A técnica de Seldinger é usada para inserir o cateter. Nesse caso, o cateter é inserido na veia ao longo de uma linha de pesca - um condutor. Através da agulha na veia (após retirar a seringa da agulha e cobrir imediatamente sua cânula com o dedo), é inserido um condutor de linha de pesca até uma profundidade de aproximadamente 15 cm, após o que a agulha é retirada da veia. O cateter de polietileno é transportado ao longo do guia com movimentos rotacionais e translacionais até uma profundidade de 5–10 cm até a veia cava superior. O fio-guia é retirado controlando a localização do cateter na veia com uma seringa. O cateter é lavado e preenchido com solução de heparina. O paciente é solicitado a prender a respiração por um breve período e neste momento a seringa é desconectada da cânula do cateter e fechada com um tampão especial. O cateter é fixado na pele e um curativo asséptico é aplicado. Para controlar a posição da extremidade do cateter e excluir pneumotórax, é realizada radiografia.

Possíveis complicações.

1. Punção da pleura e do pulmão com desenvolvimento de pneumotórax ou hemotórax, enfisema subcutâneo, hidrotórax, por infusão intrapleural.

2. Punção da artéria subclávia, formação de hematoma paravasal, hematoma mediastinal.

3. Durante a punção à esquerda, há lesão do ducto linfático torácico.

4. Danos a elementos do plexo braquial, traqueia e glândula tireoide ao usar agulhas longas e escolher a direção errada para a punção.

5 Embolia aérea.

6. A punção passante das paredes da veia subclávia com condutor elástico durante sua inserção pode levar à sua localização extravascular.

Punção da veia subclávia.

a - marcos anatômicos do local da punção, pontos:

1 (foto abaixo) - ponto Ioffe; 2 - Aubaníaco; 3 - Wilson;

b - direção da agulha.

Arroz. 10. Ponto de punção da veia subclávia e direção subclávia de inserção da agulha

Arroz. 11. Punção da veia subclávia pelo método subclávio

Punção da veia subclávia pelo método supraclavicular a partir do ponto de Ioffe

Punção da veia subclávia.

Cateterismo da veia subclávia segundo Seldinger. a - passagem do condutor pela agulha; b - retirar a agulha; c - passagem do cateter ao longo do guia; d - fixação do cateter.

1- cateter, 2-agulhas, 3-fios-guia em forma de “J”, 4- dilatadores, 5- bisturi, 6- seringas – 10 ml

Bilhete 77

1. Espaço interescalênico do pescoço: limites, conteúdos. 2. Artéria subclávia e seus ramos, plexo braquial.

O terceiro espaço intermuscular é a lacuna interescalênica (spatium interscalenum), o espaço entre os músculos escalenos anterior e médio. Aqui fica a segunda seção da artéria subclávia com o tronco costocervical de saída e feixes do plexo braquial.

Dentro da artéria encontra-se uma veia, posteriormente, acima e externamente a 1 cm da artéria - os feixes do plexo braquial. A parte lateral da veia subclávia está localizada anterior e inferior à artéria subclávia. Ambos os vasos cruzam a superfície superior da 1ª costela. Atrás da artéria subclávia está a cúpula da pleura, elevando-se acima da extremidade esternal da clavícula.

Fornecer acesso venoso central de longo prazo para fins de terapia intensiva de infusão e/ou transfusão, monitoramento hemodinâmico invasivo e coleta de amostras de sangue para análise.

O produto não é tóxico, é isento de pirogênios e pode ser esterilizado com óxido de etileno.

Prazo de validade: 3 anos.

Embalagem individual de polietileno.

Material componente:

O cateter é de uretano termoplástico.

Dilatador vascular - polipropileno.

A qualidade do produto atende às seguintes normas: ISO 10555-1, ISO 10555-3 e ISO 10993-7;

Conjunto para cateterismo de veias centrais, estéril Economy G-22 x 100 mm (artigo: 1318166), composição:

• Cateter venoso central monocanal, descartável, estéril 2,5 Fr (22G) x 100 mm, vazão 7,3 ml/min, 1 unid. Cateter radiopaco de poliuretano com ponta atraumática em forma de cone truncado, que reduz o risco de danos à parede vascular e facilita a instalação do cateter. Técnica de instalação: método Seldinger (via condutor). A superfície do cateter é marcada ao longo do seu comprimento para facilitar a determinação da profundidade de inserção.
• Braçadeira de parada de fluxo 1 peça,
• Plugue Luer-Lock 1 unid.,

Conjunto para cateterismo de veias centrais, estéril Economy 3,0 Fr (20G) x 100 mm (artigo: 1318167), composição:

• Cateter venoso central monocanal, descartável, estéril 3,0 Fr (20G) x 100 mm, vazão 24,6 ml/min, 1 unid. Cateter radiopaco de poliuretano com ponta atraumática em forma de cone truncado, que reduz o risco de danos à parede vascular e facilita a instalação do cateter. Técnica de instalação: método Seldinger (via condutor). A superfície do cateter é marcada ao longo do seu comprimento para facilitar a determinação da profundidade de inserção.
• Agulha condutora 20G x 45 mm, 1 un.;
• Seringa de três componentes 5 ml - 1 peça;
• Agulha de injeção 22G (0,7 x 40) - 1 peça;
• Fixação do cateter na pele do paciente 1 unid.,
• Braçadeira de parada de fluxo 1 peça,
• Plugue Luer-Lock 1 unid.,

Conjunto para cateterismo de veias centrais, estéril Economy 4,0 Fr (18G) x 160 mm (artigo: 1318168), composição:

• Cateter venoso central monocanal, descartável, estéril 4,0 Fr (18G) x 160 mm, vazão 25,8 ml/min, 1 unid. Cateter radiopaco de poliuretano com ponta atraumática em forma de cone truncado, que reduz o risco de danos à parede vascular e facilita a instalação do cateter. Técnica de instalação: método Seldinger (via condutor). A superfície do cateter é marcada ao longo do seu comprimento para facilitar a determinação da profundidade de inserção.
• Seringa de três componentes 5 ml - 1 peça;
• Agulha de injeção 22G (0,7 x 40) - 1 peça;
• Fixação do cateter na pele do paciente 1 unid.,
• Braçadeira de parada de fluxo 1 peça,
• Plugue Luer-Lock 1 unid.,

Conjunto para cateterismo de veias centrais, estéril Economy 5,0 Fr (16G) x 200 mm (artigo: 1318169), composição:

• Cateter venoso central monocanal, descartável, estéril 5,0 Fr (16G) x 200 mm, vazão 57,4 ml/min, 1 unid. Cateter radiopaco de poliuretano com ponta atraumática em forma de cone truncado, que reduz o risco de danos à parede vascular e facilita a instalação do cateter. Técnica de instalação: método Seldinger (via condutor). A superfície do cateter é marcada ao longo do seu comprimento para facilitar a determinação da profundidade de inserção.
• Seringa de três componentes 5 ml - 1 peça;
• Agulha de injeção 22G (0,7 x 40) - 1 peça;
• Fixação do cateter na pele do paciente 1 unid.,
• Braçadeira de parada de fluxo 1 peça,
• Plugue Luer-Lock 1 unid.,

Conjunto para cateterismo de veias centrais, estéril Economy 7,0 Fr (14G) x 200 mm (artigo: 1318170), composição:

• Cateter venoso central monocanal, descartável, estéril 7,0Fr (14G) x 200 mm, vazão 102,8 ml/min, 1 unid. Cateter radiopaco de poliuretano com ponta atraumática em forma de cone truncado, que reduz o risco de danos à parede vascular e facilita a instalação do cateter. Técnica de instalação: método Seldinger (via condutor). A superfície do cateter é marcada ao longo do seu comprimento para facilitar a determinação da profundidade de inserção.
• Fio-guia J com sistema de entrega com uma mão 0,035" x 600 mm, 1 un.;
• Agulha condutora 18G x 70 mm, 1 un.;
• Seringa de três componentes 5 ml - 1 peça;
• Agulha de injeção 22G (0,7 x 40) - 1 peça;
• Fixação do cateter na pele do paciente 1 unid.,
• Braçadeira de parada de fluxo 1 peça,
• Plugue Luer-Lock 1 unid.,

Fabricante: "Vogt Medical Vertrieb GmbH", Alemanha

Conjunto para cateterismo de veias centrais, estéril Economia, preço; 425,00 rublos.

Conjuntos para cateterismo venoso central pela técnica de Seldinger

Conjunto TsVK" height="158" src="http://medams.ru/d/40189/d/%D0%9D%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80_%D0%A6% D0%92%D0%9A.jpg" style="largura da borda: 0px; flutuar: certo; margin: 5px;" title="Conjunto para cateterização de veias centrais e jugulares pela técnica de Seldinger -" width="200"> !}

Cateter radiopaco de poliuretano com extensões dotadas de pinça - confeccionado em poliuretano radiopaco em forma de tubo principal liso com ponta elástica macia e tubo de alimentação com conjunto de válvula na extremidade conectado a ele por meio de adaptador. O cateter possui um revestimento antimicrobiano que inclui clorexidina, que é liberada do material do cateter, criando uma barreira confiável contra infecções.

Comprimento da parte intravascular do cateter: 10 cm (para crianças) ou 20 cm (para adultos).

Agulha de Seldinger (introdutora)- agulha para punção de veias centrais com corte em ângulo de 45°, a borda interna da agulha é chanfrada para remoção segura do condutor (dimensões: 1,0 x 50 mm ou 1,6 x 100 mm).

Condutor reto de nylon- reduz o risco de lesão do endotélio e posterior formação de trombos, permite realizar diversas manipulações para corrigir a posição do cateter na veia.

Dilatador (expansor)- utilizado quando há dificuldade de passagem do cateter.

Fixação adicional para fixação na pele do paciente- a braçadeira elástica ajustável e a braçadeira rígida são projetadas para fixar o cateter à pele.

Plugue com membrana de injeção- um conector com plugue tipo Luer-Lock evita o contato com o sangue do paciente.

Pinça móvel- destina-se ao fechamento de curto prazo do lúmen da seção externa do cateter e evita embolia gasosa ou sangramento durante a manipulação do cateter.

Pacote:
O kit possui embalagem de consumo lacrada, o que garante a preservação de suas qualidades operacionais e médicas durante o prazo de validade.

Compre um conjunto para cateterismo de veias subclávia e jugular

Fabricante:
CJSC "Medsil", Rússia

Preço do conjunto para cateterismo de veias subclávia e jugular: 447,50 esfregar.

fabricante: China (t.m. "Safecath")

Características do produto:

Design Superior com cateter resistente a dobras aumenta a flexibilidade, minimiza complicações e garante posicionamento superior durante o cateterismo.

Ponta macia cateter proporciona excelente segurança e evita lesões vasculares.

O design exclusivo torna o conector suave e resistente, evitando efetivamente vazamentos e protegendo a solução contra infecções, garantindo uma vedação hermética para cada lúmen.

Azul seringa introdutora, o que garante a inserção fácil e segura de um condutor através dele

Equipamento:

• Cateter venoso central, alto fluxo, lúmen único;
• Fixação de asas de 2 componentes;
• Dilatador;
• Condutor;
• Agulha de Seldinger;
• Bisturi;
• Plugues;
• Seringa de 5ml com agulha para injeção;
• Seringa introdutora.

Fabricante: "Lepu Medical Technology (Pequim) Co., Ltd.", China (também conhecida como "Safecath")

Comprar

Conjunto para cateterismo venoso central pela técnica de Seldinger
fabricante: "Alba Healthcare", EUA

Conjunto para cateterismo venoso central pela técnica de Seldinger inclui uma seringa com uma haste metálica selada montada no pistão. Isto permite que o fio-guia seja inserido diretamente através da seringa presa à agulha. Esse tipo de cateterismo elimina o contato do médico com o sangue do paciente, evita a possibilidade de embolia gasosa, perda sanguínea e reposicionamento da agulha de punção quando desconectada da seringa para inserção do fio-guia e reduz a probabilidade de contaminação do cateter.

Conjunto para cateterização de veias centrais contendo seringa com capacidade de passar um condutor pela haste, pode ser recomendado para cateterização de vasos em pacientes que não foram examinados para presença de infecções transmissíveis perigosas, em situações de emergência e no atendimento de emergência.

Cateter venoso central monolúmen 14 G x 20 cm, conteúdo do kit:

1 peça: agulha de anestesia.

1 peça: dilatador vascular 8F, 10 cm
1 peça: bisturi
1 unidade. curativo
Preço: 500,00 rublos. (sobras)

Cateter venoso central monolúmen 16 G x 20 cm, conteúdo do kit:
​1 peça: cateter venoso central, poliuretano radiopaco com pinças nas linhas de conexão, plugues com tampas perfuradas. Ponta radiopaca macia para evitar lesões nos vasos.
1 peça: condutor 0,81 mm ´ 60 cm (pontas retas flexíveis e em forma de J)
1 peça: braçadeira de cateter macia
1 peça: agulha de anestesia.
1 peça: agulha de punção 18Ga com comprimento efetivo de 70 mm
1 unid.: seringa com capacidade de passar um guia através de uma haste de 5 ml
1 peça: dilatador vascular 6F, 10 cm
1 peça: braçadeira de cateter rígido
1 peça: bisturi
1 unidade. curativo
Preço: 500,00 rublos. (sobras)

Cateter venoso central monolúmen 18 G x 20 cm, conteúdo do kit:
​1 peça: cateter venoso central, poliuretano radiopaco com pinças nas linhas de conexão, plugues com tampas perfuradas. Ponta radiopaca macia para evitar lesões nos vasos.
1 peça: condutor 0,635 mm ´ 50 cm (pontas retas flexíveis e em forma de J)
1 peça: braçadeira de cateter macia
1 peça: agulha de anestesia.
1 peça: agulha de punção 18Ga com comprimento efetivo de 45 mm
1 unid.: seringa com capacidade de passar um guia através de uma haste de 5 ml
1 peça: dilatador vascular 5.5F, 6 cm
1 peça: braçadeira de cateter rígido
1 peça: bisturi
1 unidade. curativo
Preço: 500,00 rublos. (sobras)

Prazo de validade: pelo menos 5 anos.

Estéril.

Fabricante: "Alba Healthcare LLC", EUA

Conjunto para cateterização de veias centrais, monocanal 7,0 Fr (G14) x 200 mm. (Art.: 1318110), Equipamento:

• Cateter venoso central, monocanal, descartável, estéril 7,0Fr (14G) x 200 mm, vazão 110,0 ml/min, 1 unid. Cateter radiopaco de poliuretano com ponta atraumática em forma de cone truncado, que reduz o risco de danos à parede vascular e facilita a instalação do cateter. Técnica de instalação: método Seldinger (via condutor). A superfície do cateter é marcada ao longo do seu comprimento para facilitar a determinação da profundidade de inserção.
• Fio-guia J com sistema de entrega com uma mão 0,035" x 600 mm, 1 un.;
• Dilatador vascular 7,5Fr x 100 mm, 1 un.;
• Agulha condutora 18G x 70 mm, 1 un.;
• Conector em forma de Y 1 unid.;
• Seringa descartável 1 unid.;
• Agulha de injeção 1 peça;
• Fixação do cateter na pele do paciente 1 unid.,
• Braçadeira de parada de fluxo 1 peça,
• Plugue Luer-Lock 1 unid.,

Conjunto para cateterização de veias centrais, monocanal 5,0 Fr (G16) x 200 mm. (Art.: 1318107), Equipamento:

• Cateter venoso central monocanal, descartável, estéril 5,0 Fr (16G) x 200 mm, vazão 62,0 ml/min, 1 unid. Cateter radiopaco de poliuretano com ponta atraumática em forma de cone truncado, que reduz o risco de danos à parede vascular e facilita a instalação do cateter. Técnica de instalação: método Seldinger (via condutor). A superfície do cateter é marcada ao longo do seu comprimento para facilitar a determinação da profundidade de inserção.
• Fio-guia J com sistema de entrega com uma mão 0,035" x 600 mm, 1 un.;
• Dilatador vascular 6,5Fr x 100 mm, 1 un.;
• Agulha condutora 18G x 70 mm, 1 un.;
• Conector em forma de Y 1 unid.;
• Seringa condutora azul modificada para inserção de condutor através do pistão 1 unid.;
• Seringa descartável 1 unid.;
• Agulha de injeção 1 peça;
• Fixação do cateter na pele do paciente 1 unid.,
• Bisturi cirúrgico 1 un.,
• Braçadeira de parada de fluxo 1 peça,
• Plugue Luer-Lock 1 unid.,
• Bandeja para solução desinfetante 1 unid.,
• Bandeja removível estéril, garantindo o fornecimento de todo o conjunto ao operador em campo estéril, 1 unid.

Conjunto para cateterização de veias centrais, monocanal 4,0 Fr (G18) x 160 mm. (Art.: 1318105), Equipamento:

• Cateter venoso central monocanal, descartável, estéril 4,0Fr (18G) x 160 mm, vazão 32,0 ml/min, 1 unid. Cateter radiopaco de poliuretano com ponta atraumática em forma de cone truncado, que reduz o risco de danos à parede vascular e facilita a instalação do cateter. Técnica de instalação: método Seldinger (via condutor). A superfície do cateter é marcada ao longo do seu comprimento para facilitar a determinação da profundidade de inserção.
• Fio-guia J com sistema de entrega com uma mão 0,025" x 500 mm, 1 un.;
• Dilatador vascular 5,5Fr x 70 mm, 1 un.;
• Agulha condutora 19G x 45 mm, 1 un.;
• Conector em forma de Y 1 unid.;
• Seringa condutora azul modificada para inserção de condutor através do pistão 1 unid.;
• Seringa descartável 1 unid.;
• Agulha de injeção 1 peça;
• Fixação do cateter na pele do paciente 1 unid.,
• Bisturi cirúrgico 1 un.,
• Braçadeira de parada de fluxo 1 peça,
• Plugue Luer-Lock 1 unid.,
• Bandeja para solução desinfetante 1 unid.,
• Bandeja removível estéril, garantindo o fornecimento de todo o conjunto ao operador em campo estéril, 1 unid.

Conjunto para cateterização de veias centrais, monocanal 3,0 Fr (G20) x 130 mm (art. nº: 1318103), Conteúdo:

• Cateter venoso central monocanal, descartável, estéril 3,0Fr (20G) x 130 mm, vazão 20,1 ml/min, 1 unid. Cateter radiopaco de poliuretano com ponta atraumática em forma de cone truncado, que reduz o risco de danos à parede vascular e facilita a instalação do cateter. Técnica de instalação: método Seldinger (via condutor). A superfície do cateter é marcada ao longo do seu comprimento para facilitar a determinação da profundidade de inserção.
• Fio-guia J com sistema de entrega com uma mão 0,021" x 500 mm, 1 un.;
• Agulha condutora 20G x 45 mm, 1 un.;
• Conector em forma de Y 1 unid.;
• Seringa condutora azul modificada para inserção de condutor através do pistão 1 unid.;
• Seringa descartável 1 unid.;
• Agulha de injeção 1 peça;
• Fixação do cateter na pele do paciente 1 unid.,
• Bisturi cirúrgico 1 un.,
• Braçadeira de parada de fluxo 1 peça,
• Plugue Luer-Lock 1 unid.,
• Bandeja para solução desinfetante 1 unid.,
• Bandeja removível estéril, garantindo o fornecimento de todo o conjunto ao operador em campo estéril, 1 unid.

Conjunto para cateterização de veias centrais, monocanal 2,5 Fr (G22) x 100 mm (art. nº: 1318101), Conteúdo:

• Cateter venoso central monocanal, descartável, estéril 2,5Fr (22G) x 100 mm, vazão 9,3 ml/min, 1 unid. Cateter radiopaco de poliuretano com ponta atraumática em forma de cone truncado, que reduz o risco de danos à parede vascular e facilita a instalação do cateter. Técnica de instalação: método Seldinger (via condutor). A superfície do cateter é marcada ao longo do seu comprimento para facilitar a determinação da profundidade de inserção.
• Fio-guia J com sistema de entrega com uma mão 0,018" x 500 mm, 1 un.;
• Dilatador vascular 4,0Fr x 50 mm, 1 un.;
• Agulha condutora 20G x 45 mm, 1 un.;
• Conector em forma de Y 1 unid.;
• A seringa condutora azul é modificada para inserir um condutor através do pistão 1 peça;
• Seringa descartável 1 unid.;
• Agulha de injeção 1 peça;
• Fixação do cateter na pele do paciente 1 unid.,
• Bisturi cirúrgico 1 un.,
• Braçadeira de parada de fluxo 1 peça,
• Plugue Luer-Lock 1 unid.,
• Bandeja para solução desinfetante 1 unid.,
• Bandeja removível estéril, garantindo o fornecimento de todo o conjunto ao operador em campo estéril, 1 unid.

Este estudo deve ser realizado apenas em salas especiais de angiografia por raios X de instituições médicas especializadas que possuam modernos equipamentos angiográficos, bem como equipamentos de informática adequados que possam registrar e processar as imagens resultantes.

A hagiografia é um dos estudos médicos mais precisos.

Este método diagnóstico pode ser usado no diagnóstico de doenças coronarianas, insuficiência renal e na detecção de vários tipos de distúrbios circulatórios cerebrais.

Tipos de aortografia

Para contrastar a aorta e seus ramos no caso de pulsação persistente da artéria femoral, o método de cateterização percutânea da aorta (angiografia de Seldinger) é o mais utilizado; para fins de diferenciação visual da aorta abdominal, punção translombar da aorta é usado.

É importante! A técnica envolve a introdução de um agente de contraste solúvel em água contendo iodo por punção direta do vaso, na maioria das vezes através de um cateter inserido na artéria femoral.

Técnica de cateterismo de Seldinger

O cateterismo percutâneo da artéria femoral segundo Seldinger é realizado por meio de um conjunto especial de instrumentos, que inclui:

• agulha de punção;
• dilatador;
• Introdução;
• um condutor metálico com extremidade macia;
• cateter (tamanho francês 4-5 F).

Uma agulha é usada para perfurar a artéria femoral para passar um fio metálico em forma de barbante. Em seguida, a agulha é removida e um cateter especial é inserido através do fio-guia no lúmen da artéria; isso é chamado de aortografia.

Devido à dor da manipulação, o paciente consciente necessita de anestesia infiltrativa com solução de lidocaína e novocaína.

É importante! O cateterismo percutâneo da aorta segundo Seldinger também pode ser realizado pelas artérias axilar e braquial. A passagem de um cateter por essas artérias é frequentemente realizada nos casos em que há obstrução das artérias femorais.

A angiografia de Seldinger é considerada universal em vários aspectos, por isso é usada com mais frequência.

Punção translombar da aorta

Para diferenciar visualmente a aorta abdominal ou as artérias dos membros inferiores, por exemplo, quando são afetadas por aortoarterite ou aterosclerose, dá-se preferência a um método como a punção translombar direta da aorta. A aorta é perfurada com uma agulha especial na parte de trás.

Caso seja necessária a obtenção de contraste dos ramos da aorta abdominal, realiza-se aortografia translombar alta com punção aórtica ao nível da 12ª vértebra torácica. Se a tarefa incluir o processo de contraste da bifurcação da artéria das extremidades inferiores ou da aorta abdominal, a punção translombar da aorta é realizada ao nível da borda inferior da 2ª vértebra lombar.

Durante esta punção translombar, é muito importante ter um cuidado especial com a metodologia da pesquisa, em particular, é realizada a retirada da agulha em dois estágios: primeiro deve ser retirada da aorta e só depois de alguns minutos - do para- espaço aórtico. Graças a isso é possível evitar e prevenir a formação de grandes hematomas para-aórticos.

É importante! Técnicas como a punção translombar da aorta e a angiografia de Seldinger são os procedimentos mais utilizados para contrastar as artérias, a aorta e seus ramos, o que permite visualizar quase qualquer parte do leito arterial.

A utilização destas técnicas em instituições médicas especiais permite um risco mínimo de complicações e ao mesmo tempo é um método diagnóstico acessível e altamente informativo.

Técnica de punção e cateterismo de Seldinger

A técnica de Seldinger é usada para inserir o cateter. Nesse caso, o cateter é inserido na veia ao longo de uma linha de pesca - um condutor. Através da agulha na veia (após retirar a seringa da agulha e cobrir imediatamente sua cânula com o dedo), é inserido um condutor de linha de pesca até uma profundidade de aproximadamente 15 cm, após o que a agulha é retirada da veia. O cateter de polietileno é transportado ao longo do guia com movimentos rotacionais e translacionais até uma profundidade de 5–10 cm até a veia cava superior. O fio-guia é retirado controlando a localização do cateter na veia com uma seringa. O cateter é lavado e preenchido com solução de heparina. O paciente é solicitado a prender a respiração por um breve período e neste momento a seringa é desconectada da cânula do cateter e fechada com um tampão especial. O cateter é fixado na pele e um curativo asséptico é aplicado. Para controlar a posição da extremidade do cateter e excluir pneumotórax, é realizada radiografia.

1. Punção da pleura e do pulmão com desenvolvimento de pneumotórax ou hemotórax, enfisema subcutâneo, hidrotórax, por infusão intrapleural.

2. Punção da artéria subclávia, formação de hematoma paravasal, hematoma mediastinal.

3. Durante a punção à esquerda, há lesão do ducto linfático torácico.

4. Danos a elementos do plexo braquial, traqueia e glândula tireoide ao usar agulhas longas e escolher a direção errada para a punção.

5 Embolia aérea.

6. A punção passante das paredes da veia subclávia com condutor elástico durante sua inserção pode levar à sua localização extravascular.

Punção da veia subclávia.

a - marcos anatômicos do local da punção, pontos:

1 (foto abaixo) - ponto Ioffe; 2 - Aubaníaco; 3 - Wilson;

b - direção da agulha.

Arroz. 10. Ponto de punção da veia subclávia e direção subclávia de inserção da agulha

Arroz. 11. Punção da veia subclávia pelo método subclávio

Punção da veia subclávia pelo método supraclavicular a partir do ponto de Ioffe

Punção da veia subclávia.

Cateterismo da veia subclávia segundo Seldinger. a - passagem do condutor pela agulha; b - retirar a agulha; c - passagem do cateter ao longo do guia; d - fixação do cateter.

1- cateter, 2-agulhas, 3-fios-guia em forma de “J”, 4- dilatadores, 5- bisturi, 6- seringas – 10 ml

1. Espaço interescalênico do pescoço: limites, conteúdos. 2. Artéria subclávia e seus ramos, plexo braquial.

O terceiro espaço intermuscular é a lacuna interescalênica (spatium interscalenum), o espaço entre os músculos escalenos anterior e médio. Aqui fica a segunda seção da artéria subclávia com o tronco costocervical de saída e feixes do plexo braquial.

Dentro da artéria encontra-se uma veia, posteriormente, acima e externamente a 1 cm da artéria - os feixes do plexo braquial. A parte lateral da veia subclávia está localizada anterior e inferior à artéria subclávia. Ambos os vasos cruzam a superfície superior da 1ª costela. Atrás da artéria subclávia está a cúpula da pleura, elevando-se acima da extremidade esternal da clavícula.

Cateterismo de Seldinger

MÉTODO SELDINGER (S. Seldinger; sin. punção cateterismo de artérias) - inserção de um cateter especial em um vaso sanguíneo por punção percutânea para fins diagnósticos ou terapêuticos. Proposta por Seldinger em 1953 para punção arterial e arteriografia seletiva. Posteriormente, o S. m. passou a ser utilizado para punção venosa (ver Cateterismo de veias, punção).

S. m. é utilizado para fins de cateterismo e exame contrastado dos átrios e ventrículos do coração, da aorta e seus ramos, introdução de corantes, radiofármacos, medicamentos, sangue de doadores e substitutos sanguíneos no leito arterial, bem como como, se necessário, múltiplos exames de sangue arterial.

As contra-indicações são as mesmas do cateterismo cardíaco (ver).

O estudo é realizado na sala de cirurgia de raios X (ver Unidade cirúrgica) utilizando instrumentos especiais incluídos no conjunto Seldinger - um trocarte, um condutor flexível, um cateter de polietileno, etc. Em vez de um cateter de polietileno, um cateter Edman pode ser utilizado - um tubo plástico elástico radiopaco de cor vermelha, verde ou amarela dependendo do diâmetro. O comprimento e o diâmetro do cateter são selecionados com base nos objetivos do estudo. A extremidade afiada interna do cateter é firmemente ajustada ao diâmetro externo do condutor e a extremidade externa é firmemente ajustada ao adaptador. O adaptador está conectado a uma seringa ou dispositivo de medição.

Geralmente o S. m. é utilizado para arteriografia seletiva, para a qual é realizada punção percutânea, na maioria das vezes da artéria femoral direita. O paciente é colocado de costas sobre uma mesa especial para cateterismo cardíaco e sua perna direita é levemente deslocada para o lado. A região da virilha direita pré-raspada é desinfetada e depois isolada com campos estéreis. Com a mão esquerda, a artéria femoral direita é sondada imediatamente abaixo do ligamento inguinal e fixada com os dedos indicador e médio. A anestesia da pele e do tecido subcutâneo é realizada com solução de novocaína a 2% com agulha fina para não perder a sensação de pulsação arterial. Com um bisturi, é feita uma incisão na pele acima da artéria e inserido um trocarte, com a ponta do qual se tenta sentir a artéria pulsante. Tendo inclinado a extremidade externa do trocater até a pele da coxa em um ângulo de 45°, a parede anterior da artéria é perfurada com um movimento rápido e curto para frente (Fig., a). Em seguida, o trocarte é inclinado ainda mais em direção à coxa, o mandril é removido dele e um condutor é inserido em direção ao fluxo de sangue escarlate, cuja extremidade mole avança 5 cm no lúmen da artéria sob o ligamento inguinal ( Figura, b). O condutor é fixado através da pele com o dedo indicador da mão esquerda na luz da artéria e o trocarte é retirado (Fig., c). Ao pressionar o dedo, o condutor é fixado na artéria e evita-se a formação de hematoma no local da punção.

Um cateter com ponta pontiaguda bem ajustada ao diâmetro do condutor é colocado na extremidade externa do condutor, avançado até a pele da coxa e inserido no lúmen da artéria ao longo do condutor (Fig., d). O cateter, juntamente com a ponta macia do condutor que se projeta dele, é avançado sob o controle de uma tela de raios X, dependendo da finalidade do estudo (arteriografia geral ou seletiva) nas câmaras esquerdas do coração, a aorta ou uma de suas filiais. Um agente de contraste radiopaco é então injetado e uma série de radiografias são feitas. Caso seja necessário registrar pressão, coletar amostras de sangue ou administrar medicamentos, o fio-guia é retirado do cateter e este é lavado com solução isotônica de cloreto de sódio. Após a conclusão do exame e retirada do cateter, uma bandagem de pressão é aplicada no local da punção.

Complicações (hematoma e trombose na área de punção da artéria femoral, perfuração das paredes das artérias, aorta ou coração) com S. m. tecnicamente realizado corretamente são raras.

Bibliografia: Petrovsky BV et al.Aortografia abdominal, Vestn. chir., t. 89, nº 10, p. 3, 1962; S e 1 di p-g e g S. I. Substituição do cateter da agulha na arteriografia percutânea, Acta radiol. (Estoque), v. 39, pág. 368, 1953.

Técnicas de cateterismo da veia femoral

A maneira mais fácil e rápida de ter acesso para administrar medicamentos é realizar o cateterismo. Vasos grandes e centrais, como a veia cava superior interna ou a veia jugular, são utilizados principalmente. Se não houver acesso a eles, serão encontradas opções alternativas.

Por que isso é realizado?

A veia femoral está localizada na região da virilha e é uma das grandes rodovias que escoa o sangue das extremidades inferiores de uma pessoa.

O cateterismo da veia femoral salva vidas, pois está localizado em local acessível e em 95% dos casos as manipulações são bem-sucedidas.

As indicações para este procedimento são:

• impossibilidade de administração de medicamentos na veia cava jugular ou superior;
• hemodiálise;
• realizar ações de reanimação;
• diagnóstico vascular (angiografia);
• a necessidade de infusões;
• estimulação cardíaca;
• pressão arterial baixa com hemodinâmica instável.

Preparação para o procedimento

Para a punção da veia femoral, o paciente é colocado no sofá em posição supina e solicitado a esticar as pernas e afastá-las levemente. Coloque uma almofada ou travesseiro de borracha sob a parte inferior das costas. A superfície da pele é tratada com solução asséptica, os pelos são raspados se necessário e o local da injeção é limitado com material estéril. Antes de usar a agulha, localize a veia com o dedo e verifique a pulsação.

O procedimento inclui:

• luvas estéreis, bandagens, guardanapos;
• analgésico;
• Agulhas de cateterismo calibre 25, seringas;
• tamanho da agulha 18;
• cateter, fio-guia flexível, dilatador;
• bisturi, material de sutura.

Os itens para cateterismo devem ser estéreis e ao alcance do médico ou enfermeiro.

Técnica, inserção do cateter Seldinger

Seldinger é um radiologista sueco que em 1953 desenvolveu um método para cateterizar grandes vasos usando um fio-guia e uma agulha. A punção da artéria femoral pelo seu método ainda é realizada hoje:

• O espaço entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca anterior é convencionalmente dividido em três partes. A artéria femoral está localizada na junção do terço medial e médio desta área. O vaso deve ser movimentado lateralmente, pois a veia corre paralela.
• O local da punção é puncionado em ambos os lados, aplicando-se anestesia subcutânea com lidocaína ou outro anestésico.
• A agulha é inserida em um ângulo de 45 graus no local da pulsação da veia, na região do ligamento inguinal.
• Quando aparece sangue escuro de cor cereja, a agulha de punção é movida ao longo do vaso 2 mm. Caso não apareça sangue, deve-se repetir o procedimento desde o início.
• A agulha é mantida imóvel com a mão esquerda. Um condutor flexível é inserido em sua cânula e avançado através do corte até a veia. Nada deve interferir na movimentação para dentro da embarcação, caso haja resistência é necessário girar levemente o instrumento.
• Após a inserção bem-sucedida, a agulha é retirada, pressionando o local da injeção para evitar hematoma.
• Um dilatador é colocado no condutor, após extirpar primeiro o ponto de inserção com um bisturi, e é inserido no vaso.
• O dilatador é removido e o cateter inserido até uma profundidade de 5 cm.
• Depois de substituir com sucesso o fio-guia por um cateter, coloque uma seringa nele e puxe o êmbolo em sua direção. Se o sangue entrar, uma infusão com solução isotônica é conectada e fixada. A passagem livre do medicamento indica que o procedimento foi realizado corretamente.
• Após a manipulação, o paciente recebe repouso no leito.

Instalação de cateter sob controle de ECG

A utilização desse método reduz o número de complicações pós-manipulação e facilita o monitoramento do estado do procedimento, cuja sequência é a seguinte:

• O cateter é limpo com solução isotônica utilizando guia flexível. A agulha é inserida através do tampão e o tubo é preenchido com solução de NaCl.
• O eletrodo “V” é preso à cânula da agulha ou preso com uma braçadeira. O dispositivo ativa o modo “abdução torácica”. Outro método sugere conectar o fio da mão direita ao eletrodo e ligar a derivação número 2 do cardiógrafo.
• Quando a extremidade do cateter está localizada no ventrículo direito do coração, o complexo QRS no monitor fica mais alto que o normal. O complexo é reduzido ajustando e puxando o cateter. Uma onda P alta indica a localização do dispositivo no átrio. O direcionamento adicional para um comprimento de 1 cm leva ao alinhamento da ponta de acordo com a norma e à correta localização do cateter na veia cava.
• Terminadas as manipulações, o tubo é suturado ou preso com curativo.

Possíveis complicações

Ao realizar o cateterismo, nem sempre é possível evitar complicações:

• A consequência desagradável mais comum é a punção da parede posterior da veia e, como consequência, a formação de um hematoma. Há momentos em que é necessário fazer uma incisão adicional ou punção com agulha para retirar o sangue que se acumulou entre os tecidos. O paciente recebe repouso no leito, curativos apertados e uma compressa quente na região da coxa.
• A formação de coágulos sanguíneos na veia femoral apresenta alto risco de complicações após o procedimento. Neste caso, a perna é colocada sobre uma superfície elevada para reduzir o inchaço. São prescritos medicamentos que afinam o sangue e ajudam a resolver coágulos sanguíneos.
• A flebite pós-injeção é um processo inflamatório na parede da veia. O estado geral do paciente piora, surge uma temperatura de até 39 graus, a veia parece um torniquete, o tecido ao redor incha e fica quente. O paciente recebe terapia antibacteriana e tratamento com medicamentos não esteróides.
• A embolia gasosa é a entrada de ar em um vaso venoso através de uma agulha. O resultado desta complicação pode ser morte súbita. Os sintomas de embolia incluem fraqueza, deterioração do estado geral, perda de consciência ou convulsões. O paciente é transferido para terapia intensiva e conectado a um aparelho respiratório. Com assistência oportuna, a condição da pessoa volta ao normal.
• A infiltração é a introdução do medicamento não em um vaso venoso, mas sob a pele. Pode levar à necrose tecidual e intervenção cirúrgica. Os sintomas incluem inchaço e vermelhidão da pele. Caso ocorra infiltração, é necessário fazer compressas absorvíveis e retirar a agulha, interrompendo o fluxo do medicamento.

A medicina moderna não fica parada e está em constante evolução para salvar o maior número possível de vidas. Nem sempre é possível prestar assistência em tempo hábil, mas com a introdução de novas tecnologias, a mortalidade e as complicações após manipulações complexas estão diminuindo.

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Farmacêutica, medicina, biologia

Método Seldinger

O método Seldinger (cateterismo de Seldinger) é usado para obter acesso seguro aos vasos sanguíneos e outros órgãos ocos. É utilizado para angiografia, cateterismo de veias centrais (subclávia, jugular interna, femoral) ou cateterismo arterial, colocação de gastrostomia pelo método de gastrostomia endoscópica percutânea de algumas técnicas de conicostomia, colocação de eletrodos de marcapasso artificial e desfibriladores cardioversores e outros procedimentos médicos intervencionistas.

História da invenção

O método foi proposto por Sven Ivar Seldinger, radiologista sueco e inventor na área de angiografia.

Os exames angiográficos baseiam-se em uma técnica em que um cateter é inserido no vaso por meio de uma agulha para administração dosada de um agente de contraste. O problema era que, por um lado, era necessário entregar a substância no local requerido, mas ao mesmo tempo danificar minimamente os vasos, principalmente no local de estudo. Antes da invenção de Sven Seldinger, eram utilizadas duas técnicas: um cateter com agulha e um cateter através de uma agulha. No primeiro caso, o cateter pode ser danificado ao passar pelo tecido. No segundo caso, é necessária uma agulha maior, o que causa muito mais danos ao vaso no local do cateterismo. Sven Seldinger, nascido em uma família de mecânicos, tentou encontrar uma maneira de melhorar a técnica angiográfica colocando o cateter maior com a agulha menor. A técnica significa essencialmente que primeiro é instalada uma agulha, um fio-guia é inserido através dela, depois a agulha é removida e o cateter é inserido sobre o fio-guia. Assim, o orifício não é maior que o próprio cateter. Os resultados foram apresentados numa conferência em Helsínquia, em junho de 1952, e Seldinger posteriormente publicou estes resultados.

O método de Seldinger reduziu o número de complicações da angiografia, o que contribuiu para o aumento da prevalência desta última. Isto também significava que o cateter poderia ser orientado mais facilmente para o local desejado no corpo. A invenção lançou as bases para o desenvolvimento subsequente da radiologia intervencionista.

Classificação dos métodos de cateterismo

No momento, existem pelo menos três técnicas de cateterismo:

• cateter em uma agulha;
• orelhas de cateter;
• Cateterismo de Seldinger;

A técnica de cateter com agulha é amplamente utilizada para cateterização de vasos periféricos. Atualmente, muitos cateteres venosos periféricos diferentes foram desenvolvidos. O vaso é perfurado com uma agulha e um cateter, a agulha é mantida em uma posição e o cateter é avançado. A agulha é completamente removida. Quando usado para punção de órgãos profundamente localizados (em particular veias centrais), o cateter pode ser danificado ao passar pelo tecido.

A técnica “cateter em agulha” é utilizada para cateterização do espaço peridural durante anestesia peridural (intervenções cirúrgicas) e analgesia (parto, pancreatite aguda, certos casos de obstrução intestinal, alívio da dor no pós-operatório e pacientes oncológicos), por períodos prolongados. raquianestesia. Consiste no fato de primeiro o órgão ser perfurado com uma agulha e dentro dele ser inserido um cateter. A agulha é removida posteriormente. Neste caso, a agulha é significativamente mais espessa que o cateter. Se forem utilizados cateteres de grande diâmetro, ocorre lesão tecidual ao usar esta técnica.

Na verdade, cateterismo de acordo com Seldinger.

Técnica do método

O cateterismo de Seldinger ocorre na seguinte ordem:

• a. O órgão é perfurado com uma agulha.
• b. Um condutor flexível de metal ou plástico é inserido na agulha e avançado ainda mais no órgão.
• c. A agulha é removida.
• d. Um cateter é colocado sobre o fio-guia. O cateter é avançado ao longo da guia até o órgão.
• e. O condutor é removido.

Figura 3 Removendo a agulha

Figura 4 Inserção do cateter

Figura 5 Removendo um condutor

Quanto mais fina for a agulha, menor será o dano tecidual. Se o cateter for significativamente mais grosso que a agulha, antes de colocá-lo no fio-guia, é passado um expansor ao longo do fio-guia, o que aumenta o diâmetro da passagem nos tecidos. O dilatador é removido e o próprio cateter é inserido através do fio-guia.

Figura 1 punção de órgão com agulha

Figura 2 Inserindo o fio-guia na agulha

Figura 3 Removendo a agulha

Figura 4 Usando o expansor

Figura 5 Inserção do cateter

Figura 6 Removendo um condutor

O dilatador é especialmente usado na instalação de cateteres venosos centrais com vários lúmens. Cada lúmen do cateter termina com uma porta para administração de medicamentos. Um dos lúmens começa na ponta do cateter (geralmente sua porta está marcada em vermelho), e o outro/outros lados (geralmente sua porta está marcada em azul ou outra cor diferente de vermelho). Os cateteres de duplo lúmen são utilizados para a administração de diversos medicamentos (para evitar ao máximo sua mistura) e para a realização de métodos de terapia extracorpórea (por exemplo, hemodiálise).

Possíveis complicações

Dependendo das condições, o cateterismo de Seldinger pode ser realizado sem métodos de imagem adicionais ou sob controle ultrassonográfico ou radiológico. Em qualquer caso, as seguintes complicações podem ocorrer com frequência variável:

• Danos à parede do órgão correspondente por agulha, fio-guia, dilatador ou cateter.
• Danos às estruturas circundantes por agulha, fio-guia, dilatador ou cateter (dependendo do local do cateterismo, podem ser artérias, nervos, pulmões, ductos linfáticos, etc.) com o subsequente desenvolvimento de complicações correspondentes.
• Inserir um cateter além do órgão desejado e depois injetar ali a substância apropriada.
• Complicações infecciosas.
• Perda de partes de um fio-guia ou cateter danificado em um órgão, por exemplo. partes do cateter venoso central.
• Outras complicações causadas pela longa permanência de cateteres em vasos e órgãos.

Cateterismo de Seldinger

Para canulação da veia subclávia e jugular interna, colocar o paciente na posição de Trendelenburg (a cabeceira da mesa é abaixada em um ângulo de pelo menos 15°) para induzir distensão das veias do pescoço e evitar embolia gasosa

Após o cateterismo venoso, o cateter é sempre fechado para evitar embolia gasosa

Preparar o campo cirúrgico, observando as normas de assepsia

Corda condutora de extremidade J

agulha para inserir uma corda condutora

bisturi com lâmina nº 11

cateter (com dilatador embutido)

lidocaína e agulha para anestesia local

material de sutura para fixação de cateter

O ponto de injeção é determinado e tratado com betadina.

Se o paciente estiver consciente, anestesiar a pele e os tecidos subcutâneos

Coloque 0,5 ml de lidocaína em uma seringa e conecte-a a uma agulha para inserir um fio-guia para remover um possível tampão cutâneo após passar a agulha pela pele

o fluxo livre de sangue venoso na seringa indica que a agulha está no lúmen do vaso

Insira o fio condutor através da agulha até que ocorra resistência ou até que restem apenas 3 cm fora da agulha

se sentir resistência antes do fio-guia entrar no vaso, remova-o, verifique novamente se o vaso está cateterizado corretamente e reinsira o fio-guia

A ponta do bisturi faz uma pequena incisão perto da corda condutora

Um cateter (com dilatador embutido) é inserido ao longo do fio condutor.

Segure a extremidade proximal do fio-guia, que se projeta da extremidade proximal do cateter

Movimentos rotacionais movem o cateter ao longo do fio-guia através da pele até o vaso

Certifique-se de que o sangue venoso flui livremente do cateter

Conecte o cateter ao tubo para administração intravenosa

O cateter é preso com suturas e um curativo é aplicado.

Complicações do cateterismo vascular pelo método Seldinger:

Ruptura do ducto torácico

Colocação incorreta do cateter

Vídeo da técnica de cateterismo venoso central - instalação de cateter subclávio

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Cateterismo de Seldinger

Cateterismo da artéria femoral pela técnica de Seldinger

N. B. Se um paciente for submetido à angiografia por A. femoralis imediatamente antes da cirurgia de ponte de safena, NUNCA remova o cateter através do qual o procedimento foi realizado. Ao retirar o cateter e aplicar uma bandagem compressiva, você expõe o paciente ao risco de desenvolver sangramento arterial não detectado (“debaixo dos lençóis”) devido à heparinização total. Use este cateter para monitorar sua pressão arterial.

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Técnica de punção percutânea e cateterização da veia subclávia pelo método de Seldinger a partir do acesso subclávio

O sucesso da punção e cateterização da veia subclávia se deve em grande parte à adesão todos requisitos para realizar esta manipulação. De particular importância é posicionamento correto do paciente.

Posição do paciente horizontal com almofada colocada sob a cintura escapular (“sob as omoplatas”), altura cm. A cabeceira da mesa é abaixada (posição de Trendelenburg). O membro superior do lado da punção é trazido até o corpo, a cintura escapular é abaixada (com o auxiliar puxando o membro superior para baixo), a cabeça é girada 90 graus no sentido oposto. Em caso de quadro grave do paciente, a punção pode ser realizada em posição semi-sentada e sem colocação de almofada.

Posição do médico– posicionando-se do lado da punção.

Lado preferido: direita, pois os ductos linfáticos torácicos ou jugulares podem fluir para a seção terminal da veia subclávia esquerda. Além disso, ao realizar estimulação elétrica cardíaca, sondagem e contraste das cavidades do coração, quando há necessidade de avançar o cateter até a veia cava superior, isso é mais fácil de fazer à direita, pois a veia braquiocefálica direita é mais curta que a esquerda e sua direção se aproxima da vertical, enquanto a direção da veia braquiocefálica esquerda é mais próxima da horizontal.

Após tratar as mãos e a metade correspondente do pescoço anterior e região subclávia com antisséptico e limitar o campo cirúrgico com fralda cortante ou guardanapos (ver seção “Meios básicos e organização do cateterismo por punção de veias centrais”), é realizada anestesia ( consulte a seção “Anestesia”).

O princípio do cateterismo venoso central é estabelecido Seldinger(1953). A punção é realizada com agulha especial de conjunto para cateterismo de veias centrais, montada em seringa com solução de novocaína 0,25%. Para pacientes conscientes, mostrar a agulha para punção da veia subclávia altamente indesejável , pois este é um poderoso fator de estresse (uma agulha de 15 cm de comprimento ou mais com espessura suficiente). Quando uma agulha perfura a pele, há uma resistência significativa. Este momento é o mais doloroso. Portanto, deve ser realizado o mais rápido possível. Isto é conseguido limitando a profundidade de inserção da agulha. O médico que realiza a manipulação limita a agulha com o dedo a uma distância de 0,5-1 cm da ponta. Isto evita que a agulha seja inserida profundamente no tecido de forma incontrolável quando uma força significativa é aplicada ao perfurar a pele. O lúmen da agulha de punção geralmente fica obstruído com tecido quando a pele é perfurada. Portanto, imediatamente após a passagem da agulha pela pele, é necessário restaurar sua patência liberando uma pequena quantidade de solução de novocaína. A agulha é inserida 1 cm abaixo da clavícula na borda de seu terço medial e médio (ponto de Aubanac). A agulha deve ser direcionada para a borda póstero-superior da articulação esternoclavicular ou, conforme V.N. Rodionova (1996), até o meio da largura do pedículo clavicular do músculo esternocleidomastóideo, ou seja, um pouco lateralmente. Essa direção permanece benéfica mesmo com diferentes posições da clavícula. Como resultado, o vaso é perfurado na região do ângulo venoso de Pirogov. O avanço da agulha deve ser precedido por um jato de novocaína. Após puncionar o músculo subclávio com agulha (sensação de falha), o pistão deve ser puxado em sua direção, movendo a agulha em uma determinada direção (um vácuo pode ser criado na seringa somente após liberar uma pequena quantidade de solução de novocaína para evitar entupimento do lúmen da agulha com tecido). Após entrar na veia, um fio de sangue escuro aparece na seringa e a agulha não deve avançar mais no vaso devido à possibilidade de danos à parede oposta do vaso com posterior saída do condutor ali. Se o paciente estiver consciente, deve-se pedir que ele prenda a respiração ao inspirar (prevenção de embolia gasosa) e através do lúmen da agulha retirada da seringa inserir uma guia de linha de pesca até uma profundidade de cm, após o que a agulha é removido, enquanto o guia gruda e permanece na veia. Em seguida, o cateter é avançado ao longo do fio-guia no sentido horário até a profundidade previamente especificada. Em cada caso específico, deve-se observar o princípio de escolha de um cateter com o diâmetro máximo possível (para adultos o diâmetro interno é de 1,4 mm). Depois disso, o fio-guia é removido, uma solução de heparina é injetada no cateter (ver seção “cuidados com o cateter”) e uma cânula plug é inserida. Para evitar embolia gasosa, o lúmen do cateter deve ser coberto com um dedo durante todas as manipulações. Se a punção não for bem sucedida, é necessário retirar a agulha para o tecido subcutâneo e movê-la para frente em uma direção diferente (mudanças na direção da agulha durante o processo de punção levam a danos adicionais no tecido). O cateter é fixado à pele de uma das seguintes maneiras:

Uma tira de gesso bactericida com duas fendas longitudinais é colada na pele ao redor do cateter, após o que o cateter é cuidadosamente fixado com uma tira intermediária de esparadrapo;

Para garantir uma fixação confiável do cateter, alguns autores recomendam suturá-lo à pele. Para isso, nas imediações do local de saída do cateter, a pele é suturada com uma ligadura. O primeiro nó duplo da ligadura é amarrado na pele, o segundo nó é fixado na sutura da pele, o terceiro nó é amarrado ao longo da ligadura ao nível da cânula e o quarto nó é amarrado ao redor da cânula, o que evita o cateter se mova ao longo do eixo.

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Sistema arterial.

Técnica de punção translombar da aorta abdominal.

A posição do paciente é deitado de bruços, braços dobrados na altura dos cotovelos e colocados sob a cabeça. Os pontos de referência para a punção são a borda externa do músculo eretor da espinha esquerdo e a borda inferior da XII costela, cujo ponto de intersecção é o ponto de inserção da agulha. Após anestesiar a pele com solução de novocaína 0,25-0,5%, é feita uma pequena incisão na pele (2-3 mm) e a agulha é direcionada para frente, profunda e medialmente em um ângulo de 45° com a superfície do corpo do paciente (aproximadamente direção ao ombro direito). Ao longo da agulha, a anestesia infiltrativa é administrada com solução de novocaína. Ao atingir o tecido para-aórtico, as vibrações de transmissão da parede aórtica são claramente sentidas, confirmando a correção da punção. Uma “almofada” de novocaína (40-50 ml) é criada no tecido para-aórtico, após a qual a parede aórtica é perfurada com um movimento curto e brusco. A evidência de que a agulha está no lúmen da aorta é o aparecimento de um fluxo pulsante de sangue saindo da agulha. O movimento da agulha é constantemente monitorado por fluoroscopia. Um fio-guia é inserido através do lúmen da agulha até a aorta e a agulha é removida. Na maioria das vezes, é utilizada uma punção média da aorta no nível L2. Se houver suspeita de oclusão ou dilatação aneurismática da aorta infrarrenal, está indicada uma punção alta da aorta abdominal suprarrenal no nível Th12-L1. A técnica de punção translombar para angiografia da aorta abdominal é quase sempre uma medida necessária, pois o volume necessário e a velocidade de administração do agente de contraste no equipamento angiográfico convencional (50-70 ml a uma taxa de 25-30 ml/s) só podem ser administrado através de cateteres de diâmetro bastante grande - 7-8 F (2,3-2,64 mm). As tentativas de utilização desses cateteres para acesso arterial transaxilar ou cubital são acompanhadas de diversas complicações. Porém, com o desenvolvimento da angiografia por subtração digital, quando se tornou possível realçar a imagem radiopaca dos vasos sanguíneos por métodos computacionais após a introdução de uma quantidade relativamente pequena de agente de contraste, cateteres de pequenos diâmetros 4-6 F ou 1,32 começaram a ser cada vez mais utilizado. Tais cateteres permitem acesso seguro e rápido através das artérias das extremidades superiores: axilar, braquial, ulnar, radial.

Método de punção da artéria femoral comum segundo Seldinger.

A punção da artéria femoral é realizada 1,5-2 cm abaixo do ligamento Pupart, no local de pulsação mais nítida. Determinada a pulsação da artéria femoral comum, é realizada anestesia infiltrativa local com solução de novocaína 0,25-0,5%, mas de forma a não perder a pulsação da artéria; infiltração camada por camada da pele e tecido subcutâneo à direita e à esquerda da artéria até o periósteo do osso púbico. É importante tentar levantar a artéria do leito ósseo sobre o osso, o que facilita a punção, pois aproxima a parede da artéria da superfície da pele. Após o término da anestesia, é feita uma pequena incisão na pele (2-3 mm) para facilitar a inserção da agulha. A agulha é passada em ângulo de 45°, fixando a artéria com os dedos médio e indicador da mão esquerda (durante a punção da artéria femoral direita). Quando sua extremidade entra em contato com a parede anterior da artéria, impulsos de pulso podem ser sentidos. A artéria deve ser puncionada com um movimento curto e brusco da agulha, tentando perfurar apenas sua parede anterior. Então, uma corrente de sangue entra imediatamente pelo lúmen da agulha. Se isso não acontecer, a agulha é puxada lentamente para trás até aparecer um jato de sangue ou até que a agulha saia do canal de punção. Então você deve tentar a punção novamente. A artéria é perfurada com agulha fina de diâmetro externo de 1 a 1,2 mm sem mandril central com afiação oblíqua tanto na direção anterógrada quanto retrógrada, dependendo da finalidade do estudo. Quando aparece um fluxo de sangue, a agulha é inclinada em direção à coxa do paciente e um condutor é inserido através do canal até o lúmen da artéria. A posição deste último é controlada por fluoroscopia. O fio-guia é então fixado na artéria e a agulha é removida. Um cateter ou introdutor é instalado ao longo do guia no lúmen da artéria durante intervenções de longo prazo com trocas de cateter. Nos casos em que as artérias femorais não podem ser puncionadas, por exemplo após bypass ou em doenças oclusivas, quando o lúmen da artéria femoral, das artérias pélvicas ou da aorta distal está fechado, deve ser utilizada uma abordagem alternativa.

Tais acessos podem ser artérias axilares ou braquiais, punção translombar da aorta abdominal.

Acesso femoral contralateral.

A maioria das intervenções endovasculares nas artérias ilíacas pode ser realizada utilizando a artéria femoral ipsilateral. Entretanto, algumas lesões, incluindo estenoses da artéria ilíaca externa distal, não são acessíveis pela artéria femoral comum ipsilateral. Nestes casos, a técnica de acesso contralateral é preferida; além disso, permite a intervenção em estenoses multiníveis da zona femoral-poplítea e iliofemoral. Para passar pela bifurcação aórtica, geralmente são utilizados cateteres Cobra, Hook e Sheperd-Hook. O acesso contralateral para colocação de stent e substituição arterial pode ser difícil quando se utilizam stents expansíveis por balão relativamente rígidos. Nestes casos, deve-se utilizar introdutor longo sobre condutor rígido “Amplatz syper Rig”, etc.. A técnica de acesso contralateral apresenta algumas vantagens em relação à abordagem anterógrada para intervenções na região femoropoplítea. Primeiramente, a colocação retrógrada do cateter permite realizar uma intervenção na porção proximal da artéria femoral, que seria inacessível com uma punção anterógrada. O segundo aspecto é pressionar a artéria para obter hemostasia e aplicar curativo asséptico pressurizado após a intervenção ocorrer no lado oposto da operação, o que acaba reduzindo a incidência de complicações pós-operatórias precoces. Acesso femoral anterógrado. A técnica de abordagem anterógrada é utilizada por muitos autores. Esse tipo de intervenção proporciona acesso mais direto a muitas lesões na parte média e distal do segmento femoropoplíteo da artéria. A maior aproximação às estenoses e oclusões nas artérias da perna permite um controle mais preciso dos instrumentos. Porém, além das vantagens potenciais, a técnica anterógrada também apresenta desvantagens. Para atingir com precisão a artéria femoral superficial, é necessária uma punção mais alta da artéria femoral comum. A punção da artéria acima do ligamento inguinal pode levar a uma complicação grave - hematoma retroperitoneal. Técnicas como a injeção de contraste por meio de agulha de punção auxiliam na identificação da anatomia da bifurcação da artéria femoral comum. Para melhor exibi-lo, uma projeção oblíqua é usada para abrir o ângulo de bifurcação.

Acesso poplíteo.

Em aproximadamente 20-30% dos casos padrão, a técnica de acesso anterógrado e contralateral da artéria femoral não é capaz de garantir a entrega dos instrumentos às áreas ocluídas das artérias femorais superficiais. Nestes casos está indicada a técnica de acesso poplíteo, utilizada apenas em pacientes com persistência dos segmentos distais da artéria femoral superficial e dos segmentos proximais da artéria poplítea. Uma punção segura da artéria poplítea só pode ser realizada com instrumentos mais finos e com diâmetro não superior a 4-6 F. Ao usar instrumentos como brocas, balões de dilatação com stents, é permitido o uso de introdutores 8-9 F, já que o diâmetro da artéria neste local é de 6 mm . A técnica de punção da artéria poplítea é semelhante à técnica de punção descrita acima. A artéria poplítea, juntamente com o nervo e a veia, passa de cima ao longo da diagonal do triângulo poplíteo. A localização superficial da artéria neste local permite sua punção retrógrada, que é realizada exatamente acima da articulação. Neste caso, o paciente deita-se de bruços ou de lado. As manipulações são realizadas sob anestesia local.

Acesso pela artéria braquial.

A abordagem braquial é uma técnica alternativa para inserção de instrumentos na aorta e seus ramos, frequentemente utilizada para procedimentos diagnósticos quando é impossível realizar punção da artéria femoral ou punção translombar da aorta. Além disso, esta abordagem pode ser uma abordagem alternativa às intervenções endovasculares nas artérias renais. É preferível usar a artéria braquial esquerda. Isso é ditado pelo fato de que o cateterismo da artéria braquial direita aumenta significativamente o risco de embolização de vasos cerebrais ao passar instrumentos pelo arco aórtico. A punção da artéria braquial deve ser realizada em sua parte distal acima da fossa cubital. Neste ponto, a artéria encontra-se mais superficialmente; a hemostasia pode ser facilitada pressionando a artéria contra o úmero.

O acesso radial pela artéria radial é acompanhado de lesão de vaso menor que a artéria femoral, o que permite evitar a hemostasia necessária a longo prazo, período de repouso e repouso no leito após intervenção endovascular. Indicações para acesso radial: boa pulsação da artéria radial com circulação colateral adequada da artéria ulnar através do arco arterial palmar.

Para tanto, utiliza-se o “teste de Allen”, que deve ser realizado em todos os pacientes candidatos ao acesso radial.

O exame é realizado da seguinte forma:

As artérias radial e ulnar são pressionadas;

6-7 movimentos de flexo-extensão dos dedos;

Com os dedos estendidos, continua-se a compressão simultânea das artérias ulnar e radial. A pele da mão fica pálida;

Aliviar a compressão da artéria ulnar;

Continuando a pressionar a artéria radial, controle a cor da pele da mão. Dentro de 10 s, a cor da pele da mão deve voltar ao normal, o que indica desenvolvimento suficiente de colaterais. Neste caso, o teste de Allen é considerado positivo e o acesso radial é aceitável. Se a cor da pele da mão permanecer pálida, o teste de Allen é considerado negativo e o acesso radial é inaceitável.

Acesso poplíteo.

As contra-indicações para esse acesso são a ausência de pulso da artéria radial, teste de Allen negativo, presença de shunt arteriovenoso para hemodiálise, artéria radial muito pequena, presença de patologia em. artérias proximais, são necessários instrumentos maiores que 7 F.

Técnica de acesso arterial radial. Antes de realizar a punção, é determinada a direção da artéria radial. A artéria é puncionada 3-4 cm proximal ao processo estilóide do rádio. Antes da punção, é realizada anestesia local com solução de novocaína ou lidocaína por meio de agulha traçada paralelamente à pele, para evitar punção da artéria. A incisão na pele também deve ser feita com muito cuidado para evitar lesões na artéria. A punção é feita com agulha aberta em ângulo de 30-60° com a pele no sentido da artéria.

Técnica de cateterização direta das artérias carótidas. A punção da artéria carótida comum é usada para estudos seletivos das artérias carótidas e cerebrais. Os marcos são m.sternocleidomastoideus, a borda superior da cartilagem tireóide, pulsação da artéria carótida comum. A borda superior da cartilagem tireóide indica a localização da bifurcação da artéria carótida comum. Após a anestesia, a pele é puncionada com a ponta de um bisturi, o m.sternocleidomastoideus é empurrado para fora e a agulha é movida para frente na direção da pulsação da artéria carótida comum. É muito importante que os impulsos de pulso sejam sentidos não na lateral da ponta da agulha, mas diretamente na frente dela, o que indica a orientação da agulha em direção ao centro da artéria. Isso permite evitar feridas tangenciais à parede da artéria e a formação de hematomas. A artéria é perfurada com um movimento curto e medido. Quando um fluxo de sangue aparece através do lúmen da agulha, um condutor é inserido na artéria e a agulha é removida. Um cateter é instalado ao longo do guia no lúmen da artéria, cujo tipo depende do objetivo do estudo.

Acesso livre. Devido ao risco de lesão da artéria, não são utilizados instrumentos de grande diâmetro, o acesso aberto aos vasos é feito por arteriotomia. Instrumentação, doses e velocidade de administração do agente de contraste. Para aortografia torácica e abdominal são necessários cateteres com calibre 7-8 F e comprimento de 100-110 cm, que proporcionam taxa de injeção de contraste de até 30 ml/s; e para angiografia periférica e seletiva - cateteres 4-6 F com comprimento de 60-110 cm Normalmente, cateteres com configuração “Pig tail” e múltiplos orifícios laterais são usados ​​para injeções de um agente de contraste na aorta. O agente de contraste geralmente é administrado por meio de um injetor automático. Para angiografia seletiva, são utilizados cateteres de outras configurações, cada um dos quais fornece cateterização seletiva da boca de qualquer artéria ou grupo de ramos da aorta - coronária, braquiocefálica, visceral, etc. Entretanto, para obter angiogramas, a injeção manual de um agente de contraste costuma ser suficiente. Atualmente, para angiografia, são mais utilizados agentes de contraste não iônicos solúveis em água contendo de 300 a 400 mg de iodo por ml (Ultravist-370, Omnipak 300-350, Vizipak 320, Xenetics-350, etc.). Em casos raros, é utilizado o contraste iônico solúvel em água 60-76% "Urografin", anteriormente amplamente utilizado, que, devido à sua dor pronunciada, efeitos nefro e neurotóxicos, deve ser limitado ao diagnóstico de lesões distais do leito arterial. ou usado em angiografia intraoperatória sob anestesia de intubação. A taxa de administração do agente de contraste deve ser proporcional à técnica de imagem e à velocidade do fluxo sanguíneo. Para injeções na aorta torácica, uma taxa de 25 a 30 mL/s é adequada; para aorta abdominal - de 18 a 25 ml/s; para artérias periféricas (pélvicas, femorais) - velocidade de 8 a 12 ml/s quando se utiliza de 80 a 100 ml de contraste. Isso fornece a visualização das artérias das extremidades inferiores até os pés. A velocidade de aquisição da aortografia torácica é normalmente de 2 a 4 fps; para aortografia abdominal - 2 quadros/s; para membros de acordo com a velocidade do fluxo sanguíneo - 1-2 quadros/s; para a pelve - 2-3 quadros/s e para os vasos das pernas - de 1 a 1 quadro/3 s. A angiografia por subtração digital requer um volume menor e uma taxa de injeção mais lenta do agente de contraste. Assim, para aortografia abdominal, é suficiente administrar 20-25 ml de agente de contraste radiográfico a uma taxa de 12-15 ml/s. E em alguns casos é possível obter aortografias com a introdução de um agente de radiocontraste no leito venoso. Deve-se notar que isso requer uma quantidade bastante grande de agente de contraste - até 50-70 ml, e os angiogramas resultantes corresponderão à qualidade do exame - angiogramas gerais. A maior resolução DSA é alcançada com injeção seletiva direta de um agente de contraste no vaso em estudo com o chamado processamento de imagem computacional pós-processamento - subtração de máscara (esqueleto e tecidos moles), somatório de imagens, intensificação e ênfase do padrão vascular de angiografias, reconstrução longitudinal ou volumétrica de imagens de diversas áreas anatômicas em um todo.

Uma vantagem importante dos dispositivos angiográficos modernos é a possibilidade de medição intraoperatória direta do diâmetro do vaso, parâmetros de estenose arterial ou aneurisma. Isso permite determinar rapidamente as táticas da cirurgia de raios X e selecionar com precisão os instrumentos e dispositivos implantáveis ​​necessários. Complicações. Quaisquer estudos de contraste de raios X não são absolutamente seguros e estão associados a certos riscos. As possíveis complicações incluem sangramento externo e interno, trombose, embolia arterial, perfuração de parede de vaso não perfurado com condutor ou cateter, administração extravasal ou intramural de agente de contraste, quebra de condutor ou cateter, reações associadas ao efeito tóxico de agentes de contraste. A frequência e o tipo de complicações encontradas durante a punção arterial variam dependendo do local do cateterismo. A frequência das complicações varia: por exemplo, com acesso femoral - 1,7%; com translombar - 2,9%; com acesso pelos ombros - 3,3%. Principais complicações: o sangramento pode ser externo e interno (oculto) com formação de hematoma pulsátil e posteriormente pseudoaneurisma; a trombose ocorre durante a oclusão prolongada de um vaso ou sua dissecção; entretanto, sua incidência diminuiu significativamente com o uso de cateteres e fios-guia de menor diâmetro, diminuição do tempo operatório e melhora dos medicamentos anticoagulantes; a embolia se desenvolve quando as placas ateroscleróticas são destruídas ou os coágulos sanguíneos se desprendem da parede arterial. A natureza da complicação depende do tamanho do êmbolo e do vaso específico que fornece sangue a esta bacia arterial; fístulas arteriovenosas podem se formar como resultado da punção simultânea de uma artéria e veia, mais frequentemente com acesso femoral. As condições de segurança da aortoarteriografia são o cumprimento estrito das indicações, contra-indicações e escolha racional da metodologia de pesquisa, uma série de medidas preventivas que visam combater potenciais complicações (lavagem de agulhas, cateteres e tubos de conexão com solução isotônica de cloreto de sódio com heparina, verificação cuidadosa dos instrumentos ). As manipulações com fio-guia e cateter devem ser curtas e pouco traumáticas. Durante todo o estudo diagnóstico ou cirurgia terapêutica de raios X, é necessário monitorar o ECG, a pressão arterial e o tempo de coagulação do sangue. Anticoagulantes, antiespasmódicos, medicamentos dessensibilizantes190 Fig. 2.33. Punção da veia jugular interna, a - o primeiro método; b - segundo método. Eles também ajudam a prevenir complicações e são a chave para reduzir o risco de angiografia. Com técnicas adequadas de punção e manuseio do cateter, bem como uso de meios de contraste não iônicos ou de baixa osmolaridade, a taxa de complicações durante a angiografia é inferior a 1,8%.

^ Fundamentos anatômicos e topográficos do sistema cardiovascular e métodos de manipulação invasiva

Um pré-requisito para o tratamento intensivo moderno de pacientes é a administração intravenosa de medicamentos de ação rápida e soluções de infusão. Os médicos em sua prática utilizam amplamente as veias periféricas e centrais para essa finalidade. Muitas vezes recorrem à punção das artérias e ao cateterismo da aorta, além da administração intracardíaca de medicamentos. Para selecionar o método mais adequado no tratamento de pacientes em estado grave (e em estágio terminal), é necessário o conhecimento da localização anatômica e topográfica dos vasos sanguíneos e do coração, os fundamentos da punção e a técnica de cateterismo de veias e artérias. obrigatório.

^ 23.1. Base anatômica e topográfica do sistema cardiovascular

Vasos: veias e artérias. As veias superficiais são mais desenvolvidas no dorso da mão do que na superfície palmar. O sistema das veias safenas medial e lateral do braço é de maior importância. Ambas as veias começam nos plexos venosos da mão e se comunicam entre si. A veia safena medial corre ao longo da superfície interna do membro superior e a veia lateral corre ao longo da superfície externa. Várias variantes de sua localização anatômica podem ser observadas (Fig. 23.1).

^ Veia safena medial do braço (v. basílica) é uma continuação direta da IV veia metacarpal dorsal (Fig. 23.2). Começa no dorso da mão e sobe pelo dorso do antebraço, depois se move gradualmente para a superfície palmar, ao longo da borda medial da qual atinge o cotovelo. Muitas vezes no antebraço, a veia safena medial apresenta-se na forma de dois ramos. Na dobra do cotovelo a veia recebe a veia intermediária do cotovelo. Tendo aumentado em

Arroz. 23.1. Variantes da localização das veias safenas do membro superior (a, b, c).

1 - veia safena medial; 2 - veia safena lateral; 3 - veia intermediária do cotovelo.

Arroz. 23.2. O início das veias safenas do membro superior.

1 - medial, 2 - lateral.

Arroz. 23.3. Sistema de veias superficiais do membro superior.

1 - veia safena medial; 2 - veia safena lateral; 3 - veia intermediária do cotovelo; 4 - veia axilar; 5 - veia subclávia; 6 - veia jugular interna; 7 - veia braquiocefálica.

Calibre, a veia safena medial corre ao longo da borda medial do músculo bíceps braquial até aproximadamente o meio do braço (Fig. 23.3), onde penetra na fáscia do ombro. A veia então continua ao longo da borda medial da artéria braquial e, atingindo a região axilar, torna-se a veia axilar. Ao contrário da veia safena lateral do braço

O medial não possui curvas acentuadas ou válvulas e, portanto, pode ser utilizado para instalação de cateter venoso central [Rosen M. et al., 1986].

^ Veia safena lateral do braço (v. cefálica) é uma continuação direta da primeira veia metacarpal dorsal (Fig. 23.4), que, passando para o antebraço, torna-se a safena lateral

Arroz. 23.4. Início da veia safena lateral do braço. 1 - veia metacarpal dorsal; 2 - veia safena lateral.

Veia do braço. Seguindo para cima, contorna a articulação do punho e segue primeiro ao longo da parte lateral do antebraço. Na borda do terço inferior e médio do antebraço, passa para a superfície anterior (palma), atingindo o cotovelo. Aqui esta veia se conecta com a veia safena medial do braço através da veia intermediária do cotovelo. A veia então passa para o ombro e ao longo da superfície lateral do músculo bíceps braquial sobe até a borda inferior do músculo peitoral maior. Aqui ele vira bruscamente para dentro, perfura a fáscia claviesternal, passa abaixo da clavícula e deságua na veia axilar, formando neste local um ângulo quase reto, o que dificulta a introdução de um cateter venoso central. Também pode haver variações anatômicas. A veia safena lateral do braço pode fluir não para a veia axilar, mas para a veia jugular externa ou dividir-se em veias de menor diâmetro. Uma das veias pode fluir para a veia jugular externa e a outra para a veia axilar. Perto da confluência, via de regra, existem válvulas que dificultam a passagem do cateter.

^ Veia intermediária do cotovelo (v. intermedia cubiti) começa no final

A veia safena central do braço está localizada no terço superior do antebraço, corre de baixo para cima e medialmente, cruza obliquamente a fossa cubital e deságua na veia safena medial do braço acima da dobra do cotovelo. Às vezes, a veia intermediária do cotovelo não possui um, mas dois ou três troncos. As veias safenas da superfície anterior do antebraço fluem para ele, e a veia mediana, às vezes intermitente, do antebraço flui para ele (ver Fig. 23.3).

^ Veia axilar (v. axillaris) está localizado na região axilar anterior à artéria de mesmo nome. Da borda inferior do músculo peitoral menor sobe até a parte superior da região axilar e ao nível da borda inferior da 1ª costela passa para a veia subclávia. Na mesma área, a veia safena lateral desemboca nela. A veia axilar é o principal coletor de sangue venoso das veias profundas e superficiais do braço. Para punção da veia axilar, sua parte distal e superficial é mais conveniente.

^ Veia sub-clávica (v. subclávia) é uma continuação direta da veia axilar. Começa na superfície inferior da primeira costela, localiza-se em sua superfície anterior e, passando

Arroz. 23,5. Topografia dos principais vasos sanguíneos da região subclávia e pescoço.

1 - veia cava superior; 2 - veia braquiocefálica direita; 3 - veia cerebrocefálica esquerda; 4 - veia subclávia; 5 --^artéria judiclavicular; 6 - músculo escaleno anterior; 7 - veia jugular interna; 8 - artéria carótida comum; 9 - veia jugular externa; IO - músculo esternocleidomastóideo.

Na borda superior da costela, ela se desvia para dentro, para baixo e ligeiramente anterior (Fig. 23.5). Localizada no espaço pré-escalênico (spatium antescalenum), antes da fixação do músculo escaleno anterior à primeira costela, a veia subclávia entra na cavidade torácica, onde atrás da articulação esternoclavicular se conecta com a veia jugular interna, formando com isto veia braquiocefálica(v. braquiocefálica). Lugar

A junção da veia subclávia com a veia jugular interna é chamada de ângulo venoso esquerdo ou direito. Ao longo de toda a sua extensão, a veia subclávia é recoberta anteriormente pela clavícula. Não há válvulas ou alterações escleróticas. Sua direção lembra um arco, cuja parte mais alta está localizada no meio da clavícula, onde a veia sobe até sua borda superior.

A artéria subclávia acompanha a veia em toda a sua extensão. Sua parte lateral está localizada posterior e superior à veia. A artéria e a veia cruzam juntas a borda superior da primeira costela. A parte medial da artéria fica posterior à veia subclávia e é separada dela por fibras do músculo escaleno anterior. Atrás da artéria está a cúpula da pleura, elevando-se acima da extremidade esternal da clavícula.

O médico que realiza o cateterismo da veia subclávia deve lembrar-se do perigo de lesão não só da cúpula da pleura, mas também do ducto torácico, que corre à esquerda acima do ápice do pulmão e deságua no ângulo venoso esquerdo.

Atrás da veia subclávia está o nervo frênico, que atravessa a veia na direção vertical.

A veia subclávia tem grande diâmetro (15-25 mm em adultos) e é facilmente puncionada por abordagem supraclavicular ou subclávia. A maioria dos médicos prefere o cateterismo da veia subclávia por abordagem subclávia. Com a abordagem subclávia, os marcos anatômicos são mais bem aproveitados, por isso tem se mostrado o mais seguro. Como essa veia não colapsa durante a punção e é criada pressão negativa nela durante a inspiração, a prevenção da embolia gasosa é um pré-requisito.

^ Veia jugular interna (v. jugularis interna) é uma veia de grande calibre que, assim como a subclávia, pode ser utilizada para introdução de cateter venoso curto ou central. Seus ramos são divididos em intra e extracranianos. Começando no forame jugular do crânio, no qual se estende, a veia jugular interna desce e atrás da articulação esternoclavicular se funde com a veia subclávia, formando a veia braquiocefálica

Viena. No local da válvula, 1 cm acima da clavícula, essa veia, como no corte inicial, apresenta uma expansão.

No pescoço, a veia jugular interna está localizada junto com a artéria carótida e o nervo vago em uma bainha de tecido conjuntivo, primeiro atrás e depois lateral e um pouco anterior à artéria carótida interna. Mais abaixo, a veia corre lateralmente à artéria carótida comum. O nervo vago está localizado entre eles e posteriormente. Todo o feixe neurovascular está localizado nos músculos profundos do pescoço. No seu caminho para o pescoço, a veia jugular interna é coberta pelo músculo esternocleidomastóideo. A parte inferior da veia está localizada entre as pernas das cabeças esternal e clavicular desse músculo e é pressionada pela fáscia na superfície posterior do músculo. Atrás da veia, na base do pescoço, estão a artéria subclávia com seus ramos, os nervos frênico e vago e a cúpula da pleura. O ducto torácico flui para o ângulo venoso esquerdo e o ducto linfático (torácico direito) flui para o direito. A veia tem a capacidade de alterar significativamente seu volume interno dependendo do fluxo sanguíneo. Ambas as veias braquiocefálicas formam a veia cava superior.

Os marcos anatômicos nem sempre são distinguíveis. Em pacientes obesos com pescoço curto, o músculo esternocleidomastóideo pode não ser visível. Nesse caso, recomenda-se a palpação de outras formações mais distinguíveis - a cartilagem tireóide, a artéria carótida [Rosen M. et al., 1986].

^ Veia jugular externa (v. jugularis externa) tem diâmetro significativamente menor que o interno e sua canulação é realizada relativamente raramente. A veia pode ser utilizada para inserção de cateter tanto em adultos quanto em crianças, pois devido à sua superfície

Localização, o risco de complicações traumáticas é menor do que com punção de veias profundas do pescoço.

Começando atrás da orelha, na região da fossa pós-maxilar, a veia jugular externa, recoberta pelo músculo subcutâneo do pescoço (o chamado platisma), desce, cruzando obliquamente pelo lado externo do músculo esternocleidomastóideo. Tendo atingido sua borda posterior, essa veia da região subclávia desemboca na veia subclávia, muitas vezes através de um tronco comum com a veia jugular anterior. Possui largura variável e válvulas na área de sua confluência com a veia subclávia.

^ Veia femoral(v. femoralis) - veia principal por onde ocorre o escoamento das veias profundas e superficiais do membro inferior (Fig. 23.6). No triângulo femoral, a veia femoral está localizada medialmente à artéria femoral e nesta posição passa sob o ligamento inguinal, onde se torna a veia ilíaca. O canal femoral está localizado medialmente à veia. Veia safena magna da perna(ν. safena magna) flui para a veia femoral na frente, abaixo do ligamento inguinal. Lateralmente à artéria femoral, no triângulo femoral, está o nervo femoral. A veia femoral é coberta pela fáscia superficial e profunda da coxa. Essas camadas contêm os ramos superficiais da artéria femoral e a parte superior da veia safena magna da perna, gânglios linfáticos e vários nervos superficiais.

O cateterismo e até mesmo a punção da veia femoral são frequentemente acompanhados de complicações graves (trombose das veias femoral e ilíaca, tromboflebite, embolia pulmonar) [Rosen M. et al., 1986].

O número de complicações associadas à punção e cateterização da artéria femoral também é elevado. Os fatores de risco incluem doenças gerais (hipertensão, aterosclerose), doenças locais não

Arroz. 23.6. Relação topográfica de vasos e nervos no triângulo femoral.

1 - ligamento inguinal; 2 - artéria femoral; 3 - veia femoral; 4 - músculo fino; 5 - músculo sartório; 6 - nervo femoral.

Doenças identificadas (aneurisma, placas ateroscleróticas) e uso de anticoagulantes. A artéria femoral deve ser puncionada apenas em casos extremos. A punção da artéria radial é a mais segura (Fig. 23.7).

Coração (cor)- um órgão oco muscular em forma de truncado

Arroz. 23.7. Artérias do antebraço e da mão.

A - superfície palmar; B - superfície posterior. O círculo indica o local da punção da artéria radial.

Cone. Consiste em quatro câmaras: os átrios direito e esquerdo, os ventrículos direito e esquerdo. O sangue venoso entra no átrio direito a partir das veias cavas superior e inferior e, em seguida, através do orifício atrioventricular direito (válvula tricúspide) até o ventrículo direito. Pela válvula pulmonar, o sangue entra no tronco pulmonar, de onde é enviado pelas artérias pulmonares para os pulmões direito e esquerdo. Depois de passar pela rede capilar dos pulmões, o sangue fica saturado de oxigênio e torna-se arterial. Passa por quatro veias pulmonares até o átrio esquerdo. Através do orifício atrioventricular esquerdo (válvula mitral), o sangue entra no ventrículo esquerdo, através do orifício aórtico (válvulas aórticas) entra na aorta e é transportado por todo o corpo. Depois de fornecer oxigênio aos tecidos e absorver dióxido de carbono, o sangue torna-se venoso. Os capilares se reconectam, formando veias que coletam

Em dois grandes troncos - a veia cava superior e inferior. Este círculo vicioso é chamado de círculo geral de circulação sanguínea, no qual existe um pequeno círculo (do ventrículo direito ao átrio esquerdo) e um grande círculo (do ventrículo esquerdo ao átrio direito) [Sinelnikov P. D., Sinelnikov Ya. R., 1996].

O lado direito do coração fica principalmente na frente do corpo, o lado esquerdo está atrás. O eixo vertical do coração é inclinado em um ângulo de 40° em relação ao plano horizontal na posição ortostática, de modo que o átrio fica mais posterior do que acima do ventrículo [ICRP, 1977].

O coração está localizado principalmente atrás do esterno (Fig. 23.8). A borda de seu ápice é um ponto localizado no quinto espaço intercostal, 1,5-2 cm no interior da linha hemiclavicular esquerda. A borda inferior do coração está localizada ao nível da borda inferior do corpo do esterno.

Os sons da válvula mitral são ouvidos acima do ápice do coração,

Arroz. 23.8. Projeção do coração, suas válvulas e grandes vasos na parede torácica anterior.

E a aorta (devido à melhor condutividade) - à direita do esterno no segundo espaço intercostal. Os sons da válvula tricúspide são ouvidos ao nível da cartilagem costal V-VI à direita do esterno. Os sons das válvulas pulmonares são ouvidos no segundo espaço intercostal à esquerda da borda do esterno.

Em crianças e jovens, o deslocamento do esterno é muito grande, enquanto nos idosos pode ser bastante limitado. Nas deformidades do esterno, o coração não pode ser pressionado com eficácia contra as vértebras torácicas. Se o coração estiver deslocado de sua posição mediana anatômica entre o esterno e as vértebras, a massagem indireta é contra-indicada.

Deformidades da coluna vertebral (lordose, cifose e escoliose) também podem

Interferindo nas compressões torácicas. Em pacientes com tórax enfisematoso e em barril, a perda de sua elasticidade é contraindicação às compressões torácicas. Nesses casos, a massagem direta está indicada [Stevenson X. E., 1980].

O nível do átrio direito necessário para a medida da PVC corresponde a um ponto localizado 3/5 do diâmetro sagital do tórax acima do plano horizontal em que o paciente está localizado.

As cavidades cardíacas nos homens contêm aproximadamente 500 ml de sangue, nas mulheres - 350 ml. Nos homens, aproximadamente 1.000 ml de sangue estão no sistema arterial, 3.200 ml no sistema venoso e 500 ml no sistema pulmonar [ICRP, 1977].

^ 23.2. Métodos de manipulações invasivas

Punção e cateterização de veias periféricas. A técnica mais comum na prática clínica é a punção ou cateterização das veias superficiais do membro superior. No entanto, as veias do membro inferior também são frequentemente utilizadas.

A administração mais típica de meios medicinais é por punção venosa no cotovelo. Apesar de seu uso generalizado, esse caminho tem suas desvantagens. É possível o vazamento da solução para o tecido subcutâneo, infecção e trombose da veia, sendo excluída a administração de soluções concentradas, preparações de potássio que irritam a parede vascular, etc. Portanto, é aconselhável mudar o local da punção após 48 horas ou quando surgirem sinais de inflamação. É necessário evitar apertar a mão abaixo da punção (fixar a mão) para não interferir no fluxo sanguíneo pela veia e evitar administrar soluções hipertônicas.

A punção percutânea com introdução de microcateteres nas veias do braço proporciona mobilidade suficiente do membro e aumenta significativamente a confiabilidade da administração do medicamento. O pequeno diâmetro dos cateteres elimina a possibilidade de infusões massivas, mas ao utilizá-los permanecem as desvantagens da via de punção.

Venessecção, cateterismo com exposição da veia, permite inserir cateteres na veia cava superior e inferior. Neste caso, existe o perigo de infecção da ferida e trombose venosa, o tempo de permanência dos cateteres nos vasos é limitado. O cateterismo tem as vantagens da terapia de infusão venosa central.

Técnicas especiais. O cateterismo da veia umbilical e as infusões intra-umbilicais têm

Propriedades das infusões nas veias centrais; neste caso, aproveita-se a vantagem da administração intraórgão na patologia hepática, não havendo possibilidade de medição da pressão venosa central.

^ Método Seldinger de cateterização de vasos sanguíneos. O cateterismo segundo Seldinger consiste em duas etapas: inserir um fio-guia na agulha e passar o cateter no vaso ao longo do guia (Fig. 23.9). Após a punção do vaso, a seringa é desconectada da agulha e um condutor é inserido no vaso através da agulha. No entanto, a introdução de um guia de mandrim é muitas vezes repleta de dificuldades, que dependem do fato de que ele pode repousar contra a parede posterior do vaso devido à direção perpendicular da agulha. Para eliminar esta dificuldade, é necessário simular a posição da agulha no vaso até que o obstáculo seja removido. A fixação forçada do mandril condutor é inaceitável, seu movimento deve ser livre, sem resistência. Caso contrário, o condutor elástico pode perfurar a parede do vaso ou, enrolando-se numa bola na sua parede, não permitirá a inserção do cateter no vaso. A remoção de um condutor enrolado pode ser difícil. Depois que o condutor é inserido no vaso, a agulha é removida e um cateter é inserido através dela. O cateter é inserido, dando-lhe um movimento translacional-rotacional, na veia em 5-12 cm, e na aorta até 40 cm. Após a retirada do fio-guia, é necessário verificar se o cateter está localizado corretamente no vaso . Para isso, conecte uma seringa ao cateter e puxe o êmbolo: o sangue deve fluir livremente para dentro da seringa. Em seguida, um sistema de transfusão é acoplado ao cateter (ou após o preenchimento do cateter com solução de heparina, ele é fechado com um tampão). Ao conectar um sistema de transfusão de fluidos ao cateter ou

Arroz. 23.9. Sequência de manipulações na inserção de cateter venoso pelo método de Seldinger (a, b, c, d, c).

1 - agulha para punção venosa; 2 - condutor; 3 - cateter.

Ao cobri-lo com tampão, é necessário lembrar a possibilidade de entrada de ar no cateter.

A fixação do cateter é uma das etapas críticas de toda a técnica. A maneira mais confiável de fixar o cateter é costurar a pele com um fio de seda a 2 cm do local da punção, após o que o fio é amarrado diretamente no cateter, colocando-se nele um manto de fita adesiva. O adesivo asséptico ao redor do cateter é fixado com tiras de fita adesiva.

^ Cateterismo da veia cava superior. O cateterismo percutâneo da veia cava superior utilizando abordagens subclávia e supraclavicular da veia subclávia e jugular interna apresenta vantagens indiscutíveis para a terapia de infusão. O funcionamento mais longo de todas as vias disponíveis, proximidade cardíaca e informações de PVC são possíveis. A administração de agentes farmacológicos por cateterização de uma veia equivale a injeções intracardíacas. Durante a reanimação, é garantida uma alta taxa de infusões. Este caminho permite a estimulação endocárdica. Não há restrições quanto ao uso de meios de infusão. Criam-se condições para o comportamento ativo do paciente e facilita-se o cuidado dele. A probabilidade de trombose e infecção se todas as regras de assepsia e cuidados com o cateter forem observadas é mínima.

Na maioria das vezes, o cateterismo da veia cava superior é realizado através das veias subclávia ou jugular interna. A veia subclávia distingue-se pela sua localização permanente, determinada por marcos topográficos e anatômicos claros. A veia, devido à sua estreita ligação com os músculos e a fáscia, tem lúmen constante e não colapsa mesmo com hipovolemia grave. A velocidade significativa do fluxo sanguíneo na veia evita a formação de trombos.

Ferramentas e acessórios:

1) um conjunto de cateteres plásticos descartáveis ​​​​de 18 a 20 cm de comprimento e diâmetro externo de 1 a 1,8 mm. O cateter deve possuir cânula e tampão;

2) conjunto de condutores confeccionados em linha de pesca de náilon com 50 cm de comprimento e espessura, selecionados de acordo com o diâmetro da luz interna do cateter;

3) agulhas para punção da veia subclávia com 12-15 cm de comprimento, diâmetro interno igual ao diâmetro externo do cateter e ponta afiada em ângulo de 35°, em forma de cunha e dobrada até a base do corte da agulha em 10-15°. Este formato da agulha permite perfurar a pele, ligamentos e veias de maneira fácil e não traumática e protege o lúmen da agulha de entrar no tecido adiposo [Zhuravlev V.A. et al., 1981]. A cânula da agulha deve possuir um entalhe que permita determinar a localização da ponta da agulha e seu corte durante a punção. A agulha deve possuir cânula para conexão estanque com a seringa;

4) seringa com capacidade para 10 ml;

5) agulhas de injeção para injeções subcutâneas e intramusculares;

6) bisturi pontiagudo, tesoura, porta-agulha, pinça, agulhas cirúrgicas, seda, esparadrapo.

Todos os materiais e instrumentos devem ser estéreis.

Técnica de punção venosa. A manipulação é realizada por um médico, observando todas as normas de assepsia. O médico coloca uma máscara, higieniza as mãos e calça luvas estéreis. A pele no local da punção é extensamente tratada com iodo e álcool, átomo de iodo, e o campo cirúrgico é coberto com toalha estéril. A posição do paciente é horizontal. Uma almofada de 10 cm de altura é colocada sob as omoplatas, a cabeça deve ser virada para o lado, oposto

Arroz. 23.10. Punção da veia subclávia.

A - a linha pontilhada indica os marcos anatômicos do local da punção, pontos: 1 - Giles, 2 - Aubaniac, 3 - Wilson; b - direção da agulha.

Punção falsa. A extremidade dos pés da mesa é elevada em um ângulo de 15-20° para evitar embolia gasosa em caso de pressão venosa negativa. Na maioria das vezes, a anestesia local é usada com uma solução de novocaína. Em crianças, o procedimento é realizado sob anestesia geral - anestesia com máscara com fluortano.

O cateterismo da veia cava superior consiste em duas etapas: punção da veia subclávia e inserção de cateter na veia cava. A punção venosa pode ser realizada por acesso subclávio ou supraclavicular. É mais aconselhável utilizar a veia subclávia direita, pois ao puncionar a veia subclávia esquerda há risco de lesão do ducto linfático torácico, que desemboca no ângulo venoso na confluência das veias jugular interna e subclávia esquerda [Savelyev B.C. et al., 1972].

A punção da veia subclávia pode ser realizada em diferentes pontos: Ponto Aubaniac localizado 1 cm abaixo da clavícula ao longo da linha que separa o interior e o meio

Novo terço da clavícula; Ponto Wilson localizado 1 cm abaixo da clavícula ao longo da linha hemiclavicular; Ponto Giles localizado 1 cm abaixo da clavícula e 2 cm externamente ao esterno; Ponto Yoffa situa-se no ápice do ângulo cleidosternomastóideo formado pela borda superior da clavícula e pela crus lateral do músculo esternocleidomastóideo (Fig. 23.10).

Mais frequentemente, a veia subclávia é puncionada a partir do ponto Aubaníaco. Após a anestesia, o operador coloca uma agulha de punção na seringa e coloca nela uma solução de novocaína. No local da punção, a pele é perfurada com bisturi ou agulha. A agulha é movida para cima e para dentro, e sua extremidade deve deslizar ao longo da superfície posterior da clavícula. Enquanto avança a agulha, puxe ligeiramente o êmbolo da seringa. O aparecimento de sangue na seringa indica que a agulha entrou no lúmen da veia subclávia. A seringa é separada da agulha e a veia é cateterizada pelo método de Seldinger. Para fazer isso, um condutor é inserido na veia através do lúmen da agulha. Se não passar para a veia é necessário trocar

Arroz. 23.11. Cateterismo da veia subclávia segundo Seldinger.

A - passagem do condutor pela agulha; b - retirar a agulha; c - passagem do cateter ao longo do guia; d - fixação do cateter.

Posicione a linha da agulha, posicione-a paralelamente à clavícula ou gire-a em torno de seu eixo. A introdução forçada de um condutor é inaceitável. A agulha é retirada, o fio-guia permanece na veia. Em seguida, um cateter de polietileno ou Teflon de 10-15 cm é inserido ao longo do condutor com movimentos rotacionais suaves e o condutor é removido. Verifique se o cateter está localizado corretamente - conecte uma seringa a ele e puxe cuidadosamente o êmbolo. Quando o cateter está posicionado corretamente, o sangue flui livremente para a seringa. O cateter é preenchido com solução de heparina

At - 1000 unidades por 5 ml de solução isotônica de cloreto de sódio. A cânula do cateter é fechada com um tampão. O cateter é deixado na veia e preso à pele com uma sutura (Fig. 23.11).

As falhas no cateterismo da veia cava superior através da veia subclávia são na maioria das vezes devidas a uma violação da técnica do procedimento. Para inserção do cateter deve-se utilizar a técnica de Seldinger, ou seja, inserção de um cateter através de um fio-guia. A inserção de um cateter através do lúmen de uma agulha larga é acompanhada de maior trauma na veia e, portanto, é impraticável.

Variantes da localização da veia subclávia são frequentemente encontradas em hiperestênicos, em pessoas com músculos bem desenvolvidos e obesidade. O ponto Aubaníaco é o mais conveniente para esses pacientes. Em crianças pequenas, a agulha deve ser inserida no ponto médio de uma linha traçada entre o ápice da axila e a borda superior da extremidade esternal da clavícula em direção à sua superfície posterior.

^ Punção e cateterização da veia jugular interna. O cateterismo da veia jugular interna está se tornando cada vez mais comum. Pode ser utilizado após tentativa malsucedida de cateterização da veia subclávia. A frequência e gravidade das complicações com este método são menores do que com a abordagem subclávia.

A veia jugular interna está localizada sob o músculo esternocleidomastóideo e é coberta pela fáscia cervical. A veia pode ser puncionada em três pontos, mas o acesso central inferior é mais conveniente. O paciente é colocado na posição horizontal, a cabeça virada na direção oposta. O triângulo é determinado entre as pernas medial (esternal) e lateral (clavicular) do músculo esternocleidomastóideo no local de sua fixação ao esterno e à clavícula. A base do triângulo é a borda superior da clavícula. A porção terminal da veia jugular interna situa-se posteriormente à borda medial do ramo lateral (clavicular) do músculo esternocleidomastóideo. A punção é realizada na intersecção da borda medial da perna lateral do músculo com a borda superior da clavícula em um ângulo de 30-45° com a pele. A agulha é inserida paralelamente ao plano sagital por 3-3,5 cm, muitas vezes é possível sentir o momento da punção da veia. Usando o método Seldinger, o cateter é inserido a uma profundidade de 10 a 12 cm.

Complicações do cateterismo da veia cava superior: embolia gasosa, hemotórax, hidrotórax, pneumotórax, lesão do ducto linfático torácico, hematomas por punção arterial, trombose, tromboflebite, sepse. Ressalta-se que a frequência das complicações mais graves (hemo-, hidro-, pneumotórax) é muito menor com o cateterismo da veia jugular interna. A principal vantagem do cateterismo da veia jugular interna em relação ao cateterismo da veia subclávia é o menor risco de punção pleural.

^ Punção e cateterização da artéria femoral e aorta. Infusões intra-aórticas após cateterismo percutâneo da artéria femoral são indicadas em situação de reanimação para injetar meios, melhorar o fluxo sanguíneo regional e administrar medicamentos aos órgãos abdominais. A administração intra-aórtica é preferível em caso de terapia de infusão maciça e em casos de pressão venosa central elevada e necessidade de continuar a terapia de infusão - em caso de síndrome do desconforto respiratório. Não há restrições quanto ao uso de meios de infusão.

A artéria femoral é puncionada no ligamento de Pupart. Para o cateterismo, é utilizada uma agulha grande com diâmetro de 1,2 mm. Para facilitar a manipulação, a agulha é colocada desde o início em uma seringa de um ou dois gramas. Isso evita sangramentos desnecessários. A pulsação da parede do vaso é sentida com os dedos da mão esquerda (médio e indicador). A agulha é inserida entre os dedos que fixam a parede da artéria. É melhor manter o bisel da agulha voltado para baixo para evitar perfurar a parede oposta e apontar a agulha ligeiramente inclinada em relação à pele.

Assim que a agulha penetra no lúmen da artéria, o sangue entra na seringa sob forte pressão. Pos-

Em seguida, a seringa é desconectada e é realizado o cateterismo da artéria ou aorta pelo método de Seldinger.

Técnica de punção arterial. A via arterial permite obter informações precisas sobre a composição gasosa do sangue e do CBS, sendo possível o monitoramento da pressão arterial e a determinação do MOC por circulografia.

Uma agulha fina é usada para puncionar a artéria ulnar ou radial. Usando os dedos indicador e médio da mão esquerda, a pulsação da artéria é sentida no local de sua projeção na pele. A artéria é fixada com os dedos médio e indicador da mão esquerda, entre os quais é feita uma punção. O aparecimento de sangue escarlate na agulha com corrente pulsante indica a presença de agulha na artéria. Para fins de exame repetido de amostras de sangue, bem como para monitoramento constante, pode-se utilizar o cateterismo arterial. Devido ao perigo de trombose, é melhor usar a artéria radial: os distúrbios circulatórios nela geralmente não alteram o suprimento de sangue para a mão.

Cateteres arteriais requerem cuidados cuidadosos: esterilidade absoluta, cumprimento das regras assépticas. Após interromper a infusão, o cateter deve ser preenchido com solução de heparina. Para isso, 5.000 unidades de heparina são dissolvidas em 50 ml de solução isotônica de cloreto de sódio e 5-10 ml dessa mistura são colocados no cateter, após o que o cateter é fechado com uma rolha de borracha.

^ Punção pericárdica (segundo Larrey). Indicações: hemopericárdio traumático, tamponamento cardíaco, hidropericárdio, pericardite exsudativa.

A posição do paciente é de costas. Sob anestesia local com solução de novocaína 0,25%, uma agulha é injetada 1 cm abaixo e à esquerda da extremidade do apêndice xifóide ou na área do ângulo formado pela base do processo e a cartilagem do VII costela. agulha

A pele, o tecido subcutâneo e a borda interna do músculo reto abdominal esquerdo com suas aponeuroses são perfurados até uma profundidade de 2 cm, em seguida o pavilhão da agulha é aproximado da pele e sua extremidade é passada para cima e medialmente em um ângulo de 45° em relação ao plano frontal, paralelo à superfície posterior do esterno. A novocaína é injetada ao longo da agulha e o pistão é puxado constantemente. A uma profundidade de 3 a 5 cm, dependendo do físico do paciente, a ponta da agulha penetra na cavidade pericárdica, o que é determinado pelo desaparecimento da resistência tecidual e pelo aparecimento de sangue ou líquido na seringa. Se a profundidade de inserção for muito profunda, os impulsos cardíacos serão transmitidos à agulha.

Quando a punção através do diafragma não é possível (tórax em funil, distensão abdominal, fígado aumentado), ela é realizada através da parede torácica. À esquerda, a punção é feita no quarto ao sexto espaço intercostal na borda do esterno, à direita - no quarto ao quinto espaço intercostal. Quando a agulha atinge o espaço intercostal, seu pavilhão é desviado o máximo possível para fora e a ponta é passada 1 a 2 cm atrás do esterno para evitar danos à pleura.

Complicações: lesões nas cavidades do coração, vasos coronários, pleura e pulmão com aparecimento de pneumotórax, punção da parede do estômago (seu conteúdo deve primeiro ser evacuado através de um tubo).

^ Medição da pressão venosa central permite avaliar a pré-carga do coração e o volume sanguíneo, monitorar a terapia de infusão em andamento.

Para medir a PVC, um cateter é inserido na veia cava superior (através da veia jugular interna ou subclávia) e conectado ao sistema de infusão. O zero da escala é definido no nível do átrio direito ao longo da linha axilar média em sua intersecção com a costela IV, ou 5 cm abaixo do ângulo formado pela articulação

Arroz. 23.12. Medição da pressão venosa central. Explicação no texto.

A união entre o manúbrio e o corpo do esterno (Fig. 23.12). Depois disso, o sistema de infusão contendo o líquido transfundido é desconectado do frasco com a solução, a pinça é removida e o fluxo do líquido na corrente sanguínea é controlado até que o movimento seja interrompido. O valor da PVC corresponde à altura do nível de líquido no tubo do sistema acima do nível do átrio direito (linha axilar média). O valor normal da pressão venosa central é 0,58-1,17 kPa (6-12 cm de coluna de água).

Flutuações sutis no ritmo respiratório indicam seu funcionamento normal. Um nível elevado de pressão venosa central com grandes variações de flutuações indica que o cateter está inserido demasiado profundamente. Quando o cateter atingir a cavidade ventricular direita, deve ser apertado. Pressão venosa central baixa (0-3 cm H2O) indica hipovolemia. O valor crítico da pressão venosa central é de 15-20 mm de coluna de água. Uma pressão venosa central superior a 1,47 kPa (15 cm de coluna de água) é considerada um sinal de provável insuficiência cardíaca.

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Seção IV

Um dos sinais de distúrbios hemodinâmicos agudos é a diminuição da pressão arterial. Este pode ser um episódio de passagem rápida, mas muitas vezes a hipotensão arterial progride e leva a outra condição qualitativamente nova, residente na terapia que está sendo realizada, ou seja, choque.

O choque é uma insuficiência circulatória aguda com interrupção crítica da perfusão tecidual, o que leva à deficiência de oxigênio nos tecidos, danos celulares e disfunção orgânica.

Estamos longe de pensar em considerar a hipotensão como principal critério de choque (são conhecidas variantes de choque com hipertensão), porém, esse sintoma, como nenhum outro, costuma ser levado em consideração, e o quadro que antecede o desenvolvimento desfavorável do o processo é frequentemente visível e torna-se óbvio apenas com hipotensão profunda.

Embora os mecanismos desencadeadores do choque possam ser diferentes, o que é comum a todas as formas de choque é uma diminuição crítica na perfusão tecidual, levando ao comprometimento da função celular e, em casos avançados, à morte celular. O elo fisiopatológico mais importante do choque é um distúrbio da circulação capilar, levando à hipóxia tecidual, acidose e, finalmente, a uma condição irreversível.

Deve-se enfatizar que o MOC não pode ser um indicador de desempenho

Tecidos Zii: Isto é apoiado pelos elevados números de CB no choque séptico. A vasoconstrição grave e o desvio arteriovenoso podem distribuir o fluxo sanguíneo diminuto de tal forma que a maioria dos órgãos e tecidos sofrerá de uma deficiência de perfusão com um trabalho relativamente normal ou mesmo aumentado do coração como bomba. Assim, o choque pode ser um MOC baixo ou alto. A última forma de choque é geralmente chamada de hipercinética.

O diagnóstico é feito com base no quadro clínico.

Critérios para choque: a) sintomas de distúrbios circulatórios periféricos críticos (aparência pálida, cianótica, marmorizada, pele fria e úmida, sintoma de “mancha pálida” no leito ungueal); b) sintomas de circulação central prejudicada (pulso pequeno e frequente, às vezes bradicardia, diminuição da pressão arterial sistólica e diminuição da amplitude desta); c) falência de múltiplos órgãos (função pulmonar prejudicada, sistema nervoso central, oligúria).

Os mecanismos mais importantes de desenvolvimento de choque:

Uma diminuição acentuada do CBC;

Diminuição do desempenho cardíaco;

Violação da regulação vascular.

Cada um desses mecanismos é discutido nas seções subsequentes. Essas razões podem causar arteriais profundas

Hipotensão. Deve também indicar a possibilidade de uma combinação de causas causar um estado de choque.

Formas clínicas:

Choque hipovolêmico (ocorre em decorrência de hipovolemia absoluta ou relativa);

Choque cardiogênico (diminuição da contratilidade miocárdica, arritmias, obstrução mecânica - tamponamento cardíaco, estenose valvar, embolia);

Choque séptico (reação específica à infecção);

Choque anafilático (distonia vascular como resultado da exposição à histamina e outros mediadores).

Estabelecer a causa do choque é muito importante para uma terapia adequada. Durante o tratamento do choque ocorrem constantes alterações na hemodinâmica. Alterações no perfil hemodinâmico podem ser diagnosticadas por meio do monitoramento do sistema cardiovascular.

Causas da hipotensão:

Diminuição do volume sanguíneo (perda de sangue, perda de plasma, água e eletrólitos) - hipovolemia absoluta;

Vasodilatação e redistribuição - hipovolemia relativa (distonia vascular de qualquer etiologia, por exemplo choque anafilático; uso de drogas que afetam o tônus ​​​​vascular; insuficiência da função do córtex adrenal; sepse; danos ao sistema nervoso central e medula espinhal);

Diminuição da função de bombeamento do miocárdio (causas primárias - infarto do miocárdio, cardiomiopatias, miocardite, etc., causas secundárias - tamponamento cardíaco, embolia pulmonar, síndrome da veia cava superior, exposição a medicamentos, aumento do influxo venoso);

Distúrbios do Ch CC (bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular, taquicardia sinusal, fibrilação e fibrilação atrial, taquicardia supraventricular paroxística).