O reto é a seção final do trato digestivo. Localiza-se na região posterior da pelve, em ambiente musculoesquelético, o que lhe confere boa proteção contra lesões e dificulta as abordagens cirúrgicas.

O reto começa no nível da terceira vértebra sacral, tem aqui um pequeno mesentério muito curto, e depois vai para o espaço retroperitoneal, localizado ao longo da superfície posterior do sacro, que determina sua primeira curvatura (flexura sacralis), convexidade voltada posteriormente . Ao nível do cóccix, começa a segunda curvatura na direção oposta (flexura perineal), cuja maior convexidade está localizada ao nível da próstata nos homens e logo abaixo do colo do útero nas mulheres. Completando a curva perineal, o reto passa para o canal anal, cercado por um poderoso esfíncter (m. esfíncter anal) e termina no períneo com o ânus (ânus reto).

Topografia do reto

De grande importância para o médico é o conhecimento das relações topográfico-anatômicas do reto e dos demais órgãos pélvicos. Eles diferem significativamente entre homens e mulheres. Nos homens, a bexiga, as vesículas seminais, a próstata e a uretra ficam adjacentes ao reto na frente, e nas mulheres - a vagina e nas partes superiores do intestino, cobertas por peritônio, o útero (Fig. 89). Sem um conhecimento claro da anatomia e topografia dos órgãos pélvicos, não se pode proceder a operações no reto. É perigoso. Cada movimento errado ou descuidado pode levar a complicações graves, entre as quais o maior perigo são os danos aos órgãos urinários. Deve ficar claro que se durante a mobilização do reto durante sua extirpação nas mulheres, os danos à vagina podem ser facilmente corrigidos por sutura simples, então a dissecção da uretra, mesmo em uma curta distância, está repleta de muitas complicações subsequentes, especialmente para um cirurgião que não conhece a técnica da cirurgia uretral.

Fornecimento de sangue ao reto

O reto também faz ligeiras curvas no plano frontal; o mais pronunciado deles é a curvatura da parte proximal do reto na borda da parte reto-sigmóide e da ampola. Essa curvatura pode ser tão pronunciada que impede a passagem do proctoscópio durante o exame endoscópico. O desconhecimento dessas características anatômicas leva o médico à conclusão de que neste local há uma cicatriz ou estreitamento tumoral do intestino. Mais de uma vez tive que retirar o diagnóstico de câncer retal quando um útero normal foi confundido com um tumor.

O comprimento do reto é de 15 a 16 cm; seu diâmetro depende do grau de preenchimento e tem em média 3-6 cm, possui três cortes: 1) intraperitoneal (seu comprimento é de 3-4 cm); o peritônio, descendo aproximadamente até o meio da ampola, cobre apenas a parede anterior e parcialmente suas paredes laterais e, voltando-se para cima, passa para a bexiga nos homens e para o fórnice posterior da vagina e do útero nas mulheres, formando uma bolsa de Douglas; 2) ampular (comprimento de 7 a 10 cm), localizado entre a secção intraperitoneal e o assoalho pélvico; 3) perineal (comprimento de 2 a 3 cm), localizado abaixo do diafragma pélvico; também é chamado de canal anal. A. M. Aminev (1958) e seus colegas descobriram que em 15% das pessoas o reto tem formato ampular, em 50 - cilíndrico estreito, em 25-30 - cilíndrico largo e em 10-15% - transicional.

O reto é um órgão muscular oco que garante o acúmulo de fezes e sua evacuação para o exterior. Isso explica a presença de uma região ampular grande e volumosa, uma membrana muscular bem desenvolvida, fortes levantadores do ânus, que estão em estreita conexão com a camada longitudinal externa da membrana muscular, o músculo coccígeo e um poderoso aparelho de fechamento envolvendo o mais estreito parte do reto - o canal anal.

O aparelho de fechamento do reto é representado pelo esfíncter interno (esfíncter ani internus) e externo (esfíncter ani externus). O esfíncter interno é formado por fibras circulares da membrana muscular, que na região perineal do reto engrossa até 0,6 cm. O esfíncter externo é formado por músculos voluntários, sua espessura é de 0,8 a 1,0 cm e sua altura é de 2 a 2,5 cm. Cobre o ânus e consiste em três partes: subcutânea (esfíncter ani externus subcutaneus), superficial (esfíncter ani externus superficial), profunda (esfíncter ani externus profundus) - Fig. 90. Quando o esfíncter externo se contrai, o esfíncter interno também se contrai reflexivamente. Este último não tem significado independente.

A membrana mucosa da parte intraperitoneal do reto não difere da membrana mucosa do cólon sigmóide. A membrana mucosa do reto é rica em células que secretam muco. É coberto por epitélio colunar, que ao nível do início das colunas retais se transforma gradualmente em epitélio escamoso multicamadas.

Na seção ampular existem três dobras transversais pronunciadas - plicae transversales recti (ver Fig. 90).

Na seção perineal do reto existem 8-14 dobras longitudinais permanentes, que são chamadas de colunas retais (colunas retais). Suas bases são conectadas por válvulas finas (valvulae anales). Entre as bases das colunas formam-se bolsas (parcialmente cobertas por abas) - os seios anais (seio retal). A base das colunas e abas estão localizadas a 1,5-2 cm da entrada do ânus. A junção da ampola retal com o canal anal segue a linha da base das colunas e é chamada de linha do pente (linia pectinea), ou linha de Hilton,

O suprimento sanguíneo para o reto é fornecido pelas artérias hemorroidais superior, média e inferior (Fig. 91). A artéria hemorroidária superior origina-se da artéria mesentérica inferior, a média da artéria ilíaca interna e a artéria inferior da artéria pudenda. As artérias média e inferior estão emparelhadas. Nem todo mundo tem artérias hemorroidais médias (T. A. Korchagina, 1969). A saída venosa é realizada pelas veias de mesmo nome. As veias hemorroidárias não possuem válvulas. RV Pirtakhia (1969) e depois VL Rivkin et al. (1973), com base em alguns dados da literatura e em suas pesquisas, afirmam que na camada submucosa das colunas retais “existem veias que não têm a estrutura usual, mas tecido cavernoso semelhante ao do corpo cavernoso parauretral”. Esses corpos cavernosos estão agrupados principalmente em três locais, correspondendo às 3, 7 e 11 horas do mostrador quando o paciente está posicionado de costas. Os autores confirmaram a posição expressa por A. N. Ryzhikh e comprovada por Stelzner (1961) sobre a presença de anastomoses arteriovenosas diretas (pequenas artérias nas paredes dos glomérulos cavernosos fluem diretamente para a cavidade das veias cavernosas) nessas formações cavernosas e descobriram um segunda fileira de corpos cavernosos saculares expandidos localizados abaixo da linha Hilton (às vezes sob a pele).

A saída da linfa dos numerosos vasos linfáticos do reto, que se anastomosam amplamente, ocorre ao longo de quatro rotas (V.R. Braitsev, 1952): 1) da área do canal anal e ânus - para o inguinal e parcialmente para os gânglios linfáticos femorais; 2) da parte posterior do ânus e da área de inserção do elevador do ânus - nos gânglios linfáticos do promontório do sacro; 3) da parte inferior do reto a uma distância de 5 a 6 cm do ânus e da ampola - até os nódulos localizados no local da divisão das artérias hipogástricas e ao longo da artéria mesentérica superior; 4) da parte superior do reto - até os gânglios linfáticos localizados ao longo das artérias hemorroidária superior e mesentérica inferior.

A inervação do reto é fornecida pelo plexo mesentérico inferior (inervação simpática) e pelas raízes dos nervos sacrais (inervação parassimpática).A área do esfíncter externo, a membrana mucosa do canal anal e a parte da pele perto do ânus são inervados pelos nervos hemorroidais inferiores, que são ramos dos nervos pudendos.

Os espaços fasciocelulares ao redor do reto são de grande importância prática: 1) tecido adiposo subcutâneo; 2) isquiorretal pareado (isquiorretal) - localizado em ambos os lados do reto entre o levantador do ânus e as paredes da pelve; 3) espaço anal posterior - entre a parte subcutânea do esfíncter externo e o local de inserção do levantador do ânus (atrás do reto); 4) par pélvico-retal (pelvio-retal) - entre o levantador do ânus e o peritônio; 5) retal posterior - atrás do reto.

O reto não participa do processo de digestão e a capacidade de absorção de sua mucosa é fraca. É verdade que estudos realizados pelos funcionários de A. M. Aminev indicam rápida absorção de líquidos pelo reto. Por exemplo, uma solução de poda é detectada na urina 2 a 3 minutos após ser introduzida no reto.

As fezes acumuladas na ampola causam irritação dos elementos nervosos do reto, resultando na vontade de defecar. A vontade de defecar é explicada pelo aparecimento de peristaltismo e aumento da pressão no intestino. O esfíncter anal externo em humanos está sob controle. Ao causar sua contração, a pessoa consegue retardar o ato de defecar. Durante a defecação, o esfíncter relaxa e sob a influência dos movimentos peristálticos as fezes são liberadas. Os músculos levantadores do ânus, músculos abdominais e diafragma participam desse ato. Estes últimos aumentam a pressão intra-abdominal, o que promove o esvaziamento do reto. Em condições normais, em uma pessoa saudável, a conclusão da evacuação é acompanhada por uma agradável sensação de alívio.

A. M. Aminev distingue dois tipos de defecação: um estágio e dois estágios, quando após a expulsão da primeira porção de fezes, a defecação é retardada e a segunda porção é liberada após 3-20 minutos. Depois de jogar fora a primeira porção de fezes, permanece uma sensação de evacuação incompleta. Durante a pausa, a pessoa permanece no banheiro, empurrando, querendo acelerar a finalização da evacuação. A defecação em dois estágios, segundo A. M. Aminev, contribui para a ocorrência de hemorróidas e prolapso retal. L. S. Konkov estabeleceu que o esfíncter anal reage sutilmente a várias irritações. Um som agudo, luz brilhante e outros irritantes inesperados, bem como tosse, espirros, risos e aumento da pressão intra-abdominal sob a influência de qualquer outro motivo aumentam o tônus ​​​​do esfíncter. O medo e o susto podem causar o efeito oposto: o esfíncter relaxa, o que leva a evacuações involuntárias, muitas vezes combinadas com micção involuntária. Nesses casos, falam sobre “doença do urso”.

O reto está localizado na cavidade pélvica, localizado em sua parede posterior, formada pelo sacro, cóccix e parte posterior dos músculos do assoalho pélvico. Seu comprimento é de 14 a 18 cm.
O reto representa a seção final do intestino grosso e do trato digestivo em geral. Seu diâmetro varia de 4 cm (a partir do cólon sigmóide) a 7,5 cm na parte média (ampula) e novamente se estreita em uma fenda ao nível do ânus.

Ânus

O ânus – a parte final do reto – é a abertura externa do canal anal. Normalmente, o ânus é uma depressão em forma de fenda que leva ao canal anal.

O ânus pode ser profundo, em forma de funil, com músculos glúteos bem desenvolvidos, o que é mais comum nos homens, ou plano, até mesmo saliente um pouco para a frente, o que é mais típico nas mulheres. Seu achatamento nas mulheres é facilitado pelo relaxamento dos músculos perineais após o parto, prolapso retal e perda de contratilidade dos músculos levantadores do ânus.

A pele ao redor do ânus é pigmentada e enrugada, devido à função da porção subcutânea do esfíncter externo e do músculo corrugador do ânus. A pele da região perianal contém os elementos glandulares usuais da pele e das glândulas perianais (apócrinas e écrinas).
O diâmetro do canal anal varia de 3 a 6 cm. O revestimento epitelial das paredes do canal anal torna-se gradualmente mais fino e termina na linha dentada, projetando-se na membrana mucosa do reto.

O anoderma é um tecido de superfície lisa, acinzentada, pouco vascularizado, mas altamente sensível devido às numerosas terminações nervosas livres que proporcionam sensibilidade dolorosa, tátil e térmica. Os impulsos dessas terminações atingem o córtex cerebral através das fibras dos nervos pudendos e da medula espinhal.

Com o exame digital, o limite superior do esfíncter interno (músculo orbicular) pode ser claramente determinado. Ao palpar a parede posterior do canal, também é determinada a borda inferior do esfíncter interno do ânus. Ao palpar a borda inferior do ânus, é possível determinar a porção subcutânea do esfíncter externo, que tem o formato de uma elipse alongada no sentido ântero-posterior.

O canal anal

O comprimento do canal anal é de 3 a 5 cm e o canal anal está conectado a órgãos próximos. Ao longo da parede anterior está conectado com as formações musculares e fibrosas da parte membranosa e do bulbo da uretra, do ápice da próstata, da fáscia do diafragma geniturinário ou da vagina.
Na camada submucosa do canal existem abundantes terminações nervosas, o sistema linfático, bem como o sistema vascular com corpos cavernosos.

Esfíncter interno

O esfíncter interno, a próxima camada da parede do canal anal, é um espessamento da cobertura muscular lisa circular do reto e é sua continuação. Termina com uma borda arredondada 6-8 mm acima do nível da abertura externa do ânus e 8-12 mm abaixo do nível das válvulas anais. A espessura do esfíncter interno varia de 0,5 a 0,8 e até 1,2 cm, comprimento - de 3 a 3,6 cm.
Parte das fibras do esfíncter interno se conecta ao centro do tendão do períneo e, nos homens, aos músculos lisos da parte membranosa da uretra. Foi comprovada a influência da inervação simpática no aumento do tônus ​​​​do esfíncter interno com relaxamento simultâneo dos músculos retais.

Esfíncter externo

O esfíncter externo está localizado externamente, circundando o esfíncter interno. O esfíncter externo consiste em músculos estriados. Estende-se abaixo do interno, fixando-se na pele do ânus. A posição mútua dos esfíncteres interno e externo lembra tubos telescópicos retráteis.
Parte integrante do aparelho obturador do reto são os músculos do diafragma pélvico e, em primeiro lugar, os músculos que levantam o ânus.
O reto, participando ativamente na evacuação do conteúdo intestinal, desempenha simultaneamente uma função de reservatório. A retenção do conteúdo intestinal é assegurada por todos os numerosos componentes que coordenam o trabalho do aparelho obturador do reto, que inclui não só o componente muscular, mas também a atividade sensorial e motora do canal anal e da pele da região perianal, reto e cólon sigmóide.

O reto é a seção final do intestino grosso e do trato gastrointestinal. A finalidade do reto é o acúmulo de resíduos digestivos - fezes e sua evacuação do corpo

Anatomia do reto.

O comprimento do reto tem diferenças individuais significativas e é em média de aproximadamente 15 cm. Seu diâmetro é de aproximadamente 2,5 h 7,5 cm. O reto tem duas partes: a ampola retal e o canal anal. A ampola retal está localizada na cavidade pélvica, na frente do sacro e do cóccix. O canal anal está localizado na espessura do períneo. Na frente do reto estão localizados: nos homens - a próstata, bexiga, vesículas seminais e ampola dos canais deferentes direito e esquerdo, nas mulheres - o útero e a vagina. O canal anal se abre para fora na abertura anal.

Os médicos acreditam que, para fins práticos, é mais conveniente dividir o reto em cinco seções:

1. região suprampular (ou retossigmóide),
2. seção ampular superior,
3. seção intermediária da ampola,
4. ampola inferior e
5. secção perineal.

O reto, ao contrário do nome, forma curvas. Estas são curvas constantes no plano sagital e curvas instáveis ​​e variáveis ​​no plano frontal. A curva sagital proximal é convexa para trás e corresponde à concavidade do sacro. Também é chamada de flexura sacral do reto. A curva distal sagital é direcionada para frente. Está localizado na espessura do períneo, ao nível do cóccix. Também é chamada de flexura perineal do reto.
A parte proximal do reto é coberta em todos os lados pelo peritônio (posição intraperitoneal). A parte média do reto é coberta por peritônio em três lados (posição mesaperitoneal). A parte distal não possui cobertura serosa (posição retro ou extraperitoneal).
Na junção do cólon sigmóide e do reto existe um esfíncter sigmarretal, o esfíncter O'Bamrn-Pirogov-Muthier.Sua base é um feixe circular de fibras musculares lisas e sua estrutura auxiliar é uma larga prega circular de membrana mucosa ao redor toda a circunferência do intestino (ver: esfíncteres do sistema digestivo) Ao longo do reto, mais três esfíncteres estão localizados sequencialmente, um após o outro.

1. O esfíncter proximal (terceiro) do reto (sinônimo: esfíncter de Nelaton) é baseado em um feixe circular de fibras musculares lisas. Sua estrutura auxiliar é uma prega circular de mucosa ao longo de toda a circunferência do intestino.
2. O esfíncter involuntário interno do reto é uma estrutura claramente visível do reto, localizada na área da flexura perineal do reto.Distalmente, esse esfíncter termina no nível da junção das camadas superficial e subcutânea do o esfíncter externo do ânus (ver Diagrama 2). Sua base é o espessamento dos feixes internos circulares, espirais e longitudinais de fibras musculares lisas do reto. Comprimento do esfíncter ~1,5 h 3,5 cm, espessura ~5 h 8 mm. A parte proximal deste esfíncter passa para a camada muscular circular do reto. As fibras da camada muscular longitudinal podem ser tecidas na parte distal do esfíncter. Essas fibras também podem ser tecidas no esfíncter externo do ânus e se conectar à pele do ânus. O esfíncter retal interno é geralmente mais fino nas mulheres do que nos homens e torna-se mais espesso com a idade. Também pode engrossar em algumas condições médicas (prisão de ventre).
3. O esfíncter externo (voluntário) do reto está localizado no assoalho pélvico. A base do esfíncter voluntário externo é o músculo estriado, que é uma continuação do músculo puborretal. O comprimento deste esfíncter é de aproximadamente 2,5 horas e 5 cm. O esfíncter externo possui três camadas musculares. A camada subcutânea consiste em fibras musculares circulares. A camada superficial é uma coleção de fibras musculares elípticas que se combinam para formar um músculo que se liga ao cóccix na parte posterior. A camada profunda está associada ao músculo puborretal. As estruturas auxiliares do esfíncter voluntário externo são formações arteríola-venulares, tecido cavernoso e rede de tecido conjuntivo. Os esfíncteres do reto garantem o ato de defecar.
A parte do reto localizada na cavidade pélvica apresenta uma expansão ao nível do sacro. É chamada de ampola do reto. A parte do reto que passa pelo períneo tem diâmetro menor e é chamada de canal anal. O canal anal possui uma abertura que se abre para fora - o ânus (ânus).

Circulação sanguínea e linfática no reto

O reto é alimentado por sangue arterial que flui através dos ramos da artéria retal superior (ramo da artéria mesentérica inferior), bem como através das artérias retais médias e inferiores emparelhadas (ramos da artéria ilíaca interna). O sangue venoso flui do reto através da veia retal superior para a veia mesentérica inferior e depois para o sistema venoso portal. Além disso, o sangue venoso flui do reto através das veias retais média e inferior para as veias ilíacas internas e depois para o sistema da veia cava inferior. Os vasos linfáticos do reto são direcionados para os linfonodos ilíacos internos (sacrais), subaórticos e retais superiores.

Inervação do reto

A inervação parassimpática do reto é realizada pelos nervos esplâncnicos pélvicos. A inervação simpática é realizada pelos nervos simpáticos do plexo retal superior (parte do plexo mesentérico inferior), bem como dos plexos retais médio e inferior (partes dos plexos hipogástricos superior e inferior).
Destacam-se certas semelhanças no desenvolvimento, morfologia e funções da seção inicial do trato gastrointestinal - o esôfago e da seção final do trato gastrointestinal - o reto, bem como diferenças significativas entre o esôfago e o reto do resto do trato gastrointestinal. trato.

Topografia do reto

O reto está localizado anterior ao sacro e ao cóccix. Nos homens, o reto, com sua seção desprovida de peritônio, é adjacente ventralmente (anteriormente) às vesículas seminais e aos canais deferentes, bem como à área da bexiga não coberta pelo peritônio situada entre eles. Ainda mais distalmente, o reto é adjacente à próstata. Nas mulheres, o reto faz fronteira ventralmente com o útero e a parede posterior da vagina ao longo de todo o seu comprimento. O reto é separado da vagina por uma camada de tecido conjuntivo. Não há pontes fasciais fortes entre a fáscia retal e a superfície anterior do sacro e do cóccix. Essa característica morfológica permite durante as operações cirúrgicas separar e retirar o reto junto com sua fáscia, cobrindo os vasos sanguíneos e linfáticos.

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Conhecimento de anatomia vascularé uma condição necessária para realizar uma ressecção segura e oncologicamente correta. Os vasos são espessos e formam três redes vasculares: a rede arterial sistêmica, a rede venosa sistêmica e a rede venosa portal.

Marcos anatômicos dos vasos intestinais:
Artéria mesentérica superior (AMS)/Veia mesentérica superior (VSM): no segmento horizontal do duodeno.
Artéria mesentérica inferior (IMA): na aorta.
Veia mesentérica inferior (VMI): na borda inferior do pâncreas.
Flexura esplênica: transição dos vasos mesentéricos superiores para os vasos mesentéricos inferiores.
Linha serrilhada: a fronteira entre a circulação visceral e sistêmica.

Características anatômicas do suprimento sanguíneo intestinal

1. Vasos do intestino delgado

Fornecimento de sangue arterial:
O suprimento sanguíneo é principalmente para a AMS, em parte do tronco celíaco; Existem algumas colaterais proximais, mas as artérias terminais terminam no nível do intestino.
SMA: 1º ramo - artéria pancreático-duodenal, 2º ramo - artéria cólica média, 3º ramo - arcadas vasculares do intestino delgado.

Drenagem venosa:
Paralelo ao suprimento de sangue arterial => SMV => veia porta.

Fornecimento de sangue arterial:
Suprimento sanguíneo da SMA e NBA => 3-4 vasos principais com variabilidade anatômica pronunciada.
Artéria ileocólica/artéria do cólon direito: último ramo da AMS => íleo terminal, cólon direito, flexura hepática.
Artéria cólica média: 2º ramo da AMS => cólon transverso (1º ramo = artéria pancreático-duodenal). Situação anatômica especial: o cólon transverso está localizado distal ao intestino delgado, mas seu suprimento sanguíneo é realizado por ramos arteriais localizados proximais aos ramos que irrigam o intestino delgado.
Artéria cólica esquerda: 1º ramo da NBA => da flexura esplênica ao cólon descendente.
Artéria hemorroidária superior (retal superior): 2º ramo da NBA => cólon sigmóide/reto ampular superior.
Áreas de suprimento sanguíneo crítico: a artéria marginal (artéria de Drummond) é variável nas seções esquerda e direita. Ponto de Griffith (na flexura esplênica): a anastomose ao longo do vaso marginal entre a AMS e a AIM é fraca ou ausente (5%); conexão adicional entre a VBA e a NBA: arco Riolan (60%). Ponto de vista de Südeck: a divisão entre o sigmóide e o reto.

Drenagem venosa:
Fluxo ao longo do SMV e NBV para o sistema do portal. Colaterais limitadas com fluxo sanguíneo sistêmico.
Partes direitas e cólon transverso: saída para a VSM => curso paralelo à AMS => drena para a veia esplênica: local de confluência venosa da veia porta.
Da flexura esplênica até a região retossigmóide: saída para o SBV => curso da veia separadamente do SB em direção à cauda do pâncreas => fusão com a veia esplênica.

3. Vasos do reto

Fornecimento de sangue arterial:
Fornecimento de sangue ao reto realizada a partir de duas fontes: a AMS e as artérias ilíacas internas.
VBA=> artéria retal superior (sinônimo: artéria hemorroidária superior) => rica rede vascular na camada submucosa com grande número de colaterais.
Artérias ilíacas internas:
- Artérias retais médias (sinônimo: artérias hemorroidais médias).
- Artérias hemorroidárias inferiores: extensa rede com duplo suprimento sanguíneo => vasculatura distinta na endoscopia.
Artéria sacral mediana(começa na superfície posterior da aorta e desce atrás do reto até o ápice do cóccix) - um vaso variável.

Drenagem venosa: O sangue do segmento anorretal se acumula nos plexos arteriovenosos => saída através de:
- Veia hemorroidária superior não pareada => veia esplênica => veia porta.
- Veias hemorroidais médias bilaterais -> veias ilíacas internas => VCI.
- Veias hemorroidais inferiores bilaterais: ligação entre o plexo hemorroidário externo e interno => drenagem parcial do plexo hemorroidário interno => veias pudendas => VCI.
- Atenção: veias pré-sacrais localizadas próximas ao reto, mas não conectadas a ele!

4. Vasos do canal anal e assoalho pélvico

Fornecimento de sangue arterial:
O suprimento de sangue arterial vem principalmente das artérias ilíacas internas.
Artérias retais médias => ampla rede intramural de colaterais.
Artéria pudenda interna => artérias hemorroidárias inferiores.

Drenagem venosa:
Através de uma ampla rede de veias hemorroidárias médias e inferiores, não afetadas pela hipertensão portal.

Significado clínico da anatomia vascular intestinal para um coloproctologista:
A ressecção oncológica deve ser consistente com irrigação sanguínea arterial e drenagem linfovenosa.
Metástase hematogênica de tumores: cólon: sistema venoso portal (=> fígado); reto: sistema venoso portal (=> fígado) e circulação sistêmica (=> pulmões).
Isquemia intestinal: intestino grosso - bacias hidrográficas na flexura esplênica, junção retossigmóide, seções direitas; para o reto, o risco de isquemia é praticamente ausente devido ao grande número de colaterais (com exceção de situações após operações que interromperam o suprimento sanguíneo, ou com oclusão arterial completa).

Alterações patológicas e variacionais nos vasos intestinais:
Colite isquêmica.
Opções anatômicas.
Varizes do reto.
Hemorróidas.

Vídeo educativo sobre a anatomia das artérias mesentéricas superior e inferior e seus ramos que fornecem sangue ao intestino

O reto é o órgão “reto” nos mamíferos inferiores – daí o seu nome latino. Porém, em humanos, curva-se adjacente à cavidade sacral, começando no promontório do sacro e terminando abaixo do cóccix. A relação do reto com o canal anal é de suma importância, pois o funcionamento do aparelho esfincteriano, que controla a evacuação das fezes, é garantido por nervos localizados na zona de perigo, que podem ser danificados durante intervenções cirúrgicas nas profundezas de a pélvis. O reto está localizado profundamente na pelve, está em contato próximo com muitos órgãos vitais e, portanto, as operações nele são extremamente difíceis. Dificuldades particularmente grandes surgem quando é necessário restaurar a continuidade intestinal, uma vez que a operação ocorre em um espaço limitado.

O reto se estende do cólon sigmóide ao ânus e tem um comprimento de 12 a 16 cm.Existem duas seções principais do reto: pélvica e perineal. O primeiro fica acima do diafragma pélvico, o segundo abaixo. Na região pélvica existe uma ampola e uma pequena área acima dela - a parte supramular. A seção perineal do reto também é chamada de canal anal.

A parte supramular do intestino é coberta por peritônio em todos os lados. A seguir, o intestino começa a perder a cobertura peritoneal, primeiro por trás, sendo recoberto por peritônio apenas na frente e nas laterais, e ainda mais abaixo, ao nível da 4ª vértebra sacral (e parcialmente da 5ª), o peritônio cobre apenas a superfície anterior do intestino e passa para a superfície posterior nos homens Bexiga. A parte inferior da ampola retal fica sob o peritônio.

A membrana mucosa do reto possui dobras longitudinais, muitas vezes chamadas de colunas morganianas. Entre eles estão os seios anais (Morgani), limitados abaixo pelas válvulas anais semilunares. As dobras transversais da mucosa, que não desaparecem quando o reto é preenchido, localizam-se em suas diferentes partes. Um deles corresponde à posição n. esfíncter terceiro e está localizado na fronteira entre as partes ampular e supramular do intestino. A mucosa intestinal forma dobras: mais próximas do ânus - longitudinais e mais altas - transversais. Na parte ampular há uma dobra na parede direita e duas na esquerda. Na borda das partes ampular e anal do reto, correspondente à posição do esfíncter interno, existe uma prega bem definida, principalmente na parede posterior do intestino - válvula Houstoni. Quando o intestino enche, essas dobras podem se endireitar e aumentar seu volume.

A uma distância de 3–4 cm do ânus, as fibras musculares circulares, espessadas, formam o esfíncter interno, e a uma distância de aproximadamente 10 cm do ânus ocorre outro espessamento das fibras musculares circulares, conhecido como músculo de Hepner ( m.esfíncter terceiro). O esfíncter externo do reto está localizado na circunferência do ânus e consiste em fibras musculares estriadas (Fig. 193).

O suprimento sanguíneo para o reto é realizado por 5 artérias: uma não pareada – a. retales superior (ramo terminal da artéria mesentérica inferior) e dois pares – a. rectales media (ramo de a. iliaca interna) e a. reto inferior (ramo de a. pudenda interna) (Fig. 194).

As veias do reto (Fig. 195) pertencem aos sistemas da veia cava inferior e das veias porta e formam um plexo, que está localizado em diferentes camadas da parede intestinal. Existem plexos hemorroidais externos e internos. O plexo externo está localizado sob a pele do ânus, na circunferência e na superfície do esfíncter externo do reto. O plexo submucoso, o mais desenvolvido, localiza-se na submucosa; pode ser dividido em três seções: superior, intermediária e inferior. Na seção final do reto, as veias do plexo submucoso apresentam uma estrutura cavernosa especial. O plexo subfascial situa-se entre a camada muscular longitudinal e a fáscia retal. Na área do reto entre as dobras longitudinais e o ânus - zona hemmoroidalis (anel venoso) - o plexo submucoso consiste em emaranhados de veias que penetram entre os feixes circulares. A saída do sangue venoso do reto é realizada pelas veias retais, das quais a superior é o início da veia mesentérica inferior e pertence ao sistema da veia porta, e as médias e inferiores pertencem ao sistema da veia cava inferior : os médios fluem para as veias ilíacas internas e os inferiores para as veias pudendas internas (Fig. 195).

Arroz. 193. Anatomia do reto. 1 – prega transversal média (válvula Houstoni); 2 – prega transversal superior (válvula Houstoni); 3 – músculo que levanta o ânus (m. levantador do ânus); 4 – prega transversal inferior (válvula Houstoni); 5 – colunas anal (anal) (Morgani); 6 – linha recortada; 7 – plexo hemorroidário interno; 8 – glândula anal; 9 – esfíncter anal interno; 10 – plexo hemorroidário externo; 11 – criptas anais; 12 – esfíncter anal externo

Arroz. 194. Fornecimento de sangue ao reto. 1 – artéria mesentérica inferior; 2 – artérias sigmóides; 3 – mesentério do cólon sigmóide; 4 – artéria retal superior; 5 – artéria retal superior (ramificação); 6 – artéria pudenda interna; 7 – artéria retal inferior; 8 – artéria ilíaca interna; 9 – artéria obturadora; 10 – artéria sacral mediana; 11 – artéria cística superior; 12 – artéria cística inferior; 13 – artéria retal média; 14 – artéria retal superior

Arroz. 195. Veias do reto. 1 – veia cava inferior; 2 – veias ilíacas comuns; 3 – veia sacral mediana; 4 – veia mesentérica inferior; 5 – veias sigmóides; 6 – veia retal superior; 7 – veia ilíaca externa; 8 – veia ilíaca interna; 9 – veia obturadora; 10 – veias císticas (superiores) e uterinas; 11 – veia retal média; 12 – veia pudenda interna; 13 – anastomoses portocavais; 14 – veias císticas inferiores; 15 – veia pudenda interna; 16 – veia retal inferior; 17 – plexo venoso do reto; 18 – plexo hemorroidário externo; 19 – plexo hemorroidário interno

A inervação do reto é realizada por fibras simpáticas, parassimpáticas e sensoriais. Os vasos linfáticos acompanham os vasos arteriais. A drenagem linfática é realizada das seções superior e média do reto para os gânglios mesentéricos inferiores, e da seção inferior para os gânglios mesentéricos inferiores e/ou ilíacos e periaórticos. Abaixo da linha dentada, ocorre a drenagem linfática para os gânglios ilíacos.

Para intervenções cirúrgicas bem-sucedidas na pelve, o conhecimento da anatomia detalhada do mesorreto e de seu conteúdo em adultos desempenha um papel crítico.

Mesorreto (um conjunto de tecidos localizados entre a parede do reto e sua fáscia visceral) não é descrita como uma estrutura identificável na maioria dos trabalhos sobre anatomia humana, embora seja mencionada por muitos embriologistas.

O mesorreto é derivado do mesentério dorsal, um mesentério visceral geral que circunda o reto, e é coberto por uma camada de fáscia visceral, proporcionando uma camada relativamente exangue, o chamado “plano sagrado” mencionado por Heald. O objetivo da cirurgia é obter acesso permanecendo dentro desta camada fascial. Posteriormente, essa camada passa entre a fáscia visceral que circunda o mesorreto e a fáscia pré-sacral parietal (Fig. 196). A última camada é geralmente chamada de fáscia de Waldeyer. Inferiormente, no nível S4, essas camadas fasciais (mesorretal e Waldeyer) unem-se no ligamento retossacral, que deve ser dividido na mobilização do reto.

Uma compreensão mais precisa do reto, mesorreto, inervação e vascularização deles e das estruturas circundantes apareceu recentemente. Novos desenvolvimentos nas técnicas de imagem, como a ultrassonografia endorretal (ERUS) e a ressonância magnética (MRI), sem dúvida lançarão luz sobre a anatomia “normal” dessas estruturas.

Arroz. 196. Mesorreto. 1 – mesorreto; 2 – gânglios linfáticos; 3 – fáscia visceral; 4 – lúmen do reto. T – tumor crescendo no mesorreto

O que são hemorróidas

As hemorróidas são um aumento patológico dos plexos vasculares cavernosos com formação de hemorróidas, seu prolapso do canal anal com sangramento periódico e inflamação frequente. Segundo vários autores, esta doença afeta até 10–15% da população adulta. A participação das hemorróidas na estrutura das doenças coloproctológicas é de 35–40%. De 10 a 60% dos pacientes com esta doença procuram ajuda médica. Muitos pacientes se automedicam por muito tempo e procuram ajuda apenas quando surgem várias complicações que eles não conseguem enfrentar sozinhos.

Traduzido do grego, a palavra “hemorróidas” significa sangramento e é o principal sintoma desta doença. As hemorróidas são uma das doenças humanas mais antigas. Ainda 2 mil anos aC, no Egito, as hemorróidas eram conhecidas e isoladas como uma doença separada. Os médicos da época até tentavam operar pacientes com hemorróidas, removendo as hemorróidas que prolapsavam do ânus. Os sintomas desta doença são mencionados nas obras de Hipócrates, que escreveu que as hemorróidas estão associadas à constipação frequente, pelo facto de pessoas que bebem muitas bebidas fortes e alimentos picantes serem mais susceptíveis a esta doença.

Somente no século 18 foram descobertas formações cavernosas na parte distal do reto. Os mecanismos da patogênese das hemorróidas foram estudados muito mais tarde, cem anos depois, uma grande contribuição para isso foi feita pelos famosos cirurgiões russos N.V. Sklifosovsky, A.V. Starkov, P.A. Butkovsky e A.N. Ryzhikh.

Na década de 30 do século XX, Milligan e Morgan propuseram uma operação - hemorroidectomia - para tratar hemorróidas. Várias modificações dele ainda são usadas hoje.

Etiologia e patogênese

As hemorróidas nada mais são do que um aumento no tamanho do plexo submucoso cavernoso do reto. Esses plexos são anastomoses arteriovenosas e estão localizados em locais típicos - às 3, 7 e 11 horas (com o paciente em posição supina), respectivamente, os três ramos terminais da divisão da artéria retal superior (Fig. 197) .

Arroz. 197. Localização de hemorróidas. 1 – na parede posterolateral (às 7 horas do mostrador); 2 – na anterolateral (às 11 horas); 3 – na parede lateral (às 3 horas); 4 – artéria retal superior

Os plexos cavernosos não são uma patologia, mas sim formações vasculares cavernosas normais que se formam durante a embriogênese normal e estão presentes em pessoas de qualquer idade, incluindo embriões e crianças. Em crianças, as formações cavernosas do reto são pouco desenvolvidas, seus tamanhos são pequenos e as cavidades cavernosas (seios) não são claras. Com a idade, o tamanho dos seios da face e dos plexos cavernosos individuais aumenta e este é o substrato anatômico das futuras principais hemorróidas internas. Os plexos hemorroidais são uma importante formação anatômica que desempenha um papel decisivo na chamada retenção anal “fina” das fezes. Devido à sua consistência elástica, ocorre um retardo na saída venosa do sangue quando o m está tenso. esfíncter interno do ânus. Tudo isso permite reter componentes sólidos de fezes, ar e líquido na ampola retal. O relaxamento do esfíncter durante a defecação leva à saída de sangue dos plexos hemorroidais e ao esvaziamento da ampola retal. Deve-se notar que tal mecanismo fisiológico ocorre durante a formação de fezes normais. Fezes muito duras inibem a vontade de defecar, enquanto os plexos hemorroidais ficam cheios de sangue por muito mais tempo. Posteriormente, ocorre sua expansão patológica e posterior transformação em hemorróidas. Por outro lado, as fezes moles estimulam o esvaziamento muito frequente do reto, o que geralmente ocorre no contexto de um esfíncter incompletamente relaxado e de plexos hemorroidais ainda superlotados. Ocorre sua traumatização constante, o que acaba levando a alterações secundárias, ou seja, à formação de hemorróidas. Um papel importante no desenvolvimento de hemorróidas é desempenhado pela relação perturbada entre a entrada e a saída de sangue dos corpos cavernosos. Fatores como gravidez e parto, obesidade, consumo excessivo de álcool e café, diarreia crônica, sedentarismo, estilo de vida sedentário, esforço durante as evacuações, tabagismo, levantamento de peso, tosse prolongada levam ao aumento da pressão intra-abdominal e à estagnação do sangue na pelve. As hemorróidas aumentam de tamanho. O desenvolvimento de processos distróficos no músculo longitudinal comum da camada submucosa do reto e no ligamento de Parks, que seguram os corpos cavernosos no canal anal, leva a um deslocamento gradual, mas irreversível, das hemorróidas na direção distal e sua subsequente perda do canal anal.

Classificação

Por etiologia:

1) congênito (ou hereditário);

2) adquirido: primário ou secundário (sintomático). Por localização (Fig. 198):

1) hemorróidas externas (subcutâneas);

2) hemorróidas internas (submucosas);

3) combinado.

De acordo com o curso clínico:

1) picante;

2) crônico.

Destaque 4 estágios de hemorróidas crônicas:

Estágio I manifestada por sangramento, as hemorróidas não caem.

Estágio II– as hemorróidas caem durante o esforço e são reduzidas por conta própria.

Estágio III– as hemorróidas caem e só podem ser ajustadas manualmente. Além disso, a princípio os nódulos caem apenas durante a defecação e depois com o aumento da pressão intra-abdominal.

Estágio IV– as hemorróidas caem mesmo em repouso, não diminuem ou caem novamente imediatamente após a redução.

Além disso, existem três grau de gravidade hemorróidas agudas:

eu me formei- as hemorróidas externas são pequenas, têm consistência firme e elástica, são dolorosas à palpação, a pele perianal é levemente hiperêmica, os pacientes apresentam sensação de queimação e coceira, que se intensifica com a defecação.

II grau– caracterizada por inchaço pronunciado da maior parte da região perianal e sua hiperemia, dor à palpação e exame digital do reto, dor intensa no ânus, principalmente ao caminhar e sentar.

Arroz. 198. Localização de hemorróidas. 1 – interno; 2 – externo

III grau- toda a circunferência do ânus está envolvida no infiltrado inflamatório, a palpação é extremamente dolorosa, na área do ânus são visíveis hemorróidas internas roxas ou roxo-azuladas cobertas por depósitos de fibrina. Se não for tratada, pode ocorrer necrose do nódulo. Quadro clínico e dados objetivos do exame

Reclamações. O paciente apresenta queixas, via de regra, quando ocorrem complicações das hemorroidas - trombose das hemorroidas ou sangramento desses nódulos. Nesse caso, os pacientes estão preocupados com o prolapso ou protrusão de um nódulo denso e doloroso do ânus (durante a trombose), a presença de sangue escarlate nas fezes (durante o sangramento) - desde pequenas gotas e estrias até sangramento intenso. Essas queixas geralmente estão associadas ao ato de defecar e são acompanhadas de sensação de desconforto, distensão abdominal ou mesmo dor no ânus, coceira anal - esta última muitas vezes precede episódios de sangramento. Esses sintomas são especialmente agravados após a ingestão de muitos alimentos picantes, devido à estagnação do sangue na região pélvica.

Nas hemorróidas externas, os plexos hemorroidários estão localizados distalmente à linha dentada, no canal anal, revestidos por anoderme. Ela, juntamente com a pele adjacente, é inervada por nervos sensoriais somáticos, que possuem nocicepção (capacidade fisiológica de perceber e transmitir dor), que é a causa de fortes dores no ânus durante a exacerbação de hemorróidas externas e intervenções nesta área. Nas hemorróidas internas, os nódulos estão localizados proximais à linha dentada do canal anal, sob a membrana mucosa, que é inervada por nervos autônomos e é relativamente insensível à dor. Tudo isso explica o curso indolor das hemorróidas internas.

Ao coletar a anamnese, é possível traçar uma determinada sequência de reclamações. Um dos primeiros sintomas é a coceira anal. O sangramento geralmente aparece mais tarde. O sangramento resultante é frequentemente persistente, prolongado e intenso, às vezes levando a anemia grave. Posteriormente, os pacientes começam a notar protrusão e prolapso dos gânglios, muitas vezes com tendência a ficarem inflamados ou comprimidos.

Também é necessário ter em mente as doenças que causam hemorróidas secundárias (hipertensão portal, tumores pélvicos, etc.).

Um exame objetivo do paciente começa com o exame da região anal. Neste caso, você pode ver hemorróidas aumentadas, colapsadas ou compactadas e inflamadas às 3, 7 e 11 horas (Fig. 199). Em alguns pacientes, os nódulos não estão claramente agrupados nos locais indicados, o que indica a dispersão dos corpos cavernosos do reto. Os nós internos podem se assemelhar a uma amoreira e sangrar facilmente ao contato. Quando o paciente se esforça, os nódulos podem se projetar para fora. Com um exame digital, podem ser identificadas hemorróidas, que durante uma exacerbação tornam-se densas e extremamente dolorosas. Portanto, em caso de trombose evidente de hemorróidas, o exame digital deve ser realizado com extrema cautela ou mesmo abster-se dele. Com hemorróidas de longa data, pode ocorrer até mesmo uma diminuição no tônus ​​​​do aparelho de fechamento retal.

É obrigatório realizar sigmoidoscopia, permitindo avaliar a forma e o estágio do processo patológico. Além disso, é necessário examinar as partes superiores do reto e excluir outras doenças, em particular um processo tumoral.

Para isso, deve-se realizar irrigoscopia e/ou fibrocolonoscopia. Diagnóstico diferencial

Em primeiro lugar, é necessário excluir tumores do cólon, bem como doenças inflamatórias ou diverticulose do cólon, em que há sangramento do reto. Neste caso, atenção especial deve ser dada à presença de sintomas alarmantes no paciente como constipação e diarréia alternadas, distensão abdominal, cólicas abdominais periódicas, aparecimento de impurezas patológicas (muco, sangue) nas fezes, perda de peso, febre , anemia, etc. Além disso, o sangramento retal também pode ser causado por pólipos adenomatosos, úlceras e fissuras anais.

A coceira no ânus também pode ocorrer com helmintíase, dermatite de contato ou higiene insuficiente da região anorretal. Dor durante a defecação ou palpação de hemorróidas pode ser um sinal não apenas de trombose de hemorróidas externas, mas também de fissura anal (pode ser uma doença concomitante em 20% das pessoas que sofrem de hemorróidas) ou abscesso perianal (interesfincteriano).

Além disso, como já indicado, a hipertensão portal pode ser a causa de varizes do reto.

Complicações

1. Sangramento. Ocorre quando a membrana mucosa sobre o nódulo hemorroidário se torna mais fina, enquanto o sangue flui das erosões ou de forma difusa. É fresco e líquido. O sangue aparece no papel higiênico ou pinga após a defecação pelo ânus. Os pacientes notam esse sangramento periodicamente; é mais frequentemente observado com constipação. No caso de câncer retal ou colite ulcerativa, o sangue nas fezes é observado com qualquer fezes (não necessariamente densas), com tenesmo e se mistura com fezes, e com hemorróidas, o sangue cobre as fezes. Sangramentos hemorroidais repetidos, mesmo pequenos, como já observado, podem levar à anemia.

2. Inflamação. Quando inflamadas, as hemorróidas internas ficam vermelhas, aumentadas, doloridas e sangrando por erosões superficiais. Ocorrem espasmos reflexos do ânus e o exame digital pode ser doloroso.

3. Trombose de hemorróidas internas ocorre repentinamente: um dos nódulos fica significativamente aumentado, roxo, muito dolorido à palpação e defecação. A condição aguda dura de 3 a 5 dias, após os quais o nódulo sofre alterações no tecido conjuntivo. Então, durante o exame retal, é sentido na forma de um nódulo denso.

4. Prolapso de hemorróidas. Se as hemorróidas internas atingirem tamanhos grandes, elas se estendem além da linha anorretal e aparecem na frente do ânus apenas durante o esforço (hemorróidas descendentes) ou constantemente (hemorróidas prolapsadas).

O tratamento das hemorróidas pode ser conservador ou cirúrgico.

Dieta. Se você tem hemorróidas, precisa comer regularmente e, ao mesmo tempo, comer mais fibras vegetais no contexto do aumento do consumo de água (1,5–2 litros por dia). Deve-se limitar os produtos feitos com farinha branca refinada e leite integral, enquanto os produtos lácteos fermentados podem e devem ser consumidos diariamente, principalmente aqueles enriquecidos com bifidobactérias e lactobacilos. Beber águas minerais melhora a motilidade intestinal. São recomendadas águas altamente e moderadamente mineralizadas, bem como águas contendo íons de magnésio e sulfatos, como “Essentuki”, “Moskovskaya”. É necessário excluir bebidas alcoólicas, bem como alimentos quentes, condimentados, fritos e defumados, pois o consumo desses produtos leva ao aumento do fluxo sanguíneo na região perianal e à estagnação sanguínea na região pélvica.

As tarefas que a terapia medicamentosa deve resolver são as seguintes: alívio da dor, trombose da hemorróida, eliminação do processo inflamatório e prevenção da reexacerbação das hemorróidas. Ao escolher o tratamento local para hemorróidas agudas, é necessário levar em consideração a prevalência de qualquer um dos sintomas. Em caso de sangramento, deve-se avaliar a quantidade de perda sanguínea, sua intensidade e a gravidade da anemia pós-hemorrágica. Ressalta-se que a prevenção das exacerbações consiste, antes de tudo, em normalizar a atividade do trato digestivo, tratando a constipação, que ocorre em mais de 75% dos pacientes com hemorróidas. O aumento da ingestão de fibras e líquidos leva ao amolecimento das fezes, à prevenção da constipação e à diminuição da duração e intensidade do esforço durante as evacuações. A dose ideal de fibra insolúvel é de 25–30 g por dia. Você pode obtê-lo comendo alimentos ricos em fibras, como cereais matinais, pão integral, arroz integral e macarrão integral, frutas, vegetais e saladas (pelo menos três porções de vegetais e frutas diariamente) e legumes (lentilhas, feijões, ervilhas, etc.). Se a dietoterapia for ineficaz, deve-se recorrer a laxantes (por exemplo, Fibodel, Regulan, Normacol, Normacol-plus, metilcelulose).

A indicação do tratamento conservador é o estágio inicial das hemorróidas crônicas. Consiste no uso geral e local de analgésicos e anti-inflamatórios, enemas de limpeza, curativos com pomadas e fisioterapia.

Para eliminar a dor, está indicado o uso de analgésicos não narcóticos e analgésicos locais combinados na forma de géis, pomadas e supositórios. Para a terapia local, são utilizados medicamentos como aurobin, ultraproct, proctoglivenol, etc.. Além disso, os novos analgésicos nefluan e emla, que possuem alta concentração de lidocaína e neomicina, são eficazes.

Medicamentos combinados contendo componentes analgésicos, trombolíticos e antiinflamatórios são indicados para trombose de hemorróidas complicadas por sua inflamação. Esse grupo de medicamentos inclui o proctosedil e a hepatotrombina G, produzidos na forma de pomadas, bases de gel e supositórios. A farmacocinética deste último medicamento é que a heparina e a alantoína, ao se ligarem aos fatores de coagulação plasmática e terem efeito inibitório na hemostasia, causam efeito trombolítico, e o pantenol estimula processos metabólicos, granulação e epitelização dos tecidos. O polidocanol, que faz parte dele, proporciona efeito analgésico. Para aliviar a inflamação, além do tratamento local, são utilizados antiinflamatórios não esteroidais de efeito combinado, inclusive analgésicos (cetoprofeno, diclofenaco, indometacina, etc.).

A base do tratamento geral é o uso de medicamentos flebotrópicos que aumentam o tônus ​​​​das veias, melhoram a microcirculação nos corpos cavernosos e normalizam o fluxo sanguíneo neles. Este grupo inclui medicamentos como escina, tribonosídeo, troxerutina, bem como medicamentos de nova geração: Detralex, Cyclo-3 Forte, Ginkor-Forte, Endotelon, etc.

Se o tratamento conservador for ineficaz, principalmente nas fases mais avançadas da doença, deve-se realizar tratamento combinado, incluindo métodos conservadores e minimamente invasivos ou métodos conservadores e cirúrgicos.

Existem os seguintes tipos principais de intervenções minimamente invasivas para hemorróidas: escleroterapia por injeção, coagulação infravermelha, ligadura de anel de látex, crioterapia, coagulação diatérmica, coagulação bipolar.

No estágio I das hemorróidas, a escleroterapia tem se mostrado bastante eficaz. Uma droga esclerosante (etoxisclerol, trombovar, fibroveína) é injetada circularmente por via subcutânea logo acima da linha dentada. Via de regra, 1 ml de agente esclerosante é suficiente, o procedimento é repetido 2 a 3 vezes em duas semanas. Para a escleroterapia segundo Blanchard (Fig. 200), uma solução esclerosante é injetada diretamente na área do pedículo vascular da hemorróida em locais típicos (3, 7, 11 horas).

Arroz. 200. Introdução de esclerosante na área do pedículo vascular da hemorróida (de acordo com Blanchard)

O efeito terapêutico não consiste em interromper o fornecimento de sangue às hemorróidas, como se supunha anteriormente, mas na sua fixação acima da linha dentada. A vantagem da escleroterapia é um nível bastante baixo de complicações pós-operatórias. A principal desvantagem que limita o uso desta técnica minimamente invasiva é a alta taxa de recidivas – até 70% três anos após a terapia. Um método eficaz, especialmente indicado para sangramento de hemorróidas no estágio I, é a coagulação infravermelha de hemorróidas. O efeito terapêutico baseia-se na estimulação da necrose da mucosa por meio da termocoagulação.

A técnica de ligadura de hemorróidas aumentadas (idealmente realizada no estágio II da doença) com anel de borracha, levando à sua necrose e rejeição, foi proposta em 1958 por R. S. Blaisdell, e posteriormente simplesmente melhorada e simplificada por J. Barron (1963). Atualmente, esse método de tratamento de hemorróidas é efetivamente utilizado por muitos proctologistas (Fig. 201).

Tratamento cirúrgico realizado em pacientes com estágios III e IV da doença.

Arroz. 201. Ligadura de hemorróidas internas. A – captura da hemorróida com pinça; B – largando o anel de látex no pescoço do nó; B – a perna do nó está ligada. 1 – nó hemorroidário interno; 2 – ligador; 3 – anel de látex; 4 – braçadeira

O método mais comum atualmente é a hemorroidectomia Milligan-Morgan, que dá bons resultados. A essência da operação é extirpar hemorróidas de fora para dentro com ligadura do pedículo vascular do nódulo, cortando o nódulo. Via de regra, três nódulos externos e os três nós internos correspondentes são extirpados às 3, 7, 11 horas, com a obrigatoriedade de deixar pontes de mucosa entre eles para evitar estreitamento do canal anal. Três modificações da operação são usadas:

Hemorroidectomia fechada com restauração da mucosa anal com suturas (Fig. 202);

Aberto - deixando ferida não suturada (se houver risco de estreitamento do canal anal e complicações como fissura anal, paraproctite) (Fig. 203);

Hemorroidectomia submucosa (um nódulo é removido de forma aguda sob a camada mucosa usando um coagulador de alta frequência, deixando o coto do nódulo na camada submucosa sob a mucosa suturada. A ressecção transanal da mucosa pelo método Longo é uma alternativa à cirurgia clássica intervenção para excisão de hemorróidas (Fig. 204). Em 1993, o italiano Antonio Longo desenvolveu uma abordagem fundamentalmente nova para a intervenção cirúrgica para hemorróidas. A essência da operação é realizar uma ressecção circular e sutura da mucosa prolapsada com hemorróidas. Durante o Longo operação, apenas a parte da mucosa retal que está localizada acima da linha dentada é removida.

Arroz. 202. Hemorroidectomia fechada. A – excisão da hemorróida;

B – ferida do canal anal após retirada do nódulo;

B – sutura da ferida do canal anal com sutura contínua

Arroz. 203. Hemorroidectomia aberta. A ferida do canal anal permanece aberta

O defeito da mucosa é suturado com grampeador circular do tipo “ponta a ponta”. Como resultado, as hemorróidas não são removidas, mas são puxadas para cima e têm seu volume drasticamente reduzido devido à diminuição do fluxo sanguíneo nos corpos cavernosos. Devido à excisão da faixa circular da mucosa, criam-se condições sob as quais o suprimento de sangue aos nódulos diminui, o que leva à sua desolação gradual e zobliteração.

Arroz. 204. Operação Longo. A – aplicação de sutura circular em bolsa na mucosa do reto acima da hemorróida; B – apertar a sutura em bolsa entre a cabeça e a base do grampeador; B – aspecto do canal anal após sutura da mucosa, vasos hemorroidais e aperto das hemorróidas

O prognóstico para hemorróidas geralmente é favorável. O uso de terapia conservadora e métodos minimamente invasivos, isoladamente ou em combinação entre si ou com métodos cirúrgicos, pode alcançar bons resultados em 85–90% dos pacientes.

Paraproctite aguda

A paraproctite aguda é uma inflamação purulenta aguda do tecido peri-retal. Neste caso, a infecção penetra nos tecidos da região peri-retal a partir do lúmen do reto, em particular das criptas anais e das glândulas anais.

A paraproctite ocupa o 4º lugar em frequência, depois de hemorróidas, fissuras anais e colite (até 40% de todas as doenças do reto). Os homens sofrem de paraproctite com mais frequência do que as mulheres. Essa proporção varia de 1,5:1 a 4,7:1.

Etiologia e patogênese

Como já foi observado, a paraproctite aguda ocorre como resultado de infecção no tecido perirretal. Os agentes causadores da doença são Escherichia coli, estafilococos, bacilos gram-negativos e gram-positivos. Na maioria das vezes, a flora polimicrobiana é detectada. A inflamação causada por anaeróbios é acompanhada por manifestações particularmente graves da doença - celulite gasosa do tecido pélvico, paraproctite putrefativa, sepse anaeróbica. Os agentes causadores da tuberculose, sífilis e actinomicose são muito raramente a causa de paraproctite específica.

As rotas de infecção são variadas. Os micróbios penetram no tecido perirretal a partir das glândulas anais, que se abrem nas criptas anais. Como resultado do processo inflamatório na glândula anal, seu ducto é bloqueado, forma-se um abscesso no espaço interesfincteriano, que irrompe no espaço perianal ou pararretal. A transição do processo da glândula inflamada para o tecido perirretal também é possível pela via linfogênica. No desenvolvimento da paraproctite, lesões na mucosa retal por corpos estranhos contidos em fezes, hemorróidas, fissuras anais, colite ulcerativa e doença de Crohn podem desempenhar um certo papel. A paraproctite pode ser secundária. Nesse caso, o processo inflamatório se move para o tecido perirretal da próstata, da uretra e dos órgãos genitais femininos. Lesões retais são uma causa rara de paraproctite pós-traumática. A propagação do pus pelos espaços do tecido pararretal pode ocorrer em diferentes direções, o que leva à formação de várias formas de paraproctite.

Classificação

De acordo com a etiologia, a paraproctite é dividida em banal, específico E pós traumático.

De acordo com a atividade do processo inflamatório - em agudo, infiltrativo E crônica (fístulas retais).

De acordo com a localização dos abscessos, infiltrados, vazamentos - subcutâneo, submucoso, intermuscular (quando o abscesso está localizado entre o esfíncter interno e externo), isquiorretal (isquiorretal), pélvico-retal (pelviorretal), retrorretal (um dos tipos de pélvico -retal) (Fig. 205).

Você pode selecionar 4 níveis de dificuldade paraproctite aguda.

A paraproctite de primeiro grau de complexidade inclui formas subcutâneas, submucosas, isquiorretais que possuem conexão intraesfincteriana com o lúmen do reto, paraproctite intermuscular (interesfincteriana).

Para o grau II de complexidade - formas isquiáticas e retrorretais de paraproctite com comunicação transesfincteriana através da porção superficial do esfíncter anal (menos de 1/2 porção, ou seja, menos de 1,5 cm).

A paraproctite de grau III de complexidade inclui formas como no grau II, mas com estrias, paraproctite pelviorretal com captura de 1/2 porção do esfíncter anal (mais de 1,5 cm de espessura), formas recorrentes.

A paraproctite de grau IV de complexidade inclui todas as formas (isquiática, retro, pelviorretal) de curso extraesfincteriano, com múltiplas fístulas, paraproctite anaeróbica.

Arroz. 205. Opções para localização de úlceras: 1 – subcutâneo; 2 – intermuscular;

3 – isquiorretal; 4 – pelviorretal.

Existem paraproctites subcutâneas, isqueorretais e pelviorretais (mais sobre isso abaixo). Quadro clínico e dados objetivos do exame

O início da doença geralmente é agudo. Nesse caso, surge uma dor crescente no reto, períneo ou pelve, acompanhada de aumento da temperatura corporal e calafrios. A gravidade dos sintomas da paraproctite aguda depende da localização do processo inflamatório, da sua prevalência, da natureza do patógeno e da reatividade do corpo.

Quando o abscesso está localizado no tecido subcutâneo, ocorre infiltrado doloroso no ânus e hiperemia da pele, acompanhada de aumento da temperatura corporal. Dor crescente, intensificando-se ao caminhar e sentar, ao tossir, ao defecar. À palpação, além da dor, há amolecimento e flutuação no centro do infiltrado.

O quadro clínico do abscesso isquiorretal começa com sintomas gerais: mal-estar, calafrios. Em seguida, aparece uma dor surda na pelve e no reto, agravada pela defecação. Alterações locais - assimetria das nádegas, infiltração, hiperemia da pele - aparecem na fase tardia (do 5º ao 6º dia).

A paraproctite pelviorretal, na qual o abscesso está localizado profundamente na pelve, é a mais grave. Nos primeiros dias da doença predominam os sintomas gerais de inflamação: febre,

O reto é a seção final do intestino grosso. O início do reto corresponde ao nível da borda superior do 3º sacronova vértebra. O reto está localizado na cavidade pélvica e corre verticalmente ao longo da concavidade do sacro, do promontório ao ânus. Seu comprimento é 16-18 cm Ela tem o formato de uma curva dupla no plano sagital e três curvas no plano frontal: a superior e a inferior são convexas para a direita e a do meio para a esquerda. ProximalÓ Nas bordas do reto, as pregas semilunares transversais da membrana mucosa do cólon sigmóide no reto dão lugar a um revestimento epitelial mais liso.Uma fina membrana mucosa rosada cobre as flexuras sacral e perineal do intestino e atinge a parte superior do canal anal.

Muscular O reto consiste em 2 camadas: a externa - longitudinal e a interna - circular. Muscular longitudinal a camada cobre o reto por todos os lados e está localizada mais ou menos uniformemente ao longo de todo o seu comprimento. Circular interna a camada está localizada ao redor da circunferência do reto na forma de anéis e espirais de diferentes tamanhos, que, contraindo-se sequencialmente, movem lentamente o conteúdo do reto para o ânus. Os feixes musculares da camada circular em alguns locais tornam-se significativamente mais espessos, desempenhando o papel de esfíncteres.
A camada circular do revestimento muscular do reto desempenha o papel de reguladores do tônus ​​​​da parede intestinal, e a camada longitudinal garante a propagação das contrações peristálticas e propulsivas. As características estruturais da parede retal garantem sua elasticidade; portanto, pode esticar-se, aumentar de volume e servir como reservatório temporário de conteúdo intestinal. A membrana mucosa do reto permite que suas paredes se estiquem quando preenchidas com conteúdo, seguido pela formação de numerosas dobras transversais e longitudinais após seu esvaziamento.
As dobras transversais espiralam umas nas outras. Durante a defecação (esvaziamento), essas dobras conferem ao movimento das fezes um caráter translacional-rotacional e atuam como uma espécie de freio que impede o movimento rápido das fezes em direção ao ânus.

CANAL ANAL

O reto passa pelo triângulo anal, que termina no ânus (canna anal). O ânus é uma abertura em forma de fenda que passa para o ânus (canal anal).
Dependendo do comprimento, existem dois nomes para o canal anal: canal anal anatômico longo (cerca de 4-4,5 cm) “cirúrgico” e curto. O canal anal anatômico (mais curto), com cerca de 2 cm, estende-se das válvulas anais até a borda do ânus. Um longo canal anal “cirúrgico” (cerca de 4-4,5 cm), cujo limite superior é a “linha pectínea ou o nível dos músculos levantadores do ânus. Isso corresponde à extremidade distal da porção dilatada ou ampular do reto. Em estado calmo, o canal anal tem a aparência de uma fissura sagital, cujas paredes laterais se tocam quando fechadas. À medida que as fezes passam, o canal anal adquire contornos arredondados, variando de 3 a 6 cm. O lúmen da parte anal é uma fenda ântero-posterior, cujas paredes laterais estão em contato próximo. No topo do canal anal existe outra fileira de dobras longitudinais na membrana mucosa, conhecidas como “colunas anais” (colunas de Morgagni). Entre os quais estão os seios anais (anais, criptas morganianas), limitados abaixo pelas válvulas anais semilunares (válvulas de Ball). As criptas de Morgagni são as aberturas das glândulas anais. O muco que se acumula nos seios anais facilita a passagem das fezes pelo estreito canal anal. Os seios anais, ou criptas anais, como os médicos os chamam, são a porta de entrada mais comum para microrganismos patogênicos. Um processo inflamatório na glândula anal pode causar o desenvolvimento de paraproctite aguda. O revestimento do canal anal desde a linha anorretal até o ânus é representado por epitélio plano não queratinizado sem apêndices cutâneos. O revestimento do canal anal é denominado anoderma.

Musculatura.

Na flexura perineal do reto, a espessura do músculo circular aumenta, formando o esfíncter interno, que se estende distalmente cerca de 30 mm e representa a camada mais interna da parede muscular do canal anal sobre os 30 mm proximais do seu comprimento total. A espessura dos músculos do esfíncter interno é de 3 a 5 mm de circunferência. Fora das fibras do esfíncter interno estão as fibras do músculo longitudinal. Na borda anorretal, o músculo longitudinal se funde com as fibras descendentes do músculo pubococcígeo, formando uma camada muscular longitudinal unida, que se divide para permitir a passagem de ambos os lados do esfíncter externo.

FORNECIMENTO DE SANGUE AO RETO

O suprimento sanguíneo para o reto e os esfíncteres anais é fornecido por cinco artérias: a artéria retal superior não pareada e dois pares de artérias retais média e inferior.
Artéria retal superior (A. rectalis sup)é uma continuação direta da artéria mesentérica inferior. No nível S III, a artéria retal superior é dividida dicotomicamente em ramos direito e esquerdo, passando ao longoambos os lados do reto distal. Cada vaso se divide em uma série de pequenas artérias, passando abaixo do nível do anel anorretal até aproximadamente o nível das válvulas de Morgagni. Em média, cinco ramos da artéria retal superior atingem este nível. Meintjes (2000), usando digitalização duplex colorida, descobriu que existem seis ramos permanentes da artéria retal superior às 1, 3, 5, 7, 9 e 11 horas (na posição supina).
Artéria retal média (A. rectalis med) inconsistente, encontrado em 70% dos casos em um ou ambos os lados, encontrado na camada submucosa do canal anal.
Artérias retais inferiores (A. rectalis inf.) são ramos da artéria pudenda interna, enviando seus ramos através do esfíncter anal externo até a parte distal do canal. Os ramos então se estendem proximalmente para a camada submucosa.
Segundo a maioria dos pesquisadores, existem anastomoses entre as artérias que irrigam o reto e o ânus.
Drenagem venosa do reto e canal anal realizado através de veias paralelas ao suprimento sanguíneo arterial principal. Thomson (1975) mostrou evidências de uma conexão frouxa entre as veias principais que drenam o canal anal. A saída do sangue venoso do reto é realizada pelas veias retais. A veia retal superior drena para a veia mesentérica inferior, que pertence ao sistema da veia porta. As veias retais média e inferior fluem para o sistema da veia cava inferior: Assim, os ramos de dois sistemas venosos (veia portal e veia cava inferior) se conectam nas paredes do reto.

Anatomia das hemorróidas.