passou por todas as camadas, a segunda fileira foi suturada com suturas separadas de categute em forma de U. Para reduzir a incidência de infecção de sutura e o risco de desenvolver endometriose cicatricial, M.D. Seyradov (1998) aplicou o primeiro andar de suturas músculo-mucosas usando um fio carregado em ambas as extremidades em dois porta-agulhas. Vários autores, tendo estudado o curso do pós-operatório ao suturar o útero com suturas separadas em duas e uma fileira, chegaram à conclusão de que a frequência geral de complicações inflamatórias ao suturar com sutura de fileira única foi de 1,5-2 vezes. mais baixo.

No entanto, uma sutura contínua tem sido usada há mais de 20 anos e é considerada igualmente eficaz na sutura de uma ferida uterina. Atualmente, utiliza-se uma sutura mucomuscular contínua de “ferida” ou “peludo” (segundo Schmieden). A última opção difere porque a agulha é inserida pela lateral da cavidade uterina. Nesse caso, utiliza-se a sutura da ferida em duas fileiras. DENTRO E. Kulakov et al. (2004) sugerem colocar uma segunda fileira de suturas entre a primeira fileira de suturas. A segunda linha pode ser aplicada com suturas separadas ou sutura contínua. Os defensores da aplicação de sutura contínua em uma ferida uterina argumentam sua posição pela facilidade de execução e redução do tempo de operação, mantendo a estanqueidade e boa hemostasia, reduzindo a quantidade total de material de sutura, o que reduz a atividade da reação inflamatória e promove a qualidade de processos de regeneração reparadora.

Atualmente, a sutura do útero durante a cesariana em uma camada é mais amplamente utilizada. A base para a utilização desta técnica é o fato de que suturas frequentes criam uma área de hipóxia tecidual com distúrbio na função das células miometriais, o que atrapalha o curso dos processos reparadores. Além disso, com a técnica de sutura de ferida em dupla camada, a primeira fileira de suturas fica imersa para dentro, o que leva ao estreitamento da cavidade uterina neste nível e impede o escoamento natural dos lóquios, predispondo ao desenvolvimento de um processo inflamatório. Nesse sentido, vários autores recomendam a sutura da ferida após cesariana com suturas músculo-musculares de fileira única ou suturas mucomusculares com fios sintéticos absorvíveis. Propõe-se a restauração do segmento inferior por meio de sutura intramucosa seroso-muscular contínua de uma fileira.

Muitas vezes, no processo de sutura de uma ferida do segmento inferior do útero, é utilizada uma sutura contínua com sobreposição de travamento, que evita o relaxamento do fio. Ao mesmo tempo, acredita-se que a sutura sobreposta aumenta a isquemia e o dano tecidual. Existem dados diferentes comparando os resultados a longo prazo da sutura do útero em uma e duas camadas.

D.Kiss et al. (1994), com base no exame histológico da cicatriz 2 a 7 anos após a cesariana, chegaram à conclusão de que com a sutura uterina em camada única, a vascularização e a proporção de músculo e tecido conjuntivo na área da cicatriz são significativamente melhores . V. M. Winkler et al. (1992) em um grande material clínico mostraram que uma menor incidência de morbidade pós-operatória ocorreu com uma sutura de camada única. A cicatriz deste grupo apresentou-se melhor vascularizada e suas boas características funcionais foram evidenciadas pela baixa taxa de ruptura (1 observação a cada 536 cesarianas).

No 8º grupo de mulheres (256 casos) com sutura uterina em dupla camada, ocorreram 2 casos de ruptura uterina ao longo da cicatriz, estudo histerossalpinográfico entre gestações mostrou maior frequência de defeitos de enchimento nesta área. Porém, segundo S. Durnwald (2003), com a sutura uterina em camada única, o risco de formação de “janelas” na cicatriz no momento do nascimento pode aumentar.

Assim, as principais disposições dos 9 métodos de sutura uterina atualmente propostos são a redução das fileiras e a continuidade da aplicação da sutura uterina. Atualmente, utiliza-se material de sutura durável, não reativo, absorvível, conveniente para o cirurgião, universal para todos os tipos de operações, diferindo apenas no tamanho dependendo da resistência necessária. O material de sutura moderno contribui para a qualidade da regeneração reparadora da sutura no útero. Entretanto, as alterações nos tecidos da parede uterina ao redor dos fios são inespecíficas e consistem em edema tecidual, congestão vascular e infiltração polimorfocelular inicial. No experimento M.E. Shlyapnikova (2004) ao implantar um fio próximo ao endométrio, o infiltrado ocupou grande área, e os tecidos adjacentes ao canal de sutura apresentaram sinais de edema pronunciado e congestão da microvasculatura.

A base para a realização da peritonização uterina foi lançada pelo trabalho de Sanger durante a cesariana clássica, há mais de 100 anos. O fechamento da ferida com peritônio visceral durante SC com incisão vertical no segmento uterino inferior foi introduzido em 1912 por Kronig, e a partir de 1926 Kerr transferiu essa posição para uma operação com incisão transversal.

Hoje, a peritonização da incisão uterina durante a cesariana utilizando a prega vesicouterina do peritônio ainda é uma etapa tradicional dessa operação. Numerosos defensores da peritonealização e sutura do peritônio na restauração da parede abdominal anterior acreditam que a sutura do peritônio é necessária para restaurar a anatomia e comparar tecidos para melhor cicatrização, restaurar a barreira peritoneal para reduzir o risco de divergência da ferida e o formação de aderências.No entanto, já são utilizadas técnicas de sutura do útero em uma fileira sutura contínua com peritonização simultânea. Ao mesmo tempo, na literatura moderna existem trabalhos que refutam cientificamente a necessidade de peritonização do útero durante cesariana no segmento inferior.

De volta aos anos 80. Foram realizados estudos que comprovaram que o número de aderências formadas no sítio cirúrgico se correlaciona diretamente com a quantidade e qualidade do material de sutura. A sutura no peritônio causa danos adicionais à sua cobertura, interrupção da vascularização com isquemia, o que contribui para o desenvolvimento do processo adesivo.

A abordagem de princípio de não suturar o peritônio durante a cesariana foi desenvolvida nos trabalhos de M. Stark (1995) e D. Hull (1991). Os autores apresentam os resultados de operações nas quais o peritônio visceral e parietal não foram suturados. Ao mesmo tempo, foram apontadas as vantagens dessa abordagem: redução do tempo operatório, necessidade de uso de analgésicos no pós-operatório, incidência de paresia intestinal e alta mais precoce. M. Stark fornece observações de cesarianas repetidas em mulheres que não foram submetidas à sutura das membranas serosas durante a primeira operação. Nestas observações, o peritônio cobriu uniformemente o segmento inferior do útero; não foram encontrados sinais de aderências.

No estudo de A.N. Strizhakova et al. (1995) durante a laparoscopia 6-8 horas após a cirurgia, são revelados sinais iniciais pronunciados de restauração da cobertura serosa do útero e do peritônio parietal, confirmando que a sutura do peritônio parietal e visceral após cesariana não é necessária para o curso normal do pós-operatório e cicatrização de feridas.

Atualmente, são muitos os defensores da cesariana no segmento inferior do útero modificada por M. Stark (1994), que recomenda: dissecar a parede abdominal anterior pelo método Joel Cohen, após abertura do peritônio, dissecar o vesicouterino dobrar sem deslocar a bexiga, fazendo uma incisão no segmento inferior do útero no sentido transversal, após retirar o feto e retirar a placenta, retirar o útero da cavidade abdominal. A ferida uterina é reparada com sutura vicryl contínua de fileira única pelo método Reverden. A peritonização da sutura do útero não é realizada. O peritônio e os músculos da parede abdominal anterior não são suturados, uma sutura vicryl contínua segundo Reverden é colocada na aponeurose. Autores que utilizam esse método indicam diminuição do tempo de operação, da quantidade de perda sanguínea e da intensidade da dor pós-operatória.

Assim, nos últimos anos, a técnica da cesariana mudou. A escolha do local da incisão no útero é planejada levando-se em consideração os dados da morfologia funcional do útero, as alterações estruturais do istmo e o estado do segmento inferior durante a gravidez e o parto. São utilizadas técnicas de cesárea no segmento inferior sem descolamento da bexiga e métodos de dissecção uterina no segmento inferior acima do sulco vesicouterino. As capacidades desses métodos ajudam a melhorar as condições para a extração fetal e, conseqüentemente, reduzir seu traumatismo, diminuir o risco de danos à bexiga e interrupção de sua função no pós-operatório.

A rápida involução do útero no pós-operatório com escolha adequada do local da incisão e material de sutura moderno otimiza os processos de regeneração reparadora da sutura e reduz a incidência de doenças inflamatórias pós-parto. As qualificações do cirurgião, a técnica cirúrgica e o material de sutura moderno ainda desempenham um papel importante na melhoria dos resultados cirúrgicos.

Tipos de operações de cesariana:

Indicações para cirurgia:

As indicações estritamente absolutas são aquelas em que o parto sem cirurgia é mortalmente perigoso e tecnicamente impossível.
Quando a cesariana em si era muito perigosa e causava muitas complicações, a lista de indicações era bastante limitada. Gradualmente, à medida que a obstetrícia operatória se desenvolveu, a cesariana tornou-se uma operação comum e muito mais segura, e a lista de indicações absolutas aumentou significativamente.

Eles passaram a levar em conta não só o resultado para a mãe, mas também para o filho. Por exemplo, no caso de uma discrepância clínica, antigamente podiam realizar uma operação destruidora do feto, condenando a criança à morte; no caso de uma posição transversal, o feto podia ser virado sobre uma perna; e no caso de uma de placenta prévia parcial, amniotomia, pinça cefálica e outras operações menores foram utilizadas. Já a eclâmpsia e a pré-eclâmpsia grave, doenças extragenitais graves, nas quais são possíveis complicações graves no caso do parto vaginal, podem ser consideradas indicações absolutas. É verdade que com esta patologia é possível usar pinça obstétrica, mas esta operação é bastante traumática e pode piorar a situação.

Leituras relativas:

As indicações relativas são aquelas em que o parto pelo canal natural do parto é possível, mas os resultados para a mãe e o feto serão muito melhores devido ao parto cirúrgico. Por exemplo, parto com apresentação nas pernas, ameaçando hipóxia fetal. No caso de cicatriz no útero, na grande maioria dos casos, a cesárea é realizada conforme planejado. No caso de cicatriz incompetente, a operação é realizada de acordo com indicações absolutas. Nos últimos anos, a indicação da cirurgia pode ser a idade da mulher (primípara acima de 30 anos), história obstétrica sobrecarregada, principalmente história de infertilidade, ou uso de fertilização in vitro.

O desejo da mulher por si só não deve ser indicação de cesariana; é necessária uma justificativa médica. Apesar dos sucessos da obstetrícia cirúrgica, são prováveis ​​complicações para a mãe e o filho como resultado da operação. Além disso, após a operação, a mulher sente dores por vários dias, fica desamparada e não consegue cuidar sozinha do filho. É preciso lembrar que tanto a operação quanto os cuidados posteriores são muito caros, sendo injustificado recorrer a ela sem indicação.
Um exemplo de indicações de emergência para cirurgia: descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada, ameaça de ruptura uterina e início de hipóxia fetal. Exemplo de operação planejada: estreitamento pélvico pré-diagnosticado, feto grande, cicatriz uterina, alta miopia.

Contra-indicações para cirurgia:

Às vezes surgem situações em que as indicações são mais importantes do que as contra-indicações, por exemplo, se houver descolamento prematuro da placenta extenso com canal de parto não preparado, então uma cesariana é indicada para indicações absolutas que salvam vidas, mesmo com sinais de infecção.
Porém, como podem surgir complicações sépticas nessa situação, a operação é realizada sob o pretexto de antibioticoterapia, é realizada técnica cirúrgica extraperitoneal e até a retirada do útero é possível. Por outro lado, se as indicações forem relativas e as contra-indicações muito graves, a cesárea não é realizada.

Preparando-se para a cirurgia planejada:

O consentimento da mulher é necessário tanto para cirurgia planejada quanto para cirurgia de emergência. Durante uma operação planejada, um dia é escolhido com antecedência e é realizado pela manhã, geralmente às 10 horas. Os medicamentos são preparados com antecedência, incluindo infusões, substitutos do sangue, plasma e sangue do grupo requerido e seleção individual do sangue.

Na véspera da operação, é verificada a prontidão total. A escolha da tática e da via de parto é feita pelo médico em acordo com a mulher. A responsabilidade pela preparação para a operação cabe à parteira. Depois de um jantar leve cedo, não se recomenda que uma mulher grávida ingira alimentos ou líquidos pela manhã. À noite, é recomendável esvaziar os intestinos sozinho ou após um enema. À noite é feita a higienização, a mulher toma banho.

O anestesista prescreve pré-medicação noturna - medicamentos para reduzir a ansiedade e promover o sono, que são realizados pela parteira. Geralmente são medicamentos com efeito hipnótico ou sedativo: fenobarbital, seduxen, difenidramina ou outros.A tarefa da parteira é garantir que a mulher durma e excluir conversas emocionantes com outras mulheres. É necessário ajudar a mulher a arrumar suas coisas (providenciar o parto na enfermaria de pós-parto após a cirurgia).

De manhã, monitore a pressão arterial, o pulso e a temperatura, faça tratamentos higiênicos adicionais, coloque uma camisa estéril na mulher, coloque o cabelo sob uma touca, certifique-se de que as lentes dos olhos e as dentaduras sejam removidas. Antes da operação, a mulher é examinada por um obstetra e um anestesista. Meia hora antes da cirurgia, a pré-medicação é realizada conforme prescrição do anestesista (geralmente difenidramina 1% - 1,0-2,0 ml e atropina 0,1% - 0,5-1,0 ml).

Recentemente, droperidol, cerucal e antiácidos têm sido utilizados para prevenir complicações da regurgitação. A gestante é transferida em maca para a sala de pré-operatório, onde é liberada a urina e instalado um cateter urinário permanente. É muito importante preparar psicologicamente uma mulher para a cirurgia, prepará-la para um resultado bem-sucedido e tranquilizá-la quanto à responsabilidade e competência da equipe cirúrgica. O último passo é colocar a mulher na mesa de operação, após o que o anestesista irá atendê-la.

Preparando-se para uma cirurgia de emergência:

Anestesia:

Técnica de cesariana:

A parteira não deve realizar a operação, mas deve garantir o fornecimento de instrumentos em situação extrema. A enfermeira operatória é a primeira a preparar a operação: ela arruma a mesa de acordo com os princípios gerais de preparação para a cirurgia abdominal; prepara instrumentos estéreis, curativos, seringas, soluções desinfetantes, luvas, roupas íntimas, aventais. Ela ajuda os obstetras a se vestirem e fornece insumos para o tratamento do campo cirúrgico.

O campo cirúrgico é tratado com soluções desinfetantes (pode ser iodo e álcool, iodonato, degmicida, clorexidina, etc.). Para o processamento, são utilizados fórceps e cotonetes de gaze. O médico, junto com a enfermeira cirúrgica, cobre a mulher com lençóis estéreis, que são fixados ao redor do campo cirúrgico por meio de alfinetes. O local da incisão é tratado adicionalmente com iodo usando um bastão de barbear.

Durante a laparotomia, a pele, o tecido subcutâneo, a aponeurose e os músculos retos abdominais são posteriormente dissecados. A laparotomia inferomediana é agora realizada muito raramente. Esta é uma abordagem muito rápida, os músculos não são cortados, mas a cicatrização da parede abdominal é lenta, às vezes com complicações, e permanece uma cicatriz perceptível. Hoje em dia, uma incisão transversa suprapúbica de Pfanenstiel é frequentemente realizada.
A pele e o tecido subcutâneo são cortados ao longo da linha da prega suprapúbica natural a 16-18 cm. O bisturi usado para abrir a pele não é mais usado. A aponeurose é incisada no meio com outro bisturi, depois descolada no sentido transversal e dissecada; para esta etapa, além do bisturi, são utilizadas tesouras e pinças.

As bordas da aponeurose são capturadas com pinças Kocher, a aponeurose é arrancada do músculo acima e abaixo. De acordo com a modificação de Cherny, as pernas aponeuróticas dos músculos retos são dissecadas em ambas as direções por 2-3 cm. Ao abrir a parede abdominal, a perda de sangue é insignificante em comparação com operações cirúrgicas e ginecológicas devido à peculiaridade da coagulação sanguínea; se necessário, pinças e ligaduras hemostáticas são aplicadas em vasos sangrantes, use cotonetes de gaze para secar a ferida. A diatermocoagulação também pode ser usada.

O peritônio parietal é dissecado longitudinalmente, primeiro com bisturi e depois com tesoura. Para não danificar as alças intestinais, o peritônio é levantado com duas pinças macias com o auxílio de um auxiliar. As bordas do peritônio são fixadas com pinças Mikulicz em guardanapos estéreis para delimitar a ferida. Para melhor visibilidade e proteção da bexiga, é inserido na ferida um espelho suprapúbico, que é retirado antes da retirada da criança, mas reinserido durante a sutura do útero e revisão da cavidade abdominal.

A abertura do útero geralmente é realizada pelo método de Gusakov com abertura preliminar do ligamento vesicouterino e descolamento parcial da bexiga. Na região do segmento inferior do útero, é feita uma pequena incisão transversal 2 cm abaixo do nível da incisão da prega vesicouterina. Usando os dedos indicadores de ambas as mãos, estique cuidadosamente as bordas da ferida até 10-12 cm, às vezes mais para fetos maiores. A ferida tem formato de lua devido à estrutura muscular característica do útero. Uma incisão arqueada do útero modificada por Derfler raramente é feita. Abra cuidadosamente o saco amniótico. Às vezes, uma toalha é inserida primeiro na cavidade abdominal atrás do útero, na qual o líquido amniótico e o sangue são absorvidos. A sucção pode ser usada.

A criança é removida pela cabeça ou pela extremidade pélvica com a mão. Em alguns países, como a Inglaterra, a cabeça é removida com uma pinça obstétrica. A placenta é removida puxando o cordão umbilical ou removida manualmente. A curetagem da cavidade uterina é feita com cureta grande, para evitar sangramento são injetados no músculo agentes uterotônicos: 1 ml de solução de metilergometrina a 0,02%, 1 ml ou 5 unidades de ocitocina. Se o colo do útero estiver fechado, deve ser dilatado com dilatador de Hegar ou dedo para garantir a saída de sangue e lóquios.

A sutura do útero é realizada por meio de várias técnicas. Muitas vezes são aplicadas duas fileiras de suturas músculo-musculares e a peritonização é realizada com a terceira fileira através da prega vesico-uterina (sutura cinza-serosa). Todas essas suturas são feitas de categute, e categute mais grosso é usado para os músculos, e categute mais fino é usado para o peritônio. As costuras podem ser separadas ou contínuas. O peritônio geralmente é suturado com sutura contínua. Anteriormente, o músculo uterino era frequentemente suturado com suturas separadas. Com a técnica Eltsov-Strelkov, as primeiras suturas são colocadas primeiro nos cantos da ferida.

Ao colocar a primeira fileira em uma estaca, de um lado a estaca é feita pelo lado mucoso, e a punção é feita através do músculo, e do outro lado, a estaca é feita através do músculo, e a punção é feita através da membrana mucosa, assim, os nódulos vão para dentro da cavidade uterina. A segunda sutura é colocada de forma a cobrir a primeira, formando um rolo. Muitos obstetras preferem aplicar pontos sem perfurar o revestimento uterino. Nos últimos anos, devido à produção de novos materiais de sutura, recomenda-se a sutura do músculo uterino com sutura de fileira única. V. I. Krasnopolsky obteve bons resultados de cicatrização uterina ao aplicar sutura vicryl contínua de fileira única. Uma costura contínua é mais confiável quando feita com sobreposição segundo Reverden.

Para a sutura, o útero é frequentemente retirado da ferida, mas nem sempre. Para melhor contração, um guardanapo com soro fisiológico quente é colocado sobre o útero. Na fase de sutura, são utilizados porta-agulhas, agulhas, pinças anatômicas, material de sutura, guardanapos e tampões para secar a ferida (para fixá-los utiliza-se uma pinça ou pinça de janela).

Revisão e higienização da cavidade abdominal. O útero é imerso na ferida, ele e seus anexos são examinados, a toalha úmida é retirada e a cavidade abdominal é seca com guardanapos. É realizada uma contagem de instrumentos e curativos.

A restauração da parede abdominal é realizada de forma inversa. Primeiro, o peritônio parietal é suturado com uma sutura contínua de categute, depois os músculos (o catgut é usado para esses fins). Em seguida, a aponeurose é suturada com fios de seda separados ou com sutura contínua de vicryl. O assistente melhora a visibilidade usando ganchos Farabeuf.

Suturas esparsas de categute são colocadas no tecido subcutâneo. Suturas de seda interrompidas ou grampos de metal são aplicadas na pele. Ao suturar a pele, são utilizadas pinças cirúrgicas. Antes de suturar a aponeurose e a pele, as bordas da pele são tratadas com iodo.

Nos últimos anos, às vezes é utilizada a técnica de cesariana, modificada por Stark, usando o método de cesariana de Joel-Cohen. A pele é cortada transversalmente 2,5 cm abaixo da linha que liga as espinhas ilíacas ântero-superiores. Com um bisturi, é feita uma depressão ao longo da linha média no tecido adiposo subcutâneo, a aponeurose é incisada e dissecada para os lados.

O cirurgião e o assistente espalham simultaneamente a gordura subcutânea e os músculos retos abdominais ao longo da linha de incisão na pele. O peritônio é aberto com o dedo indicador no sentido transversal. O útero é suturado com sutura Reverden contínua descartável. Ambas as camadas do peritônio e dos músculos retos não são suturadas. Uma sutura contínua de vicryl segundo Reverden é colocada na aponeurose. A pele é suturada com raros pontos Donati. A modificação, segundo os autores, permite reduzir o tempo desde o início da operação até a extração do feto, bem como o tempo da própria operação, para diminuir a quantidade de perda sanguínea e o percentual de complicações , no entanto, isso não é reconhecido por muitos obstetras.
Alguns autores oferecem dispositivos especiais para costura de tecidos, mas raramente são utilizados em nosso país.

No resumo de alta para analisar a eficácia dos diversos métodos de cesárea, é necessário indicar qual método foi utilizado para realizar a operação, caso contrário fica difícil avaliar o resultado do tratamento.

A ferida pós-operatória é tratada com iodo. Uma compressa embebida em álcool é aplicada na ferida. Em seguida, cubra com um pano seco, que é fixado com cleol. Ou usam lenços autoadesivos bactericidas pós-operatórios modernos e especiais.

A higienização vaginal é realizada para prevenir infecções. Para fazer isso, as pernas da mulher são dobradas na altura dos joelhos e do quadril e afastadas. Os espéculos são inseridos com uma pinça, os coágulos sanguíneos são primeiro removidos com uma bola de gaze de algodão seca e, em seguida, a vagina é tratada com uma bola de álcool. O monitoramento da urina é realizado. Se houver sangue na urina, suspeita-se de lesão no ureter ou na bexiga.

A parteira é obrigada:

A parteira é obrigada a conhecer as indicações da cesariana para poder internar a mulher em tempo hábil e chamar o médico. Ela deve compreender a urgência da operação e facilitar a pronta prestação de assistência. Ela deve conhecer as complicações da cesárea e saber preveni-las no pós-operatório.

Complicações pós-operatórias:

Após uma cesariana, assim como após o parto, é provável que ocorram complicações pós-parto.
Também pode haver complicações raras associadas ao trauma durante a cirurgia da bexiga, mas geralmente são identificadas na sala de cirurgia.

Cuidados pós-operatórios:

Modo:

Dieta:

Cuidado:

Prevenção de complicações infecciosas:

Na maioria das vezes, são agora prescritas cefalosporinas de terceira geração, medicamentos semi-sintéticos à base de penicilina, ou seja, medicamentos de amplo espectro eficazes contra infecções aeróbicas. Para prevenir o desenvolvimento de infecção anaeróbica, o metragil é administrado por via intravenosa. As demais medidas preventivas são medidas assépticas e antissépticas utilizadas no centro cirúrgico, pós-operatório e enfermaria pós-parto.

Para prevenir complicações infecciosas na área da ferida pós-operatória, o tratamento diário é realizado até a retirada das suturas. A área da sutura pós-operatória é coberta com guardanapo estéril, que é trocado diariamente. As costuras são tratadas com água oxigenada, secas e depois tratadas com solução de permanganato de potássio a 5%. Em caso de alto risco, o tratamento pode ser mais intensivo. A ferida cirúrgica é irradiada com raios ultravioleta, que têm efeito bactericida e epitelizante.

Prevenção de sangramento:

Prevenção da dor:

Prevenção de distúrbios respiratórios:

Prevenção de distúrbios gastrointestinais, incluindo paresia intestinal. Após a cirurgia, você pode sentir náuseas e vômitos. Isso pode levar a complicações graves. Portanto, para fins preventivos durante o alívio da dor, podem ser utilizados droperidol e cerucal, que têm efeito antiemético. Cerucal no pós-operatório também promove o peristaltismo normal das seções subjacentes. A paresia intestinal após a cirurgia é facilitada pela hipocinesia (relativa imobilidade) e pelo uso de relaxantes musculares durante a cirurgia.

Portanto, acordar cedo, virar-se na cama e uma alimentação criteriosa contribuem para o funcionamento normal do trato gastrointestinal. No segundo e, se necessário, no terceiro dia, é prescrito 1 ml de solução de proserina a 0,5%. Meia hora após sua administração, são prescritos um enema hipertensivo (no segundo dia) e um enema de limpeza (no terceiro dia). As medidas preventivas podem ser ligeiramente diferentes conforme prescritas pelo médico. Em qualquer caso, a parteira deve monitorar o estado das funções fisiológicas. A administração de proserina também é útil para a prevenção de sangramento uterino.

Prevenção de distúrbios urinários:

Prevenção de distúrbios tromboembólicos:

Prevenção da anemia:

O movimento ativo de uma mulher ajuda a prevenir aderências:

Durante a observação no primeiro dia, utiliza-se monitoramento, monitoramento constante da atividade cardiovascular, respiração, temperatura medida após 3 horas e após transfusão de sangue nas primeiras 4 horas a cada hora. Primeiro, a diurese horária e depois diária é medida.

Durante a observação, monitore diariamente:
bem-estar e queixas, avalie o estado;
temperatura, pressão arterial, pulso;
controle da pele;
monitorar o estado das glândulas mamárias;
controle do abdômen, ferida pós-operatória;
controle da involução uterina com base na altura do fundo uterino e dos lóquios;
controle sobre as funções fisiológicas.

Nos primeiros três dias observa-se fraqueza, letargia e dor na área da ferida pós-operatória. Portanto, os analgésicos são prescritos por três dias. Ao palpar o abdômen, observa-se dor ao longo da periferia da ferida (não é permitido tocá-la de perto). O curativo deve estar seco.

Reabilitação após cesariana: