Consciência – a forma mais elevada de reflexão da realidade, um produto da atividade cerebral. Estágios de formação da consciência. No desenvolvimento da consciência desde o nascimento de uma criança até a idade adulta, existem 5 níveis, ou estágios (Ushakov G.K.)˸ I - até o primeiro ano - consciência desperta; II – de 1 ano a 3 anos – consciência do sujeito; III – de 3 a 9 anos – consciência individual; IV – de 9 a 16 anos – consciência coletiva; V - de 16 a 22 anos - reflexivo, público superior, consciência social. Critérios para comprometimento da consciência. K. Jaspers (1923) formulou os sinais de síndromes de comprometimento da consciência: distanciamento do mundo circundante, desorientação, amnésia para o período de comprometimento da consciência. Sob desapego do mundo exterior deve-se compreender a perda da capacidade de perceber eventos atuais, analisar, usar experiências passadas e tirar conclusões apropriadas, ou seja, violação da análise e síntese dos eventos em andamento. Em todos os transtornos mentais há uma percepção alterada do ambiente, principalmente nos casos de transtornos alucinatórios e delirantes. Sob desorientaçao compreender uma violação da orientação no ambiente, no tempo e em relação à própria personalidade. A desorientação, especialmente no tempo e no espaço, é observada na síndrome de Korsakoff. No entanto, juntamente com a desorientação grosseira no tempo, esses pacientes podem descobrir a capacidade de analisar sutilmente a situação, usar reservas de informações passadas e tirar as conclusões corretas. Com desorientação grave no tempo e no espaço, o paciente mantém a capacidade de perceber o que está acontecendo, usar a experiência passada e tirar conclusões apropriadas, ou seja, a análise e a síntese não são prejudicadas. Amnésia deve ser total e só pode dizer respeito a determinadas situações, por exemplo, o paciente não consegue se lembrar de acontecimentos reais, mas lembra de algumas experiências dolorosas, como é observado no delirium. Para falar sobre um estado de consciência prejudicada, é necessário identificar no paciente todos os três sinais observados por K. Jaspers.

25. Síndromes de consciência turva, características relacionadas à idade.

1) Delírio - turvação ilusória-alucinatória da consciência - caracterizada por uma diminuição do limiar para todos os estímulos, uma riqueza de sintomas psicopatológicos (ilusório-alucinatório com excitação). O início da estupefação delirante se manifesta por uma mudança na percepção do ambiente. Estímulos que antes não interferiam no paciente passam a ser percebidos como mais fortes e irritantes. No estágio seguinte, geralmente à noite, aparecem ilusões pareidólicas. No jogo do claro-escuro, nos padrões do papel de parede, no chão, várias imagens são vistas, movendo-se, muitas vezes mudando e desaparecendo na luz forte. Depois aparecem alucinações visuais, às vezes como uma continuação de ilusões pareidólicas. As alucinações visuais são inicialmente únicas, fragmentárias, depois múltiplas, micro-ópticas, semelhantes a cenas. As alucinações visuais são acompanhadas por alucinações táteis e auditivas. Essas alucinações são verdadeiras. Não há atitude crítica, as imagens alucinatórias são percebidas como reais e o comportamento do paciente corresponde a alucinações. Em estado de delírio, m.b. os intervalos de luz, quando a consciência clareia por um curto período, são mais frequentemente observados nas primeiras horas da manhã ou quando se atrai ativamente a atenção do paciente, ao conversar com ele. O delírio geralmente desaparece após um longo sono (16-18 horas), mas na noite seguinte são possíveis recaídas de experiências alucinatórias. Existem vários tipos de delírio não desenvolvido (abortivo)– são observadas ilusões e alucinações, mas a orientação é preservada, durando até várias horas; murmurando (resmungando)– uma versão mais grave (com profunda confusão de consciência) – excitação caótica desordenada, fala incoerente e murmurada, com gritos de palavras ou sílabas individuais, ocorrem movimentos de preensão sem sentido; profissional- são observadas ações motoras automatizadas: ele martela pregos, plainas, serras inexistentes, etc. 2) Estupefação onírica (oneiroide, um sonho é uma turvação da consciência com um influxo de ideias fantásticas delirantes de sonho que surgem involuntariamente na forma de imagens completas em conteúdo, seguindo uma determinada sequência e formando um único todo. Este estado é acompanhado por desapego parcial ou completo do ambiente, um distúrbio de autoconsciência, afeto depressivo ou maníaco , sinais de catatonia, preservação na consciência do conteúdo de experiências com amnésia para eventos circundantes. Nos primeiros estágios do desenvolvimento oniroide, são observados distúrbios do sono, depois delírios encenados ; ocorre dupla orientação; o paciente vive, por assim dizer, em dois mundos, dois planos, em uma situação real e outra fictícia, fantástica. Posteriormente, os sintomas delirantes fantásticos começam a aumentar. O oniroide pode durar várias semanas. Em alguns casos, observam-se ideias fantásticas involuntárias sobre voos espaciais, guerras, viagens, não acompanhadas de desorientação (oniroide orientado); a turvação onírica da consciência é observada, via de regra, na esquizofrenia paroxística. 3) Amência – caracterizado por confusão com um efeito de perplexidade. A fala do paciente é incoerente, os pacientes pronunciam um conjunto de palavras sem sentido, muitas vezes de natureza comum, são observadas perseverações, as ideias delirantes estão ausentes ou fragmentadas, o afeto é instável, a excitação motora caótica com hipercinesia semelhante à coreografia é característica. Há uma desorientação grosseira no lugar, no tempo e em si mesmo. A amência é observada em doenças somáticas crônicas graves, em doenças crônicas.
Postado em ref.rf
infecção de feridas, obstruções orgânicas do cérebro, menos frequentemente - com psicoses reativas e esquizofrenia; pode durar várias semanas ou meses. 4) Estupefação crepuscular - trata-se de uma turvação repentina ou repentina da consciência seguida de amnésia, na qual o paciente pode realizar ações sequenciais e interconectadas, muitas vezes causadas por delírios, alucinações, efeitos violentos de medo, desespero, raiva. Com o automatismo ambulatorial, os estados crepusculares ocorrem repentinamente, mas apesar da desorientação grave, os pacientes podem manter a capacidade de se comportar de maneira ordenada. 5) Fugas e transes – estados de automatismo ambulatorial de curta duração. 6) Ausência - perda ou depressão de consciência a curto prazo seguida de amnésia. Variantes de ausência˸ atônico, caracterizada por perda do tônus ​​muscular e declínio repentino; hipertenso- com aumento do tônus ​​​​muscular, que geralmente se manifesta por extensão combinada da cabeça e abdução do globo ocular para cima; subclínico– com perda incompleta de consciência; enurítico– com micção involuntária. Características de idade˸ os distúrbios da consciência dependem do estágio etário de formação da consciência. Para crianças menores de 3 anos caracterizado por um estado de estupefação, que se caracteriza por uma diminuição da atividade em todas as manifestações mentais; a criança fica inibida, as reações são lentas, é difícil atrair a atenção e não demonstra interesse por nada. O delirium nesta idade é caracterizado por apagamento, fragmentação, menor duração e falta de consistência no desenvolvimento. A presença de ilusões e alucinações da imaginação, refletindo experiências afetivamente coloridas. Os estados crepusculares nesta idade são de curta duração e não desenvolvidos. O automatismo oral (mastigar, engolir, bater, lamber) ou ações monótonas com as mãos (acariciar, dedilhar) são comuns. Na fase de formação da consciência coletiva ( 9-16 anos) a síndrome delirante mais característica. Os estados oníricos nesta idade ainda não estão totalmente desenvolvidos, ocorre oniroide orientado com mais frequência, no entanto na puberdade Experiências típicas são observadas quando os pacientes se veem como participantes de eventos fantásticos, na guerra, no espaço. Estados crepusculares na adolescência muitas vezes acompanhada de distúrbios afetivos, experiências de medo, raiva, desespero com comportamento agressivo. Na adolescência(5º estágio de formação da consciência - 16-22 anos) são observadas todas as variantes clínicas de distúrbios de consciência característicos da idade adulta.

Consciência. Sinais gerais de turvação da consciência (critérios de Jaspers). - conceito e tipos. Classificação e características da categoria "Consciência. Sinais gerais de turvação da consciência (critérios de Jaspers)." 2015, 2017-2018.

Academia Médica do Estado de Voronezh em homenagem. N. N. Burdenko

Departamento de Psiquiatria com Narcologia

SÍNDROMES DE CONSCIÊNCIA PERTURBADA

Voronej 2004

1. Introdução

A consciência é a forma mais elevada de reflexão da realidade objetiva, proporcionando a conexão do conhecimento para uma atividade ativa sistemática e naturalmente direcionada. A consciência é inerente apenas ao homem e surgiu no processo de desenvolvimento histórico da existência social e da atividade laboral ativa das pessoas. É graças à consciência que temos a oportunidade de navegar no nosso ambiente, planear qualquer atividade, compreender os seus objetivos e prever o resultado final.

As principais características da consciência são consideradas o grau de sua clareza (nível de vigília), volume (amplitude de cobertura dos fenômenos do mundo circundante e das próprias experiências), conteúdo (completude, adequação e criticidade da avaliação do reservas utilizadas de memória, pensamento, atitude emocional) e continuidade (capacidade de reconhecer e avaliar o passado, presente e futuro). Um dos componentes mais importantes da atividade consciente (consciente) e proposital (volitiva) é a atenção - a capacidade de concentração seletiva consciente, voluntária ou involuntária da atividade sensorial, intelectual e motora em fenômenos externos e internos relevantes e individualmente significativos.

A clareza de consciência pressupõe a representação correta da realidade não em esferas mentais individuais (na percepção, no pensamento, etc.), mas geralmente, em um ato mental holístico. É por isso que transtornos mentais como alucinações, delírios, obsessões, etc. não são formalmente classificados como patologias da consciência objetiva, embora contenham elementos de consciência prejudicada.

É muito importante não só para o psiquiatra, mas também para o clínico geral ser capaz de identificar distúrbios de consciência e organizar corretamente as medidas de tratamento. As síndromes de comprometimento da consciência indicam um distúrbio grave da atividade mental, que pode ser causado não apenas pela própria patologia mental, mas também por patologia somática (infecções, intoxicações, tumores cerebrais, etc.).

Tarefa clínica:

Paciente Yu., 15 anos, aluno do 9º ano. Ela foi transferida de um hospital terapêutico para uma clínica psiquiátrica, onde estava sendo tratada de amigdalite folicular grave. Durante 3 dias quase não dormi, reclamando de forte fraqueza e dor de cabeça. O clima era mutável – às vezes excessivamente ansioso, às vezes extraordinariamente exultante. A última noite no hospital terapêutico foi agitada. A menina não dormia, sentia medo, parecia que espirais multicoloridas emanavam da lâmpada elétrica, “enroscando-se na cabeça dela”. Mas na escuridão o medo intensificou-se ainda mais. Parecia que vozes vagas e ameaçadoras se ouviam atrás da porta, a porta estava sendo arrombada, atrás dela podiam-se ver lanternas bruxuleantes e uma multidão de pessoas. Horrorizada, a menina pulou da cama, tentou abrir a janela e pular para a rua. Pela manhã, sob a influência dos neurolépticos e hipnóticos administrados, o paciente adormeceu. Depois de dormir, ela se sentiu sobrecarregada; muito do que viveu durante a noite ficou preservado na memória da menina. Perguntas para o problema:

O que causa os transtornos mentais descritos?

3. Que táticas terapêuticas seria aconselhável escolher neste caso?

Respostas corretas às questões colocadas podem ser dadas desde que você conheça os fundamentos da psicopatologia geral, sua seção “Síndromes de comprometimento da consciência”.

Lições objetivas:

ser capaz de identificar e diagnosticar corretamente síndromes de comprometimento da consciência;

dominar as táticas de assistência a pacientes com síndromes de comprometimento da consciência.

Para atingir este objetivo, é necessário resolver as seguintes tarefas:

1) ser capaz de identificar estados de comprometimento da consciência utilizando o método de questionamento clínico direcionado e observação visual, utilizando também dados da anamnese de vida e doença;

ser capaz de qualificar formas sindrómicas de perturbação da consciência;

dominar as táticas de prestação de assistência médica a pessoas que apresentam sinais de transtorno de consciência.

Objetivo do autotreinamento:

aprender a identificar e diagnosticar sintomas e síndromes típicos de comprometimento da consciência usando tarefas modelo;

ser capaz, teoricamente, com base nas situações propostas nas tarefas, de tomar decisões corretas sobre a prestação de cuidados médicos e a execução de medidas de prevenção de ações socialmente perigosas.

2. Manifestações clínicas

As manifestações clínicas do comprometimento da consciência são variadas, porém todas apresentam sinais constantes comuns. Somente sua presença conjunta justifica o diagnóstico de comprometimento da consciência. Esses sinais são chamados de critérios para perturbação da consciência (K. Jaspers, 1911).

Desapego do meio ambiente. Caracterizado por dificuldade, fragmentação ou total impossibilidade de perceber a realidade circundante.

Desorientaçao. Orientação prejudicada no tempo, lugar, situação, pessoas ao redor e própria personalidade.

Desordem de pensamento. Fraqueza ou incapacidade de julgar, falta de compreensão do ambiente, pensamento incoerente ou presença de ideias delirantes.

Amnésia. Perda total ou parcial da memória de eventos durante o período de perturbação da consciência.

2.1 Síndromes de desligamento da consciência

As síndromes de desligamento da consciência (formas não produtivas e não psicóticas de consciência prejudicada) são caracterizadas por uma diminuição, até mesmo desaparecimento completo, da clareza de consciência e empobrecimento de todos os tipos de atividade mental.

Atordoar

É caracterizada por aumento do limiar a todos os estímulos, empobrecimento da atividade mental, retardo motor e dificuldade nos processos associativos. O atordoamento pode ser definido como uma condição em que o externo tem dificuldade de se tornar interno, e o interno - externo.

O paciente é inativo, espontâneo, passa a maior parte do tempo na cama, deitado em posição monótona. É indiferente ao que o rodeia, tem dificuldade em atrair a sua atenção, responde apenas a perguntas simples feitas em voz alta, muitas vezes após repetidas repetições. As respostas do paciente são monossilábicas (olgofasia), com períodos latentes significativos (bradifrenia), mas sempre adequadas. A voz é calma, sem modulação, o rosto é mímico. Na esfera emocional, domina a indiferença e, menos frequentemente, a complacência. Não há avaliação crítica da condição de alguém. O paciente está completamente orientado em sua própria personalidade e “em termos gerais” em seu entorno.

Após a recuperação do atordoamento, é observada amnésia parcial. As memórias são fragmentárias, pobres, inconsistentes. Por exemplo, um paciente lembra que estava no hospital, médicos e familiares vieram até ele, mas ele não lembra exatamente o que disseram, quais procedimentos diagnósticos foram realizados nele.

Obnubilação - (consciência turva) - uma forma leve de atordoamento, caracterizada por períodos alternados de comprometimento da consciência (embaçamento) e iluminação, muitas vezes em combinação com afeto eufórico e anosognosia. A atenção é instável, as associações são superficiais

Dúvida - (sonolência patológica) - um grau mais profundo de atordoamento. Manifesta-se como longos períodos de total falta de contato com a realidade. É possível tirar o paciente desse estado, mas por meio de estimulação intensa ao contato verbal e por um curto período de tempo, deixado sozinho, o paciente “adormece” novamente. Deve-se lembrar que, em alguns casos, o “despertar” pode resultar em agitação psicomotora aguda com agressão (uma variante da estupefação crepuscular).

Um desligamento mais completo da consciência do que um atordoamento. Caracterizado pelo desligamento do primeiro sistema de alarme. Por conta disso, os pacientes ficam completamente inacessíveis ao contato verbal e reagem apenas a estímulos fortes (dolorosos) com reações motoras protetoras indiferenciadas. Os pacientes estão completamente imóveis. Os reflexos corneanos, conjuntivais, de vômito e pupilares são preservados. Reflexos patológicos podem ser observados. Após a recuperação do estupor, é observada amnésia completa.

Perda completa de consciência, falta de reação a quaisquer estímulos. Não há reflexos pupilares e outros, são observados distúrbios bulbares e pélvicos. A atividade dos centros vasomotor e respiratório é preservada. À medida que o coma se aprofunda, surgem formas patológicas de respiração, a atividade cardíaca é perturbada e então ocorre a morte.

Estado vegetativo - (síndrome apálico) - estado de relativa estabilização das funções viscero-vegetativas, iniciando-se após o coma com a primeira abertura dos olhos, possibilidade de vigília e terminando com a primeira tentativa de fixação do olhar.

Formas improdutivas de comprometimento da consciência ocorrem com intoxicação, distúrbios metabólicos, lesões cerebrais traumáticas, tumores cerebrais, doenças vasculares e outras doenças orgânicas do sistema nervoso central. A perda de consciência reflete a gravidade da doença subjacente e é um sinal prognóstico desfavorável.

2.2 Síndromes de confusão

As síndromes de confusão (formas produtivas e psicóticas de comprometimento da consciência), além da presença de 4 sinais de transtorno de consciência segundo K. Jaspers, são caracterizadas pela presença de sintomas psicopatológicos produtivos na forma de alucinações, delírios secundários, transtornos afetivos , comportamento inadequado e atividade mental desorganizada/pi em geral .

Oneiroide

Oneiroid é uma turvação de consciência onírica, delirante e semelhante a um sonho. O desenvolvimento do oniroide costuma ser precedido por uma fase de transtornos afetivo-delirantes, que se caracteriza por inespecificidade, polimorfismo e variabilidade de sintomas com consciência preservada.

Estágio dos transtornos afetivo-delirantes. No contexto dos distúrbios do sono e de vários distúrbios somáticos gerais, os distúrbios afetivos estão aumentando, manifestados por estados maníacos com sensação de penetração e insight, ou depressão com depressão ansiosa e sensibilidade. Surge um humor delirante difuso, as afirmações dos pacientes (ideias de atitude, perseguição, inferioridade ou superestimação das próprias qualidades, habilidades incomuns) são instáveis ​​​​e têm caráter de ideias supervalorizadas e dúvidas delirantes. Surgem transtornos massivos de desopção-desrealização, com sensação de alteração dos próprios processos mentais e físicos, sensação de estranheza e irrealidade do ambiente. A percepção do tempo é perturbada; os pacientes podem perceber seu fluxo como extremamente acelerado, intermitente, lento ou parado. Essas experiências são acompanhadas por um aumento nas flutuações polares do afeto (a ansiedade e a exaltação atingem um grau significativo de gravidade) e o desenvolvimento de delírios de encenação, significado especial, intermetamorfose, duplos. Os pacientes começam a alegar que um filme está sendo filmado em torno deles ou que algum tipo de performance está sendo encenada em que todos desempenham determinados papéis. Tudo parece especialmente arranjado, repleto de um significado especial, que o paciente adivinha nas palavras, nas ações e nos móveis de outras pessoas; os acontecimentos reais adquirem um significado simbólico. Há uma sensação de constante variabilidade no ambiente, os objetos desaparecem ou reaparecem como num passe de mágica, os rostos das pessoas mudam constantemente, a mesma pessoa assume aparências diferentes (sintoma de Fregoli), o paciente reconhece seus entes queridos em estranhos, e considera seus parentes manequins (síndrome de Quatre). O paciente afirma que a verdadeira essência das coisas se tornou disponível para ele, que ele é capaz de ler pensamentos, prever eventos ou influenciá-los de alguma forma e está experimentando influências externas sobre si mesmo. Assim, o quadro clínico torna-se mais complicado devido ao aparecimento de ilusões, pseudoalucinações, automatismos, após os quais se desenvolvem delírios antagônicos (maniqueístas). Os pacientes tornam-se o centro da luta entre as forças opostas do bem e do mal, o ambiente torna-se a arena desta luta e as pessoas tornam-se seus participantes. Tal confronto pode ocorrer fora do campo receptivo do paciente, mas ele tem o “poder” de influenciar o curso dos acontecimentos históricos e das maiores conquistas. A trama delirante adquire conteúdo megalomaníaco: expansivo (delírios de grandeza, messianismo) ou depressivo (delírios de Cotard). Então aparecem delírios retrospectivos (confabulatórios) e os sintomas se aproximam da síndrome parafrênica.

O comportamento do paciente nos estágios iniciais é determinado pelos transtornos afetivos e delirantes existentes. Aos poucos ele perde a conexão com o conteúdo das experiências, passando então a ser formalmente ordenado, porém, o “fascínio” peculiar do paciente pode revelar a riqueza das experiências internas. Periodicamente, ocorrem episódios de comportamento delirante determinado pela situação, quando o paciente se recusa a se comunicar com parentes “inventados”, resiste a um exame médico “encenado” e não responde às perguntas do “investigador” no consultório médico.

Estágio de desenvolvimento do oniroide orientado. Em determinado momento, no contexto dos distúrbios descritos, o paciente desenvolve uma tendência à fantasia involuntária, ideias vívidas semelhantes a sonhos, nas quais, graças a um jogo patologicamente aprimorado da imaginação, todas as experiências passadas, não apenas vivenciadas pessoalmente, mas também emprestados de livros e filmes, são processados ​​de maneira bizarra. Qualquer impressão externa ou sensação corporal é facilmente incluída no conteúdo dessas fantasias, recebendo uma interpretação simbólica. Nesta fase surge o fenómeno da “dupla orientação”.

O paciente parece existir simultaneamente em duas situações - real e fantástica; junto com a orientação correta em sua personalidade e lugar, ele cria uma ideia delirante do ambiente e de sua posição nele. O ambiente circundante é percebido como um passado histórico, uma situação inusitada do presente ou como uma cena de conteúdo fantástico de conto de fadas; as pessoas ao redor se transformam em personagens ativos nesses eventos inusitados. O paciente pode estar plenamente consciente de que está num hospital e, ao mesmo tempo, considerar os profissionais médicos como a tripulação de uma nave espacial, os pacientes como passageiros e ele próprio como um almirante da frota estelar. Assim, ocorre a visualização dos produtos da imaginação, que o paciente inicialmente tem a capacidade de controlar, mas depois surge o influxo de imagens contra sua vontade.

O comportamento dos pacientes assume características catatônicas distintas. No setor, esses pacientes podem ficar praticamente invisíveis ou chamar a atenção com agitação absurda e fala inconsistente. Eles realizam ações religiosas e rituais de maneira estereotipada e pretensiosa, recitam poesia educadamente e congelam em poses esculturais e monumentais. Os fenômenos de flexibilidade cerosa, negativismo, ecolalia, ecopraxia e ações impulsivas são ocasionalmente detectados. O discurso é rico em neologismos, o pensamento é ressonante, por vezes rasgado. O rosto é semelhante a uma máscara ou paramímico, mostra uma expressão de penetração mística, êxtase ou seriedade inadequada para declarações. O contato é improdutivo; identificar o conteúdo das experiências pode ser bastante difícil.

Estágio de desenvolvimento de um verdadeiro oniroide. É caracterizada por uma perda total de contato com a realidade circundante, desorientação alo e autopsíquica. As ideias que surgem involuntariamente assumem o caráter de pseudoalucinações visuais. O paciente vê-se cativado pela contemplação de panoramas fantásticos, cenas de acontecimentos grandiosos, nos quais ele próprio ocupa posição central, atuando como personagem ativo. Ao mesmo tempo, ele parece reencarnar nos heróis dos incidentes inusitados, na “mente do mundo”, nos animais, identificando-se completamente com eles, tanto no nível mental quanto no físico. Em suas experiências dolorosas, ele viaja no tempo; toda a história mundial, imagens do mundo antigo e do futuro distante passam diante de seu “olho interior”. O paciente visita planetas distantes, civilizações antigas, vida após a morte ou outras dimensões. Conhece seus habitantes, briga com eles ou recebe deles conhecimento sagrado. Alguns pacientes, em estado de estupefação onírica, acreditam que entram em contato com representantes de civilizações extraterrestres, são por eles abduzidos, acabam em suas aeronaves, onde são submetidos a experimentos e pesquisas. Outros pacientes se veem viajando para cidades e galáxias distantes ou inexistentes, lutando em guerras futuras ou passadas. Ou realizam reformas sociais, evitam cataclismos globais, participam em experiências sem precedentes, exploram a estrutura do universo, formas de vida invulgares e transformam-se eles próprios em criaturas fantásticas.

Apesar da bizarrice das combinações, fusões, transformações observadas no oniroide e da incompletude das imagens individuais, as visões distinguem-se pelo seu extraordinário brilho, riqueza afetiva e autenticidade sensorial. Além disso, os acontecimentos vivenciados estão unidos por um enredo comum. Cada situação subsequente está significativamente conectada com a anterior, ou seja, a ação se desenrola dramaticamente. O paciente pode ser (sequencial ou simultaneamente) um espectador, um personagem principal, uma vítima ou um perpetrador do drama que se desenrola. De acordo com as características do afeto, distinguem-se o oniroide expansivo e o depressivo. Num caso, o paciente vê cenas de extraordinária beleza, experimenta uma sensação de significado excepcional, conforto espiritual e inspiração extática. Na situação oposta, ele testemunha a morte do mundo, a devastação do planeta, a sua fragmentação em fragmentos; experimenta horror, desespero, culpa-se pelo que está acontecendo (delírio do poder maligno).

Os distúrbios catatônicos atingem um grau significativo de gravidade. A dissociação entre o comportamento do paciente (estupor com flexibilidade cerosa ou excitação confusa-patética) e o conteúdo das experiências dolorosas nas quais o próprio paciente é um participante ativo operando em escala planetária se aprofunda ainda mais; a comunicação verbal com os pacientes não é possível. Os distúrbios vegetoviscerais são mais pronunciados. No caso da esquizofrenia febril, o quadro somático torna-se fatal e o quadro clínico aproxima-se da síndrome de amência.

A duração do estágio dos transtornos afetivo-delirantes pode chegar a vários meses. Oneiroid dura dias, semanas. No contexto do verdadeiro oniroide, são possíveis períodos de dupla orientação. A redução dos sintomas ocorre na ordem inversa do seu aparecimento. Os pacientes reproduzem o conteúdo dos transtornos psicopatológicos com detalhes suficientes; os eventos circundantes, a partir do estágio de onóide orientado, são em grande parte amnésicos e, durante o período de consciência escurecida, observa-se amnésia completa de eventos reais.

Dependendo da predominância de certos sintomas principais no quadro clínico do oniroide, distinguem-se as seguintes formas.

Forma afetiva-onepróide. Caracterizado pela predominância de estados afetivos polares delineados ao longo do curso da psicose. O conteúdo do delírio se correlaciona com o pólo do afeto, os sintomas catatônicos não são expressos de forma nítida.

Forma oneproid-delirante. A maior parte pertence ao delírio figurativo sensual e aos automatismos mentais. Esta forma tem a maior duração com complicação gradual e lenta dos sintomas psicopatológicos.

Forma catatônica-oieriida. Distingue-se pela acuidade, gravidade dos distúrbios vegetativo-viscerais, aparecimento precoce, conclusão sindrômica e significativa expressividade dos fenômenos catatônicos.

A turvação onírica da consciência é o culminar no desenvolvimento de um ataque de esquizofrenia, frequentemente observado durante a intoxicação com canabinóides e solventes orgânicos voláteis. O oniroide é muito menos comum na epilepsia, nas doenças vasculares do cérebro, na estrutura da psicose induzida pelo álcool e em outros transtornos mentais de origem orgânica exógena.

A fase e a sintomatologia do oniroide que ocorre na esquizofrenia não são encontradas em nenhuma outra doença. Condições semelhantes a oniroide em transtornos mentais sintomáticos e orgânicos são caracterizadas por desenvolvimento mais rápido e curso de curto prazo, incompletude sindrômica, bem como resultado. No período inicial, os transtornos psicopatológicos refletem as características das formas nosológicas correspondentes, o conteúdo das experiências é relativamente primitivo, desprovido de megalomania e de enredo único. A desorientação autopsíquica é menos pronunciada ou ausente, por exemplo, um paciente viaja para países exóticos em roupas de hospital. Os estados de inibição e excitação são desprovidos de características catatônicas. A duração desse oniroide varia de vários minutos a vários dias, e sua redução geralmente ocorre de forma crítica. Após a restauração da consciência, observam-se astenia e fenômenos psicopatológicos característicos de lesão cerebral orgânica. As memórias do conteúdo das experiências são geralmente pobres e fragmentadas.

O delírio é uma turvação ilusória-alucinatória da consciência. Os distúrbios de percepção são o principal fenômeno psicopatológico na estrutura dessa síndrome e determinam o enredo delirante e as características comportamentais do paciente. A estupefação delirante desenvolve-se, via de regra, à tarde e à noite e em seu desenvolvimento passa por uma série de etapas, que podem ser convenientemente consideradas usando o exemplo do delírio alcoólico.

No primeiro estágio do delirium (estágio inicial), num contexto de astenia e hiperestesia, aumentam a ansiedade geral, as alterações de humor e os distúrbios do sono. Os pacientes experimentam maior fadiga, a cama lhes parece desconfortável, a luz é muito forte e os sons comuns são insuportavelmente altos. A atenção é facilmente distraída por eventos externos e sem importância (o fenômeno da hipermetamorfose). Os pacientes são exigentes, falantes e há uma inconsistência notável em suas declarações. Surgem influxos de ideias e memórias figurativas vívidas (oneirgai). O humor é extremamente variável, desde terno-compassivo, quando os pacientes demonstram otimismo desmotivado, até tenso-ansioso, com choro, depressão e apreensão de problemas. Sempre há uma espécie de irritabilidade, capricho e suscetibilidade. O sono é superficial, com despertares frequentes, pesadelos vívidos que se confundem com a realidade. Pela manhã, os pacientes sentem-se exaustos e afirmam que não dormiram a noite toda.

No segundo estágio (estágio dos distúrbios ilusórios), os sintomas existentes se intensificam ainda mais e são acompanhados por enganos elementares de percepção na forma de fonemas e acoasmos - os pacientes ouvem chamadas, campainhas e vários sons pouco diferenciados. Ao tentar dormir, aparecem múltiplas alucinações hipnagógicas que mudam caleidoscopicamente. Quando os olhos estão abertos, ocorrem distúrbios ilusórios. Quando estão fechados, o episódio alucinatório interrompido se desenvolve ainda mais. As ilusões pareidólicas são características - o renascimento de padrões planares. No jogo do claro-escuro, nos padrões do tapete e do papel de parede, os pacientes veem imagens bizarras, imagens fantásticas que desaparecem quando a iluminação aumenta. Ao atrair a atenção, ao contrário das ilusões comuns, a imagem não desaparece, mas é complementada com detalhes, às vezes absorvendo completamente o objeto real. As cobras rastejando pelo chão, porém, desaparecem na beira do tapete. A atitude dos pacientes em relação às visões é uma combinação de medo e curiosidade.

O curso do delírio é ondulado. Uma peculiar cintilação de sintomas, com curtos intervalos de diminuição da intensidade dos transtornos psicopatológicos, ocorre já no segundo estágio. Periodicamente (geralmente pela manhã), podem ser observados intervalos lúcidos (leves). Neste momento não há transtornos psicóticos, surge orientação no ambiente e até uma avaliação crítica do estado, porém há prontidão para alucinações. Pode-se pedir ao paciente que fale ao telefone previamente desligado (sintoma de Aschaffenburg) ou que examine cuidadosamente uma folha de papel em branco e pergunte o que vê ali (sintoma de Reichard). A ocorrência de alucinações nessas situações (“provocadoras”) permite avaliar corretamente o estado do paciente.

Os sinais prognosticamente desfavoráveis ​​​​do curso do delírio são o aumento do atordoamento durante o dia e o desenvolvimento após o terceiro estágio do delírio profissional ou excruciante (essas formas são convencionalmente combinadas no quarto estágio).

O delírio ocupacional é acompanhado por agitação motora monótona na forma de ações habituais (profissionais). Nesse estado, os pacientes martelam pregos inexistentes com um martelo inexistente, dirigem um carro, digitam no computador, realizam medidas de reanimação, um viciado em drogas aplica uma injeção intravenosa em si mesmo. A excitação é realizada em um espaço limitado. O contato por voz não é possível. As impressões externas praticamente não chegam à consciência dos pacientes.

O delírio resmungando (resmungando) é um grau ainda mais profundo de turvação da consciência. Ações descoordenadas e estereotipadas, coreoforma e hipercinesia tipo atetose predominam aqui. Os pacientes fazem movimentos de preensão no ar, sacodem algo, apalpam e passam os dedos na roupa de cama - um sintoma de “roupão” (corpologia). A excitação ocorre dentro da cama, acompanhada por uma emissão silenciosa e indistinta de sons individuais. Os pacientes não reagem de forma alguma a estímulos externos e não são acessíveis ao contato verbal. O olhar é turvo, direcionado para o espaço. A condição somática torna-se fatal. Possível transição para coma e morte.

A duração do delirium varia, em média, de três a sete dias. Se o delírio termina no primeiro ou no segundo estágio, fala-se de delírio abortivo ou hipnagógico. Se o delirium durar mais de uma semana, é denominado delirium prolongado. O desaparecimento dos distúrbios geralmente ocorre de forma crítica, após sono prolongado, menos frequentemente de forma lítica. Neste último caso, pode ocorrer delírio residual. Com esse tipo de desfecho, os pacientes, avaliando formalmente o quadro sofrido como doloroso, convencem-se da realidade de alguns episódios, por exemplo, cenas de adultério. Depois de alguns dias, pode haver uma súbita aparição de críticas completas. Na recuperação do delirium, sempre se observa astenia, sendo característicos transtornos afetivos (subdepressivos ou hipomaníacos). Em casos graves de delirium, é possível evoluir para síndromes de Korsakovsky e psicoorgânicas.

A amnésia durante o período de estupefação delirante é parcial. As memórias do estado vivenciado são fragmentárias e referem-se a transtornos psicopatológicos, enquanto os eventos da vida real não são retidos na memória. Em pacientes que sofreram de delírio ocupacional e excruciante, observa-se amnésia completa.

O delírio ocorre no alcoolismo, abuso de substâncias, doenças somáticas infecciosas e agudas acompanhadas de intoxicação grave, traumatismo cranioencefálico, lesões vasculares do cérebro, demência senil e epilepsia do lobo temporal.

Nas crianças o delirium infeccioso é mais comum, nos adultos o delirium alcoólico e na velhice o delirium de origem aterosclerótica. É interessante que o conteúdo dos transtornos psicopatológicos que surgem no delirium reflita, às vezes de forma simbólica e condensada, os conflitos reais dos pacientes, seus desejos e medos. Naturalmente, quanto mais profundo o grau de turvação da consciência, menos individuais e pessoais são os sintomas. Dependendo dos fatores etiológicos da síndrome delirante, os distúrbios de percepção e outros fenômenos psicopatológicos podem apresentar algumas características.

A maior dificuldade em termos de diagnóstico diferencial é o delírio com pseudoalucinações e automatismos mentais. Nesses casos, na maioria das vezes estamos falando do surgimento de uma doença endógena-processual, provocada por nocividade exógena (intoxicação), ou da coexistência de ambas as doenças. Para delírio por intoxicação com substâncias anticolinérgicas. propriedades (atropina, ciclodol, amitriptilina, azaleptina, aminazina, difenidramina), metamorfopsia e outros distúrbios de síntese sensorial são comuns. As alucinações são caracterizadas pela objetividade, simplicidade, indiferença de conteúdo para os pacientes (arame, serragem, fios, etc.); durante a intoxicação com ciclodol, é descrito o sintoma do desaparecimento do cigarro: quando o paciente sente um cigarro espremido entre os dedos, que “desaparece” quando tenta levá-lo à boca ( Pyatnitskaya I. N.). No caso de intoxicação por monóxido de carbono, predominam as alucinações olfativas, com cocaína - tátil (sensação de cristais), chumbo tetraetila - orofaríngea (sensação de pêlos na cavidade oral). O delírio infeccioso é caracterizado pelos fenômenos de despersonalização somatopsíquica: os pacientes sentem-se flutuando no ar, um estado de leveza, o desaparecimento do corpo, a presença de um duplo próximo a eles. Distúrbios vestibulares são comuns: sensações de girar, cair, balançar. Em condições acompanhadas de desidratação, a água aparece em experiências dolorosas. O delírio traumático é acompanhado por vivências das circunstâncias da lesão (situação de batalha). Na formação de experiências alucinatórias-delirantes em doenças somáticas, as sensações dolorosas em vários órgãos desempenham um papel importante (os pacientes sentem como se estivessem morrendo em um incêndio, sendo torturados, etc.). Para o delírio senil (pseudodelírio), os sinais característicos são: “...vida em prosum”, falsos reconhecimentos, maior capacidade de resposta ao que está acontecendo ao redor, eficiência exigente, sintoma de “preparação para a estrada” - pacientes amarrando a roupa de cama nós, vagando com eles. Tais condições têm curso crônico, piorando à noite. O delírio nas doenças vasculares do cérebro apresenta quadro clínico semelhante, sua especificidade é determinada pela gravidade do componente de ansiedade e pela dependência do estado da hemodinâmica cerebral. Nos distúrbios delirantes que ocorrem no contexto de um acidente vascular cerebral agudo, entre outras coisas, podem ser observados distúrbios no diagrama corporal. Uma característica do delirium que ocorre na velhice é a gravidade dos transtornos mnésticos e os temas relacionados à idade das declarações delirantes (ideias de danos materiais). O delírio epiléptico é caracterizado por imagens alucinatórias particularmente vívidas e fantásticas. As visões são de natureza assustadora, muitas vezes coloridas em vermelho, preto e azul. Imagens alucinatórias aproximam-se do paciente, aglomerando-o. Ele ouve um rugido ensurdecedor e sente um cheiro nojento. São características experiências de conteúdo apocalíptico e religioso-místico. Neste último caso, as alucinações podem ser extraordinariamente agradáveis ​​e acompanhadas de afeto extático.

Estupefação crepuscular

Esse tipo de turvação da consciência é freqüentemente chamado de consciência patologicamente estreitada ou crepúsculo. Devido a alguns aspectos característicos e variedade de manifestações clínicas, esta síndrome é a mais difícil de diferenciar. Seus sintomas mais comuns são: início e cessação repentinos (paroxismalidade), capacidade de se envolver em comportamento direcionado externamente a um objetivo e amnésia completa durante esse período.

A desorientação pode ser expressa em vários graus. A par da profunda desorientação do ambiente e da própria personalidade, surgem estados de orientação “em termos gerais”, com uma restrição significativa de acesso às impressões externas, um estreitamento do leque de ideias, pensamentos e motivos atuais. A percepção do ambiente pode ser distorcida pelas perturbações produtivas existentes. Sua presença pode ser julgada pelas declarações e ações espontâneas de pacientes que, em estado de estupefação crepuscular, são desapegados e sombrios, muitas vezes silenciosos, sua fala espontânea é limitada a frases curtas. Os pacientes são inacessíveis ao contato verbal, embora seu comportamento dê a impressão de ser significativo, proposital, é totalmente determinado pelos transtornos psicopatológicos existentes. Aqui, são comuns alucinações vívidas (geralmente visuais) semelhantes a cenas de conteúdo assustador, delírio figurativo com ideias de perseguição, destruição física e falsos reconhecimentos. Os transtornos afetivos são intensos e caracterizados por tensão (tristeza, horror, raiva). Agitação psicomotora frenética é frequentemente observada. As características listadas tornam esses pacientes extremamente perigosos para si e para os outros. Podem dar a impressão de pessoas com a consciência intacta e, ao mesmo tempo, mostrar agressões cruéis e cegas, esmagar tudo em seu caminho, matando e mutilando parentes e estranhos. Freqüentemente, os pacientes cometem ações autoagressivas repentinas e terrivelmente sem sentido. Menos comuns são os estados crepusculares com experiências religiosas e místicas e afeto extático.

O quadro apresentado da estupefação crepuscular refere-se à sua forma psicótica. Este último, dependendo da predominância de certos transtornos psicopatológicos, é dividido de forma muito convencional nas seguintes opções. A variante delirante é caracterizada pela maior ordem externa de comportamento, em vista da qual as ações agressivas cometidas são particularmente repentinas e, portanto, duras. A variante alucinatória é acompanhada por excitação caótica com agressão brutal, uma abundância de alucinações extraordinariamente vívidas de conteúdo extremamente desagradável. A estupefação crepuscular orientada geralmente ocorre no auge da disforia, quando a tensão crescente com um afeto melancólico-raiva é descarregada em atos destrutivos aparentemente mal motivados, cujas memórias não são retidas pelo paciente.

No caso de distúrbios comportamentais menos graves, falam de uma forma não psicótica (simples) de estupefação crepuscular, implicando na ausência de alucinações, delírios e distúrbios afetivos. Este ponto de vista não é partilhado por todos os psiquiatras, porque a suspeita repentina, o recurso a um interlocutor inexistente ou o paciente cometendo atos particularmente ridículos sugerem o papel das experiências alucinatórias-delirantes na origem desses fenômenos.

O automatismo ambulatorial é uma forma especial de estupefação crepuscular. O comportamento é bastante ordenado, os pacientes são capazes de realizar atos motores complexos e responder perguntas simples. A fala espontânea está ausente ou estereotipada. Eles dão aos outros a impressão de uma pessoa pensativa, focada ou cansada. Geralmente envolvidos em alguma atividade antes do ataque, os pacientes a continuam inconscientemente ou repetem estereotipadamente uma das operações, já em um estado de consciência obscurecida. Em outros casos, cometem ações que não têm nenhuma relação com as anteriores e não foram previamente planejadas por eles. Muitas vezes esta ação é uma perambulação sem rumo

O transe é um automatismo ambulatorial que dura vários dias ou semanas. Nesse estado, os pacientes vagam pela cidade, fazem longas viagens, encontrando-se repentinamente em um lugar desconhecido.

A fuga é uma excitação motora impulsiva que se resume a um avanço cego e rápido. Ela se manifesta como uma corrida repentina e sem rumo, girando no lugar ou afastando-se sem relação com a situação. Dura 2-3 minutos.

O sonambulismo (sonambulismo) é um estado crepuscular que ocorre durante o sono. Manifesta-se como sonambulismo, fala durante o sono e terrores noturnos paroxísticos. Uma característica desse transtorno é a repetição estereotipada (como um clichê) e o confinamento a um determinado ritmo. Não é possível entrar em contato verbal com um paciente neste estado, tentativas persistentes de acordá-lo podem resultar em crise convulsiva generalizada ou agressão brutal de sua parte. Pela manhã, o paciente apresenta amnésia completa para os acontecimentos da noite e às vezes sente-se fraco, oprimido e emocionalmente desconfortável.

O curso do estupor crepuscular pode ser contínuo ou alternado (com clareza de consciência de curto prazo) e dura de vários minutos a 1-2 semanas. A desordem da consciência termina repentinamente, após um sono profundo. A amnésia após o paciente sair do estado crepuscular é completa. Após a limpeza da consciência, a atitude dos pacientes em relação às ações cometidas (assassinatos, destruição, etc.) é determinada em relação às ações dos outros. Em alguns casos, a amnésia pode ser retardada, quando imediatamente após vivenciar a psicose, fragmentos de experiências permanecem na memória e depois são perdidos em poucos minutos ou horas. Esta última circunstância é de particular importância para a avaliação pericial da condição transferida.

A estupefação moderada ocorre na epilepsia, intoxicação patológica, síndrome epileptiforme com lesões cerebrais orgânicas.

A ocorrência paroxística de todos os distúrbios crepusculares torna mais provável o estabelecimento da natureza epiléptica dessas condições. No entanto, devem ser diferenciados do turvamento da consciência de origem psicogênica e do sonambulismo neurótico. Neste último caso, a ocorrência de sonambulismo e fala durante o sono está geralmente associada ao estresse emocional anterior ao adormecimento; uma pessoa neste estado pode ser despertada e imediatamente desenvolve uma avaliação crítica da situação e fica acessível ao contato verbal, de quais memórias geralmente são retidas pela manhã.

Formas psicogênicas de estupefação (consciência afetivamente estreitada, crepúsculo histérico, estupefação de tipo dissociativo, psicoses dissociativas) podem se manifestar como estados de estupor ou agitação psicomotora aguda com confusão de fala, reações fugiformes, quadros de pseudodemência, puerilismo, regressão de personalidade (“selvageria”) , fantasia delirante. Podem ter curso agudo ou subagudo, mas estão sempre associados a uma situação traumática. Os fenômenos alucinatórios-delirantes que surgem nesses estados são sistematizados e possuem um enredo comum, geralmente oposto à situação real. O afeto não é tão intenso quanto demonstrativo, enfaticamente expressivo. As manifestações da psicose histérica (dissociativa) refletem as ideias ingênuas do paciente sobre o quadro de “insanidade”. Os modelos comportamentais podem ser bastante complexos, mas são sempre “psicologicamente compreensíveis” (K. Jaspers), ou seja, Por meio de suas ações, o paciente parece representar o tema de uma situação que lhe é intolerável e se esforça para “resolvê-la”.

Amentia é uma turvação profunda da consciência, cujos sinais definidores são: incoerência (incoerência dos processos associativos), confusão e comprometimento motor. A excitação motora é intensa, mas desfocada e caótica, limitada ao leito. Há uma desintegração de fórmulas motoras complexas, hipercinesia coreiforme e semelhante à atetose e sintomas de morfologia. O paciente faz movimentos rotacionais, se joga e corre na cama (yactation). Fenômenos catatônicos de curto prazo são possíveis. A fala espontânea do paciente consiste em palavras individuais de conteúdo cotidiano, sílabas, sons inarticulados, que ele pronuncia em voz alta, às vezes quase inaudível, ou em voz cantada; As perseveranças são notadas. Suas afirmações não são expressas em sentenças gramaticais e são incoerentes (incoerência de pensamento). O significado das palavras incoerentes corresponde ao estado emocional do paciente, que se caracteriza por extrema variabilidade: ora deprimido-ansioso, ora sentimentalmente entusiasmado, ora indiferente. Há um sentimento constante de confusão, perplexidade e desamparo. A capacidade do paciente de analisar e sintetizar está gravemente prejudicada; ele é incapaz de compreender a conexão entre objetos e fenômenos. O paciente, como uma pessoa com óculos quebrados, percebe a realidade circundante em fragmentos, os elementos individuais não formam um quadro completo. O paciente está desorientado em todas as formas. Além disso, esta não é uma orientação falsa, mas uma busca de orientação na ausência dela. A atenção é extremamente instável, é impossível atraí-la. O contato verbal não é produtivo, o paciente não compreende a fala abordada e não responde às perguntas feitas. A exaustão é expressa nitidamente. Delírios e alucinações são fragmentários e não determinam o comportamento dos pacientes. Periodicamente, a excitação motora da fala diminui e então predominam o afeto depressivo e a astenia, os pacientes permanecem desorientados. À noite, a amência pode dar lugar ao delírio.

A duração da amência é de várias semanas. Após a restauração da consciência, são observadas astenia prolongada grave e síndrome psicoorgânica. A amnésia após sair da estupefação afetiva é completa.

Um estado amental ocorre na esquizofrenia febril, síndrome maligna dos neurolépticos, mas mais frequentemente em condições somáticas graves (neuroinfecções, sepse, acidentes cerebrovasculares agudos, etc.) e indica o desenvolvimento desfavorável da doença subjacente.

Situação semelhante costuma ser observada quando vários fatores agravantes se combinam, por exemplo, quando uma infecção intercorrente (pneumonia, erisipela, gripe) se junta a uma doença somática astênica crônica ou ao desenvolvimento de sepse no pós-parto precoce. Neste último caso, o diagnóstico diferencial com a psicose pós-parto, como variante do início da esquizofrenia, é especialmente difícil. A ausência de dissociação entre fala e afeto incoerentes, episódios depressivos, instabilidade e variabilidade dos transtornos catatônicos e delírio noturno indicam a natureza exógena da síndrome de amência.

3. Diagnóstico e táticas médicas

Um distúrbio de consciência é uma reação inespecífica da psique à ação de um fator prejudicial de força excepcional. Portanto, todas as formas de comprometimento da consciência se desenvolvem em estreita ligação com distúrbios somáticos, muitas vezes ameaçando a vida do paciente, e mesmo a esquizofrenia não é exceção. Portanto, condições patológicas acompanhadas de clareza de consciência prejudicada ocorrem com mais frequência em pacientes em hospitais somáticos gerais do que em pacientes em hospitais psiquiátricos. A presença da síndrome de comprometimento da consciência no quadro clínico da doença é indicação de atendimento médico de emergência.

Como pode ser visto acima, várias síndromes de consciência turva não têm especificidade nosológica estrita. A verificação da síndrome da consciência turva é mais importante para determinar a gravidade do transtorno mental, ou seja, não tem tanto significado diagnóstico quanto prognóstico. De acordo com o grau de gravidade (profundidade), todas as síndromes turvas podem ser organizadas em uma determinada sequência: oneiroide - delírio - crepúsculo - amência (V. A. Zhmurov). Nesta série pode-se observar um aprofundamento da amnésia congrada, um empobrecimento das experiências subjetivas e um agravamento dos distúrbios comportamentais. Esta escala explica a existência de formas transitórias e mistas de distúrbios de consciência e permite avaliar a sua dinâmica. Assim, por exemplo, na estrutura da síndrome delirante podem-se observar manifestações rudimentares de oniroide na forma de onirismo, nos estágios iniciais; o quadro de delírio profissional, com psicose grave, aproxima-se da estupefação crepuscular; delirium delirium é uma condição com risco de vida que é clinicamente semelhante à amência. O ponto final da dinâmica de todas as síndromes de turvação é o seu desligamento e subsequente morte.

Ressalta-se que o impacto de diversos fatores patogênicos, principalmente se o paciente apresentar sinais de lesão cerebral orgânica, aumenta a probabilidade de desenvolver a síndrome de comprometimento da consciência, complicando seu curso e prognóstico. Assim, em crianças com disfunção cerebral mínima (DLM), o delirium infeccioso ocorre com mais frequência. Em pacientes idosos, os anticolinérgicos (amitriptilina), mesmo em doses terapêuticas moderadas, podem provocar delírio vascular. As formas patológicas de intoxicação alcoólica são mais comuns em pessoas que sofreram traumatismo cranioencefálico. Delirium delirium geralmente se desenvolve no contexto de uma doença somática, deficiência nutricional, consumo de substitutos do álcool, etc.

Para fazer o diagnóstico clínico e selecionar o perfil hospitalar para internação do paciente, é necessário coletar informações anamnésicas da forma mais completa possível (com auxílio de familiares ou outras pessoas) e realizar corretamente o exame clínico. Ao coletar informações anamnésicas, é necessário conhecer o estado do paciente que antecede o comprometimento da consciência (abstinência de álcool, comportamento inadequado, doença infecciosa ou outra doença somática, traumatismo cranioencefálico, uso de substâncias psicoativas ou outros medicamentos). A partir da história de vida do paciente, é necessário saber sobre a tendência ao abuso de álcool ou outras substâncias psicoativas, sobre a presença de doença somática crônica; sofreram lesões cerebrais traumáticas, neuroinfecções, acidentes cerebrovasculares, possibilidade de contato com venenos industriais e domésticos, foram submetidos a intervenções cirúrgicas sob anestesia (número e duração). São necessárias informações sobre a presença de episódios passados ​​de perda de consciência de qualquer origem, condições semelhantes às atuais e indicações de distúrbios paroxísticos. É útil conhecer possíveis casos de internação em hospitais psiquiátricos e outros, sua causa, duração.

Durante um exame objetivo, é necessário determinar a natureza e a gravidade dos distúrbios vegetativo-somáticos e neurológicos. Em estado mental, estabeleça a capacidade do paciente de se comunicar verbalmente, sua orientação no tempo, lugar, pessoas ao redor e sua própria personalidade. Para fazer isso, você pode fazer as seguintes perguntas: “Qual é o seu nome? Quantos anos você tem? Que dia da semana, mês, ano estamos agora? Onde você está? Que tipo de pessoas cercam você? Nesse caso, é necessário avaliar a correção das respostas, sua adequação às questões formuladas, estabilidade da atenção, capacidade de fazer julgamentos lógicos simples e identificar distúrbios específicos do pensamento. Muitas vezes, as respostas a essas perguntas também permitem esclarecer o conteúdo da experiência, a natureza do afeto e a correspondência das afirmações e do comportamento do paciente com elas. Após alguns minutos, é útil repetir o exame do estado mental para avaliar a capacidade de lembrar eventos atuais, a variabilidade do conteúdo das experiências dolorosas e a dinâmica da condição do paciente como um todo.

Os principais critérios diagnósticos para o pleno desenvolvimento das síndromes típicas de comprometimento da consciência são apresentados na Tabela nº 1.

A internação de pacientes com consciência turva em hospital psiquiátrico deve ser formalizada apenas de forma involuntária, de acordo com o art. 29 da Lei de Assistência Psiquiátrica.

Na assistência aos pacientes, a principal tarefa é aliviar a agitação psicomotora, a fim de prevenir acidentes e criar as condições necessárias para a realização da terapia patogenética. Para tanto, está indicado o uso de tranquilizantes benzodiazepínicos (diazepam, fenazepam), anticonvulsivantes (fenobarbital, carbamazepina), antipsicóticos (aminazina, droperidol, haloperidol) em dosagens adequadas.

Tabela 1.

No caso do uso de antipsicóticos, que devem ser evitados se possível, deve-se dar preferência a medicamentos com poderoso efeito antipsicótico (haloperidol), que, ao contrário dos medicamentos com efeito predominantemente sedativo (aminazina, tizercina), reduzem o limiar de prontidão convulsiva em menor grau e tem! menor impacto no estado vegetativo. O uso de medicamentos com efeito anticolinérgico pronunciado (azaleptina) deve ser excluído em estados de comprometimento da consciência de origem desconhecida. A utilização de medidas de contenção e contenção deve ser realizada em estrita conformidade com o art. 30 da Lei de Assistência Psiquiátrica. Deve-se levar em consideração que a utilização dessas medidas em relação a pacientes com consciência turva aumenta acentuadamente o medo e a agitação motora, que, em condições de mobilidade limitada, leva à autolesão e afeta negativamente o estado somato-vegetativo.

Somente a terapia adequada para a doença de base contribui para a redução rápida e completa dos distúrbios psicopatológicos.

4. Objetivos clínicos

Leia os problemas a seguir e determine que forma de comprometimento da consciência é descrita (síndrome).

Paciente J., estudante de escola técnica. Desde os 10 anos ele sofre de ataques epilépticos. Certa manhã, fui consultar um médico em um dispensário neuropsiquiátrico e desapareci. Apesar das buscas organizadas, o paciente não foi encontrado em lugar nenhum. Três dias depois, J. voltou para casa. Ele estava esfarrapado, com frio, sem casaco. Ele se comportou de maneira estranha: não disse uma palavra, não respondeu às perguntas e ficou olhando para o teto o tempo todo. Não dormi nada naquela noite. No dia seguinte ele começou a conversar e reconheceu seus parentes. Aos poucos o quadro melhorou e Z. disse o seguinte: “Lembro-me de como fui ao dispensário buscar remédios. Aí não me lembro de nada até sentir os trilhos do trem sob meus pés. Lembro que passei por algum estande , e ficava repetindo sobre mim mesmo: 10 quilômetros até Kazan, 10 quilômetros. Depois disso, não me lembro de mais nada. Recuperei o juízo em algum lugar perto de Kazan. Sentei-me à beira do rio sob a ponte e lavei minhas pernas, o que para por algum motivo estavam vermelhos e queimando. Eu tinha uma forte sensação de algo que tinha medo. Pensei: “Voltarei para casa em breve e contarei tudo aos meus pais. Mas, novamente, não me lembro de nada”. Conhecidos contaram aos pais que viram Zh. um dia depois de ele ter desaparecido de sua casa às margens de um lago na floresta, a cerca de 30 quilômetros da cidade. J. pareceu-lhes um tanto estranho e pensativo: em resposta às saudações de seus conhecidos, ele assentiu distraidamente e seguiu em frente.

Paciente S, 40 anos, operário fabril. Ela foi internada em um hospital psiquiátrico logo após o parto. Ela parece pálida, exausta, seus lábios estão secos e ressecados. O estado mental é extremamente mutável. Às vezes a paciente fica excitada, corre na cama, arranca a calcinha e faz poses apaixonadas. A expressão facial é ansiosa, confusa, a atenção está fixada em objetos aleatórios. A fala do paciente é incoerente; “Vocês tiraram meu bebê... É uma pena... Vocês pensam em morar com Vânia, mas precisam morar com Deus... Eu sou o diabo, não Deus... Vocês todos vão enlouquecer. .. Tenho inibição... Aminazina, e depois para a loja..." etc. A partir de alguns depoimentos fragmentários pode-se compreender que o paciente ouve vozes de familiares vindos de algum lugar abaixo, gritos e choros de crianças. Seu humor às vezes é profundamente deprimido, às vezes entusiasmado - eufórico. Ao mesmo tempo, ele fica facilmente amargurado e ameaça arrancar os olhos. O estado de excitação de repente dá lugar a uma profunda prostração. A paciente fica em silêncio, abaixa impotente a cabeça no travesseiro e olha em volta com melancolia e confusão. Nesse momento é possível entrar em contato com o paciente e obter respostas para dúvidas simples. Acontece que a paciente não sabe onde está, não consegue citar a data ou o mês atual, confunde a época do ano e não consegue dar quase nenhuma informação sobre ela e sua família. Durante uma breve conversa, ele rapidamente fica exausto e para de responder perguntas.

Paciente G., 39 anos, deficiente grupo II. Ingressa em hospital psiquiátrico pela 6ª vez; Os ataques da doença são parecidos, do tipo “clichê”. Na admissão no hospital, o contato é quase impossível. Ou ele está excitado, pulando, gritando, assobiando, ou vagando sem rumo pelo corredor com uma expressão de distanciamento, e às vezes ri sem motivo. Após 3 semanas, houve uma melhora significativa em seu estado, e o paciente falou sobre suas experiências da seguinte forma: “Eu entendi que estava no hospital, mas de alguma forma não dei importância a isso. em uma enchente, tudo se misturou na minha cabeça. Tudo em volta era estranho, fantástico: peguei as flores da janela como plantas marcianas, parecia que as pessoas tinham rostos azuis transparentes e se moviam devagar, suavemente - como se voassem pelo ar. Reconheci imediatamente minha médica, com quem estava sendo tratado pela terceira vez, mas ela também me parecia etérea, etérea, em vez de mãos ela tinha tentáculos, e senti seu toque frio. Deitei-me na cama - e imediatamente meus pensamentos são levados para longe. Imagino edifícios com colunas coríntias, e eu mesmo pareço estar caminhando por uma cidade de conto de fadas entre pessoas vestidas com roupas romanas antigas. As casas parecem vazias, desabitadas, monumentos são vistos por toda parte. Todos isso é como um sonho."

Paciente V., 37 anos, mecânico. Há três dias apareceu uma ansiedade e uma inquietação incompreensíveis, parecia que o quarto dele estava cheio de gente, algumas pessoas gritavam por trás da parede, ameaçando matar, chamando-o para “ir tomar um drink”. Não dormi à noite, vi um monstro com chifres e olhos brilhantes rastejando debaixo da cama, ratos cinzentos, meio cachorros, meio gatos, corriam pelo quarto, ouvi batidas na janela, gritos de socorro. Com extremo medo, ele saiu correndo de casa e correu para a delegacia, fugindo da “perseguição”. De lá ele foi levado para um hospital psiquiátrico. No departamento ele fica animado, principalmente à noite, correndo para portas e janelas. Durante uma conversa, é difícil concentrar a atenção no assunto da conversa, treme e olha em volta com ansiedade. De repente, ele começa a se livrar de algo, diz que está se livrando de insetos que rastejam sobre ele, vê “rostos fazendo caretas” na sua frente, aponta o dedo para eles, ri alto.

Respostas para problemas

Tarefa 1. Estado de consciência crepuscular.

A condição descrita no paciente Zh.é uma das variantes do distúrbio crepuscular da consciência - transe ambulatorial. As ações do paciente, aparentemente bastante ordenadas, vão essencialmente além do controle da consciência, tornando-se sem objetivo, sem sentido e automáticas. Sua atenção cobre apenas um estreito círculo de objetos aleatórios e impressões do mundo exterior.

Todo o resto passa pelo paciente ou é percebido por ele de forma vaga, fragmentada, “como no crepúsculo”. É daí que vem o nome desta síndrome. Ao mesmo tempo, todos os processos mentais são emocionalmente coloridos (uma sensação incompreensível de medo). O estado de consciência crepuscular ocorre de forma inesperada, repentina e geralmente dura de várias horas a vários dias. Ao longo de todo o período, ele apresenta amnésia total ou parcial - como foi observado no paciente descrito.

Tarefa 2. Síndrome Amentiva.

Esta síndrome é caracterizada por uma violação da capacidade de navegar no lugar, no tempo, na própria personalidade, excitação errática e incoerência de fala (incoerência). As experiências alucinatórias são igualmente fragmentárias e assistemáticas. No entanto, apesar da natureza caótica e fragmentada das experiências internas, das ações e da fala, elas estão constantemente saturadas de emoções que se substituem caleidoscopicamente. Tudo isso está presente no comportamento e nas experiências do paciente. Sua atenção é atraída passivamente por um momento por objetos aleatórios, mas a paciente não consegue conectá-los e, conseqüentemente, compreender a situação ao seu redor, ou compreender sua atitude em relação a ela. Os sintomas desenvolvem-se no contexto de grave fraqueza física e mental, astenia.

Tarefa 3. Síndrome onírica.

Digno de nota é a natureza aguda do ataque da doença, no auge do qual ocorre uma perturbação da consciência semelhante a um sonho com experiências fantásticas. O paciente G. tem pseudo-alujações visuais vívidas: ele “imagina” figurativamente cidades de contos de fadas, acontecimentos fantásticos e ele próprio participa deles. Observam-se ilusões pareidólicas: as flores parecem plantas marcianas, o médico tem tentáculos em vez de mãos. Essas experiências oníricas preenchem a consciência do paciente. Ao mesmo tempo, porém, a orientação no ambiente é preservada – o paciente entende que está no hospital e reconhece o médico. Portanto, tal oniroide é denominado orientado.

Tarefa 4. Delírio.

A descrição acima não revela muitos dos sinais que caracterizam a turvação da consciência e, em particular, nada é dito sobre a capacidade do paciente de navegar no lugar, no tempo ou na sua própria personalidade. Também não sabemos se o paciente posteriormente desenvolveu amnésia por tudo o que experimentou durante a doença. Mas ainda podemos dizer que o paciente apresenta turvação da consciência na forma de delírio. Isto é apoiado pelo abundante influxo de alucinações, principalmente visuais. A percepção de eventos reais é relegada a segundo plano por imagens alucinatórias vívidas. As alucinações são acompanhadas por delírios sensoriais de perseguição, medo e agitação psicomotora. O comportamento do paciente é inteiramente determinado por suas experiências alucinatórias-delirantes. Os eventos reais são percebidos e compreendidos pelo paciente de forma vaga e fragmentada. A intensificação das alucinações e agitação à noite também é característica.

5. Perguntas para controle de teste

Consciência prejudicada

Conceito geral de distúrbios de consciência

Sob consciência prejudicada entender distúrbios de consciência que levam à interrupção da reflexão adequada da realidade objetiva.

A patologia da consciência acompanha muitas doenças mentais e somáticas graves, mas em todos os casos se enquadra em cinco síndromes de comprometimento da consciência: estupor, delírio, oneiroide, estupefação crepuscular, amência. Somente a presença de todos esses sintomas indica turvação da consciência, uma vez que a presença de uma ou duas das condições acima é observada mesmo com uma consciência clara e tranquila.

Critérios para consciência escurecida

Seguindo K. Jaspers, os seguintes sintomas são considerados critérios para consciência escurecida:

o desorientação no tempo, lugar, situação;

o falta de uma percepção clara do ambiente;

o diferentes graus de pensamento incoerente;

o dificuldade em lembrar eventos atuais e fenômenos dolorosos subjetivos.

A desorientação é expressa em violação da orientação no tempo, no lugar e até na própria personalidade. Às vezes, os pacientes vivenciam a chamada orientação dupla, quando o paciente está simultaneamente em duas situações ou locais. Ele está convencido de que está em um hospital de Moscou e ao mesmo tempo em viagem de negócios a Sakhalin, que Ivan Ivanovich Ivanov é ao mesmo tempo uma “cobaia” que está testando a influência da poeira cósmica nos objetos biológicos de a Terra.

Desapego do mundo exterior manifesta-se numa percepção confusa e fragmentada da realidade, na perda da capacidade de analisar adequadamente a situação envolvente, a própria experiência e tirar conclusões claras e adequadas.

Transtorno de pensamento manifesta-se em incoerência, lentidão no ritmo do processo associativo, fraqueza de julgamento e aparecimento de delírio.

Comprometimento de memóriaé expresso em amnésia parcial ou completa durante todo o período de comprometimento da consciência.

Para determinar o estado de estupefação, é crucial estabelecer a totalidade de todos os sinais acima. A presença de um ou mais sinais não pode indicar turvação da consciência (V. A. Gilyarovsky, A. V. Snezhnevsky).

Tipos de distúrbios de consciência

Estado de consciência atordoado. Uma das síndromes mais comuns de comprometimento da consciência é a síndrome do atordoamento, que ocorre mais frequentemente em distúrbios agudos do sistema nervoso central, doenças infecciosas, envenenamento e lesões cerebrais traumáticas.

Sob esplêndido compreender o aumento do limiar de sensibilidade para todos os estímulos externos; nesse estado, a percepção e o processamento das informações são difíceis, os pacientes ficam indiferentes ao ambiente, geralmente imóveis. A consciência atordoada é caracterizada por um aumento acentuado no limiar de todos os estímulos externos e dificuldade em formar associações. Os pacientes respondem às perguntas como se estivessem “acordados”; o conteúdo complexo da pergunta não é compreendido.

De todo o fluxo de informações, apenas aqueles estímulos cuja força excede o limiar usual de percepção humana causam respostas. Como resultado disso, a maioria das impressões da realidade circundante são perdidas. Os pacientes, não reagindo à fala em volume normal, percebem apenas perguntas faladas em voz muito alta e persistente. As respostas são extremamente lacônicas e monossilábicas, embora corretas. Irritantes padrão como ruído moderado, cama molhada, comida fria ou muito quente não causam nenhuma reação, pois estão além do alcance da percepção. Há hipotimia, imobilidade, os pacientes não participam ativamente de nada e dão a impressão de estar cochilando ou dormindo.

Há lentidão nos movimentos, silêncio, indiferença ao meio ambiente e expressão facial indiferente nos pacientes. O cochilo ocorre com muita facilidade.

Há também uma violação da orientação no local e no tempo. A recepção também é significativamente afetada, o que pode levar à amnésia para muitos, e às vezes todos, eventos que ocorrem durante o atordoamento.

Ocorre com mais frequência em distúrbios agudos do sistema nervoso central, doenças infecciosas, envenenamento e lesões cerebrais traumáticas.

Existem três graus de atordoamento: obstrução, estupor e coma.

A obnubilação é um grau leve de atordoamento, neste estado há um tom de consciência flutuante - o paciente ou entende onde está, responde as perguntas corretamente ou fica desligado, confuso, olha para os outros com perplexidade e não entende a fala dirigida a ele. Podem ocorrer euforia repentina e alguma excitação, contrastando fortemente com a falta de vida e o distanciamento do paciente; o aparecimento de euforia indica agravamento do processo patológico por intoxicação, traumatismo cranioencefálico ou tumor cerebral e transição da obstrução para estupor.

O estupor se expressa em um estupor profundo, no qual é totalmente impossível entrar em contato com o paciente, ele não reage nem mesmo a irritantes fortes. Os pacientes dão a impressão de estar profundamente adormecidos; somente com estímulos auditivos transcendentais muito fortes conseguem abrir os olhos ou virar a cabeça, mas imediatamente mergulham de volta no abismo do estupor. No estupor, apenas um reflexo defensivo indiferenciado, fraco e de curto prazo é preservado (quando uma injeção é aplicada, o paciente retira a mão), bem como dor e sensibilidade tátil e reflexos pupilares.

O coma é o grau mais grave de atordoamento; é uma perda completa de consciência. A sensibilidade à dor desaparece, os reflexos pupilares não são evocados.

O aparecimento de graus variados de atordoamento geralmente está associado ao aumento da pressão intracraniana e à anoxemia do cérebro devido a tumores cerebrais, hemorragias; em alguns casos, o atordoamento está associado a intoxicações e doenças infecciosas.

Estado delirante de estupefação. Nesse estado, a orientação do ambiente também é perturbada, mas não consiste em um enfraquecimento, mas sim em um influxo de ideias vívidas, fragmentos de memórias continuamente emergentes. O que ocorre não é apenas desorientação, mas falsa orientação no tempo e no espaço.

No contexto de um estado delirante de consciência, surgem ilusões e alucinações às vezes transitórias e persistentes, ideias delirantes. Ao contrário dos pacientes em estado de atordoamento, os pacientes com delirium são falantes. À medida que o delírio aumenta, as decepções dos sentidos tornam-se semelhantes a um palco: as expressões faciais do paciente assemelham-se à reação de um espectador que observa os acontecimentos no palco. A expressão torna-se ansiosa ou alegre, as expressões faciais expressam medo ou curiosidade. Muitas vezes, em estado de delírio, os pacientes ficam agitados.

Os primeiros sinais de delírio incipiente são insônia, ansiedade difusa e flutuante, medo sem causa, ilusões pareidólicas e alucinações hipnagógicas. Via de regra, o estado delirante se intensifica à noite. O paciente ouve vozes que o ameaçam de esquartejamento, execução monstruosa e dolorosa, e vê seus perseguidores ou companheiros de bebida fora da janela ou dentro de casa. As alucinações tornam-se semelhantes a cenas e complexas. Em estado de delírio, o paciente geralmente se encontra no centro de acontecimentos negativos para ele, seu comportamento corresponde às alucinações que vivencia: ele se esconde quando é perseguido, dá desculpas quando repreendido ou repreendido e se defende quando atacado. A orientação no local e no tempo é fortemente perturbada. O paciente vive e age em seu mundo ilusório-alucinatório. Ele não percebe os acontecimentos do mundo real ou os trata como secundários, insignificantes. Após distúrbios perceptivos, formam-se delírios secundários de perseguição.

A intensidade dos transtornos alucinatórios, delirantes e afetivos (medos, ansiedade) e, consequentemente, a profundidade da estupefação variam em grau

gravidade e, de acordo com isso, muda o complexo comportamento defensivo dos pacientes. De manhã e durante o dia, todos os sintomas psicopatológicos do delírio enfraquecem e até diminuem. Os pacientes se acalmam e ficam disponíveis para contato produtivo. Porém, à noite, todos os sintomas se intensificam novamente e atingem o máximo à noite, quando os pacientes apresentam comportamento extremamente difícil e podem até ser socialmente perigosos. O delírio dura de várias horas a uma semana. Ao sair desse estado, o paciente não se lembra (amnesiza) de acontecimentos reais, mas lembra-se claramente de suas experiências alucinatórias-ilusórias. Às vezes, após o delírio, persiste um delírio residual (residual) de perseguição, quando o paciente fica convencido por vários dias de que os vizinhos do patamar queriam matá-lo.

O delírio termina com astenia somático-psíquica de relativamente curto prazo, durante a qual a “prontidão alucinatória” (sintoma positivo de Lipman) pode persistir. É assim que ocorre o delírio típico.

Os seguintes tipos de estupefação delirante são diferenciados:

o delírio típico (descrito acima);

o delírio abortivo (não desenvolvido);

o delírio ocupacional;

o murmurando (resmungando) delírio.

No abortivo delírio contra o pano de fundo de intensas experiências ilusórias-alucinatórias e uma interpretação delirante ou delirante do ambiente, todos os tipos de orientação são preservados. O delírio abortivo geralmente dura apenas algumas horas.

Profissional o delirium praticamente não difere do delirium típico, exceto que os pacientes supostamente estão no local de trabalho. A excitação motora, neste caso, se manifesta na forma de reprodução de movimentos profissionais habituais (por exemplo, um segurança “verifica” todos ao seu redor em busca de um passe para a fábrica, um torneiro “trabalha” em uma máquina, um cirurgião “opera, ” um policial “captura” terroristas, verifica as carteiras de motorista dos motoristas) etc.).

Mussitando o delirium é caracterizado por profunda confusão de consciência devido a doença somática grave. Com esse tipo de delírio, há excitação desordenada, caótica, limitada em um espaço pequeno, fala murmurada e incoerente, movimentos de agarrar sem sentido com as mãos (o paciente parece estar “tateando”, constantemente tocando a borda de um cobertor ou lençol, apertando e abrindo aleatoriamente os dedos). Às vezes, o delírio persistente termina em morte ou evolui para amência.

A síndrome delirante é mais frequentemente observada com intoxicação (álcool (delirium tremens ou “esquilo”) e drogas), psicoses infecciosas e vasculares, bem como com lesões no crânio e algumas outras lesões orgânicas do cérebro. Na prática cirúrgica, após grandes operações abdominais, em 3% dos casos, desenvolve-se uma versão típica de delírio com desorientação grave: o paciente pode “confundir” a porta do quarto com a janela e tentar “sair pela janela”. Nesse caso, é necessária uma desintoxicação intensiva e a verificação do sintoma Lipman ao longo do tempo. O sintoma de Lipman é expresso em uma leve pressão nos globos oculares com sugestão imperativa simultânea ao paciente de quaisquer imagens visuais contra o fundo dos olhos fechados; se o paciente viu a imagem que lhe foi sugerida, significa que o sintoma de Lipman é positivo e indica alto nível de intoxicação, portanto, à noite pode-se esperar o desenvolvimento de delírio.

Estado onírico de confusão, descrito pela primeira vez por W. Mayer-Gross, é caracterizado por uma mistura bizarra de reflexão do mundo real e ideias sensoriais vívidas de natureza fantástica emergindo abundantemente na mente. Os pacientes viajam interplanetáriamente e se encontram entre os “habitantes de Marte”. Muitas vezes encontramos fantasia com um caráter enorme: os pacientes estão presentes “na morte de uma cidade”, eles veem “prédios desabando”, “o metrô está desabando”, “o globo está se partindo”, “desmanchando-se e flutuando em pedaços No espaço".

Às vezes o paciente pode parar de fantasiar, mas sem que ele saiba, fantasias desse tipo voltam a surgir em sua consciência, na qual toda experiência anterior, tudo que ele leu, ouviu, viu, emerge, formando-se de uma nova forma.

Ao mesmo tempo, o paciente pode alegar que está em uma clínica psiquiátrica, que um médico está conversando com ele. A coexistência do real e do fantástico é revelada. K. Jaspers, descrevendo tal estado de consciência, disse que os eventos individuais de uma situação real são obscurecidos por fragmentos fantásticos, que a consciência onírica é caracterizada por profundos distúrbios de autoconsciência, os pacientes não apenas ficam desorientados, mas têm um fantástico interpretação do ambiente.

Se durante o delírio são reproduzidos alguns elementos de fragmentos individuais de eventos reais, então os pacientes oniroides não se lembram de nada do que aconteceu em uma situação real; às vezes eles se lembram apenas do conteúdo de seus sonhos.

A turvação onírica da consciência (oneiroide, onírica, onírica, perturbação da consciência) se assemelha a um sonho acordado - esta é uma turvação da consciência com um influxo de ideias fantásticas que ocorrem involuntariamente. As experiências imaginativas dos pacientes sempre têm uma projeção interna, ou seja, ao contrário do delírio, no oniroide há predomínio de fenômenos pseudoalucinatórios, inusitadamente coloridos e inusitados. O ambiente é percebido como especialmente arranjado, para o paciente é realizada uma “performance” com manequins (delírio de encenação, delírio de duplo). Há desorientação de lugar e tempo e dupla orientação na própria personalidade, o paciente entende que está em um hospital, mas ao mesmo tempo é o comandante de uma nave espacial que corre para outras galáxias, e os pacientes e a equipe médica ao seu redor são vistos como colegas astronautas e representantes de outras civilizações que se encontram na nave. O comportamento de um paciente em estado onírico contrasta fortemente com seus fantásticos sintomas pseudo-alucinatórios-delirantes - ele geralmente fica deitado imóvel na cama, com os olhos fechados, às vezes faz movimentos “suaves” com as mãos, observando suas aventuras fantásticas como se for do lado de fora. Ao mesmo tempo, a percepção do tempo e da própria idade do paciente é perturbada - parece-lhe que está em voo há vários anos-luz, durante os quais morreu várias vezes e renasceu através da clonagem, o seu último “eu ”já tem várias centenas de anos. Às vezes o paciente não se deita, mas vagueia pensativo pelo setor com um “sorriso encantado”, todo voltado para dentro. Ao mesmo tempo, às vezes ele pode, em resposta a questionamentos bastante persistentes, relatar algumas de suas experiências fantásticas.

No auge do oniroide, sintomas catatônicos únicos podem aparecer na forma de, por exemplo, catalepsia ou subestupor. Deve-se enfatizar especialmente que o tema das experiências durante o oniroide é extraído da própria experiência, da leitura de livros da série de ficção científica, da visualização de filmes de conteúdo relevante (provavelmente por isso o enredo das experiências oniroides é diferente para cada pessoa).

Ao sair do oniroide, o paciente retém na memória suas experiências fantásticas, mas tem amnésia para os acontecimentos reais que ocorreram em sua vida durante esse doloroso ataque. O delírio residual pode persistir por vários dias.

A duração do oniroide é limitada a várias semanas ou dias. Na maioria das vezes, essa patologia é observada na esquizofrenia (catatonia onírica), mas às vezes é descrita em lesões cerebrais orgânicas e intoxicações.

Façamos uma observação clínica.

O paciente E., 39 anos, geólogo de formação, foi atendido em um hospital psiquiátrico na primavera de 1996, permaneceu cinco dias em estado onírico, ao sair do qual relatou ser o comandante de um voo espacial para Marte e ao mesmo tempo atuou como geólogo. No regresso, escreveu dois relatórios sobre esta expedição, um dos quais é apresentado aqui sem quaisquer alterações.

Aterrissando em Marte.

Apêndice ao relatório do voo Terra-Marte-Terra do comandante da espaçonave Argo-3.

Além do relatório resumido datado de 11 de agosto de 2000, informo ao Conselho Intercosmos e à Academia de Ciências da URSS: de acordo com o programa de voo, a espaçonave Argo-3 pousou em Marte durante o período correspondente ao tempo de derretimento máximo de as calotas polares de Marte, ou seja, e. numa época em que existem no planeta as condições mais favoráveis ​​​​para o desenvolvimento da flora marciana.

O local de pouso foi escolhido em um ponto com coordenadas correspondentes em latitude e longitude marcianas, semelhantes às coordenadas da cidade de Sochi, na parte plana de Marte. A primeira coisa que vimos quando pousamos na superfície de Marte foi uma vasta planície ligeiramente montanhosa coberta com areia grossa, até mesmo cascalho com grãos de até 1,5-2,0 mm. A composição do cascalho é oligomítica (homogênea), siliciosa-terrosa, de cor marrom-avermelhada com freqüentes inclusões de mica (flagopita) de tonalidade dourada clara. Riachos e rios de tamanhos variados são visíveis em toda a área de observação da superfície de Marte. A composição da água dos riachos é exclusivamente doce, até ultrafresca. Ao coletar água para análise, vimos criaturas flutuando na água, que de repente saltaram da água e voaram ao nosso redor. Esses peixes-pássaros tinham asas membranosas dobráveis ​​​​de tonalidade vermelha em vez de nadadeiras. Eles nos atacaram, tentaram nos morder, tivemos que combatê-los com tudo o que tínhamos nas mãos. (O paciente, que estava em oniroide, de fato estava constantemente afastando alguma coisa.) Os dentes desses peixes-pássaros pareciam dentes de piranhas. Após uma série de ataques malsucedidos, eles mergulharam na água e depois de um tempo, como se tivessem ganhado forças, retomaram o ataque. Isso continuou até que toda a equipe vestisse seus trajes espaciais, após o que, como se fosse uma deixa, os ataques pararam e apenas dois observadores permaneceram no ar. Todos os outros nativos voltaram para a água. Periodicamente, um novo par de pássaros-peixes saía da água e ocorria uma troca de guarda, mas fomos monitorados durante toda a nossa estadia em Marte. Uma tentativa de capturar pelo menos uma dessas criaturas não teve sucesso. Foram coletadas amostras de vegetação local - ukhoros (como cactos terrestres) e arbustos coníferos (como pinheiro ou abeto de Amur), todos de cor púrpura acastanhada. Numerosas espécies de bactérias e vírus que não possuem análogos diretos em condições terrestres também foram observadas.

12/08/2000 Comandante do Argo-3 fulano de tal.

Estado crepuscular de estupefação. Esta síndrome é caracterizada por início súbito, curta duração e cessação igualmente repentina, por isso é chamada de transistor, ou seja, transitório.

A estupefação crepuscular é observada com danos cerebrais orgânicos, epilepsia, intoxicação patológica e algumas outras doenças.

Um ataque de estado de consciência crepuscular termina de forma crítica, muitas vezes seguido por um sono profundo. Uma característica do estado de consciência crepuscular é a amnésia subsequente. As memórias do período de estupefação estão completamente ausentes. Durante o estado de consciência crepuscular, os pacientes mantêm a capacidade de realizar ações habituais e automáticas. Por exemplo, se uma faca entra no campo de visão de tal paciente, o paciente começa a realizar a ação usual com ela - cortar, independentemente do que estiver à sua frente - pão, papel ou uma mão humana. Freqüentemente, em um estado de consciência crepuscular, são observadas ideias delirantes e alucinações. Sob a influência do delírio e do afeto intenso, os pacientes podem cometer atos perigosos.

Turvação da consciência alucinatória-paronídea. Esta síndrome é caracterizada por um início súbito, a presença de um afeto intenso e pronunciado de raiva e raiva sem causa, sintomas ilusórios-alucinatórios, delírios secundários de perseguição e relacionamento, desorientação no lugar e no tempo. Assim como no crepúsculo uma pessoa vê relativamente bem apenas um pequeno espaço à sua frente, um paciente na estupefação crepuscular percebe um espaço aparentemente limitado à sua frente, mas exclusivamente nas cores preto e vermelho (por exemplo, um trem preto pendurado com cadáveres, dos quais jorra sangue vermelho e fumegante). Fora deste espaço, o mundo não existe para o paciente e não é percebido de forma absoluta. Mas mesmo dentro do espaço, a percepção do paciente é ilusória e alucinatória, alimentada por extrema raiva e agressão. Portanto, o paciente imagina um transeunte aleatório que “entrou” nesse espaço como um agressor com uma faca, com a intenção de matá-lo. O paciente, furioso, ataca um transeunte em legítima defesa e mata brutalmente, infligindo diversas facadas. Porém, como a percepção do paciente permanece ilusória e alucinatória, ele vê como um transeunte, segurando a ferida com a mão toda vermelha de sangue, se levanta novamente e caminha em sua direção. No final, o paciente desmembra o transeunte em pedaços, mas vê como a carne ensanguentada se transforma em um só pedaço e o transeunte revivido pisa novamente no paciente. Quando esta síndrome se desenvolve repentinamente, especialmente à noite, parentes próximos aparecem com mais frequência no campo de visão do paciente, e são eles que se tornam sua primeira vítima.

Dura, via de regra, vários minutos ou horas, terminando em sono patológico. As memórias da experiência são completamente amnésicas. Somente em casos raros, nos primeiros segundos após a cessação da estupefação crepuscular, o paciente pode se lembrar dos momentos mais vívidos da psicose que sofreu.

Automatismo ambulatorial- esta é uma estupefação crepuscular ordenada, sem delírios, alucinações e raiva. Um paciente com patologia semelhante sai repentinamente de casa, pega o primeiro ônibus que encontra e vai para algum lugar. Normalmente ele concentra sua atenção em uma das pessoas e copia automaticamente suas ações e ações. Depois de algum tempo, o paciente recupera o juízo, descobre que está em um lugar completamente desconhecido e não entende como chegou aqui. Pacientes com automatismo ambulatorial geralmente se comportam de maneira totalmente ordenada e não chamam a atenção. Após a limpeza da consciência, as memórias da violação sofrida não são retidas. Geralmente dura alguns minutos, mas também foi descrito um estado de automatismo ambulatorial de longa duração. Assim, um paciente em estado de automatismo ambulatorial navegou da Inglaterra para a Índia por um mês e meio em um navio, e durante todo esse tempo sua consciência ficou perturbada. Uma das pacientes observadas em estado semelhante viajou com uma criança de Vladivostok a Moscou por oito dias e ninguém suspeitou de nada, portanto, seu comportamento no caminho foi adequado.

Sonambulismo (sonambulismo)- este é um estreitamento noturno da consciência, frequentemente observado em crianças com consequências de danos cerebrais orgânicos como parte de disfunção cerebral mínima. Clinicamente, expressa-se no fato de o paciente, sonolento, sair da cama e, de olhos fechados, perambular pelo apartamento, sem esbarrar em nada, sair para a varanda, sem sentir medo, e com destreza extraordinária pode caminhar ao longo da borda do telhado de um prédio de 20 andares. A ausência de medo é explicada por uma estreita faixa de consciência imperturbável e uma absoluta não percepção de todo o resto (ou seja, exceto os beirais do telhado, eles não percebem mais nada, inclusive o abismo à esquerda ou à direita). Na manhã seguinte, o paciente não se lembra de nada sobre sua perambulação noturna. Os pacientes nunca devem ser acordados enquanto vagam, pois se se virem em um ambiente incomum (por exemplo, em um telhado), podem ficar assustados e cair. O sonambulismo é sempre consequência de danos cerebrais orgânicos.

Fuga- esta é uma versão de curto prazo do automatismo ambulatorial, um impulso incontrolável de fuga, que surge no contexto da estupefação crepuscular. A fuga dura vários segundos ou minutos e termina tão repentinamente quanto começa. O paciente sempre tem amnésia por suas ações e ações durante uma fuga. Na maioria das vezes, esse distúrbio é observado na epilepsia e em lesões cerebrais orgânicas.

Deve-se notar que a síndrome de estupefação crepuscular também pode ser observada em distúrbios funcionais na forma de estupefação crepuscular histérica. Sempre se desenvolve após situações estressantes de forma bastante aguda e não dura muito. Nesse estado patológico, o paciente “corrige” inconscientemente a situação traumática na direção que precisa (por exemplo, uma mãe vê seu filho morto vivo e bem, fala com ele, embala-o). Ao mesmo tempo, elementos de teatralidade se manifestam claramente: os pacientes rasgam a camisa no peito, jogam dramaticamente a cabeça para trás, “cortam de dor”, caem e rolam no chão ou no chão. Sua consciência não está desligada, mas um tanto estreitada, de modo que os pacientes percebem e posteriormente se lembram de todas as conversas dos outros sobre sua condição.

Um tipo de estado de consciência crepuscular é a pseudodemência. Pode ocorrer com alterações destrutivas graves no sistema nervoso central e em estados reativos e é caracterizada por distúrbios de julgamento de início agudo, distúrbios intelectuais e mnésticos. Os pacientes esquecem os nomes dos objetos, ficam desorientados e têm dificuldade em perceber estímulos externos. A formação de novas conexões é difícil, às vezes podem ser notados enganos ilusórios de percepção, alucinações instáveis ​​​​com inquietação motora.

Os pacientes são apáticos, complacentes, as manifestações emocionais são escassas e indiferenciadas. O comportamento muitas vezes se assemelha ao de uma criança. Assim, um paciente alfabetizado, ao ser questionado sobre quantos dedos tem, tira as meias para contá-los.

Amência(estupefação amentiva) - um grau profundo de comprometimento da consciência, caracterizado pela incoerência de todos os tipos de atividade mental. Há profunda desorientação de tempo, lugar e identidade pessoal, os pacientes ficam ansiosos, confusos, não conseguem entender o que está acontecendo ao seu redor, não sabem seu nome, endereço, sua idade, não se reconhecem no espelho, apresentam agitação na fala. Os arredores são percebidos fragmentariamente. As alucinações são desprovidas de qualquer tema específico, são incoerentes e episódicas. Pode haver ideias delirantes incoerentes e fragmentárias. As emoções são inadequadas, inconsistentes e muitas vezes mudam de polaridade. Há agitação motora em espaço limitado (dentro do leito). A duração da estupefação amentiva varia de vários dias a várias semanas. Após a recuperação da amência, os pacientes esquecem completamente suas experiências durante esse período.

A amência é mais frequentemente observada em psicoses infecciosas, somáticas e de intoxicação, mas também pode ser observada na esquizofrenia e nas psicoses orgânicas.

Os distúrbios da consciência estão entre os problemas menos desenvolvidos. Apesar de todos os livros de psiquiatria descreverem várias formas de perturbação da consciência, a definição deste conceito encontra dificuldades. Isto acontece porque o conceito de consciência em psiquiatria não se baseia numa interpretação filosófica e psicológica.

A consciência pode ser considerada em diferentes aspectos. Em filosofia, tem um significado amplo, sendo utilizado no sentido de contrastar o ideal com o material (como secundário ao primário), do ponto de vista da origem (uma propriedade da matéria altamente organizada), do ponto de vista da reflexão (como refletindo o mundo objetivo).

Num sentido mais restrito, a consciência é um reflexo humano da existência, um reflexo em formas socialmente desenvolvidas do ideal. O marxismo associa o surgimento da consciência humana ao surgimento do trabalho no processo de transformação do macaco em homem. O impacto na natureza no decorrer da atividade coletiva de trabalho deu origem a uma consciência das propriedades e conexões naturais dos fenômenos, que se consolidou na linguagem formada no processo de comunicação. No trabalho e na comunicação real surgiu a autoconsciência - consciência da própria relação com o ambiente natural e social, compreensão do seu lugar no sistema de relações sociais. A especificidade do reflexo humano da existência é que “a consciência humana não apenas reflete o mundo objetivo, mas também o cria” [1, 29, 194].

Ao resolver o problema da consciência na psicologia, os cientistas soviéticos partem das disposições da filosofia marxista-leninista. A consciência é considerada a função mais elevada do cérebro associada à fala, refletindo a realidade de forma generalizada e regulando propositalmente a atividade humana.

S. L. Rubinstein prestou muita atenção ao problema da consciência em psicologia [159; 160]. Dizendo que a consciência é o processo de conscientização do sujeito sobre a existência objetiva da realidade, ele enfatizou que a consciência é o conhecimento de como um objeto se opõe ao sujeito cognoscente. O problema da conexão entre consciência e atividade também recebe atenção nas obras de A. N. Leontyev. Ele aponta diretamente que a consciência pode ser entendida “como um produto subjetivo, como uma forma transformada de manifestação daquelas relações de natureza social, que são realizadas pela atividade humana no mundo objetivo... Não é a imagem que está impresso no produto, mas precisamente a atividade – o conteúdo objetivo que objetivamente carrega dentro de si” [113, 130].

A consciência inclui não apenas o conhecimento sobre o mundo que nos rodeia, mas também o conhecimento sobre si mesmo - sobre as próprias propriedades individuais e pessoais (este último pressupõe a consciência de si mesmo no sistema de relações sociais). Em contraste com o uso tradicional do conceito de “autoconsciência”, A. N. Leontyev propõe usar este termo no sentido de consciência das próprias qualidades pessoais. Ele diz que a autoconsciência, a consciência do “eu” de alguém, é consciência no sistema de relações sociais e não representa mais nada.

O problema da autoconsciência é dado por muitas pesquisas (S. L. Rubinshtein, B. G. Ananyev, L. I. Bozhovich, etc.), análise de seu aspecto metodológico (I. I. Chesnokova, E. V. Shorokhova), a conexão da autoconsciência com o conhecimento de outras pessoas ( A. A. Bodalev, I. S. Kon, V. V. Stolin, etc.). Uma quantidade extremamente grande de pesquisas foi dedicada ao problema da autoconsciência, a “imagem do eu” nas obras de autores neofreudianos estrangeiros e representantes da psicologia humanista (K. Rogers, A. Maslow). A literatura sobre o problema da autoconsciência e do inconsciente também é rica (F.V. Bassin, A.E. Sherozia). Vários trabalhos são dedicados ao problema da autorregulação e da autoconsciência (I. Kon, B.V. Zeigarnik, L. Festinger). Começando com James, também são destacados problemas específicos como a relação entre a autoconsciência e a imagem física de si mesmo (I. I. Chesnokova, A. A. Bodalev, M. A. Kareva, etc.).

Não é possível neste livro nos determos em todos os aspectos da consciência. Gostaria apenas de lembrar que 1) na psicologia esse problema se desenvolve a partir de diferentes posições e aspectos, tanto teóricos quanto fenomenologicamente: 2) que por mais diferentes que sejam as formas de estudar a consciência, todos os psicólogos domésticos procedem na resolução até mesmo de seus problemas particulares da filosofia marxista-leninista a posição de que a consciência reflete o mundo objetivo existente fora de nós, que tem a propriedade não apenas de refleti-lo, mas também de criá-lo.

O conceito de consciência em psiquiatria não coincide com o seu conteúdo filosófico e psicológico. Está bastante "funcionando". O importante psiquiatra moderno AV Snezhnevsky diz que “se abordarmos a consciência em um sentido filosófico, então naturalmente devemos dizer que com qualquer doença mental, a forma mais elevada de reflexão do mundo em nosso cérebro é interrompida” [173, 99-100]. Portanto, os médicos usam o termo convencional distúrbio da consciência, significando formas especiais de seu distúrbio.

S. L. Rubinstein também concorda com esta posição, falando sobre a conveniência de “separar” os transtornos mentais dos transtornos de consciência, como tendo características específicas.

O conceito de consciência, que A. V. Snezhnevsky define como “condicional”, baseia-se nas opiniões do psiquiatra alemão K. Jaspers, que vê a consciência como o pano de fundo contra o qual ocorre uma mudança em vários fenômenos mentais. Conseqüentemente, na doença mental, a consciência pode ser prejudicada independentemente de outras formas de atividade mental e vice-versa. Assim, nas histórias médicas pode-se encontrar expressões de que o paciente apresenta delírio com consciência clara, pensamento prejudicado no contexto de consciência clara, etc. Sinais metafóricos de “claridade” e “estupidez” da consciência, introduzidos por K. Jaspers, tornaram-se definidores das características da consciência nos livros de psiquiatria até hoje. Seguindo K. Jaspers, os seguintes são considerados critérios para consciência escurecida:

1. desorientação no tempo, lugar, situação;
2. falta de uma percepção clara do meio ambiente:
3. diferentes graus de pensamento incoerente;
4. dificuldade em lembrar eventos atuais e fenômenos dolorosos subjetivos.

Para determinar o estado de consciência obscurecida, é crucial estabelecer a totalidade de todos os sinais acima. A presença de um ou mais sinais não pode indicar confusão [55, 173].

Na psiquiatria, distinguem-se diferentes formas de distúrbios da consciência.*

* Embora geralmente não utilizemos o aparato conceitual da psiquiatria, para algumas seções (em particular, consciência) ele deveria ser coberto.

Estado de consciência atordoado. Uma das síndromes mais comuns de comprometimento da consciência é a síndrome do atordoamento, que ocorre mais frequentemente em distúrbios agudos do sistema nervoso central, doenças infecciosas, envenenamento e lesões cerebrais traumáticas.

Um estado de consciência atordoado é caracterizado por um aumento acentuado no limiar para todos os estímulos externos e dificuldade em formar associações. Os pacientes respondem às perguntas como se estivessem “acordados”; o conteúdo complexo da pergunta não é compreendido. Há lentidão nos movimentos, silêncio e indiferença ao meio ambiente. As expressões faciais dos pacientes são indiferentes. O cochilo ocorre com muita facilidade. A orientação para o ambiente está incompleta ou ausente. O estado de inconsciência dura de minutos a várias horas.

Confusão delirante. Este estado é muito diferente de ficar atordoado. A orientação no ambiente também é perturbada, mas não consiste num enfraquecimento, mas sim num influxo de ideias vívidas e fragmentos de memórias continuamente emergentes. O que ocorre não é apenas desorientação, mas falsa orientação no tempo e no espaço.

No contexto de um estado de consciência delirante, surgem ilusões e alucinações às vezes transitórias, às vezes mais persistentes, ideias delirantes. Ao contrário dos pacientes em estado de atordoamento, os pacientes com delirium são falantes. À medida que o delírio aumenta, os enganos dos sentidos tornam-se semelhantes a um palco: as expressões faciais lembram um espectador observando a cena. A expressão facial torna-se ansiosa ou alegre, as expressões faciais expressam medo ou curiosidade. Muitas vezes, em estado de delírio, os pacientes ficam agitados. Via de regra, o estado delirante se intensifica à noite. Um estado delirante é observado principalmente em pacientes com lesões cerebrais orgânicas após lesões ou infecções.

Estado de consciência onírico (sonho)(descrito pela primeira vez por Mayer-Gross) é caracterizado por uma mistura bizarra de reflexos do mundo real e ideias sensoriais vívidas de natureza fantástica emergindo abundantemente na mente. Os pacientes “cometem” viagens interplanetárias e “se encontram entre os habitantes de Marte”. Muitas vezes encontramos fantasia com um caráter enorme: os pacientes estão presentes “na morte de uma cidade”, eles veem “edifícios desmoronando”, “o metrô está desabando”, “o globo está se partindo”, “desmanchando-se e flutuando em pedaços”. no espaço sideral” [173, 111].

Às vezes, a fantasia do paciente cessa, mas então, despercebidas por ele, fantasias desse tipo começam a surgir novamente em sua consciência, nas quais toda a sua experiência anterior, tudo o que ele leu, ouviu e viu, emerge, formando-se de uma nova maneira.

Ao mesmo tempo, o paciente pode alegar que está em uma clínica psiquiátrica, que um médico está conversando com ele. A coexistência do real e do fantástico é revelada. K. Jaspers, descrevendo tal estado de consciência, disse que os eventos individuais de uma situação real são obscurecidos por fragmentos fantásticos, que a consciência onírica é caracterizada por uma profunda desordem de autoconsciência. Os pacientes não ficam apenas desorientados, mas também têm uma interpretação fantástica do que os rodeia.

Se durante o delírio são reproduzidos certos elementos, fragmentos individuais de eventos reais, então com os pacientes oniroides não se lembram de nada do que aconteceu em uma situação real, às vezes apenas se lembram do conteúdo de seus sonhos.

Estado de consciência crepuscular. Esta síndrome é caracterizada por início súbito, curta duração e cessação igualmente repentina, por isso é chamada de transistor, ou seja, transitório.

Um ataque do estado crepuscular geralmente termina de forma crítica. seguido de sono profundo. Uma característica do estado de consciência crepuscular é a amnésia subsequente. As memórias do período de estupefação estão completamente ausentes. Durante o estado crepuscular, os pacientes mantêm a capacidade de realizar ações habituais e automáticas. Por exemplo, se uma faca entrar no campo de visão de tal paciente, o paciente começa a realizar a ação usual com ela - cortar, independentemente de haver pão, papel ou uma mão humana à sua frente. Freqüentemente, em um estado de consciência crepuscular, ocorrem delírios e alucinações. Sob a influência do delírio e do afeto intenso, os pacientes podem cometer atos perigosos.

O estado de consciência crepuscular, ocorrendo sem delírios, alucinações e mudanças nas emoções, é chamado de “automatismo ambulatorial” (perambulação involuntária). Os pacientes que sofrem deste distúrbio, tendo saído de casa com um propósito específico, de repente e de forma incompreensível encontram-se no outro extremo da cidade. Durante essa jornada inconsciente, eles atravessam ruas mecanicamente, andam de transporte público e dão a impressão de estarem perdidos em pensamentos.

O estado de consciência crepuscular às vezes dura um tempo extremamente curto e é chamado de ausência (ausência - francês).

Pseudo-demência. Um tipo de estado de consciência crepuscular é a pseudodemência. Pode ocorrer durante alterações destrutivas graves no sistema nervoso central e durante estados reativos e é caracterizada por distúrbios agudos de julgamento, distúrbios intelectuais e mnésticos. Os pacientes esquecem os nomes dos objetos, ficam desorientados e têm dificuldade em perceber estímulos externos. A formação de novas conexões é difícil, às vezes podem ser notados enganos ilusórios de percepção, alucinações instáveis ​​​​com inquietação motora.

Os pacientes são apáticos, complacentes, as manifestações emocionais são escassas e indiferenciadas. O comportamento muitas vezes se assemelha a deliberadamente infantil. Assim, um paciente adulto, ao ser questionado sobre quantos dedos tem, tira as meias para contá-los.

Nós nos concentramos apenas em algumas formas de comprometimento da consciência. Na verdade, suas manifestações na clínica são muito mais diversas, mas foi importante para nós familiarizarmos o leitor com os conceitos pelos quais os distúrbios da consciência são interpretados e descritos na clínica.

Juntamente com. Com várias formas de perturbação da consciência como reflexo da realidade circundante, uma forma única de perturbação da autocognição é encontrada na clínica - a despersonalização.

Despersonalização. É caracterizada por um sentimento de alienação dos próprios pensamentos, afetos, ações, do próprio “eu”, que são percebidos como se fossem de fora. Uma manifestação frequente de despersonalização é uma violação do “esquema corporal” - uma violação do reflexo na consciência das qualidades básicas e formas de funcionamento do próprio corpo. suas partes e órgãos individuais. Distúrbios semelhantes, chamados de “dismorfofobia”, podem ocorrer em várias doenças - epilepsia, esquizofrenia, após lesão cerebral traumática, etc.

A síndrome da dismorfofobia foi descrita detalhadamente por muitos psiquiatras, começando pelos trabalhos do psiquiatra italiano Morseli (Morseli, 1836-1894). Pacientes com essa síndrome acreditam que têm “nariz feio, orelhas salientes e cheiram mal”. Os pacientes se esforçam para tomar medidas para eliminar o “defeito interferente”, insistem na intervenção cirúrgica, ficam horas diante do espelho (sintoma do espelho) e se olham constantemente.

Esta síndrome é descrita detalhadamente nas obras de MV Korkina, que escreve que esta síndrome pode ser considerada como uma tríade que consiste em: a) a ideia de uma deficiência física com um desejo ativo de se livrar dela: b) a ideia de relacionamento ec) mau humor.

O desejo expresso, obsessivo ou delirante dos pacientes de corrigir um defeito imaginário deu ao autor motivos para falar em dismorfomania. Não se trata da discrepância entre a reflexão significativa da ideia ideal da aparência externa do “eu” e do presente, mas da rejeição de si mesmo, ou seja, sobre rejeição inconsciente.

Na psicologia, o problema da “autoimagem” foi considerado no quadro do problema da autoconsciência, a partir de W. Wundt e A. Pfender, que identificaram o conceito de “eu” e o conceito de “sujeito”. Num aspecto diferente, este problema é colocado por W. James (1911), que distinguiu entre o “eu” empírico (o mundo mental do sujeito, que é complementado pela auto-estima) e o “eu” puro (um pensamento pessoa). O problema da “autoimagem” foi objeto de análise de várias escolas psicológicas do freudismo e do neofreudianismo, da compreensão, da psicologia humanista, etc.

Na psicologia russa, esse problema já aparece em L. Groth e I. M. Sechenov, que vincularam o problema do “eu” a “sentimentos calorosos” e interorcepções. Foi demonstrada a dependência da imagem física do “eu” em muitos aspectos, principalmente na autoestima e na avaliação dos outros (I. S. Kon, A. A. Bodalev, S. L. Rubinstein, etc.). S. L. Rubinstein apontou diretamente que o problema de estudar a personalidade “termina com a revelação da autoconsciência do indivíduo” [158, 676-677]. Vários trabalhos são dedicados à mudança da “imagem de si” em pacientes com doenças mentais (R. Federi, S. Fischer, etc.). Muitos estudos têm sido dedicados ao estudo dos distúrbios do “I” em pacientes com esquizofrenia (Vekovich, Sommer).

O trabalho de B.V. Nichiporov, dedicado a esse problema, mostra que a síndrome da dismorfofobia está associada à baixa autoestima. Esses pacientes evitam a sociedade, isolam-se e muitas vezes vivenciam sua feiúra imaginária com tanta força que podem causar tentativas de suicídio. Além disso, sua autoestima se baseia não no conteúdo da ideia da imagem ideal do “eu” externo, mas na rejeição do seu “eu” físico.

Encontramos a resposta mais geral à questão sobre a natureza deste fenômeno em I.M. Sechenov, que enfatizou o papel das sensações musculares na implementação dos movimentos corporais e atos de percepção, apontou a existência de sentimentos “escuros” e indiferenciados que emanam de os órgãos internos, criando um “revestimento sensual” do nosso “eu” e servindo de base para a autoconsciência.

As sensações interoceptivas “obscuras”, devido à sua constância e monotonia, bem como a inibição indutiva devido à direção externa da atividade do sujeito, geralmente não são reconhecidas, mas são um pano de fundo necessário para o fluxo normal de toda atividade mental. A partir dessas sensações, a criança, em processo de desenvolvimento, aprende a se distinguir do mundo ao seu redor.

IM Sechenov argumentou que a síntese das sensações que emanam dos órgãos dos sentidos internos e dos chamados órgãos dos sentidos externos é o núcleo da formação da autoconsciência: “Uma pessoa recebe continuamente impressões de seu próprio corpo. Algumas delas são percebidas em formas comuns (sua própria voz - pela audição, molda o corpo - com os olhos e o tato), enquanto outras vêm, por assim dizer, de dentro do corpo e aparecem na consciência na forma de sensações escuras muito vagas. são companheiros de processos que ocorrem em todos os principais sistemas anatômicos do corpo (fome, sede, etc.), e são justamente chamados de sentimentos sistêmicos. Uma pessoa não pode, de fato, ter nenhuma sensação objetiva que não esteja misturada com um sentimento sistêmico em de uma forma ou de outra... A primeira metade dos sentimentos é, como dizem, de natureza objetiva, e a segunda é puramente subjetiva. A primeira corresponde aos objetos do mundo externo, a segunda - aos estados sensoriais do próprio corpo, autoconsciência" [171, 582-583].

Normalmente, uma pessoa não precisa de provas de que seu corpo pertence à sua própria pessoa e às suas experiências mentais. Em alguns casos patológicos, esse “revestimento” sensorial de autoconsciência é rompido e, como conhecimento direto, pode surgir um sentimento de alienação, imposição e sugestionabilidade dos próprios pensamentos, sentimentos e ações.

Um pesquisador moderno do problema da despersonalização A. A. Mehrabyan, mostrando a inconsistência de explicar esse fenômeno psicopatológico a partir das posições do associacionismo, da direção fenomenológica, da psicologia antropológica, da psicanálise, conecta-o com um distúrbio de “sentimentos gnósticos” especiais - sentimentos automatizados sistêmicos, fundidos em um estado normal com o componente reflexivo das imagens mentais

Os sentimentos gnósticos, segundo A. A. Mehrabyan, apresentam as seguintes propriedades: 1) generalizar o conhecimento prévio sobre um objeto e uma palavra em uma forma sensorial concreta; 2) proporcionar um sentimento de pertencimento dos processos mentais ao nosso “eu”; 3) incluir um tom emocional de uma cor ou de outra e intensidade.

O papel dos sentimentos gnósticos na cognição e no autoconhecimento torna-se especialmente perceptível em casos de patologia que dá origem a fenômenos de alienação mental [130, 131].

A violação dos sentimentos gnósticos pode levar não apenas a um distúrbio do autoconhecimento, mas também a mudanças de personalidade. Isso é demonstrado de forma convincente no trabalho de V. I. Belozertseva. Com base no trabalho da escola de V. M. Bekhterev, o autor revelou como um sentido alterado de si no decorrer da atividade reflexiva do cérebro doente dá origem a uma nova atividade para o sujeito - a atividade de autopercepção. Essa atividade, pela constância de sentimentos inusitados e seu significado especial para a pessoa, torna-se formadora de sentido, liderando a hierarquia de outros tipos de atividade. Os pacientes abandonam seus casos anteriores e não conseguem pensar em nada além de suas próprias condições incomuns e as razões de sua ocorrência.

Muitos relatos de casos citados nos trabalhos de V. M. Bekhterev e seus colegas ilustram como o desejo de compreender os resultados da autopercepção distorcida leva os pacientes a uma interpretação delirante de sua condição. Em busca dos “inimigos” que os influenciam, os pacientes observam o comportamento dos outros, analisam as relações com eles, realizam ações reais para “libertar-se” da suposta influência hipnótica e analisam novamente o seu estado e o comportamento dos “inimigos” .

No decorrer dessa atividade e nas relações reais com as pessoas, o delírio influencia a esfera mental, adquirindo novos e novos detalhes, distorcendo a percepção do ambiente e influenciando o comportamento e estilo de vida dos pacientes, reconstruindo o sistema de suas relações com as pessoas, mudando sua personalidade. .

V. I. Belozertseva conclui que se em uma pessoa saudável o senso de identidade não está relacionado às suas características pessoais e autoconsciência no sistema de relações sociais, então em um paciente pode trazer à tona uma atividade que antes não existia ou agia apenas como ações individuais no sistema de outras atividades - a atividade de autopercepção. Independentemente da personalidade (quer a pessoa queira ou não), ela se torna formadora de significado. O motivo principal muda para a meta, e o “desapego” da hierarquia das atividades do estado do corpo, característico de um sujeito saudável, é perturbado. No caso da patologia, o biológico passa a desempenhar um papel diferente do que na vida de uma pessoa saudável.

Isso, claro, não significa que a própria doença, como fator biológico, determine a reestruturação da hierarquia de motivos e da autoconsciência. O motivo para a atividade de autopercepção é gerado pela consciência do incomum, pelas mudanças nas sensações das próprias experiências mentais e por uma atitude ativa em relação a elas. Conseqüentemente, a doença tem um efeito destrutivo sobre a personalidade não diretamente, mas indiretamente, através de atividades aprendidas no curso do desenvolvimento social humano.

Apresentamos esses dados clínicos para mostrar que as mudanças patológicas no psiquismo e em sua autoconsciência ocorrem, como no desenvolvimento normal, na ontogênese, na atividade prática do sujeito, na reestruturação de suas relações reais - neste caso, sob a influência de uma interpretação delirante de sua condição que se desenvolve no decorrer da autopercepção, afetando o lugar de uma pessoa entre outras pessoas.

Assim, I. I. Chesnokova escreve que o material das observações clínicas dos distúrbios da autoconsciência, expressos principalmente na síndrome de despersonalização, é a própria fundamentação das disposições teóricas sobre a autoconsciência como o “formador” central da personalidade, interligando suas manifestações individuais e recursos.

A consciência turva refere-se aos seus distúrbios qualitativos e é um sinal de sérios problemas com o funcionamento do cérebro. Existem vários tipos de escuridão, diferindo na profundidade e no conteúdo dos sintomas patopsicológicos. A identificação e o tratamento de tais distúrbios em pacientes são mais importantes para psiquiatras, narcologistas, neurologistas, toxicologistas e especialistas em reanimação, mas médicos de outras especialidades também podem encontrar esse problema. Quais tipos de turvação da consciência existem serão discutidos neste artigo.

O que acontece durante a turvação da consciência

A turvação da consciência é a sua desintegração com diminuição do nível de percepção de estímulos externos e preenchimento do “espaço interno” de uma pessoa com fenômenos psicoprodutivos patológicos. Ao mesmo tempo, o comportamento de uma pessoa muda, o que é determinado pela profundidade da imersão nas próprias experiências e pela resposta visível a elas.

Os principais sinais clínicos de confusão são:

• distanciamento do mundo exterior, enquanto a percepção dos acontecimentos em curso é fragmentada e inconsistente, e a análise desses estímulos externos é drasticamente reduzida;
• desorientação no espaço e no tempo devido à imersão do paciente em suas experiências, nota-se que o paciente não reconhece parcial ou totalmente pessoas e ambientes familiares;
• perturbações do pensamento com sua incoerência, inconsistência, amorfismo, fragmentação;
• deterioração da memória em vários graus, até a amnésia de tudo o que acontece durante o período de consciência escurecida, incluindo as próprias experiências.

Para diagnosticar confusão, todos os 4 sinais acima devem estar presentes. Transtornos alucinatórios e delirantes secundários também são frequentemente detectados. As experiências durante o período de estupefação são percebidas pelo paciente como reais. Eles substituem os acontecimentos do mundo circundante ou são sentidos de forma mais vívida, absorvendo toda a atenção do paciente. Às vezes, isso é acompanhado por uma falta de autoconsciência e um sentimento de alienação.

As memórias individuais das experiências vivenciadas podem persistir por algum tempo, sua vivacidade e detalhamento dependem do tipo de transtorno sofrido. Posteriormente, perdem relevância, mas a criticidade em relação a eles quase nunca atinge um nível suficiente. Mas em alguns casos, a saída do estado de consciência escurecida é acompanhada por amnésia completa para este período, o paciente pode notar uma falha na percepção pessoal do tempo.

Estupidez: classificação

Os distúrbios qualitativos da consciência são divididos em:

• delírio (estupor ou estado delirante), incluindo o chamado delírio profissional;
• (onírico ou estupefação onírica);
• amência (escuridão amentiva);
• estados crepusculares de consciência (crepúsculo), incluindo diversas variedades;
• estados especiais de consciência: vários tipos de aura, que é uma forma paroxística de turvação da consciência.

Nem sempre é possível realizar um diagnóstico diferencial adequado durante o exame inicial de um paciente com confusão. A principal tarefa é excluir distúrbios quantitativos (atordoamento, etc.). O esclarecimento do tipo de estupor às vezes é realizado com base na observação dinâmica e na análise retrospectiva com o autorrelato do paciente.

Delírio

A estupefação delirante é caracterizada pela presença de sintomas predominantemente psicoprodutivos. Estes incluem abundantes distúrbios alucinatórios e ilusórios e o delírio sensorial agudo por eles determinado. Nesse caso, predominam as verdadeiras alucinações visuais, embora também sejam possíveis enganos de percepção tátil e auditivo. Seu conteúdo geralmente é desagradável para o paciente e de natureza ameaçadora. Podem ser monstros, feras predadoras, esqueletos, pequenos animais e insetos, pequenas criaturas humanóides. As alucinações substituem-se rapidamente; influxos de visões em forma de onda são característicos.

O comportamento está subordinado às emoções, os pacientes costumam ficar inquietos motoramente até o desenvolvimento de agitação psicomotora. A agressão é direcionada a imagens alucinatórias e pode afetar outras pessoas. O afeto é variável e determinado pelo conteúdo das alucinações. Geralmente predominam a ansiedade, a raiva e o medo, mas são possíveis estados transitórios de curiosidade e entusiasmo. A preocupação com alucinações leva à desorientação completa ou parcial, e muitas vezes é observada uma falsa orientação no espaço e no tempo.

Delirium é uma condição semelhante a uma onda. É caracterizada por janelas lúcidas: períodos espontâneos de lucidez, quando a percepção do paciente sobre o ambiente e o nível geral de funcionamento do cérebro melhoram. O quadro também piora à tarde com aumento dos influxos alucinatórios à noite e à noite. As janelas lúcidas ocorrem mais frequentemente após o despertar; durante elas a pessoa fica astenizada, parcialmente orientada e moderadamente crítica. Além disso, o delirium é caracterizado por estágios de desenvolvimento, sendo cada estágio reversível.

No primeiro estágio, ainda não há alucinações, mas há influxos de memórias vívidas, associações aumentadas e incontroláveis ​​e atenção distraída. A pessoa é falante, afetivamente instável, não é suficientemente crítica e nem sempre está claramente orientada. Seu comportamento torna-se inconsistente e seu sono é inquieto e superficial, com sonhos perturbadores e excessivamente vívidos.

No segundo estágio aparecem ilusões e pareidolia, os distúrbios de atenção são agravados pela dificuldade de percepção do ambiente. O terceiro estágio do delirium é caracterizado por múltiplas alucinações verdadeiras e delírios sensoriais associados. Mesmo quando aparecem alucinações visuais semelhantes a cenas, a sensação de sua estranheza permanece. O paciente não se envolve em acontecimentos imaginários, mas os observa ou se opõe a eles. O comportamento está sujeito às emoções, a orientação deteriora-se acentuadamente.

O quarto estágio é uma grave desintegração do pensamento com completa imersão em experiências e desapego do mundo exterior. O delírio nesta fase é chamado de murmúrio. O homem sacode alguma coisa, faz movimentos de palhetada, mexe na cama e murmura por muito tempo. A atividade verbal é praticamente independente de fatores externos: estímulos sonoros fortes e dolorosos levam a um aumento temporário no volume de sons e palavras pronunciados.

Uma forma especial de estupefação delirante é o delírio ocupacional, no qual os transtornos alucinatórios-delirantes são de natureza fragmentária e não determinam o comportamento. Num contexto de profundo distanciamento e desintegração do pensamento, surgem movimentos estereotipados e repetitivos, que estão associados à automatização da atividade profissional do paciente. Pode ser uma imitação de trabalhar na máquina, varrer, usar ábaco, tricotar. Também é possível repetir gestos simples e movimentos corporais típicos de uma determinada pessoa.

Oneiroide

Oneiroid é uma forma mais grave de turvação da consciência. Nesse caso, a característica definidora é um delírio onírico de conteúdo fantástico, que se desenrola dramaticamente e leva a uma violação do nível de autoconsciência do paciente. As visões são percebidas como se fossem pelo olho interior; elas absorvem quase toda a atenção de uma pessoa e a atraem para o mundo ilusório. As cenas são em grande escala, fantásticas, coloridas e dinâmicas. O paciente se sente uma pessoa ou ser diferente, com capacidades incomuns e capacidade de influenciar tudo o que acontece. É como se ele controlasse as guerras mundiais, descobrisse novas galáxias, colecionasse plantas de extraordinária beleza, conhecesse figuras históricas ou até mesmo se transformasse nelas.

Ao contrário do oniroide, todas essas experiências vívidas praticamente não têm efeito sobre o comportamento da pessoa no oniroide. Ele pode parecer distraído, letárgico ou simplesmente congelar periodicamente. Seus movimentos são geralmente elaborados, escassos e lentos. A partir deles e de suas expressões faciais congeladas é quase impossível adivinhar o conteúdo das visões. Ao mesmo tempo, às vezes é possível obter respostas simples a perguntas sobre as experiências do paciente e o local imaginário de permanência.

Essa turvação da consciência pode ocorrer em etapas:

1. Outra fantasia controlada com influxo de imagens;
2. Delírio de intermetamorfose com sensação de irrealidade e encenação de acontecimentos, falsos reconhecimentos, evoluindo para delírio sensual de conteúdo fantástico;
3. Oneiroide orientado, quando experiências oníricas são combinadas com orientação parcial no ambiente;
4. Um oniroide profundo com distanciamento do mundo real; ao sair dele, ocorre uma amnésia completa dos acontecimentos reais ocorridos.

Às vezes, a estupefação onírica é diagnosticada após sua conclusão. Ao mesmo tempo, o paciente apresenta uma descrição detalhada e vívida de experiências fantásticas, aliada à escassez de lembranças do que está acontecendo ao seu redor e à perplexidade quanto à dissonância em relação à duração do episódio e à sua própria identidade pessoal.

Amência

Com esse tipo de escuridão, a pessoa fica confusa, desamparada, não compreende os acontecimentos que acontecem e fica profundamente desorientada no lugar, no tempo e até na própria personalidade. Há uma desintegração pronunciada de todos os componentes do pensamento, o processo de análise e síntese é interrompido e a autoconsciência se desintegra. Os transtornos alucinatórios e delirantes são fragmentários e, neste caso, não determinam o comportamento do paciente.

A produção da fala é aumentada. As declarações consistem principalmente em palavras individuais incoerentes, mas ao mesmo tempo seu conteúdo corresponde ao afeto existente. O humor é instável, o paciente experimenta estados alternados de entusiasmo e choro. São possíveis episódios claramente definidos de mau humor com sinais psicomotores clássicos de síndrome depressiva.

O comportamento é caracterizado por agitação no leito, que às vezes se assemelha ao catatônico e por um curto período pode ser substituída por um estado de subestupor. Os movimentos são desfocados, inconsistentes e muitas vezes abrangentes. A revitalização das habilidades motoras finas não é típica.

A estupefação mental é um distúrbio profundo da consciência e pode durar várias semanas. Não há períodos de lucidez, mas à noite e à noite, a amência é frequentemente substituída por delírio transitório. Depois de sair do estado de estupefação, o paciente torna-se completamente amnésico tanto em relação às suas experiências quanto aos acontecimentos do mundo ao seu redor.

Crepúsculo

Os estados crepusculares de consciência são distúrbios transitórios e heterogêneos. Eles são caracterizados por afeto intenso, desorientação e amnésia completa durante o período de estupefação. Dependendo do tipo de crepúsculo, uma pessoa também pode ter delírios, alucinações, movimentos automatizados ou agitação. Existem variantes delirantes, afetivas (disfóricas) e orientadas do estado de consciência crepuscular. Existe uma forma separada com vários automatismos ambulatórios, incluindo transe e fuga.

As pessoas ao nosso redor nem sempre reconhecem o início do estado crepuscular de consciência de uma pessoa. Sinais suspeitos são um estado de auto-absorção inadequado à situação, indiferença aos acontecimentos atuais, movimentos estereotipados ou ações inesperadas ridículas. Além disso, as ações podem ser criminosas, causando danos físicos a outras pessoas, incluindo homicídio.

Aura

Uma aura é um tipo especial de turvação da consciência; na maioria das vezes ocorre antes da implantação. Ao mesmo tempo, a pessoa vivencia experiências vívidas e memoráveis, e os eventos reais são percebidos de forma fragmentada e pouco clara ou nem captam a atenção do paciente. Pode haver sensação de mudança no diagrama corporal, despersonalização e desrealização, alucinações visuais, gustativas e olfativas, senestopatias, fotopsia de cores vivas, aumento de contraste e coloração de objetos reais.

O afeto geralmente é intenso e muitas vezes ocorrem disforia ou êxtase. Durante uma aura, uma pessoa pode congelar, sentir ansiedade e mergulhar em suas sensações incomuns. As memórias dessas experiências deslocam da memória as informações sobre o que está acontecendo no mundo exterior e não estão sujeitas à amnésia, mesmo com o desenvolvimento subsequente de uma crise convulsiva generalizada.

Atualmente, acredita-se que a confusão ocorre devido à interrupção das conexões interneurônios corticais. Além disso, essas alterações não são de natureza estrutural, mas sim funcional, estando associadas a um desequilíbrio dos principais neurotransmissores. A razão para isso pode ser transtornos mentais endógenos, intoxicações diversas e outras condições. E determinar o tipo de turvação da consciência de um paciente é um ponto importante no diagnóstico, muitas vezes determinando as táticas de tratamento adicional.

O psiquiatra I. V. Zhuravlev dá palestra sobre o tema “Distúrbios da consciência e autoconsciência”: