As principais manifestações clínicas da patologia do aparelho oculomotor são as seguintes: posição incorreta do globo ocular, limitação dos movimentos do globo ocular, violação da convergência e divergência, nistagmo.

A patologia mais comum do sistema oculomotor é o estrabismo (estrabismo), que ocorre em 8-12% das crianças e é um problema médico, social e psicológico.

Estrabismo

O estrabismo é caracterizado pela posição anormal do globo ocular (desvio de um olho do ponto comum de fixação) e visão binocular prejudicada.

Visão binocular significa visão com ambos os olhos, mas neste caso o objeto é visto individualmente, como se fosse com um olho. O mais alto grau de visão binocular é profundidade, relevo, espacial, estereoscópico. Além disso, com a percepção binocular de objetos, a acuidade visual aumenta e o campo de visão se expande. A visão binocular é a função fisiológica mais complexa, o estágio mais elevado no desenvolvimento evolutivo do analisador visual.

A percepção de profundidade total só é possível com dois olhos. A visão com um olho - monocular - dá uma ideia apenas da altura, largura, forma de um objeto, mas não permite julgar a posição relativa dos objetos no espaço “em profundidade”. A visão simultânea é caracterizada pelo fato de que nos centros visuais superiores os impulsos de um e do outro olho são percebidos simultaneamente, mas não há fusão em uma única imagem visual.

A Figura 16.1 mostra esquematicamente o mecanismo da visão binocular.

Arroz. 16.1 – Diagrama do mecanismo da visão binocular. Explicação no texto

Se ambos os olhos fixam o ponto A, então sua imagem é focada nas fossas centrais das retinas (a e a 1, e o ponto é percebido como um. Isso se deve ao fato de as fossas centrais serem correspondentes (idênticas) ou correspondentes pontos das retinas.Além das zonas maculares, os pontos correspondentes incluem todos os pontos das retinas que coincidirão se ambos os olhos forem combinados em um, sobrepondo a fossa central, bem como os meridianos horizontais e verticais das retinas.

Os demais pontos das retinas que não coincidem entre si são chamados de inadequados (não idênticos) ou díspares. Se o objeto em questão estiver focado em pontos díspares, então sua imagem é transmitida para diferentes partes do córtex cerebral e, portanto, não se funde em uma única imagem visual e ocorre visão dupla, ou diplopia(do grego: diploos– duplo e oposto- olho... Isso pode ser facilmente verificado se você fixar um objeto com os dois olhos e depois usar o dedo (fora, através da pálpebra superior ou inferior) para mover um dos globos oculares do ponto comum de fixação. A visão dupla também é possível quando o estado funcional do analisador cortical está prejudicado, por exemplo, devido a fadiga, intoxicação (incluindo álcool), etc.

Para obter uma representação visual da visão binocular, você pode fazer o experimento de Sokolov com um “buraco” na palma da mão, bem como experimentos com agulhas de tricô e leitura com lápis.

A experiência de Sokolov consiste em fazer com que o sujeito olhe com um olho para dentro de um tubo (por exemplo, para um caderno enrolado em forma de tubo), ao final do qual ele coloca a palma da mão ao lado do outro olho aberto. Na presença de visão binocular, cria-se a impressão de um “buraco” na palma da mão, por onde se percebe a imagem visível através do tubo (Figura 16.2).

Arroz. 16.2 – Experiência de Sokolov

O fenômeno pode ser explicado pelo fato de a imagem visível pelo orifício do tubo se sobrepor à imagem da palma da mão do outro olho. Na visão simultânea, ao contrário da visão binocular, o “buraco” não coincide com o centro da palma da mão, e na visão monocular o fenômeno do “buraco” na palma da mão não aparece.

Um experimento com agulhas de tricô (podem ser substituídas por recargas de caneta esferográfica, etc.) é realizado da seguinte forma. A agulha é fixada na posição vertical ou segurada pelo examinador. A tarefa do sujeito, que tem a segunda agulha de tricô na mão, é alinhá-la ao longo do eixo com a primeira agulha de tricô. Se você tiver visão binocular, a tarefa será facilmente realizada. Na sua ausência, nota-se uma falha, que pode ser verificada através da realização de um experimento com dois e um olhos abertos.

O teste de leitura com lápis (ou caneta) consiste em colocar um lápis a alguns centímetros do nariz do leitor e a 10-15 cm do texto, o que cobre naturalmente algumas letras do texto. Ler na presença de tal obstáculo sem mover a cabeça só é possível se você tiver visão binocular, pois as letras desenhadas com um lápis para um olho são visíveis para o outro e vice-versa.

A visão binocular é uma função visual muito importante. A sua ausência impossibilita a realização de trabalhos de qualidade como piloto, instalador, cirurgião, etc. A visão binocular é formada entre os 7 e os 15 anos. No entanto, uma criança de 6 a 8 semanas mostra a capacidade de fixar um objeto com ambos os olhos e segui-lo, e uma criança de 3 a 4 meses tem uma fixação binocular bastante estável. Aos 5-6 meses, o principal mecanismo reflexo da visão binocular é formado - o reflexo de fusão - a capacidade de fundir duas imagens de ambas as retinas no córtex cerebral em uma única imagem estereoscópica. Se uma criança de 3 a 4 meses ainda apresentar movimentos oculares dissociados, ela deve ser consultada por um oftalmologista.

Para implementar a visão binocular, que pode ser considerada como um sistema dinâmico fechado de conexões entre os elementos sensíveis da retina, centros subcorticais e o córtex cerebral (sensorial), bem como 12 músculos extraoculares (motores), são necessárias uma série de condições. : ​​acuidade visual em cada olho, como regra, não inferior a 0,3-0,4, posição paralela dos globos oculares ao olhar à distância e convergência correspondente ao olhar de perto, movimentos oculares associados corretos na direção do objeto em questão, o mesmo tamanho da imagem nas retinas, a capacidade de fusão bifoveal (fusão).

Pela presença ou ausência de visão binocular, pode-se distinguir o estrabismo real do imaginário, aparente e do oculto - heteroforia (do grego: héteros- outro).

Ortoforia (do grego: ortopedia - direto, correto e fero- esforçar-se) - a posição correta dos globos oculares, quando os centros das córneas correspondem ao meio da fissura palpebral e os eixos visuais de ambos os olhos são paralelos ao fixar um objeto distante. A posição idealmente correta dos globos oculares é rara. A maioria das pessoas apresenta leve heteroforia.

Estrabismo imaginário significa um deslocamento dos centros das córneas devido à divergência dos eixos visual e óptico do olho. No estrabismo imaginário, a visão binocular é preservada e não requer tratamento.

Estrabismo oculto ou latente (heteroforia) significa tendência ao desvio do globo ocular, que se manifesta durante o período em que está desligado do ato de ver (por exemplo, quando uma pessoa não fixa um objeto com o olhar, pensa, “entra em si mesmo”). A heteroforia está associada a diferentes tônus ​​​​dos músculos extraoculares nesse momento. A forma mais simples de identificar a heteroforia é desligar o globo ocular do ato da visão binocular, cobrindo-o com a mão (primeiro é solicitado ao paciente que fixe o olhar em algum objeto). Após alguns segundos, retire a mão e observe a posição do olho. Se ele fez um movimento de ajuste em direção ao objeto fixado pelo segundo olho, significa que o objeto em questão foi rejeitado, o que significa presença de heteroforia. A heteroforia, via de regra, não requer tratamento, pois é corrigida pelo ato da visão binocular. No entanto, se houver requisitos especiais para a visão binocular, na maioria das vezes por razões profissionais, o tratamento cirúrgico pode ser realizado para a heteroforia.

As condições patológicas incluem estrabismo óbvio (heterotropia). De acordo com a etiologia do processo, é dividido em amigável e paralítico.

É feita uma distinção entre estrabismo monolateral, quando apenas um globo ocular se desvia do ponto comum de fixação, e bilateral (alternante), em que há desvio alternado de um ou outro olho.

Estrabismo alternado

Métodos para determinar o ângulo do estrabismo

O método mais simples e aproximado é determinar o ângulo do estrabismo segundo Hirshberg (Figura 16.3).

Arroz. 16.3 – Determinação do ângulo de estrabismo segundo Hirshberg. Explicação no texto

Com o braço estendido, ambos os olhos do paciente são iluminados com uma lanterna ou oftalmoscópio e solicitados a fixar esse objeto com o olhar. Na córnea, na projeção do centro da pupila do olho que não aperta os olhos, pode-se ver o reflexo de um feixe de luz de um oftalmoscópio ou lanterna. Com um olho semicerrado, a posição do reflexo da luz em relação ao centro da pupila será excêntrica e determina a magnitude do ângulo de estrabismo. Quando a luz é refletida ao longo da borda da pupila (com largura média da pupila), o ângulo de estrabismo será 15, ao longo da borda da íris - 45, entre eles - 30, atrás do membro - 60 graus, ou mais .

Determinando o ângulo do estrabismo usando um sinoptóforo

Sinoptóforo(Figura 16.4) - aparelho para avaliação do ângulo de estrabismo e avaliação quantitativa da visão binocular, composto por dois tubos com espelho localizado em ângulo reto e lente de 6,5 dioptrias. para cada olho com oculares, através das quais as imagens em um slide são apresentadas a cada olho separadamente.

Arroz. 16.4 – Exercício de Sinoptóforo

Os desenhos se complementam (Figura 16.5), por exemplo, em um - um gato com orelhas, mas sem rabo, no outro - com rabo, mas sem orelhas (os desenhos podem ser diferentes).

Arroz. 16.5 – O princípio do sinoptóforo

Quando os eixos visuais do dispositivo são paralelos, os desenhos se fundem para obter uma imagem completa do objeto. Se houver estrabismo, para obter um padrão único é necessário alterar a posição dos tubos sinoptóforos, girando-os para um ângulo correspondente ao ângulo do estrabismo. Os movimentos são marcados em uma escala, assim o sinoptóforo permite determinar o ângulo do estrabismo.

Existe um método bastante preciso de S.S. O chefe determina o ângulo de estrabismo ao longo do perímetro com uma vela.

Atualmente, para determinar com maior precisão o ângulo do estrabismo, é utilizado um dispositivo - um compensador oftálmico prismático (POC).

O ângulo primário de desvio é o ângulo de desvio do olho semicerrado. O ângulo de desvio secundário é o ângulo de desvio do olho saudável. São determinados fechando um olho e verificando o desvio do segundo sob a palma da mão no momento da abertura.

O sintoma clínico mais importante do estrabismo é a visão binocular prejudicada. A natureza da visão é determinada por meio de um teste de cores de quatro pontos.

Teste de cores de quatro pontos

O paciente é colocado na frente do olho direito com uma lente vermelha, que corta todas as cores, exceto o vermelho, na frente do olho esquerdo - uma lente verde, que corta todas as cores, exceto o verde, e é mostrada uma tela com quatro círculos : um vermelho, dois verdes e um branco. Se o paciente vê todos os quatro círculos - ele tem visão binocular, apenas dois vermelhos - visão monocular no olho direito, dois verdes - no olho esquerdo, cinco círculos - ele tem visão simultânea.

PALESTRA Visão binocular Patologia do sistema oculomotor Departamento de Doenças Oculares, Professor Associado da Universidade Médica do Estado de Moscou, Ph.D. Ivanova Zoya Georgievna

O analisador visual é um sistema funcional de processamento de informação visual, cujo resultado final é o reconhecimento de objetos no espaço circundante.Esquema da estrutura do analisador visual: 1 - neurônios retinais; 2 - nervo óptico; 3 - mira visual; 4 - trato visual; 5 - células do corpo geniculado externo; 6 - brilho visual; 7 - superfície medial do lobo occipital (sulco calcarino); 8 - núcleo do colículo anterior; 9 - células do núcleo do terceiro par de NCs; 10 - nervo oculomotor; 11 - nó ciliar.

A visão binocular é a atividade combinada dos sistemas sensorial e motor. que proporcionam: 1) direção simultânea dos eixos visuais de ambos os olhos para o objeto de fixação, 2) fusão de imagens monoculares deste objeto em uma única imagem visual e 3) localização do objeto no espaço

O sistema sensorial inclui duas retinas Centros visuais subcorticais Centro visual no córtex cerebral Microeletrodo Córtex visual primário Radiação visual

Vantagens da visão binocular 1. O brilho percebido da imagem aumenta 2. O volume dos objetos é avaliado com mais precisão 3. O grau de distância absoluta e relativa dos objetos do olho e uns dos outros é avaliado com mais precisão

Pontos correspondentes (idênticos) Fossa central das retinas de ambos os olhos Pontos localizados à mesma distância da fóvea central de ambas as retinas

Diplopia (visão dupla) Ocorre quando o mesmo objeto é percebido simultaneamente por áreas não correspondentes de ambas as retinas (distantes desigualmente da fóvea central) Visão dupla Confusão Diplopia

Zona PANUMA Zona entre 5 e 10 graus. do horóptero, onde a percepção por pontos não correspondentes das retinas não é sentida como visão dupla, mas cria estereoscopia binocular

estereoscopia (visão binocular de profundidade) Quando examinada usando pares estéreo, o efeito estéreo está ausente em 4 em cada 5 indivíduos. A estereopsia é compensada por outros sinais de profundidade - paralaxe de movimento, perspectiva, oclusão parcial de um objeto por outro

Formação da visão binocular Reflexos congênitos: Constrição da pupila sob a influência da luz Reação ao toque na córnea Aos 2 meses - reflexo de fixação do olhar Movimentos oculares conjugados Convergência No 3º 4º mês. Acomodação e bifixação estável

Estrabismo (estrabismo, heterotropia) Estrabismo concomitante (Patologia principalmente em idade precoce e pré-escolar. Ocorre em 1,5 -2,5% das crianças) De 40 a 60% hereditário (teoria da fusão, discrepância entre acomodação e convergência) Estrabismo não conjugado (ocorre em todos faixas etárias) Paresia ou paralisia dos músculos extraoculares, oftalmopatia endócrina, etc.

Estrabismo imaginário Característica anatômica e fisiológica (há visão binocular) Causas: 1. presença de grande ângulo gama 2. assimetria da face e órbitas 3. hipertelorismo 4. epicanto

O eixo óptico do olho passa pelo centro da córnea (F 1 -F 2) O eixo visual conecta a fóvea central da retina com o objeto fixo (G 1 -G 2)

Ângulo gama O ângulo entre o eixo óptico e visual Ângulo gama positivo - o eixo de fixação visual cruza a córnea para dentro (estrabismo divergente imaginário) Ângulo gama negativo - o eixo de fixação visual cruza a córnea para fora (estrabismo convergente imaginário) Ângulo gama positivo Verdadeiro estrabismo

Ortoforia Equilíbrio muscular ideal dos músculos externos de ambos os olhos, que cria condições ideais para a fusão binocular das imagens heteroforia (estrabismo oculto) Causada pela força de ação desigual dos músculos extraoculares devido às peculiaridades da localização dos globos oculares nas órbitas, tônus ​​desigual dos músculos extraoculares

- Ortotropia (posição simétrica dos olhos nas órbitas) ou Ortoforia (equilíbrio muscular ideal dos músculos externos de ambos os olhos) Heteroforia (devido à força de ação desigual dos músculos extraoculares)

Tratamento da heteroforia Orientação profissional Higiene visual, rotina diária, medidas restauradoras Em caso de insucesso, usar óculos com prismas Em casos extremamente graves, cirurgia nos músculos oculares

Na presença de heteroforia, os prismas são instalados na frente do olho dependendo da direção do desvio. Na esoforia, a base do prisma é orientada para a têmpora. Na exoforia - em direção ao nariz. Na vertical - para cima ou para baixo. Prisma de Fresnel

Fusão Na heteroforia - o olho, com a ajuda de um sistema motor reflexo que não está sujeito à vontade humana, transfere a imagem das áreas não correspondentes da retina para as correspondentes, para garantir a visão binocular. visão do olho pior - 0,2 - 0,3

A largura da fusão é determinada pela convergência máxima e divergência máxima, na qual ainda é possível mesclar padrões no sinaptóforo ou no espaço livre ao usar prismas. A largura normal da fusão com convergência, ou seja, aproximando os eixos visuais juntos é de 30 a 32 graus. , com divergência (dilatação dos eixos visuais) -510 graus. , verticalmente 4 -6 graus.

Teoria de fusão do desenvolvimento de estrabismo concomitante O mecanismo de bifixação é facilmente interrompido com Aniseiconia (diferentes tamanhos de imagens na retina) Ametropia (acomodação prejudicada e movimentos convergentes-divergentes dos globos oculares) Baixa visão ou cegueira de um olho (falta de fusão)

Diagnóstico diferencial de estrabismo Amigável (movimento completo do globo ocular, o ângulo primário do CG é igual ao secundário, não há diplopia) Não amigável (limitação ou ausência de mobilidade ocular)

Com uma fusão fraca, o estrabismo amigável ocorre facilmente no contexto de: hipermetropia não corrigida, anisometropia média e alta, doenças graves, estresse severo e outros motivos

estrabismo Convergente (esotropia) – o eixo visual é desviado em direção ao nariz Divergente (exotropia) o eixo visual é desviado em direção à têmpora Vertical (hipotropia, hipertropia)

Estrabismo alternado Acomodativo (em 77,1% em crianças maiores de 2 anos) Parcialmente acomodativo Não acomodativo (etiologia - lesões do sistema nervoso central durante o desenvolvimento intrauterino - paresia nuclear, radicular ou do tronco)

Tratamento do estrabismo monolateral concomitante 1. correção óptica 2. pleóptica 3. ortóptica 4. tratamento cirúrgico 5. ortóptica 6. diplóptica 7. treinamento de visão estereoscópica (tratamento pleopto-ortopto-cirúrgico-ortoptodiplótico)

Escotoma de supressão funcional Um mecanismo adaptativo que suprime a diplopia - a imagem do olho desviado é excluída do ato de visão

A ambliopia é uma diminuição persistente da acuidade visual que não pode ser corrigida na ausência de patologia visível no globo ocular, na qual há uma combinação de dois fatores - 1. Inibição ativa da função de visão central do olho desviado 2. e sua não participação de longo prazo no ato visual

Olho direito amblíope: (a) a criança não protesta quando o olho amblíope está ocluído; (b) protesto de oclusão no olho saudável (cortesia do Wilmer Institute)

DIAGNÓSTICO DE SINAPTÓFORO E TRATAMENTO DO ESTRABISMO DETERMINAÇÃO DO ÂNGULO SUBJETIVO OBJETIVO DO ESTRABISMO RESERVAS DE FUSÃO PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE ESCOTOMAS FUNCIONAIS EXERCÍCIOS ORTOPÉTICOS

FORBIS - dispositivo para diagnóstico, tratamento diplóptico de estrabismo e ambliopia Capacidades diagnósticas: estudo da visão binocular; acomodação relativa; fusão e reservas de fusão; foria; conexões de acomodação e convergência (AK/A); acuidade visual para perto.

Opções de tratamento FORBIS 1. tratamento diplóptico; 2. tratamento diplóptico combinado com estimulação da retina pela estrutura pontilhada da radiação laser; 3. desenvolvimento de reservas de fusão

Estrabismo hostil O estrabismo paralítico congênito leva a uma inibição pronunciada do desenvolvimento das funções da visão monocular e binocular e, em casos de origem adquirida – à sua diminuição persistente. Na maioria dos casos, isso resulta em defeito cosmético, desconforto visual e físico e diminuição da adaptação social e profissional dos pacientes. A polietiologia do estrabismo paralítico em estágio inicial de seu desenvolvimento atrai especialistas de diversas áreas médicas para tratar pacientes

Sinais de estrabismo paralítico Ausência ou limitação da mobilidade do olho semicerrado O ângulo secundário do estrabismo é sempre maior que o ângulo primário (teste do tapete) Diplopia Torcicolo (posição forçada da cabeça)

Mobilidade normal do globo ocular Para fora (abdução) trazendo a borda externa do limbo para a comissura externa das pálpebras Para dentro (adução) trazendo a borda interna do limbo para a linha reta convencional entre as aberturas lacrimais superior e inferior

Causas do estrabismo paralítico: danos aos núcleos ou troncos dos nervos oculomotor troclear e abducente l danos aos próprios nervos l danos aos músculos oculomotores l

A paralisia dos músculos extraoculares ocorre devido a patologia na órbita Feridas dos músculos extraoculares Periostite Abscessos Miosite Triquinose

Sinais de paralisia do nervo oculomotor A pálpebra superior está caída O olho está desviado para fora e ligeiramente para baixo A pupila está dilatada e não responde à luz A acomodação está paralisada

Tratamento do estrabismo paralítico Tratamento da doença de base Oclusão (temporária) Correção prismática Fisioterapia (amplipulso, treinador muscular) Tratamento cirúrgico

Durante todo o período de recuperação, os oftalmologistas prestam assistência sintomática aos pacientes, que consiste na eliminação da visão dupla e na posição compensatória forçada da cabeça. Para tanto, é prescrita a oclusão completa ou segmentar do olho afetado (Noorden G. K. von, 1996). A correção prismática do estrabismo resultante é realizada (Petrenko A. E. et al., 1997, Hiroshi O., Satoshi H. et al., 2002, Fernandez D. et al., 2005)

Correção prismática Um prisma óptico é um corpo denso transparente delimitado por dois triângulos situados em planos paralelos Prisma de Fresnel

Ao final do período de restauração das funções dos músculos extraoculares afetados (MOE), o cirurgião oftalmológico realiza o tratamento cirúrgico do estrabismo, muitas vezes em vários estágios (Dubovskaya L. A. et al., 1985, Kashchenko T. P., et al., 2003 ). O objetivo da cirurgia é conseguir a ortoposição dos olhos na posição de olhar reto (Gómez de Liaño R., 2000) e eliminar a visão dupla, na medida do possível, com movimentos horizontais do olhar.

O sucesso do tratamento cirúrgico do estrabismo paralítico depende em grande parte do grau de restauração das funções da MOE afetada. Paralisia do VI par do nervo craniano, olho esquerdo Pseudoparalisia da artéria coronária Hipofunção secundária da artéria coronária Contratura da MOE afetada No entanto, em pacientes com estrabismo paralítico, ocorrem alterações funcionais e morfológicas secundárias no sistema oculomotor (SMO) , que impedem a restauração normal das funções dos músculos extraoculares afetados e levam ao desequilíbrio secundário na GDS

O uso de paresia induzida de músculos extraoculares - sinergistas e antagonistas no tratamento do estrabismo paralítico Autores: Dr. med. , Professor Takhchidi Hristo Periklovich, Ph.D. Plisov Igor Leonidovich Na Instituição Estadual MNTK "MG" Foi criado e introduzido na prática clínica um novo método de administração do medicamento Toxina botulínica - A Dysport nos músculos extraoculares para o tratamento do estrabismo paralítico, um complexo para avaliação do grau de utilidade funcional dos músculos extraoculares foi criado, os resultados funcionais e cosméticos do tratamento foram estudados

O método de administração do medicamento Dysport na MOE no intraoperatório sob controle visual direto permite controlar a localização da agulha da seringa e a localização do medicamento na bursa muscular (I. L. Plisov). Assim, o risco de complicações e efeitos colaterais é reduzido

A toxina botulínica A é uma das 8 neurotoxinas produzidas pela bactéria Clostridium botulinum. É o mais poderoso, eficaz e mais adequado para a ação local (Gómez de Liaño R., 2000)

A toxina botulínica A causa bloqueio irreversível da proteína de transporte sinaptossômica SNAP-25, necessária para a liberação de acetilcolina no espaço sináptico. Como resultado, ocorre paresia dosada da MOE na qual o medicamento foi injetado. O efeito desenvolve-se 3 dias após a injeção, atinge o seu pico máximo após 10 dias e dura 2 a 6 meses.

O método transconjuntival tradicional de administração do medicamento sob o controle de um eletromiógrafo (Scott A. B., 1989) é utilizado pela grande maioria dos oftalmologistas. Gómez de Liaño R., 2000 No entanto, apesar de mais de vinte e cinco anos de prática do uso de BTA no tratamento do estrabismo, o risco de complicações locais permanece bastante elevado (Gómez de Liaño R., 2000)

Nos casos de paralisia (paresia) do terceiro par de nervos cranianos (oculomotores) e oftalmoplegia completa, a quimionervação dos sinergistas contralaterais é o único método para induzir a recuperação funcional dos músculos extraoculares afetados. Nos casos de paralisia crônica de nervos cranianos, a administração do medicamento Dysport é eficaz para restaurar as funções dos músculos extraoculares e é altamente informativa para avaliar a viabilidade e calcular o escopo da correção cirúrgica oftálmica proposta.

Durante a quimionervação do sinergista contralateral, o desvio secundário é sempre mais pronunciado que o primário. Portanto, a quimionervação do sinergista contralateral da MOE afetada leva a uma melhora no equilíbrio oculomotor Desvio primário Desvio secundário

RESULTADOS CLÍNICOS E FUNCIONAIS ● Critérios para recuperação bem sucedida * - Ortoposição com ausência de diplopia na posição primária do olhar; - Restauração da função da MOE afetada - Expansão do campo de visão binocular nas direções horizontais do movimento do olhar e, na medida do possível, ao mover o olhar para baixo * Amorós S., González M., Cabrera F., 1997

RESULTADOS CLÍNICOS E FUNCIONAIS Exame primário Após 15 meses. após CDIA Exame primário Após 24 meses. após CDIAKS 45 dias

tratamento cirúrgico do estrabismo paralítico residual Após o período de possível restauração das funções da MOE afetada e a cessação do efeito da quimionervação para os ângulos do estrabismo residual, é realizado o tratamento cirúrgico tradicional Exame primário Exame pós-operatório

Os distúrbios na função do sistema oculomotor podem se manifestar na posição incorreta dos olhos (estrabismo), limitação ou ausência de seus movimentos (paresia, paralisia dos músculos extraoculares) e comprometimento da capacidade de fixação dos olhos (nistagmo).

O estrabismo não é apenas um defeito cosmético, mas também é acompanhado por um distúrbio pronunciado das funções visuais monoculares e binoculares, visão profunda e diplopia; complica a atividade visual e limita as capacidades profissionais de uma pessoa.

O nistagmo geralmente causa baixa visão e deficiência visual.

18.2.1. Estrabismo

Estrabismo(estrabismo, heterotropia) - desvio de um olho do ponto geral de fixação, acompanhado de visão binocular prejudicada. Esta doença manifesta-se não apenas na formação de um defeito cosmético, mas também na violação das funções visuais monoculares e binoculares.

Estrabismo é polietiológico. A causa do seu desenvolvimento pode ser ametropia (hipermetropia, miopia, astigmatismo), anisometropia (refração diferente dos dois olhos), tônus ​​irregular dos músculos extraoculares, função prejudicada, doenças que levam à cegueira ou diminuição significativa da visão em um olho, malformações congênitas do mecanismo de visão binocular. Todos esses fatores influenciam o mecanismo de fixação binocular ainda informe e insuficientemente estável em crianças e, se expostos a fatores desfavoráveis ​​(doenças infecciosas, estresse, fadiga visual), podem levar ao estrabismo.

Existem dois tipos de estrabismo - amigável e paralítico, que diferem tanto na patogênese quanto no quadro clínico.

O estrabismo oculto e imaginário deve ser diferenciado do estrabismo verdadeiro.

18.2.1.1. Estrabismo oculto ou heteroforia

O equilíbrio muscular ideal de ambos os olhos é denominado ortoforia (do grego ortos - reto, correto). Neste caso, mesmo quando os olhos estão separados (por exemplo, cobrindo-os), a sua posição simétrica e a visão binocular são mantidas.

A maioria (70-80%) das pessoas saudáveis ​​tem heteroforia (do grego heteros - outro), ou estrabismo oculto. Na heteroforia, não há equilíbrio ideal das funções dos músculos oculomotores, porém, a posição simétrica dos olhos é mantida devido à fusão binocular das imagens visuais de ambos os olhos.

A heteroforia pode ser causada por fatores anatômicos ou neurais (características estruturais da órbita, tônus ​​dos músculos extraoculares, etc.). O diagnóstico de heteroforia baseia-se na exclusão de condições de visão binocular.

Uma maneira simples de determinar a heteroforia é o teste de cobertura. O sujeito fixa um objeto (a ponta de um lápis, o dedo do pesquisador) com os dois olhos, depois o médico cobre um dos olhos com a mão. Na presença de heteroforia, o olho fechado desviará na direção de ação do músculo predominante: para dentro (com esoforia) ou para fora (com exoforia). Se a mão for retirada, este olho, pelo desejo de fusão binocular (impedida ao cobrir com a mão), fará um movimento de ajuste à posição inicial. No caso de ortoforia, a posição simétrica dos olhos será preservada.

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Doenças do nervo óptico

Neurite

A neurite retrobulbar é uma inflamação do nervo óptico, na qual o paciente apresenta deficiência visual significativa. Dado doença ocularé um dos sinais da esclerose múltipla, embora em alguns casos também possa ocorrer como uma patologia separada. Muitas vezes, é a inflamação do nervo óptico que serve como o primeiro sintoma da esclerose múltipla, às vezes precedendo o seu desenvolvimento em vários anos.

Sintomas de neurite óptica:

• dor com movimentos oculares, e às vezes sem eles,
• diminuição da acuidade visual,
• diminuição da percepção de cores,
• ponto cego no centro,
• estreitamento da área de visão periférica,
• febre,
• visão turva após atividade física, banho quente, banho ou banho.

O tratamento desta patologia na maioria dos casos é realizado com antiinflamatórios. Também são utilizados antibióticos, sedativos e analgésicos, vitaminas B e métodos de fisioterapia. A cirurgia raramente é usada.

Danos tóxicos

O nervo óptico é altamente sensível aos efeitos de certas substâncias tóxicas.

Danos ao nervo óptico podem resultar de:

• álcoois metílicos e etílicos,
• substâncias encontradas na fumaça do tabaco
• liderar,
• quinina,
• medicamentos anti-helmínticos.

Os danos ao nervo óptico causados ​​pela nicotina e pelo álcool etílico são chamados de degeneração tabaco-álcool. A doença progride lentamente, com estreitamento gradual dos limites do campo visual e perda de áreas de visão. O primeiro sinal geralmente é a diminuição da visão ao anoitecer.

Quando o álcool metílico é consumido, os danos tóxicos começam com náuseas, vómitos e, por vezes, perda de consciência. Grandes doses de álcool metílico também podem ser fatais. A deficiência visual ocorre várias horas após o consumo de metanol. No nervo óptico, um processo inflamatório se desenvolve rapidamente, levando à atrofia dos nervos ópticos e à morte das fibras nervosas.

O tratamento de danos tóxicos ao nervo óptico deve começar com a interrupção da ação adicional da toxina e a prescrição de terapia de desintoxicação para remover a substância perigosa do corpo. Para reduzir o inchaço, são prescritos diuréticos e antiinflamatórios. Para manter a função do nervo óptico, são utilizados medicamentos vasorreguladores que melhoram a nutrição do tecido nervoso, além de antioxidantes e vitaminas.

Neuropatia

A neuropatia óptica combina diversas patologias que afetam as fibras do nervo óptico, desde a retina até o cérebro.

Os seguintes tipos de neuropatias são diferenciados:

• compressão ( compressão nervosa),
• isquêmico ( interrupção do fornecimento de oxigênio ao nervo),
• inflamatório,
• traumático,
• radiação,
• congênito.

A base para distúrbios nas neuropatias de qualquer tipo são distúrbios na nutrição e no suprimento sanguíneo das fibras nervosas. Podem ser precedidos por compressão das fibras do nervo óptico, distúrbios circulatórios, intoxicação, etc. Porém, a intensidade desses distúrbios, a localização de sua ocorrência e a sequência de manifestação variam dependendo do tipo de doença.

A neuropatia óptica manifesta-se principalmente como um distúrbio da visão central. Para o reconhecimento precoce, recomenda-se o seguinte método: fechar alternadamente os olhos, ler pequenos textos ou avaliar a intensidade das cores, por exemplo, na tela de uma TV.
A acuidade visual nas neuropatias diminui, mas é reversível. Uma reação enfraquecida da pupila à luz e uma deterioração na percepção da luz e das cores também são características.

No tratamento da neuropatia óptica, são utilizados medicamentos que protegem as fibras nervosas e melhoram sua nutrição e irrigação sanguínea, bioestimulantes e métodos de fisioterapia. Às vezes, também são realizadas operações para aliviar a pressão no nervo óptico.

Glioma

O glioma é um tumor das células gliais do nervo óptico, ou seja, não das próprias fibras nervosas, mas da bainha que as envolve. O glioma pode ocorrer em qualquer parte do nervo, crescendo ao longo de seu trajeto e, às vezes, até se espalhando pela cavidade craniana.
O primeiro sinal desta patologia são os distúrbios visuais: sua nitidez diminui e aparecem escotomas - pontos cegos. A visão diminui gradualmente até a cegueira completa.

O tratamento do glioma do nervo óptico é cirúrgico. Os melhores resultados são alcançados com intervenções cirúrgicas em estágio inicial, quando o tumor ainda não se espalhou para a cavidade craniana.

Hipoplasia (subdesenvolvimento)

A hipoplasia é uma anomalia congênita do desenvolvimento, cujo principal sintoma é a diminuição do tamanho da cabeça do nervo óptico. Esse disco anormal pode ser 30 a 50% menor que o normal. A segurança da função visual depende da segurança das fibras que vêm das partes centrais da retina, que enxergam melhor, e do grau de redução do disco. O grau extremo de hipoplasia do nervo óptico é a sua aplasia ( ausência completa).

Infelizmente, atualmente não existem métodos verdadeiramente eficazes de tratamento desta patologia. São utilizados medicamentos que melhoram a nutrição nervosa, estimulação a laser da retina, estimulação elétrica transcutânea dos nervos ópticos e estimulação luminosa.

Atrofia

Atrofia é a degeneração dos nervos ópticos que se desenvolve como resultado de qualquer doença ocular, por exemplo, glaucoma, ou dano ao nervo óptico devido a inflamação ou lesão. Na maioria dos casos, leva à perda irreversível da visão.

Distúrbios na circulação do humor aquoso no olho (Glaucoma)

O que é glaucoma?

Glaucoma é todo um grupo de doenças oculares ( muitas vezes de origens diferentes e com cursos diferentes), cujo principal sintoma é o aumento da pressão intraocular. O glaucoma é uma doença grave que, se não tratada, leva à atrofia do nervo óptico e à cegueira irreversível. Portanto, é necessário iniciar a terapia o mais cedo possível. Além disso, no glaucoma, também é possível a perda súbita da visão causada por um ataque agudo. De acordo com a definição da Organização Mundial da Saúde, o glaucoma é uma doença importante que causa cegueira irreversível na ausência de tratamento oportuno.

Qualquer glaucoma é caracterizado por uma tríade de sintomas: aumento da pressão intraocular, alterações no fundo e limitação do campo visual.

Além disso, também são encontrados os seguintes sinais:

• visão embaçada,
• dor, dor e peso nos olhos,
• visão turva à noite,
• o aparecimento de "círculos de arco-íris" ao olhar para uma luz brilhante.

Glaucoma congênito

O glaucoma congênito ou primário pode ser hereditário ou resultar da ação de diversos fatores desfavoráveis ​​ao feto.

Esta patologia baseia-se numa anomalia congénita do olho, que cria obstáculos e dificuldades na saída do fluido intraocular, o que leva ao aumento da pressão intraocular.

Causas do glaucoma congênito no feto– várias condições patológicas de uma mulher, especialmente nos primeiros meses de gravidez:

• infecções ( gripe, sarampo, rubéola, etc.),
• radiação ionizante, etc.

Sinais característicos de glaucoma congênito:

• aumento da pressão intraocular,
• lacrimejamento,
• fotofobia,
• aumento rapidamente progressivo no tamanho do globo ocular,
• aumento no diâmetro da córnea,
• edema da córnea,
• desaceleração das reações da pupila,
• alterações na cabeça do nervo óptico.

Freqüentemente, o glaucoma congênito está combinado com defeitos em outros órgãos e sistemas do corpo ( surdez, microcefalia, defeitos cardíacos) e no olho ( catarata, etc.).

Glaucoma secundário

O glaucoma secundário é denominado quando uma violação do fluxo de fluido intraocular é causada por outra doença, por exemplo, catarata não tratada.

Glaucoma de ângulo fechado

O fechamento de ângulo é um dos dois tipos de desenvolvimento de glaucoma. Com ele, ocorre o acúmulo de líquido intraocular pelo fato de não haver acesso ao sistema natural de drenagem ocular - o ângulo da câmara anterior é bloqueado pela íris. Isso leva a um aumento da pressão e pode causar um ataque agudo de glaucoma.

Glaucoma de ângulo aberto

O glaucoma de ângulo aberto é um tipo de glaucoma em que o acesso ao sistema de drenagem ocular natural é aberto, mas suas funções estão prejudicadas. Como resultado, o aumento da pressão intraocular ocorre gradativamente. Por causa disso, o glaucoma de ângulo aberto é caracterizado por um curso assintomático e quase imperceptível. O campo de visão diminui gradualmente, às vezes ao longo de vários anos.

Ataque agudo de glaucoma

Um ataque agudo é um grau extremo de gravidade dos distúrbios do glaucoma, caracterizado por um aumento acentuado da pressão intraocular e se manifesta pelos seguintes sintomas:

• rápido declínio da visão até a cegueira,
• dor aguda no olho e metade da cabeça,
• vomitar,
• edema da córnea,
• dilatação da pupila,
• falta de reação da pupila à luz,
• vermelhidão dos olhos.

Tratamento de glaucoma

A perda de visão e os danos nos nervos causados ​​pelo glaucoma não podem ser revertidos, mas existem opções terapêuticas que podem retardar ou interromper a progressão da doença. O principal objetivo do tratamento é reduzir a pressão intraocular e prevenir maiores danos aos nervos e cegueira. A terapia inclui o uso de colírios, tratamentos a laser e microcirurgias.

No glaucoma de ângulo aberto, o equilíbrio natural do fluido ocular pode ser restaurado por meio de esclerectomia profunda não penetrante.

Na forma de ângulo fechado, o método de remoção da lente com implantação de lente intraocular é mais utilizado.

Doenças do sistema oculomotor

Oftalmoplegia

A oftalmoplegia é a paralisia dos músculos oculares devido a distúrbios dos nervos oculomotores. O desenvolvimento desta patologia pode ser causado por tumor cerebral, neuropatia, danos ao tronco cerebral, meningite, esclerose múltipla e outras doenças.

A oftalmoplegia é dividida em completa e parcial. Quando concluído, os músculos externos e internos do olho são afetados. A oftalmoplegia parcial pode ser externa, na qual apenas os músculos externos do olho ficam paralisados, e interna, na qual apenas os músculos internos do olho ficam paralisados. Na oftalmoplegia externa, o globo ocular fica imóvel e a reação da pupila à luz é preservada. Nos casos internos, os movimentos do globo ocular são preservados, mas não há reação da pupila à luz, e a convergência e a acomodação também ficam prejudicadas.

No tratamento da oftalmoplegia, a ênfase principal está no tratamento da doença de base - é necessário eliminar a causa que causou a oftalmoplegia. Na forma primária de oftalmoplegia também são utilizadas vitaminas E e B e a administração de proserina e dibazol.

Estrabismo

O estrabismo é uma violação do arranjo paralelo dos olhos, em que são detectados desvios de um ou ambos os olhos ao olhar para frente. O sintoma objetivo do estrabismo é a posição assimétrica da córnea em relação às bordas e cantos das pálpebras.

Existem estrabismo congênito e adquirido. O estrabismo congênito é denominado congênito se já estiver presente no nascimento da criança ou aparecer durante os primeiros seis meses de vida.

A causa desta patologia pode ser:

• defeitos de desenvolvimento, paralisia e danos aos músculos oculomotores,
• doenças do sistema nervoso,
• doenças infecciosas infantis,
• ferimentos na cabeça,
• tumores do tecido nervoso,
• esclerose múltipla,
• usar óculos com alinhamento incorreto,
• franja longa.

Além disso, em bebês, são comuns a “natação” dos olhos e o desvio de um ou ambos os olhos para o lado, muitas vezes em direção ao nariz. Esta condição às vezes é confundida com estrabismo verdadeiro. Geralmente desaparece por volta do 6º mês de vida. Acontece também que os pais confundem o formato e localização peculiar dos olhos com estrabismo, por exemplo, em crianças com ponte nasal larga. O formato do nariz muda com o tempo e esse estrabismo imaginário desaparece.

Métodos para tratar estrabismo
1. Terapia plenóptica – aumento da carga visual no olho afetado. Nesse caso, vários métodos de estimulação são utilizados por meio de laser terapêutico e programas de computador terapêuticos.
2. Terapia ortóptica – tratamento com programas de computador e dispositivos sinópticos que restauram a visão binocular.
3. Terapia diplótica – restauração da visão estereoscópica e binocular em condições naturais.
4. Treinamento em um treinador de convergência – um método que melhora a convergência ( redução para o nariz) olho.
5. PARA intervenção cirúrgica recorre-se nos casos em que a terapia conservadora é ineficaz e não produz resultados dentro de 1,5 a 2 anos. A cirurgia cura o estrabismo, mas ainda serão necessários exercícios especiais para restaurar a função ocular normal.

É errado presumir que o estrabismo pode desaparecer por si só. Além disso, se não for tratada, corre o risco de desenvolver complicações graves. Portanto, você deve procurar um oftalmologista imediatamente após o aparecimento dos primeiros sinais.

Ambliopia

Ambliopia, ou “olho preguiçoso”, é uma patologia na qual um dos olhos não está parcial ou totalmente envolvido na função visual. Por algum motivo ( por exemplo, apertar os olhos) os olhos direito e esquerdo veem imagens muito diferentes e o cérebro não é capaz de combiná-las em uma imagem tridimensional. Ao mesmo tempo, simplesmente suprime as informações provenientes de um olho.

A ambliopia se manifesta pela falta de visão binocular, ou seja, a capacidade do cérebro de comparar corretamente duas imagens de olhos diferentes em um único todo. Essa habilidade é necessária para que uma pessoa avalie a profundidade, a ordem de colocação dos objetos no campo de visão, o volume e a integridade da percepção da imagem.

Os seguintes tipos de ambliopia são diferenciados dependendo das causas de sua ocorrência:
1. Ambliopia anisometrópica desenvolve-se com diferenças significativas no poder de refração dos olhos.
2. Obscurecimento ou privação, – é uma consequência da supressão da atividade visual em um olho, causada por anomalias congênitas, como catarata ou opacidades da córnea. Este tipo é caracterizado pela persistência da visão reduzida mesmo após a eliminação da turvação.
3. Ambliopia disbinocular, que se desenvolve com o estrabismo: o cérebro, para suprimir a visão dupla, percebe informações provenientes de apenas um olho.
4. Histérica (cegueira psicogênica) – ocorre durante a histeria, muitas vezes em combinação com outros distúrbios funcionais da visão ( perturbação da percepção das cores, fotofobia, estreitamento do campo de visão, etc.).
5. Ambliopia refrativa pode se desenvolver com erros de refração não tratados que causam foco desfocado de objetos em um olho.

O tratamento da doença subjacente à ambliopia deve começar o mais cedo possível. A ambliopia não desaparece por si só, não desaparece à medida que a criança cresce e, em todos os casos, requer tratamento. O tratamento da ambliopia geralmente envolve várias áreas: eliminação do estrabismo, correção adequada de defeitos no sistema óptico do olho e treinamento do olho amblíope.

Nistagmo

Nistagmo é o nome dado aos movimentos rápidos e involuntários do globo ocular. Esse fenômeno pode ser observado normalmente em uma pessoa que segue com o olhar objetos em movimento rápido, por exemplo, os vagões de um trem que passa.

O nistagmo bilateral é muito mais comum que o nistagmo unilateral. Dependendo da direção do movimento dos globos oculares, distingue-se o nistagmo horizontal, vertical, rotacional e diagonal.
Esta patologia pode ser congênita e acompanhada por uma diminuição bastante forte da acuidade visual.

A causa do nistagmo quase sempre reside em várias doenças das áreas do cérebro responsáveis ​​pelos movimentos oculares e pela sua coordenação. Além disso, o nistagmo pode se desenvolver com patologias do órgão de equilíbrio e áreas do cérebro associadas à sua atividade, ou com envenenamento por drogas ou substâncias entorpecentes.

O tratamento do nistagmo envolve o tratamento da doença subjacente, mas o nistagmo patológico não pode ser completamente curado. Terapia vitamínica e antiespasmódicos são usados ​​sintomaticamente, o que pode melhorar temporariamente a condição.

Espasmo de acomodação

Acomodação é a capacidade do olho de ver claramente em diferentes distâncias. É realizado por meio da ação coordenada de três elementos: o músculo ciliar, o ligamento ciliar e o cristalino. Músculos e ligamentos proporcionam alterações na curvatura do cristalino.

Na oftalmologia, o termo “espasmo de acomodação” refere-se a uma tensão de acomodação muito persistente, causada pela contração do músculo ciliar, que não desaparece numa situação em que a acomodação não é mais necessária. Esta doença é bastante difundida mesmo na infância: segundo as estatísticas, um em cada sexto aluno sofre deste distúrbio. Por esta razão, o espasmo de acomodação é atualmente considerado uma das principais causas de miopia em crianças.

Razões para o desenvolvimento do espasmo de acomodação:

• má iluminação do local de trabalho;
• estresse visual excessivo ( computador, TV, fazendo lição de casa à noite);
• duração insuficiente do sono noturno, falta de caminhadas ao ar livre e exercícios;
• a altura da cadeira e da mesa não corresponde à altura da criança;
• violação ao ler a distância ideal do livro, que deve ser de 30 a 35 cm;
• fraqueza dos músculos das costas e pescoço;
• distúrbios no fornecimento de sangue à coluna cervical;
• hipovitaminose, má nutrição.

Sintomas de espasmo de acomodação:

• sensação de ardor e queimação, vermelhidão nos olhos;
• os olhos cansam-se rapidamente ao trabalhar em distâncias curtas;
• perto a imagem fica menos nítida e à distância a imagem fica desfocada;
• às vezes há visão dupla;
• o aparecimento de dor de cabeça, às vezes confundida com alterações no corpo relacionadas à idade.

No tratamento do espasmo de acomodação, são utilizados colírios que dilatam a pupila e exercícios especiais para os olhos. Além disso, são utilizados programas de computador especiais para aliviar a tensão visual, além de diversos tipos de estimulação a laser, magnética e elétrica.

Doenças da órbita ocular

Exoftalmia

A exoftalmia é uma protrusão do globo ocular para a frente da órbita.

Esta condição ocorre quando:

• tumores da órbita localizados atrás do globo ocular,
• inchaço dos tecidos,
• aneurismas e trombose de vasos cerebrais,
• processos inflamatórios na órbita e seios paranasais,
• lesões traumáticas da órbita.

No tratamento desta patologia, a ênfase principal está no tratamento da doença de base. Uma das opções é a cirurgia plástica que visa eliminar a exoftalmia.

Enoftalmia

A enoftalmia é a condição inversa da exoftalmia, que se caracteriza por uma posição profunda dos globos oculares nas órbitas, “recessão” do olho. Esta patologia se desenvolve devido à atrofia dos tecidos moles da órbita, trauma em suas paredes e distúrbios na inervação do olho. Além disso, a enoftalmia pode ser causada por uma redução congênita no tamanho do globo ocular.
A terapia para esta doença está associada principalmente ao tratamento da patologia da qual era sintoma.

Erros de refração (ametropia)

A ametropia é um grupo de erros de refração ocular que se manifesta em imagens borradas formadas na retina.

Miopia

Miopia, ou miopia, é um erro de refração associado à má discriminação de objetos localizados a longa distância. Na miopia, a imagem não cai na retina, mas fica na frente dela e, portanto, é percebida como desfocada.

A causa mais comum de miopia é um aumento no comprimento do globo ocular, como resultado do qual a retina está localizada atrás do foco da imagem. Uma variante mais rara da miopia é o foco mais forte dos raios de luz pelo sistema refrativo do olho. Como resultado, os raios de luz convergem novamente na frente da retina, e não nela.

A miopia se desenvolve mais frequentemente durante os anos escolares e, na maioria dos casos, está associada ao trabalho prolongado do aparelho visual em distâncias curtas ( escrever, ler, desenhar). Tais atividades são especialmente perigosas quando há iluminação inadequada e insuficiente. Além disso, o enfraquecimento dos músculos oculares também contribui para o desenvolvimento da miopia.

Atualmente, existem 7 métodos oficialmente reconhecidos para correção da miopia:

• usando óculos,
• usando lentes de contato,
• correção de visão a laser,
• substituição de lente,
• implantação de lentes,
• ceratotomia radial,
• cirurgia plástica da córnea.

A cirurgia pode reduzir ou até eliminar a necessidade de óculos ou lentes de contato. Na maioria das vezes, essas operações são realizadas com lasers especiais.

Se não forem tomadas medidas para corrigir a miopia, a miopia pode progredir, o que pode levar a alterações irreversíveis no olho e perda significativa de visão.

Hipermetropia

A hipermetropia é um erro de refração no qual a visão de objetos próximos é prejudicada. Nessa patologia, a imagem é focada em um ponto atrás da retina. Essa condição do sistema visual, assim como a miopia, leva a imagens borradas percebidas pela retina.
A causa da hipermetropia é o encurtamento do globo ocular ou a fraqueza do poder de refração do meio óptico do olho.

Um tipo dessa patologia é a presbiopia - hipermetropia relacionada à idade. Com a idade, a visão deteriora-se cada vez mais devido à diminuição da capacidade de acomodação do olho - a elasticidade do cristalino diminui e os músculos que o seguram enfraquecem. Portanto, a presbiopia é diagnosticada em quase todas as pessoas com mais de 50 anos.

A hipermetropia pode ser corrigida com óculos ou lentes de contato. Além disso, métodos de cirurgia ocular a laser também são utilizados em seu tratamento.

Astigmatismo

O astigmatismo é uma deficiência visual em que há distorção das imagens dos objetos ao longo do eixo vertical ou horizontal. Esta patologia se desenvolve devido a uma violação da esfericidade da córnea ou, menos frequentemente, devido a uma violação do formato do cristalino.
Com o astigmatismo, cada ponto de um objeto aparece como uma elipse borrada e a imagem geral do objeto torna-se pouco clara.

No tratamento do astigmatismo são utilizados óculos especiais com óculos cilíndricos ou lentes de contato, pois as lentes ópticas esféricas não são capazes de compensar totalmente esse defeito. Além disso, por recomendação de um oftalmologista, pode-se recorrer ao tratamento cirúrgico.

O astigmatismo não tratado pode levar ao desenvolvimento de estrabismo e a uma diminuição acentuada da visão. Além disso, sem correção, o astigmatismo costuma causar dores de cabeça e nos olhos.

Anisometropia

A anisometropia é uma condição na qual um paciente experimenta refração óptica diferente em olhos diferentes. Esta doença pode ser congênita ou adquirida, por exemplo, em decorrência de cirurgia de catarata.

Se a diferença na refração dos olhos com anisometropia for significativa, a visão binocular torna-se quase impossível e a pessoa fixa o objeto com um ou outro olho alternadamente. Nesse caso, o segundo olho, excluído do ato da visão binocular, começa a se mover para o lado.

O tratamento da anisometropia envolve o uso sistemático de exercícios oculares corretos e metódicos. A terapia deve ser realizada sob supervisão obrigatória de um oftalmologista.

Astenopia

Tensão ocular, ou astenopia, é uma sensação de fadiga ocular que ocorre durante qualquer trabalho visual estático prolongado. Na maioria das vezes, esse sintoma é observado em pessoas que apresentam erros de refração ou coordenação prejudicada dos movimentos do globo ocular. O uso de lentes de contato ou óculos selecionados incorretamente também pode levar ao aparecimento de astenopia.

O complexo de sintomas da astenopia inclui:

• queimação, ardência e dor nos olhos,
• aumento notável na produção de lágrimas,
• dor de cabeça,
• sensação de fadiga geral.

Para tratar e prevenir a astenopia, é necessário fazer pausas periódicas no trabalho e aplicar uma massagem especial nos olhos. Além disso, a posição correta do corpo durante o trabalho é de grande importância, bem como a utilização de equipamentos de alta qualidade ( monitores de computador, etc.). Antes de usar, você deve consultar um especialista.

Principais objetivos da aula. Determinar as causas do estrabismo; identificação de fatores predisponentes ao desenvolvimento de estrabismo; determinação do tipo de estrabismo; características das complicações do estrabismo; escolha de princípios e métodos de tratamento da ambliopia; determinação de métodos de tratamento ortóptico para estrabismo; estudar os princípios da correção cirúrgica do estrabismo; dominar as recomendações para a prevenção do estrabismo; detecção de nistagmo em crianças; estabelecer o papel da heteroforia na ocorrência do estrabismo; identificar as causas do estrabismo paralítico.

Processos. Eles examinam pacientes com diversas formas de estrabismo usando todas as técnicas disponíveis, estabelecem um diagnóstico e traçam um plano de tratamento. Eles se familiarizam com o equipamento e as regras de uso no tratamento de pacientes.

DIAGNÓSTICO, CLÍNICO E TRATAMENTO DE PATOLOGIA DO SISTEMA OCULOMOTOR

Se possível (dependendo da idade da criança), antes de iniciar o exame é necessário conhecer o histórico médico e saber com que idade apareceu o estrabismo. Detectada desde os primeiros dias de nascimento, pode ser causada por trauma de nascimento, podendo ser detectados sinais de paresia dos músculos extraoculares. Eles descobrem se o estrabismo surgiu de forma repentina ou gradual, o que os pais veem como o motivo do seu aparecimento. Se este último estiver associado a uma doença ocular anterior, então, talvez, a diminuição da visão tenha contribuído para o seu desenvolvimento. A presença de ambliopia e sinais de estrabismo paralítico são esclarecidos.

Em todos os pacientes com estrabismo, tanto o segmento anterior do olho quanto o fundo do olho são cuidadosamente examinados com a pupila dilatada.

Para decidir sobre o tratamento é necessário saber se o paciente usa óculos, com que idade foram prescritos, se os usa constantemente ou periodicamente. Determine quando os últimos copos foram escritos e quais; Eles corrigem o estrabismo e, em caso afirmativo, em que medida.

Arroz. 93. Estrabismo monolateral convergente concomitante antes (a) e depois (b) da cirurgia.

Esclarecem se foi realizado algum outro tratamento (desligamento do olho, exercícios em aparelhos, operações, etc.) e qual o resultado que deu.

Depois de esclarecidas todas essas questões, é necessário examinar a acuidade visual da criança, primeiro sem correção, depois com os óculos existentes. Se a visão com óculos estiver abaixo de 1,0, tenta-se corrigi-la. Se, mesmo com a correção, não foi possível obter visão plena, isso pode indicar, na ausência de alterações morfológicas no olho, uma diminuição estável da visão sem alterações orgânicas visíveis em decorrência do estrabismo existente - ambliopia disbinocular. A divisão mais conveniente da ambliopia de acordo com a gravidade, baseada na possibilidade de estudar na escola e servir no exército (E. I. Kovalevsky, 1969): primeiro (leve) - 0,8-0,5, segundo -

paraíso (moderado) - 0,4-0,3, terceiro (pesado) -0,2-0,05, quarto (muito pesado) -0,04 e abaixo. Existem outras gradações de gravidade da ambliopia (E. S. Avetisov, 1968).

Em todos os pacientes com estrabismo, para decidir se precisam usar óculos, a refração clínica é examinada por esquiascopia ou refratometria 60-80 minutos após 2-3 instilações de uma solução de homatropina a 1% no olho, 0,1 -

Solução de escopolamina a 0,25% em combinação com solução de cocaína a 1% e posterior instilação de adrenalina a 0,1%. Deve-se lembrar que a instilação de cicloplégicos priva os pacientes míopes da oportunidade de acomodação excessiva, portanto, em vários pacientes com hipermetropia que não usavam óculos. em que o estrabismo surgiu por violação da relação entre acomodação e convergência, após desligar a acomodação, o desvio do olho desaparece, então esse tipo de estrabismo pode ser considerado acomodativo. Conseqüentemente, a correção da ametropia com óculos (hipermetropia com estrabismo convergente e miopia com estrabismo divergente) alivia o paciente do estrabismo acomodativo.

Nos casos em que a correção da ametropia não elimina completamente o desvio ocular, o estrabismo deve ser considerado parcialmente acomodativo.

Se o estrabismo não diminuir sob a influência da correção, então é de natureza não acomodativa.

Ao examinar uma criança, é determinado o tipo de estrabismo. O olho pode ser desviado para dentro - estrabismo convergente (estrabismo convergente; Fig. 93) ou para fora - divergente (estrabismo divergente; Fig. 94). Às vezes

Junto com o desvio horizontal, há desvio do olho para cima (estrabismo sursum vergens) ou para baixo (estrabismo deorsum vergens). O desvio vertical do olho geralmente indica a presença de paresia muscular.

A próxima etapa do estudo é determinar o ângulo do estrabismo. É determinado por vários métodos, a maioria

Arroz. 95. Medindo o ângulo do estrabismo segundo Hirschberg.

O mais simples deles é o método de Hirshberg. Neste estudo, o ângulo de desvio é avaliado pela posição do ponto reflexo da fonte de luz na córnea do olho semicerrado. Para obter o reflexo, utiliza-se um espelho do oftalmoscópio, que é colocado na borda inferior da órbita (Fig. 95). O paciente é solicitado a se olhar no espelho. Um reflexo pontual aparece na córnea do olho fixador do paciente, correspondendo ao centro ou quase no centro da pupila. No olho semicerrado, o reflexo luminoso é detectado de forma assimétrica ao reflexo do olho fixador (ângulo primário de desvio). Com o estrabismo convergente, o reflexo acaba sendo deslocado para fora do centro da córnea, com o estrabismo divergente - para dentro. Sua localização ao longo da borda da pupila estreita indica um ângulo de 15°, no centro da íris - 25-30°, no membro - 45° (Fig. 96).

Para determinar o ângulo do desvio secundário (desvio mais frequente do olho fixador), cubra o olho fixador com a mão, forçando o paciente a olhar no espelho

Arroz. 96. Medição do ângulo do estrabismo pelo método de Hirschberg.

I - diagrama; II - posição do reflexo luminoso durante o estudo.

oftalmoscópio frequentemente com o olho desviado. Com estrabismo concomitante (estrabismo concomitans), os ângulos de desvio primário e secundário são iguais; uma grande diferença em sua magnitude é detectada com estrabismo paralítico (estrabismo paraliticus).

O estudo do ângulo de desvio no perímetro é um pouco mais preciso. Para isso, em uma sala um pouco escurecida, é necessário sentar a criança doente fora do perímetro, colocando o queixo no meio do suporte. No centro do horizonte

Arroz. 97. Estrabometria no perímetro (a) e esquema de medição (b).

Uma vela é colocada no arco perimetral, que o paciente deve fixar. A segunda vela é movida ao longo do perímetro até que sua imagem na córnea do olho semicerrado assuma uma posição simétrica à imagem da vela no olho fixador. A posição da vela no arco perimetral determina o grau de desvio do olho (Fig. 97).

Arroz. 98. Sinoptóforo (a) e fusão de imagens em um sinoptóforo (b).

O ângulo do estrabismo pode ser determinado no sinoptóforo (Fig. 98). Devido à presença de dois objetos móveis no aparelho, eles podem ser ajustados de acordo com o ângulo do estrabismo, projetando o reflexo luminoso na região da fóvea central das retinas de ambos os olhos. Você pode verificar a exatidão de sua posição pela presença de movimentos oculares durante a iluminação alternada de um determinado objeto. Nesse caso, o ângulo do estrabismo é determinado na escala do aparelho de acordo com a posição das linhas visuais.

Arroz. 99. Esquema da excursão normal do globo ocular.

O ângulo do estrabismo é determinado tanto sem óculos quanto com óculos.

Em todas as crianças com estrabismo de qualquer tipo, a natureza da visão com os olhos abertos é determinada por meio de um dispositivo colorido. O estudo é realizado com e sem óculos. Em crianças com estrabismo, a visão geralmente é monocular, raramente simultânea.

A próxima etapa no exame de uma criança com estrabismo é determinar o estado funcional dos músculos extraoculares. Você pode avaliar a mobilidade ocular pedindo ao paciente que siga o movimento do dedo do examinador em diferentes direções. Com este estudo, a disfunção muscular, principalmente de ação horizontal, é mais claramente identificada. Se o músculo reto interno funciona normalmente, quando o globo ocular é girado, a borda interna da pupila atinge o nível das aberturas lacrimais (Fig. 99). Devido ao treinamento desse músculo em pessoas míopes, o estrabismo convergente costuma ser caracterizado por hiperfunção do adutor. Pelo contrário, o estrabismo divergente, devido à fraqueza do músculo reto interno, é acompanhado por alguma restrição do movimento interno do olho. Quando o globo ocular é abduzido normalmente, o limbo externo deve atingir a comissura externa das pálpebras. Um sinal importante do estrabismo paralítico é a restrição do movimento do globo ocular em direção ao músculo paralisado.

Após obter informações sobre o estado do aparelho sensorial e motor de um paciente com estrabismo, bem como examinar todos os meios do olho, acuidade e campo visual, é feito um diagnóstico clínico e traçado um plano de tratamento: por exemplo, convergente concomitante estrabismo do olho direito, ambliopia moderada e não acomodativa; astigmatismo clarividente.

Em alguns casos, devido ao fato de haver uma discrepância significativa entre a linha visual e o eixo óptico do olho (ângulo gama), cria-se uma falsa impressão de estrabismo convergente ou divergente. Essa condição é chamada de estrabismo imaginário. A visão binocular não é prejudicada e não pode ser tratada.

Freqüentemente, em crianças com erros de refração, pode ser detectado estrabismo oculto (heteroforia) - um distúrbio do equilíbrio muscular que fica oculto devido à presença de visão binocular. O estrabismo oculto pode ser detectado se o desejo de fusão for eliminado. Para isso, peça à criança que fixe um objeto localizado a uma distância de 25-30 cm dela, cubra um dos olhos com a palma da mão. É criado um obstáculo à visão binocular. Sob a palma da mão, o olho desvia para dentro ou para fora, dependendo do tipo de heteroforia. Se você retirar rapidamente a palma da mão, então, graças ao desejo de fundir, o olho desviado faz um movimento de ajuste. Quando a visão binocular está prejudicada em uma criança, a heteroforia é um fator que favorece o aparecimento de estrabismo visível.

Um dos tipos de distúrbios na atividade do sistema oculomotor é o nistagmo. Nistagmo é o movimento oscilatório espontâneo do globo ocular. Na direção dos movimentos oscilatórios, pode ser horizontal, vertical, rotatório. A faixa de oscilações e sua frequência podem ser variadas. Com o nistagmo, via de regra, a função visual fica significativamente prejudicada. O nistagmo pode ser labiríntico ou central. Em crianças, ocular ou de fixação, o nistagmo é mais frequentemente observado, causado por uma diminuição acentuada da visão devido a diversas patologias oculares.

O diagnóstico diferencial do estrabismo concomitante e paralítico não apresenta dificuldades significativas e é realizado no processo de um exame minucioso da função motora dos olhos.

Tratamento do estrabismo concomitante: fase conservadora (pré e pós-operatória) e cirúrgica.

O tratamento conservador consiste em restaurar as relações normais entre acomodação e convergência, tentando aumentar a acuidade visual, restaurando as conexões retino-corticais e desenvolvendo a mobilidade ocular.

No caso de estrabismo, se o paciente apresentar erro de refração e os óculos não tiverem sido prescritos no passado ou não corresponderem à refração, os óculos são prescritos primeiro. Ao usar óculos prescritos corretamente, o desvio ocular desaparece em 21-35% dos pacientes. Com estrabismo acomodativo, geralmente apenas a correção da ametropia e da anisometropia com óculos é suficiente. Em casos isolados, no estrabismo acomodativo, a visão binocular aparece após o uso de óculos por um curto período de tempo, mas mais frequentemente a visão permanece monocular, sendo necessário o tratamento ortóptico, que consiste no exercício conjunto de ambos os olhos até o aparecimento da visão binocular.

Se o paciente, apesar de usar óculos, tiver visão deficiente, ou seja, tiver ambliopia, é necessário realizar um tratamento pleóptico antes da cirurgia com o objetivo de eliminar a ambliopia. A visão de um olho amblíope deve ser de pelo menos 0,3 para que os exercícios ortópticos possam ser iniciados no pós-operatório. Com menor acuidade visual, esses exercícios geralmente são ineficazes.

Em crianças pequenas (até 5 anos), para o tratamento da ambliopia, independente do tipo de fixação, utiliza-se o método de oclusão direta, ou seja, desligando o olho que melhor enxerga. O distúrbio de fixação nesta idade geralmente é instável. O olho que vê bem, depois de coberto com um guardanapo estéril, é selado com gesso. Você pode cobrir o vidro dos seus óculos com papel escuro e fita adesiva. Mas é melhor usar um oclusor macio especial fixado em óculos (Fig. 100).

Para treinar o olho amblíope, são prescritos simultaneamente exercícios com aumento da carga visual. A cada 3 dias é necessário retirar o oclusor (selo) e injetar gotas desinfetantes no saco conjuntival. A acuidade visual de ambos os olhos é verificada a cada duas semanas. Visão tipicamente amblíope

os olhos melhoram rapidamente nas primeiras duas semanas após o início do tratamento. Se a visão do olho com melhor visão diminuir para 0,6, é necessário reduzir o tempo de oclusão em

Arroz. 100. Oclusor.

1-2 horas. Posteriormente, a questão da duração da oclusão diurna é decidida dependendo da dinâmica da visão em ambos os olhos.

Normalmente, a oclusão direta dura vários meses. Quando a visão de um olho amblíope se torna igual a

a visão é melhor que o olho que vê, a oclusão é interrompida. Aos poucos eles começam a abrir os olhos, aumentando a cada dia o tempo de descostura para evitar uma queda repentina da visão aos números originais. A restauração da visão em um olho amblíope é frequentemente acompanhada pela transição do estrabismo monolateral para alternado (intermitente), o que posteriormente evita o reaparecimento da ambliopia.

Arroz. 101. Estereoscópio de espelho.

Em crianças com mais de 5 a 6 anos de idade, se o olho amblíope estiver fixado incorretamente, não é recomendado desligar o olho que vê melhor, pois isso leva ao fortalecimento da fixação incorreta. Às vezes, nesses casos, o olho amblíope é desligado (oclusão reversa) por 1-11/2 meses. Nesse período, em alguns casos, a fixação correta é restaurada.

Em crianças em idade escolar, tanto com fixação central quanto principalmente com fixação inadequada, o tratamento é realizado pelo método Avetisov.

O MÉTODO DE VETISOV consiste em irritar a fóvea central da retina com a luz de uma lâmpada flash inserida no sistema óptico de um oftalmoscópio grande. Depois de sentar a criança no aparelho e posicionar a ponta da agulha de fixação de forma que a sombra de sua ponta fique na fossa central, leve uma lâmpada até a agulha e acenda-a por 15-20 segundos. A irritação é realizada três vezes durante a sessão. O curso do tratamento é de 25 a 30 sessões.

Arroz. 102. Quiroscópio.

Arroz. 103. Grade de leitura.

O tratamento cirúrgico é realizado levando-se em consideração a capacidade funcional da musculatura extraocular. No caso de estrabismo convergente com grande desvio do olho, a tenomioplastia segundo Kovalevsky (1967) é preferível para alongar o músculo; em ângulos menores, prefere-se a recessão do músculo reto interno. Na presença de