Existem dois tipos de tratamento: conservador e cirúrgico. O primeiro é realizado para úlcera não complicada, o segundo - para suspeita de sangramento, penetração, perfuração ou malignidade.

Todos os casos de úlcera identificados são tratados em hospital por 7 a 10 dias e depois tratados ambulatorialmente. A terapia conservadora envolve restrição da atividade física, prescrição de dieta alimentar e tratamento medicamentoso com antiácidos, sedativos, bacteriostáticos e medicamentos que normalizam a secreção gástrica.

O paciente recebe uma dieta suave. As refeições são fracionadas, a quantidade de sal é limitada. Os alimentos devem conter uma quantidade significativa de vitaminas.

A base do tratamento medicamentoso são medicamentos que reduzem a acidez do suco gástrico e normalizam a motilidade do trato gastrointestinal.

Terapia de erradicação (helicobacterpilori)

Terapia de erradicação de primeira linha. A duração do tratamento é de 7 dias.

Inibidor da bomba de prótons.
Omeprazol 20 mg 2 vezes ao dia ou 40 mg 2 vezes ao dia.
Amoxicilina 1000 mg 2 vezes ao dia, ou para laritromicina 500 mg 2 vezes ao dia, ou metronidazol por via oral 500 mg 2 vezes ao dia.

Se o tratamento for ineficaz, é prescrita terapia de segunda linha - terapia de quatro componentes por 7 dias. Inibidor da bomba de prótons - omeprazol + + subcitrato de bismuto coloidal (de-nol) 120 mg 4 vezes ao dia + metronidazol 500 mg 2 vezes ao dia + tetraciclina por via oral 500 mg 4 vezes ao dia.

Opções alternativas de terapia: terapia antissecretora. Inibidores da bomba de protões - omeprazol 20 mg 2 vezes ao dia ou bloqueadores dos receptores H2 da histamina - ranitidina 150 mg 2 vezes ao dia.

AIDS. Antiácidos (rutaácido) 1-2 comprimidos por via oral, mastigando, 4 vezes ao dia. Sucralfato (Venter)) 0,5 g 4 vezes ao dia ou 1 g 2 vezes ao dia.

Após o término da terapia combinada, o tratamento é continuado por mais 5 semanas (7 semanas), um dos medicamentos (ranitidina, famotidina) é prescrito uma vez à noite.

Regimes de tratamento associados aHP. Raniti-din 300 mg uma vez à noite e antiácido (Maalox, Rema gel e etc.). Sucralfato (ventre), gel sucrata) 4 vezes ao dia. A eficácia do tratamento para úlceras gástricas é monitorada endoscopicamente após 8 semanas, e para úlceras duodenais - após 4 semanas. Em caso de complicações, são tomadas medidas especiais.

Ao sangrarÉ proibida a ingestão de alimentos, água e medicamentos, é aplicada bolsa de gelo no abdômen, 10 ml de solução de cloreto de cálcio a 10%, 1 ml de solução de Vikasol a 1% é injetado por via intravenosa, o paciente é encaminhado ao departamento cirúrgico (Fig. 44).

Para perfuração- se a pressão arterial estiver baixa, são administrados 2 ml de cordiamina por via intramuscular ou 1 ml de solução de mesatona a 1%. A anestesia não é realizada até ser examinada por um cirurgião. Internação urgente no setor cirúrgico para sutura da úlcera.

Para penetração, estenose pilórica— os pacientes são encaminhados a um cirurgião para decidir sobre uma intervenção cirúrgica planejada.

Durante a maligização— os pacientes são encaminhados a um oncologista para tratamento especializado (cirúrgico).

Após um período de exacerbação, está indicado o tratamento em sanatório com águas minerais levemente alcalinas, fangoterapia, dieta alimentar e autotreinamento.

Prevenção primária visando prevenir a doença. Inclui alimentação racional desde a infância, organização do trabalho e do descanso, combate ao tabagismo e ao alcoolismo, criação de um microclima psicológico favorável na família, no trabalho, na educação física e no desporto.

A prevenção primária deve ter como objetivo o diagnóstico precoce e o tratamento das condições pré-ulcerativas: gastrite crônica, distúrbios funcionais do estômago e duodeno, bem como a identificação de outros fatores de risco.

Prevenção secundária prevê a prevenção de exacerbações da doença. Para prevenir exacerbações de úlceras e complicações, são recomendados dois tipos de terapia preventiva: terapia de manutenção contínua (por meses e até anos) com medicamento antissecretor na metade da dose, por exemplo, recomenda-se tomar 150 mg de ranitidina ou 20 mg diariamente à noite famotidina (kvametel, ulfamid); terapia preventiva “sob demanda”, que envolve tomar um dos medicamentos antissecretores (ranitidina, famotidina, omeprazol) em dose diária completa por 2-3 dias e depois pela metade em 2 semanas.

A observação dispensária de pacientes com úlcera péptica é realizada por um longo período (por 5 anos após a próxima recidiva ou exacerbação). Inclui cursos de tratamento preventivos, especialmente na primavera e no outono (às vezes durante todo o ano). São realizados saneamento de focos infecciosos, doenças concomitantes, radiografias periódicas e exames endoscópicos.

Na realização do exame médico, é necessário monitorar as condições de trabalho e de vida do paciente, sua alimentação adequada e determinar as indicações para tratamento hospitalar ou sanatório. O paciente é considerado recuperado e é retirado do cadastro do dispensário se não houver recidivas da doença por 5 anos.

O tratamento conservador deve ser planeado de modo a afectar os mecanismos subjacentes à formação de úlceras.

Para fazer isso você precisa:

1) suprimir o efeito do suco gástrico agressivo na membrana mucosa e conseguir a destruição da infecção por H. pylori;

2) normalizar a função de evacuação motora do estômago e duodeno com procinéticos (brometo-bimaral, motilium, coordinax, etc.) e antiespasmódicos;

3) reduzir o nível de agitação psicomotora (repouso, tranquilizantes leves).

Atualmente, no tratamento de úlceras pépticas, as pessoas não seguem uma dieta tão rigorosa como antes. A dieta não tem efeito significativo no curso da úlcera péptica. No entanto, é altamente recomendável comer alimentos cozidos no vapor 5 vezes ao dia, excluir da dieta alimentos condimentados, marinadas e carnes defumadas, café e álcool; pare de fumar, pare de tomar antiinflamatórios não esteróides (aspirina, butadiona, indometacina, voltaren, etc.).

A erradicação eficaz da infecção por Helicobacter, a supressão da produção de ácido clorídrico e a cicatrização de úlceras são alcançadas com terapia triplex, ou seja, uma combinação de medicamentos antissecretores (omeprazol, ranitidina, famotidina) com dois antibióticos (mais frequentemente claritromicina + amoxicilina) ou uma combinação de de-nol , com efeito citoprotetor, com amoxicilina e metronidazol. Um bom efeito é alcançado mantendo o pH do suco gástrico em um nível de 4,0-6,0. A erradicação da infecção por Helicobacter leva ao fato de que a frequência de recidiva da úlcera péptica após um tratamento medicamentoso adequado é reduzida para 4-6% durante o primeiro ano após o tratamento.

Indicações de laparocentese para ascite.

A laparocentese é um procedimento cirúrgico cuja essência é a punção da parede abdominal anterior com posterior evacuação do conteúdo, tanto para fins de pesquisa quanto para aliviar o sofrimento do paciente, reduzindo a pressão intra-abdominal causada pelo acúmulo de líquido.

Indicações para laparocentese

A laparocentese é realizada nos seguintes casos:

• Suspeita de possível perfuração de úlcera estomacal ou intestinal;
• Suspeita de sangramento ativo no interior da cavidade abdominal;
• Com lesões abdominais fechadas e falta de consciência por lesão, intoxicação por álcool ou drogas;
• Politrauma em paciente inconsciente e em estado grave;
• Suspeita de lesão toracoabdominal;
• Desenvolvimento de ascite.

O fluido obtido pela laparocentese é examinado quanto à presença de sangue oculto e inclusões de bile, fezes e conteúdo intestinal. Isso é feito se houver suspeita de rupturas e esmagamento do intestino com lesão abdominal fechada e impossibilidade de exame de rotina da vítima.

Contra-indicações

A laparocentese é proibida nas seguintes situações:

• Doença adesiva dos órgãos abdominais;
• Flatulência severa;
• A hérnia da parede abdominal anterior é ventral, ou seja, surge após a cirurgia;
• Alta probabilidade de danos à parede intestinal;
• A presença de um grande tumor no abdômen;
• Desenvolvimento de processos purulentos e inflamatórios na cavidade abdominal.

Preparação para laparocentese

Como a cirurgia é realizada sob anestesia local, é necessário apenas um número mínimo de instrumentos, a saber: um trocarte especial com ponta afiada; tubo de cloreto de polivinila com até 1 metro de comprimento; braçadeira; várias seringas de 5,0-10,0 ml; medicamentos para anestesia local, como lidocaína ou novocaína; um recipiente para coleta de líquido; tubos de ensaio estéreis; vestir.

Se o paciente estiver em condições, será necessária a limpeza intestinal e o esvaziamento da bexiga.

Técnica de execução

Uma punção (incisão) é feita 2-3 cm abaixo do umbigo ao longo da linha média do abdômen. O local da punção ou incisão é pré-tratado com anti-sépticos. Em seguida, é realizada infiltração tecidual camada por camada com soluções anestésicas (lidocaína 2%, novocaína 0,5-1%).

Usando um bisturi, a pele, o tecido subcutâneo e o músculo são dissecados camada por camada. Um trocarte é usado para perfurar a parede abdominal e, em seguida, inserir um tubo de PVC através dela. Em seguida, o líquido é drenado e uma pequena parte dele é levada para exame citológico. Ressalta-se que o líquido deve ser drenado lentamente, aproximadamente 1 litro a cada 5 minutos. Muitas vezes, com ascite é possível obter até 10 litros de líquido.

Se a laparocentese for realizada com lesão abdominal fechada, então, na ausência de fluxo sanguíneo através do tubo, são injetados até 500 mililitros de solução isotônica e, em seguida, o líquido retornado é transferido para pesquisa (presença de sangue oculto ).

Se o líquido recebido de volta se assemelhar à cor de “restos de carne”, isso indica sangramento na cavidade abdominal. Após a admissão pela PCV, o dreno de sangue do paciente é imediatamente preparado para laparotomia e cirurgia extensa adicional.

Após a conclusão do procedimento, um curativo estéril apertado é aplicado na ferida e o paciente é deslocado para o lado direito.

O tratamento da úlcera péptica visa erradicar a infecção pelo Helicobacter pylori, eliminar os sintomas, curar a úlcera e prevenir exacerbações e complicações. Todos os métodos de tratamento antiúlcera são divididos em medicinais e não medicinais. Os métodos não medicamentosos incluem regime, dieta, fisioterapia e psicoterapia.

Está agora comprovado que a hospitalização de pacientes com úlceras gastroduodenais não é necessária. Durante o período de exacerbação das formas não complicadas de úlcera péptica, deve-se utilizar internação intermitente ou tratamento ambulatorial. Deve-se levar em consideração o interesse do paciente pelo tratamento ambulatorial e a possibilidade de realizar a terapia necessária em casa. A hospitalização obrigatória é necessária para pacientes com um curso complicado e muitas vezes recorrente da doença, úlceras gástricas recentemente diagnosticadas e pacientes debilitados com doenças concomitantes graves.

Dieta

Não há evidências de cicatrização acelerada de úlceras gástricas e duodenais sob a influência da nutrição terapêutica. Mas os pacientes devem evitar os alimentos que causam distúrbios nas funções secretoras e motoras do estômago.

Assim, os laticínios aumentam a secreção de ácido clorídrico, provavelmente devido à liberação de gastrina pelo cálcio e pelas proteínas. São proibidas carnes e peixes gordurosos, caldos de carne fortes, salgadinhos picantes, enlatados, embutidos, pastéis, refrigerantes e refrigerantes. A cafeína e o álcool devem ser completamente eliminados. A cessação do tabagismo é necessária. Comer à noite não é recomendado.

Terapia medicamentosa

A terapia medicamentosa é o principal componente do tratamento da úlcera péptica. Os seguintes grupos de agentes farmacológicos são utilizados:

• agentes que têm efeito bactericida sobre o Helicobacter pylori;
• inibidores da bomba de protões;
• bloqueadores dos receptores H2 da histamina;
• Bloqueadores dos receptores M-colinérgicos;
• antiácidos;
• adsorventes.

Erradicação do Helicobacter pylori

A terapia de primeira linha visa a destruição (erradicação) do Helicobacter pylori durante a fase de exacerbação da úlcera péptica, que inclui uma combinação de três medicamentos:

• qualquer um dos inibidores da bomba de prótons (omeprazol, lansoprozol, panteprozol,
• rabeprozol);
• dicitrato tripotássico de bismuto em dose padrão 2 vezes ao dia;
• claritromicina 500 mg 2 vezes ao dia ou
• amoxicilina 1000 mg 2 vezes ao dia ou metronidazol 500 mg 2 vezes ao dia.

Recomenda-se um tratamento de sete dias, mas cursos de dez a quatorze dias são mais eficazes. Helicobacter pylori é altamente resistente ao metronidazol. Portanto, recomenda-se uma combinação de claritromicina com amoxicilina em vez de claritromicina com metronidazol. Pacientes com úlcera duodenal não complicada não devem continuar a terapia antissecretora após o curso de erradicação. 4-6 semanas após o curso da terapia de erradicação, sua eficácia é avaliada por meio de um teste respiratório com um café da manhã de teste de uréia marcado com 14 C. Em caso de exacerbação de úlcera duodenal, ocorrendo no contexto de doenças concomitantes graves ou com complicações, recomenda-se continuar a terapia antibacteriana usando um dos inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores dos receptores H2 da histamina por 2 a 5 semanas até a cicatrização da úlcera.

Se a terapia de primeira linha for ineficaz, é prescrita terapia de segunda linha (quadterapia), incluindo:

• inibidores da bomba de prótons em dose padrão 2 vezes ao dia;
• dicitrato tripotássico de bismuto 120 mg 4 vezes ao dia;
• tetraciclina 500 mg 4 vezes ao dia;
• metronidazol 500 mg 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias.

Na ausência de Helicobacter pylori, os pacientes com úlcera gástrica são tratados com terapia básica com inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores dos receptores H2 da histamina, mas estes últimos são menos eficazes. Bloqueadores dos receptores colinérgicos M, antiácidos e adsorventes também são prescritos para aliviar a dor, azia e distúrbios dispépticos. O curso do tratamento continua por 3-4 semanas e, se necessário, por 8 semanas até que os sintomas desapareçam e a úlcera cicatrize.

Inibidores da bomba de protões

Os inibidores da bomba de prótons (lansoprazol, omeprazol, pantoprazol) inibem a H + e K + -ATPase na membrana apical das células parietais da mucosa gástrica e suprimem de forma dose-dependente a secreção de ácido clorídrico, tanto basal (noturno e diurno) quanto estimulado. Previne eficazmente o aumento da secreção após as refeições e mantém o valor do pH do estômago dentro de limites favoráveis ​​à cicatrização de úlceras gástricas e duodenais durante muito tempo durante o dia.

Os medicamentos são eficazes nos casos de refratariedade à terapia com bloqueadores H2. Eles aumentam a atividade de vários antibióticos e a concentração de outros agentes antibacterianos na mucosa gástrica e têm eles próprios um efeito anti-Helicobacter. Recomenda-se que os inibidores de H + , K + -ATPase sejam incluídos na terapia combinada de erradicação de úlceras gástricas e duodenais associadas ao Helicobacter pylori durante a exacerbação e remissão e para úlceras pépticas hemorrágicas.

Os mais utilizados são o omeprazol (Losec, Omez, Omezol, Pepticum, Rolesek, etc.). Após dose única de 20 mg do medicamento, a inibição da secreção ocorre na primeira hora, atinge o máximo após 2 horas e dura cerca de 24 horas, a gravidade do efeito depende da dose. Para úlceras pépticas, são prescritos 20-40 mg 1-2 vezes ao dia, a duração do tratamento é de 2 a 8 semanas. Contra-indicações: hipersensibilidade ao medicamento, amamentação, infância. Antes de iniciar o tratamento, devem ser excluídas neoplasias malignas do esôfago, estômago e intestinos. Em pacientes com insuficiência hepática, a dose não deve exceder 20 mg/dia. Efeitos colaterais:

• Do trato gastrointestinal: náuseas, diarreia, prisão de ventre, flatulência, dor abdominal, boca seca, falta de apetite.
• Do sistema nervoso: dor de cabeça, tontura, distúrbios do sono, depressão, ansiedade, fraqueza.
• Dos órgãos hematopoiéticos: trombocitopenia, leucopenia. São possíveis reações alérgicas: erupção cutânea, urticária.

O lanzoprazol (lanzan, lanzoptol) é prescrito por via oral pela manhã, 15-30-60 mg/dia, durante 2-8 semanas. Pantorazol (Controloc) é prescrito pela manhã, antes ou durante o café da manhã com líquido, 40-80 mg/dia por 2-8 semanas. O lanzoprazol e o pantoprazol não diferem em eficácia do omeprozol e têm contra-indicações e efeitos colaterais semelhantes.

Bloqueadores dos receptores H2 da histamina

Os bloqueadores dos receptores H2 da histamina reduzem a secreção de ácido clorídrico e pepsina, melhoram o fluxo sanguíneo na membrana mucosa e a síntese de bicarbonatos e estimulam a cicatrização. São prescritas cimetidina, famotidina, ranitidina, nizatidina, roxatidina.

A cimetidina (Histodil) pertence à primeira geração de bloqueadores dos receptores H2 da histamina. Prescreva 200-400 mg antes de dormir. Se necessário, o medicamento pode ser administrado por via intravenosa por gotejamento ou bolus, 200 mg 3 vezes ao dia e 400 mg à noite durante 4-6 semanas.

A famotidina (quamatel, gastrosidina, ulfamida) pertence à terceira geração de bloqueadores dos receptores H2 da histamina. Prescrito por via oral 20 mg 2 vezes ao dia ou 40 mg 1 vez ao dia. A dose diária pode ser aumentada para 80-160 mg. É administrado por via intravenosa apenas em casos graves na dose de 20 mg 2 vezes ao dia.

A ranitidina (Zantac, Ranigast, etc.) é prescrita por via oral em 100-150 mg 2-3 vezes ao dia, a dose pode ser aumentada para 200-300 mg 2-3 vezes ao dia. 50-100 mg são prescritos por via intravenosa ou intramuscular a cada 6-8 horas. A nizatidina é prescrita por via oral na dose de 150-300 mg por dia, por via intravenosa na dose de 300 mg em infusão contínua ou 100 mg 3 vezes ao dia. A roxatidina é prescrita por via oral na dose de 75 mg 2 vezes ao dia ou 150 mg à noite.

Efeitos colaterais dos bloqueadores dos receptores H2 da histamina: prisão de ventre, diarréia, flatulência, dor de cabeça, fadiga, sonolência, depressão, alergias, trombocitopenia, isquemia, raramente - um aumento transitório no nível de transaminases hepáticas e creatinina no soro sanguíneo.

Os bloqueadores dos receptores H2 da histamina são contraindicados em casos de comprometimento grave da função hepática e renal; gravidez e lactação; hipersensibilidade a drogas. Antes de iniciar o tratamento com estes medicamentos, é necessário excluir a possibilidade de doenças malignas do esôfago, estômago ou duodeno. Se os medicamentos forem usados ​​​​em combinação com antiácidos, o intervalo entre as doses deve ser de pelo menos 1-2 horas.Para prevenir recaídas da úlcera péptica, uma dose única de bloqueadores dos receptores H2 da histamina é prescrita antes de dormir.

Bloqueadores dos receptores M-colinérgicos

Os bloqueadores dos receptores colinérgicos M são divididos em seletivos que interagem com os subtipos M 1, M 2 e M 3 de receptores muscarínicos (atropina, platifilina, metacina) e seletivos que bloqueiam os receptores colinérgicos M 1 (pirenzipina, gastrocepina). Os bloqueadores não seletivos dos receptores colinérgicos M são mais eficazes quando a secreção ácida é alta e menos eficazes quando é baixa. Eles inibem a função de evacuação motora do estômago, eliminam ou reduzem significativamente a dor e os sintomas dispépticos.

Atropina é prescrita em 0,2-1,0 ml de solução a 0,1%, platifilina - 0,5-1,0 ml de solução a 0,2% por via subcutânea ou intramuscular, metacina - 50 mg por via oral, se necessário por via intramuscular em 5-10 mg 2-3 vezes ao dia 30 minutos - 1 hora antes das refeições, o curso do tratamento é de 3-5 semanas. Mas os anticolinérgicos têm pouco efeito na taxa de cicatrização da úlcera e causam reações adversas (taquicardia, boca seca, prisão de ventre, dificuldade para urinar, tontura, midríase, distúrbios de acomodação, etc.). Os medicamentos são contraindicados para glaucoma, suspeita de glaucoma, adenoma de próstata, atonia de bexiga, etc.

A pirenzipina (gastrocepina) reduz a secreção basal e estimulada de ácido clorídrico, reduz a atividade péptica do suco gástrico e reduz ligeiramente o tônus ​​​​da musculatura lisa do estômago. Prescrito por via oral 50 mg 3 vezes ao dia 30 minutos antes das refeições, depois 50 mg 2 vezes ao dia, o curso do tratamento é de 4-6 semanas. Se necessário, administre 5-10 mg por via intramuscular ou intravenosa 2-3 vezes ao dia. Os efeitos colaterais podem incluir boca seca, acomodação prejudicada e diarreia. O medicamento é prescrito com cautela para adenoma de próstata, problemas ao urinar e também por via intravenosa para instabilidade da pressão arterial. Contraindicado durante a gravidez (primeiro trimestre) e hipersensibilidade à pirenzipina.

Antiácidos

Os antiácidos neutralizam o ácido clorídrico no suco gástrico e reduzem a capacidade digestiva da pepsina. Alguns antiácidos têm a capacidade de estimular a produção de mucina e proteger a membrana mucosa de fatores prejudiciais.

Existe um grande número de medicamentos antiácidos, cujos principais componentes são hidróxido de alumínio, óxido de magnésio, bicarbonato de sódio, subcitrato de bismuto (citrato) e outras substâncias alcalinas.

Algeldrato (hidróxido de alumínio hidratado) é prescrito por via oral em uma dose diária de 1-3 sachês (8,08-24,24 g) 1-1,5 horas após as refeições ou antes de dormir. A duração do tratamento é de 6 semanas ou mais. Com o uso prolongado, a concentração de fósforo no soro sanguíneo diminui.

Algeldrato + hidróxido de magnésio (Almagel, Maalox) é prescrito por via oral 1-1,5 horas após as refeições ou se ocorrer dor, 1-2 comprimidos (mastigar ou manter na boca até completa absorção) ou 15 ml de suspensão (1 saqueta ou 1 colher de sopa) . Antes de usar, homogeneize agitando o frasco ou amassando bem o saco entre os dedos.

Algeldrato + carbonato de magnésio + hidróxido de magnésio (Gastal) são prescritos por via oral, os comprimidos devem ser sugados 1-2 comprimidos de cada vez. 4-6 vezes ao dia, 1 hora após as refeições e à noite antes de dormir.

O carbonato de cálcio é prescrito por via oral na dose de 0,2-1 g 2-3 vezes ao dia. Um aumento compensatório na secreção e o desenvolvimento de constipação são efeitos colaterais da droga.

O fosfato de alumínio (fosfalugel) é prescrito por via oral, 1-2 saquetas, 1-2 horas após as refeições, 3-4 vezes ao dia e à noite. Em idosos e pessoas que levam um estilo de vida sedentário, a constipação é possível com o uso prolongado.

O carbaldrato reduz o pH do conteúdo gástrico, tem efeito adstringente e antiinflamatório. Prescrito por via oral 0,5-1 hora antes das refeições e antes de dormir, 1-2 colheres de chá de suspensão ou o conteúdo de 1-2 saquetas. Raramente causa náuseas, vômitos, aumento dos movimentos intestinais e prisão de ventre.

O óxido de magnésio é prescrito 0,5-1 g 1-3 horas após as refeições, carbonato de cálcio (giz precipitado) - 0,25-1 g 1-3 horas após as refeições. Rennie contém carbonato de cálcio 680 mg e carbonato de magnésio 80 mg, prescrito de 1 a 2 comprimidos 2 a 3 horas após as refeições.

Antiácidos em combinação com anestésico local - algeldrato + hidróxido de magnésio + benzocaína (Almagel A) - são prescritos por via oral, 1 colher doseadora, 1-1,5 horas após uma refeição ou se ocorrer dor.

Almagel NEO contém algeldrato, hidróxido de magnésio e simeticona, que reduz a formação de gases no intestino; prescrever 1 saqueta ou 2 colheres doseadoras 4 vezes ao dia, 1 hora após as refeições e à noite antes de deitar. Os efeitos colaterais (náuseas, vômitos, distúrbios no metabolismo do fósforo, cálcio e magnésio, etc.) raramente se desenvolvem.

Adsorventes e agentes de revestimento

Adsorventes e preparações de revestimento, formando soluções coloidais, previnem a irritação dos nervos sensoriais e protegem mecanicamente a membrana mucosa ou ligam-se devido à sua alta capacidade de adsorção e reduzem a absorção de diversas substâncias. Agentes envolventes (muco de amido de batata e arroz, decocções de raiz e folhas de marshmallow, feno-grego, sementes de linhaça, aveia, solução de clara de ovo; algumas substâncias inorgânicas que formam colóides - trissilicato de magnésio, hidróxido de alumínio, etc.) também têm um efeito inespecífico efeito analgésico e antiinflamatório. Este grupo de agentes inclui compostos de bismuto, diosmectita, sucralfato e análogos da prostaglandina E.

O subsalicilato de bismuto é prescrito por via oral, 2 colheres de sopa de suspensão (gel) ou 2 comprimidos 3-4 vezes ao dia após as refeições. Contra-indicado em caso de hipersensibilidade (incluindo ao ácido acetilsalicílico e outros salicilatos) e úlceras estomacais hemorrágicas. Os efeitos colaterais incluem descoloração da língua e das fezes para uma cor escura; com uso prolongado ou grandes doses, é possível o desenvolvimento de encefalopatia por bismuto.

O dicitrato tripotássico de bismuto (Ventrisol, De-nol) é prescrito por via oral com água (mas não leite), 1 comprimido 3-4 vezes ao dia 30 minutos antes do café da manhã, almoço, jantar e antes de dormir, claro - 4-8 semanas. Contraindicado em caso de hipersensibilidade, insuficiência renal grave, gravidez, lactação (a amamentação deve ser interrompida). Os efeitos colaterais (náuseas, vômitos, diarréia, reações alérgicas) são raros.

A diosmectita (smecta) é indicada para diarreias agudas e crônicas, esofagites, gastroduodenites e doenças do cólon. Prescrever 3 saquetas por dia. O conteúdo de 1 saqueta é dissolvido em meio copo de água. Para obter uma suspensão homogênea, despeje gradualmente o pó no líquido, mexendo uniformemente. Para esofagite e gastroduodenite, o medicamento é tomado após as refeições.

O sucralfato (Venter, Sucrat) é prescrito por via oral 1 g 4 vezes ao dia ou 2 g 2 vezes ao dia 1 hora antes das refeições e antes de dormir, a dose diária máxima é de 8 G. Contra-indicado na gravidez, crianças menores de 4 anos, gastrointestinais sangramento - trato intestinal, disfunção renal, hipersensibilidade ao sucralfato. Os efeitos colaterais (náuseas, vômitos, diarréia, dor de cabeça) são raros.

Um análogo sintético da prostaglandina E 1 - misoprostol (Cytotec) tem efeito citoprotetor associado ao aumento da formação de muco no estômago e ao aumento da secreção de bicarbonato pela mucosa gástrica; suprime a secreção basal, noturna e estimulada. Prescrever 200 mg 4 vezes ao dia às refeições ou após as refeições e à noite, é possível tomar 400 mg 2 vezes ao dia (última dose à noite). Contraindicado em casos de disfunção hepática grave, doenças inflamatórias intestinais, gravidez, lactação, na infância e adolescência e hipersensibilidade ao misoprostol. A dor abdominal geralmente se desenvolve ao tomar o medicamento, raramente - prisão de ventre, flatulência, dor de cabeça, náusea, vômito, dor na parte inferior do abdômen associada à contração do miométrio e sangramento vaginal.

Fisioterapia

Nas úlceras pépticas não complicadas, o tratamento é complementado com métodos fisioterapêuticos, cuja escolha é determinada pela fase da doença. Na fase aguda, é possível prescrever correntes moduladas sinusoidais que têm efeito antiinflamatório e melhoram a circulação sanguínea e linfática; terapia por microondas na faixa decimétrica na região epigástrica. Para melhorar o reparo, são realizadas eletroforese de novocaína e papaverina, terapia magnética e oxigenação hiperbárica na ausência de contraindicações. Quando a exacerbação cede, são prescritos procedimentos térmicos (aplicações de lama, parafina, ozocerita).

Cirurgia

A maioria dos pacientes com úlcera péptica responde ao tratamento conservador. Mas em 15-20%, mesmo com terapia intensivamente direcionada, não é possível alcançar uma remissão estável ou surgem complicações.

As indicações absolutas para tratamento cirúrgico incluem perfuração da úlcera, sangramento abundante, estenose da saída gástrica, acompanhada de graves distúrbios de evacuação. Uma indicação relativa é uma forma não complicada de úlcera péptica de localização piloroduodenal, se 3-4 vezes o tratamento medicamentoso em um hospital não levar à cura estável da úlcera.

As indicações para cirurgia devem ser estritamente individuais. É necessário avaliar as manifestações clínicas, o custo do tratamento medicamentoso e da internação, o tempo de incapacidade em comparação com possíveis complicações, incluindo óbito, durante a cirurgia e anestesia (3-8%), bem como a duração do tratamento pós-operatório e o desenvolvimento de distúrbios orgânicos e funcionais, combinados no conceito " doenças do estômago operado".

Não existe tratamento cirúrgico universal para úlceras duodenais e pilóricas. Atualmente, a vagotomia com antrectomia, a vagotomia com piloroplastia e a vagotomia parietal sem drenagem do estômago são as mais realizadas. Na vagotomia convencional com antrectomia, o tronco do nervo vago é dissecado, o antro do estômago é ressecado e a continuidade do trato gastrointestinal é restaurada por meio de anastomoses com a parte proximal do duodeno (anastomose de Billroth I) ou com alça do jejuno (anastomose Billroth II). Nas úlceras gástricas, para as quais o tratamento conservador se mostrou ineficaz ou surgiram complicações, é realizada antrectomia com anastomose gastroduodenal segundo Billroth I. Com esta operação, a vagotomia não é necessária.

Doenças do estômago operado (complicações pós-operatórias)

As doenças do estômago operado surgem após o tratamento cirúrgico da úlcera péptica e são causadas por alterações na interação anatômica, fisiológica e neuro-humoral dos órgãos digestivos entre si e com outros órgãos e sistemas internos.

Síndrome de dumping

Existem duas formas de síndrome de dumping - precoce e tardia.

Síndrome de dumping precoce

A síndrome de dumping ocorre em 3,5-8,0% dos pacientes submetidos à gastrectomia de acordo com Billroth II e se manifesta por uma variedade de distúrbios vasomotores após comer (fraqueza, sudorese, palpitações, rosto pálido, pequenas dores de cabeça, hipotensão postural). Ao mesmo tempo, pode aparecer síndrome gastrointestinal (peso e desconforto na região epigástrica, náuseas, vômitos, arrotos, flatulência, diarréia). Esses sintomas aparecem 30 minutos depois de comer e são descritos como síndrome de dumping precoce. De primordial importância no seu desenvolvimento é a rápida transição do conteúdo hiperosmolar do estômago para o intestino delgado, que é acompanhada por um aumento da pressão osmótica no mesmo, difusão do plasma e aumento do líquido na luz intestinal, resultando em um diminuição do volume plasmático. Os sintomas se intensificam devido à estimulação do aparelho receptor do intestino delgado, levando ao aumento da liberação de substâncias biologicamente ativas (acetilcolina, histamina, cininas, etc.) e ao aumento do nível de hormônios gastrointestinais. Ao mesmo tempo, ocorre rápida absorção de carboidratos, liberação excessiva de insulina com mudança de hiperglicemia para hipoglicemia.

• A dietoterapia é de primordial importância. Os alimentos devem ser hipercalóricos, ricos em proteínas, vitaminas, conteúdo normal de carboidratos complexos com forte limitação de carboidratos simples. Recomenda-se aos pacientes carne cozida, costeletas de carne magra, pratos de peixe, caldos fortes de carne e peixe, laticínios fermentados, saladas de vegetais e vinagretes temperados com óleo vegetal.
• Açúcar, mel, leite, café, mingaus de leite líquido doce e massa quente não são recomendados.
• Os alimentos devem ser ingeridos em pequenas porções, pelo menos 6 vezes ao dia.
• No caso da síndrome de dumping precoce, após comer é necessário ficar deitado na cama por 30 minutos.
• A farmacoterapia inclui anestésicos locais (Novocaína 0,5% 30-56 ml ou anestesia 0,3 g por via oral 20-30 minutos antes das refeições), anticolinérgicos (atropina 0,3-1,0 ml solução 0,1%, platifilina 0,5-1,0 ml de solução 0,2% por via subcutânea ou intramuscular, metacina 50 mg por via oral 2-3 vezes ao dia 30 minutos a 1 hora antes das refeições) e antiespasmódicos miotrópicos (sem spa 40-80 mg por via oral 3 vezes ao dia, papaverina 40-60 mg por via oral 3-5 vezes).

Síndrome de dumping tardio

A síndrome de dumping tardio (síndrome hipoglicêmica) se desenvolve 1,5-3 horas após a ingestão e se manifesta por sensação de fome, dor espástica na região epigástrica, tremores por todo o corpo, tonturas, palpitações, sudorese, confusão e às vezes desmaios. Existe a opinião de que o esvaziamento rápido do coto estomacal leva a uma grande ingestão de carboidratos no jejuno, à sua absorção no sangue e a um aumento acentuado nos níveis de açúcar. A hiperglicemia causa secreção excessiva de insulina, resultando em queda na concentração de açúcar no sangue abaixo do nível inicial e no desenvolvimento de hipoglicemia. O diagnóstico da síndrome de dumping é confirmado pelo exame radiográfico. Caracterizado pela rápida evacuação da mistura de bário do estômago e seu movimento acelerado através do intestino delgado.

• No tratamento de ambas as formas de síndrome de dumping, a seleção da dieta é de primordial importância.
• Recomenda-se reduzir o teor de carboidratos simples (líquidos e sólidos) e eliminar líquidos durante as refeições.
• As refeições devem ser tomadas em várias pequenas porções.
• Para interromper uma crise de hipoglicemia, o paciente deve ingerir açúcar ou comer pão.

Síndrome da alça adutora

A síndrome da alça aferente ocorre em 5-20% dos pacientes após gastrectomia e gastrojejunostomia Billroth II como resultado de parte do alimento ingerido entrar na alça aferente do intestino delgado, em vez de entrar na alça aferente. O desenvolvimento da síndrome pode estar associado à discinesia do duodeno, alça adutora, vesícula biliar ou a um obstáculo orgânico (torção da alça, processo espástico, defeito na técnica cirúrgica). Clinicamente, a síndrome da alça aferente se manifesta por distensão abdominal e dor que ocorre 20 minutos a 1 hora após a alimentação e é acompanhada por náuseas e vômitos biliares. Após o vômito, o inchaço e a dor desaparecem. Isso aumenta os níveis séricos de amilase. O diagnóstico é confirmado pelo exame radiográfico, que revela retenção prolongada de bário na alça aferente do jejuno, sua expansão e peristaltismo prejudicado. O tratamento consiste na correção cirúrgica da anastomose gastroduodenal.

Anastomose de úlcera péptica

A úlcera péptica da anastomose se desenvolve em um pequeno número de pacientes após antrectomia e gastrojejunostomia (anastomose Billroth II) dentro de um período de vários meses a 1-8 anos após a cirurgia. As razões para a recorrência da úlcera são uma quantidade insuficiente de ressecção antral, após a qual permanece uma seção do antro com células produtoras de gastrina, e gastrinoma do pâncreas. A doença ocorre com quadro clínico de úlcera péptica, mas é mais pronunciada, manifestando-se por dor persistente e complicações frequentes na forma de sangramento e penetração da úlcera. O diagnóstico é confirmado por métodos radiográficos e endoscópicos. As úlceras são encontradas no local da anastomose, próximo a ela, na lateral do coto do estômago e, às vezes, na alça eferente do jejuno oposta à anastomose. Em pacientes com úlceras recorrentes, está indicada a remoção da parte restante do antro.

Distrofia pós-gastroressecção

A distrofia pós-gastrorressecção se desenvolve após a ressecção gástrica pelo método Billroth II como resultado do rápido esvaziamento do estômago, diminuição da dispersão de alimentos no mesmo, aceleração da passagem de massas alimentares pelo intestino delgado e diminuição da função secretora do pâncreas . Isto é acompanhado por digestão e absorção prejudicadas. As principais síndromes clínicas são esteatorreia, perda de peso e hipovitaminose (alterações na pele, sangramento nas gengivas, unhas quebradiças, queda de cabelo, etc.). Alguns pacientes apresentam distúrbios do metabolismo mineral (dores ósseas, cãibras nos músculos da panturrilha), danos ao fígado, pâncreas e distúrbios mentais na forma de síndromes hipocondríacas, histéricas e depressivas. O tratamento é realizado de acordo com as regras gerais estabelecidas no artigo “Tratamento da síndrome de má absorção”.

Anemia pós-gastroressecção

A anemia pós-gastrorressecção desenvolve-se gradualmente e ocorre em duas variantes: anemia hipocrômica por deficiência de ferro e anemia hipercrômica por deficiência de folato B12.

• A anemia ferropriva é causada por sangramento de úlceras pépticas da anastomose, às vezes ocorrendo de forma oculta, e absorção prejudicada de ferro dos alimentos devido à sua passagem acelerada pelo intestino delgado e enterite atrófica.
• A anemia hipercrômica e a hematopoiese megaloblástica são causadas por uma diminuição acentuada na utilização de vitamina B12 e ácido fólico devido à cessação da produção do fator intrínseco após a remoção do antro do estômago.

As variantes da anemia são diferenciadas com base nos resultados de estudos de sangue periférico e medula óssea. Na anemia por deficiência de ferro, hipocromia de eritrócitos e microcitose são detectadas no sangue periférico, e na anemia por deficiência de folato B12, hipercromia e macrocitose são detectadas, e um tipo megaloblástico de hematopoiese é detectado em um esfregaço de medula óssea. Após estabelecer a causa da anemia, é prescrita terapia patogenética. A deficiência de ferro é corrigida com medicamentos apropriados e a deficiência de vitamina B12 é corrigida com injeções intramusculares mensais.

Diarréia

A diarreia (diarréia) geralmente se desenvolve após vagotomia durante antrectomia ou piloroplastia em 20-30% dos pacientes. De grande importância na origem da diarreia são o rápido esvaziamento do estômago, a passagem do seu conteúdo para o intestino delgado e o rápido aumento do volume de líquido no seu lúmen devido ao efeito osmótico. Além disso, alterações na flora bacteriana do intestino delgado são acompanhadas por secreção e absorção prejudicadas de ácidos biliares, o que leva à hipermotilidade intestinal. A acloridria e a função exócrina prejudicada do pâncreas podem causar diarreia após a cirurgia. A diarreia começa, via de regra, 2 horas após a ingestão inesperada, acompanhada de grande formação de gases e ronco no estômago. Às vezes, a diarreia é desencadeada por laticínios e carboidratos. Para tratar a diarreia, o benzohexônio é usado 0,1 g 3 vezes ao dia por via oral. A diarreia cessa no primeiro dia de tratamento. Preparações de enzimas pancreáticas (Pancreatina, Mezim-Forte), que não contêm ácidos biliares, também são usadas para melhorar a digestão.

Entre as doenças do trato gastrointestinal, as úlceras duodenais são especialmente comuns. Cerca de 10% da população sofre desta doença, e a patologia é observada em homens 2 vezes mais frequentemente do que em mulheres. Mais frequentemente, a doença ocorre de forma crônica, caracterizada por períodos alternados de remissão e exacerbação. Estes últimos ocorrem na primavera ou no outono. A patologia pode ser causada por bactérias. Uma causa comum é a má nutrição. Independentemente da etiologia, o tratamento das úlceras duodenais segue vários princípios gerais.

O que é úlcera duodenal

Esta doença é uma lesão do duodeno, que é acompanhada pela formação de uma úlcera na mucosa do órgão e posterior formação de uma cicatriz. Segundo as estatísticas, a patologia é observada em pessoas jovens e de meia idade de 25 a 50 anos. O duodeno é a seção inicial do intestino delgado, que apresenta as seguintes características principais:

• origina-se do piloro do estômago e termina, fluindo para o jejuno;
• consiste em 12 diâmetros do dedo, por isso é chamado de duodeno;
• Esta seção do intestino atinge 4,7 cm de diâmetro e 30 cm de comprimento.

Existem várias seções do duodeno (DU): superior, descendente, horizontal, ascendente. Todos estão envolvidos na digestão. Em geral, o DPC desempenha as seguintes funções:

• Secretório, que garante a secreção do suco intestinal com enzimas e hormônios envolvidos na digestão.
• Motor, que consiste na digestão final de gorduras e carboidratos.
• Evacuação, que envolve a movimentação dos alimentos para as próximas seções do intestino.

Quando uma úlcera se desenvolve, essas funções são interrompidas e surgem problemas digestivos. A parede intestinal é composta por várias membranas: serosa, muscular e mucosa. A úlcera se desenvolve não apenas na superfície da mucosa, o que a distingue das lesões erosivas.À medida que a doença progride, pode afetar camadas cada vez mais profundas das paredes intestinais, o que pode causar perfuração, sangramento intenso e até morte.

Causas

O trato gastrointestinal encontra-se em um estado de delicado equilíbrio entre a produção do agressivo ácido clorídrico e a ação de mecanismos protetores que impedem que os sucos digestivos sejam digeridos pelas paredes dos órgãos. Existem fatores que deslocam esse equilíbrio para a influência dos ácidos. A causa mais comum desse desvio é a bactéria Helicobacter Pylori. É encontrada em 80% dos pacientes, mas não é a causa do desenvolvimento de úlcera em todos os casos. As seguintes ações deste microrganismo levam à formação de ulcerações:

• produção de enzimas específicas durante a reprodução: protease, urease;
• liberação de amônia, que aumenta a acidez.

Além do efeito patogênico dessa bactéria, existem vários outros motivos para o desenvolvimento de úlceras duodenais. Sua lista inclui as seguintes doenças e condições:

• fadiga crônica, estresse;
• predisposição hereditária, em que aumenta o número de células que sintetizam ácido clorídrico ou diminui a secreção dos componentes do muco gástrico;
• aumento da acidez do suco gástrico, que, ao entrar no duodeno, irrita sua mucosa;
• duodenite (inflamação crônica no duodeno);
• uso prolongado de analgésicos, antiinflamatórios não esteroides ou antibacterianos;
• tabagismo, abuso de álcool;
• má nutrição com abundância de alimentos salgados, azedos e condimentados na dieta;
• tumor produtor de gastrina.

Classificação

Existem muitas classificações de úlcera duodenal. Um dos critérios para identificar os tipos desta patologia é a frequência das exacerbações, tendo em conta que se distinguem:

• úlcera duodenal com manifestações frequentes, em que ocorrem exacerbações pelo menos uma vez por ano;
• úlcera duodenal com recidivas raras, que são observadas no máximo uma vez a cada 2 anos.

Uma ou mais ulcerações podem aparecer na mucosa duodenal. No primeiro caso, é diagnosticada uma única úlcera, no segundo - múltipla. O defeito da mucosa pode estar localizado na parte bulbosa - local de expansão do duodeno, ou em sua parte pós-bulbo. Levando em consideração a profundidade dos danos às paredes dos órgãos, distinguem-se as úlceras profundas e superficiais. Levando em consideração o estado do defeito, a patologia é dividida em várias etapas: exacerbação ativa, remissão e cicatrização. De acordo com a classificação mais ampla, levando em consideração a causa, a úlcera péptica é dividida nos seguintes tipos:

• Estressante. Associado à depressão, estresse e fortes experiências psicoemocionais.
• Choque. Desenvolve-se como resultado de queimaduras, hematomas ou outros ferimentos.
• Hormonal. Formado como resultado do uso prolongado de medicamentos.

Sintomas de úlcera duodenal

A doença pode não se fazer sentir por muito tempo. Numa fase inicial, os sinais de úlcera duodenal incluem apenas pequenos problemas digestivos e desconforto na parte superior do abdómen. O último sintoma é observado em 75% dos pacientes. À medida que a doença progride, desenvolvem-se dores e síndromes dispépticas. A natureza da dor na úlcera duodenal varia. Sua intensidade é insignificante em aproximadamente metade dos pacientes. Os demais pacientes sofrem de dores intensas, apresentando as seguintes características distintivas:

• aparece 1,5-2 horas depois de comer;
• geralmente se desenvolve à noite, o que está associado ao aumento da secreção de ácido clorídrico após o jantar;
• tem natureza penetrante, cortante e compressiva;
• localizado na parte superior do abdômen à direita ou centro;
• pode ter um caráter “faminto”, ou seja, ocorrem após jejum prolongado e desaparecem após comer;
• diminui como resultado da ingestão de antiácidos.

O segundo sintoma característico da úlcera duodenal é a síndrome dispéptica. Isso leva à perda de apetite e perda de peso. No contexto destes sinais, o paciente pode queixar-se dos seguintes sintomas:

• náusea, vômito;
• inchaço que não pode ser aliviado mesmo com os medicamentos mais potentes;
• prisão de ventre (a defecação pode estar ausente por até uma semana);
• azia;
• sangue nas fezes;
• arrotando.

Sintomas de exacerbação

Os sinais de úlcera duodenal aparecem mais claramente durante o período de exacerbação. A diferença entre este estágio da patologia é o aparecimento de quase todos os sintomas listados, que atormentam uma pessoa continuamente por vários dias ou até semanas. Mais frequentemente, a exacerbação ocorre na primavera ou no outono. Dor e desconforto neste caso são da seguinte natureza:

• surgem na parte superior do umbigo e “abaixo do estômago” - exatamente no centro da junção das costelas acima do estômago;
• a dor irradia para as costas e o coração, o que distorce a ideia da origem do sintoma;
• aparecem com o estômago vazio e desaparecem depois de comer.

Durante um ataque, a pessoa tenta se inclinar para a frente, dobrar e pressionar as pernas contra o estômago. Isso ajuda a reduzir de alguma forma a dor. O paciente reclama com o médico que não consegue dormir à noite devido às crises tão longas e graves. Além da dor, durante uma exacerbação aparecem frequentemente outros sinais de úlcera duodenal:

• náusea, vômito abundante;
• arrotar azedo;
• flatulência;
• constipação crônica que dura várias semanas.

Possíveis complicações

A úlcera péptica do duodeno é perigosa porque pode levar a complicações graves e até fatais. Seu nome comum é abdômen agudo, que representa um complexo de sintomas em que ocorreram graves danos aos órgãos abdominais. Tais complicações incluem as seguintes condições perigosas:

• Penetração da úlcera. É um defeito profundo em que a ulceração penetra em órgãos adjacentes: pâncreas, fígado. Acompanhada de peritonite aguda.
• Perfuração (perfuração) da úlcera. Isso leva à penetração do conteúdo do duodeno na cavidade abdominal e à inflamação - peritonite. O principal sintoma é uma dor aguda e aguda no abdômen.
• Malignidade da úlcera. Esta é uma complicação rara que envolve malignidade das células da mucosa no local da úlcera.
• Estenose duodenal. Formado como resultado do inchaço da mucosa danificada ou da formação de cicatrizes. Isso evita que o quimo se mova através do intestino, causando obstrução intestinal.
• Sangramento de uma úlcera. Ocorre quando as paredes do vaso na área da ulceração estão corroídas. Esta condição é indicada pela presença de sangue nas fezes.
• Periduodenite. Ela se desenvolve quando o processo inflamatório atinge a membrana serosa do duodeno.

Diagnóstico

A primeira etapa do diagnóstico é a coleta da história da doença. O médico pergunta ao paciente com que frequência ocorre a dor, sua localização e natureza. Um indicador importante é o momento do início da dor – se ela aparece depois de comer e o que ajuda a eliminá-la. Para confirmar o diagnóstico, são realizados os seguintes procedimentos:

1. Análise geral de sangue e urina. Ajuda a identificar o processo inflamatório no corpo. O nível de hemoglobina indica indiretamente sangramento.
2. Determinação de anticorpos para Helicobacter Pylori. Se forem identificados, essa bactéria é a causa da doença.
3. PH-metria. Este é um procedimento para determinar a acidez do suco gástrico.
4. Exame de raios X. Ajuda a identificar a localização da úlcera e complicações como penetração, estenose duodenal, perfuração.
5. Exame endoscópico. Também chamada de fibrogastroduodenoscopia. Consiste na inserção de um endoscópio pela boca na cavidade intestinal, permitindo identificar a posição e o tamanho exatos da úlcera.
6. Exame microscópico de uma amostra de biópsia da mucosa duodenal. O material é coletado durante a fibrogastroduodenoscopia.

Tratamento

A úlcera duodenal requer uma abordagem integrada ao tratamento. Para confirmar o diagnóstico, é necessário consultar um gastroenterologista. Com base em análises e estudos instrumentais, o especialista prescreverá um tratamento eficaz. O regime de tratamento padrão inclui as seguintes medidas:

1. Tomando medicamentos. Os medicamentos são selecionados levando-se em consideração a causa da úlcera péptica. Os medicamentos ajudam a reduzir a agressividade do suco gástrico, eliminar o Helicobacter pylori e melhorar a motilidade duodenal.
2. Dieta. Destina-se a proteger o WPC de influências térmicas, mecânicas e químicas.
3. Intervenção cirúrgica. Indicado para o desenvolvimento de complicações da úlcera péptica.
4. Etnociência. Usado como tratamento adjuvante para reduzir os sintomas da doença.

Tratamento de úlceras estomacais e duodenais com medicamentos

Durante uma exacerbação, o tratamento é realizado em ambiente hospitalar. O paciente recebe repouso no leito e repouso emocional. A ampliação do regime é possível a partir da segunda semana de permanência na clínica. O tratamento das úlceras duodenais com medicamentos é determinado levando-se em consideração a causa da doença e os sintomas. O médico prescreve os seguintes grupos de medicamentos:

• Antissecretor: bloqueadores dos receptores de histamina H2 (Famotidina, Ranitidina, Cimetidina), inibidores da bomba de prótons (Omeprazol, Nexium, Pariet). Reduz a agressão do suco gástrico.
• Antibacteriano e antiprotozoário: Amoxicilina, Metronidazol, Claritromicina, Tetraciclina. Inibe a atividade vital do Helicobacter pylori.
• Procinéticos: Trimetad, Cerucal, Motilium. Elimine náuseas e vômitos, melhore a motilidade duodenal.
• Antiácidos: Maalox, Fosfalugel, Almagel, Vikalin. Ajuda a eliminar a azia, neutraliza o ácido clorídrico.
• Gastroprotetor: Venter, De-nol. Envolvem a mucosa do duodeno, por isso sofre menos os efeitos do ácido clorídrico.

O tratamento conservador também pode ser realizado em casa. A maioria dos pacientes precisa tomar medicamentos em ciclos ao longo da vida, dependendo da frequência das exacerbações. A julgar pelos comentários, os seguintes medicamentos são eficazes:

1. De-nol. Contém dicitrato tripotássico de bismuto. Possui efeitos gastroprotetores e antiúlcera. Vantagem – também apresenta propriedades antibacterianas. Ajuda a aliviar os sintomas de úlceras gástricas e duodenais. Posologia – 1 comprimido 4 vezes ao dia ou 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Tempo de espera: meia hora antes das refeições. Efeitos colaterais da droga: náuseas, vômitos, prisão de ventre, aumento da evacuação. Contra-indicações: idade inferior a 4 anos, gravidez, insuficiência renal, lactação.
2. Almagel. Contém algeldrato, benzocaína, hidróxido de magnésio. O principal efeito é reduzir a atividade do suco gástrico durante a digestão dos alimentos. Indicações de uso: gastrite, enterite, úlcera péptica, duodenite, esofagite de refluxo. Você precisa tomar o medicamento meia hora antes das refeições, 1-3 colheres doseadoras até 3-4 vezes ao dia. Contra-indicações: doença renal, doença de Alzheimer, uso de sulfonamidas, idade inferior a 6 meses. Reações adversas: prisão de ventre, dor epigástrica, vômitos, cólicas estomacais, náuseas, sonolência. A vantagem é que mesmo com terapia prolongada não provoca a formação de cálculos no aparelho urinário.

Cirurgia

Este método radical de tratamento raramente é utilizado, apenas em caso de complicações: perfuração de úlcera, sangramento intestinal ou estenose grave do piloro duodenal. Uma indicação para cirurgia é a ineficácia da terapia conservadora quando o defeito não cicatriza em 4 meses. O tratamento cirúrgico das úlceras é realizado por um dos seguintes métodos:

1. Ressecção. É a excisão de seções individuais do trato gastrointestinal onde estão presentes úlceras.
2. Vagotomia. Durante esta operação, é cortado um ramo do nervo vago, que controla o processo de estimulação da secreção gástrica.
3. Gastroenterostomia. Consiste em criar uma ligação entre o estômago e o intestino delgado, contornando o duodeno e o piloro.

Dieta

Um paciente com úlcera duodenal deve seguir uma dieta alimentar ao longo da vida. Isso ajuda a reduzir a frequência de exacerbações da patologia. Uma dieta terapêutica suave nº 1 foi desenvolvida especialmente para pacientes com úlceras. Envolve refeições fracionadas - até 5-6 vezes ao dia em pequenas porções de 200 G. Os produtos recomendados são apresentados na lista a seguir:

• peixe magro - perca, lúcio;
• carne – frango, vitela, coelho;
• pão seco;
• sopas leves de vegetais;
• vegetais - beterraba, batata, cenoura, abobrinha;
• frutas;
• óleos de oliva e espinheiro;
• lacticínios;
• mingau – aveia, trigo sarraceno, arroz;
• chá de hortelã, erva-cidreira;
• água mineral Essentuki nº 4, Borjomi.

Os alimentos cozinhados devem estar quentes (nem quentes nem frios). Os alimentos precisam ser fervidos, estufados ou assados. O prato ficará mais saudável se você fizer um purê dos ingredientes para facilitar a digestão. Os seguintes alimentos devem ser completamente eliminados da dieta:

• frito, salgado, picante;
• carne de porco;
• citrino;
• tomates;
• carnes defumadas;
• comida enlatada;
• chucrute, tomate, pepino;
• Pão de centeio;
• frutas vermelhas com casca grossa;
• refrigerante, café.

Tratamento tradicional

A medicina alternativa possui diversas receitas, cujo uso ajuda a melhorar significativamente o quadro da úlcera péptica, principalmente durante as exacerbações. É importante entender que os remédios populares são apenas um método auxiliar de tratamento que não garante a recuperação. Antes de usá-los, você também deve consultar o seu médico. Lista de remédios populares eficazes para o tratamento de úlceras duodenais:

1. Pegue proporções iguais de raiz de dente-de-leão e elecampane, chicória e bolsa de pastor. Despeje uma colher de sopa da mistura de ervas em 400 ml de água fria. Deixe por uma hora e ferva por 10 minutos. Antes de tomar, coe o produto. Consumir 2 colheres de sopa antes de cada refeição. eu.
2. Moa cerca de 150 g de própolis e despeje a manteiga derretida (1 kg). Coloque em banho-maria, mexa até obter uma consistência homogênea. Tome 1 hora antes das refeições, 1 colher de chá. decocção até 3 vezes ao dia. O curso do tratamento deve durar 30 dias.

No final do século XX. Um passo significativo foi dado em direção a mudanças nos princípios do tratamento da úlcera péptica (UP). O sucesso das abordagens modernas de terapia está associado principalmente ao uso de novos medicamentos antissecretores e regimes de erradicação Helicobacter pylori(NR). Atualmente, a farmacoterapia para úlcera inclui mais de 500 medicamentos diferentes e cerca de 1.000 combinações deles. O conceito moderno de tratamento da úlcera prevê táticas terapêuticas ativas, incluindo regimes medicamentosos multicomponentes e uso prolongado de medicamentos conforme indicação.

Um componente importante da farmacoterapia moderna para úlcera péptica é a ausência de diferenças fundamentais nas abordagens para o tratamento de úlceras gástricas e duodenais. Os princípios básicos da terapia para úlcera péptica são:

• impacto em fatores de agressão e/ou defesa;
• terapia etiológica;
• correção do tratamento medicamentoso levando em consideração doenças concomitantes;
• características individuais do paciente (idade, peso corporal, tolerância aos medicamentos utilizados, atividade, ou seja, capacidade de cuidar de si);
• capacidades financeiras do paciente.
• As principais orientações no tratamento da úlcera péptica durante uma exacerbação incluem:
• tratamento etiológico;
• regime de tratamento;
• nutrição terapêutica;
• tratamento medicamentoso;
• fitoterapia;
• utilização de águas minerais;
• tratamento fisioterapêutico;
• tratamento local de úlceras que não cicatrizam a longo prazo.

Atualmente, na patogênese das úlceras, principalmente das úlceras duodenais, grande importância é dada ao agente infeccioso - H. pylori. Dados epidemiológicos obtidos em vários países indicam que 100% das úlceras duodenais e mais de 80% das úlceras localizadas no estômago estão associadas à PH persistente.

Muitos estudos confirmam que a terapia anti-Helicobacter leva a uma diminuição na frequência de recidivas de úlcera gástrica (GUP) e úlcera duodenal (DU). A estratégia de tratamento da úlcera por meio da erradicação da infecção pelo HP apresenta vantagens inegáveis ​​sobre a terapia com todos os grupos de medicamentos antiúlcera, pois proporciona remissão da doença em longo prazo e, possivelmente, cura completa. A terapia anti-Helicobacter foi bem estudada de acordo com os padrões da medicina baseada em evidências. Abordagens modernas para o diagnóstico e tratamento da infecção H. pylori, que cumprem os requisitos da medicina baseada em evidências, estão refletidos no documento final do segundo consenso de Maastricht, adotado em setembro de 2000. As principais diferenças entre o documento atual e o acordo de cinco anos atrás são vários pontos importantes.

• Tratamento da infecção pela primeira vez H. pylori, e consequentemente, as doenças a ela associadas, são da responsabilidade do clínico geral, e não do gastroenterologista, como era anteriormente aceite. A competência do gastroenterologista inclui apenas os casos em que o tratamento da doença, incluindo a utilização de terapêutica de segunda linha, não teve sucesso, bem como os casos que requerem claramente intervenção especializada.
• Pela primeira vez, foi introduzido o tratamento em duas etapas: ao escolher um regime de primeira linha, o médico deve planejar simultaneamente e imediatamente a terapia de reserva.
• Recomenda-se o uso de terapia anti-Helicobacter em pacientes com dispepsia funcional, bem como nos casos em que está planejada terapia de longo prazo com antiinflamatórios não esteroides.
• Recomenda-se que pacientes com úlcera duodenal não complicada recebam apenas os cursos recomendados de terapia anti-Helicobacter, sem uso subsequente de medicamentos antissecretores.

O principal critério para a escolha da terapia anti-Helicobacter é a sua eficácia esperada, proporcionando um alto percentual de erradicação (mais de 80%).

• Se o regime de tratamento utilizado não conseguir a erradicação, não deverá ser repetido de acordo com este regime.
• Se o regime utilizado não levar à erradicação, significa que a bactéria adquiriu resistência a um dos componentes do regime de tratamento.
• Se o uso de um e depois de outro regime de tratamento não levar à erradicação, então a sensibilidade da cepa HP a toda a gama de antibióticos utilizados deve ser determinada.

A adoção pela Associação Gastroenterológica Russa em 1998 de recomendações nacionais para o diagnóstico e tratamento da infecção por Helicobacter pylori e a familiarização em massa dos médicos com elas ainda não levaram a uma redução no número de erros estratégicos e táticos na determinação das indicações para erradicação e escolha regimes anti-Helicobacter pylori adequados (ver Tabela 1).

Tabela 1. Erros no tratamento da infecção por HP.

O que um médico precisa saber ao iniciar a terapia anti-Helicobacter? Todo clínico geral, especialmente aqueles com mais de cinco anos de experiência, provavelmente terá que superar alguma barreira psicológica antes de prescrever antibióticos a um paciente com úlcera péptica. Hoje, gastroenterologistas e terapeutas ainda têm atitudes diferentes em relação à terapia anti-Helicobacter para doenças ulcerativas. É necessária uma adesão estrita e estrita ao regime de tratamento anti-Helicobacter. Sua eficácia está comprovada, correspondem às características do HP e à farmacocinética dos medicamentos, sendo também conhecidos os efeitos colaterais dessa terapia.

É melhor não realizar nenhuma terapia anti-Helicobacter, em vez de realizá-la incorretamente - pois, neste caso, a resistência do HP a vários componentes se desenvolve rapidamente. A este respeito, o paciente deve ser informado detalhadamente sobre o próximo tratamento e obter o seu consentimento para cooperar com o médico. Também é importante avaliar as capacidades financeiras do paciente. Ele deve saber que graças ao tratamento caro e único, será possível alcançar uma remissão estável em pacientes com úlcera duodenal em 70-80% dos casos, e com úlcera ulcerativa - em 50-60%, o que é em última análise custo-beneficio.

Qual esquema de erradicação escolher? Se houver úlcera estomacal ou duodenal no contexto do aumento da produção de ácido, deve-se dar preferência aos regimes clássicos de três componentes baseados em um bloqueador da bomba de prótons (IBP) (omeprazol, etc.). Então é possível mudar para uma dose única de IBP sem antibacterianos. Você não deve usar regimes contendo nitroimidazóis (metronidazol, tinidazol) se tiver histórico de medicamentos deste grupo prescritos para outras indicações.

Atualmente, na Rússia, há um aumento acentuado no número de cepas de HP resistentes aos nitroimidazóis. Tendo isto em conta, a procura de regimes de erradicação da HP mais eficazes parece ser hoje uma tarefa urgente. Portanto, nos últimos anos tem havido um interesse crescente na utilização de macrolídeos no tratamento de doenças associadas à HP. Numerosos estudos demonstraram a eficácia do uso de antibióticos macrólidos para o tratamento da HP. Esses medicamentos possuem alta capacidade de penetrar nas células e são liberados intensamente nas mucosas (MS), o que aumenta sua eficácia contra o HP. Além disso, os antibióticos macrólidos têm menos contra-indicações e efeitos secundários, e têm uma taxa de erradicação mais elevada do que as tetraciclinas, que também podem acumular-se nas células. A peculiaridade da infecção por HP é que ela é acompanhada de hiperacidez.

A este respeito, a maioria dos antibióticos macrólidos sofre hidrólise aumentada e não pode ser utilizada. Uma exceção é a claritromicina, que é resistente ao ácido clorídrico.

Portanto, o objetivo do nosso estudo foi desenvolver novos regimes terapêuticos de erradicação para úlcera duodenal associada a H. pylori, utilizando omeprazol (O), bem como uma combinação de amoxicilina (A) e claritromicina (K). Utilizamos o seguinte regime de erradicação - Ultop (omeprazol) 20 mg duas vezes ao dia + Fromilid (claritromicina) 500 mg duas vezes ao dia + Hiconcil (amoxicilina) 1000 mg duas vezes ao dia - um curso de sete dias. A erradicação foi de 90%. O estudo mostrou que o uso de fromilid (claritromicina) é eficaz e aconselhável em regimes de terapia anti-Helicobacter com uso de IBP.

Os dados de numerosos estudos e os resultados da sua meta-análise permitiram-nos concluir que a inclusão de medicamentos antissecretores nos regimes de erradicação da infecção por HP não só melhora a erradicação do HP quando combinado com antibióticos, mas também ajuda a acelerar a cicatrização da úlcera e permite uma eliminação mais rápida do sintomas de dispepsia ulcerativa. Quanto aos mecanismos específicos para aumentar a eficácia da erradicação pelo uso de medicamentos antissecretores, então, em primeiro lugar, com o aumento do pH do conteúdo gástrico, a concentração inibitória mínima dos antibióticos (MIC) diminui e a sua eficácia consequentemente aumenta. A viscosidade do suco gástrico e a concentração do antibiótico no conteúdo gástrico também aumentam, o que aumenta o tempo de exposição dos antibacterianos às bactérias. H. pylori. Estudamos a eficácia do ultope (omeprazol) - pH > 4 do conteúdo gástrico com dose única de 20 mg com duração de 12 a 14 horas (ver Figura 1).

No entanto, os IBPs de primeira geração não atendem totalmente às necessidades práticas dos médicos. Eles são lentamente convertidos na forma ativa e criam o efeito antissecretor máximo para erradicação apenas no quinto ao oitavo dia de terapia. Os medicamentos desta classe também incluem lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol. Eles se ligam às enzimas da parede celular das células parietais - H+, K+ -ATPase, e são os agentes mais poderosos que controlam a formação de ácido gástrico.

Utilizando pHmetria, o efeito de uma nova forma farmacêutica de Losek MAPS foi estudado em voluntários HP negativos. Após um curso de tratamento com este medicamento, o efeito antissecretor

durante o dia revelou-se ainda mais pronunciado do que com o uso de pantoprazol. No entanto, as empresas farmacêuticas, que continuaram a procurar novos agentes antissecretores mais eficazes, criaram um novo medicamento - Nexium. O efeito antissecretor do Nexium é superior em gravidade, velocidade de início e duração de ação ao efeito semelhante do omeprazol em doses padrão de 20 e 40 mg, pantoprazol 40 mg e lansoprazol 30 mg.

Em conexão com o acima exposto, um novo IBP, o Pariet (rabeprazol), é de grande interesse. No tratamento da úlcera péptica e do duodeno, recomenda-se tomar pariet na dose de 40 mg uma vez ao dia ou 20 mg a cada 12 horas. O medicamento antissecretor e antibacteriano de ação rápida mais eficaz em regimes de erradicação é o pariet na dose de 20 mg duas vezes ao dia. Não precisa ser prescrito sete dias antes do início do tratamento antibiótico, como é o caso de outros IBPs, uma vez que um efeito antissecretor confiável é alcançado já no primeiro dia de tratamento (a partir das recomendações da Associação Gastroenterológica Russa).

Infelizmente, a presença de resistência do HP aos antibióticos em alguns pacientes força os pesquisadores a desenvolver opções alternativas de tratamento para pacientes que sofrem de úlcera péptica associada a H. pylori.

Assim, estudamos a eficácia dos esquemas de erradicação utilizando medicamentos antibacterianos de reserva. O melhor resultado de erradicação (90%) foi obtido com o esquema: de-nol 240 mg duas vezes ao dia, 14 dias + tetraciclina 1 g/dia e furazolidona 200 mg duas vezes ao dia, sete dias.

Muitas vezes surge a questão sobre a necessidade de terapia de erradicação em idosos e senis. Hoje, isso pode ser atribuído ao fato de que, com a persistência prolongada da HP, se desenvolvem metaplasia intestinal e atrofia da mucosa gástrica, e o risco de desenvolver carcinoma gástrico aumenta. As características de atividade enzimática relacionadas à idade e os processos atróficos no trato gastrointestinal também alteram a taxa de biotransformação dos medicamentos e interrompem sua absorção. Observou-se que a concentração de ranitidina aumenta em pacientes acima de 60 anos com patologia concomitante da região hepatopancreatobiliar.

O “calcanhar de Aquiles” do tratamento conservador da úlcera péptica é, como se sabe, a elevada incidência de complicações. Está provado que a erradicação da HP previne completamente as complicações da úlcera péptica. Assim, no decorrer de quatro grandes estudos, o curso da úlcera péptica foi estudado em pacientes nos quais ela se manifestou com sangramento (ver Figura 2). Como pode ser visto pelos dados apresentados, qualquer outro tipo de tratamento não exclui o perigo de sangramento recorrente - dentro de um ano após o sangramento anterior, ele reaparece em aproximadamente um em cada três pacientes. No caso da erradicação da HP, o sangramento não ocorre de forma alguma (ver Figura 2).

A avaliação da eficácia da erradicação é realizada após o término do tratamento e visa identificar as formas vegetativa e cócica H. pylori. As “Recomendações” definem claramente o esquema para a realização desta etapa de diagnóstico:

• momento - não antes de quatro a seis semanas após a conclusão do curso da terapia anti-Helicobacter ou após o tratamento de doenças concomitantes com quaisquer antibióticos ou agentes antissecretores;
• o diagnóstico da erradicação é feito por meio de pelo menos dois desses métodos diagnósticos e por métodos que permitem a detecção direta de bactérias no material de biópsia (bacteriológico, histológico, urease). É necessário estudar duas amostras de biópsia do corpo do estômago e uma amostra de biópsia do antro.

O papel dos antiácidos no tratamento da úlcera péptica e da úlcera duodenal não deve ser subestimado. Esses medicamentos, conhecidos desde a antiguidade, reduzem a acidez do suco gástrico devido à interação química com o ácido da cavidade estomacal. É dada preferência aos antiácidos não absorvíveis - almagel, maalox, fosfalugel, talcid, rutácido. Para exacerbação de úlcera péptica e úlcera duodenal, em tratamento complexo utilizamos rutácido na dose de 500 mg três vezes ao dia + um comprimido ao deitar. Ao tomar este remédio, os sintomas da dispepsia gástrica desapareceram

ao final do primeiro ou segundo dia de tratamento. Apesar da introdução na prática médica de inibidores modernos da secreção gástrica, os antiácidos continuam importantes como tratamento eficaz para pacientes com úlceras gástricas e úlceras duodenais.

Como resultado do tratamento, deve ser alcançada remissão clínica e endoscópica completa, com resultados negativos nos testes de HP.

Deve-se notar que muito raramente encontramos casos em que um paciente apresenta uma úlcera isolada. O tratamento da patologia combinada está associado a vários problemas.

Às vezes, a terapia conservadora é ineficaz. Isto pode ser devido a dois fatores: o curso frequentemente recorrente da úlcera péptica e a formação de úlceras gastroduodenais refratárias. A análise revelou os motivos das recidivas frequentes durante a doença ulcerativa, são eles: infecção por HP, uso de antiinflamatórios não esteroidais, histórico de complicações de úlcera ulcerativa, além de baixa adesão. Os fatores listados acima, assim como a síndrome latente de Zollinger-Ellison, podem ser fatores que contribuem para a formação de úlceras gastroduodenais refratárias.

Concluindo, devemos enfatizar mais uma vez a extrema importância do desenvolvimento de padrões nacionais para o tratamento de úlceras pépticas e úlceras duodenais e sua implementação precoce na prática de um clínico geral e gastroenterologista. Argumentos importantes a favor do tratamento anti-Helicobacter foram obtidos na avaliação da relação custo/efetividade. A úlcera péptica é generalizada e caracterizada por um curso recidivante crônico. Erradicação H. pylori reduz os custos diretos e indiretos da doença ulcerativa, eliminando a necessidade de tratamento de manutenção dispendioso com medicamentos antissecretores, reduzindo o risco de exacerbações repetidas, complicações e, em alguns casos, tratamento cirúrgico.

Assim, a terapia medicamentosa moderna para úlceras duodenais e gástricas pode garantir um curso livre de recidivas dessas doenças e aliviar as complicações dos pacientes. Na maioria dos casos, o tratamento ambulatorial é suficiente. O sucesso da terapia depende não apenas da prescrição da combinação ideal de medicamentos, mas também, em grande medida, da sua implementação com a participação do paciente.

Literatura.

I. V. Mayev, Doutor em Ciências Médicas, Professor MGMSU, Moscou