A cartilagem articular é semelhante a um triângulo. Um componente importante são os ligamentos. Eles conectam os ossos e dão estabilidade às articulações. A articulação do punho inclui o ligamento radial lateral, o ligamento ulnar lateral, o ligamento radiocárpico dorsal, o ligamento palmar e o ligamento intercarpal.

A cápsula é larga e bastante fina. Ele está preso abaixo aos ossos superiores do punho e acima ao disco articular e ao rádio. A articulação se move devido ao trabalho dos músculos. No dorso da mão estão os extensores das mãos e dos dedos, na lateral da palma estão os flexores.

A articulação do punho é complexa no número de ossos conectados entre si. Seu formato é semelhante a uma elipse com 2 eixos de rotação. Os seguintes movimentos estão disponíveis para a articulação:

• abdução e adução da mão;
• flexão e extensão.

Graças a esta dobragem da junta, a rotação também está disponível. A alta mobilidade é possível devido ao grande número de ossos na estrutura articular. Mas essa propriedade também tem um lado negativo, pois aumenta o risco de lesões.

Estrutura conjunta

Devido ao desenvolvimento e capacidade de pronação (movimento do braço para dentro) e supinação (movimento do braço para fora), as pessoas têm outra articulação; juntamente com a articulação proximal, forma a estrutura geral. Isso permite realizar movimentos com amplitude máxima de rotação do antebraço. O disco articular é uma placa fibrocartilaginosa de formato triangular, originada na epífise distal do osso do cotovelo e complementando a cavidade glenóide proximal. Articulação do pulso. Esta placa confere congruência ao plano articular, permitindo que as superfícies correspondam entre si.

A articulação do punho possui uma série de articulações que permitem a realização de diversos movimentos.

A articulação do punho contém dois planos articulares:

proximal – rádio e disco cartilaginoso;

distal - plano proximal dos pequenos ossos da primeira fileira do punho (escafoide, semilunar, triangular, unidos por fibras).

A articulação é coberta por uma cápsula fina e está fixada ao tecido ósseo ao longo das bordas dos ossos que formam a articulação.

O fortalecimento da articulação do punho é realizado pelos seguintes ligamentos:

- Ligamento colateral radial - colocado entre o processo estilóide do rádio e escafóide. Limita a adução excessiva da mão.

- Ligamento colateral ulnar – colocado entre o processo estilóide da ulna e o osso triangular. Limita a abdução excessiva das mãos.

- Ligamento ulnocarpal palmar - origina-se do disco articular e do processo estilóide da ulna, desce para baixo e para dentro, fixa-se aos ossos triangular, semilunar e capitato. Este ligamento fortalece a articulação do punho e a articulação mediocárpica.

- Ligamento radiocárpico dorsal - começa na borda reversa da epífise distal do rádio, passa até o punho e se fixa no verso dos ossos semilunar, escafoide e triangular. Protege contra flexão excessiva da mão.

- Ligamento radiocárpico palmar - localizado entre o processo estilóide do rádio, desce e em direção ao centro, fixa-se aos ossos da primeira e segunda fileiras do punho.

- Ligamento interósseo - une ossos únicos da 1ª fileira do punho.

A estrutura da articulação do punho conferiu-lhe as seguintes características:

a articulação é de estrutura complexa, é formada por mais de dois planos articulares;

articulação complexa – a cápsula articular contém componentes cartilaginosos adicionais para garantir congruência;

formato de elipse - formado por planos ósseos, que são segmentos de uma elipse (um plano é convexo e o outro é côncavo).

O tipo de articulação elipsoidal permite movimentar-se em torno de dois eixos: frontal (extensão e flexão) e sagital (abdução e adução).

Na articulação do punho existem canais com vasos sanguíneos e nervos.

Existem três canais:

Canal ulnar – inclui artéria, veias e nervos.

Canal radial – inclui o tendão e a artéria flexor radial do carpo.

Túnel do carpo - inclui a artéria e o nervo mediano e os tendões dos músculos flexores dos dedos.

Em que consiste a articulação do punho?

A articulação do punho é a conexão entre o antebraço e a mão. A articulação do punho é formada pelo rádio e pelos ossos do carpo - o escafoide, o semilunar e o triquetrum. Permite movimentos: flexão e extensão, adução e abdução da mão. A cápsula da articulação do punho com sua borda superior está fixada ao rádio e à cartilagem triangular, e sua borda inferior está fixada à primeira fileira de ossos do carpo. Na superfície palmar da articulação do punho existem duas bainhas sinoviais. por onde passam os tendões flexores dos dedos, dispostos em quatro camadas.

Os tendões extensores ao nível da articulação do punho estão localizados nas bainhas sinoviais e estão localizados no dorso da articulação do punho em duas camadas. O suprimento sanguíneo para o lado palmar da articulação do punho vem das artérias radial e ulnar, cada uma delas acompanhada por duas veias. O dorso da articulação do punho recebe sangue do ramo dorsal artéria radial. A articulação é inervada pelos ramos dos nervos ulnar e mediano. A drenagem linfática é realizada por vasos linfáticos profundos nos gânglios linfáticos axilares.

Corte à direita:
1 - membrana interóssea;
2 - raio;
3 - articulação do punho;
4 - osso escafoide;
5 e 12 - ligamentos radiais e ulnares laterais do punho;
6 e 7 - ossos trapezoidais pequenos e grandes;
8 - ossos metacarpais;
9 - osso capitato;
10 - osso hamato;
11 - osso triangular;
13 - disco articular;
14 - ulna.

Dano. Contusões na articulação do punho são relativamente raras. Uma entorse ocorre com flexão, extensão, abdução e adução excessivas e repentinas da mão e é acompanhada por ruptura dos ligamentos. Nesse caso, inchaço e dor durante o movimento são detectados em uma área limitada da articulação do punho. O diagnóstico de entorse é feito somente após exclusão de fratura do rádio e do escafoide. Tratamento: frio, bandagem de pressão ou tala gessada dorsal na mão e antebraço por 3-6 dias.

Luxações na articulação do punho são extremamente raras; luxações do semilunar ou do escafoide são mais comuns. Os primeiros socorros para entorses se resumem à aplicação de um curativo imobilizador, como um lenço. O tratamento - redução da luxação - é realizado por médico sob anestesia; Após a redução, uma tala gessada é aplicada por 3 semanas. Em seguida, são prescritos procedimentos térmicos e exercícios terapêuticos.

Das fraturas intra-articulares dos ossos da articulação do punho, as fraturas dos ossos escafoide e semilunar são as mais comuns. Uma fratura do escafóide ocorre ao cair sobre o braço estendido e pode ser combinada com uma fratura do rádio em um local típico (ver Antebraço). Sintomas: inchaço, dor e dificuldade de movimentação da articulação do punho. O diagnóstico é esclarecido radiograficamente. Tratamento: aplicação de tala gessada por 8 a 10 semanas. Posteriormente, para desenvolver a função da articulação - fisioterapia. procedimentos térmicos.

Ferimentos na articulação do punho (na maioria das vezes por arma de fogo) raramente são observados em tempos de paz. Os primeiros socorros devem ser aplicados curativo asséptico, imobilização de membros, introdução soro antitetânico de acordo com Bezredka. Em um hospital cirúrgico - tratamento primário de feridas. parar o sangramento, remover fragmentos ósseos, etc.; em seguida, aplique um gesso da articulação metacarpofalângica até o terço médio do ombro em uma posição funcionalmente vantajosa da articulação do cotovelo e punho. Processamento primário lesões abertas da articulação do punho evitam o desenvolvimento de complicações purulentas na articulação do punho, bem como (em estágios posteriores) osteomielite.

Doenças. A artrite da articulação do punho ocorre principalmente como uma complicação de tenobursite purulenta resultante de feridas penetrantes ou infecção tuberculosa (ver Artrite, Tuberculose de ossos e articulações).

A articulação do punho (articulatio radiocarpea) conecta o antebraço à mão. Esta articulação envolve o rádio e a fileira proximal dos ossos do carpo - o escafóide (os scaphoideum), semilunar (os lunatum) e triquetrum (os triquetrum). Entre a primeira e a segunda fileiras de ossos do carpo existe uma articulação intercarpal que, junto com a articulação radiocarpal, forma uma articulação da mão funcionalmente interligada. A cavidade glenóide é formada pela superfície articular do carpo do rádio (facies articularis carpea radii), que se conecta aos ossos escafóide e semilunar, bem como pela cartilagem de tecido conjuntivo triangular (discus articularis), que preenche o espaço entre a ulna, que é mais curto que o raio e é a superfície articular de um osso triangular. As extremidades distais do rádio e da ulna são conectadas por uma articulação (art. radioulnaris distalis).

A cápsula articular do punho é muito fina. Sua borda superior está ligada à borda da superfície articular do rádio e da cartilagem triangular, a inferior - à borda das superfícies articulares da primeira fileira de ossos do carpo. A cápsula articular é fortalecida lateralmente pelo ligamento colateral radial do carpo (lig. collaterale carpi radiale) e pelo ligamento lateral ulnar do carpo (lig. collaterale carpi ulnare). Além disso, o ligamento radiocárpico palmar (lig. radiocarpeum palmare) é esticado do rádio até os ossos do punho a partir da superfície palmar. O mesmo ligamento (lig. radiocarpeum dorsale) também está presente em verso(Fig. 1 e 2). A cápsula da articulação do punho é alimentada pelos vasos que formam a rete carpi palmare (ver Mão).

Na superfície palmar da articulação do punho existem duas bainhas sinoviais, nas quais os tendões flexores dos dedos passam sob o retináculo flexor - um ligamento denso que é uma continuação da aponeurose palmar. Os principais músculos que flexionam a mão são os flexores radial e ulnar do punho (mão) e o músculo palmar longo (mm. flexor radial do carpo, palmar longo e flexor ulnar do carpo). A extensão da mão é realizada pelos extensores radiais longos e curtos do punho (mão) e pelo extensor ulnar (mm. extensores radiais do carpo longo e curto e m. extensor ulnar do carpo). Os tendões extensores ao nível da articulação do punho estão localizados nas bainhas e passam sob o retináculo extensor. Na superfície palmar do L.-z.s. tendões e músculos estão dispostos em quatro camadas, nas costas - em duas camadas. Além dos músculos indicados dos flexores e extensores da mão, outros músculos têm efeito indireto na função da articulação.

A articulação recebe suprimento sanguíneo do lado palmar das artérias radial e ulnar. A artéria radial é acompanhada por duas veias e está localizada superficialmente. A artéria ulnar corre no sulco ulnar do antebraço, acompanhada por duas veias. O nervo ulnar está localizado medialmente à artéria. O nervo mediano passa ao longo da superfície palmar da articulação do punho junto com os tendões flexores. Ao contrário dos tendões, que apresentam estrutura lamelar quando cortados, o nervo mediano possui estrutura em cabo (consiste em fibras longitudinais individuais). É importante lembrar disso ao costurar as pontas. tendões danificados e coragem. A superfície posterior do L.-z.s. recebe suprimento sanguíneo do ramo dorsal do punho da artéria radial (ramus carpeus dorsalis) e da rede arterial dorsal do L.-z.s. (rete carpi dorsale).

L.-z.s. é uma articulação biaxial elipsoidal que permite movimentos nos planos sagital e frontal da mão.

Fonte: www.medical-enc.ru

Função dos músculos da articulação do punho

Classicamente, os principais músculos da articulação do punho são divididos em quatro grupos, e na Fig. 138 (seção transversal) mostra esquematicamente como eles estão relacionados com os dois eixos da articulação do punho: o eixo de flexão/extensão AA' e eixo de adução/abdução BB' .

(O diagrama mostra um corte frontal através da parte distal da articulação do punho: EM'- vista frontal, EM- vista traseira, A'- vista externa, A- vista interior. Cinza são mostrados os tendões dos músculos que realizam movimentos na articulação do punho; os tendões dos músculos dos dedos são mostrados em branco.)

Grupo I - flexor ulnar do carpo1:

• realiza flexão na articulação do punho (estando na frente do eixo AA') e na articulação carpometacarpal do quinto dedo devido ao estiramento do tendão;
• conduz a mão (estando na frente do eixo BB'), mas mais fraco que o extensor ulnar do carpo.

Um exemplo de flexão de adução é a posição da mão esquerda ao tocar violino.

Grupo II - extensor ulnar do carpo:

• estende a articulação do punho (sendo posterior ao eixo AA');
• aduz a mão (sendo medial ao eixo BB').

Grupo III - flexor radial do carpo2 e palmar longo:

• dobre a articulação do punho (estando na frente do eixo AA');
• BB').

Grupo IV - extensor radial longo do carpo4 e extensor radial curto do carpo:

• estender a articulação do punho (ficando atrás do eixo AA');
• retraia a mão (estar fora do eixo BB').

De acordo com esta teoria, nenhum dos músculos da articulação do punho tem apenas uma ação. Assim, para realizar qualquer movimento, é necessário ativar dois grupos musculares para suprimir movimentos indesejados associados (este é outro exemplo de antagonismo-sinergismo muscular).

• Flexão(FLEX) requer ativação dos músculos I (flexor ulnar do carpo) e III (flexor radial do carpo e palmar longo).
• Extensão(ECT) requer a participação dos músculos II (extensor ulnar do carpo) e IV (extensor longo e curto do carpo).
• Trazendo(ADD) é realizado pelos músculos I (flexor ulnar do carpo) e II (extensor ulnar do carpo).
• Liderar(ABD) é realizado músculos III(flexores radiais do carpo e palmar longo) e IV (extensores radiais longo e curto do carpo).

Porém, na prática, a função de cada músculo individualmente é mais complexa. Geralmente os movimentos ocorrem aos pares: flexão - abdução; extensão - adução.

Experimentos de Duchamp de Boulogne (1867) usando estimulação elétrica mostraram o seguinte:

• extensor radial longo do carpo apenas 4 realiza extensão e abdução, o extensor radial curto é exclusivamente um extensor, o que indica sua importância fisiológica;
• Assim como o palmar longo, o flexor radial do carpo serve exclusivamente como flexor, flexionando a segunda articulação metacarpal com pronação da mão. Sua estimulação elétrica não produz derivação. Durante a abdução do punho, o flexor radial se contrai apenas para contrabalançar o componente extensor do extensor radial longo, que é o músculo abdutor primário.

Músculos que realizam movimentos dos dedos 8 . pode afetar a articulação do punho apenas sob certas condições.

• Flexores dos dedos pode flexionar a articulação do punho somente se a flexão dos dedos parar antes que a excursão completa de seus tendões seja concluída quando esses músculos se contraem. Portanto, se segurarmos um objeto grande (uma garrafa) na mão, os flexores dos dedos ajudam a conseguir a flexão da articulação do punho. Da mesma forma, os extensores dos dedos 8 participe da extensão da articulação do punho se os dedos estiverem cerrados em punho.
• Músculo abdutor longo do polegar9 e seu extensor curto 10 a abdução é realizada na articulação do punho se não forem neutralizadas pelo extensor ulnar do carpo 6. Se este for contraído simultaneamente, então, sob a ação do abdutor longo, apenas o primeiro dedo é abduzido. Portanto, a ação sinérgica do extensor ulnar do carpo é importante para a abdução do polegar, e esse músculo pode ser chamado de “estabilizador” da articulação do punho.
• Extensor longo do polegar11 . garantindo sua extensão e retroposição, também pode causar abdução e extensão na articulação do punho quando o flexor ulnar do carpo está inativo.
• Extensor radial longo do carpo4 ajuda a manter a mão em posição neutra e, com sua paralisia, ocorre seu desvio ulnar persistente.

O efeito sinérgico e estabilizador dos músculos da articulação do punho pode ser caracterizado da seguinte forma (Fig. 140).

• Músculos extensores da articulação do punho atuam em sinergia com os flexores dos dedos A. Por exemplo, ao estender a articulação II-V do punho, os dedos dobram-se automaticamente e, para endireitá-los a partir desta posição, é necessário um esforço voluntário. Quando a articulação do punho está estendida, os flexores dos dedos estão em sua melhor forma porque seus tendões são mais curtos do que quando a articulação do punho está em posição neutra ou flexionada. A dinamometria mostra que a eficiência dos flexores dos dedos na flexão do punho é de apenas 1/4 da sua força na extensão.
• Flexores do punho atuam em sinergia com os extensores dos dedos II-V b. Ao flexionar a articulação do punho, ocorre a extensão automática das falanges proximais. Para dobrá-los é necessário um esforço voluntário, e essa flexão será muito fraca. A tensão desenvolvida pelos flexores dos dedos limita a flexão da articulação do punho. Ao estender os dedos, a amplitude de flexão na articulação do punho aumenta em 10°.

Este delicado equilíbrio muscular é fácil de perturbar. Assim, a deformidade resultante de uma fratura não reduzida de Coles altera a orientação do rádio distal e do disco articular e, ao alongar os extensores do punho, reduz a eficácia dos flexores dos dedos.

Posição funcional da articulação do punho corresponde a uma posição que garante a máxima eficiência dos músculos dos dedos, principalmente dos flexores. Esta posição é alcançada por ligeira extensão até 40-45° e ligeiro desvio ulnar (adução) até 15°. É nesta posição que a mão é mais adequada para realizar funções de preensão.

"Membro superior. Fisiologia das articulações"
IA Kapandji

As complicações que surgem imediatamente no momento da lesão incluem danos aos ligamentos da articulação radioulnar distal. Sabe-se que durante a reposição primária a atenção principal é dada à restauração da superfície articular do rádio e seus ângulos de inclinação. A subestimação da importância de restaurar as relações na articulação radioulnar distal leva a resultados insatisfatórios a longo prazo. De acordo com A.I. Tomp, isso acontece em 21,9% dos casos. IA Ashkenazi diz ainda que a longo prazo o número de artrose da articulação radioulnar é várias vezes maior que o do punho. Os períodos de imobilização necessários para consolidação da fratura são suficientes para restaurar os ligamentos articulares. No tratamento de lesões antigas, a restauração da relação entre a cabeça da ulna e a incisura radial correspondente, mesmo com fixação confiável e de longo prazo com fios, não é suficiente. O ligamento triangular, principal elemento que sustenta a articulação radioulnar, em casos antigos não pode ser isolado das cicatrizes e restaurado diretamente. A cirurgia plástica dos ligamentos da articulação radioulnar distal é necessária de uma forma ou de outra. É possível usar um enxerto livre de autotendão ou uma lasca dos tendões extensor ulnar do carpo ou flexor ulnar do carpo. Na segunda opção, o ligamento colateral é restaurado simultaneamente. No tratamento das deformidades crônicas do rádio, acompanhadas de danos à articulação radioulnar distal, a necessidade de restaurar a amplitude dos movimentos rotacionais e reduzir a dor é limitada pelo problema da impossibilidade de restauração completa da articulação radioulnar. A única opção é a ressecção da cabeça da ulna ou a ressecção intencional da ulna com artrodese da articulação radioulnar.

O próximo grupo de complicações está associado a certas lesões troncos nervosos. Ressalta-se que a ruptura anatômica completa de qualquer nervo nas fraturas da extremidade distal do rádio, mesmo com grande deslocamento e ruptura da articulação radioulnar distal, é muito rara. Nas fraturas expostas do rádio, quando a borda palmar afiada do fragmento proximal lesiona os tecidos moles, incluindo a pele, também é possível danificar o nervo mediano. O diagnóstico de tais danos e o tratamento não serão diferentes do tratamento dos danos nos nervos em si em situações mais comuns.

Com muito mais frequência, temos que lidar com danos por tração nos nervos mediano e ulnar. Os dados estatísticos são contraditórios, mas, obviamente, juntamente com outras formas de danos aos troncos nervos periféricos sua frequência chega a 30%. O quadro clínico da lesão do nervo de tração é caracterizado por distúrbios significativos de movimento e sensibilidade, que são notados imediatamente a partir do momento da lesão na zona de inervação de um determinado nervo. Os sintomas neurológicos tendem a regredir após a remoção do deslocamento. A ausência de dinâmica positiva é indicação de cirurgia: revisão e exclusão de ruptura anatômica, descompressão nervosa.

É comum a compressão secundária dos troncos nervosos por edema de tecidos moles e hematoma crescente em graus variados. Nesse caso, é típico um aumento dos sintomas neurológicos, mas raramente ocorre anestesia completa. Realizando uma série medidas terapêuticas a natureza não operativa dá um efeito positivo.

A neurite de certos nervos como processos patológicos independentes deve ser considerada apenas em um número limitado de casos. Muito mais frequentemente, os médicos lidam com condições patológicas descritas sob vários nomes: osteoporose trophoneurótica, causalgia menor, neurite traumática, artrite pós-traumática ou periartrite, algodistrofia reflexa, síndrome de Sudeck, etc.

Neurite do nervo mediano ou, por exemplo, ulnar como consequência de sua lesão no momento da lesão aguda ocorre com dor, hipoestesia na zona de inervação correspondente e outras problemas neurológicos. O processo tem curso favorável e é passível de tratamento não operatório.

Um quadro completamente diferente surge quando a lesão dos nervos periféricos, que ocorre em 17% dos casos, precede a formação de uma ou outra variante clínica grave da distrofia pós-traumática da mão - síndrome de Sudeck, síndrome ombro-mão. De número total dos pacientes, a “distrofia reflexa da mão” ocorre em 14,9-28%. A proporção de pacientes com complicações varia significativamente dependendo da idade e da presença de certos doenças concomitantes no categorias diferentes vítimas com fraturas da extremidade distal do rádio.

Muitos estudos têm se dedicado ao estudo da distrofia reflexa do membro superior, mas, voltando às fraturas do rádio em localização típica, vale destacar a opinião de G.I. Turner, que em 1931 atribuiu importância decisiva no desenvolvimento de distúrbios neurotróficos à traumatização do nervo interósseo posterior “trófico” do antebraço. Mesmo P. Zudek, abordando a patogênese da distrofia óssea aguda, enfatizou sua natureza reflexa e observou que a palavra “reflexo” deveria ser entendida como influências correspondentes com a participação obrigatória do sistema vascular. Do ponto de vista moderno, deve-se reconhecer que a ocorrência das síndromes neurodistróficas é determinada não tanto pelo seu caráter, mas pelo próprio fator da presença de distúrbios da microcirculação autonômico-vascular. Resumindo os resultados de sua própria pesquisa e dados publicados, V.V. Kotenko e V.A. Lanshakov chegou à conclusão de que já na fase aguda, a distrofia reflexa dos membros pode se manifestar em três formas de distúrbios autonômicos-vasculares:

1) “Zudek azul claro” – espasmo capilar e arteriospasmo, acompanhados por alterações relativamente leves nos tecidos moles;

2) “Zudek vermelho-azul” – dilatação capilar;

3) “Sudek misto” – ao mesmo tempo ocorrem fenômenos tanto de espasmo capilar quanto de dilatação capilar.

Estágios curso clínico a síndrome neurotrófica, incluindo a síndrome de Sudeck, inclui os seguintes componentes:

2) presença de pontos dolorosos típicos;

3) sensibilidade aumentada tecidos de suporte profundos em relação a estímulos mecânicos;

4) rigidez nas articulações;

5) hiperreflexia ou hiporreflexia à percussão;

6) acompanhando distúrbios sensoriais, motores, vasculares e tróficos secundários;

7) labilidade emocional e vegetativa do doente.

Em relação ao tratamento das fraturas do rádio distal complicadas pela síndrome de Sudeck, é necessário observar uma série de características importantes. Em primeiro lugar, pode-se prever o desenvolvimento de complicações deste tipo. Pacientes idosos e emocionalmente instáveis ​​têm maior probabilidade de sofrer com eles.

O desenvolvimento reverso dos distúrbios neurotróficos, a regressão do quadro clínico e a restauração da estrutura óssea podem levar vários meses. A consolidação da fratura geralmente já ocorre nesse período. Mesmo que haja indicações para operações ortopédicas, não há necessidade de pressa. Os períodos ideais após sofrer da síndrome de Sudeck podem ser de 6 a 8 e até 12 meses. desde o momento da lesão. Numa fase anterior, uma operação como a ressecção da cabeça da ulna ou a dissecção do ligamento transverso do carpo pode ser realizada. Deve-se observar que se houver sintomas de compressão do nervo mediano que não possam ser tratados de forma conservadora, a ligamentotomia do ligamento transverso do carpo deve ser realizada sem demora. Esta operação pouco traumática permite que muitos pacientes melhorem rapidamente seu bem-estar e tem um efeito notável na restauração da função das mãos.

Danos aos ossos da primeira fileira do pulso.

As fraturas do escafóide associadas às fraturas do rádio distal ocorrem em 14% dos casos. Neste caso, o diagnóstico deste dano requer atenção especial. Como o tempo necessário para a imobilização de uma fratura do escafoide é visivelmente maior que o do rádio, a subestimação da situação ameaça o desenvolvimento de uma pseudartrose do escafoide. Para fraturas deslocadas do escafoide, o tratamento cirúrgico provavelmente será indicado. Mas uma fratura do rádio, independente de sua natureza e da posição dos fragmentos, exigirá fixação preliminar, por exemplo, com agulhas de tricô.

Um tipo raro de luxação da mão é a luxação perilunar transescafoide da mão, combinada com uma fratura do processo estilóide do rádio. O tratamento desses danos costuma ser cirúrgico.

As fraturas semilunares são muito raras. Você geralmente vê uma fratura nos chifres, geralmente na parte de trás. O prazo para consolidação de uma fratura dos cornos dorsal ou palmar do osso semilunar é aproximadamente o mesmo do rádio - 5 semanas, mas uma fratura deslocada pode exigir tratamento cirúrgico.

Danos ao tendão do extensor longo do primeiro dedo são conhecidos há muito tempo. Em 1891, na Alemanha, foi descrita como “doença dos bateristas”. 80-85% das rupturas ocorrem após fraturas do rádio em um local típico. Parece que a teoria do “retificação” do tendão devido à deformação em um canal osteofibroso tenso é mais provável, mas 80-90% das rupturas ocorrem no contexto de fraturas não deslocadas. Obviamente, é justa a opinião de que no caso de fraturas do rádio sem deslocamento e, consequentemente, sem lesão do ligamento que segura os extensores, após a formação de hematoma e compressão do tendão no canal, criam-se condições para o desenvolvimento de processos degenerativos nestes últimos. A ruptura ocorre dentro de um período de vários dias a várias semanas. Nas fraturas deslocadas, o ligamento de retenção se rompe, o que funciona como uma espécie de descompressão do canal do tendão. Esta abordagem torna justa uma operação preventiva - descompressão do tendão cortando o retináculo extensor. A indicação da cirurgia é a presença de dor e inchaço na região do tubérculo de Lister logo após o início do tratamento de reabilitação – uma espécie de “estado de pré-ruptura”.

Tratamento ruptura subcutânea extensor longo do primeiro dedo cirurgicamente.

As operações que restauram a anatomia original do canal afetado são impraticáveis. É mostrada a transposição de um dos tendões extensores para a extremidade distal do extensor longo do primeiro dedo. Normalmente, o tendão extensor do segundo dedo é usado. O prognóstico é favorável.

O deslocamento secundário é a complicação mais comum no tratamento de fraturas recentes do rádio em localização típica. A melhor prevenção o deslocamento secundário é a imobilização confiável dos fragmentos após a reposição com fixadores internos ou dispositivos de compressão-distração. Num período de até 4-5 semanas, a redução fechada pode ser realizada com dispositivos de distração e os fragmentos podem ser fixados percutaneamente com agulhas de tricô.

Danos antigos

Na maioria dos casos, os pacientes queixam-se de dor durante a atividade física e em repouso, limitação da amplitude de movimento da articulação e dor em posições extremas e diminuição da força de preensão. O quadro clínico é frequentemente sobreposto por queixas características de processos neurodistróficos e compressão nervosa. É a identificação das queixas características da deformação como tal que cabe ao médico.

A intervenção cirúrgica injustificada, por exemplo no contexto da síndrome de Sudeck não resolvida, só pode piorar a situação.

Classificações

Fraturas malunidas da metaepífise distal do rádio:

1) sem sintomas de instabilidade dos ligamentos do punho e da articulação radioulnar distal;

2) com presença de sintomas de instabilidade dos ligamentos do punho e da articulação radioulnar distal.

Falsas articulações da metaepífise distal do rádio:

1) sem artrose deformante, com preservação da função da articulação do punho;

2) com artrose deformante e perda significativa da função da articulação do punho.

Defeitos na região da metaepífise distal do rádio.

Falsas articulações do processo estilóide do rádio e da ulna:

1) sem sintomas de instabilidade do complexo triangular;

2) com presença de sintomas de instabilidade do complexo triangular.

Deformações associadas à posição incorreta de um fragmento individual.

Para o tratamento de pacientes do primeiro grupo de idade jovem e trabalho braçal para o máximo recuperação total Para relações anatômicas perdidas, são utilizadas osteotomias corretivas.

No procedimento de Jackson-Barrows-Campbell, a osteotomia é realizada ao nível da metáfise. O defeito formado após a correção da deformidade é preenchido com enxerto da metade medial da cabeça da ulna. Atualmente, a eliminação da deformidade pela abordagem dorsal e pela abordagem palmar com preenchimento do defeito com enxerto de crista ilíaca é mais utilizada. O sucesso da operação depende muito de cálculos preliminares quanto à linha da osteotomia e ao tamanho do enxerto. A operação deve ser acompanhada de restauração precisa da articulação radioulnar distal e fixação confiável. Outra opção de osteotomia: articulada, preferível para deformação em apenas um plano sagital, quando se deseja reduzir o tempo e a invasividade da operação. A articulação radioulnar distal não é restaurada e a cabeça da ulna é ressecada. Tradicionalmente, a fixação de fragmentos do rádio, enxerto e articulação radioulnar com fios de Kirschner é amplamente utilizada. Simplicidade, confiabilidade e eficiência conferem a este método de fixação o direito de viver até hoje. No entanto, o desejo de uma abordagem mais moderna para resolver tais problemas está forçando cada vez mais o uso de placas metálicas especiais em forma de T e L. Neste caso, a articulação radioulnar é fixada com agulhas de tricô adicionais. Manter a articulação do punho intacta permite um tratamento de reabilitação mais precoce e um bom resultado funcional.

Com leve deformação angular do rádio e prevalência de queixas associadas à incompetência da articulação radioulnar, a operação de Launstein é mais frequentemente indicada, que é uma ressecção intencional da ulna em combinação com artrodese da articulação radioulnar distal ou sem artrodese ( Operação Boldwin).

Na clínica RosNIITO em homenagem. RR Vreden utiliza um método de Launstein modificado, que consiste em isolar o tendão do extensor ulnar do carpo, a articulação radioulnar distal, a partir de uma incisão ao longo do dorso da mão na região da cabeça da ulna. Se necessário, é realizada redução aberta da cabeça ulnar deslocada. Um “floco” é produzido a partir do tendão extensor ulnar no pedículo distal. Na cabeça da ulna, uma broca fina é usada para criar um canal em forma de L longitudinalmente ao longo do eixo da ulna e saindo na zona subcapitada para o espaço interósseo. O enxerto de autotendão é inserido no canal em forma de L usando agulha e linha curvas. Após sair em direção ao espaço interósseo, a extremidade livre contorna a ulna a partir da superfície palmar e retorna para as costas em caso de luxação palmar e pela superfície posterior para o palmar em caso de luxação dorsal. A seguir, um pequeno raspador é realizado paraossalmente ao nível da parte transversal do canal na cabeça da ulna ao longo da superfície dorsal do rádio em caso de luxação palmar e ao longo da superfície palmar em caso de luxação dorsal. A extremidade livre do enxerto é suturada e uma pinça é passada paraossalmente através do rádio até o lado oposto, onde com tensão e com a ulna em posição reduzida, é fixada “no rolo”. A articulação radioulnar distal é fixada com um pino. No pós-operatório, a imobilização gessada é aplicada por 3 a 4 semanas.

Tal operação restaura os movimentos rotacionais, estabiliza a mão e reduz síndrome da dor. Em pacientes idosos, principalmente aqueles com doenças de base desfavoráveis, os mesmos resultados podem ser alcançados com intervenção cirúrgica mínima: ressecção da cabeça da ulna. Deve-se ter em mente que em vários pacientes, após a ressecção da cabeça da ulna, ocorrem mobilidade excessiva do coto ulnar e instabilidade da articulação do punho com dor. A cirurgia plástica colateral ajudará a evitar isso ligamento ulnar e a criação de uma “junta” entre o coto da ulna e o rádio, feita a partir de uma lasca do tendão extensor ulnar do carpo.

No tratamento de deformidades com deslocamento muito grande do fragmento distal ao longo do comprimento, inevitavelmente surgirão dificuldades associadas à restauração imediata do comprimento do segmento após a osteotomia. A opção possível nesses casos, associada ao encurtamento ósseo, nem sempre é desejável. EM situação similar a operação pode ser realizada em duas etapas. O primeiro passo é realizar uma osteotomia e instalar um dispositivo de fixação externa. A seguir, a distração é realizada em ritmo máximo até que a deformação ao longo do eixo seja eliminada com alguma hipercorreção. A segunda etapa envolve o reposicionamento preciso dos segmentos e a enxertia óssea do defeito resultante. Táticas semelhantes podem ser utilizadas no tratamento de lesões crônicas de outros grupos, onde a eliminação imediata do deslocamento é difícil.

Operações em grande escala, como a osteotomia corretiva, não podem ser realizadas no “estágio intermediário”, quando a consolidação já ocorreu e a reconstrução do tecido ósseo ainda não foi concluída. É racional usar este período para tratamento de reabilitação, que visa restaurar a função dos dedos, todos os movimentos possíveis para os quais não existam obstáculos anatômicos.

As queixas dos pacientes sobre as consequências de uma fratura do rádio estão associadas não tanto à presença de uma fratura mal consolidada como tal, mas às alterações secundárias e complicações existentes. Lugar especial Dentre essas complicações, relativas ao tratamento cirúrgico, está a compressão dos nervos mediano e ulnar. A correta identificação desta condição patológica na massa geral de queixas permite realizar oportunamente uma intervenção cirúrgica mínima com o objetivo de descomprimir o nervo e obter efeito máximo. Esta abordagem para resolver o problema é especialmente relevante em pacientes idosos.

As pseudoartroses do rádio na zona metaepiphanzar são raras e resultam de condições particularmente desfavoráveis ​​à consolidação.

Via de regra, eles são precedidos por traumas graves, tratamento prolongado em vários estágios, histórico corporal desfavorável e possivelmente complicações. natureza infecciosa. A perturbação grosseira da biomecânica e outros fatores levam ao rápido desenvolvimento de artrose deformante da articulação do punho. No tratamento de pacientes desse grupo, surge o problema de estabilizar o segmento com seu eixo correto. A plastia da pseudoartrose não é fundamentalmente diferente daquela de outras localizações e envolve a ressecção das áreas afetadas do osso, excisão de cicatrizes e substituição do defeito ósseo por enxerto ósseo autólogo da crista ilíaca. Altas exigências são impostas à qualidade da fixação dos fragmentos. O uso de placas aqui é totalmente justificado. Dado o longo período de imobilização, é possível o uso de fios, mas é aconselhável mergulhá-los sob a pele.

Como a pseudartrose da parte distal do rádio costuma ser acompanhada de artrose deformante da articulação do punho, a questão da conveniência de manter os movimentos nesta última é de fundamental importância. A perspectiva de progressão da artrose deformante com desfecho em anquilose fibrosa com amplitude de movimento e dor mínimas, o médico deve estar inclinado a realizar a artrodese simultaneamente ao reparo da pseudartrose.

Os defeitos da extremidade distal do rádio ocorrem, via de regra, após complicações purulentas graves, osteomielite e são acompanhados por violações graves funções de toda a mão e dedos. Do ponto de vista tático, a questão é bastante clara: é necessário restaurar o apoio e a estabilidade da mão na posição funcional. Via de regra, não há dúvida sobre a restauração dos movimentos da articulação do punho. A parte distal da ulna é ressecada para movimentos rotacionais livres. Do ponto de vista técnico, a tarefa é muito difícil. O enxerto ósseo é muitas vezes de natureza não padronizada, a consolidação em condições desfavoráveis dura muito tempo. Novas perspectivas são abertas com o uso de enxertos ósseos vascularizados em microanastomoses vasculares. A fixação dos fragmentos deve ser confiável e duradoura. É possível utilizar uma placa metálica, que é instalada desde o terço médio do terceiro metacarpo até o terço médio do rádio. Ampla aplicação encontra-se fixação combinada com fios e dispositivo de fixação externo.

Articulações falsas do processo estilóide do rádio são incomuns. A indicação para tratamento cirúrgico será a presença de dor. Pequenos fragmentos devem ser removidos e os maiores são sintetizados com atualização do traço de fratura e, possivelmente, enxerto ósseo. A abordagem do tratamento da pseudartrose ulnar merece consideração separada. A frequência desta condição patológica já foi discutida acima, bem como a instabilidade da articulação radioulnar distal que a acompanha. O processo estilóide da ulna é a área de fixação dos ligamentos triangular e colateral, que são de grande importância estabilizadora para a articulação radioulnar e para a articulação do punho como um todo. As fraturas do apêndice são de natureza avulsiva e sua não união costuma ser acompanhada por incompetência dos ligamentos a ele fixados. Deve-se ressaltar que a presença de pseudartrose nem sempre indica insuficiência ligamentar. Obviamente, com diástase mínima dos fragmentos, forma-se uma fusão “através da cicatriz” com leve alongamento, o que permite que o complexo triangular desempenhe sua função. A indicação cirúrgica pode ser tanto dor quanto sintomas de incompetência da articulação radioulnar. A osteossíntese do processo estilóide da ulna só é possível na presença de um grande fragmento. Mais frequentemente, o fragmento distal é removido com restauração dos ligamentos da articulação radioulnar distal.

Nas deformidades do grupo V surge uma situação em que um dos fragmentos acaba se afastando dos fragmentos principais, que estão na posição correta. As tentativas de alcançar a redução completa imediatamente nem sempre são justificadas. Após a consolidação da fratura durante o tratamento restaurador, podem surgir queixas relacionadas à pressão desse fragmento nos tendões, nervos ou na borda da superfície articular. Nesses casos, está indicada a simulação da ressecção.

Todos os autores que tratam desse problema falam unanimemente sobre a importância do tratamento restaurador das fraturas da extremidade distal do rádio. Em geral, a redução fechada e a imobilização gessada seguida de reabilitação continuam a ser a base do tratamento desta condição patológica. Como as características psicológicas do paciente desempenham um papel importante na formação de algumas complicações, fica claro o quão importante é o trabalho psicoprofilático e o desenvolvimento de uma atitude para um resultado final favorável. O trabalho em grupos de fisioterapia e a massagem “até doer” devem ser reconhecidos como errôneos. Essa violência excessiva agrava os distúrbios da microcirculação e leva ao aumento dos processos neurodistróficos.

Em geral, devemos admitir que as possibilidades de “autocura” do corpo em um determinado momento condição patológica muito grande, principalmente com tratamento de reabilitação bem realizado.

As articulações acromioclaviculares estão aproximadamente no mesmo nível em ambos os lados;

O nível de localização das cabeças dos ossos do úmero é simétrico;

A espessura da camada cortical da clavícula ao longo de sua superfície superior é de 2 a 4 mm;

A largura da região da articulação esternoclavicular é de 3-5 mm;

A largura da articulação clavicular-acromial é de 2 a 4 mm;

O ângulo entre o eixo da diáfise do úmero e a linha do colo anatômico do úmero é de 60-62°;

A largura do espaço articular da articulação do ombro é de 4-6 mm.

2. De acordo com dados de tomografia computadorizada e ressonância magnética:

O ângulo glenoidal (ângulo glenoidal) é de cerca de 5° de retroversão - o ângulo formado por uma linha ao longo da borda da cavidade glenoidal e perpendicular ao longo eixo da clavícula;

A largura do espaço articular da articulação do ombro é inferior a 6 mm;

A largura da articulação acromial clavicular é inferior a 1 cm;

Falta de líquido nas bolsas subacromiais e de algas;

A camada subacromial de tecido adiposo é claramente diferenciada;

O ângulo de inclinação do processo acromial da escápula (no plano sagital oblíquo) é de 10-40°;

O diâmetro do tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial é de aproximadamente 4-6 mm.

ANATOMIA DE RAIO X DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO

Articulação do cotovelo estrutura anatômicaé uma das articulações mais complexas. É formado pela epífise distal do úmero e pelas extremidades articulares proximais de ambos os ossos do antebraço. A metáfise distal do úmero possui dois epicôndilos - um medial relativamente grande e íngreme e um lateral mais plano. Na parte média da superfície dorsal e palmar da metáfise do úmero existem duas fossas - a coronoide e a fossa olécrana, separadas por um fino septo ósseo que forma o fundo dessas fossas.

A epífise distal do úmero tem formato complexo. Sua parte lateral é a cabeça do côndilo do úmero (ou o chamado côndilo lateral do úmero), e a parte medial tem o formato de um bloco. A cabeça do rádio que entra na articulação é plana e redonda e se articula com a cabeça do côndilo do úmero e com a incisura radial da extremidade proximal da ulna. A cabeça do rádio passa para o colo, que possui uma tuberosidade bem definida com superfície externa convexa. A extremidade proximal da ulna possui uma incisura troclear e dois processos. O processo coronóide é caracterizado pelo seu pequeno tamanho. Está localizado na superfície palmar da incisura troclear. O maciço processo do olécrano forma a parte superodorsal da extremidade proximal do olécrano

Arroz. 19h26. Radiografia da articulação do cotovelo em um adulto.

1 - úmero; 2 - cabeça do úmero (côndilo lateral do úmero); 3 - processo olécrano da ulna; 4 - epicôndilo medial do úmero; 5 - cabeça do rádio; 6 - “corpo gorduroso” posterior; 7 - “corpo gorduroso” anterior.

ossos. O tendão do tríceps está ligado à sua superfície dorsal, que desempenha o papel de uma apófise. No lado radial da extremidade proximal da ulna, imediatamente abaixo da incisura troclear, há uma incisura radial semicilíndrica que se articula com a superfície lateral da cabeça do rádio.

Assim, a articulação do cotovelo inclui três articulações que possuem uma cavidade articular comum: as articulações umeroradial, umeroulnar e radioulnar proximal (Fig. 19.26).

Após a conclusão da formação da articulação do cotovelo, é possível avaliar todos os indicadores radiológicos de sua estrutura anatômica. Na radiografia anteroposterior, tais indicadores incluem, em primeiro lugar, a relação entre as posições espaciais do ombro e do antebraço, que se caracteriza pela magnitude do ângulo formado pela intersecção dos eixos longitudinais dos segmentos nomeados do membro superior. . Normalmente, o ângulo está aberto para o lado radial quando seu valor é 175-162°. Os contornos e a estrutura das metaepífises dos ossos que formam a articulação do cotovelo são lisos, suavemente arredondados, com maior ou menor grau de convexidade. A estrutura da metáfise distal do úmero é caracterizada pela presença das chamadas arcadas - um sistema de linhas de força arqueadas muito poderosas, convexidade voltada para cima, bem como a exibição da parte inferior da fossa coronóide e da fossa do olécrano na forma de uma área oval de densidade óptica reduzida e na borda superior da segunda fossa - na forma de uma faixa arqueada. A arquitetura da estrutura da epífise distal do úmero e das metáfises proximais dos ossos do antebraço é formada por sistemas de linhas de força orientadas verticalmente.

Nas radiografias em projeção lateral, a posição espacial da meta-epífise distal do úmero é caracterizada pela magnitude do ângulo formado na intersecção do eixo longitudinal da diáfise e a linha que liga o fundo da fossa do úmero com o centro da superfície articular do côndilo lateral do úmero. Os valores padrão para este ângulo (aberto para o lado ventral) são 35-45°. A epífise distal do úmero aparece como quatro círculos em uma radiografia lateral. O maior e mais localizado ventralmente corresponde ao côndilo lateral do úmero, o menor e mais claramente definido - o entalhe entre as diáfises da tróclea.

Para a articulação ombro-cotovelo, um indicador da norma das relações anatômicas é a uniformidade da largura do espaço articular radiográfico projetado entre

o contorno da incisura troclear da ulna e a parte inferior do contorno do círculo correspondente à diáfise lateral da tróclea da epífise distal do úmero. O critério para a norma das relações anatômicas na articulação braquiorradial é a localização do centro da fossa articular da cabeça do rádio ao nível da borda entre o primeiro e o segundo quadrantes da cabeça do côndilo do úmero (contando a partir da borda ventral da superfície articular da cabeça). O indicador fornecido é válido apenas se a radiografia for realizada com o antebraço posicionado em relação ao úmero em um ângulo próximo a 90°.

Estágios de ossificação dos ossos da articulação do cotovelo Idade de 3 meses a 1 ano caracterizado pelas seguintes alterações.

Durante os primeiros 9 a 12 meses após o nascimento, as metaepífises dos ossos que formam a articulação do cotovelo geralmente retêm o grau de ossificação alcançado no final do desenvolvimento intrauterino. Além do aumento no tamanho das diáfises e dos padrões cartilaginosos das epífises e apófises, ocorre apenas uma pequena ossificação do colo radial. Durante este período, ambos os epicôndilos do úmero, sua epífise distal, a cabeça e parte do colo do rádio, todo o processo coronoide, bem como a parte dorsal e parcialmente superior do processo olécrano da ulna apresentam uma estrutura cartilaginosa .

Arroz. 19h27. Radiografias da articulação do cotovelo.

A - 1 ano:

1 - úmero; 2 - metáfise do úmero; 3 - ulna; 4 - raio; 5 - núcleo de ossificação do côndilo lateral do úmero.

b - 1 ano. Aparece o núcleo de ossificação do côndilo lateral do úmero: 1 - núcleo do côndilo lateral do úmero.

c, d - 3 anos:

1 - núcleo da cabeça do côndilo lateral do úmero; 2 - região do epicôndilo medial; 3 - núcleo da cabeça radial.

De 1 ano a 4 anos A principal manifestação da formação óssea encondral é o início da ossificação da epífise distal do úmero e da cabeça do rádio (Fig. 19.27). Na epífise distal do úmero, durante esses períodos, apenas a cabeça do côndilo e parcialmente a diáfise lateral da tróclea tornam-se ossificadas. O centro de ossificação da cabeça do rádio surge aos 3 anos e está localizado em sua seção central; aos 4 anos pode começar a ossificação do epicôndilo medial do úmero, embora sua duração média seja de 6 -7 anos. A estrutura cartilaginosa de ambos os epicôndilos do úmero é mantida por até 4 anos; toda a diáfise medial da tróclea da epífise distal do úmero e cerca de metade do volume dos modelos cartilaginosos da diáfise lateral e cabeça do côndilo; a parte predominante da cabeça e cerca de "/3 do comprimento do colo do rádio; o processo coronóide e a parte superodorsal do processo olécrano da ulna.

Um indicador da correspondência da idade óssea local com a idade do passaporte em crianças de 1 ano é a presença de centros de ossificação da cabeça do côndilo e da diáfise lateral da tróclea da epífise distal do úmero, em crianças de 3 anos - presença de núcleo de ossificação da cabeça do rádio.

7-11 anos. A idade de 6 anos é o período em que começa a ossificação do epicôndilo medial do úmero (Fig. 19.28). Aos 7 anos aparecem múltiplos centros de ossificação da diáfise medial da tróclea da epífise distal do úmero, localizados principalmente nos dois terços laterais do seu modelo cartilaginoso. Por volta dos 8 anos de idade eles se fundem e ao mesmo tempo aparece o primeiro núcleo de ossificação da apófise do processo olécrano da ulna (Fig. 19.29). Aos 10 anos de idade, quase toda a diáfise medial da tróclea está ossificada e a ossificação da parte superior do processo olécrano da ulna começa devido ao aparecimento de um, às vezes dois centros de ossificação separados. Durante este período de idade A ossificação da cabeça do rádio também termina e o grau de ossificação da cabeça do côndilo e da diáfise lateral do bloco da epífise distal do úmero aumenta significativamente, a arquitetura da estrutura óssea das metáfises e parcialmente o as epífises dos ossos que formam a articulação do cotovelo são finalmente formadas.

A estrutura cartilaginosa é preservada por volta dos 11-12 anos: epicôndilo lateral do úmero; seções marginais da diáfise medial do bloco da epífise distal do úmero; pequenas partículas

Arroz. 19h28. Radiografias

articulação do cotovelo (6 anos).

O núcleo do medial aparece

epicôndilo.

A: 1 - núcleo (apófise) do epicôndilo medial; 2 - núcleo (epífise) da cabeça do rádio; 3 - núcleo (epífise) do côndilo lateral do úmero; 4 - metáfise do úmero distal, b: 1 - núcleo (apófise) do epicôndilo medial; 2 - núcleo (epífise) da cabeça do rádio; 3 - núcleo (epífise) do côndilo lateral do úmero; 4 - ulna.

Arroz. 19h29. Radiografias da articulação do cotovelo.

1 - núcleo do côndilo lateral do úmero; 2 - núcleo do epicôndilo medial; 3 - núcleo da cabeça radial; 4 - “corpo gorduroso” anterior; 5 - processo coronóide da ulna; 6 - processo olécrano da ulna. 6 - 8 anos:

1 - múltiplos pequenos núcleos da epífise do úmero; 2 - surge o núcleo de ossificação da apófise do processo olécrano da ulna.

fluxo da epífise distal do úmero entre as partes ossificadas das diáfises lateral e medial da tróclea; sobre "/, o volume do processo olécrano da ulna e o máximo de processo coronóide, zonas de crescimento metaepifisárias e apofisárias (Fig. 19.30).

Ao avaliar a relação entre as posições espaciais do ombro e do antebraço nesta faixa etária, deve-se levar em consideração que os indicadores padrão do ângulo entre os eixos longitudinais desses segmentos são de 175°. Um indicador da correspondência da idade óssea local com a idade do passaporte em crianças de 7 anos é a presença de núcleos de ossificação da diáfise medial do bloco da epífise distal do úmero e do epicôndilo medial; ud-

Arroz. 19h30. Radiografia da articulação do cotovelo (11 anos).

1 - múltiplos núcleos da apófise do processo olécrano da ulna; 2 - zona de crescimento dos côndilos do úmero.

Arroz. 19h31. Radiografias da articulação do cotovelo (14 anos).

1 - fusão dos núcleos de ossificação do processo olécrano da ulna; 2 - processo coronóide da ulna; 3 - epicôndilo medial; 4 - epicôndilo lateral.

aqueles de 8 a 9 anos - ossificação completa da cabeça do rádio e presença de núcleo de ossificação da apófise do processo olécrano da ulna; em crianças 9 - Schlet - presença de dois (três) núcleos de ossificação da apófise do olécrano (ver Fig. 19.30).

12-14 anos. EM Durante este período etário, a ossificação dos ossos metaepifisários que formam a articulação do cotovelo é completada (exceto para a sinostose das zonas de crescimento metaepifisárias e apofisárias). Todos os centros de ossificação das seções medial e média da diáfise medial do bloco da epífise do úmero se fundem e aparecem centros de ossificação de suas seções marginais, fundindo-se com a parte principal da diáfise aos 14, menos frequentemente aos 15 anos . Os núcleos de ossificação dorsal e proximal da apófise do processo olécrano da ulna atingem o tamanho de seu modelo cartilaginoso. Ocorre ossificação do epicôndilo lateral do úmero e do processo coronoide da ulna.

Aos 14 anos, a estrutura cartilaginosa está preservada: uma pequena faixa tecido cartilaginoso entre as diáfises medial e lateral da epífise do úmero, uma camada cartilaginosa semelhante entre as partes dorsal e superior ossificada da apófise do processo ulnar da ulna e zonas de crescimento metaepifisárias (Fig. 19.31).

Aos 15-17 anos a sinostose das zonas de crescimento metaepifisárias e apofisárias começa e basicamente termina.

Ao avaliar a relação entre as posições espaciais do ombro e antebraço, o mesmo indicadores padrão, como em adultos.

Anatomia normal do cotovelo

A articulação do cotovelo é representada por três articulações: umeroulnar, umeroradial e radioulnar. Todas as três articulações se comunicam entre si e são circundadas por uma cápsula comum. Além disso, a cabeça do rádio é circundada por um ligamento anular que a prende à ulna. O processo coronóide e o ligamento colateral ulnar desempenham um papel importante na estabilização da articulação do cotovelo. Os músculos bíceps braquial e braquiorradial contribuem para a flexão, os músculos tríceps e ulnar contribuem para a extensão. A pronação é realizada pelo pronador redondo e quadrado, enquanto a supinação é realizada pelo músculo supinador e bíceps.

Os músculos que atuam na articulação do cotovelo podem ser divididos em 4 grupos:

Grupo anterior - músculos bíceps e braquiais;

Grupo lateral - supinador, braquiorradial e extensores do punho;

Grupo medial - pronador redondo, flexores do punho e palmar longo;

Grupo posterior - músculos tríceps e ulnar.

A principal grande artéria é a artéria braquial. Situa-se anterior ao músculo braquial e medial ao músculo medial e se divide nas artérias radial e ulnar, logo abaixo da articulação do cotovelo.

Os principais nervos que cruzam a região ulnar são:

O nervo mediano (n. medianus), correndo anterior a músculo braquial;

Nervo radial (n. radialis), localizado na região da articulação do cotovelo entre os músculos braquial e braquiorradial;

Nervo ulnar (n. ulnar), que passa atrás do epicôndilo medial. O sulco do nervo ulnar está localizado ao longo da superfície posteromedial do úmero.

Os músculos extensores e seus tendões começam na região do epicôndilo lateral do úmero, os músculos flexores - no epicôndilo medial. Isto é de particular importância no desenvolvimento de tendinopatias de inserção muscular, como em atletas de tênis e golfe.

A aponeurose do músculo bíceps desempenha um papel importante. Começa medialmente e um pouco distalmente ao tendão do bíceps braquial e cruza a artéria braquial e o nervo mediano (passando obliquamente sobre a artéria braquial e o nervo mediano). Na região da fossa cubital, que é delimitada lateralmente pelo músculo braquiorradial e medialmente pelo músculo pronador redondo, o tendão do bíceps fica lateralmente, a artéria braquial fica adjacente ao tendão e o nervo mediano fica medialmente.

A artéria radial, na maioria dos casos, é uma continuação da artéria braquial, e a artéria ulnar se afasta da artéria braquial em ângulo reto. A veia safena lateral e a veia principal localizada medialmente são as veias safenas da região ulnar. O nervo mediano passa entre a cabeça do pronador redondo e a artéria ulnar, logo abaixo da cabeça ulnar do pronador redondo. Na posição estendida, os supracôndilos internos, externos e o olécrano estão na mesma linha horizontal; na posição dobrada, estão localizados de tal forma que são os vértices de um triângulo isósceles.

Arroz. 19h32. Tomografia computadorizada da articulação do cotovelo no plano axial.

A: 1 - cabeça do raio; 2 - ulna; 3 - m. braquiorradial; 4 - T. pronador redondo.

b: 1 - epicôndilo lateral do úmero; 2 - epicôndilo medial do úmero; 3 - m. sutiã-

chialis; 4 - tendão do tríceps; 5 - tecido adiposo (“corpo gorduroso” anterior).

A articulação úmero-ulnar é uma articulação troclear (helicoidal), que possui uma incisura troclear com uma crista lisa na qual desliza o bloco do úmero. Na posição estendida, a articulação do cotovelo forma o cúbito valgo. A superfície articular da cabeça do rádio e a eminência capitada são parcialmente congruentes. O ligamento anular cobre a circunferência articular da cabeça do rádio e está fixado nas bordas anterior e posterior da incisura radial da ulna. Sua largura é de cerca de 10 mm.

As superfícies articulares são cobertas por cartilagem hialina. A cápsula articular nas seções anterior e posterior é fina. É reforçado na frente por fibras do músculo braquial e nas costas por fibras do músculo olécrano. Lateralmente, a cápsula é reforçada pelo ligamento colateral, que mantém a articulação no lugar.

A cápsula articular interna forma pregas sinoviais sobre a gordura extra-sinovial nas fossas ulnar, radial e coronoide (Fig. 19.32). Uma dobra densa semelhante a um menisco é constantemente projetada na articulação umeroradial. A bursa é encontrada na região do olécrano de ambos os epicôndilos do úmero e da cabeça do rádio. Uma bursa acessória pode ser observada sob o músculo extensor radial curto do carpo, bem como sob o músculo ancôneo.

Anatomia de ressonância magnética da articulação do cotovelo

A articulação do cotovelo é examinada nos planos coronal, sagital e axial. Como a articulação do cotovelo é troclear, a posição ideal para examinar os planos axial e coronal (Figs. 19.33, 19.34) é a extensão. Em sa-

Arroz. 19h33. RM da articulação do cotovelo. Plano axial.

uma: 4 - m. braquial; 8 - epicôndilo medial; 10 - processo olécrano da ulna; 17 - m. braquiorradial; 19 - T. ancôneo; 20 - nervusulnar; 21 - tendão do bíceps braquial; 22 - T. pronador redondo.

b: 1 - cabeça do raio; 2 - ulna; 3 - N. mediano; 4 - artéria, veia, n.radial; 17 - m. braquiorradial; 21 - tendão m. bíceps braquial; 22 - m. pronador redondo.

Arroz. 19h34. MPT da articulação do cotovelo. Plano coronal.

1 - cabeça do rádio; 2 - côndilo lateral do úmero; 3 - bloqueio (côndilo medial) do úmero; 4 - m. braquial; 5 - tendão do músculo extensor digital; 6 - processo coronóide da ulna; 7 - ligamento colateral ulnar; 8 - epicôndilo medial do úmero.

No plano gital (Fig. 19.35), as estruturas anatômicas também são bem identificadas com a articulação do cotovelo flexionada. Os planos recomendados são mostrados na tabela. 19.5.

Cápsula articular. Geralmente não é visível, a menos que haja derrame ou espessamento. Normalmente, é difícil separar a cápsula do músculo braquial anteriormente e do tendão tríceps posteriormente. As camadas de gordura entre as linhas sinoviais e as camadas fibrosas da cápsula são visíveis posteriormente na fossa antecubital e anteriormente na fossa coronoide do úmero. Nas seções sagitais, as fossas formam uma imagem que lembra uma figura de “cintura”.

Bursas da articulação do cotovelo. As bursas da articulação do cotovelo são divididas em superficiais e profundas. Conhecer sua localização é muito importante, pois é necessário diferenciá-los de cistos e outras condições patológicas. As bursas superficiais são: supracondilar medial, supracondilar lateral, bursa do olécrano (Fig. 19.36). A bursa do olécrano tem potencialmente três localizações típicas: subcutânea, intratendinosa e subtendinosa. A bursa subtendinosa é melhor visível em cortes transversais e sagitais e pode ser confundida com líquido no derrame articular, mas se o líquido não for visível anteriormente à articulação, é mais provável que seja bursite. Danos à bursa subcutânea na região do epicôndilo interno e externo devem ser diferenciados de alterações no aparelho ligamentar. Normalmente essas bolsas não são visíveis, podem ser visualizadas na presença de processo inflamatório e são claramente visíveis nas imagens ponderadas em T2.

Artérias difícil diferenciar de veias localizadas nas proximidades.

Nervos. A visualização do nervo depende da quantidade de gordura periarticular. Os nervos mediano e radial são melhor visualizados em cortes transversais proximais. O nervo ulnar é melhor visível em cortes transversais imediatamente dorsais ao epicôndilo interno.

Arroz. 19h35. RM da articulação do cotovelo. Plano sagital.

uma: 4 -m. braquial; 9 - bloqueio do úmero; 10 - processo olécrano da ulna; 11 - tendão m. braquial; 12 - T. bíceps braquial; 13 - T. tríceps braquial; 14 - diáfise do úmero; 15 - diáfise da ulna; 16 - “corpo gorduroso” posterior; 17 - “corpo gorduroso” anterior, b - articulação do cotovelo, plano sagital (com supressão de sinal da gordura):

11 - tendão m. braquial; 16 - “corpo gorduroso” posterior (o sinal da gordura é suprimido); 18 - “corpo gorduroso” anterior; 19 - processo coronóide da ulna; 20 - processo olécrano da ulna, c - articulação do cotovelo, plano sagital (através do côndilo lateral):

1 - cabeça do rádio; 2 - côndilo lateral do úmero; 4 - m. braquial; 12 - T. bíceps braquial; 13 - T. tríceps braquial; 14 - diáfise do úmero; 16 - m. extensor dos dedos; 17 - T. braquiorradial; 18 - T. extensor ulnar do carpo; 19 - t. ancôneo. r - MPT da articulação do cotovelo, plano sagital:

1 - cabeça do rádio; 2 - côndilo lateral do úmero; 16 - m. extensor dos dedos; 17 - T. braquiorradial; 18 - T. extensor ulnar do carpo; 19 - t. ancôneo.

Tabela 1 9.5

Anatomia ultrassonográfica da articulação do cotovelo

As estruturas sujeitas à avaliação ultrassonográfica na articulação do cotovelo incluem: cavidade articular, cápsula articular, cartilagem articular, tendões musculares, supracôndilos medial e lateral e nervo ulnar. A ultrassonografia da articulação do cotovelo é realizada a partir de quatro abordagens padrão: anterior, medial, lateral e posterior.

O estudo é realizado por varredura longitudinal e, menos comumente, transversal ao longo dos marcos ósseos da articulação: os epicôndilos medial e lateral do úmero. Ao longo da superfície anteromedial, os marcos ósseos são a tuberosidade do rádio e o processo coronoide da ulna. Ao digitalizar com abordagem anteromedial, são avaliadas a parte distal do tendão do bíceps braquial, o tendão braquial, bem como os vasos da fossa coronoide e da cápsula articular. A abordagem anterolateral permite avaliar a condição do la-

Arroz. 19h36. Bursas sinoviais da articulação do cotovelo.

1 - bolsa do olécrano; 2 - bolsa intratendinosa; 3 - bolsa supratendinosa; 4 - tendão m. tríceps.

côndilo lateral do úmero e cabeça do rádio. O ligamento anular não pode ser visualizado com segurança devido à direção oblíqua de suas fibras.

Ao digitalizar pela abordagem posterior, o processo do olécrano serve como um marco ósseo. São avaliados o processo do olécrano, o tendão do tríceps, a bursa do olécrano, a fossa do olécrano e o nervo ulnar, que podem ser identificados por varredura transversal no recesso entre o epicôndilo medial na superfície posterior e o processo do olécrano. O tendão do tríceps está ligado à parte proximal do processo olécrano, formando uma bursa (bursa olecrani) no local de inserção (Fig. 19.36).

A técnica de realização da ultrassonografia em crianças e adolescentes não difere da dos adultos, porém, deve-se lembrar dos múltiplos centros de ossificação das epífises e apófises dos ossos que formam a articulação do cotovelo (Fig. 19.37-19.41). Na ultrassonografia, a espessura da cartilagem hialina e da cartilagem epi

Arroz. 19h37. Ultrassonografia da articulação do cotovelo (7 anos).

a - coronalmente através do côndilo lateral do úmero:

I - núcleo da cabeça do côndilo lateral do úmero; 2 - metadiáfise do úmero; 3 - núcleo da cabeça radial; 4 - metáfise proximal do rádio; 5 - tendão m. extensor dos dedos e ligamento colateral radial; 6 - m. extensor radial do carpo. b - acesso anterolateral pelo côndilo lateral:

1 - núcleo da cabeça do côndilo lateral do úmero; 2 - área da zona de crescimento do úmero; 3 - núcleo da cabeça radial; 4 - metáfise proximal do rádio; 5 - metáfise do úmero; 6 - cápsula articular; 7 - ligamento colateral radial e fibras tendinosas m. extensor dos dedos.

Arroz. 19h38. Ultrassonografia da articulação do cotovelo (11-12 anos), abordagem coronal medial.

1 - núcleo do epicôndilo medial; 2 - metáfise do úmero; 3 - pequenos núcleos de ossificação do bloco; 4 - ulna; 5 - tendão.

as fises são resumidas, formando uma camada hipoecóica mais espessa do que nos adultos, o que é típico de todas as epífises incompletamente ossificadas em todas as articulações.

A bursa do olécrano está localizada na inserção do tendão do tríceps.

músculos e consiste em três seções: subcutânea, intertendinosa e subtendinosa. A bursa do tendão do bíceps está localizada atrás do tendão em sua inserção na tuberosidade radial. As bursas supracondilianas medial e lateral ficam sob os tendões acima dos epicôndilos correspondentes.

Critérios de radiação para estruturas normais da articulação do cotovelo

O ângulo da articulação do cotovelo durante a extensão é de cerca de 162° (aberta para o lado radial) (em crianças 175°);

A espessura total da camada cortical do úmero (no terço médio) é de 5 a 10 mm;

Arroz. 19h39. Ultrassonografia da articulação do cotovelo (11-12 anos), acesso coronal lateral.

1 - núcleo da apófise do epicôndilo lateral; 2 - côndilo lateral do úmero; 3 - cabeça do rádio; 4 - ligamento colateral radial; 5 - zona de crescimento entre a apófise e o epicôndilo lateral.

Arroz. 19h40. Ultrassonografia da articulação do cotovelo (7 anos), abordagem de varredura posterior.

1 - úmero, superfície posterior; 2 - núcleo do côndilo do úmero; 3 - cápsula articular e fossa ulnar; 4 - epífise (cabeça) do rádio; 5 - metadiáfise do rádio (superfície posterior).

Arroz.19h41. Ultrassonografia da articulação do cotovelo (5 anos), acesso medial.

1 - área da cartilagem epifisária (núcleos da tróclea não ossificados); 2 - ulna; 3 - zona de crescimento do côndilo do úmero; 4 - metadiáfise do úmero.

A largura do espaço articular da articulação do cotovelo na projeção posterior e lateral é de 3 mm;

A presença ao nível da metaepífise distal do úmero de uma seção de tecido adiposo localizada na superfície anterior indica ausência de derrame na cavidade da articulação do cotovelo.

ANATOMIA DE RAIO X DO RADIARIST0G0 JUNTA E MÃO

A estrutura anatômica dos ossos que formam a articulação do punho e o esqueleto da mão é relativamente simples. A cavidade glenóide da articulação do punho é formada pela superfície carpal da epífise distal do rádio e pela cartilagem triangular (disco) ligada ao processo estilóide da ulna. A cabeça articular desta articulação é formada por um complexo de ossos fileira proximal pulsos. A epífise distal do rádio é relativamente plana; em sua borda radial há um processo estilóide. O tamanho frontal da epífise é significativamente maior que o sagital. Na superfície ulnar da metaepífise distal do rádio há uma superfície cilíndrica ligeiramente côncava para articulação com a cabeça da ulna (a cavidade glenóide da articulação radioulnar distal). A cabeça da ulna tem formato arredondado e no lado ulnar existe um processo estilóide.

Na fileira proximal dos ossos do carpo existem 4 ossos, dos quais a articulação do punho inclui o escafoide, o semilunar e o triquetrum. As superfícies proximais de todos os três ossos são convexas, as superfícies distais dos dois primeiros são côncavas. O eixo longitudinal do escafóide é desviado do plano frontal na direção dorsal em um ângulo de aproximadamente 30°, o eixo longitudinal do semilunar coincide com o plano sagital. Há uma tuberosidade distinta na superfície dorsal do escafóide. As superfícies distais côncavas dos ossos da fileira proximal do punho formam juntas a cavidade glenóide da articulação intercarpal. A cabeça desta articulação é representada por um complexo de superfícies proximais convexas do hamato, ossos centrais, osso trapézio e ossos trapezoidais do carpo. Os ossos metacarpais e falanges dos dedos têm uma estrutura ossos tubulares. As superfícies articulares das epífises proximais desses ossos são moderadamente côncavas. As articulações carpometacarpais são planas, com pouca amplitude de movimento; as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas são um tipo de articulação em bloco com mobilidade predominante no plano sagital (exceto as articulações do primeiro dedo).

Critérios radiográficos para relações anatômicas e topográficas

Em uma radiografia na projeção palmar, são avaliados: na articulação do punho - a altura uniforme do espaço articular radiográfico entre as superfícies articulares da epífise do rádio de um lado e os ossos escafóide e semilunar do punho no outro, bem como a localização do centro da superfície articular do semilunar ao nível da articulação radioulnar distal. Na articulação radioulnar distal, as bordas adjacentes das superfícies proximais do rádio e da ulna estão localizadas no mesmo nível e a largura do espaço articular radiográfico é uniforme. Na articulação intercarpal, há uma largura uniforme do espaço articular radiográfico e a localização do meio da superfície articular do osso central do punho ao nível da lacuna entre os ossos semilunar e escafoide. Nas articulações metacarpofalângicas e interfalângicas há também uma largura uniforme do espaço articular radiográfico e, além disso (sujeito à correta colocação durante a radiografia), a localização dos centros das superfícies articulares articuladas no mesmo nível.

Na radiografia em projeção lateral, o critério para a correção das relações anatômicas na articulação do punho é a uniformidade da altura do espaço articular arqueado da radiografia, bem como a coincidência da localização dos centros de as superfícies articulares da epífise dos ossos radial e semilunar do punho (desde que a radiografia seja realizada na posição intermediária da mão). Na articulação entre os ossos central e semilunar, a correção das relações anatômicas também é evidenciada pela uniformidade da largura do espaço articular radiográfico e pela coincidência das superfícies articulares dos ossos articulados.

Estágios de ossificação dos ossos da mão e da articulação do punho

EM No processo de formação óssea encondral desta parte do sistema osteoarticular, podem ser distinguidos três períodos:

O primeiro período é anterior ao aparecimento dos primeiros centros de ossificação das formações anatômicas que apresentam estrutura cartilaginosa no momento do nascimento;

O segundo período, com duração de 12 anos, é o período de ossificação das epífises dos ossos tubulares do antebraço e da mão e dos ossos do punho;

O terceiro - último - período de sinostose das zonas de crescimento metaepifisárias.

Idade até 4 meses. As metaepífises distais dos ossos do antebraço e dos ossos da mão mantêm o grau de ossificação alcançado ao final do desenvolvimento intrauterino. Nesse período, as epífises dos ossos tubulares curtos da mão e do antebraço, assim como todos os ossos do punho, apresentam estrutura cartilaginosa.

A partir de 4 meses antes 2 anos(Fig. 19.42). Aparecem os centros de ossificação de dois ossos do carpo - o capitato e o hamato - e o núcleo de ossificação da epífise distal do rádio. A idade em que começa a ossificação dos ossos do carpo

Arroz. 19h42. Radiografia da articulação do punho (6 meses).

Os centros de ossificação podem ser rastreados apenas nos ossos capitato e hamato. 1 - osso capitato; 2 - osso hamato.

Arroz. 19h43. Radiografia da articulação do punho (3-4 anos).

Os núcleos de ossificação podem ser encontrados em: 1 - osso capitato; 2 - osso hamato; 3 - osso triangular; 4 - osso semilunar; 5 - epífise distal do rádio; 6 - epífises dos ossos do carpo; 7 - epífises das falanges proximais dos dedos.

tya - 4 meses, epífise do rádio - 9-12 meses. Durante o mesmo período, as metáfises dos ossos tubulares curtos da mão e dos ossos do antebraço tornam-se ossificados.

Os critérios para a correção das relações em todas essas articulações são: na posição intermediária dos dedos - a localização de ambas as bordas (medial e lateral) da metáfise do osso distal ao nível das mesmas bordas da metáfise do osso proximal; com desvio radial ou ulnar dos dedos - coincidência das bordas das metáfises dos ossos articulados apenas de um lado, daquele em que o dedo está desviado (com desvio radial - coincidência das bordas radiais das metáfises, com ulnar desvio - as bordas ulnares).

2 anos. Idade de início da ossificação dos ossos metacarpais e falanges. Devido ao centro independente de ossificação nesses ossos, apenas uma epífise ossifica: nos ossos metacarpais - distal, nas falanges dos dedos - proximal. A única exceção é o primeiro osso metacarpo, cujo centro de ossificação possui uma epífise proximal. Os núcleos de ossificação às vezes observados das epífises proximais de outros ossos metacarpais, designados pelo termo “pseudoepífises”, são considerados uma variante da norma

Aos 3 anos aparece um centro de ossificação do terceiro osso do punho, o triquetrum.

Aos 4 anos O osso semilunar do punho começa a ossificar (Fig. 19.43, 19.44).

C 4,5 antes 7 anos, a principal manifestação da formação óssea encondral da articulação do punho e da mão é o início da ossificação dos três ossos do punho - os ossos escafoide, trapézio e trapézio. O começo de seus olhos

Arroz. 19h44. Radiografia da articulação do punho (4,5 anos- 5 anos).

1 - epífise da base do 1º metacarpo.

Arroz. 19h45. Radiografia da articulação do punho (6 anos).

1 - núcleo de ossificação do osso trapézio.

stenia não tem datas de idade exatas como os quatro ossos do carpo mencionados acima. Podemos apenas notar que na maioria dos casos é observada a seguinte sequência de aparecimento de centros de ossificação neles: primeiro o centro de ossificação do osso trapézio, depois o osso escafoide e por último o osso trapézio (Fig. 19.45, 19.46).

Aos 7 anos, a estrutura cartilaginosa é preservada por: as seções marginais dos ossos do punho, o ápice do processo estilóide do rádio e a cabeça da ulna junto com o processo estilóide.

Aos 8-9 anos de idade, a principal manifestação da formação óssea encondral durante o período em análise é a ossificação da cabeça da ulna. A primeira etapa desse processo é o aparecimento de um centro de ossificação do modelo cartilaginoso da própria cabeça (Fig. 19.47). Paralelamente, ao longo de vários meses, um núcleo de osteo-

Arroz. 19h46. Radiografia da articulação do punho (6-7 anos).

1 - núcleo de ossificação do escafoide.

Arroz. 19h47. Radiografia da articulação do punho (8-9 anos).

1 - osso trapézio; 2 - osso trapézio; 3 - epífise da ulna.

Arroz. 19h48. Radiografia da articulação do punho (10-11 anos).

1 - tubérculo da epífise da ulna (processo estilóide).

do processo estilóide. A ossificação da maior parte da cabeça da ulna e a fusão do processo estilóide com ela ocorre em média aos 9 anos. Paralelamente à ossificação da cabeça da ulna, o grau de ossificação dos ossos do carpo aumenta, até a ossificação completa, que ocorre por volta dos 10 anos. A estrutura cartilaginosa no final do período etário considerado é preservada por: o osso pisiforme do punho, uma pequena parte da cabeça da ulna, o osso sesamóide da primeira articulação metacarpofalângica e as zonas de crescimento metaepifisárias do tubular curto ossos da mão e os ossos do antebraço.

Aos 10 anos surge o centro de ossificação do osso pisiforme do punho.

Nessa idade é possível analisar todos os indicadores radiológicos da estrutura anatômica da articulação do punho e da mão (Fig. 19.48).

Arroz. 19h49. Radiografia da articulação do punho (12-13 anos).

a - projeção palmar: 1 - osso pisiforme.

b - projeção lateral: 1 - epífise do rádio; 2 - processo estilóide e epífise da ulna;

3 - osso escafoide; 4 - osso trapézio; 5 - osso semilunar; 6 - osso capitato; 7 - I metacarpo

A idade de 12 a 14 anos corresponde ao estágio final da formação pós-natal da articulação radiocárpica e do esqueleto da mão (Fig. 19.49). Um indicador do início desta fase é a ossificação do osso sesamóide da articulação metacarpofalângica do primeiro dedo (aos 12 anos) e o início da sinostose da zona de crescimento metaepifisária do primeiro osso metacarpo (a idade média tem 14 anos). A sinostose desta zona de crescimento ocorre antes da sinostose das zonas de crescimento metaepifisárias e apofisárias de todos os outros ossos do esqueleto e é considerada um sinal da cessação iminente do crescimento ósseo.

Todos os indicadores radiológicos da estrutura anatômica de uma determinada seção do sistema osteoarticular estão disponíveis para análise radiográfica, sem exceção.

Anatomia normal da mão

Os oito ossos do carpo podem ser funcionalmente divididos em uma fileira proximal (escafóide, semilunar, triquetrum, pisiforme) e uma fileira distal (trapézio, trapézio, capitato, hamato). O osso pisiforme é uma variante do osso sesamóide localizado no tendão do flexor ulnar do carpo E articulando-se com o osso triquetral. A conexão entre a superfície articular distal do rádio, ulna, disco articular triangular e fileira proximal de ossos do carpo forma a articulação radiometacarpal. Em 15% dos casos, esta articulação se comunica com a articulação pisiforme-triquetral. As fileiras proximais e distais dos ossos do carpo formam a articulação intercarpal. A fileira distal dos ossos do carpo e a base dos ossos metacarpais formam a articulação carpometacarpal, que é imóvel devido ao forte aparelho ligamentar (anfiartrose). As articulações entre as bases dos ossos metacarpais são conhecidas como articulações intermetacarpais. A articulação carpometacarpal do primeiro dedo e a articulação radioulnar distal são diferenciadas separadamente. A superfície articular do rádio é côncava e forma uma incisura sigmóide para a ulna.

Estrutura anatômica aparelho ligamentar os pulsos são muito complexos. Existem ligamentos interósseos (entre os ossos do punho), que estão parcialmente ligados à cápsula articular interna e são como ligamentos internos, e ligamentos extracarpais, que fortalecem a cápsula articular externamente (ligamentos externos do punho).

Ligamentos internos. A fileira proximal dos ossos do carpo conecta os ligamentos interósseos (o ligamento escafoideal entre os ossos escafóide e semilunar e o ligamento triquetrum semilunar

Arroz. 19h50. Articulações e ligamentos interósseos da região do punho.

1 - I articulação metacarpal (I dedo); 2 - articulação metacarpo-carpal comum; 3 - articulação intercarpal proximal; 4 - articulação do punho; 5 - ligamento escafolunar; 6 - articulação radioulnar distal; 7 - disco triangular (ulnar); 8 - ligamento semilunar-triquetral; 8 - ligamento semilunar-triquetral; 9 - ligamento pisiforme triquetral; 10 - espaços intermetacarpais.

Arroz. 19h51. Tendões da articulação do punho.

a - superfície palmar ao nível dos ossos do punho: 1 - m. abdutor curto do polegar; 2 - tendão do músculo flexor radial do carpo; 3 - tendão do músculo flexor longo do polegar; 4 - nervo mediano; 5 - tendão do músculo palmar longo; 6 - artéria ulnar; 7 - ramo palmar n. unaris; 8 - m. abdutor do dedo mínimo; 9 - ramo dorsal n. unaris; 10 - ramo superficial do N. radialis.

b - ao nível da articulação do punho ao longo da superfície palmar: 2 - tendão m. flexor radial do carpo; 3 - tendão do músculo flexor longo do polegar; 4 - n. mediano; 5 - tendão do músculo palmar longo; 6 - uma. ulnar; 7 - n. ulnar; 11 - ulna; 12 - raio; 13 - m. pronador quadrado; 14 - tendão m. flexor ulnar do carpo; 15 - tendão m. flexor profundo dos dedos na vagina sinovial; 16 - tendão mm. flexor superficial dos dedos na vagina sinovial; 17 - lig. carpalis palmaris; 18 - a. radial.

entre o semilunar e o triquetrum), formando uma unidade funcional. Esses ligamentos demarcam o punho e as articulações intercarpais e impedem sua comunicação (Fig. 19.50). Como todos os ligamentos, eles também estão sujeitos a alterações e danos degenerativos. Assim, defeitos dos ligamentos escafolunar e semilunar-triquetral ocorrem em 30% dos idosos que não reclamam. A fileira distal de ossos também é conectada por ligamentos interósseos. A forma do arranjo dos ligamentos interósseos e do disco ulnar contribui para a formação Vários departamentos cavidade articular. Ligamentos externos. Toda a área do punho é coberta por uma cápsula fibrosa densa, parcialmente reforçada por ligamentos fortes. No lado palmar corre o ligamento radiocapitado, que faz parte do ligamento radiocárpico palmar. Ele vai do processo estilóide do rádio acima do escafoide até o capitato. O ligamento radiotriquetral também faz parte do ligamento radiocárpico palmar. Começa no processo estilóide do rádio e segue em direção oblíqua, atravessa o osso semilunar e une suas fibras fibrosas (em particular, o ligamento radiocárpico palmar). Na superfície ulnar da região palmar-carpal, as fibras fibrosas começam no processo estilóide da ulna e formam um complexo fibrocartilaginoso triangular. Esses ligamentos, juntamente com os ligamentos radiopalmares, formam uma figura em forma de V e são conhecidos como ligamentos V proximais e distais.

Na superfície dorsal existem dois poderosos ligamentos diagonais. O ligamento proximal que vai do processo estilóide do rádio acima do semilunar até o triquetrum é chamado de ligamento radiotriquetral dorsal e é o componente dorsal da inserção ligamentar do carpo. O triquetrum é a base óssea desse anexo. Fibras fibrosas largas em forma de leque são esticadas do osso triquetral para outros ossos

Arroz. 19h52. Tendão radiocárpico

articulação ao longo da superfície dorsal (cada

de grupos em sua própria sinovial

caso).

1 - raio; 2 - ulna; 3 - tendão m. extensor curto do polegar; 4 - tendão do abdutor longo do polegar; 5 - tendão do extensor radial curto do carpo; 6 - tendão do extensor radial longo do carpo; 7 - tendão do extensor longo do polegar; 8 - tendão T. extensor comum dos dedos e mm. extensor indicador próprio; 9 - tendão T. extensor quinti dos dedos; 10 - tendão do músculo extensor ulnar do carpo; 11 - Tubérculo de Lister do rádio.

fileira distal do punho e ao osso trapézio. Eles são chamados de ligamento dorsal do carpo. Os ligamentos colaterais radial e ulnar são visíveis nos lados correspondentes da região do carpo (Fig. 19.50).

Disco articular triangularé uma placa fibrocartilaginosa localizada entre a ulna distal de um lado e o triquetrum e os ossos semilunares do outro. Tem formato triangular e surge da cartilagem hialina da superfície articular distal do rádio, passando suavemente pelas fibras e ligamentos esticados entre o processo estilóide da ulna e a fileira proximal dos ossos do carpo. Dois feixes de fibras, partindo da ulna em dois locais: do processo estilóide da ulna e da base da extremidade distal da ulna, deslizam sobre a superfície distal da cabeça da ulna, coberta por cartilagem hialina. O componente ulnar da articulação do punho está localizado distal ao disco triangular. A parte central e radial do disco praticamente não é vascularizada em comparação com a parte ulnar. Devido à boa vascularização, a parte ulnar do disco apresenta alto IS nas imagens ponderadas em T1 e T2. Como as múltiplas estruturas fibrosas do punho ulnar são difíceis de separar nas imagens, o disco triangular e o complexo ligamentar são chamados de complexo fibrocartilaginoso triangular. Além do disco, este complexo inclui os ligamentos radioulnares dorsal e volar - estruturas ligamentares bastante variáveis ​​​​entre os ossos triquetral e ulna, designadas como menisco ulnocarpal, ligamento colateral ulnar, dois ligamentos ulnocarpais, ligamento ulnolunar e ligamento triquetral ulnar. . O menisco ulnocarpal pode conter um pequeno osso adicional denominado os triquetrum secundarium ou os triangulare.

A articulação do punho sofre flexão e extensão, bem como abdução radial e ulnar. A flexão ocorre mais na articulação do punho e a extensão ocorre na articulação intercarpal. O osso escafoide muda visivelmente sua posição com a abdução ulnar e radial. Na abdução radial, geralmente é uma inclinação de 45-50" no lado palmar em relação ao eixo longitudinal do feixe com abdução para o lado radial. Na abdução ulnar, torna-se mais reto e ocupa a área entre a superfície distal do feixe, o osso trapézio e o osso trapézio. Articulações interfalângicas da mão localizado entre falanges adjacentes de cada dedo. O aparelho ligamentar das articulações interfalângicas da mão é representado pelos ligamentos palmares, que vêm das superfícies laterais dos blocos e estão fixados: um - à superfície lateral das falanges - os ligamentos laterais, e o outro - aos seus palmares superfície. O polegar possui uma articulação interfalângica.

Tendões da articulação do punho e sua localização

Tabela 1 9.6

tendões musculares, passando pelos canais da mão, são circundados por bainhas sinoviais contendo vários tendões. Os tendões da articulação do punho são divididos em grupo palmar e grupo dorsal (ou dorsal) de tendões. O grupo palmar inclui um grupo de tendões flexores e o grupo dorsal inclui tendões extensores. O grupo palmar está localizado principalmente no túnel do carpo ou túnel do carpo. O grupo dorsal é dividido em 6 subgrupos - bolsas, de acordo com sua localização em relação aos ossos da articulação do punho (Tabela 19.6, ver Fig. 19.51; Fig. 19.52).

No dorso do punho existe um amplo cordão fibroso de reforço - retináculos extensores, que consiste em vários ligamentos que formam seis bolsas, ou seções, cada uma das quais possui uma bainha sinovial para os tendões extensores da mão que ali passam (ver Fig. 19h50). A primeira bolsa, localizada próxima ao processo estilóide do rádio, contém as fibras do tendão abdutor e do tendão extensor curto dos dedos. Os tendões dos extensores radial longo e curto do carpo situam-se no segundo recesso, lateral ao tubérculo dorsal do rádio. A terceira bolsa, medial ao tubérculo dorsal, contém o tendão extensor longo dos dedos. No quarto trimestre

juba encontra-se os tendões extensores e extensores dedo indicador. A quinta bolsa contém o tendão extensor do dedo mínimo; na sexta bolsa - extensor ulnar do carpo.

No lado interno ou palmar do punho há também um cordão fibroso de reforço, apenas os tendões flexores da mão - retináculos flexores, que formam o túnel do carpo (ver Fig. 19.52). Esse cordão fibroso se fixa medialmente ao osso pisiforme, lateralmente ao osso hamato, onde se divide em duas camadas, fixadas aos tubérculos dos ossos escafóide e trapézio. O tendão flexor radial do carpo está localizado entre duas camadas do cordão fibroso, por onde passam os tendões flexores profundos e superficiais dos dedos, o tendão flexor longo dos dedos e o nervo medial. O tendão flexor longo dos dedos corre mais próximo da superfície radial do canal e possui sua própria bainha sinovial. Os outros oito tendões flexores estão encerrados em uma bainha de tendão comum (ver Fig. 19.51).

O nervo medial passa pelo túnel do carpo lateral e superiormente aos tendões flexores digitais. O tendão flexor ulnar do carpo está localizado medialmente à ulna e é envolto por uma membrana sinovial. Entre os tendões flexores dos dedos e o tendão flexor ulnar do carpo estão a artéria e o nervo ulnar. Os tendões flexores superficiais dos dedos estão ligados à parte proximal da falange média dos dedos. Os tendões flexores digitais profundos estão ligados à base da falange distal. Os tendões flexores dos dedos são fixados às falanges com a ajuda de ligamentos anulares (ou anulares).

Anatomia de ressonância magnética da mão

Plano coronalé o plano padrão para visualização do pincel (Fig. 19.53). A medula óssea dos ossos do carpo, especialmente o semilunar e o escafóide, pode ser facilmente avaliada como um sinal homogêneo e de alta intensidade no T1-VI. Uma diminuição pontual na intensidade do sinal pode corresponder a “ilhas” ósseas compactas, pequenos cistos e vasos nutridores. A intensidade de sinal uniformemente alta reflete a ausência de medula óssea hematopoiética nos membros distais. Os ligamentos escafolunar e semilunar interósseos nem sempre são visualizados em cortes coronais. Como o ligamento triquetrum semilunar é ligeiramente menor, ele

Arroz. 19h53. Ressonância magnética da articulação do punho e ossos do carpo (plano coronal).

1 - osso do rádio; 2 - ulna; 3 - processo estilóide da ulna; 4 - osso semilunar; 5 - osso escafoide; 6 - osso capitato; 7 - osso hamato; 8 - osso trapézio; 9 - osso trapézio; 10 - osso triangular; 11 - disco triangular.

Arroz. 19h54. RM do punho e da mão no plano axial.

a - nível da articulação do punho: 1 - raio; 2 - ulna; 3 - grupo de superfície palmar de tendões; 4 - grupo da superfície dorsal dos tendões.

b - nível dos ossos do carpo: 1 - osso hamato; 2 - osso capitato; 3 - osso trapézio; 4 - osso trapézio; 5 - grupo de tendões flexores; 6 - N. mediano; 7 - grupo de tendões extensores.

c - nível dos ossos metacarpais: 1 - I osso metacarpo; 2 - II osso metacarpo; 3 - III osso metacarpo; 4 - osso metacarpo IV; 5 - V osso metacarpo; 6 - tendão m. flexor longo do polegar; 7 - aponeurose palmar; 8 - tendões flexores; 9 - N. mediano; 10 - m. abdutor de dígitos munimi; 11 - M. abdutor curto do polegar.

visualizado com menos frequência do que o ligamento escafolunar. Esses ligamentos não ocupam todo o espaço intercarpal, mas localizam-se principalmente ao longo da parte periférica desta zona. Portanto, nos cortes coronais eles podem ser rastreados ao nível da articulação do punho, e não na articulação intercarpal. Quanto às demais articulações intercarpais, seu espaço é preenchido pela cartilagem hialina dos ossos articulados.

Existem diferentes inserções do ligamento escafolunar à cartilagem hialina dos ossos escafoide e semilunar. Na maioria das vezes, está amplamente fixado à superfície articular proximal do semilunar. Os ligamentos capsulares, disco fibrocartilaginoso e ligamentos interósseos são caracterizados pela baixa intensidade do sinal de imagem em todos os tipos de suspensão. Essas estruturas fibrocartilaginosas podem apresentar vários desvios na forma de aumento “artificial” do IS nas imagens WI e Pd em T1 e T2. Em certas posições conjuntas

Aparecem artefatos que simulam zonas hiperintensas nessas estruturas (o efeito “ângulo mágico”). Muitos artigos descrevem casos de aumento do EI dos ligamentos escafolunar e triquetrum, detectado em pacientes que não se queixam e que são manifestação de alterações degenerativas. Essas alterações de sinal podem ser pontuais ou lineares e estão localizadas ao longo do ligamento e no local de inserção óssea. Existem várias opções para aumentar o IC: triangular, linear e amorfo.

Arroz. 19h55.MPTarticulação do punho no plano sagital.

a - através do plano do raio: 1 - raio; 2 - osso semilunar; 3 - osso capitato; 4 - base II! osso metacarpo; 5 - tendão m. flexor profundo e superficial dos dedos. 6 - pelo plano do osso pisiforme: 1 - raio; 2 - osso triangular; 3 - osso pisiforme; 4 - tendão m. flexor profundo e superficial dos dedos; 5 - T. pronador quadrado.

Alterações degenerativas relacionadas à idade no disco ulnar geralmente aparecem após os 30 anos. Caracterizam-se por uma zona de alta intensidade, que deve ser diferenciada de ruptura ou inflamação. Os estudos histológicos dessas áreas revelaram um pequeno número de condrócitos, refletindo alterações na matriz fibrosa. Nas imagens ponderadas em 71 e T2 é visualizado um aumento focal e linear na intensidade do sinal. Um aumento linear na intensidade do sinal que se estende até a superfície articular geralmente corresponde a uma ruptura antiga completa. Estas alterações degenerativas progridem com a idade, mas raramente são acompanhadas de manifestações clínicas. Líquido e derrame geralmente não são visualizados na cápsula e nas bolsas da articulação do punho de uma mão saudável. Contudo, ao utilizar sequências T2-WI, STIR e GRE, uma pequena quantidade de fluido pode ser detectada. O derrame superior a 1 - 1,5 mm de espessura é considerado patológico. O exame no plano coronal com espessura de corte de 3 mm permite avaliar o disco fibrocartilaginoso triangular. Suas fibras apresentam baixa intensidade de sinal na região da superfície articular distal da ulna. Plano sagital. As imagens obtidas no plano sagital permitem avaliar a posição dos ossos do carpo em relação uns aos outros, principalmente os eixos dos ossos rádio, semilunar, capitato e escafóide, que podem ser medidos. A eficiência dessas medidas é superior à das radiografias laterais, pois não há efeito de sobreposição de ossos entre si. As subluxações palmares e dorsais só podem ser visualizadas com precisão no plano sagital. O plano sagital é o plano primário para avaliar instabilidade e alterações degenerativas (Fig. 19.55).

Plano axial permite a visualização do túnel do carpo e seu conteúdo. O retináculo, localizado entre a superfície distal do escafóide, o tubérculo do trapézio e o hamato, é visível como uma estrutura de baixo IS. O nervo mediano está localizado imediatamente abaixo dele e, devido ao seu conteúdo de água e gordura, apresenta sinal hiperintenso em comparação aos tendões flexores em todos os tipos de VI. Várias localizações do nervo mediano são claramente visíveis no plano transversal e não devem ser confundidas com alterações patológicas. Os tendões flexores superficiais e profundos são claramente diferenciados, assim como a presença de até mesmo pequenos conteúdos líquidos das bainhas dos tendões, que podem ser registrados em T2-WI. Os ligamentos capsulares palmar e dorsal são visualizados em cortes transversais, geralmente com

Arroz.19h56. Tomografia computadorizada da articulação do punho.

a - através do plano da articulação do punho: 1 - osso rádio; 2 - ulna; 3 - tendões flexores; 4 - tendões extensores.

b - pelo plano dos ossos do carpo: 1 - osso hamato; 2 - osso capitato; 3 - trapézio- proeminente osso; 4 - osso trapézio; 5 - base do primeiro metacarpo; 6 - tendão dos músculos flexores, c - através do plano dos ossos metacarpais: 1 - osso metacarpo T; 2 - II osso metacarpo; 3 - III osso metacarpo; 4 - osso metacarpo IV; 5 - V osso metacarpo; 6 - tendão m. flexor longo do polegar; 7 - aponeurose palmar; 8 - tendões flexores.

presença de alterações patológicas. Somente neste plano é possível avaliar adequadamente as relações anatômicas e topográficas da articulação radioulnar e diagnosticar subluxações palmares e dorsais mínimas (Fig. 19.56).

Anatomia ultrassonográfica da articulação da mão e do punho

A visualização dos grandes ligamentos laterais do punho: o radial, ligado ao processo estilóide do rádio e escafóide, e o ulnar, a partir do processo estilóide da ulna e ligado ao triquetrum e parcialmente ao osso pisiforme, também é disponível com ultrassom. Os padrões de sua imagem ecográfica não diferem daqueles de outros grandes ligamentos. No lado dorsal e palmar, a articulação do punho é fortalecida pelos ligamentos dorsal palmar e radiocárpico, que são definidos como finas estruturas hiperecóicas. Os estudos dos tendões do túnel do carpo e do dorso da mão permitem diferenciar bem os tendões, principalmente aqueles localizados nas bainhas sinoviais. A varredura dos tendões e do nervo mediano é realizada primeiro no plano transversal e, em seguida, o sensor é orientado ao longo da estrutura que está sendo examinada diretamente. O disco articular triangular, neste caso, tem a aparência de uma estrutura triangular (semelhante a um menisco) de ecogenicidade moderadamente aumentada (Fig. 19.57-19.59).

Arroz. 19h57. Ultrassonografia da articulação do punho (6-7 anos). Varredura longitudinal.

a - ao longo da superfície palmar: 1 - metáfise do rádio; 2 - epífise do rádio; 3 - osso escafoide; 4 - osso capitato; 5 - articulação do punho; 6 - tendão m. flexor.

b - ao longo da superfície dorsal: 1 - metáfise do rádio; 2 - epífise do rádio; 3 - osso escafoide; 4 - osso capitato; 5 - base III osso metacarpo; 6 - tendão m. extensor dos dedos.

Arroz. 19h58. Ultrassonografia da articulação do punho (6-7 anos). Varredura transversal ao longo da superfície palmar.

1 - epífise da ulna; 2 - epífise do rádio; 3 - tendão dos músculos flexores e suas bainhas sinoviais; 4 - cartilagem não ossificada da epífise.

Arroz. 19h59. Ultrassonografia da articulação do punho (12 anos).

Varredura longitudinal ao longo da superfície posterior

ao longo do eixoEUdedo

1 - metáfise do rádio; 2 - epífise do rádio; 3 - tendão m. extensor radial do carpo; 4 - osso escafoide; 5 - osso capitato.

Critérios de radiação para a articulação normal do punho

Lesões ligamentares da mão são as lesões intra-articulares mais comumente perdidas. Lesões dos ligamentos interósseos (semlunar-escafoide e LT) são de difícil diagnóstico clínico e também difíceis de tratar.

Etiologia

Lesões ligamentares são mais frequentemente causadas por trauma (queda sobre a mão) e são frequentemente combinadas com rupturas e fraturas de disco. Viegas em 1987 revelou a dependência da frequência das rupturas ligamentares com a idade (menos de 45 anos - nenhum caso, acima de 60 anos - 27,6%). A incidência de rupturas do ligamento triquetrum semilunar também se correlaciona com rupturas do disco articular e alongamento relativo da ulna.

Esses dados apoiam a teoria do papel principal das alterações degenerativas e sugerem que em pacientes idosos mesmo pequenas cargas e pequenos traumas podem levar a rupturas ligamentares. North e Meier encontraram lesões ligamentares e da cartilagem articular em 96,3% dos pacientes com dor crônica no pincel. Eles encontraram uma média de 2,6 lesões ligamentares por mão, com rupturas ligamentares centrais ocorrendo com mais frequência do que lesões ligamentares periféricas.

Quadro clínico

Pesar a mão causa dor. EM Casos severos caracterizada por dor em repouso e limitação dolorosa da amplitude de movimento. Pode haver sensação de instabilidade, cliques e travamentos periódicos, o que reduz a capacidade de trabalho.

Diagnóstico

Durante a palpação, são identificadas áreas de dor e avaliado o volume dos movimentos passivos e ativos. Em posições extremas, podem ocorrer cliques e triturações dolorosos. Os seguintes testes funcionais são usados:

• Teste de Watson(para instabilidade escafolunar).

O examinador aplica pressão no pólo distal do escafoide do paciente pelo lado palmar. Em seguida, a mão é desviada alternadamente para os lados radial e ulnar. Dor ou clique indicarão danos nos ligamentos.

• Teste Shuk(para instabilidade semilunar-triquetral).

O pesquisador fixa o osso pisiforme do paciente com o polegar e com o restante - a superfície dorsal do osso semilunar. A mão desvia para os lados ulnar e radial. Dor ao longo do dorso da mão na projeção do osso semilunar e da articulação semilunar-triquetral indica lesão ligamentar.

• Teste de cisalhamento(para instabilidade pisiforme-triquetral).

A superfície radial do osso pisiforme é palpada, fixada e deslocada para o lado ulnar com o polegar. Dor ou instabilidade indicarão danos nos ligamentos.

• Teste de compressão dos ossos escafoide e semilunar.

A manipulação é realizada agarrando as superfícies dorsal e radial do osso semilunar com uma das mãos e o escafóide com a outra, após o que os ossos são pressionados um contra o outro. Dor e/ou instabilidade indicarão ruptura ligamentar, que pode estar associada à sinovite reativa.

• Teste de compressão semilunar e triquetrum.

Tal como acontece com o teste anterior, os ossos semilunar e triquetrum são fixados e unidos. Dor e/ou instabilidade indicarão ruptura do ligamento.

Em pacientes com dor crônica nas mãos, mesmo palpação superficial muitas vezes causa dor intensa no espaço entre os ossos escafoide e semilunar, que está associada à fraqueza ou insuficiência dos ligamentos.

O alargamento do intervalo semilunar-escafoide nas radiografias obtidas na incidência anteroposterior (sinal de Terry Thomas) é patognomônico para ruptura do ligamento semilunar-escafoide. O desvio ulnar máximo ou distração da articulação leva a uma expansão ainda maior do intervalo. Muitas vezes, algumas lesões são detectadas, como fratura do escafóide ou do rádio distal.

Muitas vezes estas são lesões antigas que foram consideradas “fundidas” com ponto clínico visão. Calcificações podem ser observadas no espaço alargado entre os ossos escafoide e semilunar.

Com uma ruptura antiga do ligamento semilunar-escafóide, as seguintes alterações secundárias podem ser observadas nas áreas adjacentes à articulação:

• Osteófitos do processo estilóide do rádio,
• Estreitamento do espaço articular entre o rádio e os ossos escafoide,
• Vários graus de alterações degenerativas entre os ossos escafóide e triquetrum,
• Osteófitos marginais do escafóide.

Se houver suspeita de ruptura dos ligamentos semilunar-escafoide ou semilunar-triquetral e dados negativos exame de raio-xÉ necessário realizar uma radiografia da mão sob carga.

Osterman observou o valor diagnóstico da artrografia para rupturas do ligamento triquetrum semilunar. Para identificar a comunicação entre as cavidades das articulações mediocárpicas e radiocárpicas, um agente de contraste é injetado no local da ruptura ligamentar.

A ressonância magnética pode revelar alongamento dos ligamentos, alterações em sua estrutura ou sua completa ausência. No entanto, a artroscopia é mais eficaz no diagnóstico de lesões do ligamento interósseo.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve incluir doenças e lesões na articulação radioulnar distal, disco e tendinopatia.

Tratamento

Ruptura do ligamento navicular lunar

O tratamento da ruptura do ligamento semilunar-escafóide, uma das lesões ligamentares mais comuns e graves, ainda é controverso. Métodos de reconstrução e sutura de ligamentos, capsulodese dorsal, artrodese dos ossos do carpo (artrodese semilunar-escafoide, artrodese escafoide-trapezoide-trapezoide) e fixação temporária com fios de Kirschner têm sido propostos.

A imobilização gessada também é utilizada, mas apenas em caso de lesão aguda e desde que a correta acordo mútuo ossos do pulso restaurados.

Na hora de escolher um método de tratamento, não se deve focar apenas no resultado final, mas também levar em consideração a complexidade técnica da intervenção, bem como os possíveis riscos. Em muitos casos, na artrodese dos ossos do punho, os resultados funcionais são insatisfatórios e os pacientes queixam-se de dor constante e limitação da amplitude de movimento. Portanto, este método é recomendado somente se todas as medidas conservadoras e artroscópicas tiverem sido esgotadas.

1. Ruptura aguda do ligamento navicular semilunar:

• Fixação temporária com agulhas de tricô.

Os fios de Kirschner são passados ​​perpendicularmente ao espaço articular sob controle artroscópico e radiológico. As agulhas são removidas após 8 semanas.

• Tratamento conservador com imobilização.

Se for detectada apenas ruptura parcial do ligamento com hemorragia, e aumento do vão entre os ossos for determinado apenas com desvio ulnar ou radial máximo, na ausência de dano adicional, é suficiente imobilizar a mão por 6 semanas.

2. Ruptura crônica do ligamento navicular semilunar:

• Desbridamento da zona de ruptura seguido de imobilização.

Esta abordagem é aceitável se os sintomas clínicos não forem expressos, mas o ligamento estiver alongado.

• Fixação temporária com agulhas de tricô.

A fixação transversal temporária com fios é possível em caso de ruptura completa ou prolongamento do intervalo semilunar-escafóide na presença de queixas. No entanto, os resultados do tratamento são menos bem-sucedidos do que na ruptura aguda.

3. Rupturas do ligamento triquetrum lunar

Como este pacote consiste em três componentes separados, exame artroscópico adquire valor especial. As camadas dorsal e palmar são densas e fibrosas, a camada central é fina e membranosa.

O tratamento pode incluir imobilização, sutura percutânea e reconstrução ligamentar. A artrodese intercarpal geralmente resulta em limitação grave de movimento e alterações no movimento da mão. Dois tipos de intervenção artroscópica são usados:

• Desbridamento.

Refrescância da área ligamentar para estimular a formação de cicatrizes – em caso de rupturas parciais agudas e para excluir todos os possíveis danos colaterais. Após a intervenção, a mão é imobilizada em curativo (como no escafóide) por 6 semanas.

• Fixação temporária com agulhas de tricô.

A técnica é a mesma da ruptura do ligamento semilunar-escafóide.

Todos os danos concomitantes aos ligamentos carpais do cotovelo, ao complexo fibrocartilaginoso triangular e à cobertura cartilaginosa dos ossos circundantes devem ser eliminados ou excluídos.

A articulação do punho é um dos componentes da articulação do punho, que participa de Atividade motora mãos. A articulação do punho não é um conceito anatômico, mas sim funcional. Os médicos destacam-no em conexão com o quadro geral e muito função importante– vários movimentos da mão como a parte mais complexa do membro superior humano.

A articulação do punho proporciona mobilidade da mão em todas as direções necessárias. Esta unidade anatômica e funcional consiste nos seguintes juntas individuais:

• punho (entre o antebraço e a 1ª fileira de ossos do carpo);
• mediocárpico (entre os ossos da 1ª e 2ª fileiras do punho);
• intercarpal (entre ossos do carpo individuais);
• carpometacarpal (entre os ossos da 2ª fileira do punho e as cabeças proximais dos ossos metacarpais).

Neste artigo veremos as características da articulação do punho.

Graças a esses pequenos ossos do pulso, uma pessoa pode fazer movimentos finos com as mãos.

Estrutura conjunta

No processo de evolução humana e na aquisição da capacidade de pronação (tipo rotacional de movimento do membro para dentro) e supinação (tipo rotacional de movimento do braço para fora), uma articulação adicional aparece entre as extremidades distais do rádio e da ulna (radiulnar distal), que, juntamente com a articulação proximal de mesmo nome, forma um único sistema de rotação do antebraço em torno de um eixo vertical. Isso permite que uma pessoa realize movimentos com maior amplitude de rotação do antebraço entre todos os seres vivos.

Nesse sentido, surgem algumas alterações na estrutura da articulação do punho, o que permitiu à pessoa obter tal amplitude de movimentos nesta articulação. A epífise distal do rádio atinge seu desenvolvimento máximo, enquanto a extremidade distal da ulna não participa mais diretamente da formação da articulação, mas apenas através do disco articular.

O disco articular é uma placa fibrocartilaginosa de formato triangular que se origina na epífise distal da ulna e complementa a cavidade glenóide da parte proximal da articulação do punho. Essa placa cartilaginosa torna a superfície articular congruente, ou seja, ajuda a conseguir uma correspondência mútua completa das superfícies articulares dos ossos que estão conectados entre si.

A articulação do punho consiste em várias articulações separadas e permite realizar uma variedade de movimentos com as mãos.

A articulação do punho consiste em 2 superfícies articulares:

1. proximal – osso do rádio e disco cartilaginoso da ulna;
2. distal - superfícies proximais dos pequenos ossos da primeira fileira do punho (escafoide, semilunar, triangular, que são conectados entre si por fibras ligamentares separadas).

A articulação é coberta por uma cápsula fina (especialmente ao longo da superfície posterior) e está fixada ao tecido ósseo ao longo das bordas dos ossos que formam a articulação.

A articulação do punho é fortalecida por ligamentos:

1. Colateral radial– esticado entre o processo estilóide do rádio e o osso escafóide. Limita a adução excessiva da mão.
2. Colateral ulnar- esticado entre o processo estilóide da ulna e os ossos triangulares parcialmente pisiformes do punho. Evita a abdução excessiva da mão.
3. Cotovelo palmar- começa no disco articular e no processo estilóide da ulna, desce para baixo e para dentro, fixa-se aos ossos triangular, semilunar e capitato. Este ligamento fortalece não apenas a articulação do punho, mas também a articulação mediocárpica.
4. Punho dorsal- origina-se na parte posterior da epífise distal do rádio, segue em direção ao punho e se fixa na parte posterior dos ossos semilunar, escafoide e triangular. Impede a flexão da mão em grande amplitude.
5. Pulso palmar– localizado entre o processo estilóide do raio, desce para o meio, fixa-se aos ossos da 1ª e 2ª fileiras do punho.
6. Ligamentos interósseos – conectam os ossos individuais da 1ª fileira do punho.

A anatomia da articulação do punho proporcionou-lhe as seguintes características:

• a articulação é complexa em sua estrutura, é formada por mais de 2 superfícies articulares;
• conexão complexa - contém elementos cartilaginosos adicionais dentro da cápsula articular para congruência (neste caso é um disco articular triangular);
• na forma é elipsoidal - consiste em superfícies ósseas que são segmentos de uma elipse (uma superfície é convexa e a outra é côncava).

Função de articulação

A forma elipsoidal da articulação permite movimentos em torno de 2 eixos: em torno do frontal (flexão e extensão) e sagital (adução e abdução).

Alguns médicos argumentam que existem movimentos circulares nesta articulação. Mas este tipo de atividade motora é possível devido à adição de movimentos sucessivos em torno dos 2 eixos indicados no punho, médio-carpal, intercarpal e articulações carpometacarpais. Neste caso, os dedos das mãos descrevem um círculo.

Na área da articulação do punho existem várias formações anatômicas importantes - canais. Eles transportam vasos sanguíneos e nervos para os tecidos das mãos. Quaisquer doenças ou lesões nesta zona anatômica ameaçam com danos e perda da função fina das mãos.

Existem 3 canais aqui:

• Ulnar - contém a artéria, o nervo e as veias de mesmo nome.
• Radial - contém a artéria de mesmo nome e o tendão do músculo flexor radial do carpo.
• Carpal - contém o nervo e a artéria medianos, bem como os tendões dos músculos flexores dos dedos.

Métodos para avaliar o status da conexão

O exame da articulação do punho inicia-se com a coleta da anamnese, exame e palpação da articulação. Ossos e outros marcos anatômicos nesta área são facilmente palpáveis ​​e sua alteração ou desaparecimento pode indicar patologia.

Ao examinar a área articular, preste atenção às superfícies palmar, dorsal e lateral. São avaliados a cor da pele, a integridade do padrão da pele, o tamanho da articulação e sua configuração. Atenção especial Uma avaliação dos marcos anatômicos merece avaliação: saliências ósseas, dobras, depressões, tendões, aponeurose palmar, condição dos músculos da mão e dos dedos.

As articulações esquerda e direita são examinadas simultaneamente para identificar diferenças entre elas. Mudanças na cor da pele, inchaço, desaparecimento de marcos anatômicos, aparecimento de outras fossas, dobras, tubérculos, dor à palpação e movimentação e limitação de mobilidade indicam o desenvolvimento de patologia dessa articulação e requerem um diagnóstico mais detalhado e preciso.

A radiografia é de grande importância no diagnóstico de lesões e doenças desta articulação. As fotos são tiradas em diversas projeções, se necessário. Em alguns casos, o médico pode prescrever adicionalmente ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética da articulação, punção diagnóstica, biópsia de cápsula e até artroscopia.

A ressonância magnética da articulação do punho permite examiná-la e identificá-la com clareza possíveis danos

O que é a idade óssea e como ela é determinada?

O esqueleto da articulação do punho e de outros ossos das mãos é o objeto mais conveniente e objetivo para determinar a idade óssea de uma pessoa.

A idade óssea permite determinar a idade biológica de uma pessoa e identificar suas diferenças em relação à idade do passaporte. Ou seja, este método de diagnóstico permitirá determinar a maturidade do corpo, o retardo no desenvolvimento físico e uma série de patologias hereditárias que se caracterizam pela ossificação precoce da zona de crescimento ósseo, o que leva à perturbação do desenvolvimento físico de uma pessoa.

Uma radiografia das mãos permitirá ver os núcleos de ossificação e as zonas epifisárias (crescimento ósseo), avaliar o seu estado de acordo com a idade, prever possíveis desvios ou identificar os existentes.

As radiografias mostram como o esqueleto das mãos de uma criança muda com a idade (aparecem núcleos de ossificação e zonas de crescimento crescem demais)

Existem vários métodos que podem ajudar a determinar a idade biológica de uma criança. Para determiná-lo, as radiografias obtidas são comparadas com os padrões aceitos de maturação óssea por meio de tabelas radiológicas especialmente desenvolvidas.

Possíveis doenças

Existem muitas doenças e lesões que podem prejudicar a função da articulação do punho e da mão, respectivamente. Vejamos brevemente os mais comuns.

Defeitos de desenvolvimento

Muitas vezes, as malformações dos componentes articulares são detectadas ao acaso, pois não são acompanhadas de limitações funcionais significativas. Na maioria das vezes encontramos concrescências (fusões) de pequenos ossos individuais do punho entre si, o que limita um pouco a amplitude de movimentos da articulação.

Você também pode encontrar hipoplasia ou aplasia (subdesenvolvimento e ausência completa) de alguns ossos ou de seus elementos individuais. Este defeito provoca, pelo contrário, mobilidade excessiva na articulação do punho. Em algumas pessoas, podem ser identificados ossos do carpo adicionais.

Luxações congênitas e subluxações na articulação podem prejudicar significativamente a função da mão, mas são muito raras e estão sujeitas a tratamento cirúrgico.

Dano

Na maioria das vezes você tem que lidar com hematomas, hemorragia nos tecidos periarticulares ou hemartrose da articulação do punho. O prognóstico para tal lesão é favorável. Responde bem à terapia conservadora.

Este é o mecanismo mais comum de luxação na articulação do punho

As luxações da mão são bastante raras e, via de regra, estão associadas a uma fratura do rádio ou de seu processo estilóide. O tratamento das luxações é conservador. Em caso de danos irreparáveis ​​ou luxações antigas A cirurgia pode ser prescrita.

Entre as fraturas intra-articulares, o primeiro lugar é ocupado pela fratura da epífise distal do rádio ou sua fratura em local típico (fratura de Collis). Freqüentemente, essa lesão ocorre simultaneamente com danos à cabeça da ulna, ao processo estilóide e ao disco articular.

Artrite

A inflamação da articulação do punho pode ser causada por vários Fatores casuais. A artrite infecciosa purulenta ocorre como resultado da introdução de microrganismos patogênicos diretamente na cavidade articular durante uma lesão ou através da corrente sanguínea durante a septicemia.

Entre as artrites crônicas da articulação do punho, destacam-se a artrite reumatóide, a inflamação da articulação por brucelose, a tuberculose e a artrite reativa.

Uma radiografia das mãos de um paciente com artrite reumatóide mostra deformação não apenas do esqueleto dos dedos, mas também da articulação do punho

Artrose

A osteoartrite deformante ocorre como resultado de doenças ou lesões anteriores na articulação do punho. É relativamente raro. Os pacientes queixam-se de dores e estalos nas articulações durante os movimentos. Se a patologia progride, desenvolvem-se rigidez e deformação articular, mas são leves e não são acompanhadas por uma limitação significativa da função da mão.

Doença de Kiyabek-Prizer

Esta é a necrose asséptica dos ossos semilunar e escafoide. Acontece com bastante frequência. Os pacientes queixam-se de dor que se intensifica com o movimento, leve inchaçoáreas de articulação. A dor à palpação pode ser detectada na superfície dorsal da articulação. Os movimentos tornam-se limitados, às vezes a pessoa não consegue nem cerrar os punhos. O diagnóstico é feito por meio de radiografia. O tratamento pode ser conservador com imobilização prolongada ou cirúrgico com endopróteses de ossos danificados.

Doenças dos tecidos moles da articulação

Entre as doenças mais comuns dos tecidos moles da articulação do punho estão as seguintes:

• higroma,
• periartrose,
• ligamentite estenosante,
• tendinite,
• tendovaginite,
• bursite.

Não devemos esquecer que tumores benignos e malignos podem se desenvolver na região da articulação do punho, por exemplo, osteoma, osteossarcoma, condroma, etc. sinais patológicosé necessário solicitar cuidados médicos. Esta é a única maneira de manter a saúde e o funcionamento das suas mãos.