Linfomas (danos ao sistema nervoso). Linfoma primário do sistema nervoso central Linfoma primário

Linfomas e tumores hematopoiéticos / Linfoma primário do sistema nervoso central / CID/O 9590/3

Definição

Figura 1327-1328

Linfoma primário do sistema nervoso central (PCNS) - infiltração da substância branca do cérebro por linfócitos com formação de zonas semelhantes a nuvens (Fig. 1328) e lesões típicas do esplênio e joelho do corpo caloso (Fig. 1327 ), sem outras alterações nos órgãos linfóides (na maioria das vezes é linfoma celular não-Hodgkin tipo B). Ocorre em indivíduos imunocomprometidos, frequentemente em indivíduos infectados pelo HIV ou receptores de transplantes de órgãos.

Epidemiologia

2-6% de todos os tumores do sistema nervoso central, pico de incidência: em pessoas com imunodeficiência com menos de 40 anos de idade, em pessoas com imunidade normal aos 50-70 anos de idade.

Morfologia

Formação sólida e redonda, com contornos nítidos e uniformes, com leve edema perifocal.

Na TC, a densidade é mais comum (80%) e menos frequente → (20%). Necrose ↓. Não há inchaço ou apenas um leve grau de gravidade.

Na ressonância magnética → o parênquima cerebral pode ser um pouco T2 e fracamente ↓ T1, devido à hipercelularidade apresenta DWI (alta relação nuclear/citoplasmática e baixo conteúdo de água intratumoral).

O tumor é circundado por edema perifocal, que na maioria dos casos não é pronunciado (o tamanho do tumor não corresponde ao tamanho do edema). Pode ocorrer necrose no centro do tumor (típico de pacientes infectados pelo HIV). Os nódulos tumorais são claramente demarcados, formações de tamanhos diferentes, muitas vezes de formato redondo. A natureza da infiltração é difusa com limites pouco claros. As células tumorais podem ser encontradas longe dos limites aproximadamente reconhecidos do tumor.

Figura 1331-1333

Foco de linfoma na substância branca do centro semioval do hemisfério esquerdo do cérebro (seta na Fig. 1331-1333), cercado por edema perifocal (cabeças de setas na Fig. 1331).

O edema perifocal é muito menos extenso do que o observado em tumores gliais primários ou metástases. O linfoma está localizado predominantemente supratentorialmente, nos gânglios da base, nos hemisférios, e também normalmente se espalha ao longo das fibras comissurais (através do corpo caloso para o lado oposto, formando uma figura de “borboleta”).

Figura 1334-1336

A área do cérebro afetada pelo linfoma (seta na Fig. 1334), cercada por edema perifocal (asteriscos na Fig. 1334). O esplênio e o joelho do corpo caloso afetados pelo linfoma (pontas de seta na Fig. 1335). Acúmulo de contraste nas áreas afetadas (Fig. 1336).

Alguns pacientes apresentam uma estrutura tumoral compacta e sólida, enquanto outros apresentam necrose central (esta última é típica de pacientes infectados pelo HIV).

Figura 1337-1339

As áreas do cérebro afetadas pelo linfoma estão nos gânglios da base à direita e no tronco do corpo caloso (setas na Fig. 1337) em um paciente infectado pelo HIV. No lobo frontal esquerdo, espalhando-se pelo corpo caloso, detecta-se infiltrado linfóide com zona de necrose (pontas de seta na Fig. 1338), bem como infiltrado semelhante nos gânglios da base à direita, simulando glioblastoma (pontas de seta na Fig. 1338). .1339).

Na AIDS e após o transplante, lesões múltiplas são observadas em 60-85%.

Figura 1340-1342

Múltiplos focos de linfoma localizados na substância branca subcorticalmente (cabeças de seta na Fig. 1340), além do esplênio do corpo caloso (seta na Fig. 1341), bem como infratentorialmente (seta na Fig. 1342).

Ocorre uma apresentação atípica de linfoma primário do sistema nervoso central

Fig. 1342b É identificado um realce de contraste incomum, proeminente, multifocal e semelhante a uma faixa, que parece corresponder a espaços perivasculares. Uma ressonância magnética da coluna vertebral mostrou mielopatia com inchaço de toda a medula espinhal.

Localização

Os locais mais comuns são a substância branca periventricular, o corpo caloso e os gânglios da base. Menos comumente, o tumor envolve o ângulo cerebelopontino e o cerebelo. Os linfomas de células T parecem surgir com mais frequência no cerebelo. PCNSL tem uma tendência clara de se espalhar perivascularmente.

O envolvimento leptomeníngeo ou ependimário ocorre em aproximadamente 12% dos casos. PCNSL leptomeníngea não associada a lesões do parênquima cerebral é rara, compreendendo aproximadamente 7% dos PCNSL. O envolvimento dural é raro em pacientes com PCNSL. A exceção é o linfoma folicular, encontrado fora do sistema nervoso central; todos os outros subtipos de linfoma podem estar presentes no cérebro.

Figura 1343-1345

Linfoma com aspecto característico de borboleta quando se espalha pelo joelho do corpo caloso (setas na Fig. 1343), circundado por edema perifocal (cabeças de setas na Fig. 1344). Lesão no hemisfério direito do cerebelo (cabeças de seta na Fig. 1345). Acúmulo de contraste na área afetada (seta na Fig. 1345).

Aprimoramento de contraste

Figura 1346-1348

Acúmulo homogêneo intenso de agente de contraste. Se houver foco necrótico, o contraste é em forma de anel.

Figura 1349-1351

O realce do contraste tem um padrão de adsorção do agente semelhante a uma nuvem (Fig. 1346-1350), entretanto, no caso de linfoma devido à imunodeficiência (associado à infecção pelo HIV ou após tratamento com citostáticos), o realce do contraste pode ter um padrão de “coroa”. devido à deterioração necrótica central no tumor (seta na Fig. 1351).

Diagnóstico diferencial

Glioma

Comparado aos gliomas, o linfoma apresenta baixas taxas de perfusão. Em comparação com os gliomas, 60% dos linfomas não apresentam edema perifocal ou não é pronunciado, como nos gliomas malignos. Quando se utiliza corticoide, há regressão do edema perifocal, diminuição do tamanho da formação e, às vezes, seu desaparecimento, o que não ocorre com os gliomas (linfomas “tumores fantasmas”). O linfoma tem baixas taxas de perfusão (em comparação com AA e GB). Os ADCs do linfoma foram significativamente inferiores aos da HD. O glioma apresenta intensidade de sinal em T2, enquanto o PCNSL geralmente é ↓→.

Figura 1352-1354

Glioblastoma, astrocitoma anaplásico e linfoma são caracterizados por danos ao corpo caloso quando o processo se espalha (Fig. 1352-1354).

Metástases

Os tumores metastáticos geralmente apresentam extenso edema perifocal e efeito de massa que não corresponde ao tamanho da lesão, o que ocorre em relação inversa com o linfoma do SNC. Se houver suspeita de metástase, recomenda-se um PET scan. Na maioria dos casos, o diagnóstico diferencial baseado apenas em exames de imagem não é confiável.

Figura 1355-1357

Metástase no lobo frontal esquerdo (ponta de seta na Fig. 1355), circundada por extenso edema perifocal (asterisco na Fig. 1355). Foco de linfoma com realce de contraste com leve edema perifocal (pontas de seta nas Fig. 1356, 1357).

Toxoplasmose

A ocorrência de abscesso cerebral, assim como de linfoma, ocorre mais frequentemente no contexto da imunossupressão. Nesse caso, os abscessos tendem a limitar a difusão, mas o linfoma também apresenta sinal de RM aumentado no DWI. Quando contrastado, o abscesso acumula contraste na forma de um anel ou “coroa”, o linfoma mais frequentemente adsorve homogeneamente o agente de contraste. O linfoma apresenta edema perifocal menos pronunciado do que um abscesso. Além disso, vale recorrer ao diagnóstico laboratorial e à busca de anticorpos específicos (IgG, IgM) no sangue.

Figura 1358-1360

Abscessos na toxoplasmose (setas na Fig. 1358) com edema perifocal pronunciado e lesões em linfoma (setas na Fig. 1358) com edema perifocal não pronunciado. A natureza do acúmulo do agente de contraste em abscessos (setas na Fig. 1359) e o acúmulo de contraste em lesões no linfoma com necrose (pontas de seta na Fig. 1360) e lesões sólidas (seta na Fig. 1360).

A resposta à terapia da toxoplasmose dentro de 1-2 semanas contribui para o diagnóstico da toxoplasmose. Se não houver resposta, há uma alta probabilidade de PCNSL. Estudos demonstraram que a perfusão também pode ser usada em pacientes com

AIDS para diferenciar toxoplasmose de linfoma. ↓rCBV em lesões de toxoplasmose é provavelmente devido à ausência de vasos dentro do abscesso; O rCBV em linfomas provavelmente surge da hipervascularização em locais de crescimento ativo do tumor. ↓rCBV no edema parece estar associado à vasoconstrição, bem como ao aumento da pressão intersticial.

Meningioma

Os meningiomas podem ser difíceis de distinguir do linfoma periférico, que está em contato com a superfície meníngea. No entanto, as calcificações são frequentemente observadas em meningiomas e não são encontradas em linfomas.

Quadro clínico, tratamento e prognóstico

Sintomas cerebrais gerais (25%) e focais (60%), convulsões 15% e uveíte 12%. Os sintomas clínicos do PCNSL são variáveis, dependendo da localização do tumor e da pressão intracraniana. Os sintomas focais estão presentes em cerca de 50% dos pacientes e incluem dor de cabeça, convulsões, alterações de personalidade, distúrbios do movimento e sinais cerebelares. A disfunção dos nervos cranianos está presente em 10-40%.

Pacientes com menos de 50 anos apresentam melhores resultados em comparação com pacientes mais velhos. Pacientes com AIDS têm uma evolução menos favorável. A sobrevida global varia de 3 semanas a 21 meses.

Figura 1361-1363

Linfoma na área do esplênio do corpo caloso quando detectado pela primeira vez (Fig. 1361). A ressonância magnética do mesmo paciente após quimioterapia mostra redução da área da lesão (Fig. 1362). Ressecção cirúrgica da área afetada pelo linfoma (seta na Fig. 1363) com posterior identificação de lesões na substância branca do hemisfério esquerdo do cérebro (ponta de seta na Fig. 1363).

O tratamento dos linfomas é predominantemente conservador com diagnóstico preciso, quimioterapia com bons resultados. O tratamento cirúrgico não traz resultados, as recidivas ocorrem em metade dos casos.

A tentativa de ressecção tumoral é contraindicada devido à natureza infiltrativa difusa dos linfomas e, portanto, a cirurgia pode levar a déficits neurológicos. O uso de radioterapia ou quimioterapia pode prolongar a sobrevida média. No entanto, o metotrexato em altas doses é o agente mais ativo e importante no tratamento desta doença. O diagnóstico final é feito por meio de biópsia estereotáxica (o BST apresenta complicações na forma de hemorragia).

A idade e a condição no momento do diagnóstico são os fatores mais importantes e prognósticos. Fatores de mau prognóstico incluem localização em estruturas cerebrais profundas, idade mais avançada do paciente, LDH sérico elevado e aumento da proteína no LCR. À medida que o número de fatores de risco aumenta, a sobrevida em 2 anos cai de 80% para 48% para 15%.

Definição. EM Atualmente, os tumores primários do SNC são bastante comuns. Até 1972 num hospital geral de Massachusetts, menos de 25 casos foram diagnosticados num período de 50 anos. Desde 1977 10 casos são detectados anualmente. O linfoma primário deve ser diferenciado do envolvimento meníngeo secundário mais comum observado em pacientes com linfomas não-Hodgkin pouco diferenciados.

Patogênese e alterações patológicas. O tumor é raro em pacientes que não apresentam distúrbios imunológicos. Geralmente é encontrada em pacientes com imunodeficiência mista humoral e celular. Existem três formas de tais distúrbios: distúrbios imunológicos congênitos, como a doença da imunodeficiência combinada; deficiência seletiva de IgM ou anormalidades seletivas de IgA observadas na ataxia-telangiectasia e na síndrome de Wiskott-Aldrich; síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS); imunossupressão terapêutica após transplante de órgãos e tratamento de doenças autoimunes. A detecção do vírus Epstein-Barr DNA (EBV) no linfoma primário e títulos elevados de anticorpos contra o EBV levanta a possibilidade de que este patógeno desempenhe um papel na patogênese desta doença.

O tumor pode ser focal ou multicêntrico e localizado na substância branca subcortical, nas paredes ventriculares e no espaço subaracnóideo. As células tumorais são constantemente encontradas no espaço perivascular. Na biópsia, as células tumorais são muitas vezes difíceis de distinguir dos linfócitos normais, levando ao diagnóstico precoce de encefalite ou inflamação perivascular inespecífica. Usando anticorpos monoclonais para proteínas de superfície de imunoglobulina, essas células podem ser caracterizadas como malignas. Os tumores contêm células classificadas histologicamente como histiocíticos difusos ou linfócitos pouco diferenciados, de acordo com o sistema Rappoport, ou como células do centro folicular e pequenas células esmagadas, de acordo com o sistema de Lukes-Collins (ver Capítulos 293 e 294). Os linfomas do tipo Burkitt são raros.

Manifestações clínicas. Se, dentro de algumas semanas, um paciente com imunossupressão desenvolver alterações de personalidade, sintomas focais e crises epilépticas, o médico deve suspeitar de linfoma cerebral. No entanto, o primeiro passo é descartar a infecção. A TC geralmente revela múltiplas massas periventriculares caracterizadas por realce pelo contraste (Fig. 345-3). Uma característica típica, raramente observada em outros tipos de tumores intracranianos, é a redução significativa ou o desaparecimento das lesões várias semanas após o início da terapia com altas doses de corticosteróides (6-10 mg de dexametasona 4 vezes ao dia). Após a resolução dos sintomas clínicos e a normalização das alterações tomográficas como resultado da administração de corticosteróides, ocorrem frequentemente remissões que duram vários meses, e a dose de esteróides pode ser gradualmente reduzida. Remissões espontâneas também são possíveis sem tratamento com corticosteróides. No caso de um curso clínico normal, ocorre uma recaída após 4-6 meses e os pacientes não respondem mais aos esteróides. Em 25% dos pacientes, é observada disseminação tumoral nas meninges. O linfoma sistêmico é detectado em menos de 10% dos pacientes e se desenvolve nos estágios mais avançados da doença. Entretanto, já no momento em que o paciente consulta o médico ou nos estágios iniciais da doença, podem ocorrer uveítes ou danos ao corpo vítreo; sua presença ajuda a estabelecer o diagnóstico primário.

Tratamento. Após biópsia e diagnóstico por citologia do LCR, são recomendados corticosteróides e radioterapia. Em média, esses pacientes não sobrevivem mais de 17 meses. A quimioterapia é usada ativamente antes da radiação e em caso de recorrência do tumor. Foi demonstrado que a administração parenteral de altas doses de metotrexato (3,5 mg/m2) seguida de administração adicional de ácido folínico permite atingir níveis terapêuticos da droga no parênquima cerebral e, mais importante, no LCR. Quando o metotrexato é usado antes da radioterapia, o risco de danos à substância branca induzidos pela radiação é reduzido.

Figura 345-3. Tomografia computadorizada com realce de contraste. Linfoma primário do SNC em homem jovem. Observe a ausência de inchaço.

O linfoma primário do sistema nervoso central é um linfoma não-Hodgkin agressivo extranodal com lesões isoladas do cérebro, suas meninges, medula espinhal ou olho com manifestações neurológicas específicas sem sinais de envolvimento sistêmico.

Historicamente, o linfoma primário do sistema nervoso central foi descrito pela primeira vez em 1929 por P. Bailey como sarcoma perivascular. Sinônimos de linfoma primário do sistema nervoso central também eram sarcoma de células reticulares, linfoma histiocítico difuso e microglioma.

EPIDEMIOLOGIA
Nos Estados Unidos, de acordo com dados de 2012, o linfoma primário do sistema nervoso central ocorreu com uma frequência de 51 casos por 10.000.000 por ano. Observa-se que a incidência de linfoma primário do sistema nervoso central aumenta constantemente. Os linfomas primários do sistema nervoso central representam 4-7% dos tumores cerebrais inicialmente diagnosticados e até 10-12% de todos os linfomas extranodais.

Entre as pessoas infectadas pelo HIV, a incidência é muito elevada e varia de 6 a 20%. A proporção de género é M:F=2:1; entre as pessoas infectadas pelo VIH, 95% dos pacientes com linfoma primário do sistema nervoso central são homens. A idade média dos pacientes é de 55 anos e para as pessoas infectadas pelo HIV é de 35 anos.

ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
Supõe-se que o pano de fundo para o desenvolvimento do linfoma primário do sistema nervoso central seja a imunossupressão prévia de longo prazo, tanto medicamentosa (por exemplo, terapia com glicocorticóides por mais de 6 meses) quanto associada à participação de vírus imunossupressores: Epstein-Barr, vírus do herpes humano tipo 8 (HHV-8), HIV. Note-se que uma diminuição do nível de linfócitos CD4+ no sangue para menos de 30/1 μl em pessoas infectadas pelo VIH que não recebem terapia anti-retroviral altamente activa é o maior factor de risco. Além disso, o vírus Epstein-Barr em pacientes infectados pelo HIV com linfoma primário do sistema nervoso central ocorre em quase 100%.

O vírus HHV-8 foi detectado em 56% dos linfomas primários do sistema nervoso central.

Supõe-se a presença de neurotropismo específico das células tumorais, nas quais os linfócitos B podem ser transferidos para o sistema nervoso central através da barreira hematoencefálica e aderir ao endotélio cerebral. As células do linfoma são sistematicamente erradicadas por um sistema imunitário intacto, mas no sistema nervoso central, como órgão de “barreira”, são capazes de escapar à vigilância imunitária. Os focos de inflamação no cérebro também podem levar ao aparecimento de um monoclone neoplásico. IL-6 e IL-10 desempenham um papel na patogênese do linfoma primário do sistema nervoso central, cujo nível aumenta no líquido cefalorraquidiano em uma proporção significativa de pacientes. O papel da mutação do gene bcl-6, cuja expressão é determinada na maioria dos casos e está associada ao aumento da sobrevida, também é discutido.

ÁREAS DE AFETO
O parênquima cerebral é mais comumente afetado (>90%) em pacientes com linfoma primário do sistema nervoso central.

Em 75% há lesão solitária, mas também pode ser multifocal. 75% de todos os linfomas primários do sistema nervoso central são supratentoriais. Em 38% dos casos, os hemisférios cerebrais são afetados, em 16% - o tálamo e os gânglios, em 14% - o corpo caloso, em 12% ocorre localização periventricular e em 9% dos pacientes o cerebelo está envolvido. Freqüentemente - em 5-20% dos pacientes - são detectados danos oculares isolados, muitas vezes bilaterais (retina, vítreo e nervo óptico), com tendência a se espalhar para o cérebro com progressão. 16% dos pacientes apresentam lesões leptomeníngeas; na maioria das vezes com danos aos nervos cranianos ou raízes nervosas espinhais, mas, como regra, o dano leptomeníngeo também envolve o cérebro. Danos isolados às membranas ocorrem em menos de 5% dos casos. Raramente (
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A manifestação inicial do linfoma primário do sistema nervoso central em 50-70% dos pacientes pode ser o início súbito de déficit neurológico focal (isto é, hemiparesia, afasia). Ao mesmo tempo, os pacientes com linfoma primário do sistema nervoso central apresentam inicialmente um estado geral deteriorado e um estado somático geral pior, em contraste com pacientes com outros linfomas. Em 43% dos casos, são observados distúrbios do estado mental e sintomas neuropsiquiátricos (perda de memória, demência progressiva, confusão, estupor, comprometimento de habilidades práticas, como dirigir um carro). Cada terceiro paciente desenvolve sinais de aumento da pressão intracraniana (dor de cabeça, náusea). Freqüentemente, o linfoma primário do sistema nervoso central se manifesta como uma síndrome convulsiva (até 10-14%). Quando os olhos são afetados, a visão turva é observada com mais frequência. Uma característica das lesões intravasculares são os sinais de distúrbios circulatórios cerebrais, como acidente vascular cerebral isquêmico, mas o linfoma tem um curso progressivo mais persistente.

DIAGNÓSTICO
Para o diagnóstico morfológico, o método de escolha é a biópsia estereotáxica da formação cerebral (o “padrão ouro”). O objetivo da cirurgia é obter uma amostra de tecido para um diagnóstico preciso com exposição mínima, sem tentativa formal de ressecção cirúrgica, a menos que a descompressão seja necessária para sintomas de compressão cerebral. Para um diagnóstico preciso, bem como um diagnóstico diferencial de glioblastoma de alto grau e metástase à distância (carcinoma), o exame imuno-histoquímico da amostra da biópsia é obrigatório.

De acordo com um estudo morfológico do linfoma primário do sistema nervoso central, em mais de 95% dos casos é um linfoma difuso de grandes células B do centro germinativo e consiste em imunoblastos ou centroblastos com maior afinidade por pequenos vasos. As células tumorais no linfoma gestacional difuso de grandes células B do sistema nervoso central são positivas para CD20 e expressam outros marcadores de células pan-B (CD19, CD20, CD22, CD79a), marcadores do centro germinativo de células B (bcl-6, MUM1 ). A presença de células CD45+ diferencia

Linfoma difuso de grandes células B do sistema nervoso central de glioma e metástases de carcinoma. O linfoma difuso de grandes células B do sistema nervoso central também é caracterizado por distúrbios dos genes PAX5 e BCL2 e um aumento significativo no marcador de atividade proliferativa Ki-67 (90%). Mas às vezes outras variantes morfológicas são identificadas: linfomas de células T (até 2%), linfoma intravascular, linfoma MALT/zona marginal, linfoma linfoplasmocitário, plasmocitoma, linfoma de Burkitt, linfoma linfoblástico, linfoma anaplásico de células grandes, linfoma de células NK/T. e linfoma de Hodgkin.

Em pacientes com infecção pelo HIV, a identificação de lesões com realce em anel pela ressonância magnética não exclui toxoplasmose ou, especialmente em lesões multifocais com comprometimento clínico cognitivo, outra infecção oportunista (encefalite infecciosa, Herpes zoster, encefalite por CMV, meningite criptocócica, etc. . ). Se houver suspeita de linfoma primário do sistema nervoso central, os esteróides devem ser evitados antes da biópsia, pois esta pode, devido ao efeito citolítico, reduzir significativamente o tamanho do tumor detectado em pouco tempo. A retirada dos esteróides resulta no novo aumento do tumor e permite a realização de biópsia estereotáxica.

ESCOPO DO EXAME, ESTADIAMENTO E PROGNÓSTICO
No linfoma primário do sistema nervoso central, como acontece com todos os linfomas, a doença é inicialmente estadiada, é realizada uma avaliação da capacidade física do paciente para tolerar o tratamento e uma determinação do prognóstico e do grupo de risco. O objetivo do estadiamento é avaliar a extensão do envolvimento do sistema nervoso central e excluir linfoma não-Hodgkin sistêmico concomitante.

O principal método de visualização do linfoma primário do sistema nervoso central é a ressonância magnética do cérebro com contraste de gadolínio, que revela focos de baixa densidade, muitas vezes circundados por tecido cerebral edematoso. Também é realizado um estudo do líquido cefalorraquidiano (presença de células tumorais ou níveis elevados de proteínas), um exame do fundo do olho e um estudo de anticorpos para Toxoplasma gondii em pacientes infectados pelo HIV.

Por definição, o linfoma primário do sistema nervoso central está no estágio IE de acordo com a classificação de Ann Arbor. O envolvimento de diferentes áreas do linfoma primário do sistema nervoso central (olhos, meninges, raízes nervosas) não implica um estágio mais avançado ou pior prognóstico. Como até 20% das lesões do sistema nervoso central ocorrem no linfoma não-Hodgkin sistêmico (e no linfoma de Hodgkin), uma tomografia computadorizada de todo o corpo é prescrita para excluir lesões sistêmicas, bem como para estabelecer a atividade metabólica do tumor. O plano de exame também inclui uma ultrassonografia dos testículos para excluir linfoma testicular.

Em 2003, A. Ferreri et al. foi desenvolvido um sistema de prognóstico para pacientes com linfoma primário do sistema nervoso central (foram incluídos 378 pacientes com linfoma difuso de grandes células B do sistema nervoso central sem imunodeficiência) com identificação de fatores e grupos de risco que influenciaram a sobrevida global. Este sistema de predição está sendo proposto atualmente para uso em ensaios clínicos.

PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO
A abordagem de tratamento ideal é desconhecida (número insuficiente de ensaios clínicos randomizados). O tratamento exclusivo para o linfoma primário do sistema nervoso central tem sido historicamente a radioterapia craniana. Atualmente, a radioterapia em monoterapia está indicada para linfomas primários indolentes do sistema nervoso central, plasmocitoma isolado ou linfoma de Hodgkin, lesão local da medula espinhal, mau estado somático do paciente e/ou alta comorbidade e idade avançada. Um método muito mais eficaz e seguro de radioterapia é a radiocirurgia estereotáxica usando um dispositivo gama faca.

Com a excisão cirúrgica radical do linfoma indolente do sistema nervoso central (zona marginal, pequenos linfócitos ou linfoplasmócitos, crescendo predominantemente a partir das membranas), tanto a radioterapia quanto a quimioterapia não melhoram o prognóstico a longo prazo. Tradicionalmente, o tratamento cirúrgico do linfoma difuso de grandes células B do sistema nervoso central não é utilizado; então M. Reni et al. ao avaliar os resultados do tratamento de 1.180 pacientes (de 1980 a 1995) com análise de sobrevida de 676 pacientes, mostraram que essa abordagem não afeta a expectativa de vida em comparação com pacientes não tratados.

No entanto, um estudo recente de fase III (n = 526) de um grupo alemão demonstrou uma melhora na sobrevida livre de progressão e na sobrevida global em pacientes submetidos à ressecção completa ou subtotal de linfoma do sistema nervoso central em comparação com pacientes biopsiados convencionalmente. Esses dados, embora necessitem de confirmação, sugerem ressecção máxima, se segura.

No tratamento do linfoma primário do sistema nervoso central, a quimiorradioterapia combinada com preferência pela quimioterapia é de primordial importância. Dada a elevada neurotoxicidade iatrogénica, existe um dilema entre intensificar a terapia para obter um melhor efeito antitumoral e desescalar o tratamento para evitar a toxicidade. No entanto, a quimioterapia sistémica padrão (por exemplo, o programa CHOP) é ineficaz devido à fraca penetração dos citostáticos através da barreira hematoencefálica.

Na quimioterapia para linfoma primário do sistema nervoso central, o uso intravenoso sistêmico de metotrexato é básico.

O intervalo posológico possível de metotrexato é de 1-8 g/m2 em monoterapia. Várias combinações de metotrexato com outras drogas também são utilizadas. J. Rubenstein et al. (estudo CALGB 50202, n=44) foi utilizada uma abordagem em duas etapas na quimioterapia combinada. A primeira etapa foi a indução da remissão de acordo com o programa MT-R a cada 2 semanas: metotrexato 8 g/m2 por via intravenosa no 1º dia por 4 horas (seguido de terapia com leucovorina no 2º dia), rituximabe 375 mg/m2 por via intravenosa em dia 3. dia 1 (exceto para pacientes com linfoma de células T) e temozolomida 150 mg/m2 por via oral nos dias 7-11 (em ciclos ímpares). Após terapia de indução bem-sucedida (remissão completa após o ciclo 6), foram realizados mais 2 ciclos de indução de MT-R, seguidos de 1 ciclo de consolidação em altas doses com etoposídeo e citarabina (EA): etoposídeo (5 mg/kg) foi prescrito em dias 1-4, infusão intravenosa contínua a cada 12 horas (8 doses) e citarabina (2 g/m2) por via intravenosa durante 2 horas, a cada 12 horas (8 doses). De acordo com os resultados do estudo, a SLD em 2 anos foi de 57% e a taxa de sobrevida global em 4 anos foi de 65%.

A dose ideal de metotrexato é considerada de 3,5 g/m2, com tendência de redução da dose para 1-3 g/m2 na faixa etária mais avançada (acima de 60 anos). Em 2009, um grupo de autores obteve evidências confiáveis da alta eficácia e segurança da combinação de altas doses de metotrexato e citarabina em comparação à monoterapia com metotrexato. De acordo com esta técnica, são realizados 4 ciclos de tratamento com intervalo de 3 semanas: metotrexato 3,5 g/m2 por via intravenosa no dia 1 e citarabina 2 g/m2 por via intravenosa duas vezes ao dia nos dias 2-3. Após o término da quimioterapia, é administrada radioterapia. Com um acompanhamento médio de 46 meses, os resultados atualizados deste estudo revelaram que o grupo de terapia combinada teve uma sobrevida média de cerca de 30 meses, e aqueles que receberam monoterapia tiveram uma sobrevida média de 12 meses.

Essa abordagem tornou-se a base para pesquisas clínicas contínuas. No principal hospital clínico militar que leva seu nome. N.N. Burdenko, este ciclo com adição de temozolomida tem sido usado com sucesso desde 2010: metotrexato 3,5 g/m2 por via intravenosa no dia 1 + citarabina 1-2 g/m2 por via intravenosa duas vezes ao dia nos dias 2-3 + temozolomida 150 mg/m2 por via oral em dias 1-5 ou 1-7; todo

3 semanas No final da quimioterapia no tratamento do linfoma do sistema nervoso central, a radioterapia de consolidação com irradiação de todo o cérebro é mais frequentemente planejada (24-36 Gy para remissão completa e 40-45 Gy para remissão menos que completa). Alguns estudos onde a remissão completa foi alcançada após a quimioterapia mostraram que a radioterapia de consolidação pode ser adiada até a recidiva da doença, e sua eficácia antitumoral é possível em doses mais baixas - 23-30 Gy.

A terapia concomitante durante o tratamento com metotrexato envolve hidratação, administração de bicarbonato de sódio, folinato de cálcio ao final da infusão de metotrexato. Recomenda-se evitar sucos de frutas que aumentam a acidez da urina, salicilatos, antiinflamatórios não esteroides e sulfonamidas. Em caso de eliminação tardia do metotrexato, recomenda-se um medicamento intravenoso de carboxipeptidase recombinante, a glucarpidase, para a prevenção de complicações potencialmente fatais, com a finalidade de sua eliminação imediata.

Pacientes com envolvimento leptomeníngeo são tratados com metotrexato intratecal (de preferência através do reservatório Ommaya para terapia de longo prazo). A administração intratecal profilática de metotrexato na ausência de lesões leptomeníngeas em estudos retrospectivos não mostrou nenhum benefício em um grupo de pacientes com linfoma primário do sistema nervoso central recebendo terapia sistêmica com metotrexato.

Danos oculares envolvem vitrectomia, radioterapia no globo ocular (36-40 Gy) e, às vezes, terapia sistêmica. A terapia intravítrea com metotrexato em pacientes com doenças concomitantes também é um método eficaz. Recentemente, a terapia intravítrea com rituximabe tornou-se muito mais segura nesses casos. Há um relato de monoterapia eficaz com lenalidomida para linfoma difuso de grandes células B recidivante e refratário com lesões vítreas.

Para superar a barreira hematoencefálica, alguns autores realizam sua destruição temporária com infusão intra-arterial de manitol seguida de quimioterapia intra-arterial com metotrexato ou carboplatina (sob anestesia geral). Angelov et al. alcançou 58% de remissões completas, 31% de sobrevida livre de progressão em 5 anos. As principais complicações do método: convulsões durante o tratamento, acidentes vasculares cerebrais, trombose.

A sensibilidade aos esteróides em pacientes com linfoma primário do sistema nervoso central é maior do que nos linfomas sistêmicos; no entanto, a taxa de recidiva é maior após a retirada. Os esteróides raramente são usados durante a quimioterapia, pois podem ajudar a restaurar a barreira hematoencefálica e impedir a penetração de citostáticos.

Quimioterapia em altas doses com transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas em primeira linha é mais aceitável em ensaios clínicos. Um estudo publicado em 2013 mostrou que a quimioterapia em altas doses com transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas em um grupo de 105 pacientes imunocompetentes aumentou significativamente as taxas de sobrevida em 2 e 5 anos - até 82 e 79%, respectivamente.

Os efeitos colaterais mais comuns da quimioterapia combinada são leucoencefalopatia, mielossupressão, hepatite, disfunção renal, trombose venosa, neuropatia induzida por vincristina, mucosite, sepse, infecção da bolsa de Ommaya, reação alérgica à procarbazina e obstrução intestinal. Após a radioterapia, além da encefalopatia, foi observado desenvolvimento acelerado de aterosclerose cerebral.

A remissão completa no tratamento do linfoma primário do sistema nervoso central é alcançada em 30-90% dos casos, e a taxa de sobrevida global em 5 anos é de 30-50%. A sobrevida global mediana foi reduzida no grupo de pacientes idosos - 12,5 meses, em comparação aos jovens - 26,5 meses. A radioterapia sozinha proporciona sobrevida global de até 18 meses. Com tratamento bem-sucedido baseado apenas em metotrexato, a sobrevida global média em pacientes imunocompetentes é de até 48 meses.

A avaliação da resposta ao tratamento do linfoma primário do sistema nervoso central baseia-se nos critérios propostos pelo Grupo Conjunto Internacional sobre Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central.

Para recidivas de linfoma difuso de grandes células B do sistema nervoso central, são realizadas várias opções de terapia de “resgate”, dependendo da idade do paciente, estado somático, área de recidiva, terapia anterior e duração da resposta anterior. A reindução é possível com metotrexato e/ou com medicamentos não utilizados durante a indução em combinação ou sem quimioterapia em altas doses com autotransplante de células-tronco hematopoiéticas. O novo antimetabólito folato pemetrexedo na dose de 900 mg/m2 mostrou uma resposta global de 55% com uma sobrevida global de 10,1 meses.

A imunoquimioterapia intraventricular (através do reservatório Ommaya) também está sendo estudada para aumentar a eficácia e reduzir a toxicidade (por exemplo, um estudo em que o rituximab foi administrado 10 ou 25 mg duas vezes por semana com metotrexato 12 mg uma vez por semana com um intervalo de 4 semanas). Além disso, 75% dos pacientes obtiveram uma resposta completa (incluindo 43% com danos no parênquima cerebral). Outra opção de terapia de resgate altamente eficaz pode ser a radioterapia isolada com irradiação de todo o cérebro em pacientes previamente irradiados que recidivam após a quimioterapia. Para disseminação sistêmica isolada (o envolvimento extra-SNC ocorre em 3-7% das recidivas), a terapia antilinfoma tradicional (por exemplo, de acordo com o programa CHOP) é altamente eficaz. A identificação de uma lesão medular (conforme determinado pela terapia de ressonância magnética) é a base para a radioterapia focal.

Assim, o linfoma primário do sistema nervoso central, predominantemente o linfoma difuso de grandes células B, é um linfoma independente que apresenta características clínicas e morfológicas específicas associadas a alto angiotropismo quando o sistema central desigual é afetado. O linfoma difuso de grandes células B do sistema nervoso central é caracterizado por alta resposta à quimioterapia com metotrexato, falta de resposta ao “padrão ouro” no tratamento do linfoma não-Hodgkin (programa CHOP). No entanto, dado que o linfoma primário do sistema nervoso central afecta predominantemente pacientes cada vez mais idosos, os métodos de terapia intensiva e de altas doses, incluindo o transplante autólogo, bem como a radioterapia de todo o cérebro, nem sempre são apropriados. Ao mesmo tempo, a duração global da resposta à terapia é curta, o que exige a procura de novos métodos de tratamento em ensaios clínicos.

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Características principais

pode ser primário e secundário; a histologia é a mesma
deve ser suspeitada nos casos em que a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada revelam formação(ões) nas partes centrais da substância cinzenta ou do corpo caloso, acumulando agente de contraste de maneira homogênea
pode se manifestar como múltiplas paralisias cranianas
o diagnóstico torna-se muito provável se o paciente com o tumor tiver uveíte
inicialmente responde muito bem à terapia com esteróides (fenômeno do tumor fantasma)

Linfoma secundário do SNC

Os linfomas que não surgem no sistema nervoso central são a 5ª causa principal de mortalidade por câncer nos Estados Unidos; destes, 63% são linfoma não-Hodgkin. Nestes casos, o envolvimento secundário do sistema nervoso central ocorre já no período tardio da doença. A disseminação metastática do linfoma sistêmico para o parênquima cerebral ocorre em 1-7% dos casos de autópsia.

Linfoma primário do SNC

Nomes anteriores: sarcoma de células reticulares e microglioma.

Uma doença rara, é responsável por 0,85-2% de todos os tumores cerebrais primários e 0,2-2% dos linfomas malignos. Afirmações de que a maioria dos linfomas malignos intracranianos são de natureza primária ou secundária são controversas. Às vezes, ocorre metástase além do sistema nervoso central.

Epidemiologia

A incidência de linfomas primários do SNC está aumentando em comparação com outros tumores cerebrais e parece provável que exceda a incidência de astrocitomas de baixo grau e se aproxime da incidência de meningiomas. Isto deve-se em parte ao facto de os linfomas primários do SNC ocorrerem em pacientes com SIDA e naqueles que foram submetidos a transplantes de órgãos, mas além disso, nos últimos 20 anos, freqüência entre a população em geral.

Razão ♂:♀=1,5-1 (conforme revisão de literatura).

Idade média de diagnóstico: 52 anos (em pacientes imunocomprometidos é menor: ≈34 anos).

As localizações supratentoriais mais comuns: lobos frontais, depois núcleos subcorticais; Uma localização periventricular também é comum. No PCF: a localização mais comum é o cerebelo.

Condições acompanhadas por um risco aumentado de desenvolvimento de linfomas primários do SNC

doenças vasculares do colágeno
lúpus eritematoso sistêmico
Síndrome de Sjogren: uma doença autoimune do tecido conjuntivo
artrite reumatoide ( RA)
imunossupressão
imunossupressão crônica em pacientes após transplante de órgãos
síndrome de imunodeficiência congênita grave
AIDS: O linfoma do SNC ocorre em ≈10% dos pacientes com AIDS e em 0,6% dos casos é sua primeira manifestação
talvez a frequência aumente em pessoas idosas devido à diminuição da competência do sistema imunológico
O vírus Epstein-Barr está associado a um grande número de doenças linfoproliferativas; é encontrado em ≈30-50% dos casos de linfomas sistêmicos; nos linfomas primários do SNC é detectado em 100% dos casos

Manifestações clínicas

Os linfomas primários e secundários do SNC apresentam manifestações clínicas semelhantes. As duas variantes principais estão associadas à compressão sepidural da medula espinhal e à meningite carcinomatosa (deficiência de vários nervos cranianos). As convulsões ocorrem em 30% dos pacientes.

Sintomas

1. em mais de 50% dos casos há sintomas cerebrais; no momento da manifestação clínica geralmente são observados:

A.mudanças no estado mental (em ⅓ dos pacientes)

B.sintomas de aumento da PIC (H/B, T/R)

C.convulsões generalizadas em 9% dos pacientes

2. sintomas focais estão presentes em 30-42% dos casos:

B.convulsões parciais

C.paralisia de vários nervos cranianos (devido a meningite carcinomatosa)

Manifestações clínicas

1. cerebral em 16% dos casos

A.papiledema

B. encefalopatia

C. demência

2. sintomas focais em 45% dos casos

A.distúrbios motores e sensoriais de acordo com o hemitipo

B. afasia

C.comprometimento do campo visual

3. combinação de sintomas focais e cerebrais

Síndromes raras, mas características

1. uveociclite, coincidindo (em 6% dos casos) ou precedendo (em 11% dos casos) linfoma

2. encefalite subaguda com infiltração subependimária

3. Doença semelhante à EM com remissão induzida por esteróides

Patologia

As células neoplásicas são idênticas às do linfoma sistêmico. A maioria dos tumores tem um volume significativo que se estende até os ventrículos ou membranas moles.

Características histológicas distintivas: multiplicação das membranas basais dos vasos sanguíneos envolvidos. É melhor visualizado quando o retículo está corado com prata.

O linfoma de células B pode ser diferenciado do linfoma de células T usando colorações imuno-histoquímicas (os linfomas de células B são encontrados predominantemente em linfomas primários do SNC e da AIDS).

A microscopia eletrônica revela ausência de complexos juncionais (desmossomos) que geralmente estão presentes em tumores originados do epitélio.

Locais de localização típicos: corpo caloso, gânglios da base, periventriculares.

Diagnóstico

Com a neuroimagem (TC ou RM), em 50-60% dos casos eles estão localizados em um ou vários lobos do cérebro (substância cinzenta ou branca). 25% dos casos são observados em estruturas profundas da linha média (septo pelúcido, gânglios da base, corpo caloso). 25% dos casos estão localizados infratentorialmente. 10-30% dos pacientes apresentam lesões múltiplas no momento da detecção. Em contraste, os linfomas sistêmicos que se espalham para o sistema nervoso central tendem a ter disseminação leptomeníngea (em oposição aos tumores parenquimatosos).

TC: A tomografia computadorizada pode, na verdade, ter algumas vantagens sobre a ressonância magnética. Deve-se suspeitar de linfoma do SNC se houver formação(ões) nas partes centrais da substância cinzenta ou corpo caloso que acumule CV uniformemente. Em 75% há contato com a superfície ependimária ou meníngea (isso, junto com um KU denso, leva ao aparecimento de “ tipo pseudomeningioma No entanto, os linfomas não apresentam calcificações e tendem a ser multiplicidade).

60% dos linfomas têm densidade maior em relação ao cérebro e apenas 10% têm densidade menor. Mais de 90% deles são caracterizados por CM, que apresenta aparência uniformemente densa em > 70% dos casos. Com isso, quando ocorre um linfoma que não apresenta KU, o diagnóstico é feito tardiamente. Os linfomas primários do SNC após KU são descritos na TC como “bolas de algodão fofas”. Pode haver inchaço circundante e geralmente há efeito de massa.

A tendência do tumor desaparecer parcial ou completamente após a administração de esteróides (às vezes até durante a cirurgia) é na verdade um sinal diagnóstico; o nome desse fenômeno é “ tumor fantasma».

Às vezes tem o aspecto de uma formação, com acúmulo de KU em forma de anel (a parede é mais espessa que a de um abscesso).

ressonância magnética: não apresenta sinais patognomônicos. Com localização subependimária, o tumor pode ser difícil de distinguir (características de sinal semelhantes às do LCR); A imagem ponderada por prótons pode ajudar a evitar essa armadilha.

LCR: a análise só é possível se não houver efeito de massa. O teste geralmente é anormal, mas as alterações são inespecíficas. Os mais comuns são o aumento do conteúdo proteico (em > 80% dos casos) e o aumento da contagem de células (em 40% dos casos). É possível detectar células de linfoma por citologia (antes da cirurgia) apenas em 10% dos casos (com envolvimento leptomeníngeo, que geralmente não é observado na AIDS, a sensibilidade pode ser maior do que com localização parenquimatosa, que geralmente é encontrada na AIDS). A confiabilidade dos resultados pode ser aumentada realizando LPs repetidos (até 3 vezes).

TsAG: Raramente é útil. Em 60% dos casos, apenas é detectada formação de massa avascular. Em 30-40% dos casos há coloração ou coloração homogênea difusa.

Nota

Em todos os pacientes, deve-se tentar identificar (através da história, exame clínico e, se necessário, exames laboratoriais) outras condições associadas aos linfomas. Como o linfoma primário do SNC é muito raro, todos os pacientes com linfomas do SNC devem ser avaliados quanto à presença de linfoma sistêmico. Este estudo inclui:

1. exame clínico completo de todos os grupos de linfonodos

2. avaliação de linfonodos hilares e pélvicos (RGK, tomografia computadorizada de tórax e abdômen)

3. exames de sangue e urina de rotina

4. biópsia de medula óssea

5. Exame ultrassonográfico dos testículos ♂

Todos os pacientes devem ser submetidos a um exame oftalmológico de ambos os olhos, incluindo exame com lâmpada de fenda, para detectar possível uveíte.

Tratamento

Cirurgia

A descompressão cirúrgica com remoção parcial ou quase total do tumor não altera o prognóstico. O principal objetivo da operação é obter uma biópsia do tumor e, para esses tumores profundos, as técnicas estereotáxicas são frequentemente adequadas.

Radioterapia

A irradiação cerebral total é o tratamento padrão após uma biópsia. As doses utilizadas são um pouco menores do que para outros tumores primários. Normalmente ≈40-50 Gy são prescritos em sessões diárias de 1,8-3 Gy.

Quimioterapia

Para casos não relacionados à AIDS, a quimioterapia combinada com RT leva a sobrevivência em comparação com a RT isoladamente. Resultados ainda melhores são obtidos pela administração intraventricular adicional (em oposição à endolombar na LP) de metatrexato, que é administrado por meio de um dispositivo especial (6 doses de 12 mg 2 vezes por semana com leucovorina IV). Em caso de sobredosagem com administração endolombar de metotrexato, recomenda-se realizando ações ativas. Sobredosagens até 85 mg podem ser bem toleradas com efeitos secundários ligeiros. A realização de PL imediata com retirada de LCR permite remover uma quantidade significativa do medicamento (com a retirada de 15 ml de LCR é possível remover ≈20-30% de metotrexato´ 2 horas após a sobredosagem). Depois disso´ Em poucas horas, a perfusão ventriculolombar pode ser realizada com PR isotônica morna sem conservantes (240 ml da solução são injetados no reservatório ventricular e removidos por meio de cateter subaracnóideo lombar). Em caso de sobredosagem significativa >500 mg, 2.000 unidades de carboxipeptidase são adicionalmente administradas por via endolombar. G2 (uma enzima que inativa o metotrexato). Em casos de sobredosagem com metotrexato, a toxicidade sistémica deve ser evitada com dexametasona IV e leucovorina IV (em vez de endolombar).

Previsão

Sem tratamento, a expectativa de vida média após o diagnóstico é de 1,8 a 3,3 meses.

Na realização da RT, a expectativa de vida média é de 10 meses, enquanto em 47% dos pacientes é de 1 ano, em 16% - 2 anos, em 8% - 3 anos e em 3-4% - 5 anos. Com a administração intraventricular de metotrexato, o tempo médio de recidiva é de 41 meses. Às vezes são observados períodos mais longos.

As recaídas ocorrem em ≈78% dos casos, geralmente dentro de ≈15 meses após o tratamento (mas também ocorrem recaídas posteriores). Destas recaídas, 93% ocorreram no sistema nervoso central (muitas vezes noutro local se o local original respondesse bem ao tratamento) e 7% noutro local.

Para os casos relacionados com a SIDA, o prognóstico é pior. Embora em 20-50% dos casos após a RT haja desaparecimento completo do tumor, o tempo médio de sobrevivência é de apenas 3-5 meses, geralmente devido a infecções oportunistas concomitantes à AIDS. No entanto, o estado neurológico e a qualidade de vida melhoram como resultado do tratamento em ≈75% dos casos.

Embora estudos individuais mostrem tendências variadas, não foram estabelecidas características prognósticas que se correlacionem com a sobrevivência.

Greenberg. Neurocirurgia

Definição. EM Atualmente, os tumores primários do SNC são bastante comuns. Antes de 1972, menos de 25 casos foram diagnosticados num hospital geral de Massachusetts durante um período de 50 anos. Desde 1977, 10 casos foram detectados anualmente. O linfoma primário deve ser diferenciado do envolvimento meníngeo secundário mais comum observado em pacientes com linfomas não-Hodgkin pouco diferenciados.

Manifestações clínicas. Se, dentro de algumas semanas, um paciente com imunossupressão desenvolver alterações de personalidade, sintomas focais e crises epilépticas, o médico deve suspeitar de linfoma cerebral. No entanto, o primeiro passo é descartar a infecção. A TC geralmente revela múltiplas massas periventriculares caracterizadas por realce pelo contraste (Fig. 345-3). Uma característica típica, raramente observada em outros tipos de tumores intracranianos, é a redução significativa ou o desaparecimento das lesões várias semanas após o início da terapia com altas doses de corticosteróides (6-10 mg de dexametasona 4 vezes ao dia). Após a resolução dos sintomas clínicos e a normalização das alterações tomográficas como resultado da administração de corticosteróides, ocorrem frequentemente remissões que duram vários meses, e a dose de esteróides pode ser gradualmente reduzida. Remissões espontâneas também são possíveis sem tratamento com corticosteróides. No caso de um curso clínico normal, ocorre uma recaída após 4-6 meses e os pacientes não respondem mais aos esteróides. Em 25% dos pacientes, é observada disseminação tumoral nas meninges. O linfoma sistêmico é detectado em menos de 10% dos pacientes e se desenvolve nos estágios mais avançados da doença. Entretanto, já no momento em que o paciente consulta o médico ou nos estágios iniciais da doença, podem ocorrer uveítes ou danos ao corpo vítreo; sua presença ajuda a estabelecer o diagnóstico primário.

Tratamento. Após biópsia e diagnóstico por citologia do LCR, são recomendados corticosteróides e radioterapia. Em média, esses pacientes não sobrevivem mais de 17 meses. A quimioterapia é usada ativamente antes da radiação e em caso de recorrência do tumor. Foi demonstrado que a administração parenteral de altas doses de metotrexato (3,5 mg/m2) seguida de administração adicional de ácido folínico permite atingir níveis terapêuticos da droga no parênquima cerebral e, mais importante, no LCR. Quando o metotrexato é usado antes da radioterapia, o risco de danos à substância branca induzidos pela radiação é reduzido.

Arroz. 345-3. Tomografia computadorizada com realce de contraste. Linfoma primário do SNC em homem jovem. Observe a ausência de inchaço.

Tumores do terceiro ventrículo do cérebro e região pineal

Tumores de diversas variedades estão localizados próximos ao diencéfalo, hipotálamo e terceiro ventrículo. São adenoma hipofisário, craniofaringioma, neoplasias de células germinativas, tumores pineais, bem como tumores gliais, meníngeos e metastáticos.

Adenomas hipofisários. Descrito no cap. 321.

Craniofaringiomas. Esses tumores se desenvolvem a partir dos rudimentos da bolsa de Rathke. Geralmente têm localização suprasselar e causam distúrbios neuroendócrinos e distúrbios visuais.

Tumores de células germinativas. Definição. Os tumores de células germinativas, que representam metade do total de neoplasias da região pineal, ocorrem predominantemente em crianças e adolescentes. Esses tumores incluem germinoma, teratoma, carcinoma embrionário, tumor do seio endodérmico e coriocarcinoma.

Manifestações clínicas. O tumor de células germinativas mais comum é o germinoma. Pode estar localizado na região pineal ou na base do hipotálamo. É mais frequentemente encontrado em homens. Os pacientes apresentam sinais de diabetes insípido e outros distúrbios neuroendócrinos, defeitos do campo visual bitemporal, paralisia do olhar para cima (ver Capítulo 13) e, às vezes, hidrocefalia. As características típicas dos tumores pineais são mais frequentemente observadas em tumores de células germinativas não-germinomatosas. As manifestações clínicas incluem a síndrome de Parinaud - paresia do olhar para cima e pupilas dilatadas com fraca reação à luz. Às vezes também são observados nistagmo retrator e sintomas de lesões do tronco encefálico devido à sua compressão. O diagnóstico pode ser confirmado pela detecção de níveis elevados de alfa-fetoproteína (AFP) no soro e no LCR, bem como de gonadotrofinas coriônicas humanas (hCG) em germinomas.

Tratamento. Os germinomas são sensíveis à radioterapia; até 80% dos pacientes respondem a doses bem toleradas. O prognóstico para outros subtipos histológicos é menos favorável; recidivas são frequentemente observadas, geralmente acompanhadas de disseminação dos nervos cranianos e meninges. Em caso de recorrência do tumor, os pacientes às vezes respondem à terapia com etoposídeo, cisplatina e doxorrubicina, que são eficazes para tumores testiculares de estrutura histológica semelhante.

Pineoblastoma e pinocitoma. Esses tumores representam 20% dos casos de tumores pineais.

Patogênese e alterações patológicas. Pineoblastoma e pineocitoma originam-se de células da glândula pineal. Pineoblastoma é um tumor de baixo grau que ocorre em crianças e jovens. É difícil distingui-lo dos tumores neuroectomais imaturos que se desenvolvem em todas as partes do sistema nervoso central. O tumor pode conter elementos astrocíticos e neuronais. A recorrência do tumor é inevitável. A disseminação geralmente ocorre através do sistema ventricular e do espaço subaracnóideo.

Tratamento. Recomenda-se a irradiação do cérebro, tronco cerebral e medula espinhal. A quimioterapia com os medicamentos acima usados para tratar tumores de células germinativas é eficaz no fornecimento de remissão em alguns pacientes. Pineocitoma é um tumor de crescimento mais lento. Geralmente é bem demarcado e se assemelha à estrutura da glândula pineal normal. Embora este tumor seja histologicamente benigno, ele recorre, provavelmente devido à remoção incompleta. O tumor é resistente à radiação.

Cistos colóides. Patogênese e alterações patológicas. Os cistos colóides surgem na parte anterior do terceiro ventrículo. Acredita-se que eles se desenvolvam a partir do rudimento da paráfise, um componente do terceiro ventrículo, e possivelmente do próprio epêndima. Os cistos são bem encapsulados e consistem em uma camada de tecido conjuntivo coberta por células cilíndricas ciliadas. O cisto é preenchido com material glicoproteico, que é corado com corante PAS.

Manifestações clínicas. Os sintomas geralmente aparecem em pacientes adultos e são caracterizados por dores de cabeça, fraqueza nos membros e perda de consciência. São causadas por hidrocefalia aguda intermitente associada ao bloqueio do forame de Monroe por um cisto móvel. É muito difícil fazer um diagnóstico antes da cirurgia, o tratamento limita-se à remoção do cisto.