Número de operações realizadas

Taxa de atividade cirúrgica (%) = pacientes saindo do hospital* 100

Número de pacientes utilizados

Os indicadores de atividade cirúrgica são apresentados na Tabela 11 e Figura 8:

Tabela 11. Indicadores de atividade cirúrgica

Arroz. Figura 9. Estrutura dos pacientes que receberam alta conforme Figura 10. Estrutura dos pacientes que receberam alta conforme

resultados do tratamento para 2005 resultados do tratamento para 2006

Análise comparativa dos indicadores para 2005-2006:

1. O nível de pessoal de enfermagem está abaixo dos indicadores padrão: na cidade em 8,2% em 2005-06, na república em 10% em 2005-06.

2 . A ocupação média anual de leitos em 2006 aumentou 6% (32,6 dias) em relação a 2005. Os indicadores médios anuais de ocupação de leitos diminuíram em relação ao planejado em 21,3% (61,3 dias) em 2005, 9,4% (26,7 dias) em 2006

3 . A duração média do tratamento de um paciente no serviço em 2006 aumentou 13,7% (0,52 dias) em relação a 2005. Este valor permanece abaixo da meta em 34% (1,7 dias) em 2005 e 15% (0,67 dias) em 2006

4 . A rotatividade de leitos permaneceu a mesma, mas em comparação com os indicadores planejados foi menor em 2005. em 13,2% (9,03 dias) e em 12% (8,2 dias) em 2006.

5. De acordo com a estrutura de morbidade em 2005, as patologias predominantes foram: órgãos respiratórios, PRK, órgãos gastrointestinais, patologia da pele e tecido subcutâneo e defeitos de desenvolvimento. Em 2006 predominou a patologia: o. mesadenite, aumentou o número de hérnias inguinais (já que o departamento de cirurgia planejada ficou fechado por 1 mês), aumentou o número de doenças genitais, envenenamentos, queimaduras, diminuiu o número de patologias congênitas. O número de outras doenças também aumentou - 14,7%, com os indicadores dos documentos regulatórios - não mais que 10,5%.

6. A oportunidade de entrega para atendimento cirúrgico de emergência foi constatada em 2006. inferior a 2005 em 2,3%.Na estrutura de pacientes que receberam alta com base nos resultados do tratamento em 2005, verifica-se um aumento de pacientes “com melhora” em 0,9% em relação a 2006.

7. A frequência de complicações pós-operatórias em 2006 aumentou 0,08% em relação a 2005.

8. A taxa de actividade cirúrgica diminuiu em 2006 0,5% face a 2005. A diminuição da actividade cirúrgica deveu-se ao facto do serviço de cirurgia electiva ter sido encerrado e as operações electivas terem sido realizadas no serviço de cirurgia de urgência.

9. Na estrutura de doentes que receberam alta, face a 2005, verifica-se uma diminuição do número de doentes “com melhoria” - em 6%, “com recuperação” - em 3% em 2006, verificando-se também uma diminuição no número de pacientes “sem alterações” para 2006. em comparação com 2005 em 1%.

Conclusões:

1. Baixas taxas de ocupação média anual de camas para 2005-2006. indicam uso insuficiente da capacidade de leitos do departamento.

2. O aumento da duração média do tratamento de um paciente acamado deveu-se possivelmente à admissão tardia, à melhoria do material e ao suporte técnico do serviço, à disponibilidade de uma ampla gama de métodos laboratoriais e instrumentais de pesquisa, medicamentos modernos altamente eficazes, o que permite um exame e tratamento mais completos dos pacientes.

3. A rotatividade de leitos permaneceu a mesma, o que pode ser devido ao fato de que em 2005-2006. Um número diferente de crianças foi internado para tratamento.

4. A taxa de entregas dentro do prazo diminuiu em 2006, o que se deve à automedicação, à atitude desatenta do médico local em relação a este problema e à culpa de outros hospitais.

5. O número de complicações pós-operatórias aumentou.

6. A taxa de atividade cirúrgica diminuiu. A diminuição da atividade cirúrgica deve-se ao facto do serviço de cirurgia eletiva ter sido encerrado e as operações eletivas terem sido realizadas no serviço de cirurgia de urgência.

7. Graças ao pessoal médico altamente qualificado e à boa organização do trabalho de diagnóstico e tratamento, a taxa de mortalidade hospitalar em 2005-2006 foi. igual a zero.

Ofertas:

1. Fornecer um computador pessoal ao local de trabalho de cada médico facilitará o trabalho do médico com a documentação médica e proporcionará a oportunidade de utilizar informações de instituições médicas e bibliotecas nacionais e estrangeiras.

2.Equipar enfermarias para mães com filhos.

3. Melhorar materiais e equipamentos técnicos, ampliando o plano de exames do paciente para excluir o diagnóstico de patologia de emergência.

4. Dominar métodos modernos de diagnóstico e tratamento de pacientes, levando à melhoria da qualidade do trabalho de diagnóstico e tratamento e à melhoria dos indicadores de desempenho do departamento.

5..Aumento dos salários dos médicos e paramédicos. para o pessoal.

6. Atrair jovens especialistas para trabalhar.

7. Pais bons, gentis e solidários de pacientes jovens.

Deputado CH. vr. de acordo com as crianças querida.:

Chefe de departamento:

Assinatura do estudante:

Uma variedade de indicadores são usados ​​para analisar o desempenho do hospital. Estimativas conservadoras sugerem que mais de 100 indicadores diferentes de cuidados hospitalares são amplamente utilizados.

Vários indicadores podem ser agrupados, pois refletem determinadas áreas do funcionamento do hospital.

Em particular, existem indicadores que caracterizam:

Prestação de cuidados de internamento à população;

Carga de trabalho do pessoal médico;

Equipamentos materiais, técnicos e médicos;

Utilização da capacidade de leitos;

Qualidade do atendimento médico hospitalar e sua eficácia.

A oferta, acessibilidade e estrutura do atendimento hospitalar são determinadas pelos seguintes indicadores: 1. Número de leitos por 10.000 habitantes Método de cálculo:

_____Número médio anual de leitos _____·10.000

Este indicador pode ser utilizado ao nível de um território específico (distrito) e nas cidades - apenas ao nível da cidade ou zona de saúde nas maiores cidades.

2. Taxa de internação da população por 1000 habitantes (indicador de nível territorial). Método de cálculo:

Número total de pacientes internados· 1000

População média anual

Este grupo de indicadores inclui:

3. Disponibilidade de leitos de perfis individuais por 10.000 habitantes

4. Estrutura da cama

5. Estrutura dos pacientes internados por perfil

6. Taxa de hospitalização da população infantil, etc.

Nos últimos anos, um indicador territorial tão importante como:

7. Consumo de cuidados de internamento por 1000 habitantes por ano (número de dias de cama por 1000 habitantes por ano num determinado território).

A carga de trabalho do pessoal médico é caracterizada pelos seguintes indicadores:

8. Número de leitos por 1 cargo (por turno) de médico (equipe médica de enfermagem)

Método de cálculo:

Número médio anual de leitos em um hospital (departamento)

(equipe médica de enfermagem)

em um hospital (departamento)

9. Dotação do hospital com médicos (equipe médica de enfermagem). Método de cálculo:

Número de cargos médicos ocupados

(médico secundário

____________pessoal do hospital)· 100% ____________

Número de cargos de médicos em tempo integral

(equipe de enfermagem) no hospital

Este grupo de indicadores inclui:

(Gun G.E., Dorofeev V.M., 1994), etc.

Um grande grupo consiste em indicadores utilização da capacidade de leitos, que são muito importantes para caracterizar o volume da atividade hospitalar, a eficiência na utilização dos leitos, para o cálculo dos indicadores económicos do hospital, etc.

11. Número médio de dias que uma cama está aberta por ano (ocupação de camas por ano) Método de cálculo:

Número de dias de internação efetivamente gastos pelos pacientes no hospital Número médio anual de leitos

O chamado supercumprimento do plano de utilização da capacidade de leitos, ultrapassando o número de dias corridos de um ano, é considerado um fenômeno negativo. Esta situação é criada em decorrência da internação de pacientes em leitos adicionais (adicionais), que não estão incluídos no número total de leitos do serviço hospitalar, enquanto os dias de internação de pacientes em leitos adicionais estão incluídos no número total de dias de cama.

Um indicador indicativo de ocupação média de leitos para hospitais municipais foi fixado em 330-340 dias (sem doenças infecciosas e maternidades), para hospitais rurais - 300-310 dias, para hospitais de doenças infecciosas - 310 dias, para maternidades e departamentos urbanos - 300-310 dias e nas zonas rurais - 280-290 dias. Essas médias não podem ser consideradas padrões. São determinadas tendo em conta o facto de alguns hospitais do país serem renovados todos os anos, enquanto outros voltam a funcionar, em diferentes épocas do ano, o que leva à subutilização da sua capacidade de camas durante o ano. As metas planeadas para a utilização de camas para cada hospital individual devem ser definidas com base em condições específicas.

12. Tempo médio de permanência do paciente no leito. Método de cálculo:

Número de dias de leito gastos pelos pacientes

Número de pacientes que saíram

O nível deste indicador varia em função da gravidade da doença e da organização da assistência médica. A duração do tratamento hospitalar é influenciada: a) pela gravidade da doença; b) diagnóstico tardio da doença e início do tratamento; c) casos em que os pacientes não são preparados pela clínica para internação (não examinados, etc.).

Ao avaliar o desempenho de um hospital em termos de duração do tratamento, devem ser comparados os serviços com o mesmo nome e a duração do tratamento para as mesmas formas nosológicas.

13. Rotatividade de camas. Método de cálculo:

Número de pacientes atendidos (metade da soma dos internados,

_________________________________alta e falecida)__________

Número médio anual de leitos

Este é um dos indicadores mais importantes da eficiência do uso da cama. A rotatividade de leitos está intimamente relacionada às taxas de ocupação de leitos e à duração do tratamento do paciente.

Os indicadores de utilização da capacidade de leitos também incluem:

14. Tempo médio de inatividade da cama.

15. Dinâmica de capacidade de leitos, etc.

Qualidade e eficiência do atendimento médico hospitalaré determinado por uma série de indicadores objetivos: mortalidade, frequência de discrepâncias entre diagnósticos clínicos e patológicos, frequência de complicações pós-operatórias, tempo de internação de pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica de emergência (apendicite, hérnia estrangulada, obstrução intestinal, gravidez ectópica, etc. .).

16. Taxa de mortalidade hospitalar geral:

Método de cálculo:

Número de mortes no hospital· 100%

Número de pacientes tratados

(admitido, dispensado e falecido)

Cada caso de óbito em ambiente hospitalar, bem como em domicílio, deve ser examinado para identificar deficiências no diagnóstico e tratamento, bem como desenvolver medidas para eliminá-las.

Ao analisar o nível de mortalidade em um hospital, deve-se levar em consideração aqueles que morreram em casa (mortalidade em casa) pela doença de mesmo nome, pois entre os que morreram em casa podem haver pessoas gravemente doentes que foram injustificadamente tiveram alta hospitalar precoce ou não foram internados. Ao mesmo tempo, uma baixa taxa de mortalidade no hospital é possível com uma alta taxa de mortalidade em casa pela doença de mesmo nome. Os dados sobre o rácio entre o número de mortes nos hospitais e no domicílio fornecem certas bases para avaliar a disponibilidade de camas hospitalares para a população e a qualidade dos cuidados extra-hospitalares e hospitalares.

A taxa de mortalidade hospitalar é calculada em cada departamento médico do hospital, para doenças individuais. Sempre analisado:

17. Estrutura dos pacientes falecidos: por perfis de leitos, por grupos individuais de doenças e formas nosológicas individuais.

18. Proporção de óbitos no primeiro dia (mortalidade no 1º dia). Método de cálculo:

Número de mortes no dia 1· 100%

Número de mortes no hospital

É dada especial atenção ao estudo das causas de morte dos pacientes no primeiro dia de internação, o que ocorre pela gravidade da doença e, por vezes, pela organização inadequada do atendimento de emergência (redução da mortalidade).

O grupo é de particular importância indicadores, caracterizando trabalho cirúrgico em um hospital. Ressalta-se que muitos indicadores desse grupo caracterizam a qualidade da assistência ao paciente cirúrgico internado:

19. Mortalidade pós-operatória.

20. Frequência de complicações pós-operatórias, bem como:

21. Estrutura das intervenções cirúrgicas.

22. Indicador de atividade cirúrgica.

23. Tempo de permanência dos pacientes operados no hospital.

24. Indicadores de atendimento cirúrgico de emergência.

O trabalho dos hospitais em regime de seguro de saúde obrigatório revelou a necessidade urgente de desenvolver padrões clínicos e diagnósticos uniformes para a gestão e tratamento de pacientes (padrões tecnológicos) pertencentes ao mesmo grupo nosológico de pacientes. Além disso, como mostra a experiência da maioria dos países europeus que estão a desenvolver um ou outro sistema de seguro de saúde para a população, estas normas devem estar intimamente ligadas aos indicadores económicos, em particular ao custo do tratamento de determinados pacientes (grupos de pacientes).

Muitos países europeus estão a desenvolver um sistema de grupos estatísticos clínicos (CSG) ou grupos relacionados com diagnóstico (DRJ) para avaliar a qualidade e o custo dos cuidados aos pacientes. O sistema DRG foi desenvolvido e introduzido pela primeira vez na legislação nos hospitais dos EUA em 1983. Na Rússia, em muitas regiões nos últimos anos, o trabalho intensificou-se para desenvolver um sistema DRG adaptado aos cuidados de saúde nacionais.

Muitos indicadores influenciam a organização do atendimento hospitalar e devem ser levados em consideração no agendamento da equipe hospitalar.

Esses indicadores incluem:

25. Proporção de pacientes internados de forma eletiva e de urgência.

26. Sazonalidade da internação.

27. Distribuição dos pacientes internados por dia da semana (por hora do dia) e muitos outros indicadores.

Atividade operacional (2011) =

Atividade operacional (2012) =

Figura 9. – Atividade operacional em traumatológicodepartamentose nº 2 UZ"Guarda Geral BSMP"por 2011 -201 2 obg.

10. Estrutura das intervenções cirúrgicas

Estrutura das intervenções cirúrgicas (2011):

Estrutura das intervenções cirúrgicas (2012):

Cirurgias em ossos e articulações =

Substituição do quadril =

Operações na pele e tecido subcutâneo =

Figura 10. – traumatológicodepartamentose nº 2 UZ"Guarda Geral BSMP" V 20 11 G.

Figura 11. – Estrutura das intervenções cirúrgicas em traumatológicodepartamentose nº 2 UZ"Guarda Geral BSMP" V 20 12 G.

11. Taxa de complicações pós-operatórias

Taxa de complicações pós-operatórias (2011) =

Taxa de complicações pós-operatórias (2012) =

Figura 12. – A incidência de complicações pós-operatórias em traumatológicodepartamentose nº 2 UZ"Guarda Geral BSMP" V 2011- 20 12 GG.

Análise comparativa dos indicadores de desempenho do Departamento de Traumatologia nº 2 do Hospital Estadual de Emergência de Minsk para o ano de referência de 2012. E comparado 2011:

Ao analisar as atividades do departamento em 2012 comparativamente às atividades de 2011, nota-se o seguinte:

O quadro de pessoal médico nos anos de referência foi de 100%, o que supera o valor republicano (95,7%) e caracteriza o indicador como suficiente.

O coeficiente de médicos a tempo parcial em 2011 era de 1,5, e em 2012 – também de 1,5, o que não ultrapassa o nível permitido de 1,5 e ultrapassa ligeiramente a média republicana, que é de 1,4.

A média de dias de ocupação de leitos por ano (ocupação média anual de leitos) em 2011 foi de 373,06 dias, o que supera a meta, que é de 320 dias, e em 2012 foi de 376,94 dias, o que também supera o nível aceitável.

O tempo médio de permanência de um paciente acamado em 2011 foi de 12,42 dias, em 2012 - 12,5 dias, valor superior ao indicador nacional: 11,3 dias.

A rotatividade de leitos em 2011 foi de 30,04, inferior à de 2012 (30,14), mas superior ao total da república (25-30).

A taxa de mortalidade do departamento em 2011 e 2012 foi de 0,13%.

A taxa de concordância entre os diagnósticos clínicos e patológicos em 2011 e 2012 foi de 100%, o que caracteriza o trabalho diagnóstico no serviço como excelente.

A duração média do tratamento para formas nosológicas individuais foi:

Fraturas de quadril – 18,97 em 2011 e 18,8 em 2012, fraturas de tíbia – 13,5 em 2011 e 13,8 em 2012, fraturas de úmero – 10,97 em 2011 e 11,2 em 2012, fraturas ósseas de antebraço – 9,9 em 2011 e 9,8 em 2012, lesões de clavícula – 6 0,95 em 2011 e 7,0 em 2012.

9. A atividade operacional em 2011 foi de 83,45%, em 2012 aumentou para 87,2%.

10. A estrutura das intervenções cirúrgicas em 2011: operações em ossos e articulações - 93,01%, artroplastia de quadril - 6,1%, operações em pele e tecido subcutâneo - 0,88%; em 2012: operações em ossos e articulações - 91,8%, artroplastia de quadril - 6,9%, operações em pele e tecido subcutâneo - 1,14%

11. A taxa de complicações pós-operatórias em 2011 foi de 0,24% e em 2012 diminuiu e chegou a 0,15%.

conclusões

Em geral, os indicadores que caracterizam a colocação de pessoal no serviço de traumatologia podem ser definidos como suficientes.

O aumento da duração média do tratamento de um paciente acamado em relação ao plano deveu-se, possivelmente, à melhoria do suporte material e técnico do serviço, à disponibilidade de uma ampla gama de métodos laboratoriais e instrumentais de pesquisa, medicamentos modernos altamente eficazes , que permite um exame e tratamento mais aprofundados dos pacientes, e um ligeiro aumento na rotatividade de leitos , a duração média do tratamento para formas nosológicas individuais também não se alterou significativamente.

A diminuição do nível de complicações pós-operatórias indica o nível adequado de medidas tomadas no serviço para prevenir complicações.

A baixa taxa de mortalidade no serviço, que não ultrapassa o limite de normalidade estabelecido (1%), indica um elevado nível de prestação de cuidados ao trauma à população.

A taxa de concordância de 100% entre os diagnósticos patológicos e clínicos indica um alto nível de diagnóstico no departamento de traumatologia.

Assim, tudo o que foi dito acima indica uma melhoria progressiva na qualidade do trabalho do Departamento de Traumatologia nº 2 da Instituição de Saúde “GK BSMP” em Minsk em 2012 em comparação com 2011.

CIRURGIA VASCULAR EM HOSPITAIS DE DIFERENTES NÍVEIS
Zubko A.V., Sabgayda TP.
Instituto Federal de Pesquisa para Organização da Saúde e Informática do Ministério da Saúde da Federação Russa, Moscou

Informações de contato : Zubko Alexander Vladimirovich, Este e-mail está protegido contra spambots. Para visualizá-lo, seu navegador deve estar com Javascript habilitado

Contatos : Alexander V. Zubko, e-mail: Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Para visualizá-lo, seu navegador deve estar com Javascript habilitado

Resumo. Departamentos de diagnóstico cirúrgico por raios X e métodos de tratamento foram criados não apenas em organizações médicas de terceiro nível, o que poderia afetar a qualidade desse atendimento de alta tecnologia.

Alvo . Para testar esta hipótese, foi realizada uma análise de dados sobre a atividade operacional de reconstrução vascular e seus resultados em organizações médicas em vários níveis.

Métodos . A análise foi realizada com base em dados do acervo do Centro Científico de Cirurgia Cardiovascular que leva seu nome. UM. Bakulev sobre as intervenções realizadas em pacientes com doenças oclusivas da aorta e artérias dos membros inferiores em 2010-2014. Os dados de 188 departamentos vasculares foram divididos em grupos de duas formas: pela filiação a organizações médicas de primeiro, segundo ou terceiro níveis e pelo número médio anual de reconstruções vasculares realizadas.

Resultados do trabalho . No segundo nível de assistência médica são realizadas 51,0% das intervenções de reconstrução vascular, no primeiro – 36,2%, no terceiro – 12,7%. As taxas de amputação após reconstruções vasculares e reoperações aumentam à medida que o número de intervenções realizadas aumenta de 0,6% e 1,3%, respectivamente, em organizações com um número médio anual de reconstruções inferior a 20 para 1,9% e 2,5% em organizações com um número médio anual de reconstruções O número de reconstruções é superior a 100, bem como de 0,3% no terceiro nível para 1,3% no segundo e primeiro níveis em 2014.

conclusões . A redistribuição de pacientes com doenças vasculares cirúrgicas entre organizações que prestam cuidados médicos em vários níveis não corresponde ao paradigma atual de uma organização de cuidados médicos em três níveis. Com o aumento do fluxo de pacientes (aumentando a atividade cirúrgica), a proporção de operações repetidas, inclusive aquelas que terminam em amputações, aumenta proporcionalmente. A provisão de recursos das organizações médicas de segundo nível não é suficiente para o tratamento eficaz de pacientes com doenças vasculares cirúrgicas em estágios avançados. Para evitar um aumento na incidência de amputações de membros inferiores, são necessárias medidas para encorajar as instituições médicas de terceiro nível a aumentar a proporção de intervenções de reconstrução vascular.

Palavras-chave : tratamento de doenças vasculares cirúrgicas; frequência de reconstruções vasculares resultando em amputação; frequência de reconstruções vasculares repetidas; Departamento de métodos cirúrgicos de raios X de diagnóstico e tratamento.

Abstrato. Departamentos de diagnóstico e tratamento de radiologia intervencionista foram criados não apenas nos hospitais de terceiro nível, o que poderia ter afetado a qualidade desses cuidados médicos de alta tecnologia.

Propósito . Para testar essa hipótese, analisamos dados sobre atividades cirúrgicas para reconstrução vascular e seus resultados em hospitais de diferentes níveis.

Métodos . A análise foi baseada em dados do A.N. Centro Científico Bakoulev de Cirurgia Cardiovascular sobre intervenções em pacientes com doenças oclusivas da aorta e artérias das extremidades inferiores em 2010-2014.

Os dados de 188 departamentos vasculares foram divididos em grupos da seguinte forma: pelo nível de prestação de cuidados, i.d. hospitais de primeiro, segundo ou terceiro níveis e pelo número médio anual de reconstruções vasculares realizadas.

Resultados . 51,0% das intervenções para reconstrução vascular são implementadas no segundo nível de cuidados, 36,2% - no primeiro e 12,7% no terceiro nível de cuidados. A frequência de amputações após a reconstrução do vaso e a repetição de operações aumentam juntamente com o aumento do número de intervenções realizadas: aumento de 0,6% e 1,3% respectivamente em hospitais com número médio anual de reconstruções inferior a 20 e para 1,9% e 2,5% em hospitais com o número médio anual de reconstruções superior a 100; de 0,3% nos hospitais de terceiro nível para 1,3% nos hospitais de primeiro e segundo níveis de prestação de cuidados em 2014.

Conclusões . A realocação de pacientes com doenças vasculares cirúrgicas entre hospitais de diferentes níveis não corresponde ao paradigma atual da organização assistencial em três níveis. A parcela de operações repetidas (incluindo amputações) aumenta proporcionalmente com o aumento do fluxo de pacientes (atividade cirúrgica). A provisão de recursos dos hospitais de segundo nível não é suficiente para tratar eficazmente pacientes em estágios avançados de doenças vasculares cirúrgicas. São necessárias medidas para incentivar os hospitais de terceiro nível a aumentar a proporção de intervenções para reconstrução vascular, para evitar o crescimento da frequência de amputações de membros inferiores.

Palavras-chave : tratamento de doenças vasculares cirúrgicas; frequência de reconstruções vasculares culminadas em amputação; frequência de repetição da angioplastia; departamentos de diagnóstico e tratamento de radiologia intervencionista.

A cirurgia vascular, incluindo o tratamento endovascular de raios X minimamente invasivo, refere-se a cuidados médicos especializados de alta tecnologia. No tratamento cirúrgico das doenças oclusivas da aorta e das artérias das extremidades inferiores, o método de maior tecnologia é a cirurgia radiográfica. Ao contrário das operações abertas, essas intervenções apresentam menor mortalidade e melhor prognóstico para reabilitação pós-operatória de pacientes com doenças vasculares cirúrgicas. Ao mesmo tempo, as intervenções cirúrgicas radiográficas são estritamente limitadas pelo quadro clínico: em casos avançados da doença, tais intervenções não são possíveis. A cirurgia endovascular de raios X como uma alternativa lucrativa à cirurgia aberta tem se desenvolvido recentemente com sucesso em todo o mundo, enquanto o sucesso das intervenções endovasculares é alcançado na grande maioria dos casos, inclusive devido a um aumento significativo na eficácia do tratamento medicamentoso de oclusão. doenças vasculares.

Nos últimos anos, tem crescido o número de clínicas especializadas e multidisciplinares, que incluem departamentos de métodos cirúrgicos radiográficos de diagnóstico e tratamento.

Em 2010, havia 175 centros (departamentos) para diagnóstico e tratamento endovascular por raios X na Federação Russa, em 2014 – 273, e em 2015 – 299. Esses centros (departamentos) são criados não apenas em organizações médicas de terceiro nível (organizações médicas que prestam principalmente cuidados médicos especializados, incluindo alta tecnologia), mas também no primeiro nível (hospitais distritais, distritais e municipais que prestam cuidados de saúde primários, incluindo incluindo especializados), e o segundo (hospitais multidisciplinares, organizações médicas que possuem em sua estrutura departamentos intermunicipais ou interdistritais especializados).

A comissão especializada em cirurgia cardiovascular sob o comando do especialista-chefe do Ministério da Saúde da Federação Russa e da Sociedade Científica Russa de Especialistas em Diagnóstico e Tratamento Endovascular por Raios X coleta informações sobre o problema da cirurgia cardiovascular e endovascular, analisa-as e publica o resultados em coleções estatísticas. As informações são coletadas de forma voluntária e nem todos os centros (departamentos) de diagnóstico e tratamento endovascular fornecem essas informações. Assim, em 2014, 237 das 273 instituições disponibilizaram informação. A análise do tratamento cirúrgico de doenças cardiovasculares é realizada de forma bastante ativa, tanto com base nessas informações quanto com base em dados estatísticos do Ministério da Saúde da Rússia. Ao mesmo tempo, praticamente não existe uma análise detalhada do tratamento de pacientes com doenças oclusivas da aorta e artérias dos membros inferiores, embora a reconstrução vascular seja uma das áreas de atuação dos centros vasculares.

Para testar esta hipótese de que a qualidade deste tipo de assistência médica de alta tecnologia depende do nível da organização médica, analisamos dados sobre a atividade operacional de reconstrução vascular e seus resultados em organizações médicas de vários níveis.

Métodos de pesquisa

A análise foi realizada com base em dados do acervo do Centro Científico de Cirurgia Cardiovascular que leva seu nome. UM. Bakulev sobre as intervenções realizadas em pacientes com doenças oclusivas da aorta e artérias dos membros inferiores em 2010-2014. No total, foram analisados ​​dados de 188 centros (departamentos) vasculares, os quais foram divididos em grupos de duas formas: por pertencimento a organizações médicas de primeiro, segundo ou terceiro nível e pelo número médio anual de reconstruções vasculares realizadas. Os grupos foram comparados pela proporção de todas as reconstruções de procedimentos cirúrgicos radiográficos na aorta e artérias dos membros inferiores (por exigirem o uso das tecnologias mais complexas), pela proporção de reconstruções repetidas e reconstruções que resultaram em amputação ( como indicadores da qualidade da assistência cirúrgica), bem como pela dinâmica desses indicadores.

Os dados foram copiados das coleções e criado um banco de dados no Microsoft Office Excel 2003, com o qual as informações foram analisadas.

As frequências de reconstruções repetidas e de reconstruções que resultaram em amputação em diferentes grupos de organizações foram comparadas pelo método de tabelas de quatro campos por meio do teste do χ-quadrado, e foi calculada a probabilidade de diferenças nas proporções, considerada significativa no valor do erro .<0,05. Расчеты проводили в программе EPI INFO, Version 3 (EPO CDC, 1988).

Para identificar a relação entre as variáveis ​​“Número total de reconstruções vasculares”, “Proporção de reconstruções repetidas” e “Proporção de amputações após reconstruções” em organizações de diferentes níveis, foram calculados os coeficientes de correlação de Pearson e seus erros por meio do programa STATISTICA 6.1.

resultados

Uma análise da atividade operacional em centros vasculares (departamentos) de instituições médicas de vários níveis para 2010-2014 mostrou que cerca de um sexto das reconstruções vasculares (12,7%) são realizadas no terceiro nível (federal), metade no segundo nível de medicina cuidados, mais terços estão no primeiro nível (Tabela 1).

tabela 1

Valores médios dos indicadores do volume de assistência cirúrgica e sua qualidade nos departamentos vasculares de diferentes níveis para o período 2010-2014, a contribuição dos centros vasculares de diferentes níveis para o número total de reconstruções

RH – radiografia cirúrgica

A distribuição de frequência dos métodos de maior tecnologia (intervenções cirúrgicas de raios X) é um pouco diferente: no terceiro nível, a participação dessas operações entre todas as reconstruções é maior do que nos centros vasculares do primeiro e segundo níveis, resultando no A contribuição dos centros vasculares federais na realização de procedimentos endovasculares de raios X na aorta e nas artérias das extremidades inferiores nos cidadãos da Rússia é um pouco maior do que na realização de todas as reconstruções vasculares. Pode-se notar que quanto maior a proporção de intervenções cirúrgicas radiográficas entre todos os procedimentos de reconstrução vascular, menor a proporção de reconstruções que terminaram em amputação (coeficiente de correlação -0,15, .=0,037).

A frequência de reconstruções repetidas nos departamentos angiocirúrgicos é menor no primeiro nível, enquanto a contribuição das organizações deste nível para o volume total de reconstruções vasculares repetidas é menor do que a sua contribuição para o número total de reconstruções vasculares. No entanto, não há diferença neste indicador nos departamentos vasculares das organizações de segundo e terceiro nível. A frequência de reconstruções vasculares que resultam em amputação de membros é mais baixa no terceiro nível. No segundo nível, a frequência de amputações é 20% maior que no primeiro nível e 2,7 vezes maior que no segundo nível.

Durante o período analisado, o número de operações de reconstrução vascular entre a população russa aumentou de 11,6 mil para 18,0 mil. Se analisarmos a estrutura das reconstruções em todo o país para 2010-2014, será óbvio que nos centros vasculares de terceiro nível desde 2012 o volume Este tipo de atendimento cirúrgico se estabilizou, enquanto nos departamentos angiocirúrgicos de primeiro e segundo níveis há um aumento constante no número de operações de reconstrução vascular (fig. 1).

Arroz. 1. Participação anual de operações de reconstrução vascular em relação ao seu número total para o período 2010-2014 em departamentos vasculares de vários níveis (% do montante)

Entre todas as operações de reconstrução vascular no período analisado, cresce a participação dos procedimentos cirúrgicos de raios X de mais alta tecnologia na aorta e nas artérias das extremidades inferiores, mas nos departamentos vasculares de primeiro nível há um aumento constante em esta participação, enquanto nas organizações de segundo e terceiro níveis em 2014 há uma diminuição da mesma (Fig. .2).

Arroz. 2. A proporção de procedimentos cirúrgicos de raios X na aorta e artérias das extremidades inferiores no período 2010-2014 em departamentos vasculares de diferentes níveis (%)

A frequência de reconstruções vasculares repetidas no período 2010-2014 não muda linearmente (fig. 3). No último ano de análise, diminui nas regiões vasculares de todos os níveis. Nas instituições de segundo e terceiro níveis, a frequência de reconstruções vasculares repetidas em 2014 é menor que em 2010, nas instituições de primeiro nível é maior.

Arroz. 3. Frequência de reconstruções vasculares repetidas no período 2010-2014 em departamentos vasculares de diferentes níveis (%)

É interessante que o tipo de curvas que refletem a dinâmica da frequência de reconstruções vasculares repetidas e a dinâmica da frequência de reconstruções que resultam em amputação (Fig. 4) nas organizações médicas de segundo e terceiro níveis seja semelhante, enquanto nas organizações vasculares departamentos de primeiro nível o tipo de curvas comparadas é diferente. Em 2014, a proporção de reconstruções que resultaram em amputação em instituições médicas de primeiro nível foi igual à do segundo nível (1,3%), embora anteriormente a maior parte das intervenções malsucedidas tenha sido observada no segundo nível. A taxa de amputações de membros em centros vasculares de instituições de terceiro nível foi a mais baixa de todo o período de observação e foi de 0,3% em 2014. Nos centros vasculares federais, a maior parcela de reconstruções que resultaram em amputação foi de 1,08% em 2011, enquanto a menor parcela nas organizações de primeiro nível foi de 1,13% no mesmo ano, nas instituições de segundo nível - 1,26% em 2014.

Arroz. 4. Frequência de reconstruções vasculares resultando em amputação no período 2010-2014 em departamentos vasculares de diferentes níveis (%)

Para as organizações de primeiro e segundo níveis, foi revelada uma correlação positiva entre os indicadores de qualidade da assistência cirúrgica: proporção de reconstruções vasculares repetidas e reconstruções que terminaram em amputação (Tabela 2). O número de todas as intervenções para reconstrução vascular correlaciona-se com a proporção de reconstruções repetidas em organizações de primeiro nível. No segundo nível, foi revelada uma correlação positiva entre a proporção de amputações e o número total de reconstruções. Nestes níveis, a relação esperada entre o número de intervenções e o segundo indicador da qualidade dos cuidados cirúrgicos (com o número de reconstruções que terminam em amputação nas organizações de primeiro nível e com o número de reconstruções repetidas nas organizações de segundo nível) foi não revelado. Quanto às organizações de terceiro nível, não foi revelada para elas nenhuma correlação estatisticamente significativa entre os indicadores analisados.

Considerando o aumento do número de operações de reconstrução vascular nos departamentos vasculares das organizações de primeiro e segundo nível com número estável nas organizações de terceiro nível, a correlação identificada de indicadores de qualidade da assistência cirúrgica com o volume total de intervenções realizadas podem estar associadas à diminuição da qualidade do trabalho devido à sobrecarga dos cirurgiões e/ou limitações de insumos para operações especializadas em organizações de primeiro e segundo nível.

mesa 2

Coeficientes de correlação dos indicadores de qualidade da assistência cirúrgica em departamentos vasculares de diferentes níveis entre si e com o número total de reconstruções no período

p>0,05)

Para testar esta hipótese, dividimos todos os departamentos vasculares (centros) em 4 grupos, dependendo do número de intervenções de reconstrução vascular realizadas. Esta divisão não se correlaciona de forma alguma com a divisão das organizações médicas por nível de assistência médica. Assim, entre 34 organizações que realizavam menos de 20 intervenções cirúrgicas por ano em pacientes com oclusões de aorta e artérias periféricas, havia 5 organizações de terceiro nível; entre 57 organizações com um número médio anual de reconstruções vasculares superior a 100, o número de organizações de terceiro nível é 8 e o primeiro nível é 18. A Tabela 3 mostra que as taxas de amputação após reconstruções vasculares e reoperações aumentam à medida que o número de intervenções aumentos realizados. Diferenças entre pares na proporção de reconstruções que terminaram em amputação e na proporção de reconstruções repetidas entre os grupos selecionados de organizações médicas são estatisticamente significativas (.<0,05), за исключением групп с операционной активностью от 60 до 100 и более 100 реконструкций в год.

Tabela 3

Valores médios dos indicadores do volume de assistência cirúrgica e sua qualidade em grupos de departamentos vasculares com diferentes atividades operacionais para o período 2010-2014

Se, nos cálculos, excluirmos as organizações de terceiro nível do grupo com maior atividade operacional, então a percentagem de reconstruções repetidas não se alterará (2,5%), e a percentagem de reconstruções que terminaram em amputação aumenta para 2,2%. A diferença na proporção de reconstruções que terminam em amputação entre dois grupos de organizações com elevada atividade operacional (de 60 para 100 e mais de 100) torna-se estatisticamente significativa (.=0,001).

A Tabela 4 mostra os resultados de uma análise de correlação da qualidade do atendimento cirúrgico para grupos selecionados de organizações. Uma correlação positiva entre a proporção de reconstruções repetidas e reconstruções que resultaram em amputação foi identificada para organizações com um número médio anual de reconstruções de 20 a 100. Se o número de reconstruções vasculares for inferior a 20 ou superior a 100 por ano, então há nenhuma conexão entre o número de amputações após reconstruções e o número de reconstruções repetidas.

Tabela 4

Coeficientes de correlação dos indicadores de qualidade da assistência cirúrgica nos departamentos vasculares com diferentes atividades operacionais entre si e com o número total de reconstruções no período

* - confiável diferente de zero ( p>0,05)

Uma correlação estatisticamente significativa entre o número de reconstruções e a proporção de reconstruções que terminaram em amputação foi identificada apenas para um grupo de organizações onde o número médio anual de reconstruções não é grande (20-60). Se o número de reconstruções for superior a 60 por ano, então não há ligação entre o seu número e a proporção de reconstruções que terminam em amputação.

Foram identificadas correlações positivas entre o número de reconstruções e a parcela de reconstruções repetidas para organizações com um número médio anual de reconstruções de 60 a 100.

Discussão

A distribuição do número de reconstruções vasculares entre grupos de instituições médicas em diferentes níveis não corresponde à ideologia da assistência médica em três níveis, quando as operações de alta tecnologia deveriam ser realizadas no terceiro nível. De acordo com a Lei Federal de 21 de novembro de 2011 N 323-FZ "Sobre os Fundamentos da Proteção da Saúde dos Cidadãos na Federação Russa", as reconstruções vasculares no primeiro e segundo níveis devem ser realizadas apenas em casos de emergência, as operações planejadas devem ser realizado em organizações médicas de terceiro nível, ou seja, .e. nas condições dos centros vasculares federais com equipamentos adequados. Na prática, o maior número de intervenções para reconstrução vascular é realizado no segundo nível de assistência médica, e o número médio de reconstruções realizadas no primeiro e terceiro níveis é próximo.

O maior percentual de intervenções com equipamentos mais sofisticados, a cirurgia radiológica, no terceiro nível em relação ao primeiro e segundo níveis pode ser explicado pela localização dos centros vasculares federais nas grandes cidades, onde a taxa de detecção primária, bem como a disponibilidade de tratamento endovascular de doenças oclusivas da aorta e artérias dos membros inferiores é maior do que em outras cidades. Uma proporção menor de reconstruções repetidas nos departamentos angiocirúrgicos de organizações de primeiro nível indica uma tendência de enviar pacientes com formas graves da doença do primeiro para um nível superior de atendimento médico. As reconstruções vasculares que resultam em amputação de membros geralmente indicam qualidade inadequada do atendimento cirúrgico. A menor frequência de amputações é observada no terceiro nível, o que indica melhor oferta dos centros federais e maior qualificação dos cirurgiões que ali atuam. Os equipamentos dos centros vasculares de primeiro nível não permitem operações de alta tecnologia em embarcações com a qualidade exigida; porém, a proporção de amputações nas organizações de segundo nível é maior do que nas organizações de primeiro nível, o que pode ser explicado pelas formas mais graves de doenças vasculares cirúrgicas em organizações de segundo nível. O aumento de quase três vezes na frequência de amputações no segundo nível em comparação com o terceiro nível não pode ser explicado apenas pela necessidade de operações de emergência para doenças graves. Aparentemente, os departamentos vasculares de segundo nível estão insuficientemente equipados com instrumentos adequados, material de sutura e próteses. Os principais especialistas na área de cirurgia vascular observam limitações na atividade cirúrgica dos departamentos de cirurgia cardíaca e vascular associadas ao financiamento incompleto e restrições na compra de consumíveis.

O cálculo da parcela anual de operações a partir do seu número total ao longo de cinco anos para cada nível permitiu demonstrar claramente a diminuição do fluxo de pacientes com doenças vasculares de perfil cirúrgico internados em organização de terceiro nível, enquanto o número de cardiopatias pacientes cirúrgicos está crescendo. O principal ônus recai sobre as organizações de segundo nível que não possuem capacidade suficiente, o que leva ao aumento do número de amputações de membros na população, o que poderia ter sido evitado com a realização de angioplastia nos centros vasculares federais. O aumento constante na participação dos procedimentos cirúrgicos de raios X de alta tecnologia para reconstrução vascular em departamentos vasculares de primeiro nível significa que cuidados médicos de alta tecnologia estão sendo introduzidos cada vez mais amplamente lá.

Em 2014, a frequência de repetidas reconstruções vasculares em departamentos vasculares em todos os níveis está diminuindo, o que pode indicar um aumento na qualidade das operações de reconstrução vascular como resultado do acúmulo de experiência cirúrgica no contexto de melhores meios de tratamento conservador e prevenção de complicações. Esta conclusão é confirmada pelos dados da literatura: foi revelada a dependência da eficácia das intervenções cardiovasculares na experiência acumulada dos cirurgiões.

A frequência de reconstruções vasculares que resultam em amputações é mais baixa em instituições médicas de terceiro nível. Ao mesmo tempo, a participação das operações de reconstrução vascular no total de operações realizadas em instituições médicas de terceiro nível está diminuindo, enquanto nas instituições médicas de primeiro e segundo níveis essa frequência está aumentando, o que permite prever um aumento na deficiência da população.

Os resultados da análise de correlação permitiram concluir que nas organizações médicas de primeiro e segundo níveis, com o aumento do número total de operações, a qualidade do tratamento cirúrgico diminui. Nas organizações médicas de primeiro nível, com o aumento do número total de operações de reconstrução vascular, a frequência de reconstruções repetidas aumenta, mas a frequência de reconstruções que resultam em amputação não muda. Isso pode ser explicado pelo fato de pacientes com evolução mais grave da doença, muitas vezes necessitando de amputação, serem redirecionados do primeiro nível de atenção para o segundo ou terceiro. Nas organizações de segundo nível, com o aumento do número total de operações, há uma tendência de aumento das complicações (quadros clínicos) que levam à amputação. Ao mesmo tempo, há uma tendência a evitar reconstruções repetidas. A falta de correlação entre os indicadores de qualidade da assistência cirúrgica entre si e com o volume total de operações realizadas no terceiro nível reflete o fato de que as amputações ali pouco têm a ver com a qualidade da assistência cirúrgica, mas são determinadas pelo estágio de a doença.

A presença de uma correlação entre a proporção de reconstruções que terminaram em amputação e o número total de reconstruções apenas para um grupo de organizações com um pequeno número de reconstruções (20-60) pode ser explicada pelo facto de ser em tais condições que um aumento no nível de qualificação de cada cirurgião pode ser observado com um número suficiente de intervenções realizadas para esse fim. Com um maior número de reconstruções, as limitações na disponibilidade de consumíveis e próteses já as afetam. A ausência de correlação entre o número de amputações após reconstruções e o número de reconstruções repetidas em organizações com número de reconstruções vasculares inferior a 20 se deve à dificuldade de identificação de correlações quando se analisam valores pequenos. A falta de correlação entre as variáveis ​​de qualidade da assistência cirúrgica em organizações com número de reconstruções superior a 100 por ano pode ser explicada pelo fato de que com um grande fluxo de pacientes, o alto índice de consumo de insumos médicos para operações vasculares e, consequentemente, interrupções no seu fornecimento levam à escolha de amputações em vez de reconstruções repetidas em caso de reconstruções vasculares primárias ineficazes. Esta abordagem é inconsistente com a recomendação do Documento de Consenso Europeu de que as intervenções reconstrutivas devem ser realizadas quando há 25% de probabilidade de salvar pelo menos um ano do membro funcional do paciente.

conclusões

A redistribuição de pacientes com doenças vasculares cirúrgicas entre organizações que prestam cuidados médicos em vários níveis não corresponde ao paradigma atual de uma organização de cuidados médicos em três níveis.

Com o aumento do fluxo de pacientes (aumentando a atividade cirúrgica), a proporção de operações repetidas, inclusive aquelas que terminam em amputações, aumenta proporcionalmente.

A provisão de recursos das organizações médicas de segundo nível não é suficiente para o tratamento eficaz de pacientes com doenças vasculares cirúrgicas em estágios avançados. O envio desses pacientes para lá leva ao aumento do número de amputações e ao aumento da incapacidade da população.

Para evitar um aumento na incidência de amputações de membros inferiores, são necessárias medidas adicionais para encorajar as instituições médicas de terceiro nível a aumentar a proporção de intervenções de reconstrução vascular.

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Data de admissão: 10/10/2016.

1. A ocupação dos leitos por pacientes com pneumonia é dividida pela rotatividade desses leitos

2. O número de dias de internação hospitalar por pacientes com pneumonia é dividido pelo número total de pacientes com pneumonia que deixaram o hospital

3. O número de dias de internação hospitalar por pacientes tratados com pneumonia é dividido pelo número de pacientes com pneumonia que receberam alta hospitalar

328. Como mudará a rotatividade de leitos quando o tempo médio de permanência de um paciente em um leito diminuir (sendo todos os outros fatores iguais)?

1. Aumentar

2. Diminuirá

3. Não mudará

4. Mudanças em ambas as direções

329. A atividade cirúrgica é:

1. A proporção entre o número de pacientes operados por indicação de emergência e o número de todos os pacientes operados

2. A proporção entre o número de pacientes operados eletivamente e o número de pacientes hospitalizados

3. Razão entre o número de intervenções cirúrgicas e o número de pacientes hospitalizados

4. Razão entre o número de intervenções cirúrgicas e o número de pacientes cirúrgicos cadastrados

330. A atividade cirúrgica em hospital caracteriza-se por:

1. Número de operações por 100 operadas

2. Número de operações por 100 pessoas tratadas no hospital

3. Número de operações por médico cirúrgico durante o período do relatório

331. O indicador da atividade cirúrgica em um hospital é:

1. Razão percentual entre o número de pacientes operados e o número de pacientes que saíram do departamento cirúrgico

2. Razão percentual entre o número de operações cirúrgicas realizadas e o número de pacientes que deixaram o departamento cirúrgico

3. Razão percentual entre o número de pacientes operados e o número de pacientes que receberam alta do departamento cirúrgico

4. Percentual do número de operações cirúrgicas realizadas em relação ao número de pacientes que receberam alta do departamento cirúrgico

332. A taxa de mortalidade diária é determinada:

1. A relação entre o número de mortes no primeiro dia e o número de internados no hospital

2. A proporção entre o número de pessoas internadas no hospital e o número de mortes no primeiro dia

3. A proporção entre o número de pessoas que saíram do hospital e o número de mortes no primeiro dia

4. A relação entre o número de mortes no primeiro dia e o número de pessoas que deixaram o hospital

333. A mortalidade diária em regime de internamento é definida como:

1. Razão percentual entre o número de mortes no hospital no primeiro dia e o número de pacientes internados no hospital no primeiro dia

2. Número de mortes no hospital no primeiro dia por 100 pacientes internados no hospital

3. A proporção entre o número de mortes no hospital no primeiro dia e o número de internados no hospital por 1.000 pacientes

4. O número de óbitos hospitalares no primeiro dia a partir do momento da internação da população atendida por esta instituição médica

334. A mortalidade pós-operatória é:

1. Razão entre o número de mortes após a cirurgia e o número de pacientes hospitalizados

2. Razão entre o número de pacientes falecidos e o número de pacientes aposentados

3. A proporção entre o número de mortes após a cirurgia e todos os pacientes operados

4. A relação entre o número de mortes após a cirurgia e o número de pacientes internados

Organização de assistência médica aos trabalhadores

em empresas industriais

335. Responsabilidades do terapeuta de loja, exceto:

1. Prestação de cuidados de saúde primários aos trabalhadores

2. Exame complementar e tratamento de pacientes cadastrados no dispensário

3. Prestação de assistência especializada

4. Estudo das condições de trabalho

5. Trabalho sanitário e preventivo

336. O documento final compilado para analisar as causas da morbidade com VUT é:

1. Formulário 16-VN

2. Mapa estatístico de saídas hospitalares

3. Cartão ambulatorial

4. Certificado de incapacidade para o trabalho

337. Não se realiza exame médico periódico obrigatório entre os seguintes contingentes:

1. Trabalhar com substâncias nocivas e fatores de produção desfavoráveis

2. Condutores de veículos individuais

3. Trabalhadores de catering e serviços ao consumidor

4. Professores escolares e trabalhadores pré-escolares

5. Pessoas em idade de aposentadoria

338. São elaboradas as características sanitárias e higiênicas das condições de trabalho do trabalhador:

1. Administração da empresa

2. Centro Territorial de Higiene, Epidemiologia e Saúde Pública

3. Loja médica

4. Patologista ocupacional

5. Órgãos sindicais

339. Seções de um plano abrangente de medidas de saúde em uma empresa industrial - exceto:

1. Medidas sanitárias

2. Medidas sanitárias e higiênicas

3. Tratamento e trabalho preventivo

4. Trabalho organizacional e de massa

5. Estimativas de custos para atividades técnicas

340. A qualidade dos exames médicos preventivos não é determinada:

1. O número de contingentes obrigatórios inspecionados

2. Organização clara

3. Disponibilidade de pessoal médico qualificado

4. Disponibilidade e utilização de equipamentos modernos

5. Qualidade da coleta de dados anamnésicos

Organização da assistência médica à população rural

341. Factores que não contribuem para a manutenção das diferenças na assistência médica aos residentes urbanos e rurais:

1. Baixa taxa de natalidade

2. Características do trabalho agrícola

3. Processo mais profundo de envelhecimento populacional nas zonas rurais

4. Dificuldades socioeconómicas e quotidianas nas zonas rurais

5. Baixo nível de equipamento nas organizações de saúde rurais

342. O volume e a qualidade da assistência médica e social à população não são afetados por:

1. Distância das instituições médicas do local de residência dos pacientes

2. Rácio populacional por género

3. Equipar instituições médicas com equipamentos

4. Possibilidade de receber atendimento médico especializado

5. Contratar pessoal qualificado