Um processo patológico no qual a excreção, síntese e fluxo da bile para o duodeno são interrompidos, é caracterizado na medicina como colestase hepática (Grego - colestase). Com a colestase, é possível retardar parcialmente o fluxo da bile ou interrompê-lo completamente.

Uma vasta categoria de pessoas corre o risco de desenvolver a doença, incluindo mulheres grávidas e recém-nascidos.

Apesar de esta síndrome não ocorrer com muita frequência, pode ser bastante difícil identificá-la numa fase inicial. No entanto, o diagnóstico e o tratamento tardios da colestase podem causar uma série de alterações irreversíveis no corpo, sendo a principal delas a insuficiência hepática aguda. Isso indica um alto grau de perigo desta doença.

Causas colestase

Devido à extensa classificação das formas conhecidas de síndrome de colestase, suas causas são muito diversas. Os ácidos biliares desempenham um papel importante na patogênese. É devido às suas propriedades tóxicas (nomeadamente hidrofobicidade e liofilicidade) que ocorrem danos no tecido hepático e, como consequência, maior desenvolvimento da doença.

Dois grupos de causas da doença

1. Violação da secreção e fluxo da bile:

• doença de Caroli (uma doença rara em que os ductos biliares ficam dilatados);
• atresia biliar;
• várias formas de tuberculose;
• linfogranulomatose.

1. Distúrbio de formação de bile:

• intoxicação do corpo com venenos ou sais de metais pesados;
• tomar medicamentos que afetem negativamente a função hepática;
• recidiva benigna da síndrome colestática;
• insuficiência cardíaca;
• alcoolismo;
• perturbação da microflora intestinal;
• colestase durante a gravidez;
• hepatite;
• sepse.

Classificação

Dependendo da localização, a colestase é dividida nos seguintes tipos:

• intra-hepático;
• extra-hepático.

A forma intra-hepática desenvolve-se ao nível dos ductos biliares internos e ao nível hepático e está associada à violação da síntese da bile, bem como à sua entrada nos capilares biliares.

Tipos de colestase intra-hepática

1. Funcional (diminuição do fluxo canalicular biliar e do nível de fluido hepático secretado).
2. Morfológico (acúmulo de bile nos ductos e hepatócitos).
3. Clínico (atraso nos componentes formadores de bile contidos no sangue).

A colestase extra-hepática está associada à patência das vias biliares, causada por distúrbios funcionais e estruturais do sistema biliar.

Divisões da colestase

1. Aguda e crônica (dependendo da natureza da doença).
2. Icterícia e anictérica (com base na presença de icterícia como sintoma).
3. Parcial e dissocial.
   

Por que a colestase hepática é perigosa?

Se não for tratada, a colestase pode causar complicações graves. Após apenas alguns dias de doença, ocorrem uma série de mudanças estruturais que são reversíveis numa fase inicial.

Na forma expandida:

• os capilares biliares dilatam-se;
• a permeabilidade das membranas celulares aumenta;
• Formam-se coágulos sanguíneos biliares.

Nesta fase pode aparecer o seguinte:

• microabscessos;
• inflamação;
• rosetas hepáticas;
• infartos biliares.

A forma mais perigosa é persistente. Ocorre numa fase posterior, após meses e anos de doença. Neste caso, as alterações patológicas tornam-se irreversíveis e desenvolvem:

• forma biliar de fibrose;
• cirrose biliar.

Formas avançadas de síndrome colestática podem causar complicações graves, como:

1. Sangramento interno.
2. "Cegueira noturna."
3. Osteoporose.
4. Cirrose do fígado.
5. Insuficiência hepática.

Sinais e sintomas de colestase

O excesso de bile causado pela colestase provoca o aparecimento de patologia funcional do fígado e dos órgãos internos do corpo, que se expressa nas manifestações laboratoriais e clínicas dessa síndrome.

Em condições laboratoriais, são detectados os seguintes marcadores de colestase, geralmente associados a alterações na estrutura do sangue:

1. Aumento dos níveis de colesterol.
2. Aumento do nível de bilirrubina.
3. Aumento da atividade da fosfatase alcalina.
4. Aumento dos níveis de ácidos biliares.
5. Aumento dos níveis de cobre.
6. Abundância de urobilinogênio na urina.

Os métodos padrão de pesquisa bioquímica permitem identificar sinais apenas nos estágios mais avançados da doença, quando o nível de entrada da bile diminui em mais de 20%. Ao mesmo tempo, é importante considerar as alterações identificadas em sua totalidade, pois sua interpretação isolada pode ocasionar um diagnóstico errôneo.

Os sintomas clínicos, dependendo da forma da doença, podem variar de latentes a pronunciados. A gravidade de certos sintomas é determinada por três fatores:

1. Excesso de bile no sangue e nos tecidos.
2. Deficiência biliar nos intestinos.
3. Efeitos tóxicos da massa biliar nos canais e células do fígado.

Independentemente da forma da colestase, os sintomas e sinais da doença são de caráter clínico geral:

1. A ocorrência de coceira na pele.
2. Mudanças na cor da urina e das fezes (fezes claras, urina cor de cerveja).
3. Aumento do tamanho do fígado.
4. Colestase da vesícula biliar (colecistite).
5. Cólica biliar.
6. Constipação.
7. Amargura na boca.
8. Icterícia.

A colestase crônica pode causar danos orgânicos ao tecido ósseo (osteodistrofia hepática), o que leva à fragilidade óssea mesmo com lesões leves.

Métodos para diagnosticar colestase

Os sinais da síndrome colestática são identificados com base nos seguintes dados:

• histórico médico;
• palpação;
• sintomas característicos da doença detectados como resultado de testes.

Na colestase, os sintomas da doença serão indicados por:

• fosfatase alcalina;

A palpação é realizada sentindo a área do fígado para determinar:

• volume;
• densidade;
• dor.

O exame ultrassonográfico permite estabelecer a estagnação da bile nos canais, e a colanginografia revela a dilatação das vias biliares. A localização do dano tecidual é determinada por colecintilografia, onde é utilizado ácido iminodiacético marcado com tecnécio.
Foto: Diagnóstico diferencial Descartada a possibilidade de colestase extra-hepática, pode-se realizar biópsia hepática para estabelecer a forma intra-hepática da doença.

Tratamento da colestase

Se houver a menor suspeita de doença, o paciente deve procurar imediatamente um gastroenterologista, que prescreverá dieta e tratamento.

Doença caracterizada por uma diminuição no fluxo de bile para o duodeno. Esta doença do trato gastrointestinal pode surgir como resultado de vários distúrbios no corpo e por isso muitos médicos usam o termo “síndrome de colestase”.

Que doenças levam à colestase?

Todas as doenças causais que levam à colestase podem ser divididas em dois grandes grupos. Os primeiros são aqueles associados à violação da secreção adequada da bile (álcool e lesões tóxicas, hepatites virais, etc.). O segundo grupo está associado ao fluxo biliar prejudicado (cirrose biliar primária, atresia biliar e outros).

Dois tipos

Colestase - o que é isso? Redução ou cessação absoluta da secreção biliar. A área onde há obstáculo à secreção da bile fica entre o fígado. A bile não entra no intestino, mas o fígado continua a produzir bilirrubina, que entra na corrente sanguínea. Existem dois tipos principais: colestase intra-hepática e extra-hepática. As razões para o primeiro podem ser:

• doenças endócrinas;
• distúrbios metabólicos;
• hepatite;
• intoxicação hepática devido ao uso prolongado de medicamentos;
• distúrbios genéticos;
• As mulheres têm níveis hormonais alterados durante a gravidez.

Colestase extra-hepática – o que é? Isso também é uma violação do fluxo de bile, mas como resultado de obstáculos mecânicos:

• estreitamento dos ductos biliares;
• cálculos biliares;
• doenças tumorais do pâncreas, vias biliares;
• pancreatite.

Sinais de colestase

O principal sintoma é a coceira na pele, especialmente perceptível à noite e à noite. Portanto, os pacientes com colestase são frequentemente agressivos e irritáveis. Além disso, os principais sintomas são o escurecimento da urina e o aumento do tamanho do fígado. Acontece que os pacientes reclamam de dores nas articulações. Colestase crônica - o que é isso? Uma doença prolongada é marcada pela pigmentação devido ao acúmulo de grandes quantidades de melanina na pele. O colesterol pode acumular-se sob a pele e formar xantomas perto das glândulas mamárias, ao redor dos olhos, nas palmas das mãos e nas costas.

Como tratar?

Tendo compreendido os sintomas pelos quais a colestase se manifesta (já vimos o que é), agora vamos descobrir como tratá-la. A dieta é o principal. O paciente deve começar a monitorar a quantidade de gorduras neutras e animais consumidas (até quarenta gramas por dia). Você precisa começar a ler os rótulos dos alimentos que contêm essas gorduras e, com base nisso, formular uma dieta saudável. Recomenda-se limitar os alimentos fritos e eliminar completamente o álcool, os alimentos enlatados, o café e os alimentos defumados. Além de seguir uma dieta alimentar, é necessário fazer um tratamento medicamentoso, que será prescrito por um médico dependendo das características e do grau de gravidade da doença. O tratamento baseia-se na administração de hepatoprotetores que protegem todas as células do fígado e promovem o livre fluxo da bile. A coceira na pele é tratada com medicamentos à base de colestiramina. Como é tratada a colestase extra-hepática? Basicamente, esta é uma intervenção cirúrgica.

A colestase intra-hepática (CI) pode se desenvolver ao nível dos hepatócitos ou dos ductos biliares intra-hepáticos. Conseqüentemente, distinguem-se a CV causada por danos aos hepatócitos e canais e a CV associada a danos aos ductos.

A etiologia e patogênese da CV são diversas. A colestase hepatocelular e canalicular pode ser causada por danos hepáticos virais, alcoólicos, medicamentosos, tóxicos, insuficiência cardíaca congestiva, distúrbios metabólicos endógenos (colestase da gravidez, fibrose cística, deficiência de alfa-1-antitripsina, etc.). A colestase extralobular (ductular) é característica da cirrose biliar primária e da colangite esclerosante primária, cuja etiologia é desconhecida, bem como de algumas outras doenças de causas conhecidas, por exemplo, colangite esclerosante secundária.

Na colestase hepatocelular e canalicular, os sistemas de transporte de membrana são predominantemente afetados, e a colestase extralobular é caracterizada por danos ao epitélio dos ductos biliares. A VH é caracterizada pela entrada no sangue e, portanto, nos tecidos, de vários componentes da bile, principalmente ácidos biliares, e sua deficiência ou ausência no lúmen do duodeno e em outras partes do intestino. Na colestase, uma concentração excessiva de componentes biliares no fígado e nos tecidos corporais causa processos patológicos hepáticos e sistêmicos que determinam as correspondentes manifestações clínicas e laboratoriais da doença.

A formação dos sintomas clínicos é baseada em três fatores:
- fluxo excessivo de bile no sangue e nos tecidos;
- diminuição da quantidade ou ausência de bile nos intestinos;
- o efeito dos componentes biliares e seus metabólitos tóxicos nas células e túbulos do fígado.

• Quadro clínico

Os sintomas característicos da colestase, incluindo HV, são: prurido cutâneo, icterícia, xantomas, xantelasmas, fezes acólicas, urina marrom escura. A gravidade dos sintomas da HV depende da doença subjacente, da função excretora prejudicada dos hepatócitos e da insuficiência hepatocelular.

A coceira na pele geralmente precede o aparecimento da icterícia.

À CV, somam-se sintomas associados à falta de bile na luz intestinal e à absorção prejudicada de gordura (esteatorreia, perda de peso, deficiência de vitaminas lipossolúveis).

Na colestase de longa duração, são detectados naturalmente: deficiência de vitamina D (ossalgia, miopatia proximal, osteoporose, às vezes osteomalácia), vitamina E (fraqueza muscular, ataxia cerebelar), vitamina K (síndrome hemorrágica, hipoprotrombinemia), vitamina A ( “cegueira noturna”, hiperqueratose cutânea, xeroftalmia, ceratomalácia). Com a formação da cirrose biliar do fígado, somam-se sinais de hipertensão biliar (flatulência persistente, ascite, esplenomegalia) e insuficiência celular hepática (perda de peso, atrofia muscular, hipoalbuminemia, etc.). Os sinais laboratoriais característicos de VC incluem: um aumento na fosfatase alcalina (ALP) e gama-glutamina transpeptidase (GGTP) no sangue para três ou mais normas, bem como um aumento no colesterol no sangue (acima de uma norma e meia), ácidos biliares ( até uma norma e meia e acima) e alguns outros marcadores (leucina aminopeptidase, etc.) que possuem certo valor diagnóstico.

O nível de transaminases geralmente é elevado, mas, via de regra, é inferior aos níveis das enzimas da colestase, e somente com a colestase de progressão rápida os níveis de AST e ALT aumentam acentuadamente, especialmente na síndrome obstrutiva extra-hepática.

Um sinal laboratorial importante, mas não obrigatório, do CC é o aumento do nível de bilirrubina conjugada, colesterol e seus derivados.

Os sintomas associados à retenção lipídica no corpo incluem xantomas na pele, em órgãos internos, inclusive nas membranas dos troncos nervosos com manifestações de polineuropatia.

Antes de diagnosticar doenças em que a CV se manifesta, é necessário excluir a colestase extra-hepática, que também pode ocorrer por muito tempo sob o disfarce de CV.

A colestase extra-hepática apresenta os seguintes sinais característicos: dilatação supraestenótica dos ductos, detectada na ultrassonografia, e bloqueio dos ductos (coledocolitíase, estenose, etc.), detectado pela colangiografia retrógrada endoscópica (ERCH).

VCh ao nível dos hepatócitos, canalículos e até ductos biliares extralobulares são essencialmente indistinguíveis clinicamente, uma vez que o trato biliar intra-hepático é um sistema contínuo e, portanto, qualquer processo patológico ao nível do fígado, incluindo aqueles que afetam os hepatócitos, pode ser acompanhado por colestase. A colestase hepatocelular se desenvolve tanto na hepatite aguda quanto na crônica de etiologia viral, alcoólica, medicamentosa e tóxica, na cirrose hepática, bem como nas doenças hepáticas não inflamatórias (amiloidose, sarcoidose, etc.).

• Estudos confirmando VX

VH na cirrose biliar primária (PBC):
1. Aumentar o nível de fosfatase alcalina para cinco ou mais normas. A origem hepática da ALP é confirmada por um aumento simultâneo da GGT, especialmente na fase inicial.
2. O conteúdo de ALT e AST aumenta em menor grau que ALP e GGTP.
3. Os níveis séricos de albumina permanecem normais até o desenvolvimento de cirrose em estágio avançado.
4. Alto nível de anticorpos antimitocondriais M2.
5. Um aumento natural de Ig M e colesterol no soro sanguíneo.
6. O exame histológico de uma biópsia hepática revela sinais de colestase. Fibrose septal, infiltrados histiolinfocíticos.
   Proliferação de reticuloendoteliócitos estrelados e sua transformação em fibroblastos.

Colangite esclerosante primária:
1. Sinais laboratoriais e clínicos de colestase.
2. Falta de anticorpos antimitocondriais.
3. A ultrassonografia pode excluir outros sinais de colestase.
4. Com ERCG - estreitamento dos ductos intra-hepáticos em forma de “rosário”.
5. Retossigmoscopia com biópsia direcionada do reto para estabelecer uma possível conexão com colite ulcerosa.

Tabela 1. Abordagens patogenéticas para terapia medicamentosa para HV

VH de gestantes:
1. Sinais laboratoriais e clínicos de colestase (desvios típicos da norma).
2. Exame clínico de sangue: leucocitose neutrofílica, anemia macrocítica e hemolítica, aumento da VHS.
3. Estudos bioquímicos: aumento da amilase sanguínea e do ácido úrico.

Independentemente da etiologia e da nosologia do ducto biliar crônico, a presença constante de excesso de bile nos hepatócitos e canalículos leva à necrose dos hepatócitos e ao desenvolvimento de insuficiência celular hepática. Se a colestase for observada por três a cinco anos, a cirrose hepática se desenvolve com o desenvolvimento de ascite, edema e encefalopatia hepática. A gravidade e gravidade dos sintomas clínicos na HV são extremamente variáveis. Mas quase sempre o processo progride se a causa que causou seu desenvolvimento não for eliminada - por exemplo, remédios, álcool, vírus, bactérias, etc.

• Tratamento medicamentoso

O tratamento utiliza quaisquer medicamentos que afetem a etiologia e patogênese da doença, se possível; Também estão sendo feitas tentativas de exercer um efeito medicinal sobre os sintomas individuais, por exemplo, para eliminar a deficiência de vitaminas, melhorar os processos de digestão e absorção, etc. No entanto, para cada paciente específico, apenas a terapia medicamentosa de base patogenética deve ser usada.

• Breves características de alguns medicamentos utilizados no câncer crônico

1. Ademetionina-1,4-butanodissulfonato (S-ademetionina, heptal)- uma substância biológica que faz parte dos tecidos e fluidos do corpo e participa de reações de transmetilação. Possui atividade antidepressiva e hepatoprotetora.

Durante duas a três semanas, é aconselhável usar 5-10 ml (400-800 mg) por via intravenosa ou intramuscular diariamente e depois tomar 400 mg por via oral (um comprimido) duas a quatro vezes ao dia com o estômago vazio.

Um curso de tratamento. Para doenças crónicas agudas, um mês e meio a dois meses; para doenças crónicas, tendo em conta a eficácia.

2. Ácido ursodeoxicólico (UDCA)- tem um efeito positivo versátil no sistema hepatobiliar em caso de colelitíase crônica e colelitíase. O UDCA é absorvido no reto. Quando administrado por via oral de forma sistemática (10 mg/kg por dia), é incluído na circulação entero-hepática, garantindo a normalização das funções formadoras de bile e excretoras do fígado. O medicamento mais utilizado é o ursofalk, prescrito por via oral para HV na dose de 250 mg duas a três vezes ao dia por um longo período. Possível combinação com heptal.

3. Rifampicina (rifadin, rifaren, etc.)— a base do seu efeito positivo na hipertensão crónica é a indução de enzimas hepáticas microssomais. A droga causa vários efeitos colaterais (náuseas, vômitos, diarréia, dor de cabeça, etc.)

O efeito do uso de medicamentos usados ​​para hipertensão crônica geralmente é avaliado pelos pacientes pela forma como afetam o prurido (sua gravidade geralmente diminui após alguns dias, mas o prurido só desaparece após um a dois meses do início do tratamento. Os médicos avaliam o efeito, além disso, de acordo com parâmetros clínicos e laboratoriais (fosfatase alcalina, GGTP, níveis de colesterol, etc.).

Sobre a fisiopatologia da colestase

Como você sabe, a bile é um fluido isosmótico composto por água, eletrólitos, substâncias orgânicas (ácidos e sais biliares, colesterol, bilirrubina conjugada, citocinas, eicosanóides e outras substâncias) e metais, em particular cobre. A quantidade total de bile secretada pelo fígado por dia é em média de 600 ml. Os principais componentes orgânicos da bile são os ácidos biliares, provenientes de duas fontes:

• os ácidos biliares primários (cólico e quenodesoxicólico) são sintetizados a partir do colesterol nos hepatócitos;
• os ácidos biliares secundários (desoxicólicos, litocólicos) são formados a partir de ácidos biliares primários no intestino sob a influência de bactérias que colonizam predominantemente as seções iniciais do intestino grosso. Os ácidos biliares terciários (sulfolithocólico, ursodeoxicólico) também podem ser formados no fígado e nos intestinos, que, assim como os secundários, participam da circulação entero-hepática.

A formação da bile ocorre em três etapas: 1) captação de seus componentes do sangue ao nível da membrana basolateral; 2) metabolismo, bem como síntese de novos componentes e seu transporte no citoplasma dos hepatócitos; 3) sua liberação através da membrana canalicular (biliar) nos canalículos biliares.

Em condições fisiológicas, o transporte dos ácidos biliares do plasma para os hepatócitos é realizado devido à presença de K+-Na+-ATPase nas membranas basolaterais. O transporte intracelular de ácidos biliares da membrana basolateral para a membrana canalicular do hepatócito é realizado por proteínas citosólicas.

A liberação de componentes biliares do citoplasma dos hepatócitos para o lúmen dos canais contra um gradiente de concentração é realizada por proteínas de transporte dependentes de ATP, que são sintetizadas nos hepatócitos junto com a fosfatase alcalina (ALP). Como resultado do funcionamento desses sistemas de transporte, os ácidos biliares e seus sais entram nos canais, bem como uma série de substâncias osmoticamente ativas (glutationa, bicarbonatos), que garantem o fluxo de água para os canais ao longo do gradiente osmótico do sinusóides. O fluxo da bile através do sistema de dutos depende da taxa de formação da bile. Dos canalículos, a bile entra nos ductos biliares através dos canalículos intercalares de Hering, que, conectando-se entre si, formam o ducto biliar intralobular e depois o ducto biliar comum. O epitélio ductal secreta bicarbonatos e água, formando assim a composição final da bile que flui através do ducto biliar extra-hepático (cólédoco) para o duodeno.

O conceito de “colestase” reflete a condição patológica do corpo em que há violação da excreção (remoção de produtos finais metabólicos), descarga, síntese ou entrada da bile no duodeno. Esta enzima está envolvida na digestão das gorduras que entram no trato gastrointestinal junto com os alimentos. Os hepatócitos são responsáveis ​​pela produção da bile – células do fígado que filtram o sangue proveniente do pâncreas, estômago e intestinos. Se a síntese desta enzima for interrompida, desenvolve-se colestase.

Causas

A colestase não é apenas um problema de síntese biliar. As causas da patologia são alterações na composição e interrupção da excreção dessa enzima do fígado através dos ductos biliares extra-hepáticos e intra-hepáticos. O fluxo biliar pode diminuir parcialmente ou parar completamente. Em qualquer caso, desenvolve-se colestase. Dependendo da localização do distúrbio do fluxo biliar, a patologia é dividida em intra-hepática e extra-hepática. As causas deste último são as seguintes doenças:

• hepatite viral;
• infecções intrauterinas;
• intoxicação alcoólica;
• hipotireoidismo;
• doenças cromossômicas;
• danos hepáticos tóxicos e medicamentosos;
• sepse;
• intoxicação por venenos ou metais pesados;
• sarcoidose, amiloidose e outras granulomatose;
• insuficiência cardíaca congestiva;
• perturbação da microflora intestinal;
• cirrose hepática;
• fibrose cística, deficiência de alfa1-antitripsina, galactosemia (conversão prejudicada de galactose em glicose).

Se houver problemas com a permeabilidade dos ductos biliares, é diagnosticado colestase extra-hepática. A patologia pode se desenvolver como resultado de:

Classificação

De acordo com a classificação principal, a colestase (síndrome colestática) é dividida em dois tipos: intra-hepática e extra-hepática. Este último está associado a uma violação da formação da bile e à sua entrada nos capilares biliares. A colestase intra-hepática se desenvolve devido a processos patológicos no fígado e é dividida nos seguintes tipos:

• Clínico. Associado à retenção de componentes formadores de bile contidos no sangue.
• Funcional. Ela se desenvolve quando o nível de fluido hepático produzido e o fluxo canalicular biliar diminuem.
• Morfológico. É observado quando a bile se acumula nos hepatócitos e nos ductos hepáticos.

A colestase intra-hepática, dependendo dos ductos afetados, pode ser interlobular ou intralobular. Dependendo se o paciente apresenta icterícia, a colestase é dividida em ictérica e anictérica. De acordo com a gravidade dos sintomas, a doença pode ser aguda (os sintomas surgem repentinamente) ou crônica (o quadro clínico é fraco). De acordo com outra classificação, Dependendo da causa da colestase, acontece:

• Total. Causa a cessação completa da absorção da bile no duodeno.
• Dissociativo. Com esse tipo de síndrome colestática, diminui a secreção de alguns componentes biliares: fosfolipídios, colesterol, ácidos biliares.
• Parcial. Esta forma de colestase é acompanhada por uma diminuição no volume de bile secretada.

Sintomas

Os sinais de colestase, independentemente de suas diversas formas, na maioria dos pacientes são de natureza clínica geral. A doença é caracterizada por coceira na pele e xantoma - tubérculos nas grandes articulações. Devido ao aumento dos níveis de bilirrubina, uma pessoa desenvolve icterícia. No contexto de tal imagem Na colestase, vários sintomas são observados:

• fezes leves;
• mudança na cor da urina para escura;
• cólica;
• constipação;
• amargura na boca;
• fraqueza geral;
• temperatura elevada;
• dor de cabeça;
• diminuição da pressão arterial;
• dor muscular;
• sonolência, aumento da fadiga;
• deficiência visual;
• aumento da frequência cardíaca;
• náusea, vômito;
• azia, arrotos.

Colestase intra-hepática

Os sintomas desta forma de síndrome colestática estão associados a uma quantidade excessiva de bile no sangue e nos tecidos e a um volume insuficiente nos intestinos. Certos sinais dependem da doença que levou à colestase. Os sintomas mais comuns da doença intra-hepática são:

• escurecimento da urina;
• desconforto e dor no peito à direita;
• coceira na pele, que se intensifica à noite e após exposição à água morna;
• fígado aumentado;
• disfunção intestinal;
• fezes descoloridas e com odor desagradável;
• esteatorreia - presença de depósitos de gordura nas fezes;
• perda de peso;
• icterícia.

Extra-hepático

Este tipo de síndrome colestática é provocada pela obstrução das vias biliares. Seus sintomas não diferem do quadro clínico da forma intra-hepática, são eles:

• fraqueza muscular;
• esteatorreia;
• coceira na pele;
• hipovitaminose;
• perda de peso;
• hiperpigmentação da pele;
• acholia kala (torna-se de cor clara);
• xantomas;
• deficiência visual, “cegueira noturna” por falta de vitamina A;
• fraturas por deficiência de vitamina D;
• icterícia.

Complicações

Se a doença durar muito tempo, pode levar à formação de cálculos na vesícula biliar e em seus dutos. Neste contexto, a colangite bacteriana está frequentemente associada. Esta é uma doença em que os ductos biliares ficam inflamados. Manifesta-se por febre com calafrios, icterícia e dor no hipocôndrio direito. A lista de complicações perigosas da síndrome colestática inclui as seguintes doenças:

• cirrose hepática;
• osteoporose;
• hemeralopia (cegueira noturna);
• insuficiência hepática;
• sangramento devido à deficiência de vitamina K.

Diagnóstico

A síndrome de colestase é diagnosticada através do exame do paciente, estudos laboratoriais e instrumentais. Alguns pacientes podem necessitar de consulta com especialistas relacionados. Ao examinar um paciente, os seguintes sinais permitem ao médico suspeitar de colestase hepática:

• coçar a pele;
• presença de xantoma;
• aumento no tamanho do fígado;
• amarelecimento da pele, esclera e membranas mucosas.

Para exames laboratoriais, são retirados sangue e urina do paciente. São realizadas análises bioquímicas gerais e detalhadas. Além disso, são realizados exames de fígado e verificada a coagulação do sangue. A colestase da vesícula biliar pode ser determinada pelos resultados dos testes. Familiarize-se com a diferença entre os indicadores normais e os observados em pessoas com esta patologia:

Para identificar alterações patológicas em órgãos internos, são prescritos ao paciente diversos exames instrumentais. Os seguintes métodos ajudam a confirmar o diagnóstico de colestase:

1. Ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC). Esses estudos revelam processos patológicos no fígado, vesícula biliar e ductos intra-hepáticos e extra-hepáticos.
2. Colangiografia percutânea trans-hepática. É realizado por punção cega do fígado para examinar os ductos biliares e identificar violações de sua patência.
3. Exame ultrassonográfico (ultrassom) da cavidade abdominal. Este procedimento é necessário para identificar hepatomegalia, obstrução das vias biliares extra-hepáticas e patologia da vesícula biliar.
4. Colangiopancreatografia retrógrada. Durante esse procedimento, um agente de contraste é injetado através do duodeno nas vias biliares, o que ajuda a identificar a localização do processo patológico.
5. Biópsia hepática. Este estudo estabelece a forma intra-hepática da síndrome colestática.

Tratamento da colestase

A doença requer uma abordagem integrada ao tratamento. A base é a terapia etiotrópica que visa eliminar a causa da doença. Dependendo da etiologia da colestase, o médico pode prescrever os seguintes procedimentos:

• remoção de pedras;
• ressecção tumoral;
• desparasitação.

O ácido ursodeoxicólico (Ursosan) é frequentemente usado no regime de tratamento padrão. É prescrito para cirrose biliar, alcoolismo, colangite esclerosante. Para limpar o sangue de toxinas e aliviar a coceira do paciente, ele é prescrito:

• plasmaférese (purificação do sangue com separação de plasma) ou hemossorção (purificação do sangue extrarrenal);
• tomar medicamentos antagonistas de opioides, colestiramina ou colestipol.

Porque a síndrome colestática causa deficiência de vitaminasA,E,D eK e cálcio, o paciente recebe prescrição na forma de medicamentos. Se a causa da doença for uma obstrução no fluxo biliar, o tratamento consiste em intervenção cirúrgica ou endoscópica. Independentemente do método de tratamento, é prescrita ao paciente dietoterapia, necessária para aliviar o quadro e melhorar o funcionamento do aparelho digestivo.

Tratamento medicamentoso

A maioria dos pacientes com síndrome colestática recebe ácido ursodeoxicólico. Está contido nas preparações Ursohol e Ursosan. Este último está disponível em cápsulas brancas. Eles contêm pó branco em seu interior. Ursosan realiza as seguintes ações:

• coleolítico;
• colerético;
• hipolipemiante;
• imunomodulador;
• hepatoprotetor.

Ursosan é utilizado no tratamento de colelitíase não complicada, hepatite aguda, cirrose biliar do fígado e suas lesões tóxicas, atresia (obstrução congênita) dos ductos biliares intra-hepáticos. A vantagem do medicamento é a rápida absorção e a excreção igualmente fácil. Todos os dias você precisa tomar 10-15 mg de Ursosan por 1 kg de peso corporal. Depois de tomar o comprimido, podem ocorrer náuseas, vômitos, prisão de ventre, alergias, alopecia ou diarréia e exacerbação da psoríase. Contra-indicações ao uso deste produto:

• hepatite Cronica;
• pancreatite;
• gravidez, lactação;
• doenças das vias biliares;
• insuficiência hepática;
• obturação (entupimento) do trato biliar.

Em caso de sangramento, o medicamento Vikasol (vitamina K) é usado para estancá-lo. Dosagem – até 10 mg 1 vez ao longo do dia. O gluconato de cálcio ajuda a aliviar a dor óssea. Sua dose é determinada na proporção de 15 mg por 1 kg de peso corporal do paciente. É dissolvido em 500 ml de glicose a 5% e depois administrado por via intravenosa. O procedimento é realizado diariamente durante uma semana.

Para eliminar a inflamação, são prescritos glicocorticosteróides, como Solu-Medrol, Metipred, Medrol. Este último medicamento contém metilprednisolona, ​​uma substância que tem os seguintes efeitos:

• anti-inflamatório;
• imunossupressor;
• antialérgico.

Para a síndrome colestática, Medrol é usado para aliviar os sintomas de alergia. Para isso, é necessário tomar de 4 a 48 mg do medicamento por dia. É melhor estudar as contra-indicações e possíveis efeitos colaterais do uso do Medrol em suas instruções detalhadas, pois são apresentados em uma grande lista. A vantagem da droga é sua ação rápida.

Para restaurar e proteger as células do fígado, o médico prescreve hepatoprotetores. Um exemplo de tais drogas é o Heptral. No início do tratamento, é administrado por via intramuscular na dose de 400 mg ou por via intravenosa na dose de 8-10 ml durante 2 semanas. Posteriormente, o médico transfere o paciente para tomar comprimidos de 400 mg por dia. O curso dura de 2 a 2,5 meses. Drogas como:

• Rifampicina – 150-300 mg por dia, mas não mais que 600 mg;
• Colestiramina – 4 vezes ao dia, 4 g;
• Sertralina – 50-100 mg 1 vez ao dia;
• Naltrexona – 500 mg por dia.

Dieta

Todos os alimentos permitidos devem ser cozidos, cozidos, assados ​​ou cozidos no vapor. Este tratamento suave ajuda a reduzir a carga no trato digestivo. Os pratos devem estar quentes - nem quentes nem frios. Você precisa comer de 5 a 6 vezes ao dia em pequenas porções. Os seguintes alimentos e pratos são permitidos::

• 1 ovo por dia;
• legumes cozidos e assados;
• carne bovina, vitela, frango, peru;
• sopas de caldo de legumes;
• compotas, sucos de frutas, sucos;
• kefir, queijo cottage, queijo, creme de leite;
• biscoitos, pão seco, pão branco seco;
• peixe magro;
• massa de trigo duro;
• trigo sarraceno, milho, mingau de arroz.

Os alimentos proibidos para a colestase incluem carnes gordurosas, como porco e cordeiro, e peixes, incluindo esturjão, bagre e beluga. É necessário excluir da dieta alimentos enlatados e salgadinhos em conserva. Também você precisa desistir de alimentos e pratos como:

• sorvetes, chocolate, cremes;
• sopas gordurosas;
• café, cacau, refrigerante;
• leite integral, leite fermentado cozido, natas;
• salo;
• álcool;
• rabanete, rabanete, espinafre, cebola;
• caviar;
• carnes defumadas;
• molhos, maionese.

Cirurgia

A principal indicação da cirurgia é a ineficácia da terapia medicamentosa. Se a colestase intra-hepática progredir, o único tratamento eficaz é o transplante de fígado. Para a síndrome colestática extra-hepática, os médicos realizam os seguintes tipos de operações:

• Colecistectomia. Esta é uma operação para remover a vesícula biliar.
• Papilectomia. Durante esta operação, o orifício do ducto biliar que leva ao duodeno - a grande papila duodenal - é removido.
• Dilatação da estenose. O objetivo desta operação é alargar a área estreitada do ducto biliar extra-hepático. Para fazer isso, suas paredes são perfuradas com um cilindro de ar.
• Dissecção da estenose. Envolve a ressecção de parte do ducto biliar e a realização de sua cirurgia plástica.
• Stent. Outra operação para expandir a área estreitada do ducto biliar, mas com nitinol (uma liga de titânio e níquel) ou estruturas plásticas.
• Terapia fotodinâmica. Indicado para tumores benignos que comprimem as vias biliares extra-hepáticas. A essência do procedimento é a introdução de um fotossensibilizador no tumor. Isso ajuda a reduzir o tamanho do tumor e a aliviar a compressão do ducto.

Tratamento tradicional

Você não pode confiar totalmente em métodos não tradicionais para o tratamento da colestase. Eles atuam apenas como complemento à terapia medicamentosa prescrita por um médico. Se um especialista permitir, então para a síndrome colestática você pode usar as seguintes receitas populares:

• Misture 10 g de folhas de urtiga e 20 g de roseira brava. Moa os ingredientes no liquidificador. Para 200 g de água fervente, tome 1 colher de sopa. eu. mistura de ervas. Ferva o produto em banho-maria por 10 a 20 minutos. Enrole e deixe o caldo esfriar. Tomar 50 ml do produto diariamente meia hora antes das refeições.
• Seque os brincos de bordo verde e triture-os até virar pó. Todos os dias tome 0,5 colher de chá. até 3 vezes. Tempo de consumo: 20 minutos antes das refeições.
• Prepare proporções iguais de celidônia, cinquefoil, erva-cidreira e folhas de hortelã. Moa as ervas e depois cerca de 1 colher de sopa. eu. despeje 200 ml de água fervida na mistura. Leve o líquido para ferver, retire para local escuro até esfriar. Beba 300 ml todas as manhãs. Depois de meia hora você pode tomar café da manhã.

Prevenção

A principal medida para prevenir o desenvolvimento da síndrome colestática é o tratamento oportuno de doenças relacionadas ao fígado e outras patologias gastrointestinais. É importante aderir a uma alimentação adequada: não comer fast food, não abusar do álcool, não comer alimentos fritos, gordurosos, em conserva e condimentados. Outras medidas preventivas incluem o seguinte:

• deixar de fumar;
• estilo de vida ativo;
• fazer exames preventivos com um terapeuta todos os anos (se houver risco de desenvolver colestase).

Vídeo

Para cotação: Kan V.K. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES COM SÍNDROME DE COLESTASE // Câncer de mama. 1998. Nº 7. Pág. 8

Qualquer processo patológico no fígado pode ser acompanhado de colestase. A colestase extra-hepática se desenvolve com obstrução mecânica dos ductos biliares. Se a causa primária da colestase for conhecida, o tratamento etiológico é possível. Está indicada a correção da dieta, caso haja desenvolvimento de hipovitaminose, é realizada terapia de reposição; em muitos casos de colestase não obstrutiva, o medicamento de escolha é o ácido ursodeoxicólico. É necessária atenção especial no tratamento do prurido cutâneo, que piora significativamente a qualidade de vida dos pacientes (até a tentativa de suicídio).

Qualquer processo patológico no fígado pode ser acompanhado de colestase. A colestase extra-hepática se desenvolve com obstrução mecânica dos ductos biliares. Se a causa primária da colestase for conhecida, o tratamento etiológico é possível. Está indicada a correção da dieta, caso haja desenvolvimento de hipovitaminose, é realizada terapia de reposição; em muitos casos de colestase não obstrutiva, o medicamento de escolha é o ácido ursodesoxicólico. É necessária atenção especial no tratamento do prurido cutâneo, que prejudica significativamente a qualidade de vida.doente (até tentativas de suicídio).

Qualquer processo anormal no fígado pode ser acompanhado de colestase. A colestase extra-hepática resulta da obstrução mecânica dos ductos biliares. Se a causa subjacente da colestase for conhecida, o tratamento etiológico é possível. As dietas devem ser corrigidas; a terapia de substituição é realizada se ocorrer hipovitaminose; o ácido ursodeoxicólico é a droga de escolha na colestase não obstrutiva. Deve ser dada especial atenção ao tratamento da comichão que deteriora significativamente a qualidade de vida dos pacientes (resultando mesmo em tentativas de suicídio).

VC. Kan - Clínica de Terapia e Doenças Ocupacionais da Academia Médica de Moscou em homenagem. ELES. Sechenov

V.K.Kan - Clínica de terapêutica de doenças ocupacionais, I.M. Academia Médica Sechenov de Moscou

Síndrome de colestase

Definição

A colestase é uma diminuição no fluxo de bile para o duodeno devido a uma violação de sua formação, excreção e/ou excreção. O processo patológico pode estar localizado em qualquer área, desde a membrana sinusoidal do hepatócito até a papila duodenal.
Na colestase, ocorre diminuição do fluxo canalicular da bile, excreção hepática de água e/ou ânions orgânicos (bilirrubina, ácidos biliares), acúmulo de bile nos hepatócitos e no trato biliar, retenção de componentes biliares no sangue (ácidos biliares, lipídios, bilirrubina) são observados. A colestase prolongada (durante meses ou anos) leva ao desenvolvimento de cirrose biliar.

Classificação

A colestase é dividida em extra ou intra-hepática, aguda ou crônica, ictérica ou anictérica.
A colestase extra-hepática se desenvolve com obstrução mecânica dos principais ductos extra-hepáticos ou intra-hepáticos principais. A causa mais comum de colestase extra-hepática são cálculos biliares comuns.
A colestase intra-hepática se desenvolve na ausência de obstrução dos principais ductos biliares (o que é confirmado pela colangiografia). Qualquer processo patológico no fígado (com danos aos hepatócitos e/ou canalículos biliares) pode ser acompanhado por colestase (hepatocelular ou tubular). Em alguns casos, os fatores etiológicos da lesão hepática colestática são conhecidos (drogas, vírus, álcool), em outros não (cirrose biliar primária - CBP, colangite esclerosante primária - CEP).
Em várias doenças (colangite esclerosante, histiocitose X), os ductos extra e intra-hepáticos são afetados.

Patogênese

A formação da bile inclui uma série de processos de transporte dependentes de energia: a captura dos componentes biliares (ácidos biliares, outros íons orgânicos e inorgânicos), sua transferência através da membrana sinusoidal, dentro da célula, depois através da membrana canalicular para o capilar biliar . O transporte dos componentes biliares depende do funcionamento normal das proteínas de transporte incorporadas nas membranas sinusoidal e tubular (incluindo Na +, K + -ATPases, transportadores de ácidos biliares, ânions orgânicos, etc.).
O desenvolvimento da colestase baseia-se em distúrbios nos processos de transporte. Os mecanismos celulares da colestase incluem:
. interrupção da síntese de Na+ , K + -ATPases e proteínas de transporte ou suas funções sob a influência de uma série de fatores prejudiciais - ácidos biliares, mediadores inflamatórios (citocinas - fator de necrose tumoral, interleucina-1b, etc.), endotoxinas, estrogênios, drogas, etc. ,
. mudanças na composição lipídica/permeabilidade da membrana,
. violação da integridade das estruturas do citoesqueleto e túbulos (microfilamentos que determinam a motilidade dos túbulos).
Com a obstrução mecânica dos ductos principais, o principal significado no desenvolvimento da colestase é o aumento da pressão nos ductos biliares (a hipertensão biliar de mais de 15 a 25 cm de água leva à supressão da secreção biliar).
Colestase induzida por drogas

Tabela 1. Pontos de apoio no diagnóstico de colestase intra-hepática

Alguns ácidos biliares, que possuem propriedades tensoativas pronunciadas, acumulam-se durante a colestase e podem causar danos às células do fígado e aumentar a colestase. A toxicidade dos ácidos biliares depende do grau de sua lipofilicidade (e, consequentemente, de hidrofobicidade). Os hepatotóxicos incluem o ácido quenodesoxicólico (ácido biliar primário sintetizado no fígado a partir do colesterol), bem como os ácidos litocólico e desoxicólico (ácidos secundários formados no intestino a partir dos primários sob a influência de bactérias). O principal elo no desenvolvimento da necrose de hepatócitos é considerado o dano sob a influência dos ácidos biliares das membranas mitocondriais, o que leva à diminuição da síntese de ATP na célula, aumento da concentração intracelular de cálcio e estimulação de hidrolases dependentes de cálcio que danificam o citoesqueleto dos hepatócitos.
Tabela 2. Tratamento de coceira na pele

A influência dos ácidos biliares também está associada à apoptose dos hepatócitos - “morte celular programada” (há um aumento na concentração intracelular de magnésio com subsequente ativação de proteases-endonucleases nucleares semelhantes à tripsina dependentes de magnésio e degradação do DNA), também como expressão aberrante, normalmente não observada, de antígenos HLA classe I em hepatócitos, HLA classe II em células epiteliais do ducto biliar, o que pode ser um fator no desenvolvimento de reações autoimunes contra hepatócitos e ductos biliares.
O dano aos hepatócitos é reduzido pelo movimento das proteínas canaliculares transportadoras de ácidos biliares para a membrana sinusoidal, como resultado da mudança da polaridade do hepatócito e da direção do transporte dos ácidos biliares, e o acúmulo de ácidos biliares no citoplasma é evitado. .

Estudo morfológico

Na microscopia óptica do tecido hepático, as alterações morfológicas causadas diretamente pela colestase incluem bilirrubinostase nos hepatócitos, células de Kupffer, túbulos, bem como várias alterações inespecíficas: dilatação, fibrose dos tratos portais, proliferação de ductos (devido à influência mitogênica dos ácidos biliares ), degeneração em balão ("pinada") de hepatócitos (devido à presença de vesículas contendo bile), infiltração linfo-histiocítica, necrose de hepatócitos. Quando os ductos biliares interlobulares se rompem, são revelados acúmulos de bile. Todas essas alterações são inespecíficas e não dependem da etiologia da colestase.
Sinais morfológicos de colestase:

depósitos de bilirrubina em túbulos, hepatócitos, macrófagos

Mudanças:
- ductos biliares (proliferação,
- descamação epitelial, fibrose)
- tratos portais (esclerose)
- lóbulos
"Degeneração do cirro" dos hepatócitos
necrose focal e escalonada
infiltrados linfo-histiocíticos
depósitos de cobre
Na colestase extra-hepática, a proliferação dos ductos biliares e as alterações nos hepatócitos se desenvolvem 36 horas após a obstrução dos ductos biliares. Após cerca de 2 semanas, o grau de alterações no fígado não depende mais da duração da colestase.
Acumulações de leucócitos polimorfonucleares nos ductos biliares, bem como nos sinusóides, podem indicar colangite bacteriana ascendente.
Alterações na biópsia hepática nos estágios iniciais de algumas formas de colestase intra-hepática não obstrutiva podem estar ausentes - “colestase de alteração mínima”. Quando a colestase desaparece, as alterações morfológicas podem ser revertidas. Com colestase prolongada, forma-se cirrose biliar (pequena estrutura nodular).

Manifestações clínicas

As principais manifestações clínicas da colestase (aguda e crônica) são prurido cutâneo, icterícia e má absorção.

Sinais clínicos de colestase:
. icterícia
. fezes acólicas
. comichão na pele
. má absorção de gordura
esteatorreia
perda de peso
hipovitaminose
A ("cegueira noturna")
D (osteoporose, osteomalácia, cifose, fraturas)
E (fraqueza muscular, danos ao sistema nervoso - crianças)
K (síndrome hemorrágica)
. xantomas
. hiperpigmentação da pele
. colelitíase
. cirrose biliar (hipertensão portal, insuficiência hepática)
Prurido cutâneo e icterícia são observados com comprometimento significativo da função excretora dos hepatócitos (> 80%) e nem sempre são sinais precoces. A coceira piora significativamente a qualidade de vida dos pacientes (até a tentativa de suicídio). A sua natureza não é completamente clara. É provável que os compostos que causam coceira (pruritogênios) sejam sintetizados no fígado (isto é apoiado pelo desaparecimento da coceira na fase terminal da insuficiência hepática). Tradicionalmente, a coceira na pele está associada à retenção de ácidos biliares na pele e à irritação das terminações nervosas da derme e da epiderme. Ao mesmo tempo, não é possível identificar uma correlação direta entre a gravidade da coceira e o nível de ácidos biliares no soro. Os peptídeos opiáceos endógenos podem causar coceira agindo nos mecanismos centrais dos neurotransmissores (a confirmação indireta disso pode ser a redução ou desaparecimento da coceira ao usar antagonistas dos receptores opiáceos).
Os marcadores de colestase crônica são os xantomas (formações planas ou elevadas, moles, amarelas, geralmente ao redor dos olhos, bem como nas pregas palmares, sob as glândulas mamárias, no pescoço, tórax ou costas), refletindo a retenção de lipídios no corpo. Os xantomas tuberosos (na forma de tubérculos) são encontrados nas superfícies extensoras de grandes articulações, nádegas, em locais sujeitos a pressão, em cicatrizes. Bainhas de tendões, ossos e nervos periféricos podem ser afetados. Acumulações locais de células de xantoma são encontradas no fígado. A formação do xantoma é precedida por hipercolesterolemia acima de 450 mg/dL por 3 meses ou mais. Os xantomas podem sofrer desenvolvimento reverso quando os níveis de colesterol são reduzidos (eliminação da colestase, insuficiência das células hepáticas).
O conteúdo insuficiente de ácidos biliares no lúmen intestinal é acompanhado por absorção prejudicada de gordura, desenvolvimento de esteatorreia, perda de peso e deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, K, E). A gravidade da esteatorreia geralmente corresponde ao grau de icterícia. A cor das fezes é um indicador confiável de obstrução biliar (completa, intermitente, em resolução).
A deficiência de vitamina D é um dos elos da osteodistrofia hepática (na colestase crônica). Danos ósseos (osteoporose, menos comumente osteomalácia) podem se manifestar como dor intensa na coluna torácica ou lombar, fraturas espontâneas com trauma mínimo, especialmente nas costelas, e fraturas por compressão dos corpos vertebrais. A patologia do tecido ósseo é agravada pela absorção prejudicada de cálcio (ligação do cálcio às gorduras na luz intestinal, formação de sabões de cálcio). Além da vitamina D, muitos fatores participam da patogênese da osteoporose nas doenças hepáticas colestáticas crônicas: calcitonina, hormônio da paratireóide, hormônio do crescimento, hormônios sexuais, fatores externos (imobilidade, desnutrição, diminuição da massa muscular) e diminuição da proliferação de osteoblastos sob a influência da bilirrubina. A hipovitaminose D é agravada pela ingestão inadequada de vitamina D dos alimentos e pela exposição insuficiente ao sol.
Um reflexo da deficiência de vitamina K (necessária para a síntese dos fatores de coagulação no fígado) é a síndrome hemorrágica e a hipoprotrombinemia, que são rapidamente aliviadas com a administração parenteral de vitamina K.
As manifestações clínicas da deficiência de vitamina E são observadas principalmente em crianças e incluem ataxia cerebelar, polineuropatia periférica e degeneração da retina. Em pacientes adultos, os níveis de vitamina E estão sempre reduzidos quando os níveis séricos de bilirrubina são superiores a 100 µmol/l (6 mg/dl), mas não se desenvolvem síndromes neurológicas específicas. Quando as reservas hepáticas de vitamina A se esgotam, podem ocorrer distúrbios de adaptação ao escuro (“cegueira noturna”).
A colestase prolongada pode ser complicada pela formação de cálculos no sistema biliar. Na presença de cálculos ou após operações nas vias biliares, principalmente em pacientes com anastomoses hepático-intestinais, a colangite bacteriana está frequentemente associada (a tríade clássica consiste em dor no hipocôndrio direito, febre com calafrios, icterícia).

Com a formação da cirrose biliar, são detectados sinais de hipertensão portal e insuficiência hepatocelular. As características da cirrose biliar (ao contrário de outros tipos de cirrose) são o grande tamanho do fígado, sua cor verde e superfície lisa ou de granulação fina durante a laparoscopia ou laparotomia, os nódulos na superfície do fígado são claramente definidos.
Em alguns casos, na presença de infiltração grave e fibrose dos ductos biliares e tratos portais (cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária), hipertensão portal (esplenomegalia, sinais ultrassonográficos) pode se desenvolver na ausência de cirrose hepática (por um mecanismo pré-sinusoidal). ).
As funções sintéticas e de desintoxicação do fígado durante a colestase permanecem intactas por muito tempo. Com uma duração de icterícia colestática de 3 a 5 anos, desenvolve-se insuficiência hepatocelular.

No soro sanguíneo, o nível de todos os componentes biliares aumenta, principalmente os ácidos biliares (não é um teste de rotina). Os níveis séricos de bilirrubina (conjugada) aumentam durante as primeiras 3 semanas de colestase e depois flutuam, mantendo uma tendência crescente. À medida que a colestase desaparece, o nível de bilirrubina diminui gradualmente, o que está associado à formação de bilialbumina (bilirrubina ligada covalentemente à albumina) no soro.
Os marcadores de colestase são a fosfatase alcalina (ALP) e a gama-glutamil transpeptidase - GGT (devido ao aumento da síntese enzimática sob a influência dos ácidos biliares), bem como a leucina aminopeptidase e a 5-nucleotidase.
Na colestase crônica, o nível de lipídios aumenta (não constantemente): colesterol, fosfolipídios, triglicerídeos, lipoproteínas, principalmente devido à fração de baixa densidade. Apesar do alto teor lipídico, o soro de leite não apresenta aspecto leitoso, o que se deve às propriedades tensoativas dos fosfolipídios que mantêm outros lipídios em estado dissolvido. No sangue periférico podem aparecer glóbulos vermelhos semelhantes a alvos (devido ao acúmulo de colesterol nas membranas e ao aumento da área de superfície celular). Na fase final da lesão hepática, os níveis de colesterol podem diminuir.
O aumento da atividade das transaminases geralmente não é tão significativo quanto o aumento do nível dos marcadores de colestase. Ao mesmo tempo, com obstrução aguda dos ductos principais, a atividade de AST e ALT pode ser muito alta - mais de 10 limites superiores do normal (como na hepatite aguda).
Em alguns casos, na presença de sinais clínicos de colestase, a atividade da fosfatase alcalina sérica pode estar dentro dos limites normais ou mesmo reduzida, o que se deve à ausência de cofatores desta enzima (zinco, magnésio, B12). Em casos raros (ver abaixo), os níveis de GGT permanecem normais.

Abordagens diagnósticas

Ao examinar um paciente com colestase, é necessário distinguir entre colestase intra e extra-hepática com base em uma história completa e exame objetivo. Em primeiro lugar, é necessário excluir a colestase extra-hepática “cirúrgica”, que pode ocorrer sob o pretexto de colestase intra-hepática “terapêutica”. Ao mesmo tempo, os resultados dos estudos clínicos e bioquímicos para colestase intra e extra-hepática podem ser semelhantes. Em alguns casos, a obstrução extra-hepática é erroneamente considerada como colestase intra-hepática e vice-versa.
A obstrução mecânica com desenvolvimento de hipertensão biliar pode ser sustentada por dor abdominal (observada com cálculos nos ductos, tumores) e presença de vesícula biliar palpável. Febre e calafrios podem ser sintomas de colangite em pacientes com cálculos nos ductos ou estenoses biliares. A densidade e a tuberosidade do fígado à palpação podem refletir alterações avançadas ou danos tumorais ao fígado (primários ou metastáticos).
O algoritmo do exame diagnóstico envolve, em primeiro lugar, a realização de um exame ultrassonográfico, que permite identificar um sinal característico de bloqueio mecânico das vias biliares - dilatação suprastenótica das vias biliares (o diâmetro do ducto biliar comum é superior a 6 milímetros). Se for detectada dilatação dos ductos, a colangiografia está indicada.
O procedimento de escolha é a colangiografia retrógrada endoscópica (ERCH). Se o enchimento retrógrado das vias biliares não for possível, utiliza-se a colangiografia trans-hepática percutânea (PTCH). Ambos os métodos permitem a drenagem simultânea das vias biliares em caso de obstrução, porém, com a abordagem endoscópica há menor incidência de complicações. Com o ERCG, a esfincterotomia endoscópica (para remover cálculos) é possível. A colangiografia intravenosa não é informativa no diagnóstico de colestase.
Na ausência de sinais ultrassonográficos de dilatação dos ductos biliares, um exame mais aprofundado é determinado pelos dados clínicos.
Se houver suspeita de dano ductal (cálculos ou colangite esclerosante), o ERCG é realizado. Se não houver alterações, uma biópsia hepática pode ser realizada.
Se houver suspeita de colestase intra-hepática, uma biópsia hepática ajudará a estabelecer o diagnóstico. Se forem detectadas alterações nas vias biliares, o ERCG é necessário.
A biópsia hepática só pode ser realizada após exclusão da colestase extra-hepática obstrutiva (para evitar o desenvolvimento de peritonite biliar). A colecintilografia com ácido iminodiacético marcado com tecnécio (HIDA) também ajuda a localizar o nível de dano (intra ou extra-hepático). O uso da colangiografia por ressonância magnética como método não invasivo e não inferior em conteúdo de informação à radiografia contrastada é promissor.

As causas da colestase obstrutiva extra-hepática são cálculos do ducto biliar comum, danos ao pâncreas (câncer ou outro processo que ocupa espaço na cabeça da glândula: cisto, abscesso), danos à papila duodenal (estenose, tumor), tumores dos ductos biliares (colangiocarcinoma metastático), incluindo. na área de bifurcação dos principais ductos intra-hepáticos, PSC (veja abaixo), estenoses pós-traumáticas dos ductos (após operações, cólica biliar repetida com passagem de cálculos - colangite esclerosante secundária), infecções dos ductos biliares ( opistorquíase). Estenoses ductais benignas e colangiocarcinoma podem causar obstrução ductal na CEP. A suspeita de colangiocarcinoma surge quando o comprimento das estenoses é superior a 1 cm, dilatação supraestenótica significativa dos ductos com presença de massas polipóides em seu interior, níveis aumentados de antígeno carcinoembrionário (CEA) e antígeno anidrido carbônico 19-9 (CA 19-9) .

Danos aos grandes ductos biliares na ausência de dilatação dos ductos intra-hepáticos

Em alguns casos, a lesão dos ductos extra-hepáticos não é acompanhada de dilatação dos ductos intra-hepáticos, simulando colestase intra-hepática. A falta de dilatação dos ductos na presença de colestase mecânica pode ser observada com obstrução recente, obstrução intermitente do ducto biliar comum, esclerose grave das paredes do ducto (colangite esclerosante primária e secundária), cirrose ou fibrose hepática.
Colestase intra-hepática (na ausência de dilatação dos ductos intra-hepáticos)
As causas da colestase intra-hepática nem sempre são óbvias. A colestase hepatocelular se desenvolve com lesões hepáticas inflamatórias e não inflamatórias. Existem variantes colestáticas de hepatite aguda (mais frequentemente) e crônica de várias etiologias: viral (especialmente causada pelos vírus da hepatite A, C, G, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr), alcoólica, medicamentosa, hepatite autoimune.
Os medicamentos que causam lesão hepática colestática pertencem a diferentes grupos: psicotrópicos (clorpromazina, diazepam), antibacterianos (eritromicina, nitrofuranos, sulfonamidas), antidepressivos (carbamazepina), hipoglicêmicos (clorpropamida, tolbutamida), antiarrítmicos (ajmalina), imunossupressores (ciclosporina A), anti-helmínticos (tiabendazol). A colestase pode ser aguda ou crônica, desenvolvendo-se após vários dias ou semanas de uso. Se você parar de tomar o medicamento, a recuperação pode ser longa, podendo chegar a vários meses ou até anos; em alguns casos, o dano hepático progride com o desenvolvimento de cirrose hepática (por exemplo, com dano por nitrofurano). É necessário monitorar o tratamento em tempo hábil a retirada da droga.
A colestase pode ser acompanhada por danos hepáticos não inflamatórios (amiloidose, distúrbios circulatórios, incluindo fígado congestivo, trombose das veias hepáticas, choque hepático).
Na hepatite viral, a colestase é um fator de resposta desfavorável à terapia antiviral com interferon-a. Os ácidos biliares tóxicos inibem os mecanismos de sinalização do interferon (indução de proteínas antivirais na célula), bloqueando diretamente as proteínas antivirais nos hepatócitos e nas células sanguíneas mononucleares, inibindo a transcrição de proteínas antivirais.

Exemplos clássicos da síndrome de “desaparecimento dos dutos biliares” são PBC, PSC - colangite destrutiva autoimune de etiologia desconhecida, na qual a maior parte das células inflamatórias ao redor dos dutos são linfócitos T citotóxicos. Na CBP, as lesões-alvo são os pequenos ductos biliares intra-hepáticos, 70% dos pacientes são mulheres, a idade média é de 50 anos. As manifestações iniciais são geralmente observadas a partir dos 30 anos. Uma companheira constante da CBP é a síndrome de Sjögren (75% dos casos); Em 20% dos pacientes, são detectados danos à glândula tireóide. O marcador sorológico do PBC são os anticorpos antimitocondriais (anti-M2, componente autoantígeno E2 da piruvato desidrogenase da membrana interna das mitocôndrias). As características morfológicas da colangite na CBP são granulomas intimamente associados à parede dos ductos biliares. Na CEP, os ductos extra e intra-hepáticos são afetados. Principalmente homens jovens são afetados (2/3 dos pacientes, idade média de 40 anos), a doença pode afetar crianças (incluindo aquelas no primeiro ano de vida) e idosos (80 anos ou mais). Em 50 a 70% dos pacientes há uma combinação de CEP com colite ulcerosa, em 10 a 13% - com doença de Crohn, em 10 a 25% - uma forma isolada de CEP. O diagnóstico sorológico de PSC não foi desenvolvido. O principal método diagnóstico é o ERCG; revelam múltiplas estenoses ductais alternadas com ductos normais ou levemente dilatados (“padrão claro”), bem como contornos irregulares dos ductos. A característica morfológica da PSC é a esclerose pronunciada das paredes dos ductos e ao redor dos ductos com compressão da luz dos ductos até o desaparecimento completo (esclerose obliterante). Sinais específicos de CBP e CEP raramente são detectados durante a biópsia hepática (10 - 30% dos casos), o que se deve à irregularidade dos ductos. Porém, é necessária uma biópsia hepática para confirmar o diagnóstico (se forem identificados sinais específicos) e para estabelecer o estágio da lesão (presença de cirrose); no diagnóstico de CEP com lesão predominante de pequenos ductos intra-hepáticos (que não podem ser detectados pela colangiografia), a biópsia hepática é o método de escolha. O curso de PBC e PSC é desfavorável na maioria dos pacientes com formação de cirrose biliar. O colangiocarcinoma se desenvolve em 20% dos pacientes com CEP.
O grupo de doenças que compõem a síndrome do “desaparecimento das vias biliares” também inclui:
. colangite autoimune (correspondente em manifestações morfológicas e clínicas à cirrose biliar primária, mas caracterizada pela ausência de anticorpos antimitocondriais),
. rejeição crônica do enxerto, doença do enxerto contra o hospedeiro,
. sarcoidose,
. colangite de etiologia conhecida (com infecção por citomegalovírus, criptosporidiose no contexto de condições de imunodeficiência, incluindo AIDS),
. colangite bacteriana recorrente devido à infecção de cistos do ducto intra-hepático (doença de Caroly),
. formas de colestase observadas principalmente em crianças, mas recentemente têm sido cada vez mais descritas em adolescentes e adultos, como atresia ou hipoplasia das vias biliares (extra-hepática, intra-hepática ou em combinação) e fibrose cística. A atresia/hipoplasia biliar é considerada colangite destrutiva de início precoce em resposta a um fator etiológico desconhecido (possivelmente infecção viral intrauterina ou pós-natal, medicamentos). A fibrose cística baseia-se na obstrução das vias biliares com bile hiperviscosa como resultado de um distúrbio geneticamente determinado no transporte de cloro.
O diagnóstico diferencial da síndrome do ducto desaparecido inclui a chamada ductopenia idiopática do adulto. O diagnóstico é estabelecido pela identificação de colangite destrutiva, ductopenia (pelo menos 20 tratos portais devem ser estudados durante um estudo morfológico do fígado); é necessário excluir todas as causas de colestase intra-hepática e extra-hepática, incluindo tumores hepáticos, bem como doenças inflamatórias intestinais crônicas. A independência nosológica da ductopenia idiopática em adultos não foi definitivamente estabelecida (talvez represente uma das formas de colangite destrutiva mencionadas anteriormente).
Distúrbios do metabolismo dos ácidos biliares na fase de síntese no fígado ou em uma das fases a circulação entero-hepática pode ser uma causa direta da colestase. Formas hereditárias raras de colestase incluem a síndrome de Summerskill e a doença/síndrome de Byler (o gene patológico está localizado no cromossomo 18). A colestase familiar recorrente benigna, ou síndrome de Summerskill, é caracterizada por episódios repetidos de icterícia colestática, começando em idade precoce e com evolução favorável (o resultado não desenvolve cirrose hepática). Colestase familiar intra-hepática progressiva, ou doença/síndrome de Byler, tem curso fatal com formação precoce de cirrose biliar e evolução detalhada.
Alterações nas membranas tubulares e distúrbios metabólicos estão subjacentes à colestase durante a nutrição parenteral de longo prazo, ao tomar esteróides anabolizantes (testosterona, metiltestosterona), colestase em mulheres grávidas (mais frequentemente no último trimestre) e colestase durante a gravidez.