Formas clínicas da síndrome de perfuração de órgãos ocos. Diagnóstico diferencial de perfuração de órgãos abdominais ocos. Líquido livre no abdômen

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Tais fatores podem incluir processos inflamatórios, neoplásicos, iatrogênicos e formadores de cálculos. Na ausência de outras razões, deve-se suspeitar da ingestão de corpo estranho. Independentemente da localização da perfuração do órgão, seus sinais e sintomas são determinados primeiro pela irritação química do peritônio e depois pelo acréscimo de peritonite ou sepse. Portanto, a composição química do conteúdo do órgão, que determina o início e a gravidade do processo, é essencial no desenvolvimento da peritonite química.

Os pacientes que recebem glicocorticóides não apresentam os sinais clássicos de perfuração. O tratamento de pacientes que recebem grandes doses de esteróides começa com um atraso significativo devido à gravidade mínima dos sintomas, de modo que a taxa de mortalidade desses pacientes se aproxima de 80%.

Às vezes, os sinais e sintomas de perfuração precedem os sintomas da doença subjacente ou podem mesmo ser a sua primeira manifestação. Em outros casos, o período sintomático associado ao processo patológico é observado antes do aparecimento de quaisquer sinais e sintomas de perfuração. Embora a maioria das perfurações gastrointestinais ocorra na cavidade peritoneal, elas podem ser localizadas, limitadas aos órgãos adjacentes ou ao omento, ou ocorrer em um espaço confinado (por exemplo, perfuração na bolsa omental).

Em geral, os sintomas e sinais de perfuração são determinados pelo seguinte:

o órgão envolvido;
localização da perfuração;
volume e composição química do conteúdo derramado;
doença anterior;
mecanismos de resposta do paciente.

A menos que o paciente tenha alguma contra-indicação grave, a intervenção cirúrgica é recomendada já durante o período de diagnóstico. Essa intervenção é realizada antes que ocorra contaminação abdominal significativa ou que se desenvolva sepse, uma vez que a quantidade de contaminação determina em grande parte a sobrevivência.

A terapia intensiva inclui o seguinte:

aspiração nasogástrica;
Fluidos intravenosos;
antibioticoterapia de acordo com a flora existente;
consulta imediata com um cirurgião.

A área total do peritônio (visceral e parietal) é cerca de 50% da superfície corporal total. O contato do conteúdo intestinal com o peritônio leva a um aumento acentuado da permeabilidade capilar e subsequente exsudação de um grande volume de plasma na cavidade abdominal, lúmen intestinal, parede intestinal e mesentério. Durante o dia, podem ser despejados de 4 a 12 litros no terceiro espaço.

A inflamação do peritônio visceral causa irritabilidade e hipermotilidade intestinal por um curto período de tempo, seguida de atonia intestinal com obstrução e distensão paralítica (adinâmica). O intestino inflamado não absorve mais líquidos e quantidades maiores de sais e água são secretadas no lúmen. Quando o alongamento leva à compressão dos capilares e à cessação ou redução da circulação na área de inflamação, a exsudação é interrompida. Clinicamente, é caracterizada por hipovolemia grave e choque.

A hipovolemia grave leva à diminuição do débito cardíaco, vasoconstrição compensatória e perfusão tecidual inadequada. Se a situação não for resolvida com rapidez suficiente, ocorrem oligúria, acidose metabólica grave e insuficiência respiratória. A peritonite e a septicemia subsequente podem causar choque séptico. Devido à grande perda de líquido no terceiro espaço, a reposição da perda é obrigatória mesmo no caso de choque séptico.

A resposta local à invasão bacteriana do intestino perfurado é complexa. Nos casos de peritonite fatal, geralmente há contaminação bacteriana. As endo e exotoxinas aumentam a permeabilidade celular, aumentando a já significativa perda de fluido para o terceiro espaço.

As diferenças na apresentação clínica da perfuração são determinadas pela presença de obstrução distal, pelo grau de contaminação, pelo tempo decorrido desde o momento da perfuração até o início da terapia e pela resposta do paciente à infecção.

Perfuração de úlcera

A perfuração do estômago ou duodeno ocorre mais frequentemente em úlceras benignas, embora também seja possível a perfuração de úlceras gástricas malignas. A peritonite química se desenvolve nas primeiras 6-8 horas após a perfuração e é determinada pelo efeito do conteúdo gástrico ácido e da pepsina no peritônio.

As úlceras da parede posterior do bulbo duodenal perfuram (penetram) no pâncreas e não na cavidade abdominal livre, levando ao desenvolvimento de pancreatite. A perfuração livre é impossível devido ao ajuste próximo do pâncreas à parede posterior do duodeno. Úlceras da parede posterior do estômago e do duodeno podem perfurar a bolsa omental, levando à formação de um abscesso.

As úlceras da parede anterior perfuram, via de regra, na cavidade abdominal livre, embora a área da úlcera possa ser coberta pelo omento, o que obscurece os sintomas clínicos. A história nem sempre indica a presença de úlcera péptica; a perfuração pode ser sua primeira manifestação. Porém, um estudo cuidadoso dos dados anamnésicos revela informações sobre o uso de antiácidos (na maioria das vezes em adição aos medicamentos prescritos).

A dor quando uma úlcera perfura é geralmente aguda e intensa. O paciente pode até indicar o momento exato de sua ocorrência. A dor geralmente está localizada na região epigástrica, embora com a perfuração das úlceras “posteriores” possa irradiar para as costas (dor nas costas não circular). A perfuração não é acompanhada de sangramento gastrointestinal significativo. O sangramento geralmente é mínimo. A perda crônica de sangue ocorre quando a úlcera persiste por muito tempo. O sangramento gastrointestinal maciço por si só indica a presença de uma úlcera perfurada.

Perfuração da vesícula biliar

A perfuração da vesícula biliar está associada a uma elevada taxa de mortalidade, embora nos últimos 25 anos tenha diminuído de 20 para 7%. A mortalidade é reduzida com intervenção cirúrgica precoce. A maior taxa de mortalidade está associada ao tratamento conservador. A peritonite é o resultado de irritação química do peritônio e contaminação bacteriana. Neste caso, a contaminação bacteriana é de maior importância. A irritação química é determinada pela fração colato da bile.

A obstrução do ducto biliar cístico ou comum por um cálculo leva ao estiramento da bexiga com interrupção do suprimento de sangue para a parede, desenvolvimento de gangrena e perfuração. A pedra pode corroer a parede da vesícula biliar, do ducto biliar cístico ou comum. Essa erosão leva mais frequentemente à formação de fístulas entre a vesícula biliar e outra parte do trato gastrointestinal do que à perfuração da cavidade abdominal. Cálculos grandes podem causar obstrução do intestino delgado após a formação dessas fístulas, levando ao desenvolvimento de uma síndrome conhecida como íleo biliar.

E na ausência de cálculos é possível o desenvolvimento de gangrena da vesícula biliar, há relatos de ocorrência de perfuração na colecistite acalculosa, principalmente em pacientes com diabetes. De acordo com um estudo recente, a perfuração na ausência de cálculos foi observada em 40% dos pacientes.

O grupo de alto risco inclui pacientes com diabetes, idosos, pacientes com aterosclerose vascular, bem como pessoas com histórico de colelitíase ou ataques repetidos de colecistite. A perfuração também foi descrita em pacientes com anemia falciforme ou hemolítica. A infecção é frequentemente associada à obstrução cística ou do ducto biliar comum e à formação de cálculos. Entre os pacientes predominam os homens (proporção 2,3:1).

É possível um aumento nos níveis de bilirrubina, assim como um ligeiro aumento na amilase no sangue. Se os pacientes que não bebem álcool têm histórico de icterícia ou pancreatite, isso sugere a presença de cálculos no ducto biliar comum. A perfuração da vesícula biliar pode levar à formação de um abscesso sub-hepático ou subfrênico. Nesses casos, a curva de temperatura corresponde ao quadro do abscesso. Na presença de abscesso sub-hepático ou subdiafragmático, os movimentos da folha direita do diafragma são difíceis. A fluoroscopia simples pode revelar cálculos na cavidade abdominal livre.

Todos os pacientes com suspeita de cálculos são submetidos a um exame ultrassonográfico da cavidade abdominal.

Perfuração do intestino delgado

A perfuração não traumática do trato gastrointestinal médio é muito rara. Danos ao jejuno podem ser causados por certos medicamentos (por exemplo, comprimidos de potássio que causam úlceras no intestino delgado), infecção (como febre tifóide ou tuberculose), tumores, hérnia estrangulada (externa ou interna) e (raramente) enterite regional .

Contudo, se a perfuração for o resultado de uma obstrução (como na apendicite seguida de perfuração), o curso clínico é muitas vezes bastante grave, independentemente do nível de perfuração. Isto se deve ao efeito da duração da obstrução e do processo inflamatório precedente. A recuperação é diretamente proporcional ao grau de contaminação, rapidez do diagnóstico e tratamento.

Observa-se leucocitose com desvio da fórmula para a esquerda; Os níveis séricos de amilase também podem estar elevados. Acidose metabólica pode estar presente. Geralmente são observadas taquicardia e febre. O abdômen pode estar inchado. Uma desaceleração do peristaltismo é determinada (por ausculta). Sensibilidade à palpação, dor irradiada, proteção muscular e rigidez características da peritonite podem estar ausentes, especialmente em idosos. A perfuração do apêndice é mais provável em faixas etárias extremas, bem como se a exploração for precedida por sintomas de longa duração. A paracentese peritoneal suprapúbica pode ajudar no diagnóstico.

Perfuração do cólon

A perfuração colônica não traumática geralmente resulta de diverticulite, carcinoma, colite ou presença de corpos estranhos. Pode ser causada por injeção de bário, colonoscopia e sigmoidoscopia. Ao contrário da irritação química, a perfuração do cólon é indicada por sintomas de sepse.

O câncer de cólon detectado devido à perfuração está associado a uma mortalidade maior do que o câncer detectado devido a obstrução, disfunção intestinal ou sangramento. Na ausência de obstrução, o quadro clínico observado é mais grave quanto mais proximal estiver localizado o local da perfuração, provavelmente porque nas rupturas intestinais mais proximais as fezes são mais líquidas e se disseminam rapidamente. Devem ser identificadas evidências anamnésicas de obstrução parcial ou completa, bem como alterações na motilidade intestinal e outros sinais associados ao câncer.

A perfuração por obstrução (como no carcinoma de cólon ou diverticulite aguda com formação de abscesso) pode ser acompanhada por alívio temporário da dor abdominal devido à diminuição da distensão intestinal local, mas isso é raro. A perfuração na diverticulite geralmente é resultado de um abscesso, resultando em sinais e sintomas predominantes de formação de abscesso. A perfuração que ocorre com o câncer é o resultado da erosão do tumor, e não de danos à parede intestinal normal. Depois disso, porém, logo aparecem peritonite, hipovolemia e sepse.

Ultrassonografia a cavidade abdominal é principal método diagnóstico para pancreatite e auxiliar para outras patologias aqui listadas.

Abscesso abdominal

Abscesso- inflamação purulenta com formação de cavidade.

Abscesso na ultrassonografia- esta é uma formação líquida limitada, muitas vezes com uma parede distinta (cápsula); o conteúdo é heterogêneo, na forma de suspensão ecogênica ou estruturas semelhantes a fios. A presença de gás é acompanhada efeito de reverberação(o processo de diminuição gradual da intensidade do som durante suas múltiplas reflexões).

Perfuração de um órgão oco (estômago, intestino)

Perfuração- perfuração com liberação do conteúdo de um órgão oco para o exterior. Um sinal direto é o pneumoperitônio (ar livre na cavidade abdominal). No entanto, é difícil detectá-lo por ultrassom. Às vezes, o ar livre é encontrado sob a parede abdominal anterior e causa um efeito patognomônico (específico) - reverberação. Em alguns casos, é detectado líquido livre na cavidade abdominal.

Líquido livre no abdômen

É um sinal ascite(hidropisia) ou patologia abdominal aguda envolvendo o peritônio no processo; em alguns casos acompanha trauma fechado dos órgãos abdominais. As localizações (presença) de líquido são típicas: peri-hepático, espaço periesplênico, pequena pelve, canais laterais direito e esquerdo. O fluido é determinado na forma de áreas de baixa ecogenicidade, sem contornos claros, mudando de forma com a mudança da posição do corpo. Na prática isso importa quantidade de líquido livre. Na verdade, a medição precisa é difícil. Normalmente, é utilizada uma determinação aproximada do volume de líquido no ponto de maior acumulação.

Complicações pós-operatórias

Sinais de ultrassom:

congestão pós-operatória fluidos (sangue, derrame),
Disponibilidade abscessos intra-abdominais(abscessos interintestinais, subfrênicos, sub-hepáticos, espaço de Douglas). A ultrassonografia pode confirmar, mas não exclui, a presença de abscesso.

Peritonite

Peritonite- inflamação do peritônio. Manifesta-se clinicamente por dor abdominal intensa, proteção muscular e falta de peristaltismo. Ocorrem febre e calafrios.

Sobre Ultrassom para peritonite estão determinados:

dilatação das alças intestinais e preenchimento delas com líquido,
líquido livre na cavidade abdominal,
espessamento das paredes intestinais devido a edema,
a presença de abscessos interloop ou subfrênicos.

Pancreatite aguda

Pancreatite aguda- inflamação do pâncreas. Acompanhada de dor abdominal aguda e insuportável com irradiação para as costas ou lado esquerdo; ocorre vômito intenso. Dos indicadores laboratoriais, é específico um aumento acentuado no nível de amilase e lipase no sangue.

No ultrassom na maioria dos casos, o pâncreas está aumentado e o contorno pode não ser claro. Na forma edemaciada, a estrutura pode permanecer normal. No caso da pancreatite destrutiva, nota-se heterogeneidade da estrutura, até formações líquidas na própria glândula ou na projeção da bolsa omental. O líquido livre nas cavidades abdominal ou pleural também é determinado. O resultado é formado pseudocistos.

O papel do ultrassom na pancreatite aguda- estabelecer a sua natureza (biliar, alimentar-tóxica) e gravidade, bem como determinar as alterações peripancreáticas, a presença e o volume de líquido na ascite-peritonite.

Danos ao pâncreas

Não há sinais característicos. O quadro clínico varia desde ausência de sintomas até dor na cintura; Pode haver um aumento nos níveis de amilase no sangue, leucocitose.

Imagem ultrassonográfica de danos ao pâncreas:

um aumento no tamanho de parte ou de todo um órgão.

Em alguns casos, o ultrassom não é informativo. Como resultado de lesões graves, formam-se pseudocistos pós-traumáticos.

Referências:

Bogdanovich B.B.(10º hospital clínico da cidade de Minsk). “O uso do ultrassom em cirurgia abdominal de emergência”.

Síndrome de Edelmann.

Síndrome pancreao-hepática.

Edelman S. – uma combinação de pancreatite crónica com sintomas cutâneos, neurológicos e mentais: sintomas de pancreatite crónica, caquexia, atrofia da pele, pigmentação acinzentada difusa, hiperqueratose folicular, hemorragias petequiais, paralisia dos músculos oculares, distúrbios vestibulares; frequentemente polineurite. Vários transtornos mentais são comuns.

Síndrome de Westphal-Bernhard.

Papilite primariaicterogenes, síndrome de colédoco.

Westphal-Bernhard s. – uma tríade de sintomas característicos da inflamação estenótica primária da papila de Vater: febre recorrente, cólica biliar, icterícia intermitente. As radiografias não revelam cálculos biliares, o diagnóstico é confirmado apenas durante a cirurgia; mais tarde, desenvolve-se cirrose colestática.

Perfuração de um órgão oco Sintomas

Sinal de Bershtein.

Sinônimo: “sintoma genital”.

Bersteina s. – um possível sinal de úlcera perfurada do estômago ou duodeno: os testículos são puxados para as aberturas externas dos canais inguinais, o pênis vira a cabeça para cima, paralelo à parede abdominal anterior, como resultado de uma contração reflexa do fáscia superficial do abdômen e o músculo que levanta o testículo.

Sintoma de Gefter-Schipitsyn.

Geftera-Shchipitsyn s. – barulho de respingos com úlcera gastroduodenal perfurada.

Sintoma de Grekov.

Grekova S. – um sinal precoce de perfuração de úlcera gástrica ou duodenal: diminuição do pulso imediatamente após a perfuração.

Sintoma de Dzbanovsky-Chuguev.

Dzbanovsky-Chuguev s. – determinado visualmente nas primeiras horas após a perfuração de úlcera gástrica ou duodenal: sulcos transversais retraídos na parede abdominal anterior, correspondentes às pontes dos músculos retos abdominais.

Sintoma de Levashev.

Levasheva S. – após a perfuração de uma úlcera (com febre tifóide), ouve-se ausculta na região lateral direita, com a qual o conteúdo do intestino é liberado na cavidade abdominal.

Sinal Ratner-Vicker.

Ratner-Vicker s. – característica de perfuração coberta do estômago ou duodeno: tensão muscular persistente de longa duração no quadrante superior direito da parede abdominal anterior no bom estado geral do paciente.

Sintoma de Spizharny.

Aldeia Spizharny – sinal de perfuração nas úlceras gastroduodenais: desaparecimento do embotamento hepático e aparecimento de timpanite elevada no fígado.

Sintoma de Schefter.

Sheftera s. – sinal de perfuração de úlceras gastroduodenais: barulho de respingos durante a percussão na região do apêndice xifóide.

Sintoma de Yudin.

Yudina S. – sinal radiológico de perfuração de úlceras gastroduodenais: deformação do contorno arqueado do estômago ao examinar o paciente em posição supina sobre o lado direito.

Sintoma de Yudin-Yakushev.

Yudina-Yakusheva s. – sinal de perfuração de úlceras gastroduodenais: ao palpar a parede abdominal anterior na região epigástrica, é possível sentir um impulso de gases penetrando pela perfuração.

Sinal de Brenner.

Brenner S. – sinal de perfuração gástrica: durante a ausculta de paciente sentado, ouve-se ruído de fricção metálica acima da XII costela à esquerda (devido à liberação de ar do estômago para o espaço subdiafragmático).

Sinal de Bailey

Sinônimo: ritmo toracoabdominal pervertido.

Baileys. – observada na úlcera estomacal perfurada, quando há tensão na pressão abdominal: ao inspirar, a parede abdominal se retrai simultaneamente com a elevação do tórax.

Sintoma de Brown.

Marrom S. – possível sinal de perfuração intestinal em pacientes com febre tifóide: se, durante a ausculta da região abdominal, pressionar a região ileocecal com um fonendoscópio, ouve-se crepitação.

Sintoma de Brunner.

Brunner S. – sinal de perfuração de úlceras gastroduodenais: ruído de fricção na região subcostal. “Atrito diafragmático” entre o diafragma e o estômago. Ocorre como resultado da ação do conteúdo gástrico sobre o peritônio.

Sintoma de Clark

Clark S. – sinal de perfuração do estômago ou duodeno, bem como flatulência grave: à percussão, desaparecimento do embotamento hepático.

Sintoma de Cushing.

Cushing S. – é um sinal prodrômico de perfuração e desenvolvimento de peritonite na febre tifóide: dor abdominal persistente, flatulência, diarréia abundante, sangramento intestinal.

Sintoma de Dieulafoy.

Dieulafoy s. – característica de úlceras gastroduodenais perfuradas: dor aguda em “punhal” no abdômen.

Sinal de De Querven.

De Cuervena s. – sinal de perfuração do estômago ou duodeno: aparecimento de som surdo de percussão nas partes inferior e lateral do abdômen, muitas vezes à direita devido ao vazamento do conteúdo gástrico e exsudação peritoneal.

Sintoma Eleker – Brunner, sintoma frênico.

Elekera-Brunner pág. – sinal de perfuração do estômago ou duodeno: a dor irradia para cima, para a região da cintura escapular, clavícula, escápula devido à irritação das terminações nervosas do nervo frênico.

Sintoma de Federici.

Sinônimo: sintoma de Claybrook.

Federici s. – determinado durante a perfuração do intestino delgado ou grosso: sons cardíacos ouvidos durante a ausculta da cavidade abdominal.

Sinal de Guiston.

Gustena S. – para úlceras gastroduodenais perfuradas: ouvir os sons cardíacos ao nível do umbigo. O fenômeno se deve às propriedades ressonantes do ar livre, que aumentam a condutividade sonora.

Sintoma de Guiston, tríade de Guiston.

Gustena S. – propagação dos sons cardíacos pela cavidade abdominal distendida por gases até a altura do umbigo. Fricção peritoneal, semelhante a uma fricção pleural, na região subcostal ou epigástrica. Um zumbido metálico ou ruído prateado que ocorre durante a inspiração e está associado à presença de gás livre saindo do estômago pela perfuração.

Sintoma de Jober.

Jauberto S. – um sinal de perfuração do estômago ou duodeno: na área do fígado, é determinada uma área de timpanite limitada ou desaparecimento completo do embotamento hepático (o sintoma é especialmente definido durante a anestesia - Kokorina L.M.).

Sintoma de Kulenkampff.

Kulenkampf s. – sinal de perfuração nas úlceras gastroduodenais: o toque retal revela dor na bolsa de Douglas causada pelo acúmulo de exsudato peritoneal e conteúdo gástrico.

Sintoma Podlach.

Podlakha s. – sintoma de perfuração atípica: enfisema subcutâneo na região subclávia esquerda quando uma úlcera da parte cárdica do estômago é perfurada.

Sintoma de Viguazo.

Vigiatso s. – quando uma úlcera perfurada está localizada na parede posterior do duodeno, o enfisema subcutâneo pode ocupar a região do umbigo devido à propagação do gás ao longo do ligamento redondo do fígado.

Sintoma de Winiwarter.

Vinivartera s. - indica uma perfuração de sua parte extraperitoneal do duodeno: uma mancha amarela no peritônio parietal posterior próximo ao duodeno. Determinado durante a cirurgia.

Ministério da Educação da Federação Russa

Universidade Estadual de Penza

Instituto Médico

Departamento de Cirurgia

Cabeça Departamento de Doutor em Ciências Médicas

Ensaio

"Perfuração de órgãos ocos"

Realizado:

aluno do 5º ano

Verificado:

Candidato em Ciências Médicas, Professor Associado

Penza

Plano

Introdução

1. Fisiopatologia

Perfuração de úlcera

Perfuração da vesícula biliar

Perfuração do intestino delgado

Perfuração do cólon

2. Quadro clínico

3. Tratamento

Literatura

Introdução

A perfuração não traumática do trato gastrointestinal raramente é observada quando a parede do órgão está intacta. Uma análise cuidadosa geralmente revela um fator etiológico que leva a danos na parede ou a um aumento rápido e significativo na pressão intraluminal. Tais fatores podem incluir processos inflamatórios, neoplásicos, iatrogênicos e formadores de cálculos. Na ausência de outras razões, deve-se suspeitar da ingestão de corpo estranho. Independentemente da localização da perfuração do órgão, seus sinais e sintomas são determinados primeiro pela irritação química do peritônio e depois pelo acréscimo de peritonite ou sepse. Portanto, a composição química do conteúdo do órgão, que determina o início e a gravidade do processo, é essencial no desenvolvimento da peritonite química.

1) o órgão envolvido;

2) localização da perfuração;

3) o volume e a composição química do conteúdo derramado;

4) doença prévia;

5) mecanismos de resposta do paciente.

1) aspiração nasogástrica;

2) administração intravenosa de líquidos;

3) antibioticoterapia de acordo com a flora existente;

4) consulta imediata com um cirurgião.

1. Fisiopatologia

A área total do peritônio (visceral e parietal) é de cerca de 50% superfície corporal total. O contato do conteúdo intestinal com o peritônio leva a um aumento acentuado da permeabilidade capilar e subsequente exsudação de um grande volume de plasma na cavidade abdominal, lúmen intestinal, parede intestinal e mesentério. Durante o dia, podem ser despejados de 4 a 12 litros no terceiro espaço.

Perfuração de úlcera

A perfuração não é acompanhada de sangramento gastrointestinal significativo. O sangramento geralmente é mínimo. A perda crônica de sangue ocorre quando a úlcera persiste por muito tempo. O sangramento gastrointestinal maciço por si só indica a presença de uma úlcera perfurada.

Perfuração da vesícula biliar

O diagnóstico é muitas vezes difícil. Sinais e sintomas preexistentes de doença das vias biliares devem ser ativamente procurados, embora nem sempre estejam presentes. Deve-se suspeitar de perfuração da vesícula biliar em pacientes idosos com sensibilidade no quadrante superior direito, febre e leucocitose que apresentam deterioração clínica ou sinais de peritonite. É possível um aumento nos níveis de bilirrubina, assim como um ligeiro aumento na amilase no sangue. Se os pacientes que não bebem álcool têm histórico de icterícia ou pancreatite, isso sugere a presença de cálculos no ducto biliar comum. A perfuração da vesícula biliar pode levar à formação de um abscesso sub-hepático ou subfrênico. Nesses casos, a curva de temperatura corresponde ao quadro do abscesso. Na presença de abscesso sub-hepático ou subdiafragmático, os movimentos da folha direita do diafragma são difíceis. A fluoroscopia simples pode revelar cálculos na cavidade abdominal livre.

Todos os pacientes com suspeita de cálculos são submetidos a um exame ultrassonográfico da cavidade abdominal.

Perfuração do intestino delgado

A perfuração do jejuno geralmente leva a uma peritonite química mais grave do que a ruptura do íleo, uma vez que o suco que flui do jejuno danificado tem um pH de cerca de 8 e é rico em enzimas como tripsina, lipase e amilase. O fluido drenado do jejuno inferior e do íleo tem menos atividade enzimática e pH mais baixo. A perfuração ileal é acompanhada por contaminação bacteriana significativa. Contudo, se a perfuração for o resultado de uma obstrução (como na apendicite seguida de perfuração), o curso clínico é muitas vezes bastante grave, independentemente do nível de perfuração. Isto se deve ao efeito da duração da obstrução e do processo inflamatório precedente. A recuperação é diretamente proporcional ao grau de contaminação, rapidez do diagnóstico e tratamento.

A perfuração do jejuno e do íleo (especialmente se for causada por enterite regional) torna-se rapidamente encistada, de modo que os sintomas de peritonite generalizada podem estar ausentes por muito tempo. Os sintomas agudos são de curta duração. Há relatos de desenvolvimento de enfisema subcutâneo maciço devido à obstrução do intestino delgado e grosso. O ar livre pode ser detectado por radiografia; o ar pode ser detectado na região retroperitoneal ou na parede intestinal. Observa-se leucocitose com desvio da fórmula para a esquerda; Os níveis séricos de amilase também podem estar elevados. Acidose metabólica pode estar presente. Geralmente são observadas taquicardia e febre. O abdômen pode estar inchado. Uma desaceleração do peristaltismo é determinada (por ausculta). Sensibilidade à palpação, dor irradiada, proteção muscular e rigidez características da peritonite podem estar ausentes, especialmente em idosos. A perfuração do apêndice é mais provável em faixas etárias extremas, bem como se a exploração for precedida por sintomas de longa duração. A paracentese peritoneal suprapúbica pode ajudar no diagnóstico.

Perfuração do cólon

2. QUADRO CLÍNICO

O vômito geralmente é observado. A bile no vômito indica piloro aberto e ausência de estenose da saída gástrica. O vômito de "borra de café" é típico de pacientes com úlceras estomacais ou duodenais, bem como de pacientes nos quais pedras do ducto biliar cístico ou comum penetraram no estômago ou duodeno. A drenagem nasogástrica de material fecal com odor e cor ou vômito de material semelhante pode indicar obstrução ou necrose prolongada do intestino delgado. Inchaço abdominal, insuficiência de gases e constipação são sintomas de obstrução ou obstrução colônica concomitante.

Febre, taquicardia, diminuição da tensão de pulso, oligúria e taquipnéia são sinais de hipovolemia e sepse. Uma queda na pressão arterial geralmente indica a presença de um choque total. Antes que ocorra o choque, é necessário iniciar terapia de reposição intensiva com monitoramento paralelo dos sinais vitais, incluindo diurese. A administração de fluidos e o tratamento agressivo da sepse fazem parte dos esforços de reanimação no pronto-socorro; no entanto, muitas vezes não são possíveis antes da cirurgia.

A palpação do abdômen geralmente revela dor significativa, acompanhada de dor referida na área de inflamação. No caso de desenvolvimento de peritonite generalizada, também é determinada rigidez abdominal. A dor é desencadeada por qualquer movimento do paciente, incluindo respiração e tosse. O paciente muitas vezes fica em posição “fetal”, o que ajuda a aliviar a dor devido à redução máxima da pressão no peritônio.

A dor referida geralmente indica a área da perfuração. O sintoma de defesa não é um sinal confiável. Com o desenvolvimento de obstrução adinâmica por inflamação, a motilidade intestinal está ausente. Nos estágios iniciais da obstrução, o peristaltismo pode ser hiperativo. Com obstrução prolongada, os ruídos intestinais desaparecem. Em caso de acúmulo de ar livre, pode não haver embotamento hepático à percussão. A perfuração do cólon ou reto pode causar enfisema subcutâneo na parede abdominal inferior ou nas coxas. Gases intestinais intraluminais se espalham ao longo dos feixes neurovasculares até a gordura subcutânea.

Se houver uma grande quantidade de líquido na cavidade abdominal, as áreas opacas podem mudar. A realização de exames retais e ginecológicos pode revelar formações que ocupam espaço na parte inferior do abdômen ou região pélvica, além de dor.

Os estudos laboratoriais são muitas vezes pouco informativos. Geralmente é observada leucocitose com desvio para a esquerda. Com desidratação grave, pode ser observado um aumento nos níveis de nitrogênio ureico. Distúrbios eletrolíticos são comuns. Na sepse, a alcalose respiratória se desenvolve precocemente. Com sepse e hipovolemia não tratadas, é possível acidose metabólica. Um ligeiro aumento nos níveis de amilase no sangue não indica necessariamente pancreatite, uma vez que tal aumento frequentemente acompanha a perfuração (especialmente do intestino delgado).

Se o diagnóstico de peritonite for incerto, é aconselhável a lavagem peritoneal. O fluido é analisado quanto à presença de sangue, bactérias, bile, glóbulos brancos, fezes e amilase. É realizada coloração de Gram do esfregaço, bem como estudos culturais para identificação da flora aeróbia e anaeróbia. Obviamente, a lavagem não é possível se houver cicatrizes cirúrgicas ou estiramento significativo da parede abdominal.

Para excluir patologia torácica e/ou identificar ar livre sob o diafragma, é realizada radiografia (em pé, se possível). Nesta posição as folhas do diafragma são melhor visualizadas. Na determinação do ar livre, também é aconselhável obter uma imagem dos órgãos abdominais na projeção lateral esquerda (em posição supina). De qualquer forma, antes de realizar a imagem, o paciente deve permanecer nesta posição por 10 minutos.

A radiografia abdominal pode revelar escadas hidroaéreas, indicando a presença de obstrução mecânica ou dilatação das alças intestinais devido à obstrução adinâmica. Quando uma pedra sofre erosão no intestino delgado ou grosso, pode haver ar nos ductos biliares. Com o inchaço da parede intestinal, é possível uma grande divergência das alças intestinais adjacentes. Pedras soltas podem ser encontradas na cavidade abdominal.

Se houver suspeita de ar livre não detectado, 200 ml de ar podem ser introduzidos no estômago através de uma sonda nasogástrica. O tubo é então fixado. Para uma sonda de dois canais, ambas as saídas estão bloqueadas. Após 10-15 minutos, o exame de raios X é repetido. Se houver líquido na cavidade abdominal ou no espaço retroperitoneal, é possível suavizar as sombras do rato glúteo. Se for detectada uma clara diminuição de gases no intestino, deve-se pensar em necrose intestinal.

Colagiografia intravenosa ou ultrassonografia podem ser necessárias para descartar a presença de cálculos na vesícula biliar ou no ducto biliar comum. Uma tomografia computadorizada também é aconselhável. Foram feitas sugestões sobre a conveniência da tomografia computadorizada na identificação de neoplasias no mesentério ou em tecidos adjacentes a órgãos, bem como no diagnóstico de perfurações e abscessos formados. Para detectar a perfuração da vesícula biliar, utiliza-se o exame hepatobiliar com Tc. No entanto, tais estudos não estão disponíveis em todos os lugares.

3. TRATAMENTO

A terapia de reposição plasmática obrigatória deve ser realizada o mais rápido possível. A solução mais comumente usada é uma solução eletrolítica balanceada. Além de monitorar a frequência cardíaca e a pressão arterial, a pressão venosa central e a diurese horária são monitoradas enquanto se avalia constantemente o "estado do volume" do paciente. Se houver perda significativa de sangue, é necessária uma transfusão de sangue. Mesmo que o diagnóstico não seja especificado, uma sonda nasogástrica deve ser inserida imediatamente. A ocorrência de complicações por distensão ou aspiração está associada a mortalidade significativa. Mesmo com um diagnóstico presuntivo, são prescritos antibióticos intravenosos de amplo espectro. Ao usar certos antibióticos, é necessária consulta com um cirurgião. A cirurgia o mais rápido possível é recomendada, a menos que o risco da cirurgia supere o risco de morte por perfuração.

LITERATURA

1. “Atendimento Médico de Emergência”, ed. JE Tintinally, Rl. Kroma, E. Ruiz, Tradução do inglês pelo Dr. Ciências V.I. Kandrara, M.D. M. V. Neverova, Dr. Ciências A. V. Suchkova, Ph.D. A.V. Nizovoy, Yu.L. Amchenkova; editado por Doutor em Ciências Médicas V. T. Ivashkina, D.M.N. P.G. Bryusova; Moscou "Medicina" 2001

2. Doenças internas Eliseev, 1999

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